Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение спинальных внутримозговых опухолей

ДИССЕРТАЦИЯ
Хирургическое лечение спинальных внутримозговых опухолей - диссертация, тема по медицине
Евзиков, Григорий Юльевич Москва 2003 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.28
 
 

Оглавление диссертации Евзиков, Григорий Юльевич :: 2003 :: Москва

Введение.^

Глава 1. Обзор литературы. Спинальные внутримозговые опухоли.

1.1.Клиническая картина, общие принципы современной диагностики и оценки результатов лечения внутримозговых спинальных опухолей.

1.2. Клинико-морфологические особенности и диагностика наиболее распространенных внутримозговых спинальных опухолей.

1.3.Проблемы тактики лечения и исходы хирургических вмешательств при наиболее распространенных внутримозговых спинальных опухолях.

 
 

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Евзиков, Григорий Юльевич, автореферат

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга составляют 2 - 3% от всех опухолей центральной нервной системы у взрослых и около 4% всех глиом. Частота встречаемости в популяции составляет в среднем 0,3 выявляемых случая на 100 ООО человек ежегодно . По данным кооперативного гистологического исследования, в которое вошло 1117 случаев интрамедуллярных опухолей спинного мозга, эпендимомы составляют 35% , астроцитомы - 30% , липомы - 7%, гемангиобластомы - 7%, метастазы - 5% , олигодендроглиомы - 3% , дермоидные кисты - 3% , кавернозные гемангиомы - 3% . Описаны единичные наблюдения эктопических неврином , менингеом , метастазов опухолей головного мозга, лимфом ( 31,38, 42,59,61,67,84,92, 108,114,123,129,140).

Клиническая картина данного вида опухолей включает в себя двигательные, чувствительные и тазовые нарушения, различной степени выраженности характер и распространенность которых определяется локализацией опухоли. Ведущим в клинической картине заболевания на ранних стадиях является болевой синдром (9, 25,81.133).

Ранее почти все операции при этих опухолях заканчивались биопсией, частичным удалением опухоли или ограничивались декомпрессивной ламинэктомией без вмешательства на самой опухоли. Вопрос о целесообразности радикальных вмешательств до последнего времени не имел однозначного решения. В течение последнего десятилетия хирургическая тактика становится более активной. Число операций , в ходе которых производится радикальное удаление внутримозговых спинальных опухолей, значительно увеличивается. Для эпендимом этот показатель в ряде работ достигает 70 - 90% ( 11,33,62,63,117,160 ). В настоящее время, в связи с широким распространением в нейрохирургии микрохирургической техники, методов ультразвуковой и лазерной деструкции опухолей, результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга значительно улучшились. В течение последних лет в литературе опубликованы несколько серий наблюдений, включающих десятки случаев микрохирургического удаления интрамедуллярных спинальных опухолей, однако, до настоящего момента не выработана единая хирургическая тактика и система оценки результатов, что затрудняет сравнительную оценку результатов лечения. (5, 8, 23, 24, 43, 60, 62, 66, 72, 89, 94, 95, 109, 113, 125, 127, 137, 138, 152) .

Учитывая небольшое количество публикаций, посвященных этой теме, малое количество приводимых наблюдений и практически полное отсутствие публикаций на эту тему в отечественной литературе, изучение динамики клинического течения, хирургической тактики и сравнительная оценка результатов хирургического лечения в зависимости от вида проведенной операции, вида и расположения опухоли, сохраняет свою актуальность.

Цель работы:

Уточнение особенностей клинической картины и разработка тактики хирургического лечения интрамедуллярных опухолей.

Задачи исследования :

1. Определить варианты клинического течения и особенности клинической картины интрамедуллярных опухолей различной гистологической природы и локализации.

2.Разработать анатомотопографическую классификацию интрамедуллярных опухолей спинного мозга в зависимости от их расположения по отношению к поверхности спинного мозга.

3.Разработать систему унифицированной оценки результатов операций по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга на основании изучения динамики послеоперационной неврологической симптоматики.

4. Определить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и динамику клинического течения у пациентов с интрамедуллярными опухолями спинного мозга в зависимости от тяжести клинических проявлений, гистологической природы и расположения новообразования. 5.0пределить эффективность различных методов хирургического лечения интрамедуллярных опухолях спинного мозга.

6.Разработать методику микрохирургического удаления интрамедуллярных опухолей.

Объект исследования:

Объектом исследования явились 110 пациентов с различными интрамедуллярными опухолями спинного мозга.

Научная новизна диссертационной работы: Определены варианты клинического течения интрамедуллярных опухолей спинного мозга и клинические проявления наиболее характерные для каждого из этих вариантов. Определены особенности клинической картины в зависимости от гистологической природы опухоли, ее сегментарного расположения и распространенности по поперечнику спинного мозга.

Разработана система оценки исходов операций при интрамедуллярных опухолях, основанная на комплексном анализе динамики неврологических расстройств по основным синдромам (двигательные нарушения, расстройства чувствительности, сфинктерные расстройства) в послеоперационном периоде, которая позволяет объективизировать оценку результата вне зависимости от вида проведенного вмешательства и гистологической природы опухоли. На основании разработанной системы оценки определены ближайшие и отдаленные результаты различного вида вмешательств.

Выявлена зависимость результатов операций от гистологической природы опухоли, расположения опухоли по отношению к поверхности спинного мозга, вида проведенного вмешательства и тяжести клинических проявлений на момент проведения вмешательства.

Разработана тактика хирургического лечения внутримозговых спинальных опухолей в зависимости от их гистологической природы. Определена динамика клинического течения после операций в зависимости or гистологического вида опухоли и вида проведенного вмешательства. Определена частота встречаемости временного нарастания неврологических расстройств и длительность периода восстановления неврологических нарушений в зависимости от вида проведенных вмешательств. Практическая значимость исследования:

Разработана тактика хирургического лечения, позволяющая улучшить функциональные исходы операций.

Разработана техника микрохирургического удаления внутримозговых спинальных опухолей в зависимости от их расположения по отношению к поверхности спинного мозга.

Предложенная универсальная система оценки результатов операций при интрамедуллярных опухолях, основанная на комплексном анализе динамики неврологических расстройств по основным синдромам (двигательные нарушения, расстройства чувствительности, сфинктерные расстройства) в послеоперационном периоде создает преемственность в оценке результатов операций между нейрохирургами и неврологами.

На основании анализа результатов различного вида операций доказана целесообразность активной хирургической тактики в отношение внутримозговых спинальных опухолей.

Положения выносимые на защиту :

1 Вид операции при интрамедуллярных опухолях определяется гистологической природой образования. При глиальных опухолях, имеющих четкую границу с мозговой тканью и неглиальных опухолях необходимо стремиться к радикальному удалению опухоли. При диффузных глиомах в ч г* зависимости от характера границы опухоли с мозгом объем операции ограничивается внутренней или наружной декомпрессией.

2. Операции целесообразно проводить до развития грубых неврологических расстройств т.к. лучшие функциональные исходы отмечаются после операций у пациентов в состоянии легкой инвалидизации.

3. Результаты операций при интрамедуллярных опухолях определяются их гистологической природой и отношением к поверхности спинного мозга

При неглиальных опухолях, эпендимомах и пилоцитарных астроцитомах результаты вмешательства лучше, чем при диффузных астроцитомах. При опухолях выходящих на поверхность спинного мозга и интра-экстрамедуллярных опухолях результаты лучше, чем при внутримозговых опухолях не выходящих на поверхность мозга.

4. Динамика клинического течения после хирургического вмешательства определяется видом проведенной операции. Временное нарастание неврологических расстройств после вмешательства чаще отмечается после удаления опухолей, реже - после декомпрессий, однако, с учетом послеоперационного восстановления, результаты удаления опухолей на момент выписки пациентов из стационара ( 3-4 нед. после операции) лучше, чем декомпрессий.

Определены варианты клинического течения интрамедуллярных опухолей спинного мозга. Разработана система оценки результатов операций при интрамедуллярных опухолях. На основании разработанной системы оценки проведен анализ ближайших и отдаленных результатов вмешательств.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение спинальных внутримозговых опухолей"

Выводы:

1. В клиническом течении интрамедуллярных опухолей выделены 2 варианта: ремиттирующе - прогредиентный ( 38%) и прогредиентный (62%). В ремиттирующе - прогредиентном течении заболевания отмечаются 2 фазы : первая - фаза периодических обострений ( волнообразное течение ) и вторая -фаза постоянного прогрессирования заболевания (прогредиентная). При прогредиентном варианте течения заболевания прогрессирование процесса с момента клинической манифестации носит постоянный характер. При эпендимомах ремиттирующе-прогредиентный вариант течения отмечается в 42% наблюдений, прогредиентный вариант - в 58% случаев. При астроцитомах аналогичные показатели составляют 24% и 76% соответственно. Острое "апоплектиформное" развитие симптоматики отмечается в 6% наблюдений и связано с кровоизлияниями в опухоль или перифокальную ткань. «Апоплектиформное» развитие симптоматики может осложнять любой вариант течения заболевания и наиболее типично богато васкуляризированных опухолей - гемангиобластом и эпендимом.

2. При спинальных интрамедуллярных опухолях наиболее часто первым клиническим проявлением заболевания являлся болевой синдром - 44%. Далее по частоте встречаемости следуют: двигательные нарушения - 30%, чувствительные нарушения - 17%, сочетание болевого синдрома и двигательных нарушений - 6%, сочетание двигательных, чувствительных и тазовых нарушений - 3%. При ремиттирующе - прогредиентном варианте течения боль являлась первым клиническим признаком заболевания в 78% наблюдений, при прогредиентном варианте течения - 23% наблюдений (р<0,05). При ремиттирующе - прогредиентгном течении боль, как правило, остается единственным клинически значимым признаком заболевания в фазе волнообразного течения. При прогредиентном варианте течения первым признаком заболевания чаще являются двигательные нарушения - 40% и 14% соответственно.

3. Клиническая картина интрамедуллярном опухоли спинного мозга определяется ее гистологической природой и сегментарным расположением. Клиническая картина опухолей включает в себя различные сочетания болевого синдрома ( 64% наблюдений), нарушений функций тазовых органов (65%) двигательных нарушений ( 95% наблюдений ) , нарушений чувствительности (97% наблюдений ). Болевой синдром при неглиальных опухолях (75%) и эпендимомах ( 72%) наблюдается чаще, чем при астроцитомах (46%). Локализация боли определяется сегментарной локализацией опухоли. Расстройство поверхностной чувствительности (97% наблюдений) независимо от гистологической природы интрамедуллярных опухолей встречается достоверно чаще ( р < 0,05), чем расстройство глубокой чувствительности (37% наблюдение).

4. При анализе характера поперечного поражения спинного мозга были выделены три формы: симметричное (55%) , асимметричное (39%) и синдром Броун - Секара (6%). Симметричное поражение встречается при эпендимомах (75%) достоверно чаще ( р < 0,05 ), чем при астроцитомах (29%), что связано с их преимущественным симметричным ростом из клеток центрального канала. Синдром Броун - Секара встречается при неглиальных опухолях (31%) достоверно чаще ( р< 0,01) , чем при глиомах (1%), что связано с их гистологическими особенностями - это, как правило, небольшие хорошо отграниченные от мозга образования.

5. Использование предложенной комплексной стандартной оценки результатов операций на основании динамики неврологических изменений позволяет , на момент выписки пациентов из стационара (3-4 недели с момента операции), оценить ближайшие послеоперационные результаты как хорошие у 51 % пациентов, удовлетворительные - 26 %, неудовлетворительные - 23%. Отдаленные послеоперационные результаты при сроке наблюдения 6,1г. оценены как хорошие в 42% наблюдений, удовлетворительные - 6%, неудовлетворительные - 39%, летальность составила - 13%. Результаты определяются гистологическим видом опухоли , ее расположением и тяжестью предоперационных клинических проявлений.

6. Результат операций при эпендимомах, узловых астроцитомах и неглиальных опухолях приблизительно одинаковы и превосходят аналогичные показатели при диффузных астроцитомах. Это связано с наличием в вышеуказанной группе четкой границы между опухолью и мозговой тканью, что увеличивает радикальность удаления и уменьшает травматизацию прилежащих участков мозга.

В ближайшем послеоперационном периоде при эпендимомах хороший результат отмечен в 60% наблюдений, удовлетворительный -20%, неудовлетворительный -20%. При пилоидных астроцитомах : хороший - 56%, удовлетворительный -22%, неудовлетворительный -22%. При диффузных астроцитомах хороший - 32%, удовлетворительный -39%, неудовлетворительный -29%. При неглиальных опухолях : хороший -50%, удовлетворительный -25 %, неудовлетворительный -25%. В отдаленном периоде хороший и удовлетворительный результат выявлен у 53% пациентов с эпендимомами, у 50% больных с неглиальными опухолями , у 20% пациентов с астроцитомами .

7. Результаты операций определяются расположением опухолей по отношению к поверхности спинного мозга. Лучшие результаты отмечаются после операци" по поводу интра-экстрамедуллярных опухолей, худшие - после операций по поводу интрамедуллярных опухолей не выходящих на поверхность спинного мозга, что связано с различной степенью травматизации мозга в ходе вмешательства.

На момент выписки хорошие результаты операции при интрамедуллярном расположении опухолей отмечены в 46% наблюдений, при интрамедуллярном с выходом на поверхность спинного мозга - в 54%, при интра-экстрамедуллярном - в 71%. Удовлетворительные результаты отмечены при интрамедуллярном расположении опухоли в 28% наблюдений, при интрамедуллярном с выходом на поверхность спинного мозга - 21%, при интра-экстрамедуллярном - 15%. Неудовлетворительный результат при интрамедуллярном расположении опухоли отмечен в 26% наблюдений, при интрамедуллярном с выходом опухоли на поверхность мозга -15%, при интра-экстрамедуллярном - 14% наблюдений.

8. Результаты лечения определяются видом проведенной операции. В ближайшем послеоперационном периоде хороший результат после удаления опухолей отмечен у 63 % пациентов, удовлетворительный - 17%, неудовлетворительный - 20%. После внутренней декомпрессии хороший результат - 42%, удовлетворительный -31%, неудовлетворительный - 27%. После наружной декомпрессии хороший результат - 36 %, удовлетворительный - 39%, неудовлетворительный - 25%.

Отдаленный результат удаления опухоли оценен как хороший и удовлетворительный у 75% пациентов. Хороший и удовлетворительный результат после внутренней декомпрессии отмечен в 33% наблюдений (р<0,05). Хороших и удовлетворительных отдаленных результатов после наружной декомпрессии не отмечено.

Таким образом, удаление опухоли дает лучший в сравнении с декомпрессиями и более стойкий функциональный результат.

9. Динамика клинического течения после операций определялась видом проведенной операции. В значительном числе наблюдений в раннем послеоперационном периоде отмечалось нарастание неврологической симптоматики: двигательные расстройства усугубились у 46 % пациентов, расстройства чувствительности - у 57 %, дисфункция сфинктеров у 28 %. Временное нарастание неврологических расстройств после вмешательства чаще отмечалось после удаления опухолей и реже - после декомпрессий. Однако, после удаления опухолей была достоверно большей была частота и интенсивность восстановления неврологического дефицита, чем после декомпрессий. Поэтому, уже к моменту выписки пациентов из стационара, результаты удаления опухолей были лучшими, чем результаты декомпрессий (см. 8 вывод).

Длительность периода восстановления неврологической симптоматики после удаления опухоли составила в среднем 4 мес., после внутренней декомпрессии -2мес., после наружной декомпрессии -1,7 мес.

Практические рекомендации.

1. Учитывая лучшие результаты удалений опухоли в сравнении с декомпрессиями, при выявлении на операции четкой границы между опухолью и мозговой тканью считаем необходимым стремиться к радикальному удаление опухоли. При отсутствии четкой границы между опухолью и мозгом считаем целесообразным проведение внутренней декомпрессии, т.к. частота хороших результатов после внутренней декомпрессии выше, чем при наружной, а период стабилизации состояния более продолжителен (2,1г. после внутренней декомпрессии, 0,6г. - после наружной ).

2. При оценке результатов операций в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от функционального состояния пациентов отмечено, что частота хороших результатов среди больных 2-ой степени тяжести (57%) выше, чем среди пациентов 3-й степени тяжести (53%) и 4 - ой степени (37%). При анализе функционального состояния пациентов в отдаленном послеоперационном периоде отмечено, что переход в более высокий функциональный класс отмечен в 16% наблюдений, в дооперационном функциональном классе остались 61%, перешло в более низкий функциональный класс 10%.

Учитывая тот факт, что регресс симптоматики чаще отмечался среди пациентов 2-го функционального класса и то, что состояние большинства пациентов после операции оставалось на уровне дооперационного функционального класса, считаем предпочтительным проведение операций при полном сохранении способности к самообслуживанию, до наступления неврологических нарушений, характерных для 3-го и 4-го функционального класса.

3. При использовании миелотомии через заднюю срединную щель необходимо максимально щадящее отношение к ткани задних столбов, так как самой частой причиной стойкого ухудшения состояния после операции ( 31 наблюдение) являлось нарастание нарушений глубокой чувствительности.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Евзиков, Григорий Юльевич

1. Ахадов Т.А. МРТ диагностика при опухолях спинного мозга // Вопросы нейрохируругии. 1996. - №1 - С. 30 - 33.

2. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации. -Киев., Изд. Акад. Наук Украины. ООСГУВПК". 2000.

3. Кадин JT.C. Опухоли спинного мозга // Автореф. Дисс. Докт. Мед. наук. -М., 1947.

4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М., - "Видар". -1997.

5. Корниенко В.И., Пронин И.Н. МРТ в диагностике опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохируругии 1990. - №5 -С. 13-16.

6. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. Санкт-петербург, Изд. РНХИ им. А.Л.Поленова, 1998.

7. Окладников Г.И.Ишемические нарушения при опухолях спинного мозга // Вопросы нейрохируругии. 1981. - №5 - С. 40-45.

8. Окладников Г.И. Субарахноидальное кровоизлияние при первичных опухолях спинного мозга//Вопросы нейрохируругии. 1982,- №6-С. 37-42.

9. Стародубцев А.И. Ранняя диагностика и хирургическое лечение опухолей спинного мозга и позвоночника // Дисс. Докт. Мед. наук. Курск, 1985.

10. Тиосен Т.П. Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение артериовенозных аневризм спинного мозга//Дисс. Докт. Наук. М., 1992.

11. Тиссен Т.П., Окладников Г.И. Ангиографическая диагностика и лечение гемангиобластом спинного мозга и его оболочек // Сборник тезисов всероссийского съезда нейрохирургов. Нижний Новгород, 1998. - С. 126.

12. Эль Хорр А. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение интрамедуллярных опухолей спинного мозга //Дисс. Канд. Мед. Наук. М., 1994.

13. Andrews B.T., Weinstein P.R., Rosenblum M.L., Barbara N.M. Intradural arachnoid cysts of the spinal canal associated with intramedullary cysts.

14. J Neurosurg 1988; 68: 544-549.22. .Aoki N. Syringomyelia secondary to congenital intraspinal lipoma. Surg. Neurol. 1991; 35: 360-365.

15. Arbelaez A, Castillo M, Armao D. Hemangioblastoma of the filum terminale.

16. De la Monte SM, Horowitz SA.Hemangioblastomas: clinical and histopathological factors correlated with reccurence. Neurosurgery 1989;25: 695-698.

17. Deme S, Ang LC, Skaf G, Rowed D. Primary intramedullary primitive neuroectodermal tumor of the spinal cord: сазе report and review of the literature. Neurosurgery 1997; 41 : 1417-1420.

18. Epstein F, Epstein N. Surgical treatment of spinal cord astrocytomas of childhood. J Neurosurg 1982;57: 685-689.

19. Epstein FJ.Spinal cord astrocytomas of childhood In: Symon L. Et al., eds Advances and technical standarts in neurosurgery, vol 13. Vienna: Springer, 1986: 135-169.

20. Epstein F, Wisoff X. Intra-axial tumors of the cervicomedullary junction. J Neurosurg 1987; 67: 483-487

21. Epstein FJ.Spinal cord astrocytomas of childhood. In: Homburger F. Ed. Progress in experimental tumor research. Vol. 30. Basel: Karger, 1987: 135-153.

22. Epstein FJ.Surgical treatment of intramedullary spinal cord tumors of childhood. In: Pascual-Castroviejo I. Ed. Spinal tumors in children and adolescents . New York: Raven Press, 1990: 51-70.

23. Epstein FJ, Farmer JP.Pediatric spinal cord tumor surgery. Intradural Spinal Surg Neurosurg Clin North Am 1990; 1: 569-590.

24. Epstein FJ, Farmer JP, Schneider SJ. Intraoperative ultrasonography: an important surgical adjunct for intramedullary tumors. J Neurosurg 1991;74: 729-733.

25. Epstein F.J., Farmer J.P., Freed D. Adult intramedullary astrocytomas of the spinal cord. J. Neurosurg 1992; 77: 355-359.

26. Epstein F.J., Farmer J.P., Freed D. Adult intramedullary spinal cord ependymomas: the result of surgery in 38 patients. J. Neurosurg 1993;79: 204-209.

27. Ferrante L, Mastronardi L, Celli P, Lunardi P, Aequi M, Fortuna A. Intramedullary spinal cord ependymomas: a study of 45 cases with long-term follow-up. Acta Neurochir 1992; 119: 74-79.

28. Findlay JM, Bernstein M, Vanderlinden RG.Microsurgical resection of solitary intramedullary spinal cord metastases.Neurosurg 1987; 21:911-915.

29. Fine MJ, Kricheff II, Freed D, Epstein FJ. Spinal cord ependymomas: MR imaging features.Radiology 1995; 197: 655-658.

30. Fisher G, Mansuy L.Total removal of intramedullary ependymomas: follow up study of 16 cases.Surg Neurol 1980; 14: 243-249.

31. Fisher G, Brotchi J. Epidemiology In: Fischer G, Brotchi J, eds. Intramedullary spinal cord tumors. Stuttgart, Germany: Thieme, 1996; 9-10.68. .Fortuna A, Selli P, Palma L.Oligodendrogliomas of the spinal cord. Acta Neurochir 1980; 52: 305-329.

32. Froment JC, Baleriaux D, Turjman F, Patay Z, Rio F. Diagnosis: neuroradiology. In: Fischer G, Brotchi J, eds. Intramedullary spinal cord tumors. Stuttgart, Germany: Thieme, 1996; 3352.

33. Furie DM, Felsberg G, Tien RD, Friedman HS, Fuchs H, McLendon R. MRI of gangliocytoma of cerebellum and spinal cord. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 488-491.

34. Georgy B.A., Hesselink J.R. MR imaging of the spine: recent advances in pulse sequences and special techniques. AJR. Am. J. Roentgenol 1994; 162: 923-934.

35. Gorman PH, Rigamonti D, Joslyn JN.Intramedullary and extramedullar schwannoma of the cervical spinal cord .case report.Surg Neurol 1989; 32: 459-462.

36. Goy AMC., Pinto RS, Raghavendra BN, Epstein FJ, Kricheff II. Intramedullary spinal cord tumors: MR imaging, with emphasis on associated cysts. Radiology 1986; 161:381-386.

37. Greenwood J. Total removal of intramedullary tumors. J. Neurosurg. 1954; 11:616-621.

38. Guidetti B, Mercuri S, Vagnozzi R.Long-term results of the surgical treatment of 129 intramedullary spinal gliomas. J. Neurosurg 1981; 54: 323-330.

39. Hamburger C, Buttner A, Weis S. Ganglioglioma of the spinal cord: report of two rare cases and review of the literature. Neurosurgery 1997; 41: 1410-1416.

40. Hawkins CP, Heron JR. Subarachnoid hemorrhage from spinal tumor (letter). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 305-307.

41. Hejazi N., Hassler W.Microsurgical treatment of intramedullary spinal cord tumors.Neuro. Med Chirl998; 38: 266-271.

42. Helwig EB, Stern JB. Subcutaneous sacrococcygeal myxopapillary ependymoma: a clinicopathologic study of 32 cases. Am J Clin pathol 1984; 81: 156-161.

43. Herregodts P, Vloeberghs M, Schmedding E.Solitary dorsal intramedullary schwannoma.Neurosurg 1991; 745: 816-820.

44. Herrmann HD, Neuss M, Winkler D.Intramedullary spinal cord tumors resected with C02 laser microsurgical technique: recent experience in 15 patients. Neurosurg 1988; 22: 518522.

45. Hoeffel C, Boukobza M, Polivka M, et al. MR manifestations of subependymomas. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: 2121-2129.

46. Hoshimaru M, Koyama T, Hashimoto N, Kikuchi H. Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases. Neurosurgery 1999; 44: 264269.

47. Huddart R, Trai SH, Ashley S.Management of spinal astrocytoma with conservative surgery and radioterapy.Br J Neurosurg 1993; 7: 473-481.

48. Jallo GI, Zagzag D, Epstein F.Intramedullary subependymoma of the spinal cord. Neurosurgery 1996; 38: 251-257.

49. Jyothirmayi R., Madhavan J., Nair M.K., Rajan B. Conservative surgery and radiotherapy in the treatment of spinal cord astrocytoma. J Neurooncol 1997; 33: 205-211.

50. Kaffenberger DA, Shah CP, Murtagh FR, Wilson C, Silbiger M. MR imaging of spinal cord hemangioblastoma associated with syringomyelia. J Comput Assist Tomogr 1988; 12: 495498.

51. Kahan H, Sklar EML, Post MJD, Bruce JH. MR characteristics of histopathologic subtypes of spinal ependymoma. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 143-150.

52. Kawakami N, Mimatsu K, Kato F.Intraoperative sonography of intramedullary spinal cord tumors. Neuroradiol 1992; 34: 436-439.

53. Koeller KK, Rosenblum S, Morisson A.Neoplasms of the spinal cord and filum terminale; radiologic pathologic correlation.Radiographics 2000;20: 1721-1749.

54. Kormos RL, Tucker WS, Bilbao JM, Gladstone RM, Bass AG. Subarachnoid hemorrhage due to a spinal cord hemangioblastoma: case report. Neurosurgery 1980; 6:657-660.

55. Kopelson G, Linggood RM, Kleinman GM. Management of intramedullary spinal cord tumors. Radiology 1980; 135:437-479.

56. Kwon OK, Wang КС, Kim CJ, Kim 10, Chi JG, Cho BK.

57. Primary intramedullary spinal cord primitive neuroectodermal tumor with intracranial seeding in an infant.

58. Chi Ids Nerv Syst 1996;12:633-636.

59. Lee M, Rezai AR, Freed D, Epstein H. Intramedullary spinal cord tumors in neurofibromatosis. Neurosurgery 1996; 38:32-37.

60. Lee M., Epstein F.J., Rezai A.R., Zagzag D. Nonneoplastic intramedullary spinal cord lesions mimicking tumors. Neurosurgery 1998; 43:788-795.

61. Lindstadt DE, Wara WM, Leibel SA, Gutin PH, Wilson CB, Sheline GE. Postoperative radiotherapy of primary spinal cord tumors.1.t J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 16:1397-1403.

62. Lohle PN, Wurzer HA, Hoogland PH, Seelen PJ, Go KG.

63. The pathogenesis of syringohydromyelia in spinal cord ependymoma. Clin Neurol Neurosurg 1994; 96:323-326.

64. Lonjon M., Goh K.Y., Epstein F.J.1.tramedullary spinal cord ependymomas in children: treatment, results and follow-up. Pediatr. Neurosurg. 1998; 29: 178-183.

65. LunardiP, Missori P, Gagliardi FM.1.ng-term result of the surgical treatment of spinal dermoid and epidermoid tumors. Neurosurg 1989; 25:860-864.

66. McCormick PC, Stein BM Intramedullary tumors in adults.1.tradural Spinal Surg Neurosurg Clin North Am 1990; 1 ; 609-630.

67. McCormick PC, Torres R, Post КD, Stein BM. Intramedullary ependymoma of the spinal cord.

68. McCormick PC Spinal ependymoma. Neurosurg 1993;3:178-191.

69. McLone DG, Naidich TP. Laser resection of 15 spinal lipomas.

70. Neurosurg 1986; 18:611-615.108.Mechtler L, Cohen ME.

71. Clinical presentation and therapy of spinal tumors. In: Braedly WG. ed. Neurology in clinical practice. Vol 2. Boston, Oxford. 1996:1157-1158.

72. Minami M., Hanakita J., Suwa H., Suzui H., Fujita K., Nakamura T. Cervical hemangioblastoma with a past history of subarachnoid hemorrhage. Surg. Neurol 1998; 49: 278-281.

73. Moelleken SMC, Seeger LL, Eckharpt JJ, Batzdorf U.

74. Myxopapillary ependymoma with extensive sacral destruction: CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 1992; 16:164-166. 111 .Morantz RA, Kepes JJ, Batinsky S, Masterson BJ. Extraspinal ependymomas: report of three cases. J Neurosurg 1979; 51:383-391.

75. Moser FG, Tuvia J, LaSalla P, Liana J. Ependymoma of the spinal nerve root: case report. Neurosurgery 1992; 31:962-964.113.Murota T, Symon L.

76. Surgical management of hemangioblastoma of the spinal cord:, a report of 18 cases. Neurosurgery 1989; 25:699-708. 1 H.Nakajima M, Kidooka M, Nakasu S.

77. Anaplastic ganglioglioma with dissemination to the spinal cord: a case report. Surg Neurol 1998; 49:445-448.

78. Tumors, cysts, and tumorlike lesions of the spine and spinal cord. In: Osbom A, eds. Diagnostic neuroradiology. St Louis, Mo: Mosby У ear Book, 1994; 895-916.

79. Pagni CA, Canavero S, Giordana MT et al.

80. Spinal intramedullar subependymomas: case report and review of the literature. Neurosurg. 1992; 30. 115-117

81. Papadatos D, Albrecht S, Mohr G, del Carpio-O'Donovan R. Exophytic primitive neuroectodermal tumor of the spinal cord. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:787-789.

82. Parizel P.M., Baleriaux D., Rodesch G. et al. Gd-DTPAenhanced MR imaging of spinal tumors AJR Am. J.Roentgenol 1989; 152:1087-1096. 122.Patel U, Pinto RS, Miller DC, et al.

83. MR of spinal cord ganglioglioma. AJNR Am J Neuroradiol 1998,19:879-887.

84. Post MJD, Quencer RM, Green BA, et al.1.tramedullary spinal cord metastasis, mainly of nonneurogenic origin. AJNR Am J Neuroradiol 1987; 8:339-346.

85. Preul MC, Leblanc R, Tampieri D. et al. Spinal angiolipomas: report of 3 cases.

86. J Neurosurg 1993; 78:280-286.125.Quinn B.

87. Synaptophysin staining for gangliogliomas (letter). AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:526-529.

88. Resche F, Moisan JP, Mantoura J, De Kersaint-Gelly A., et al. Gemangioblastoma, gemangioblastomatosis and von Gipprl- Lindau disease.

89. Гп: Symon NL et al. Eds. Advances and technical standarts in neurosurg, vol.20. Vienna: Springer 1993: 197-304.

90. Rifkinson-Mann S, WisoflfJH, Epstein F.

91. The association of hydrocephalus with intramedullary spinal cord tumors: A series of 25 patients Neurosurg 1990; 27:749-754.

92. Robertson PL, Allen JC, Abbott IR, Miller DC, Fidel J, Epstein FJ. Cervicomedullary tumors in children: a distinct subset of brainstem gliomas. Neurology 1994, 44:1798-1803.

93. Rossitch E, Zeidman SM, Burger PC, Curnes JT et al.

94. Clinical and pathologial analisis of spinal cord astrocytomas in children. Neurosurg 1990; 27: 193-196.130.Rothstein T.

95. Subependymoma of the spinal cord: case report and review of the literature. Neurosurg Rev 1992; 15: 65-69. 133.Samii M, Klekamp J.

96. Surgical results of 100 intramedullary tumors in relation to accompanying syringomyelia.

97. Neurosurgery 1994; 35:865-873.

98. Sandler HM, Papadopoulos SM, Thornton AF et al.

99. Spinal cord astrocytomas: results of therapy.

100. Neurosurg 1992 ; 30: 490-493.135.Scheithauer BW.

101. Symptomatic subependymoma: report of 21 cases with review of the literature.

102. J Neurosurg 1978; 49:689-696.

103. Seeger JF, Burke DP, Knake JE, Gabrielsen TO.

104. Computed tomographic and angiographic evaluation of hemangioblastomas.

105. Radiology 1981; 138:65-73.

106. Sevick RJ, Johns RD, Curry BJ.

107. Primary spinal primitive neuroectodermal tumor with extraneural metastases. AJNR Am J Neuroradiol 1987; 8.1151-1152. 138.Sevick RJ.

108. MO.Stein BM, McCormick PC.1.tramedullary neoplasms and vascular malformations.

109. Clin Neurosurg 1992; 39; 361-387.141.Stein W.E.1.tramedullary spinal cord tumors.

110. Clin. Neurosurg. 1983; 30:717-741. 142.Stranjalis G, Torrens MJ.

111. Successful removal of intramedullary spinal cord metastasis: case report. Br J Neurosurg 1993; 7:193-195.

112. Silbergeld J, Cohen WA, Maravilla K, Dalley RW, Sumi M.

113. Supratentorial and spinal cord hemangioblastomas: gadolinium-enhanced MR appearance with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1989; 13:104-105.

114. Sze G„ Krol G., Zimmerman R.D., Deck M.D.F.1.tramedullary disease of the spine: diagnosis using gadolinium-DTPAenhanced MR imaging. AJR Am. J. Roentgenol. 1988; 151:1193-1204.

115. Sze G., Stimac G.K., Bartlett C. et al.

116. Multicenter study of gadopentetate dimeglumine as an MR contrastagent: evaluation in patients with spinal tumors.

117. AJNR. Am. J. Neuroradiol. 1990; 11:967-974.146. Sze G.

118. Neoplastic disease of the spine and spinal cord. In: Atlas S, eds. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1996; 1370-1380.

119. Takemoto K., Matsumura Y., Hashimoto H. et al.

120. MR imaging of intraspinal tumors: capability in histological differentiation and compartmentalization of extramedullary tumors. Neuroradiology 1988; 30:303-309.

121. Tekkok IH, Palasoglu S, Erbengi A, Onol B.1.tramedullary epidermoid cyst of the cervical spinal cord associated with an extraspinal neurenteric cyst: case report. Neurosurgery 1992;31:121-125.

122. Ur-Rahman N, Salih MAM, Jamjoom AH, Jamjoom ZA.

123. Congenital intramedullary lipoma of the dorsocervical spinal cord with intracranial extension, сазе report.

124. Neurosurgery 1994;34:1081-1084.150.Valk J.

125. Gd-DTPA in MR of spinal lesions. AJNR Am J Neuroradiol 1988; 9:345-350.

126. Vaquero J, Martinez R, Vegazo I, Ponton P. Subependymoma of the cervical spinal cord. Neurosurg. 1989; 24: 625-627.

127. Venkataramana NK, Kolluri VRS, Swamy KSN et al. Exophytic gliomas of the spinal cord.

128. Acta Neurochir 1990; 107: 44-46.

129. Wald U, Levy PJ, Rappaport ZH, Michowitz SD, Schuger L, Shalit MN. Conus ganglioglioma in a 2,5-year-old boy. case report.

130. J Neurosurg 1985;62:142-144.

131. Whitaker SJ, Bessel EM, Ashley SE etal.

132. Postoperative radiotherapy in the management of spinal cord ependymoma. J Neurosurg 1991; 74: 720-728.

133. Wiestler OD, SchifTer D, Coons SW, Prayson RA, Rosenblum MK.

134. Myxopapillary ependymoma In: Kleihues P, Cavenee WK, eds. Pathology and genetics of tumours of the central nervous system. 3rd ed. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000.

135. Wippold FJ, Smirniotopoulos JG, Moran CJ, Suojanen JN, Vollmer ЕЮ.

136. MR imaging of myxopapillary ependymoma: findings and value to determine extent of tumor andits relations to intraspinal structures.

137. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:1263-1267.A3SW3 г,щ 141

138. Wippold FJ, Smimiotopoulos JG.

139. Presence of superficial siderosis assists in the diagnosis of myxopapillaiy ependymoma (letter). AJR Am J Roentgenol 1996; 166:1493-1494.

140. Wolff M, Santiago H, Duby MM.

141. Delayed distant metastasis from a subcutaneous sacrococcygeal ependymoma: case report with tissue culture, ultrastructural observations, and review of the literature. Cancer 1972; 30:1046-1067.

142. Xu QW, Bao WM, Mao RL, Yang GY.

143. Magnetic resonance imaging and microsurgical treatment of intramedullary hemangioblastomas of the spinal cord.

144. Neurosurgery 1994; 35:671- 676.

145. XU QW, Bao WM, Mao RL, Yang GY.

146. Aggressive surgery for intramedullary tumor of cervical spinal cord. Surg Neurol 1996; 46: 322-328.

147. Yu JS, Short MP, Schumacher J, Chapman PH, Harsh GR, IV. Intramedullary hemorrhage in spinal cord hemangioblastoma: report of two cases. J Neurosurg 1994; 81:937-940.