Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии

На правах рукописи

РОЖКОВ Виктор Олегович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 / Г-Т"

Санкт-Петербург - 2008

003458380

Работа выполнена

в ГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук ПАИВИН Артем Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор ТИТКОВ Юрий Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 15 декабря 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лкад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицянской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 13 ноября 2008 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца - одна из актуальных социально-медицинских проблем современности. Обладая свойствами своего рода неинфекционной эпидемии, она поражает люден вне зависимости от расовой принадлежности, профессии и пола. Заболевание характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило, более тяжелой, порой с трудно предсказуемым прогнозом, внезапной смертью, которая п ряде случаев является первым и единственным проявлением болезни. Особенностями ИБС являются высокие показатели заболеваемости, инва-лидизации и, смертности.

Одна из основных нерешенных проблем современной клинической кардиологии - нестабильная стенокардия (НС). Она является неблагоприятной в прогностическом отношении стадией развития ИБС. Клиника НС характеризуется непредсказуемостью, быстрой сменой течения заболевания и может заканчиваться либо регрессией симптомов, либо привести к инфаркту миокарда (ИМ) или внезапной смерти. Синдром НС, в некотором смысле, понятие собирательное и объединяет несколько нозологических форм. Основные формы НС - впервые возникшая, прогрессирующая и ранняя постинфарктная стенокардия (РПС). Каждая из этих нозологических единиц имеет свои особенности клинического течения, различается характером поражения коронарного русла, степенью нарушения перфузии и сократительной способности миокарда. Соответственно, данные формы НС имеют и различный прогноз при гсх или иных методах лечения. Наиболее тяжелой формой НС является РПС.

Применение всего современного спектра медикаментозных средств на этапе стационарного лечения позволяет достичь относительной или полной стабилизации у 70-80% пациентов с клиникой РПС. У части пациентов (7-38%), несмотря на интенсивную терапию, не удается стабилизировать состояние, и у них развивается повторный ИМ.

Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с РПС позволяет восстановить кровоток по пораженной коронарной артерии (КА), улучшить микроциркуляцию миокарда, уменьшить ишемию, что позволяет остановить прогрессирование дистрофических процессов в "зонах риска" миокарда, восстановить функцию поврежденных сегментов сердечной мышцы, предотвратить развитое повторных ИМ, а также улучшить прогноз и качество жизни пациентов, перенесших ИМ.

Результаты чрескожной транслюминалыюй коронарной ангиопластики (ЧТКА) и стентирования при РПС более благоприятны в сравнении с изолированной медикаментозной терапией заболевания. Непосредственные клинические и ангиографнче-ские результаты, частота развития осложнений ЧТКА у пациентов с РПС сравнимы с группой со стабильной стенокардией напряжения. ЧТКА - метод щадящий, не требует таких нефизиологических процедур как искусственное кровообращение и искусственная веггтиляция легких. Однако и он не лишен недостатков, не говоря об осложнениях, случающихся во время интервенционных процедур. Самый главный недостаток ЧТКА - это ограниченность ее применения для определенных групп пациентов (многососудистое поражение, стенозы СЛКА, окклюзии КА). Несмотря на широкое внедрение в последнее время интракоронарного стенгнрования, остается высокой частота рестенозов и, соответственно, рецидивирования стенокардии. На

современном этапе развития ЧТКА обеспечивает хорошие отдаленные функциональные результаты у пациентов с РПС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

]. Обосновать необходимость "агрессивного" подхода к лечению пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

2. Определить показания к выполнению реваскуляризирующих операций у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

3. Дать сравнительную оценку эффективности хирургической реваскуляриза-ции миокарда, ЧТКА и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Обоснована необходимость "агрессивного" подхода в хирургической рева-скуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

2. Разработаны основные принципы хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

3. Определены показания к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

4. Дана сравнительная оценка эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, ЧТКА и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Улучшены результаты хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией путем выполнения реваскуляризации миокарда в сравнении с результатами медикаментозной терапии.

2. Разработана оригинальная методика выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, включающая высокую згшдуральпуго анестезию, нормотермическую перфузию, применение кровяной кардиоплегии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ранняя постинфарктиая стенокардия требует более активной тактики лечения, в том числе проведения ранней коронароангиографии, и при наличии поражения коронарных артерий - хирургической реваскуляризации миокарда.

2. У большинства пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, по данным коронароангиографии, имеется критический стеноз инфаркт-зависимой артерии, дистальные отделы которой проходимы.

3. Нарушения функции левого желудочка у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией обусловлены необратимым рубцовым повреждением миокарда, а также гипоксией першшфарктной зоны.

4. Прогноз в отношении выживаемости, возникновения повторных инфарктов миокарда и качества жизни у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургическом лечении и ЧТКА является более благоприятным, в сравнении с консервативным лечением.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Диссертационная работа апробирована на заседании 1 кафедры (хирургия усовершенствования врачей) Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова. Основные материалы диссертации доложены на X, XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005, 2006, 2007), областной научно-практической конференции (Оренбург-, 2005), всероссийской научно-нракгической конференции (С-Петсрб., 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований, 9 тезисов докладов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, характеризующих материалы и методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 204 источника (63 - на русском языке и 141 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 200 пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, которые находились на лечении в Оренбургской областной клинической больнице. Хирургическая реваскуляризация миокарда выполнена 72 пациентам, 74 - выполнена ЧТКА и 54 пациента лечились консервативно.

В период с марта 1992 года по июль 2006 года обследовано и прооперировано 146 пациентов с РПС.

Возраст пациентов колебался от 32 до 72 лет (в среднем 53,4+8,5 лет). Наибольший процент составили пациенты в возрасте от 51 до 60 лет. Продолжительность заболевания до ИМ варьировалась от одной недели до 25 лет и составила в среднем 8,1+6,1 лет. У 144 пациентов (72%) данный ИМ был первичным, у 55 (27,5%) - повторным и у 1 пациента (0,5%) - третьим.

Показания к хирургическому и интервенционному лечению определяли исходя из анализа клинической картины заболевания, результатов функциональных методов

лечения, данных КАГ. Виды выполненных хирургических и интервенционных вмешательств (габл.1).

Таблица 1

Виды выполненных вмешательств

Вид вмешательства Количество %

Хирургическая реваскуляризация миокарда

АК1Д 6 8,3

МКА 6 8,3

МКА + АКШ 60 83,3

ВСЕГО 72 100

Чрескожная транслюминальная коронарная

ангиопластика

ЧТКА 1 КА 62 83,8

ЧТКА 2 КА 12 16,2

ВСЕГО 74 100

У 66 (91,7%) пациентов операция реваскуляризации миокарда была выполнена в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохояодовой кардиоплепш (ФХК) и нормотермии (35-36 градусов по Цельсию), 6 (8-,3%) пациентам реваскуля-ризирующая операция проводилась без применения аппарата искусственного кровообращения (АИК) на работающем сердце (табл. 2). Результаты операций реваскуляризации миокарда изучены в сроки от 2 месяцев госпитального периода до 6 лет у 42 пациентов. Средний срок наблюдения составил 35,73+1,13 месяцев.

Таблица 2

Характер операций, выполненных пациентам с РПС

Вид операций Количество %

С использованием АИК:

АКШ 1 КА 13 18,1

АКШ2КА 14 19,4

АКШ 3 КА и более 39 54,2

Без использования АИК:

АКШ 1 КА 4 5,5

АКШ 2 КА 2 2,8

Кроме пациентов, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда, нами была проанализирована группы из 72 пациентов, которым была выполнена ЧТКА и 54 пациента с РПС, которым операция не выполнялась ввиду их отказа от хирургического лечения.

Хорошим результатом лечения считали отсутствие приступов стенокардии при физических и психоэмоциональных нагрузках; удовлетворительным - наличие редких приступов стенокардии напряжения, не сказывающихся па образе жизни пациента; неудовлетворительным - возобновление приступов стенокардии при возвращении к обычным условиям жизни, ограничивающих физическую активность пациента, а также развитие повторного ИМ после выписки.

При обследовании пациентов использованы следующие методы исследования: анамнез, с которого начинали обследование пациента. ЭКГ в 12 отведениях по общепринятой методике и двухполюсные отведения по Нэбу - всем обследованным пациентам до и после операции.

ВЭМ-проба по методике дозированной физической нагрузки. ВЭМ выполнена 80 (40%) обследованным пациентам до операции. До операции исследования проводили после стабилизации состояния пациентов, нормализации показателей ЭКГ и освоения пациентами режима отделения. В послеоперационном периоде ВЭМ проводилась после стабилизации общего состояния пациентов.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) - выполняли на аппарате "Acusón 128 ХР/10 по стандартной методике. Для характеристики степени нарушения кинетики стенок левого желудочка (ЛЖ) применяли общепринятую терминологию: гипокинезия, акинезия и дискинезия. ЭхоКГ выполнена 146 оперированным пациентам в сроки от 1 до 21 суток (в среднем на 9,27+0,76 сутки) при поступлении пациентов в стационар, всем пациентам в раннем послеоперационном периоде, а также при контрольном обследовании в среднем на 15,73+1,13 месяц.

Селективная полипозиционная коронарная ангиография проводилась по методике Judkins или Sones. Контрастирование левой КА выполняли в прямой, передне-правой и левой косых проекциях. Коронарографию для контрастирования ПКА выполняли в прямой и левой косой проекциях. Для изучения состояния СЛКА выполняли исследование в аксиальной проекции. Изображение фиксировалось на кинопленке. Для характеристики стенозирующего поражения КА применяли классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1974). Суммарную степень поражения коронарного русла (ССПКР) оценивали в процентах по методике Ю.С. Петросяна, Д.Г. Иоселиани (1976). Тип коронарного доминирования определяли по методике M.J. Schlesinger (1940). КАГ выполнялась всем пациентам на 1-25 сутки (в среднем на 9,90+0,86 сутки) госпитализации.

Для изучения функции отдельных сегментов ЛЖ выполняли радиоизитопную вентрикулографию (РВГ) на аппарате "Gammatome-2" фирмы GGR (Франция) по стандартной методике. Рассчитывалась общая и сегментарная ФВ ЛЖ по 8 сегментам с помощью компьютерной обработки. РВГ проводили на 1 - 23 сутки (в среднем на 6,83+0,84 сутки) госпитализации, в раннем послеоперационном периоде, а также во время контрольного обследования в отдаленном послеоперационном периоде.

Для исследования перфузии миокарда, выявления зон остаточной ишемии выборочно (12 пациентам) выполнялась радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с Т1-201. Сцинтиграфшо с TL-201 выполняли на аппарате "Gammatome-2" фирмы GGR (Франция) по стандартной методике. Оценивался индекс относительного накопления таллия (ИОНТ) в миокарде. Зонами с остаточной ишемией считали зоны с ИОНТ менее 70%, при разнице между ИОНТ в покое и при нагрузке более 12%. Радиоизо-

топная сцинтиграфия миокарда выполнялась на 10-14 сутки госпитализации, в раннем послеоперационном периоде.

Статистическая обработка материала выполнена на компьютере IBM PS AT -486 DX-2 66 с пакетами стандартных статистических программ (STAT, EXEL). Достоверность различий между показателями определяли по Т-тесту Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашей группе обследовано 200 пациентов с РПС (182 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 32 до 72 лет. Среди обследованных преобладали пациенты 50-59 лет -65 (37,1%), средний возраст составил 53,4+8,5 года.

Длительность симптомов ИБС у 114 (57%) пациента варьировалась от 1 года до 25 лет и составила в среднем 8,1±6,1 лет. Анамнез ИБС в интервале от 1 месяца до года наблюдался у 16 (8%) пациентов и был в среднем 4,2+2,5 мес. Продолжительность заболевания менее 1 месяца выявлена у 70 (35%) больных, в среднем 3,7±5,6 дней. До госпитализации стенокардия напряжения I ФК диагностировалась у 28 (14%), II ФК - у 74 (37%), III ФК - у 16 (8%) и IV ФК - у 2 (1%) пациенгов; 80 (40%) пациентов с РПС не имели анамнеза стенокардии. У 72 (36%) больных в анамнезе регистрировались эпизоды нестабильной стенокардии.

На 8-12 сутки РПС у 2 (1%) пациентов развился рецидивирующий ИМ. В 16 (8%) случаях была выявлена латентная ишемия миокарда - смещение сегмента ST более 1 мм от изоэлектрической линии (по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру), не сопровождавшееся приступом стенокардии.

Анализ данных ЭКГ показал, что в 74 (37%) случаях у пациенгов с РПС наблюдались различные нарушения ритма сердца.

Положительные результаты пробы с физической нагрузкой отмечены у 76 (95%) пациентов, отрицательные - у 4 (5%). Толерантность к физической нагрузке (ТФН) у пациентов с РПС составила 12-100 Вт (в среднем 53,96+3,98 Вт). ТФН менее 50 Вт выявлена у 25 (31,3%) пациентов, 50-75 Ватт - у 46 (57,5%) и более 75 Ватт - у 9 (11,2%) пациентов

У 67,9% пациентов с РПС диагностируется гиперхолестеринемия различной степени тяжести, а у большинства пациентов (74,4%) - нормальная концентрация триглицеридов.

Нарушения кинетики стенок ЛЖ обнаружены у 173 (86,5%) пациентов. Из них гипокинезия выявлена у 137 (79,2%) пациентов, акинезия - у 22 (12,7%) и дискинезия - у 14 (8%). При этом акинезия и дискинезия стенок ЛЖ выявлена у пациентов уже перенесших ранее ИМ. Величина общей ФВ варьировалась в пределах от 30% до 69% (в среднем 45,71+1,14%). Общая ФВ менее 40% наблюдалась у 34 (17%) пациентов, от 40 до 50% - у 112 (56%) и нормальная ФВ выявлена у 54 (27%) пациентов. Нитроглицериновая проба была положительной у 93% пациентов, что свидетельствовало об ишемической дисфункции миокарда ЛЖ.

По данным РВГ выявлено снижение как общей ФВ, которая составила от 0,30 до 0,65 (в среднем 0,44+0,01), так и сегментарной ФВ в бассейне ИЗА, которая составила от 0,05 до 0,51 (в среднем 0,30+0,02). Характерным было увеличение сегментарной ФВ в бассейне ИЗА при выполнении нитроглицериновой пробы.

По данным КАГ в общей группе пациентов доминирующим являлся левый тип коронарного кровообращения, который был выявлен у 59 (40,4%) пациентов, сбалансированный тин - у 51 (34,9%), и правый - у 36 (24,7%) обследованных пациентов.

У всех пациентов выявлено "тяжелое" атеросклеротическое поражение коронарного русла. Поражения одной КА отмечены у 30 (20,5%) пациентов, двух КА - у 44 (30,2%), трех и более КА - у 72 (49,3%). Среднее количество пораженных КА составило 2,72+0,12. Поражение CJIKA выявлено у 27 (18,5%) пациентов, что значительно отягощало прогноз заболевания. Наиболее часто наблюдаюсь ггоражепие передней межл<елудочковой ветви (Г1МЖВ) левой КА - у 122 (83,6%), правой КА (ПКА) - у 108 (74%) и огибающей ветви (ОВ) левой КА - у 78 (53,4%) пациентов. Реже выявлялось поражение ветви тупого края (ВТК) ОВ - у 39 (26,7%), диагональной ветви (ДВ) ПМЖВ - у 20 (13,7%), вегви острого края (ВОК) ПКА - у 2 (1,4%) пациента (рис. 3.5).

Суммарная степень поражения коронарного русла (ССГ1КР) по Пегросяну составило от 6,7% до 53% (в среднем 26,43+1,55%).

Окклюзия инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) наблюдалась у 42 (28,8%) пациентов, у 104 (71,2%) пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы ИЗА, при этом стеноз 3 ст. наблюдался у 87 (83,7%), а стеноз 2 ст. - у 17 (16,3%) пациентов. Несмотря на тяжесть поражения, большинство КА операбельно, а процент неоперабельных КА у пациентов с РПС невысок.

У пациентов с РПС при множественном поражении КА "полная" реваскуляри-зация была возможна у 115 (78,8%) пациентов, "неполная" реваскуляризация, то есть возможность шунтирования хотя бы одной из пораженных артерий - у 31 (21,2%) пациента. Причиной "неполной" реваскуляризации миокарда у данных пациентов явилась пешунтабельность КА.

Таким образом, наличие клиники РПС, продолжающейся ишемии миокарда, отсутствие тяжелых нарушений насосной функции миокарда и их реверсибелыщсть, проходимой во всех случаях ИЗА. удовлетворительное состояние дистатьного коронарного русла являются одновременно и показаниями к хирургической реваскуляризации миокарда и предпосылкой к ее успешному выполнению.

Однако хирургическое лечение пациентов с РПС сопряжено с высоким риском развития ишемических и гемодинамических осложнений на этапах операции, вследствие исходно тяжелых нарушений коронарного кровообращения, что может значительно ухудшать результаты хирургического лечения.

В настоящее время в ГУЗ Оренбургской областной клинической больницы принята следующая тактика ведения пациентов с РПС: при наличии у пациенга клиники РПС, он направляется в отделение рентгенхирургических методов лечения. После проведения КАГ пациенты с клиникой РПС, сопровождающейся ишемией миокарда на фоне внутривенной инфузии нитроглицерина, переводятся в отделение реанимации с последующим выполнение,« хирургического вмешательства, которое носит срочный характер.

Наш опыт хирургического лечения пациентов с РПС показал, что в большинстве случаев (84%) проведение комплексной медикаментозной терапии позволяет добиться стабилизации состояния пациентов и выполнить операцию в плановом.

При поступлении в стационар всем пациентам назначалась медикаментозная терапия, направленная на патогенетические звенья коронарной недостаточности. У 189 (94,5%) пациентов, поступивших в ОРИТ, лечение начиналось с постоянного внутривенного введения 0,1% раствора нитроглицерина и гепарина под контролем артериального давления и времени свертывания крови. Продолжительность такого лечения составляла 4-6 дней, после чего больные переводились на пероральный прием антиангинальных препаратов. По показаниям 15 (7,5%) пациентам с РПС проводилась тромболитическая терапия.

После стабилизации состояния пациентов показателями которой являются следующие: уменьшение частоты или полное исчезновение ангинозных приступов, нормализация ЭКГ, гемодинамических показателей, больные переводились из ОРИТ в коечные отделения, где продолжалось дальнейшее лечение и обследование. В кардиологических отделениях продолжалась базисная терапия, включающая нитраты, бета-блокаторы, дезагреганты и антагонисты кальция по показаниям. У 17 (8,5%) пациентов в качестве базовой терапии использовались нитраты пролонгированного действия в максимально переносимых больным дозах (сустак-форте, нитронг-форте, нитросорбид). Суточная доза варьировалась в пределах 30 - 120 мг. В 60 (30%) случаях нитраты сочетали с бета-блокаторами (обзидан и его аналоги) в начальной дозе 40-80 мг в сутки; при необходимости доза препарата увеличивалась под контролем ЧСС (не менее 50 в мин). При недостаточном эффекте данной терапии, а также у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией лечение дополняли назначением антагонистов кальция - в 77 (38,5%) случаях. При имеющемся спастическом компоненте стенокардии лечение начиналось с антагонистов кальция в качестве монотерапии, а при недостаточном эффекте дополнялось БАБ и/или нитратами пролонгированного действия.

Всем пациентам при отсутствии противопоказаний (эрозивный гастрит, язвенная болезнь в стадии обострения) назначался аспирин в дозе 125 мг/сут.

Полное исчезновение приступов стенокардии после назначения медикаментозной терапии наблюдалось у 16 (8%) пациентов; единичные приступы (до 3 в сут.) за-грудинных болей на фоне лечения отмечались у 140 (70%) больных и проявлялись, как правило, при расширении двигательного режима; в 44 (22%) случаях комплексная антиангинальная терапия имела недостаточно выраженный эффект, что проявлялось в частых (от 4 до 18 в сут.) болевых приступах, причем у 16 (8%) таких больных - с ЭКГ признаками нестабильности коронарного кровообращения базовая терапия была неэффективна, и ее приходилось дополнять внутривенным введением нитроглицерина и гепарина. В дальнейшем 7 (5%) таких пациентов были оперированы в срочном порядке ввиду неконтролируемой медикаметозно ишемии миокарда.

Среднее количество приступов стенокардии на фоне базовой терапии в общей группе пациентов с РПС составило 2,69±1,94 в сут. л

У 18 (9%) пациентов на фоне базовой терапии развилась острая коронарная недостаточность (ОКН), купированная внутривенным введением нитроглицерина и гепарина. У 2 (1%) пациентов с клиникой РПС осложнилась рецидивом инфаркта в зоне первичного некроза.

Значение медикаментозной терапии в лечении РПС трудно переоценить. Всем пациентам для купирования острого коронарного синдрома при поступлении назиа-

чаются антикоагулянты, тромболитикн (по показаниям), анальгетики, ангиангиналь-ные препараты как парентерально, тал и внутрь, а также дсзагреганты. И даже после купирования коронарного синдрома вне зависимости от дальнейшей лечебной тактики, будь то хирургическая реваскуляризация миокарда или ЧТКА, все пациенты продолжают принимать антианпшальные препараты вплоть до вышеназванных видов лечения. Полученные данные подтверждают достаточную эффективность комплексной антиангинальной терапии у пациентов с клиникой нестабильной стенокардии. Лишь у 16% обследованных медикаментозная терапия не привела к желаемому результату, и у данных больных продолжали рецидивировать приступы стенокардии, сопровождающиеся характерными ишемическими изменениями на ЭКГ. У остальных 84% пациентов применение лекарственной терапии на госпитальном этапе позволило частично или полностью купировать синдром стенокардии. При анализе полученных результатов в зависимости от состояния коронарного русла выявлено, что эффективность медикаментозной терапии коррелирует с количеством пораженных КА и не зависит от наличия коллатералей и поражения СЛКА.

После проведения диагностических мероприятий, в сроки от 3 до 30 суток с момента поступления в стационар 74 (37%) пациентам проведена ЧТКА. При этом, 71 (95,9%) больному с клиникой РПС ЧТКА выполнена после стабилизации состояния, а 4 (4,1%) пациентам - по неотложным показаниям, в связи с некупирующейся ме-дикамецтозно ишемией миокарда и высоким риском развития рецидивирующего ИМ.

Направляя пациентов на ЧТКА, мы руководствовались следующими показаниями:

1. Наличие приступов стенокардии на фоне комплексной антиангинальной терапии, по нашему мнению, - одно из основных показании к проведению ЧТКА. При этом не имело значения, изменился ли характер ангинозных приступов после проведенной медикаментозной терапии, в сравнении с приступами стенокардии до поступления в стационар.

2. Наличие положительной нагрузочной пробы или наличие ишемических изменений по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Особое внимание уделялось бессимптомной ишемии миокарда - встречалось у 2 (2,7%) пациентов из данной группы.

3. Наличие гемодинамически значимых стенозов КА по данным коронарогра-фии.

Для достижения хороших клинических результатов, по нашему мнению, необходим тщательный отбор пациентов для интервенционных процедур по состоянию коронарного русла. На ЧТКА мы отбирали по следующим критериям:

• Одиночное поражение коронарного русла - единственный стеноз одной из магистральных артерий, диаметр которой более 2,0 мм. В случае двойного поражения КА, т. п. тандемного стеноза, учитывалось расстояние между стенозами - оно должно быть более 1,0 см. В нашей группе одиночное поражение явилось показанием к ЧТКА у 62 пациентов; у 37 пациентов дилатация стеноза была дополнена имплантацией интракоронарного стента.

• По локализации стенозы не должны быть "бифуркационными" и "устьевыми" и располагаться в дистальных сегментах артерии.

• Одиночные стенозы двух и более магистральных КА с обязательным наличием коллатеральных перетоков между системами ЛКА и ПКА. У 12 пациентов из группы обследованных была выполнена ЧТКА двух КА, при этом у 6 пациентов ЧТКА сопровождалась интракоронарным стентированием.

• Окклгозирующее поражение одной КА с давностью окклюзии не более 3 мее. Такой вариант поражения был у 16 пациентов из нашей группы, реканализация без эффекта у 5 пациентов.

Летальных исходов после ЧТКА в нашей группе пациентов было 3 (4%). Частота возникновения острого ИМ во время процедуры ЧТКА и в ближайшее время после нее достигала 8,3% - у 4 из 74 пациентов. При этом, в 2 случаях ИМ сопровождался сердечной недостаточностью. Кровотечения из места пункции бедренной артерии встречались у 2 (2,7%) пациентов, что вполне объяснимо инфузией гепарина до ЧТКА. В 24 (32,4%) случаях отмечалась транзиторная ишемия миокарда, еще в 19 (25,7%) случаях - нарушения ритма и проводимости сердца.

Хорошего ангиографического результата (степень остаточного стеноза менее 20%) удалось достигнуть в 53 (71,6%) случаях; у 13 (17,5%) пациентов после ЧТКА наблюдался остаточный стеноз 30-40%. В связи с этим 43 пациентам для улучшения геометрии дилятированной артерии были имплантированы стенты. В 8 случаях имплантация стента была связана с диссекцией коронарной артерии. Неудовлетворительные ангиографические результаты ЧТКА наблюдались в 8 (10,8%) случаях.

При анализе осложнений процедуры ЧТКА были выявлены следующие причины развития острого ИМ:

• Острый окклюзиругогций тромбоз артерии в месте дилятации - в 1 случае;

• Спазм КА после проведения дилятации послужил причиной ИМ в 2 случаях;

• У 1 пациентов ИМ развился непосредственно в ходе проведения баллонной дилятации - при раздувании баллона. Это подтверждает тезис о необходимости оценки коллатерального кровотока перед ЧТКА.

После проведения ЧТКА на госпитальном периоде наблюдения приступы стенокардии сохранились у 14 (18,9%) пациентов, при этом у 11 (14,9%) пациентов - на уровне II ФК, а у 3 (4,1%) - III ФК. При анпюграфическом исследовании данных пациентов выявлены следующие причины раннего рецидива стенокардии:

• Окклюзия коронарной артерии вследствие острого 1ромбоза - в 1 случаях;

• Остаточный стеноз 30-40% - у 8 пациентов;

• Пристеночный тромбоз артерии - у 2 пациентов.

У остальных 60 (81,1%) больных после проведения ЧТКА приступы стенокардии исчезли и не возобновлялись на протяжении всего госпитального периода наблюдения. Толерантность к нагрузке в данной группе пациентов после ЧТКА увеличилась в среднем с 83,0+33,6 Вт до 91,6±34,5 Вт (р<0,05).

При выписке из стационара пациенты из данной группы получали следующую терапию: 22 (30,9%) - бега-блокаторы, у 21 (29,6%) пациента применялось сочетание нитратов, бета-блокаторов и антагонистов кальция, у 16 (22,6%) - бета-блокаторов и антагонистов кальция, у 5 (7%) - только антагонисты кальция. Во

всех случаях лечение дополнялось атиагрегантами. В 7 (9,9%) случаях пациенты получали только аспирин.

После ЧТКА гораздо реже приходилось назначать комбинацию нитратов, бета-блокаторов и антагонистов кальция. Сочетание антагонистов кальция и бета-блокаторов после ангиопластики назначали пациентам с сопутствующей гипертонической болезнью. Следует отметить, что при назначении базовой терапии после ЧТКА приходилось учитывать тот факт, что полная реваскуляризащш миокарда путем проведения ЧТКА была достигнута в 44 (61,9%) случаях, у остальных 27 (38,1%) пациентов реваскуляризация миокарда была неполной - у них выполнялась только ангиопластика синдром-связанной артерии.

У большинства пациентов (81,1%) с клиникой РПС выполнение ЧТКА позволяет полностью купировать синдром стенокардии и выписать пациентов со значительным улучшением их состояния и значительно сниженными дозами ангиангииальных препаратов. Тем не менее необходимо отметить высокую частоту (21,6%) развития ИМ во время или в ближайшие часы после ЧТКА. Несомненно, ЧТКА - новый, высокоэффективный метод лечения пациентов с острыми коронарными синдромами н результаты использования данного метода, по-видимому, будут улучшаться с накоплением опыта его использования. Однако в настоящее время нельзя не констатировать ограниченность использования ЧТКА у пациентов с множественными стенозами КА, многососудистым поражением коронарного русла, при поражении CJIKA, малом диаметре КА, а также при "осложненных" стенозах типа В и С. К большому сожалению, сегодня в России врачи-спецналисты вынуждены учитывать и экономический фактор, ибо такая процедура как ЧТКА связана с использованием дорогостоящего расходного материала и не всегда поэтому выполнима.

Из группы обследованных оперировано 72 (36%) пациентов. Клиническими показаниями к хирургической реваскуляризации миокарда были следующие: сохраняющиеся приступы стенокардии на фоне антиангинальной терапии, положительная нагрузочная проба и признаки ишемии миокарда по данным суточного моннгориро-вания ЭКГ. Что касается ангиографических показаний, то они были намного шире, чем при ЧТКА. В частности, основным показанием к хирургическому лечению пациентов с РПС было многососудистое поражение коронарного русла; на ранних этапах, когда не было возможности выполнения ЧТКА, показанием к операции было и од-нососудистое поражение коронарного русла. Кроме того, абсолютным показанием к операции реваскуляризации миокарда было гемодинамически значимое поражение СЛКА.

У 69 (95,8%) пациентов операции были выполнены после стабилизации их состояния, в 3 (4,2%) случаях - в экстренном порядке ввиду некупирующейся медика-ментозно ишемии миокарда.

Основным принципом шунтирующих операций, но нашему мнению, является полнота реваскуляризации миокарда. Именно полная, a Fie т. н. "достаточная" реваскуляризация миокарда обеспечивает не только избавление пациента от грудной жабы, но и в большинстве случаев профилактирует ранние рецидивы ИМ. В данной группе пациентов при многососудистом поражении коронарного русла полная реваскуляризация миокарда была выполнена в 154 (58,3%) случаях, неполная реваскуляризация - в 110 (41,7%). Среднее количество шунтированных КА составило 2,2+1,0.

В нашей группе мы в первую очередь формировали проксимальные анастомозы на боковом отжатии аорты, после этого подключали ИК и после остановки сердца формировали дистальные анастомозы. С точки зрения хирургической техники за последние 10 лет кардинальных изменений в операции аортокоронарного шунтирования не произошло. Гораздо более существенна, на наш взгляд, сама методика операции, а именно: особенности анестезии, экстракорпорального кровообращения, вид кардиоплегии, использование компонентов донорской крови.

С точки зрения хирургической техники за последние 10 лет кардинальных изменений в операции аортокоронарного шунтирования не произошло. Гораздо более существенна, на наш взгляд, сама методика операции, а именно: особенности анестезии, экстракорпорального кровообращения, вид кардиоплегии, использование компонентов донорской крови.

В период с 2000 по 2007 гг. нами использовалась следующая методика проведения операции хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с РПС. Как метод анестезии нами используется высокая эпидуральная анестезия в сочетании с общей. Непосредственно перед операцией больным катетеризировали эпидуральное пространство по стандартной методике на уровне ТЬЗ-ТЬб, используя разовые эпи-дуральные наборы. После проведения тест дозы за 15-20 мин. до кожного разреза эпидурально вводили 15-20 мл 0,5% раствора маркаина. Для поддержания анестезии осуществляли ингаляцию N20 (60%). В период ИК внутривенно вводили диприван 1% 1,2-2,5 мг/кг/час, что соответствует 10-20 мл/час. Нервно-мышечный блок во время операции поддерживали дробным введением ардуана по 2 мг до достижения общей дозы (в сумме с индукционной) 0,1 ±0,003 мг/кг. В послеоперационном периоде на протяжении суток с целью апалгезии выполнялось постоянное введение маркаина 0,25% через дозатор лекарственных средств или дробного эпидурального введения лидокаина 2% 4-6 мл. При проведении ИК использовалась гиперволемическая гсмодилюция, операции проводились в условиях нормотермии (температура тела 3536 градуса С). Для защиты миокарда применяли кровяную кардиоплегию в сочетании с крисгаллоидной в соотношении 4:1 и не использовали наружное охлаждение сердца ледяной крошкой. Убеждены, что данной методики есть преимущества. Применение эпидуральной анестезии исключало введение больших доз фентанила и дроперидола, в результате чего обеспечивалось раннее пробуждение больного, в оптимальные сроки после операции (через 1-2 часа) его экстубацию и начало активизации - что практически исключило осложнения со стороны легких. Послеоперационное обезболивание с применением дробного эпидурального введения лидокаина 2% 4-6 мл и постоянное введение маркаина 0,25% через дозатор лекарственных средств исключало внутривенное или внутримышечное ведение наркотических анальгетиков, что также влияло на общее состояние пациентов. Кровяная кардиоплегия в соотношении 4:1 с крисгаллоидной позволяла практически к минимуму свести период аноксии миокарда, ибо в коронарное русло после каждого наложенного дистального анастомоза поступала оксигенированная кровь. Использование методики нормово-лемической гемодилюции в сочетании с нормотермией позволило исключить применение компонентов донорской крови. На сегодняшний день это очень важно в связи с широкой распространенностью таких заболеваний как СПИД, сифилис, гепатиты В и С. По нашему мнению, исключение из послеоперационной терапии донор-

ской крови благотворно влияет и на послеоперационный гемостаз. В качестве гемо-статических препаратов нами, как правило, использовался только протамнна-сульфаг в дозе, соответствующей дозе введенного гепарина.

Операционная летальность после реваскуляризирующих операций в нашей группе пациентов составила 1,3% - умер 1 пациент (табл. 3). Причиной смерти после операции хирургической реваскуляризацин миокарда у пациешга явился периопера-ционный ИМ.

В 3-х случаях наблюдалось гипокоагуляционное кровотечение, развившееся в раннем послеоперационном периоде из-за недостаточно тщательного выполнения гемостаза. Больным были выполнены рестерногомии и гемотрансфузии, больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

После операции у большинства пациешов - 68 (95,8%) стенокардия исчезла и не возобновлялась на протяжении всего госпитального периода наблюдения. У 3 (4,2%) пациентов в раннем послеоперационном периоде приступы стенокардии возобновились, хотя и стали менее интенсивными, чем до операции. Ранней рецидив стенокардии был связан с неполной реваскуляризацией миокарда, с ранними тромбозами шунтов.

Нагрузочная проба на 23-25 сутки после операции выявила повышение толерантности к физической нагрузке в группе оперированных с 60,7+28,1 Вт до 80,6+23,6 Вт (р<0,05).

Таблица 3

Частота осложнений у оперированных пациентов

Виды осложнений Частота

Периоперационный инфаркт миокарда Тромбоэмболические осложнения Кровотечения Потребность в инотропной терапии 4 (5,5%) 1 (1,4%) 3 (4,25%) 15(20,8%)

При проведении нагрузочного теста положительные результаты были выявлены у 11 (15,2%) пациентов (до операции - у 93,2%). Если до операции основная часть пациентов (84,6%) относились к Ш-1У ФК, то после операции большинство перешли в более высокий 1-П ФК - 78,6%.

Анализ данных ЭХОКГ не выявил существенных изменений сократительной функции миокарда в раннем послеоперационном периоде. Незначительное увеличение КДО ЛЖ объясняется, по-видимому, операционной травмой миокарда и послеоперационным перикардитом.

После прохождения госпитального периода лечения и реабилитации пациенты, как правило, переводились на санаторный этап реабилитации. При выписке из стационара все пациенты при отсутствии противопоказаний принимали антиагреганты (аспирин, тромбоасс, тиклид, трентал).

У 56,4% оперированных пациентов при выписке из стационара в качестве базовой терапии применялись только антиагреганты; этим пациентам рекомендовался прием нитратов в целях профилактики перед физическими нагрузками большой интенсивности. Сочетание нитратов с бета-блокаторами, а также с бета-блокаторами и антагонистами кальция назначалось больным с ранним рецидивом стенокардии и при положительной нагрузочной пробе после операции.

Тяжесть клинических проявлений ИБС, тяжелые нарушения коронарного кровообращения, обусловливающие плохой прогноз для жизни при консервативном лечении, позволяют считать показания к операции у пациентов е РПС абсолютными, а само хирургическое вмешательство - выполнять в ряде случаев по жизненным показаниям. В настоящее время благодаря эффективной медикаментозной терапии, позволяющей у большинства пациентов с РПС добиться перехода РПС в стабильное состояние, количество экстренных операций, выполняемых у пациентов с некупи-рующейся стенокардией, уменьшилось и, как правило, операция у пациентов с РПС выполняется в плановом порядке, после стабилизации клинического состояния.

Несмотря на тяжесть клинических проявлений для пациентов с РПС характерны следующие показатели:

1. Высокий процент операбелыюсти ветвей левой и правой коронарных артерий.

2. Возможность выполнения полной, либо "физиологической" реваскуляриза-ции миокарда у 78,7% пациентов.

3. Небольшое количество неоперабельных пациентов.

4. Нормальная и умеренно сниженная сократительная способность ЛЖ за счет ишемической дисфункции миокарда.

Операция прямой реваскуляризации миокарда остается одним из основных методов лечения пациентов с ИБС. С внедрением в клиническую практику оригинальной методики операции, включающей эпидуральную анестезию, нормотермическую перфузию с нормоволемической гемодшгюцией, а также кровяную кардиоплегию, удалось значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и снизить летальность до 1,3%. В настоящее время риск хирургической реваскуляризации миокарда при РПС не превышает такового при операциях по поводу стабильной стенокардии напряжения.

Анализ полученных данных подтверждает высокую эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с клиникой РПС. У 95,8% пациентов после хирургического лечения исчезают приступы стенокардии и после выписки из стационара значительно снижаются дозы антиангинальных препаратов. Уже на госпитальном этапе реабилитации большинство пациентов адаптированы к нагрузкам на уровне 1-Н ФК и не нуждаются в приеме коронаролитических средств. Помимо группы пациентов с хорошими результатами хирургического лечения имеются и пациенты с неудовлетворительными результатами операции - 4,2%. Основными причинами раннего рецидива стенокардии является как неполная реваскуляризация миокарда в связи с диффузным поражением либо малым диаметром коронарных артерий, так и ранний тромбоз аутовенозных или аутоартериалышх трансплантатов.

В период стационарного лечения в группе консервативно лечившихся пациентов летальных исходов не наблюдалось, 2 пациента перенесли ИМ. Все пациенты на-

блюдались нами в сроки от 1,5 до 9 лет с 1'ПС. В течение первого года наблюдения в данной группе у 7 пациентов развился повторный ИМ, который у 5 пациентов закончился летальным исходом. Таким образом, выживаемость в течение первого года с ранней гюстинфарктной стенокардией составила 88,6%. В более отдаленные сроки наблюдалось резкое снижение выживаемости, и к 2-му году выживаемость составила 81,8%, к 9-му - 72,7%. У 27„3% пациентов из данной группы к 2-му году, 45,5% к 9-му году наблюдалось развитие повторные ИМ (рис.1).

При оценке факторов, влияющих на отдаленный прогноз, выявлена зависимость выживаемости пациентов от величины общей ФВ левого желудочка сердца и суммарной степени поражения коронарного русла. Из большинства умерших пациентов ФВ ЛЖ составила менее 45%.

Таким образом, на основании выше приведенных данных следует, что в течение трех лет с РПС на фоне консервативной терапии сохраняется высокий риск развития повторных ИМ и летального исхода.

О H-1-,---

1 год 2 года 6-9 лет

—Jk—Выживаемость " Инфаркт миокарда

Рис. 1. Выживаемость и частота инфарктов миокарда при медикаментозной терапии

Отдаленные результаты ЧТКА исследованы у 48 (67,6%) пациентов. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 года до 9 лет (в среднем 5,7+2,6 лет). Летальных исходов в течение первого года наблюдения после ЧТКА было 3, 4 (8,3%) пациента перенесли в течение года ИМ.

По нашим данным, в течение первого года наблюдения после ЧТКА возврат стенокардии отмечен в 15 (31,2%) случаях. Выраженность синдрома стенокардии, высокие дозы антиангинальных препаратов определяй показания для повторной интервенционной процедуры у 6 (12,5%) пациентов в течение первого года после первичной ЧТКА; еще 3 (6,2%) пациентам была выполнена хирургическая реваску-ляризация миокарда. Свободными от стенокардии через год после ЧТКА были 33

(68,7%) обследованных, которые в качестве базисной терапии применяли только аспирин или его аналоги.

Физическая активность пациентов в течение года после ангиопластики была достаточно высокой - 37 (77,1%) по характеру и интенсивности выполняемой физической нагрузки относились к I и II ФК; 30 (62,5%) обследованных вели активную трудовую деятельность.

В среднем к 6 году наблюдения выживаемость после выполнения ЧТКА составила 79,1% - за этот период времени умерло 5 (10,4%) пациентов. Причиной смерти в данных случаях был крупноочаговый ИМ. При патологоанатомическом исследовании умерших во всех случаях обнаружен тромбоз коронарной артерии в месте ее дшштации. Следует отметить, что умершие при жизни пренебрегали приемом аспирина. Еще 2 больных умерло от онкологического заболевания, 3 от ОНМК. У 9 пациентов развился повторный ИМ. С увеличением сроков наблюдения за пациентами, в среднем к 6 году, возврат стенокардии отмечен у 32 (66,6%) пациентов (включая тех, кому в течение первого года была выполнена повторная ЧТКА). В сравнении с первым годом наблюдения, к 6 году физическая активность пациентов после интервенционных процедур снизилась - большинство пациентов 30 (62,5%) относились к II-III ФК; 24 (50%) больных сохранили свою трудоспособность. В отдаленном периоде пациенты следующим образом оценивали результаты ЧТКА: как "хорошие" - 8 (16,6%), как "удовлетворительные" - 27 (57,3%) и как "неудовлетворительные"- 13 (27,1%) пациентов.

С целью выявления причин рецидива стенокардии после ЧТКА в сроки от 2 мес. до 6 лет были изучены результаты контрольных коронарограмм у 18 пациентов. Основной причиной возврата стенокардии после ЧТКА, по нашим дан ным, является рестеноз дилятированной КА - в 14 (77,8%) случаях; у 2 (11,1%) пациентов диагностировалась окклюзия артерии в месте ее дилятации и у 2 (11,8%) пациентов наряду с рестенозом КА было выявлено прогрессирование атеросклеротического процесса.

%

100 т

80 -60 40 20 0

93,7

8,3

1 год -Выживаемость

83,3

12,5

,79,1

18,7

2 года 6-9 лет

- ■ - Инфаркт миокарда

Рис. 2. Выживаемость и частота инфарктов миокарда в отдаленном периоде при ЧТКА.

Сроки наблюдения за оперированными пациентами составили от 2 месяцев госпитального периода до б лет. У всех пациентов сразу же после операции исчезла стенокардия, которая не возобновлялась в течение всего госпитального периода наблюдения.

Операционная летальность после хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постипфарктной стенокардией составила 1,3% (умер 1 пациент из 72). Причиной смерти пациента явилась острая сердечная недостаточность вследствие развития интраоперационпого ИМ.

При оценке контрактильной функции миокарда ЛЖ выявлено отсутствие существенных изменений общей ФВ в раннем послеоперационном периоде. По данным ЭхоКГ общая ФВ составила в среднем 47,49+1,09%.

По данным РВГ, общая ФВ в раннем послеоперационном периоде составила от 0,30 до 0,49 (в среднем 0,41+0,01). Незначительное снижение величины общей ФВ в раннем послеоперационном периоде (по данным РВГ), по сравнению с доопе-рационным, обусловлено операционной травмой миокарда. При выписке из госпиталя все оперированные пациенты отмечали значительное улучшение общего состояния по сравнению с дооперационным.

Отдаленные результаты и клинические проявления заболевания изучены у 42 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет, что составило 59,1% от общего числа выписанных пациентов. Средний срок наблюдения составил 39,73+1,13 месяцев. За этот период времени летальных исходов в данной группе было 7. У 4 пациентов из обследованных за этот период развился повторный ИМ. У 16 (38%) пациентов на момент обследования выявлен I функциональный класс (ФК), у 22 (52,4%) - II ФК и у 4 (9,6%) пациентов - III ФК по классификации NYHA.

100 80 -| 60 40 -20 -О

%

97,6

2,4

90,5

4,7

83,3

9,5

1 год 2 года 3-6 лет

-А—Выживаемость - Инфаркт миокарда

Рис. 3. Выживаемость и частота инфарктов миокарда после хирургического лечения.

Проба с физической нагрузкой у 35 (83,3%) пациентов была отрицательной, у 7 (16,7%) наблюдалось смещение сегмента БТ от изоэлектрической линии, сопровождавшееся дискомфортом в области сердца. Толерантность к физической нагрузке колебалась от 75 до 150 Ватт (в среднем 109,63+3,23 Вт). По сравнению с доопераци-онной ТФН увеличилась вдвое (рис. 4).

Изменения сократительной способности миокарда ЛЖ изучены у всех пациентов по данным ЭхоКГ и РВГ. Общая ФВ левого желудочка, по данным ЭхоКГ, составила от 41,2 до 67,3% (в среднем 50,71+0,92%) (Р<0,01).

У 30 (71,4%) пациентов по данным ЭхоКГ отмечено возрастание общей ФВ, по сравнению с дооперационными данными, в 12 (28,6%) случаях общая ФВ не изменилась у пациентов с исходно нормальными величинами ФВ ЛЖ. Изучение изменений общей ФВ ЛЖ в группах пациентов в зависимости от исходной ее величины показало, что наибольшие изменения наблюдаются у пациентов с ФВ менее 40%, где ФВ возрастала в процессе хирургического лечения с 37,80+0,70% до 51,94+2,31% (Р<0,01), в то время как в группе пациентов с исходной ФВ ЛЖ более 50% выявленные изменения не были достоверными.

до операции в раннем ц/о в отдаленном периоде в/о периоде

я толерантность(ватт)

Рис. 4. Динамика толерантности к нагрузке в отдаленном послеоперационном периоде.

При анализе динамики изменения кинетики ЛЖ в процессе хирургического лечения выявлен качественный переход акинетических сегментов в гипокинезию в 3 (7,1%) случаях, гипокинетических сегментов в нормокинезию - в 21 (50%), что также обусловлено уменьшением степени ишемической дисфункции миокарда ЛЖ.

Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с РПС в сравнении с консервативным лечением устраняет стенокардию, профилактирует развитие повторных и рецидивирующих ИМ, улучшает отдаленный прогноз и качество жизни пациентов. Улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ у пациентов с РПС обусловлено уменьшением степени ишемической дисфункции миокарда, ликвидацией зон "риска" миокарда в бассейне ИЗА. Характер изменений зависит от исход-

ного функционального состояния миокарда, адекватности и полноты реваскуляриза-

ции миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У 71,2% пациентов с ранней постинфарктной стенокардией имеется критический стеноз инфаркт-зависимой артерии, что обусловливает высокий (13%) риск рецидива ишемии миокарда в зоне первичного некроза.

2. Нарушения функции левого желудочка у пациентов с ранией постинфарктпой стенокардией обусловлены необратимым рубцовьш повреждением миокарда, а также гипоксией периинфарктной зоны, о чем свидетельствует улучшение сократительной способности миокарда после хирургической его рсваскуляризации.

3. В течение шести лет наблюдения с ранней постинфарктной стенокардией при медикаментозной терапии у 30-40% пациентов развивается повторный инфаркт миокарда н у 25% пациептов - летальный исход.

4. Выполнение хируршчсской реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией целесообразно: при сохраняющемся нестабильном характере стенокардии на фоне антиангннапыюй терапии; гемодинамическн значимого стеноза (окклюзии) инфакт-зависимой артерии; отсутствии тяжелых нарушений насосной функции миокарда и их обратимости; наличии удовлетворительного состояния дистального коронарного русла.

5. Прогноз в отношении выживаемости, возникновения повторных инфарктов миокарда и качества жизни у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургическом лечении является более благоприятным, в сравнении с консервативным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя постинфаркгная стенокардия требует более активной тактики лечения, в том числе, проведения ранней коронароангиографип, а при наличии поражения коронарных артерий - хирургической реваскуляризации миокарда.

2. Для выявления латентной ишемии миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией целесообразно проводить пробу с физической нагрузкой и суточное мониторирование ЭКГ.

3. У пациентов с РПС хирургическую реваскуляризацию миокарда целесообразно проводить в условиях высокой эпидуралыюй анестезии, нормотсрмической перфузии с нормоволемической гемодилюцией, а также кровяной кардиоплегии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца до и после операции коронарного шунтирования / Н.Г. Лукьянов, В.О. Рожков, A.A. Пайвин, Г.Г. Ху-булава, К.Л. Козлов //Усп. геронтол. - 2008 .-Т. 21, № 1. - С. 91-96.

2. Демин, B.B. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больных с

РПС / В.В. Демин, В.О. Рожков, А.Н. Желудков // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюл. науч. центра серд. - сосудистой хирургии (тезисы докладов). - Москва. - 2006. Т. 7, № 5. _ с. 179.

3. Коронарное шунтирование у больных пожилого и старческого возраста с

постинфарктным кардиосклерозом / Н.Г. Лукьянов, В.О. Рожков, Г.Г. Хубу-лава, A.A. Пайвин // Всероссийская НПК с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения». Кардиология СНГ (тезисы докладов). - СПб. - 2007. - Т. V, № 1. - С. 7879.

4. Коронарное шунтирование у больных с нестабильной стенокардией / Н.Г.

Лукьянов, В.О. Рожков, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Всероссийская НПК с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения». Кардиология СНГ (тезисы докладов). -СПб. - 2007. - Т. V, № 1. - С. 80-81.

5. Пайвин, A.A. Результаты оперативных вмешательств на открытом сердце при

приобретенных и врожденных заболеваниях сердца / A.A. Пайвин, В.О. Рожков, А.Ю. Дворянцев // Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (тезисы докладов). - Оренбург. - 2005. - С. 23

6. Рожков, В.О. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце / В.О. Рож-

ков, А.Л. Шамов, H.A. Воронов // X Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Бюл. науч. центра серд.-сосудистой хирургии (тезисы докладов). -Москва. - 2004. Т. 5, №11.- С. 190.

7. Рожков, В.О. Эпидуральная анестезия как метод выбора при операциях рева-скуляризации миокарда / В.О. Рожков, А.Л. Шамов, H.A. Воронов II Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (тезисы докладов). - Оренбург. - 2005. С. 26.

8. Рожков, В.О. Тысячная операция на открытом сердце на базе Оренбургской

областной клинической больницы / В.О. Рожков, A.A. Пайвин, А.Ю. Ерхов // XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюл. науч. центра серд. -сосудистой хирургии (тезисы докладов). - Москва. - 2005. Т. 6, № 5. -С. 321.

9. Рожков, В.О. Результаты хирургического лечения РПС / В.О. Рожков, A.A.

Пайвин, А.Л. Шамов // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюл. науч. центра серд. - сосудистой хирургии (тезисы докладов). - Москва. - 2006. Т. 7, № 5. - С. 65.

10.Шамов, А.Л. Послеоперационная эпидуральная аналгезия маркаином / А.Л. Шамов, H.A. Воронов, В.О. Рожков // X Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Бюл. науч. центра серд.-сосудистой хирургии (тезисы докладов). - Москва. - 2004. Т. 5, № 11. - С. 251

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование.

ВТК - ветвь тупого края левой коронарной артерии.

ВЭМ - велоэргометрия.

ДВ - диагональная ветвь левой коронарной артерии.

ИК - искусственное кровообращение.

ИМ - инфаркт миокарда.

КА - коронарная артерия.

КАГ - коронарная ангиография.

ЛЖ - левый желудочек.

ЛКА - левая коронарная артерия.

МКА - маммарокоронарный анастомоз.

НС - нестабильная стенокардия.

ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии.

ОГ - общая гипотермия.

ПКА - гграпая коронарная артерия.

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.

РВГ - радиоизотопная вентрикулография.

РПС - ранняя постинфарктная стенокардия.

СЛКА - ствол левой коронарной артерии,

ССПКР - суммарная степень поражения коронарного русла.

ТФН - толерантность к физической нагрузке.

ФВ - фракция выброса.

ФК - функциональный класс.

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. ЭКГ - электрокардиограмма. ЭхоКГ - эхокардиограмма.

ИУНА - классификация функционального состояния кровообращения Нью-йоркской ассоциации кардиологов.

Формат 60x84'/, Заказ № 869

Подписано в печать 11 11.08

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — является одной из; актуальных медико-социальных проблем современности. Она обладает свойствами; своего рода, неинфекционной эпидемии (Лисицин- Ю.П., 1987;. Оганов Р:Г, 1990), поражает людей вне зависимости от профессии, расовой принадлежности и пола [8;115]. ИБС характеризуется' эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило; более тяжелой, порой? с трудно' предсказуемым прогнозом, внезапной; смертью, которая в ряде случаев является; первым^ ш единственным! проявлением болезни (Мазур Н.А., 1985). Особенностями ИБС являются высокие показатели заболеваемости,; инвалидизации и смертности.

Одна из основных нерешенных проблем современною клинической кардиологии - нестабильная стенокардия (НС) (Грацианский Н.А., 1996): Она является неблагоприятной в прогностическом отношении стадией развития

ИБС. Клиника НС характеризуется непредсказуемостью, быстрой сменой-течения заболеваниями?может заканчиваться;либо-регрессией?симптомов; либо? привести к инфаркту миокарда (ИМ) или® внезапной смерти: Синдром НС, в< некотором; смысле, понятие собирательное и объединяет несколько t нозологических форм. Основные формы НС - впервые возникшая, прогрессирующая и ранняя постинфарктная. Каждая из этих нозологических единиц! имеет свои особенности клинического течения, различается характером поражения коронарного русла, степенью нарушения перфузии и сократительной? способности миокарда. Соответственно, данные формы НС имеют и различный прогноз при тех или иных методах, лечения; Тем не менее большинство зарубежных и отечественных авторов объединяют различные формы. НС под общим понятием: и, как следствие, в некоторых случаях не определяются- показания к интервенционному или хирургическому методам лечения: Наиболее тяжелой формой НС является ранняя постинфарктная стенокардия (РПС).

РПС сопровождается сравнительно низкой госпитальной летальностью (510%) [169]. Однако имеются сведения о значительной частоте возникновения повторных и рецидивирующих ИМ у больных с РПС [56; 74; 169], которые часто являются фатальными [148]. Летальность после перенесенного повторного ИМ достигает 70% в течение пяти лет [45].

Данные осложнения РПС обусловлены наличием паранекротической зоны ишемии или "зоны риска" миокарда вокруг формирующейся рубцовой ткани. Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с РПС позволяет восстановить кровоток по пораженной* коронарной артерии (КА), улучшить микроциркуляцию миокарда, уменьшить ишемию, что позволяет остановить прогрессирование дистрофических процессов в "зонах риска" миокарда, восстановить функцию поврежденных сегментов сердечной мышцы, i предотвратить развитие постинфарктной стенокардии и повторных инфарктов, а также улучшить прогноз и качество жизни пациентов, перенесших ИМ.

Применение всего современного спектра медикаментозных средств на этапе стационарного лечения позволяет достичь относительной или^ полной' стабилизации у 70-80% пациентов с клиникой РПС. У части пациентов (7-38%), несмотря на интенсивную терапию, не удается стабилизировать состояние, и у них' развивается повторный ИМ (Бураковский В.И., 1989). В дальнейшем, по данным- различных авторов, частота развития ИМ в течение года наблюдения составляет 14-38%, а летальных исходов - 9-43% (Mulcahy R. et al., 1985).

Результаты коронарной ангиопластики и стентирования при РПС более благоприятны в сравнении с изолированной медикаментозной терапией заболевания. Непосредственные клинические и ангиографические результаты, частота развития осложнений коронарной ангиопластики у пациентов с РПС сравнимы с группой со стабильной стенокардией напряжения. Тем не менее частота рецидивов стенокардии гораздо выше у больных с клиникой НС. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) - метод щадящий, не требует таких нефизиологических процедур как искусственное кровообращение (ИК) и искусственная вентиляция легких. Однако и он не лишен недостатков, не говоря об осложнениях, случающихся во время интервенционных процедур. Самый главный недостаток ЧТКА — это ограниченность ее применения для определенных групп пациентов (многососудистое поражение, стенозы ствола левой коронарной артерии (CJIKA), окклюзии КА). Несмотря на широкое внедрение в последнее время интракоронарного стентирования, остается высокой частота рестенозов и, соответственно, рецидивирования стенокардии. На современном этапе развития ЧТКА обеспечивает хорошие отдаленные функциональные результаты у пациентов с НС и является методом выбора.

При рассмотрении аспектов хирургической реваскуляризации миокарда при РПС необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Может ли операция улучшить результаты лечения РПС за счет ограничения зоны ишемии?

2. Предотвращает ли операция рецидивирование ИМ?

3. Улучшает ли операция ближайшую и отдаленную выживаемость?

К сожалению, несмотря на большое количество публикаций в отечественной литературе, посвященных хирургическому лечению РПС, однозначных ответов на эти вопросы нет. В основном, внимание исследователей обращено на непосредственные результаты хирургического лечения - послеоперационную летальность, ранние функциональные результаты, годичную выживаемость. Что же касается отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда (до 5 лет наблюдения) в сравнении с результатами медикаментозной терапии и ЧТКА у пациентов с РПС, то ряд вопросов остается открытым:

1. Какая отдаленная выживаемость в этих группах?

2. Меньше ли частота острых коронарных синдромов и ИМ у оперированных пациентов?

3. Насколько лучше качество жизни у оперированных в сравнении с неоперированными пациентами?

Таким образом, существуют проблемы, решение которых возможно только путем дальнейших исследований и наблюдений в отдаленный период после выполнения ЧТКА и хирургической реваскуляризации миокарда по поводу РПС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить результаты лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать необходимость «агрессивного» подхода к лечению пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

2. Определить показания к выполнению реваскуляризирующих операций у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

3. Дать сравнительную оценку эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Обоснована необходимость "агрессивного" подхода в хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

2. Разработаны основные принципы хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

3. Определены показания к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

4. Дана сравнительная оценка эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1., Улучшены результаты хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией путем выполнения реваскуляризации миокарда в сравнении с результатами медикаментозной терапии.

2. Разработана: оригинальная методика выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, включающая высокую эпидуральную анестезию; нормотермическую перфузию, применение кровяной кардиоплегии:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ; ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ 1. Ранняя; постинфарктная стенокардия требует более активной- тактики; лечения; в том числе проведения ранней коронароангиографии, и при наличии поражения коронарных, артерий - хирургической реваскуляризации миокарда;

2. У большинства пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, по данным коронароангиографии; имеется критический стеноз инфаркт-зависимой артерии, дистальные отделы которой проходимы.

3. Нарушения функции левого желудочка у пациентов с ранней, постинфарктной стенокардией, обусловлены необратимым рубцовым повреждением миокарда, а также гипоксией периинфарктной зоны.

4. Прогноз в отношении выживаемости, возникновения повторных инфарктов миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургическом лечении и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики является более благоприятным, в сравнении с консервативным лечением.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ По материалам диссертации; опубликовано 10 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований;

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения, кардиохирургии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и первой клиники (хирургии усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинская академияшмениС.М! Кирова» МО РФ.

АПРОБАЦИЯ

Диссертационная; работа апробирована., на заседании первой? кафедры (хирургия усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. G.M. Кирова» МО РФ.

Основные материалы диссертации доложены на X, XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва; 2004, 2005; 2006, 2007 гг.), областной; научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Оренбург, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (С-Г1етербург, 2007 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, характеризующих материалы и методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 204 источников (63 - на русском языке и 141 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. У 71,2% пациентов с ранней постинфарктной стенокардией имеется критический стеноз инфаркт-зависимой артерии, что обусловливает высокий (13%) риск рецидива ишемии миокарда в зоне первичного некроза.

2. Нарушения функции левого желудочка у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией обусловлены необратимым рубцовым повреждением миокарда, а также гипоксией периинфарктной зоны, о чем свидетельствует улучшение сократительной способности миокарда в отдаленном периоде после хирургической его реваскуляризации.

3. В течение шести лет наблюдения с ранней постинфарктной стенокардией при медикаментозной терапии у 30-40% пациентов развивается повторный инфаркт миокарда и у 25% пациентов - летальный исход.

4. Выполнение хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией целесообразно: при сохраняющемся нестабильном характере стенокардии на фоне проводимой антиангинальной терапии; гемодинамически значимом стенозе (окклюзии) инфаркт-зависимой артерии; отсутствии тяжелых нарушений насосной функции миокарда и их обратимости; наличии удовлетворительного состояния дистального коронарного русла.

5. Прогноз в отношении выживаемости, возникновения повторных инфарктов миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургическом лечении является более благоприятным, в сравнении с консервативным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя постинфарктная стенокардия требует более активной тактики лечения, в том числе, проведения ранней коронароангиографии, а при наличии поражения коронарных артерий- хирургической реваскуляризации миокарда.

2. Для выявления латентной ишемии миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией целесообразно проводить пробу с физической нагрузкой и суточное мониторирование ЭКГ.

3. У пациентов с ранней постинфарктной стенокардией хирургическую реваскуляризацию миокарда целесообразно проводить в условиях высокой эпидуральной анестезии, нормотермической перфузии с нормоволемической гемодилюцией, а также кровяной кардиоплегии.