Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение грыж белой линии живота в зависимости от ее биомеханических свойств

На правах рукописи

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

КЛИННКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003493707

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом мало-инвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лазарев Сергей Михайлович

Малахов Сергей Федорович Плотников Юрий Владимирович

Ведущая организация - ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «8» апреля 2010 г. в_часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Успенский Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Грыжи передней брюшной стенки являются чрезвычайно распространенным хирургическим заболеванием. Каждый 3-5 житель Земли является потенциальным грыженосителем (Жебровский В.В., 2002; Stoppa R. et al., 1986). Операции по поводу грыж составляют практически четвертую часть от всех хирургических вмешательств (Славин Л.Е., Фёдоров И.В., Сигал Е.И., 2005). В мире ежегодно выполняется более 20 млн. герниопластик (Amid Р.К., 1998). Операции по поводу грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств (Мариев А.И. и др., 2003; Rutkow I.M., 2003). Больные с вентральными грыжами составляют 18-25% от общего числа больных хирургических стационаров (Тимошин А.Д. и др., 2004). Грыжи белой линии живота (ГБЛЖ) составляют 11% от общего числа встречающихся брюшных грыж (Бакулев А.Н., 1954). Частота возникновения рецидивов грыж белой линии по данным различных авторов составляет 20-40% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983; Schumpelick V. et al., 1996; Kux U., 1997). Неоднократные повторные операции по поводу рецидивов грыж ивалидизируют пациентов, представляя серьезную социально-экономическую проблему. На сегодняшний день существует более 300 способов устранения грыж, в том числе с использованием сетчатых эндопротезов (Мариев А.И., Ушаков Н.Д., 1998). Поэтому проблема лечения вентральных грыж заключается не столько в разработке новых способов оперативного лечения, сколько в сложности выбора существующих методов операций в каждом конкретном клиническом случае.

Главным предрасполагающим фактором образования грыжи живота является снижение прочности соединительной ткани брюшной стенки. Появление, прогрессирование и длительное грыженосительство усугубляет дистрофические изменения тканей брюшной стенки (Белоконев В.И. и др., 2000; Пушкин С.Ю. и др., 2002). Эти изменения были подтверждены на основании гистохимических исследований кожи, мышц, апоневроза и поперечной фасции, многие хирурги стали приходить к заключению, что в происхождении

грыж важную роль играют патологические изменения соединительной ткани, в частности нарушение структуры коллагена (Белоконев В.И. и др., 2005; Загиров У.З., 1995, Тимошин А.Д. и др., 2003). Однако результаты гистохимических исследований не позволяют судить о механической прочности соединительной ткани.

Научным направлением, позволяющим изучать прочность биологических тканей, является биомеханика. Биомеханика биологических материалов и систем изучает особенности строения, деформационные и прочностные свойства, а также разрушение различных тканей. Биологические конструкции имеют сложную структуру и форму. Их механические свойства зависят от индивидуальных особенностей организма, возраста, функционального состояния, внешних факторов и в значительной степени определяются напряженно-деформированным состоянием, так как биологическая система адаптируется к внешним воздействиям. Важной задачей биомеханики является приложение инженерных методов исследования к решению различных проблем медицины (Бегун П.И., Шукейло Ю.А., 2000).

Одним из первых хирургов, изменившим угол зрения в изучении патогенеза образования ГБЛЖ, от сугубо анатомической точки зрения до анато-мо-механического представления функционирования передней брюшной стенки, был проф. Н.И. Напалков. Он придал значение механическим воздействиям, которые осуществляют мышцы брюшной стенки по отношению к ее различным апоневрозам и в частности к апоневрозу белой линии. Анатомо-механический взгляд на проблему лечения ГБЛЖ привел автора к заключению о том, что большинство из предложенных способов оперативного лечения грыж являются нерациональными.

Однако это направление большого распространения не получило, так как основы биомеханики не были еще разработаны. Биомеханические исследования живых тканей требуют достаточно тонкого, сложного и дорогостоящего оборудования, а результаты работ трудны для понимания как биомехаников, так как необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности тканей, так и хирургов, плохо разбирающихся в тонкостях физики.

Представленные данные свидетельствуют об актуальности исследований механической прочности структур передней брюшной стенки, что дает возможность прогнозировать результат гернопластики и дифференцировано подходить к лечению больных с грыжами белой линии живота.

Цель исследования - разработать алгоритм выбора способа гернио-пластики на основании биомеханических исследований для улучшения результатов лечения больных с грыжами белой линии живота.

Задачи исследования:

1. Разработать стенд и методы проведения исследований биомеханических свойств ткани белой линии живота.

2. Разработать метод для выполнения компьютерного моделирования передней брюшной стенки на основе биомеханических свойств.

3. Провести анализ результатов лечения грыж белой линии живота на основании компьютерного моделирования.

4. Разработать способ оперативного доступа для устранения грыж белой линии живота, уменьшающий травматичность операций и улучшающий ее косметичность.

5. Выделить оптимальные способы операций для устранения грыж белой линии живота в зависимости от ее биомеханических свойств.

Личный вклад автора.

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведено комплексное обследование больных, проанализирована медицинская документация. Самостоятельно выполнены операции по устранению грыж белой линии живота, изучены биомеханические свойства ткани белой линии живота (70%). Прослежены результаты лечения оперированных больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Проведен статистический анализ и обработка полученных данных. Разработан метод, позволяющий выполнять компьютерное моделирование пе-

редней брюшной стенки. Доля участия автора в сборе информации составила более 80%, в анализе и обобщении результатов - 100%.

Научная новизна.

Впервые разработан стенд и методы, позволяющие проводить исследования биомеханических свойств ткани передней брюшной стенки. Впервые выполнено компьютерное моделирование передней брюшной стенки в норме и при наличии в ней грыжевых дефектов, различных способов герниопласти-ки. На основании полученных данных биомеханического моделирования выявлена «зона риска» передней брюшной стенки и выделены наиболее оптимальные способы устранения ГБЛЖ.

Практическая значимость.

Представленные в работе данные дают возможность общим хирургам производить индивидуальный обоснованный выбор герниопластики для каждого больного с ГБЛЖ. Использование оптимизированного доступа при устранении ГБЛЖ позволяет снижать травматичность операции, уменьшать болевой синдром и послеоперационные осложнения, что способствует ранней физической и социальной реабилитации больных, сокращая койко-день. Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Хирургическое лечение грыж белой линии живота в зависимости от ее биомеханических свойств», утвержденные научно-координационным советом СПбГМА им. И.И. Мечникова (2010г).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанные стенд и методы позволяют изучать биомеханические свойства передней брюшной стенки у пациентов с грыжами белой линии живота.

2. Разработанный метод позволил выполнить компьютерное моделирование передней брюшной стенки у пациентов с дефектами белой линии и при их отсутствии в зависимости от ее биомеханических свойств.

3. Анализ результатов лечения пациентов с грыжей белой линии живота в зависимости от биомеханических свойств и построенных компьютерных моделей подтвердил большую механическую прочность операций с использованием аллопластического материала, в сравнение со способами, где устранение грыж осуществлялось местными тканями.

4. Разработанный способ оперативного доступа для устранения грыж белой линии живота позволяет уменьшить травматичность операций.

5. Изученные биомеханические свойства белой линии живота позволили выделить оптимальные операции для устранения ее грыж.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК с проблемной комиссией «Неотложная и пластическая хирургия» СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 20Об г.); научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Москва, РНЦХ РАМН, 18-19 октября 2006 г.); международной конференции №6 «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, РНЦХ РАМН, 15-16 октября 2008 г.); расширенной проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» совместно с кафедрой хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение.

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии ГУЗ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи

им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга», хирургического отделения 2-й городской многопрофильной больницы (Санкт-Петербург), хирургического отделения № 2 клинической больницы им. Петра Великого.

Полученные в результате исследования данные используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней с курсом ма-лоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО СПб ГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.

Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 2009115944/22(021860) «Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки» от 27.04.09 и удостоверение на рационализаторское предложение № 1811 «Модификация хирургического способа лечения грыж белой линии живота» от 01.06.09. Имеется уведомление о принятии заявки к рассмотрению, выданное отделом медицины и медицинской техники Федерального института промышленной собственности № 2009126865/17(037395), заявлена 13.07.09 - «Способ оперативного доступа при лечении грыж белой линии живота».

Структура и объем диссертации.

Материал диссертации изложен на 150 страницах, содержит 28 таблиц, 30 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 98 отечественных и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 130 больных, которые, в период с 2003 по 2008 год, находились на стационарном лечении в клинике хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндо-

скопии и лазерных медицинских технологий ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

В плановом порядке 120 пациентам выполнено устранение вентральных грыж срединной локализации, 10 больным - срединная лапаротомия по поводу заболеваний органов брюшной полости.

Общее количество пациентов было разбито на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включены 60 пациентов (22 мужчины и 38 женщин), которые оперированы по поводу ГБЛЖ и диастаза прямых мышц живота. 2-я группа (контрольная) была разделена на 2-е подгруппы: 2.1 и 2.2. Подгруппа 2.1 группа представлена 60 пациентами (11 мужчин и 49 женщин), которые были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации. В подгруппу 2.2 включены 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин), которые не имели изменений передней брюшной стенки и белой линии живота.

Материал и методы экспериментального исследования

Исследование биомеханических свойств ткани белой линии живота выполнено у 30 пациентов, которые в период с 2006 по 2008 год находились на стационарном лечении по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки в клинической больнице имени Петра Великого кафедры хирургических болезней с курсом малоинва-зивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК.

Общее количество пациентов (30) было разбито на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включены 10 пациентов (5 мужчины и 5 женщин), которые были оперированы по поводу ГБЛЖ и диастаза прямых мышц живота. 2-я группа (контрольная) была разделена на 2-е подгруппы: 2.1 и 2.2. Подгруппа 2.1 представлена 10 пациентами (5 мужчин и 5 женщин), которым выполнено устранение послеоперационных вентральных грыж срединной локализации. В подгруппу 2.2 включены 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин), которые не имели изменений передней брюшной стенки и белой линии живота.

Образцы белой линии были взяты из краев лапаротомной раны при срединном доступе. В подгруппе 2.2 забор образцов осуществлялся при лапарото-мии, выполнявшейся по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости, в остальных группах образцы брались перед выполнением пластики грыжевых ворот. Исследования механических свойств белой линии проведены на образцах, иссеченных при помощи штампа из структуры белой линии, на оригинальном стенде собственной конструкции (патент на полезную модель № 2009115944/22(021860)).

Нами брались максимальные значения нагрузки на ткани образцов равные 5,0 Н (Ньютон), что соответствует 500 граммам. Имея значения максимального напряжения (о) и относительной деформации (Д) рассчитывался максимальный модуль упругости (Ешах) белой линии по формуле: £шгх /д _ Напряжение получали по формуле о"=%, где Г - сила натяжения вН, 5- поперечное сечение в мм2, А - относительная деформация в %.

Биомеханические свойства белой линии живота неоднородны при исследовании ее в продольном и поперечном направлении. Во всех группах модуль упругости белой линии в продольном направлении меньше, чем в поперечном, при одинаковой силе воздействия в среднем на 20% (р>0,05). Так же имеются межгрупповые отличия модуля упругости белой линии (рис. 1), он максимален в подгруппе 2.2 как в продольном, так и в поперечном направлении, в подгруппе 2.1 в продольном направлении он меньше на 7,6%, в поперечном направлении на 15,3% относительно подгруппы 2.2 (р>0,05). В 1-й группе определяется значительное снижение модуля упругости белой линии, в продольном направлении на 40,8% (р<0,05), в поперечном на 38,7% (р<0,05) относительно подгруппы 2.2. Это указывает на низкую прочность белой линии, как в продольном, так и поперечном направлениях пациентов 1-й группы.

и

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 мпа

Рис. 1. Межгрупповые отличия модуля упругости белой линии живота.

Изолированное значение показателя степени прочности (модуль упругости) ткани белой линии достаточно сложно применить ко всем тканям передней брюшной стенки и соотнести с различными способами операций при ГБЛЖ. Это связано с тем, что достаточно сложно представить, как происходит распределение напряжений и перемещений в разнородных тканях при сокращении мышц. Поэтому выполнено моделирование здоровой передней брюшной стенки и при наличии в ней грыжевого дефекта с выделением концентраций напряжений и перемещений, а также различных способов гернио-пластики ГБЛЖ. Моделирование передней брюшной стенки выполняется впервые, подобных работ ни в отечественной, ни в зарубежной литературе найдено не было.

По результатам проведенного моделирования здоровой передней брюшной стенки была выявлена «зона риска», которая располагалась в проекции белой линии живота в надпупочной области и наиболее предрасположена к грыжеобразованию (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная модель здоровой брюшной сгенкн.

В дальнейшем зона передней брюшной стенки с максимальной концентрацией напряжений была выделена нами как область исследования, после чего выполнено ее локальное моделирование в норме, при наличии послеоперационной вентральной грыжи, диастаза прямых мышц живота и ГБЛЖ.

Сравнительный анализ моделей ГБЛЖ и здоровой передней брюшной стенки показал, что максимальные напряжения в передних листках (о=3,5 • 104 Па) при грыже белой линии были меньше ровно в 2 раза в сравнении со здоровой брюшной стенкой (о—7 ' 104 Па), напряжение в белой линии живота при грыже (о=1,4 • 104 Па) было меньше в 1,4 раза, а в задних листках влагалищ прямых мышц (сг=2,1 • 104 Па) напряжение меньше в 2,1 раза в сравнении с нормой (0=4,5 ' 104 Па). Перемещения в области передних листков влагалищ прямых живота при грыже белой линии (и=5,2 мм) были больше в 2,1 раза в сравнении со здоровой брюшной стенкой (и=2,5 мм), в проекции белой линии (и=2,5 мм) перемещения больше в 2,5 раза, на уровне задних листков (и=6,4 мм) больше в 2 раза в сравнение с нормой (и=3,2 мм). Представленные результаты свидетельствуют о механической слабости ткани белой линии у пациентов с ГБЛЖ на всем ее протяжении.

С целью сравнительного анализа различных способов герниопластики при ГБЛЖ выполнено их моделирование. Результаты биомеханического моделирования передней брюшной стенки при грыже белой линии свидетельствовали о ее механической слабости и необходимости перестройки белой линии живота на всем протяжении диастаза прямых мышц при устранении

ГБЛЖ. Поэтому выполнено моделирование только тех способов, которые способны укреплять белую линию на всем ее протяжении.

Выполнено биомеханическое моделирование б различных способов устранения грыж. Один из них - стандартное ушивание грыжевых ворот встык (край в край), два - способы аутопластики по Н.И. Напалкову и Лука-су-Шампионьеру и три - протезирующая герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза (On-lay, In-lay и Sub-lay). Анализ результатов моделирования различных способов устранения ГБЛЖ показал, что чем меньше концентрация напряжений в области пластики грыжевых ворот, тем прочнее она является.

Операциями с наименьшими концентрациями напряжений в области шва грыжевых ворот оказалась протезирующая герниопластика. Сетчатый эндопротез укрепляет брюшную стенку за счет того, что уменьшает нагрузку (напряжение) на сшиваемые ткани и берет ее частично на себя. В 17 раз напряжения в области пластики грыжевых ворот (о=0,7 • 104 Па) при операции (On-iay) были меньше, чем при стандартном ушивании грыжевых ворот в край (о=11,8 • 104 Па), и в 8 раз меньше в сравнение с аутопластикой (о=5,6 • 104Па). Сравнив аутопластические способы Лукаса-Шампионера и Н.И. Напалкова, получено, что концентрация напряжений в области пластики грыжевых ворот была практически одинакова, при способе Лукаса-Шампионьера напряжение было меньше в 1,2 раза. Стандартное ушивание грыжевых ворот встык при моделировании имеет самое большое напряжение в проекции шва грыжевых ворот (а=11,8 " 104 Па), что указывает на высокий риск рецидива грыжи после данного способа.

Материал и методы клинического исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 130 больных, которые в период с 2003 по 2008 год находились на стационарном лечении в хирургическом отделении клинической больницы имени Петра Великого кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК. В плановом порядке 120

пациентам выполнено устранение вентральных грыж срединной локализации, 10 больным - срединная лапаротомия по поводу заболеваний органов брюшной полости.

Все пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю группу (основную) включены 60 пациентов (22 мужчины и 38 женщин), которым выполнено устранение ГБЛЖ и диастаза прямых мышц живота. 2-я группа (контрольная) была разделена на 2-е подгруппы 2.1 и 2.2. Подгруппа 2.1 представлена 60 пациентами (И мужчин и 49 женщин), которые были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации. В подгруппу 2.2 включены 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин), которые не имели изменений передней брюшной стенки и белой линии живота.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, локализации грыжи и по сопутствующим заболеваниям.

Таблица 1

Характеристика групп больных

Количество

Группа Характеристика группы больных

абс. %

Основная Пациенты, которые были оперированы по 60 46,1

1-я группа поводу грыж белой линии живота

Контрольная 2-я Подгруппа 2.1 Пациенты, которые были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации 60 46,1

Подгруппа 2.2 Пациенты, которые не имели заболеваний со стороны передней брюшной стенки 10 7,8

Всего: 130 100,0

Всем больным перед устранением вентральных грыж выполнялось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования (ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические). В процессе обследования, лечения и наблюдения регистрировались возраст, рост и вес больных, длительность заболевания, наличие диастаза прямых мышц, ранее выполненные операции. На основании со-

отношения массы тела и роста рассчитывался индекс массы тела. С целью подбора бандажа производилось измерение окружности брюшной стенки на уровне пупочного кольца. Отмечали длительность выполнения вмешательства, технические сложности, обусловленные теми или иными причинами, диагностические находки.

Ближайшие результаты оценивались по потребности в применении анальгетиков, регистрировалось количество и длительность поступления экссудата по дренажам, длительность госпитализации. При проведении пункци-онного лечения послеоперационных гематом и сером регистрировались частота и количество пункций, объем и характер полученной серозной жидкости. Отдаленные результаты оценивались по количеству рецидивов.

Для контрольных осмотров пациенты приглашались через 6, 12 и 24 месяцев. Отдаленные результаты изучались через 12 и 24 месяца после операции. Больные осматривались для исключения рецидива грыжи. Пациенты, оперированные по поводу ГБЛЖ, на восьмые сутки были осмотрены в 100%, через 6 месяцев - 86% и через 1 год - 78%. Все пациенты подгруппы 2.1 были осмотрены на 8 сутки после операции. Через 6 месяцев после операции на контрольный осмотр явилось 74%, через 1 год 65 % больных.

Состояние не явившихся на осмотр пациентов контролировалось письменным анкетированием. Сроки наблюдения результатов лечения до 2 лет прослежены у 75% больных 1 группы и 63% подгруппы 2.1, В процессе лечения и наблюдения выполнялась видео- и фотодокументация отдельных этапов операций с согласия пациентов.

Результаты клинического исследования

Сравнение ближайших и отдаленных результатов лечения ГБЛЖ проводилось в зависимости от вида герниопластики. Результаты биомеханического моделирования передней брюшной стенки при ГБЛЖ свидетельствовали о механической слабости белой линии и необходимости ее перестройки на всем протяжении диастаза прямых мышц при устранении грыж. Поэтому применялись только те способы пластики грыж белой линии, которые с по-

собны укреплять белую линию живота на всем ее протяжении. Аутопластика была выполнена способами Н.И. Напалкова и Лукаса-Шампионьера. Аллопластика включала в себя три стандартных способа протезирования передней брюшной стенки: надапоневротическое (On-lay), расположение сетки между листками апоневроза (In-lay) и подапоневрозом (Sub-lay). При этом использовался идентичный по химической структуре материал - полипропилен.

Анализ результатов лечения выявил отсутствие интраоперационных осложнений при всех примененных в клинике способах герниопластики при ГБЛЖ и наличие ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных аутопластическими и зндопротезирующими способами (табл. 2).

Та блица 2

Частота ранних послеоперационных осложнений после различных видов пластики передней брюшной стенки при грыжах белой линии живота

Вид осложнения Пластика по Н.И. Напалкову (%) Пластика по Лукасу-Шампионьеру (%) Аллопластика (%)

Гематома передней брюшной стенки 3 (12,5%) 1 (7,6%) 3(13,1%)

Серома 2 (8,3%) 0 6(26,1%)

Выраженная невралгия в первые сутки ¡9(79,0%) 1 (7,6%) 3 (13,0%)

Нагноение раны 2 (8,3%) 0 0

Как видно из таблицы 2, применение способа Лукаса-Шампионьера у больных с грыжами белой линии живота позволило избежать таких осложнений, как скопление серозной жидкости и нагноения раны в сравнение с операцией Н.И. Напалкова, где нагноение ран и серомы встречалось в 8,3% случаев, а при аллопластике серомы регистрировались в 26,1%.

С целью улучшения результатов хирургического лечения ГБЛЖ гер-ниопластика по Лукасу-Шампионьеру выполнялась с помощью специально разработанного доступа (удостоверение на рационализаторское предложение № 1811). Последний производился путем поперечного рассечения передней брюшной стенки на уровне середины пупочного кольца, отступя от его краев

в горизонтальном направлении не более чем на 3 см (рис. 3). Стрелками отражены направления векторов, в зоне которых возможно производить мобилизацию белой линии и передних листков влагалищ прямых мышц живота через данный доступ.

Рис. 3. Схема оперативного доступа при грыжах белой линии живота.

Ближайший послеоперационный период после операции Лукаса-Шампионера с использованием полипропиленового эндопротеза и без него протекал для пациентов гораздо легче, чем после операции Н.И. Напалкова. Наркотические анальгетики использовались в течение первых суток после операции Н.И. Напалкова в 79% случаев, в 13% после аллопластических способов и 7,6% после операции Лукаса-Шампионьера. Отсутствие выраженного болевого синдрома в большинстве случаев снижало количество применяемых анальгетиков и позволяло активизировать пациентов в день операции. Пациенты могли самостоятельно вставать с постели, передвигаться по палате и ухаживать за собой без посторонней помощи. Следует также добавить, что длительность обезболивания и среднее количество НПВС на курс анальгезии оказались значительно ниже после применения способа Лукаса-Шампионьера, в среднем в 3,5 раза.

Менее выраженный болевой синдром и ранняя активизация пациентов после герниопластики по Лукасу-Шампионьеру способствовали значительному сокращению периода пребывания в стационаре после операции и более

быстрой физической и социальной реабилитации, примерно в 2 раза быстрее, чем у пациентов, оперированных другими способами (табл. 3).

Таблица 3

Анализ раннего послеоперационного периода у пациентов после различных методов герниопластики

Вид пластики Н.И. Напалкова (дни) Операция Лукаса-Шампионьера (дни) Аллопластика (дни)

Средний срок пребывания в стационаре после операции 7,5+1,4 2,1+1,4 6,1+1,4

Сроки возврата к привычным физическим нагрузкам 64,1+12,9 60+7,4 28,5+7,4

В отдаленные сроки (до 2-х лет) после всех примененных в клинике способах устранения ГБЛЖ рецидивов заболевания ни в одном случае зафиксировано не было.

Основываясь на данных биомеханического моделирования и результатах хирургического лечения ГБЛЖ, можно выделить два наиболее оптимальных способа операций для их устранения грыж белой линии. У пациентов молодого возраста и без отягощающих факторов (ожирение, тяжелый физический труд) целесообразно выполнение операции Лукаса-Шампионьера. Устранение ГБЛЖ у пациентов старшей возрастной группы, имеющих ожирение и (или) неблагоприятный профессиональный анамнез, с целью профилактики рецидивов грыжи герниопластику по Лукасу-Шампионьеру лучше дополнять сетчатым эндопротезом.

Биомеханические свойства передней брюшной стенки (прочность тканей) зависят от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, образа жизни. Это многообразие факторов не позволяет выделить одну единственную операцию для всех пациентов с ГБЛЖ. Биомеханическое моделирование дает возможность персонально подходить к выбору пластики грыж белой линии в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, а использование оптимизированного доступа позволяет делать их менее травматичными, уменьшая болевой синдром и послеоперационные осложнения. Все эти меры

способствуют ранней физической и социальной реабилитации больных, уменьшают койко-день и затраты на лекарственные препараты, делая операции с клинической и экономической точки зрения более целесообразными.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования доказали, что на выбор способа устранения грыж белой линии влияют ее биомеханические свойства. Так, у больных с грыжей белой линии живота биомеханические свойства в продольном направлении на 40,8% (р<0,05) и в поперечном направлении на 38,7% (р<0,05) меньше в сравнение с пациентами, имеющими здоровую переднюю брюшную стенку.

2. Компьютерное моделирование передней брюшной стенки выявило «зону риска», которая располагается в проекции белой линии живота в над-пупочной области.

3. Результат лечения пациентов с грыжами белой линии живота соответствует результатам моделирования 6 различных способов герниопластики, то есть, чем меньше концентрация напряжения в области пластики грыжевых ворот, тем более прочной она является. При размещении аллотрасплантата в положении Оп-1ау напряжение в области пластики грыжевых ворот (ог=0,7 ■ 104 Па) в 17 раз меньше, чем при стандартном ушивании краев грыжевых ворот (сг= 11,8 ■ 104Па), и в 8 раз меньше чем при выполнении аутопластики (<г=5,6 • 104 Па).

4. Разработанный способ оперативного доступа для устранения грыж белой линии живота позволяет делать герниопластику менее травматичной, уменьшать болевой синдром и улучшать ее косметичность.

5. Биомеханическое моделирование передней брюшной стенки при грыже белой линии свидетельствует о необходимости ее перестройки на всем протяжении диастаза прямых мышц в связи с механической слабостью белой линии. У пациентов молодого возраста и без отягощающих факторов оптимально устранять грыжи способами Лукаса-Шампионьера и Н.И. Напалкова в связи с наибольшей прочностью передних листков прямых мышц живо-

та. У пациентов старшей возрастной группы, с ожирением и (или) неблагоприятным профессиональным анамнезом, лучше применять комбинированную или протезирующую герниопластику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При устранении грыж белой линии живота целесообразно перестраивать белую линию живота на всем протяжении диастаза прямых мышц в связи с ее механической слабостью.

2. При устранении грыж белой линии живота местными тканями необходимо отдавать предпочтение апоневротической пластике (Н.И. Напалкова, Мейо, Лукаса-Шампионьера). Наиболее прочными мягкими тканями передней брюшной стенки являются передние листки влагалищ прямых мышц живота, именно их лучше использовать при ауто- и аллопластике.

3. Устранение грыж белой линии у пациентов старшей возрастной группы, с ожирением и (или) неблагоприятным профессиональным анамнезом, с целью профилактики рецидивов грыж лучше отдавать предпочтение комбинированным или протезирующим способам герниопластики.

4. Использование разработанного доступа и эндоскопического оборудования (световой ретрактор, оптико-волоконный световод и осветитель) при устранении грыж белой линии живота позволяет делать герниопластику менее травматичной, уменьшать болевой синдром и послеоперационные осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота, компьютерное моделирование в герниологии / СМ. Лазарев, П.И. Бегун, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева// Актуальные вопросы герниологии : материалы 5-й междунар. конф. - М., 2006. - С. 54-55.

2. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота / С.М. Лазарев Д.К. Бага, Е.А. Лебедева, A.C. Климов // Амбулаторная хирургия. Стационаро-замещающие технологии. - СПб., 2007. - № 4 (28). - С. 122.

3. Бага Д.К. Биомеханическое моделирование состояния структур при реконструктивных операциях в герниологии / Д.К. Бага, Е.А. Лебедева // Биомеханика-2008 : тез. докл. IX Всеросс. конф. по биомеханике. - Н. Новгород : ИПФ РАН, 2008. - С. 154-156.

4. Бага Д.К. Прогнозирование результатов реконструктивных операций в герниологии / П.И. Бегун, Е.А. Лебедева, Д.К. Бага // Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине-2008: матер. Всеросс. науч. школы-семинара. - Саратов, 2008. - С. 28-29.

5. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота в норме и при моделировании в ней грыжевых отверстий / С.М. Лазарев, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2008.-№ 1.-С. 110-114.

6. Бага Д.К. Биомеханическое моделирование состояния мышечно-апоневротических структур в герниологии / П.И. Бегун, Е.А. Лебедева, Д.К. Бага // Тез. докл. Всеросс. конф. по математике и механике. - Томск, 2008. - С. 96-97.

7. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота при наличие в ней грыжевых отверстий / С.М. Лазарев, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева,

B.В. Жолтиков // Актуальные вопросы герниологии : тез. докл. междунар. конф. №6.- М., 2008. - С. 61.

8. Бага Д.К. Взгляд на хирургическое лечение грыж белой линии живота с учетом ее биомеханических свойств / С.М. Лазарев, Д.К. Бага // Вестник хиургии им И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, №1. - С. 41-44.

9. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота в норме и при моделировании в ней грыжевых отверстий / С.М. Лазарев, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева, В.В. Жолтиков // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов : тез. докл. Рос. науч. конф., посвященной 80-летию РАМН. - СПб., 2009. - С. 81-83

10. Пат. 86437 РФ, МПК 61В 17/06. Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки /

C.М. Лазарев, В.В. Биндюк, Д.К. Бага, А.Н. Андриевский, Е.Ю. Агаркова; зая-

витель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова».-№2009115944/(021860); за-явл. 27.04.09; опубл. 10.09.09, Бюл. № 25.

ЛР № 020365

Подписано в печать 04.02.2010г. Заказ № 1657 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3