Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение геморрагического инсульта

на правах рукописи УДК (616.831 -005.1 + 616.12-008.331.1 )-08

ДАШЬЯН ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003463872

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н. профессор Владимир Викторович Крылов

Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Вероника Игоревна Скворцова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Людмила Петровна Метелкина Доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванозич Данилов Доктор медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Мартынов

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»_2009г.

в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при

Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Список сокращении, используемый в диссертации

АВМ - артерио-венозная мальформация

АГ - ангиография

АД - артериальное давление

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

ВКК - вентрикуло-краииальный коэффициент

ВМГ - внутримозговая гематома

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧД - внутричерепное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - геморрагический инсульт

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ООГ - острая окклюзионная гидроцефалия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

ЦАА - церебральная амилоидная ангиопатия

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин смертности населения. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг составляет 4-30%, возникая у 13-271 человека на 100000 населения в год (Ю.В. Симанов, 2001; И.А. Лебедев и соавт. 2007; Y. Lampl, 1995; Н. Arai, 1997). Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40-50%, а инвалидизация - 70-80% (И.В. Дамулин и соавт. 2003; Р. Kolominsky-Rabas и соавт. 1998; D. Woo и соавт. 2004).

Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов оперативного лечения первичных внутримозговых гематом. Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить менее травматичные операции, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. Достижения нейронавигации и нейроэндоскопии дали возможность выполнять успешные операции даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус (Н. Niizuma и соавт. 1987; L. Auer и соавт. 1989; M.N. Kim и соавт. 1998). Широкое распространение получил метод локального фибринолиза гематом (К. Matsumoto и соавт., 1984). Однако, несмотря на достижения хирургии, скептицизм в отношении целесообразности проведения операции у некоторых категорий больных сохраняется. Нет единого мнения о сроках вмешательства, методе хирургического лечения в зависимости от локализации и объема кровоизлияния, тяжести состояния больных, сопутствующей патологии.

В Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. В городе с населением в 1 миллион в год должно производиться не менее 30 операций, а всего в Российской Федерации - не менее 4200 (В.В. Крылов, 2004). Этого не

происходит в силу нескольких причин. Не везде существует налаженная система оказания специализированной помощи таким больным. Недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. В отделениях производят единичные вмешательства ограниченному контингенту пациентов, как правило, с субкортикальными и мозжечковыми гематомами. Операции производят чаще открытым способом. Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции. Отсутствие правильного отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения.

Количество больных, оперированных в России малотравмагтичными методами, невелико (Г.В. Летягин и соавт., 2002; М.С. Мустафин и соавт., 2002; A.C. Сарибекян и соавт., 2003). Отсутствует практика хирургии инсульта с помощью нейронавигации и эндоскопии. Опыт использования локального фибринолиза показывает, что при условии соблюдения определенного алгоритма ведения больных метод прост и эффективен. Создание городской координированной службы оказания помощи больным с геморрагическим инсультом уже показало свою высокую результативность (В.В. Крылов и соавт., 2003, В.Г. Лапатухин, 2004).

Таким образом, очевидна актуальность проблемы разработки тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующейся на использовании современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств, а также усовершенствовании организации специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом.

Цель исследования. Разработать тактику хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом на основе современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность и анатомические формы геморрагического инсульта с использованием методов нейровизуализации.

2. Оценить эффективность открытых хирургических вмешательств у больных с геморрагическим инсультом и уточнить показания и противопоказания к их использованию.

3. Оценить эффективность метода локального фибринолиза кровоизлияния в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания и противопоказания к его использованию.

4. Оценить эффективность использования в хирургии геморрагического инсульта методов нейронавигации и нейроэндоскопии и уточнить показания к эндоскопическому удалению гематом.

5. Оценить эффективность наружного дренирования боковых желудочков мозга в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания к его использованию.

6. Разработать тактику хирургического лечения больных геморрагическим инсультом.

7. Разработать алгоритм оказания специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом в крупном городе.

Научная новизна исследования

1. Определены частота встречаемости и распространенность анатомических форм геморрагического инсульта по данным нейровизуализации, производимой всем больным с ОНМК в условиях неврологического отделения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

2. Доказана необходимость дифференцированного использования открытого хирургического лечения геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных и анатомических форм кровоизлияния.

3. Показаны преимущества метода пункционной аспирации и локального фибринолиза у больных с глубинными формами геморрагического инсульта и выявлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения гематом этим методом.

4. Впервые определено место нейроэндоскопии и хирургии геморрагического инсульта и выделены факторы, определяющие результаты хирургического лечения этим методом больных с различными формами геморраг ического инсульта.

5. Впервые доказана необходимость использования безрамной нейроназигации в неотложной хирургии геморрагического инсульта для быстрого и точного определения локализации кровоизлияния б режиме реального времени.

6. Показана эффективность наружного дренирования боковых желудочков как самостоятельной операции при мозжечковых и таламических кровоизлияниях.

7. Разработана тактика хирургического лечения различных форм геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных, анатомических форм кровоизлияния, наличия дислокации, окклюзионной гидроцефалии и сопутствующей соматической патологии.

8. Впервые разработаны различные модели и алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу в условиях крупного города.

Практическая значимость

1. Определены показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте в

зависимости от тяжести состояния пациента и анатомической формы кровоизлияния.

2. Показано, что доля малоинвазивных операций среди всех вмешательств по поводу геморрагического инсульта должна составлять не менее 70%.

3. Предложенная тактика дифференцированного хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, как открытым способом, так и с применением малоинвазивных методов позволяет уменьшить послеоперационную летальность в 2 раза.

4. Разработан и внедрен в практику алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом в условиях крупного города.

5. Предложенные три модели оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом используются в системе организации помощи больным с ОНМК в Москве. Каждая из моделей может быть реализована в любом регионе Российской Федерации в зависимости от особенностей развития системы здравоохранения региона или города и плотности населения.

6. Модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду, на базе многопрофильного нейрохирургического стационара, оснащенного современным диагностическим и операционным оборудованием, является наиболее эффективной по отбору пациентов из неврологических стационаров для хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение нейровизуализации всем больным с ОНМК является обязательным и позволяет выявить анатомические формы кровоизлияний, требующие хирургического лечения. Частота встречаемости субкортикальных, путаменальных и мозжечковых кровоизлияний, при которых хирургическое вмешательство является одним из методов лечения, составляет 79%.

Хирургическое лечение показано больным с геморрагическим инсультом, находящимся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, с уровнем бодрствования до сопора, без тяжелой соматической патологии. Хирургическое лечение пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в коме, малоэффективно, и сопровождается высокой летальностью - до 83%.

Выбор метода хирургического лечения зависит от анатомической формы кровоизлияния и клинического течения заболевания. При субкортикальных и мозжечковых гематомах показано открытое вмешательство. При нутаменальных кровоизлияниях использование открытой операции возможно только в случае быстрого нарастания дислокации мозга.

Больным с путаменальными кровоизлияниями, без острой дислокации мозга, открытое вмешательство нецелесообразно из-за высокой травматизации мозга при доступе к гематоме. Удаление гематом у них необходимо производить с использованием малоинвазивных методов -пункционной аспирации с локальным фибринолизом и/или нейроэндоскопии.

Локальный фибринолиз и нейроэндоскопия являются эффективными и малотравматичными методами лечения инсультных кровоизлияний. Методом пункционной аспирации и локального фибринолиза у 74% больных, у которых применялся этот метод, за 24-96 часов фибринолиза удалось эвакуировать от 50 до 98% объема гематомы при летальности, равной 23%. Метод нейроэндоскопии позволил эффективно аспирировать подострые гематомы или значительно облегчить фибринолиз остаточной гематомы при летальности, равной 20%.

В неотложной хирургии глубинных инсультных кровоизлияний использование безрамной нейронавигации позволяет быстро и безошибочно осуществлять пункцию гематомы, в том числе небольшого размера, легко контролировать расположение инструмента относительно

сгустка крови в режиме реального времени и располагать его вдоль наибольшей диагонали гематомы для облегчения процессов аспирации и фибринолиза.

7. При открытых хирургических вмешательствах результаты лечения зависят от уровня бодрствования, локализации гематомы, наличия аксиальной и степени поперечной дислокации мозга, наличия вентрикулярного кровоизлияния, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний, сроков вмешательства.

8. Результаты хирургического лечения с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза зависят от локализации гематомы, степени поперечной дислокации при путаменальных гематомах, наличия вентрикулярного кровоизлияния при мозжечковых гематомах, развития нарушений проведения звукового сигнала по стволу мозга, рецидивов кровоизлияния.

9. Результаты лечения больных методом нейроэндоскопии зависят от уровня бодрствования, сроков вмешательства и наличия повторных кровоизлияний.

10. Наружное дренирование боковых желудочков как самостоятельная операция является эффективным методом лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок небольшого объема без дислокации ствола, но развитием острой окклюзионной гидроцефалии. Результаты лечения зависят от сроков вмешательства.

11. Хирургическое лечение геморрагического инсульта должно осуществляться с соблюдением определенного алгоритма и в условиях специализированного медицинского учреждения, имеющего возможность круглосуточного приема больных, проведения своевременных и полноценных методов обследования и оперативного лечения.

12. Из разработанных трех моделей оказания нейрохирургической помощи больным с ОНМК, наиболее действенной является модель, имеющая в

своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду в структуре многопрофильного нейрохирургического стационара скорой медицинской помощи, производящую круглосуточный отбор и транспортировку больных для операции из неврологических стационаров в специализированный.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГКБ №31 г. Москвы, включены в программы повышения квалификации нейрохирургов, мастер-классов и семинаров по хирургии острых нарушений мозгового кровообращения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на III Московской научно-практической конференция неврологов (2004г); на V Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2004г); на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004г.); на III московской ассамблее «Здоровье столицы» (2004г); на 565-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2005г.); на IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005-2008 гг.); на IV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2005г.); на 574-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2006г.); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» «Новые технологии в нейровизуализации: диагностика и контроль лечения» (Москва, 2006г.); на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2006г.); на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.); на VI Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Высокие технологии в экстренной медицине», (г.Ургенч, Узбекистан, 2006г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии»

(Москва, 2006г.); на Российском медицинском форуме - 2006 «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006г.); на Областной конференции по актуальным вопросам нейрохирургии (г. Кемерово, 2007г.); на II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (2007г.); на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007г.); на конференции нейрохирургов Нижегородского межрегионального центра (г. Йошкар-Ола, 2007г.); на научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008г.); VII Московской научно-практической конференции неврологов, (Московская область, 2008г.), на Юбилейной XV научно-практической конференции «Инновационный университет областному здравоохранению» (г. Мытищи, 2008г.); на VII московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008г).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа в виде монографии «Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний», статей и тезисов в журналах, сборниках трудов съездов, симпозиумов и конференций, из них 9 - в центральной печати, рекомендованной ВАК, глав в руководстве для врачей «Геморрагический инсульт» и «Лекциях по нейрохирургии».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 59 отечественных к 383 зарубежных источника. Текст диссертации изложен на 277 листах машинописного текста, включает 27 таблиц и 98 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 212 больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами,

находившихся на лечении в отделении неотложной нейрохирургии научно-исследовательского института скорой помощи (НИИ СП) имени Н.В. Склифосовского с 01.01.1997 по 30.06.2007 год. Возраст больных колебался от 17 до 72 лет. Гипертоническая болезнь выявлена у 176 (83%) больных, У всех пациентов геморрагический инсульт произошел впервые.

В первые сутки от момента кровоизлияния в нейрохирургическое отделение госпитализированы 112 больных, на 2 сутки - 28 больных, на третьи сутки - 27, на 4-7 сутки - 27, на 8-14 сутки - 11, позже 14 суток - 7 пациентов. Соматическая патология выявлена у 68 (32%) пациентов и была представлена в основном хронической ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом, хроническими заболеваниями почек. У 96 (45%) больных были путаменальные гематомы, у 68 (32%) - субкортикальные, у 34 (16%) - располагались в мозжечке, у 13 (6%) - в таламусе и у 1 (1%) пациента -в стволе.

Также проанализированы:

1). результаты обследования 315 больных с ГИ, находившихся на лечении в отделениях нейрореанимации и неврологии ГКБ №31 с 2004 по 2007 гг. включительно;

2). результаты оказания помощи 764 больным с геморрагическим инсультом в нейрохирургических отделениях г. Москвы за период с 2003 по 2007 гг. включительно;

3). работа выездной консультативной нейрохирургической бригады НИИ СП имени Н.В. Склифосовского за период с 2003 по 2007 гг. включительно (8810 консультаций).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-неврологический осмотр.

У всех 212 больных выявлена общемозговая и менингеальная симптоматика. У 60 (28%) больных сознание не было нарушено, у 122 (57%) -угнетено до оглушения, у 18 (8%) - до сопора, у 12 (7%) - до комы. Очаговая симптоматика выявлена у всех больных и была представлена парезами и

гипестезией различной выраженности и распространенности, речевыми нарушениями, односторонними патологическими рефлексами, гемианопсией, нарушениями поведения, мозжечковыми расстройствами. Дислокационная симптоматика в виде анизокории, разностояния глазных яблок по вертикальной и/или горизонтальной оси, пареза взора вверх, диссоциации мышечного тонуса по оси тела, двусторонних патологических стопных рефлексов выявлена у 106 больных (50%).

Компьютерная томография.

Компьютерная томография головного мозга проведена всем 212 больным сотрудниками лаборатории компьютерной и магнитно-резонансной томографии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского аппаратами «СТ МАХ» и «Hispeed СТ/е» фирмы «General Electric» (США). Исследование производили при поступлении и после операции. Кратность проведения исследования во время локального фибринолиза определяли в зависимости от динамики лизиса ВМГ. Сканирование проводили параллельно орбито-меатальной линии шагом томографа 5 и 10 мм и толщиной среза 5 мм. Определяли площадь высокоплотной части гематомы, окружающей зоны пониженной плотности (отека), общую площадь патологического очага, выраженность и распространенность субарахноидального и вентрикулярного кровоизлияний, наличие и степень выраженности поперечной и аксиальной дислокации мозга, рассчитывали ВКК по общепринятой методике. При необходимости переноса данных КТ на навигационную установку, сканирование выполняли по программе «Навигатор» в спиральном режиме, толщиной среза 1-3 мм, с нулевым углом Гентри (без использования орбито-меатальной линии) с обязательной визуализацией таких анатомических ориентиров, как ушные раковины и орбиты. По данным КТ на навигационной установке строили трехмерную реконструкцию изображения головы больного и ВМГ. На виртуальном изображении выбирали точки-ориентиры для последующего сопоставления с реальными точками на голове больного во время операции. С учетом конфигурации, размера и локализации ВМГ, рассчитывали

оптимальный операционный доступ, располагая траекторию пункции ВМГ вдоль максимальной диагонали кровоизлияния. Во время операции совмещали анатомические ориентиры на виртуальном изображении и на голове пациента. Во время пункции гематомы положение инструмента контролировали в режиме реального времени

Церебральная ангиография.

Церебральную ангиографию производили для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы. Ангиографию выполняли по методике Сельдингера, на сериографах фирм "Siemens" (Германия) и "General Electric" (США) сотрудники отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Исследование проведено 89 больным под потенцированным местным обезболиванием. При локализации кровоизлияния в передних отделах больших полушарий мозга производили исследование бассейнов сонных артерий, при расположении ВМГ в задних отделах полушарий мозга -исследование бассейнов сонных и задних мозговых артерий, при субтенториальных ВМГ - исследование бассейнов позвоночных артерий.

Регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов.

Регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов произвели 59 больным на приборе "Neuropach И" фирмы "Nichon Kohden" (Япония) сотрудники лаборатории клинической физиологии. Условия исследования: моноаурикулярная стимуляция последовательно с правой и левой стороны, эпоха анализа 10 мс, интенсивность стимула 80 дБ, суммировались 2000 ответов. В полученном вызванном потенциале анализировали общую конфигурацию ответа, абсолютные пиковые латентности компонентов и межпиковые интервалы 1-Ш, III-V, I-V. Целью исследования было установление факта и степени вовлечения в дислокационный процесс ствола мозга.

Методика хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение произведено всем 212 больным, госпитализированным в НИИ СП. Показанием для хирургического лечения, согласно принятому Российской ассоциацией нейрохирургов рекомендательному протоколу ведения больных с ГИ (2007г.) являлись: 1). путаменальные и субкортикальные ВМГ объемом более 20 см. куб., сопровождающиеся компрессией мозга и выраженным неврологическим дефицитом; 2). таламические ВМГ объемом более 10 см. куб., сопровождающиеся компрессией мозга с выраженным неврологическим дефицитом и/или гемотампонадой желудочковой системы и окклюзионной гидроцефалией; 3). гематомы мозжечка объемом более 10-15 см. куб., сопровождающиеся сдавлением IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией.

Целью оперативного вмешательства было устранение компрессии и дислокации мозга гематомой, а также устранение окклюзионной гидроцефалии. Выполняли четыре вида хирургических вмешательств: открытое удаление гематомы, пункционную аспирацию и локальный фибринолиз кровоизлияния, аспирацию гематомы с использованием нейроэндоскопа и наружное дренирование боковых желудочков, как самостоятельную операцию. Последние два вида операции иногда также дополняли локальным фибринолизом внутримозговой или вентрикулярной части кровоизлияния.

Открытые операции произведены 112 больным. До 2003 года 63 пациентам выполняли только открытые операции независимо от локализации гематомы (недифференцированная тактика) (рис. 1).

Рисунок 1. Характер хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте (N=212).

Начиная с 2003 года, в связи с внедрением малоинвазивных методов, стали придерживаться дифференцированной тактики, при которой открытые вмешательства производили только больным с гематомами, расположенными близко к поверхности мозга (субкортикальные, мозжечковые), при быстро нарастающей дислокации мозга, независимо от расположения кровоизлияния, когда создание наружной декомпрессии рассматривалось как реанимационное пособие, а также при развитии рецидивирующей гематомы большего объема после пункционных вмешательств.

При дифференцированной тактике глубинные ВМГ (путамепальные, таламические) и незначительную часть субкортикальных и мозжечковых ВМГ, оперировали только пункционным способом, с использованием методов локального фибринолиза кровоизлияния (73 больных) или нейроэндоскопии (15 больных). При субкортикальных и мозжечковых ВМГ пункционную операцию выполняли в случае противопоказаний к открытому вмешательству (высокий

риск общего обезболивания вследствие тяжелой соматической патологии), при отказе больного или его родственников от открытого вмешательства и только после выполнения церебральной ангиографии. Необходимость открытого вмешательства при субкортикальных кровоизлияниях объясняли высокой частотой выявления на операции ангиографически негативных сосудистых мальформаций. У 40 больных для пункции глубинных ВМГ применяли метод безрамной нейронавигации. Наружное дренирование желудочков, как самостоятельная операция, произведено 12 больным.

Результаты хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго

(1975г.).

Статистическая обработка материала.

Статистический анализ и обработку материала производили с помощью программы STATISTICA (version 6.0) фирмы StatS oft@ Inc., USA. Использовали непараметрические методы статистики (U критерий Манна-Уитни, ранговую корреляцию Спирмена, гамма - метод).

Оценка результатов обследования больных в ГКБ №31.

В ГКБ №31 пациенты с подозрением на ОНМК поступали по каналу «03». Всем больным при поступлении производили КТ головного мозга. Противопоказанием к проведению исследования являлось нарушение гемодинамики. При компьютерной томографии в первую очередь определяли характер нарушения мозгового кровообращения. При наличии внутримозговой гематомы определяли ее расположение, объем, наличие вентрикулярного кровоизлияния, наличие и степень поперечной дислокации, наличие аксиальной дислокации. Внутримозговые гематомы, выявленные у 315 больных, традиционно подразделяли на субкортикальные, путаменальные, таламические, мозжечковые и стволовые. Возможность выполнения КТ головного мозга всем поступающим пациентам позволила уточнить частоту встречаемости геморрагического инсульта вообще и его различных форм в отдельно взятом неврологическом стационаре крупного города.

Оценка результатов оказания помощи больным с геморрагическим инсультом в нейрохирургических стационарах города.

В 10 нейрохирургических стационарах Москвы в 2003-2007 гг. включительно оказана помощь 764 больным с ГИ. В 8 из них (креме НИИ СП и ГКБ №15) больных госпитализировали только по каналу «03» в неврологические и реанимационные отделения. При выявлении геморрагического инсульта на консультацию приглашали нейрохирурга стационара, который при наличии показаний к хирургическому лечению оперировал больного. В НИИ СП и ГКБ №15 пациентов переводили из неврологических отделений других больниц города после консультации выездной консультативной нейрохирургической бригады. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения в специализированных нейрохирургических отделениях (НИИ СП и ГКБ №15), занимающихся проблемами хирургического лечения больных с ГИ, и нейрохирургических отделениях общего профиля.

Оценка результатов работы выездной консультативной нейрохирургической бригады.

За 2003-2007 гг. врачами выездной консультативной нейрохирургической бригады НИИ СП имени Н.В. Склифосовского в различных стационарах г. Москвы консультированы 8810 больных: 7394 с сосудистой патологией головного мозга, из них 3300 - с геморрагическим инсультом. Задачей бригады является оказание круглосуточной консультативно-диагностической и лечебной помощи больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в непрофильных стационарах города Москвы. В течение года сотрудники бригады выполняют более 650 консультаций по поводу ГИ. Показанием к консультации бригады являлось установленное данными КТ или поясничной пункции нетравматическое внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние. Для операции переводили пациентов моложе 70-75 лет, с клинико-инструментальной картиной внутримозгового кровоизлияния. Противопоказанием к переводу больного в отделение нейрохирургии являлось

снижение уровня бодрствования до комы, острая дыхательная, сердечнососудистая, почечно-печеночная недостаточность и коагулопатия в стадии декомпенсации. Анализировали количество консультаций по нозологиям, количество переведенных больных, направления перевода, количество оперированных из числа переведенных пациентов и исходы лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Хирургическое лечение геморрагического инсульта открытым способом Проведен анализ результатов открытого хирургического лечения двух групп больных. Недифференцированная тактика подразумевала только открытые вмешательства, независимо от характера кровоизлияния, тяжести состояния и других факторов. При дифференцированной тактике открытые вмешательства при путаменальных кровоизлияниях производили в виде исключения, как этап реанимационного пособия. В остальных случаях глубинные кровоизлияния оперировали малотравматичными методами.

Результаты хирургического лечения при недифференцированной тактике (63 больных) зависели от уровня бодрствования перед операцией, возраста пациента, локализации и объема ВМГ при субкортикальном ее расположении, наличия аксиальной дислокации при супратенториальном расположении ВМГ, наличия вентрикулярного кровоизлияния, наличия осгрой окклюзионной гидроцефалии при расположении ВМГ в мозжечке, сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений в виде выраженного кровотечения и/или отека мозга, наличия рецидивов кровоизлияний.

При сохранении уровня бодрствования у 73,5% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, летальность составила 21%. При снижении уровня бодрствования до оглушения хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 43%, а летальность возросла до 42%. При снижении уровня бодрствования до сопора и комы все больные умерли.

В группе больных старше 50 лет количество летальных исходов было в 2 раза больше, чем у более молодых пациентов.

При путаменальной локализации ВМГ открытые вмешательства сопровождались летальностью и глубокой инвалидизацией у 82%, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 18%. При субкортикальном расположении ВМГ у 69% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 7% - глубокая инвалидизация, а летальность составила 24%. При кровоизлиянии в мозжечок послеоперационная летальность составила 64%, у 36% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты (табл. №1).

Между объемом ВМГ и результатами хирургического лечения имелась прямая зависимость только при субкортикальной локализации кровоизлияния. При ином расположении ВМГ объем ее не определял исход лечения.

При супратенториальных ВМГ у пациентов без аксиальной дислокации количество хороших исходов было в 2 раза больше (45%), а летальность в 2 раза меньше (23%), чем у пациентов с аксиальной дислокацией (20% и 50% соответственно).

У больных с ВЖК количество летальных исходов и случаев глубокой инвалидизации было в 2 раза больше, чем у пациентов без ВЖК (71% и 38% соответственно), а число хороших и удовлетворительных результатов в 2 раза меньше (29% и 62% соответственно).

Из 9 больных с гидроцефалией вследствие ВМГ' мозжечка у 3 были хорошие, у 6 - летальные исходы. У 2 больных без гидроцефалии развились летальный исход и умеренная инвалидизация.

В первые сутки были оперированы наиболее тяжелые больные, с развернутой клиникой дислокационного синдрома, количество неблагоприятных исходов у них было наибольшим. Летальность после операций, произведенных в первые сутки, составила 62%, на вторые сутки -35%, на третьи сутки умерли 2 из 4 больных. В последующие дни оперированы больные, находившиеся в менее тяжелом состоянии, которые позже поступили в институт. Летальность среди больных, оперированных на 4-7 сутки, составила 50%, на 8-14 сутки умерли 1 из 6 больных, позже 14 суток умерли 1 из 3 больных.

Интраоперационные осложнения в виде массивного кровотечения или выраженного отека мозга отмечены у 6 больных (9,5%). Из них умерли после операции 5 (83%). В группе больных без осложнений во время операции летальность была в 2 раза меньше. Рецидивы кровоизлияния возникли у 12 больных (19%), все они умерли независимо от того, производили ли им повторные операции или нет.

При использовании дифференцированной тактики (49 больных) результаты лечения зависели от уровня бодрствования перед операцией, локализации ВМГ, аксиальной и степени поперечной дислокации мозга при супратенториальной локализации ВМГ, наличия ВЖК, сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний.

У 8 из 10 больных, находившихся до операции в ясном сознании, были хорошие результаты и умеренная инвалидизация (80%), двое больных умерли (20%). Из 29 больных со снижением бодрствования до оглушения хороший и удовлетворительный исходы отмечены у 69%, летальность составила 17%. Из 5 больных со снижением бодрствования до сопора у одного получен хороший результат (20%), у одного умеренная инвалидизация (20%), у одного глубокая инвалидизация (20%), двое умерли (40%). Среди 5 больных, со снижением бодрствования до комы, выжила одна больная с ВМГ мозжечка, у которой нарастание дислокации возникло в процессе обследования. Летальность составила 80%.

При путаменальной локализации ВМГ умерли 5 из 6 больных (83%). При мозжечковых ВМГ' (12 больных) послеоперационная летальность составила 25%, количество хороших и удовлетворительных результатов - 37%. При хирургическом лечении субкортикальных гематом (31 больной) были лучшие результаты - хорошие исходы и умеренная инвалидизация отмечены у 68%. Послеоперационная летальность составила 16%.

Чем больше была поперечная дислокация мозга при супратенториальных ВМГ, тем выше послеоперационная летальность и число случаев глубокой инвалидизация. При дислокации до 8 мм количество плохих и летальных

исходов составило 28,5%, при дислокации более 8 мм - 75%. У пациентов без аксиальной дислокации количество хороших исходов и случаев умеренной инвалидизации было более чем в 2 раза больше (68% и 30% соответственно), а летальность в 2,5 раза меньше (20% и 50% соответственно), чем у пациентов с признаками аксиальной дислокации.

Количество летальных исходов у пациентов без ВЖК было в 2,5 раза меньше, чем у больных с ВЖК (15% и 39% соответственно), и количество хороших и удовлетворительных результатов также было больше - 69% и 56,5% соответственно.

Между сроками вмешательства и исходами обнаружена обратная зависимость. Среди пациентов, оперированных в первые сутки, находившихся в более тяжелом состоянии, с выраженной клиникой дислокации мозга, количество неблагоприятных исходов было наибольшим - 55% (умерли 6 из 11 пациентов). В последующие дни оперировали пациентов, находившихся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии. Послеоперационные результаты у них были лучше. Так, количество летальных исходов и случаев глубокой инвалидизации после операции, произведенной на вторые сутки, составило 3 из 8 (37,5%), на третьи сутки - 4 из 9 (44%), позже 8 суток - 2 из 5 (40%). Наилучшие результаты отмечены после вмешательств, произведенных на 4-7 сутки -хорошие исходы и умеренная инвалидизация были у 13 из 16 больных (81%).

Интраоперационные осложнения при открытом хирургическом лечении с использованием дифференцированной тактики возникли у 3 больных (6%). Все они после операции умерли. После операций, протекавших без осложнений, летальность составила 22%.

Рецидивы кровоизлияний возникли у 10% больных. Из 5 больных с повторными кровоизлияниями 4 умерли, одна пациентка выписана в состоянии глубокой инвалидизации.

Независимо от уровня бодрствования и наличия других факторов, определяющих возможный неблагоприятный исход хирургического лечения,

открытое вмешательство при путаменальных ВМГ в 82% наблюдений сопровождается летальностью и глубокой инвалидизацией даже при нетяжелом состоянии больного в силу своей высокой травматичности (табл. №1). В связи с этим открытая операция не должна применяться у пациентов с путаменальными ВМГ, не требующих неотложной декомпрессии мозга. Но даже в тех наблюдениях, когда открытое вмешательство производили как этап реанимационного пособия, при нарастании угрожающей жизни дислокации мозга 5 из 6 пациентов умерли после операции.

Таблица №1.

Результаты хирургического лечения при открытых вмешательствах (недифференцированная тактика) и при использовании дифференцированной

тактики

Результаты Недифференцированная тактика Дифференцированная тактика Кол-во

лечения Путамен. Субкортик. Мозжечк. Путамен. Субкорткк Мсзжечк б-х

Хороший 1 (4%) 14 (48%) 3 (27%) - 15 (48%) 6 (50%) 39

Умеренная инвал-я 3 (14%) 6(21%) 1 (9%) 1 (17%) 6 (20%) 3 (25%) 20

Глубокая инвал-я 4(17%) 2 (7%) - - 5 (¡6%) - 11

Летальный 15 (65%) 7 (24%) 7 (64%) 5 (83%) 5(16%) 3 (25%) 42

Всего 23 (100%) 29(100%) 11 (100%) 6 (100%) 31 (100%) 12 (100%) 112

При субкортикальных и мозжечковых кровоизлияниях результаты открытых вмешательств были значительно лучше, чем при путаменальных ВМГ и зависели от вышеперечисленных факторов (уровня бодрствования перед операцией, наличия аксиальной и степени поперечной дислокации мозга при супратенториальной локализации ВМГ, наличия ВЖК, сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний).

Послеоперационная летальность при открытом хирургическом лечении субкортикальных гематом составила 16%, при локализации ВМГ в мозжечке -

25%. Количество хороших исходов и случаев умеренной инвалидшации при субкортикальных ВМГ составило - 68%, при ВМГ мозжечка - 75% (табл. №1).

Хирургическое лечение больных с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 73 больных с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза. У 82% больных гематомы имели путаменальнос или таламическое расположение. При субкортикальных и мозжечковых кровоизлияниях локальный фибринолиз использовали у пациентов с выраженной соматической патологией и высоким риском проведения общей анестезии, а также при отказе больных от открытой операции. По сравнению с больными, которых оперировали открыто с использованием дифференцированной тактики, пациенты данной группы достоверно отличались по локализации ВМГ, уровню сознания, объему ВМГ, выраженности аксиальной и поперечной дислокации мозга. Подавляющее большинство больных (96%) находились в состоянии компенсации и субкомпенсации, без признаков нарастания компрессии и дислокации мозга. Подобный отбор больных позволил проводить эвакуацию гематомы методом локального фибринолиза в течение 24-96 часов. За это время у 74% больных удалось аспирировать от 50 до 98% объема гематомы.

Летальность составила 23%. Результаты хирургического лечения больных данным методом зависели от локализации ВМГ, степени поперечной дислокации и наличия нарушений АСВП при путаменальном расположении гематомы, наличия вентрикулярного кровоизлияния при локализации ВМГ в мозжечке, и рецидивов кровоизлияния.

При локализации ВМГ субкортикально и в мозжечке летальных исходов не было. Глубокая инвалидизация отмечена у 2 из 8 больных с субкортикальными гематомами (25%). При глубинной локализации кровоизлияния (путаменальной и таламической) количество летальных исходов было одинаковым - 28%. С глубокой инвалидизацией выписаны 28 из 53

больных с путаменальными ВМГ (53%) и 3 из 7 больных с таламическими ВМГ (43%) (табл. №2).

Таблица №2

Результаты хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, в зависимости от локализации гематомы (р<0,05).

Локализация гематомы ИСХОД Количество больных

Хороший Умеренная инвал-ция Глубокая инвал-ция Летальный

Путаменальная 2 (4%) 8 (15%) 28 (53%) 15 (28%) 53 (100%)

Субкортикальная 3 3 2 - 8 (100%)

Таламическая 1 1 3 2 (28,5%) 7(100%)

Мозжечковая 3 2 - - 5 (100%)

Всего 9(13%) 14(19%) 33 (45%) 17(23%) 73 (100%)

При отсутствии поперечной дислокации или ее значениях меньше 3 мм летальность у больных с путаменальными ВМГ составила 37%, при дислокации от 4 до 5 мм - 19%, а при дислокации от 8 до 10 мм умерли 1 из 6 больных (17%) (рис. 2). Поскольку выявленная зависимость обратная, можно предположить, что причиной большего числа неблагоприятных исходов при отсутствии или незначительной поперечной дислокации является более выраженное разрушение вещества мозга в месте формирования ВМГ, а не его сдавление и дислокация, которые могут быть устранимы хирургическим путем.

Из 6 больных, имевших нарушение проведения звукового сигнала по стволу мозга, 4 умерли после операции, у 2 развился грубый неврологический дефицит. Из 10 пациентов с нормальным ответом по данным АСВП у 1 получен хороший результат, у 3 - умеренная инвалидизация, у 6 - глубокая инвалидизация. Летальных исходов в этой группе больных не было (рис. 3).

£3 Хороший 5 дУмер-ая инв-ия ЕЗ Глуб-ая инв-ия □ Летальный

ОтОдоЗ От 4 до 5 От6до7 От8доЮ Более 10 Смеи^ние срединных структур, мм

Рисунок 2. Зависимость результатов хирургического лечения путаменальных кровоизлияний с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза от поперечной дислокации мозга (N=53, критерий Спирмена р>0,05, гамма-метод р<0,05).

Есть Нет

Нарушения АСВП

Е2 Хороший □ Умереннзя инв-ия 0 Глубокая инв-ия И Летальный

Рисунок 3. Зависимость результатов хирургического лечения больных с путаменальными кровоизлияниями с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза от наличия нарушений АСВП (N=16, критерий Спирмена р>0,05, гамма-метод р<0,05).

При гематомах мозжечка без ВЖК получены только хорошие результаты. Из 3 пациентов с ВЖК был 1 хороший исход и 2 случая умеренной инвалидизации.

Рецидивы кровоизлияния возникли у 22% больных. Послеоперационная летальность у пациентов без рецидива составила 14%, при наличии рецидива -56%.

Пункционная аспирация и локальный фибринолиз является эффективным и малотравматичным методом хирургического лечения глубинных внутримозговых кровоизлияний. По сравнению с открытым методом, при использовании локального фибринолиза у больных с путаменальными ВМГ послеоперационная летальность ниже в 2,3 раза (28 и 65% соответственно).

Благодаря точной пункции гематомы с помощью безрамной нейронавигации и малой травматичности операции, методика нашла применение у пациентов с небольшими ВМГ, расположенными в функционально важных зонах мозга. При показателе послеоперационной летальности 28,5% данный метод использован в хирургии таламических кровоизлияний. У больных без выраженной компрессии и дислокации мозга возможность эвакуации подобных ВМГ способствует более быстрому процессу реабилитации. В течение первых 2 недель после операции у 4 из 5 выживших больных с таламическими гематомами отмечен регресс неврологического дефицита различной выраженности.

В отдельных случаях, при компенсированном или субкомпенсированном состоянии больных, исключении сосудистой мальформации и/или наличии противопоказаний к открытой операции, метод пункционной аспирации и локального фибринолиза был успешно использован для лечения субкортикальных (8 больных) и мозжечковых (5 больных) кровоизлияний. В обоих случаях летальных исходов не было.

Продолжительность локального фибринолиза достоверно не влияла на количество церебральных инфекционных осложнений, хотя отмечена тенденция их нарастания с 4-5% при продолжительности фибринолиза 1-2

сутки до 17-25% при длительности фибринолиза более 2 суток. Сроки вмешательства и продолжительность локального фибринолиза также достоверно не определяли частоту повторных кровоизлияний, но количество рецидивов было в 2-4 раза больше после вмешательств, произведенных в первые 2 суток и в 1,5-2 раза больше при продолжительности фибринолиза более 2 суток.

Неточность наведения инструмента при использовании навигационной установки встретилась в одном наблюдении из 40 (2,5%) и была обусловлена неправильным режимом выполнения КТ перед операцией.

Хирургическое лечение больных с использованием метода нейроэндоскошш.

Методом нейроэндоскопии оперированы 15 пациентов с путаменальными и таламическими ВМГ. При выборе метода эндоскопической аспирации предпочтение отдавали пациентам с подострыми гематомами, так как в этом случае легче создается прозрачная среда для осуществления обзора полости гематомы эндоскопом, легче происходит ее аспирация и реже наблюдается существенное интраоперационное кровотечение, которое трудно остановить электрокоагулятором эндоскопа. У 4 больных после эндоскопической аспирации жидкой и/или рыхлой фракции гематомы в послеоперационном периоде проводили локальный фибринолиз остаточной (а в одном случае и рецидивной) плотной части ВМГ. Позже третьих суток оперированы 40% больных. Послеоперационная летальность составила 20%.

Объем и локализация кровоизлияния, возраст больных, наличие соматической патологии, наличие дислокации и вентрикулярного кровоизлияния, наличие изменений при регистрации АСВП не определяли характер течения заболевания. Результаты лечения зависели от уровня бодрствования перед операцией, сроков вмешательства и наличия повторных кровоизлияний, причем последний фактор играл наиболее важную роль.

Из 6 больных с нормальным уровнем бодрствования хорошие результаты получены у 1 пациента, 5 выписаны с глубоким неврологическим дефицитом,

летальных исходов не было. При снижении уровня бодрствования до оглушения 1 больной выписан в удовлетворительном состоянии, 5 - в состоянии глубокой инвалидизации, 3 больных умерли (табл. №3).

Таблица №3.

Результаты хирургического лечения больных, оперированных с использованием нейроэндоскогши, в зависимости от уровня бодрствования

(р<0,05).

Уровень бодрствования ИСХОД Количество

Хороший Умеренная инвал-ция Глубокая инвал-ция Летальный больных

Ясное 1 - 5 - 6

Оглушение - 1 5 3 9

Всего 1 (7%) 1 (7%) 10(66%) 3 (20%) 15 (100%)

При проведении операции позже третьих суток летальных исходов не было. После операций, произведенных в первые трое суток, умерли 3 из 6 больных.

Повторные кровоизлияния были у 2 из 3 умерших больных. Оба рецидива возникли у пациентов, оперированных на вторые и третьи сутки от начала заболевания. Все пациенты с повторными кровоизлияниями умерли. Послеоперационная летальность у больных без рецидивов кровоизлияния составила 8%.

У пациентов, находящихся в компенсированном или субкомпенсированном состоянии, с путаменальными гематомами подострого темпа течения, возможно эффективное использование метода эндоскопической аспирации ВМГ с показателем послеоперационной летальности 16%. При обнаружении во время эндоскопической операции плотных сгустков крови, плохо поддающихся аспирации, вмешательство следует сочетать с локальным фибринолизом остаточной части гематомы. Рекомендовать этот метод для хирургического лечения таламических кровоизлияний пока нельзя в связи с малым числом наблюдений.

Наружное дренирование боковых желудочков мозга.

Наружное дренирование желудочков, как самостоятельная операция, производили 12 больным с развитием острой окклюзионной гидроцефалии вследствие вентрикулярных кровоизлияний и в одном наблюдении -внутрижелудочкового кровоизлияния без вентрикуломегалии.

Результаты хирургического лечения зависели только от сроков вмешательства у пациентов с ВМГ мозжечка. У больных, оперированных в первые сутки, количество удовлетворительных исходов равнялось числу летальных исходов. Состояние этих больных было наиболее тяжелым, 3 из 4 имели снижение уровня бодрствования от сопора до комы. В более поздние сроки были оперированы менее тяжелые пациенты, исходы у которых оказались лучше - Есе выписаны без неврологического дефицита.

У больных с гематомами мозжечка объемом более 15 см. куб., находящихся в состоянии комы и/или с признаками поперечной или аксиальной дислокации на уровне задней черепной ямки, наружное дренирование не привело к устранению дислокации ствола и пациенты умерли. Данный тип вмешательства оказался эффективным у больных с развитием ООГ вследствие гемотампонады IV желудочка при гематомах небольшого объема, не сопровождающихся дислокаций ствола.

При таламических ВМГ небольшого объема в сочетании с массивным вентрикулярным кровоизлиянием дренирование желудочков без фибринолиза интравентрикулярных сгустков крови также оказалось неэффективным - все пациенты умерли.

Сочетание дренирования желудочков и локального фибринолиза вентрикулярного кровоизлияния позволило быстро санировать желудочки и спасти больного.

Частота инфекционных осложнений при продолжительности дренирования от 2 до 10 суток составила 8%.

Тактика хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом

На основании данных исследования определены показания к хирургическому лечению и разработана тактика ведения больных. Хирургическое вмешательство показано:

• при путаменальном и субкортикальном кровоизлиянии объемом более 20 см. куб., сопровождающемся компрессией мозга и выраженным неврологическим дефицитом;

« при кровоизлиянии в мозжечок объемом более 15 см. куб., сопровождающемся компрессией ствола и/или окклюзионной гидроцефалией;

® таламическом кровоизлиянии объемом более 10 см. куб, приводящем к компрессии и дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии вследствие гемотампонады желудочков.

Хирургическое вмешательство не целесообразно при снижении уровня бодрствования до комы, за исключением случаев, когда кома обусловлена гематомой мозжечка со сдавлением ствола и/или развитием острой окклюзионной гидроцефалии. Послеоперационная летальность у больных в коме составляет 83%.

Вмешательство необходимо производить сразу по окончании обследования и подготовки пациента к операции.

При субкортикальной локализации ВМГ независимо от возраста пациента и наличия артериальной гипертонии показано проведение церебральной ангиографии для исключения сосудистой мальформации.

Выбор метода лечения определяется характером кровоизлияния и клиническим течением заболевания (рис. 4-6):

• при субкортикальной локализации ВМГ показано открытое вмешательство с ревизией полости гематомы и исключением сосудистой мальформации;

• при путаменальном кровоизлиянии у больных в компенсированном и субкомпенсированном состоянии показано проведение пункционной

операции с использованием безрамной нейронавигации. Пункционная операция может быть двух видов:

1). пункционная аспирация жидкой части гематомы катетером и последующее проведение локального фибринолиза плотной части кровоизлияния;

2). пункционная аспирация нейроэндоскопом видимой части гематомы и ее дренирование для возможного проведения локального фибр г. ноли за остаточной части ВМГ. Проведение данной операции предпочтительнее при подостром или хроническом течении заболевания, когда ВМГ в значительной части представлена рыхлыми сгустками и жидкой частью, что облегчает эвакуацию, обзор и контроль гемостаза.

• При путеменалыюм кровоизлиянии у пациентов с нарастанием дислокации мозга и снижением уровня бодрствования ниже оглушения, ранее находившихся в компенсированном или субкомпенсированном состоянии, показано открытое удаление гематомы с целью создания быстрой декомпрессии мозга.

» При ВМГ таламуса, не вызывающей компрессии и дислокации мозга, но сопровождающейся вентрикулярным кровоизлиянием и развитием окклюзионной гидроцефалии показано наружное дренирование боковых желудочков и при необходимости проведение локального фибринолиза вентрикулярного кровоизлияния.

• При сочетании гематомы таламуса с компрессией и дислокацией мозга и гемотампонады желудочков производится как локальный фибринолиз гематомы, так и наружное дренирование желудочков с фибринолизом ВЖК.

• При кровоизлиянии в мозжечок, приводящем к сдавлению ствола мозга показано открытое удаление гематомы. При наличии сопутствующей окклюзионной гидроцефалии операция сочетается с наружным дренированием бокового желудочка или вентрикулоцистерностомией по Торкильдсену. В случае подострого

течения заболевания возможно удаление гематомы методом пункционной аспирации и локального фибринолиза.

® При кровоизлиянии в мозжечок небольшого объема, не вызывающем компрессии ствола, но сопровождающемся гемотампонадой IV желудочка и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано наружное дренирование бокового желудочка.

Рисунок 4. Выбор метода хирургического лечения путаменальных кровоизлияний.

Рисунок 5. Выбор метода хирургического лечения субкортикальных и мозжечковых кровоизлияний.

Рисунок 6. Выбор метода хирургического лечения таламических кровоизлияний.

Предложенная дифференцированная хирургическая тактика позволила снизить общую послеоперационную летальность с 48% при открытых вмешательствах (недифференцированная тактика) до 25%.

Факторами риска неблагоприятного исхода при выборе дифференцированной хирургической тактики явились:

® при открытом вмешательстве: снижение уровня бодрствования до сопора, путаменальная локализация ВМГ, объем субкортикальной ВМГ более 60 см. куб., наличие аксиальной дислокации и поперечная дислокация более 8 мм при супратенториальном кровоизлиянии, наличие вентрикулярного кровоизлияния, вмешательство в первые сутки от начала заболевания, наличие интраоперационных осложнений в виде выраженного кровотечения и/или отека мозга, рецидивы кровоизлияний;

• при операциях с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза: наличие нарушений АСВП, рецидивы кровоизлияния;

• при эндоскопической аспирации ВМГ: вмешательство в первые трое суток от начала заболевания, рецидивы кровоизлияний;

• при наружном дренировании боковых желудочков: проведение операции у пациентов с неустраненной компрессией ствола гематомой мозжечка, неэффективность дренирования без проведения фибринолиза сгустков при массивных вентрикулярных кровоизлияниях, сопровождающих ВМГ таламуса.

Алгоритм оказания специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом в условиях крупного города.

До недавнего времени в Москве хирургическая помощь больным с геморрагическим инсультом оказывалась в основном двумя специализированными нейрохирургическими отделениями (отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи и отделением сосудистой нейрохирургии ГКБ №15), в которые больных переводили из неврологических

стационаров города. Консультативную помощь, отбор больных для операции и транспортировку из неврологического стационара в нейрохирургические отделения НИИ СП и ГКБ №15 осуществляет выездная консультативная нейрохирургическая бригада НИИ скорой помощи, выполняющая в течение года 1700 консультаций, более 650 из которых по поводу ГИ и более 750 - по поводу субарахноидалыюго кровоизлияния.

В 2003-2007 годы в НИИ скорой помощи переведены 241 пациент с ГИ и 1179 с САК, оперированы 168 больных с ГИ и 625 с разрывом аневризмы. В ГКБ №15 за этот же период переведены 360 больных с ГИ и 350 с САК, оперированы 295 пациентов с ГИ и 83 с разрывом аневризмы. Оба отделения показали свою эффективность, при значительном потоке больных с ГИ схожую общую послеоперационную летальность - 27% и 24% соответственно. Поэтому их рассматривали как модели оказания специализированной помощи больным с ГИ. Доля других 8 нейрохирургических отделений городских больниц в оказании помощи больным с ГИ составила 39%.

Существует также и третья модель оказания хирургической помощи больным с ГИ - противоинсультный центр, созданный на базе многопрофильной больницы скорой помощи №31. Имея неврологическое и нейрореанимационное отделения, КТ, MPT, АГ, операционную, нейрохирургов-консультантов и реабилитационную службу, центр осуществляет круглосуточный прием больных с геморрагическим инсультом по каналу «скорой помощи».

На основе опыта работы трех моделей предложен алгоритм оказания помощи больным с ГИ. Наиболее действенной моделью оказания нейрохирургической помощи больным с ГИ сейчас является первая (на базе НИИ скорой помощи), имеющая свою бригаду, осуществляющую круглосуточный отбор и транспортировку больных, полную лечебно-диагностическую базу, штат нейрохирургов-экспертов в области сосудистой патологии головного мозга, высокую хирургическую активность.

Проведение КТ головного мозга всем больным, поступающим в ГКБ №31 с подозрением на ОНМК, позволило уточнить частоту встречаемости различных форм ГИ на примере отдельно взятого неврологического стационара, работающего в системе скорой медицинской помощи крупного города. Проанализированы результаты обследования 2825 больных. Частота ГИ составила 13%. Наиболее распространенными формами ГИ явились путаменальные кровоизлияния, которые составили более половины геморрагических инсультов - 54%. На втором месте находятся субкортикальные и таламические кровоизлияния - 17 и 14% соответственно. Субтенториальные ВМГ составили 15%.

ВЫВОДЫ

1. Геморрагический характер инсульта встречается у 13% больных с острым нарушением мозгового кровообращения. У 54% больных формируется путаменальное кровоизлияние, у 17% субкортикальные, 14% таламические кровоизлияния. Гематомы задней черепной ямки составляют 15%.

2. Установлено, что хирургическая тактика при геморрагическом инсульте должна быть дифференцированной и зависит от клинического течения заболевания, локализации и размера кровоизлияния, выраженности дислокации мозга.

3. Открытое хирургическое лечение показано больным с субкортикальными и мозжечковыми кровоизлияниями. Послеоперационная летальность при открытом хирургическом лечении субкортикальных гематом составляет 16%, при гематоме мозжечка - 25%. Хорошие исходы и умеренная инвалидизация при субкортикальных гематомах составляет - 68%, при гематомах мозжечка - 75%.

4. Доказано, что эффективным и малотравматичны!« методом хирургического лечения путаменальных и таламических кровоизлияний является пунхционная аспирация и локальный фибринолиз. В течение 24 -96 часов локального фибринолиза у 74% больных удается эвакуировать от

50 до 98% объема гематомы при летальности 23%. Количество хороших исходов и случаев умеренной инвалидизации составляет 32%. Использование метода локального фибринолиза не показано пациентам со снижением уровня бодрствования глубже оглушения, нарастанием компрессии и дислокации мозга.

5. Открытое вмешательство при путаменальных кровоизлияниях у 82% пациентов сопровождается летальным исходом или глубокой инвалидизацией и может быть использовано только в крайних случаях, как этап реанимационного пособия у больных с быстрым нарастанием компрессии и дислокации мозга.

6. Метод безрамной нейронавигации позволяет успешно пунктировать глубинно расположенные кровоизлияния, в том числе незначительного размера и сложной формы, минуя функционально значимые зоны мозга и располагать аспирирующий инструмент в наиболее выгодном положении для максимального соприкосновения вводимого фибринолитика или эндоскопа со сгустками крови.

7. Нейроэндоскопическая эвакуация гематом является методом выбора при подостром течении путаменальных кровоизлияний. При малой травматичности методика позволяет производить эффективную интраоперационную аспирацию крови, удалить гематому тотально или значительно облегчить процесс фибринолиза остаточной ее части. Послеоперационная летальность при использовании метода нейроэндоскопии в хирургии геморрагического инсульта составляет 20%.

8. Наружное дренирование боковых желудочков показано в случае развития окклюзионной гидроцефалии только при гематомах мозжечка малого объема без признаков дислокации ствола, а в сочетании с локальным фибринолизом - при гемотампонаде желудочков вследствие кровоизлияния в таламус.

9. Хирургическое лечение больных с геморрагическим инсультом, находящихся в коме малоэффективно - летальность составляет 83%.

Хирургическое вмешательство не целесообразно при снижении уровня бодрствования до комы, за исключением случаев, когда кома обусловлена гематомой мозжечка со сдавлением ствола и/или развитием острой окклюзионной гидроцефалии.

10. Разработанная тактика ведения больных, включающая строгий отбор пациентов для операции и использование малоинвазивпых методик вмешательств позволяет расширить возможности хирургического лечения инсультных кровоизлияний и снизить послеоперационную летальность почти в два раза - с 48 до 25%.

11. Разработанный алгоритм оказания хирургической помощи больным с геморрагическим инсультом, наиболее полно реализуется на базе отделения нейрохирургии и нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, имеющего в своем составе диагностическую службу (К'Г, МРТ, АГ), выездную консультативную нейрохирургическую бригаду.

12. Использование специализированных консультативных нейрохирургических бригад позволяет осуществлять круглосуточный отбор больных с геморрагическим инсультом для хирургического лечения и в кратчайшие сроки после начала заболевания их транспортировку из неврологических отделений в нейрохирургический стационар.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Больные с подозрением на геморрагический инсульт должны быть госпитализированы в специализированный, многопрофильный неврологический стационар, где возможно круглосуточное проведение КТ головного мозга.

2. После выявления геморрагического инсульта больной должен быть обязательно консультирован нейрохирургом выездной консультативной бригады для определения дальнейшей тактики ведения.

3. В структуре специализированных нейрохирургических отделений необходимо создание консультативных нейрохирургических бригад,

осуществляющих круглосуточный отбор и транспортировку больных для хирургического лечения из неврологических отделений в нейрохирургические.

4. Нейрохирургические отделения, занимающиеся лечением больных с сосудистой патологией, должны располагаться на базе многопрофильных стационаров скорой помощи, иметь необходимую современную диагностическую службу (КТ, МРТ, АГ), операционные, позволяющие производить хирургические вмешательства с использованием методов микрохирургии, нейроэндоскопии, пункционной аспирации и локального фибринолиза, нейрореанимацию, подготовленный штат врачей.

5. Больным с геморрагическим инсультом, с угнетением уровня бодрствования до комы, нейрохирургическое вмешательство не показано, за исключением наблюдений, когда кома обусловлена гематомой мозжечка со сдавлением ствола и/или развитием острой окклюзионной гидроцефалии.

6. В выборе метода хирургического лечения следует придерживаться дифференцированной тактики. При субкортикальных и мозжечковых кровоизлияниях показано открытое вмешательство. Глубинные гематомы (путаменальные и таламические) необходимо оперировать только с использованием малоинвазивных методик (пункционная аспирация и локальный фибриполиз, нейроэндоскопия). Открытое вмешательство при путаменальных кровоизлияниях может быть применено как этап реанимационного пособия при быстро нарастающей дислокации мозга.

7. Для точного интраоперационного определения локализации гематомы целесообразно использовать метод безрамной нейронавигации.

8. Проведение дренирования желудочков, как самостоятельной операции, при неустраненной компрессии ствола мозга гематомой мозжечка опасно, так как может сопровождаться нарастанием мозжечково-тенториальной дислокации.

9. Эндоскопическую аспирацию целесообразно производить при подострых

и хронических кровоизлияниях, когда большая часть гематомы состоит из

жидкой фракции и рыхлых сгустков, а для их устранения легко создается

прозрачная среда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний \ В.В. Крылов, С.А. Буров, И.Е. Галанкина,

B.Г. Дашьян \\ Москва: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. 2008. 160 с.

2. Хирургия гипертензивных внутримозговых гематом W Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. \\ Геморрагический инсульт: практическое руководство, М.- ГЭОТАР-Медиа.- 2005 - С. 99-118.

3. Лекции по нейрохирургии \ Крылов В.В., Буров С.А., Гринь A.A., Дашьян В.Г., Левченко O.B. \\ Учебник для студентов медицинских ВУЗов.-2007. М.: Т-во научных изданий КМК. 234 е., ил., вкл.

4. Хирургическое лечение больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Сарибекян A.C., Васильев С.А., Ткачев В.В., Чигибаев М.Ж, \\ II Московская ассамблея «Здоровье столицы». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки,- 18-19 дек. 2003г.- М.- 2003.- С. 30.

5. Хирургическое лечение больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами \ Крылов В.В., Дашьян В.Г. \\ VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума,- СПб.- 2004.-

C.123.

6. Факторы риска при хирургическом лечении гипертензивных кровоизлияний . субтенториальной локализации \ Дашьян В.Г. \\ VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума.- СПб.- 2004.- С.113.

7. Тромболизис в неотложной нейрохирургии \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. \\ Здравоохранение и медицинская техника.- 2004,- №10 (14).- С. 24-25.

8. Минимально - инвазивный метод хирургического лечения геморрагического инсульта \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. W Третья московская ассамблея «Здоровье столицы». Сборник тезисов докладов.- 16-17 декабря 2004г.- С.29-30.

9. Лечение больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами методом локального фибринолиза \ Дашьян В.Г., Крылов В.В., Васильев С.А. \\ Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения».-СПб,- 2005.-С. 168.

10. Выбор метода хирургического лечения гклертензивных гематом \ Крылов В.В., Дашьян В.Г. \\ Нейрохирургия. М.- 2005.- №2.- С. 10-16.

11. Локальный фибринолиз гипертензивных внутримозговых гематом \ Крылов В.В., Дашьян В.Г. \\ Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», посвященный 80-летнему юбилею проф. В.В. Мартиросяна. Ростов-на-Дону.- 2005,- С. 230.

12. Выбор тактики лечения внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза \ Крылов В.В., Ткачев В.В., Дашьян В.Г., Иоффе Ю.С. \\ Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки.- 15-16 декабря 2005г - С. 67-68.

13. Хирургическое лечение геморрагического инсульта \ Дашьян В.Г,, Буров С.А., Мурашко A.A. \\ Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Санкт-Петербург,- 2006.- С. 125.

14. Хирургическое лечение геморрагического инсульта задней черепной ямки \ Дашьян В.Г., Мурашко A.A. \\ Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Санкт-Петербург.-2006.- С.125-126.

15. Возможности интратекального применения фибринолитиков при массивных нетравматичсских внутрижелудочковых кровоизлияниях \ Буров С.А., Дашьян В.Г., Крылов В.В. \\ IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 252.

16. Принципы отбора для операции больных с геморрагическим инсультом \ Дашьян В.Г., Ефремова Н.М., Скворцова В.И., Природов А.В., Крылов В.В. \\ IV Съезд нейрохирургов России. Москва, 18-26 июня 2006г.- С. 258.

17. Хирургическое лечение геморрагического инсульта \ Дашьян В.Г., Буров С.А., Крылов В.В. \\ IV Съезд нейрохирургов России. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 257-258.

18. Выбор тактики лечения гипертензивных гематом мозжечка \ Дашьян В.Г., Мурашко А.А., Крылов В.В. \\ IV Съезд нейрохирургов России. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 258-259.

19. Малоинвазивные методы лечения при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях \ Крылов В.В., Ткачев В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. \\ VI Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Высокие технологии экстренной медицине», г. Ургенч, Узбекистан, июнь 2006г.- С. 277-278.

20. Современные подходы к хирургическому лечению геморрагического инсульта \ Крылов В.В., Дашьян В.Г. \\ Качество жизни. Медицина. Инсульт. №2(13)/2006.- С. 51-53.

21. Лечение геморрагического инсульта задней черепной ямки \ Дашьян В.Г., Мурашко А.А. \\ «Виноградовские чтения». Материалы конференции молодых ученых, Москва 27 апреля 2006г.- С. 17-18.

22. Локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний \ Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. \\ Нейрохирургия. М.- 2006г.- №3.- С. 4-12.

23. Нейронавигация при острой нейрохирургической патологии \ Крылов

B.В., Гринь A.A., Ткачев В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. \\ Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие медицинские технологии». Сборник тезисов. Москва.- 2006г.- С. 22-23.

24. Использование метода видеозндоскопии в неотложной нейрохирургии \ Крылов В.В., Гринь A.A., Ткачев В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Годков И.М., Кайков A.K. \\ Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие медицинские технологии». Сборник тезисов. Москва.- 2006г.- С. 23-24.

25. Геморрагический инсульт задней черепной ямки \ В.В. Крылов, Дашьян В.Г., Мурашко A.A., Буров С.А. \\ Нейрохирургия. М.- 2006г.- №4.-

C. 6-12.

26. Метод пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии различных внутричерепных кровоизлияний \ Буров С.А., Таланкина Г.Е., Дашьян В.Г., Крылов B.B. \\ Материалы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Санкт-Петербург.- 2007г.- С. 146.

27. Хирургическое лечение первичных кровоизлияний в мозжечок \ Мурашко A.A., Дашьян В .Г. \\ Материалы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Санкт-Петербург.- 2007г.-С. 161.

28. Первый опыт хирургического лечения больных с таламическими гипертензивными кровоизлияниями \ Смирнов Д.С., Дашьян В.Г. \\ Материалы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Санкт-Петербург,- 2007г.- С. 174.

29. Хирургическое лечение внутримозжечковых гематом \ Дашьян В.Г., Мурашко A.A., Крылов B.B. \\ Тезисы докладов второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М.: ГЭОС.- 2007.- С. 56-57.

30. Нейрохирургическая помощь больным в стационарах Департамента здравоохранения г.Москвы \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Ткачев В.В., Никулин А.М. \\ Тезисы докладов второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М.: ГЭОС.-

2007.- С. 58-59.

31. Организация экстренной помощи больным с геморрагическим инсультом \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Ефремснко C.B. \\ Материалы VII республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине». Ташкент, 15.06.2007г.- С. 2527.

32. Рекомендательный протокол но ведению больных с гнпертеизивными внутримозговыми гематомами \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л., Ефременко C.B., Пирадов М.А., Иванова Н.Е., Пирская Т.Н., Добжанский Н.В., Ширшов A.B., Скворцова В.И., Лапатухин В.Г. \\ Журнал вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. М,-2007г.- №2.- С. 3-9.

33. Интратекальный фибринолиз при нетравматических внутрижелудочковых кровоизлияниях \ Буров С.А., Крылов В.В., Дашьян В.Г. \\ Журнал вопросы неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007г.- С. 296.

34. Наш опыт хирургического лечения геморрагического инсульта \ Дашьян В.Г., Буров С.А., Крылов B.B. \\ Журнал вопросы неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007г.- С. 297-298.

35. Использование безрамной нейронавигации в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний \ Крылов В.В., Шаклунов A.A., Буров С.А., Дашьян В.Г. \\ Журнал вопросы неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007г.- С. 301.

36. Тактика лечения гипертензивных гематом мозжечка \ Мурашко А.Л., Дашьян В.Г., Крылов B.B. \\ Журнал вопросы неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007г.- С. 302.

37. Надо ли оперировать таламический инсульт? \ Смирнов Д.С., Дашьян В.Г. \\ Журнал вопросы неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». Санкт-Петербург, 17-20 сентября,- С. 305.

38. Хирургическое лечение геморрагического инсульта \ Дашьян В.Г., Буров С.А., Крылов В.В. \\ Материалы конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». Чебоксары.- 2007г.- С. 113-114.

39. Современные возможности в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А.,

1аклунов A.A., Дмитриев А.Ю., Годков И.М. \\ Сборник материалов сероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские ехнологии», Москва,- 2007г.- С. 126-127.

40. Using the frameless navigation and endoscope in the surgical treatment of rimary intracerebral hemorrhage \ Dashyan V., Burov S., Shaklunov A., Krylov V. \\ <BIack Sea Neurosurgical Congress»: materials.- Spb, «People and Health» press.-007.- P. 78.

41. Локальный фибринолиз в хирургии нетравматических нутричерепных кровоизлияний \ Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., аланкина И.Е. \\ В кн.: Эндоваскулярная хирургия при мальформациях осудов и ишемической болезни головного мозга. С-Пб,- 2007.- С. 68-78.

42. Результаты хирургического лечения больных с нетравматическими ассивными вентрикулярными кровоизлияниями с использованием метода

токального фибринолиза \ Буров С.А., Смирнов Д.С., Дашьян В.Г. \\ «VII оленовские чтения»: тезисы конференции / Под ред. проф. В.П. Берснева;

Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора АЛ. Поленова Росмедтехнолошй» - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008г.-С. 182-183.

43. Опыт лечения 53 больных с гипертензивными кровоизлияниями в мозжечок \ Дашьян В.Г., Мурашко A.A. \\ «VII Поленовские чтения»: тезисы конференции / Под ред. проф. В.П. Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора A.JI. Поленова Росмедтехнологий» - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008г.- С. 189.

44. Хирургическое лечение гипертензивных кровоизлияний в мозжечок \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Мурашко A.A., Буров С.А. \\ Неврологический журнал.- 2008.-№3.- С. 26-32.

45. Использование безрамной кейронавигации в неотложной нейрохирургии \ Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., Шаклуиов A.A. \\ Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко. М-- 2008.-№3.- С. 12-16.

46. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии первичных нетравматических виутримозговых кровоизлияний \ Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., Галанкина И.Е. \\ Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2008г.- том 108.- №10.- С. 26-30.

47. Хирургическое лечение геморрагического инсульта мозжечка \ Крылов В.В., Дашьян В.Г., Мурашко A.A., Бурев С.А. \\ Нейрохирургия. М.- 2008.-№2.- С. 14-24.

48. Интратекальный фибринолиз при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях \ Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., Смирнов Д.С. \\ Нейрохирургия. М.- 2008.- №3,- С. 23-30.

49. Хирургические методы лечения гипертензивных гематом мозжечка \ Дашьян В.Г., Буров С.А., Мурашко A.A. \ Здоровье столицы. VII Московская ассамблея. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва,

18-19 декабря 2008г.- М.: ГЕОС, 2008.- С. 164-165.

50. Возможности интратекального фибринолиза в хирургии массивных внутрижелудочковых кровоизлияний \ Буров С.А., Крылов В.В., Дашьян В.Г., Смирнов Д.С. \ Здоровье столицы. VII Московская ассамблея. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 18-19 декабря 2008г.-М.: ГЕОС, 2008,- С. 165.

51. Хирургия геморрагического инсульта (ГИ) \ Крылов В.В., Дашьян В.Г. \ Здоровье столицы. VII Московская ассамблея. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 18-19 декабря 2008г.- М.: ГЕОС, 2008,- С. 157.

Дашьян Владимир Григорьевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 30.01.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 3 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 344

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. (499) 264-30-73 www.firmablok.ru

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Актуальность проблемы

Острое нарушение мозгового кровообращения является третьей причиной смертности населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг составляет 4-30%, возникая у 13-271 человека на 100000 населения в год (Ю.В. Симанов, 2001; И.А. Лебедев и соавт. 2007; Y. Lampl, 1995; Н. Arai, 1997 [цит. по В.В. Лебедеву, 2000]. Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40-50%, а инвалидизация - 70-80% (И.В. Дамулин и соавт. 2003; P. Kolominsky-Rabas и соавт. 1998; D. Woo и соавт. 2004).

Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов лечения первичных внутримозговых гематом. Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить операции менее травматичные, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. Достижения нейронавигации и нейроэндоскопии дали возможность проводить успешные операции даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус (Н. Niizuma и соавт. 1987; L. Auer и соавт. 1989; M.N. Kim и соавт. 1998). Широкое распространение получил метод локального фибринолиза гематом (К. Matsumoto и соавт., 1984). Однако, несмотря на достижения хирургии, скептицизм в отношении целесообразности проведения операции у некоторых категорий больных остается. Нет единого мнения о сроках вмешательства, методе хирургического лечения в зависимости от характера, локализации и объема кровоизлияния, тяжести состояния больных, сопутствующей патологии.

В Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. В городе с населением в 1 миллион в год должно производиться не менее 30 операций, а всего в Российской Федерации - не менее 4200 (В.В. Крылов, 2004). Этого не происходит в силу нескольких причин. Не везде существует налаженная система оказания специализированной помощи таким больным. Недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. В отделениях производят единичные вмешательства ограниченному контингенту пациентов, как правило, с субкортикальными и мозжечковыми гематомами. Операции производят в основном открытым способом. Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции. Отсутствие правильного отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения.

Количество больных, оперированных в России малотравматичными методами, невелико (Г.В. Летягин и соавт., 2002; М.С. Мустафин и соавт., 2002; А.С. Сарибекян и соавт., 2003). Отсутствует практика хирургии инсульта с помощью нейронавигации и нейроэндоскопии. Опыт использования локального фибринолиза показывает, что метод прост и эффективен, при условии соблюдения определенного алгоритма ведения больных. Создание городской координированной службы оказания помощи больным с геморрагическим инсультом уже показало свою высокую результативность (В.В. Крылов и соавт., 2003, В. Лапатухин, 2004).

В связи с вышеизложенным, представляется актуальной дальнейшая разработка тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующаяся на использовании современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств, а таюке усовершенствовании организации специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом.

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом на основе современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:

1. Определить распространенность и анатомические формы геморрагического инсульта с использованием методов нейровизуализации.

2. Оценить эффективность открытых хирургических вмешательств у больных с геморрагическим инсультом и уточнить показания и противопоказания к их использованию.

3. Оценить эффективность метода локального фибринолиза кровоизлияния в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания и противопоказания к его использованию.

4. Оценить эффективность использования в хирургии геморрагического инсульта методов нейронавигации и нейроэндоскопии и уточнить показания к эндоскопическому удалению гематом.

5. Оценить эффективность наружного дренирования боковых желудочков мозга в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания к его использованию.

6. Разработать тактику хирургического лечения больных геморрагическим инсультом.

7. Разработать алгоритм оказания специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом в крупном городе.

Научная новизна

Определены частота встречаемости и распространенность анатомических форм геморрагического инсульта по данным нейровизуализации, производимой всем больным с ОНМК в условиях неврологического отделения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

Доказана необходимость дифференцированного использования открытого хирургического лечения геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных и анатомических форм кровоизлияния.

Показаны преимущества метода пункционной аспирации и локального фибринолиза у больных с глубинными формами геморрагического инсульта и выявлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения гематом этим методом.

Впервые определено место иейроэндоскопии в хирургии геморрагического инсульта и выделены факторы, определяющие результаты хирургического лечения этим методом больных с различными формами геморрагического инсульта.

Впервые доказана необходимость использования безрамной нейронавигации в неотложной хирургии геморрагического инсульта для быстрого и точного определения локализации кровоизлияния в режиме реального времени. и

Показана эффективность наружного дренирования боковых желудочков как самостоятельной операции при мозжечковых и таламических кровоизлияниях.

Разработана тактика хирургического лечения различных форм геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных, анатомических форм кровоизлияния, наличия дислокации, окклюзионной гидроцефалии и сопутствующей соматической патологии.

Впервые разработаны различные модели и алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу в условиях крупного города.

Практическая значимость

Определены показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте в зависимости от тяжести состояния пациента и анатомической формы кровоизлияния.

Показано, что доля малоинвазивных операций среди всех вмешательств по поводу геморрагического инсульта должна составлять не менее 70%.

Предложенная тактика дифференцированного хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, как открытым способом, так и с применением малоинвазивных методов позволяет уменьшить послеоперационную летальность в 2 раза.

Разработан и внедрен в практику алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом в условиях крупного города.

Предложенные три модели оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом используются в системе организации помощи больным с ОНМК в Москве. Каждая из моделей может быть реализована в любом регионе Российской Федерации в зависимости от особенностей развития системы здравоохранения региона или города и плотности населения.

Модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду, на базе многопрофильного нейрохирургического стационара, оснащенного современным диагностическим и операционным оборудованием, является наиболее эффективной по отбору пациентов из неврологических отделений для хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение нейровизуализации всем больным с ОНМК является обязательной и позволяет выявить анатомические формы кровоизлияний, требующие хирургического лечения. Частота встречаемости субкортикальных, путаменальных и мозжечковых кровоизлияний, при которых хирургическое вмешательство является одним из методов лечения, составляет 79%.

2. Хирургическое лечение показано больным с геморрагическим инсультом, находящимся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, с уровнем бодрствования до сопора, без тяжелой соматической патологии. Хирургическое лечение пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в коме, малоэффективно, и сопровождается высокой летальностью - до 83%.

3. Выбор метода хирургического лечения зависит от анатомической формы кровоизлияния и клинического течения заболевания. При субкортикальных и мозжечковых гематомах показано открытое вмешательство. При путаменальных кровоизлияниях использование открытой операции возможно только в случае быстрого нарастания дислокации мозга.

Больным с путаменальными кровоизлияниями, без острой дислокации мозга, открытое вмешательство нецелесообразно из-за высокой травматизации мозга при доступе к гематоме. Удаление гематом у них необходимо производить с использованием малоинвазивных методов -пункционной аспирации с локальным фибринолизом и/или нейроэндоскопии.

Локальный фибринолиз и нейроэндоскопия являются эффективными и малотравматичными методами лечения инсультных кровоизлияний. Методом пункционной аспирации и локального фибринолиза у 74% больных, у которых применялся этот метод, за 24-96 часов фибринолиза удалось эвакуировать от 50 до 98% объема гематомы при летальности, равной 23%. Метод нейроэндоскопии позволил эффективно аспирировать подострые гематомы или значительно1 облегчить фибринолиз остаточной гематомы при летальности, равной 20%.

В неотложной хирургии глубинных инсультных кровоизлияний использование безрамной нейронавигации позволяет быстро и безошибочно осуществлять пункцию гематомы, в том числе небольшого размера, легко контролировать расположение инструмента относительно сгустка крови в режиме реального времени и располагать его вдоль наибольшей диагонали гематомы для облегчения процессов аспирации и фибринолиза.

При открытых хирургических вмешательствах результаты лечения зависят от уровня бодрствования, локализации гематомы, наличия аксиальной и степени поперечной дислокации мозга, наличия вентрикулярного кровоизлияния, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний, сроков вмешательства.

8. Результаты хирургического лечения с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза зависят от локализации гематомы, степени поперечной дислокации при путаменальных гематомах, наличия вентрикулярного кровоизлияния при мозжечковых гематомах, развития нарушений проведения звукового сигнала по стволу мозга, рецидивов кровоизлияния.

9. Результаты лечения больных методом нейроэндоскопии зависят от уровня бодрствования, сроков вмешательства и повторных кровоизлияний.

10. Наружное дренирование боковых желудочков как самостоятельная операция является эффективным методом лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок небольшого объема без дислокации ствола, но развитием острой окклюзионной гидроцефалии. Результаты лечения зависят от сроков вмешательства.

11. Хирургическое лечение геморрагического инсульта должно осуществляться с соблюдением определенного алгоритма и в условиях специализированного медицинского учреждения, имеющего возможность круглосуточного приема больных, проведения своевременных и полноценных методов обследования и оперативного лечения.

12. Из разработанных трех моделей оказания нейрохирургической помощи больным с ОНМК, наиболее действенной является модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду в структуре многопрофильного нейрохирургического стационара скорой медицинской помощи, производящую круглосуточный отбор и транспортировку больных для операции из неврологических стационаров в специализированный.

Апробация работы

Материалы работы доложены на III Московской научно-практической конференция неврологов, (2004г); V Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2004г); VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004г.); III московской ассамблее «Здоровье столицы» (2004г); 565-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2005г); IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005г); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтеиия» (Санкт-Петербург, 20052008 гг); IV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2005г); 574-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2006г.); XIII Российском» национальном конгрессе «Человек и лекарство» «Новые технологии в нейровизуализацииг диагностика и контроль лечения» (Москва, 2006г.); конференции молодых ученых «Випоградовские чтения» (Москва, 2006г.); IV съезде нейрохирургов России. (Москва, 2006г.); VI Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Высокие технологии в экстренной медицине», (г. Ургенч, Узбекистан, 2006г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006г.); Российском медицинском форуме - 2006 «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006г.); Областной конференции по актуальным вопросам нейрохирургии (г. Кемерово, 2007г.); II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (2007г.); II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007г.); Конференции нейрохирургов Нижегородского межрегионального центра (г. Йошкар-Ола, 2007г.), паучно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008г.), VII Московской научно-практическая конференции неврологов, (Московская область, 2008г.), Юбилейной XV научно-практической конференции «Инновационный университет областному здравоохранению» (г. Мытищи, 2008г), VII Московской ассамблее "Здоровье столицы» (Москва, 2008г).

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликована 51 печатная работа в виде монографии «Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний», статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов, симпозиумов и конференций, из них 9 - в центральной печати, рекомендованной ВАК, глав в руководстве для врачей «Геморрагический инсульт» и «Лекциях по нейрохирургии».

Структура диссертации

Работа изложена на 277 листах машинописного текста, в том числе 27 таблиц и 98 рисунков, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 59 отечественных и 383 зарубежных источника.

Выводы.

Геморрагический характер инсульта встречается у 13% больных с острым нарушением мозгового кровообращения. У 54% больных формируется путаменальное кровоизлияние, у 17% субкортикальные, 14% таламические кровоизлияния. Гематомы задней черепной ямки составляют 15%.

Установлено, что хирургическая тактика при геморрагическом инсульте должна быть дифференцированной и зависит от клинического течения заболевания, локализации и размера кровоизлияния, выраженности дислокации мозга.

Открытое хирургическое лечение показано больным с субкортикальными и мозжечковыми кровоизлияниями. Послеоперационная летальность при открытом хирургическом лечении субкортикальных гематом составляет 16%, при гематоме мозжечка -25%. Хорошие исходы и умеренная инвалидизация при субкортикальных гематомах составляет - 68%, при гематомах мозжечка - 75%.

Доказано, что эффективным и малотравматичным методом хирургического лечения путаменальных и таламических кровоизлияний является пункционная аспирация и локальный фибринолиз. В течение 24 - 96 часов локального фибринолиза у 74% больных удается эвакуировать от 50 до 98% объема гематомы при летальности 23%. Количество хороших исходов и случаев умеренной инвалидизации составляет 32%. Использование метода локального фибринолиза не показано пациентам со снижением уровня бодрствования глубже оглушения, нарастанием компрессии и дислокации мозга. Открытое вмешательство при путаменальных кровоизлияниях у 82% пациентов сопровождается летальным исходом или глубокой инвалидизацией и может быть использовано только в крайних случаях, как этап реанимационного пособия у больных с быстрым нарастанием компрессии и дислокации мозга.

Метод безрамной нейронавигации позволяет успешно пунктировать глубинно расположенные кровоизлияния, в том числе незначительного размера и сложной формы, минуя функционально значимые зоны мозга и располагать аспирирующий инструмент в наиболее выгодном положении для максимального соприкосновения вводимого фибринолитика или эндоскопа со сгустками крови.

Нейроэндоскопическая эвакуация гематом является методом выбора при подостром течении путаменальных кровоизлияний. При малой травматичности методика позволяет производить эффективную интраоперационную аспирацию крови, удалить гематому тотально или значительно облегчить процесс фибринолиза остаточной ее части. Послеоперационная летальность при использовании метода нейроэндоскопии в хирургии геморрагического инсульта составляет 20%.

Наружное дренирование боковых желудочков показано в случае развития окклюзионной гидроцефалии только при гематомах мозжечка малого объема без признаков дислокации ствола, а в сочетании с локальным фибринолизом - при гемотампонаде желудочков вследствие кровоизлияния в таламус.

Хирургическое лечение больных с геморрагическим инсультом, находящихся в коме, малоэффективно - летальность составляет 83%. Хирургическое вмешательство не целесообразно при снижении уровня бодрствования до комы, за исключением случаев, когда кома обусловлена гематомой мозжечка со сдавлением ствола и/или развитием острой окклюзионной гидроцефалии.

10. Разработанная тактика ведения больных, включающая строгий отбор пациентов для операции и использование малоинвазивных методик вмешательств позволяет расширить возможности хирургического лечения инсультных кровоизлияний и снизить послеоперационную летальность почти в два раза - с 48 до 25%.

11. Разработанный алгоритм оказания хирургической помощи больным с геморрагическим инсультом, наиболее полно реализуется на базе отделения нейрохирургии и нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, имеющего в своем составе диагностическую службу (КТ, МРТ, АГ), выездную консультативную нейрохирургическую бригаду.

12. Использование специализированных консультативных нейрохирургических бригад позволяет осуществлять круглосуточный отбор больных с геморрагическим инсультом для хирургического лечения и в кратчайшие сроки после начала заболевания их транспортировку из неврологических отделений в нейрохирургический стационар.

Рекомендации в практику

1. Больные с подозрением на геморрагический инсульт должны быть госпитализированы в специализированный, многопрофильный неврологический стационар, где возможно круглосуточное проведение КТ головного мозга.

2. После выявления геморрагического инсульта больной- должен быть обязательно консультирован нейрохирургом выездной консультативной бригады для определения дальнейшей тактики ведения.

3. В структуре специализированных нейрохирургических отделений необходимо создание консультативных нейрохирургических бригад, осуществляющих круглосуточный отбор и1 транспортировку больных для хирургического лечения из неврологических отделений в нейрохирургические.

4. Нейрохирургические отделения, занимающиеся лечением больных с сосудистой патологией, должны располагаться на базе многопрофильных стационаров скорой помощи,, иметь необходимую современную диагностическую службу (КТ, МРТ, АГ), операционные, позволяющие производить хирургические вмешательства с использованием методов микрохирургии, нейроэндоскопии, пункционной аспирации и локального фибринолиза, нейрореанимацию, подготовленный штат врачей.

5. Больным с геморрагическим инсультом, с угнетением уровня бодрствования до комы, нейрохирургическое вмешательство не показано, за исключением наблюдений, когда кома обусловлена гематомой мозжечка со сдавлением ствола и/или развитием острой окклюзионной гидроцефалии.

6. В выборе метода хирургического лечения следует придерживаться дифференцированной тактики. При субкортикальных и мозжечковых кровоизлияниях показано открытое вмешательство. Глубинные гематомы (путаменальные и таламические) необходимо оперировать только с использованием малоинвазивных методик (пункционная аспирация и локальный фибринолиз, нейроэндоскопия). Открытое вмешательство при путаменальных кровоизлияниях может быть применено как этап реанимационного пособия при быстро нарастающей дислокации мозга.

Для точного интраоперационного определения локализации гематомы целесообразно использовать метод безрамной нейронавигации. Проведение дренирования желудочков, как самостоятельной операции, при неустраненной компрессии ствола мозга гематомой мозжечка опасно, так как может сопровождаться нарастанием мозжечково-тенториальной дислокации.

Эндоскопическую аспирацию целесообразно производить при подострых и хронических кровоизлияниях, когда большая часть гематомы состоит из жидкой фракции и рыхлых сгустков, а для их устранения легко создается прозрачная среда.