Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Хирургическое лечение эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы методом задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов

На правах рукописи

Дроздов Иван Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ МЕТОДОМ ЗАДНЕЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАТОНКИХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537674

Москва-2013

005537674

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный руководитель:

Малюгин Борис Эдуардович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Копаева Валентина Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Дронов Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, главный офтальмолог МЧС России, заведующий офтальмологическим отделением ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Защита диссертации состоится 25 ноября 2013 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.

Автореферат разослан 24 октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В. В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗАПК задняя автоматизированная послойная кератопластика

ОКТ оптическая когерентная томография

ПЭК плотность эндотелиальных клеток

ЭЭД эпителиально - эндотелиальная дистрофия роговицы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы является одним из наиболее распространенных роговичных заболеваний, требующих выполнения кератопластики (Волков В.В., 1976; Копаева В.Г., 1982; Мороз З.И., 1984; Ковшун Е.В., 1992; Оганесян О.Г. 2011; Mamalis N.. 1992; Маепо А., 2000; Tan D., 2007). В ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва) до 32,5% от всех пересадок роговицы проводятся по поводу ЭЭД роговицы различной этиологии (Комах Ю.А. с соавт., 2005).

Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК), известная в зарубежной литературе как Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) в настоящее время признана современным стандартом хирургического лечения пациентов с патологией эндотелия роговицы (Tan D., 2007; Nuijts R., 2009).

В ходе становления и развития метода ЗАПК появилось большое количество вариантов проведения отдельных этапов операции. Прежде всего, это касается выбора метода выкраивания трансплантата задних слоев роговицы, содержащего часть стромы, десцеметовую мембрану и эндотелий. При этом толщина трансплантата, выкроенного по стандартной методике с применением микрокератома, варьирует в весьма широких пределах. Часть исследователей обоснованно считают, что увеличение толщины трансплантата снижает функциональный результат операции (Pogorelov Р., 2009; NeffK., 2011). Однако данная точка зрения разделяется далеко не всеми специалистами (Price М„ 2006; Ahmed К., 2010; Shilton J. 2012).

На настоящий момент техника, гарантированно обеспечивающая выкраивание ультратонких трансплантатов не разработана, да и само это понятие лишено четкого научного обоснования. Нерешенными остаются

3

вопросы выбора вида операционного доступа и техники выполнения десцеметорексиса. Отсутствуют четкие показания и обоснованность выполнения периферической иридэктомии для профилактики развития зрачкового блока, а так же необходимость выполнения сквозных парацентезов роговицы для дренирования влаги из интерфейса донор-реципиент с целью снижения частоты одного из специфических осложнений ЗАПК - дислокации трансплантата.

Выбор наименее травматичного, по отношению к донорскому эндотелию, способа имплантации трансплантата в переднюю камеру глаза так же является дискутабельным. Наиболее распространённым на настоящий момент является введение его в сложенном виде при помощи пинцета (Price F., 2005). Инжекционная техника, предполагающая использование различных моделей глайдов, представляется более перспективной, но ее окончательное место в арсенале офтальмохирурга еще только предстоит определить (Mehta J., Tan D., 2007, 2011; Busin M., 2008; Walter К., 2009).

Множество вариантов техники ЗАПК нередко дезориентирует хирурга, рассматривающего наиболее обоснованные пути реабилитации пациента с ЭЭД роговицы, а отсутствие единого мнения по данному вопросу требует тщательной и детальной проработки всех аспектов ЗАПК с определением наиболее оптимальной, безопасной и эффективной технологии.

Решение круга вышеозначенных проблем обусловило актуальность и перспективность данного научного исследования, целью которого стало: повысить эффективность лечения пациентов с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы различного генеза путем разработки и оптимизации ключевых аспектов технологии задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов.

Задачи исследования 1. Экспериментально обосновать новый алгоритм формирования ультратонких трансплантатов задних слоев донорской роговицы для проведения задней автоматизированной послойной кератопластики на базе механического микрокератома поступательного типа действия с различными сменными головками.

2. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальную технологию выполнения задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов.

3. Оценить течение послеоперационного периода и динамику клинико-функциональных результатов задней автоматизированной послойной кератопластики в группах пациентов с ультратонкими и стандартными по толщине трансплантатами.

4. Изучить степень альтерации и изменение плотности эндотелиальных клеток трансплантата роговицы в исследуемых группах в динамике послеоперационного периода.

5. На основе корреляционного анализа функциональных результатов и данных кератопахиметрии определить четкие критерии, позволяющие отнести трансплантат задних слоев роговицы к категории ультратонких.

Научная новизна

1. Впервые разработан, экспериментально и клинически обоснован оригинальный двухэтапный алгоритм формирования трансплантата задних слоев роговицы при помощи микрокератома продольного типа действия, обеспечивающий достижение толщины остаточной стромы в пределах 100±17 мкм в условиях вариабельной исходной толщины донорской роговицы при ее хранении в консервационной среде Борзенка-Мороз.

2. Впервые установлена отрицательная корреляционная связь (г = -0,62, р<0,001), между значениями толщины трансплантата в центральной зоне и максимально корригированной остротой зрения, что убедительно подтверждает целесообразность использования трансплантатов задних слоев донорской роговицы с наименьшей толщиной остаточной стромы при проведении задней автоматизированной послойной кератопластики.

3. Впервые четко определено и обосновано понятие ультратонкого трансплантата задних слоев донорской роговицы варьирующегося в пределах от 43 до 125 мкм, при измерении непосредственно после выкраивания, и 68±19 мкм в отдаленные сроки (от 6 мес. после операции), что обосновано достижением высоких зрительных функций у пациентов при отсутствии

сопутствующей патологии (> 0,8 в 66% случаев к 1 году после операции), сопоставимых с результатами успешной трансплантации исключительно десцеметовой мембраны.

Практическая значимость

1. Использование двухэтапного алгоритма последовательных оппозитных срезов при помощи микрокератома Moria LSK One, заключающегося в выполнении первого реза головкой с маркировкой «300», далее, в зависимости от остаточной толщины роговицы в центральной зоне, оппозитного среза головкой «300» - при толщине > 450 мкм; головкой «200» - при толщине от 330 мкм до 450 мкм; головкой «130» - при толщине от 210 мкм до 330 мкм (при остаточной толщине роговицы < 210 мкм, срез не выполняется), дает возможность формировать трансплантат задних слоев с минимальной толщиной остаточной стромы в центре и элиминировать риск перфорации донорской роговицы на данном этапе операции.

2. Установлено, что использование основного операционного доступа корнеосклерального типа обладает выраженными преимуществами в сравнении с роговичным, заключающимся в лучшей адаптации трансплантата в области внутреннего края разреза и сопровождается меньшей частотой периферической отслойки трансплантата.

3. В ходе исследования определено, что применение в клинике операций по разработанной технологии дало возможность уменьшить частоту дислокаций трансплантата в послеоперационном периоде в 1,7 раза и снизить ослабление рефракции (гиперметропизацию) глаза реципиента - в 2 раза по сравнению с использованием стандартной технологии ЗАПК.

4. Доказано, что применение ультратонких трансплантатов задних слоев роговицы позволяет ускорить зрительную реабилитацию пациентов и добиться повышения показателей как не корригированной, так и корригированной остроты зрения на всех сроках наблюдения вплоть до 2-х лет после операции.

5. Разработана модель оригинального пинцета, обеспечивающая быстрое и полноценное удаление десцеметовой мембраны реципиента в ходе ЗАПК.

Положения выносимые на защиту На защиту выносится оптимизированная технология задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов, включающая: двухэтапный алгоритм формирования трансплантата задних слоев донорской роговицы при помощи микрокератома Moria LSK One с набором сменных головок («130», «200», «300»), обеспечивающий наименьшую толщину остаточной стромы, с последующим расслаиванием роговицы от границ ламеллярного среза в сторону ее периферии с целью формирования равномерного профиля трансплантата, а также использование совокупности хирургических этапов оперативного вмешательства: выполнение корнеосклерального тоннельного разреза в качестве основного операционного доступа, десцеметорексис в условиях заполнения передней камеры когезивным вискоэластиком с его последующим вымыванием, имплантацию трансплантата посредством металлического глайда при постоянной ирригации передней камеры (через канюлю 25G, соединенную инфузионной линией с ёмкостью, содержащей сбалансированный ирригационный раствор) и фиксацию трансплантата к задней поверхности роговицы реципиента воздухом с 15-минутной экспозицией, на фоне полного отказа от выполнения базальной колобомы радужки и дренирующих парацентезов роговицы реципиента, что в совокупности обеспечивает прозрачное приживление пересаженной ткани в 97% случаев, повышает клинико-функциональных результатов в сравнении с использованием стандартных по толщине трансплантатов, и приводит к уменьшению частоты осложнений при сравнимой потере эндотелиальных клеток в сроки наблюдения до 2-х лет после операции.

Внедрение в практику Разработанный метод оптимизированной задней автоматизированной послойной кератопластики ультратонкими трансплантатами внедрен в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Результаты и положения и работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей и

обучения ординаторов в Научно-педагогическом центре ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы представлены на международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию основания института им.

B.П.Филатова (Одесса, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2009,

2011), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), научно-практической конференции «V Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2012), XVIII международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2012), VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2012), 2-м международном симпозиуме «Патологии роговицы» (Москва, 2012), XXVIII, XXIX, XXX Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Париж, 2010, Вена, 2011, Милан,

2012) Конгрессе Американского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Чикаго, 2012, Сан-Франциско, 2013), еженедельных научно-практических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

C.Н.Фёдорова» Минздрава России совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2011, 2013).

Публикации

По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение и 1 положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 33 таблицами. Список литературы содержит 46 отечественных и 200 иностранных источников.

Работа выполнена на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа включала экспериментальные и клинические разделы.

Экспериментальное исследование Целью данного этапа работы явилась оценка глубины послойного среза автоматизированного микрокератома продольного типа на роговице в условиях вариабельной исходной толщины, обусловленной ее различным исходным статусом и сроками хранения в консервационной среде и формирование на основе полученных знаний алгоритма заготовки ультратонких роговичных трансплантатов.

Использовали 10 донорских корнео-склеральных дисков диаметром 16 мм, заготовленных и хранившихся в среде Борзенка-Мороз (раствор для хранения роговицы, ТУ №9398-013-29039336-2008 производства ООО «НЭП МГ») не прошедших отбор для выполнения кератопластики. Использовали микрокератом продольного типа модели LSK One (Moria, Франция) с набором головок маркированных «130», «200» и «300». Динамическое исследование толщины лоскутов и остаточной толщины роговицы после срезов проводили методами оптической когерентной томографии (ОКТ) (iVue-100, Optovue) и ультразвуковой пахиметрии (OcuScan RxP, Alcon).

Этапы эксперимента. Эксперимент проводили под операционным микроскопом Leica 841 (Швейцария). Корнеосклеральный диск устанавливали в искусственную переднюю камеру ALTK (Moria, Франция). Уровень емкости с ирригационным раствором стандартно устанавливали на высоте 80 см, давление внутри системы искусственной передней камеры верифицировали при помощи аппланационного тонометра Барракера. Оценивали исходные значения пахиметрии, далее выполняли послойные срезы с использованием различных головок микрокератома, стремясь достичь минимально возможные значения остаточной толщины стромального ложа в центре. Толщину выкроенного лоскута определяли методом прямого измерения и верифицировали путем

вычитания значения остаточной толщины из исходных значений. Результаты эксперимента суммированы в табл. 1.

Таблица 1

Средние значения толщины лоскутов, установленные в ходе эксперимента

Головка микрокератома Толщина лоскута (Mean ± SD)

«130» 164 ± 13мкм,

«200» 275 ± 22 мкм

«300» 388 ± 19 мкм.

Следует подчеркнуть, что полученные нами значения толщины срезов существенно отличались от показателей, представленных в технической документации производителя микрокератома и в опубликованных исследованиях (Вивт М., 2010; КапеПороиЬэ Д., 2006), что мы связываем с повышенной исходной толщиной донорской роговицы и особенностями ее гидратации при хранении в консервационной среде.

В результате выполнения последовательных срезов, остаточная толщина роговицы в центре составила 86,6±14,9 мкм (с разбросом от 70 до 106 мкм).

Данные оптической когерентной томографии роговичных срезов позволили выявить асимметрию профиля при однонаправленных и оппозитных срезах, а так же особенности профиля края сформированного стромального ложа, соответствующих началу и завершению среза (Рис.1).

Рис.1. Профили стромального ложа при однонаправленных (а) и оппозитных (б) срезах микрокератома и краев ложа соответствующих началу (в) и завершению (г) среза.

Выявленные закономерности обосновали целесообразность выполнения последовательных оппозитных ходов головки микрокератома и позволили предложить дополнительный этап мануального расслаивания роговицы за

пределы сформированного стромального ложа с целью исключения формирования утолщенного края трансплантата после его трепанации (диаметром от 7,0 до 8,5 мм).

Таким образом, в ходе экспериментального исследования была определена техническая возможность формирования трансплантата задних слоев донорской роговицы для ЗАПК с наименьшей толщиной остаточной стромы, отработан алгоритм и определены ключевые этапы методики выкраивания.

Материал и методы клинических исследований

ЗАПК выполнена на 104 глазах 94 пациентов с ЭЭД роговицы, различной этиологии, проходивших лечение в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии головной организации ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» за период с 2009 по 2012 годы.

Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование до и после хирургического лечения (1 день, 1-2 недели, 1, 3, 6, 12 и 24 мес.). Методы обследования включали: визометрию, авторефрактокератометрию, тонометрию, периметрию, пахиметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, конфокальную микроскопию роговицы Confoscan 4 (Nidek) и ОКТ переднего отрезка глаза Visante OCT (Carl Zeiss).

В соответствии с поставленными задачами, пациенты были разделены на основную и контрольную группы в зависимости от вида оперативного вмешательства - с применением стандартной технологии или с использованием ультратонких трансплантатов задних слоев роговицы.

В основную исследуемую группу вошли 56 больных (62 глаза) средний возраст которых составил 67,2±13,2 года. Показаниями для ЗАПК стали: вторичная ЭЭД (буллезная кератопатия) - 32 глаза (51,6%), первичная дистрофия роговицы Фукса - 26 глаз (41,9%) и декомпенсация эндотелия сквозного трансплантата роговицы - 4 (6,4%).

Острота зрения без коррекции была равна 0,12±0,11, а с максимальной коррекцией - 0,15±0,13. Уровень внутриглазного давления 14,1±3,2 мм рт. ст. Показатель пахиметрии роговицы в центральной зоне 685±55 мкм. Исходную ПЭК, как правило, просчитать не удавалось.

Среди сопутствующей офтальмопатологии в основной группе встречали: катаракту - 22 глаза (35,5%), компенсированнаую (медикаментозно либо оперативным путем) глаукому - 11 глаз (17,7%), осевую миопию - 9 глаз (14,5%), непролиферативную диабетическую ретинопатию - 6 глаз (9,7%), ретрокорнеальную мембрану - 7 глаз (11,3%), паралитический мидриаз - 3 глаза (3,2%).

В контрольную группу вошли 38 больных (42 глаза) в возрасте 66,1±14,6 лет. Показанием для ЗАПК явились: вторичная ЭЭД (буллезная кератопатия) -24 (57,2%), первичная дистрофия роговицы Фукса - 10 (23,8%), декомпенсация эндотелия сквозного трансплантата роговицы - 8 (19%).

Острота зрения без коррекции в данной группе составила 0,1±0,08, а с максимальной коррекцией - 0,13±0,11. Уровень внутриглазного давления 13,2±3,8 мм.рт.ст., показатель пахиметрии в центральной зоне роговицы составил 687±75 мкм.

Среди сопутствующей патологии на глазах контрольной группы встречали: катаракту - 10 (23,8%), компенсированную глаукому - 7 (16,6%), осевую миопию - 5 (11,9%), непролиферативную диабетическую ретинопатию -6 (14,2%), ретрокорнеальную мембрану - 5 (11,9%).

Статистический анализ результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 8.0.

Методики хирургического лечения

В ходе предоперационной подготовки больного последовательно проводили внутривенную премедикацию (реланиум 0,5%-2,0 мл), далее -акинезию век по Ван-Линдту (лидокаин 2%-5,0 мл) и ретробульбарную блокаду (лидокаин 2%-2,0 мл). В конъюнктивальную полость 3-х кратно с интервалом 5 мин. инсталлировали местный анестетик (алкаин 0,5%).

Использовали 108 донорских корнео-склеральных диска, заготовленных в Глазном банке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и хранящихся в консервационной среде Борзенка-Мороз в среднем на протяжении 2,5 суток в условиях гипотермии. Исходные значения ПЭК и пахиметрии донорской роговицы в центральной зоне были равны 2937±252 кл/мм2и 809±74 мкм соответственно.

Основная и контрольная группы отличались методикой формирования трансплантата задних слоев роговицы. У пациентов основной группы использовали роговичные диски, выкроенные путем выполнения последовательных, оппозитных срезов донорской роговицы при помощи микрокератома LSK One (Moria, Франция) с учетом значений, полученных в экспериментальной части работы. Первый срез выполняли головкой «300», далее, в зависимости от полученного значения толщины стромального ложа в центре, производили второй срез с использованием одной из трех головок микрокератома («300», «200», «130»). В контрольной группе проводили исключительно один срез донорской роговицы микрокератомом головкой, имеющей маркировку «300».

Формирование алгоритма выкраивания ультратонких трансплантатов роговицы. Использование в клинике значений глубины среза, полученных в экспериментальной части работы, позволило уточнить и верифицировать показатели средней толщины лоскута роговицы и величины отклонения головок «130», «200» и «300» микрокератома LSK One (Moria). Указанные значения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Средние значения лоскутов, формируемых головками «130», «200» и «300»,

установленные в ходе клинического исследования

Маркировка головки микрокератома Количество срезов (п) Толщина лоскута, мкм (Mean ± SD)

«130» 15 184 ± 14

«200» 45 267 ± 23

«300» 96 384 ± 18

Полученные данные послужили основанием для создания двухэтапного алгоритма выкраивания трансплантата задних слоев роговицы, обеспечивающего наименьшую толщину остаточной стромы. Вышеозначенный алгоритм заключается в выполнении первого среза головкой микрокератома «300», далее в зависимости от толщины стромального ложа в центре производят второй оппозитный срез: головкой «300» при толщине >450 мкм; головкой «200» при толщине от 330 мкм до 450 мкм; головкой «130» при толщине от 210 мкм до 330 мкм (при толщине <210 мкм срезы не выполняют).

В итоге, в основной группе толщина трансплантата задних слоев донорской роговицы, измеренная непосредственно после выкраивания, составила 100±17 мкм (с разбросом от 61 до 126 мкм). В контрольной группе данный показатель был равен 189±45 мкм (с разбросом от 134 до 382 мкм) (Рис.2).

-а- -б-

Рис. 2. Примеры ОКТ роговицы после ЗАПК с ультратонким (а) и стандартным (б) трансплантатами.

Особенности выполнения отдельных этапов операции. В качестве основного операционного доступа использовали тоннельные клапанные разрезы корнеосклерального - 36 глаз (35%) и роговичного - 68 глаз (65%) типов, расположенные с височной стороны, шириной 4,5-5,0 мм. Дополнительные парацентезы шириной 1,0 мм располагали на 12 часах, а также на 3 или 9 часах - для правого и левого глаза соответственно.

Удаление Десце метовой мембраны реципиента (десцеметорексис) проводили по заданному диаметру (7,0-8,0 мм) с заполнением передней камеры когезивным вискоэластиком (1% гиалуронат натрия) при помощи обратного крючка Сински. С целью оптимизации данного этапа операции нами предложена модель цангового микропинцета (Рис. 2).

Рис. 2. Микропинцет для десцеметорексиса оригинальной конструкции Его отличительной особенностью является оригинальный дизайн рабочих браншей (положительное решение от 02.07.2013 по заявке патента на полезную модель №2013120612 от 07.05.2013). Микропинцет позволяет повысить удобство хирурга при манипуляциях в ретрокорнеальном пространстве, давая возможность одномоментно, без смены и использования дополнительных

инструментов, производить круговой надрыв, эффективное отслаивание и удаление Десцеметовой мембраны и ретрокорнеальных пленок в едином блоке и их отдельных их фрагментов. Устранение необходимости в смене ряда инструментов существенно сокращает данный этап операции.

В контрольной группе имплантацию роговичного диска на 24 глазах (57%) выполняли при помощи пинцета и на 18 глазах (43%) с использованием металлического глайда по ВиБШ производства ООО «Титан Серджикал» (Казань). В основной группе во всех случаях введение трансплантата в переднюю камеру глаза выполняли при помощи глайда.

Сразу после введения и расправления трансплантата, для прижатия его к задней поверхности роговицы, переднюю камеру глаза полностью заполняли воздухом, который оставляли на 15 минут, после чего часть его удаляли, до формирования пузыря воздуха равного по величине диаметру роговичного трансплантата.

Следует отметить, что ни базапьную иридэктомию, ни дренирующие парацентезы в основной и контрольной группах не выполняли. Шовную герметизацию основного операционного доступа, как правило, осуществляли при помощи 1-2 узловых швов (нейлон 10/0).

Осмотр пациентов проводили через 1,5-2 часа после операции методом биомикроскопии на щелевой лампе. Особое значение уделяли оценке положения трансплантата, степени его адаптации к задней поверхности роговицы, глубине и равномерности передней камеры, величине воздушного пузыря, форме и диаметру зрачка, положению ИОЛ.

Результаты клинических исследований

Перфорация роговицы, в ходе подготовки и выкраивания трансплантата, характерная для техники, направленной на получение минимальной толщины трансплантата отмечена в 4 случаях на этапе отработки технологии оперативного вмешательства в основной группе (в ходе первых 30 вмешательств). В последующем, после верификации алгоритма заготовки ультратонких трансплантатов данное осложнение было полностью нивелировано. Операционные осложнения в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

Таблица 3

Операционные осложнения

Осложнения Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%) Всего, п(%)

Перфорация донорской роговицы 4 (6,4%) 4 (6,4%)

Инверсная фиксация - 1 (2,3%) 1 (2,3%)

Ущемление трансплантата в основном разрезе 4 (6,4%) 2 (4,7%) 6 (5,7%)

Выпадение стекловидного тела 1 (1,6%) 1 (1,6%)

Клиническое течение послеоперационного периода характеризовалось постепенным уменьшением отека роговицы и трансплантата, а так же купированием роговичного синдрома в течение 2-4 недель на фоне медикаментозного лечения, включающего инсталляции стероидных, антибактериальных и корнеотрофических препаратов. Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в табл. 4.

Таблица 4

Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%) Всего, п(%)

Дислокация трансплантата 5 (8,0%) 6(14,2%) 11 (10,5%)

Зрачковый блок 3 (4,8%) 4 (9,5%) 7 (6,7%)

Ранняя несостоятельность трансплантата 1 (1,6%) - 1 (1,6%)

Наиболее серьезными послеоперационными осложнениями ЗАПК явились дислокация трансплантата и зрачковый блок. Первое является патогномоничной для эндотелиальной кератопластики и требует незамедлительного устранения, которое выполняют в условиях операционной (повторная фиксация трансплантата пузырьком воздуха). Меньшая частота дислокаций в основной группе нами связана с лучшей адаптацией и более полноценной адгезией ультратонкого трансплантата к задней поверхности роговицы реципиента ввиду конгруэнтности поверхностей на фоне существенного уменьшения массы донорской ткани. Указанные свойства ультратонких трансплантатов имеют особое значение при выполнении ЗАПК по поводу декомпенсации сквозного трансплантата роговицы, в условиях, когда

имеется выраженная неравномерность задней поверхности роговицы из-за наличия сквозного кольцевидного рубца. :; ■ , . ; , ,

Частота дислокаций в целом в исследуемой группе составила 10,5%, что существенно меньше средних значений, встреченных нами в опубликованной литературе (Lee W., 2009). Таким образом, практика показала обоснованность избранной изначально тактики отказа от выполнения дренирующих парацентезов, направленных на эвакуацию остаточной жидкости из интерфейса донор-реципиент, поскольку данный дополнительный этап операции повышает риск инфицирования, а так же врастания эпителия и возникновения дополнительных оптических аберраций.

Следует отметить, что периферическая отслойка трансплантата в области внутреннего края основного разреза, потребовавшая дополнительного введения воздуха выявлена нами в 4-х случаях при использовании роговичного и лишь в одном случае при использовании корнеосклерального разреза.

Развитие зрачкового блока, требующего незамедлительного удаления части воздуха из передней камеры имело место в 4,8% случаев основной и 9,5% случаев контрольной группы, что в целом сопоставимо со значениями, имеющимися в литературе (Price F., 2007; Lee W., 2009).

Биологические результаты проведенных операций Восстановление прозрачности роговицы с полным купированием роговичного синдрома достигнуто в 60 случаях основной (97%) и 39 случаях контрольной группы (93%). У 2-х больных основной группы в сроки до 1 года п/о развился стойкий отек роговицы и декомпенсация эндотелия в результате нестабилизированной глаукомы. У 2-х больных контрольной группы, перенесших ЗАПК по поводу декомпенсации эндотелия сквозного трансплантата роговицы, помутнение трансплантата развилось в результате неоднократных обострений вялотекущего кератоувеита. Реакция отторжения трансплантата выявлена у 1 пациента контрольной группы.

Клинико-функциональные результаты В основной группе на протяжении послеоперационного периода отмечали ускорение клинической и зрительной реабилитацию больных в сравнении с контрольной. Достигнуто статистически значимое повышение

некорригированной (ОЗбк) с 0,12±0,07 до 0,56±0,21 и корригированной остроты зрения (ОЗкорр) с 0,15±0,11 до 0,67±0,20 в течение всего периода наблюдения. Среднее значение сфероэквивалента (СЭ) рефракции через 1 год после операции составило 0,51±1,73 дптр (табл. 5).

Таблица 5

Показатели остроты зрения и клинической рефракции основной группы

Сроки наблюдения Исследуемый параметр

оз6к оз СЭ, дптр

Исходно 0,12±0,07 0,15±0,11 - 0,31±2,38

7 дней 0,25±0,11 0,27±0,12 1,45±2,07

1 месяц 0,42±0,17 0,45±0,16 1,12±1,97

3 месяца 0,48±0,19 0,55±0,18 0,82±1,91

6 месяцев 0,52±0,18 0,64±0,19 0,67±1,84

12 месяцев 0,55±0,23 0,68±0,21 0,50±1,77

24 месяца 0,56±0,21 0,67±0,20 0,51 ±1,73

Уменьшение общей пахиметрии роговицы и центральной толщины трансплантата (ЦТТ) составило 18% и 28% по отношению к исходным значениям соответственно. Потеря эндотелиальных клеток к году после операции составила 31,4% (табл. 6).

Таблица 6

Показатели кератометрии в основной группе

Сроки наблюдения Исследуемый параметр

Астигматизм, дптр Общая пахиметрия, мкм ЦТТ, мкм ПЭК, кл/мм2

исходно 1,33±1,02 685±55 100±17 2932±155

1 месяц 1,86±0,82 587±24 82±21 2512±194

3 месяца 1,46±1,22 577±27 74±19 2322±204

6 месяцев 1,31±1,08 574±26 72±17 2212±191

12 месяцев 1,30±1,02 561±28 72±15 2010±220

24 месяца 1,25±0,89 559±28 70±14 2002±216

В контрольной группе отмечали повышение ОЗбк с 0,10±0,08 до 0,42±0,21 и ОЗкорр с 0,13±0,11до 0,51 ±0,21. Среднее значение СЭ рефракции через 1 год после операции составило 1,21±1,12 дптр (табл. 7).

Таблица 7

Показатели остроты зрения и клинической рефракции контрольной группы

Сроки наблюдения Исследуемый параметр

оз6к ОЗкорр СЭ, дптр

исходно 0,10±0,08 0,13±0,11 -0,35±2,31

7 дней 0,15±0,11 0,21±0,23 2,25±2,02

1 месяц 0,21±0,18 0,28±0,18 1,67±1,93

3 месяца 0,28±0,14 0,31±0,16 1,45±1,91

6 месяцев 0,35±0,17 0,46±0,20 1,25±1,76

12 месяцев 0,42±0,21 0,52±0,23 1,15±1,81

24 месяца 0,41±0,19 0,51±0,21 0,91 ±1,74

Уменьшение общей пахиметрии роговицы и центральной толщины трансплантата составило 10% и 30% соответственно от исходных значений. Потеря эндотелиальных клеток - 44,3%. Потеря эндотелиальных клеток через 12 месяцев п/о при имплантации пинцетом была равна 50,5%, а при имплантации глайдом по Е$1шп - 36,5% (табл. 8).

Таблица 8

Показатели кератометрии в контрольной группе

Сроки наблюдения Исследуемый параметр

Астигматизм, дптр Общая пахиметрия, мкм ЦТТ, мкм ПЭК, кл/мм2

Исходно 1,29±1,12 687 ± 75 189±45 2960±175

1 месяц 1,79±1,42 644 ± 43 146±51 2020±190

3 месяца 1,42±1,18 627 ±41 139±48 1846±186

6 месяцев 1,15±1,09 619 ± 39 134±46 1715±202

12 месяцев 1,21±1,12 621 ±46 131±47 1680±212

24 месяца 1,18±1,03 622 ± 43 132±44 1650±206

Анализ зависимости достигнутых результатов корригированной остроты зрения от толщины роговичного трансплантата, проведенный на фоне исключения из групп сравнения глаз пациентов с сопутствующей нейро-ретинальной патологией, выявил достоверное более высокие показатели у больных основной группы в сравнении с контрольной (р<0,05) на протяжении всего периода наблюдения (Рис. 3). Корреляционный анализ с использованием

критерия Пирсона выявил отрицательную связь (г= -0,62, р<0,001) между показателем центральной толщины трансплантата и значением максимальной корригированной остроты зрения (Рис. 4).

0,9 Vis

1,2 -Vis

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

мкм

7 дней 1м Зм 6м 12м 24м & Основная группа(п=30) ■ Контрольная группа(п = 30)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Рис. 3. Динамика корригированной остроты зрения

Рис. 4. Зависимость корригированной остроты зрения от центральной толщины трансплантата

Анализ полученных данных позволил установить, что при толщине трансплантата задних слоев <90 мкм 66% пациентов имеют остроту зрения >0,8 (Рис.4). Полученные значения сопоставимы с результатами трансплантации исключительно десцеметовой мембраны (Melles G. 2010, Price М. 2012, Оганесян О. 2011), что подтверждает высокую эффективность разработанной технологии ЗАПК с ультратонкими трансплантатами.

Принимая во внимание установленный факт уменьшения центральной толщины трансплантата после ЗАПК в послеоперационном периоде в среднем на 28%, нами определено, что для достижения наиболее высоких функциональных результатов, значение пахиметрии трансплантата донорской роговицы для ЗАПК непосредственно после выкраивания, должно варьировать в пределах 43-125 мкм.

выводы

1. Разработанный экспериментально и верифицированный клинически алгоритм формирования трансплантата задних слоев донорской роговицы, заготовленной в консервационной среде Борзенка-Мороз, основан на выполнении двух оппозитных срезов микрокератомом продольного типа и использовании вариабельных головок с учетом данных кератопахиметрии на каждом этапе, и позволяет формировать равномерный по профилю роговичный диск с наименьшей толщиной остаточной стромы.

2. На базе алгоритма формирования трансплантата и совокупности хирургических этапов, сформулирована оптимизированная технология выполнения ЗАПК с использованием ультратонких трансплантатов роговицы, обеспечивая ускоренную зрительную и медико-социальную реабилитацию пациентов, оперированных по поводу ЭЭД роговицы различной этиологии, которая по сравнению со стандартной, позволяет уменьшить частоту дислокаций трансплантата в раннем послеоперационном периоде в 1,7 раза и уменьшить эффект ослабления исходной рефракции глаза реципиента (гиперметропический сдвиг) в 2 раза.

3. Определено, что корригированная острота зрения у пациентов, после ЗАПК напрямую зависит от центральной толщины трансплантированного роговичного диска (г= -0,62, р < 0,001), при этом применение ультратонких трансплантатов обеспечивает более выраженную позитивную динамику зрительных функций и позволяет 66% пациентов без сопутствующей патологии глазного яблока, достичь остроты зрения с коррекцией равной или превышающей 0,8 уже к первому году после операции.

4. Динамическое изучение потери эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде ЗАПК выявило сходную динамику в группах с ультратонкими и стандартными трансплантатами, при этом наибольшее снижение ПЭК наблюдали к 6 месяцам после операции (25% и 31% соответственно), после чего данный показатель имел тенденцию к стабилизации.

5. На основе корреляционного анализа функциональных результатов и показателей кератометрии и с позиций достижения максимально возможных

зрительных функций, обосновано понятие ультратонкого послойного роговичного трансплантата для ЗАПК, при этом в качестве референтного значения следует считать толщину роговичного диска в центре непосредственно после его выкраивания в пределах от 43 до 125 мкм, а через 6 месяцев после операции, при прозрачном приживления трансплантата, равную в среднем 68±19 мкм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования диска донорской роговицы минимальной толщины

микрокератомом LSK One (Moria), целесообразно руководствоваться полученными закономерностями и принимать во внимание стандартное отклонение показателя толщины среза при использовании головок с различной маркировкой: «130» - 184±14 мкм; «200» - 267±23 мкм; «300» - 384±18 мкм. Первый рез следует выполнять головкой «300», далее, в зависимости от остаточной толщины роговицы в центральной зоне, проводить оппозитный срез головкой «300» - при толщине >450 мкм; головкой «200» - при толщине от 330 мкм до 450 мкм; головкой «130» - при толщине от 210 мкм до 330 мкм. При наличии остаточной толщины роговицы <210 мкм, срез выполнять не следует, ввиду высокого риска перфорации роговицы.

2. При ЗАПК наиболее целесообразно применение корнеосклерального клапанного тоннельного разреза для формирования основного операционного доступа, что дает возможность снизать частоту развития периферических отслоек трансплантата, за счет лучшей его адаптации в области внутреннего края доступа.

3. Использование предложенного микропинцета с оригинальной конструкцией рабочих браншей, обеспечивает повышение эффективности работы хирурга на этапе десцеметорексиса, сокращая объем и продолжительность манипуляций на данном этапе операции.

4. Для введения донорского роговичного диска в переднюю камеру следует использовать глайд типа Busin, что позволяет в 1,6 раза уменьшить потерю ПЭК по сравнению с пинцетной техникой.

5. В условиях стационарного ведения больных с ЗАПК возможен обоснованный отказ от выполнения ■ базальной колобомы и дренирующих парацентезов роговицы при условии раннего динамического мониторинга состояния пациента в сроки через 1,5-2 часа после завершения операции с возможной коррекцией нюансов течения послеоперационного периода.

6. Для компенсации эффекта гиперметропизации рефракции глаза реципиента при проведении комбинированного вмешательства на глазах с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы и сопутствующей катарактой (ЗАПК с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ) целесообразно использовать ИОЛ с оптической силой увеличенной на 1,0-1,5 дптр к расчетным данным, с целью получения эмметропической или слабо-миопической рефракции.

Список публикаций

1) Малюгин Б.Э., Мороз З.И. Ковшун Е.В. Дроздов И.В. Результаты хирургического лечения помутнения трансплантата после сквозной кератопластики методом задней автоматизированной послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом (Ultrathin DSAEK)// Сборник научных трудов международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. - Уфа., 2010. - С. 103-105

2) Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Дроздов И.В. Задняя автоматизированная послойная кератопластика с использованием ультратонких трансплантатов// Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 310 -311.

3) Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Головин А.В., Дроздов И.В., Мерзлов Д.Е. Передняя глубокая послойная кератопластика с использованием метода аэро-вискосепарации десцеметовой мембраны// Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 310.

4) Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Дроздов И.В. Анализ клинических результатов задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Филатовские чтения». - Одесса., 2011. С. 23 - 24

5) Малюгин Б.Э., Борзенок С.А., Дроздов И.В. Результаты хирургического лечения ЭЭД роговицы методом задней автоматизированной послойной кератопластики»// Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение. Материалы VI всероссийского съезда трансплантологов. - М.,

2012. - Т.14. - С. 345 -346

6) Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Дроздов И.В. Задняя автоматизированная послойная кератопластика: техника и результаты// Патологии роговицы: диагностика и лечение. - М.,- 2013. - С. 191-196

7) Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Дроздов И.В., Айба Э.Э., Паштаев А.Н. Эндотелиапьная кератопластика (обзор литературы)// Офтальмохирургия. -

2013.'-№1.-С. 66-72.

8) Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Борзенок С.А., Дроздов И.В., Айба Э.Э., Паштаев А.Н. Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов// Офтальмохирургия. - 2013. - №3 - С. 12-16.

9) Паштаев Н.П., Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., Кустова К.И., Дроздов И.В., Айба Э.Э. Глубокая передняя послойная рекератопластика после передней послойной кератопластики с применением фемтосекундного лазера. Клинический случай// Офтальмохирургия.- 2013.- №3.- С. 23-26.

Список патентов

1) Малюгин Б.Э., Мороз 3. И., Ковшун Е. В., Дроздов И.В. Способ задней послойной кератопластики. Патент РФ №2444341 приоритет от 15.09.2010

2) Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Балдаева Э.В., Ковшун Е.В., Дроздов И.В., Микропинцет для эндотелиальной кератопластики. Заявка на патент РФ №2013120612 от 07.05.2013 положительное решение от 02.07.2013 г.

Автобиография

Дроздов Иван Владимирович, 1985 года рождения. В 2008 году окончил педиатрический факультет Ивановской Государственной Медицинской Академии.

С 2008 по 2010 год обучался в ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России г. Москва.

С 2010 по 2013 год проходил обучение в очной аспирантуре на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России г. Москва.

Подписано в печать: 24.10.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 995 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru