Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое и лучевое лечение рака складочного отдела гортани T1N0M0

РГо ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н.Блохина

На правах рукописи УДК в1в.22-00в.в-0в

3 А К Елена Марленовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА СКЛАДОЧНОГО ОТДЕЛА ГОРТАНИ Т^оМо

( 14.00.14 - Онкология )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стелет? кандидата медицинских неук

Москва • 199$

Работа дщвлам в Овхолвпгксхвм вжучшм оевтрс РАМН

Научные руководители: доктор ицшшш наук, цпфюор Г.В.Годдо6«пко диктор медащшасвх ааук В .С Алферов

^[Т'Н'ТПЧТ вШмвсщц доктор медвцшгаенх ияук В.П.БоГшем доктор медшшиашх штук ГЛЛяшшш

Вмуш •ргашшш - Медшошский рплие логический няучпый цпггр РАМН

Зшпгга диссертации мстовш

м_ У// И95г. в". /3 пасов иа жмзш Сие-

пиаяатяровкииого совета fCMl.17.il вря Ошсолмтилм цдуимм центр« РАМН (Мааса*, Кшцккм шоссе, 24)

С диссертацией кошта »тшмятя в Момпм Онкологического ваутп центра РАМН

Автореферат разослан м. _н 1М5г.

УчешА секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор В.С.Турусо»

- г -

Актуальность проблемы

Рак гортани -- заболевание, различные аспекты которого прис->но изучается как в навей стране, так и за рубежом на протяже-многих десятилетий, что позволило достигнуть определенных ус-

I

т в данном разделе онкологии. Имеется четкая тенденции к воз-анив заболеваемости раком гортани. Так за последние 5 лет при-числа -заболевяих пронзоиед на 15.52 (В.В.Двойркн и соавт..

¡)

Соверженствование диагностических методов, онкологическая на-оженнасть врачей, характерная симптоматика и клиническая кар-позволили улучшить распоэнованне болезни на ранних стадиях, енно при поражении голосовых складок. Так. в 1993 году в Рос-1-11 стадии рака гортани были диагностирована у 35.2% больных врвые е жизни установлении диагнозом злокачественного новооО-эаниз гортани (В.В ^.войрин н соапт., 1995). При раке складочного отдела гортани Т1 внроко применяется как юй. так и хирургический методы лечения. Однако, публикации, 1явие из различных клиник противоречивы. В одних утверждается ;ая эффективность лучевого лечения, в других - отстаивается штетность хирургического метода. Не выработаны также.достато-четкие показания к проведении того или иного вида лечения, д численных исследованиях, к сожалении, иало уделяется вниманья сам функционального состояния пораженного органа после хирур-кого и лучевого лечения.

Бодьвинство онкологов при тератпга больных ограниченным раком

«и отдает предпочтение неинвазивным метода« лечения, к кото-

\ .

относится лучевая терапия. Проведение последней позволяет гчить не только высокие онкологические результаты, но и пол-

ноценнув реабилитации больных (С.Л.Дарьилова и соавт., 1969 Turesson I. et al., 1991; Fietkuu R.. Saner R.. 1992).

Во многих онкологических центрах мира лучевое лечение больн раком' складочного отдела гортани Т1а/б признана'терапией 1-ой i нии.(Cachln V. et al., 1979? Ferllto A. et al.. 1981: Harvood fi, et al., 1983; Kondo H. et al.. 1982; Sannazari 6.1. et al.. 199?

Кооперированные рандомизированные исследования, проведении« ОНЦ РАМН в 80-х годах (Е.С.Огольцова и др., 1990), показали, < при раке складочного отдела гортани (TINoHo) 5-тн летняя выжив, мость при хирургическом лечении составила 100Z. при.лучевом 91

Продолженный;.[ эст и рецидивы рака гортани после лучевой те; пин по данным различных авторов (Огольцова Е.С. и др.. 1990; Б ков В.П. и др., 1990; Rice D.H., HeUore S.J., Stneer И,«, 19 возникает в 20-25* и линь выполнение хирургических вмэжатедь (резекций, ларингэктомий) позволяет достичь высоких показатв S-ти летней выживаемости, но при атом нередко со снижением каче жизни пациентов. В связи с этим.оовиавние эффективности лучев лечения ранних стадий рака.гортани асляетса актуальным.

В этой плане представляется целесообразный изучение совре» них подходов к временному распределении дозы излучения при луче терапйи. В связи с этим определенный теоретический и практичес интерес представляет метод гиперфракционного подведения доэн. зываемого рядом авторов мультрифракционнкм и заклвчав*ийс& в i ведении к опухоли суточной дозы за 2 и более фракций, с интерв< между ними 4-8 часов. Применение этого метода в определенной i пени ослабляет нежелательные эффекты гипоксии путем усиления i цессов реоксигенации ракояых клеток. При этом отмечается сниж! частоты и выраженности лучевых реакций в процессе лечения, по лучевых отеков слизистой ободочки гортани и перихондритов.

Следовательно, мовно овидать. что дробление суточной дозы из-тння приведет к повывешш эффективности лучевого лечения пышх район гортани за счет открывавшихся возмовностей увеличе-z очаговой дозы без повынения числа неблагоприятных побочных центов лечэния.

В настоядее вреиа радиобиологи, занннапциеся проблемами вранной оптимизацией повывення дозы, рекомендупт применять гиперфра^-ионирование при относительно медленно растуцих опухолях. Ояяатго»., пько клинические исследования по использовании различная рвгяаоп-^фракционирования, в сравнении с обычным фракциотарчгааииен до. при различных видах новообразований могут спс-еаА-ствовать Емра-гке конкретных показаний к их применений и, веротт, расвнрить змовности лучевой терапии.

Одновременно продолвает развкаш>€Э (йрптцгингалытага хирдргет на гортани (В.С.Погосов. 1333; r.fl.Peftrmr 1Э0В; П.Г.Бетсцгагй, 90: Klrhner J.A.. 1984; ftacerl et а!.. 1985; Lavey H:.S. et

.. 1991). Разработаны шгогочнсяегтзо! вариапта функцтопальют-ца-цих операций, позволятшх восстановить трудоспособность пацкан-

Такии образом, разноречивость няеннй? и рекомендаций создает палке традности для практических врачей в пргавйлъпоп впборг года лечения ограниченного рака гортани и. следовательно, исследо-иие, посвяденное сравнительной оценке эффективности лучевого и рургического методов лечения является актуальным.

■ а

Цельи задачи исследования Основной цельв данного исследования является повышение зффективш сти лечения больных раком складочного отдела гортани (ТШоКо) максимальным сохранением функций пораженного органа путем вырабо' ки показаний к лучевому и хирургическому видам терапии. . Для достижениа этой цели поставлены следцвжие задачи:

1. Провести анализ литературных данных эффективности » пользуемых в настояиее время иетодик лечение больных ракой складс чного отдела гортакн Т1а-ЬНоИо.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результате лечен традиционных схем лучевой терапии рака складочного отдела гортан Па-ЬИоМо.

3. Оценить эффективность методик гнперфракционированного о лучения больных раком голосовой складки в сравнении с обычным фр

кционированиеи. по непосредственным и отдаленным результатам, о степени выраженности лучевых реакций.

4. Оценить результаты органосохраняцего хирургического леч нля при раке складочного отдела гортани Т1а-Ы1оМо;.

5., Изучить причини неудач при лечении рака складочного отдела гор тани ПНоНо..

0. Разработать показание для применения каждого из унаэанш видов терапии рака складочного отдела гортани ШвКо.

Научная новизна работы

На однородном клиническом материале, собранной в одной клинике. проведена сравнительная оценка эффективности лучевого и орга* носохранявдего хирургического методов лечения раннего рака гортани. Изучение результатов обоих органосохрэ явних методов терапии при раке голосовой складки Т1а-ЬНоКо показало их высокую аффектив-

1сть у этой категории больных и позволило выработать показания к шмененип кавдого из них. Показана наибольшая эффективность мето-I гиперфракционного облучения больных ракой складочного отдела фтани ПНоНо по сравнении с конвенциальной методикой лучевого ¡чения.

Практическая значимость

Внедрение в практику результатов настояцего иследования будет юсобствовать выбору рациональной методики лечения больных ракон ладонного отдела гортани ТШоНо. что наряду с высокими показатели безрецидивной, продолхителъности аизни, позволит уненьпить чи-ю ослотений, обусловленных лечением, и получить более полные«.,, [нкциональные качества поравенного органа.

А п р о б а ция работы

Диссертация апробиг вана 7 ипля 1995 года нанаовие-егиой- нгуч-и;■ 1Й конференции отделений опухолей верхннхядыхателвн&тгищевяри- * !лышх путей, опухолей головы и аеи. радвдйапиигОйЦ РАНН;* Публикации

По материалам диссертации-опубликовано б печатных работ (1 в 1рдбезной печати).

О.бъеа и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах ыапинописного текста, стоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных иссле-ваний. заключения, пыподов, цказатрля литираТнри. Работа иллпет-рована !2 рисунками и 24 таилицами.. Указатель литературы вклпча-4? отечественных и 88 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения задач настоящего исследования использованы J нные о 185 больных раком складочного отдела гортани, которым щ ведено органосохраняпцее лечение в клинике опухолей верхних ды] тельно-пицеварительных путей ОНЦ РАМН с 1980 по 1995 годы.

Наиболее часто пациенты поступали на лечение в возрасте 50-лет - 70(372): до 40 лет - 18 (9%)* 41-50 лет - 37 (20*) и ста1 60 лет - 50 (312). Еенхины из общего числа составляли 8,12 (15 < ловек). Данные приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных раком складочного отдела гортани по полу и возрасту

ВОЗРАСТ ПОЛ |

МУ1ЧИНН 1ЕН1ИНИ

Абс.. г Абс. г

до 30 дет 1 0.6 2 13.3

31 - 40 12 7.1 3 20.0

41 - 50 34 20.0 3 20.0

51 - €0 68 40.0 2 13.3

61-70 44 25.9 4 26.7

1 старше 71 11 6.4 1 6.7

ВСЕГО 170 100.0 15 100.0

Согласно ые«дународной классификации злокачественных опухолей систеие TNH (1987), по распространенности опухолевого поражения льные распределились следущнм образои: TiaNoHo - 169 (91,4%), бНоНо - 16 (8.6%).

До начала лечения всей больным производилась морфологическая рификация диагноза. Плоскоклеточная рак с ороговением диагности-ван в 89,8% случаев, без ороговения - в 4.0%. рак "in situ" - в 6% наблпдений. Зкзофитная форма роста опухоли имела место у 20,6% льннх, инфильтративная - у 28,6%. сыеяанная - у 50,8% пациентов.

В процессе выполнения исследования больным проведены различие органосохранявцие ыетодн лечения.

Таблица 2.

1!етоди лечения при различила распространенности опухолевого процесса

Распространенность опухолевого процесса Методы лечения

•Хирургичес. .¿ос. % Лучевой Абс. % -Лучевой ГФ Абс. %

TlaHoHo 47 87.0 90 93.8 29 90.6

TlbHoHo 7 13.0 6 6.2 3 .9.4

Всего 54 100.0 96 100.0 32 100.0

ГФ - гиперфракционирование. 3 болышн при распространенности пооцесга TiaNoHo проведено кон-шированное лечение (лучевая терапия в СОЛ 40Гр f резекция горта-

Таблица о.

Характеристика больных раком складочного отдела гортани, получаваих лучевое и хирургическое лечение

ХАРАКТЕРИСТИКИ Хирургия Лучевая -терапия -Абс. г 85 88.5 И 11.5 ЛТ в рем гиперфрак Абс. У.

Абс. X

ПОЛ: Мужчины вендины 53 98.1 1 1.9 29 90.5 3 9.5

Средний возраст 53 64 61

Распространенности» TlaHcMo 1 опухолевого процесса . ПбКоНо 47 87.0 7 13.0 90 93.7 6 6.3 29 90.5 3 9.5

I Локализация: 1 вся голосовая складка 9 передняя- треть голосовой склад. 1 средняя треть голосовой склад. | передняя + средняя трети 9 передн.коыиссура+голос.складка передн.комиссура+ 2 складки 'задние отделы голосовой складки • 2 3.7 3 5.5 5 ' 9.3 29 53.7 7 13.0 7 13.0 1 1.8 54 56.2 3 3.1 5 5.2 7 7.4 17 17.7 6 6.3 4 4.1 14 43.7 2 6.3 г 6.3 2 6.3 5 15.6 3 9.3 4 12.5

Форма роста:. экзофитная эндофитная J смешанная 13 27.8 14 25.9 25 46.3 16 16.7 54 56.2 26 27.1 6 16.8 15 46.6 11 34.6

Гистологическое строение: плоскоклеточный рак с ороговей, плоскоклеточный рак без орогов. рак in situ • 52 96.4 1 1.8 1 1.8 81 84.3 8 8.3 7 7.4 30 93.7 2 6.3

ВСЕГО 1 54 100.0 96 100.0 32 ЮО.О

Расцепленный курс дистанционной гаыыа-терапин в реяиме клас-:ического фракционирования был проведен 96 больным. Облучение осу-1ествлялось на дистанционных гаиыатерапевтическнх аппаратах типа •ОКЯС-Ц И АГЙТ-Р. с двух боковых противоположных полей. Величина шлей облучения и их ориентация выбирались индивидуально при юпо-(втрии на "Сныуляторе" в завнсиыости от конституционных особеннос-ей пациента. Размеры полей облучения при локализации опухоли в кладочном отделе чаце всего составляли 5*7 си. В случае ранней олной регрессии опухоли, после суммарной очаговой дозы 30 Го ыеньяали размеры полей облучения до 5#й или 5*5.

Программа облучения выбиралась на основании топографо-анато-Ической карты, на которуи наносилось дозное распределение с уче-ом кривизны поверхности.

Лучевуп терапии осуществляли разовой очаговой дозой 2 Гр 5 аз в недели. Лечение во всех случаях проводили по расцепленному )рсу. На I этапе подводили сумнарнуп очагевуп дозу 36-40 Гр с по-тедупдны перерывом на 2-3 недели для реализации эффекта лечения и гихания лучевых реакций,, затеи лечение проводили до суммарной (аговой дозы 66-70 Гр.

Наблюдение за больными в процессе лучения и оценку эффекта уцествляли хирург-онколог совместно с радиологом.

Расцепленный курс лучевой терапии с использованием гиперфрак-онного облучения проведен 32 больным. Разовая очаговая доза 1,1Гр дводилась 2 раза в день с инп валом 4 часа, суточная - 2,2 Гр 5 з в недели.

После суыыарной очаговой дозы 39,6 Гр дзлали перерыв на 14-18 ей, после чего оценивали непосредственный эффект. При выраяенной грессии опухоли (более 50%) лучевуп терапив продолхали да сумма-эй очаговой дозы 70 Гр.

Только хирургическое лечение было проведено 54 пациентам. И: них 20 (48.12) хордэктомий без трахеостомии, 19 (35,22) - хордэк-томии с трахеотомией, передняя резекция выполнена у 6 (11,12) I передне-боковая резекция - у 3 (5,62) пациентов. 3 пациентам выполнено комбинированное лечение ( лучевая терапия в СОД 40 Гр 4 хор-дэктомии).

Функциональные результаты операций на гортани оценивались № основании следупщих клинических критериев:

1) голосовая функция - сохранена (голос имеет различные хара кт^ристики и обеспечивает социальную и трудовуп адаптации больно го), наруаена - образучщийся голос не обеспечивает полноценное общения больного с. окружавшими:

?.) дыхательная Функция - просвет гортани достаточен для сво бодного дыхания, стеноз - сужение просвета гортани, не позволявши деканулировать больного.

Оценку эффективности лучевой терапии проводили на основами рекомендаций ВОЗ для солидных опухолей. Эффект оценивали после су нмарной дозы 40 Гр и через месяц по окончании радикального курс лучевой терапии.

Изучалась также выраженность лучевых реакций у двух груп больных, получавших лучевое лечение с использованием конвенци ального фракционирования дозы и методом гиперфракционирования до зы. Оценены ранние реакции (степень выраженности эпителиитов) поздние ( частота перихондритов) при каждом из указанных методо лечения. Для уменьшения возникновения лучевых реакций во время об лучения, больные с момента ионизируищего воздействия получали ще лочно-масляные ингаляции, полоскание рта раствором фурацилина отваром трав (ромашки, шалфея), принимали масло облепихи, шиповни ка в раззедении 1:5 с растительным маслом, у части оольных прова дилась терапевтическая обработка гортани лазером.

Таким образом, в одном учреждении был сосредоточен значи-ельный по объему и разнообразив органосохранящих методов лечения лннический материал. Это позволило провести сравнительный анализ ффективности различных методов лечения, выявить причины неблагоп-иятного исхода заболевания.

Результаты лечения изучались путем динамического наблпдения а больными в поликлинике ОНЦ РАИН. Оценивалась длительность без-ецидивного периода, 3-х и 5-ги летняя выниваемость. Анализ ре-ультатов представлен на май 1995 года. Подавлявцее больпинство ольшх раком гортани (155 человек) прослеяенн в сроки от 2 до 10 :ет.

Методика обработки материала

Материал был обработан в лаборатории медицинской кибернетики НЦ PflUH совместно с научным сотрудником Ротобельскпй Л.Е. с гго-юцьп программ медикобиолпгической статистики "ACTA" на ПЗВЭ. ff ¡оиплекс исследования входили: 1) програнма ¡¡изомерной статгспг-:и; 2) програнма выпиваёиости онкологических больных в завттсиетстт?1 it различных признаков: 3) програнма многофакторного анализа'. Ст'а1-истический анализ данных состоял в построении« реиайй^ Правил по нетоду Байеса) (В.Н.Вапник и соавт., 1974), приШзНяпцих разлитые наборы признаков. Для вычисления коэффициентов ренавдих пра-нл использовались данные о 185 больных по 37 признакам. Было ис-иатано 12 репапцих правил ~ различными наборами признаков. Доверительные интервалы вычислялись с поыочьп биноминального распределе-|ия. Достоверный интервал для лучаего правила из Н правил опреде-1ялся по методу Бонферрона (Учет "Многократных сравнений") (Сох D. !. et al.. 1381: Matthe« D.e7 et al.. 1 0: Hiller R.S.. 1981).

Вычислялись коэффициенты информативности Ваппика-Червоненики-:а (В.Н.Вапник и соавт., 1974).

Тести Х-квадрат и точный критерий Фишера использовались для проверки достоверности различий значений признаков в группах.

Достоверность различий в нашей исследовании определялась с помощьо доверительного коэффициента Т (критерий Стьодвнта). Различна считались статистически достоверными при Ь>2,0. т.е. с уровней значимости Р < 0.05 (952 точности).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Нами проведена сравнительная оценка эффективности различных методов терапии рака складочного отдела гортани ПИоМо (таблица 4).

Таблица 4.

Результаты лечения рака складочного отдела гортани ТЩоМо

В и д лечения Результаты лечения ВСЕГО

Вивы без рецидива Продолиен. рост Рецидив рака

Функционально-цадяцая операция 52 96.32 р< 0.05 69 71.92 р< 0.05 29 90.62 Л - 2 3.72 р< 0.05 18 18.82 54 1002

Лучевая терапия в обычном ревиме 9 9.42 96 1002

Лучевая терапия в режиме гиперфракционирования 3 9.42 32 1002

ВСЕГО 150 82.АУ. 12 6. ЬУ. ,:о 11.02 102 1002

Проведенные исследования показали, что наилучвие результаты показателп безрецидивного течения получены после хирургических ■ательств (9В.32). Традиционное лучевое лечение позволило изле-ь линь 71,92 больных. В тове вреия при использовании резина ги-фракцнонирования дозы излучения этот показатель составил 90.62. тота продолженного роста и рецидивов новообразований наиболее оки (28.22) при традиционной ритме фракционирования дозы.

Однако пятилетняя выаиваеыость после дополнительного хнрурги-кого лечения при всех видах первичного лечения рака складочного ела гортани Т1НоИо составила 93.6-1002 (рисунок 1)

Пятилетняя выживаемость больных раком гортани ТШоМо в зависимости от метода лечения

(Ь процентах)

К сожалении такие высокие результаты получены после дополн тельных хирургических вмешательств, нередко в объеме ларингэктом при продолженном росте и рецидивах, что значительно снижало каче тво 1изни пациентов.

Результаты хирургического лечения рака гортани ПИоМо не колько выше, чем лучевой терапии. Но после резекций гортани гол совая функция страдала у 37,IX пациентов, что сказывалось на к честве жизни.

У лиц, перенесжих хордэктомив, на месте голосовой складки о разуется дефект тканей, требущий пластического замедения слизи той оболочки. Если, пластика не производится, то на мосте голосов складки развивается рубцовая ткань, вестибулярная же складка оперированной стороне . гортани гипертрофируете^.и начинает внпо иять фонаторнуо функции. Голосообразование происходит за счет ви рации здоровой голосовой и вестибулярной складок: здоровая .зест булярная складка примыкает к гипертрофированной вестибулярной, 3 мыкая голосовуп цель. Однако, учитывая, что складки расположены разном уровне, полного смыкания их не происходит и возможна дисф низ. Данные обстоятельства требупт после выполнения хордэктом произвести пластическую операцию по замеменив дефекта слизист оболочки гортани.

Виды одномоментной пластики голосовой складки, произведенн после резекций приведены в таблице 5.

Нами применена методика пластики голосовой складки с и пользованием сухожилия лопаточно-подъязычной мынцы. Впервые опер, циа описана Са1са1егга ТЬ.С. (1987). Авторы использовали лопатг но-подъязычные мыты с двух сторон у 4 больных для пластики дефе] та гортани после передних резекций, во время которых иссекает! участок хряча в ззне передней коыиссуры и обе голосовые складки.

Таблица 5.

йиды одномоментной пластики голосовой складки после резекции

Вид пластики гортани Число больных

йбсол. X

Вестибулярной складкой 41 75.9

Иывечнин лоскуток по

Погосову-Кубатко 5 9.3

Лопаточно-подъязычной ыывцей 8 14.8

ВСЕГО 54 100.0

1НННЙ дефйкт приводит к укороченной голосовой цели, росту грану-щий и нарувзниа дыхания. 9худваотся такае вибрация голосовых Еладок вследствие их- рубцевания с наруаеииеи. эластичности ыыиц фтанн.

Чтобы избевать этих ословнений авторы предловили использовать ш пластики дефекта лопаточно-подъязычные ыывцы. После резекции фтани выделяв? с двух сторон лопаточно-подъязнчные ыывцы, Кавдуп шцу отсепаровывавт на расстоянии 1-2 си от среднего суховилия и 1ссекаат. Иобидизованнуп кверху вивцу по направленно к подъязыч-)й кости (с сохранением иннервации от петли подъязычного нерва и ювоснабвения от верхней цитовндной артерии) ротирует в просвет )ртани через дефект в китовидном хряпе и подвнвавт фасцнп ыывц к жзистой оболочке гортани. "Это делапт с двух сторон. Иывечно-фас-гальные лоскуты быстро эпителизирувтся.

>

По данной методике после передней резекции гортани пласт! выполнена нами у 2-х больных. Голос хороший. "Роста грануляцш гортани не отмечено.

Мы модифицировали данный вид пластики и использовали лопате но-подъязычнув ыыжцу с одной стороны для пластики дефекта пос хордэктомии у 6 больных. Следует отметить, что используется сух жилие данной мывцц, которое вводится в гортань через дефект в ■ товидном хряще (зона передней комиссуры). Сухожилие и часть мыв в фасции, что снивает вероятность образования грануляций, поджив ется к краям слизистой оболочки гортани. У всех 6 пациентов пол чены хорожие функциональные результаты.

При проведении лучевой терапии рака складочного отдела горт ни ИНоИо наыи отмечено, что при использовании методики гпперфра ционирования дозы снижалась частота костных лучевых реакций I стороны тканей гортани (таблица 6)

Таблица 6.

Лучевые реакции у больных раком складочного отдела гортани ЛЯоМо при проведении лучевого лечения

X А Р К Т Е Р лучевых реакций Метод лучевого лечения

ЛТ в традиционном режиме п-36 ЛТ в режиме гиперфракц. дозы п=32

Гиперемия слизистой оболочки гортани Очаговый эпителиит Пленчатый эпителиит Отек слизистой оболочки гортани Перихондрит" . 62. 64.52 Р < 24 25.02 Р < 4 4.22 .6 6. Я 3 • 3.12 2В 87,52 0.05 4 12.52 0.05

Следовательно, ревим гиперфракционирования опухолевой дозы лучения предпочтителен перед традиционным ритмом при лечении ра-I складочного отдела гортани ИНоМо. т.к. позволяет излечить 1львва число пациентов и снимает частоту лучевых реакций гортани.

Изучение клинических данных о 185 леченных нами больных раком ¡дадочного отдела гортани Т1МоНо дало возмовность провести много-(кторинй анализ для определения правильного выбора метода лечения цельв достижения наилучпих отдаленных результатов.

Для каадого больного в обцей словности определялись значения ' признаков, было выделено две группы: больные получаавие лучевое )чвш(б и группа больных, которые подверглись хирургическому вме-1тельсгву. В процессе анализа прогностические факторы группировать как в соответствии со значениями их информативности, получение по формуле Рениона для выборок ограниченного размера, так и юизводыш', по логическому соответствию (таблица 7).-

Таблица 7.

Информативность клинических признаков

Наименование признака Информативность

Поражение околоскладочно-

го пространства 0.854

■ Поражение передней

комиссуры 0.781

Поравение задних отделов

складки 0.702

ИифильтративнКй рост- 0.628

На основании многофакторного анализа клинических признаке (шло отобрано 8 наиболее информативных признаков, которые позволь ют с вероятностью 80Z выбирать благоприятный метод лечения ( луче вой или хирургический) больных раком складочного отдела гортаь Tit: Но.

Полученные нами данные показывают, что такие клинические пр» знаки, как поражение околоскладочного пространства, передней ком! ссуры. задних отделов голосовой складки, инфильтративный рост оп( ходи неблагоприятно влияют на результаты лучевого лечения. Однако наиболее достоверно результаты лучевой терапии можно прогнозирс вать только после суммарной очаговой дозы 40Гр. При полной регрес сии новообразования или уменьжении опухоли более 50Z вероятное! благоприятного прогноза достигает 89%.

На основании пол1, .енных нами в процессе исследования даннь при раке складочного отдела гортани TlHoHo без распространен)1 опухоли на передний коииссуру и околосткладочное пространство i считаем, что лечение необходимо начинать с лучевой терапии в реви ые гиперфракционирования.

Ыы ухе указали, что определить эффективность лучевой терапк с наибольней достовернсстьп возможно только оценив ее результат на дозе 38-40 Гр.

По нагим данник этот показатель весьма информативен, так кг позволяет прогнозировать высокую эффективность ионизирующего воз действия у большинства подобных больных.

Кроме того, функциональные результаты у больных, получавни лучевую терапию несравненно лучие, чеы после резекций, даже оо'ьеме хердэктомии.

При распространении опухоли на передни коииссуру (TlaNoHo

ни - на вторуп голосовув складку ( ИЬНоИо) необходимо исклвчить зрааение надгортанного хряда и прежде всего, его ножки, а также )дскладочного отдела гортани. В этих случаях предпйчтительнее вменить резекции гортани.

В Н.В О Д Н

1. При раке складочного отдела гортани ТШоНо лучевая крапин режине гиперфракционирования позволяет излечить 90,болышх.

днкционально-цадящая операция 96,3%, традиционное иокизирупцее оздействие липь 71,9% пациентов.

2. Лучевая терапия в резине гиперфракционированиа дозы зна-ятелыю снизает частоту и тааесть лучевых реакций тканей гортани ри проведении лечения. Так, при гиперфракционировании очаговый пителинт к «овцу лечения имел цесто липь у .12.5% больных, других олее выраженных реакций не было. При традиционном фракционирована дозы очаговый эпителиит отмечен в 25%, пленчатыЛ - в 4,7%, тек слизистой оболочки гортани - в 0,3%. а перихондрит в 3.1% на-яадений.

3. Результаты лучевой терапии при раке гортани ТШоКо наибо-ее достоверно иожно прогнозировать после суммарной очаговой дозы 8-40 Гр. При полной регрессии опухоли или уменьвении ее более 50% ероятность благоприятного прогноза составляет 89%.

4. При раке складочного отдела гортани Т'.аНоНо лучевое лече-ие в режиме гиперфракционирования показано при поражении перед-их и средних отделов голосовой складки и отсутствии распространена опухоли на околоскладочное пространство и пзреднпп комиссурц.

этих случаях предпочтение должно быть отдано хирургическому вне-ательству.

!i. Качество визни больных лучве после лучевого лечения. т< как после хирургических вмемагельств у 37.IX больных имелось нар] »ение голосовой функции.

6. Использование в качестве пластического материала лопато' но-иодъязччной мыацы позволяет получить хоромие функционал: ные р зультаты выполнения хордактомии.

7. Пятилетняя выживаемость при раке складочного отдела горт. ни TINoMo после дополнительного хирургического вмежательства со тавляет у облучавмихся больных 93.82. у оперированных - 1002.

Список научных трудов по теме диссертации

1 Передняя коыиссура зона риска при лучевой терапии рака г лосовых складок. Сб. научных трудов "Опухоли головы и ней". Нос ва. 1993, с.22-24 (В.С.А кров)

?.. Лучевое лечение рака голосовых складок (результаты.и пр чины неудач' Сб.наиччых трудов "Опухоли головы и вей" Диагности и лечение. Томск, 1994, с.61-65 ( 'соавт. В.С,Алферов, А.П.Кон ратьева. Л.Е.Ротобельская}

3. Методологические аспекты сивериенствования органосохраня чего лечения рака гортани. Сб.научных трудов "Новое в онкологи Воронеж, 1994,с.61-65 ( соавт.B.C.АлФпоов, Е.Г.Натякин. С.П.Фед тенко)

4. Лучевая терапия в режиме мультифракционирования при леч нии рака гортани TlHoMo. Тезисы доклада Ulli респ. науч. конф. К зань. 1995, с.176 (соавт. Е.Г.Натякин. В.С.Алферов. ■ А.П.Кон ратьева)

5. Реконструктивные операции и органосохраняидие методы леч ния у сильных опухолями гортани и полости рта. Мурнал "Вести РАИН", (соавт. Е.Г.Матякин. В.С.Алфердр и др,).