Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти

РГ6 од

О з ФЕВ 1337

На правах рукописи

СДВИЖКОВ Александр Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14. 00. 14-ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1997 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательскс онкологическом институте им. П.А.Герцена (директор — академик РАМ1 профессор В.И.Чиссов).

Научный консультант:

Лауреат Государственной преми доктор медицинских наук, професс< В.О.Ольшанский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, професс< Е.Г. Матякин

доктор медицинских наук, професс< В.Ф.Антонив

доктор медицинских наук В. Соколов

Ведущее учреждение:

Медицинский радиологическ* научный центр РАМН

Защита диссертации состоится "13 " cpe&r7a*JLJ? 1997 года в часов на заседании диссертационного Совета Д.084.17.01 щ

Московском научно-исследовательском онкологическом институте и! П.А.Герцена (125284, г.Москва,2-й Боткинский проезд, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИО им. П.А. Герцена.

Автореферат диссертации разослан " I? " _1997

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нау профессор И.А.Максимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти составляют 1-2 % всех злокачественных опухолей (Огольцова Е.С.,1984; Ольшанский В.О. с соавт., 1991; Sugasawa М., Ichimura К., Nibu К., 1996).

В настоящее время 75-90% больных злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти поступают для специализированного лечения с 3-4 стадией заболевания, когда опухоль выходит за пределы одной анатомической зоны и поражает смежные отделы: кожу и мягкие ткани лица, орбиту, скуловую кость, крылонебную и подвисочную ямки, полость черепа, распространяется на противоположную сторону (Пачес А.И., 1983; Процык B.C., 1984; Ольшанский В.О. с соавт., 1992; Lauritzen С., Vallfors В., Lilja J., 1986; Zucker G. et al, 1996).

Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей этой локализации является комбинированный, включающий в различной последовательности лучевую терапию и оперативное вмешательство. Он обеспечивает пятилетнюю выживаемость 35-59% больных с 3 стадией заболевания и 18-27% — с 4 стадией опухолевого процесса. При этом результаты лечения находятся в прямой зависимости от степени радикальности выполняемой операции (Маль-чикова P.A. с соавт. 1987; Ольшанский В.О. с соавт., 1992).

Распространение злокачественных опухолей из зоны лицевого скелета в крылонёбную и подвисочную ямки, на носоглотку, в полость черепа считается противопоказанием к оперативному лечению и больные направляются на лучевое или химио-лучевое лечение, дающее, как правило, кратковременный паллиативный эффект.(Калина В.О. с соавт.,1969; Погосов с соавт., 1988; Мо-лоткова Н.Г., 1995: Merlano et al., 1990).

До конца не решенным является вопрос о хирургической тактике в отношении орбиты. Ряд авторов рекомендуют производить её экзентерацию даже при одностороннем поражении решетчатой пазухи, подрастании опухоли к од-

ной из стенок орбиты и ограниченной её деструкции, что приводит к стойкой функциональной и социальной инвалидности пациентов (Батюнин И.Т., 1976; Бойков В.П, 1977; Козлова A.B. с соавт.,1979; DrafW., Samii M.,1988). Другие сообщают о сохранении глазного яблока при распространении опухоли в орбиту (КисличкоА.Г.,1990;Черекаев В.А., 1995; Larson D.E., 1982).

Неоднозначно решается вопрос о лечении рецидивов злокачественной опухоли верхней челюсти. Большинство авторов ставят под сомнение возможность адекватной операции при обнаружении распространенного рецидива (Мельников P.A., 1975; Бойков В.П., 1976; Штиль А.А., 1979; Comba P. et al., 1992).

Не является бесспорным вопрос о возможности широкого удаления мягких тканей передней поверхности лица, щеки и скуловой области, приводящие к большим косметическим дефектам, пластическое закрытие которых перемещенными местными тканями или дельтопекторальным лоскутом приводит к деформации лица и не всегда выполнимо из-за обширной площади дефекта (Пиринджян Г.С.,1986; Неробеев А.И.,1988; Эбоян К.А., 1992; Hartman N. et al., 1996; Contreras О. et al., 1996).

Мы не встретили в доступной нам литературе данных об использовании ультразвуковой энергии и ультразвуковых инструментов при выполнении комбинированных электрохирургических резекций по поводу местнораспростра-ненных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти.

Все это позволяет считать актуальной разработку нового направления хирургического лечения местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, как этапа комбинированного лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработка новых подходов к лечению местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, осуществляемых на этапах оперативного

иешательства и после него и обеспечивающих онкологическую и функцио-альную реабилитацию больных.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Разработать показания и методику выполнения комбинированных тсктрохирургических резекций верхней челюсти в плане комбинированного ;чения при распространении злокачественных опухолей в орбиту, носоглот-у, крылонёбную и подвисочную ямки, противоположную верхнюю челюсть, ожу и мягкие ткани лица.

2. Выработать тактику в отношении лечения рецидивов местнораспрос-эаненных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, око-оносовых пазух и верхней челюсти, как одного из этапов улучшения гдаленных онкологических результатов лечения.

3. Разработать и внедрить в хирургическую практику выполнение кранио-рбитофациальных резекций при распространении опухоли из зоны лицевого келета в полость черепа.

4. Разработать новые направления в функциональной реабилитации боль-ых злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, около-осовых пазух и верхней челюсти при закрытии обширных ослеоперационных дефектов с использованием местных тканей и свободных ожно-мышечных лоскутов на питающей сосудистой ножке с использованием [икрохирургической техники.

5. Оценить эффективность применения ультразвуковой энергии и ультра-вуковых хирургических инструментов при комбинированных электрохирур-ических резекциях верхней челюсти, как этапа функциональной еабилитации этого тяжелого контингента больных.

6. Оценить отдаленные онкологические результаты разработанных мето-ов лечения злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, око-оносовых пазух и верхней челюсти.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. При лечении местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти разработаны новые оригинальные методики комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти, обеспечивающие доступы к носоглотке, ретробульбарным опухолям орбиты, крылонёбной и подвисочной ямкам, а также опухолям, поражающим обе орбиты.

Выработаны функционально щадящие направления в отношении опухолей, распространяющихся в орбиту с сохранением глазного яблока без ущерба для онкологического аспекта лечения.

Впервые в нашей стране успешно выполнены краниоорбитофациальные резекции при распространении злокачественных опухолей из зоны лицевого скелета и области верхней челюсти в полость черепа у больных, ранее считавшихся неоперабельными. При этом разработан ряд оригинальных методик выполнения этих операций, связанных с удалением опухолей, прорастающих крышу орбиты, поражающих обе половины решетчатой пазухи и распространяющихся интракраниально.

Разработана и внедрена активная хирургическая тактика при лечении рецидивов, позволяющая улучшить непосредственные и отдаленные онкологические результаты.

Разработан ряд оригинальных методик пластических операций по закрытию обширных дефектов челюстно-лицевой области с использованием местных тканей, перемещенных со лба и щеки, создающих одномоментно внутреннюю и внешнюю выстилку; апробирована и внедрена в клиническую практику пластика с использованием свободного кожномышечного лоскута на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники, с целью функциональной реабилитации больных после хирургического лечения местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти.

Впервые оценена эффективность использования ультразвуковой энергии и ультразвуковых хирургических инструментов в сочетании с электрохирурги-

1еской методикой операции с целью функциональной реабилитации больных : местнораспространенными злокачественными опухолями слизистой эболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанные новые виды комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти по поводу мес-гнораспространенных злокачественных опухолей этой локализации позволяют расширить показания к комбинированному лечению с выполнением ради-<ального хирургического вмешательства у этого тяжелого контингента больных с соблюдением максимальной функциональности операции с охранением глазного яблока.

Впервые разработанная и внедренная методика краниоорбитофациальных эезекций позволяет выполнить хирургическое лечение у больных, ранее считавшихся неоперабельными, подлежавших симптоматическому и паллиатив-тому лечению.

Показано, что активная хирургическая тактика в отношении рецидивных эпухолей позволяет значительно продлить жизнь больных и улучшить отдален-чые результаты лечения.

Определены показания к внедрению в клиническую практику пластических операций по закрытию обширных дефектов челюстно-лицевой области, ™ способствовало полноценной функциональной реабилитации больных с эаспространенными злокачественными опухолями слизистой оболочки пол-эсти носа, околоносовых пазух и верхней челюсти.

Внедрено в клиническую практику использование ультразвуковых хирургических инструментов при электрохирургических резекциях верхней челюсти, а также ультразвуковая санация растворами антисептиков послеоперационной полости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комбинированные электрохирургические резекции, как один из этапов комбинированного лечения злокачественных опухолей слизистой оболочки

полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, возможны и являются эффективным хирургическим вмешательством при распространении опухоли в смежные с верхней челюстью анатомические образования.

2. Возможно сохранение глазного яблока с удовлетворительным функциональным и онкологическим эффектом даже при деструкции опухолью одной или нескольких стенок орбиты и распространении опухоли в её полость без прорастания интраорбитальной клетчатки.

3. При распространении опухоли из зоны лицевого скелета в полость черепа возможно выполнение хирургического лечения с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

4. Функциональная и хирургическая реабилитация больных с обширными дефектами лица возможна при использовании пластических операций по оригинальным методикам с применением свободного кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на IV Международном съезде нейрохирургов (Москва, 1988), на заседании Общества онкологов Москвы и Московской области (1995), на заседании Комитета опухолей головы и шеи (Москва 1996), на II Международном конгрессе по основанию черепа (Сан Диего, США, 1996), на 25 Конгрессе европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Цюрих, Швейцария, 1996), на I Интернациональном междисциплинарном конгрессе краниофациальной хирургии и хирургии основания черепа (Иерусалим, Израиль, 1996). Диссертация апробирована на совместной межотделенческой научной конференции МНИОИ им.П.А.Герцена 27 ноября 1996 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы. Издано 3 методических рекомендаций, получено 2 патента, 7 авторских свидетельств и 1 положительное решение на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 2. -3(7стра-шцах машинописного текста, иллюстрирована 36" рисунками, содержит 26 таблиц и 16 диаграмм. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав со-Зственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 207 источников, 73 отечественных и 134 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Полученные данные базируются на наблюдении и анализе результатов лекция 272 больных местнораспространенными злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазухи верхней челюсти, которым были выполнены комбинированные электрохирургические резекции зерхней челюсти и краниоорбитофациальные резекции за период с 1975 по 1996 годы.

Все больные были разделены на 2 группы:

- группу из 226 больных, которым были выполнены различные варианты сомбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти;

- группу из 46 больных, которым в связи с интракраниальным распространением опухоли были выполнены краниоорбитофациальные резекции.

При комбинированной электрохирургической резекции верхней челюсти по поводу злокачественных новообразований слизистой оболочки полости но-;а, околоносовых пазух и верхней челюсти в дополние к стандартному объему эперации производили резекцию или удаление пораженных опухолевым процессом смежных органов и тканей: орбиты и глазного яблока, скуловой кости, мягких тканей и кожи лица, крылонёбной и подвисочной ямок, носоглотки, противоположной верхней челюсти.

Выделение больных во вторую группу из общего числа комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти было связано с особой спе-

цификой оперативного пособия и послеоперационного периода после кранио-орбитофациальных резекций.

Средний возраст наблюдаемых больных составил 46,7 года. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Возраст и пол больных.

Пол Возраст

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ст. 70 Всего

Мужской 3 12 26 45 45 16 2 149

Женский 3 14 25 39 30 12 - 123

ВСЕГО 6 26 51 84 75 28 2 272

Как видно из данных таблицы 1, в наших наблюдениях преобладали лица мужского пола, наиболее многочисленной оказалась возрастная группа 41-60 лет.

Чаще всего исходной локализацией опухоли была верхнечелюстная пазуха

— 107 (39,34%), второй по численности была группа с локализацией опухоли в решетчатой пазухе — 57 (2.0,96%). Реже исходной локализацией атокачествен-ной опухоли была слизистая оболочка полости носа — 45 (16,54%) и альвеолярный отросток верхней челюсти и твердое нёбо — 40 (14,71%), значительно реже исходной локализацией была основная пазуха, а также орбита, мягкие ткани и кожа лица, откуда опухоль вторично распространялась в зону лицевого скелета

- 23 (8,46%).

Для выяснения топографо-анатомического положения и направления распространения опухоли мы использовали классификацию Онгрена (1933). По этой классификации наиболее многочисленной была группа больных с локализацией опухоли в задне-верхних сегментах верхней челюсти — 172 (63,23%), а в передненижних сегментах опухоль локализовалась у 100 (36,77%) больных.

У всех больных диагноз был подтвержден морфологическим исследованием. У большинства из них (75%) выявлены злокачественные опухоли эпителиального генеза, у 25% — соединительно-тканного происхождения.

У всех больных опухолевой процесс имел местнораспространенный характер. Согласно клинической классификации и классификации по системе TNM(1989) третья стадия диагностирована у 34 (12,5%) больных и четвертая — у 121 (44,49%). Не представилось возможным классифицировать распространенность опухолевого процесса в связи с проведенным ранее лечением и морфологическим строением опухоли у 117 (43,01%) человек. В этой группе больных опухоль распространялась в орбиту в 35 случаях, на мягкие ткани и кожу лица — у 30 больных, на основание черепа — у 28, на противоположную верхнюю челюсть — у 10 и в крылонёбную ямку — у 10 больных.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи были отмечены у 19 (6,99%) больных.

Всем больным производилось тщательное клиническое, рентгенологическое и морфологическое обследование, по показаниям выполнялось ультразвуковое, эндоскопическое и ЭВМ-томографическое обследование.

В основу лечения больных злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти был положен принцип комбинированного лечения, включающий дистанционную гамма-терапию в СОД 40-50 Гр. и последующее хирургическое вмешательство через 2-3 недели.

Операции заключались в выполнении комбинированной электрохирургической резекции верхней челюсти. Краниоорбитофациальные резекции выполнялись совместно с нейрохирургами из НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. Если при выполнении оперативного пособия требовалось пластическое восстановление, то в операционную бригаду включались пластические хирурги, а с 1992 года использовалась микрохирургическая техника совместно с отделением микрохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена.

Все оперативные вмешательства выполнялись электрохирургическим способом под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот или полость носа.

Использовался наружный доступ по Муру или Веберу-Фергюсону, при необходимости выполнялись дополнительные разрезы. Послеоперационная полость рыхло тампонировалась марлевым тампоном, пропитанным эмульсией синтомицина или вазелиновым маслом с ксероформом. После краниоорбито-фациальных резекций в верхние отделы послеоперационной полости вводился тампон, смоченный 1 % раствором диоксидина.

При использовании ультразвуковой энергии во время и после операции с целью максимального щажения тканей и антисептической обработки раны нами применялись аппарат ультразвуковой хирургический УРСК-7Н-18 и аппарат хирургический ультразвуковой для санации биологических объектов УРСК-7Н-22 с соответствующим набором инструментов: волноводом, скальпелем, долотом,лопаткой.

Для изучения отдаленных результатов лечения был использован метод статистического изучения эффективности лечения онкологических больных путём построения таблиц дожития (Двойрин В.В., Клименков A.A., 1985). Оценка эффекта лечения вычислялась по двум критериям: пятилетняя выживаемость и продолжительность жизни без рецидивов и метастазов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Комбинированные электрохирургические резекции верхней челюсти.

Все виды выполняемых комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти распределены нами по топографо-анатомическому признаку: удаление опухолевых образований, локализовавшихся в задне-верхних областях лицевого скелета, которые включали в себя элементы орбиты, решетчатой пазухи, свода и боковых стенок носоглотки, подвисочной и крылонёб-ной ямки и удаление образований, находящихся в передне-нижних областях

тшевого скелета, к которым относятся мягкие ткани и кожа лица, скуловая ость, альвеолярный отросток верхней челюсти и твердое нёбо, элементы верней челюсти противоположной стороны.

Данные об анатомических образованиях, удаленных дополнительно к тандартному объему операции, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Объем оперативных вмешательств в зависимости от исходной локализации опухоли*.

Анатомические образования, уда-шемые дополнительно к стандартному объему операции Число наблюдений Исходная локализация опухоли по Онгрену

Задне-верх-ние сегменты Передне-нижние сегменты

вн\тр. наруж. внутр. наруж.

Мягкие ткани и кожа лица 82 26 15 21 20

Скуловая кость 47 15 23 - 9

Образования противоположной верхней челюсти 32 11 - 18 3

Стенки глазницы с прилежащей интраорбитальной клетчаткой 86 48 16 9 13

Экзентерация орбиты 49 30 19 - -

Мягкое небо 8 - - 6 2

Свод и боковые стенки носоглотки 13 9 4 - -

Подвисочная крылонебная ямка 13 - 2 7 4

*Число удаляемых образований больше общего числа больных, так как у одного и того же больного

одновременно удалялось несколько анатомических образований, вовлеченных в опухолевой процесс.

Как видно из данных таблицы 2, при локализации опухоли в задне-вер-:невнутреннем сегменте распроспранение её идет в сторону орбиты и верхних >тделов лицевого скелета. Для опухолей,локализующихся в задне-верхне-на->ужном сегменте, характерно распространение в направлении скуловой кости 1 орбиты. Передне-нижне-ннутренняя локализация опухоли характеризуется >аспространением её в мягкие ткани и кожу лица, противоположную верхнюю

челюсть, альвеолярный отросток, твердое и мягкое нёбо. Опухоли передне-ни-жне-наружной локализации распространяются на мягкие ткани и кожу щеки.

Эти закономерности распространения опухоли в зависимости от её исходной локализации и определяли нашу хирургическую тактику по расширению объема стандартной операции на верхней челюсти.

Комбинированные резекции при распространении опухоли на скуловую кость, противоположную верхнюю челюсть, в мягкие ткани и кожу лица.

При вовлечении в опухолевый процесс скуловой кости нами у 40 больных произведена её резекция и у 7 — полное удаление. Рецидив в области скулового отростка возник у 4 больных после резекции, что указывает на адекватность такого объема операции. По нашим данным, при поражении половины скулового отростка верхнечелюстной кости возможна его резекция. При большем его вовлечении в опухолевый процесс необходимо полное удаление скуловой кости.

При распространении опухоли на противоположную верхнюю челюсть чаще всего, в наших наблюдениях, в опухолевый процесс вовлекались альвеолярный отросток и твердое нёбо противоположной стороны — 21 больной. Вторым по частоте было прорастание опухоли через перегородку носа в средних или верхних её отделах на противоположную сторону — 11 больных. Резекция анатомических образований противоположной верхней челюсти выполнена у 32 больных, рецидивы возникли у 12 (37,5%). Сравнительно большое число рецидивов указывает на необходимость увеличения объема операции.

При поражении опухолевым процессом мягких тканей и кожи лица нами оперировано 82 больных, при этом кожно-мышечный лоскут мобилизовывал-ся на препарат, отступя на 3 см от видимых границ опухоли, иссечение кожи производилось электроножом. Рецидивы злокачественных опухолей в зоне мягких тканей и кожи лица в области краев резекции возникли у 21 (35,6%) из 82 оперированных больных. Следует отметить, что большая их часть наблюда-

1ась в первые шесть месяцев после операции. Это, на наш взгляд, указывает на 1еобходимость более широкого иссечения кожи и мягких тканей лица при дан-юм распространении опухоли, что стало возможно, в настоящее время, в свя-м с реализацией новых подходов к лластической хирургии лицевого скелета, :вязанных с использованием микрохирургической техники.

Комбинированные электрохирургические резекции верхней челюсти при распространении опухоли на свод и боковые стенки носоглотки.

Распространение злокачественной опухоли через хоаны на свод и боковые :тенки носоглотки, в настоящее время, является одним из критериев отказа от ¡ыполнения хирургического вмешательства, что связано с трудностью доступа I узостью операционного поля, не позволяющего визуально контролировать 'дапение опухоли. Нами было произведено 13 оперативных вмешательств при »аспространении опухоли на свод и боковые стенки носоглотки. При этом мы 1СПользовали 2 доступа. Первый из них состоял в рассечении мягкого нёба и ¡изуализации области носоглотки, удаления опухоли, поражающей её слизис-ую оболочку, а затем восстановление целостности мягкого нёба. По этой ме-одике нами оперировано 4 больных. Живы без рецидивов и метастазов в ечении 5 лет 2 пациента.

Второй разработанный и внедренный нами доступ к своду и стенкам но-юглотки состоял в следующем: разрез мягких тканей начинали со стороны юльшего поражения опухолью от середины брови, вели по носо-щечной бо-юзде, огибали оба крыла носа и доводили его по носо-щечной борозде проти-юположной стороны до середины брови. После удаления основного массива щухоли, части перегородки носа удаляли медиальную пластинку крыловидно-о отростка основной кости. Этим достигался широкий доступ к своду и боко-!ыы отделам носоглотки (авторское свидетельство N 1670835). По этой летодике нами оперировано 5 больных. Живы в течении 5 лет без рецидивов •рое.

Еще у 4 больных удаление опухоли носоглотки было возможным после выполнения основного объема операции из обычного доступа с удалением опухоли через хоаны, ввиду ограниченного (до 2 см) распространения опухоли на слизистую свода носоглотки.

Таким образом, наш опыт указывает на возможность попытки выполнения радикальной операции при вовлечении в опухолевой процесс свода и боковых стенок носоглотки.

Комбинированные электрохирургические резекции верхней челюсти при распространении опухоли в область крылонёбной и подвисочной ямок.

В наших наблюдениях распространение опухоли в сторону крылонёбной и подвисочной ямок было отмечено у 13 больных. У большинства из них после удаления основного массива опухоли в зоне лицевого скелета удалялась задняя стенка верхнечелюстной пазухи, частично резецировались прилежащие к ней жевательные мышцы и, в случае необходимости, удалялась латеральная пластинка крыловидного отростка основной кости. Это обеспечивало удовлетворительный доступ к крылонёбному пространству. По данной методике нами было оперировано 9 больных. Живы в течение 5 лет без метастазов и рецидивов 5 больных.

В ряде случаев при обширном опухолевом поражении подвисочной ямки этот хирургический подход не обеспечивал адекватного визуального контроля за удалением опухоли. В связи с этим, нами разработан хирургический доступ при опухолевом поражении подвисочной ямки и лобно-височной области. Сущность его состоит в том, что удаляются часть скуловой дуги и латеральная стенка орбиты, что обеспечивает хороший доступ к клетчатке подвисочной области (авторское свидетельство N 1792664). Эта методика была применена у 4 больных с распространенными злокачественными опухолями зоны лицевого скелета. Живы без рецидива и метастазов при сроках наблюдения до 3,5 лет двое больных.

Комбинированные электрохирургические резекции верхней челюсти при распространении опухоли в орбиту.

В своей работе мы стремились к органосохраияюшей тенденции в отноше-1ии глазного яблока без ущерба для радикальности выполняемой операции. -1ами был проведен анализ результатов лечения 135 больных, которым были ¡ыполнены комбинированные электрохирургические резекции по поводу зло-сачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых па-¡ух и верхней челюсти, распространяющихся в орбиту. При этом у 86 больных исполнительно к стандартному объему операции произведено удаление части ии всей стенки орбиты с прилежащей интраорбитальной клетчаткой и у 49 юльных были выполнены экзентерации орбиты. С целью определения показа-шй к сохранению глазного яблока мы использовали комплекс диагностичес-сих методов: клиническое и офтальмологическое обследование, шьтразвуковое обследование орбиты, рентгенографию в нескольких проекци-IX и по показаниям компьютерную томографию.

При клиническом и офтальмологическом исследованиях у 43 (41,48%) из 135 больных выявлена выраженная глазная симптоматика: экзофтальм, отек и иперемия век, смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, сле-ютсченис. Ультразвуковое исследование выявило значительное распростране-ше опухоли в орбиту у 49 (36,29%) больных, что явилось в нашей работе одним 13 аргументов в пользу экзентерации орбиты. Рентгенологически деструкции состных стенок орбиты были выявлены у 126 (93,33%) больных.

Нами были выработаны показания к сохранению глазного яблока.

Таковыми явились:

- отсутствие выраженной офтальмологической симптоматики (экзоф-альм, смещение глазного яблока, сохранение его подвижности, прорастание >пухолью слизистой и кожи век);

- наличие ограниченного объема опухоли в орбите, определяемого рентге-юлогически и при ультразвуковом обследовании;

- определяемое интраоперационно наличие ограниченной деструкци костных стенок орбиты с поражением её надкостницы, но без инфильтраци интраорбитальной клетчатки; в случае сомнения, это верифицировалось пр срочном гистологическом исследовании.

При выполнении органосохранного оперативного вмешательства пора женная опухолью часть стенки орбиты удалялась в едином блоке с прилежаще интраорбитальной клетчаткой вплоть до глазного яблока. При этом мы практи чески не наблюдали опущения глазного яблока, так как задняя часть нижнеор битальной стенки оставалась интактной и сохраняла свою опорную функцик В случаях удаления всей нижнеорбитальной стенки с целью профилактик опущения глаза применялись мышечная пластика и создание рубцового карка са на формирующем протезе. С целью реабилитации функций сохраненног глазного яблока из-за опасности его ротации и смещения нами разработан спс соб пластики медиальной и нижней стенок орбиты однослойным кожно-мы шечно-надкостничным лоскутом на ножке с основанием в облает переносицы (патент на изобретение N 2028097).

Показаниями к экзентерации орбиты мы считали:

- выраженную офтальмологическую симптоматику, свидетельствующую прорастании опухолью глазного яблока и интраорбитальной клетчатки;

- сочетание ограничения подвижности глазного яблока с экзофтальмо: или смещением его в ту или другую сторону;

- определяемая интраоперационно обширная деструкция костной стенк орбиты с вовлечением в опухолевый процесс интраорбитальной клетчатки.

Нами разработан способ хирургического лечения злокачественных опухс лей орбиты, обеспечивающий доступ к компоненту злокачественной опухол слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсп распространяющемуся ретробульбарно, при выполнении экзентерации орбк ты, за счет резекции передней трети верхней стенки основной пазухи (авторе кое свидетельство N 1792662).

По этой методике нами было оперировано 5 больных с поражением ретро-бульбарного пространства. Живы без рецидива и метастазов в течение 5 лет 3 больных.

Критериями правильности выбранной хирургической тактики в отношении орбиты были рецидивы, возникшие в течение 5 лет. Данные об этом представлены в таблице 3.

Как видно из данных таблицы 3, у 86 больных с ограниченным поражением одной или двух стенок орбиты выполнены операции с сохранением глазного яблока. У 28 (35,55%) возникли рецидивы, в том числе у 7 (8,13%), в области орбиты и у 2 (2,32%) больных - в области решетчатой пазухи с распространением в орбиту. При экзентерации орбиты рецидивы возникли у 20 (40,81%) из 49 больных. Пятилетняя выживаемость в группе больных с сохранением глазного яблока составила 62%+5,3%. В группе больных, которым выполнялась экзен-терация орбиты, пятилетняя выживаемость составила 53,8%+7,3%.

Таблица 3.

Локализация и частота рецидивов при комбинированных электрохнрургических резекциях верхней челюсти по поводу опухолей, распространяющихся в орбиту.

Виды операций Число операций Число рецидивов Локализация рецидивов

Орби та Обл. решет, пазухи Задн. стенка полос ти Мяпс теани и кожа лица Альвеоля рн. отросток против, стороны Основ ание черепа

Резекция верхней челюсти с рез. стенки орбиты и интраорбит. клетчатки 86 28 7 7 2 3 7 2

Резекция верхней челюсти с экзентерацией орбиты 49 20 - 6 2 6 2 4

ВСЕГО 135 48 7 13 4 9 9 6

Лечение рецидивов злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти.

Рецидивы при злокачественных опухолях слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти встречаются в 50-90% случаев. До сих пор не выработана единая точка зрения на оптимальное лечение больных с рецидивами и методы их профилактики (Бойков В.П.,1976, Кисличко А.Г.,1990, БЬеп вР. е! а1., 1996).

В наших наблюдениях рецидивы возникли у 112 (49,55%) из 226 больных после выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей. Большинство рецидивов 75 (66,96%) возникли в первые 2 года после лечения. У остальных 37 (33,04%) больных рецидивы возникли в сроки от 2 до 11 лет.

Анализ локализации и частоты рецидивов в зависимости от исходной локализации опухоли представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Локализация и частота рецидивных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти в зависимости от исходной локализации опухоли.

Исходная Всего рецидивов Локализация рецидивов

локализация опухоли по Онгрену (Сегменты) Обл. решетчат, пазухи Орбита Мягкие ткании кожа лица Альвео-лярн. отросток прогивоп. стороны Скуловая кость Задняя стенка послеопера ционной полости

Задне-верхне-внутренний 54 38 5 5 4 2 -

Задне-верхне-наружный 14 3 7 - - 2 2

Передне-нижневнутренний 25 - - 10 9 6 -

Передне-нижненаружный 19 2 - 8 6 3 -

ВСЕГО 112 43 12 23 19 13 2

Как видно изданных таблицы 4, наиболее часто рецидивируют опухоли во утреннем сегменте. При исходной локализации в задне-верхне-внутреннем гменте рецидивы возникают в верхне-медиальных отделах послеоперацион-эй полости: область решетчатой пазухи, передняя черепная ямка, орбита.

При исходной локализации опухоли в передне-нижне-внутреннем сег-;нте рецидивы локализуются на альвеолярном отростке противоположной рхней челюсти и в области мягких тканей и кожи лица.

Наиболее подвержены рецидивированию аденокистозные карциномы ;илиндромы). У всех 19 больных с данной гистологической формой опухоли .(ли отмечены рецидивы, причем возникали они в более поздние сроки и иогократно. Часто рецидивировали аденокарциномы — у 13 из 16 больных, и ркомы — у 18 из 29 больных.

При анализе частоты рецидивов в зависимости от степени распространение™ опухоли нами было установлено, что при третьей стадии процесса про-;нт рецидива составил 32,5, при четвертой стадии — 67,5%.

Отмечено также, что наибольшее число рецидивов наблюдается при про-дении лучевого и последующего хирургического лечния, когда ритм лечения

нарушен (через 3 месяца и более). Из 30 больных у всех отмечены рециди-.1. Мы придерживались активной хирургической тактики в отношении реци-1вов опухоли и основным методом лечения был комбинированный. При .шолнении операции мы расширяли её объем с учетом данных о направлении >ста опухоли в зависимости от исходной локализации. Свыше 5 лет живы 28 5%) больных, леченных по поводу рецидива опухоли.

)сложнения после выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти.

Послеоперационный период после выполнения комбинированных элек-юхирургических резекций верхней челюсти у 2 больных осложнился явлени-ш менингита, что привело к летальному исходу в 1 случае. Расхождение >аёв послеоперационной раны и образование различной формы и размеров

сквозных дефектов отмеченно у 17,25% больных, что потребовало последующей пластической их коррекции. Кровотечения из стенок послеоперационной полости после отторжения электрохирургического струпа наблюдались нами в 5,3% случаев и требовали, как правило, ургентных хирургических вмешательств - перевязки наружных сонных артерий.

Краниоорбитофациальные резекции по поводу злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, имеющих интракраниальное распространение.

Нами разработана и внедрена методика выполнения краниоорбитофаци-альных резекций по поводу злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, имеющих интракраниальное распространение, у больных, ранее считавшихся неоперабельными и получавших лучевое или химиолучевое лечение с паллиативной целью.

Наш опыт основан на 48 краниоорбитофациальных резекциях, выполне-ныху 46 больных. Среди них было 16 мужчин и 30 женщин, средний возраст составил 40,1 года. По морфологической структуре превалировали злокачественные опухоли эпителиального происхождения, отмеченные у 31 (67,39%) больного, опухоли неэпителиального генеза отмечены в 15 (32,61%) случаях. Большинство больных получали ранее неоднократное лучевое, хирургическое и химиотерапевтическое лечение. К моменту выполнения операций возможности этих лечебных пособий были исчерпаны.

У большей части больных исходной локализацией опухоли были верхнезадние сегменты лицевого скелета: решетчатая пазуха, орбита, верхние отделы слизистой полости носа — 31 (67,39%) больной. У остальных 15 (32,61%) пациентов опухоль первично локализовалась в области верхнечелюстной пазухи и мягких тканей. Всем больным распространенность и степень интракраниаль-ного роста опухоли оценивалась на основании данных клинического, рентгенологического и ЭВМ-томографического методов исследования. По данным ЭВМ — представлялось возможным наиболее достоверно судить о наличии ин-

акрапиального роста опухоли. У ряда больных — 12 (26,09%) деструкция эле-нтов основания черепа была выявлена интраоперационно и послужила ос-шаиием для выполнения краниоорбитофациальных резекций.

Оперативные вмешательства выполнялись электрохирургическим мето-м под общим обезболиванием. Нами было разработано 3 вида доступов к вы-шнению краниоорбитофациальных резекций: трансфациальный, [тракраниальный, комбинированный.

При выполнении краниоорбитофациальных резекций трансфациальным стулом операция начиналась с электрохирургической резекции верхней че-зсти и унесения поражённых опухолью её элементов, а затем, в зависимости направления роста опухоли и локализации поражённых костных элементов нования черепа, производилось удаление ситовидной пластинки, верхних енок орбиты и полости носа. Нами выполнено 30 краниоорбитофациальных зекций трансфациальным доступом. Показаниями к выполнению этого вида 1ераций являются опухолевые поражения, преимущественно локализующие-в зоне лицевого скелета, когда основной компонент опухоли поражает сли-стую оболочку полости носа, верхнечелюстную пазуху, решетчатую пазуху и рхним своим полюсом вызывает истончение и деструкцию элементов осно-ния черепа, имея ограниченное интракраниальное распространение.

Нами разработан способ лечения опухолей верхней челюсти, прорастаю-их в орбиту и распространяющихся интракраниально. Этот способ позволя-с целью предупреждения послеоперационных осложнений производить [срацию одноэгапно доступом через глазницу (авторское свидетельство N 49731). Также, с целью предупреждения повреждений тканей мозга при вы-отнении краниоорбитофациальных резекций трансфациальным доступом, 1ми разработан способ доступа при злокачественных опухолях решетчатых .биринтов (патент N 2048791). Этот способ позволяет с наименьшим риском [дикально удалять покачественные опухоли, локализующиеся в области обе-с половин решетчатой пазухи и распространяющихся интракраниально.

При выполнении краниоорбитофациальных резекций интракраниальным доступом первым этапом выполнялась костно-пластическая трепанация черепа в обеих лобнонадбровных областях, твердая мозговая оболочка отслаивалась от дна передней черепной ямки и отводилась вместе с лобными долями головного мозга. Затем ревизовались и удалялись пораженные опухолью костные структуры со стороны полости черепа, являющиеся элементами дна передней черепной ямки. Далее через образовавшийся костный дефект в области основания черепа ревизовались и удалялись пораженные опухолью отделы верхней челюсти и полости носа.

Показаниями к краниоорбитофациальным резекциям интракраниальным доступом являлись злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, локализующиеся в верхних отделах полости носа, решетчатой пазухи и орбит, имеющие, как правило, двухстороннее расположение и распространяющиеся интракраниально. По этой методике нами выполнено 12 операций у 10 больных. При этом чаще всего резецировались крыша обеих половин решетчатой пазухи, крыши обеих половин носа и медиальных отделов обеих орбит.

С целью уменьшения риска послеоперационных осложнений, учитывая травматичность операций, связанных с обнажением и смещением обеих долей головного мозга, нами разработан способ костно-пластической трепанации при выполнении краниоорбитофациальных резекций интракраниальным доступом (авторское свидетельство N 1672618).

При использовании комбинированного доступа операция начиналась с костно-пластической трепанации черепа, ревизии передней черепной ямки и удаления её костных структур, пораженных опухолью. Следующим этапом производился отдельный разрез на лице и выполнялась электрохирургическая резекция верхней челюсти и полости носа.

Нами выполнено 6 краниоорбитофациальных резекций комбинированным доступом. Показаниями к выполнению операций этим доступом являются распространенные опухолевые поражения элементов верхней челюсти,

пост» носа, лицевого скелета и большое интракраниальное распространение /холи.

Все больные, которым выполнялись краниоорбитофациальные резекции, эвлетворительно перенесли оперативные вмешательства. Осложнения были лечены у 14(30,43%) из 46 больных. Наиболее частым осложнением былана-1ьная ликворея, которая в 2 случаях купировалась самостоятельно, и у 5 1ьных потребовала повторных люмбальных пункций. Образование дефектов эужных покровов лица и головы отмечены у 5 больных, кровотечение из пос-эперационной полости — у 1 больного и эксудативный плеврит — у 1.

Твердая мозговая оболочка была резецирована в наших наблюдениях у 15 ювек. Восстановление её целостности за счет ушивания дефекта произведе-у 3 больных, с использованием микрохирургической техники — у 6, кожно-эневротическим лоскутом со свода черепа — у 2, апоневрозом широкой сции бедра ■ у 3 и мышцей бедра — у 1 больного.

Пластическая реконструкция дефекта основания черепа после краниоор-гофациальных резекций произведена у 20 больных: кожно-слизисто-мы-чным лоскутом на сосудистой ножке с использованием крохирургической техники — у 10 больных, кожно-апоневротическим лос-гом, перемещенным со лба и свода черепа — у 6, широкой фасцией бедра — и височной мышцей — у 1 больного.

Пятилетняя выживаемость больных с местнораспространенными злока-:твенными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых па: и верхней челюсти, имеющих интракраниальное распространение, горым были выполнены краниоорбитофациальные резекции, составила 4%±9,2%.

Функциональная и хирургическая реабилитация больных после оперативного лечения по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти.

Большое опухолевое поражение зоны лицевого скелета и головы предполагало расширенный объем операций с унесением анатомических образований и части органов, составляющих целостность и каркас лица человека. Кроме того, электрохирургическая методика операций, предшествовавшие операциям курсы лучевого и химиотерапевтического лечения снижали биологическую репродуктивную способность тканей лица к заживлению после оперативного вмешательства и способствовали образованию сквозных дефектов лица различной конфигурации и размеров.

В наших наблюдениях небольшие по размерам 3x3 см дефекты лица возникли у 24 из 272 больных, которым были выполнены комбинированные и кра-ниоорбитофациальные резекции по поводу местнораспространенны> злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовы> пазух и верхней челюсти. Пластическое закрытие этих дефектов осуществлялось местными тканями, при этом нами разработан способ лечения дефекта челюстно-лицевой области с использованием двух встречных кожных лоскутов, перемещенных со лба (авторское свидетельство N 1469593).

Особая сложность возникала в тех случаях, когда выполнение радикальной операции требовало унесения большого объема мягких тканей и кожи передней поверхности лица, вследствии чего возникал большой сквозной дефект пластика которого местными тканями была трудно выполнима и приводила I существенной деформации конгруэнтности лицевого скелета. В этих случая; нами с 1992 года широко применялась пластическая реконструкция обширны; сквозных дефектов лица с использованием микрохирургической техники, пр! этом выделены 2 группы больных. В первой группе, состоящей из 8 больных, 1 этому моменту уже имелись обширные сквозные дефекты лица и пластическа] реконструкция его с использованием микрохирургической техники была вы

пнена в отсроченном порядке. Ко второй группе больных относятся пациен-, которым одномоментно с унесением основной опухоли, приводящим коб-зованию большого сквозного дефекта мягких тканей и кожи лица, твердого за, основания черепа, производилась пластическая операция с использова-ем микрохирургической техники (11 больных).

Чаще всего в обеих группах для пластической реконструкции использо-тся кожно-мышечный торакодорсальный лоскут (13 наблюдений). Лучевой :кут на сосудистой ножке применен нами у 7 больных и большой сальник — случае. Микрохирургические анастомозы перемещенного в область дефек-лоскута накладывались, как правило, с лицевой артерией и венами. Послео-рационная полость заполнялась мышечной массой перемещенного лоскута, ружная выстилка создавалась за счет свободного расщепленного кожного :кута.

Среди послеоперационных осложнений после микрохирургической плас-ки обширных дефектов лица и головы следует отметить отсутствие жизнес-собности перемещенного в зону дефекта лоскута, встретившееся в 2 блюдениях, воспалительные изменения по краям фиксации перемещенного скута, имевшие место у 6 больных, образование точечных дефектов у угла 1за в области перемещенного лоскута — 3 больных. Использование микрохи-эгической пластики значительно расширяло возможный объем удаляемых 1ней и повышало радикальность выполняемых операций.

Нами проведена оценка возможности применения различных аспектов пользования ультразвука при электрохирургических резекциях по поводу стнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полги носа, околоносовых пазух и верхней челюсти. Применяя ультразвуковые струменты во время операции, мы стремились, чтобы с электрохирургичес-й методикой сочетались элементы хирургической и функциональной реаби-таиии, основанные на максимальном щажении окружающих опухоль эровых тканей.Использование ультразвуковой санации послеоперационной

полости должно было нивелировать последствия коагуляционного некротического струпа на стенках послеоперационной полости.

Всего ультразвуковая методика операции в сочетании с электрохирургической применена нами у 29 больных. Для оценки результатов использования ультразвуковых хирургических инструментов нами была выделена контрольная группа больных, которым операция производилась классическим электрохирургическим способом — 30 больных.Основными критериями оценки реабилитационного воздействия применения ультразвука были степень тяжести послеоперационного периода, характер заживления послеоперационной раны и субъективные ощущения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде. Анализ этих параметров приведен в таблице 5.

Таблица 5.

Оценка реабилитационного значения применения ультразвука при операциях по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки

полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти.

Характер послеооперационных осложнений Число наблюдений

Исследуемая группа (29 больных) % Контрольная группа (30 больных) %

Образование дефекта лица 5 17.24 8 26.66

Отечность лица 9 31.03 12 40.0

Выраженные болевые ощущения в области послеоперационной раны 12 41.37 16 53.33

Как видно из данных таблицы 5, при использовании ультразвука наметилась тенденция к снижению послеоперационных осложнений, что проявилось в лучшем заживлении послеоперационных ран и снижении остроты субъективных реакций сразу после операции и в более поздние сроки.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанные оригинальные хирургические вмешательства позволяют ыполнять комбинированные электрохирургические резекции при распрос-эанении злокачественной опухоли слизистой оболочки полости носа, около-осовых пазух и верхней челюсти в носоглотку, крылонёбную и подвисочную мки, на противоположную верхнюю челюсть, мягкие ткани и кожу лица.

2. При ограниченном распространении злокачественной опухоли в орби-у возможно сохранение глазного яблока с удалением в блоке костной стенки рбиты и прилежащей интраорбитальной клетчатки. Пятилетняя выживае-ость при этом составляет 62,0%+5,3%.

3. При лечении рецидивов местнораспространенных злокачественных пухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней че-юсти показана активная хирургическая тактика в плане комбинированного ечения, позволяющая у 25% больных добиться стойкого излечения.

4. При распространении злокачественных опухолей из зоны лицевого ске-ета в полость черепа возможно выполнение хирургического лечения - кранио-рбитофациальных резекций у больных, ранее считавшихся неоперабельными. >ти операции производятся трансфациальным, интракраниальным и комби-(ированным доступом.

5. Разработанные методики хирургической и функциональной реабилита-1ии больных после комбинированных и краниоорбитофациальных резекций с [спользованием микрохирургической пластики позволяют закрывать обшир-1ые сквозные дефекты челюстно-лицевой области, основания черепа, способ-твуют лучшему заживлению послеоперационных ран и снижению числа гослеоперационных осложнений.

6. При оценке отдаленных результатов лечения после выполнения разра-¡отанных комбинированных электрохирургических резекций пятилетняя выживаемость составила 49,9%±3,4%. Пятилетняя выживаемость после краниоорбитофациальных резекций составила 36,4%+9,2%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Компьютерная томография при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа.// Томск, 1985,144с. Соавт.:В.О.Ольшанский, В.Н.Корниенко, З.Д.Кицманкж.

2. Использование комбинированных электрохирургических резекций при распространенных злокачественных опухолях верхней челюсти.//В кн. Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи. Вильнюс, 1986, с. 120-121. Соавт.: В.О.Ольшанский, А.Г.Кис-личко.

3. Первый опыт краниофациальных резекций по поводу распространенных злокачественных опухолей верхней челюсти.//В кн. Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей. М.,1986,с.69-73. Соавт.: В.А.Черекаев

4. Об экзентерации орбиты при распространенных злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа.//Вестник оториноларингологии, 1987.

»

5, с.51-54. Соавт.: В.О.Ольшанский, А.Г.Кисличко.

5. Компьютерная томография в диагностике опухолей, поражающих орбиту, придаточные пазухи носа и распространяющихся в полость черепа.//Е кн. Компьютерная томография в клинике. М.,1987, с.32-33. Соавт.: О.А.Саа-кян, В.А.Черекаев.

6. Первый опыт краниофациальных резекций при местнорас-пространен-ных злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа, имеющих ин-тракраниальный рост.//В кн. Диагностика и лечение злокачественны) опухолей головы и шеи. М.,1987,с.21-24. Соавт: Г.А.Габибов, В.Н.Корниенко, В.А.Черекаев.

7. Комбинированные электрохирургические резекции при распространенных злокачественных новообразованиях верхней челюсти. Использовании цнтостатиков в составе полимер-лекарственных комплексов.//Диагностика \ лечение злокачественных опухолей головы и шеи. Сб.науч.тр./ МНИОР им.П.А.Герцена. М. 1987, с.83-90. Соавт.: И.Г.Русаков, А.Г.Кисличко.

8. Хирургическое лечение краниофациальных опухолей.//IV Всесоюзный езд нейрохирургов. Тезисы докладов. М.,1988,с.211-212. Соавт.: Г.А.Габи-в, В.О.Ольшанский, В.А.Черекаев.

9. Злокачественные опухоли верхней челюсти.//В кн. Комбинированное и 'мплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М.,1989, с. 0-155.Соавт.: В.О.Ольшанский.

10. Возможности диагностики и критерии лечения рецидивов злокачес-енных опухолей верхней челюсти и полости носа.//Первичная и уточняющая [агностика злокачественных новообразований. Сб. науч. Тр./МНИОИ 1.П.А.Герцена. М.,1989, с.5-8. Соавт.: А.Г.Кисличко.

11. Применение цитостатиков в составе полимер-лекарственных комиксов при лечении злокачественных новообразований верхней челюс-.//Советская медицина. 1990, 1, с.23-24. Соавт.: И.Г.Русаков, О.Ольшанский, А.Г.Кисличко.

12. Новые направления в лечении больных с распространенными злока-ственными опухолями верхней челюсти, слизистой оболочки полости носа и :олоносовых пазух.//Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачес-енных опухолей головы и шеи. Сб.науч.тр. М., 1991,с.13-15. Соавт.: В.О.Оль-анский, А.Г.Кисличко.

13. Комбинированные резекции при распространении злокачественной [ухоли верхней челюсти в переднюю черепную ямку.//Актуальные вопросы [агностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Сб.науч.тр. ., 1991, с.19-23. Соавт.: А.Г.Кисличко.

14. Комбинированные резекции верхней челюсти с сохранением глазных >лок при ограниченном поражении одной из стенок орбиты.//Функциональ-ыцадящее лечение больных со злокачественными опухолями. Сб. науч. тр. ЯНИОИ им, П.А.Герцена. М.,1991, с.75-78. Соавт.: В.О.Ольшанский, Г.Кисличко.

15. Лечение рецидивов злокачественных опухолей верхней челюсти.//Вес-тник оториноларингологии. 1991,5, с. 22-25. Соавт.: В.О.Ольшанский, И.Г.Русаков, А.Г.Кисличко.

16. Современное состояние проблемы и возможности лечения распространенных злокачественных новообразований верхней челюсти.//Вопросы онкологии. М., 1992, 2, с. 214-219. Соавт.: В.О.Ольшанский, В.И.Чиссов, .Г.Русаков и др.

17. Лечение распространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. //Российская ринология, приложение 2, 1994, 92. Соавт.: В.О.Ольшанский, В.А.Черекаев.

18. Craniofacial resection of malignant tumours of nose and perinasal sinus-es.//Hellenic Neurosurgery, 1995, Bd 2, 2, p.100-102. Соавт.: V.O.Olshansky, V.I.Tchissov, V.A.Tcherecayev et al.

19. Treatment of cranio-maxillofacial malignant tumors.//Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 1996, V.24, p. 84. Соавт.: V.Olschansriy, V.Chissov, I.Reshetov, V. Cherekaev.

20. Reconstructive Surgery of Cranio-Maxillofacial Region after Malignant Tumour Excision.//Joumal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 1996, V.24, p.94. Соавт.: Reshetov I.V., Chissov V.P., Kravtsov S.A. et al.

21. Surgical treatment of malignant skull base tumors.//International Skull Base congress. North American Skull Base Society. 1996, San Diego, California, p. 130. Соавт.: Tanyshin S.V., Reshetov I.V.

22. Cooperative Surgery by Maxillary Malignant Tumours with Intracranial Involving.//First International Interdisciplinary Congress on Craniofacial & Skull Base Surgery. Jerusalem, Israel, 1996, p. 42. Соавт.; V.P.Chissov, I.V.Reshetov, V.O.Olshansky et al.

23. Surgery of Malignant Craniofacial Tumors.//First International Interdisciplinary Congress on Craniofacial & Skull Base Surgery. Jerusalem, Israel, 1996,p. 42. Соавт.; S.V.Tanyashin, I.V.Reshetov.

24. Reconstruction of Craniomaxillofacial Region After Tumor Excision.//First iternational Interdisciplinary Congress on Craniofacial & Skull Base Surgery. :rusalem, Israel, 1996, p. 13. Соавт.: I. Reshetov, V. Chissov, S. Kravtsovet al.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностика и лечение злокачественных опухолей верхней челюсти, дизистой оболочки носа и околоносовых пазух.//Методические рекоменда-ии. М., 1989, 20 с. Соавт.: В.О.Ольшанский.

2. Комбинированные и краниофациальные резекции при злокачествен-ых опухолях верхней челюсти.//Методические рекомендации. М., 1991, 15 с. !оавт.:В.О.Ольшанский, Г.А.Габибов, В.А.Черекаев, А.Г.Кисличко.

3. Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти с использованием омбинированных резекций и локальной химиотерапии полимер-лекарствен-ыми комплексами.//Методические рекомендации. М., 1992, 8 с. Соавт.: 1.0.Ольшанский, И.Г.Русаков, К.Г.Щитков и др.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПАТЕНТЫ.

1. Способ лечения опухолей верхней челюсти, прорастающих в орбиту. — i.e. СССР N 1249731 от 8.04.86 г. Соавт.: В.О.Ольшанский, Г.А.Габибов.

2. Способ лечения дефектов челюстно-лицевой области. — A.C.СССР N 469593 от 1.12.88 г. Соавт.: А.И.Неробеев, В.О.Ольшанский, Л.Г.Кожанов.

3. Способ лечения злокачественных опухолей кожи и мягких тканей щеки. - A.C.СССР N 1665567 от 22.03.91 г. Соавт.: П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимов.

4. Способ удаления злокачественных опухолей свода и боковых стенок но-оглотки. — A.C.СССР N 1670835 от 15.04.91 г. Соавт.:П.Г.Битюцкий, (.О.Ольшанский, Е.И.Трофимов.

5. Способ лечения злокачественных опухолей верхней челюсти. — v.С.СССР N 1672618 от 22.04.91 г. Соавт.: В.О.Ольшанский, Г.А.Габибов, 5.А.Черекаев.

6. Способ хирургического лечения злокачественных ретробульбарны опухолей орбиты и мягких тканей черепа. — A.C.СССР N 1792662 от 8.10.92 Соавт.: П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимов, И.В.Солдатов.

7. Способ хирургического лечения злокачественных опухолей орбиты мягких тканей черепа лобновисочной области. — А.С.СССР N 1792664 с 8.10.92 г. Соавт.: П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимов, И.В.Солдатов.

8. Способ лечения злокачественных опухолей передней поверхности лиц; Патент РФ N 2028097 от 9.02.95 г. Соавт.: П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимов.

9. Способ доступа при злокачественных опухолях решетчатых лабиринто] — Патент РФ N 2048791 от 27.11.95 г. Соавт.: П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимо! В.В.Милованов.

10. Способ пластики обширных дефектов тканей лица. — Положительнс решение ВНИИГПЭ N 93048191(14)047608 от 5.06.95 г.