Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Альберт Иванович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск - 2006

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова.»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Тобохов Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мойсюк Ян Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич

Ведущая организация: ГУ «Российский научный центр

хирургии имени Б.В. Петровского» РАМН

Защита диссертации состоится «_»_ 2006 года в

часов на заседании диссертационного совета К 212.306,02 ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г, Якутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ЯГУ (ул. Белинского, 58).

Автореферат разослан «_»_2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ф.А. Захарова

2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) на сегодняшний день представляет одну из самых актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено, с одной стороны, неуклонным увеличением числа больных страдающих этой патологией, с другой - несовершенством применяемых в настоящее время методов заместительной почечной терапии (Monaco А., 1989; Frey., Matas А., 1990; Alexander J.W., 1994; Kamper A.L., Holsten-Rathou N.H.,1994).

Адекватная гемодиапизная помощь больному, страдающему ТХПН, требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа. Эта проблема в настоящее время остается не решенной из-за недостаточной продолжительности функционирования артериовенозной фистулы (АВФ) и быстрого истощения сосудистого ресурса больных (Kootstra G., 1979; Ascher Е., Nahas W.C., 1998; LeSar C.J., Merrick H.W., 1999; Astor B.C., Coresh J., 2000). Также среди хирургов нет единого мнения в вопросе выбора метода формирования постоянного сосудистого доступа (ПСД). Некоторые авторы рекомендуют широкое применение синтетических сосудистых протезов для ускорения ввода больных на гемодиапизное лечение с постоянным сосудистым доступом (Gordon D.N., et al. 1982; Moss A.H., et al., 1990; Bartlett S.T., et al. 1995; Vorverk D., 1995; Hessinger M., et al. 2003; Mehta S. et al. 2003). Другие рекомендуют использовать биологические протезы (Филиппцев П.Я. и соавт, 1987;). И третье направление, по которому решается проблема наложения ПСД это использование длительно функционирующих внутривенных магистральных катетеров (Erben J. Et al, 1969; CinatM.E. et al., 1999).

Между тем, даже самый эффективный режим гемодиализа обеспечивает только от 10 до 12% удаления низкомолекулярных веществ по отношению к норме осуществляемой двумя здоровыми почками, а удаление высокомолекулярных соединений еще ниже (Белорусов О.С., Горяйнов В.А., 1991; Geffner et al. 1994). В связи с этим в настоящее время наиболее предпочтительным методом лечения

больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности является трансплантация почки, но проблемы дефицита донорских органов (Мойсюк Я.Г., 2001; 31агге1 Т.Е., 1987), подбора «идеальных» доноров (Мойсюк Я.Г. 2001; гакЬапеу Т., 1999), высокие финансовые затраты не позволяют широко использовать его в клинической практике.

Вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы лечения больных с ТХПН, потребности во всестороннем ее изучении и дальнейшем совершенствовании хирургической помощи данному контингенту больных.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. изучить частоту выявляемое™ больных с хронической почечной недостаточностью среди населения Республики Саха (Якутия);

2. провести сравнительный анализ результатов формирования и длительности функционирования постоянного сосудистого доступа у больных с ТХПН с целью выбора оптимального способа;

3. изучить возможность расширения сосудистого ресурса у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе с использованием аутовены;

4. изучить влияние аномалий развития сосудов почки у потенциальных доноров на результаты ее трансплантации;

5. провести анализ отдаленных результатов пересадки родственной почки в Республике Саха (Якутия);

6. по результатам проведенных исследований оптимизировать алгоритмы ведения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и отбора пары донора и реципиента на родственную пересадку почки.

Научная новизна. В результате проведенных исследований нами впервые:

• проведен анализ частоты выявляемости хронической почечной недостаточности (ХПН) в Республике Саха (Якутия) по данным обращаемости больных;

• проведен анализ выбора постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа (ПГД) у больных с ТХПН;

• изучено влияние аномалий развития сосудов почки у доноров на отдаленные результаты ее трансплантации;

• усовершенствованы алгоритмы ведения больных с ТХПН;

Положения, выносимые на защиту

1. Нативная артериовенозная фистула на предплечье является методом выбора постоянного сосудистого доступа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, так как продолжительность ее работы наиболее длительна.

2. Отдаленные результаты выживаемости трансплантата при пересадке почки от живого родственного донора лучше, чем при пересадке от трупного донора.

3. Проведение мультиспиральной компьютерной томоангиографии позволяет исключить из алгоритма обследования потенциального донора экскреторную урографию и селективную почечную ангиографию, что ускоряет процесс обследования и подготовки потенциальных доноров к операции.

Практическая значимость. Выбор оптимального метода формирования постоянного сосудистого доступа и профилактика осложнений дали возможность более эффективно проводить гемодиапизное лечение больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Внедрение операций по трансплантации родственной почки улучшило результаты лечения больных с ТХПН и повысило качество их жизни.

Внедрение результатов работы. Комплексная диагностика и хирургическое лечение больных с ТХПН используются в работе отделения хронического гемодиализа, отделений сосудистой хирургии и урологии Республиканской

больницы №1 (РБ №1) и отделения экстренной терапии Республиканской больницы №2 (РБ №2).

Апробация диссертации. Материалы работы изложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 14-15 апреля 2005 г.); на V научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания экстренной и специализированной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях» (Якутск, 24-25 ноября 2005 г.); на расширенном заседании № 2 кафедр госпитальной, общей и факультетской хирургии и травматологии Медицинского института ГОУ ВПО ЯГУ специалистов РБ №1 - НЦМ и РБ № 2- ЦЭМП 06.10. 2006 г;

Публикации материала. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ,

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 48 отечественных и 127 зарубежных авторов; иллюстрирована 24 таблицами, 19 рисунками и 9 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Обследовано 425 больных с ХПН в возрасте от 17 до 58 лет, из них на стационарном лечении в отделении хронического гемодиализа и нефрологии РБ№1 в период с 2000 по 2005 гг. находилось 119 больных с ТХПН (табл, 1).

Таблица 1

Распределение больных с ТХПН по полу и возрасту

Пол обследованных больных Возраст больных с ТХПН, лет п = 119

до 30 от 30 до 50 Старше 50 Всего

кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %

Мужчины 23 19,3 25 21,0 7 5,9 55 46,2

Женщины 28 23,5 30 25,2 6 5,1 64 53,8

Всего 51 42,8 55 46,2 13 11,0 119 100,0

Как видно из представленной таблицы, распределение по полу практически в равной пропорции 55 (46,2%) мужчин и 64 (53,8%) женщин. Наибольшее количество больных с ТХПН приходится на возрастную группу до 50 лет - 106 (89%) больных, то есть в наиболее трудоспособный период жизни. 30-ти была выполнена трансплантация почки от живого родственного донора в период с 2000 по 2005 г. При этом 3 больным трансплантация была проведена в додиапизный период.

Всем 89 (74,8%) пациентам, находящимся на гемодиализном лечении, на основании биохимических и клинических анализов крови был проведен сравнительный анализ гомеостаза в зависимости от вида ПСД и возраста. При этом учитывался уровень протромбинового индекса, гематокрита и холестерина. Также проведен сравнительный анализ показателей артериального давления в возрастных группах и группах по виду ПСД.

По применяемому методу заместительной почечной терапии пациенты распределены на 2 группы. Первую группу составили больные, которым произведена трансплантация почки 30 (25,2%), вторую - больные, находящиеся на ПГД 89 (74,8%). Пациенты на ПГД в свою очередь распределены на 3 группы в зависимости от вида постоянного сосудистого доступа. В первую группу включены 69 (77,5%) больных, у которых ПСД была сформирована артериовенозная фистула, во вторую группу вошли больные, получающие гемодиализ на внутривенном магистральном катетере, - 16 (18,0%), и третью группу составили 4 (4,5%) пациента, у которых в качестве ПСД использовался синтетический или биологический сосудистый протез.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным медицинской статистики, выявляемость больных с ХПН в центральном регионе республики составляла: в с 1981 по 2005 гг. от - 305 до 425 чел. на 1 млн.чел, населения в год, а с терминальной уремией от 116 до 167 чел. на 1 млн. чел. населения в год,

Причиной развития ТХПН среди 68% больных был хронический гломерулонефрит, в 11% случаев - хронический пиелонефрит и у 8% больных ТХПН развилась на фоне сахарного диабета,

Таким образом, потребность в заместительной почечной терапии больным в республике остается на высоком уровне и имеет тенденцию к ежегодному увеличению. Данный факт предполагает поиск путей решения проблемы не только расширением парка диализных аппаратов, но и внедрением новых высокотехнологичных методов лечения этой категории больных.

Одной из самых сложных и актуальных проблем в лечении больных с ТХПН является обеспечение постоянного сосудистого доступа. При истощении сосудистого ресурса гемодиализное лечение становиться невозможным. Кроме этого, нет полностью безопасного сосудистого доступа. Любой из них может сам по себе вызвать танатогенные осложнения. В анализируемую группу вошло 89 больных, находившихся на стационарном лечении с 2000 по 2005 гг.

В зависимости от вида постоянного сосудистого доступа пациенты разделены на следующие три группы:

1) артериовенозная фистула (АВФ);

2) внутривенный катетер в магистральной вене;

3) использование в качестве ПСД синтетического или биологического протеза.

Нами проведен анализ отдаленных результатов работы наложенных ПСД у пациентов, находящихся на гемодиализе, за период от 1 года до 5 лет. При этом артериовенозные фистуламы, функционировали менее 1 года - у 48 (53,9%) больных, внутривенные катетеры - у 13 (14,6%), сосудистые протезы - у 2 (2,2%). Пациентов с функционирующими более 3 лет артериовенозными фистулами было 18 (20,3%),с внутривенным катетером - 1 (1,1%), сосудистыми протезами - 2 (2,2%) больных.

В 69 (77,5%) случаях из 89 сформированных постоянных сосудистых доступов для гемодиализа после наложения артериовенозной фистулы на предплечье функция фистулы в ближайший послеоперационный период была удовлетворительной. Из них практически все (98%) имели признаки работающего артериовенозного шунта - систоло-диастолическое дрожание на вене,

систолический шум при аускультации над фистулой и по ходу кубитальной вены. В 20 случаях сосудистый доступ достигался другими методами.

Нами в качестве ПСД протезы использованы в 4 случаях, из них в 2 случаях синтетические и в 2 из большой подкожной вены пациента. При этом оба синтетических протеза функционировали менее 1 года.

Таким образом, из использованных ПСД - 70,8% функционировали менее 1 года, до 3 лет функционировало 5 (5,6%) ПСД, а более 3 лет - функция ПСД сохранялась у 21 (23,6%) больного.

При нативной АВФ в первой группе средний уровень протромбинового индекса (ПТИ) составил 112,9% ± 10,9, причем наименьший показатель составил 102,0% а в группе функционирующих АВФ более 3 лет, этот же показатель составил 89,0% ± 6,7. Наиболее высокий уровень составил 96,3%. Внутривенные катетеры функционировали в группе до 1 года с показателем среднего уровня ПТИ 112% ± 9,3, тогда как в группе до 3 лет данный показатель составлял 79% ± 15,7.

Таким образом, считаем, что одной из причин непродолжительной функции ПСД у больных, находящихся на гемодиапизном лечении, является высокий уровень ПТИ.

По нашим данным, в возрастной группе от 30 до 50 лет при использовании в качестве сосудистого доступа протеза отмечается повышение показателя среднего уровня холестерина - 5,85 ммоль/л ± 0,7, Следовательно, пациентам, находящимся на гемодиапизном лечении, необходимо контролировать уровень холестерина. Во всех группах отмечается анемия смешанного генеза, которая влияет на свертывающую систему крови больных и может сказаться на функции ПСД, При использовании в качестве ПСД нативной фистулы у больных в возрасте до 30 лет показатель гематокрита составляет 22,6%, а в возрасте старше 50 лет соответственно - 23,0%. Отмечается повышение уровня гематокрита у пациентов, получающих гемодиализное лечение на сосудистом протезе. Так, у пациентов с артериовенозной фистулой, данный показатель составил 22,6%, а у больных получающих гемодиализное лечение на сосудистом протезе, этот показатель составил 29,0%, Большая группа обследованных пациентов, получающих

гемодиализное лечение, - 73 (82%), имеет высокое артериальное давление, которое отрицательно влияет на длительность работы любого ПСД. Высокое артериальное давление в сосудистом русле вызывает турбулентный кровоток, особенно в местах сужения или изгибов сосудов. Это часто приводит к фибромускулярным изменениям стенки сосудов и образованием в последующем аневризм. При использовании ПСД усиление турбулентного тока крови и аневризматиеские изменения стенки сосудов повышают риск образования тромба в просвете ПСД.

За период с 2000 по 2005 г. выполнено 30 операций пересадки родственной почки. В анализируемую группу было включено 48 человек, состоявших в близком родстве с реципиентами. Нами проведен анализ комплексного обследования потенциальных доноров. Изъявили желание стать донорами братья в 16 (33,3%) случаях, матери - в 12 (25,0%), сестры - в 7 (14,6%) и отцы - в 6 (12,5%) случаях.

По данным ультразвукового исследования, у 15 больных (31,3%) выявлена патология почек; нефроптоз одной из почек - у 8 (16,7%), двухсторонний нефроптоз - у 2 (4,2%). Нефроптоз как патология почки у потенциальных доноров встречается чаще других изменений. Кисты выявлены нами в 2 (4,3%) случаях -слева, в 3 (6,3%) - справа. В четырех случаях локализация кист была в кортикальном слое почек, в одном - в паренхиме почки. Эти изменения не стали причиной отказа потенциальным донорам, так, как кисты имели небольшие размеры и не влияли на функцию почки.

Значительную информацию о функциональной особенности каждой почки получали при проведении нефросцинтиграфии, которая была проведена всем потенциальным донорам. Однако те или иные изменения, обнаруженные при проведении изотопной сцинтиграфии, не всегда однозначно определяют сторону нефрэктомии. Некоторые нарушения, выявленные данным методом исследования, не всегда связаны с функциональным повреждением почки. Так, различная степень функциональной асимметрии при нефросцинтиграфии отмечена у 12 (25%) потенциальных доноров. Односторонние изменения состояли в умеренном снижении показателей кровотока и секреторно-экскреторной функции в пределах допустимых величин. При выборе стороны нефрэктомии предпочтение отдавали

той почке, которая, согласно представленным результатам сцинтиграфии, имела относительно сниженную функцию по сравнению с более здоровой почкой.

Внутривенная урография, выполненная 40 потенциальным донорам, позволила выявить изменения у 15 (37,5%) обследованных. Для нефрэктомии всегда выбирали почку с пограничными нарушениями уродинамики.

Ангиографическое исследование проведено 27 потенциальным донорам. В нашем протоколе селективной почечной ангиографии (СПАГ) в 27 (90%) случаях был завершающим и во многом определяющим отбор донора, так как селективная почечная ангиография является единственным инвазивным исследованием, которое представляет определенный риск для донора. В 2 (8,7%) случаях выявлены атеросклеротические изменения почечной артерии, раннее деление почечной артерии - в 2 (8,7%), а в 5 (18,5%) случаях кровоснабжение дополнительной полюсной артерией. В этих случаях учитывалось, что донору оставляется полноценная по всем параметрам почка. Сравнительный анализ методов исследований приведен в табл.2.

Таблица 2

Сравнительный анализ методов диагностических возможностей спиральной компьютерной томографии, селективной почечной ангиографии и внутривенной урографии (п =18)

Методы исследования

Изменения, выявленные при исследовании МСКТА СПАГ ЭВУ

кол. % кол % кол %

Нефроптоз 10 55,6 10 55,6 10 55,6

Сужение почечной артерии 2 11,1 2 11,1 - 0

Добавочная почечная артерия 5 27,8 5 27,8 - 0

Раннее деление стволов правой и левой 2 11,1 2 11,1 - 0

Удвоение почечной вены 2 11,1 - 0 - 0

Удвоение ЧЛС 2 11,1 - 0 2 11,1

Пиелэктазия 3 16,7 - 0 3 16,7

При проведении мультиспиральной компьютерной томоангиографии (МСКТА) нами были получены четкие данные о кровоснабжении почек, а так же визуализация органов в трехмерном построении изображения, при этом имелась возможность определить топографические взаимоотношения артерии и вены. С

2003 года в РБ №1 проводилось обследование потенциальных доноров методом спиральной компьютерной ангиографии, которая использована нами в 18 случаях. При проведении МСКТА нами выявлены такие изменения почек у потенциальных доноров, которые при проведении СПАГ или экскреторной внутривенной урографии (ЭВУ) не выявляются.

Таким образом, мы считаем, что МСКТА исследование позволяет исключить из программы обследования доноров экскреторную внутривенную урографию и селективную почечную ангиографию.

По результатам обследований доноров, нами произведен отбор 30 пар на трансплантацию, при 3tOM для нефрэктомии была выбрана левая почка в 53% случаев.

При отборе пар на пересадку родственной почки был выбран метод ДНК-генотипирования. Исследования проводились с использованием наборов фирмы «Протранс» - Германия, в основу которых заложен SSP метод. Всего нами проведено типирование 38 реципиентов и 48 потенциальных доноров. Из 48 потенциальных доноров отобрано на нефрэктомию 30, при этом отказ в выполнении операции у 8 реципиентов был связан с реальным риском возможных осложнений.

В результате проведенного обследования 18 (38%) респондентам отказано в донорстве. Обследованных потенциальных доноров по причинам отказа мы разделили на три группы, В первую группу вошли пациенты, имеющие те или иные медицинские противопоказания - 8 (44,4%), вторая группа представлена потенциальными донорами несовместимыми по human leucocyte antigens (HLA)-типированию, - 8 (44,4%) и третью группу составили доноры, которым было отказано в операции по причине отказа от трансплантации реципиентам 2 (11,1%). Таким образом, наибольший отсев потенциальных доноров происходит по медицинским показаниям и (НЬА)-типированию. В 25(83%) случаях донорами становились братья и сестры, матери и отцы составили 17%. Это объясняется тем, что при проведении обследования доноров у матерей и отцов было больше причин

в отказе ввиду сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Операция трансплантации почки у всех реципиентов выполнялась по стандартной методике с последующим применением режима трехкомпонентной иммуносупрессии. По уровню креатинина в плазме крови определяли функциональное состояние трансплантата. Отсроченную функцию трансплантата констатировали в случаях олигоанурии в ближайшем послеоперационном периоде в течение недели. В этот период проводились сеансы гемодиализа.

У доноров функциональную оценку оставшейся почки проводили по уровню креатинина плазмы и данными нефросцинтиграфии при выписке (табл. 3).

Таблица 3

Сроки восстановления функции трансплантированной почки в зависимости от архитектоники сосудов почки (п=30)

Всего почечных трансплантатов п=30 Нормальная функция почки Отсроченная функции почки Всего

кол-во % кол-во % кол-во %

Без аномалий сосудов 21 70,0 21 70,0

Раннее деление сегментарной артерии 1 3,3 1 3,3 2 6,7

Добавочная артерия верхнего полюса 2 6,7 1 3,3 3 9,9

Добавочная артерия нижнего полюса 2 6,7 2 6,7

Две вены 2 6,7 2 6,7

Всего 28 93,3 2 6,7 30 100,0

В 21 (70%) случае изымаемая почка имела одну артерию и одну вену, однако в 9 (30%) случаях имелись аномалии почечных артерий и вен: раннее деление почечных артерий на 2 долевые - в 2 (6,7%) случаях, верхнеполюсные - в 3 (9,9%), нижнего полюса - в 2 (6,7%), имелись добавочные вены - в 2 (6,7%).

В 1 (3,3%) случае при раннем делении и 1 (3,3%) добавочной верхнеполюсной артерии при выполнении операции получили отсроченную функцию трансплантата, это связано с удлинением времени операции и увеличением срока тепловой ишемии.

Во всех наблюдениях применялась различная техника наложения сосудистых анастомозов. В 3 случаях использовали бифуркацию внутренней подвздошной артерии для наложения артерио-артериальных анастомозов по типу «конец в конец» с обеими артериями трансплантата. В 2 случаях имелся локальный стеноз среднего сегмента почечной артерии до 50%, диагностированный при СКТ, Перед наложением анастомоза с внутренней подвздошной артерией проводили эверсионную эндартерэктомию из почечной артерии. В 2 наблюдениях встретили удвоение почечной! вены, в обоих случаях накладывали анастомозы с наружной подвздошной веной (НПВ) по типу «конец вены трансплантата в бок НПВ», добиваясь максимальной васкуляризации, так как обе вены имели равнозначный диаметр. Со стороны ЧЛС в 3 (10%) случаях имелась пиелэктазия. В 3 (10%)' случаях при пересадке использовались почки с кистой в кортикальном слое - 1 (3%) случай и 2 (7%) случаях - в паренхиме почки. При наличии сосудистых аномалий выполнялась их реконструкция экстракорпорально или во время трансплантации, это приводило к увеличению времени вторичной тепловой ишемии и влияло на восстановление функции при реперфузии трансплантата. Отсроченная функция трансплантата нами получена в 2 (6,7%) случаях именно после длительного времени тепловой ишемии.

Все доноры были выписаны из стационара на 10-12-е сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольное обследование, проведенное в каждом случае через 3, 6 и 12 месяцев после операции, признаков нарушения функции почки и каких-либо проявлений расстройства здоровья не выявило.

Процент послеоперационных осложнений в ранний период составлял 23,3%. Все осложнения были диагностированы и устранены.

Отдаленные результаты трансплантации почек прослежены нами в 30 случаях, в сроки от 1 года до 5 лет.

Анализ показателей биохимических анализов крови у больных с ТХПН в зависимости от вида заместительной почечной терапии представлен в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей биохимических анализов крови у группы больных находящихся на гемодиализном лечении (п=89) и группы больных после пересадки почки (п=30)

Группа больны Возраст больных Показатели биохимических анализов крови

гемоглобин (М± ш гр/л) креатшшн (М ± ш игпоШ) мочевина (М± ш т то 1/1)

Контрольная группа п=89 До 30 лет 85,29 ±20,1 817,86 ±224,8 23,57 ±5,8

От 30 до 50 77,56 ±7,9 1063 ±352,4 24,59 ± 13,6

Старше 50 лет 76 ± 8,4 782,8 ±232,3 15,42 ±4,6

Основная групп п=30 До 30 лет 108 ±7,7 97 ± 15,3* 8,37 ± 1,9*

От 30 до 50 99,19 ±4,4 82,06 ± 8,2* 5,3 ± 1,1*

Старше 50 лет 103 ±2,0 89 ±3,9* 5,5 ± 1,0*

• Различие статистически достоверно по сравнению с контрольной группой.

Как видно из таблицы, в контрольную группу вошли больные, находящиеся на гемодиализном лечении, в основную группу вошли пациенты после пересадки почки. При сравнении по анализам крови: показателям гемоглобина, уровня креатинина и мочевины крови, выявлена статистически достоверная корреляция уровня азотемии в крови. Во всех возрастных группах диализных больных отмечался высокий уровень креатинина и мочевины в биохимических анализах крови при нормальных их показателях в группах больных после трансплантации почки.

Таким образом, отмечается высокий уровень азотемии у больных находящихся на гемодиализе, который уменьшается до нормальных показателей после пересадки почки.

При сравнении результатов трансплантации в зависимости от доноров обнаружено, что показатели после пересадки трупной почки и после пересадки от живого родственного донора (ЖРД) имеют различия.

Аллотрансплантация трупной почки (АТТП) проведена 70 больным (37 мужчин и 33 женщины). Ранние потери трансплантата составили 13%; острая почечная недостаточность (острый канальцевый некроз) - 25%; первично нефункционирующий трансплантат - 4,1%, ранние кризы отторжения (до 3

месяцев) у 45,5% больных. 5-летняя выживаемость трансплантата составила 68,8%. (см. рис. 1 и представленную в нем таблицу).

®

я-о о.

15010050 -

0 -отЖРД

трупная! 88,6

97,3

94,7 84,2

92,2 76,6

89,4 72,4

86.7

68.8

годы

■ от ЖРД—®— трупная

Рис. 1. Анализ 5-летней выживаемости трансплантатов в зависимости от типа донора

Как видно из таблицы и рисунка, однолетняя выживаемость трансплантата от живого родственного донора выше, чем у реципиентов, получивших почку от трупного донора, и составляет 97,3% при пересадке от ЖРД и 88,6% при пересадке от трупного донора. Этот период характеризуется развитием острого криза отторжения.

Сравнительные анализ выживаемости трансплантата показал, что 5-летняя выживаемость при пересадке от ЖРД на 17,9% выше, чем показатель выживаемости почечного трансплантата при пересадке, выполненной от трупного донора. Об этом свидетельствуют результаты 70 пересадок, выполненных больным Республики Саха (Якутия) в других регионах и 30 трансплантаций почки от ЖРД, выполненных в РБ№.1.

Алгоритмы ведения больных с ТХПН и отбора на трансплантацию почки от ЖРД

При отборе реципиента на трансплантацию оцениваются общее состояние, возраст, сопутствующая патология. При возрасте старше 50 лет проводятся консультации специалистов, и исходя из возможности коррекции сопутствующей патологии, пациент может быть признан кандидатом на трансплантацию почки. Пациенты с ТХПН при наличии донора могут стать кандидатами на трансплантацию, минуя этап гемодиализного лечения. Пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, которая, по прогнозу специалистов, не может быть коррегирована, в трансплантации почки отказывается, и такие больные получают пожизненно гемодиализное лечение (рис.2).

Пациенту с диагнозом ТХПН в начальной стадии при поступлении в стационар проводится комплексное обследование с целью уточнения этиологии, патогенеза заболевания. Проводится оценка состояния здоровья и прогноз.

Исходя из прогноза заболевания, предлагается формирование постоянного сосудистого доступа для гемодиализного лечения. Методом выбора всегда является нативная АВФ на предплечье. При поступлении пациента в тяжелом состоянии с признаками азотемии проводится острый диализ через временный сосудистый доступ.

При наличии потенциального донора и стабильном состоянии пациента, после проведения необходимого обследования донора, проведения НЬА-типирования и перекрестной пробы производится додиализная трансплантация почки. Чаще пациенты с ТХПН на трансплантацию почки попадают с диализным анамнезом. Потенциальному донору проводится комплексное обследование и оценка совместимости с реципиентом (рис.З).

Встречаются потенциальные доноры с абсолютными противопоказаниями к нефрэктомии, которым отказывается в донорстве, при этом реципиенты получают пожизненное диализное лечение или по федеральным квотам направляются в другие региональные центры для проведения пересадки почки от трупного донора.

1. Алгоритм лечения больных с ТХПН.

Рис. 2. Алгоритм лечения больных с ТХПН

Алгоритм отбора реципиента на трансплантацию

Рис, 3. Алгоритм отбора донора и реципиента на трансплантацию

После выполнения операции пересадки почки проводится лабораторный и инструментальный мониторинг, включающий УЗИ, сцинтиграфию. При

подозрении на криз отторжения с целью уточнения диагноза проводится биопсия почки и параллельно лечение криза отторжения.

Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности показал, что нативная артериовенозная фистула на предплечье является методом выбора при формировании постоянного сосудистого доступа для больных, находящихся на гемодиализном лечении. При этом результаты заместительной почечной терапии методом пересадки почки более эффективны, чем программный гемодиализ. По нашим данным 5-летняя выживаемость трансплантата от живого родственного донора выше, чем от трупного.

Выводы:

1. В Республике Саха (Якутия) отмечается ежегодный прирост впервые выявленных больных с ХПН на 18,1%, причем 39% из них необходима заместительная почечная терапия.

2. Методом выбора постоянного сосудистого доступа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности является нативная артериовенозная фистула на предплечье, так как длительность ее работы наиболее продолжительна (менее 1 года 48 (70%), более 3 легг 18 (25%)), при этом обеспечиваются достаточные, для проведения гемодиализа, параметры кровотока (250 мл/мин).

3. После истощения естественного сосудистого ресурса считаем предпочтительным применение биологического сосудистого протеза из аутовены с использованием большой подкожной вены, так как данный метод обеспечивает более длительную функцию и снижение частоты инфекционных осложнений по сравнению с синтетическими протезами.

4. Аномалия сосудов почки у доноров родственной почки встречается в 28% случаев и характеризуется ранним делением полюсных артерий (17%) добавочными артериями почки (11%) что усложняет технику выполнения операции, но не ухудшает отдаленных результатов трансплантации.

5. Выживаемость трансплантатов от родственного донора за 5-летний период на 17,9% превышает выживаемость трансплантатов от трупного донора.

6. Проведение спиральной компьютерной томографии позволяет исключить из алгоритма диагностики экскреторную урографию и селективную почечную ангиографию, что сокращает сроки обследования потенциальных доноров.

Практические рекомендации

1. Для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ТХПН необходимо расширение штата врачей - нефрологов с целью своевременного начала адекватной терапии.

2. За 3-4 месяца до введения пациентов на заместительное аппаратное лечение рекомендуем, в качестве первого этапа, формирование нативной артериовенозной фистулы на предплечье.

3. При истощении сосудистого ресурса перед формированием синтетического протеза в качестве постоянного сосудистого доступа для гемодиализа рекомендуем применение биологического протеза из аутовены.

4. Для расширения пула доноров на трансплантацию родственной почки мы считаем возможным использование потенциальных доноров с аномалиями развития сосудов почки.

5. Учитывая сложности внедрения пересадки почки от трупного донора в регионах, рекомендуем использование в многопрофильных краевых, республиканских больницах программы пересадки почки от живого родственного донора.

6. При возможности проведения спиральной компьютерной томографии в клинике из алгоритма исследования доноров следует исключить селективную почечную ангиографию и внутривенную экскреторную урографию.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Иевлев C.B., Васильев А.И., Николаев A.B. Особенности концентрации циклоспорина-А у больных с пересаженной почкой //Нефрология и диализ,- 2005. - Т. 7, №3.-С.47.

2. Петров И.И., Васильев А.И., Николаев A.B., Федосеева А.К. Первый опыт использования аутовены для формирования сосудистого доступа // X - й Международный российско - японский медицинский симпозиум. - Якутск, 2003. - С. 230,

3. Попов B.C., Васильев А.И., Петров И.И., Григорьев A.C., Горохов A.B. Внедрение операций по трансплантации родственной почки в клиническую практику Республики Саха (Якугия)//Х - й Международный российско - японский медицинский симпозиум. -Якутск, 2003. - С. 620.

4. Васильев AM, Захаров П.И., Федосеева А.К. Рациональная хирургическая тактика формирования сосудистого доступа для гемодиализа//«Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего востока»,- Якутск, 2005. - С.44-45.

5. Петров И.И., Васильев А.И., Николаев A.B., Захаров П.И. Осложнения постоянного сосудистого доступа у больных находящихся на гемодиализном лечении // «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи».- Якутск, 2003, - Т.4. - С. 112.

6. Попов B.C., Петров И.И., Васильев А.И., Николаев A.B., Николаев Г.Н., Попова Е.П., Шаршаткин A.B., Тырин В.В. Трансплантация родственной почки в Республике Саха (Якутия)//Клиническая трансплантация органов: (Мат, конф.). М.

2005.-С. 54-55.

7. Попов B.C., Васильев А.И., Николаев A.B., Петров И.И. Пятилетний опыт трансплантации родственной почки в РБ№ 1 -НЦМ//Якутский медицинский журнал. -

2006.№1.(13).-С. 53-55.

8. Васильев А.И., Алгоритм проведения операции по родственной трансплантации почки: рационализаторское предложение № 2384 / КГМА.-Красноярск, 2006.-5 с.

2006138143

2006138143

Актуальность типы. Современная мелицнна располагает достаточно освоенными н эффективными методами лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН). Это пернтонеалышй диализ, гемодиализ и пересадка почки, Но, несмотря на достижения мел и пи ни, лечение пациентов с ТХПН на сегодняшний день представляет одну из самых актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено, с одной стороны, ежегодным увеличен нем числа больных страдающих этой патологией, с другой - с несовершенством применяемых в настоящее время методов заместительной почечной терапии [27, 29, 39, 51. 89, )06, 13 ]]

Адекватная гемодиаличная помощь больному, страдающему ТХПН, требует постоянною внимания к состоянию постоянного сосудистого доступа (ПСДХ но ни один из предлагаемых методов не обеспечивает длительной его работы. Эта проблема в настоящее время остается не решенной из-за ограниченной продолжительности функционирования артерновеночной фистулы (ЛВФ) и быстрого истошения сосудистого ресурса больных {54. 55, 60, 68. 85, 114, 118. 166]. Также среди хирургов нет единого мнения в вопросе выбора метода формирования ПСД. Некоторые ив юры рекомендуют широкое применение синтетических сосудистых протезов для ускорения ввода больных, на гемодиалнзное лечение [57, 93, 101. 125, 136, 137, 171], Другие авторы рекомендуют использовать бножническне протезы. [46, 172]. И третье направление, но которому решается проблема наложения ПСД, зто длительно функционирующие внутривенные магистральные катетеры ("71, 84].

Между тем даже самый эффективный режим гемодиализа обеспечивает только от 10 до 12% удаления нтшомолскулярных веществ по отношению к норме, осуществляемой двумя здоровыми тючками, а удаление высокомолекулярных соединений еще ниже [9. 91, 128, 147J. Поэтому в настоящее время наиболее предпочтительным методом лечения больных с терминалшой стадией иронической почечной недостаточности является пересадка почки, но дефицит донорских органов (63, 161], проблемы подбора идеальных» доноров [67, 174), высокие финансовые затраты не позволяют использовать его шире в клинической практике [I, 45, 53, 111, 124, 130, 143, 144,151.152,153* 154,156,157,160].

Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы лечения бальных с TX11II, потребности во всестороннем ее ту чей ни и дальнейшем совершенствованин хирургической помощи данному контингенту больных.

He-ib работы: улучшение результатов лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Зил»чн исследования. Для выполнения цеди работы предполагается решить следующие задачи:

1. изучить частоту выявляемое™ больных с хронической почечной недостаточностью среди населения Республики Саха (Якутия);

2. провести сравнительный анализ результатов формирования и длительности функционирования постоянного сосудистого доступа у больных с ТХГТН с целью выбора оптимального способа;

3. изучить возможность расширения сосудистого ресурса у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе с использованием аутовены;

4. изучить влияние аномалий развития сосудов почки у потенциальных доноров на результаты ее трансплантации;

5. ировес-1 и анализ отдаленных результатов пересадки родственной почки в Республике Саха (Якутия);

6. по результатам проведенных исследований оптимизирован, алгоритмы ведения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности н отбора пары донора и реципиента на родственную пересадку почки.

Научная новизна. В результате проведенных исследований нами впервые

• проведен анализ частоты выявляемое™ хронической почечной недостаточности (ХГШ) в Республике Сада (Якутия) по данным обращаемости больных; проведен анализ выбора постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа (ПГД) у больных с ТХГ1Н;

• неучено влияние аномалий развития сосудов ночки у доноров на отдаленные результаты ее трансплантации; усовершенствованы алгоритмы веления больных с ТХПН;

Положения, выносимые на 1ашиту:

1. Натннная артериовеиозная фистула на предплечье является методом выбора постоянного сосудистого доступа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, так как продолжительность ее работы наиболее длительна.

2. Отдаленные результаты выживаемости трансплантата при пересадке почки от живого родственного донора выше, чем при пересадке от трупного донора.

3. Проведение мультиспнральнон компьютерной томоангиографнн позволяет исключить из алгоритма обследования потенциальною донора экскреторную урографию и селективную почечную ангиографию, что ускоряет процесс обследования и подготовки к операции.

Практическая значимость- Выбор оптимального метола формирования постоянного сосудистого доступа и профилактика осложнений даст возможность более эффективно проводить диализное лечение больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,

Внедрение операций по трансплантации родственной почки в РС (Я) улучшило результаты лечения больных с терминальной стадиен хронической почечной недостаточности и повысило качество их жизни.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность моему научному руководителю, заведующему кафедрой госпитальной хирургии МИ ЯГУ, доктору медицинских наук Александру

Васильевичу Тобохову ча предоставленную возможность выполнить настоящую работу н оказанную неоценимую помощь, н поддержку при се подготовке. Выражаю благодарность сотрудникам кафедры г осп шальной хирургии Медицинскою института ЯГУ. коллективу отделений хронического гемодиализа, урологии и сосудистой хирургии ГУ 1*Ь№ 1 - НЦМ РС (Я), принимавшим участие в разработке н внедрении в клиническую практику методов хирургического лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

выводы В Республике Сала (Якутия) отмечается ежегодный прирост заболеваемости ХГП1 на IS.1%. причем 39% из них необходима заместительная почечная терапия,

2. Методом выбора постоянного сосудистого доступа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности является нативная артерновеночная фистула на предплечье, так как длительность ее работы наиболее продолжительна (менее I года - 48 (70%), более 3 лет - t8 (25%)), при этом обеспечиваются достаточные для проведения гемодиализа, параметры кровотока (250 мл/мин),

3. После истощения естественною сосудистого ресурса считаем предпочти!ельным применение биологического сосудисюго протеза из аутовеиы с использованием большой подкожной вены, так как данный метод обеспечивает более длительную функцию и снижение частоты инфекционных осложнений по сравнению с синтетическими протезами

4. Аномалия сосудов почки у доноров родственной почки встречается в 28% случаев и характеризуется ранним делением полюсных артерий (17%) добавочными артериями почки (П%), что усложняет технику выполнения операции, но не ухудшает отдаленных результатов трансплантации.

5. Выживаемость трансплантатов от родственного донора за 5-летний период на 17,9% превышает выживаемость трансплантатов от трупного донора.

6. Проведение спиральной компьютерной томографии позволяет исключить из алгоритма диагностики экскреторную урографню и селективную почечную ангиографию, что сокращает сроки обследования потенциальных доноров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ КОМ Е ИДА ЦИ И

1. Для улучшения качества оказания медицинской помощи Сольным с ТХПН необходимо расширение штата врачей - нефрологов с целью выяшэения шболснаннн почек на их ранней стадии и своевременного начала адекватной терагши для уменьшения процента ежегодного прироста заболеваемости ТХПН. в Республике Саха (Якутия).

2. За 3-4 месяца до введения пациента на заместительное аппаратное лечение рекомендуем, первым этапом, формирование нагнвной артериовеночной фистулы на предплечье.

3. При истощении сосудистого ресурса перед формированием синтетического протеза в качестве постоянного сосудистого доступа для гемодиализа рекомендуем применение биологического протеза из аутовены,

4. Для расширения пула доноров на трансплантацию родственной почки мы считаем возможным использование потенциальных доноров с аномалиями развития сосудов почки,

5. Учитывая сложности, внедрения пересадки почки от трупного донора в регионах, рекомендуем использование в многопрофильных краевых, республиканских больницах программы пересадки почки от жнвого родственного донора.

6. При возможности проведения спиральной компьютерной томографии в клинике из алгоритма исследования доноров следует исключить селективную почечную ангиографию и внутривенную зкекреторную урографию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на успехи современной медицины, лечение пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности в настоящее время представляет одну из самых актуальных проблем клинической медицины, Актуальность обусловлена, с одной стороны+ ежегодным увеличением количества больных страдающих этой патологией, а с другой -несовершенством применяемых в настоящее время методов заместительной почечной терапии.

По данным наших исследований, причинами ТХПН в большинстве случаев является хронический гломерулонефрит (68%).

Программный гемодиализ н настоящее время остается ведущим методом очищения крови у превалирующего числа больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, и именно он позволяет нередко достигать социальной и трудовой реабилитации пациентов. Данный способ заместительной почечной терапии имеет ряд нерешенных проблем, которые требуют дальнейшего изучения и развития. Во-первых, это объясняется дефицитом диализных мест в PC (Я), следствием чего является отсутствие движения пациентов на этом методе лечения; но-нторых. сложностью обеспечения адекватного, отвечающего всем требованиям постоянного сосудистого доступа для гемодиализа, то есть невозможностью подключения к аппарату «искусственная почка», в-третьих, возникающими психологическими проблемами, связанными с тем, что пациенты из-за многократно проводимого диализа становятся привязанными к дна.!»иным центрам и у них нет свободы передвижения, в-четвертых, опасностью выхода из строя диализного аппарата или отсутствия расходного материала, что может явиться причиной гибели пациента.

В данной работе мы поставили перед собой задачу оптимизировать методы формирования ПСД- Нами проведен анализ зависимости метода формирования ПСД-иараметров гомеостаза, а также показателей артериального давления. При этом выявлена корреляция не только данных свертывающей системы крови пациентов, находящихся на гемодиализном лечении, но н показателей артериального давления, уровня холестерина и возраста.

Больные, находящиеся на программном гемодиализе, имеют сложный комплекс гомеостатических нарушений и патологических сдвигов в различных органах и системах, сложносл» патогенеза уремии и разнообразие осложнений диктуют необходимость строгого индивидуального подхода к каждому пациенту.

Умеренно повышенный во всех возрастных группах показатель среднего уровня ПТИ указывает на повышенный риск тромбообразоваиия. что в последующем ведет к прекращению работы ПСД,

По нашим данным, в возрастной группе от 30 до 50 лет при использовании в качестве сосудистого доступа протеза отмечается повышение показателя среднего уровня холестерина - 5,85. Пациентам, находящимся на гемоднализном лечении, рекомендуем контролировать уровень холестерина и получать препараты из группы стати ков.

Во всех группах отмечается анемия смешанного генеза, которая влияет на свертывающую систему крови больных и может сказаться на функции ПСД. При использовании в качестве ПСД нативной фистулы у больных в возрасте до 30 лет показатель гемоглобина крови составил 22,6 г/л, а в возрасте старше 50 лет • 23,0 г/л. Мы выявили повышение уровня гематокрнта у пациентов, получающих гемодиализ нос лечение на сосудистом протезе. Так у пациентов с нативной артерноаенозной фистулой данный показатель составил 22,6 г/л, а у больных получающих гемодналнзное лечение на сосудистом протезе, - 29,0.

Высокое артериальное давление в сосудистом русле вызывает турбулентный кровоток, особенно в местах сужения или изгибов сосудов, Это часто приводит к фнбромускулярным изменениям стенок сосудов и образованиям в последующем аневризм, При использовании ПСД усиление турбулентного тока крови и аневрнзматнчсскис изменения стенок сосудов повышают риск образования тромба в просвете ПСД. Большая группа обследованных пациентов, получающих гемодиализное лечение (82%). имеет высокое артериатьное давление.

По данным наших исследований, нативиые лучезапястные н локтевая артерновенозные фистулы являются более предпочтительными типами сосудистого доступа. Это обусловливается превосходной проходимостью фнетулы практически сразу после ее наложения н низкой частотой осложнений: в частности стеноз, ннфскннн и синдром обкрадывания, по сравнению с другими сосудистыми доступами. Простота наложения анастомоза для хирурга и впоследствии повышением показателей гемодинамики в венозном русле являются факторами, которые дают преимущества данному методу. Несмотря на преимущества метода, имеются недостатки, такие, как невозможность удовлетворения параметров аппаратного лечения из-за недостаточного расширения венозного колена фистулы; длительный период «созревании)» сосудистого доступа - до месяцев, при котором фистула должна накладываться заблаговременно. II противном случае в качестве сосудистого доступа предлагается использовать альтернативные временные сосудистые доступы, так как расширенная вена на предплечье выглядит непривлекательно косметически.

При истощении сосудистого ресурса из различных методов применения синтетических н биологических сосудистых протезов мы считаем предпочтительным применение аутовены. как следующего этапа формирования постоянного сосудистого доступа дад лечения больных, как наиболее зкономи чески дешевого и простого метода формирования ПСД. В последующем не исключаем использование синтетического протеза. Изложенное выше в настоящее время наиболее актуально вследствие того, что качество аппаратного метода лечения гемодналичных больных претерпевает динамическое улучшение качественных показателей. Но, несмотря на успехи лечения больных с ТХПН аппаратным методом и накопленный опыт развития медицинской технологии, пациенты часто чувствуют себя неудовлетворительно. Прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы, периферическая и вегетативная нейролатия, заболевания костей, расстройства сексуальной функции сопровождают пациентов, находящихся на диализном лечении. Профессиональная реабилитация и необходимость находится вблизи от диализных центров, делают пациентов зависимыми от членов семьи, других людей в финансовом и эмоциональном смысле,

Ежегодный постоянный рост заболеваемости ХПН в Якутии создаст острейшую потребность а обеспечении заместительной почечной терапией. Отсутствие диализного центра в республике иедег к интенсификации работы имеющихся аппаратов. В среднем один диализный аппарат используется для лечения 5,8 больных, число сеансов гемодиализа на один аппарат в год составляет 778, тогда как в России эти данные соответственно равны 4.8 и 628 соответственно.

Пересадка родственной почки является выходом из создавшейся ситуации дефицита диализных мест, так как увеличивает движение пациентов на диализе, При этом раннее выявление пациентов с заболеваниями почек в стадии предтермннапьной ХПН, заблаговременная подготовка донора дают возможность предавал изной трансплантации почки.

Проведенные нами исследования показали, что пациенты* полу чающие гс мод наличное лечение, выбирают пересадку почки, с целью улучшения качества жизни и при этом больные после трансплантации убедительно доказывают несомненное повышение качества жизни тем, что у них улучшается физическое и эмоциональное состояние, к ним возвращается трудоспособность.

Больным с ТХПН трансплантация почки позволяет возвратиться к здоровой, продуктивной жизни, но все реципиенты в той или иной степени испытывают влияние последствий хронической почечной недостаточности, которые могут привести к различным отдаленным последствиям даже после успешной трансплантации.

Нами в РБ№ I - НЦМ на базе отделения хронического гемодиализа и нефрологии с привлечением специалистов урологического и сосудистого отделений проведено 30 пересадок почки с использованием в качестве донора родственников пациентов, с удовлетворительными результатами данного метода заместительной почечной терапии. Нами разработаны алгоритм ведения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и алгоритм отбора живого родственного донора.

Нами проведен анализ 18 случаев обследования доноров тремя инструментальными методами СП А Г, внутривенная урографня и спиральная ангно томография. Проведенное М С KT А- нссл едо ван ие полностью соответствовало полученным данным при проведении СПАГ и ЭВУ. При обследовании потенциальных доноров используется большое количество диагностических мероприятий, что. по нашему мнению, требует оптимизации для сокращения сроков обследования. Методика МСКТА позволяет заменить СПАГ, МП почек и экскреторную у ро граф ню, что дало нам возможность разработать оригинальный алгоритм отбора потенциального донора.

Для проведения операции пересадки родственной почки нами обследовано 48 потенциальных доноров. Из них отказано в операции IS (38%),

Обследованные потенциальные доноры по причинам отказа разделены на три группы. В первую группу респондентов вошли доноры, имеющие те или иные медицинские противопоказания - 8 (44,4%), по состоянию здоровья, вторая группа предстаапена респондентами несовместимыми по IILA-гипированшо - 8 (44,4%) с реципиентами, н третью группу составшгн респонденты, которым отказано по причине отказа от трансплантации реципиентам -2(11,1%). Наибольший процент отсева потенциальных доноров происходил по медицинским показаниям и I IL. А-нитрованию.

Отдаленные результаты трансплантаций почек мы оценивали по 70 пересадкам от труп ною донора, выполненным больным Республики Саха (Якутия) в других регионах России, и 30 трансплантациям почки от ЖРД выполненным в ГУ РБ№ I - НЦМ PC (Я). Приведенные данные реципиентов трупной ночки Республики Саха (Якутия) за (8 лет свидетельствуют о низких показателях их результатов. Ранние потери трансплантата составили 13%; острая почечная недостаточность (острый канальцевый некроз) - 25%; первично нефункционирутощнй трансплантат - 4.1%; ранние кризы отторжения (до 3 месяцев) наблюдались у 45,5% больных. 5-летняя выживаемость трансплантата составила 68,8%, тогда как сравнительный анализ выживаемости трансплантатов показал, что при пересадке от ЖРД она составляет 87,6%, что на ]7,9% выше, чем показатель выживаемости почечного трансплантата при пересадке, выполненной от трупного донора.

Пересадка почки от ЖРД, как метод заместительной почечной терапии, по нашему мнению, может быть внедрен в клиническую практику. Предложенный нами оптимизированный алгоритм лечения больных с ТХПН дает возможность более конкретно проводить отбор кандидатов на пересадку почки и на программный гемодиализ с формированием ПСД. Кроме того, при использовании алгоритма есть возможность увеличить пул доноров за счет коррекиионного лечения их сопутствующей патологии,