Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция деформаций мягких тканей нижних конечностей

На правах рукописи

АДЖИЕВА ЗАРЕМА АЛИБЕКОВНА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004г.

Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Лауреат премии Правительства РФ АДАМЯН Арнольд Арамович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,

Лауреат Государственной премии СССР, премии Правительства РФ,

Заслуженный деятель науки МИЛАНОВ Николай Олегович

Доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТОВ Игорь Владимирович Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь им. ААВишневского

Защита диссертации состоится «_»_2004года в «_»_часов.

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. АВ. Вишневского РАМН.

Адрес: 115093, Москва, ул.Б.Серпуховская,27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института хирургии им. АВ.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004года

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М.

2005-4 24TZ8

Актуальность проблемы. Наряду с большими успехами современной пластической хирургии, позволяющей успешно исправлять многие эстетические дефекты человека, остается не мало не до конца разрешенных вопросов. К их числу относится проблема коррекции формы и дефектов нижних конечностей при врожденных или приобретенных деформациях (А.А.Артемьев, 2001). Как показывают наблюдения, наличие даже слегка искривленных нижних конечностей, особенно у лиц молодого возраста, может стать причиной стойкой социально-психологической дезадаптации.

Среди нуждающихся в эстетической коррекции объема и контуров нижних конечностей встречаются лица с врожденными дефектами (амниотические перетяжки), с эстетическими дефектами (тонкие или кривые конечности, локальное отложение жира), с дефектами после перенесенных в детстве заболеваний (полиомиелит) или операций (при косолапости), а также с посттравматическими деформациями, или же с опухолевым поражением нижних конечностей (А.А.Артемьев,2001). Больные с деформацией мягких тканей конечностей, вызванной опухолевыми образованиями составляют отдельную группу. Чаще это липоматоз одной или обеих конечностей. Оперативные вмешательства у этой категории больных относятся к лечебно-эстетическим и, в первую очередь, предполагают радикальное удаление опухолей с одномоментной эстетической коррекцией (А.А.Адамян, А.И.Щеголев, ААЛальцын и др. 2003).

В настоящее время основными методами и средствами пластической хирургии, направленными на коррекцию и устранение деформаций мягких тканей нижних конечностей, являются: объемная пластика голеней силиконовыми эндопротезами, инъекционный метод коррекции мягких тканей, дермолипэктомия, липосакция (D.I.Barillo,1998; D.N.Clayton, 1989; L.Cardenac-Camarena,1999).

Инъекционный метод контурной пластики наряду с рядом достоинств (малая травматичность, быстрый эффект, короткие сроки реабилитации) не лишен порой серьезных недостатков: возможность миграции полимера,

отрицательное влияние на трофику мы пр^р^^^^Щ^^Ш введении геля,

БИБЛИОТЕКА

необходимость повторных инъекций для достижения желаемого результата, высокий риск инфекции (А.Б.Шехтер и соавторы, 1997; В А.Виссарионов, 1999; О.Г.Казаникова,1999; Н.О.Миланов и соавторы,2000; А.И Неробеев,2000; К.У.Курзаев и соавторы, 2001;). Тем не менее, он используется с целью контурной и объемной пластики, хотя оптимальным методом коррекции контуров нижних конечностей, признано эндопротезирование, обеспечивающее лучшие непосредственные и отдаленные результаты. В связи с этим Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН ведется изучение метода контурной и объемной пластики нижних конечностей различными эндопротезами голеней. Наряду с наличием множества методов контурной и объемной пластики нижних конечностей до настоящего времени нет четких показаний к их применению, нет работ по сравнительной оценке результатов пластики различными методами, равно как отсутствует систематизация деформаций нижних конечностей, без которой трудно оптимизировать показания и противопоказания к применению различных методов коррекции.

Таким образом, поиск оптимальных методов и средств, направленных на устранение различных дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей с учетом типа деформации, является одной из актуальных проблем пластической хирургии.

Цель исследования:

улучшение результатов устранения дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей с использованием различных видов пластических операций и имплантатов.

Задачи исследования:

^Систематизировать хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей.

2.Разработать показания к хирургическим вмешательствам, устраняющим дефекты и деформации мягких тканей нижних конечностей различного генеза, с учетом характера деформации.

3.Усовершенствовать технику контурной и объемной пластики голеней с использованием различных типов эндопротезов.

4.Провести сравнительную оценку имгшантационного и инъекционного методов контурной и объемной пластики голеней.

5.Изучить непосредственные и отдаленные результаты выполненных хирургических вмешательств.

Положения, выносимые на защиту.

1.Пациентам с конституциональными дефектами, обусловленными малым объемом мышц, отвислостью кожи, избыточным или неравномерным распределением подкожной-жировой клетчатки нижних конечностей, показаны эстетические операции.

При доброкачественных образованиях мягких тканей нижних конечностей (липомы, липоматоз) показаны лечебно-эстетические операции. Основным условием достижения хороших результатов, является радикальное удаление образований.

При рубцовых деформациях и дефектах мягких тканей нижних конечностей показаны восстановительные операции.

2.Методом выбора при коррекции эстетических конституциональных дефектов голеней является имплантация силиконовых эндопротезов голеней. Пластика собственной фасции икроножных мышц путем имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза

показана при ее дефектах или малой податливости на этапе формировании ложа для эндопротеза.

3. Применение инъекционной пластики при эстетических дефектах нижних конечностей противопоказано из-за нестойкости достигаемого эффекта и возможности развития в отдаленном периоде инфекционных осложнений, ликвидация которых достигается обширными калечащими операциями.

4.Инъекционное использование полиакриламидных гидрогелей возможно при коррекции небольших рубцовых деформаций, а также жидкостно-гелевой дермотензии, предполагающей последующее удаление геля, позволяющей сформировать обширный полноценный лоскут для пластики рубцовой зоны.

Научная новизна:

Впервые систематизированы хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей.

Впервые разработаны показания и противопоказания к контурной и объемной пластике нижних конечностей с использованием различных видов хирургических вмешательств с учетом анатомических особенностей и характера деформации.

Впервые разработана методика эндопротезирования голени применительно к эластомерным имплантатам.

Впервые разработана методика эндопротезирования бедер.

Впервые разработана методология удаления опухолей нижних конечностей с одномоментным восстановлением контуров и объема конечности.

Практическая значимость.

Систематизация хирургических вмешательств, с учетом изменений мягких тканей нижних конечностей позволяет выполнить оптимальный для конкретного пациента тип хирургических вмешательств.

Показания к хирургическим вмешательствам, разработанные с учетом характера дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей различного генеза, упрощают этап подбора наименее травматичного и наиболее эффективного метода хирургической коррекции.

Усовершенствована техника контурной и объемной пластики голеней с использованием различных типов эндопротезов.

Проведена сравнительная оценка инъекционного и имплантационного методов контурной и объемной пластики голеней, по результатам которой методом выбора следует считать протезирование голеней эндопротезами икроножных мышц. Впервые предложена пластика собственной фасции икроножных мышц путем имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза, которая показана при ее дефектах или малой податливости на этапе формировании ложа для эндопротеза.

С учетом возможности развития инфекционных осложнений, ликвидация которых достигается обширными травматичными операциями, инъекционный метод пластики является неприемлемым для коррекции эстетических деформаций нижних конечностей.

Полиакриламидные гели применимы при коррекции небольших по форме Рубцовых дефектах мягких тканей. В случаях обширных рубцов использование жидкостно-гелевой дермотензии позволяет сформировать обширный полноценный лоскут для последующей пластики рубцовой зоны.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции Государственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 12 августа 2004 г., на Всеармянском Международном Хирургическом Конгрессе в

Ереване, на I Международной конференции по проблемным ситуациям в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии в Москве.

По теме работы опубликовано 7 научных работ.

Внедрения результатов исследования.

Основные положения и результаты исследования используются в работе отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 240 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 112 иллюстраций. Библиографический указатель включает 70 отечественных и 50 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы В основу диссертационного исследования положены результаты обследования и хирургического лечения 119 пациенток с деформациями нижних конечностей (табл.1), из числа которых у 86 имели место конституционально-эстетические контурные дефекты мягких тканей и кожных покровов нижних конечностей, у 33 пациенток - дефекты, обусловленные различными патологическими состояниями: рубцовой деформацией, опухолевым процессом мягких тканей (липоматоз), дефектами, связанными с врожденными или перенесенными ранее заболеваниями (амниотические перетяжки, косолапость, полиомиелит, флегмона).

Пациентки находились в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН за период с 19962004гг. Возраст их колебался от 18 до 60 лет.

Таблица 1

Распределение пациенток по характеру заболеваний и типу деформаций нижних

конечностей

Основные заболевания и виды деформаций Кол-во больных

Эстетические конституциональные дефекты голеней, обусловленные малым объемом мышц. 34

Отвислость кожи, избыточное или неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки. 52

Контурные дефекты, обусловленные посттравматическими Рубцовыми деформациями, перенесенными ранее операциями, заболеваниями (амниотические перетяжки, косолапость, полиомиелит, флегмона) 29

Опухоли мягких тканей нижних конечностей 4

Всего 119

Как видно из таблицы, наиболее часто за помощью обращались пациентки с эстетическими конституциональными дефектами мягких тканей нижних конечностей, обусловленными: отвислостью кожи и избыточным, неравномерным распределением подкожной жировой клетчатки; несколько реже - лица с малым объемом икроножных мышц и с Рубцовыми деформациями.

Поскольку помимо специфических особенностей с анатомо-эстетических позиций все дефекты в объемном плане характеризуются либо избытком тканей (+ткань), либо их недостатком (-ткань), а у ряда пациентов фигурирует и тот и другой фактор (+-ткань), при поверхностных рубцовых деформациях объем мягких тканей, как правило, не страдает, то и методы коррекции контуров мы подразделили на 3 группы направленные: 1) на увеличение объема (эндопротезирование, инъекция гелеобразных полимеров), 2) на уменьшение объема (дермолипэктомия, липосакция, удаление опухолей и опухолевидных образований), 3) без изменения объема (иссечение рубцовых деформаций). В случаях дефекта типа (+ - ткань) прибегали к комбинации методов коррекции.

Выполненные операции в зависимости от решаемых хирургических проблем подразделили на 3 основные группы: эстетические, лечебно-эстетические, восстановительные (табл.2).

Таблица 2

Количество больных с учетом типа выполненных операций.

Виды операций Кол-во больных

Эстетические Эндопротезирование голеней 14

Инъекционная пластика при

эстетических дефектах 20

Дермолипэкотмия 15

Липосакция 37

Лечебно-эстетические Удаление жировых опухолей 4

Восстановительные Устранение рубцовых деформаций, восстановление

целостности мягких тканей 29

кожно-пластическими

операциями и/или с

использованием полимерных

имплантатов

Всего 119

В работе были использованы различные полимерные материалы: инъекционные на основе силоксанов (отверждающийся в организме компануд «Эластосил МИ») и акрилатов (полиакриламидный гидрофильный гель «Формакрил»), эндопротезы голени (двухкомпонентные и монолитные), сетчатый полипропиленовый эндопротез и твердая мозговая оболочка - для устранения дефектов фасции икроножной мышцы в случаях ее разрыва.

При выполнении работы пользовались следующими методами исследования:

1.Общеклинические исследования до и после вмешательств, а также в отдаленные сроки,

2.Лабораторные методы исследования,

3.Комплексное морфологическое исследование,

4.Статистические методы исследования (метод вычисления статистической достоверности).

Результаты хирургического вмешательства всех оперированных пациентов оценивали по принятой в Институте методике в ближайшие и отдаленные сроки после операции по 3-м градациям:

-хороший - достижение оптимального результата для больного при отсутствии осложнений,

-удовлетворительный - пациент доволен результатом, но необходима дополнительная коррекция при полном отсутствии осложнений,

-неудовлетворительный - необходима повторная операция для достижения оптимального контурного эффекта; развитие осложнений, требующих хирургического лечения. Эстетические операции

Контурная пластика мягких тканей инъекционным методом была выполнена 20 пациенткам. Для целей самостоятельной или дополнительной пластики контуров мягких тканей голеней был использован полиакриламидный гель «Формакрил» (17 пациенток) и самоотверждающийся силиконовый компануд "Эластосил МИ" (3 пациентки). Операцию проводили под местной анестезией. Полиакриламидный гель вводили подмышечно (параоссально) малыми порциями в разные точки корригируемой зоны, постоянно меняя направление иглы, что исключало образование плотных сферических узлов. При контурной пластике полиакриламидным гелем зону инъекции фиксировали эластичным трубчатым бинтом.

Из 20 обследованных пациенток этой группы, по данным комплексной оценки, непосредственные результаты признаны хорошими в 12 наблюдениях (60 %), удовлетворительными в 6 наблюдениях (30%) и

неудовлетворительными в 2 наблюдениях (10%). Отдаленные результаты инъекционной пластики в 7 из 20 наблюдений (35%) оценены как хорошие, у 10 пациенток (50%) как удовлетворительные и у 3 пациенток (15%) как неудовлетворительные (рис.1). Удовлетворительные результаты были связаны с усадкой геля, обуславливающего уменьшением объема голени и, связанной с этим, частичной утратой достигнутого эстетического эффекта во времени. Тем

не менее, ни в одном из наблюдений мы повторных инъекций для добавления геля не производили, чем отчасти обусловлено отсутствие воспалений и нагноений у этой группы пациенток в отдаленные сроки. Неудовлетворительные результаты имели место в трех наблюдениях (15%). В 2 из них пластика дефектов нижних конечностей была проведена с предварительным формированием ложа и последующим введением в него ПААГа У первой пациентки имела место миграция геля в нижние отделы голеней, во втором наблюдении развилась вторичная инфекция. В обоих наблюдениях гель был удален и проведено эндопротезирование оболочечными эндопротезами. В третьем наблюдении неудовлетворительный результат был обусловлен развитием анаэробной инфекции.

15%

■ хорошие

■ удовлетворительные

□ неудовлетворительные

Рис.1 Графическое изображение отдаленных результатов инъекционной пластики.

Кроме того, мы располагаем опытом лечения 5 пациенток, перенесших инъекционную коррекцию контурных дефектов нижних конечностей ранее в других учреждениях и обратившихся к нам в связи с осложнениями неинфекционного (2 наблюдение) и инфекционного (3 наблюдения) характера. Неудовлетворительные результаты в двух наблюдениях были обусловлены развитием трофических нарушений (синюшность покровов) и болезненности нижних конечностей, в остальных 3-х наблюдениях имели место гнойные свищи, флегмоны голени. Особенно тяжело протекали лечение и реабилитация пациенток с флегмонами голени.

Эндопротезирование голеней

С целью сравнительной оценки инъекционного и имплантационного методов контурной и объемной пластики мягких тканей нижних конечностей 14 пациенткам были выполнены операции коррекции эстетических дефектов голеней имплантацией в зону икроножных мышц различных типов эндопротезов голени. Из 14 пациенток, перенесших эндопротезирование голеней, 3 пациенткам были выполнены повторные операции (после ранее выполненных в других учреждениях), сопровождающиеся восстановлением собственной фасции икроножной мышцы: у 2 пациенток сетчатым полипропиленовым эндопротезом, у 1 пациентки - аллогенной твердой мозговой оболочкой, в связи с чем эти вмешательства мы отнесли к группе восстановительных операций.

По форме различают два основных вида эндопротезов голени:

1) симметричные эндопротезы формы доктора Гликенштейна (рис.2А).

2) асимметричные - формы доктора Монтелано (рис.2Б)

Рис.2 Симметричный эндопротез голени (А), асимметричный эндопротез голени (Б)

По строению эндопротезы голеней подразделяются на два вида: 1)

монолитные или жесткие, состоящие из силиконового эластомера, что предотвращает развитие констриктивного фиброза и разрушение эндопротезов при травме. Достаточно выраженная эластичность материала, несмотря на жесткость имплантата, предотвращает возможность возникновения трещин и дефектов при механических нагрузках (рис. ЗА).

2) оболочечные или двухкомпонентные эндопротезы, состоят из упругой силиконовой эластомерной оболочки с низкой степенью текучести, заполненной

силиконовым гелем. Входящий в состав силиконовый гель когезивный, что создает ощущение настоящей мышечной ткани и предотвращает его миграцию в случае повреждения эндопротеза (рис.ЗБ)

Рис.3 Схематическое изображение эндопротезов голени А-жесткий (монолитный) эндопротез, Б-оболочечный (двухкомпонентный эндопротез).

В практической работе мы пользовались как оболочечными, так и монолитными (жесткими) эндопротезами. Жесткие эндопротезы применяли при большом дефиците мышечной ткани конечностей и при повторных хирургических вмешательствах, то есть в ситуациях, когда собственная фасция икроножных мышц исходно мало растяжима или эластичность ее утрачена в силу развития рубцовых процессов. Кроме того, преимущество использования солидных эндопотезов по сравнению с оболочечными заключается еще и в том, что они легко имплантируются и хорошо корригируют форму. Создаваемая эластомерным (жестким) эндопротезом выпуклость особенно успешно улучшает гипотрофический профиль в верхней трети голени.

В зависимости от ожидаемого результата форма голени может быть увеличена кзади и медиально (у 10 пациенток), а также немного расширена в заднелатеральном направлении (у 4 пациенток). В большинстве наблюдений операции производили под местной анестезией. Разметку контуров ложа выполняли до операции на коже в положении пациентки стоя. Разрез кожи производили поперечный, длинной 3-5см по естественной подколенной складке.

Собственную фасцию икроножной мышцы рассекали на 1см ниже проекции кожного разреза. Далее приподнимали край фасции, вводили субфасциально бранши корнцанга и выполняли диссекцию по поверхности мышцы, создавая тем самым карман между фасцией и мышцей. В сформированное ложе вводили эндопротез. Субфасциальное расположение эндопротезов обязательно, так как при подкожном их расположении эндопротезы со временем контурируются, нивелируя достигнутый при операции эстетический эффект. В случаях необходимости коррекции голени на всем протяжении (25-30см.) использовали оболочечные эндопротезы.

Для преодоления трудностей введения в ложе больших по длине двухкомпонентных эндопротезов нами разработана оригинальная методика, заключающаяся в том, что при формировании ложа в дистальной его части делали вертикальную транскутанную насечку длинной 1,5-2 см. Далее эндопротез заключали в полиэтиленовую муфту (узкий пакет), конец которого завязывали толстой нитью, длиною в 40см (рис.4).

Рис. 4 Фотограмма эндопротеза голени, помещенного в стерильную полиэтиленовую муфту.

Нить вводили в сформированное ложе в зоне подколенной ямки и

выводили через насечку - контрапертуру в дистальной части ложа. Потягивая за нить, протаскивали в ложе эндопротез с муфгой, по удалению которой эндопротез оказывался введенным в ложе на всем протяжении.

Хороший непосредственный эффект был получен у 8 пациенток (73 %). У 2 пациенток (18%) результат был расценен как удовлетворительный и у 1 пациентки как неудовлетворительный (9%). Удовлетворительный результат в обоих наблюдениях был получен при использовании нами оболочечных двухкомпонентных эндопротезов голеней. У этих пациенток была устранена

объемная недостаточность, однако оптимального контурного эффекта достичь не удалось.

Отдаленные результаты эндопротезирования голеней были оценены у 11 оперированных пациенток. Хорошие результаты достигнуты у 9 пациенток (82%) Все они были довольны достигнутым эстетическим эффектом. У пациенток, которым были имплантированы жесткие эндопротезы, достигнуты исключительно хорошие результаты.

В 2 наблюдениях (18%) результаты были расценены как удовлетворительные, в виду того, что не удалось достичь желаемого профиля голени на всем ее протяжении, хотя в объемном плане деформация была нивелирована. В этих наблюдениях были имплантированы двухкомпонентные оболочечные эндопротезы. Неудовлетворительных результатов не было. Возможно, и скорее причина кроется не в плотности и структуре эндопроетза, а в характере дефекта голени. Дело в том, что длина жестких эндопротезов не превышает 18 см, а по сему их применяли при ограниченных дефектах, при которых форма нижних 2/3 голени эстетически нормальна. При более распространенных дефектах до 29-30см, при которых создается видимость кривизны голеней и при которых нивелировать дефект значительно сложнее, применяли двухкомпонентные оболочечные эндопротезы.

Подводя итоги сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов эстетических операций, направленных на увеличение объема мягких тканей нижних конечностей, мы заключили, что объемная пластика голеней эндопротезированием обеспечивает лучшие непосредственные и отдаленные результаты, выигрышно отличается от инъекционного метода, чреватого возможностью миграции полимера, отрицательным воздействием на трофику прилежащих и покровных тканей, необходимостью повторных инъекций и риском развития инфекционных осложнений (табл.3, рис.5).

Таблица 3.

Сравнительная оценка отдаленных результатов эстетических дефектов голеней различными имплантатами в абсолютных числах и в процентах р=0 019.

Методика коррекции Результаты Всего

хорошие удовлетвор ительные неудовлетвор ительные.

Инъекционная пластика 7 (35%) 10 (50%) 3 (15%) 20

Эндопротезирование голеней 9 (82%) 2(18%) -(0%) 11

Инъекционная пластика Эндопрогезирование

■ Хороший ИУдовлетв. □ Неудовлетв.

Рис.5 Графическое изображение сравнительных отдаленных результатов инъекционной пластики и эндопротезироваяия голеней

Дермолипэктомия была выполнена 15 пациенткам. Перед операцией в положении стоя мы намечали на пациентке величину иссекаемого кожно-жирового лоскута с соблюдением полной симметрии. В случаях асимметрии отложения жира или отвисания кожи ее учитывали при маркировке кожно-жировых лоскутов, подлежащих удалению.

Ввиду значительного объема и продолжительности операции ее проводили под общим обезболиванием и одномоментно синхронно Параллельная работа двух бригад позволяла вдвое сократить сроки операции и наркоза Расположение разрезов зависело от локализации дефекта (рис 6)

Рис.6 Схематическое изображение линии разрезов при дермолипэктомии наружной (А) и внутренней зоны бедра (Б).

При выполнении операции в зоне «галифе», кожно-жировой лоскут иссекали с наружной части бедра. Для устранения складок на внутренней поверхности бедра разрез располагался в области паховых складок и промежности. В случаях отвислости ягодиц одновременно проводили и дермолипэктомию ягодичной области, продолжая кожные разрезы в зону ягодичной складки. При этом жир ягодичной области оставляли интактным, а в зоне бедра ниже складки иссекали вместе с удаляемой кожей. Пексии ягодиц достигали подшиванием дермы краев верхнего лоскута к глубокой фасции бедра в области ягодичной складки. Далее сшивали края кожных лоскутов косметическим внутренним швом, оставляя в подлоскутном пространстве дренажные трубки для активной аспирации.

В целом из 15 оперированных у 11 пациенток (73%) непосредственные результаты признаны хорошими. Была достигнута желаемая подтяжка и расправление кожи бедер с уменьшением их объема, значительно улучшились контуры ягодичных областей на фоне нормотрофических послеоперационных рубцов шириной от 1 до 2,5мм. во всех случаях хорошо скрываемых не только нижним бельем, но и купальниками. У 4 пациенток (27%) результат операции был расценен как удовлетворительный, так как в раннем послеоперационном периоде имели место осложнения; неудовлетворительных результатов не было. На количество осложнений, по нашим наблюдениям, оказывала влияние степень ожирения пациенток: у пациенток с нормальной массой тела (10 человек) местных послеоперационных осложнений вообще не было. Среди пациенток со

второй степенью ожирения (3 пациентки) осложнения наблюдали у 2. При третей степени ожирения (2 пациентки) у обеих пациенток имели место местные осложнения в области ран. Среди наблюдаемых осложнений у 2 пациенток были отмечены небольшие односторонние гематомы, не требовавшие ревизии раны и самостоятельно разрешившиеся в течение десяти дней. У 2 пациенток наблюдалась длительная лимфоррея, в связи с чем края раны разошлись, и заживление было вторичным натяжением. Этот момент должен учитываться и в предварительных беседах с больными, а главное - с позиции своевременного проведения адекватных мер профилактики местных осложнений.

Отдаленные результаты были исследованы также у всех 15 оперированных пациенток; у 10 из числа обследованных они оценены как хорошие (67%), пациентки были довольны достигнутым эстетическим эффектом. В 5 наблюдениях результаты оценены как удовлетворительные (33%) из-за наличия у пациенток тех или иных беспокойств. Чаще всего пациенток этой группы беспокоили сформировавшиеся послеоперационные гипертрофические рубцы.

При сравнении непосредственных и отдаленных результатов удается подметить незначительное уменьшение хороших результатов за счет возрастания процента удовлетворительных (рис 7). Уменьшение хороших результатов за счет возрастания количества удовлетворительных произошло вследствие формирования в отдаленном послеоперационном периоде у некоторых пациенток гипертрофических рубцов, что мы связываем с особенностями течения раневого процесса, а главное, с индивидуальными особенностями этих пациенток, склонностью к формированию выраженных рубцов. Неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки не наблюдали.

Непосредственные Отдаленные результаты результаты дермолипэктомии бедер дермолипэктомии бедер

■ Хороший ВУдовлетв. □ Неудовлетв.

Рис.7 Графическое изображение сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов дермолипэктомии бедер

Липосащия была выполнена 37 пациенткам. Как правило, значительно чаще пациентки оперированы по поводу избыточного отложения подкожной -жировой клетчатки в области бедер (34 наблюдения), значительно реже - в области голени (3 пациентки).

Основным показанием к липосакции являлось наличие локальных форм ожирения с нарушением контуров нижних конечностей. Наиболее часто у женщин, обратившихся к нам за хирургической помощью по поводу избыточного отложения подкожной жировой клетчатки, встречалась галифеобразная (у 13 из 36 пациенток) деформация бедер, которую создают жировые "ловушки", расположенные на наружной поверхности бедер. Почти с такой же частотой (12 из 36) обращались пациентки с избыточным отложением жировой клетчатки по внутренним поверхностям бедер и диффузным отложением подкожной жировой клетчатки. Менее значительными по размерам, но не менее важным и с позиций контуров бедра были жировые "ловушки", расположенные на внутренней поверхности коленного сустава. Аспирацию жира осуществляли непосредственно с помощью вакуум-аспирационной системы, перед операцией при вертикальном положении пациенток с помощью фломастера размечали зоны максимальной и умеренной липосакции. Небольшие по объему операции (липосакция 2, 3 зон) проводили, как правило, под местной анестезией. При этом жировую ткань

инфильтрировали 0,25% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1: 200000. При более масштабной липосакции (более 3-х зон) процедуру выполняли под наркозом в сочетании с инфильтрацией тканей изотоническим раствором натрия хлорида с адреналином. Количество раствора, расходуемое на инфильтрацию, в каждом наблюдении было различным, но достаточным для обеспечения стойкого спазма сосудов оперируемой зоны. Эффект спазма мы оценивали по появлению равномерной бледности кожи, обычно достигаемой через 10-15 минут. Свидетельством хорошего уровня инфильтрации тканей и достигнутой вазоконстрикции являлся светлый цвет аспирированого содержимого, представленного жировой тканью без примеси крови. Эвакуацию жира осуществляли через разрезы кожи длинной 1-1,2 см., размещенные симметрично преимущественно в областях естественных складок, а также в местах, максимально скрываемых одеждой. Разрезы меньших размеров могут привести к излишней травматизации краев ран канюлями, следствием чего может быть развитие краевых некрозов ран, а также образование заметных втянутых рубцов.

Ближайшие результаты липосакции оценивали через два месяца после проведения процедуры по трем показателям: 1)иоверхность обрабатываемой зоны, 2) степень коррекции контура и 3) тонус кожи в зоне обработки, различая в каждом из них три степени выраженности градаций.

Непосредственные результаты из 37 оперированных у 30 пациенток (81%) были признаны хорошими, у 7 пациенток (19%)- удовлетворительными, неудовлетворительных результатов не было (рис.8).

Отдаленные результаты липосакции оценивали по тем же критериям через 6 месяцев, когда состояние тканей в зоне операции окончательно нормализовалось. Из 37 пациенток, по данным комплексной оценки, в 26 наблюдениях (70%) были получены хорошие результаты, у 8 пациенток (22%) результаты признаны удовлетворительными и у 3 женщин (8%) результаты были расценены как неудовлетворительные. Неудовлетворительными результаты оказались исключительно у лиц старше 50 лет, что мы связываем с

возрастными изменениями кожи, характеризующимися утратой способности к сокращению. Таким образом, отдаленные результаты липосакции во многом обусловлены возрастом пациенток, поскольку хорошие результаты были получены у лиц в возрасте от 30 до 40 лет.

Непосредственные Отдаленные результаты результаты липосакции липосакции

■ Хороший ИУдовлетв. □ Неудовлетв.

Рис.8 Графическое изображение сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов липосакции нижних конечностей.

Данные непосредственных и отдаленных результатов эстетических

операций, направленных на уменьшение объема мягких тканей нижних конечностей, свидетельствуют о том, что при соблюдении определенных условий можно достичь большого числа хороших результатов и отсутствия неудовлетворительных. Лечебно-эстетические операции.

Эту группу пациентов составили больные с липоматозными поражениями мягких тканей нижних конечностей. Операции у больных липоматозом мы отнесли к лечебно-эстетическим, так как они направлены на радикальное удаление опухолевых образований с одномоментной эстетической коррекцией контуров и объема оперированной зоны.

Подобные операции были выполнены у 4 больных. У 2 из них наблюдалось липоматозное поражение бедер и у 2 других - голеней. У 3 пациенток из 4 поражение носило односторонний характер и у 1-й больной имело место поражение обеих конечностей.

Для замещения кожи на местах обширных дефектов нижних конечностей, возникших после удаления липоматозных образований, прибегали к комбинированному методу кожной пластики, применяя местнопластические операции с использованием лоскутов на питающих ножках (кожно-мышечные или кожно-фасциальные) в сочетании с аутодермопластикой.

Из 4 оперированных у 3 непосредственные результаты признаны хорошими (75%) и у 1 больной результат операции был расценен как удовлетворительный (25%), имело место осложнение (гематома) в раннем послеоперационном периоде.

В двух наблюдениях поражения носили обширный характер и в связи радикальным удалением липоматозных образований восстановительный этап был выполнен отсрочено.

Удаленные липоматозные образования всех пациенток изучены углублено, путем комплексного морфологического исследования. Во всех четырех наблюдениях констатирована внутримышечная инфильтрирующая липома. При гистологическом исследовании ткань состояла из зрелых жировых клеток, инфильтрирующих и замещающих поперечно-полосатые мышцы. Жировые клетки были различной величины. Между этими клетками встречались группы клеток с несколькими жировыми вакуолями - так называемые мультилокулярные клетки, которые по данным отдельных исследований считаются камбиальными клетками, имеющими мышечные волокна с признаками повреждений. При электронной микроскопии и радиоавтографии отмечены признаки повреждения и некроза мышечных, жировых и эндотелиальных клеток, а также повышение синтеза ДНК и патологические митозы адипозоцитов.

Анализ полученных результатов убеждает в том, что липоматозные опухоли врожденного характера или новообразования, развивающиеся с раннего детства, характеризуются большими размерами, интенсивным инфильтративным ростом и склонностью к рецидивам при нерадикальном их удалении. С целью радикальности вмешательства и достижения хороших

эстетических результатов необходимо придерживаться онкологических принципов на этапе удаления новообразования и располагать всем арсеналом методик пластики мягких и покровных тканей для целесообразного использования в каждом конкретном наблюдении какой-либо из них, а при необходимости - и комбинации различных методов.

Отдаленные результаты лечебно-эстетических операций, направленных на удаление липоматозных образований мягких тканей нижних конечностей, мы отслеживали в сроки от 2 до 6 лет. У всех 4 пациенток (100%) отдаленные результаты признаны хорошими. Рецидивов липоматоза у них не было, хотя двое из них были оперированы нами по поводу рецидивов новообразования. Мы связываем достигнутые хорошие отдаленные результаты с тем, что выполненные операции носили радикальный характер. Восстановительные операции.

К этой группе больных (29 пациенток) мы отнесли пациенток с Рубцовыми деформациями, которым были выполнены следующие оперативные вмешательства: 1) иссечение рубцовых деформаций с пластикой местными тканями (19); 2) устранение рубцовых деформаций с использованием инъекционной пластики (6); 3)устранение посттравматических деформаций, сопровождающихся дефицитом мягких тканей имплантацией силиконовых эндопротезов голеней (1); 4)повторное эндопротезирование голеней с восстановлением собственной фасции икроножной мышцы сетчатым эндопротезом (2) и твердой мозговой оболочкой (1).

У19 пациенток перенесших иссечение рубцов с пластикой местными тканями, послеоперационное течение было гладким. Непосредственные результаты признаны хорошими у всех 19 пациенток (100%), осложнений у них мы не наблюдали. Швы были сняты на 12 сутки. В дальнейшем мы проводили физиотерапию (ультразвук с лидазой, гидрокортизоном, магнитотерапию) для избежания формирования гипертрофических рубцов. Анализ отдаленных результатов у этой группы пациенток характеризовался уменьшением количества хороших результатов 15 пациенток (79%) и появлением

удовлетворительных - у 4 пациенток (21%), у которых имело место формирование гипертрофических рубцов, что мы связываем с индивидуальными особенностями организма. Неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдали.

Особый интерес представляли нетрадиционные оперативные вмешательства, направленные на коррекцию посттравматической рубцовой деформации мягких тканей нижних конечностей с использованием полимерных материалов.

Пациенткам, у которых дефекты мягких тканей сопровождались малым дефицитом объема, для его восполнения использовали полиакриламидный гель. Непосредственные результаты инъекционной пластики рубцовых деформаций полиакриламидным гелем оценены у всех 6 оперированных. В первые трое суток у пациенток наблюдали реакцию на гель, проявляющуюся субфебрильной температурой, умеренными отеками и болями в конечности. К третьим суткам указанные симптомы исчезали, дальнейшее клиническое течение у всех пациенток было гладким. При коррекции рубцовых деформаций инъекционным методом пластики неудовлетворительных непосредственных результатов не было. Хорошие результаты имели место в 4 наблюдениях (67%), удовлетворительные, обусловленные недокоррекцией контуров - в 2-х наблюдениях (33%), которые были далее улучшены повторной инъекцией геля через 2 месяца. Неудовлетворительных результатов не было.

Отдаленные результаты коррекции рубцовых деформаций инъекционным способом оценены как хорошие во всех 6 наблюдениях (100%). Причина кроется, в первую очередь, в малых объемах вводимого полимера при Рубцовых деформациях, поражающих одну конечность. Кроме того, как показали наши наблюдения, только при дифференцированном подходе, учитывающем соматический статус пациента, область и тип коррекции, объем инъецируемого материала, кратность коррекций можно достичь желаемых результатов (рис.9).

Инъекционная пластика Инъекционная пластика при эстетических при восстановительных операциях операциях

■ Хороший Н Удовлетв. □ Неудовлетв.

Рис.9 Графическое изображение сравнительной оценки отдаленных результатов инъекционной пластики при эстетических и восстановительных

операциях.

В одном наблюдении, когда имел место выраженный дефицит мягких тканей бедра, создающий асимметрию конечностей, для его восполнения был применен силиконовый эндопротез голени. Существующая асимметрия бедер была устранена выполнением дермолипэктомии правого бедра с одномоментным эндопротезированием левого бедра. Непосредственные результаты у больной были омрачены сложным течением послеоперационного периода, обусловленным недостаточностью иммунной системы пациентки.

Отдаленный результат у этой пациентки был отслежен через 1,5 года, достигнут удовлетворительный эстетический эффект, так как для полной коррекции деформации необходима имплантация еще двух эндопротезов, отсроченная до окончательной коррекции иммунной системы пациентки.

Данное наблюдение интересно, тем, что дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции обширных посттравматических (послеоперационных) дефектов мягких тканей конечностей позволяет определить оптимальный объем оперативного вмешательства и добиться хороших анатомических, функциональных и косметических результатов в максимально короткие сроки.

У двух больных при эндопротезировании голеней была впервые предложена и реализована операция восстановления целостности собственной

фасции икроножной мышцы сетчатым эндопротезом и твердой мозговой оболочкой. У третьей пациентки пластика собственной фасции икроножной мышцы вызвана несоразмерным с эндопротезом малым субфасциальным ложем. Фасция была рассечена, а в возникший дефект ее вшит сетчатый полипропиленовый эндопротез фирмы «Линтекс».

Непосредственные и отдаленные результаты операций у этих пациенток были признаны хорошими. Анализ непосредственных и отдаленных результатов восстановительных операций с применением полимерных материалов показал, что при дефектах собственной фасции икроножных мышц, или малой их податливости, при формировании ложа для эндопротеза показана имплантация аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза.

Обобщая в целом результаты наших исследований можно заключить, что классификация операций, направленных на устранение дефектов мягких тканей нижних конечностей на эстетические, лечебно-эстетические и восстановительные с учетом дифференцированной методологии хирургических вмешательств является оправданной. Для достижения хороших отдаленных результатов при проведении выше указанных хирургических вмешательств необходимо, как показывают наши наблюдения, учитывать следующие показатели: характеристику объема тканей в области дефекта (-ткань, +ткань, 1 объем тканей не страдает), протяженность деформации мягких тканей, причины вызвавшие деформацию, возраст пациенток, состояние их иммунной системы.

От пластики контурных дефектов мягких тканей инъекционным методом по эстетическим показаниям мы отказались в связи с развитием в отдаленном периоде инфекционных осложнений, трофических расстройств мягких тканей в зонах инъекции. Методом выбора при контурной пластике нижних конечностей мы считаем эндопротезирование силиконовыми имплантатами, обеспечивающее несравненно лучшие и более стабильные результаты во времени, отсутствие неудовлетворительных результатов. В случаях ограниченных дефектов, при которых форма нижних 2/3 голени эстетически

нормальна, оправдано применение жестких эндопротезов, при более распространенных эстетических дефектах до 29-30см, при которых создается видимость кривизны голеней, необходимо применять двухкомпонентные оболочечные эндопротезы.

При сравнительной оценке непосредственных и отдаленных результатов эстетических операций, направленных на уменьшение объема мягких тканей, прослеживается незначительное увеличение в отдаленном периоде количества удовлетворительных результатов за счет уменьшения хороших, что при дермолипэктомии бедер, по нашим наблюдениям, связано с формированием в отдаленном периоде у отдельных лиц гипертрофических рубцов. При липосакции существенное влияние на результаты в отдаленном периоде оказывал возраст пациенток. Кроме того, закономерно и то, что хорошие результаты, как правило, были получены при локальном отложен подкожной жировой клетчатки.

У лиц, страдающих ожирением Пет и Шст., при дермолипэктомии бедер послеоперационный период осложнялся длительной лимфорреей, присоединением инфекции и, как следствие, у 2 пациенток имело место заживление ран вторичным натяжением. Эти наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что у пациенток с избыточной массой тела для достижения хороших непосредственных и отдаленных результатов необходимо проведение комплексного лечения, включающего кроме оперативного лечения, диетотерапию и, при показаниях, коррекцию эндокринного статуса.

Основным условием достижения хороших результатов при выполнении лечебно-эстетических операций, направленных на удаление липоматозных образований мягких тканей нижних конечностей, является радикальное удаление опухолей, о чем убедительно свидетельствует отсутствие в отдаленном периоде рецидивов заболевания у оперированных нами больных.

При коррекции небольших деформаций, характеризующихся недостатком тканей (-ткань), «Формакрил» является оптимальным материалом для инъекционной их пластики. При небольших глубоких рубцах методом

выбора оказалась также инъекционная пластика после предварительного подкожного рассечения тканей. В случаях обширных рубцов, подлежащих иссечению - целесообразен метод формирования обширных лоскутов путем жидкостно-гелевой дермотензии. Для достижения хороших результатов при инъекционной пластике необходимо избегать: больших объемов полимера, повторных инъекций, увеличивающих первоначальную дозу материала. Полученные результаты позволяют считать полиакриламидные гели вполне приемлемыми исключительно для коррекции небольших рубцовых дефектов.

При восстановительных операциях эндопротезированием голеней, когда имеется дефект собственной фасции икроножных мышц, или малая их податливость, при формировании ложа для эндопротеза, полученные только хорошие отдаленные результаты убедительно свидетельствуют об оправданности имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза.

Кроме того, как показали наши наблюдения, использование силиконовых эндопротезов голеней является оправданным также при восстановительных операциях, когда имеются обширные посттравматические дефекты мягких тканей бедра.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей подразделяются на три основные группы: эстетические, лечебно-эстетические, восстановительные.

2. Эстетические операции на нижних конечностях показаны пациентам с малым объемом мышц, отвислостью кожи, избыточным или неравномерным распределением подкожной - жировой клетчатки нижних конечностей.

Лечебно-эстетические операции показаны при доброкачественных образованиях мягких тканей нижних конечностей (липомы, липоматоз).

Показанием к выполнению восстановительных операций являются рубцовые деформации и дефекты мягких тканей нижних конечностей.

3. Коррекция эстетических дефектов (объемной недостаточности) голеней имплантацией силиконовых эндопротезов является методом выбора.

При малых по протяженности эстетических дефектах (до 18см.), особенно вызванных Рубцовыми изменениями, показаны солидные (жесткие) имплантаты; в случаях протяженных дефектов целесообразны двухкомпонентные силиконовые эндопротезы.

При дефектах собственной фасции икроножных мышц или малой податливости ее на этапе формировании ложа для эндопротеза, показана пластика путем имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза.

4. По результатам сравнительной оценки метод контурной и объемной пластики голеней эндопротезированием обеспечивающий лучшие непосредственные и отдаленные результаты выигрышно отличается от инъекционного метода, чреватого возможностью миграции полимера, отрицательным воздействием на трофику мышц, необходимостью повторных инъекций и риском развития инфекционных осложнений.

5. Среди эстетических операций на нижних конечностях наилучшие отдаленные результаты обеспечивают вмешательства с применением эндопротезов, наихудшие с использованием инъекционных материалов.

Успех восстановительных операций, обеспечивающих в 83% наблюдений хорошие результаты и отсутствие неудовлетворительных, достигается избирательным подходом в выборе метода пластики. По результатам сравнительной оценки лучшие - исключительно хорошие отдаленные результаты имеют место при лечебно-эстетических операциях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Методом выбора при коррекции объемной недостаточности голеней является использование силиконовых эндопротезов. В случаях ограниченных дефектов, при которых форма нижних 2/3 голени эстетически нормальна, показано применение жестких эндопротезов, при более распространенных дефектах до 29-30см, создающих видимость кривизны i оленей, целесообразны двухкомпонентные оболочечные эндопротезы. При обширных посттравматических деформациях бедер, для восполнения дефицита мягких тканей также возможно использование имплантатов икроножных мышц.

Применение инъекционной пластики при эстетических дефектах нижних конечностей противопоказано из-за возможности развития в отдаленном периоде инфекционных осложнений.

Инъекционное использование полиакриламидных гидрогелей возможно только при коррекции небольших Рубцовых деформаций, когда требуемый объем геля не превышает 10-20 грамм. Во избежание развития осложнений необходимо избегать повторных инъекций, увеличивающих первоначальную дозу материала.

При выполнении дермолипэктомии у пациенток с наличием избыточной массы тела необходимо проведение комплексного лечения, включающего кроме оперативного вмешательства, диетотерапию и, при необходимости, коррекцию эндокринного статуса.

Лечебно-эстетические операции, направленные на ликвидацию липоматозных образований мягких тканей нижних конечностей, должны быть рассчитаны на радикальное их удаление.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1)Николаева-Федорова А.В., Зураев Г.Ц., Аджиева ЗА. Результаты использования полиакриламидных гелей в контурной пластике мягких тканей // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных и полимерных имплантатов.- М., 2001год, -С.246-247.

2)Аджиева З.А., Николаева-Федорова А.В., Зураев Г.Ц. Объемная эстетическая пластика голеней //Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных и полимерных имплантатов.- М., 2001год, - С.265.

3)Аджиева З.А. Имплантационный метод контурной и объемной пластики голеней.//Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, М.,-№1(22), 2002-С.ЗЗ

4)Аджиева ЗА., Тинькова И.О. Хирургическое лечение врожденного липоматоза бедра.// Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, М.,- №1 (22), 2003.- С.46

5)Адамян А.А., ЩеголевА.И, Пальцин АА, Митиш ВА, Ромашев Ю.В., Аджиева ЗАМорфологическая характеристика и хирургическое лечение распространенной формы врожденного липоматоза бедра //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.2003.-№2.-С.43-49

6)Адамян А.А., Ромашов Ю.В, Султанова Н.О, Копылыюв А.А., Аджиева З.А. Одномоментно-синхронная коррекция поеттравматической асимметрии бедер путем дермолипэктомии и объемной пластики эндопротезом голени // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2003.-№4.- С.52-57.

7) Адамян А.А, Суламонидзе М.А., Ромашов Ю.В., Николаева-Федорова А.В., Аджиева З.А. Результаты коррекции дефектов мягких тканей полиакриламидным гелем //Анналы пластической, реконструктивной и эстетичесской хирургии. 2004.- №1.-С.23-31.

Принято к исполнению 04/11/2004 Исполнено 10/11/2004

Заказ №430 Тираж: 100 экз..

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 31840-68 www.autoreferat.iu

№21879

РНБ Русский фонд

2005-4 21728

Актуальность проблемы. Наряду с большими успехами современной пластической хирургии, позволяющей успешно исправлять многие эстетические дефекты человека, остается немало не до конца разрешенных вопросов. К их числу относится проблема коррекции формы и дефектов нижних конечностей при врожденных или приобретенных деформациях (А.А.Артемьев, 2001). В основном это касается женских ног, возможно, в силу больших эстетических претензий.

Восприятие недостаточной стройности и красоты ног во многом зависит от незначительных отклонений их оси относительно сагиттальной линии (В.А.Виссарионов, В.Г.Якимец, Е.И.Карпова, 2000). В норме у женщин при полностью приведенных нижних конечностях и их равномерной нагрузке медиальные поверхности ног соприкасаются в четырех участках: в середине бедер, в области коленных суставов, икроножных мышц и медиальных лодыжек.

Как показывают наблюдения, наличие даже слегка искривленных нижних конечностей, особенно у лиц молодого возраста, может стать причиной стойкой социально-психологической дезадаптации. Неудивительно, что число женщин, прибегающих к коррекции их объема и контуров, постоянно возрастает.

Среди нуждающихся в эстетической коррекции объема и контуров нижних конечностей встречаются лица с врожденными дефектами (амниотические перетяжки), с эстетическими дефектами (тонкие или кривые конечности, локальное отложение жира), с дефектами после перенесенных в детстве заболеваний (полиомиелит) или операций (при косолапости), а также с посттравматическими деформациями или же с опухолевым поражением нижних конечностей (А.А.Артемьев,2001).

Степень выраженности амниотических перетяжек и число их различно. Большая индивидуальность и разнообразие требуют дифференцированного подхода и выбора метода коррекции применительно к хирургической ситуации (В.А.Висарионов,2000). После перенесенного в детстве полиомиелита или операции по поводу косолапости отмечается односторонняя атрофия мышц голени, в связи с чем, пациентки обращаются с просьбой ликвидировать асимметрию голеней (А.И.Неробеев,2000). В случаях эстетических дефектов метод коррекции выбирают с учетом их особенностей. Хотя чаще приходится прибегать к увеличивающей пластике (Н.О.Миланов, Д.А.Сидоренков, Е.В.Донченко,2002).

Больные с деформацией мягких тканей конечностей, вызванной опухолевыми образованиями составляют отдельную группу. Чаще это липоматоз одной или обеих конечностей. Оперативные вмешательства у этой категории больных относятся к лечебно-эстетическим и в первую очередь предполагают радикальное удаление опухолей с одномоментной эстетической коррекцией (А.А.Адамян, А.И.Щеголев, А.А.Пальцын, В.А.Митиш, Ю.В.Ромашов, 2003).

Одной из наиболее трудных задач современной пластической хирургии является коррекция последствий травматических повреждений мягких тканей нижних конечностей. Дефекты в области голеней, особенно в средней и нижней ее трети, встречаются наиболее часто и трудно поддаются лечению из-за недостатка пригодных для пластики местных тканей, малой подвижности кожи, а так же в связи с затрудненными условиями венозного и лимфатического оттока (А.А.Юденич, 1997). Посттравматические кожнопластические операции на голени, первоначально нацеленные на замещение дефекта мягких тканей, для обеспечения жизнеспособности глублежащих образований (Ю.А Амирасланов, В.А Митиш 1998) также оставляют дефекты, нуждающиеся в последующей коррекции.

Соответственно большому разнообразию дефектов мягких тканей нижних конечностей разработано множество хирургических методов их коррекции. Каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки, а также пределы возможностей. В настоящее время основными методами и средствами пластической хирургии направленными на коррекцию и устранение деформаций мягких тканей нижних конечностей, являются: объемная пластика голеней силиконовыми эндопротезами, инъекционный метод коррекции мягких тканей, дермолипэктомия, липосакция (M.Bricoil, 1989; L.Montellano, 1991; P.F.Fournier, 1996).

Одним из способов, к которым хирурги традиционно прибегали до настоящего времени, являлся инъекционный метод контурной пластики. Наряду с преимуществами (малая травматичность, быстрый эффект, короткие сроки лечения), этот способ не лишен и ряда недостатков: возможность миграции полимера, отрицательное влияние на трофику мышц при субфасциальном введении геля, необходимость повторных инъекций для достижения желаемого результата, высокий риск инфекции (А.И.Неробеев,2000; К.У.Курзаев и соавторы ,2001;).

За последние годы все чаще появляются сообщения о возможных осложнениях после инъекционной пластики голеней (А.Б.Шехтер и соавторы, 1997;О.Г.Казаникова, 1999; В.А.Виссарионов, 1999; Н.О.Миланов и соавторы,2000). Главным недостатком гелей, введенных инъекционным способом, является невозможность полной их эвакуации в случае развития осложнений (А.И.Неробеев,2000). Тем не менее, он используется с целью контурной и объемной пластики, хотя оптимальным методом контурной коррекции нижних конечностей, признано эндопротезирование, обеспечивающее лучшие непосредственные и отдаленные результаты.

В связи с этим Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН ведется изучение метода контурной и объемной пластики нижних конечностей различными эндопротезами голеней. Наряду с наличием множества методов контурной и объемной пластики нижних конечностей, до настоящего времени нет четких показаний к их применению, нет работ по сравнительной оценке результатов пластики различными методами, равно как отсутствует систематизация деформаций нижних конечностей, без которой трудно оптимизировать показания и противопоказания к применению различных методов коррекции.

Таким образом, поиск оптимальных методов и средств, направленных на устранение различных дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей с учетом типа деформации, является одной из актуальных проблем пластической хирургии.

Цель исследования: улучшение результатов устранения дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей с использованием различных видов пластических операций и имплантатов.

Задачи исследования:

1 .Систематизировать хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей.

2.Разработать показания к хирургическим вмешательствам, устраняющим дефекты и деформации мягких тканей нижних конечностей различного генеза, с учетом характера деформации.

3.Усовершенствовать технику контурной и объемной пластики голеней с использованием различных типов эндопротезов.

4.Провести сравнительную оценку имплантационного и инъекционного методов контурной и объемной пластики голеней.

5.Изучить непосредственные и отдаленные результаты выполненных хирургических вмешательств.

Объект исследования:

Пациенты с врожденными и эстетическими дефектами нижних конечностей, перенесшие различные хирургические вмешательства на мягких тканях нижних конечностей, а также больные с жировыми опухолями нижних конечностей (119 пациентов).

Полимерные материалы, используемые для устранения деформаций мягких тканей нижних конечностей: полиакриламидный гель, эндопротезы голени, двухкомпонентные (силиконовые с гладкой поверхностью, с биокарбоновым покрытием, текстурированные), монолитные, твердая мозговая оболочка, сетчатые эндопротезы.

Для объективной оценки результатов применения различных эндопротезов будут изучены непосредственные (от 3 до 6 мес.) и отдаленные (от 6 мес. и более) результаты вмешательств.

Методы исследования:

1. Общеклинические исследования до и после вмешательств, а также в отдаленные сроки.

2.Лабораторные методы исследования.

2.Морфологические методы исследования.

3.УЗИ, КТ мягких тканей нижних конечностей на различных сроках имплантации.

4.Статистическая обработка данных. Научная новизна:

Впервые систематизированы хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей.

Впервые разработаны показания и противопоказания к контурной и объемной пластике нижних конечностей с использованием различных видов хирургических вмешательств с учетом анатомических особенностей и характера деформации.

Впервые разработана методика эндопротезирования голени применительно к эластомерным имплантатам.

Впервые разработана методика эндопротезирования бедер.

Впервые разработана методология удаления опухолей нижних конечностей с одномоментным восстановлением контуров и объема конечности.

Практическая значимость.

Систематизация хирургических вмешательств, с учетом изменений мягких тканей нижних конечностей позволяет выполнить оптимальный для конкретного пациента тип хирургических вмешательств.

Показания к хирургическим вмешательствам, разработанные с учетом характера дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей различного генеза, упрощают этап подбора наименее травматичного и наиболее эффективного метода хирургической коррекции.

Усовершенствована техника контурной и объемной пластики голеней с использованием различных типов эндопротезов.

Проведена сравнительная оценка инъекционного и имплантационного методов контурной и объемной пластики голеней, по результатам которой методом выбора следует считать протезирование голеней силиконовыми эндопротезами. Впервые предложена пластика собственной фасции икроножных мышц путем имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза, которая показана при ее дефектах или малой податливости на этапе формирования ложа для эндопротеза.

С учетом возможности развития инфекционных осложнений, ликвидация которых достигается обширными травматичными операциями, инъекционный метод пластики является неприемлемым для коррекции эстетических деформаций нижних конечностей.

Полиакриламидные гели применимы при коррекции небольших по форме рубцовых дефектах мягких тканей. В случаях обширных рубцов использование жидкостно-гелевой дермотензии позволяет сформировать обширный полноценный лоскут для последующей пластики рубцовой зоны.

Положения, выносимые на защиту.

1.Пациентам с конституциональными дефектами, обусловленными малым объемом мышц, отвислостью кожи, избыточным или неравномерным распределением подкожной-жировой клетчатки нижних конечностей, показаны эстетические операции.

При доброкачественных образованиях мягких тканей нижних конечностей (липомы, липоматоз) показаны лечебно-эстетические операции. Основным условием достижения хороших результатов, является радикальное удаление образований.

При рубцовых деформациях и дефектах мягких тканей нижних конечностей показаны восстановительные операции.

2.Методом выбора при коррекции эстетических конституциональных дефектов голеней является имплантация силиконовых эндопротезов голеней. Пластика собственной фасции икроножных мышц путем имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза показана при ее дефектах или малой податливости на этапе формировании ложа для эндопротеза.

3. Применение инъекционной пластики при эстетических дефектах нижних конечностей противопоказано из-за нестойкости достигаемого эффекта и возможности развития в отдаленном периоде инфекционных осложнений, ликвидация которых достигается обширными калечащими операциями.

4.Инъекционное использование полиакриламидных гидрогелей возможно при коррекции небольших рубцовых деформаций, а также жидкостно-гелевой дермотензии, предполагающей последующее удаление геля, позволяющей сформировать обширный полноценный лоскут для пластики рубцовой зоны.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции Государственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 12 августа 2004 г., на Всеармянском Международном Хирургическом Конгрессе в Ереване, на I Международной конференции по проблемным ситуациям в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии в Москве.

По теме работы опубликовано 8 научных работ.

Внедрения результатов исследования.

Основные положения и результаты исследования используются в работе отделения восстановительной и пластической хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Считаю своим долгом выразить признательность администрации Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в лице директора академика РАМН Владимира Дмитриевича Федорова за предоставленную мне возможность обучаться и выполнить диссертацию в стенах столь прославленного и богатого традициями учреждения.

Приношу благодарность ученым секретарям Института хирургии за помощь и поддержку.

Выражаю глубокую признательность и огромную благодарность моему учителю, наставнику и научному руководителю члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Арнольду Арамовичу Адамяну, без деятельного участия которого помощи и полученных от него знаний трудно представить возможность выполнения данной работы.

Большое спасибо всем сотрудникам отделения пластической хирургии и Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии за совместную работу.

ВЫВОДЫ:

1. Хирургические вмешательства, направленные на устранение дефектов и деформаций мягких тканей нижних конечностей подразделяются на три основные группы: эстетические, лечебно-эстетические, восстановительные.

2. Эстетические операции на нижних конечностях показаны пациентам с малым объемом мышц, отвислостью кожи, избыточным или неравномерным распределением подкожной - жировой клетчатки нижних конечностей.

Лечебно-эстетические операции показаны при доброкачественных образованиях мягких тканей нижних конечностей (липомы, липоматоз).

Показанием к выполнению восстановительных операций являются рубцовые деформации и дефекты мягких тканей нижних конечностей.

3. Коррекция эстетических дефектов (объемной недостаточности) голеней имплантацией силиконовых эндопротезов является методом выбора. При малых по протяженности эстетических дефектах (до 18см.), особенно вызванных Рубцовыми изменениями, показаны солидные (жесткие) имплантаты; в случаях протяженных дефектов целесообразны двухкомпонентные силиконовые эндопротезы.

При дефектах собственной фасции икроножных мышц или малой податливости ее на этапе формировании ложа для эндопротеза, показана пластика путем имплантации аллогенных вставок из твердой мозговой оболочки или полипропиленового сетчатого эндопротеза.

4. По результатам сравнительной оценки метод контурной и объемной пластики голеней эндопротезированием обеспечивающий лучшие непосредственные и отдаленные результаты выигрышно отличается от инъекционного метода, чреватого возможностью миграции полимера, отрицательным воздействием на трофику мышц, необходимостью повторных инъекций и риском развития инфекционных осложнений.

5. Среди эстетических операций на нижних конечностях наилучшие отдаленные результаты обеспечивают вмешательства с применением эндопротезов, наихудшие с использованием инъекционных материалов. Успех восстановительных операций, обеспечивающих в 83% наблюдений хорошие результаты и отсутствие неудовлетворительных, достигается избирательным подходом в выборе метода пластики. По результатам сравнительной оценки лучшие - исключительно хорошие отдаленные результаты имеют место при лечебно-эстетических операциях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Методом выбора при коррекции объемной недостаточности голеней является использование силиконовых эндопротезов. В случаях ограниченных дефектов, при которых форма нижних 2/3 голени эстетически нормальна, показано применение жестких эндопротезов, при более распространенных дефектах до 29-3 Осм, создающих видимость кривизны голеней, целесообразны двухкомпонентные оболочечные эндопротезы. При обширных посттравматических деформациях бедер, для восполнения дефицита мягких тканей также возможно использование имплантатов икроножных мышц.

Применение инъекционной пластики при эстетических дефектах нижних конечностей противопоказано из-за возможности развития в отдаленном периоде гелиом, деформаций контуров голени, трофических и инфекционных осложнений.

Инъекционное использование полиакриламидных гидрогелей возможно только при коррекции небольших рубцовых деформаций, когда требуемый объем геля не превышает 10-20 грамм. Во избежание развития осложнений необходимо избегать повторных инъекций, увеличивающих первоначальную дозу материала.

При выполнении дермолипэктомии у пациенток с наличием избыточной массы тела необходимо проведение комплексного лечения, включающего кроме оперативного вмешательства, диетотерапию и, при необходимости, коррекцию эндокринного статуса.

Лечебно-эстетические операции, направленные на ликвидацию липоматозных образований мягких тканей нижних конечностей, должны быть рассчитаны на радикальное их удаление.

-227