Хирургическая коррекция аметропий в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей и подростков

Бикбулатова, Айгуль Ахтямовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Хирургическая коррекция аметропий в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей и подростков

АВТОРЕФЕРАТ

Бикбулатова, Айгуль Ахтямовна Самара 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция аметропий в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей и подростков

На правах рукописи

Бикбулатова Айгуль Ахтямовна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОИИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 1 Ф£в ?013

Самара - 2012

005049843

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Бикбов Мухаррам Мухтарамович

Официальные оппоненты:

Брошевская Елена Брониславовна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры офтальмологии Милюдин Евгений Сергеевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Брошевского», заведующий отделением заготовки и консервации тканей

Гринев Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заместитель декана лечебно-профилактического факультета, доцент кафедры офтальмологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской Академии медицинских наук (г. Москва)

Защита диссертации состоится «14» марта 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » февраля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор у^&^Ск^/ Степанов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Отсутствие своевременной полноценной коррекции аметропий, занимающих весомую долю в структуре глазной заболеваемости у детей, приводит к развитию рефракционной амблиопии (A.M. Шамшинова с соавт., 2002; С.Э. Аветисов с соавт., 2005). Полная очковая и контактная коррекция зачастую непереносима пациентами по разным причинам (Э.С. Аветисов, 1987; В.К.Степанов, 1997; A.A. Киваев, Е.И. Шапиро, 2000). Это обосновывает целесообразность проведения рефракционных операций в детском возрасте (Г.В. Воронин, С.Э. Аветисов, 2001; Е.И. Сидоренко, 2006).

Совершенствование хирургической техники удаления хрусталика с выполнением малых тоннельных разрезов, применением современных ИОЛ и вискоэластиков позволило свести к минимуму риск возникновения интра- и послеоперационных осложнении (P.A. Азнабаев, 1999; В.Н. Трубилин, 2002; А.Г. Гринев, 2004; Б.Э. Малюгин, 2005; А.Д. Чупров, A.A. Замыров, 2007; А.В.Золотарев с соавт., 2008; N. Gabric et al., 2007; N.J.C. Bauer et al., 2008). В связи с этим метод рефракционной замены прозрачного хрусталика является вновь востребованным (А.И. Ивашина, 2001; E.H. Пантелеев, 2001; В.М.Малов, И.В. Малов, Е.Б. Брошевская, 2008; Ю.В. Тахтаев, 2008; Л.И. Бапашевич, 2009; В .П. Фокин с соавт., 2010; R. Preetha et al., 2003; Н. Fine et al., 2004). Несмотря на единичные публикации о случаях факоаспирации прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ у детей (Н.Ф. Боброва, Т.А. Сорочинская, 2003; Г.Е.Венгер, H.A. Ульянова, 2003; L. Tychsen, 2006), большие по объему исследования при длительных сроках наблюдения до сих пор не проводились; актуальна оптимизация техники выполнения отдельных этапов операции.

Широкий диапазон рефракционного эффекта в сочетании с сохранностью аккомодационной функции глаза объясняет интерес к имплантации факичных ИОЛ (М.Е. Коновалов с соавт., 2007; Н.В. Шелудченко, 2007; C.F. Lovisolo, D.Z. Reinstein, 2005; P.M. Pesando et al., 2007). В литературе сообщаются результаты имплантации различных моделей факичных ИОЛ у детей и

подростков (В.В. Агафонова, 2006; А.К. Хурай, 2011; D.Benezra et al., 2000; Е.М. Chipont et al., 2001; J.L.Alio et al., 2011), однако не изучена возможность применения в педиатрической практике заднекамерных факичных ИОЛ типа ICL™ (STAAR Surgical, Швейцария).

Развитие трансплантационных кераторефракционных методов коррекции аметропий связано с изменениями технологий операций и подготовки роговичных трансплантатов (B.C. Беляев, 1987; Н.В. Душин, 1990; М.А.Фролов, 2001; Е.С. Милюдин, 2010; J.I. Barraquer, 1967; D.M. Friedlander, 1980; Н.Е. Kaufman, 1984). Непроникающий характер эпикератопластики, отсутствие повреждения оптической зоны роговицы и обратимость позволили применить операцию у детей в коррекции афакии, гиперметропии и миопии (М.М. Бикбов, 1991, 1998; R.J. Uusitalo, 1997; М. Cahill et al., 1999); в то же время не исследованы отдаленные результаты операций, состояние роговицы и биолинзы с использованием современных методов диагностики.

В настоящее время наиболее широко применяемой является лазерная кераторефракционная хирургия (К.Б. Першин с соавт., 2000; В.М. Шелудченко, 2002; В.Н. Канюков с соавт., 2009; В.Н. Трубилин, М.Д. Пожарицкий, 2010; T.Seiler et al., 2000; I. Toda, 2007). Об удовлетворительных результатах эксимерлазерной коррекции анизометропии у пациентов 5-17 лет сообщил ряд авторов (Ю.И. Кишкин с соавт., 2001; Л.В. Рыбинцева, 2004; S. Tarek, 1997; С.В. Phillips et al., 2004; R. Autrata et al., 2004; W.F. Astle et al., 2007). Описаны случаи применения LASIK у детей на артифакичных глазах (И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2007). Для снижения риска дислокации ИОЛ во время операции актуально усовершенствование техники LASIK на артифакичных глазах.

Другой метод коррекции аметропии в артифакичном глазу - имплантация добавочной ИОЛ (И.Э. Иошин с соавт., 2003; А.А. Касьянов, 2004; Н.Э.Темиров, В.В. Погорелова, 2007; J.L. Gayton, 1993; G. Auffarth, 2009). Обнадеживающие результаты применения недавно появившейся добавочной ИОЛ Sulcoflex™ (Rayner, Великобритания) у взрослых пациентов (М. Amon,

2009; M. Khan, М. Muhtaseb, 2010) обуславливают актуальность изучения эффективности и безопасности ее имплантации у детей и подростков.

Большинство публикаций о хирургической коррекции аметропии у детей базируется на клиническом опыте использования какого-то одного метода. Представляет интерес проведение у детей и подростков комплексных исследований, позволяющих сравнить результаты различных рефракционных операций, выявить преимущества, недостатки и сформулировать рекомендации по индивидуальному их выбору для факичного и артифакичного глаза.

Постоянно пополняющееся разнообразие аппаратных и медикаментозных методов воздействия, направленных на увеличение функциональных резервов зрительной системы амблиопичного глаза (А.Г. Щуко с соавт., 2006; О.В.Соболева с соавт., 2007; Г.А. Назарова, 2007; В.В. Нероев с соавт., 2009), свидетельствует об актуальности поиска новых подходов к терапии амблиопии.

Цель работы: повышение эффективности лечения детей и подростков с рефракционной амблиопией на основе системы реабилитации, включающей рациональную хирургическую коррекцию аметропии в сочетании с консервативной терапией.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести у детей и подростков с миопией и гиперметропией высокой степени анализ ранних и отдаленных клинико-функциональных результатов рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ, с учетом которых оптимизировать технологию выполнения операции.

2. Изучить результаты имплантации заднекамерной факичной ИОЛ ICL в коррекции миопии высокой степени у подростков.

3. Исследовать клинико-функциональные результаты имплантации добавочной псевдофакичной ИОЛ Sulcoflex в коррекции остаточной аметропии у детей и подростков.

4. Определить эффективность и безопасность эксимерлазерного интрастромального кератомилеза в коррекции аметропии факичных и артифакичных глаз у детей и подростков.

5. Оценить ранние и отдаленные клинико-функциональные результаты рефракционной эпикератопластики в коррекции аметропии высокой степени у детей и подростков.

6. Провести сравнительный анализ эффективности рефракционных операций, на основе чего создать алгоритмы индивидуализированного выбора хирургического метода коррекции аметропии факичного и артифакичного глаза у детей и подростков.

7. Разработать аппаратно-медикаментозный метод лечения рефракционной амблиопии и оценить эффективность его применения после хирургической коррекции аметропий у детей и подростков.

Научная новизна

Предложена и обоснована система реабилитации детей и подростков с рефракционной амблиопией в случаях непереносимости оптических средств коррекции, основанная на рациональном применении различных способов рефракционной хирургии в сочетании с патогенетически направленной консервативной терапией.

Показана эффективность и безопасность рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ у детей и подростков с миопией и гиперметропией высокой степени при длительном периоде наблюдения пациентов. На основе ретроспективного анализа точности различных формул расчета ИОЛ для "длинных" и "коротких" глаз определены наиболее адекватные из них.

Обоснован индивидуальный подход к определению диаметра переднего капсулорексиса в зависимости от параметров ИОЛ и предложена формула его расчета. Разработана модифицированная форма переднего капсулорексиса для облегчения внутрикапсульной имплантации ИОЛ.

Установлена целесообразность применения заднекамерных факичных ИОЛ 1СЬ в коррекции миопии высокой степени у подростков. Впервые доказана эффективность имплантации псевдофакичной ИОЛ Яи1соПех у детей и подростков в коррекции остаточной аметропии. Определены условия и противопоказания к безопасной имплантации добавочной ИОЛ Бикойех.

Показана эффективность и безопасность выполнения на факичных и артифакичных глазах у детей и подростков эксимерлазерного интрастромального кератомилеза, характеризующегося непроникающим характером, предсказуемостью рефракционного результата и сохранностью естественной аккомодации. Разработан модифицированный ЬАБТК для коррекции остаточной аметропии на артифакичных глазах с иридоцилиарной и смешанной фиксацией ИОЛ.

С помощью витального корнеального микроморфологического исследования получены данные о жизнеспособности биолинзы, изготовленной из нативной донорской роговицы, и отсутствии ее отрицательного влияния на состояние собственной роговицы детей и подростков в отдаленные сроки после эпикератопластики. С учетом клинико-функциональных результатов при большом периоде наблюдения пациентов показана результативность эпикератопластики в лечении рефракционной амблиопии.

Изучено изменение анатомо-топографического состояния переднего отрезка глаза, динамика аберрометрических и офтальмоэргономических показателей после рефракционных операций у детей и подростков с аметропиями.

Впервые у детей и подростков на основе сравнительного анализа результатов операций определена степень эффективности рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ, имплантации факичной ИОЛ 1СЬ, ЬА81К, эпикератопластики в коррекции аметропии факичного глаза; оценены преимущества и недостатки эксимерлазерной и интраокулярной коррекции аметропии артифакичного глаза. Предложены основные критерии персонализированного выбора рефракционной операции для факичного и артифакичного глаза, применимые в педиатрической практике.

Разработан аппаратно-медикаментозный метод лечения рефракционной амблиопии, позволивший дополнительно улучшить функциональные исходы хирургической коррекции аметропий.

Практическая значимость

Комплексный сравнительный анализ результатов различных хирургических методов коррекции, применяемых в педиатрической практике, позволил оптимизировать выбор рефракционной операции в зависимости от индивидуального состояния детского глаза.

Усовершенствованные технологии рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ и ЬАБЖ уменьшили риск интра- и послеоперационных осложнений и обеспечили наилучшие функциональные результаты у детей и подростков. Предложенные методики индивидуального определения диаметра переднего капсулорексиса и изменения его формы оптимизировали условия для внутрикапсульной имплантации ИОЛ.

Предложены рекомендации по выбору формулы расчета оптической силы ИОЛ для глаз с миопией и гиперметропией высокой степени, обеспечивающие повышение точности коррекции методом рефракционной замены хрусталика.

Внедрение у детей и подростков имплантации добавочной псевдофакичной ИОЛ БикоЯех позволило расширить выбор хирургических методов коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза.

Применение разработанной консервативной аппаратно-медикаментозной терапии рефракционной амблиопии способствовало достижению стабильно высоких зрительных функций, сокращению сроков лечения и, как следствие, повышению эффективности реабилитации детей и подростков с данным заболеванием.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональные результаты хирургических методов коррекции аметропий (рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ, имплантации факичной ИОЛ 1СЬ и добавочной псевдофакичной ИОЛ БикоЯех, ЬАБГК, эпикератопластики), показавшие эффективность и безопасность операций у детей и подростков с рефракционной амблиопией.

2. Изменения анатомо-топографического состояния переднего отрезка аметропичных глаз, ультраструктуры роговицы, аберрометрических и

офтальмоэргономических показателей у детей и подростков после проведения рефракционных операций.

3. Алгоритмы индивидуализированного выбора хирургического метода коррекции аметропии факичного и артифакичного глаза у детей и подростков.

4. Аппаратно-медикаментозный метод терапии, повысивший эффективность лечения рефракционной амблиопии у детей и подростков после хирургической коррекции аметропии.

Внедрение результатов работы в практику

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, внедрены в клиническую практику детского и 1 микрохирургических отделений Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, кабинета офтальмолога Детской поликлиники №3 г.Уфы, детского отделения Офтальмологического центра "РИА-Медоптик" г.Уфы, хирургического отделения Клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета, отделения микрохирургии глаза Ульяновской областной клинической больницы, офтальмологического отделения Государственной Новосибирской областной клинической больницы, рефракционного отделения Республиканской офтальмологической клинической больницы Удмуртской республики.

Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных курсов тематического усовершенствования для врачей - офтальмологов на базе учебно-образовательного отдела Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ.

Реализация результатов работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на IV Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза (Москва, 2002), V, VIII, XI и ХЛ научно-практических конференциях с международным участием "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии" (Москва, 2004, 2007, 2010, 2011), XXII и XXIV Конгрессах Европейского сообщества катарактальных и рефракционных хирургов (Париж,

2004; Лондон, 2006), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2006), научно-практической конференции "Федоровские чтения-2007" (Москва, 2007), научно-практической конференции молодых ученых "Инновационные технологии в офтальмологии" (Уфа, 2007), международной научно-практической конференции "Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза" (Уфа, 2008), XII Зимнем конгрессе по рефракционной хирургии Европейского сообщества катарактальных и рефракционных хирургов (Барселона, 2008), XXI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Оренбург, 2010), всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии - 2012" (Казань, 2012).

Диссертация апробирована на заседании ученого совета ГБУ "Уф НИИ ГБ АН РБ" 4 сентября 2012 года (г.Уфа). Повторная апробация проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры офтальмологии и кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета 30 октября 2012 года (г.Самара).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 48 научных работ, в том числе 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК, получено 4 патента РФ на изобретения. Изданы 1 монография и 3 методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста, состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, шести глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 42 таблицами. Библиография включает 273 литературных источника, в том числе 148 отечественных и 125 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 379 детей и подростков с рефракционной амблиопией. Непереносимость контактной и полной очковой коррекции по объективным или субъективным причинам послужила показанием к проведению хирургической коррекции аметропий у 152 пациентов на 117 факичных и 55 артифакичных глазах. Возраст больных на момент рефракционной операции составил от 6 до 17 лет (М±т=11,87±0,30) лет. Из 172 прооперированных глаз амблиопия очень высокой степени изначально выявлена в 9 (5,2%) глазах, высокой степени - в 69 (40,1%), средней степени - в 62 (36,1%) и слабой степени - в 32 (18,6%) глазах. ОЗ с полной коррекцией и СЭ составляли при миопии соответственно в среднем 0,24±0,08 и -11,03±0,48 Б, при гиперметропии - 0,37+0,06 и +5,30±0,17 Б.

Общими противопоказаниями к рефракционной операции являлись: тяжелая соматическая патология, в том числе состояния, не допускающие проведение наркоза; воспалительные заболевания век, глазного яблока, глаукома, травматические и дистрофические изменения роговицы, тяжелые заболевания глаза с полной утратой функций сетчатки и зрительного нерва, прогрессирующая форма миопии. Хирургическую коррекцию остаточной аметропии артифакичного глаза не проводили при амблиопии очень высокой степени, резистентной к аппаратному лечению.

Применены следующие хирургические методы коррекции аметропий: 1) РЛ с имплантацией ИОЛ - у 44 пациентов (45 глаз) с миопией высокой степени (СЭ составил в среднем -14,89±0,46 Б) и 16 пациентов (17 глаз) с гиперметропией высокой степени (СЭ составил в среднем +7,85±0,61 Б), начиная с 6-летнего возраста. В 56 (90,3%) глазах хрусталик был прозрачным и в 6 (9,7%) в хрусталике определялись точечные помутнения различной интенсивности и локализации, не оказывавшие существенного влияния на остроту зрения. Имплантированы 17 (27,4%) гибких монолитных ИОЛ

Centerflex (Rayner, Великобритания), 17 (27,4%) гибких трехмастных и 2 (3,3%) монолитные ИОЛ Acrysof (Alcon, США), 26 (41,9%) заднекамерных монолитных и трехчастных ИОЛ Ufalens из ПММА (Уф НИИ ГБ). Оптическая сила ИОЛ, которую рассчитывали по формуле SRK II, составила от +4,0 до +33,0 D. Аспирацию хрусталика проводили после гидродиссекции по щадящей "сухой" технологии без ирригации с применением вискоэластика. В 30 (48,4%) глазах выполняли тоннельный склерокорнеальный разрез (длиной 2,5 и 6,25 мм), в 32 (51,6%) глазах - тоннельный роговичный разрез (длиной 2,5 мм).

2) Имплантация заднекамерной ФИОЛ типа ICL™ V4 (STAAR Surgical, Швейцария) - у 5 подростков (8 глаз) с миопией высокой степени (СЭ составил в среднем -15,21±1,95 D) в возрасте 16-17 лет. Предварительным этапом к имплантации факичной ИОЛ ICL являлось проведение YAG-лазерной иридотомии на 10:30 и 1:30 часах не менее чем за 2 недели до операции для профилактики гидродинамических нарушений. Имплантировано 6 сферических и 2 торические ФИОЛ ICL. По приложенной фирмой-изготовителем компьютерной программе расчета параметров ФИОЛ ICL определяли оптическую силу и общий диаметр линзы на основании данных рефракции и расстояния "White to white". Для расчета оптической силы ФИОЛ ICL ориентировались на данные оптимальной субъективной рефракции и показатели рефрактометрии (при циклоплегии). При определении общего диаметра ФИОЛ ICL, который должен соответствовать диаметру цилиарной борозды, программа прибавляла 0,5 мм к расстоянию "White to white". 3) Имплаптацыя добавочной сулькусной ПИОЛ Sulcoflex™ (Rayner, Великобритания) - у 10 пациентов (12 глаз), начиная с 9-летнего возраста, с артифакией и остаточной аметропией (в пределах ±5,00 D от эмметропии), диагностированной в сроки от 3 месяцев до 7 лет (в среднем 3,02±0,89 лет) после факоаспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. В 7 (58,3%) глазах в капсульном мешке находилась ИОЛ из гидрофильного акрила (Rayner, Великобритания), в 5 (41,7%) глазах - ИОЛ из гидрофобного акрила (Alcon, США). Имплантированы 7 асферических и 5 торических ПИОЛ Sulcoflex.

4) ЬАБЖ - у 30 пациентов (36 глаз) с миопией и у 14 пациентов (21 глаз) с гиперметропией, в том числе у 31 пациента (43 глаза) операция выполнена на артифакичных глазах. СЭ факичных глаз составлял в среднем -7,56±0,85 Б и +4,87±0,36 Б, СЭ артифакичных глаз: -4,13±0,45 Б и +1,45±0,05 Б. Минимальный возраст детей составил 8 лет. ЬАБГК выполняли с использованием эксимерлазерной установки "1\Пс1ек ЕС-5000" и автоматизированного микрокератома "Nidek МК 2000" (Япония). На 15 (34,9%) артифакичных глазах при иридоцилиарной и смешанной фиксации ИОЛ проводили разработанный нами модифицированный ЬАБК (Патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.2009 г.), отличающийся от стандартной технологии предварительным выполнением УАй-лазером двух диаметрально противоположно расположенных сквозных отверстий по периферии радужки.

5) Рефракционная ЭКП - проведена у 24 пациентов (24 глаза) с миопией высокой степени (СЭ составил в среднем -11,80±0,60 Б) и у 9 пациентов (9 глаз) с гиперметропией высокой степени (СЭ составил в среднем +6,78±0,52 Б), начиная с 7-летнего возраста. Биолинзы изготавливали из нативной донорской роговицы непосредственно перед операцией. У 3 пациентов через 10-12 лет после ЭКП была проведена ФРК с целью коррекции остаточной миопической рефракции -4,5 Б, -6,0 Б и -10,0 Б.

У 125 детей и подростков рефракционные операции были проведены под наркозом и у 27 - иод местной анестезией. Срок наблюдения пациентов после РЛ с имплантацией ИОЛ составил от 6 месяцев до 12 лет (М±т=10,63±0,18 лет), имплантации ФИОЛ 1СЬ - 3,5 года, имплантации ПИОЛ БикоЯех от 5 месяцев до 1,5 лет (М±ш=1,10±0,08 лет), ЬАБ1К от 3 до 5,5 лет (М±т=4,80+0,10 лет), ЭКП от 9 до 16 лет (М+т=12,35±0,52 лет).

После хирургической коррекции аномалии рефракции пациентам проводили консервативное лечение, направленное на стимуляцию функциональных возможностей амблиопичного глаза. Нами разработан способ лечения рефракционной амблиопии (Патент РФ на изобретение № 2275911 от 10.05.2006 г.), заключающийся в сочетанном применении лазерстимуляции,

магнитостимуляции, паггернстимуляции амблиопичного глаза и проведении медикаментозной терапии препаратами: миртилене форте (по 1 таблетке 2 раза в день перорально) и аскорутин (по 1 таблетке 3 раза в день перорально), эмоксипин 1% раствор (по 0,5 мл парабульбарно) и никотиновая кислота 1% раствор (по 2 мл внутримышечно). Курс лечения - 10 дней. Эффективность предложенного консервативного лечения амблиопии исследована у 30 детей и подростков (30 глаз), составивших основную группу. Традиционное плеоптическое лечение, включавшее окклюзию лучшевидяшего глаза и лазерстимуляцию амблиопичного глаза, проведено у 27 детей (27 глаз), составивших контрольную группу. После консервативного лечения амблиопии срок наблюдения пациентов составил от 3 до 6 лет (М±т=5,08±0,44 лет).

Офтальмологическое обследование включало визометрию, определение характера зрения, периметрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию с применением циклоплегии, кератометрию, кератотопографию, определение объема абсолютной аккомодации, эхобиометрию и пахиметрию электрофизиологические исследования. Помимо стандартных методов у пациентов исследовали ПКЧ на ШМ совместимом компьютере с помощью программы "Зебра" (авторы А.Е. Белозеров, А.М. Шамшинова, "ООО Астроинформ СПЕ"), До операции визоконтрастометрию проводили с полной очковой коррекцией, после операции - без коррекции. Стимулами служили ахроматические (черно-белые) и хроматические (черно-красные, черно-зеленые и черно-синие) синусоидальные решетки вертикальной ориентации. Аберрометрию исследовали на аппарате "OPD-Scan System ARK-10000" (Nidek, Япония). Проводили анализ тотальных аберраций "Total", аберраций низшего порядка "Low", общий уровень аберрации высшего порядка "High" и отдельных полиномов высшего порядка "S3", "T.Coma", "T.Trefoil", "S4", "T.Sph", "T.4Foil" и "HiAstig". Лазерную сканирующую конфокальную микроскопию роговицы выполняли при помощи роговичной насадки "Rostock" аппарата "HRT 1П" (Heidelberg Retina Tomograph, Германия). Оптическую

когерентную томографию переднего отрезка глаза отрезка осуществляли на приборе "VISANTE™ ОСТ" производства "Carl Zeiss Méditée" (Германия). Оценку результатов исследований проводили на основе сравнения с показателями обследованных нами 20 здоровых факичных глаз с эмметропией детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет.

Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Различия между средними данными оценивали с применением параметрической и непараметрической статистики, за вероятность значимых различий принимались значения, начиная с Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические результаты РЛ с имплантацией ИОЛ. Применение "сухой" технологии аспирации хрусталика позволило исключить неблагоприятное травматическое воздействие потоков ирригационной жидкости на задний эпителий роговицы, связочный аппарат капсулы хрусталика и радужку. Наблюдалась прямая зависимость состояния клинической картины глаз от особенностей проведенной РЛ с имплантацией ИОЛ и применявшихся расходных материалов. У 7 (11,3%) детей в раннем послеоперационном периоде отмечалась воспалительная реакция со стороны передней части увеалыюго тракта в виде нитей фибрина или опалесценции влаги передней камеры, что привело к формированию задних синехий. У всех этих пациентов была имплантирована ИОЛ из ПММА через большой склерокорнеальный разрез и с использованием вискоэластика низкой плотности, а также вскрытием передней капсулы по типу "консервной банки". Переход на выполнение переднего непрерывного капсулорексиса благодаря внедрению вискоэластиков высокой плотности и имплантация складывающихся ИОЛ через малый операционный доступ позволили избежать возникновения воспалительных послеоперационных осложнений. Потеря эндотелиальных клеток через год после РЛ с имплантацией ИОЛ из ПММА составила 5,6%, при использовании складывающихся ИОЛ - 3,2%.

Наиболее значимой по частоте возникновения проблемой после РЛ с имплантацией ИОЛ у детей и подростков явилось помутнение задней капсулы хрусталика, составив в отдаленные сроки наблюдения (до 12 лет) 88,7%, что потребовало проведения ее лазердисцизии.

В отдаленном периоде в 50 (80,7%) глазах ИОЛ занимала центральное положение, в 12 (19,3%) глазах выявлена децентрация ИОЛ 1-П степени. При этом в 7 (11,3%) глазах со смешанной фиксацией ИОЛ децентрация линзы была связана с "выталкиванием" интракапсулярно расположенного гаптического элемента из капсульного мешка в процессе сращения его переднего и заднего листков (Л.Н. Зубарева, 1993). В 3 (4,8%) глазах отмечалась децентрация книзу фиксированной в иридоцилиарной борозде ИОЛ с эластичными гаптическими элементами. Децентрация ИОЛ I степени отмечалась также в 2 (3,2%) глазах с внутрикапсульной фиксацией обеих дужек линзы при неправильной форме и больших размерах переднего капсулорексиса, что было определено неравномерным действием "выталкивающих" сил со стороны фиброзно срастающихся листков капсульного мешка на обе дужки ИОЛ. Проведение качественного центрального переднего непрерывного капсулорексиса оптимальных размеров и имплантация линзы в капсульный мешок позволяют уменьшить риск децентрации ИОЛ в детском глазу.

С целью оптимизации хирургической техники рефракционной замены хрусталика нами разработан способ имплантации заднекамерной ИОЛ (Патент РФ № 2339352 от 27.11.2008), позволяющий определить на основе математического расчета оптимальные размеры непрерывного переднего кругового капсулорексиса в зависимости от параметров ИОЛ. При сохранной эластичности передней капсулы непрерывный круговой капсулорексис с ровными краями может при необходимости изменять свою форму от окружности до формы интраокулярной линзы в поперечнике в момент ее имплантации в капсульный мешок (рис. 1). Это позволяет выполнить капсулорексис диаметром меньшим, чем диаметр оптической части ИОЛ, имеющей 2 гаптических элемента.

Рис. 1. Форма переднего капсулорексиса: а - в момент имплантации ИОЛ в капсулъный мешок: б - при фиксации ИОЛ в капсульном мешке

Диаметр капсулорексиса (Б) выбирали большим, чем величина (Ь), но меньшим, чем диаметр оптической части интраокулярной линзы (<1):

Ь< Б < (1.

Величина I. прямо пропорциональна диаметру (с!) и толщине (Н) ИОЛ: ь= л/а2 + 16/3 х Н2 + (1 (I) (для плосковыпуклой линзы);

Ь = 2^1 <12 + 4/3 х Н2 (II) (для двояковыпуклой линзы).

Принимая во внимание, что в настоящее время производятся супертонкие ИОЛ, величиной Н можно пренебречь, тогда формула имеет упрощенный вид:

Ь- 2й-

Применение разработанного способа на практике показало, что сохранение достаточных периферических лоскутов передней капсулы обеспечивает надежную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке, предотвращая ее децентрацию и дислокацию у детей в отдаленном послеоперационном периоде.

Стремление к интракапсулярной фиксации ИОЛ побудило нас к разработке способа имплантации заднекамерной интраокулярной линзы (Патент РФ № 2271788 от 20.03.2006 г.), применяемого при минимальном

диаметре отверстия (особенно при "зазубренности" его краев) в передней капсуле, затрудняющем вправление задней дужки ИОЛ (преимущественно из ПММА) в капсульный мешок. Способ заключается в том, что на фоне стабильной глубины передней камеры проводится дополнительное иссечение лоскута передней капсулы на 3 или 9 часах в форме треугольника с обращенными к центру основанием и высотой, равными 1,5-2,0 мм после введения вискоэластика между листками капсулы; сгибание и вправление в капсульный мешок второго опорного элемента ИОЛ проводится в области треугольного разреза передней капсулы. На рис. 2 изображен вид передней капсулы после ее кругового вскрытия и иссечения треугольного лоскута, где ё -диаметр капсулорексиса, 1 - длина основания иссеченного треугольного лоскута, Ь - высота иссеченного треугольного лоскута.

Предложенный способ апробирован у 7 (11,3%) детей при возникновении затруднений по введению второй дужки ИОЛ через отверстие переднего капсулорексиса в капсульный мешок. Дополнительное иссечение треугольного лоскута передней капсулы позволило облегчить процедуру вправления опорных элементов ИОЛ в капсульный мешок; предотвратить травматизацию эндотелия роговицы, повреждение задней капсулы, разрыв волокон цинновой связки и обеспечить правильную центрацию и надежную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Рис. 2. Схема переднего капсулорексиса

На основе исследования оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза выявлено, что средние значения исходной ГПК глаз с миопией высокой степени (3,18±0,03 мм) были достоверно выше (Р<0,05), а глаз с гиперметропией высокой степени (2,70±0,08 мм) достоверно ниже (Р<0,001) показателей глаз с эмметропией (3,05±0,04 мм). Исходный УПК глаз с миопией высокой степени (40,80+1,32°) был существенно больше, а глаз с гиперметропией высокой степени (31,46+1,36°) значительно меньше, чем УПК глаз с эмметропией (36,00+0,58°) (Р<0,001). Выявлено, что в результате РЛ с имплантацией ИОЛ у пациентов с гиперметропией высокой степени профиль радужки изменяется от выпуклого к прямому, ГПК и УПК значительно увеличиваются (в среднем соответственно на 1,04+0,03 мм и 9,87+0,36°) (Р<0,001), что является благоприятным для "короткого" глаза. В то же время у пациентов с миопией высокой степени существенное увеличение ГПК (в среднем на 0,72+0,02 мм) (Р<0,001) происходит практически без изменения прямого или вогнутого профиля радужки и со статистически незначимым уменьшением УПК (в среднем на 1,03+0,08°) (Р>0,4).

Клинические результаты пмплантаппн ФИОЛ 1СЬ. В 7 (87,5%) глазах послеоперационный период протекал ареактивно. Наблюдалось повышение истинного ВГД (максимум до 20 мм рт.ст.) и снижение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (минимум до 0,17 мм3/мин мм рт.ст.), однако достигнутые значения не выходили за пределы нормы весь период наблюдения. ФИОЛ 1СЬ занимала стабильное центральное положение, обе поверхности линзы были чистыми, хрусталик сохранял прозрачность. Потеря эндотелиальных клеток через 1 год после операции составила 1,9%.

В 1 глазу сохраняющийся зрачковый блок с бомбажем радужки и повышенное ВГД, несмотря на проведенную гипотензивную, противовоспалительную терапию и расширение хирургическим путем базальных колобом радужки, послужили причиной эксплантации ФИОЛ 1СЬ на 6 сутки, после чего состояние глаза вернулось к исходному. Вероятной

причиной данного осложнения явилось превышение общего диаметра ФИОЛ над диаметром цилиарной борозды, в связи с чем, по-видимому, целесообразно скорректировать рекомендаций по вычислению общего диаметра ФИОЛ ICL, используя параметры измерений непосредственно "Sulcus to sulcus", а не "White to white" (Д.Ф. Покровский с соавт., 2007). Другой причиной могла быть реактивная гипертензия глаза в ответ на инородное тело в задней камере.

ГПК и УПК после имплантации заднекамерной ФИОЛ ICL уменьшились в среднем соответственно на 0,79±0,10 мм (Р<0,001) и 9,01±0,74° (Р<0,05); прямой или вогнутый профиль радужки изменился к выпуклому. Глубина щелевидного пространства от задней поверхности ФИОЛ ICL до передней капсулы хрусталика составила в среднем 0,49+0,07 мм (от 0,27 до 0,81 мм). Вогнутая задняя поверхность линзы во всех случаях предотвращала ее контакт с хрусталиком и, следовательно, развитие катаракты.

Клинические результаты имплантации добавочной ПИОЛ Sulcoflex. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно у всех пациентов с биартифакией. Случаев повышения ВГД, пигментной дисперсии радужки, дестабилизации и ротации ПИОЛ не выявляли во все сроки наблюдения. Визуализировались свободное межлинзовое пространство, чистые поверхности обеих ИОЛ, причем как при нахождении в глазу двух линз из гидрофильного акрила, так и из разных материалов. Потеря эндотелиальных клеток через 1 год после операции составила 2,2%.

После имплантации добавочной ПИОЛ Sulcoflex наблюдалось заметное уменьшение ГПК (в среднем на 0,71±0,05 мм) (Р<0,001) при незначительном сужении УПК (в среднем на 1,37±0,12°) (Р>0,5) и изменении профиля радужки. ГПК и УПК биартифакичных глаз превосходили показатели глаз с эмметропией (Р<0,05). Глубина межлинзового пространства составила в среднем 0,39±0,05 мм (от 0,18 до 0,63 мм). Суммарная толщина обеих линз и межлинзового пространства не превышала толщину любого нативного хрусталика, составив в среднем 1,99±0,04 мм (не более 2,16 мм).

Клинические результаты ЬА8ГК. Роговица во всех случаях сохраняла прозрачность. Синдром "сухого глаза", диагностированный в сроки до б месяцев у 9 (15,8%) пациентов после ЬАБГК, был купирован местным применением препаратов "искусственной слезы".

Применение модифицированного способа ЬАБЖ на артифакичных глазах в случаях фиксации одного или обоих гаптических элементов ИОЛ вне капсульного мешка позволило избежать смещения линзы в момент наложения на глаз вакуумного кольца головки микрокератома. ВГД, скачкообразно повышаясь, действеннее уравнивалось в камерах глаза вследствие функционирования сформированных отверстий в радужке, через которые внутриглазная жидкость поступала из задней камеры в переднюю более равномерно во всей плоскости.

Исследования роговицы на микроморфологическом уровне показали, что наиболее активные репаративные процессы наблюдаются от 3 месяцев до 1 года после ЬАБ1К; в этот период волокна субэпителиального нервного сплетения постепенно врастают с периферии роговицы в поверхностный лоскут. У 47 (82,5%) пациентов регенерировавшие нервные волокна были несколько тоньше и характеризовались меньшей плотностью распределения по сравнению с дооперационным состоянием. Толщина роговицы в центре после миопического ЬА51К в факичных глазах составила в среднем 405,43+9,80 мкм, после гиперметропического ЬАБПС - 431,50±10,28 мкм; после ЬАБГК в артифакичных глазах - 473,31±7,05 мкм. Толщина роговичного лоскута в центре составила в среднем 134,20±0,31 мкм.

Клинические результаты ЭКП. В 30 (90,9%) глазах эпителизация биолинзы завершилась в среднем за 8,89±0,45 дней. В сроки наблюдения до 16 лет биолинза и собственная роговица сохраняли прозрачность, за исключением 5 (15,1%) глаз, на роговице которых в области "кармана" выявлялись облачковидные помутнения, не влиявшие на остроту зрения и рефракцию. В 3 (9,1%) глазах, несмотря на проведенное интенсивное лечение, полной эпителизации биолинзы не произошло; в связи с отеком и потерей

прозрачности эпикератотрансплантат был удален, после чего эпителий покрыл собственную роговицу в течение 3 дней. Нарушение эпителизации биолинзы было связано, по-видимому, со снижением качества донорского материала.

Проведенные в отдаленном послеоперационном периоде витальные микроморфологические исследования свидетельствуют о жизнеспособности биолинзы; выявлены нормальные архитектоника и плотность эпителиальных клеток, врастание в биолинзу нервов поверхностного интрастромального сплетения, разнообразные форма, размеры кератоцитов и более их низкая плотность, чем в собственной роговице (Р<0,05), неоднородность экстрацеллюлярного матрикса. Визуализация ультраструктуры собственной роговицы показала отсутствие отрицательного влияния на нее эпикератотрансплантата: строма и эндотелий не отличались от таковых здоровой роговицы. Толщина отрицательной и положительной биолинз в центре составила в среднем соответственно 0,286±0,03 мм и 0,412±0,01 мм.

Рефракционные и функциональные результаты хирургической коррекции аметропии факичных глаз. Более короткие (до 1 месяца после операции) сроки стабилизации полученных рефракционных результатов были характерны для интраокулярных методов коррекции. Интенсивные репаративные процессы в роговичной ткани обуславливали изменения рефракции до 3-6 месяцев после ЬА81К. Регресс рефракционного эффекта после ЬАБПС возрастал с увеличением корригируемой аметропии, а также был более выражен после гиперметропического ЬАБТК, что объяснялось сложным профилем и большим диаметром зоны абляции (ИЛ. Куликова, Н.П. Паштаев, 2006). Наиболее выраженные и длительные (до 6-12 месяцев) изменения рефракции наблюдались после ЭКП и были связаны с приживлением биолинзы (ее эпителизацией, дегидратацией, прорастанием кератоцитами реципиента), снятием фиксирующих швов (М.М. Бикбов, 1998).

Изменения СЭ в различные сроки после интраокулярных и кераторефракционных операций представлены в табл.1.

Таблица 1

Распределение СЭ в различные сроки после интраокулярной и кераторефракциогаюй _коррекции миопии и гиперметропии, Р (М+т)_

Вид операц. Вид аметропии Срок наблюдения после операции

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года

РЛ с импл. ИОЛ М (п=45) -0,68±0,27 -0,72±0,14** -0,71±0,17** -0,72±0,18** -0,75±0,21**

Нт(п=17) -0,47±0,34 -0,45±0,21** -0,48±0,34** -0,48±0,34** -0,50±0,34**

Импл. ФИОЛ М (п=7) -0,65+0,15 -0,63±0,16** -0,64+0,14** -0,62+0,17** -0,66+0,16**

МЯК М (п=7) -0,69+0,11 -0.79±0,10** -0,87+0,14** -0,93+0.12** -1,02±0,17**

Нт (п—7) 0,89±0,16 1.29+0,23** 1,51+0,30* 1,66+0,28* 1,67+0,29*

ЭКП М(П=22) 1.87±0,87 -2,58+0,70* -0,84+0,47* 0.11+0,72** -0,09+0,68**

Нт (п=8) 1,75±1,49 -2,23+1,28* 1,42+1,41* 0,14+1,65* 0,06+1,37*

Примечание: * - различия по сравнению с данными, полученными через 1 месяц после операции статистически достоверны (Р<0,05); ** - различия носят статистически недостоверный характер по сравнению с данными, полученными через 1 месяц после операции (Р>0,1).

Анализ стабилизировавшихся рефракционных результатов показал, что в коррекции миопии наиболее высокая прогнозируемость рефракционного эффекта отмечалась при ЬАБНС и имплантации ФИОЛ 1СЬ (табл.2). Следующей по точности коррекции являлась РЛ с имплантацией ИОЛ, с которой были сопоставимы результаты гиперметропического ЬАБГК. ЭКП характеризовалась наименьшей прогнозируемостью рефракционных результатов, достигнутый СЭ после операции варьировал в диапазоне от - 4,75 Б до +3,50 О.

Таблица 2

Частота отклонения от рефракции цели в пределах +0,5 и ±1,0 Э при интраокулярной и __кераторефракционной коррекции миопии и гиперметропии, %__

Величина отклонешгя от рефракшш цели РЛ с импл. ИОЛ Импл. ФИОЛ ЬА51К ЭКП

М Нт М М Нт м Нт

не более +0,5 О 74 72 86 86 71 14 12,5

не более ±1,0 Р 92 90 100 100 86 64 62,5

Рефракционный эффект ФРК при коррекции после ЭКП остаточной миопической рефракции в -4,5 Б, -6,0 Б и -10,0 Б и планировании эмметропии составил соответственно -4,25 Б, -5,38 Б, -6,75 Б.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ точности прогнозирования результатов РЛ при использовании различных формул расчета ИОЛ (БИКII, БЯК Т, Но1Ыау, НоИег О) для 17 глаз с исходной осевой

миопией и 17 глаз с гиперметропией высокой степени (табл.3). Длина ПЗО при миопии и гиперметропии составляла в среднем соответственно 27,27±0,37 мм и 19,90±0,20 мм, дооперационный СЭ - в среднем -11,78±0,92 Б и +7,85±0,46 Б. Согласно исследованию для "длинных" глаз наименьшее отклонение расчетного СЭ от достигнутого было выявлено при вычислениях по формуле НоПаёау, для "коротких" глаз минимальная разница между расчетной и достигнутой рефракцией отмечалась при использовании формулы Но£Гег р.

Таблица 3

Результаты расчетного СЭ и его отклонения от фактического послеоперационного по различным формулам при исходной миопии и гиперметропии высокой степени (М±т)

Вид амегр. Показатель Формулы расчета оптической силы ИОЛ

ЯКК II БЯКТ НоНаёау Но (Тег 0_

М (п=17) Расчетный СЭ, О 0,25±0,36 -0,27*0,24 -0,65±0,27 0,63*0,36

Отклонение расчетного СЭ от фактического, Р 1,22±0,26 0,70±0,13 0,32±0,07 1,60±0,30

Статистическая достоверность различий Р<0,1 Р>0,1 Р>0,5 Р<0,05

Нт (п=17) Расчетный СЭ, Р 0,55±0,14 0,57±0,11 1,13±0,13 -0,07±0,10

Отклонение расчетного СЭ от фактического, Б 0,99±0,27 1,01 ±0,22 1,48±0,28 0,51±0,23

Статистическая достоверность различий Р<0,05 Р<0,05 Р<0,01 Р>0,1

После имплантации ФИОЛ 1СЬ объём абсолютной аккомодации увеличился в 1,5 раза в среднем с 5,90±0,28 О до 8,73±0,36 Б (Р<0,001), тем не менее, не достигнув показателя эмметропичных глаз (10,02±0,26 Б).

Данные аберраций оптической системы глаза до и после рефракционных операций представлены в табл.4. Все рефракционные операции приводили к уменьшению уровня тотальных аберраций и аберраций низшего порядка. Уровень аберраций высшего порядка (как в целом, так и большинства отдельно вычлененных показателей) после ЭКП, ЬА81К и имплантации ФИОЛ ТСЬ увеличился. В результате имплантации отрицательных ФИОЛ 1СЬ наиболее выраженным было увеличение комаподобных аберраций "83". Миопический ЬА81К приводил к индуцированию, в основном, комы и комаподобных аберраций ("Т.Сота", "БЗ" и "Т.ТгейзП"), гиперметропический ЬАБГК -преимущественно к сферическим аберрациям ("84" и "Т.8р11").

Таблица 4

Показатели аберраций оптической системы глаза при миопии, пшерметропии до и после _рефракционных операций и при эмметропии. мкм (М±т)_

Вид аметр. К Показатели

Вид опер. Время обе Total Low High S3 Т. Coma Т. Trefoil S4 Т. Sph Т 4Foil HiAstig

12,66 12,64 0,30 0,25 0,21 0,15 0,23 0,14 0,08 0,10

о К in ¥ о et ± 0,43 ± 0,45 ± 0,12 ± 0,07 ± 0,08 ± 0,07 ± 0,11 ± 0,09 ± 0,04 ± 0.04

1) 2,25 2 22 0,31 0,27 0,22 0,22 0,19 0,15 0.09 0,11

* ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

сз fc С 0,27* 0,21* 0,11** 0,12** 0,09** 0,10** 0,13** 0,08** 0,04** 0,05**

rt 9,11 9,09 0.47 0,40 0,21 0,35 0,22 0,05 0,15 0,16

С m О р* ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

а II 0,86 0,83 0,11 0,07 0,10 0,12 0,08 0,06 0,05 0,05

Ч О 1,73 1,66 0,46 0,43 0,39 0,20 0,16 0,08 0,09 0,11

О. Я ± ± ± ± ± ± ± ± ±

с 0,28* 0,29* 0,10** 0,07** 0,12** 0,10** 0,08** 0,07** 0,04** 0,02**

Ч 9,77 9,76 0,24 0,21 0,10 0,18 0,11 0,06 0,05 0,06

О п ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

ч <и 1,57 1,09 0,66 0,59 0,43 0,36 0,29 0,13 0,09 0,14

s а ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

М с 0,33* 0,29* 0,13* 0.12* 0,15* 0,06* 0,09* 0,07** 0,01* 0,07**

7,20 7,19 0,27 0,24 0,16 0,19 0,17 0,11 0,10 0,09

о г* ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

II 0,68 0,62 0.08 0,06 0,06 0,07 0,10 0,06 0,03 0,03

а> 2,14 1,97 0,78 0,70 0,38 0,50 0,33 0,24 0,13 0,16

о ± ± ± ± ± ± ± ±

с 0,37* 0,36* 0,16* 0,13* 0,10* 0,13* 0,11** 0,11** 0,02** 0,04**

< 4,76 4,70 0,41 0,39 0,28 0,37 0,18 0,11 0,12 0,08

ЕГ ± ± ± ± ± ± ± ± ±

¡1 с 0,16 0,17 0.12 0,09 0,07 0,08 0,06 0,05 0,03 0,03

Р QJ 2,53 2.46 0,59 0,34 0,37 0,15 0,40 0,39 0,05 0,07

± ± ± ± ± ± ± ± ±

с 0,22* 0,23* 0,09** 0,07** 0,11** 0,04* 0,10* 0,09* 0,01* 0,02**

11,05 11,01 0,29 0,23 0,19 0,19 0,20 0,13 0,09 0,10

о ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

1? 0,52 0,54 0,13 0,08 0.10 0,07 0,12 0,08 0,04 0,05

(D 4,92 4,35 2,41 2,24 1,39 1,61 0,79 0,48 0,38 0,31

О ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

экп С 0,41* 0,39* 0,35* 0,34* 0,14* 0,34* 0,11* 0,08* 0.07* 0,09*

6,51 6,47 0,43 0,38 0,24 0,35 0,19 0,09 0,13 0,12

О Et ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

и с 0,57 0,53 0,12 0,09 0,14 0,15 0,10 0,07 0,04 0,04

F <о 4,29 3,92 2,09 1,77 1,43 0,84 0,94 0,57 0,61 0,29

К ij ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

с 0,49* 0,34* 0,26* 0,18* 0,16* 0,10* 0,12* 0,09* 0,11* 0,07*

0,97 0,61 0,32 0,25 0,18 0,21 0,18 0,10 0,09 0,10

к О. (N ± ± ± ± ± ± ± ± ±

3 0,38 0,25 0,10 0,08 0,11 0,14 0,09 0,10 0,03 0,07

Примечание: * - различия до- и послеоперационных показателей носят статистически

достоверный характер (Р<0,05); ** - различия статистически недостоверны (Р>0,1).

Существенный прирост всех полиномов высшего порядка отмечался после ЭКП. Рефракционная замена хрусталика (при центральной интракапсулярной фиксации ИОЛ) не приводила к значимому повышению аберраций высшего порядка, что позволило заключить об улучшении оптической системы глаза и, соответственно, качества изображения на сетчатке.

Проведен анализ изменений визометрических показателей. Данные некорригированной и корригированной ОЗ вдаль и вблизи до и после рефракционных операций представлены в табл.5.

Таблица 5

Острота зрения вдаль и вблизи до и после рефракционных операций _при миопии и гиперметропии (М+т)_

Вид опер.

РЛ с импл. ИОЛ

Вид аметр.

М (п=45)

Нт (п=17)

ОЗ вдаль без корр.

До опер

0,03 ±

0,01

0,03

0,01

После опер

0,20 ±

0,04*

0,17

0,03*

ОЗ вдаль с корр.

До опер

0,10 ±

0.02

0,09 ±

0,03

После опер

0,24 ±

0,01«

0,19

0,04*

ОЗ вблизи без корр.

До опер

0,36 ±

0,01

0,10 +

0,02

После опер

0,28 ±

0,09**

0,21 ±

0,03*

ОЗ вблизи с наилучшей корр. для дали

До опер

0,57 +

0,02

0,15 ±

0,03

После опер

0,18 ±

0,07*

0,16

0,04**

Импл. ФИОЛ

М (п=7)

0,02 ±

0,01

0,64 ±

0.10*

0,40

0,11

0,64

0,10*

0,38

0,01

0,66

0,05*

0,59 ±

0,02

0,66

0,05*

(п=7)

ЬАБ1К

0,04 ±

0,01

0,38 ±

0,08*

0,29 ±

0,07

0,40 ±

0,11**

0,54 ±

0,01

0,66 +

0,05*

0,63 ±

0,06

0,66

0.05*

Нт (п=7)

0,15 ±

0,04

0,27 ±

0,08**

0,23 ±

0,05

0,30 ±

0,06**

0,16

0,02

0,44 ±

0,07*

0,41 ±

0,06

0,44 +

0,07**

М (п=22)

0,04

0,03

0,18

0,02*

0,17

0,03

0,20

0,03**

0,42

0,03

0,61

0,04*

0,59

0,04

0,60 ±

0,03**

ЭКП

Нт (п=8)

0,09 +

0,02

0,15 ±

0,04**

0,14 ±

0,04

0,17

0,05**

0,12 ±

0,02

0,29 ±

0,05*

0,24 ±

0,04

0,26 +

0,05**

Примечание: * - различия до- и послеоперационных показателей носят статистически достоверный характер (Р<0,05); ** - различия статистически недостоверны (Р>0,1).

Наиболее низкая исходная корригированная ОЗ вдаль (и соответственно, более выраженная степень рефракционной амблиопии) была в группе пациентов с рефракционной заменой хрусталика; наиболее высокая - в группе

пациентов с имплантацией ФИОЛ 1СЬ. Во всех группах средняя послеоперационная некорригированная 03 вдаль превышала дооперационную ОЗ с полной коррекцией. Наибольший прирост корригированной ОЗ вдаль отмечался после имплантации ФИОЛ 1СЬ (нри коррекции миопии) и после РЛ с имплантацией ИОЛ (при коррекции гиперметропии), наименьший - после ЭКП.

После имплантации ФИОЛ, ЬАБЖ, ЭКП изначально низкие средние показатели некорригированной ОЗ вблизи увеличились, превысив дооперационные данные 03 вблизи с наилучшей коррекцией для дали.

Наибольший прирост 03 без коррекции вблизи наблюдался после имплантации ФИОЛ 1СЬ и гиперметропического ЬАБПС. После РЛ с имплантацией ИОЛ у пациентов с исходной гиперметропией высокой степени некорригированная 03 вблизи повысилась в связи с переводом гиперметропической рефракции в эмметропическую гаи слабомиопическую (в большинстве случаев), которая обусловила феномен псевдоаккомодации за счет индуцирования ряда аберраций низшего и высшего порядков, обеспечивающих возможность удовлетворительного видения предметов на близком расстоянии (Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов, 2008; Ю.В. Тахтаев, 2008). У пациентов с исходной миопией высокой степени замена естественного хрусталика на искусственный привела к ухудшению среднего показателя 03 вблизи. Необходимо отметить, что в 58 (93,5%) случаях у пациентов была монокулярная артифакия, в связи с этим для чтения на близком расстоянии они пользовались в большей степени парным неоперированным глазом.

Показатели визоконтрастометрии до и после рефракционных операций представлены на рис. 3, 4, 5, 6. После РЛ с имплантацией ИОЛ, имплантации ФИОЛ 1СЬ и ЬАБТК наблюдалось повышение ПКЧ ко всем стимулам (рис. 3-5). Наиболее выраженная амплитуда прироста ПКЧ была характерна для РЛ с имплантацией ИОЛ, составив при исходной миопии на НЧ 2,2-5,4 дБ, на СЧ -3,2-7,5 дБ, на ВЧ - 4,3-8,7 дБ (Р<0,001); при гиперметропии - соответственно 1,8-3,6 дБ, 5,9-8,7 дБ и 4,6-9,3 дБ (Р<0,001).

30 ш # 25 ¡20 5 1« | « О I6 0 г-ЛХЧ к ахроматическому стииуяу—— 30 ш I» 1 I 10 1 в т 0 ЛКЧ к красному стимулу

; ...........-"" ------------..

.....\>

45 4,1 1 1,4 > г,« 1Ü 5,6 « К » Частота, ^юйрадус üs о.? 1 1,4 г г,s з,9 5,6 м а « гг Частота, цшМградус

30 щ I16 1 10 16 0 _ПКЧ к зеленому стимулу—......... за ш ¿г« 1 20 % 15 | 10 1 в т 0 _ПКЧ к синеыу стимулу__

,......... - - ........,__

*..... ______~ -•-—

""»t-v ч'~ж Г*

45 ».? 1 1,4 г 2.8 319 5,6 <И « « » частота, циювградус ins «,r « 1,4 г Jus М 8,1 « 1S й Частота, цшйфадус

— средние »качения нормы - - ПКЧ до операции при миопии -*-ПКЧ до операции при гиперметролии верхняя и нижняя границы нормы —ПКЧ после операции при миопии -¿-ПКЧ после операции при гаперметропии

Рис. 3. ПКЧ до и после РЛ с имплантацией ИОЛ

1—ПКЧ к ахроматическому стимулу-

äs о:: i 1,4 г г,» м и (5 г?

Чагт«а, цики/градуе

„ПКЧ к зеленому стимулу _

о,5 %т 1 м г ге з,э 6,6 8,i п в гг Частота, цикл/градус

0.5 а? I 1,4 г г» w sn и « а Частота, мит(ф8йус

- средние значения нормы

- ПКЧ до операции при миопии

Рис. 4. ПКЧ до и после имплантации ФИОЛ ICL

верхняя и нижняя границы нормы *—ПКЧ после операции при миопии

§ 1Ь

% 10

Г,

* ь

к синему стимулу.

ftä 0,1 1 ад г 2.8 59 5,« 8,1 11 « 22

Часта«, мико/грздуе

30 25 30 Ш * Ж I 20 1 15 I 10 $ к 0

У) 14

¡5

5 16 - 8 0

а X - г" ■

6 ...........ЧС^

# *

а 6 о,т 1 1.4 г аз 1в щ и 15 Частота, ЦйклЙрадус п С^Ь 0,7 1 1,« г 2,8 3^9 М М 11 15 2г Частота. цявд/граяуе

30 30 а я ж ПКЧ у. синему стимулу

10 п

ё го 14 • .............._____...-Л«..

£ ; .......• -'" а20 | 10 1 6 0 ....... "

£ 10 '—к" "" А- . *.....

1 ..... Ч * ^

у 0 ¡к ..............................

0,5 а? 1 1,4 г 3,9 5,6 8,1 11 15 Частота, цнкп/гцздуе 22 01? 1 г 4» ЗЯ 5,6 »,1 11 15 22 Чаотога, цикп/грздуй

средние значении нормы ПКЧ до операции при миопии ПКЧ яо операции при гиперметропии - • верхняя и шжйяй границы нормы — ПКЧ после операции при миопии -*-ЯКЧ после операции при гиперметропии

Рис. 5. ПКЧ до и после имплантации ЬА81К

После ЬАБПС на факичных глазах с миопией прирост ПКЧ на НЧ составил 2,8-6,1 дБ, на СЧ - 3,5-6,2 дБ, на ВЧ - 3,9-8,0 дБ (Р<0,05); при коррекции гиперметропии прирост ПКЧ на НЧ составил 0,9-4,4 дБ, на СЧ - 2,85,1 дБ, на ВЧ-2,9-7,2 дБ (Р<0,05).

После имплантации ФИОЛ 1СЬ динамика ПКЧ ко всем стимулам была положительной, но, в основном, не превышала показателей прироста ПКЧ при РЛ с имплантацией ИОЛ и ЬАБЖ; прирост ПКЧ на НЧ составил 0,1-3,3 дБ, на СЧ - 1,3-4,7 дБ, на ВЧ - 2,1-8,3 дБ (Р<0,05).

После ЭКП наблюдался прирост ПКЧ к ахроматическому и зеленому стимулам, составив при исходной миопии на НЧ 1,6-4,1 дБ, на СЧ - 3,2-4,6 дБ, на ВЧ - 0,8-3,7 дБ (Р<0,05); при гиперметропии - соответственно 1,0-2,9 дБ, 3,05,3 дБ и 1,8-6,5 дБ (Р<0,05) (рис. 6). В то же время к красному и синему стимулам отмечалась отрицательная динамика ПКЧ: снижение ПКЧ при коррекции миопии и гиперметропии на НЧ достигало соответственно 3,0 дБ и 2,1 дБ, на СЧ - 2,8 дБ и 1,5 дБ, на ВЧ - 0,8 дБ и 1,1 дБ (Р<0,05).

Результатом ФРК при коррекции остаточной миопии в -4,5 Б и -6,0 Б после ЭКП было повышение послеоперационной некорригированной 03 вдаль до уровня дооперационной корригированной ОЗ. У пациента с остаточной миопией в -10,0 Б после ФРК некорригированная острота зрения не изменилась. После ФРК у всех 3 пациентов ПКЧ к ахроматическому, красному и зеленому стимулам на всех частотах уменьшилась (максимальное снижение составило 4,5 дБ). ПКЧ к синему стимулу повысилась на 0,1-3 дБ.

На основании функциональных результатов операций составлены таблицы, отражающие в сравнительном аспекте степень эффективности применявшихся хирургических методов коррекции миопии и гиперметропии средней и высокой степеней по различным параметрам (табл. 6, 7). Как видно из таблиц, ни одна из рефракционных операций не является идеальной; любая из них имеет преимущества и недостатки по тем или иным параметрам.

Таблица 6

Сравнение эффективности по различным параметрам РЛ с имплантацией ИОЛ,

имплантации ФИОЛ, ЬАЯНч, ЭКП в коррекции многом__

Параметры Эффективность рефракционных операций в порядке убывания

1 2 3 4

Точность коррекции ФИОЛ 1.А81К РЛ+ИОЛ ЭКП -

Ширина диапазона рефракционного эффекта РЛ+ИОЛ ФИОЛ ЭКП ЬАЭПС -

Стабильность рефракционного эффекта РЛ+ИОЛ ФИОЛ Ь\5ТК ЭКП -

Возможность коррекции астигматизма Ь\Я1К ФИОЛ РЛ+ИОЛ - -

Наименьший прирост уровня аберраций высшего порядка РЛ+ИОЛ ЬА51К ФИОЛ ЭКП

Прирост корригированной ОЗ вдаль ФИОЛ РЛ+ИОЛ 1Л51К ЭКП

Прирост некорригарованной 03 вблизи ФИОЛ ЭКП ЬАБЖ -

Прирост ПКЧ РЛ+ИОЛ ЬА51К ФИОЛ ЭКП(+/-)

Сохранность аккомодации ФИОЛ ЬА81К ЭКП - - -

Таблица 7

Сравнение эффективности по различным параметрам РЛ с имплантацией ИОЛ, ЬА81К, _ЭКП в коррекщш пшерметропии_

Параметры Эффективность рефракционных операций в порядке убывания

1 2 3

Точность коррекции РЛ+ИОЛ ЬА51К ЭКП -

Ширина диапазона рефракционного эффекта РЛ+ИОЛ ЭКП ЬА51К

Стабильность рефракционного эффекта РЛ+ИОЛ 1..АЯ1К. ЭКП

Возможность коррекции астигматизма ЬА51К РЛ+ИОЛ -

Наименьший прирост уровня аберраций высшего порядка РЛ+ИОЛ 1.Л81К ЭКП

Прирост корригированной 03 вдаль РЛ+ИОЛ 1А5ПС ЭКП

Прирост некорригарованной 03 вблизи 1А81К ЭКП РЛ+ИОЛ

Прирост ПКЧ РЛ+ИОЛ ЬА81К ЭКП(+/-)

Сохранность аккомодации ЭКП - -

Основные принципы выбора для детей и подростков наиболее рационального хирургического метода коррекции аметропии зависят от рефракции и исходного состояния глаза (рис.7). Схема предполагает соблюдение общепринятых условий и противопоказаний к рефракционным

операциям и акцентирует внимание лишь на дифференцированных критериях,

влияющих на выбор того или иного метода.

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОД А КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ ФАКИЧНОГО ГЛАЗА

толщина роговицы и величина аметропии

технически позволяют провести ЬА31К

технически не позволяют провести ЬАЭ1К

хрусталик прозрачный*

наличие хрусталик

помутнений прозрачный*

в хрусталике**

глубина глубина

передней передней кшеры камеры

<2,8 мм >2,3 мм***

имплантация ФИОЛ 1СЬ

РЛ+ИОЛ

*нли возможно наличие помутнении, не влияющих на остроту зрения **помутненпя влияют на остроту зрения

^рекомендации фирмы-изготовителя ФИОЛ 1СЬ

Рис. 7. Схематотеские рекомендации по выбору оптимального хирургического метода коррекции аметропии факичного глаза

При толщине роговицы, позволяющей безопасно устранить всю аметропию (т.е. с расчетной остаточной толщиной роговицы под клапаном после абляции не менее 300 мкм), и при отсутствии влияющих на остроту зрения помутнений в хрусталике приоритетным хирургическим методом коррекции является ЬАБЖ., поскольку имеет непроникающий характер, высокую точность коррекции и достаточную стабильность рефракционного эффекта. В тех случаях, когда посредством ЬАБЖ технически не осуществимо полное устранение аметропии, метод может быть применен для ее уменьшения и сведения к минимуму анизометропии у пациентов с двусторонней несимметричной аметропией, что имеет значение в лечении амблиопии. При решении проведения ЬАБЖ необходимо обращать внимание на состояние

роговицы, исключающее наличие дистрофических и воспалительных заболеваний.

При величине аметропии, выходящей за пределы рефракционных возможностей ЬАБК, следует рассматривать проведение других хирургических методов коррекции. Необходимыми условиями для выполнения интраокулярных рефракционных операций являются: отсутствие признаков вялотекущего внутриглазного воспалительного процесса, нормальные гидродинамика глаза и плотность эндотелиальных клеток (>2500 кл. на мм2).

Сохранность аккомодационной функции глаза обуславливает более предпочтительной среди интраокулярных методов коррекции имплантацию заднекамерной ФИОЛ 1СЬ. Отсутствие влияющих на остроту зрения помутнений в хрусталике и ГПК не менее 2,8 мм (в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя ФИОЛ 1СЬ) позволяют сделать выбор в пользу имплантации заднекамерной ФИОЛ 1СЬ. Условием для имплантации ФИОЛ является возможность выполнения качественных функционирующих колобом радужки лазером. К проведению метода у детей необходимо подходить с особой осторожностью в связи с более высоким риском негативного воздействия линзы на внутриглазные структуры по сравнению с другими методами. При выборе этой рефракционной операции необходимо постоянное диспансерное наблюдение за прооперированными пациентами. Своевременная эксплантация (при возникновении осложнений) ФИОЛ 1СЬ может предотвратить развитие необратимых последствий для глаза.

Благодаря современным технологиям и расходным материалам рефракционная замена хрусталика в настоящее время переведена в разряд безопасных операций, в том числе у детей. Метод позволяет эффективно корригировать высокие и сверхвысокие степени аметропий и особенно благоприятен при проведении на "коротких" гиперметропичных глазах, поскольку предотвращает прогрессирующее с возрастом уменьшение глубины передней камеры, связанное с физиологическим утолщением естественного хрусталика. Наличие помутнений в хрусталике, влияющих на остроту зрения,

обосновывает преимущественный выбор РЛ с имплантацией ИОЛ перед другими методами. Потеря аккомодации при рефракционной замене хрусталика компенсируется созданием псевдоаккомодации при достижении слабомиопической послеоперационной рефракции артифакичного глаза либо зрительными функциями парного неоперированного глаза в случаях монокулярной артифакии.

На сегодняшний день ЭКП существенно уступает другим анализируемым методам в связи с невысокой точностью коррекции, длительной стабилизацией рефракции и реабилитационным периодом, трудностями по обеспечению пригодным донорским материалом. Несмотря на наименьшую (по большинству параметров) степень эффективности, ЭКП обладает такими преимуществами, как непроникающий характер, отсутствие повреждения оптической зоны роговицы и возможность удаления (при необходимости) биолинзы без необратимых последствий для глаза, что позволяет рекомендовать ее к применению у детей. При остаточной миопии слабой и средней степеней возможно проведение докоррекции методом ФРК.

Рефракционные и функциональные результаты хирургической коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз. После имплантации ГШОЛ 8и1соЯех клиническая рефракция стабилизировалась в течение первого месяца. Регресс рефракционного эффекта в течение 3-6 месяцев после ЬА81К носил статистически недостоверный характер (Р>0,5) в связи с коррекцией остаточной аметропии слабой и средней степеней. Точность коррекции при использовании обоих хирургических методов также была сопоставимой: после ЬАБ1К достигнутая клиническая рефракция отличалась от рефракции цели не более чем на ±0,5 Б в 83,7% случаев и в пределах ±0,75 Б - в 97,7% случаев; после имплантации ПИОЛ 8и1соПех соответствующие показатели составили 83,3% и 100%. СЭ через 1 месяц после миопического ЬА81К составил М±ш=-0,66±0,04 Б, после гиперметропического ЬАБЖ - М±т=+0,61±0,07 Б, после имплантации ПИОЛ БикоАех - М±т—0,24±0,18 Б.

Выполнен анализ изменений аберрометрической картины артифакичного глаза при интраокулярной и кераторефракционной коррекции остаточной аметропии. Показатели аберраций оптической системы артифакичного глаза до и после рефракционных операций представлены в табл.8.

Таблица 8

Показатели аберраций оптической системы артифакичного глаза прн остаточной аметрошш __до и после имплантации ПИОЛ 5и1сойех и ЬА51К, мкм (М±т)_

Г- Показатели

Вид опер. Время обе Total Low High S3 т. Coma т. Trefoil S4 T.Sph т. 4Foil HiAstig

с; 2,68 2,49 0.79 0,70 0,27 0.61 0,36 0,15 0,24 0,18

О о ч ± ± ± ± ± ± ■ ± ± ±

0,33 0,33 0,16 0,13 0,03 0,14 0,10 0,03 0,10 0,05

Е Ь V 1,32 1,09 0,58 0,51 0,31 0,37 0,28 0,17 0,15 0,13

2 о ± ± ± ± ± ± ±

s с 0,12* 0,15* 0,06** 0,06** 0,03** 0.08** 0,03** 0,02** 0,02** 0,03**

3,10 2,84 0,93 0,77 0,35 0,67 0,50 0,33 0,21 0,27

о ч ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

<1 j S 0,12 0,11 0,06 0,04 0,03 0,06 0,05 0.04 0,02 0,02

<D 2,16 1,98 0.71 0,57 0,20 0,49 0,41 0,21 0,20 0,25

d ± ± ± ± ± ± ± ± ±

с 0,10* 0,09* 0,05* 0,03* 0,02* 0,04* 0,05** 0,03* 0,02** 0.03**

У пациентов с артифакией, которым проведен LASIK, исходный дооперационный уровень аберраций высшего порядка (как суммарных, так и большинства отдельно вычлененных) был несколько выше (Р>0,5), чем у пациентов, которым имплантирована ПИОЛ Sulcoflex. Это объясняется тем, что в группу эксимерлазерной коррекции остаточной аметропии вошли случаи смешанной и иридоцилиарной фиксации ИОЛ (в том числе с децентрапией ИОЛ I степени), в то время как имплантацию добавочной ИОЛ выполняли только при интракапсулярной фиксации первой ИОЛ (без децентрации). Эксимерлазерная и интраокулярная коррекция остаточной аметропии слабой и средней степеней в артифакичных глазах практически не привела к увеличению аберраций высшего порядка. Напротив, отмечалось снижение аберраций, как "Total", так и "High", что свидетельствует об улучшении оптической системы глаза и положительно характеризует оба метода.

Показатели некорригированной и корригированной 03 артифакичного глаза вдаль и вблизи до и после операций представлены в табл.9.

Таблица 9

Острота зрения артифакичного глаза вдаль и вблизи до и после LASIK, имплантации ПИОЛ Sulcoflex при остаточной аметропии (М±т)

Вид ОЗ вдаль без корр. ОЗ вдаль с корр. ОЗ вблизи без корр. ОЗ вблизи с наилучшей корр. для дали

опер. До опер После опер До опер После опер До опер После опер До опер После опер

Импл. 0,33 0,59 0,50 0,59 0,16 0,27 0,27 0,28

ПИОЛ (п—12) ± 0,05 + 0,09* + 0,08 + 0.09** ± 0,02 + 0,04* 0,04 0,03**

LASIK (п=43) 0,27 ± 0,02 0,51 ± 0,04* 0,51 + 0,03 0,58 + 0,04** 0,26 ± 0,02 0,22 ± 0,02** 0,19 ± 0,02 0,20 ± 0,03**

Примечание: * - различия до- и послеоперациошшх показателей носят статистически достоверный характер (Р<0,05); ** - различия статистически недостоверны (Р>0,1).

Добавочную ИОЛ имплантировали в большинстве случаев с целью коррекции остаточной гиперметропической рефракции, перевод которой в эмметропическую приводил к повышению некорригированной ОЗ вдаль и вблизи. На артифакичных глазах ЬАБЖ выполняли, в основном, при остаточной миопической рефракции, изменение которой на эмметропическую было причиной увеличения некорригированной ОЗ вдаль и некоторого ее снижения вблизи.

ПКЧ артифакичных глаз ко всем стимулам в результате проведения обоих хирургических методов коррекции остаточной аметропии повысилась (рис. 8, 9). После имплантации ПИОЛ БикоПех прирост ПКЧ на НЧ составил 0,9-3,9 дБ, на СЧ - 0,3-4,0 дБ, на ВЧ - 0,5-2,9 дБ (Р<0,05). После ЬАБЖ на артифакичных глазах прирост ПКЧ на НЧ составил 0,1-1,6 дБ, на СЧ - 1,1-1,9 дБ, на ВЧ - 1,2-3,0 дБ (Р<0,05).

и>

8 20

¡10

* 5

ПКЧ к ахроматическому станулу_

ад О,Г 1 1.4 2 4.» 3.0 5.6 8.» И

КЧ к красному стимулу-

«5 0,7 1 1,4 г гл 1» 5,6 «,1 11 15 а Частота, цккд/градус

30 _ЛКЧ к зеленому стимулу _

а 1 25

Б г 20

Ж 15

г 10

ч, £

а-

I 20

| 15 1 10 5, 6

ПКЧ к синему стимулу .

о,5 «л 1 м г э^ 5,6 «,1 и « » частота, цикл/гр аду с

ол &7 1 1,4 г ы и 5.« е.« « -а гг Частот«, ци<п?градус

-средни« значения нормы - ПКЧ до операции

верхняя и нижняя границы нормы - ПКЧ после операции

Рис. 8. ПКЧ артифакичиых глаз до и после имплантации ПИОЛ 8и!соПсх

КЧ к ахроматическому стаиуэту-

си5 а.? 1 и г ы хя «.в м и 15 гг Частота, цикл/грэдус

Г5 1 10

ТКЧ к крас ноиу стимулу _

1.4 2 1Я 319 5,6 9,1 15 71

Частот», имкл/градус

_ПКЧ * зеленому стимулу

0,5 1 1,4 2 га ЗЛ 1« М II и п Чмтвтл, цикЮфадус

м> й.1 1 1,4 г гв х) м а.1 11 в гг Чамвт», цикп! градус

— средние »начения нормы

— ПКЧ до операции

■•■■ верхняя и нижняя границы нормы — ПКЧ после операции

Рис. 9. ПКЧ артифакичиых глаз до и после

Разработаны рекомендации по выбору для детей и подростков оптимального хирургического метода коррекции остаточной аметропии в зависимости от состояния артифакичного глаза (рис.Ю). При полной интракапсулярной фиксации первой ИОЛ и отсутствии обширных задних синехий, на наш взгляд, предпочтение следует отдавать имплантации добавочной ГШОЛ, оставляя роговицу интактной для хирургического вмешательства. Необходимыми условиями для выполнения интраокулярной коррекции аметропии артифакичного глаза являются: отсутствие признаков вялотекущего внутриглазного воспалительного процесса, нормальные гидродинамика глаза и плотность эндотелиальных клеток, целостность связочного аппарата хрусталика. При смешанной или иридоцилиарной фиксации первой ИОЛ (за исключением ее децентрации П1 степени), выраженных задних синехиях методом выбора является ЬА81К. Условием к проведению ЬАБ1К на артифакичном глазу является срок после полостной операции - не менее 1 года для гарантированного завершения репаративных процессов в области разреза роговицы и предотвращения опорожнения передней камеры в момент наложения вакуумного кольца.

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ АРТИФАКИЧНОГО ГЛАЗА

внутрикапсулъная

фиксашяИОЛ

смешанная или иридоцилиарная

отсутствие или единичные задние сшетин

имплантация добавочной ПИОЛ викоЯех

выраженные, задние синехии

отсутствие или 1-П степень децштраций ИОЛ

толщина роговицы и величина аметропии технически позволяют провкти ЬАЗ!К

ЬА81К

децентрация

ИОЛ III степени *

коррекция положения ИОЛ

толщина роговицы й величина аметропии технически не позволяют провести ЬАЗПС

экп

Рис. 10. Схематические рекомендации по выбору хирургического метода коррекции аметропии артифакичного глаза

Результаты консервативной терапии рефракционной амблиопии.

Применение разработанного аппаратно-медикаментозного метода лечения рефракционной амблиопии позволило повысить наилучшую 03 у детей основной группы в среднем на 0,19±0,02 (с 0,20±0,02 до 0,39±0,02) (Р<0,01). В контрольной группе ОЗ повысилась в среднем на 0,10±0,02 (с 0,22±0,03 до 0,32±0,02) (Р<0,01).

В результате лечения выявлена положительная динамика ПКЧ ко всем стимулам на средних и высоких частотах. В основной группе прирост ПКЧ на средних частотах составил 1,3-5,1 дБ, на высоких частотах - 2,4-5,0 дБ (Р<0,01). В контрольной группе ПКЧ на средних частотах повысилась на 0,5-2,1 дБ, на высоких частотах - на 1,5-3,2 дБ (Р<0,01) (рис.10).

-—средние )н»чшия нормы .....нижняя и верхняя границы нормь|

- -огиавиая группа до лечения —основная групп» после лечения

-«-контрольная групп» до печгния -»-иоетрольная группа после лечения

Рис.10. ПКЧ до и после оригинального и традшшоююго консервативного лечения амблиопии

В области низких частот исходная ПКЧ ко всем стимулам в обеих группах была в пределах границ нормальных значений, после лечения прирост ПКЧ был наименьшим и составил максимум 2,4 дБ в основной группе и 1,5 дБ -в контрольной (Р>0,1).

Следовательно, более выраженный прирост ОЗ и ПКЧ на все паттерны наблюдался в результате применения предложенного метода лечения, чем при проведении традиционной терапии (Р<0,01). Контрольные обследования лечившихся ранее больных, выполненные в среднем спустя 5 лет, показали стабильность данных визометрии и ПКЧ в основной группе. В контрольной группе отмечена незначительная регрессия визуальных результатов (Р>0,1).

Высокую эффективность разработанного метода лечения можно объяснить совокупным взаимоусиливающим воздействием на сетчатку его составляющих компонентов. Патогенетическая терапия направлена на стимуляцию регенерации родопсина, улучшение регионарной гемодинамики глаза и укрепление стенки сосудов; кроме того, применяемые медикаментозные препараты оказывают положительное нейротропное, аитигипоксическое и антиоксидантное действие.

Выводы

1. Предложенная система реабилитации детей и подростков с рефракционной амблиопией и непереносимостью оптических средств коррекции, сочетающая проведение рациональной хирургической коррекции аметропии с патогенетически направленной консервативной терапией, позволила улучшить зрительные функции у всех пациентов.

2. Рефракционная ленсэктомия с имплантацией ИОЛ позволила достигнуть рефракционного эффекта в пределах ±1,0 П от расчетного у 90% детей и подростков с аметропией высокой степени, повысить послеоперационную некорригированную остроту зрения вдаль над дооперационной корригированной в среднем на 0,10±0,02 при миопии и 0,08±0,03 при гиперметропии, увеличить пространственную контрастную

чувствительность на 1,9-9,3 дБ, при отсутствии прироста уровня аберраций высшего порядка. Оптимизированная технология выполнения переднего капсулорексиса повысила простоту и безопасность имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

3. Имплантация заднекамерной факичной ИОЛ 1СЬ позволила у всех подростков с миопией высокой степени достигнуть рефракционного эффекта в пределах ±1,0 Б от расчетного, повысить послеоперационную некорригированную остроту зрения вдаль над доонерационной с коррекцией в среднем на 0,24±0,10, увеличить пространственную контрастную чувствительность на 0,1-8,3 дБ и объём абсолютной аккомодации в 1,5 раза.

4. Имплантация добавочной псевдофакичной ИОЛ БЫсоПех не оказывала отрицательного влияния на гидродинамику детского глаза; линза сохраняла центральное стабильное положение и чистоту поверхностей. Полученная рефракция биартифакичных глаз отличалась от расчетной не более чем на ±0,75 Б у всех пациентов; послеоперационная некорригированная острота зрения вдаль была выше дооперационной корригированной в среднем на 0,09±0,08; пространственная контрастная чувствительность увеличилась на 0,1-4,0 дБ; уровень аберраций высшего порядка уменьшился.

5. Эксимерлазерный интрастромальный кератомилёз безопасен и высокоэффективен в коррекции аметропии факичньгх и артифакичпых глаз у детей и подростков. Точность рефракционного эффекта в пределах ±1,0 Б от расчетного достигнута у всех пациентов с миопией и 86% пациентов с гиперметропией средней и высокой степеней, с регрессом рефракции в течение года в 1,4-1,9 раза; послеоперационная некорригированная острота зрения вдаль повысилась над дооперационной корригированной в среднем на 0,09±0,07 при миопии и 0,04±0,05 при гиперметропии; пространственная контрастная чувствительность увеличилась на 0,9-8,0 дБ. При коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз точность рефракционного эффекта была в пределах ±0,75 Б от расчетного у 97,7% пациентов; послеоперационная

некорригированная острота зрения вдаль соответствовала дооперационной корригированной; контрастная чувствительность возросла на 0,1-3,0 дБ.

6. Эпикератопластика характеризуется длительным (до 6-12 месяцев) периодом стабилизации рефракции и относительно невысокой точностью рефракционного эффекта (в пределах ±1,0 Б от расчетного у 64% пациентов с миопией и у 62,5% пациентов с гиперметропией), однако коррекция остаточной миопии слабой и средней степеней возможна проведением фоторефрактивной кератэктомии. Некорригированная острота зрения вдаль повысилась над исходной корригированной в среднем на 0,01±0,01 при миопии и 0,06±0,01 при гиперметропии; контрастная чувствительность увеличилась на 0,8-6,5 дБ к ахроматическому, зеленому стимулам и снизилась на 0,1-3,0 дБ к красному, синему стимулам; аберрации высшего порядка увеличились в 4-8 раз.

7. Разработанный алгоритм выбора рефракционной операции для факичного глаза заключается в индивидуализированном последовательном рассмотрении возможности проведения ЬАБЖ, имплантации заднекамерной факичной ИОЛ 1СЬ, рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ и эпикератопластики. Результаты коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза методом ЬА81К и имплантацией добавочной ИОЛ 8и1сойех характеризуются соизмеримыми величинами точности рефракционного эффекта и прироста остроты зрения; повышением пространственной контрастной чувствительности и снижением уровня аберраций высшего порядка. При внутрикапсульной фиксации первой ИОЛ, целостности связочного аппарата хрусталика и отсутствии выраженных задних синехий для коррекции аметропии артифакичного глаза предпочтительна имплантация добавочной ИОЛ, сохраняющая роговицу интактной.

8. Проведение после хирургической коррекции аметропий разработанного аппаратно-медикаментозного метода лечения рефракционной амблиопии позволило повысить наилучшую остроту зрения вдаль в среднем на 0,19±0,02 и пространственную контрастную чувствительность на 1,3-5,1 дБ.

Практические рекомендации

1. При решении вопроса о проведении в детском возрасте рефракционной операции необходимо выполнение комплексного офтальмологического обследования ребенка и обстоятельная беседа с его родителями с целью понимания ими важности и сути вмешательства, адекватного ожидания визуальных результатов. Проведение рефракционных операций у детей имеет свои особенности и должно осуществляться в специализированных детских глазных микрохирургических отделениях с привлечением детской реанимационно-анестезиологической службы.

2. В детском глазу важно выполнение качественного центрально расположенного непрерывного капсулорексиса диаметром, позволяющим разместить между листками капсулыюго мешка не только гаптические элементы ИОЛ, но и периферию ее оптической части, что обуславливает необходимость соблюдения оптимальных размеров капсулорексиса. Для обеспечения внутрикапсульной фиксации ИОЛ при возникновении затруднений во время введения второго гаптического элемента линзы в капсульный мешок рекомендуется применение модифицированной формы переднего капсулорексиса.

3. На основании проведенного сравнительного анализа точности прогнозирования результатов рефракционной замены хрусталика при расчете оптической силы ИОЛ для глаз с осевой миопией высокой степени рекомендуется предпочтительное применение формулы Но11ас1ау и для глаз с гиперметропией высокой степени - использование формулы Hoffer С>.

4. С целью коррекции аметропии в артифакичном глазу рекомендуется приоритетное рассмотрение возможности имплантации добавочной псевдофакичной ИОЛ БикоАех, чем выполнение ЬАБ1К. При принятии решения о проведении традиционной или модифицированной эксимерлазерной коррекции остаточной аметропии важным является определение типа фиксации ИОЛ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коррекция миопии высокой степени у детей методом рефракционной эпикератопластики / М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Офтальмохирургия. - 2004. - №1. - С.40-42.

2. Clear lens aspiration for high hyperopia correction in children / M.M. Bikbov, A.A. Bikbulatova // ХХП Congress of ESCRS: Abstract book. - Paris, 2004. -P.67.

3. Аспирация прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ в коррекции гиперметропии высокой степени у детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Современные технологии хирургии катаракты-2004: Сб. науч. статей. - М., 2004,- С. 55-59.

4. Рефракционная ленсэктомия в коррекции анизометропии высокой степени у детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // VIII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 350.

5. Зрительные вызванные потенциалы в прогнозировании функциональных результатов хирургической коррекции миопической анизометропии высокой степени / A.A. Бикбулатова // Перспективы развития детской офтальмологической службы: Сб. тезисов научно-практической конференции. - Ташкент, 2005. - С. 89-91.

6. Динамика контрастной чувствительности у детей с миопической анизометропией высокой степени при рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии: Сб. тезисов. - Екатеринбург, 2006. - С. 164-165.

7. Сравнительный анализ контрастной чувствительности у здоровых детей различного возраста / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения. Федоровские чтения -2006: Сб. науч. статей. - М., 2006. - С. 15-17.

8. Отдаленные результаты рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ у детей / A.A. Бикбулатова // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. работ I Всероссийской научной конференции молодых ученых. -М„ 2006. - С.85-87.

9. Контрастная чувствительность сетчатки у здоровых детей различного возраста / A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Проблемы офтальмологии. - Уфа, 2005. - №2. - С.15-17.

10.Refractive lensectomy with IOL implantation at high anisometropia correction in children / M.M. Bikbov, A.A. Bikbulatova // XXIV Congress of ESCRS: Abstract book. - London, 2006. -P.180.

11 .Результаты применения рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ у детей с аметропией высокой степени / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2006. - Т.6 (№ 3) - С.16-20.

12.Наш опыт рефракционной замены прозрачного хрусталика у детей: особенности техники и отдаленные результаты операций / М.М. Бикбов,

A.A. Бикбулатова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006: Сб. науч. работ. - М., 2006. - С. 32-36.

13.Сравнительный анализ точности прогнозирования результатов рефракционной ленсэктомии при использовании различных формул расчета ИОЛ / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Офтальмохирургия. - 2007. -№4.-С. 9-12.

14.Изменение контрастной чувствительности в результате коррекции гиперметропической анизометропии высокой степени у детей методом рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Федоровские чтения-2007: Сб. тезисов юбилейной научно-практической конференции. — М., 2007. - С.150.

15.Ретроспективный анализ точности различных формул расчета оптической силы ИОЛ в глазах с аметропией высокой степени / A.A. Бикбулатова // Инновационные технологии в офтальмологии: Сб. науч. трудов. - Уфа, 2007. -С.39.

16.Лазерный in situ кератомилез в лечении амблиопии у детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Сб. тезисов Всероссийской конференции. — Санкт-Петербург, 2007. - С. 28-29.

17.Применение лазерного in situ кератомилеза в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. статей. - М., 2007. - С.39-43.

1 S.Laser in situ keratomileusis at ametropia correction in children / M.M. Bikbov, A.A. Bikbulatova, A.A. Farhutdinova // 12-th ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting: Abstract book. - Barcelona, 2008. - P. 150.

19.LASIK в коррекции аметропии у детей / A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. науч. статей. - Уфа, 2008. - С.544-546.

20.Ультраструктура роговицы у детей после LASIK / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Федоровские чтения-2008: Сб. тезисов научно-практической конференции. -М., 2008. - С.96-97.

21.Эксимерлазерная коррекция зрения у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, A.A. Бикбулатова [и др.] // Методические рекомендации. - МЗ РБ, Уфа, 2008. - 20 с.

22.LASIK в лечении рефракционной амблиопии у детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова, Б.Т. Фаттахов // Офтальмохирургия. - 2009. - №2. - С. 4-7.

23 .Комплексное лечение рефракционной амблиопии / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Методические рекомендации. - МЗ РБ, Уфа, 2009.-21 с.

24.Имплантация заднекамерных факичных ИОЛ в коррекции миопии высокой степени / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, Ш.Р. Кузбеков // Современные

технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: Сб. науч. статей. - М., 2010. - С. 41-46.

25.Коррекция миопии высокой степени у подростков методом имплантации заднекамерных факичных ИОЛ / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, Ш.Р. Кузбеков // Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург. - 2010. - №12. - С. 31-34.

26.Рефракционная амблиопия. Хирургическое и консервативное лечение детей и подростков детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, И.И. Хуснитдинов, A.A. Фархутдинова // Уфа: ГУЛ РБ УПК, 2010 - 158 с.

27.Контрастная чувствительность при односторонней гиперметропии высокой степени до и после рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ / A.A. Бикбулатова // Восток - Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2011. - С.123-124.

28.Возможности метода "полиартифакия" (Обзор литературы) / Р.Ф. Маннанова, A.A. Бикбулатова // Восток - Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2011.-С. 139-141.

29.Возможности полиартифакии в коррекции остаточной аметропии у детей и подростков / A.A. Бикбулатова, Р.Ф. Маннанова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: Сб. науч. статей.-М., 2011.-С. 39-43.

30.Метод шгграокулярной коррекции аметропии и создания бифокального зрения в артифакичном глазу линзами Rayner Sulcoflex® / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, Р.Ф. Маннанова // Учебно-методическое пособие. - АН РБ, УфНИИГБ, Уфа, 2011. - 28 с.

31.Хирургическая коррекция аметропий у детей. Обзор литературы / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2011.-Том 11 (№2)- С. 5-8.

32.Аберрации оптической системы глаза при рефракционной замене хрусталика у детей и подростков / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург. -2011.-№14.-С. 64-67.

33.Изменения контрастной чувствительности после рефракционной замены хрусталика с имплантацией ИОЛ у детей с монокулярной аметропией высокой степени / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова Н Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Т.4 (№4). - С. 12-16.

34.Имплантация псевдофакичной добавочной ИОЛ Rayner Sulcoflex в коррекции остаточной аметропии у детей и подростков / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. -Т.11 (№4).-С. 22-25.

35.Анализ микроморфологического состояния роговицы и трансплантата in vivo в отдаленные сроки после эпикератопластики / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, Г.М. Бикбова, Е.М. Гарипова // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т.4 (№4). - С.25-30.

36.Математическое моделирование оптимальных размеров переднего капсулорексиса / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Офтальмохирургия. -

2011.-№4.-С. 5-8.

37.Результаты комплексного лечения рефракционной амблиопии у детей и подростков / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова, A.A. Бикбулатова // Офтальмология. - 2011. - №4. - С. 18-23.

38.Хирургическая коррекция остаточной аметропии в артифакичном глазу (Обзор литературы) / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, Р.Ф. Маннанова, И.И. Хуснитдинов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - №6. -С. 108-110.

39.Анализ анатомо-топографического состояния переднего отрезка глаза при миопии, гиперметропии и кератоконусе до и после оперативного лечения / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, Г.М. Бикбова, Е.М. Гарипова // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Т.5 (№1). - С. 17-21.

40.Консервативные методы лечения амблиопии (Обзор литературы) / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова, A.A. Бикбулатова // Вестник офтальмологии. -2012. -№2.-С. 52-55.

41.Влияние децентрации ИОЛ па аберрации оптической системы глаза / A.A. Бикбулатова // Восток - Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2012. - С.88-89.

42.Анализ отдаленных рефракционных результатов аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей и подростков / A.A. Бикбулатова, Р.Ф. Маннанова // Восток — Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа,

2012. - С.370-371.

43 .Динамика контрастной чувствительности после комплексного лечения детей с рефракционной амблиопией при различных видах коррекции / A.A. Фархутдинова, A.A. Бикбулатова // Восток - Запад: Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2012. - С. 399-400.

44.Первые результаты имплантации дополнительной псевдофакичной ИОЛ Sulcoflex у детей и подростков / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, Р.Ф. Маннанова // Офтальмохирургия. - 2012. - №3. - С.22-25.

Список патентов на изобретения

45.Способ имплантации заднекамерной интраокулярной линзы / М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова // Патент РФ на изобретение № 2271788 от 20.03.2006. Приоритет от 18.08.2004.

46.Способ лечения рефракционной амблиопии / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Патент РФ на изобретение №2275911 от 10.05.2006. Приоритет от 21.10.2004.

47.Способ имплантации заднекамерной интраокулярной линзы / М.М. Бикбов, А.А. Бикбулатова // Патент РФ на изобретение №2339352 от 27.11.2008. Приоритет от 07.06.2007.

48.Способ коррекции аметропии артифакичного глаза / М.М. Бикбов, А.А. Бикбулатова, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // Патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.2009. Приоритет от 27.07.2007.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВЧ - высокие частоты

ГПК - глубина передней камеры

ИОЛ - интраокулярная линза

НЧ - низкие частоты

03 - острота зрения

ПЗО — передне-задняя ось

ПИОЛ - псевдофакичная интраокулярная линза

ПКЧ — пространственная контрастная чувствительность

ПММА - полиметилметакрилат

РЛ - рефракционная ленсэктомия

СЧ - средние частоты

СЭ - сферический эквивалент

УПК - угол передней камеры

ФИОЛ - факичная интраокулярная линза

ФРК - фоторефрактивная кератэктомия

ЭКП - эпикератопластика

Б - диоптрия

Нт - гиперметропия

ЬАвПС — лазерный шгграстромальный кератомилез М - миопия

Подписано в печать 10.12.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 851. Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографи «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЬ» ИП ВЕРКО. Объем 2п.л. Уфа, Карла Маркса 12, корп.4, т/ф: (347) 27-27-600,27-29-123

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Хирургическая коррекция аметропий в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей и подростков

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция аметропий в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей и подростков

Похожие научные работы

Каталог диссертаций