Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Хирургическая анатомия мочеточника и возможности его реконструкции трансплантатом червеобразного отростка и маточной трубы (анатомо-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

003483530

ЦУКАНОВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕТОЧНИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО РЕКОНСТРУКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТОМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА И МАТОЧНОЙ ТРУБЫ (АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 9 коя ?ооо

Новосибирск - 2009

003483530

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Байтингер Владимир Фёдорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Летягин Андрей Юрьевич Асташов Вадим Васильевич Шевела Андрей Иванович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

Защита состоится « ^ » 2009 г. в час. на заседании

диссертационного советауД 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Л»

Автореферат разослан «А^ » / ¿£у ^¿ //у/'- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Патология верхних мочевыводящих путей занимает одно их ведущих мест в структуре урологических заболеваний, основная масса которых (около 70 %) приходится на различные двигательные расстройства мочеточника (Салов П. П., 1995; Карпенко В. С., 2001; Dewan Р. А., 2001; Darge К., 2004). Интерпретация двигательных расстройств верхних мочевыводящих путей нередко наталкивается на трудности, обусловленные недостатком знаний по морфологии мочеточника, его нервному и сосудистому обеспечению. Прежде всего это относится к его функционально-активным зонам (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения), которые, по данным клиницистов, наиболее часто вовлекаются в патологические процессы, приводящие к развитию таких заболеваний как гидронефроз со стриктурой в лоханочно-мочеточниковом сегменте, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. (De Greter Р. et al., 2000; Рустамов У. М. с соавт., 2001; York J. W., 2001; Zielonko J., 2004; Кернесюк H. JI., 2005). В итоге остаётся только хирургическое решение проблемы патологии мочеточника с учётом существующего сегодня спектра органосохраняющих операций (Übrig В., 2003; Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., 2005; Blumenthal I., 2006).

Анализ зарубежной и отечественной литературы показал, что восстановительные оперативные вмешательства при протяжённых стриктурах мочеточника (резекция с наложением уретеро-уретероанастомоза, уретеро-цистоанастомоз) нередко приводят к неудовлетворительным функциональным результатам: развитию мочеточниково-лоханочного и пузырно-мочеточникового рефлюксов вследствие нарушения тонуса мочеточника ниже оперированного участка (Fernandez A. et al., 1994; Уилисс, Клиффорд Р., 1999; Kochakarn W., 2000; Павлов А. Ю., 2006).

В этой связи, при протяжённых (длиной более 5 см) дефектах мочеточника предложено множество вариантов его пластики близлежащими органами (фрагментами тонкого и толстого кишечника, желудка и т.д.). К

3

сожалению, эти пластические операции не смогли решить проблему протяжённых дефектов мочеточника как в силу технической сложности их выполнения, так и большого вреда, наносимого донорским органам (ВаЛо1еШ Я. е1 а1., 2002; Гулиев Б. Г., 2008). Поэтому реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника необходимо разрабатывать в рамках современной идеологии реконструктивной и пластической хирургии «Хирургия без ущерба для донорской зоны» (Ьоёа 1, 1998; О'ЕПа О., 2000). Претендентами на пластику протяжённого дефекта мочеточника могут быть рядом расположенные органы со сходными либо близкими морфометрическими параметрами толщины стенки, ширины просвета, а также имеющими сходство в строении интрамурального и экстраорганного нервных аппаратов феу1 Я.Т. е1 а1., 2009). Исходя из этого, основными претендентами на реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника могут выступать такие органы пищеварительной и репродуктивной систем, как червеобразный отросток и маточная труба.

При разработке способов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника нельзя обойти вопрос о функциональной и хирургической анатомии не только мочеточника и его сужений, но и донорских органов, используемых в качестве пластического материала. Поэтому возникла необходимость в подробных анатомических данных об экстраорганном кровоснабжении и иннервации червеобразного отростка и маточной трубы, диаметре их экстраорганных сосудов, длине сосудистой ножки и возможности мобилизации органов на сосудистой ножке (свободный, несвободный вариант).

Таким образом, имеется единственная возможность синтеза клинической анатомии и хирургии мочеточника - это изучение хирургической анатомии мочеточника и рядом расположенных органов, которые могут быть использованы для пластики протяжённых его дефектов без ущерба как для донорской зоны, так и для донорского органа.

Цель исследования. Изучение хирургической анатомии,

функциональной морфологии, сосудистого и нервного обеспечений

4

мочеточника и трансплантатов червеобразного отростка, маточной трубы для разработки технологии пластики протяжённых его дефектов.

Задачи исследования:

1. Изучить синтопию и строение стенки мочеточника в области его сужений (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения);

2. Выявить особенности экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;

3. Выявить особенности экстраорганного нервного обеспечения и интраорганного нервного аппарата мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;

4. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованного червеобразного отростка в зависимости от вариантов его синтопии;

5. Разработать и обосновать технологию пластики мочеточника трансплантатом червеобразного отростка (в несвободном и свободном вариантах);

6. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованной маточной трубы;

7. Разработать технологию пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы (в несвободном варианте).

Научная новизна. Впервые мочеточник, червеобразный отросток, маточная труба рассматриваются вместе с позиции хирургической анатомии и с точки зрения разработки новых методов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника.

Изучено строение верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых

сужений мочеточника человека, установлено наличие в их стенке внутренних

мочеточниковых сфинктеров, определены их морфометрическне параметры.

Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения (в отличие

от верхнего и среднего) состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером

мочеточника в его формировании участвует мускулатура внутреннего слоя

5

детрузора мочевого пузыря. Выявлены особенности кровоснабжения и иннервации мочеточниковых сужений по сравнению с рядом расположенными участками верхних мочевыводящих путей. Дана анатомо-хирургическая характеристика червеобразному отростку и маточной трубе как возможному пластическому материалу для реконструкции верхних мочевыводящих путей.

В анатомическом эксперименте была отработана технология пластики брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке), брюшного и тазового отделов левого мочеточника в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах). Маточная труба, как трансплантат, исключена из кандидатов для пластики протяжённых дефектов тазового отдела мочеточника у женщин.

Теоретическая и практическая значимость. Рассмотрение мочеточника с позиций функциональной морфологии и хирургической анатомии позволяет по-новому подойти к вопросу патогенеза двигательных расстройств мочеточника и профилактики сосудистых нарушений в стенке его тазового отдела после экстирпации матки и радикальной простатэктомии.

Полученные новые данные по анатомии мочеточника и его сужений, хирургической анатомии червеобразного отростка и маточной трубы могут быть полезными в практике врачей-урологов, урогинекологов и пластических хирургов, занимающихся реконструкцией верхних мочевыводящих путей. Выявленные особенности синтопии и голотопии мочеточника, червеобразного отростка и маточной трубы помогут оперирующим хирургам избежать ятрогенных их повреждений при оперативных вмешательствах на органах забрюшинного пространства и малого таза. Не меньшее значение эти данные будут иметь и для общей хирургии, а именно — для дифференциальной диагностики болей в правой подвздошной ямке у женщин (острый аппендицит, острый аднексит, уролитиаз правого мочеточника). Морфометрические параметры стенки мочеточника в области его переходных участков являются исходными данными для обоснования и внедрения прецизионной техники в

реконструктивную хирургию мочевыводящих путей.

6

Разработан способ пластики протяжённого дефекта брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (положительное решение №2003118057), а также брюшного и тазового отделов левого мочеточника червеобразным отростком на микрососудистых анастомозах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анатомическим субстратом сужений просвета мочеточника являются лейосфинктеры, сформированные мускулатурой самого мочеточника. Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует мускулатура, происходящая из внутреннего слоя детрузора мочевого пузыря.

2. Зоны верхнего и нижнего мочеточниковых сужений не имеют собственных сосудов; они кровоснабжаются сосудами рядом расположенных органов (почка, мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная железа у мужчин, матка у женщин). Область среднего сужения, находящаяся в тесном топографо-анатомическом взаимоотношении с подвздошными сосудами, кровоснабжается собственными сосудами от брюшной аорты. Экстраорганная иннервация стенки верхнего и среднего мочеточниковых сужений (пейсмейкерные зоны I и II порядка) обеспечивается периартериальными симпатическими нервными сплетениями и отдельными нервными стволами, отходящими от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения к верхнему и от внутреннего семенного (овариального у женщин) нервного сплетения к среднему. Стенка нижнего сужения мочеточника иннервируется только периартериальными симпатическими нервными ветвями, отходящими от нижнего пузырного нервного сплетения. В стенке мочеточниковых сужений увеличивается плотность петель безмиелиновых нервных волокон межмышечного нервного сплетения, а также имеются микроганглии, содержащие клетки Догеля II типа.

3. Использование червеобразного отростка в качестве пластического материала для замещения протяжённого дефекта тазового и брюшного отделов мочеточника в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах возможно и анатомически обосновано (близкие по параметрам толщина стенки, общий план строения стенки, осевой тип кровоснабжения, соответствие диаметров донорских (глубокой артерии и вены, окружающих подвздошную кость) и реципиентных (аппендикулярные артерия и вена) сосудов). Разработанная технология не наносит серьёзного ущерба донорской зоне (илеоцекальный отдел толстого кишечника) и отвечает всем требованиям современной реконструктивной хирургии.

4. Анатомические особенности мобилизованной маточной трубы (перешеечная часть), а именно: малая ширина просвета и толщина стенки, небольшая длина сосудистой ножки (до 5 см), отсутствие осевого типа её кровоснабжения (рассыпной тип со слабо выраженным анастомозированием в мезосальпинксе между ветвью яичниковой артерии, яичниковой ветвью маточной артерии и трубной ветвью маточной артерии, кровоснабжающих перешеечную часть маточной трубы), а также экстраорганная денервация при её мобилизации исключают маточную трубу из кандидатов на реконструкцию протяжённого дефекта тазового и тем более брюшного отделов мочеточника.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии» (Санкт-Петербург, 1998), на заседаниях Томского областного общества хирургов (Томск, 2002, 2006), на I и II научных конференциях с международным участием «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Томск, 2004, 2006), на IV и VI Всероссийских съездах пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2006, 2008), на объединенном заседании кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии, анатомии человека, гистологии, эмбриологии и цитологии, госпитальной хирургии,

8

урологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава и НИИ микрохирургии (г. Томск) (2009), на V Мировом конгрессе реконструктивной микрохирургии (Окинава, Япония) (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 7 - в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций, 2 - в зарубежной печати. Получено положительное решение на изобретение по заявке №2003118057.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 134 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы (первая глава), характеристики материала и методов исследования (вторая глава), результатов собственных исследований (третья глава) и их обсуждения (четвёртая глава), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 311 источников, в том числе 172 отечественных и 139 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Изучена структурная организация стенки мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений. Выявлены и изучены особенности кровоснабжения и иннервации мочеточниковых сужений. Дана анатомо-хирургическая характеристика червеобразному отростку и маточной трубе как пластическому материалу, а именно, с точки зрения обоснования и разработки новых методов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника, часто включающих мочеточниковые сужения. В анатомическом эксперименте обоснована технология пластики брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке), брюшного и тазового отделов левого мочеточника - в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах). Маточная труба как трансплантат исключена из претендентов для пластики протяжённых дефекта тазового отдела мочеточника. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено Этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск)1. Материалом для анатомо-морфологического и экспериментального обоснования исследований послужили 330 органокомплексов: 209 - мочеточника, 79 - червеобразного отростка, 42 - маточной трубы, взятых от трупов людей 22 - 60 лет, погибших скоропостижно и не имевших явной патологии в изучаемых анатомических областях.

Органокомплекс для анатомо-гистологического исследования мочеточника включал органы и клетчатку забрюшинного пространства, за исключением поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки: почка, лоханка, мочеточник - для исследования лоханочно-мочеточникового сегмента и среднего мочеточникового сужения; мочеточник, мочевой пузырь, семенные пузырьки с семявыносящими протоками (у мужчин), матку и её придатки (у женщин) - для исследования мочеточниково-пузырного сегмента. Органокомплекс червеобразного отростка включал слепую кишку, терминальный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной кишки и червеобразный отросток. Органокомплекс маточной трубы включал органы малого таза: матку - маточную трубу - яичник.

Трупный материал забирали в условиях Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Администрации Томской Области. На этой же базе проводили анатомические эксперименты по моделированию способов пластики правого и левого мочеточников трансплантатом червеобразного отростка в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах у мужчин и женщин и моделированию способа пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы у женщин. Во время взятия материала вели стандартный протокол, в котором фиксировали паспортные данные, дату и причину смерти.

1 Заключение комитета по этике СибГМУ Росздрава №670 от 19.11.2007.

10

Анатомические и гистологические исследования были проведены в условиях кафедры оперативной хирургии имени Э. Г. Салищева ГОУ ВПО Сибирского Государственного медицинского университета Росздрава (Томск).

В целом было проведено семь серий исследовании. Общая характеристика материала диссертационной работы приведена в таблице 1.

Таблица 1 - Материал диссертационной работы

Раздел работы Количество анатомо-морфологических препаратов / число пациентов (п=330)

Исследование стенки мочеточника в области его сужений; определение морфометрических параметров его мышечных структур; оценка рельефа слизистой оболочки 100+ 1з'/62-

Изучение особенностей экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточника в различных его отделах 16+ 123

Изучение особенностей экстра- и интраорганной иннервации мочеточника в различных его отделах 30

Изучение особенностей зкетраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованного червеобразного отростка в зависимости от вариантов его синтопии (35 - препараты с наливкой пастой «К» для исследования экстраорганного кровоснабжения) 20 + З53

Разработка технологии пластики мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном (на микрососудистых анастомозах) и несвободном (на сосудистой ножке) вариантах (анатомический эксперимент) 12 + 24(несвободный) 12 + 24 (свободный)

Изучение особенностей экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованной маточной трубы (10 - препараты с наливкой пастой «К» для исследования экстраорганного кровоснабжения) 20+ 103

Разработка технологии пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы в несвободном (на сосудистой ножке) варианте (анатомический эксперимент) 12 + 24 (несвободный)

1 Препарата приготовленные из пасты «К» (крпминалисттгческая паста) для изучения рельефа слизистой оболочки

2 Кол-во экскреторных урограмм, использованных для изучения просвета и рельефа слизистой мочеточника

3 Препараты приготовленные из окрашенной пасты «К» для исследования экстраорганного кровоснабжения

Кол-во анпюграмм для исследования экстраорганного кровоснабжения и состояния сосудистой ножки трансплантатов

В первой серии изучали синтопию и строение стенки мочеточника в области его сужений (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения). При этом обращали внимание на строение мышечной оболочки, взаимоотношение мышечных слоев по ходу всего мочеточника и в области перехода мочеточника в мочевой пузырь (мочеточниково-пузырный сегмент), определяли их морфометрические параметры. При изучении мочеточника со стороны слизистой оболочки особое внимание обращали на особенности строения слизистой и её рельеф в области мочеточниковых сужений. Использовали анатомический (макро- микропрепаровка с применением бинокулярной микрохирургической лупы «Kopflupe G3» фирмы «Karl Zeiss» (Германия) на увеличении х8 и микрохирургического инструментария) и гистологический (окраска поперечных и продольных гистологических срезов гематоксилином и эозином с последующим их изучением при помощи бинокулярного микроскопа МБС-9 на увеличении х40, х80) методы; приготовление слепков из полимеркристаллизующеи основы криминалистической пасты (пасты «К») по методике А. А. Чеснокова (1974); рентгенологический метод (экскреторные урограммы живых людей).

Во второй, третьей, четвёртой и шестой сериях изучали особенности

экстраорганного сосудистого и нервного обеспечении мочеточника в области

верхнего, среднего и нижнего его сужений, а также сосудистое обеспечение и

экстраорганную иннервацию мобилизованного червеобразного отростка и

маточной трубы. Использовали как обычную макро- микропрепаровку

экстраорганных сосудов и нервов, подходящих к мочеточнику (на всём

протяжении, включая почку и мочевой пузырь), червеобразному отростку и

маточной трубе, так и наливку экстраорганных сосудов исследуемых органов

окрашенной пастой «К» с последующей их микропрепаровкой. Изучение

экстраорганного кровоснабжения червеобразного отростка проводили в

зависимости от его положения (синтопии) в брюшной полости (5 типов). При

этом оценивали степень подвижность мобилизованного червеобразного

отростка (на сосудистой ножке) после 1-го этапа ретроградной аппендэктомии,

12

длину аппендикулярных сосудов в брыжейке червеобразного отростка, а также определяли тип кровоснабжения отростка (магистральный, рассыпной) и интенсивность его кровоснабжения по числу артериальных ветвей, идущих к стенке отростка от подвздошно-ободочной артерии. Измеряли наружный диаметр аппендикулярной артерии в 3 стандартных точках: 1 - в области отхождения аппендикулярной артерии от подвздошно-ободочной кишки, 2 - в проекции разветвления аппендикулярной артерии на магистральные ветви (в середине расстояния между местом отхождения аппендикулярной артерии от подвздошно-ободочной артерии и местом разветвления ветвей аппендикулярной артерии в стенке отростка), 3 - в месте разветвления ветвей аппендикулярной артерии в стенке червеобразного отростка (рисунок 1).

1 2

3

4

Рисунок 1 - Проекция точек измерения артерии червеобразного отростка (схема)

Примечания:

1 - подвздошно-ободочная артерия;

2 - место отхождения аппендикулярной артерии от подвздошно-ободочной кишки:

3 - место разветвления аппендикулярной артерии на магистральные ветви:

4 - место разветвления ветвей аппендикулярной артерии в стенке червеобразного отростка

При исследовании экстраорганной иннервации мочеточника (в зоне его сужений и расширений), червеобразного отростка и маточной трубы учитывали источники экстраорганных нервов, синтопию и количество нервных стволов, идущих к органам, наличие изолированных нервных ветвей, иннервирующих

определённые зоны исследуемых органов. Для нейрогистологического изучения стенки сужений мочеточника использовали методику импрегнации азотнокислым серебром по Билыновскому-Грос в модификации А. И. Рыжова (1960), так как данный метод позволяет одновременно выявлять наличие как ганглиев, так и нервных волокон. Подсчёт плотности петель безмиелиновых нервных волокон и количества нервных клеток в микроганглиях межмышечного нервного сплетения стенки мочеточника проводили с использованием бинокулярного микроскопа МБС - 9 и окулярной сетки Автандилова на увеличении х200 и х320.

В пятой п седьмой сериях проводили анатомический эксперимент по моделированию технологии пластики правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах у мужчин и женщин, моделированию технологии пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы у женщин. Использовали общехирургический, урологический и гинекологический инструментарий, а также шовный материал, применяемый при операциях на органах брюшной полости, урологических и гинекологических операциях по поводу шва кишечника, мочеточника и маточной трубы (ПДС, викрил, биосин 4/0, 5/0, 6/0). При моделировании технологии пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) использовали микрохирургический инструментарий и микрошовный материал - 9/0, 10/0 и 12/0 (50 микрон), соответствующий технологии супермикрохирургии, позволяющей накладывать микрососудистые швы на стенку сосудов толщиной от 500 - 700 микрон. Шов микрососудистых анастомозов выполняли с использованием микрохирургического клинического микроскопа фирмы «Karl Zeiss» S5/PRO -magis (Германия) на увеличении х36. Последним этапом, анатомический материал (почка, трансплантаты червеобразного отростка и маточной трубы, мочеточник) забирался для выполнения уро- и ангиограмм с целью оценки

состоятельности уретеро-аппендикулярных и уретеро-тубарных анастомозов, а также адекватности кровоснабжения трансплантатов.

Статистическая обработка результатов морфометрических и нейрогистологических исследований проводилась с использованием пакета Statistica 6.0 for Windows. Определялось среднее арифметическое М и ошибка среднего арифметического m - при обработке результатов морфометрии; при нейрогистологических исследованиях количественные данные представлены в виде среднего (М±а), где М - среднее значение, с - среднеквадратичное отклонение. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых значениях использовался t - критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика мочеточников и их синтопия

Длина мочеточника у взрослого мужчины (22 - 60 лет) составляет 30-32 см; у взрослой женщины (22 - 60 лет) - 28-30 см; просвет мочеточников неодинаков на всём протяжении и составляет от 3,5 до 8 мм. По ходу мочеточников определяются три анатомо-физиологических сужения - в области перехода мочеточника в лоханку (верхнее мочеточниковое сужение), на границе перекреста мочеточника с подвздошными сосудами (среднее мочеточниковое сужение), в области прохождения мочеточников внутри стенки мочевого пузыря (нижнее мочеточниковое сужение). На основании наших анатомических исследований считаем рациональным выделять в мочеточнике три отдела, центральным звеном в которых являются вышеназванные сужения - лоханочно-мочеточниковый сегмент (/ = 2,7 см), средний мочеточниковый сегмент (I = 2,5 см) и мочеточниково-пузырный сегмент (/ (мужчины) = 5,5 см, I (женщин) = 5 см).

Синтопия мочеточника в забрюшинном пространстве. На протяжении забрюшинного пространства мочеточники, отходя от лоханки на уровне П-го

поясничного позвонка, расположены в двух - трёх сантиметрах от боковых поверхностей тел II - V поясничных позвонков. Сзади брюшная часть каждого мочеточника прилежит к передней поверхности, покрытой собственной фасцией большой поясничной мышцы, а на 1 см ниже перекрёста с подвздошными сосудами - к бедренно-половому нерву. Спереди брюшная часть каждого мочеточника вверху прилежит к заднее-внутренней поверхности почки и ветвям почечной артерии. Несколько дистальнее брюшная часть правого мочеточника спереди прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки и корню брыжейки тонкой кишки. Кнутри от брюшной части правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи - восходящая ободочная кишка. Спереди от брюшной части левого мочеточника располагается двенадцатиперстно-тощий изгиб, ниже - ветви нижних брыжеечных сосудов и брыжейка сигмовидной кишки. Кнутри от брюшной части левого мочеточника расположена брюшная часть аорты, кнаружи - нисходящая ободочная кишка.

Синтопия мочеточника в области малого таза. Тазовая часть мочеточника спускается в полость малого таза, делает выраженный изгиб во фронтальной плоскости и заканчивается устьями мочеточников в мочевом пузыре. Следует отметить, что направление мочеточников от начала изгиба в малом тазу до впадения в мочевой пузырь изменяется, и мочеточники направляются сзади наперёд и снаружи внутрь.

У мужчин тазовая часть мочеточника кзади прилежит к внутренним подвздошным сосудам и запирательному нерву; кнутри от мочеточника располагается прямая кишка; кпереди примыкают петли тонкого отдела кишечника. Ниже, в околопузырном (юкставезикальном) отделе, тазовая часть мочеточника прилежит к передней стенке семявыносящего протока и верхнему полюсу семенных пузырьков.

У женщин тазовая часть мочеточника кзади прилежит к внутренним

подвздошным сосудам и отходящей маточной артерии, а также запирательному

нерву; кнутри от мочеточника располагается прямая кишка; кпереди -

16

свободный край яичника. Поворачивая кпереди, кнутри и вниз мочеточник располагается в толще основания широкой связки матки, на расстоянии 1,5-3 см от шейки матки, под маточными сосудами.

Мочеточниковые сужения (верхнее, среднее, нижнее) - это места наиболее частой локализации патологических процессов верхних мочевыводящих путей (стенозы, стриктуры, вколоченные камни и др.) и представляют значительный интерес с точки зрения функциональной морфологии и хирургической анатомии.

Общая характеристика и синтопия мочеточниковых сужений На извлечённых из трупов органокомплексах мы выявили, что верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения характеризуются различной степени выраженности циркулярным уменьшением наружного их диаметра.

Наружный диаметр верхнего мочеточникового сужения, локализующегося на границе перехода лоханки в мочеточник, в среднем в 3,3 раза меньше такового нижней трети лоханки, и в 2 раза меньше начального отдела мочеточника. Наружный диаметр среднего мочеточникового сужения, локализующегося на границе брюшного и тазового отделов мочеточника, в среднем в 2,2 раза меньше наружного диаметра прилежащего участка брюшного отдела мочеточника, и 1,9 раза - тазового.

При рассмотрении нижнего мочеточникового сужения, необходимо отметить, что изучаемые нами зоны верхнего и среднего мочеточниковых сужений у мужчин и женщин по своему строению представляют собой сугубо мочеточниковые структуры. Этого нельзя сказать о нижнем мочеточниковом сужении, поскольку здесь имеются особые анатомические взаимоотношения тазового отдела мочеточника с мочевым пузырём. Наружный диаметр нижнего мочеточникового сужения, локализующегося в дистальной части тазового отдела мочеточника на границе перехода мочеточника в мочевой пузырь, характеризовался наличием различной степени выраженности его уменьшением в интрамуральном участке мочеточника протяжённостью от 3,5 до 6 мм.

Верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения контурируются на фиксированных анатомических препаратах, на слепках просвета, изготовленных с применением пасты «К», а также на урограммах при проведении экскреторной урографии в виде участка перерыва контрастной тени при сокращении мочеточника.

На приготовленных из пасты «К» слепках просвета анатомических препаратов тазового отдела мочеточника видно, что нижнее мочеточниковое сужение представляет собой конусовидное локальное уменьшение просвета мочеточника в интрамуральном его участке. Уменьшение просвета данного отдела мочеточника, по нашему мнению, может быть обусловлено либо утолщением стенки самого мочеточника, либо внешней компрессией мочеточника мышечной оболочкой мочевого пузыря. Для уточнения данного обстоятельства мы проводили наливку пастой «К» просвета противоположного мочеточника, взятого от того же трупа, предварительно рассекая мышечную оболочку мочевого пузыря вдоль тазового отдела мочеточника с сохранением его стенки, ликвидировав тем самым тесную взаимосвязь интрамурального участка тазового отдела мочеточника с детрузором мочевого пузыря. На полученных затем слепках мы не обнаружили локального кругового вдавления, соответствующего интрамуральному участку тазового отдела мочеточника. Уменьшение просвета интрамурального участка тазового отдела мочеточника связано, скорее всего, с внешней компрессией со стороны мышечной оболочки мочевого пузыря.

На экскреторных урограммах мочеточниково-пузырный сегмент, включающий в себя интрамуральный участок, в фазе диастолы представляет собой равномерное конусовидное уменьшение перед впадением в просвет мочевого пузыря.

Таким образом, при сопоставлении полученных анатомических и функциональных данных мы можем утверждать, что уменьшение наружного диаметра лоханочно-мочеточникового, среднего мочеточникового и мочеточниково-пузырного сегментов соответствует обнаруженным нами

18

сужениям просвета верхних мочевыводящих путей в зоне перехода лоханки в мочеточник, на границе брюшного и тазового отделов мочеточника (область перекреста мочеточника с подвздошными сосудами) и на границе перехода мочеточника в мочевой пузырь. То есть речь идёт не о физиологических, а об истинно анатомических сужениях просвета мочеточника.

Морфология стенки мочеточниковых сужений

По данным гистологического исследования, стенка мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений состоит из четырёх слоёв: адвентициальной и мышечной оболочек, подслизистой основы и слизистой оболочки.

Наибольший интерес представляет мышечная оболочка мочеточниковых сужений, которая представлена двумя мышечными слоями: наружным -циркулярным, внутренним - продольным. Слои и пучки мышц разделены прослойками рыхлой неоформленной соединительной ткани. Особенность миоархитектоники стенки мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений (в отличие от прилежащих участков мочевыводящих путей) состоит в том, что мышечные волокна внутреннего продольного слоя расположены здесь более компактно.

По данным морфометрии, стенка мочеточника в области верхнего и среднего сужений утолщена за счёт мышечной оболочки, составляя соответственно 230,0 ±16,1 и 202,0 ± 15,2 мкм, тогда как на 1 см выше и ниже сужений толщина мышечной оболочки верхних мочевыводящих путей колеблется от 146 до 152 мкм. В целом толщина мышечной оболочки в области верхнего и среднего мочеточниковых сужений соответственно в 1,5 и 1,4 раза больше, чем в рядом расположенных участках нижней трети лоханки, верхней и средней трети мочеточника. Протяжённость описываемых утолщений - от 1,5 до 2,3 мм (верхнее сужение) и от 1,3 до 2,1 мм (среднее сужение). Характерно, что мышечные утолщения в зоне верхнего и среднего мочеточниковых сужений образованы в основном за счёт наружного мышечного слоя, который

представлен равномерно расположенными пучками циркулярно ориентированных гладких мышечных клеток.

Микроанатомия нижнего мочеточникового сужения, в отличие от верхнего и среднего, более сложная. Это обусловлено особыми взаимоотношениями мочеточника со стенкой мочевого пузыря, а именно внутреннего его слоя и интрамурального участка тазового отдела мочеточника. По данным макро- и микропрепаровки, на границе интрамурального и подслизистого участков тазового отдела мочеточника мускулатура внутреннего слоя мочевого пузыря формирует анатомически обособленный фрагмент из внутреннего слоя детрузора. Это мышечное образование, происходящее из внутреннего (продольного) слоя детрузора мочевого пузыря, представляет собой скопление гладкой мускулатуры в виде полукольца шириной 5-7 мм и толщиной 1-1,5 мм, которое перекидывается через переднюю стенку мочеточника. При своём сокращении эти мышечные волокна вполне способны пережать просвет мочеточника в интрамуральном и подслизистом его участках, вызывая компрессионное воздействие непосредственно на мочеточник.

На поперечных гистотопографических срезах мочеточника в области юкставезикального (нижнее мочеточниковое расширение), интрамурального (нижнее мочеточниковое сужение) и подслизистого участков мочеточниково-пузырного сегмента видна явная разница общей толщины собственно мышечной оболочки самого мочеточника. Эта разница обусловлена мышечным утолщением стенки в области нижнего мочеточникового сужения (интрамуральный участок тазового отдела мочеточника). Общая толщина мышечной оболочки интрамурального участка тазового отдела мочеточника (нижнее мочеточниковое сужение) составляет в среднем - 630 ± 26,16 мкм, тогда как в юкставезикальном и подслизистом участках - 330 ± 18,57 мкм и 460 ± 20,32 мкм соответственно. Протяжённость описываемого утолщения - от 2,1 до 2,5 мм.

Таким образом, в формировании нижнего мочеточникового сужения

участвуют два компонента: собственно мочеточниковый (мышечное утолщение

20

в стенке интрамурального участка тазового отдела мочеточника) и мочепузырный (мышечное образование, происходящее из внутреннего (продольного) слоя детрузора мочевого пузыря).

Сосудистое обеспечение мочеточниковых сужений Особенность экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточниковых сужений заключается в том, что верхнее и нижнее сужения не имеют собственных сосудов: они кровоснабжаются опосредованно от артерий рядом расположенных органов - почки, мочевого пузыря, прямой кишки, простаты (у мужчин) и матки (у женщин). Необходимо отметить, что на всех изученных нами анатомических препаратах лоханочно-мочеточникового сегмента от почечной артерии к верхнему мочеточниковому сужению подходит обособленная мочеточниковая ветвь, которая кровоснабжает именно эту зону.

Результаты анатомических исследований сосудистого обеспечения среднего мочеточникового сужения показали, что в его кровоснабжении не участвуют подвздошные сосуды, к которым оно прилежит. Стенка этого сужения кровоснабжается ветвью яичниковой (яичковой) артерии и отдельной мочеточниковой ветвью брюшной аорты (средняя мочеточниковая артерия).

Экстраорганное кровоснабжение нижнего мочеточникового сужения у мужчин и женщин осуществляется из системы внутренних подвздошных сосудов (нижней пузырной, маточной и средней прямокишечной артериями), которые являются основными (постоянными) источниками кровоснабжения. У мужчин кроме постоянных источников кровоснабжения нижнего мочеточникового сужения имеются и дополнительные (непостоянные): ветви верхней пузырной артерии, артерии семявыносящего протока и предстательной железы. У женщин к дополнительным (непостоянным) источникам кровоснабжения мы относим ветви верхней пузырной артерии.

Венозный отток из области верхнего и среднего мочеточниковых сужений происходит по одноимённым венам в нижнюю полую вену; из области нижнего сужения как у мужчин так и у женщин осуществляется по венам,

сопровождающим одноимённые артерии, в экстраорганные венозные сплетения соседних органов (мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища).

Экстраорганная иннервация мочеточниковых сужений

Источниками экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений являются нервные волокна, идущие от почечного, надпочечникового и внутреннего семенного нервных сплетений. Последние достигают вышеуказанных сужений в составе периартериальных симпатических нервных сплетений артерий, кровоснабжающих эти зоны.

Кроме того, в экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений принимают участие 1-2 отдельных нервных стволика, которые отходят непосредственно от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения. Эти обособленные нервные стволики были прослежены нами на всех препаратах экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений.

Экстраорганная иннервация нижнего мочеточникового сужения как у мужчин, так и у женщин осуществляется ветвями нижнего пузырного нервного сплетения. Однако, существуют половые различия при его иннервации периартериальными симпатическими нервными сплетениями: у мужчин - по ходу нижней пузырной, средней прямокишечной артерий, мочеточниковых ветвей верхней пузырной артерии и артерии семявыносящего протока; у женщин - по ходу нижней пузырной, средней прямокишечной и маточной артерий.

Интраорганный нервный аппарат мочеточниковых сужений

Существование сфинктерных зон в области верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений предполагало изучение особенностей строения интраорганного аппарата данных участков мочевыводящих путей. Принцип выявления этих особенностей состоял в сравнительном изучении морфологии интрамурального нервного аппарата в зоне мочеточниковых сужений и рядом расположенных участков лоханки и мочеточника.

Интраорганный нервный аппарат мочеточниковых сужений представлен адвентициальным, межмышечным (наиболее выраженным) и подслизистым нервными сплетениями, состоящими преимущественно из безмиелиновых нервных волокон. В зоне верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений, в отличие от нижней трети лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника, отмечено увеличение плотности петель межмышечного нервного сплетения (в среднем - 41,06 ± 5,28 на 1 кв. мм в зоне сужений, 18,06 ± 1,54 на 1 кв. мм - в рядом, выше и ниже расположенных участках верхних мочевыводящих путей).

Более того, в зонах сужений (в межмышечном нервном сплетении) обнаруживались микроганглии, содержащие до 5 нервных клеток, состоящих в основном из нейронов Догеля II типа. Ганглиев в межмышечном нервном сплетении стенки нижней трети лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника мы не обнаружили.

Таким образом, верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения образованы за счёт внутристеночно расположенных (внутренних) мочеточниковых сфинктеров.

Мочеточниковые сужения характеризуются наличием обильного экстраорганного кровоснабжения (мочеточниковые ветви почечной, яичниковой (яичковой) артерий и добавочные артериальные мочеточниковые ветви почечного синуса, ветвь брюшной аорты, дополнительные источники кровоснабжения нижнего сужения у мужчин и женщин), превосходящее таковое в лоханке, брюшном и тазовом расширениях мочеточника.

Экстраорганную иннервацию верхнего и среднего мочеточниковых сужений осуществляют не только периартериальные симпатические сплетения, достигающие сужения по ходу мочеточниковых ветвей кровоснабжающих их артерий (нижнее сужение), но и отдельные постоянные нервные стволики, отходящие от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения.

Интрамуральный нервный аппарат мочеточншсовых сужений имеет ряд особенностей, которые косвенно говорят о том, что область сужения -рефлексогенная зона. Здесь, в межмышечном нервном сплетении, наряду с увеличение плотности петель межмышечного нервного сплетения, располагаются микроганглии, содержащие афферентные нервные клетки Догеля II типа.

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК КАК ПЛАСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ Сосудистое обеспечение червеобразного отростка

По данным наших анатомических исследований, червеобразный отросток имеет длину от 8 до 10 см, наружный диаметр от 7 до 9 мм, ширину просвета от 7 до 8 мм, толщину стенки отростка от 1 до 2,5 мм. В 85 % случаев он покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет собственную брыжейку. Безбрыжеечного анатомического варианта червеобразного отростка в наших исследованиях не наблюдалось.

Анатомическое изучение экстраорганного кровоснабжения червеобразного отростка (макро- и микропрепаровка с наливкой аппендикулярных сосудов окрашенной пастой «К») показало, что длина брыжейки отростка, а также диаметр и длина проходящих в ней аппендикулярных сосудов прямо зависят от синтопии червеобразного отростка в брюшной полости. В своей работе мы придерживались общепринятой классификации И. Г. Митасова и М. П. Бурых (2001) о вариантах положения червеобразного отростка, которая различает пять основных его положений: 1 -нормальное (нисходящее, вниз и медиально); 2 - ретроцекальное (кверху и позади слепой кишки); 3 - парацекальное (вокруг купола слепой кишки кверху по её наружной стенке); 4 - тазовое (вниз, в полость таза); 5 - анте- или ретроилеальное (вперёд и кверху).

Следует отметить, что на всех препаратах нормального (нисходящего) и

ретроцекального положений червеобразного отростка аппендикулярная артерия

имеет магистральный тип строения, отдаёт большее количество ветвей к

24

верхушке, телу и основанию отростка (суммарно - 12-14 ветвей). При парацекальном и тазовом положениях червеобразного отростка - она отдаёт всего 6-8 ветвей. Это можно объяснить разной длиной брыжейки: 9,5-11 см при нисходящем и ретроцекальном положениях, 8,5-8,7 см при парацекальном и тазовом положениях.

При анте- или ретроилеальном положении червеобразного отростка на всех препаратах определялся рассыпной тип его кровоснабжения; длина брыжейки, по сравнению с другими типами его положения в брюшной полости короткая (в среднем 6,2 см). Этот тип кровоснабжения не позволяет свободно переместить отросток на сосудистой ножке в забрюшинное пространство к правому мочеточнику (таблица 2).

Таблица 2 - Длина брыжейки червеобразного отростка, длина и диаметр аппендикулярной артерии при разных вариантах положения отростка в __брюшной полости __

Варианты положения червеобразного отростка (35 препаратов) Длина брыжейки червеобразного отростка(см) ± Длина аппендикулярной артерии (см) ± Диаметр артериальных стволов на протяжении (мм) Диаметр артериальных стволов в месте разветвления в стенке отростка (мм)

Нормальное (нисходящее) (8 препаратов) 9,5 8,5-10 от 2,2 -2,8 до 0,36 -1 0,2 - 0,3

Ретроцекальное (15 препаратов) 11 9,5-12 от 2,5 - 3 до 0,5-1,5 0,2 - 0,3

Парацекальное (5 препаратов) 8,5 7,5-9 от 2,1-2,5 до 0,4-1,2 0,2 - 0,3

Тазовое (4 препарата) 8,7 7,8 - 9,3 от 2,1-2,5 до 0,4-1,3 0,2 - 0,3

Анте- или ретроилеальное (3 препарата) 6,2 - - -

При макро- и микропрепаровке, а также наливке венозного русла пастой «К» всех типов червеобразного отростка определилось, что отток венозной

крови следует по ходу артериальных ветвей аппендикулярной артерии в одноимённую вену (диаметр аппендикулярной вены составил в среднем 2,6 мм), затем в подвздошно-ободочную вену и далее в верхнюю брыжеечную.

Таким образом, на основании результатов анатомического исследования сосудистого русла червеобразного отростка можно сделать вывод, что наиболее оптимальными для реконструкции дефекта правого мочеточника в несвободном варианте (на сосудистой ножке) могут быть ретроцекальный и нисходящий варианты его положения, имеющие наибольшую длину брыжейки (сосудистой ножки) и как следствие, большую мобильность.

Экстраорганная иннервация червеобразного отростка

Иннервация червеобразного отростка представлена не только паравазальными симпатическими нервными сплетениями вдоль аппендикулярных сосудов, но и отдельными крупными нервными стволами, отходящими от верхнего брыжеечного нервного сплетения и идущими вместе с этими сосудами в брыжейке отростка вплоть до его верхушки. Данное обстоятельство необходимо учитывать при мобилизации трансплантата червеобразного отростка, максимально сохраняя нервные стволы в сосудистой ножке.

Технология пластики протяжённого дефекта правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке) (1) и левого мочеточника в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) (2)

1. На основании изученных анатомических особенностей червеобразного отростка (длина отростка - 10-11 см, длина сосудистой ножки - 9,5-11 см, ширина просвета отростка и - 7-8 мм, толщина стенки - в среднем 1,8 мм) нами разработана технология пластики протяжённого дефекта брюшного отдела правого мочеточника с входящим в него верхним мочеточниковым сужением, в несвободном варианте (на сосудистой ножке).

Экспериментальное моделирование технологии пластики правого и

мочеточника трансплантатом червеобразного отростка у мужчин и женщин в

26

несвободном варианте (на сосудистой ножке) проведено на 12 трупах. Описание технологии. При положении анатомического препарата на спине выполняли разрез Волковича - Дьяконова и производили доступ к червеобразному отростку. Выполняли ретроградную мобилизацию отростка и его брыжейки с оценкой варианта его расположения, мобильности (длины) сосудистой ножки трансплантата. Затем отсекали червеобразный отросток от слепой кишки, погружая культю основания отростка в купол слепой кишки кисетным и Ъ - образным швами (классическая аппендэктомия).

Следующим этапом меняли положение анатомического препарата, укладывая его на левый бок на валике и проводили дополнительный разрез по Бергману-Израэлю, соединяя его с ранее выполненным разрезом Волковича-Дьяконова (расширение доступа для подхода к верхнему отделу мочеточника). Затем выделяли почечную лоханку и брюшной отдел мочеточника на протяжении 8-10 см. Далее продольно рассекали париетальную брюшину в проекции нижней границы правого брыжеечного синуса (1 = 3-4 см) и через сформированное «окно» в брюшине перемещали трансплантат червеобразного отростка из брюшной полости в забрюшинное пространство. Проводили ушивание «окна» брюшины в области правого брыжеечного синуса рассасывающим шовным материалом.

Пластику правого мочеточника червеобразным отростком в несвободном варианте завершали наложением уретеро-аппендикулярных анастомозов конец -в - конец без захвата слизистых оболочек. Проводили послойное ушивание раны. Для контроля состоятельности уретеро-аппендикулярных швов и адекватности кровоснабжения трансплантата червеобразного отростка после моделирования технологии пластики правого мочеточника макропрепарат (почка - трансплантат червеобразного отростка - мочеточник) забирали для визуальной оценки анастомозов со стороны слизистой оболочки и выполнения ангио- и уретерографии.

Таким образом, проведённый нами анатомический эксперимент доказал возможность использования червеобразного отростка в несвободном

27

варианте для пластики не только тазового, но и брюшного отделов мочеточника. При этом без напряжения удаётся провести замещение области верхнего мочеточникового сужения и верхней трети брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка. Ангиография и уретерография трансплантата и прилежащих участков мочеточника показали хорошее кровоснабжение «вставки» и сопоставимость диаметров просвета донорского и реципиентного органов.

2. Экспериментальное моделирование технологии пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка у мужчин и женщин в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) проведено на 12 трупах. Данная технология выполняется в том же объёме, что и при несвободной пластике правого мочеточника, но лишь до момента отсечения червеобразного отростка от слепой кишки и ушивания раны правой подвздошной области (классическая аппендэктомия).

Сам факт отсечения сосудистой ножки трансплантата червеобразного отростка от подвздошно-ободочной артерии и переноса его в другую анатомическую область подразумевает прецизионное включение в кровоток артерии и вены трансплантата для адекватного его кровоснабжения. Проведя анатомические исследования (макро- и микропрепаровка) мы пришли к выводу, что оптимальным источником для сосудистого запитывания трансплантата червеобразного отростка являются ветви левой глубокой артерии и вены, окружающей подвздошную кость; диаметр артерии - в среднем 1,8 мм, вены - 2 мм. Критериями выбора именно этих сосудов стали: 1

- их анатомическое постоянство; 2 - близость к левому мочеточнику; 3 -сопоставимый диаметр с аппендикулярной артерией (2,2 мм) и веной (2,4 мм); 4

- использование данных сосудов не наносит ущерба для кровоснабжения окружающих тканей области таза.

После проведения классической аппендэктомии меняли положение анатомического препарата, укладывая его на правый бок на валике, проводили разрез по Бергману-Израэлю (для доступа к левому мочеточнику) и выделяли

28

мочеточник на протяжении 8-10 см. Далее, при помощи макро- и микропрепаровки и микрохирургического инструментария, находили и выделяли восходящие ветви глубокой артерии и вены, окружающей подвздошную кость, из прилежащих подостных мышц и мышц левой поясничной области; оценивали их диаметр и проводили подготовку сосудов для наложения прецизионного микрососудистого шва с аппендикулярной артерией и веной (клипирование, адвентицэктомия). Таким же способом проводили микрохирургическую обработку концов аппендикулярной артерии и вены трансплантата червеобразного отростка. Затем изоперистальтически располагали трансплантат (основание червеобразного отростка дистально, верхушка - проксимально) в проекции дефекта левого мочеточника и накладывали проксимальный и дистальный анастомозы между мочеточником и трансплантатом без захвата слизистых оболочек вставки трансплантата и мочеточника.

Следующим этапом, используя технологию супермикрохирургии прецизионно, включали в кровоток трансплантат червеобразного отростка путём наложения микрососудистых анастомозов конец-в-конец между восходящей ветвью глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, и аппендикулярной артерией, и далее, между венозной ветвью, окружающей подвздошную кость, и веной червеобразного отростка. Проводили послойное ушивание раны. Для контроля состоятельности уретеро-аппендикулярных швов и микрососудистых анастомозов (адекватность кровоснабжения трансплантата червеобразного отростка) макропрепарат (почка - трансплантат червеобразного отростка с сосудистой ножкой - мочеточник) забирали для последующего выполнения ангио- и уретерографии, которая показала сопоставимость диаметров просвета донорского и реципиентного органов, а также хорошее кровоснабжение «вставки» трансплантата.

Таким образом, разработанная нами технология пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) технически выполнима и имеет ряд

29

преимуществ по сравнению с другими известными способами: 1. Решение проблемы реконструкции протяжённого дефекта левого мочеточника (5 см и более) менее травматичным способом, чем используемые тонко-, толстокишечная пластика, пластика мочеточника сегментом желудка и т.д.; 2. Возможность замещения любого отдела левого мочеточника (брюшного, тазового).

МАТОЧНАЯ ТРУБА КАК ПЛАСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ Сосудистое обеспечение маточной трубы

На извлечённом из трупа органокомплекске (матка - маточные трубы -яичники) длина маточной трубы у взрослой женщины (22 - 60 лет) составляла 10-12 см. Просвет маточной трубы на всём протяжении неодинаков: от 0,5 мм (интрамуральная часть трубы) до 1,5 см (ампулярная и фимбриальная части). После заполнения её просвета пастой «К» обнаружилось, что на слепках чётко различаются следующие части: маточная (интрамуральная) - самая узкая часть трубы (диаметр просвета - в среднем 450 мкм, длина - от 1,5 до 2,5 см); перешеечная (диаметр просвета - от 1 до 3 мм, длина - от 4 до 5 см); ампулярная - расширяющаяся кнаружи извитая часть трубы (диаметр просвета - от 8 мм до 1,5 см, длина - от 4 до 6 см), переходящая в фимбриальную её часть. Толщина стенки маточной трубы составляет от 1,9 мм (интрамуральная часть) до 0,6 мм (ампулярная часть).

По данным макро- и микропрепаровки и наливки экстраорганных сосудов пастой «К», перешеечная, ампулярная и фимбриальная части маточной трубы получают артериальную кровь из бассейнов маточной и яичниковой артерий.

Маточная артерия, идущая по боковой поверхности «рожавшей» матки,

имеет резко извилистый ход, плотно прилежит к боковой стенке матки и отдаёт

12-16 ветвей в её боковую стенку и дно и поэтому практически не смещается.

Не доходя 1,5 см до маточно-трубного угла, маточная артерия отдаёт ветвь к

яичнику, которая в области ворот яичника анастомозирует с ветвью яичниковой

артерии. Далее, от маточной артерии в области дна матки (маточно-трубный

30

угол) отходит трубная ветвь маточной артерии, которая идёт по нижней поверхности перешеечной и ампулярной части маточной трубы. Трубная артерия проходит параллельно нижней поверхности перешеечной и ампулярной частей маточной трубы и в области фимбриальной части анастомозирует с веточкой, отходящей от яичниковой артерии. На всём протяжении трубная артерия отдаёт незначительное количество (6 - 8) веточек к стенкам перешеечной и ампулярной частей маточной трубы.

С латеральной стороны к органокомплексу (матка - маточная труба -яичник) подходит яичниковая артерия (ветвь брюшной аорты), которая по своему диаметру в 1,5 раза меньше маточной артерии. Яичниковая артерия, отдавая ветвь, идущую к фимбриальной части маточной трубы, основным стволом идёт к яичнику, где, анастомозируя с яичниковой ветвью маточной артерии, принимает участие в кровоснабжении яичника.

Маточная труба кровоснабжается также из дополнительных (непостоянных) источников, которыми являются веточка, отходящая от яичниковой ветви маточной артерии в области внутреннего края яичника и веточка яичниковой артерии, отходящая в области ворот яичника. Эти дополнительные ветви идут в толще мезосальпинкса, доходят до нижнего края перешеечной части маточной трубы в области средней её трети и разветвляются в её стенке.

Венозный отток от маточной трубы происходит по вене, сопровождающей трубную ветвь маточной артерии и далее в венозное сплетение матки, расположенное по боковым поверхностям органа, а из него по маточным венам - во внутреннюю подвздошную вену. Второй путь венозного оттока от маточной трубы происходит по яичниковым венам, собирающим кровь в нижнюю полую вену.

Таким образом, для перешеечной части маточной трубы, которую можно было бы использовать для пластики дефекта мочеточника, не характерен осевой тип кровоснабжения. Эта часть, как и вся маточная труба, получает

артериальную кровь из мелких артериальных ветвей, принадлежащих маточно-овариальному артериальному кругу.

Экстраорганная иннервация маточной трубы По данным макро- и микропрепаровки, от маточного нервного сплетения отходят ветви в направлении маточной трубы. Они проходят в мезосальпинксе, достигают стенки маточной трубы и участвуют в формировании её адвентициального нервного сплетения. В свою очередь, от яичникового нервного сплетения отходят немногочисленные (в количестве 2-3) нервные ветви, идущие в мезосальпинксе к фимбриальной части маточной трубы. Необходимо отметить, что ветви, идущие от маточного нервного сплетения, иннервируют преимущественно интрамуральную и перешеечную части маточной трубы, а ветви, идущие от яичникового нервного сплетения, иннервируют ампулярную и фимбриальную части маточной трубы.

Таким образом, источниками экстраорганных нервов маточной трубы (наряду с симпатическими нервными сплетениями её сосудов) являются ветви маточного и яичникового нервных сплетений. Примечательно, что ветви яичникового нервного сплетения иннервируют в основном фимбриальную и ампулярную части маточной трубы, что может свидетельствовать о высокой анатомо-функциональной взаимосвязи этих анатомических образований при захвате яйцеклетки фимбриальной частью маточной трубы. Технология пластики протяжённого дефекта мочеточника трансплантатом маточной трубы в несвободном варианте (на сосудистой ножке) Экспериментальное моделирование технологии пластики правого и левого мочеточников трансплантатом маточной трубы у женщин в несвободном варианте (на сосудистой ножке) проведено на 12 трупах. Описание технологии. При положении анатомического препарата на спине выполняли поперечный надлобковый разрез брюшной стенки по Л. С. Персиянинову (1971) с доступом к матке и маточной трубе.

Получение необходимого трансплантата маточной трубы на маточных сосудах мы связывали с перешеечной частью маточной трубы, так как

32

диаметр просвета в этой части трубы может достигать 3 мм (относительное соответствие ширине просвета (3,5 мм) тазового отдела мочеточника), а протяжённость - до 5 см. Результаты анатомических исследований по экстраорганному кровоснабжению маточной трубы показали, что перешеечная часть трубы кровоснабжается трубной ветвью маточной артерии, яичниковой ветвью маточной артерии и ветвью яичниковой артерии, отходящей от неё к перешеечной части маточной трубы в области ворот яичника. Ограниченная мобильность фрагмента маточной трубы (перешеечная часть) на основе сосудистой ножки трансплантата, включающей вышеперечисленные сосуды, позволяет переместить его только в дефект тазового отдела мочеточника.

При мобилизации перешеечной части маточной трубы проводили верификацию в мезосальпинксе артериальных ветвей яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии, кровоснабжающих перешеечную часть маточной трубы (трансплантат), затем выполняли мобилизацию трансплантата маточной трубы с отсечением его от трубно-маточного угла и перевязкой проксимального конца трубы. Мобилизацию завершали пересечением маточной трубы в месте перехода перешеечной части в ампулярную, соблюдая все принципы классической сальпингэктомии. Следующим этапом меняли положение анатомического препарата на правый или левый бок (в зависимости от стороны, на котором выполняли реконструкцию мочеточника) и проводили разрез по Н. И. Пирогову для доступа в забрюшинное пространство к тазовому отделу мочеточника. Затем рассекали брюшину задней брюшной стенки длиной до 4-х см, формируя «окно», через которое перемещали трансплантат маточной трубы на сосудистой ножке из полости малого таза в забрюшинное пространство, располагая его параллельно «дефекту» тазового отдела мочеточника.

Выполняли проксимальный и дистальный анастомозы между мочеточником и трансплантатом маточной трубы без захвата слизистых оболочек трансплантата и мочеточника. Для контроля состоятельности уретеро-тубарных швов и адекватности кровоснабжения трансплантата маточной трубы

33

макропрепарат (почка - трансплантат маточной трубы - мочеточник) забирали для визуальной оценки уретеро-тубарных анастомозов и выполнения ангио- и уретерографии.

Таким образом, анатомическая препаровка и ангиография сосудов ножки трансплантата маточной трубы выявили ряд серьёзных проблем, связанных с невозможностью получения фрагмента маточной трубы с осевым типом кровоснабжения. Единичные (количеством 2-3) тонкие анастомозы между ветвью яичниковой артерии, яичниковой ветвью маточной артерии и трубной ветвью маточной артерии, питающие перешеечную часть маточной трубы, создают реальный риск артериального «голодания» трансплантата маточной трубы в раннем послеоперационном периоде. При мобилизации перешеечной части маточной трубы пересекаются все экстраорганные нервы от маточного и яичникового нервных сплетений, направляющиеся в широкой связке матки к интрамуральной и ампулярной частям маточной трубы, оставляя без экстраорганной иннервации перешеечную её часть.

Таким образом, анатомические исследования по экстраорганному кровоснабжению и экстраорганной иннервации мобилизованной перешеечной части маточной трубы показали, что идея замещения протяжённых дефектов мочеточника у женщин трансплантатом маточной трубы в несвободном варианте несостоятельна, несмотря на то, что мочеточник и перешеечная часть трубы близки по своим морфометрическим параметрам.

ВЫВОДЫ

1. Мочеточник, червеобразный отросток и маточные трубы находятся в особых топографо-анатомических взаимоотношениях, предполагающих возможность использования отростка и маточных труб (в постменопаузе) для реконструкции протяжённых дефектов мочеточника.

2. Анатомическим субстратом мочеточниковых сужений являются лейосфинктеры. Морфометрические параметры сфинктеров мочеточника:

34

верхнего - протяжённость 1,5-2,3 мм, толщина - 230 ± 16,01 мкм; среднего -протяжённость 1,3-2,1 мм, толщина - 202 ± 15,02; нижнего - протяжённость 2,1-2,5 мм, толщина - 630 ±26,16 мкм.

Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует анатомически обособленный фрагмент из внутреннего слоя детрузора, перекидывающийся через интрамуральный участок тазового отдела мочеточника.

3. Особенность экстраорганного кровоснабжения мочеточника человека состоит в том, что области верхнего и нижнего мочеточниковых сужений не имеют собственных сосудов и кровоснабжаются сосудами рядом расположенных органов (почка, мочевой пузырь, прямая кишка). Область среднего сужения имеет собственные артериальные сосуды из брюшной аорты. Экстраорганное артериальное русло тазового отдела мочеточника имеет половые различия: у мужчин кровоснабжение осуществляется ветвями верхней и нижней пузырной, средней прямокишечной артериями и артерией семявыносящего протока; у женщин - нижней пузырной, средней прямокишечной и маточной артериями.

4. Особенность экстраорганной иннервации стенки мочеточниковых сужений состоит в многообразии источников иннервации. Наряду с периартериальными симпатическими нервными сплетениями, к сужениям подходят отдельные нервные стволы: от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения - к верхнему сужению, от экстраорганных ганглиев почечного и внутреннего семенного нервных сплетений - к среднему сужению. Нижнее сужение иннервируется только периартериальными симпатическими нервными сплетениями кровоснабжающих его сосудов.

Особенность интраорганного нервного аппарата мочеточника в стенке

сужений состоит в увеличении плотности петель нервных волокон

межмышечного нервного сплетения (в среднем 41,06 ± 5,28 на 1 кв. мм в зоне

сужений, 18,06 ± 1,54 на 1 кв. мм - в рядом, выше - и нижерасположенных

35

участках верхних мочевыводящих путей) и наличия микроганглиев, содержащих от 3 до 5 афферентных нервных клеток Догеля II типа.

5. Длина брыжейки червеобразного отростка, а также диаметр и длина проходящих в ней аппендикулярных сосудов прямо зависят от синтопии червеобразного отростка в брюшной полости. При нисходящем, ретроцекальном, парацекальном и тазовом вариантах положения червеобразного отростка в 100 % случаев определяется магистральный тип его кровоснабжения (длина брыжейки 8,5 - 11 см). При анте- или ретроилеальном -рассыпной тип его кровоснабжения и малая длина брыжейки (в среднем 6,2 см).

6. При ретроградной мобилизации червеобразного отростка ретроцекального и нисходящего положений для выделения несвободного трансплантата можно получить сосудистую ножку, обеспечивающую его большую мобильность с возможностью перемещения отростка до нижнего полюса правой почки (без натяжения сосудистой ножки). Мобилизация червеобразного отростка нисходящего и ретроцекального положений позволяет сохранить не только его сосуды, но и экстраорганные нервы верхнего брыжеечного сплетения, достигающие стенки отростка вплоть до его верхушки.

7. Использование червеобразного отростка в качестве пластического материала для пластики протяжённых дефектов правого мочеточника в несвободном варианте с анатомической точки зрения вполне обоснованно: длина отростка - 10 - 11 см, длина сосудистой ножки - 9,5 - 11 см, ширина просвета отростка - 7 - 8 мм, толщина стенки отростка в области выполнения проксимального и дистального уретеро-аппендикулярных анастомозов достигает 1,8 мм.

Пластика протяжённого дефекта левого мочеточника червеобразным отростком в свободном варианте возможна при использовании приёмов микрососудистой хирургии. Диаметр донорских сосудов (аппендикулярной артерии и вены) - 2,2 и 2,4 мм соответственно и реципиентных сосудов (ветви левой глубокой артерии и вены, окружающей подвздошную кость) - 1,8

и 2 мм, что позволяет включить трансплантат в кровоток с выполнением микрососудистого шва конец - в - конец нитью 10/0.

8. Ангиоархитектоника мобилизованной на мезосальпинксе перешеечной части маточной трубы характеризуется не осевым, а рассыпным типом кровоснабжения со слабо выраженным анастомозированием в мезосальпинксе между ветвью яичниковой артерии, яичниковой ветвью маточной артерии и трубной ветвью маточной артерии, кровоснабжающих перешеечную часть маточной трубы.

9. В мобилизованной на широкой связке матки (мезосальпинксе) перешеечной части маточной трубы сохраняются периартериальные симпатические нервные сплетения, достигающие её по ходу ветвей маточной и яичниковой артерий. Однако при этом пересекаются все экстраорганные нервы от маточного и яичникового нервных сплетений, направляющиеся в широкой связке матки к интрамуральной и ампулярной частям маточной трубы, оставляя без иннервации и перешеечную её часть.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты морфологических исследований мочеточника позволят внести уточнения в патогенез ряда урологических заболеваний (дискинезии) с учётом наличия верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сфинктеров.

2. Данные по синтопии и голотопии, а также экстраорганному кровоснабжению и иннервации мочеточника, червеобразного отростка и маточной трубы помогут оперирующим врачам (общим хирургам, урологам и гинекологам) не только профилактировать повреждения мочеточников, но и дифференцировать боли в правой подвздошной ямке при «закупоривающих заболеваниях» мочеточника, воспалительных процессах в червеобразном отростке и маточных трубах.

3. Результаты работы помогут расширить возможности для реконструктивной и пластической урологии, предлагая новую анатомически

обоснованную технологию пластики протяжённого дефекта мочеточника, вплоть до лоханочно-мочеточникового сегмента, червеобразным отростком в несвободном и свободном вариантах. Данная технология не наносит серьёзного ущерба илеоцекальному углу и вполне соответствует основному современному принципу реконструктивной хирургии - реконструкции без ущерба как для донорской зоны, так и для донорского органа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цуканов А. И. Пластика мочеточника трансплантатом червеобразного отростка / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, В. А. Мосеев // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - № 3. (0,1 п/л., 0,25 автор).

2. Цуканов А. И. Перспективное направление в реконструктивной и пластической хирургии мочеточников / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2006. - № 4. (0,2 п/л, 0,3 автор).

3. Цуканов А. И. Червеобразный отросток как пластический материал для урологии / А. И. Цуканов // Вестник Волгоградского гос. мед. ун-та. - 2008. -№ 4. (0,5 п/л, 1,0 автор).

4. Цуканов А. И. К вопросу о маточной трубе как трансплантате для реконструкции верхних мочевыводящих путей (экспериментальное исследование) / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2009. - № 1. (0,4 п/л, 0,3 автор).

5. Цуканов А. И. Особенности иннервации пейсмейкерных зон мочеточника / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер // Бюл. сибирской медицины. - 2009. - № 3. (0,7 п/л, 0,5 автор).

6. Цуканов А. И. Технология пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте (анатомическое обоснование) /

38

A. И. Цуканов, В. Ф. Байтннгер // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. (0,6 п/л., 0,5 автор).

7. Цуканов А. И. Структурная организация стенки мочеточников человека в местах его сужений // А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер // Бюл. СО РАМН. - 2009. - № 5. (0,7 п/л., 0,5 автор).

8. Цуканов А. И. Способ пластики мочеточника / А. И. Цуканов,

B. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, В. А. Мосеев, Е. В. Калянов (Положительное решение ФИПС Роспатента по заявке № 2003118057/14(018965) (РФ)).

9. Цуканов А. И. К вопросу об анатомии лоханочно-мочеточникового сегмента / А. И. Цуканов, В. Н. Васильев, В. Ф. Байтингер, А. В. Аксененко // Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте. - Тверь, 1996. (0,1 п/л., 0,25 автор).

10. Цуканов А. И. Некоторые вопросы иннервации лоханочно-мочеточникового сегмента / А. И. Цуканов, В. Н. Васильев, В. Ф. Байтингер,

A. В. Аксененко // Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте. - Тверь, 1996. (0,1 п/л., 0,25 автор).

11. Пищевод и мочеточник: морфофункциональные параллели /

B. Ф. Байтингер, А. И. Цуканов, В. Н. Васильев, А. В. Аксененко // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 1996. - Т. 1, № 2-3. (0,1 и/л., 0,25 автор).

12. Цуканов А. И. К обоснованию особенностей прецизионной техники в хирургии лоханочно-мочеточникового сегмента / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, А. В. Аксененко, В. Н. Васильев // Вопр. оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии : матер. Рос. науч. конф., г. Оренбург, 1-3 октября 1997 г. - Оренбург : Печатный дом «ДИМУР», 1997. (0,2 п/л., 0,25 автор).

13. Цуканов А. И. Клиническая анатомия лоханочно-мочеточникового сужения / А. И. Цуканов, В. Н. Васильев // Сб. тр. Областной клинической больницы. - Томск, 1997. - Вып. 4. (0,3 п/л., 0,5 автор).

14. Цуканов А. И. Клиническая анатомия лоханочно-мочеточникового

сегмента мочеточника человека / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер,

39

А. В. Аксененко, В. Н. Васильев // Вопр. клинич., эксперим. хирургии и прикладной анатомии : сб. науч. работ, посвящ. 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб, 1998. (0,4 п/л., 0,25 автор).

15. Цуканов А. И. Возможная причина некроза мочеточника при трансплантации кадаверной почки / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер,

A. В. Аксененко, В. Н. Васильев // Актуал. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии : сб. итог. науч. работ. - Иркутск, 1999. (0,4 п/л., 0,25 автор).

16. Замыкательный аппарат мочеточниково-пузырного сегмента человека /

B. Н. Васильев, А. И. Цуканов // Сб. тр. Областной больницы. - Томск., 1999. -Вып. 6. (0,4 п/л., 0,5 автор).

17. Концентрация работы замыкательного аппарата мочеточниково-пузырного сегмента мочеточника человека / В. Н. Васильев, А. И. Цуканов // Сб. тр. Областной больницы. - Томск., 1999. - Вып. 6. (0,5 п/л., 0,5 автор).

18. Цуканов А. И. Пути профилактики некроза мочеточника после пересадки кадаверной почки / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. Н. Васильев, И. А. Цуканова // Сб. тр. Областной больницы. - Томск, 1999. - Вып. 6. (0,3 п/л., 0,25 автор).

19. Цуканов А. И. Возможные источники направленной реиннервации почечного трансплантата / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. Н. Васильев, К. В. Селянинов, И. А. Цуканова // Вопр. пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии : сб. тр. - Томск, 2000. - Вып. 1. (0,1 п/л., 0,2 автор).

20. Клиническая анатомия пузырно-уретрального сегмента у женщин / И. А. Цуканова, В. Ф. Байтингер, К. В. Селянинов, А. И. Цуканов) П Вопр. пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии : сб. тр. -Томск, 2000. - Вып. 1. (0,5 п/л., 0,25 автор).

21. Клиническая анатомия пузырно-уретрального сегмента у мужчин / К. В. Селянинов, В. Ф. Байтингер, И. А. Цуканова, А. И. Цуканов // Вопр.

40

пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии : сб. тр. -Томск, 2000. - Вып. 1. (0,5 п/л., 0,25 автор).

22. Клиническая анатомия запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря у женщин / И. А. Цуканова, К. В. Селянинов, А. И. Цуканов // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2001. -№ 1. (0,2 п/л., 0,3 автор)

23. Сосудистое обеспечение пузырно-уретрального сегмента у мужчин / К. В. Селянинов, В. Ф. Байтингер, И. А. Цуканова, А. С. Котов, А. И. Цуканов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2001. - № 1. (0,2 п/л., 0,2 автор).

24. Цуканов А. И. Пластика мочеточников: современное состояние вопроса /

A. И. Цуканов // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - №

2. (0,2 и/л., 1,0 автор).

25. Способ пластики мочеточника червеобразным отростком / Научно-практический журнал / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков,

B. А. Мосеев, Е. В. Калянов // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - № 3. (0,7 п/л., 0,2 автор).

26. Сравнительная морфологическая характеристика пузырно-уретрального сегмента мужчин и женщин / К. В. Селянинов, И. А. Цуканова, А. И. Цуканов // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - № 2. (0,3 п/л., 0,3 автор).

27. Цуканов А. И. Червеобразный отросток как пластический материал в урологии / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, В. А. Мосеев // Новые технологии в медицине : матер, конф., посвящ. 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ. - 2004. - Т. 60, Вып.

3. (0,2 п/л., 0,25 автор).

28. Цуканов А. И. Червеобразный отросток как пластический материал в хирургии мочеточников / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, В. А. Мосеев // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2004. - № 3-4. (0,2 п/л., 0,25 автор).

29. Цуканов А. И. Отдаленные результаты пластики мочеточника

41

трансплантатом червеобразного отростка / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, В. А. Мосеев // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2005. - № 2. (0,2 п/л., 0,25 автор).

30. Цуканов А. И. Результаты пластики мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в отдаленные сроки (12, 24 мес.) / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, В. А. Мосеев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006. - № 1. (0,3 п/л., 0,25 автор).

31. Цуканов А. И. Способ пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы (экспериментальное исследование) / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, Е. В. Калянов, М. Т. Ысманалиев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006. - № 1. (0,3 п/л., 0,2 автор).

32. Цуканов А. И. Реконструктивная хирургия мочеточников / А. И. Цуканов, В. Ф. Байтингер, В. И. Серяков, Е. В. Калянов, М. Т. Ысманалиев // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - № 3-4. (0,2 п/л., 0,2 автор).

33. Цуканов А. И. Клиническая анатомия червеобразного отростка / А. И. Цуканов // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2008. - № 2. (0,8 п/л., 1,0 автор).

34. Supermicrosurgery in the urether plasty (anatomical substantiation) / V. F. Baytinger, A. I. Tsukanov // 5th Congr. Of the World Society for Reconstructive Microsurgery, 25-27 June, 2009, Okinawa, Japan [Электронный ресурс]. - Okinawa, 2009. - P. 444. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM) (0,1 п/л., 0,5 автор).

35. Plasty of the urether using vermiform appendix on vascular pedicle / V. F. Baytinger, A. I. Tsukanov // 5th Congr. Of the World Society for Reconstructive Microsurgery, 25-27 June, 2009, Okinawa, Japan [Электронный ресурс]. - Okinawa, 2009. - P. 445. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM) (0,1 п/л., 0,5 автор).

Подписано к печати 10.07.2009. Формат 60x84/16. Бумага «Классика». Печать RISO. Усл. печ. л. 2,44. Уч.-изд. л. 2,21. _Заказ 1176-09. Тираж 100 экз._

Томский политехнический университет Система менеджмента качества Томского политехнического университета сертифицирована NATIONAL QUAUTY ASSURANCE по стандарту ISO 9001:2000

BMraunoVm. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 30.

Патология верхних мочевыводящих путей занимает одно их ведущих мест в структуре урологических заболеваний, основная масса которых (около 70 %) приходится на различные двигательные расстройства мочеточника (Husmann D. А., 1989; Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., 1990; Салов П. П., 1995; Карпенко В. С., 2001; Dewan Р. А., 2001; Darge К, 2004). Интерпретация двигательных расстройств верхних мочевыводящих путей нередко наталкивается на трудности, обусловленные недостатком знаний по морфологии мочеточника, его нервному и сосудистому обеспечению. Прежде всего это относится к его функционально-активным зонам (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения), которые, по данным клиницистов, наиболее часто вовлекаются в патологические процессы, приводящие к развитию таких заболеваний как гидронефроз со стриктурой в лоханочно-мочеточниковом сегменте, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. (Квятковская Т. А., 1988; Либерман Э., 1999; De Greter P. et al., 2000; Рустамов У. M. с соавт., 2001; York J. W., 2001; Zielonko J., 2004; Кернесюк H. Л., 2005). В итоге остаётся только хирургическое решение проблемы патологии мочеточника с учётом существующего сегодня спектра органосохраняющих операций (Dewan Р.А., 2001; Ubrig В., 2003; Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., 2005; Blumenthal I., 2006).

Анализ зарубежных и отечественных источников литературы показал, что восстановительные оперативные вмешательства на мочеточнике (уретеролитотомия, резекция мочеточника с наложением уретероуретероанастомоза, уретероцистоанастомоз) нередко приводят к неудовлетворительным функциональным результатам: развитию мочеточниково-лоханочного и пузырно-мочеточникового рефлюксов вследствие нарушения тонуса мочеточника ниже оперированного участка, а также стенозу области анастомозов с последующим развитием гидронефроза (Juma S., Nickel J.C., 1990; Fernandez A. et al., 1994; Hanus Т., Petrik R., 1997;

Уилисс, Клиффорд Р., 1999; Kochakarn W., 2000; Карпенко B.C., 2001; Павлов А.Ю., 2006).

В этой связи, при протяжённых дефектах мочеточника (длиной более 5 см) предложено множество вариантов его пластики близлежащими органами (фрагментами тонкого и толстого кишечника, желудка и т.д.). К сожалению, эти пластические операции не смогли решить проблему протяжённых дефектов мочеточника как в силу большой сложности, так и большого вреда, наносимого донорским органам (Bartoletti R. et al., 2002; Хёрт Г., 2003; Гулиев Б.Г., 2008). Поэтому реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника необходимо разрабатывать в рамках современной идеологии реконструктивной и пластической хирургии «Хирургия без ущерба для донорской зоны» (Loda J., 1998; D'Elia G., 2000). Претендентами на пластику протяжённого дефекта мочеточника могут быть рядом расположенные органы со сходными либо близкими морфометрическими параметрами толщины стенки, ширины просвета, а также имеющими сходство в строении интрамурального и экстраорганного нервных аппаратов (Deyl R.T. et al., 2009). Исходя из этого, основными претендентами на реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника могут выступать такие органы пищеварительной и репродуктивной систем, как червеобразный отросток и маточная труба.

При разработке способов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника нельзя обойти вопрос о функциональной и хирургической анатомии не только мочеточника и его сужений, но и донорских органов, используемых в качестве пластического материала. Что касается их анатомии, то современных данных для того, чтобы выполнить, например, аппендэктомию или удаление маточной трубы по поводу разорвавшейся трубной беременности, вполне достаточно. Но как только возникла идея использования этих органов в качестве пластического материала, классических анатомических данных стало явно недостаточно. Стали необходимыми подробные анатомические данные об их экстраорганном кровоснабжении и экстраорганной иннервации, диаметре их сосудов, возможности мобилизации органа на сосудистой ножке (свободный, несвободный вариант), мобильности и многое другое.

Эту ситуацию ещё в XIX веке предвидел великий русский хирург и анатом Н.И. Пирогов. «Несмотря на то, что я с лишком 15 лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований была всегда приложение их к патологии, хирургии»1 . То есть идеология Н.И. Пирогова определяет направление анатомии как «хирургическая анатомия». Независимо от того, находится орган в пределах одной или нескольких областей, он изучается на всём протяжении с учётом его анатомических взаимосвязей с рядом расположенными органами в пределах той или иной области. Например, тот же мочеточник хорошо изучен в своих взаимоотношениях с толстым отделом кишечника, подвздошными и маточными (у женщин) сосудами, но совершенно недостаточно изучены его взаимоотношения с такими близлежащими органами, как маточные трубы и червеобразный отросток -кандидатами на донорские органы для замещения протяжённых дефектов мочеточника.

Таким образом, имеется единственная возможность синтеза клинической анатомии и хирургии мочеточника - это изучение хирургической анатомии мочеточника и рядом расположенных органов, которые могут быть использованы для пластики протяжённых его дефектов без ущерба как для донорской зоны, так и для донорского органа.

1 Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. М„ 1950. с. 476.

Цель исследования

Изучение хирургической анатомии, функциональной морфологии, сосудистого и нервного обеспечений мочеточника и трансплантатов червеобразного отростка, маточной трубы для разработки технологии пластики протяжённых его дефектов.

Задачи исследования

1. Изучить синтопию и строение стенки мочеточника в области его сужений (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения);

2. Выявить особенности экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;

3. Выявить особенности экстраорганного нервного обеспечения и интраорганного нервного аппарата мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;

4. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованного червеобразного отростка в зависимости от вариантов его синтопии;

5. Разработать и обосновать технологию пластики мочеточника трансплантатом червеобразного отростка (в несвободном и свободном вариантах);

6. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованной маточной трубы;

7. Разработать технологию пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы (в несвободном варианте);

Научная новизна

Впервые мочеточник, червеобразный отросток, маточная труба рассматриваются вместе с позиции хирургической анатомии и с точки зрения разработки новых методов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника.

Изучено строение верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений мочеточника человека, установлено наличие в их стенке внутренних мочеточниковых сфинктеров, определены их морфометрические параметры. Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения (в отличие от верхнего и среднего) состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует мускулатура внутреннего слоя детрузора мочевого пузыря. Выявлены особенности кровоснабжения и иннервации мочеточниковых сужений по сравнению с рядом расположенными участками верхних мочевыводящих путей. Дана анатомо-хирургическая характеристика червеобразному отростку и маточной трубе как возможному пластическому материалу для реконструкции верхних мочевыводящих путей.

В анатомическом эксперименте была отработана технология пластики брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке), брюшного и тазового отделов левого мочеточника в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах). Маточная труба, как трансплантат, исключена из кандидатов для пластики протяжённых дефектов тазового отдела мочеточника у женщин.

Теоретическая и практическая значимость работы

Рассмотрение мочеточника с позиций функциональной морфологии и хирургической анатомии позволяет по-новому подойти к вопросу патогенеза двигательных расстройств мочеточника и профилактики сосудистых нарушений в стенке его тазового отдела после экстирпации матки и радикальной простатэктомии.

Полученные новые данные по анатомии мочеточника и его сужений, хирургической анатомии червеобразного отростка и маточной трубы мо1ут быть полезными в практике врачей-урологов, урогинекологов и пластических хирургов, занимающихся реконструкцией верхних мочевыводящих путей.

Выявленные особенности синтопии и голотопии мочеточника, червеобразного отростка и маточной трубы помогут оперирующим хирургам избежать ятрогенных их повреждений при оперативных вмешательствах на органах забрюшинного пространства и малого таза. Не меньшее значение эти данные будут иметь и для общей хирургии, а именно - для дифференциальной диагностики болей в правой подвздошной ямке у женщин (острый аппендицит, острый аднексит, уролитиаз правого мочеточника). Морфометрические параметры стенки мочеточника в области его переходных участков являются исходными данными для обоснования и внедрения прецизионной техники в реконструктивную хирургию мочевыводящих путей.

Разработан способ пластики протяжённого дефекта брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (положительное решение №2003118057), а также брюшного и тазового отделов левого мочеточника червеобразным отростком на микрососудистых анастомозах.

Положения, выносимые на защиту

1. Анатомическим субстратом сужений просвета мочеточника являются лейосфинктеры, сформированные мускулатурой самого мочеточника. Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует мускулатура, происходящая из внутреннего слоя детрузора мочевого пузыря.

2. Зоны верхнего и нижнего мочеточниковых сужений не имеют собственных сосудов; они крово снабжаются сосудами рядом расположенных органов (почка, мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная железа у мужчин, матка у женщин). Область среднего сужения, находящаяся в тесном топографо-анатомическом взаимоотношении с подвздошными сосудами, кровоснабжается собственными сосудами от брюшной аорты.

Экстраорганная иннервация стенки верхнего и среднего мочеточниковых сужений (пейсмейкерные зоны I и II порядка) обеспечивается периартериальными симпатическими нервными сплетениями и отдельными нервными стволами, отходящими от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения к верхнему и от внутреннего семенного (овариального у женщин) нервного сплетения к среднему. Стенка нижнего мочеточникового сужения иннервируется только периартериальными симпатическими нервными ветвями отходящими от нижнего пузырного нервного сплетения. В стенке мочеточниковых сужений увеличивается лотность петель безмиелиновых нервных волокон межмышечного нервного сплетения, а также имеются микроганглии, содержащие клетки Догеля II типа.

3. Использование червеобразного отростка в качестве пластического материала для замещения протяжённого дефекта тазового и брюшного отделов мочеточника в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах возможно и анатомически обосновано (близкие по параметрам толщина стенки, общий план строения стенки, осевой тип кровоснабжения, соответствие диаметров донорских (глубокой артерии и вены, окружающих подвздошную кость) и реципиентных (аппендикулярные артерия и вена) сосудов. Разработанная технология не наносит серьёзного ущерба донорской зоне (илеоцекальный отдел толстого кишечника) и отвечает всем требованиям современной реконструктивной хирургии.

4. Анатомические особенности мобилизованной маточной трубы (перешеечная часть), а именно: небольшая длина сосудистой ножки до 5 см), отсутствие осевого типа её кровоснабжения (рассыпной тип со слабо выраженным анастомозированием в мезосальпинксе между ветвью яичниковой артерии, яичниковой ветвью маточной артерии и трубной ветвью маточной артерии, кровоснабжающих перешеечную часть маточной трубы), а также экстраорганная денервация при её мобилизации исключают маточную трубу из кандидатов на реконструкцию протяжённого дефекта тазового и тем более брюшного отделов мочеточника.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты работы, касающиеся реконструкции протяжённых дефектов брюшного отдела правого мочеточника внедрены в практическую деятельность врачей-урологов ОГУЗ Томской Областной клинической больницы и клиники пластической и реконструктивной микрохирургии АНО НИИ микрохирургии СО РАМН (Томск).

2. Данные о рельефе слизистой оболочки используются в практической деятельности врачами-урологами урологического отделения госпитальных клиник им. А.Г. Савиных ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (Томск) при проведении эндоскопических исследований мочеточников.

3. Результаты исследований по хирургической анатомии червеобразного отростка и маточной трубы (синтопия, экстраорганное кровоснабжение и иннервация) применяются врачами-хирургами факультетских клиник ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (Томск) и врачами-гинекологами гинекологической клиники НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН (Томск).

4. Полученные данные о строении, экстраорганном кровоснабжении и иннервации, синтопии и голотопии мочеточниковых сужений, а также о хирургической анатомии червеобразного отростка и маточной трубы используются на практических занятиях и лекционных курсах на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии им. Э.Г. Салищева, нормальной анатомии, урологии, госпитальной и факультетской хирургии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (Томск).

Результаты работы помогут расширить возможности для реконструктивной и пластической урологии, предлагая анатомически обоснованную технологию пластики протяжённого дефекта мочеточника червеобразным отростком в несвободном и свободном вариантах. Данная технология не наносит серьёзного ущерба илеоцекальному углу и вполне соответствует основному современному принципу реконструктивной хирургии - реконструкции без ущерба как для донорской зоны, так и для донорского органа.

Практические рекомендации