Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:ХАРАКТЕРИСТИКА ОБОСТРЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА КРАЙНЕГО СЕВЕРА

На правах рукописи

003491866

ЗОЛОТАРЬ АНАСТАСИЯ КОНСТАНТИНОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБОСТРЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕВ 2010

Тюмень-2010

003491866

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Михаил Владимирович Малишевский

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Тюмень)

доктор медицинских наук Игорь Семенович Явелов

Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» (г. Москва)

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 16 февраля 2010 г. в 09 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023, г.Тюмень, ул. Одесская, д.54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 15 января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в лечении, обострения ИБС и, прежде всего, острый коронарный синдром (ОКС), продолжают сохранять чрезвычайную социально-экономическую значимость вследствие высокой смертности трудоспособного населения, особенно в первые часы развития. ОКС ежегодно является причиной большого числа экстренных госпитализаций, как в России, так и государствах Европы и США. Проблема ОКС в течение двух последних десятилетий простимулировала большое количество исследований (Е.И. Чазов, 2005; С.А. Бойцов, 2008; М.Я. Руда, 2008; H.A. Грацианский, 1996, 1997, 2000, 2009; И.С. Явелов, 2003, 2004, 2007; V. Fuster, 1988; V. Pasceri, 2001; L.E. Rubbany, 2002; E. Braunwald, 2002, 2003; R.M. Califf, 2003; S. Fichtischerer, 2004; С. Hamm, 1999, 2000, 2006), интерес к которым оправдан складывающейся в сжатые сроки критической ситуацией, когда экстренно назначенное лечение имеет жизнесохраняющие эффекты, предшествуя установлению окончательного диагноза. Актуальность проблемы подчеркивается изданием значительного числа как меяедународных, так и российских рекомендаций по диагностике и лечению ОКС. Термин «ОКС» не включен в классификацию МКБ-10 и в новые дефиниции ИМ. Он отражает «неустойчивое равновесие коронарного кровообращения, в основе которого часто лежат надрыв атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде, тромбоз и эндотелиальная дисфункция» (Н.А.Грацианский, 2002). С помощью интракоронарных методов визуализации показано, что у больных ОКС наряду с наличием осложненной атероматозной бляшки, существуют уязвимые бляшки с разной степенью развития и других локализаций, в том числе в артериях, не имеющих отношения к актуальному событию (Lanset, 1996; J. Slany, 2000). Именно эти бляшки могут служить причиной повторных острых коронарных событий.

В настоящее время сохраняются различные подходы при исследовании проблемы ВСС, что значительно затрудняет статистический анализ. В то же время общепризнанно, что наиболее частой причиной развития ВС является ИБС (в 85-95% всех случаев), причем любые ее клинические варианты, включая бессимптомное течение, когда ВС является первым и последним клиническим проявлением болезни (H.A. Мазур, 1985; S.Goldstein, 1986, 2000; S.R. Simon, 1995). Важным направлением в профилактике ВС является стратификация больных с выделением лиц, у которых риск ее наступления особенно высок. Данные эпидемиологических исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что у людей с риском ВС часто имеют место продромальные симптомы. Результаты популяционных исследований, проведенных в 90-е гг. XX столетия L.A. Cupples, G. Wannamethee, Р.Т. Sexton, X. Jouven, W.B. Kannel, A.G. Shaper A.G., показали, что факторы риска ВС во многом совпадают с факторами риска ИБС и атеросклероза, хотя однозначных доказательств их самостоятельной роли не получено. Наибольшему риску ВСС под-

вержены больные острым ИМ, НС, перенесшие ИМ, осложнившийся систолической дисфункцией ЛЖ, злокачественными желудочковыми аритмиями, а также больные ИБС с множественными факторами риска.

В России, во многих странах Европы и в настоящее время отсутствуют точные данные о количестве людей, перенесших ОКС, уровню как догоспитальной, так и госпитальной летальности, особенностях течения заболевания, проводимом лечении и его соответствии современным стандартам. По данным некоторых проведенных исследований имеются весьма противоречивые выводы о прогнозе пациентов, не существует систематизированной международной статистики.

Поскольку регистры являются «общепризнанным компонентом процесса совершенствования медицинской помощи населению» (Н.А.Граци-анский, 2007 г.), в США, европейских государствах организованы общегосударственные и межнациональные регистры острых коронарных синдромов. В последние годы в различных регионах России также предложен учет пациентов с ОКС с последующим анализом полученных данных и сопоставлением их с данными уже имеющихся регистров. Хорошо известно, что структура больных ОКС подвержена существенным вариациям и претерпевает довольно значительные изменения в современных условиях, в различных климато-географических и экономических зонах.

Цель исследования: при последовательной регистрации в течение 1,5 лет дать характеристику обострениям ишемической болезни сердца, включая случаи внезапной сердечной смерти, госпитализаций в связи с острым коронарным синдромом, среди жителей промышленного города Крайнего Севера. Задачи исследования.

1. В условиях промышленного города Крайнего Севера (г. Ноябрьск, Ямало-Ненецкий автономный округ) путем последовательной регистрации случаев внезапной сердечной смерти, обращений за медицинской помощью в связи с острым коронарным синдромом, оценить показатели 30-дневной смертности при развитии обострений ИБС. Изучить поло-возрастную структуру случаев внезапной сердечной смерти.

2. В соответствии с протоколом международного регистра больных острым коронарным синдромом GRACE («Global Registry of Acute Coronary Events») изучить структуру, клинические особенности, характер проводимых диагностических и лечебных вмешательств, госпитальные исходы среди больных, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом.

3. Среди больных, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом, изучить частоту основных модифицируемых факторов риска ИБС. Оценить факторы риска ИБС в структуре острых коронарных синдромов в зависимости от изменений начальной ЭКГ: острый коронарный синдром с подъёмами ST, острый коронарный синдром без стойких подъёмов ST.

4. Выделить особенности клинического течения, структуры, основных факторов риска ИБС среди больных острыми коронарными синдромами - жителей промышленного города Крайнего Севера.

Научная новизна. Показано, что, несмотря на определенный прогресс последних лет в диагностике и лечении острых коронарных синдромов, показатели 30-дневной смертности больных сохраняются на уровне 50%. В 43,6% случаев смерть наступает внезапно; при этом средний возраст внезапно умерших мужчин составляет 52±0,7 года, женщин - 58±0,9 лет. В отличие от современной тенденции к превалированию случаев ОКСБГВТ, установлено, что в структуре наблюдавшейся популяции больных явно преобладали случаи с подъёмами сегмента БТ на ЭКГ - около 70% от общего числа наблюдавшихся. В отличие от данных международных и отечественных регистров ОКС для популяции г.Ноябрьска характерен более молодой возраст больных, более значительная распространенность основных модифицируемых факторов риска ИБС.

Полученные результаты подчёркивают актуальность поиска путей дальнейшей оптимизации лечения обострений ИБС среди женщин: так, госпитальная смертность среди женщин в проведенном регистре практически в 3 раза превышала смертность мужчин. Данные проспективного наблюдения подтвердили неблагоприятный прогноз при ОКСБПБТ: более 90 % умерших в течение последующих 12-и месяцев были из числа больных с ОКСБГОТ.

Практическая значимость проведенного исследования заключается в получении сведений, характеризующих реальное состояние диагностики и лечения, особенности клинических проявлений и течения ОКС в г. Ноябрьске Ямало-Ненецкого автономного округа. Результаты проведенной работы позволяют выделить основные направления действий по дальнейшему снижению смертности и улучшению прогноза больных ОКС. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Около 50% больных умирают в течение первых 30 дней от развития обострений ИБС, при этом в 41,8% случаев смерть наступает в первые часы до установления медицинского контакта.

2. В структуре ОКС г.Ноябрьска преобладают случаи с подъёмами сегмента БТ на ЭКГ. Госпитальная летальность среди больных ОКСГКТ сопоставима, а при ОКСБГОТ превышает показатели отечественных и международных регистров, особенно среди женщин.

3. Наблюдавшаяся популяция больных ОКС характеризуется значительной распространенностью основных модифицируемых факторов риска ИБС.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУ «Центральная городская больница» (Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Ноябрьск, ул. Муравленко, д. 426), используются в лекционном материале, на семинарских и практических занятиях с клиническими ординаторами и врачами, проходящими обучение на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ

ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на городских научно-практических конференциях (г. Но-ябрьск, 2007 г., 2008 г.), Ш Съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Тюмень, 2008 г.), IV Съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Ханты-Мансийск, 2009 г.). Апробация диссертации состоялась 16 октября 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, 19 приложений; включает 2 схемы, 1 рисунок, 5 диаграмм и 98 таблиц. Указатель литературы содержит 63 отечественных и 128 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. Определение терминов. Для

реализации поставленной цели в г. Ноябрьске Ямало-Ненецкого автономного округа (общей численностью взрослого населения 110 тыс. человек и средним возрастом жителей ~ 30 лет) последовательно зарегистрированы все случаи обращений больных с симптомами ОКС за медицинской помощью и случаи ВСС за временной интервал 1,5 года. Отличительной чертой проживания исследуемой популяции являются сложные климатические условия продолжительной зимы около 25 недель и среднегодовой температуры воздуха -«- 6,7°С».

Последовательность включения в исследование больных ОКС осуществлена путем заполнения регистрационных карт на всех больных с соответствующими клиническими признаками, обратившихся за медицинской помощью в СМП, приемное отделение больницы или на прием к участковым врачам и в дальнейшем госпитализированных в стационар. Регистрационная карта представляла собой стандартную карту международного регистра ОКС - GRACE Global Registry of Acute Coronary Events - (K.F. Carruthers et al., 2005). Диагноз ОКС устанавливался согласно рекомендациям ВНОК, ЕОК и ААК от 2002, 2007 гг. на основе комплекса клинико-анамнестических данных, а также инструментальных и лабораторных методов исследования. В дальнейшем было

проведено уточнение «конечных точек» - повторные ОКС, стабильное течение ИБС, ВСС - у включенных в исследование больных через 1 год после острого коронарного события путем телефонного опроса, изучения историй болезни при повторных госпитализациях в стационар и журналов регистрации трупов. Данные внезапно умерших изучены по протоколам аутопсии и судебно-медицинской экспертизы.

За период проспективного наблюдения с 1 января 2006 г. по 30 июня 2007 г. для анализа включены 180 больных с симптомами ОКС и 119 случаев ВСС, всего 299 случаев. Наблюдение больных проводили на базе муниципального медицинского учреждения г.Ноябрьска («Центральная городская больница»), имеющего в структуре специализированное кардиологическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Учреждение не имеет возможностей инвазивной диагностики и лечения больных ИБС.

Критерии включения в исследование были следующими.

1). ОКС с подъемами сегмента БТ: начало симптомов, заставляющих заподозрить ОКС (боль в области сердца > 20 мин, синкопальное состояние, остановка кровообращения), не более чем за 24-26 ч. до обращения за медицинской помощью и/или госпитализации в сочетании с изменениями на ЭКГ -подъем сегмента БТ > 1 мм не менее чем в 2-х смежных отведениях ЭКГ или предположительно новой полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

2). ОКС без подъемов сегмента БТ: начало симптомов, заставляющих заподозрить ОКС (боль в области сердца > 20 мин, впервые возникшая стенокардия, нарастание класса стенокардии), не более чем за 24-26 ч. до обращения и/или госпитализации и/или отсутствие на ЭКГ- признаков ОКС с подъемами БТ.

3). Случаи ВСС, подтвержденные данными судебно-медицинской экспертизы и показаниями свидетелей (при их наличии).

Критерием исключения из исследования было отсутствие достоверных клинических или патологоанатомических признаков наличия обострения ИБС.

При динамическом обследовании пациентов стационара выделены группы больных с установленными диагнозами - ИМ с зубцом или без зубца (2, НС. При этом под ИМ подразумевалось развитие миокардиального некроза вследствие ишемии, определяемого по хотя бы однократному повышению уровня тропонина Т выше 99 персентиля контрольной группы или по однократному повышению МВ-КК (или КК) выше 99 персентиля контрольной группы (К. ТЪудеБеп е1 а1., 2007). Диагноз НС устанавливался при подтвержденном отсутствии повышения лабораторных маркеров ИМ.

Методы специальных и общеклинических исследований. План обследования больных включал клинический осмотр с применением физикальных методов обследования, стандартные и дополнительные методы лабораторного и инструментального обследования. Для выявления критериев ОКС и диагностики ИМ всем больным проводились динамическая регистрация ЭКГ в 12 отведениях и лабораторные исследования сыворотки крови, включавшие опре-

деление уровня маркеров ИМ, С-РП, параметров липидного спектра, креати-ннна, электролитов, глюкозы, коагулограмму. Активность МВ-КК и КК в центрифугированной плазме определяли методом прямого количественного фер-ментсвязанного иммуносорбентного химического анализа («Beckman», Германия). Результат автоматически рассчитывался прибором относительно калибровочной кривой. Лабораторная норма МВ-КК составляла 3,5-9,5 ммоль/л, общей КК - 180-220 ммоль/л. Уровень тропонина Т определяли качественным методом с применением стандартных полосок «Cardiac Т Sensitive» (Roche Diagnostics, Швейцария) в соответствии с рекомендациями производителя. Количественный С-РП в сыворотке крови определялся методом латекс-агглютинации сыворотки больного с использованием анти-СРБ-латекс суспензии («Beckman», Германия) на анализаторе «Synchron СХ 5-Д». Липидный спектр плазмы крови исследовали энзимо-калориметрическим методом с помощью наборов фирмы «Beckman» (Германия) на биохимическом анализаторе «Synchron СХ 5-Д». Содержание ХСЛНП определяли расчетным методом. Уровень креатинина, глюкозы, электролитов определялся с помощью набора реактивов «Beckman» на анализаторе «Synchron СХ 5-рго». Лабораторная норма (99 персентиль) креатининемии составляла 0,12 ммоль/л, калиемии - 5,1 ммоль/л. Максимальным нормальным уровнем гликемии расценивалось значение 6,1 ммоль/л. Параметры коагулограммы определялись на коагулометре «Аллилунг-тетра».

На втором этапе обследования проводились ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ, по показаниям - ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы. ЭХОКГ проводилась на аппарате Aloka-1400SSD (Япония) в двухмерном и М-модальном режимах с оценкой размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы в М-режиме. В М-модальном режиме по формуле L.Teichholtz рассчитывалась ФВ ЛЖ, а также в двухмерном режиме с использованием модифицированного метода Simpson определялась функция левого желудочка, а также толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, конечного диастолического и систолического размеров, регионарная сегментарная сократимость левого желудочка.

Основными факторами для определения течения заболевания, его осложнений и исходов были: пол, возраст, ИМТ; анамнестические указания на стенокардию, курение, НМК, СД или нарушение толерантности к углеводам, ИБС, диагностированную при КАГ, ИМ давностью менее или более 1 месяца, 4KB, АКШ, признаки СН, наличие АГ, гиперлипидемии, фибрилляции и трепетания предсердий, ЖТ, ФЖ, крупных кровотечений, ХПН, периферического атеросклероза, а также время от начала симптомов заболевания, уровень систолического и диастолического АД, ЧСС, данные исходной ЭКГ, маркеры ре-зорбционно-воспалительного синдрома, показатель систолической функции миокарда по данным ЭХОКГ. Всем пациентам стационара назначалась базис-

ная терапия, применяемая при обострении ИБС, а также медикаментозное лечение сопутствующей патологии.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка материала проведена с помощью статистических пакетов NCSS&PASS и SPSS. Все полученные данные заносились в электронную таблицу формата Microsoft Excel. Выборочные характеристики (непрерывные переменные) описательной части статистической работы представлены в виде средней (М)±ошибка средней (m). В исследовании также представлены среднее (Me), минимальное (Min) и максимальное (Мах) значение некоторых показателей; МКД - границы меж-квартильного диапазона (25 и 75 центили); СО - стандартное отклонение. Значение вариации оценки в проведенном исследовании выражено с помощью доверительного интервала (ДИ). Для количественных показателей представлен 95% доверительный интервал (95% ДИ) для среднего. Для качественных показателей - 95% ДИ для доли, вычисленный точным биномиальным методом. Для оценки нормальности распределения количественных показателей использованы критерии Шапиро-Уилка и Д'Агостино. Для сравнения двух групп по количественному признаку использовался непараметрический критерий Ман-на-Уитни. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовался точный критерий Фишера, а если признак был порядковый (СД/нарушение толерантности к углеводам и варианты повышения тропонина и других маркеров некроза), то использовался критерий х2-При сравнении факторов как мера силы влияния друг на друга в дополнение к уровню р приведен показатель «отношение правдоподобия», все различия (связи) считались статистически значимыми при двухстороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели 30-дневной смертности больных с обострениями ИБС. За

18 месяцев исследования зарегистрировано 299 случаев ВСС и обращений больных с симптомами ОКС. В 20-и случаях наличие обострений ИБС было исключено. 6 пациентов были госпитализированы с установленным диагнозом ИМ в сроки от 1,5 до 7 суток на момент обращения.

По данным проведенного обследования наличие обострения ИБС было подтверждено в 273 случаях. Среди подтвержденных случаев ИБС в 43,6% смерть наступила в течение первого часа от развития симптомов, приведших к летальному исходу; 114 больных (41,8%) умерли до первого медицинского контакта. В присутствии свидетелей умерли 78 человек, без свидетелей - 41. В 76,5% случаев ВСС наступила дома, в остальных случаях — вне дома. Без обращения в службу СМП погибло 107 человек, до приезда СМП умерли 7, в период транспорта - 5 больных (Рис. 1). В 56,3% случаев было известно о наличии предшествовавшей ВСС ишемической болезни сердца.

Смерть до приезда СМП (п=7)

Смерть в период транспорта (п=5)

30-дневная смертность госпитализированных больных (п=13)

Выжившие в 1-е 30 дней;п= 141

Смерть - '(>•

вез обращения:. ¿аШйтИВИк К 1

4=107 ; S :

0% 10% 20% 30% 10% SO% 60% 70% 80% 90% 100%

30-дневная смертность вследствие ОКС

Рис. 1. Структура 30-дневной смертности при обострениях ИБС (п=273).

Среди внезапно умерших преобладали мужчины (79% всех случаев ВСС). Средний возраст составил 51±1,1 год (от 21 до 87 лет). Внезапно умершие мужчины были моложе женщин: средний возраст составил соответственно 52 ± 0,7 года и 58 ± 0,9 лет.

Из 180 госпитализированных в стационар больных 158 человек (87,8%) были доставлены службой СМП. ОКС был подтверждён в 154 случаях (86,7%). Один из доставленных бригадой СМП пациент умер в приемном отделении после регистрации ЭКГ (элевация ST) до забора проб крови на маркёры ИМ.

Таким образом, среди больных с обострением ИБС показатель 30-дневной смертности составил 48,3%, подавляющее число смертей приходилось на ВСС, в том числе в 41,8% случаев смерть наступала до первого медицинского контакта.

Характеристика больных с острым коронарным синдромом. Максимальное количество обращений в связи с ОКС отмечено в весенне-осенние месяцы, характеризуемые наиболее выраженными и вариабельными многофакторными изменениями атмосферных показателей.

В обеих группах больных ОКС (как с подъёмами, так и без подъёмов ST) преобладали мужчины (82,5% от общего числа госпитализированных больных). Возраст больных составлял от 36 до 80 лет, в среднем - 54±0,8 года. В регистрах РЕКОРД и EHS ACS-III средний возраст мужчин составил 64,7 и 67 лет соответственно. Мужчины с обострениями ИБС были моложе женщин -соответственно 53±0,8 года против 61±2,3 года (р=0,001).

Среди 154 госпитализированных больных ОКС стойкие подъёмы сегмента ST на начальной ЭКГ имелись в 106 случаях (68,8%), у 3-х больных впервые зарегистрирована вновь развившаяся полная БЛНПГ (1,9%). Из этих пациентов была сформирована группа больных ОКСПБТ - 109 случаев, что составляло 70,8% от всех включенных в регистр. В 45 случаях (29,2%) имел место ОКСБШТ {Табл. 1). Таким образом, в отличие от большинства ранее прово-

дившихся национальных и международных регистров в структуре ОКС г.Ноябрьска явно преобладали больные с подъёмами сегмента БТ на ЭКГ.

Таблица 1

Характер изменений начальной ЭКГ при госпитализации больных ОКС

Изменения ЭКГ Частота (в % от всех случаев ОКС)

Стойкие подъемы сегмента БТ 106 (68,8%)

Вновь возникшая/предположительно вновь возникшая БЛНПГ 3 (1,9%)

Вновь развившиеся патологические зубцы 0 49(31,8%)

Депрессия БТ 24 (15,6%)

Изолированные изменения зубца Т 16 (10,4%)

Отсутствие ишемических изменений ЭКГ 5 (3,3%)

В Табл. 2 представлена характеристика больных ОКС. Предшествующая ИБС отмечена у 97 (63%), ИМ ранее перенесли 50 (32,5%) больных. НМК в анамнезе отмечались в 10-и случаях (6,5%). Клинические проявления атеросклероза сосудов нижних конечностей имели 20,8% (п=32) больных. ХПН 2 и 3 стадии имела место у 5 (3,2%) больных. СН в анамнезе наблюдалась у 42 (27,3%) пациентов. ЧКВ ранее проводились в 4,6% (п=7) случаев, АКШ - 3,9% (п=6) больных.

Таблица 2

Характеристика больных ОКС в зависимости от изменений ЭКГ

Показатели Все случаи ОКС, п= 154 ОКСБГОТ п=45 ОКСГОТ п=109

ИБС, диагностированная при КАГ 15 (9,7%) 6 (13,3%) 9 (8,3%)

ИМ < 1 месяца 13 (8,5%) 6 (13,6%) 7 (6,4%)

ИМ > 1 месяца 37(24%) 17 (37,8%) 20 (18,4%)*

ХСН 42 (27,3%) 16 (35,6%) 26 (23,9%)

ЧКВ > 6 месяцев 7 (4,6%) 1 (2,2%) 6 (5,5%)

КШ 6 (3,9%) 3 (6,7%) 3 (2,8%)

Периферический атеросклероз 32 (20,8%) 10 (22,2%) 22 (20,2%)

НМК 10 (6,5%) 4 (8,9%) 6 (5,5%)

Крупное кровотечение 5 (3,3 ) 3 (6,7%) 2 (1,8%)

ХПН 16 (10,4%) 7 (15,6%) 9 (8,3%)

Примечание к Табл. 2: * р<0,01 при сравнении больных ОКСПБТ и ОКСБПвТ.

При поступлении количество пациентов с I классом недостаточности кровообращения по ИШр составило 73,2 % (п=112), со П классом - 16,3 % (п=25), с III классом - 5,9 % (п=9) и с IV классом - 4,6 % (п=7) больных.

По сравнению с больными ОКСПБТ больные с ОКСБГОТ чаще имели ИМ и стенокардию в анамнезе. ХСН, ХПН и крупные кровотечения также чаще

наблюдались в группе больных ОКСБПБТ, однако, отличия не были статистически значимыми.

У женщин чаще диагностировались более высокий класс сердечной недостаточности по КПНр (р=0,001), периферический атеросклероз (р<0,0001), ХПН (р=0,04). Мужчины чаще женщин подвергались инвазивным вмешательствам (Табл. 3).

Таблица 3

Анамнестические данные мужчин и женщин - больных ОКС

Показатели Женщины, п=27 Мужчины, п=127

ИБС, диагностированная приКАГ 0 (0%) 15(11,8%)

ИМ < 1 месяца 2 (7,4%) 11 (8,7%)

ИМ > 1 месяца 8 (29,6%) 29 (22,8%)

СН 15 (55,6%) 27 (21,3%)**

ЧКВ > 6 месяцев 0 (0%) 7(5,5%)

КШ 1 (3,7%) 5 (3,9%)

Периферический атеросклероз 16 (59,3%) 16 (12,6%)**

НМК 3(11,1%) 7 (5,5%)

Крупное кровотечение 2 (7,4%) 3 (2,4%)

ХПН 6 (22,2%) 10 (7,9%)*

Примечание к Табл. 3: *р<0,05, **р<0,001 при сравнении двух групп.

При анализе заключительных диагнозов и госпитальных исходов ОКС (Табл. 4) в 76,4% случаев был диагностирован ИМ (более чем в 50% случаев -с формированием патологического зубца О на ЭКГ).

Таблица 4

Госпитальные исходы в зависимости от начальной ЭКГ

Характеристика ОКС Исходы и осложнения ОКС

Смертность ИМ с зубцом <3 ИМ без зубца (2 НС Рецидив ИМ Кардио-генный шок ФЖ/ ЖТ

ОКСПБТ, п=109 9,2% 64,8% 24% 11% 10% 13,9% 12%

ОКСБШТ, п=45 6,7% 24,4% 22,2% 53,3% 2% 0% 0%

Все случаи ОКС, п=154 8,4% 53% 23,5% 24% 7,8% 9,8% 8,5%

Р <0,0001 <0,0001 0,006 0,01

Примечание к Табл. 4: указана достоверность различий при сравнении больных ОКСП8Т и

ОКСБП&'Т.

При этом ИМ был диагностирован в 88,9% случаев при OKCITST и в 46,6% случаев при ОКСБГОТ. КШ и отек легких наблюдались только в группе больных OKCTIST. Показатель госпитальной смертности при ОКС составил 8,4%: 9,2% - при ОКСГОТ и 6,7% - при ОКСБГОТ. В регистрах РЕКОРД, EHS ACS-III, GRACE и OPERA уровень госпитальной летальности в группе OKCnST составлял соответственно 16,7%, 8,1%, 8% и 7,8% соответственно; в группе ОКСБГОТ - 2,6 %, 2,7%, 4,2% и 7,2. Таким образом, по данным регистра г. Ноябрьска госпитальная летальность в группе ОКСПБТ была сопоставима с данными отечественных и международных регистров, в то время как летальность в группе ОКСБГОТ была выше.

В результате сопоставления различных данных пациентов с ОКСПБТ, умерших и выживших за госпитальный период, отмечено, что наиболее значимыми факторами риска, значимо повлиявшими на смертность, были: возраст (р=0,002), ХПН (в частности, уровень креатининемии), периферический атеросклероз (р=0,003), наличие СН (р=0,01), постинфарктного кардиосклероза (р=0,02) и СД (р=0,03). Средний возраст выживших при ОКСГОТ составил 54±0,8 года против 62±3,4 лет среди умерших. Средний уровень креатинина у выживших был 0,1±0,002 ммоль/л против 0,18±0,05 ммоль/л среди умерших.

В группе больных ОКСБГОТ наиболее значимыми факторами риска, статистически значимо повлиявшими на смертность, были: женский пол (р=0,02), изменения зубца Т на ЭКГ (р=0,02), а также уровень динамического повышения С-РП (р=0,03). Из 8 женщин умерли 2 (25%), а из 37 мужчин - 1 (2,7%). Из 19 пациентов, имевших изменения зубца Т на исходной ЭКГ, умерли 3 (15,8%); из 26 человек, первоначально не имевших этих изменений, выжили все. Средний уровень С-РП, определенного в динамике, у выживших больных был 29,3±9 ммоль/л, среди умерших -165,7±10 ммоль/л.

У женщин с ОКС в сравнение с мужчинами достоверно чаще отмечались возобновление ранней постинфарктной стенокардии, развитие кардиогенного шока, отека легких и СН {Табл. 5). Уровень госпитальной летальности среди женщин составил 18,5 %, среди мужчин - 6,3%.

Таблица 5

Госпитальные исходы в зависимости от пола

Исходы Женщины, п=27 Мужчины, 11=127

ИМ с 0 16 (59,3%) 65 (51,6%)

ИМ без 0 4 (14,8%) 32 (25,4%)

Рецидив ИМ 4 (14,8%) 8 (6,4%)

Возобновление стенокардии 10 (37%) 23 (18,3%)*

НС 6 (22,2%) 31 (24,6%)

СН 21 (77,8%) 36 (28,6%)**

КШ 6 (22,2%) 9(7,1%)*

Крупное кровотечение 1 (3,7%) 2 (1,6%)

ЖТ/ФЖ 5(18,5%) 8 (6,4%)

Примечание к Табл. 5: * -р<0,05; ** -р<0,001 при равнении двух групп.

Неоднозначные данные получены в ходе анализа возможного влияния продолжительности догоспитального этапа на летальность. Средняя продолжительность указанного периода у выживших составила 5,5 часа, в то время как у умерших - 3,1 часа. В дальнейшем было установлено, что в группе умерших тяжесть и выраженность симптомов заболевания, нестабильность показателей гемодинамики были более значительными, что и послужило поводом для более раннего обращения за медицинской помощью.

Продолжительность госпитализации при ОКС составила, в среднем 16,4±0,5 дней, что сопоставимо с результатами отечественных регистров (I Российский регистр, РЕКОРД). Определение маркеров ИМ было выполнено в 153 случаях, в одном случае смерть пациента наступила до забора крови. ЭХОКГ выполнена 140 пациентам. Среднее значение ФВЛЖ составило 47±0,8%.

Факторы риска ИБС у больных острыми коронарными синдромами.

Наиболее распространенными факторами риска ИБС у исследованных больных (Табл.6) были АГ (81,8%, п=126); гиперхолестеринемия (72%, п=111); курение (54,6%, п=84); СД (18,2%, п=28) и нарушение толерантности к углеводам (5,2%, п=8). В отличие от регистров РЕКОРД, EHS ACS-III, OPERA у больных г. Ноябрьска чаще диагностированы гиперхолестринемия и курение.

Таблица 6

Факторы риска ИБС у больных острыми коронарными синдромами

Фактор риска Все случаи ОКС, OKCBIIST, OKCTST,

п=154 11=45 п=109

Курение 84 (54,6%) 22 (48,9%) 62 (56,9%)

СД • 28 (18,2%) 10 (22,2%) 18 (16,5%)

Нарушение

толерантности к 8 (5,2%) 4 (8,9%) 4 (3,7%)

углеводам

АГ 126 (81,8%) 42 (93,3%) 84 (77,1%)*

Гиперхолестеринемия 111 (72,1%) 37 (82,2%) 74 (67,9%)

Примечание к Табл. 6: * р <0,05 при сравнении больных OKCITST и ОКСБП5Т.

Таблица 7

Факторы риска ИБС у больных ОКС в зависимости от пола

Фактор риска Женщины, п=27 Мужчины, п=127

Курение 4 (14,8%) 80 (62,9%)*

СД 12 (44,4%) 16 (12,6%)*

АГ 25 (92,6%) 101 (79,5%)

Гиперхолестеринемия 18 (66,7%) 93 (73,2%)

Примечание к Табл. 7: *р < 0,001 при сравнении двух групп.

Больные ОКСБПБТ были в среднем на 4,5 года старше больных ОКСПБТ, чаще имели АГ, но реже курили. Нарушения углеводного обмена и гиперхоле-

стеринемия также чаще наблюдались среди больных ОКСБПБТ, однако, отличия были статистически незначимы (р >0,05). Средний ИМТ среди женщин составил 34,1, среди мужчин — 28,3. Мужчины в сравнение с женщинами чаще курили; в отличие от мужчин у женщин чаще диагностировались СД и АГ (Табл. 7).

Характеристика консервативной терапии больных ОКС в период госпитального наблюдения. В первые 3-й часа от начала развития ОКС (ИМ) с подъёмами БТ на ЭКГ было госпитализировано 60 больных (55%), в том числе в течение первого часа - 26 человек (23,8%). В период 3-6 часов доставлено 16 больных (14,7%), в период 6-12 часов - 20 (18,4%) больных. Позже 12 часов от развития клиники ИМ было доставлено 13 человек (11,9%). Таким образом, в первые 12 часов были госпитализированы около 88% больных ОКС (ИМ) с подъёмами БТ.

Проводимая терапия больных ОКС в зависимости от изменений начальной ЭКГ представлена в Табл. 8. ТЛТ была проведена 48 (44,5%) больным. Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ имели 7 человек (7,3%). Медиана времени от появления симптомов заболевания до начала введения тромболитика составила 4,1±0,5 часа, от времени госпитализации до начала ТЛТ - 59±6 мин. (межквартильный диапазон — 30-82 мин.).

Аспирин был назначен 149 больным (97,4%); 145 человек (95%) получили нагрузочную дозу аспирина догоспитально. Комбинированная антитромбоци-тарная терапия (клопидогрель в дополнение к аспирину) в лечении больных ОКС в период проведения данного исследования не применялась. Ингибиторы тромбина (НФГ, НМГ) получали 147 (96%) больных.

Частота применения БАБ в 1-е сутки составила 75,8%, в последующем -88,9 %. Внутривенное введение БАБ не проводилось.

ИАПФ использовали широко в лечении ОКС, как с подъёмами, так и без подъёмов БТ, соответственно в 93,5% и 95,6%. В 1-е 24 ч госпитального периода ИАПФ были назначены в 86 % случаев. Статины в период госпитального лечения получали 87% больных.

Таблица 8

Медикаментозные вмешательства при ОКС

Вмешательства ОКСБПвТ, п=45 ОКСШТ, п=109

АСК 43 (95,6%) 106 (98,2%)

Ингибиторы тромбина 45 (100%) 102 (94,4%)

ИАПФ/БРА 43 (95,6%) 101 (93,5%)

БАБ 40 (88,9%) 96 (88,9%)

БАБ- в первые 24ч госпитализации 34 (75,6%) 82 (75,9%)

Статины 35 (77,8%) 98 (90,7%)*

Антагонисты кальция 7 (15,6%) 10 (9,3%)

Примечание к Табл. 7; *р<0,05 при сравнении двух групп

Отдаленные (годовые) исходы обострений ИБС. Данные о дальнейшем течении ИБС через 1 год были известны у 89 человек. 14 (15,7%) из них погибли вследствие ИМ или внезапно. Среди умерших в течение первого года наблюдения 12 были из группы больных, перенесших ОКСБГОТ. 27 больным были проведены ЧКВ, из них 4 - дважды. 9 больным проведено АКШ.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с обострением ИБС 30-дневная смертность составляет около 50%. 43.6% больных умирают внезапно, 41.8% - до первого медицинского контакта. Среди внезапно умерших преобладают мужчины (79% всех случаев внезапной сердечной смерти). При этом средний возраст внезапно умерших мужчин составляет 52±0.7 года, женщин - 58±0.9 лет. В 56.3% случаев внезапной сердечной смерти было известно о наличии предшествовавшей её развитию ИБС.

2. В отличие от данных ранее проведенных международных и отечественных регистров для популяции больных острыми коронарными синдромами г. Ноябрьска характерен более молодой возраст (в среднем - 54±0.8 года), явное преобладание в структуре случаев с подъёмами сегмента БТ на ЭКГ (около 70% от общего числа включенных в регистр больных).

3. Уровень госпитальной смертности при остром коронарном синдроме с подъёмами сегмента БТ составил 9.2%, среди больных острым коронарным синдромом без стойких подъёмов БТ — 6.7%. Уровень госпитальной смертности при всех случаях обострений ИБС среди женщин практически в 3 раза превышает показатель госпитальной смертности среди мужчин.

4. Частота артериальной гипертензии среди мужчин и женщин - больных острыми коронарными синдромами составляет соответственно 79.5% и 92.6%, курения - 62.9% и 14.8%, сахарного диабета - 12.6% и 44.4%, гиперхоле-стеринемии - 73.2% и 66.7%.

5. Данные проспективного наблюдения свидетельствуют о неблагоприятном дальнейшем прогнозе среди больных острым коронарным синдромом без стойких подъёмов сегмента БТ: более 90% смертей, наблюдавшихся в течение последующего года, были из числа больных, госпитализированных с данными изменениями на ЭКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистры острых коронарных синдромов имеют существенное значение для здравоохранения. Их внедрение в практику позволяет объективно оценивать ситуацию, выявлять перспективные направления по улучшению организации медицинской помощи, диагностики, снижению смертности при обострениях ИБС.

2. Имеется существенный потенциал консервативных вмешательств, улучшающих исходы острых коронарных синдромов, - более широкое использование тромболитической терапии, применение комбинированной анти-тромбоцитарной терапии в лечении обострений ИБС.

3. Даже в условиях Крайнего Севера очевидна целесообразность развития ин-вазивных методов диагностики и лечения обострений ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электрокардиографическая характеристика и госпитальные исходы острых коронарных синдромов (по данным регистра острых коронарных синдромов в г. Ноябрьске) / А.К.Золотарь, C.B. Шалаев // Материалы II съезда кардиологов Уральского федерального округа, Екатеринбург.-2007.-С.122.

2. Характеристика острых коронарных синдромов по данным специализированного кардиологического отделения в г. Ноябрьске (Ямало-Ненецкий автономный округ) / А.К.Золотарь, C.B. Шалаев // Материалы III съезда кардиологов Уральского федерального округа, Тюмень.-2008.- С.38.

3. Характеристика острых коронарных синдромов по данным специализированного кардиологического отделения в г .Ноябрьске (Ямало-Ненецкий автономный округ) / А.К.Золотарь, C.B. Шалаев // Сборник материалов IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям», Ханты-Мансийск.-2009.-С.76-79.

4. Отличительная характеристика острых коронарных синдромов у мужчин и женщин - жителей Крайнего Севера / А.К.Золотарь // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов (XX Съезда российских терапевтов), Москва.-2009.-С.97-98.

5. Регистр острых коронарных синдромов у жителей Ноябрьска (Ямало-Ненецкий автономный округ) / А.К.Золотарь II Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов (XX Съезда российских терапевтов), Москва.-2009.-С.98.

6. Регистр острых коронарных синдромов в г. Ноябрьске (Ямало-Ненецкий автономный округ) / А.К.Золотарь II Уральский медицинский журнал. -2009.-№ 10.-С.42-44.

7. Летальность при обострениях ишемической болезни сердца у жителей промышленного города Крайнего Севера / А.К. Золотарь II Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов «Урал-2009», Тюмень. - 2009.-С. 57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААС Американская ассоциация сердца

АГ Артериальная гипертония

АКК Американская коллегия кардиологов

АКШ аортокоронарное шунтирование

АСК ацетилсалициловая кислота

БАБ Р-адреноблокаторы

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса

БРА блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВС внезапная смерть

ВСС внезапная сердечная смерть

ВФС Всемирная федерация сердца

ЖТ желудочковая тахикардия

ЕКО Европейское кардиологическое общество

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КАГ коронароангиография

КК креатинкиназа

КШ кардиогенный шок

ЛПВП липопротеины высокой плотности

ЛПНП липопротеины низкой плотности

мв-кк фракция МВ креатинкиназы

нмг низкомолекулярный гепарин

нмк нарушение мозгового кровообращения

НС нестабильная стенокардия

НФГ нефракционированный гепарин

ОКС острый коронарный синдром

ОКСБШТ острый коронарный синдром без подъёмов сегмента ЭТ

оксшт острый коронарный синдром с подъёмами сегмента вТ

охс общий холестерин

сд сахарный диабет

смп скорая медицинская помощь

СН сердечная недостаточность

ТАЛ тканевой активатор плазминогена

тлт тромболитическая терапия

ТнТ тропонин Т

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ФЖ фибрилляция желудочков

хпн хроническая почечная недостаточность

чкв чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ элекгокардиограмма

эхокг эхокардиография

С-РП С - реактивный протеин

95 % ДИ 95 % доверительный интервал

ЗОЛОТАРЬ Анастасия Константиновна

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБОСТРЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА КРАЙНЕГО СЕВЕРА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать « 25 » декабря 2009 г. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. №455.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в лечении, обострения ишемической болезни сердца (ИБС) и, прежде всего, острые коронарные синдромы (ОКС), продолжают сохранять чрезвычайную актуальность для здравоохранения вследствие высокой смертности и инвалидизации большой части населения трудоспособного возраста, особенно в первые часы развития заболевания. Острые коронарные синдромы ежегодно являются причиной большого числа экстренных госпитализаций в России, государства Европы и США. Хорошо известно, что структура больных ОКС подвержена существенным вариациям и претерпевает довольно значительные изменения в современных условиях.

Проблема ОКС в течение двух последних десятилетий простимулировала большое количество исследований [16, 17, 29-30, 46, 94, 129]. В них включились клиницисты - кардиологи, кардиохирурги, патофизиологи, гемостазиологи и другие специалисты. Этот интерес оправдан складывающейся в сжатые сроки критической клинической ситуацией, когда экстренно назначенное лечение предшествует установлению окончательного диагноза. Статистика подтверждает огромный риск в первые часы и дни возникновения ОКС [35, 46, 94].

Термин ОКС не отражает нозологическую форму ИБС, не включен в классификацию МКБ-10 и в новые дефиниции инфаркта миокарда. Он «отражает неустойчивое равновесие коронарного кровообращения, в основе которого часто лежат надрыв атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде, тромбоз и эндотелиальная дисфункция» (Г.И.Сидоренко) [46].

Актуальность проблемы ОКС подчеркивается изданием значительного числа авторитетных рекомендаций и руководств по диагностике и лечению ОКС Американским [64, 66, 67], Европейским [105, 145] и Всероссийским научным обществами кардиологов [30].

Эксперты ВНОК приняли следующее определение ОКС (2001 г.): «ОКС — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию » [35].

С помощью интракоронарных методов визуализации показано, что у больных с ОКС наряду с наличием атероматозной бляшки, осложненной разрывом и последующим тромбозом артерии, существуют уязвимые бляшки разной степени развития и других локализаций, в том числе в артериях, не имеющих отношения к актуальному событию [85, 166]. Именно эти бляшки и могут служить причиной повторных острых коронарных событий (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть). Поэтому больные с ОКС нуждаются в длительном лечении и наблюдении, способном уменьшить риск повторных обострений заболевания [18], внезапной сердечной смерти (ВСС).

Согласно определению Рабочей группы Комитета экспертов Европейского Общества кардиологов, внезапная смерть - это «ненасильственная смерть от причин, связанных с сердцем, которой предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение 1 часа от появления острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно, но время и обстоятельства смерти являются неожиданными». В недавнем прошлом период от момента появления признаков острой кардиальной патологии до собственно летального исхода ограничивался 6 часами; примерно 30 лет назад общепринятой считалась точка зрения, согласно которой под ВС понимали либо смерть мгновенную, либо смерть - в течение 24 часов с момента появления острых симптомов заболевания. Впервые сокращение времени в определении ВС предложено в 1982 году Golgdstein [27]. Несмотря на это и в настоящее время сохраняются различные подходы при исследовании ВСС, что значительно затрудняет статистический анализ. В тоже время общепризнанно, что наиболее частой причиной развития ВС является ИБС.

Термин «ОКС» был введен в клиническую практику в конце 80-х гг. прошлого столетия, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ — при смещениях сегмента ST вверх (подъемах ST), а также появлении блокады левой ножки пучка Гиса эффективны тромболитическая терапия или коронарная ангиопластика [35, 105, 176]. При отсутствии подъемов сегмента ST эта терапия неэффективна [35]. Диагностика ИМ BIIST представляет большие трудности, поэтому для верификации миокардиального некроза в последние годы применяются более специфичные и чувствительные биомаркеры [19, 57, 82, 105, 173]. Окончательное представление о форме обострения ИБС возможно при динамическом наблюдении клинико-лабораторных и электрокардиографических (ЭКГ) - данных.

Известно, что смертность от сердечно - сосудистых заболеваний в России превосходит более чем в 3 раза соответствующую смертность среди населения Европы и обусловлена, в основном, именно ОКС [16].

Для того чтобы оценить значение этого феномена, необходимо проследить за судьбой больных с момента от начала ОКС и в течение какого-либо продолжительного времени. Подобные исследования выполнялись у нас в стране в рамках так называемого регистра острого инфаркта миокарда Н.А. Мазуром и соавт. [32] в Москве (1977г.), В.В. Гафаровым и соавт. [14] в Новосибирске (1991-1992, 2000гг.); в рамках Российского регистра острых коронарных синдромов («аналоги» EHS-ACS 1-е ноября 2000г. по июль 2001г. и EHS-ACS II - с января по июль 2003г., с ноября 2007г. по февраль 2008г. -РЕКОРД).

По данным Н. А. Мазура и соавт. 60% больных с ИМ, умерших в течение 28 дней от начала болезни, скончались в первые сутки, большинство из них и до контакта с медицинской службой. В последующие 2 мес. погибли еще 20,5% больных; в сроки от 3-х до 9-ти месцев от начала болезни погибли 19,5% [6].

По данным регистра ИМ в Новосибирске, за первый год от начала заболевания смертность от острого ИМ в расчете на 100 тыс. жителей составила 136,79 (оба пола). Из этого числа смертность до 6 ч от начала острого инфаркта миокарда равнялась 89,57; до 28 дней - 104,22; до 3 мес. - 118,88 человека [6].

По данным Российского регистра ОКС с подъемом сегмента ST за период госпитализации в специализированный стационар с клиникой ОКС из 1412 человек умерли 120 (8,5%), у 350 развился ИМ (24,9%), у 282 наблюдалось возобновление стенокардии (20,0%) [63]. Из 1394 госпитализированных пациентов с клиникой ОКС БПБТ умерли 3,8% больных, ИМ диагностирован у 16,5 % [62].

Из приведенных данных видно, что наиболее критическими для пациентов с ОКС являются первые часы заболевания, а также последующие 3 месяца.

Тем не менее, точных данных о количестве людей, перенесших клинику ОКС, уровню как догоспитальной, так и госпитальной летальности по данной нозологии, особенностях течения заболевания, проводимом лечении и его соответствии современным стандартам в России, а также во многих странах Европы, систематизированной международной статистики нет [105], причем известно, что структура ОКС существенно отличается в различных климато -географических и экономических зонах. По данным некоторых проведенных исследований имеются весьма противоречивые выводы о прогнозе пациентов с клиникой ИМ на фоне тех или иных изменений ЭКГ. Так, например, при анализе 100 тыс. случаев ОКС по всему миру было установлено, что госпитальная смертность была выше среди пациентов, имеющих элевацию ST на электрокардиограмме в сравнение с отсутствием таковой (7% и 5% соответственно); в течение 1-6 месяцев после развития клиники заболевания летальность также была выше в группе ИМ nST, однако, по истечение 6 месяцев подобные различия практически нивелируются (12% и 13% соответственно) [105]. По данным других продолжительных госпитальных исследований отмечена более высокая летальность в группе больных ИМ BnST, что, вероятно, обусловлено влиянием дополнительных факторов риска (больший возраст, наличие СД или тяжелой ХПН) [93, 95, 105, 163, 181].

Поскольку регистры являются «общепризнанным компонентом процесса совершенствования медицинской помощи населению» (Н.А.Грацианский), в США, европейских государствах организованы общегосударственные и межнациональные регистры острых коронарных синдромов. В последние годы в различных регионах России также предложен учет пациентов с ОКС (Н.А. Грацианский, Р.Г. Оганов) по протоколам, составленным соответственно международному регистру GRACE, с последующим анализом полученных данных и сопоставлением их с данными имеющихся регистров. В рекомендациях Европейской Ассоциации Кардиологов большой акцент поставлен на необходимый регистр пациентов с ОКС без стойкой элевации ST [105].

Цель исследования: при последовательной регистрации в течение 1,5 лет дать характеристику обострениям ишемической болезни сердца, включая случаи внезапной сердечной смерти, госпитализаций в связи с острым коронарным синдромом, среди жителей промышленного города Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. В условиях промышленного города Крайнего Севера (г. Ноябрьск, Ямало-Ненецкий автономный округ) путем последовательной регистрации случаев внезапной сердечной смерти, обращений за медицинской помощью в связи с острым коронарным синдромом, оценить показатели 30-дневной смертности при развитии обострений ИБС. Изучить поло-возрастную структуру случаев внезапной сердечной смерти.

2. В соответствии с протоколом международного регистра больных острым коронарным синдромом GRACE («Global Registry of Acute Coronaiy

Events») изучить структуру, клинические особенности, характер проводимых диагностических и лечебных вмешательств, госпитальные исходы среди больных, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом.

3. Среди больных, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом, изучить частоту основных модифицируемых факторов риска ИБС. Оценить факторы риска ИБС в структуре острых коронарных синдромов в зависимости от изменений начальной ЭКГ: острый коронарный синдром с подъёмами ST, острый коронарный синдром без стойких подъёмов ST.

4. Выделить особенности клинического течения, структуры, основных факторов риска ИБС среди больных острыми коронарными синдромами — жителей промышленного города Крайнего Севера.

Научная новизна. Показано, что, несмотря на определенный прогресс последних лет в диагностике и лечении острых коронарных синдромов, показатели 30-дневной смертности больных сохраняются на уровне 50%. В 43,6% случаев смерть наступает внезапно; при этом средний возраст внезапно умерших мужчин составляет 52±0,7 года, женщин - 58±0,9 лет. В отличие от современной тенденции к превалированию случаев ОКС BIIST, установлено, что в структуре наблюдавшейся популяции больных явно преобладали случаи с подъёмами сегмента ST на ЭКГ - около 70% от общего числа наблюдавшихся. В отличие от данных международных и отечественных регистров ОКС для популяции г.Ноябрьска характерен более молодой возраст больных, более значительная распространенность основных модифицируемых факторов риска ИБС.

Полученные результаты подчёркивают актуальность поиска путей дальнейшей оптимизации лечения обострений ИБС среди женщин: так, госпитальная смертность среди женщин в проведенном регистре практически в 3 раза превышала смертность мужчин. Данные проспективного наблюдения подтвердили неблагоприятный прогноз при ОКС BIIST: более 90 % умерших в течение последующих 12-и месяцев были из числа больных с ОКС BITST.

Практическая значимость проведенного исследования заключается в получении сведений, характеризующих реальное состояние диагностики и лечения, особенности клинических проявлений и течения ОКС в г. Ноябрьске Ямало-Ненецкого автономного округа. Результаты проведенной работы позволяют выделить основные направления действий по дальнейшему снижению смертности и улучшению прогноза больных ОКС. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Около 50% больных умирают в течение первых 30 дней от развития обострений ИБС, при этом в 41,8% случаев смерть наступает в первые часы до установления медицинского контакта.

2. В структуре ОКС г.Ноябрьска преобладают случаи с подъёмами сегмента ST на ЭКГ. Госпитальная летальность среди больных ОКС nST сопоставима, а при ОКС EnST превышает показатели отечественных и международных регистров, особенно среди женщин.

3. Наблюдавшаяся популяция больных ОКС характеризуется значительной распространенностью основных модифицируемых факторов риска ИБС.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУ «Центральная городская больница» (Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Ноябрьск, ул. Муравленко, д. 426), используются в лекционном материале, на семинарских и практических занятиях с клиническими ординаторами и врачами, проходящими обучение на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.

Апробация работы. Результаты работы доложены на внутрибольничных конференциях по темам: «Оптимизация методов диагностики и лечения острых коронарных синдромов» (г. Ноябрьск, МУ ЦГБ, 2007г.), «Особенности острых коронарных синдромов у жителей районов Крайнего Севера» (г. Ноябрьск, МУ ЦГБ, 2008г.); на III Съезде кардиологов Уральского федерального округа (г.Тюмень, 2008 г.) и на IV съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям» (г. Ханты-Мансийск, 2009 г.). Апробация работы состоялась 16 октября 2009 г. на заседании проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии.

выводы

1. Среди больных с обострением ИБС 30-дневная смертность составляет около 50%. 43.6% больных умирают внезапно, 41.8% - до первого медицинского контакта. Среди внезапно умерших преобладают мужчины (79% всех случаев внезапной сердечной смерти). При этом средний возраст внезапно умерших мужчин составляет 52±0.7 года, женщин - 58±0.9 лет. В 56.3% случаев внезапной сердечной смерти было известно о наличии предшествовавшей её развитию ИБС.

2. В отличие от данных ранее проведенных международных и отечественных регистров для популяции больных острыми коронарными синдромами г. Ноябрьска характерен более молодой возраст (в среднем - 54±0.8 года), явное преобладание в структуре случаев с подъёмами сегмента ST на ЭКГ (около 70% от общего числа включенных в регистр больных).

3. Уровень госпитальной смертности при остром коронарном синдроме с подъёмами сегмента ST составил 9.2%, среди больных острым коронарным синдромом без стойких подъёмов ST - 6.7%. Уровень госпитальной смертности при всех случаях обострений ИБС среди женщин практически в 3 раза превышает показатель госпитальной смертности среди мужчин.

4. Частота артериальной гипертензии среди мужчин и женщин - больных острыми коронарными синдромами - составляет соответственно 79.5% и 92.6%, курения - 62.9% и 14.8%, сахарного диабета - 12.6% и 44.4%, гиперхолестеринемии - 73.2% и 66.7%.

5. Данные проспективного наблюдения свидетельствуют о неблагоприятном дальнейшем прогнозе среди больных острым коронарным синдромом без стойких подъёмов сегмента ST: более 90% смертей, наблюдавшихся в течение последующего года, были из числа больных, госпитализированных с данными изменениями на ЭКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистры острых коронарных синдромов имеют существенное значение для здравоохранения. Их внедрение в практику позволяет объективно оценивать ситуацию, выявлять перспективные направления по улучшению организации медицинской помощи, диагностики, снижению смертности при обострениях ИБС.

2. Имеется существенный потенциал консервативных вмешательств, улучшающих исходы острых коронарных синдромов, - более широкое использование тромболитической терапии, применение комбинированной антитромбоцитарной терапии в лечении обострений ИБС.

3. Даже в условиях Крайнего Севера очевидна целесообразность развития инвазивных методов диагностики и лечения обострений ИБС.