Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Характеристика метаболических нарушений при псориатическом артрите

ЯНЫШЕВА Анна Витальевна

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ

14.01.22 - ревматология

2 8 ОПТ 7010

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004611844

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Бадокин Владимир Васильевич доктор медицинских наук Александрова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чичасова Наталья Владимировна доктор медицинских наук, профессор Барскова Виктория Георгиевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «19» «ноября» 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе дом 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе дом 34 А)

Автореферат разослан « » 2 010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук И. С. Дыдыкина

Актуальность проблемы

Псориатический артрит (ПА) является хроническим прогрессирующим системным заболеванием, ассоциированным с псориазом, который характеризуется локализацией воспалительного процесса преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата. Основными проявлениями этого заболевания являются эрозивный артрит, множественные энтезиты, дактилиты, внутрисуставный остеолиз, сакроилиит и спондилоартрит [Бадокин В.В., 2005].

Клинические проявления ПА не ограничиваются только поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При этом заболевании наблюдаются многочисленные системные проявления и метаболические нарушения, которые при псориазе и ПА встречаются значительно чаще, чем в популяции [С1ас1тап О.Б. е1 а1., 2008]. К таким наиболее распространенным нарушениям относятся изменения углеводного, липидного, пуринового обмена.

Одним из наиболее распространенных метаболических нарушений при ПА является дислипидемия [ХтопсН Р. е1 а!., 2007]. Спектр описываемых липидных нарушений при ПА различен, в то же время большинство авторов указывают на повышение проатерогенных фракций липидов и снижение -антиатерогенных ^опез Б. М. е1 а1., 2000].

По данным различных авторов частота выявления гиперурикемии при ПА составляет от 5,6 до 32% [ОЫтап О.Б. е1 а1., 1987]. Доказано, что гиперурикемия ассоциирована с дислипидемией, АГ, СД, ИР, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [Оскепе 1.8. е1 а1., 2001]. Однако остается неясным, является ли гиперурикемия причиной или следствием кардиоваскулярной патологии, отражая наличие других факторов риска, таких как АГ, дислипидемия и СД [Уаэап Я.Б. й а!., 2005].

При ПА нередко встречаются различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет [КлтЫ О. & а1., 2007].

Обращает на себя внимание, что уровень смертности при ПА значительно выше, чем в популяции [Gladman D.D., 2008]. Основной причиной летальных исходов являются сердечно-сосудистые заболевания. Обращает на себя внимание наличие ассоциации кардиоваскулярных катастроф с увеличением сывороточного уровня многих медиаторов, традиционно использующихся для оценки активности воспалительного процесса, прежде всего, СРБ [Насонов Е. Л., 2002].

Известно, что медиаторы воспаления вырабатываются в основном Т-лимфоцитами и макрофагами, как и жировой тканью [Bennett В. D., 1996]. Последняя продуцирует более 50 цитокинов (или адипокинов), влияющих на различные патологические процессы, включая иммунопатологию и воспаление. Лептин - цитокиноподобный гормон, продуцируется исключительно адипоцитами [Bernotiene Е. et al., 2006]. Жировая ткань экспрессирует также и целый ряд провоспалительных пептидов, в том числе ФНО-а, ИЛ-1 и другие [Otero М. et al., 2006].

Характер взаимосвязи и взаимообусловленности метаболических нарушений и иммуновоспалительных маркеров при ПА остается дисскутабельным. В то же время выяснение этого вопроса имеет первостепенное значение в профилактике метаболических нарушений и сердечно-сосудистых осложнений у больных ПА.

Цель исследования

Изучить особенности липидного, пуринового и углеводного обмена у больных ПА и определить роль воспаления в развитии этих нарушений.

Задачи исследования

1. Определить частоту метаболического синдрома и отдельных его компонентов у больных ПА;

2. Выявить особенности липидного спектра при ПА в зависимости от активности воспалительного процесса и клинико-анатомических вариантов суставного синдрома;

3. Изучить взаимосвязь отдельных показателей пуринового (уровень мочевой кислоты) и углеводного обмена (уровень глюкозы, инсулинорезистентность) с основными проявлениями ПА;

4. Определить частоту атеросклеротического поражения сосудов при ПА;

5. Изучить сывороточные уровни лабораторных маркеров воспаления и активации иммунного ответа (СРБ, лептин) в сопоставлении с клиническими и метаболическими показателями ПА, а также кардиоваскулярной патологией.

Материалы, изложенные в диссертации, являются результатом исследований, выполненных на кафедре ревматологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.В. Бадокин) и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (директор -академик РАМН, профессор Е.Л. Насонов).

Научная новизна

1. Впервые у больных ПА установлена взаимосвязь метаболических нарушений с характером суставного синдрома, активностью заболевания и тяжестью кожного процесса.

2. Оценен вклад метаболических нарушений в развитие кардиоваскулярного риска.

3. Выявлены субклинические и клинические проявления атеросклероза у больных ПА по данным дуплексного сканирования сонных артерий и

сопоставлены с показателями воспаления и метаболическими нарушениями.

4. Впервые выявлено значение повышенной концентрации СРБ и лептина в качестве предикторов метаболических нарушений и кардиоваскулярных заболеваний у больных ПА.

Практическая ценность

В результате проведенного исследования выявлены факторы риска метаболических нарушений и коморбидных заболеваний у больных ПА, что позволит проводить целенаправленную профилактику выявленных изменений, а, соответственно, будет способствовать улучшению качества жизни этих больных и увеличению продолжительности их жизни.

Внедрение в практику

Обследование больных ПА на наличие метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний внедрено в практику Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН. Основные положения диссертации включены в семинарские и практические занятия для врачей-ревматологов на кафедре ревматологии ГОУ ДПО РМАПО.

Положения, выносимые на защиту

1. ПА характеризуется развитием метаболического синдрома, причем отдельные его компоненты выявлены у преобладающего большинства больных.

2. Нарушения липидного обмена сопровождается достоверным повышением уровня ХС, ХС ЛПНП, ТГ и снижением концентрации ХС ЛПВП по сравнению со здоровыми донорами, а также нарастанием значений КА. Дислипидемия при ПА

ассоциировалась с высокой воспалительной активностью и атипичным характером псориазом.

3. Гипергликемия, как и инсулинорезистентность встречались в 4 раза чаще у больных ПА, чем в контрольной группе, а гиперурикемия - в 3 раза. Нарушение пуринового обмена ассоциируется с распространенностью псориаза и его тяжестью.

4. Субклинические проявления атеросклероза имели место у подавляющего большинства больных ПА. Выявлена прямая зависимость между средним значением толщины КИМ и уровнем мочевой кислоты, но не с уровнем липидов крови.

5. Активация СРБ и лептина является предиктором кардиоваскулярных заболеваний при ПА, при этом наблюдается прямая корреляция концентрации этих показателей с артериальной гипертензией, наличием атеросклероза магистральных сосудов, дислипидемией, индексом массы тела.

Конкретное участие автора в получении результатов исследования

заключается в определении совместно с научным руководителем задач в соответствии с поставленной целью исследования, в изучении литературы, посвященной исследуемой проблеме и написании литературного обзора, определении оптимальных методов для проведения данной научной работы. Автор осуществлял отбор пациентов для исследования и работал с пациентами по специально разработанной тематической карте, осуществляя комплексную оценку метаболических нарушений и кардиоваскулярных заболеваний при псориатическом артрите. В этой работе автором использованы математическая модель - индекс НОМА, формула Климова для подсчета коэффициента атерогенности и формула Фридвалда для вычисления ХС ЛПНП. Кроме того, автором лично проанализированы рентгенологические снимки 102 больных. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, формулировка научных

положений и выводов на основании проведенного исследования, обсуждение полученных результатов и сравнение их с литературными данными.

Публикации по теме диссертации и апробация работы

Результаты научных исследований отражены в семи печатных работах, включая и в рецензируемых изданиях. Основные положения диссертации доложены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г), Европейском конгрессе ревматологов - ЕиЬАЯ (Копенгаген, 2009 г), научно-практической конференции Института ревматологии РАМН (Москва, 2009 г.).

Первичная экспертиза диссертации проведена 21 апреля 2010 г. на Совместном заседании кафедры ревматологии ГОУ ДПО РМАПО и отдела медико-социальных исследований с лабораторией спондилоартритов и вторым ревматологическим отделением НИИР РАМН (протокол №7).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 19 отечественных и 98 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 13 рисунками. Приведено 3 клинических примера, иллюстрирующие основные положения диссертации.

Материал и методы исследования

В настоящее исследование вошли 102 больных ПА, которые находились на стационарном лечении в НИИ ревматологии РАМН с октября 2006 по май 2009 года. Диагноз устанавливался на основании диагностических критериев, разработанных отечественными ревматологами во главе с проф. Э.Р. Агабабовой (табл.1) [Агабабова Э.Р. и соавт., 1998].

Таблица 1

Диагностические критерии ПА и пороговые значения для категорий диагноза

№ критерия КРИТЕРИИ Количество баллов

1 Псориатические высыпания на коже Псориаз ногтевых пластинок Псориаз у близких родственников 5 2 1

2 Артрит дистальных межфаланговых суставов 5

3 Артрит трех суставов одного пальца 5

4 Асимметричный артрит 2

5 Типичные параартикулярные явления 5

6 «Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп 3

7 Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей 1

8 Боль и утренняя скованность в позвоночнике 5

9 Остеолиз в области суставов 5

10 Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых суставов 5

11 Рентгенологические признаки определенного сакроилиита 2

12 Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4

13 Серонегативность по ревматоидному фактору 2

14 Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его появлением 4

Категория диагноза Пороговые значения (баллы)

ПА классический 16 и более

ПА определенный 11-15

ПА вероятный 8-10

ПА отвергается 7 и менее

Примечание: При наличии таких признаков, как серопозитивность по ревматоидному фактору, ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения с урогенитальной или кишечной инфекцией, отсутствие псориаза в момент обследования или анамнезе, от общей суммы отнимается по 5 баллов на каждый признак.

Всего под наблюдением находилось 102 больных в возрасте от 30 до 55 лет с почти равным количеством мужчин и женщин (49% и 51%, соответственно). Контрольную группу (п=44) составили сотрудники НИИ ревматологии РАМН, не имеющих признаков ревматических, инфекционных и обострения хронических воспалительных заболеваний. Эта группа была представлена 23 женщинами и 21 мужчиной в возрасте от 30 до 55 лет.

У преобладающего числа больных наблюдались полиартритический вариант суставного синдрома (73,3%), максимальная и умеренная

лабораторная активность (77,5%), II и III степень функциональной недостаточности, РВПс (35,3%) и ОВПс (42,1%). Стационарная и прогрессирующая стадии дерматоза наблюдались у преобладающего большинства больных.

Для анализа воспалительной активности использовались общепринятые современные критерии, включая ЧБС, ЧВС, комбинированный индекс DAS4 и индекс активности спондилита BASDAI. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) использовалась для субъективной оценки боли пациентом. Оценка кожного синдрома проводилась с использованием индекса активности и распространенности псориаза PASI.

Выявление метаболических нарушений основывалось на определении объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ), роста, массы тела, ИМТ, ИТБ. Для изучения различных проявлений метаболического синдрома исследовались лабораторные тесты, в частности уровень глюкозы, ИРИ, мочевой кислоты, ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ. В качестве одного из показателей липидного обмена исследовался лептин.

Показатели ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвалда [Friedewald W.T. et al., 1972]: ХС ЛПНП = ХС - ТГ:2,2 - ХС ЛПВП. Кроме того, рассчитывался коэффициент атерогенности (КА), косвенно отражающий совокупный вклад липидных нарушений в атерогенез. Этот коэффициент вычислялся по формуле Климова [Климов А.Н., 1987]:

КА= (ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Значение индекса более 4,0 расценивалось как соответствующее высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Инсулинорезистентность (ИР) оценивалась по индексу с помощью НОМА (Homeostasis model assessment), который косвенно отражает степень чувствительности тканей к инсулину и вычисляемого по формуле:

НОМА = уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х уровень ИРИ (мЕД/мл)/22,5 [Banora Е. et al., 2000]. При значениях этого индекса более 2,76 констатировали инсулинорезистентность.

В качестве дополнительного фактора риска кардиоваскулярной патологии изучалось содержание СРБ высокочувствительным методом [ ]. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации кардиологов и Центра по контролю и предотвращению заболеваний, для оценки низкого, умеренного и высокого кардиоваскулярного риска нами использовались уровни концентрации вч-СРБ < 1 мг/л, 1-3 мг/л и > 3 мг/л, соответственно [Pearson Т.А., 2003]. Значительное повышение концентрации вч-СРБ (более 10 мг/л) расценивалось не только как показатель высокой воспалительной активности, но и как свидетельство высокого риска развития сердечнососудистых осложнений [Sattar D.W., 2003].

Выявление субклинических проявлений атеросклероза (утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) и наличие атеросклеротических бляшек (АТБ) проводилось с использованием ультрасонографии сонных артерий. Рассчитывалось среднее и максимальное значение толщины КИМ, при этом величина комплекса от 0,9 до 1,2 мм рассматривали как его увеличение, а локальное утолщение более 1,2 мм расценивали как наличие атеросклеротической бляшки.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6,0 (Statsoñ, США), с применением простых описательных методов. Для количественных признаков с нормальным распределением использовались средние значения и средние квадратичные отклонения (М ± SD), а для признаков, не согласующихся с нормальным распределением, определяли медиану (Me) и межквартильный интервал (25%; 75%). Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с использованием непараметрического корреляционного анализа по методу Спирмена, результаты этого анализа представлены коэффициентом корреляции - г и точным значением р. Для сравнения двух независимых групп по количественным признакам использовался непараметрический метод - критерий Манна-Уитни. Сравнение трёх и более несвязанных выборок осуществлялось непараметрическим аналогом дисперсионного

анализа по Краскелу-Уоллису. За статистически значимые принимались отличия на уровне р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Метаболический синдром (МС), который выражался в наличии трех и более его критериев, имел место у 17 больных (16,7%)(табл. 2). В то же время те или иные признаки МС выявлены у 68,6% больных. Наиболее часто имело место повышение АД, в то время как в группе контроля оно встречалось в 2 раза реже (55,8% и 27,3%, соответственно, р=0,0015), а также снижение уровня ХС ЛПВП, которое наблюдалось у 14 больных. В то же время те или иные признаки МС выявлены у 68,6% больных. Наиболее часто имело место повышение АД, в то время как в группе контроля оно встречалось в 2 раза реже (55,8% и 27,3%, соответственно, р=0,0015), а также снижение уровня ХС ЛПВП, которое наблюдалось у 1А больных.

Таблица 2

Частота выявления МС и отдельных его критериев у больных ПА и в контрольной группе, п (%)

Показатель Больные ПА (п=102) Контроль (п=44) Р

МС 17 (16,7) 2(4,5) 0,046

ОТ> 102 см 17(16,7) 2(4,5) 0,046

ТГ> 1,7 ммоль/л 19(18,6) 2(4,5) 0,026

ХС ЛПВП < 1,05 мм/л 27 (26,5) 5(11,4) 0,04

САД > 135 мм рт. ст. и/или ДАД > 85 мм рт. ст. 57 (55,8) 12 (27,3) 0,0015

Глюкоза > 6,1 ммоль/л 9 (8,8) 1 (2,3) 0,04

Частота выявления других метаболических нарушений, не входящих в критерии МС, у больных ПА была достоверно выше, чем в контроле. Прежде всего, это касается дислипидемии. Повышение уровня ХС и ХС

ЛПНП выявлено у подавляющего большинства больных ПА (78,4% и 89,2, соответственно) (табл. 3).

Таблица 3

Частота выявления метаболических нарушений, не являющихся критериями МС у больных ПА и в контрольной группе, п (%)

Показатель Больные ПА (п=102) Контроль (п=44) Р

ХС > 5,0 ммоль/л 80 (78,4) 20 (45,5) 0,0001

ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 91 (89,2) 24 (54,5) 0,0000

Мочевая к-та >370 мкмоль/л у жен. и > 420 мкмоль/л у муж. 30 (29,4) 3 (6,8) 0,0027

ИМТ >30 кг/м2 26 (25,5) 2(4,5) 0,0032

НОМА > 2,76 34(33,3) 3 (6,8) 0,0007

Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) встречалось в 5 раз чаще у больных, чем в контрольной группе (25,5% и 4,5%, соответственно, р=0,0032). Нарушения углеводного и белкового обменов проявлялись повышением уровня мочевой кислоты у 1/3 больных и глюкозы (8,8%), при этом частота выявления этих метаболических нарушений в контроле была достоверно ниже, а инсулинорезистентность, определяемая по индексу НОМА, была выявлена у 33,3% больных.

В зависимости от наличия или отсутствия МС больные были разделены на 2 группы. В 1-ая группу (17 больных) вошли больные с 3 и более критериями МС. 2-ая группу составили 85 больных без МС (табл. 4). Длительность ПА и псориаза при МС была меньше, чем во 2-ой группе. В преобладающем большинстве 1-ую группу составили больные с умеренной и высокой воспалительной активностью (88,2%). У 82,4% больных с МС наблюдалось повышение уровня вч-СРБ (более 5 мг/л), при этом у 70,6% -он превышал 10 мг/л. Максимальные значения вч-СРБ у больных с МС

достигали 134,1-190,2 мг/л. Нормальный уровень СРБ в группе больных без МС встречался значительно чаще, чем в группе с наличием этого синдрома (25,8% и 17,6%, соответственно).

Таблица 4

Клиническая характеристика больных ПА с МС и без него, п (%)

Показатель Больные с МС (п=17) Больные без МС (п=85) Р

Возраст, лет 46,5±6,5 46,5±7,9 0,97

Длительность ПА, лет 6,5 [3; 14,5] 8,0 [4; 15] 0,74

Длительность Пс, лет 14,0 [9; 24,5] 16,0 [7; 25] 0,62

DAS4 I 2(11,8) 20 (23,5) 0,28

II 11(64,7) 44 (51,8) 0,33

III 4 (23,5) 21 (24,7) 0,92

СРБ > 10 мг/л 12 (70,6) 27 (31,8) 0,0026

Высокая частота выявления отдельных признаков метаболических нарушений и в то же время небольшой процент МС согласно общепринятым диагностическим критериям требует детального рассмотрения отдельных составляющих этого синдрома и их связи с показателями воспалительной активности, а также тяжестью дерматоза.

При анализе данных группы больных и контроля выявлено, что средний уровень САД и ДАД был достоверно выше при ПА, чем в контроле (р<0,05). За АГ принималось повышение уровня САД > 135 мм рт. ст. и/или ДАД > 85 мм рт. ст. (данный уровень АД считается одним из критериев МС). АГ при артрите, ассоциированном с псориазом, и в контрольной группе встречалась в 56,4% и 15,9%, соответственно, р=0,0001 (табл. 5).

Таблица 5

Показатели артериального давления у больных псориатическим артритом и в группе контроля

Показатель Больные ПА Контроль Р

АГ, п (%) 57 (56,4) 11 (15,9) <0,0001

ДАД > 85 мм рт. ст., п(%) 48 (47,1) 2 (4,5) <0,0001

ДАД, мм рт. ст. 80,0 [70,0; 110,0] 70,0 [60,0; 80,0] 0,006

САД > 135 мм рт. ст., п(%) 52 (51) 11(25) 0,0036

САД мм рт. ст. 140,0 [100,0; 170,0] 120,0 [95,0; 155,0] <0,0001

В зависимости от наличия или отсутствия АГ больные были разделены на 2 группы. В 1 группу (57 больных) вошли больные с АГ (уровнем САД > 135 мм рт. ст. и/или ДАД > 85 мм рт. ст.). 2 группу составили 45 больных без АГ.

Средний возраст больных с АГ в основной группе составил - 48,0 лет, а у больных без АГ - 46,0 (р = 0,16). Длительность суставного и кожного синдромов, а также основные показатели воспалительной активности были сопоставимы в группах с наличием или отсутствием АГ. В то же время процент больных с концентрацией СРБ более 10 мг/л, что соответствует очень высокому кардиоваскулярному риску, в группе больных с наличием АГ был почти в 2 раза выше, чем в группе с нормальным АД (71,9% и 38,6%, соответственно, р=0,0005). Количество больных с высокой воспалительной активностью по индексу (более 3,7) в группе с АГ было также

значительно больше, чем в группе с нормальным АД (31,6% и 21,1%). Проведенный корреляционный анализ показал, что уровень САД ассоциируется у больных ПА с концентрацией СРБ (Я= 0,22, р=0,034).Дислипидемия была выявлена у подавляющего большинства больных ПА (93 больных, 91,2%). Изменения липидного спектра характеризовались, прежде всего, повышением уровня ХС и ХС ЛПНП.

Максимальные значения этих показателей у больных ПА достигали 9,1 ммоль/л и 7,1 ммоль/л, соответственно. В группе контроля данные липидные нарушения выявлены в 2 раза реже, частота их выявления статистически отличалась от результатов в основной группе.

При ПА наблюдается статистически значимое повышение уровня проатерогенных фракций липидов, в то время как уровень ХС ЛПВП практически не отличался от этого показателя в группе контроля (табл. 6). Однако частота выявления ХС ЛПВП менее 1,05 ммоль/л у больных была достоверно выше, чем в контроле. Значения КА при ПА были статистически достоверны, чем в группе сравнения. Частота выявления коэффициента атерогенности более 4,0 также была выше в основной группе, а максимальные значения этого показателя достигали 10,3-11,6, в то время как в группе контроля не превышал 6,6.

Таблица б

Характеристика показателей липидного обмена у больных ПА и группы

контроля

Показатель Больные ПА (п=102) Контроль (п=44) Р

Мужчины/женщины, п 50/52 21/23 0,0001

ХС, ммоль/л 5,9 [5,2; 6,6] 5,0 [4,4; 5,5] 0,0001

ХС > 5,0 ммоль/л, п (%) 80 (78,4) 20 (45,5) 0,0001

ТГ, ммоль/л 1,2 [0,7; 1,7] 0,5 [0,3; 0,9] 0,0001

ТГ> 1,7 ммоль/л, п(%) 19(18,6) 2(4,5) 0,026

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,0 [3,2; 4,6] 3,5 [2,9; 3,9] 0,0002

ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, п (%) 91 (89,2) 24 (54,5) 0,000

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2 [1,0; 1,5] 1,3 [1,2; 1,6] 0,35

ХС ЛПВП <1,05 ммоль/л, п (%) 27 (26,5) 5(11,4) 0,04

КА 3,5 [2,8; 4,9] 2,6 [2,2; 3,4] 0,00007

КА > 4, п (%) 42(41,2) 8(18,2) 0,007

ИМТ практически не отличался в группах с повышенным и нормальным уровнем ХС (26,5 кг/м2 и 28,3 кг/м2). Если оценивать частоту выявления ожирения, то оно встречалось в 1,5 раза чаще у больных с нормальным уровнем ХС в сравнении с группой, имеющей повышенный уровень этого показателя, хотя эти различия были статистически не значимы (38,1% и 22,2%). Достоверных различий по частоте абдоминального типа распределения жировой ткани также выявлено не было.

Не обнаружено достоверных различий в двух группах по ЧБС, ЧПС, ВАШ, СОЭ, индексам БА84 и ВА80А1. Концентрация вч-СРБ при повышенном уровне ХС была ниже, чем при ПА с нормальным уровнем ХС (9,5 и 16,1 мг/л, соответственно) (табл. 7). Системное воспаление играет важную роль в развитии нарушений, связанных с системой транспорта холестерина крови [Эа1аг N. й а1., 2007].

Таблица 7

Сравнительная характеристика показателей клинико-лабораторной активности в зависимости от уровня холестерина у больных псориатическим артритом

Показатель ХС менее 5,0 ммоль/л (п=21) ХС более 5,0 ммоль/л (п=81) Р

ЧБС 8 [5; 10] 8 [4; 10] 0,49

ЧВС 4 [3; 7] 4 [2; 7] 0,79

ВАШ, мм 50 [40; 70] 50 [40; 70] 0,76

ОА84 3,1 [2,7; 3,8] 3,12 [2,3; 3,8] 0,54

СОЭ, мм/ч 24,5 [И; 45] 23 [И; 40] 0,72

вч-СРБ, мг/л 16,1 [7,9; 34,5] 9,5 [3,3; 25,4] 0,02

ВАБЭА! 3,9 [2,6; 5,0] 4,3 [2,8; 5,7] 0,14

По литературным данным, повышение концентрации иммуновоспалительных маркеров при хронических воспалительных заболеваниях суставов сопровождается снижением уровней как атерогенных (ХС), так и антиатерогенных липидов (ХС ЛВП). Данные исследования

указывают на ассоциацию между уровнем СРБ, цитокинами, клеточными молекулами адгезии и показателями липидного спектра, подтверждая концепцию о вкладе хронического воспаления в развитие дислипидемиии.

При изучении влияния характера псориаза на уровень ХС выявлено, что в группе с ХС более 5,0 ммоль/л чаще, чем в группе с нормальным его содержанием встречались тяжелые и атипичные формы псориаза (22,2% и 0%, соответственно, р=0,017). В то же время при ПА с уровнем ХС менее 5,0 ммоль/л преобладал ОВПс (52,4%) и отсутствовали больные с ПусПс и ЭрПс, однако эти различия были статистически недостоверны.

Гиперурикемия выявлена у 1/3 больных ПА (30 больных, 29,4%). Уровень МК у 9 из них превышал 500 мкмоль/л, а максимальные значения этого показателя достигали 715,0 мкмоль/л. В группе контроля повышение уровня МК встречалось в 3 раза реже, чем в основной группе (9,1%, р=0,0077).

Для анализа взаимосвязи уровня МК с показателями воспалительной активности, характером поражения кожи и другими клиническими характеристиками больные были разделены на 2 группы. В 1-ую группу вошли 30 больных ПА с гиперурикемией, а во 2 - 72 с нормальным уровнем МК. При анализе антропометрических показателей у больных ПА с гиперурикемией и нормальным уровнем МК обнаружены достоверные различия по весу, ИМТ, ОТ и ИТБ (табл. 8). В 1-ой группе в 2 раза чаще встречалась избыточная масса тела в сравнении со 2-ой. У 3 больных с гиперурикемией было выявлено резко выраженное ожирение (ИМТ>40 кг/м2). Абдоминальный тип распределения жировой ткани также зарегистрирован в 2 раза чаще у больных с гиперурикемией, чем у больных без нее (50% и 25%, р=0,01).

Таблица 8

Сравнительная характеристика больных ПА с наличием или отсутствием гиперурикемии по антропометрическим данным

Показатель Больные с гиперурикемией (п=30) Больные без гиперурикемии (п=72) Р

Вес, кг 92,0 [75,0; 105,0] 73,0 [65,0; 84,0] 0,0001

ИМТ, кг/м2 29,0 [25,5; 35,5] 26,0 [24,0; 29,0] 0,02

ИМТ>25 кг/м2, п (%) 22 (73,3) 27 (37,5) 0,001

ИМТ>30 кг/м2, п (%) 11(36,7) 15 (20,8) 0,09

ОТ, см 92,0 [82,0; 108,0] 81,0 [75,0; 92,0] 0,0008

ИТБ 0,9 [0,86; 1,0] 0,81 [0,81; 0,9] 0,001

ИТБ>0,9, п (%) 15 (50) 18(25) 0,01

Проведенный корреляционный анализ выявил отчетливую зависимость между уровнем мочевой кислоты и весом (R=0,42, р=0,000013), ОТ (R=0,38, р=0,000098), ИТБ (R=0,4, р=0,000042), индексом PASI (R=0,23, р=0,02) и уровнем глюкозы (R=0,44, р=0,000004).

Наличие гиперурикемии имеет важное прогностическое значение в развитии атеросклеротического поражения сосудов. По литературным данным, гиперурикемия ассоциирована с дислипидемией, АГ, СД, ИР, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [Gonzalez-Juanatey С. et al.,2007]. В нашем исследовании это подтверждается наличием прямой корреляционной зависимости между уровнем мочевой кислоты и средней толщиной КИМ (R=0,37, р=0,03).

Гипергликемия и СД выявлены в целом у 8,8% больных ПА и соответственнор таких больных не могло быть в контрольной группе (табл. 9). Эти данные отражают состояние углеводного обмена на момент исследования. В то же время при анализе анамнестических данных и предшествующей медицинской документации выявлено, что гипергликемия имела место у 14 больных (13,7%) и достигала у отдельных пациентов уровня

9,4 ммоль/л. Вероятно, более низкий процент повышенного уровня глюкозы в крови обусловлен тем, что 5 больных с СД на момент исследования принимали сахароснижающие препараты и этим можно объяснить у них развитие компенсации сахарного диабета. По литературным распространенность СД при псориазе почти в 2 раза выше по сравнению с популяцией [Мордовцев В.Н., 1995], а при артрите, ассоциированном с псориазом, он встречается у 5 - 18,6% больных [КлтЫ О. й а!., 2007]. Инсулинорезистентность обнаружена у 33,3% больных, что оказалось в 5 раз чаще, чем в контроле (р=0,0007). Значения индекса НОМА достигали при ПА 23,8-31,9.

Таблица 9

Частота выявления нарушений углеводного обмена у больных ПА и в контрольной группе

Показатель Больные ПА (п=102) Контроль (п=44) Р

СД,п(%) 9 (8,8) 0 0,04

Глюкоза, ммоль/л 5,0 [4,5; 5,5] 4,55 [4,3; 4,7] 0,047

Глюкоза> 6,1 ммоль/л, п (%) 9(8,8) 1 (2,3) 0,04

ИРИ, мкМЕ/мл 8,9 [5,29; 14,6] 4,5 [3,21; 9,6] 0,003

НОМА 2,0 [1,06; 3,5] 1,5 [0,86; 2,98] 0,039

НОМА > 2,76, п (%) 34 (33,3) 3 (6,8) 0,0007

В зависимости от наличия или отсутствия гипергликемии больные были разделены на 2 группы. В 1-ую группу (9 больных) вошли больные с наличием гипергликемии (уровень глюкозы натощак > 6,1 ммоль/л), а 2-ую - 93 без гипергликемии. Большая длительность ПА (более 10 лет) у больных с гипергликемией выявлена в 2 раза чаще (66,7% и 33,3%, р=0,047), а максимальная длительность артрита при наличии СД достигала 19-20 лет.

В группах с нормальным и повышенным уровнем глюкозы не обнаружено статистически значимых различий по показателям воспалительной активности: СОЭ, ОА84, СРБ и ВАБОА!.

При анализе зависимости нарушений углеводного обмена от антропометрических характеристик обнаружено, что вес больных с гипергликемией был значительно выше, чем у больных с нормальной массой тела (98,0 кг и 75,0 кг, соответственно, р = 0,028). Достоверных различий между больными ПА с гипергликемией или без нее по наличию избыточной массы тела, ожирения, величиной ОТ не обнаружено, как это обычно наблюдается у больных сахарным диабетом 2-ого типа (табл. 10). Однако абдоминальный тип ожирения при наличии гипергликемии выявлен в 2 раза чаще, чем при нормальном уровне глюкозы у больных ПА (66,7% и 27,9%, р=0,017).

Таблица 10

Сравнительная характеристика больных ПА с наличием или отсутствием гипергликемии по антропометрическим данным)

Показатель Больные с гипергликемией (п=9) Больные без гипергликемии (п=93) Р

Вес, кг 98,0 [80,0; 125,0] 75,0 [68,0; 90,0] 0,028

ИМТ, кг/м 2 33,8 [23,6; 40,2] 26,5 [24,0; 29,7] 0,19

ИМТ>25 кг/м2, п (%) 5 (55,6) 57(61,3) 0,7

ИМТ>30 кг/м2, п (%) 4 (44,4) 22 (23,7) 0,17

ОТ, см 103,0 [75,0; 148,0] 84,0 [77,0; 95,0] 0,2

ИТБ 1,09 [0,82; 1,12] 0,86 [0,83; 0,94] 0,5

ИТБ>0,9, п (%) 6 (66,7) 18(27,9) 0,017

Таким образом, нарушения углеводного обмена при ПА встречаются достоверно чаще, чем в группе контроля. Гипергликемия при ПА ассоциируется с хроническим воспалительным процессом в суставах и абдоминальным типом распределения жировой ткани. Не обнаружено зависимости между течением псориаза и нарушениями углеводного обмена. Нарушения углеводного обмена при ПА часто сочетаются с нарушениями пуринового и липидного обмена.

При сравнении больных ПА и группы контроля выявлено, что ожирение (ИМТ >30 кг/м 2) вне зависимости от нарушений углеводного обмена встречается в 5 раз чаще (25,5 % и 4,5%, соответственно). Среди больных с ожирением было равное количество мужчин и женщин. Более половины больных имели избыточную массу тела - ИМТ>25 кг/м2 (62,7%), в то время как в контрольной группе этот показатель встречался существенно реже (13,6%).

В зависимости от наличия или отсутствия ожирения больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (30 больных) вошли больные с ожирением (ИМТ >30 кг/м 2). 2-ю группу составили 72 больных без ожирения. Вч-СРБ более 10 мг/л у больных с ожирением выявлен в 2 раза чаще, чем у больных без ожирения (80% и 37,5%, р=0,0001). Частота выявления высокой воспалительной активности по индексу ВАБ4 в группах с наличием и отсутствием ожирения была сопоставима (26,7% и 25%, р=0,86). Не выявлено статистически значимых отличий по уровню ВА80А1 и РА81 в этих двух группах. Длительность суставного синдрома при наличии и отсутствии ожирения достоверно не отличалась (6,0 [4,0; 10,0] лег и 9,0 [3,5; 16,5] лет, соответственно, р=0,6), как и длительность псориаза (12,0 [5,5; 21,5] лет, 17,0 [8,0; 25,0] лет, соответственно, р=0,49).

Таким образом, избыточная масса тела и ожирение при ПА у обследованных нами больных встречалась достоверно чаще, чем в контроле. Ожирение при ПА сочеталось с другими метаболическими нарушениями, в частности с повышенными уровнями лептина, ТГ, КА и снижением уровня ХС ЛПВП, а также способствовало развитию таких коморбидных состояний как ГБ и СД.

Повышенный уровень лептина был обнаружен у 58,2% исследуемых больных. В контрольной группе этот показатель составил 9,1%. Максимальная концентрация лептина при ПА достигала 62,9 нг/мл, а в контрольной группе- 9,69 нг/мл. Для проведения анализа зависимости между уровнем лептина и показателями воспалительной активности, характером

поражения кожи и другими клиническими характеристиками больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 32 больных ПА с повышенным уровнем лептина (более 11,1 нг/мл у женщин и более 5,5 нг/мл - у мужчин), а во вторую - 23 больных с нормальным уровнем этого показателя. Эти 2 группы были сопоставимы по возрасту, длительности ПА и псориаза, индексу РАБ1, ЧБС, ЧВС и индексу БА84 (табл. 11).

Таблица 11.

Сравнительная характеристика больных псориатическим артритом в зависимости от уровня лептина _

Показатель Нормальный уровень лептина (п=23) Высокий уровень лептина (п=32) Р

Возраст, г 46 [34; 50] 48,5 [40,5; 52,5] 0,25

Длительность ПА, г 9,0 [3,0; 19,0] 8,5 [4,0; 13,0] 0,78

Длительность Пс, г 18,0 [10,0; 25,0] 12,0 [5,0; 19,5] 0,07

РАБ1 5,1 [1,2; ,8,4] 7,6 [1,4; 22,8] 0,0 9

ЧБС 8 [4; 11] 9 [5,5; 10] 0,59

ЧВС 4 [2; 9] 4 [2; 7] 0,87

ОАБ4 3,4 [2,3; 3,9] 3,2 [2,6; 3,8] 0,98

ОА84>3,7, п (%) 7 (30,4) 10(31,3) 0,94

СОЭ, мм/ч 23 [10; 45] 27 [11; 40] 0,84

Вч-СРБ, мг/л 9.2 [2,6; 28,2] 13,7 [7,8; 24,9] 0,26

Вч-СРБ > 10 мг/л, п (%) 8 (34,8) 20 (62.5) 0,042

Средний уровень этого показателя среди всех больных ПА составил 11,1 [5,6; 27,2] нг/мл. Содержание вч-СРБ более 10 мг/л среди лиц с повышенным уровнем лептина встречалось в 2 раза чаще, чем у больных ПА с нормальным его содержанием (62,5% и 34,8%, р=0,042).

Анализирую характер поражения кожи в двух группах, обнаружено, что атипичные формы псориаза у больных с высоким уровнем лептина встречались в 3 раза чаще, чем при нормальном уровне этого маркера (31,3% и 8,7%, соответственно, р=0,046). В выделенных группах не обнаружено

статистически значимых различий величины индекса РА81, частоты выявления ОВПс, РВПс и количества больных без псориаза (табл. 12).

Таблица ¡2

Сравнительная характеристика поражения кожи у больных псориатическим артритом с нормальным и повышенным уровнем

лептина

Показатель Нормальный уровень лептина (п=23) Высокий уровень лептина (п=32) Р

РА81 5Д [1,2; 8,4] 7,6 [1,4; 22,8] 0,076

ОВПс, п (%) 12 (52,2%) 13 (40,6%) 0,39

РВПс, п (%) 7 (30,4%) 8 (25%) 0,66

Атип Пс (Экс, Пус, Эр), п (%) 2 (8,7%) 10(31,3%) 0,046

Без Пс, п (%) 2 (8,7%) 1 (3,1%) 0,37

У больных с высоким уровнем лептина средние значения ИМТ были достоверно выше, чем у больных с нормальным его уровнем (27,7 кг/м2 и 23,3 кг/м2, соответственно, р=0,047), а ожирение - в 8 раз чаще (37,5% и 4,3%, соответственно, р=0,0043) (табл. 13). Больные с повышенным уровнем лептина имели также достоверно более высокие значения ХС ЛПНП, КА и глюкозы, чем группа с нормальным уровнем этого маркера. Не обнаружено статистически достоверных различий в двух группах по уровням ХС, ТГ, ХС ЛПВП, мочевой кислоте, ИРИ и индексу НОМА.

При проведении корреляционного анализа обнаружена прямая зависимость между уровнем лептина и вч-СРБ (11=0,38, р=0,0047), а также с ИМТ (11=0,64, р=0,0000) и весом (11=0,43, р=0,0015). В то же время не получено зависимости между уровнем лептина и СОЭ, ОАБ4 и другими показателями воспалительной активности. Корреляционной зависимости между уровнем лептина и лабораторными показателями углеводного, жирового и пуринового обмена также не было выявлено.

Таблица 13.

Сравнительная характеристика показателей углеводного, пуринового обмена и фракций ХС у больных ПА в зависимости от уровня лептина

Показатель Нормальный уровень лептина (п=23) Высокий уровень лептина (п=32) Р

ХС, ммоль/л 5,7 [5,3; 6,3] 6,4 [5,3; 7,2] 0,12

ТГ, ммоль/л 0,85 [0,66; 1,09] 0,9 [0,7; 1,4] 0,29

ХС ЛПНП, мм/л 3,9 [3,2 4,3] 4,6 [3,6; 5,1] 0,047

ХС ЛПВП, мм/л 1,5 [1,3 1,6] 1,2 [1,07; 1,6] 0,15

КА 2,9 [2,5 4,1] 4,4 [2,7; 5,1] 0,017

Моч. к-та, мкм/л 266,1 [241,3; 337,7] 293,4 [220,0; 468,1] 0,57

Глюкоза, ммоль/л 4,6 [4,3; 5,1] 5,1 [4,8; 5,5] 0,011

ИРИ, мкМЕ/мл 7,2 [4,3; 13,3] 10,8 [7,8; 14,8] 0,12

НОМА 1,6 [0,8; 3,1] 2,2 [1,6; 3,6] 0,08

Таким образом, высокий уровень лептина часто ассоциируется с повышением уровня проатерогенных фракций липидов и глюкозы. Этот медиатор, вырабатываемый жировой тканью, не только участвует в развитии метаболических нарушений, но и является маркером воспалительного процесса. Изучение уровня лептина при ПА интересно тем, что ранее оно не проводилось как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Интересные данные получены по результатам изучения СРБ при ПА. Средний уровень этого медиатора воспаления составил 9,5 [0,58; 190,2] мг/л, в группе контроля он был в 18 раз ниже (0,68 [0,154; 5,67] мг/л)., причем значительное повышение уровня СРБ (более 10 мг/л) наблюдалось у 52 больных (51%). Среди 52 больных с концентрацией СРБ < более 10 мг/л

Для проведения анализа зависимости СРБ с метаболическими нарушениями больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 50 больных ПА уровнем СРБ менее 10 мг/л, а во вторую - 52 больных с концентрацией этого показателя более 10 мг/л были достоверно выше индекс

БА84 (3,6 [2,9; 3,9]; 2,7 [2,3; 3,5], р=0,0015) и СОЭ (37 [25; 45]мм/ и 13 [10; 28] мм/ч, р=0,00002). ОАБ4 в два раза чаще встречался при ПА с высокой концентрацией этого острофазового белка, чем у больных с низкими или средними его значениями (табл. 14).

Таблица 14

Сравнительная характеристика больных псориатическим артритом в зависимости от уровня СРБ

Показатель СРБ менее 10 мг/л (п=50) СРБ более 10 мг/л (п=52) Р

ЧБС 7 [4; 9] 8 [6; И] 0,098

ЧВС 4 12; 6] 5 [2; 8] 0,09

ОАБ4 2,7 [2,3; 3,5] 3,6 [2,9; 3,9] 0,0015

ОА84>3,7, п (%) 8 (16%) 19 (36,5%) 0,019

СОЭ, мм/ч 13 [10; 28] 37 [25; 45] 0,00002

При анализе различных метаболических нарушений (в том числе диагностических признаков метаболического синдрома) выявлено, что МС встречался в 3 раза чаще во второй группе по сравнению с первой (табл. 15). С содержанием СРБ коррелировала АГ, причем она встречалась в 2 раза чаще у больных с высоким его содержанием по сравнению с больными, имеющими более низкие значения этого медиатора воспаления. Снижение ХС ЛПВП в 2 раза чаще встречалось также во второй группе, чем в первой, а ожирение в 4 раза чаще выявлено при ПА со значительным повышением СРБ в сравнении с группой, где СРБ был менее 10 мг/л (46,2% и 12%, соответственно, р=0,0002).

При анализе кардиоваскулярного риска больные были условно разделены на 4 группы в зависимости от уровня вч-СРБ. В работе использованы рекомендации Американской Ассоциации кардиологов Центра по контролю и предотвращению заболеваний, согласно которым, для оценки низкого, умеренного и высокого кардиоваскулярного риска рекомендуется

использовать уровни концентрации вч-СРБ < 1 мг/л, 1-3 мг/л и > 3 мг/л соответственно.

Таблица 15

Сравнительная характеристика метаболических нарушений больных псориатическим артритом в зависимости от уровня СРБ, п (%)

Показатель СРБ менее 10 мг/л (п=50) СРБ более 10 мг/л (п=52) Р

Метаболический синдром 4 (8%) 13 (25%) 0,021

Артериальная гипертензия 16 (32%) 41 (78,8) 0,0001

ТГ>1,7 ммоль/л 11(22%) 8 (15,4%) 0,39

ХС ЛПВП< 1,05 ммоль/л 27 (54%) 10(19,2%) 0,0003

ХС > 5,0ммоль/л 42 (84%) 38 (73,1%) 0,18

ОТ > 102 см 9(18%) 8 (15,4%) 0,72

Ожирение 6 (12%) 24 (46,2%) 0,0002

НОМА > 2,76 20 (40%) 14 (26,9%) 0,16

Гипергликемия 5 (10%) 4 (7,7%) 0,68

Гиперурикемия 18(36%) 12(23,1%) 0,089

Повышение уровня вч-СРБ > 10 мг/л соответствует очень высокому кардиоваскулярному риску. В первую группу вошли 7 больных с вч-СРБ < 1 мг/л, во вторую - 18 больных с вч-СРБ 1-3 мг/л, в третью - 27 больных с вч-СРБ> 3 мг/л. Наиболее многочисленную четвертую группу составили 48 больных с вч-СРБ > 10 мг/л. Наиболее высокие значения средней и максимальной толщины КИМ обнаружены в группе с очень высоким уровнем этого острофазового белка (0,88±0,1 мм и 1,07±0,2 мм). В группе с умеренным кардиоваскулярным риском (по уровню вч-СРБ) этот показатель составил 0,8±0,05 мм и 0,93±0,1 мм, соответственно (табл. 16).

Таблица ll

Сравнительная характеристика клинических и субклинических проявлений атеросклероза и величины СКР у больных ПА в зависимосп

от значений вч-СРБ

Показатели СРБ< 1 мг/л (п=7) СРБ 1-3 мг/л (п=18) СРБ 310 мг/л (п=27) СРБ>10 мг/л (п=48) Р

ИБС, п (%) 0 1 (5,6) 2(7,4) 6 (12,5) >0,05*

Толщина КИМ средняя, мм 0,86±0,04 0,8±0,05 0,86±0,1 0,88±0,1 0,69

Толщина КИМ максимальная, мм 1,05±0,1 0,93±0,1 1,03±0,1 1,07±0,2 0,38

Утолщение КИМ >0,9 мм, п (%) 3 (100) 6 (85,7) 11(91,6) 12 (92,3) >0,05*

СКР, % 4 [2; 8] 6 [1; 20] 6 [2; 14] 5[1;13] 0,91

СКР > 20%, п (%) 0 2(11,1) 3(11,1) И (22,9) >0,05*

Сравнение групп 1:2; 1:3; 1:4; 2:3; 2:4; 3:4.

При анализе частоты выявления ИБС у больных ПА с различным уровнем вч-СРБ обнаружено, что это коморбидное заболевание встречалось в 2 раза чаще в группах с высоким (СРБ 3-10 мг/л) и очень высоким (СРБ > 10 мг/л) КВР, чем в группах с умеренным риском по уровню СРБ. Ни у одного больного с вч-СРБ < 1 мг/л не выявлено случаев ИБС.

АТБ были зафиксированы у 1/3 больных с уровнем вч-СРБ > 10 мг/л (30,8%) и у V* больных с вч-СРБ 3-10 мг/л (25%) (рис. 1). У больных с низким содержанием этого медиатора (1-3 мг/л) АТБ обнаруживались в 2 раза реже, чем в группе с максимально высокими его значениями (> 10 мг/л).

Рис. 1. Сравнительная характеристика больных ПА по наличию АТБ в зависимости от уровня вч-СРБ

Таким образом, СРБ является иммуновоспалительным маркером, концентрация которого ассоциируется как с высокой частотой метаболического синдрома, так и отдельными его проявлениями, а также с субклиническим атеросклерозом и, особенно, с частотой выявления АТБ.

Подводя итоги клинико-лабораторного и инструментального исследования по изучению метаболических нарушений, следует отметить, что они характерны для такого хронического воспалительного заболевания суставов и позвоночника как ПА. К наиболее распространенным метаболическим нарушениям при артрите, ассоциированном с псориазом, относятся дислипидемия (гиперхолестеринемия, повышение содержания ХСЛПНП), гиперурикемия, инсулинорезистентность, ожирение). Эти полиморфные девиации обмена веществ во-многом ответственны за развитие многочисленных коморбидных заболеваний - АГ, ИБС и СД. При ПА высока частота распространения не только клинических, но и субклинических проявлений атеросклероза в виде утолщения КИМ и наличия АТБ. Влияние ПА на развитие атеросклероза оказывают не только к

традиционные кардиоваскулярные факторы риска, но и персистенция воспалительной активности.

Выводы

1. При ПА выявлены те или иные признаки МС у 68,6% больных, при этом МС, соответствующий диагностическим критериям этого заболевания, имел место - у 16,7%. МС наиболее часто проявлялся артериальной гипертензией (55,8% у больных ПА и 27,3% - в группе контроля, р=0,0015) и снижением уровня ХС ЛПВП (26,5%, в контрольной группе - 11,4%, р=0,04).

2. Нарушения липидного спектра при ПА характеризуются достоверным повышением уровня ХС по сравнению с контрольной группой (78,4% и 45,5%, р=0,0001), ХС ЛПНП (89,2% и 54,5%, соответственно, р=0,0001), в меньшей степени, повышением ТГ (18,6% и 4,5%, р=0,026) и снижением концентрации ХС ЛПВП. Повышение коэффициента атерогенности (КА) также чаще выявлялось при артрите, ассоциированном с псориазом, чем в контроле (41,2% и 18,2%, р=0,007). Гиперхолестеринемия при ПА ассоциировалась с высокой воспалительной активностью (DAS4>3,7 у 40,5% больных) и тяжелыми вариантами псориаза (22,2%).

3. Гипергликемия выявлена у 8,8% больных с максимальным значением этого показателя - 9,4 ммоль/л. Инсулинорезистентность, определяемая по индексу НОМА, встречалась в 4 раза чаще у больных ПА, чем в контрольной группе (33,3% и 6,8%, р=0,0007).

4. Гиперурикемия при ПА выявлялась в 3 раза чаще, чем в контроле (29,4% и 9,1%, р=0,0077). Влияние кожного процесса на нарушение пуринового обмена находит свое отображение в прямой корреляционной зависимости уровня мочевой кислоты с индексом тяжести и активности псориаза (PASI) (R= 0,23, р=0,02).

5. Субклинические проявления атеросклероза в виде увеличения толщины КИМ > 0,9 мм выявлено у подавляющего большинства больных ПА и встречалось в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения (94,3% и 38,6%,

р=0,0001). Атеросклеротические бляшки в сонных артериях обнаруживались при ПА в 4 раза чаще, чем в контрольной группе (22,9% и 4,5%, р=0,015). Выявлена прямая зависимость между средним значением толщины КИМ и уровнем мочевой кислоты (11=0,37, р=0,03).

6. СРБ является предиктором кардиоваскулярных заболеваний при ПА. Среди больных с АГ преобладали лица с высоким содержанием вч-СРБ (>10 мг/л у 71,9% больных), в группе с нормальным АД этот показатель встречался в 2 раза реже (38,6%, р=0,0005). Высокие значения вч-СРБ у больных ассоциировались с наличием ожирения, атеросклеротических бляшек, гиперхолестеринемией, при этом высокая концентрация вч-СРБ имела место у 56,7% больных с гиперхолестеринемией.

7. Повышенный уровень лептина выявлен в 58,8% при ПА и у 4,5% - в контроле. У больных с высоким уровнем лептина, по сравнению с контрольной группой, наблюдалось достоверное повышение концентрации ХС ЛПНП (4,6 ммоль/л, 3,9 ммоль/л, р=0,047), глюкозы (5,1 ммоль/л, 4,6 ммоль/л, р=0,017) и КА (4,4; 2,9, р-0,011). Уровень лептина был в несколько раз выше у больных с АГ, чем без нее (25,6 нг/мл, 8,3 нг/мл, р=0,004) и у больных с ожирением (28,8 нг/мл, 8,7 нг/мл, р=0,0015).

Практические рекомендации

1. Уровень вч-СРБ следует рассматривать не только как показатель воспалительной активности ПА, но и как предиктор субклинического атеросклеротического процесса и риска его развития, а также как маркер метаболических нарушений.

2. Больные ПА нуждаются в тщательном мониторинге не только показателей воспалительной активности и динамики рентгенологических изменений в суставах и позвоночнике, но и отдельных параметров липидного, пуринового и углеводного обмена.

3. У больных с длительным течением ПА следует проводить исследования, направленные на выявление атеросклероза магистральных сосудов, ишемической болезни и гипертонической болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ассоциация уровня воспаления с дислипидемией при псориатическом артрите / Янышева А.В., Бадокин В.В., Александрова Е.Н. // Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии». - Научно-практическая ревматология. - 2008. - С. 50.

2. Влияние воспаления на развитие атеросклероза при псориатическом артрите / Бадокин В.В., Янышева А.В., Александрова Е.Н., Мач Э.С., Попкова Т. В. // Сборник материалов V съезда ревматологов России. -Научно-практическая ревматология. - 2009. - С. 45.

3. Метаболические нарушения при псориатическом артрите / Янышева А.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 25-28.

4. Псориатический артрит и риск развития кардиоваскулярной патологии / Янышева А.В., Бадокин В.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№6.-С. 8-13.

5. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при псориатическом артрите / Бадокин В.В., Янышева А.В., Александрова Е.Н., Мач Э.С., Попкова Т. В. // Терапевтический архив. - 2009. - №6. - С. 41-46.

6. Сердечно-сосудистая патология у больных псориатическим артритом / Бадокин В.В., Янышева А.В. // Качество жизни. Медицина. - 2008. - №5. -С. 24-29.

7. Rôle of inflammation in the development of atherosclerosis in psoriatic arthritis / A. V. Yanysheva, V. V. Badokin, E. N. Alexandrova, Y. L. Korsakova, T. V. Popkova, E. S. Match // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2009. - Vol. 68. - Suppl. 3. -P. 654.

Подписано в печать: 20.09.10

Объем: 1,5 усл. л. Тираж: 50 экз. Заказ № 769156 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Псориатический артрит (ПА) является хроническим прогрессирующим системным заболеванием, ассоциированным с псориазом, и характеризуется локализацией воспалительного процесса преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата [3]. Основными проявлениями этого заболевания являются эрозивный артрит, множественные энтезиты, дактилиты, внутрисуставный остеолиз, сакроилиит и спондилоартрит [8]. Распространенность псориаза повсеместно составляет 2-3%, а распространенность артрита у больных псориазом колеблется от 13,5 до 47,5%

7].

Клинические проявления ПА не ограничиваются только поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При этом заболевании наблюдаются многочисленные системные проявления и метаболические нарушения, которые при псориазе и ПА встречаются значительно чаще, чем в популяции [43,46]. К таким наиболее распространенным нарушениям относится дислипидемия [23, 79]. Кроме того, для этих заболеваний характерно нарушение пуринового обмена с развитием гиперурикемии и, редко, псевдоподагрических артритов [52]. Наличие гиперурикемии имеет важное прогностическое значение, так как повышение уровня мочевой кислоты ассоциируется с развитием атеросклероза и АГ [50]. Нарушения углеводного обмена при ПА проявляются повышением уровня глюкозы в крови и развитием инсулинорезистентности (ИР) [81]. Отдельные авторы свидетельствуют о наличии корреляционной зависимости между уровнем глюкозы и С-реактивного белка (СРБ) [82].

Нарушениям жирового обмена при псориазе придается большое значение, а некоторые исследователи рассматривают это заболевание в рамках липоидоза кожи [3]. Особенно часто у больных без сопутствующего поражения суставов выявляется гиперхолестеринемия, которая встречается в 2,5 раза чаще, чем при других кожных заболеваниях (18% и 8%, соответственно) [15]. Однако литературные данные по влиянию псориаза на дислипидемию противоречивы. Отдельные авторы указывают, что дислипидемия при псориазе связана со стадией кожного процесса [79]. Другие, напротив, утверждают о появлении нарушений липидного спектра уже на ранней стадии дерматоза и об отсутствии связи параметров липидного спектра с тяжестью псориаза и его стадией. Гиперлипидемия при ПА так же встречается достоверно чаще, чем в популяции [81]. Для дислипидемии при ПА характерно повышение проатерогенных фракций липидов (холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеида(а) (ЛП(а)) и снижение — антиатерогенных (ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)) [23]. В то же время отдельные авторы указывают и на снижение других фракций липидов: общего холестерина (ХС), ХС ЛПНП, триглицеридов (ТГ) [50], Необходимо отметить, что результаты исследований по изучению метаболизма липидов при кожном псориазе и ассоциированном с ним артрите довольно противоречивы. Остается неясным и вопрос о влиянии отдельных факторов на концентрацию липидов и, в частности, влияние воспаления.

При ПА нередко встречаются различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ожирение и сахарный диабет (СД) [38]. Обращает на себя внимание, что уровень смертности при ПА значительно выше, чем в популяции [29, 48, 98]. При этом основной причиной летальных исходов являются такие сердечно-сосудистые осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт и сердечная недостаточность [57, 84].

Одной из наиболее важных задач современной ревматологии является анализ коморбидных состояний при заболеваниях, в патогенезе которых основную роль играют иммуновоспалительные реакции. Доказано наличие повышенного кардиоваскулярного риска по сравнению с общей популяцией при таких основных воспалительных ревматических заболеваниях, как ревматоидный артрит и системная красная волчанка [2]. Ускоренное развитие атеросклероза рассматривается в качестве своеобразного системного проявления при этих заболеваниях, при этом инфаркт миокарда и мозговые инсульты являются основными причинами преждевременной летальности при этих иммуновоспалительных заболеваниях.

Обращает на себя внимание наличие ассоциации кардиоваскулярных катастроф с увеличением сывороточного уровня многих медиаторов, традиционно использующихся для оценки активности воспалительного процесса, прежде всего, СРБ [14]. По данным отдельных исследований, повышение концентрации СРБ более 2,4 мг/л приводит к двукратному увеличению сосудистых осложнений атеросклероза [13]. В связи с этим определение уровня СРБ с помощью высокочувствительного метода (так называемый вч-СРБ) позволяет оценить риск развития, рецидивирования и прогрессирования сосудистых осложнений атеросклероза [11].

Известно, что медиаторы воспаления вырабатываются в основном Т-лимфоцитами и макрофагами, как и жировой тканью [114]. Последняя продуцирует более 50 цитокинов (или адипокинов), влияющих на различные патологические процессы, включая иммунопатологию и воспаление. Лептин — цитокиноподобный гормон, продуцируется исключительно адипоцитами [28]. Жировая ткань экспрессирует также и целый ряд провоспалительных пептидов, в том числе ФНО-а, ИЛ-1 и другие [89].

Характер взаимосвязи и взаимообусловленности метаболических нарушений и иммуновоспалительных маркеров при ПА остается дискутабельным. В то же время выяснение этого вопроса имеет первостепенное значение в профилактике метаболических нарушений и сердечно-сосудистых осложнений у больных ПА.

Цель работы - изучить особенности липидного, пуринового и углеводного обмена у больных ПА и определить роль воспаления в развитии этих нарушений.

Задачи исследования

1. Определить частоту метаболического синдрома и отдельных его компонентов у больных ПА;

2. Выявить особенности липидного спектра при ПА в зависимости от активности воспалительного процесса и клинико-анатомических вариантов суставного синдрома;

3. Изучить взаимосвязь отдельных показателей пуринового (уровень мочевой кислоты) и углеводного обмена (уровень глюкозы, инсулинорезистентность) с основными проявлениями ПА;

4. Определить частоту атеросклеротического поражения сосудов при ПА;

5. Изучить сывороточные уровни лабораторных маркеров воспаления и активации иммунного ответа (СРБ, лептин) в сопоставлении с клиническими и метаболическими показателями ПА, а также кардиоваскулярной патологий.

Научная новизна

1. Впервые у больных ПА установлена взаимосвязь метаболических, нарушений с характером суставного синдрома, активностью заболевания и тяжестью кожного процесса.

2. Оценен вклад метаболических нарушений в развитие кардиоваскулярного риска.

3. Выявлены субклинические и клинические проявления атеросклероза у больных ПА по данным дуплексного сканирования сонных артерий и сопоставлены с показателями воспаления и метаболическими „ нарушениями.

4. Впервые выявлено значение повышенной концентрации СРБ и лептина в качестве предикторов метаболических нарушений и кардиоваскулярных заболеваний у больных ПА.

Практическая ценность В результате проведенного исследования выявлены факторы риска метаболических нарушений и коморбидных заболеваний у больных ПА, что позволит проводить целенаправленную профилактику выявленных изменений, а, соответственно, улучшению качества этих больных и увеличению их продолжительности жизни.

Публикации

Результаты научных исследований отражены в семи печатных работах.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009г), на Европейском конгрессе ревматологов - ЕЦЪАИ (Копенгаген, 2009г), на научно-практической конференции Института ревматологии РАМН (Москва, 2009 г.). Первичная экспертиза диссертации проведена 21 апреля 2010 на совместном заседании кафедры ревматологии ГОУ ДПО РМАПО и отдела медико-социальных исследований с лабораторией спондилоартритов и вторым ревматологическим отделением НИИР РАМН (протокол №7).

Конкретное участие автора в получении результатов исследования заключается в определении совместно с научным руководителем задач в соответствии с поставленной целью исследования, в изучении литературы, посвященной исследуемой проблеме и написании литературного обзора, определении оптимальных методов для проведения данной научной работы. Автор осуществлял отбор пациентов для исследования и работал с пациентами по специально разработанной тематической карте, осуществляя комплексную оценку метаболических нарушений и кардиоваскулярных заболеваний при псориатическом артрите. В этой работе автором использованы математическая модель — индекс НОМА, формула Климова для подсчета коэффициента атерогенности и формула Фридвалда для вычисления ХС ЛПНП. Кроме того, автором лично проанализированы рентгенологические снимки 102 больных. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, формулировка научных положений и выводов на основании проведенного исследования, обсуждение полученных результатов и сравнение их с литературными данными.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 19 отечественных и 98 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 13 рисунками. Приведено 3 клинических примера.

ВЫВОДЫ

1. При ПА выявлены те или иные признаки МС у 68,6% больных, при этом МС, соответствующий диагностическим критериям этого заболевания, имел место - у 16,7%. МС наиболее часто проявлялся артериальной гипертензией (55,8% у больных ПА и 27,3% - в группе контроля, р=0,0015) и снижением уровня ХС ЛПВП (26,5%, в контрольной группе - 11,4%, р=0,04).

2. Нарушения липидного спектра при ПА характеризуются достоверным повышением уровня ХС по сравнению с контрольной группой (78,4% и 45,5%, р=0,0001), ХС ЛПНП (89,2% и 54,5%, соответственно, р=0,0001), в меньшей степени, повышением ТГ (18,6% и 4,5%, р=0,026) и снижением концентрации ХС ЛПВП. Повышение коэффициента атерогенности (КА) также чаще выявлялось при ПА, чем в контроле (41,2% и 18,2%, р=0,007). Гиперхолестеринемия при ПА ассоциировалась с тяжелыми вариантами псориаза (22,2%).

3. Гипергликемия выявлена у 8,8% больных с максимальным значением этого показателя - 9,4 ммоль/л. Инсулинорезистентность, определяемая, по индексу НОМА, встречалась в 4 раза чаще у больных ПА, чем в контрольной группе (33,3% и 6,8%, р=0,0007).

4. Гиперурикемия при ПА выявлялась в 3 раза чаще, чем в контроле (29,4% и 6,8%, р=0,0077). Влияние кожного процесса на нарушение пуринового обмена находит свое отображение в прямой корреляционной зависимости уровня мочевой кислоты с индексом тяжести и активности псориаза (РА81) (Д= 0,23, р=0,02).

5. Субклинические проявления атеросклероза в виде увеличения толщины КИМ > 0,9 мм выявлено у подавляющего большинства больных ПА и встречалось в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения

94,3% и 38,6%, р=0,0001). Атеросклеротические бляшки в сонных артериях обнаруживались при ПА в 4 раза чаще, чем в контрольной группе (22,9% и 4,5%, р=0,015). Выявлена прямая зависимость между средним значением толщины КИМ и уровнем мочевой кислоты (11=0,37, р=0,03).

6. СРБ является предиктором кардиоваскулярных заболеваний при ПА. Среди больных с АГ преобладали лица с высоким содержанием вч-СРБ (>10 мг/л у 71,9% больных), в группе с нормальным АД этот показатель встречался в 2 раза реже (38,6%, р=0,0005). Высокие значения вч-СРБ у больных также ассоциировались с наличием ожирения, дислипидемии и атеросклеротических бляшек.

7. Повышенный уровень лептина выявлен в 58,8% при ПА и у 4,5% - в контроле. У больных с высоким уровнем лептина, по сравнению с контрольной группой, наблюдалось достоверное повышение концентрации ХС ЛПНП (4,6 ммоль/л, 3,9 ммоль/л, р=0,047), глюкозы (5,1 ммоль/л, 4,6 ммоль/л, р=0,017) и КА (4,4; 2,9, р=0,011). Уровень лептина был в несколько раз выше у больных с АГ, чем без нее (25,6 нг/мл, 8,3 нг/мл, р=0,004) и у больных с ожирением (28,8 нг/мл, 8,7 нг/мл, р=0,0015).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уровень вч-СРБ следует рассматривать не только как показатель воспалительной активности ПА, но и как предиктор субклинического атеросклеротического процесса и риска его развития, а также как маркер метаболических нарушений.

2. Больные ПА нуждаются в тщательном мониторинге не только показателей воспалительной активности и динамики рентгенологических изменений в суставах и позвоночнике, но и отдельных параметров липидного, пуринового и углеводного обмена.

3. У больных с длительным течением ПА следует проводить исследования, направленные на выявление атеросклероза магистральных сосудов, ишемической болезни и гипертонической болезни.