Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническое обоснование оптимизации питания школьников г. Москвы

На правах рукописи

Волкова Людмила Юрьевна

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ Г. МОСКВЫ.

14.00.07.-ГИГИЕНА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Конь Игорь Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Королев Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Лакшин Андрей Михайлович

Ведушдя организация:

Научно-исследовательский институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «У^» 200 часов,

на заседании Диссертационного Совета Д.001.002.01 при НИИ питания РАМН по адресу: г. Москва, 109240, Устьинский проезд, 2/14

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке

НИИ питания РАМН (г. Москва, 109240, Устьинский проезд, 2/14)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор биологических наук,

профессор Коденцова Вера Митрофановна

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Рациональное питание населения, является необходимым условием обеспечения здоровья. Особое внимание в этом отношении заслуживают дети и подростки школьного возраста. Школьный возраст является тем ключевым периодом развития организма, в течение которого завершается формирование скелета, происходит гормональная перестройка, качественные изменения в нервно-психической сфере, связанные с процессами обучения; интенсивный рост и изменения массы тела в школьном возрасте сопоставимы лишь с периодом раннего детства [Сердюковская Г.Н.1983, Сонькин В.Д. 2000]. Высокая скорость роста школьников и лежащих в его основе метаболических процессов, требует постоянного поступления с пищей достаточного количества белка, витаминов, минеральных солей и микроэлементов [Тутельян В.А., Конь ИЯ.2004].

В то же время, в ряде исследований были выявлены нарушения в обеспеченности детей рядом пищевых веществ, в первую очередь, микронутриентов, которые могут служить факторами риска возникновения ряда алиментарно-зависимых заболеваний, включая болезни желудочно-кишечного тракта, нарушения питания и пищевую аллергию [Покровский АЛ.1974, Волгарев М.Н.1997, Щеплягина Л.А. 2000].

Эти данные указывают на необходимость дальнейшей работы по рационализации питания школьников. Несомненно, важную роль при этом играет оптимизация питания детей во время их пребывания в школе, которое, в современных условиях, нередко составляет от б до 8 часов.

Вопросам организации питания школьников посвящен ряд работ [Кучма В.Р. 2002, Горелова Ж.Ю.2003, Истомин A.B. 1999, Якубова И.Ш.2004]. Однако многие проблемы остаются нерешенными. К ним относится, в частности, вопрос о возможном влиянии на состояние здоровья и физическое развитие учащихся различных форм организации школьного питания. Особую актуальность представляет изучение этого вопроса в условиях г. Москвы, где в последние годы в практику работы школ активно внедряются различные формы организации школьного питания, включая организацию питания школьников на основе продукции, изготавливаемой в школьно-базовых столовых (буфеты-раздаточные, «бортовое» питание); организацию питания, при которой блюда готовят на школьном пищеблоке из полуфабрикатов или сырья (столовые-доготовочные). Значительный интерес представляет также новая прогрессивная форма организации школьного питания в школах, содействующих здоровью (школы «Здоровье»), в которых все учащиеся получают двухразовое питание [Касаткин B.H.2000 Кучма В.Р.2001] Несмотря на то, что каждая из этих форм организации школьного питания характеризуется с гигиенических позиций

рядом особенностей, систематические исследования по гигиенической оценке влияния различных форм организации школьного питания на состояние здоровья и физичесхое развитие ранее не проводились. Это указывает на актуальность выполнения таких исследований.

В соответствии с современными представлениями в области гигиены детей и подростков, критическими этапами развития школьников являются начало обучения в школе (первый класс) и переход к предметному обучению (пятый класс). С этих позиций, а также с учетом того, что эффекты нарушения питания могут быть выявлены при наблюдении в течение длительного времени, представлялось целесообразным исследовать влияние различных форм организации школьного питания на состояние здоровья детей первого класса, которые в течение года получали новый для них тип питания (школьный), и пятого класса, которые не менее трех лет обучались в школе с той или иной формой организации питания.

Исследования в области гигиены детей и подростков традиционно характеризуются комплексным подходом, включающим использование различных методов (гигиенических, клинических, биохимических идр.) [Сердюковская Г.Н.1995, Громбах СМ. 1973, Бережков Л.Ф.1992, Кондратьева И.И.1995] Следуя этим принципам, данная работа включала несколько подходов: 1) изучение вклада школьного питания в формирование суточного рациона питания учащихся (с использованием расчетных и аналитических методов), 2) анализ обеспеченности школьников некоторыми микроэлементами; 3) изучение физического развития московских школьников; 4) анализ общей хронической заболеваемости.

Особое внимание при этом было уделено оценке физического развития, как одного из важнейших интегральных показателей здоровья детей [Сухарев А.Г.1982,Кучма В.Р.2003Доскин В.А.1998]. При этом, с учетом существования разных методических подходов к оценке физического развития и отсутствия единообразия в их трактовке, отдельный раздел исследования был посвящен сравнению различных способов оценки физического развития.

Чрезвычайно серьезной проблемой питания школьников является распространенный дефицит в их питании ряда эссенциальных микронутриентов -витаминов и микроэлементов (цинка, меди и железа). Это может вести к значительной частоте возникновения у детей и подростков школьного возраста алиментарно-зависимых заболеваний, задержке роста, снижению способности к обучению [Тутельян В.А., Конь ИЯ2004, Батурин А.К., Мартинчик А.Н.2001]. Однако, исследования обеспеченности московских школьников микроэлементами, в частности, цинком, медью и железом, в

последние годы не проводились. В связи с этим, представлялось целесообразным провести изучение обеспеченности учащихся школ г. Москвы этими микроэлементами с использованием неинвазивных методов (определение содержания микроэлементов в волосах) [Скальный A.B. 1998, Конь ИЯ.2001].

Одним из важнейших подходов к оценке состояния здоровья детей и подростков в условиях школы является использование не только общеклинических, но и лабораторных методов исследования, характеризующих состояние различных физиологических систем, в частности, иммунной. Однако, большинство методов изучения иммунного статуса сложно использовать при массовых обследованиях учащихся, в связи с их инвазивным характером. В связи с этим представляло интерес изучение возможности использования для оценки состояния здоровья такого неинвазивного метода как определение состояния аутомикрофлоры кожи, который может рассматриваться как косвенный показатель состояния иммунитета у детей [Клемпарская Н.Н.1988]. Цель исследования

Гигиеническая оценка различных форм организации питания в школах г. Москвы, как подход к обоснованию оптимизации школьного питания. Задачи исследования:

1. дать общую гигиеническую характеристику различным формам организации питания в школах на современном этапе;

2. изучить вклад школьного питания в обеспечение физиологических потребностей школьников в пищевых веществах и энергии в школах с различными формами организации школьного питания;

3. изучить обеспеченность московских школьников микроэлементами цинком, медью и железом;

4. провести сравнительное изучение физического развития учащихся первых и пятых классов школ с различными формами организации школьного питания;

5. провести сравнительное изучение хронической заболеваемости обследованных учащихся школ г. Москвы в зависимости от формы организации питания в школах;

6. изучить состояние аутомикрофлоры кожи, как одного из показателей состояния здоровья детей.

Научная новизна работы.

Впервые проведена сравнительная комплексная гигиеническая оценка питания и здоровья школьников, обучающихся в школах с различными формами организации школьного питания, которая позволила обнаружить существенные различия во вкладе школьного питания в удовлетворение суточной потребности детей в пищевых веществах и

энергии. Получены новые данные, подтверждающие преимущества школ, содействующих здоровью, в обеспечении школьников адекватными количествами пищевых веществ и энергии и поддержании состояния их здоровья. При сравнении различных существующих способов оценки физического развития детей впервые установлено, что дентальный метод и метод вычисления ^скора позволяют получить практически одинаковые данные о физическом развитии детей. Показана значительная распространенность субнормальной обеспеченности микроэлементами цинком, медью и железом обследованных московских школьников.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований подготовлены предложения по оптимизации питания в школах г. Москвы, направленные в ЦГСЭН по г. Москве и в Правительство г. Москвы (№5/34-6 от 13.01.2005г. О предложениях по совершенствованию питания детей и подростков в организованных коллективах).

Результаты работы были использованы при подготовке пособия для врачей «Организация рационального питания детей 6-10 лет в школьных образовательных учреждениях» (Санкт-Петербург2004 г.), утвержденного Министерством здравоохранения РФ 25 декабря 2003 г.

Положения я научно-практические рекомендации кандидатской диссертации используются при обучении врачей-интернов и стажированных врачей на кафедре гигиены питания я токсикологии ММА им. И.М. Сеченова. Результаты исследования включены в Руководство для врачей санитарного и лечебного профиля «Реализация концепции государственной политики здорового питания населения России. Региональная политика и региональные программы», подготовленное к публикации кафедрой гигиены питания и токсикологии ММА им. И.М. Сеченова и в курс лекций для социальных работников образовательных учреждений, проводимых Департаментом образования г. Москвы.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на заседании секции по питанию Московского общества детских врачей (Москва, апрель 2003), на конференции молодых ученых «Развитие научного творчества молодежи - объект постоянного внимания В.А. Рязанова» (Москва, сентябрь 2003), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, ноябрь 2003), на Ш Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, январь 2004), на IV Межрегиональной конференции «Воспитываем здоровое поколение» (Москва, июнь 2004)на заседании Круглого стола Департамента образования: «Пути увеличения числа детей, получающих горячее питание в школе за счет средств родителей» (Москва, август

2004), на межлабораторной научно-практической конференции Института питания РАМН (Москва, сентябрь 2004).

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на_страницах машинописного текста,

включающего таблиц,_рисунков и_схемы. Работа состоит из введения, обзора

литературы,_глав, посвященных методам исследования и результатам собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

(_отечественных и зарубежных источников).

Положения, выносимые на защиту

• Обеспеченность детей основными пищевыми веществами и энергией, физическое развитие и заболеваемость зависят от особенностей организации питания в школах.

• Примером оптимальной формы организации школьного питания могут служить школы, содействующие здоровью. Требуется дальнейшее совершенствование организации питания в школах с буфетами-раздаточными и «бортовым» питанием.

• Среди обследованных школьников обнаружена значительная распространенность субнормальной обеспеченности микроэлементами цинком, медью и железом.

• Многообразие существующих форм организации школьного питания требует их гигиенической оценки, которая должна носить комплексный характер и включать: изучение вклада школьного питания в суточный рацион питания детей я оценку состояния здоровья, включая изучение физического развития детей и хронической заболеваемости.

Содержание работы. Условия формирования выборки. Материалы и методы исследования. Изучение состояния здоровья и фактического питания проведено у 731 московского школьника в возрасте от б до 12 лет (373 первоклассника и 358 пятиклассников). Сбор материала для гигиенической оценки различных форм организации школьного питания проведен в 9 государственных образовательных учреждениях (школах), расположенных в 5 административных округах г. Москвы.

Определение необходимого размера выборки учащихся для оценки состояния здоровья (заболеваемости и физического развития) и фактического питания, а также формирование репрезентативной выборки для обследования необходимого количества школьников в административных округах г. Москвы, проводили с использованием статистических методов и среднестатистических данных ЦГСЭН г.Москвы за 2001 г. Этапы формирования изучаемых групп представлены на схеме 1.

Исследование включало использование гигиенических, антропометрических, химических, биохимических, микробиологических, статистических методов.

ЦАО- центральный административныйокруг; ВАО- восточный административныйокруг, ЮАО-южный административный округ; ЮВАО-юго-восточный административный округ ЮЗАО - юго-западный административный округ.

Для изучения фактического литания школьников был применен метод оценки количества потребляемой лиши с помощью 24-х часового воспроизведения (N=345) с использованием Альбома фотографий продуктов и блюд, разработанного в Институте питания РАМН [Мартинчик А.Н., Батурин А.К. и соавт.]; и метод оценки частоты потребления основных пишевых продуктов (N-549). Анкеты, использованные для оценки частоты потребления основных пишевых продуктов, заполняли родители учащихся; анкеты по изучению фактического питания учашихся первых классов методом 24-х часового воспроизведения заполняли родители; учашиеся пятых классов заполняли такие анкеты самостоятельно. В анкете фиксировалось наименование продукта или блюда, их масса, место и время приема. На основании полученных данных, с помощью «Таблиц

химического состава российских продуктов питания» [Скурихин И.М., Тутельян В.А. 2002 г.] был рассчитан химический состав рациона. Анализ содержания основных нутриентов в меню-раскладках школьных завтраков и обедов (n=18) проводили расчетным методом с помощью компьютерной программы.

Содержание витамина С в готовых блюдах определяли методом визуального титрования раствором 2,6-дихлорфенолиндофенола (N=18). Определение содержания микроэлементов (цинка, меди и железа) в волосах проводили атомно-абсорбционным методом на спектрофотометре «Хитачи-180-80» (N=71).

Антропометрические (соматометрические) измерения длины и массы тела (N=625) были проведены по общепринятой унифицированной методике. Индивидуальную и групповую оценку физического развития детей проводили на основании данных о длине и массе тела, а также возрасте ребенка, с использованием возрастно-половых и вневозрастных центильных шкал [Доскин В.А.], а также центильных шкал, разработанных Всемирной Организацией Здравоохранения. Используя полученные данные, рассчитывали также показатели Z-скор для массы тела по возрасту, длины тела по возрасту и массы тела для длины тела.

Изучение общей заболеваемости (распространенности) проводилось методом направленного отбора по данным медицинских осмотров (N=731), которые были получены из «Медицинских карт ребенка» (ф. 026/у) для школ. Анализ полученных данных о заболеваемости проводили в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10). Изучение аутомикрофлоры кожи (N=46) проводили с помощью метода агаровых отпечатков [Клемпарская H.H.].

Статистический анализ проведен с использованием пакетов программ Excel и SPSS. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрических (х2, критерий Фишера-Стьюдента с доверительным интервалом 5%, вычисление средних - М, стандартного отклонения - s, медианы - М, Z-скора) и непараметрических (коэффициент корреляции Спирмена) критериев. Результаты исследования.

1 Гигиеническая оценка организации школьного питания.

7.7. Общегигиеническая оценка основных форм организации школьного питания в г. Москве

Основными формами организации питания в школах г. Москвы являются: 1) столовые-доготовочные; 2) «бортовое» питание; 3) буфеты-раздаточные, 4) школы, самостоятельно организующие питание. Поскольку число школ, самостоятельно организующих питание, в г. Москве невелико, подобная форма организации школьного

питания в работе не рассматривалась. Анализ особенностей различных форм организации школьного питания с гигиенических позиций, а также изучение С-витаминной ценности школьных рационов, позволил выделить следующие основные преимущества и недостатки каждой из существующих форм организации питания в школах г. Москвы. Питание в школах со столовой-доготовочной характеризуется: 1) приготовлением блюд непосредственно на школьном пищеблоке и отсутствием этапа транспортировки; 2) отсутствием повторной термической обработки, и, как следствие, достаточно высоким содержанием витамина С в готовых блюдах (40-98% от табличных данных о содержании витамина С в готовых блюдах) и хорошими органолептическими свойствами приготовленной пищи; 3) возможностью организации питания по типу «шведского стола». Для питания в школах с «бортовым» питанием характерно: 1) приготовление блюд на специализированном комбинате школьного питания с их последующим замораживанием, фасовкой в индивидуальные контейнеры, и транспортировкой в школы; 2) повторная, а для некоторых блюд - многократная (приготовление, замораживание и разогревание) тепловая обработка, сопряженная со снижением содержания витамина С в готовых блюдах (до 269% от табличных данных о содержании витамина С в готовых блюдах); 3) использование одноразовой посуды; 4) недостаточно высокие органолептические свойства отдельных блюд. Питание в школах с буфетами-раздаточными характеризуется: 1) приготовлением блюд на комбинате школьного питания с их последующей транспортировкой в школы; 2) повторной термической обработкой (разогрев на мармитах); 3) относительно высоким (в сравнении с «бортовым» питанием) содержанием витамина С в готовых блюдах (32-94% от табличных данных о содержания витамина С в готовых блюдах); 4) возможность организации питания по типу «шведского стола».

В соответствии с Постановлением Правительства г. Москвы, действовавшего в период проведения исследования (2001-2003г.), для учащихся начальных классов (с 1-го по 4-й класс) общеобразовательных школ г. Москвы были предусмотрены бесплатные завтраки, которые, согласно утвержденным меню, должны обеспечивать от 20 до 25% суточной потребности в пищевых веществах и энергии. Для московских учащихся с 5-го по 11-й класс были предусмотрены экспресс-завтраки, которые должны обеспечивать до 10% суточной потребности в пищевых веществах и энергии. При этом для учащихся всех классов (с 1-го по 11-й) из социально-незащищенных семей было предусмотрено бесплатное двухразовое питание, которое должно обеспечивать 50-55% суточной потребности в основных пищевых веществах и энергии.

Для питания в школах, содействующих здоровью, как со столовой-доготовочной , так и с буфетом-раздаточной, характерны те же черты, что и для обычных школ с

соответствующей формой школьного питания. Однако, их отличительной чертой является обеспечение бесплатным двухразовым питанием всех учащихся этих школ (с 1-го по 11-й класс), независимо от социально-экономического уровня семей, в которых они проживают. / 2. Изучение питания обследованных школьников на основании анализа меню-раскладок школьных завтраков и обедов

Оценка меню-раскладок школьного питания в школах (завтраки и обеды) с различными формами организации питания показала, что утвержденные меню соответствуют основным гигиеническим требованиям к рационам питания детей школьного возраста и обеспечивают, согласно расчетным данным, 40-50% от рекомендуемой суточной потребности в основных пищевых веществах и энергии для детей в возрасте от 7 до 10 лет. Однако, меню не дифференцированы по возрасту. Для рационов питания обычных школ и школ «Здоровье» с буфетами-раздаточными характерна относительно более высокая доля жиров по калорийности (30%) в сравнении с рационами школ с «бортовым» питанием (29%), обычными школами со столовыми-доготовочными (28%), и школами «Здоровье» со столовыми-доготовочными (23%). Самая низкая доля белков по калорийности характерна для рационов школ с «бортовым» питанием (12%) против 14% в школах с другими формами организации школьного питания. 1.3 Изучение структуры питания школьников г.Москвы частотным методом.

Изучение частоты потребления пищевых продуктов обследованными учащимися школ г. Москвы показало, что более 80% детей получают вес основные группы продуктов питания несколько раз в неделю и чаще; исключением является потребление рыбы и рыбопродуктов, которые включаются в рацион питания несколько раз в неделю и чаще менее чем у 43% детей. Достаточно высокий процент учащихся обследованных школ г. Москвы ежедневно получают фрукты - (75%), овощи - (71%), мясо и мясопродукты -(59%). Однако молоко и кисломолочные продукты получает ежедневно только половина детей. В то же время 44% детей ежедневно потребляют кондитерские изделия. Достоверных различий в частоте включения отдельных групп продуктов в рацион питания учащихся первых и пятых классов выявлено не было. Таким образом, структура питания московских школьников может рассматриваться в целом, как удовлетворительная, так как большинство детей регулярно получают все основные группы продуктов. Однако, структура питания 5-10% обследованных детей не соответствует принципам рационального питания и не может обеспечивать поступление с пищей адекватных количеств пищевых веществ н энергии. Полученные данные характеризуют, однако, качественный состав рационов фактического питания учащихся, но не отражают его количественных характеристик, которые были изучены на следующем этапе исследования.

1.4Сравнительная оценка относительного вклада фактического школьного питания в формированиесуточногорационапитания школьников в школах сразличными формами организациипитания.

Данные о фактическом потреблении белков и энергии первоклассниками школ с различными формами организации школьного питания представлены на рисунке 1 и 2. Как видно из этих рисунков, в зависимости от степени удовлетворения суточной потребности первоклассников в белках и энергии, могут быть выделены две группы: 1) учащиеся, фактически потребляющие в школе только завтрак (12-16% суточной потребности в белках и энергии); 2) учащиеся, потребляющие в школе завтрак и обед (44-51% суточной потребности в пищевых белках и энергии). При этом, завтрак и обед получают в школе все первоклассники школ, содействующих здоровью, и 60% первоклассников школ со столовыми-доготовочными. В то же время, доля учащихся первых классов, получающих такую же квоту белка и энергии (т.е. получающих в школе и завтрак, и обед) в школах с «бортовым» питанием составляет только 18%, а в школах с буфетами-раздаточными -28%.

Таким образом, школьное питание вносит существенный вклад в обеспечение белками и энергией первоклассников в школах, содействующих здоровью и в обычных школах со столовыми-доготовочными, в этих школах потребление белка и энергии со школьными рационами соответствует существующим представлениям об оптимальном школьном питании. В то же время, в школах с «бортовым» питанием и в школах с буфетами-раздаточными школьное питание вносит существенно меньший вклад в удовлетворение суточной потребности детей в белках и энергии, чем это рекомендуется.

Как было уже отмечено, утвержденные в г. Москве меню школьных завтраков и обедов предусматривают адекватное обеспечение белками и энергией учащихся школ при всех формах организации школьного питания. В связи с этим можно полагать, что выявленное существенное расхождение межяу расчетным содержанием белка и энергии в меню и их реальным потреблением школьниками, обусловлено тем, что дети не съедают значительную часть предлагаемых им блюд, в особенности в школах с «бортовым» питанием и школах с буфетами-раздаточными.

Данные о школьном питании учащихся пятых классов представлены на рисунках 3 и 4. Как видно из рисунков, в отличие от первоклассников, школьное питание пятиклассников обеспечивает лишь небольшую часть их физиологических потребностей в белках и энергии. В частности, даже в школах, содействующих здоровью, со столовой-доготовочной, где все первоклассники получают не менее 44% суточной потребности в белках и энергии, число пятиклассников, получающих 30-50% от суточной потребности в

Рис.1

Распределение первоклассников по степени удовлетворения их суточной потребности в белке за счет рационов школьного питания в зависимости от форм организации школьного питания 120 -

имми "бортовое" буфет стоповая буфет "Энороем"

питии "Здоровы"

форма организации питания

О удовлетворение 12-1в%сугочной потребности ■ удовлетворение 44-51% суточной потребности

Рис.2

Распределена первоклассников по степени удовлетворения их суточной потребности в энергии за счет рационов школьного питания в зависимости от форм организации школьчого питания

стоповая "бортевое" буфет столовая буфет

питание "Здоровье" "Здоровье*

форма организации питания

Вудоелетюрение 20-24% суточной потребности ■удовлетворение 40£ЗК суточной потребности

Рис.3

Распределение пятиклассников по степени удовлетворения их суточной потребности в белке за счет рационов школьного питания в зависимости от форм организации школьного питания

столовая "бортовое" буфет столовая буфет

питание "Здоровье" "Здоровье"

форма организации питания

■удовлетворение до 10% суточной потребности ^удовлетворение 11-25* суточной потребности □удовлетворение 30-50% суточной потребности_

Рис.4

Распределение пятиклассников по степени удовлетворения их суточной потребности в энергии за счет рационов школьного питания в зависимости от форм организации школьного питания

столовая "бортовое" буфет столовая буфет

питание "Здоровье" "Здоровье"

форма организации питания

Иудовлетворение до 10% суточной потребности Иудовлетворение 11-25% суточной потребности □удовлетворение 30-50% суточной потребности______

белках и энергии, составляет лишь 27-40% соответственно; 60-47% пятиклассников таких школ получает 11-25% от суточной потребности в белках и энергии, а 13% детей - менее 10% потребности. Еще меньшее число пятиклассников получают адекватные количества белка и энергии в школах, содействующих здоровью, с буфетами-раздаточными: 33-29% пятиклассников получают 30-50% суточной потребности в белках и энергии соответственно, 38-43% - от 11 до 25% суточной потребности, и 28-29% пятиклассников получают менее 10% суточной потребности в белках и энергии. В остальных же школах более половины учащихся (51-61%) получают со школьным питанием менее 10% от суточной потребности в белках и энергии, и лишь 17-21% - около 50% от суточной потребности. Низкий вклад школьного питания в удовлетворение суточной потребности пятиклассников в белке и энергии обусловлен тем, что значительная часть пятиклассников не получает в школе горячее питание, а пользуется продукцией школьных буфетов.

Важно подчеркнуть, что чем больше относительный вклад школьного питания в удовлетворение суточной потребности в пищевых веществах и энергии, тем больше доля школьников с нормальным суточным уровнем потребления веществ и энергии (г=0.87 для первоклассников и г=0,5-0,7 для пятиклассников). Можно полагать, что данный факт отражает различия в психологических установках семей (и живущих в этих семьях детей), понимающих важность обеспечения правильного питания в первом случае, и недооценивают его роль во втором.

Таким образом, школьное питание вносит наибольший вклад в удовлетворение суточной потребности в пищевых веществах и энергии учащихся первых и, в меньшей степени, пятых классов школ «Здоровья», и наименьший вклад в удовлетворение физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии учащихся школ с «бортовым» питанием и обычных школ с буфетами-раздаточными. 7.5. Изучение обеспеченности обследованных школьников некоторыми микроэлементами (цинком, медью, железом).

Учитывая современные данные о важной физиологической роли микроэлементов и, в то же время, значительной распространенности их дефицита в питании населения, наряду с расчетными и анкетно-опросными методами оценки состояния питания, в работе была проведена оценка обеспеченности обследованных учащихся школ г. Москвы микроэлементами: цинком, медью и железом с помощью неннвазивных лабораторных методов. С этой целью исследовали содержание указанных микроэлементов в волосах учащихся. При этом за норму принимали литературные данные, которые составляют для цинка от 110 до 210 мг/кг, для меди - 7,5-20 мг/кг, для железа -10-25 мг/кг. Проведенные исследования показали, что среднее содержание цинка в волосах школьников составляет

93 мг/кг (84% от нормы), меди - 5,36 мг/кг (71% от нормы), и железа - 8,36 мг/кг (83% от нормы) Как видно из рисунка 5, относительное число детей со сниженным (в сравнении с нормой) содержанием цинка составляет 69%, меди 68%, и железа - 58%

Рис 5

Распределение обследованных школьников в зависимости от их обеспеченности цинком, медью и железом (% от общего числа обследованных детей)

Видимые симптомы дефицита микроэлементов у обследованных детей, однако, отсутствовали. Полученные данные указывают, следовательно, на значительную распространенность среди обследованных школьников субнормальной обеспеченности цинком, медью и железом.

2. Изучение физического развития школьников г. Москвы

21 Сопоставление результатов анализа антропометрических измерений с помощью различных способов оценки физического развития.

В литературе существует несколько подходов к оценке результатов изучения физического развития детей, причем точки зрения различных авторов на информативность этих подходов достаточно противоречивы В связи с этим, нами на предварительном этапе исследования была проведена сравнительная оценка результатов анализа данных об антропометрических показателях, полученных с помощью двух наиболее часто используемых методов, метода центильных шкал (с использованием отечественных и зарубежных центильных таблиц) и метода Z-скора (или стандартных отклонений).

Сопоставление указанных методов проводилось на материале данных антропометрических измерений 168 детей (25% от общей выборки школьников в исследовании). Оценивались три основных антропометрических индекса: длина тела по

возрасту, характеризующая линейный рост ребенка и отражающая питание за длительный промежуток времени; масса тела по возрасту, отражающая текущее состояние питания за недавний период перед проведением измерения; и масса тела по длине тела, отражающая пропорции тела или гармоничность его развития. Результаты сопоставления результатов представлены в таблице 1.

Таблица I.

Коэффициент корреляции (г) для различных видов оценочных шкал

Индекс Сопоставляемые оценочные шкалы*

ОЦТиЗЦТ ОЦТ и г-скор ЗЦТ и г-скор

Длина тепа по возрасту 0,89 0,85 0,89

Масса тела по возрасту 0,94 0,91 0,93

Масса тела по длине тела 0,99 0,91 0,90

*ОЦТ - отечественные центильные таблицы

ЗЦТ - зарубежные центильные таблицы

Как видно из таблицы, выявлена сильная положительная корреляционная связь (от 0,85 до 0,99) между всеми сопоставлявшимися оценочными шкалами. Наиболее тесная связь для всех трех индексов установлена для отечественных и зарубежных центильных шкал. Полученные данные свидетельствуют о том, что конечный вывод о физическом развитии оказывается практически одинаковым при использовании всех трех типов оценочных шкал. Таким образом, для групповой характеристики физического развития детей школьного возраста могут в равной мере быть использованы как центильный метод с применением отечественных и зарубежных данных, так и метод вычисления Z-скора, который наиболее широко применяется в зарубежных исследованиях 2.2. Результаты изучения физического развития учащихся школ г. Москвы

С учетом данных, приведенных в разделе 2.1., был проведен анализ физического развития учащихся первых и пятых классов. Измерение антропометрических показателей показало, что среди учащихся первых классов преобладали нормальные показатели длина тела по возрасту (73%). Относительное число детей со значительной задержкой роста скор<-2) составило 0,3%. У 63 % первоклассников отмечен нормальный индекс массы тела по возрасту. Низкая масса тела ^-скор <-2) зарегистрирована у 1,2% первоклассников, в то же время, выявлена значительная доля детей (12%) с избыточной ^-сКор>+2) массой тела для возраста. Анализ гармоничности физического развития, о которой судят по показателю масса тела по длине тела, показал, что гармоничное физическое развитие выявлено у двух третей обследованных первоклассников. Дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела выявлено у 2% детей, а за счет избытка массы тела ■ у 7%. Полученные данные показывают, что первый год обучения не вызвал существенных

изменений в физическом развитии первоклассников, которое может быть, в целом, признано удовлетворительным.

Оценка физического развития пятиклассников в начале учебного года, которая была направлена на выявление возможного влияния четырехлетнего обучения и питания в школе на физическое развитие учащихся, показала, что среди учащихся пятых классов преобладали нормальные показатели длины тела по возрасту (75%). Число пятиклассников со значительной задержкой роста по возрасту составило 2%. Нормальная масса тела для возраста зарегистрирована у 63% учащихся пятых классов. Доля детей с низкой массой тела составила 3%, с избыточной массой тела - 8%. Гармоничное физическое развитие выявлено у 56% пятиклассников, дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела наблюдалось у 7%, а за счет ее избытка - у 5% пятиклассников.

Таким образом, анализ антропометрических показателей учащихся первых и пятых классов показал, что, в целом, состояние физического развития детей является удовлетворительным. В то же время, среди первоклассников выше, чем среди пятиклассников доля детей с избыточной массой тела выше. Однако, среди пятиклассников выявлено больше, чем среди первоклассников, детей с дефицитом массы тела и негармоничным развитием, что, возможно, отражает неблагоприятные условия обучения и питания в школе.

2.3. Сравнительный анализ физического развития школьников, обучающихся в школах с различными формами организации школьного питания вг. Москве.

Результаты динамики физического развития обследованных учащихся школ г. Москвы представлены в таблицах 2 и 3.

Как видно из таблицы 2, выявленные изменения в физическом развитии первоклассников за первый учебный год были обнаружены не более чем у 3-5% детей от их общего числа. Это позволяет говорить об отсутствии существенных сдвигов в физическом развитии первоклассников в течение года учебы и питания в условиях школы. Однако, в школах со столовыми-доготовочными, «бортовым» питанием и в школах «Здоровье» с буфетами-раздаточными наблюдалась тенденция к увеличению числа детей с избыточной массой тела по возрасту, а в школах «Здоровья» со столовыми-доготовочными - к появлению детей с негармоничным развитием за счет избыточной массы по отношению к длине тела.

Анализ физического развития пятиклассников в начале учебного года, в известной мере, отражающие четырехлетнее воздействие школьного питания в условиях той или иной формы его организации, позволяет заключить, что: достоверных различий в

Таблица 2.

Динамика показателей физического развития учащихся первых классов школ с различными формами организации школьного питания за первый учебный год (% от общего числа обследованных детей).

Форма организации школьного питания Недостаточная длина тела по возрасту Дефицит массы тела по возрасту Избыток массы тела по возрасту Дефицит массы тела по длине тела Избыток массы тела подлине тела

Столовая-доготовочная 0 -1* 3 -3* -1*

«Бортовое» питание 0 0 5 0 1

Буфег-раздаточная -1* 0 -2* 2 -1*

Столовая- доготовочная школ «Здоровье» 2 0 0 0 4

Буфет- раздаточная школ «Здоровье» 0 1 3 -3* 1

*[ -1 ] - снижение доли детей с данным показателем в изучаемой группе [ 4 ] - увеличение доля детей с данным показателем в изучаемой группе

Таблица 3.

Показатели физического развития учащихся пятых классов школ с различными формами организации школьного питания в начале учебного года (% от общего числа обследованных детей).

Форма организации школьного питания Недостаточная длина тела по возрасту Дефицит массы тела по возрасту Избыток массы тела по возрасту Дефицит массы тела подлине тела Избыток массы тела подлине тела

Столовая-доготовочная 6 9 8 8 3

«Бортовое» питание 2 3 9 14 5

Буфет-раздаточная 3 3 12 8 5

Столовая- доготовочная школ «Здоровье» 0 0 3 0 3

Буфет- раздаточная школ «Здоровье» 0 3 11 б 11

показателях длины тела по возрасту и массы тела по возрасту между детьми, обучающимися в школах с различными формами организации школьного питания, выявлено не было (таблица 3). Однако, отмечалась тенденция к большему числу детей со сниженными показателями длина тела по возрасту и масса тела по возрасту для детей, обучающихся в школах со столовыми-доготовочными. В школах с «бортовым» питанием также была обнаружена выраженная тенденция к увеличению (до 14%) числа детей со сниженными показателями масса тела по длине тела, что в соответствии с современными представлениями, отражает нарушение гармоничности физического развития. Следует особо подчеркнуть, что в школах «Здоровье» со столовыми-доготовочными отсутствовали дети со сниженными показателями физического развития, тогда как в школах «Здоровье» с буфетами-раздаточными имелись дети с дефицитом массы тела по длине тела и по возрасту. Заслуживает особого внимания факт выявления в этих школах детей с повышенными показателями масса тела по возрасту и массы тела по длине тела. 3. Изучение структуры общей заболеваемости учеников школ с различными формами организации школьного питания.

3 1. Структура общей заболеваемостиучащихся обследованных школ г.Москвы

В качестве одного из критериев оценки состояния здоровья школьников г.Москвы, обучающихся в школах с различными формами организации школьного питания, была изучена структура общей хронической заболеваемости.

Было установлено, что только 48,7% обследованных школьников не имели установленных диагнозов хронического заболевания. Среди детей с хроническими заболеваниями ведущее место занимали болезни костно-мышечной системы (27,8%) и болезни органов дыхания (13%). Заболевания органов пищеварения составляли 4%, кожи и подкожной клетчатки (среди которых были выделены кожные проявления пищевой аллергии) -2,7%, расстройства питания -1,2%. В связи с тем, что алиментарный фактор играет важную роль в патогенезе трех последних перечисленных групп заболеваний, они были условно объединены нами в группу алиментарно-зависимых заболеваний. При таком выделении группы алиментарно-зависимых заболеваний они занимали (по распространенности) третье место среди всех хронических заболеваний, выявленных у обследованных школьников.

Таким образом, в структуре общей хронической заболеваемости школьников первых и пятых классов алиментарно-зависимая патология находится на третьем месте (8%), уступая лишь заболеваниям костно-мышечной системы (27,8%) и органов дыхания (13%).

3 2 Сравнительный анализ распространенности алиментарно-зависимых заболеваний среди учащихся школ сразличными формами организации школьного питания

Изучение распространенности алиментарно-зависимой патологии проводилось среди пятиклассников школ с различными формами организации школьного питания. Эти дети не менее четырех лет получали, следовательно, школьный рацион, приготовленный в условиях той или иной формы организации школьного питания. Установлено, что среди учащихся школ «Здоровье» со столовыми-доготовочными за это время не было зарегистрировано ни одного случая развития алиментарно-зависимых заболеваний Распространенность алиментарно-зависимых заболеваний среди учащихся обычных школ со столовыми-доготовочными составила 4,8%, среди учащихся школ с буфетами-раздаточными - 9,8% в школах «Здоровье» и 11% в обычных школах; частота алиментарно-зависимых заболеваний в школах с «бортовым» питанием также составила 11%.

3.3. Оценка состояния аутомикрофлоры кожи обследованных школьников

В качестве дополнительного показателя состояния здоровья обследованных учащихся первых и пятых классов была изучена интенсивность роста аутомикрофлоры кожи.

При этом достоверных различий в интенсивности роста микрофлоры кожи в зависимости от пола, возраста и обучения в школе с определенной формой организации школьного питания, выявлено не было. В то же время, рост аутомикрофлоры кожи зависел от состояния здоровья обследованных детей: у детей без алиментарно-зависимой патологии сплошной рост колоний не выявлялся; в то же время, у детей с алиментарно-зависимой патологией выявлялся сплошной рост колоний на бакпечатках (рисунок 6). У 4 из 7 детей со сплошным ростом колоний имелось хроническое заболевание органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит, реактивный панкреатит, холестаз); у 3 - ожирение 2-й степени. Таким образом, выявление сплошного роста колоний аутомикрофлоры кожи может свидетельствовать об алиментарно-зависимом заболевании у обследуемого ребенка (рисунок 6). В связи с этим данный подход может, в дальнейшем, быть использован для разработки скрининг-метода выявления алиментарно-зависимой патологии у детей при их массовых осмотрах.

Таким образом, на основании проведенного изучения состояния здоровья и питания учащихся первых и пятых классов школ с различными формами организации школьного питания было установлено, что вклад школьного питания в удовлетворение суточной потребности детей в пищевых веществах и энергии зависит от формы организации школьного питания. В частности, максимальный вклад школьного питания в

удовлетворение потребности детей в пищевых веществах и энергии наблюдается в школах, содействующих здоровью, где учащиеся с первого по одиннадцатый класс получают двухразовое горячее питание.

Рис.6

*- различия достоверны между здоровыми детьми и детьми с алиментарно-зависимой патологией.

Важно подчеркнуть, что вклад школьного питания в удовлетворение суточной потребности в пищевых веществах и энергии оказался существенно выше для учащихся первых классов, чем для учащихся пятых классов, поскольку пятиклассники, в отличие от первоклассников, чаще и в большем количестве пользуются продукцией школьных буфетов, чем школьной столовой. В ходе исследования выявлена значительная распространенность субнормальной обеспеченности обследованных школьников цинком, медью и железом. Показатели физического развития учащихся первых и пятых классов школ с различными формами организации школьного питания не имели достоверных отличий. В то же время, среди учащихся пятых классов школ с «бортовым» питанием было зарегистрировано наибольшее число детей с дефицитом массы тела по длине тела, в сравнении с учащимися других школ, тогда как среди пятиклассников школ, содействующих здоровью, со столовыми-доготовочными, дети с дефицитом массы тела по длине тела не были выявлены вовсе. Изучение распространенности алиментарно-зависимых заболеваний (ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, пищевая аллергия) показало, что они зависят от формы организации питания и выше в школах с

буфетами-раздаточными и «бортовым» питанием, чем в школах с другими формами

организации питания.

На основании проведенных исследований были разработаны конкретные рекомендации

по оптимизации питания детей в школах с различными формами его организации, которые

были направлены в органы Госсанэпиднадзора и Правительство г. Москвы.

Выводы.

1. Основные формы организации питания учащихся (столовые-доготовочные, «бортовое» питание, буфеты-раздаточные, школы, содействующие здоровью) в г. Москве различаются по технологии приготовления блюд, наличию или отсутствию этапа транспортировки и повторной термической обработки, органолептическим свойствам и С-витаминной ценности готовых блюд.

2. Вклад школьного питания в удовлетворение суточной потребности в пищевых веществах и энергии для учащихся первых классов существенно выше, чем для учащихся пятых классов, независимо от формы организации школьного питания.

3. Школьное питание вносит наибольший вклад в обеспечение суточной потребности в пищевых веществах и энергии учащихся первых и пятых классов школ, содействующих здоровью. Наименьший вклад школьного питания в суточный рацион питания характерен для учащихся школ с «бортовым» питанием и школ с буфетами-раздаточными, в особенности пятиклассников.

4. Существует прямая корреляционная связь между соответствием среднесуточного потребления пищевых веществ и энергии физиологическим нормам суточной потребности в пищевых веществах и энергии и относительной величиной вклада школьного питания в суточный рацион.

5. При изучении содержания микроэлементов (цинка, меди и железа) в волосах обследованных учащихся выявлена значительная распространенность (от 58 до 69% детей) субнормальной обеспеченности обследованных школьников г. Москвы этими микронутриентами.

6. Анализ физического развития школьников показал, что число детей с гармоничным физическим развитием больше среди учащихся первых классов, чем среди пятиклассников. В школах, содействующих здоровью, со столовыми-доготовочными не выявлено случаев негармоничного физического развития учащихся за счет дефицита массы тела; в то же время среди учащихся пятых классов школ с «бортовым» питанием выявлено 14% таких детей.

7. В школах со столовыми-доготовочными (как обычных, так и школах, содействующих здоровью) распространенность алиментарно-зависимой патологии у пятиклассников

была минимальной (0-5%); среди учащихся школ с «бортовым» питанием и школ с буфетами-раздаточными (как обычных, так и школ, содействующих здоровью) распространенность алиментарно-зависимой патологии была достоверно выше и составляла 10-11 % от общего числа случаев хронических заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Копытько М.В., Шумилова СЛ., Басова Л.И., Волкова Л.Ю., Конь И.Я. Совершенствование организации питания учащихся города Москвы /Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-тилетию создания госсанэпидслужбы России «Госсанэпидслужбе России 80 лет: Реальность и перспективы»/ с.317-320.2002 г.

2. Волкова Л.Ю., Копытько М.В. Некоторые гигиенические проблемы организация школьного питания в Москве. / Вопросы современной педиатрии Т.2 2003 г. Приложение №1 Материалы 8 Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» Москва 18-21 февраля 2003г/ с.66-67

3. Волкова Л.Ю., Копытько М.В., Конь И.Я. Структура хронической заболеваемости школьников Москвы в школах с различным типом организации школьного питания /4-Й Международный медицинский форум «Человек и здоровье», 1-й Всероссийский Конгресс «Медицина детям» Тезисы докладов 22-25 апреля 2003г. Н. Новгород/ с.32-33

4. Волкова Л.Ю., Батищева С.Ю., Шилина Н.М. Алиментарно-зависимая патология и кожная микрофлора: изучение у московских школьников /Вопросы детской диетологии Том 1№3 2003г. /с.12-15.

5. Копытько М.В., Волкова Л.Ю., Дмитриева С.Н., Конь ИЛ. Ассортимент продуктов, представленных в буфетах школ Москвы: гигиеническая оценка / Вопросы детской диетологии Том 1 №3 2003г. / с.77-79.

6. Волкова Л.Ю., Копытько М.В. Анализ физического развития детей, обучающихся в школах с различными типами организации питания //Научно-практическая конференция «Теоретические основы и практические решения проблемы санитарной охраны атмосферного воздуха» и Конференция молодых ученых «Развитие научного творчества молодежи - объект постоянного внимания В.А. Рязанова» 25-26 сентября 2003г. Москва/ с. 303-305.

7. Волкова Л.Ю., Копытько М.В., Конь ИЛ. Оценка возможного влияния различных форм организации школьного питания на физическое развитие детей.// Материалы 7-го Всероссийского конгресса Государственная концепция «Политика здорового питания в России» Москва 12-14 ноября 2003г./ с. 103-104.

8. Волкова Л.Ю. Состояние здоровья школьников Москвы, обучающихся в школах с различными типами организации школьного питания.// Сборник тезисов «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 3-я Конференция молодых ученых России с международным участием 20-24 января 2004г. НИЦ ММА им.И.М.Сеченова Москва, Россия с.86-87

9. Волкова Л.Ю., Конь ИЛ. Сравнительный анализ методов оценки физического развития детей//Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Выпуск 13. Липецк, 2004. - С.574-575.

10. Волкова Л.Ю., Копытько М.В., Конь ИЛ. Физическое развитие школьников г. Москвы: методы оценки и современное состояние. // Мат. Конференции «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» ГЦ НЦЗД РАМН, - Москва. - 2004. - С.211-213.

Н.Волкова Л.Ю. Соки и безалкогольные напитки, как составляющие рациона детей, посещающих организованные коллективы.// Материалы Международного конгресса «Вода, напитки и соки».- г. Москва. - 2004. С. 102-103

12. Конь ИЛ., Волкова Л.Ю. Анализ опыта организации школьного питания в г. Москве: гигиенические аспекты. // Материалы IV межрегиональной конференции «Воспитываем здоровое поколение». - Москва. - 2004. - С. 12-18.

13. Волкова Л.Ю., Копытько М.В., Конь ИЛ. Физическое развитие школьников Москвы: современное состояние и методы оценки. /Гигиена и санитария №4 -2004г.-С. 42-46.

Н.Волкова Л.Ю., Конь ИЛ., Герасимов А.Н. Анализ характера питания московских школьников с применением метода частоты потребления продуктов. // Материалы международной научно-практической конференции г. Алматы «Национальная политика здорового питания Республики Казахстан». - г. Алматы. - 2004г. - С.74-76.

Список сокращений.

ЦГСЭН - центр Госсанэпиднадзора

РАМН - Российская академия медицинских наук

ОЦТ - отечественные центильные таблицы

ЗЦТ - зарубежные центильные таблицы

КОЕ - колониеобразующие единицы

Подписано в пенять •

Формат60x901/16. Объем 0п А Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано в ООО КПСФ «Спецстройсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2

( 1:087

2 2 ДПР Ï0Ô5 .