Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиенические аспекты профилактики нарушения здоровья у работников выездных бригад службы скорой медицинской помощи

На правах рукописи

Тимербулаго в Руслан Фаритович

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ Г.УФЫ)

140201 - гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

!

005052320

Оренбург- 2013

005052320

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских н^ к, профессор

Зулькарнада ТалгатРахилъянович

Официальные оппоненты: Сетко Нина Павловна

доктор медицинских н^к,профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российскэй Федерации, заведующая кафедрой гигиены и эпидемиологии последипломной подготовки специалистов

Березин Игорь Иванович до кгор медицин ских н ^ к, про фесоор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионалыюго образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей гигиены

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение . высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н И. Пирогова» Министерства Здр авоохраненияРоссийскэй Федерации

Защита диссертации состоится «13» марта 2013 г. в «_12_» часов на заседании диссертационного совета Д 20806601 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российскэй Федерации по адресу. 460000, г. Оренбург, ул. Со ветская, 6; тел. (3 532) 40-35-62; E-mail: orgma_ds@ esoo ш

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г.Оренбург, Парювый про спекг, 7^ с авторефер ато м н а сайтах: h tip www orgma.ru; hф у ak2 .ed gov ru

Авторефератдиссертации разослан «11» февраля2013 г.

Ученый се^етарь диссертационного совета доктор биологических н^к, профессор

Соловых ГалинаНиюлаевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В соответствии с концепцией Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004 - 2015 гг.» охрана здоровья работающего населения является одним из приоритётных направлений государственной политики, определяет темпы научно - технического прогресса и национальную безопасность (Гаттаров Р.У., 2007; Гарипова Р.В., 2011; Поповкина C.B., 2011; Шамсутдинов А.Х., 2011; Бакиров А.Б., 2012).

Охрана и укрепление здоровья работников лечебно - профилактических учреждений заслуживают в этой связи особо пристального внимания. Это обусловлено тем, что в современных условиях большинство медицинских работников оказались наименее социально защищенной частью общества, как в социально - экономическом, так и в профессиональном отношении. Причинами сложившейся ситуации являются низкий .уровень заработной платы, существенное снижение качества жизни, значительный рост профессиональных нагрузок, а также обострение противоречий между профессиональным и нравственным долгом медицинских работников и их возможностями оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению (Минкаилов Э.К., 2006; Данилов И.П с соавт., 2007; Иванова А.Н., 2010; Чернова Е.М., 2011; Sherman H.A., 2011). Помимо этого, сама специфика трудовой деятельности связана с воздействием на организм целого ряда неблагоприятных производственных факторов: умственное, нервно — психическое напряжение, комплексное воздействие физических, химических, биологических агентов, сочетанное влияние которых может привести к возникновению заболеваний, инвалидности, а в ряде случаев, к непосредственной угрозе их жизни (Горблянский Ю.Ю.,2003; Шаповал Н.С., 2011; Alex M.R., 2011).

Согласно официальным данным заболеваемость медицинских работников превышает уровень во многих ведущих отраслях промышленности и колеблется от 93,2 до 114,7 на 1000 работающих. Переболевшие составляют до 71,5% от общего числа работающих медиков. С хроническими заболеваниями состоят на диспансерном учете 33,5 % медицинских работников. Ежегодно более 60 тысяч медицинских работников получают производственные травмы, 60 человек погибают (Онищенко Г.Г., 2000). Одной из наиболее неблагоприятных в плане роста заболеваемости среди работников является служба скорой медицинской помощи. Отчасти это обусловлено тем, что труд работников службы скорой медицинской помощи связан со значительными нервно - психическими нагрузками - они несут большую ответственность за жизнь и здоровье больного при наличии дополнительного риска для себя из - за возможности дорожно -транспортных происшествий. Кроме того, они ежедневно подвергают свою жизнь опасности со стороны алкоголизированных, асоциальных, а порой и агрессивных пациентов. В их работе, более чем в труде медицинских работников, работающих в условиях поликлиники или стационара заложены высокие требования к оперативным качествам: необходимость быстро распознавать заболевания, принимать ответственные решения, четко и быстро выполнять диагностические и лечебные процедуры, как правило, вне стен лечебного учреждения. Высокая степень ответственности за жизнь больного, свойственная всей службе

медицинской помощи, усугубляется еще и тем, что работник выездной бригады скорой медицинской помощи зачастую лишен возможности проконсультироваться и вынужден принимать решения самостоятельно (Сапеев В.Б., 2005; Матвеева H.A. с соавт, 2006; Зарева Р.Ф., 2010; Васин Д.Д., 2011).

Необходимо отметить, что исследования по оценке условий труда медицинских работников и их влияния на здоровье выполнялись в нашей стране преимущественно в 70-е и 80-е годы прошлого века и в них уделялось первостепенное внимание факторам производственной среды и трудового процесса физической и химической природы, тогда как комплекс психосоциальных факторов, влияющих на формирование здоровья этих специалистов, оставался менее изученным (Апанасенко Б.Г., 1984; Минаков В.Ф., 1985; Лапшин Е.А., 1989). Несмотря на то, что в последние годы наблюдается тенденция к росту числа работ по изучению условий труда и состояния здоровья работников лечебно - профилактических учреждений, эти работы зачастую носят поверхностный характер, не затрагивая всю суть проблемы (Свидовый В.И., 2005; Труфанова H.JI., 2010; Комиссарова Е.М., 2011; Бакиров А.Б., 2012; Shenal B.V., 2012).

В доступной литературе практически нет работ по исследованию особенностей : труда работников скорой медицинской помощи (СМП), хотя они, как работники экстренной службы в процессе своей производственной деятельности чаще других подвергаются неблагоприятному воздействию вредных производственных факторов.

Перечисленный круг нерешенных проблем определил актуальность, составил цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: На основании комплексной гигиенической оценки условий труда и быта работников выездных бригад скорой медицинской помощи в сопоставлении с особенностями влияния указанных факторов на состояние их здоровья, научно обосновать систему мероприятий по профилактике нарушений здоровья среди медицинского персонала и водителей ССМП.

Задачи исследования:

1) Провести комплексную гигиеническую оценку условий труда работников выездных бригад СМП;

2) Дать гигиеническую оценку бытовых условий и образа жизни работников выездных бригад СМП;

3) Изучить состояние здоровья работников выездных бригад СМП по данным медицинских осмотров, с оценкой функциональных и лабораторных показателей формирования патологии;

4) Выявить основные закономерности психофизиологических реакций работников выездных бригад СМП на воздействие производственных факторов в динамике суточного дежурства;

5) Определить приоритетное влияние вредных производственных и непроизводственных факторов на состояние здоровья работников выездных бригад СМП по уровню и структуре заболеваемости;

6) Научно обосновать систему мероприятий по профилактике нарушений здоровья у медицинского персонала и водителей СМП.

Научная новизна:

Впервые дана комплексная гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса работников выездных бригад СМП в условиях крупного города (на примере г.Уфы), из которых по уровню и выраженности наиболее значимым является напряженность труда, обусловленная совокупностью высоких интеллектуальных, сенсорных и эмоциональных нагрузок, а также нерациональным режимом работы;

Установлена достоверная связь между уровнем заболеваемости работников выездных бригад СМП, изменениями функциональных показателей организма, включая психофизиологические реакции и условиями их труда;

Получены новые данные о влиянии бытовых условий и образа жизни на здоровье работников выездных бригад СМП с учетом гигиенических, социально -гигиенических и физиолога - гигиенических факторов;

Доказано переменное значение вклада факторов производственной и непроизводственной среды в общую заболеваемость работников выездных бригад СМП, выделены приоритетные факторы формирования патологии.

Научно обоснована система мер по профилактике нарушений здоровья у работников выездных бригад СМП, включая создание «идентификационных моделей» заболеваемости медицинского персонала и водителей.

Практическая значимость:

Полученные результаты по способности комплекса факторов производственной и непроизводственной среды снижать адаптационные возможности организма работников выездных бригад СМП, приводить к изменениям функционирования основных органов и систем, расширяют знания в области гигиены труда, способствуя пониманию механизмов формирования донозологических состояний, не только как состояний формирующейся патологии, но и как исходных состояний для реализации механизмов восстановления резервных возможностей систем в процессе трудовой деятельности.

Практическая ценность работы характеризуется обоснованием и разработкой «идентификационных моделей» заболеваемости работников выездных бригад скорой помощи, что позволяет персонифицировать процесс оценки риска развития патологии как при скрининговых исследованиях, так и в процессе медицинских осмотров.

Результаты исследования позволили предоставить учреждениям практического здравоохранения объективную информацию в отношении эффективных мер первичной профилактики заболеваемости среди медицинского персонала и водителей выездных бригад скорой помощи.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования используются в работе МБУЗ Станция скорой медицинской помощи ГО г. Уфа (акт внедрения №687 от 14.05.2012) и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан (акт внедрения № 02-01-14584 от 15.10.2012). Результаты исследований включены в программу преподавания раздела гигиены труда на лечебном, педиатрическом, медико - профилактическом факультетах Башкирского государственного медицинского университета (акт внедрения № 27608-20 от 27.09.2012).

Апробация работы:

Материалы исследования доложены на Республиканских научно -практических конференциях «Вопросы профилактической медицины» (Уфа, 2010, 2011), научно - практической конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2011), II Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012).

Публикации:

Основные, положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, среди них 5 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора состоит в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, разработку программы исследования, выбор базы, материала и методов исследований, определение их объема, сбор информации, проведение статистической обработки, анализ и интерпретацию результатов, разработку методических рекомендаций, внедрение в практику. Участие автора в сборе материала составляет 85%, в анализе и внедрении результатов - 100%.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Изложена на 266 листах машинописного текста, иллюстрирована 53 рисунками, содержит 60 таблиц. Список литературы включает 254 источника информации, в том числе 192 отечественных и 62 иностранных авторов.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Башкирский государственный, медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 0120.0804896).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития отклонений в состоянии здоровья работников выездных бригад СМП определяется взаимовлиянием комплекса производственных и непроизводственных факторов: величиной трудовой нагрузки, интенсивностью факторов производственной среды и трудового процесса, условиями и образом жизни, интегральными показателями функционирования основных органов и систем, включая психофизиологические реакции, неспецифической резистентностью организма.

2. Показатели функционирования основных органов и систем у медицинских работников и водителей выездных бригад СМП имеют особенности и зависят от уровня, а также сочетанного и комплексного воздействия гигиенических, социально - гигиенических и физиолога - гигиенических факторов.

3. Основанием для разработки системы мероприятий по профилактике нарушений здоровья у работников выездных бригад СМП, являются «идентификационные модели» заболеваемости, что позволяет с высокой степенью персонификации обеспечить раннее выявление факторов риска развития патологии у медицинского персонала и водителей в условиях суточного режима работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, материалы и методы исследования. В основу работы легло обследование 1164 работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г.Уфы. Из них 217 (18,7%) составляли врачи, 451 (38,7%) - фельдшера, 73 (6,3%) - санитары и 423 (36,3%) - водители, что отражает долю работников данных профессий к общему количеству работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г. Уфы. Из общего числа работников 750 (64,4%) составляли мужчины и 414(35,6%) - женщины, что отражает долю работников соответствующего пола к общему числу респондентов. Из числа обследованных 26,4% составляли работники в возрасте до 29 лет, 15,5% - от 30 до 39 лет, 17,7%-от40 до 49 лет и 40,4% - от 50 лет и старше, что в целом отражает долю работников в соответствующих возрастных категориях в учреждении. Объем выборки определялся по таблице К.А. Отдельновой (1980) с использованием

приема Н.А. Плохинского (1970).

При формировании группы наблюдения использовались следующие

критерии включения:

- работники трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет-для женщин и

от 18 до 60 лет - для мужчин).

- медицинский персонал выездных бригад (врачи, фельдшера, санитары)

и водители Станции скорой медицинской помощи города Уфы.

- стаж работы по специальности не менее трех лет.

- наличие у работников выездных бригад заболеваний различных органов и систем на момент исследования и (или) в какой - либо период работы в прошлом (по результатам медицинских осмотров и анкетирования).

- согласие работника на обследование и предоставление полных

анамнестических данных о развитии заболевания.

Контрольная группа состояла из медицинского персонала и водителей выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г. Уфы соответствующих вышеперечисленным критериям включения, но не имеющих заболеваний органов и

систем на момент исследования.

Исследование было многоэтапным. Вначале было проведено изучение условий труда и быта, а также образа жизни работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г.Уфы. Далее проводилась сравнительная гигиеническая оценка условий труда, быта и образа жизни медицинского персонала (врачи, средний и младший медицинский персонал) и водителей выездных бригад Станции скорой медицинской помощи. После этого была проведена комплексная медико - гигиеническая оценка медицинского персонала и водителей. В дальнейшем проводилось изучение структуры заболеваемости работников, анамнеза их жизни и болезни, психологических особенностей, сравнение полученных данных с медико - биологическими и психологическими показателями работников не имеющих заболеваний органов и систем на момент исследования. Далее была проведена математическая обработка полученных результатов для ранговой оценки факторов риска заболеваемости работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи. Завершающим этапом работы была

разработка системы мероприятий по профилактике заболеваемости среди работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи.

Для практического выполнения поставленных задач на этапах исследования применялся комплекс взаимосвязанных методов.

Комплексная оценка условий труда проводилась на основе действующих нормативных документов по результатам аттестации 767 рабочих мест врачей, фельдшеров, младшего медицинского персонала и водителей МБУЗ ССМП ГО г. Уфы. Аттестация проводилась в соответствии с Положением о порядке проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденным Министерством труда и социального развития Российской Федерации от 14 марта 1997 года № 12 при участии лаборатории исследования условий труда ООО «Инфодор» г. Уфы в 2007 - 2012 г.г. (аттестат аккредитации № РОСС Ки.00001.515617 от 22 июля 2005 года). Исследования. включали измерение основных параметров микроклимата рабочей зоны (температуры, влажности и скорости движения воздуха); исследование воздуха рабочей зоны на содержание вредных химических веществ; измерение шума, общей и локальной вибрации, освещенности на рабочих местах, тяжести и напряженности труда Оценка тяжести и напряженности трудового' процесса проводилась согласно Р 2.2.2006-05 «Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», в соответствии с которым оценка труда профессиональной группы работников основывалась на анализе трудовой деятельности и ее структуры, которые изучались путем хронометражных наблюдений в динамике рабочего дня. Всего выполнено 1164 полных хронометражных исследований рабочей смены при работе в различные сезоны года у трех профессиональных групп (врачей, среднего медицинского персонала и водителей).

Для оценки влияния на состояния здоровья работников выездных бригад условий труда, а также оценки бытовых условий и образа жизни применялся опросно - анкетный метод. При этом использовались:

- «анкета по изучению факторов риска трудового процесса работников лечебно - профилактических учреждений» разработанная нами на основании аналога - «анкеты самооценки производственного риска», созданной экспертами ВОЗ для целей гигиены труда и апробированной в процессе пилотных исследований, выполненных в 2002 - 2005 г.г. (Симонова Н.И„ 2002, 2003" Бакиров А.Б., 2003). ;

- «анкета комплексной оценки риска заболеваемости у лиц трудоспособного возраста» представляющая собой переработанную и дополненную нами «анкету изучения медико — социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваемости населения», разработанную сотрудниками кафедры гигиены ММА им. И.М. Сеченова (1999). Анкета состоит из 10 основных разделов, включающих 89 вопросов (более 381 вариантов ответов) по социальным, социально -экономическим, социально-психологическим, медико - гигиеническим и иным характеристикам.'

Комплексная медико - гигиеническая оценка медицинского персонала и водителей состояла из оценки психофизиологического статуса и клинико -функционального обследования работников.

Оценка психофизиологического статуса проводилась с помощью комплекса исследований состояния центральной нервной системы:

- простой зрительно- и слухомоторной реакции (ЗМР и СМР), которые заключались в определении времени рефлекса на световой и звуковой раздражители (СМР, ЗМР) с помощью универсального хронорефлексометра.

- корректурных таблиц Анфимова и Шульте - Платонова, которые применялись для оценки концентрации, устойчивости и переключаемости внимания.

- опросник EPI (Eysenck Personality Inventory), разработанный Г. Айзенком (1963) в адаптации А.Г. Шмелева, В.И. Похилько (1985).

- опросник тревожности STAI (State - Trate - Anxiety - Inventory, 1972), разработанный Ч.Д. Спилбергером в адаптации ЮЛ.Ханина(1976).

- «опросник по выявлению эмоционального выгорания MBI», разработанный К. Маслач и С. Джексон (1986) в адаптации H. Е. Водопьяновой.

Клинико - функциональное обследование работников включало в себя медицинский осмотр, выполненный при участии врачей - специалистов МБУЗ Поликлиника № 48 ГО г. Уфы с учетом материалов «соматического опросника», составленного в УфНИИ медицины труда и экологии человека на основе «Методики национального исследования здоровья», разработанной в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (2002). Результаты субъективной оценки состояния здоровья были сопоставлены с данными объективного анализа показателей здоровья работников МБУЗ ССМП г. Уфы с оценкой функциональных и лабораторных показателей формирования патологии.

Функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у медицинских работников выездных бригад СМП определяли по уровню артериального давления и частоте пульса с определением индекса Руфье в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, 2009 г., а также по электрокардиограмме с подсчетом показателей сердечного ритма по методике Р.М. Баевского.

Исследование характеристик крови проводилось для оценки неблагоприятного влияния производственных факторов на степень биологической адаптации врачей, фельдшеров, младшего медицинского персонала и водителей Станции скорой медицинской помощи г. Уфы. Оценка проводилась на основе анализа показателей периферической крови. Был рассчитан коэффициент клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП) и показатель аллергической настроенности организма (АНО).

Для статистического анализа полученного материала были вычислены относительные величины (Р) и их ошибки (m). Оценка достоверности различия относительных величин проводилась при помощи критерия Фишера (F). Для изучения взаимосвязи факторов применялся линейный корреляционный, дисперсионный и регрессионный анализ.

Обработка статистических данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение:

В результате проведенных исследований установлено, что условия труда работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г.Уфы по спектру действующих факторов производственной среды и трудового процесса схожи и определяются взаимовлиянием параметров микроклимата, шума, вибрации, химических и биологических факторов, тяжестью и напряженностью трудового процесса. По общей гигиенической оценке труд большинства работников выездных бригад следует отнести к классу 3.3 (таблица 1).

Таблица 1.

Общая гигиеническая характеристика условий труда на рабочих местах персонала выездных бригад СМП с учётом вредности в теплый и холодный периоды года (по классам).

Рабочие места Химический фактор (А,Б) Биологический фактор (А,Б) Шум (А,Б) Вибрация (А,Б) Микроклимат Освещение (А,Б) Тяжесть труда (А,Б) Напряженность труда (А,Б) Общая оценка

Теплый период года Холодный период года Теплый период года Холодный период года

А Б А Б

Врачи Линейные бригады (ЛБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 3.3 2.0 2.0 10 3.2 3.3 3.4

Неврологические бригады (НБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.3

Психиатрические бригады (ПБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 3.3 3.4 3.4

Кардиологические бригады (КБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 3.3 3.4 3.4

Реанимационные бригады (РБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 3.3 3.4 3.4

Средний медицинский персонал Линейные бригады (ЛБ) 2.0 3.3 20 2.0 2.0 1.0 3.3 2.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.4

Неврологические бригады (НБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 20 1.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.3

Психиатрические бригады (ПБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 3.3 3.3

Кардиологические бригады (КБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 3.3 3.4 3.4

Реанимационные бригады (РБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 3.3 3.4 3.4

Младший медицинский персонал Линейные бригады (ЛБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 3.3 2.0 2.0 2.0 2.0 3.3 3.4

Неврологические бригады (НБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 10 2.0 2.0 2.0 3.3 3.3

Психиатрические бригады (ПБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 2.0 2.0 3.3 3.3

Кардиологические бригады (КБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 2.0 2.0 3.3 3.3

Реанимационные бригады (РБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 2.0 2.0 3.3 3.3

Водители Линейные бригады (ЛБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 3.3 2.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.4

Неврологические бригады (НБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.3

Психиатрические бригады (ПБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.3

Кардиологические бригады (КБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.3

Реанимационные бригады (РБ) 2.0 3.3 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 3.2 3.3 3.3

Примечание: А - кабина автомобилей СМП; Б - комната отдыха работников выездных бригад СМП;

В ходе изучения содержания химических веществ в воздухе рабочей зоны персонала выездных бригад СМП г. Уфы, установлено, что содержание оксида углерода и диоксида азота в кабине автомобилей в несколько раз выше, чем в комнатах отдыха, что можно объяснить работающими двигателями автомобилей. Вместе с тем, средняя концентрация оксидов углерода и азота не превышала санитарные нормы. Наши данные свидетельствуют, что концентрация паров бензина в воздухе кабин автомобилей СМП находилась в пределах допустимых величин. Содержание пыли в зоне дыхания работников выездных бригад СМП также не превышало предельно допустимых концентраций. Следует отметить, что исследование содержания пыли в воздухе рабочей зоны выявило, что ее концентрация в кабине автомобилей СМП была в 3 - 3.5 раза выше, чем в комнатах отдыха (рис. 1).

ЛБ НБ ПБ КБ РБ Кабина автомобиля

ЛБ НБ ПБ КБ Комната отдыха

С

□ Пыль

□ Диоксид азота

ЕЮксид углерода

ВПары бензина

Рис. 1. Содержание вредных химических веществ в воздухе рабочей зоны персонала выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г. Уфы

(мг/мЗ).

В процессе исследования уровней звука, установлено, что в комнатах отдыха персонала и во всех автомобилях выездных бригад СМП уровень звукового давления находился в пределах допустимых величин (класс условий труда 2.0), однако автомобили линейных бригад, в отличие от других, имели уровень звукового давления на верхней границе нормы с максимумом в октавах 63 и 250 Гц, что можно объяснить изношенностью автомобильной техники. При изучении уровня вибрации во время езды в автомобилях СМП установлено, что вибрация рабочего места представляла собой широкополосный случайный процесс по спектрам, охватывающим диапазон частот в октавах от 2 Гц до 1000 Гц. Её параметры во всех случаях наблюдений не превышали ПДУ и по условиям вредности производственных факторов соответствовали допустимому классу (2.0), что наглядно представлено на рисунке 2.

„ д + ф J. + 4- л +

Рулевое управление Сидения

Шум I

Кябиняавтомобилей

Комната отдыха

Вибрация в кабине автомобиля

Рис. 2. Показатели звукового давления и виброскорости рабочих мест работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи (дБ).

Нами были проанализированы параметры микроклимата в два сезона года: теплый и холодный (рис. 3). Установлено, что самые высокие показатели температуры в теплый период года наблюдались в кабинах автомобилей линейных, неврологических, психиатрических и кардиологических бригад, но они не выходили за пределы допустимых величин. Температура воздуха в комнатах отдыха персонала выездных бригад СМП при работе в теплый период года не превышала допустимых значений. Исследования микроклимата при работе в зимний период показывают, что самая низкая температура воздуха была в кабинах автомобилей линейных бригад и составляла 14,1±0,2°С, что на 4,9°С ниже допустимого диапазона температур для холодного периода года. Данные факты могут быть объяснены плохой теплоизоляцией автомобилей ввиду их большого износа. Температура воздуха в кабинах неврологических, психиатрических и кардиологических бригад была в пределах допустимых температурных нормативов. Температура воздуха в кабинах реанимационных бригад в летний и зимний сезоны года соответствовала оптимальным величинам ввиду того, что эти автомобили в отличие от прежних оборудованы климатической установкой.

Величина относительной влажности в летний и зимний периоды на открытой территории, в комнатах отдыха персонала и кабинах автомобилей находилась в пределах допустимых величин.

Скорость ветра независимо от сезона года на открытой территории в среднем составляла 3.3 - 4.4±0.03 м/с, в то время как на рабочих местах бригад в зимний и летний периоды скорость движения воздуха равнялась 0.1 - 0.2±0.01 м/с, т.е. была практически неподвижной. Во время движения автомобиля скорость движения воздуха в кабине автомобиля составляла 0.15 - 0.2±0.04 м/с.

V г

\

ЛБ НБ П5 КБ РЕ УБ НБ ПБ КБ РБ

& Д Д А А

А

4 \ 1 '» ' 'V 'У

1 1

9 -9 •

ЛБ НБ ПБ КБ РБ ЛБ НБ ПБ КБ РБ

Ж у

Теплый период годя Холодный период годя Теплый период года Холодный период года

- • -

» Температура воздуха

~ Влажность воздуха

" * " Скорость движения воздуха

Примечание: • - показатели в комнате отдыха; ■ - показатели в кабине автомобиля; ▲ - показатели на открытой территории.

Рис. 3. Показатели микроклимата мест пребывания работников выездных Станции скорой медицинской помощи г. Уфы (С0; %; м/с).

На рабочих местах персонала СМП предусмотрено совмещенное освещение, естественная компонента которого заложена в достаточных уровнях при проектировании и строительстве, а искусственная - представлена лампами накаливания. По данным нашего исследования естественная и искусственная освещенность рабочих мест персонала выездных бригад СМП в большинстве случаев не выходила за пределы допустимых нормативов (рис. 4).

КЕО, % 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1

0,9

■ Кабина автомобиля □ Комната отдыха

Рис. 4. Показатели освещенности рабочих мест работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г. Уфы (%; лк).

Класс опасности по напряженности труда у врачей и среднего медицинского персонала линейных, неврологических бригад, а также водителей всех бригад - 3.2; у врачей психиатрических бригад - 3.3; у среднего медицинского персонала психиатрических бригад - 2.0; у врачей и среднего медицинского персонала кардиологических и реанимационных бригад - 3.3; у младшего медицинского персонала бригад СМП - 2.0. Вышеперечисленные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели напряженности трудового процесса работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г. Уфы (по классам).

Интеллектуальные Сенсорные Эмс цио ^аль ше

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17

3.2 3.2 2.0 2.0 10 1.0 2.0 1.0 10 1.0 1.0 1.0 1.0 3.1 1.0 1.0 2.0

1 ? 3 2 3.1 3.2 1.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.2 1.0 1.0 2.0

— 3 ? 3 2. 20 2.0 1.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 3.2 3.2 3.2 3.1

со 3 2 3.2 3.1 3.2 1.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.2 1.0 3.2 10

3 ? 32 3.2 3.2 2.0 3.1 3.1 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.2 1.0 3.2 2.0

СЗ О. <и X о. 3? .3.2 2.0 2.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.1 1.0 1.0 2.0

3 7 3.2 3.1 3.2 1.0 2.0 2.0 10 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.2 1.0 1.0 2.0

=1 70 20 2.0 3.1 1.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 2.0 3.2 2.0 3.1

с; и е кардиологических 3.2 3.2 3.1 3.2 1.0 2.0 2.0 10 10 1.0 1.0 1.0 1.0 3.2 1.0 3.2 1.0

реанимационных 3.2 3.2 3.2 3.2 2.0 3.1 3.1 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.2 1.0 3.2 2.0

20 2.0 2.0 3,1 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 2.0 3.2 1.0 3.1

Водители 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 3.1 3.1 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.2 3.2 1.0

Примечание: I -содержание работы; 2 - восприятие сигналов и их оценка; 3- распределение функций по степени сложности задания; 4 - характер выполняемой работы; 5 - длительность сосредоточенного наблюдения; 6 - плотность сигналов и сообщений в среднем за один час работы; 7 - число производственных объектов одновременного наблюдения; 8 - размер объекта различения; 9 - работа с оптическими приборами; 10 - наблюдение за экранами видеотерминалов (тип 1); II - наблюдение за экранами видеотерминалов (тип 2); 12 -нагрузка на слуховой анализатор; 13 - нагрузка на голосовой аппарат; 14 - степень ответственности за результат собственной деятельности; 15 - степень риска для собственной жизни; 16 - степень ответственности за безопасность других лиц; 17 - количество конфликтных ситуаций, обусловленных профессиональной деятельностью, за смену.

» ш - яС /

Е,„ лк 240 230 220 210 200 190

ЛБ НБ ПБ КБ РБ

Естественная освещенность

I I |||

ЛБ НБ ПБ КБ РБ

Искусственная освещенность

Монотонность нагрузок и режим работы врачей, среднего и младшего медицинского персонала скорой медицинской помощи не отличается друг от друга ввиду того, что все они работают в тесной взаимосвязи друг с другом и составляют одну действующую единицу станции - выездную бригаду СМИ.

Наличие функционального единства деятельности среди медицинских работников бригад СМП, несмотря на профессиональные различия в их конкретной работе показывает, что нет больших отличий в выраженности показателя тяжести по условиям труда среди медицинского персонала бригад СМП и в большинстве своем у всех наблюдается оптимальный класс условий труда - 1.0. Этот же класс условий труда мы выявили и у водителей. У младшего медицинского персонала выездных бригад СМП имеются незначительные отличия по условиям труда характеризующие поднятие и перемещение груза вручную, с чередованием с другой работой до двух раз в час: допустимый класс условий труда - 2.0.

Ситуация осложняется при наличии факторов риска, связанных с условиями жизни, при этом следует учитывать не только объективные параметры жилищно -бытовых условий, но и отношение респондентов к условиям проживания, а также социально - бытовые условия. К примеру 76,2±1,3% работников выездных бригад проживает в типовых многоквартирных домах, где на одного человека приходится более 12м2, и лишь 23,8±1,2% - в индивидуальных. Из них только 9,7±0,8% работников живут в домах с частичными коммунальными удобствами (сравнительная характеристика жилищно - бытовых условий у медицинских работников и водителей представлена на рисунке 5).

% юо п 80 60 40 20

28,1

19,5

-г-

80,5

санузел на улице

отсутствует водопровод

печное отопление

Индивидуальные Многоквартирные дома лома

□ медицинские работники

Рис. 5. Распределение работников выездных бригад СМП в зависимости от характеристики жилищно - бытовых условий (%).

Несмотря на то, что 90,3±0,8% работников проживает в благоустроенных домах, почти каждый четвертый (22,0±1,2%) считает, что имеющиеся условия не в полной мере обеспечивают потребность человека в жилище, причем 8,0±1,7% крайне неудовлетворены условиями проживания. Выявленное несоответствие между объективной и субъективной (эмоциональной) оценкой бытовых условий отчасти можно объяснить негативным социально - психологическим настроем части персонала выездных бригад, что связано с социально - бытовыми

проблемами последних. Так, эти же 35,0±1,4% работников не имеют нормальных семейных отношений и могут быть отнесены к числу одиноких (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение работников выездных бригад СМП в зависимости от семейного положения (%).

Семейное положение Состоят в браке Не состоят в браке

%(Р±т) Холост / не замужем Разведены Вдовые

%(Р±т) %(Р±т) %(Р±т)

Медицинский персонал 65,5±1,7% 16,1±1,3% 10,9±1,1% 7,5±0,9%

Водители 63,9±2,3% 14,8±1,7% 12,4± 1,6% 8,9±1,3%

Р >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

В полных семьях немало таких, где взаимоотношения между супругами формальные (20,4±1,2%), либо конфликтные (25,9±1,3%).

Вместе с тем, анализ непроизводственных проблем, влияющих на формирование у работников чувства беспокойства, нервозности или стресса, показал, что ни условия жизни, ни проблемы межличностного общения не являются для них столь значимыми как финансовые проблемы, которые в совокупности актуальны для 59,5±1,4% обследованных семей, чей совокупный доход недотягивает до стандарта экономической устойчивости.

На состояние здоровья работников выездных бригад СМП, помимо неблагоприятных условий труда и быта, оказывает влияние также и ряд факторов, связанных с образом жизни. Наиболее значимыми из них являются несоблюдение режима дня (у 73,7±1,3%), что очевидно связано с работой по принципу суточных дежурств, а также гиподинамия - регулярно выполняет интенсивную физическую нагрузку лишь 11,3±0,9% респондентов, 26,4±1,2% выполняют её от случая к случаю, а 62,3±1,3% работников бригад вообще, не уделяет ей времени, что отчасти обусловлено нехваткой времени, но в большей степени - с отсутствием физических сил после рабочего дня. У 53,2±1,5% работников выездных бригад имеет место нерациональное питание, что также в значительной степени связано со спецификой работы - перерывы на прием пищи у работников бригад регламентированные, но не фиксированные. Если учесть, что в ежедневный рацион работников бригад в основном входят хлебобулочные изделия (62,9±1,4%) и молочные продукты (60,8±1,4%), а мясо, рыба и фрукты лишь замыкает «продуктовую корзину» (34,7±1,3%), то при таком нерегулярном и несбалансированном питании сбивается ритм выработки пищеварительных ферментов, что в будущем может негативно отразиться на здоровье работников выездных бригад. Немаловажными факторами, влияющими на здоровье работников представляются курение (у 63,5±1,4%) и злоупотребление алкоголем (у 18,8±1,1%). Выявленные особенности образа жизни являются дополнительными факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на состояние здоровья работников.

Исходя из вышесказанного следует заключить, что состояние здоровья работников выездных бригад СМИ определяется преимущественно спецификой условий труда, быта и образом жизни (многофакторность вредных воздействий, комбинированное и сочетанное действие вредных производственных и непроизводственных факторов). В структуре заболеваемости преобладают болезни системы кровообращения, на долю которых приходится 42,0±1,4% всей патологии (рис. 6). ---

Рис. 6. Структура заболеваемости работников выездных бригад СМП (%).

Преобладание болезней органов кровообращения по - видимому обусловлено значительным психоэмоциональным и физическим перенапряжением работников. Значительная частота встречаемости заболеваний органов пищеварения может быть объяснена нерациональным режимом питания. Большой процент болезней костно - мышечной системы можно объяснить длительным пребыванием работников в вынужденном положении «сидя» в процессе езды в санитарном автотранспорте (в результате амортизирующая функция нижних конечностей практически не используется и позвоночный столб при езде автомобиля в большей степени «воспринимает» все неровности дорожного полотна).

В ходе исследования заболеваемости работников, мы выявили некоторые ее различия в зависимости от профессии. Так, медицинские работники, в основном средний и младший медицинский персонал достоверно чаще страдают болезнями органов пищеварения (16,8±1,3% против 5,4±1,0% у водителей), а у водителей чаще встречаются заболевания костно - мышечной системы (24,2±2,0% против 9,0± 1,0% у медицинского персонала). Заболеваемость растет и с увеличением стажа: наибольшее значение по заболеваемости отмечалось в возрастной категории старше 50 лет, причем если в группах фельдшеров, санитаров и водителей больными являются 91,3±2,3%, то в группе врачей только 76,1 ±6,0%, что по - видимому обусловлено более внимательным отношением последних к своему здоровью.

Учитывая, что в структуре заболеваемости работников выездных бригад превалируют болезни системы кровообращения, мы провели исследование основных функциональных показателях сердечно - сосудистой системы, являющихся объективными коррелятами состояния организма. Выявленные различия в уровнях функционального напряжения органов и систем свидетельствуют о неблагоприятной динамике показателей. Так в частности данные динамики артериального давления и пульса отличаются от нормального биологического ритма и свидетельствуют о неблагоприятном влиянии суточного графика работы на функционирование сердечно - сосудистой системы работников выездных бригад СМП (рис. 7, 8).

10.9'

12.8%

7.2% 51%

14%

□ Болезни системы кровообращения 0 Болезни органов пищеварения

Ш Болезни костно-мышечной системы

□ Болезни органов дыхания

□ Болезни крови и кроветворных органов Ш Болезни нервной системы

■ Прочее _

Начало смены Конец смены

73,1

75,4

92,9

3 Группа наблюдения

100 уд./мин

□ Группа контроля

Рис. 7. Частота пульса у работников исследуемых групп

в динамике рабочей смены (уд/мин).

бг

Начало смены

Конец смены

Начало смены

Конец смены

"Группа наблюдения ■"•"»Группа контроля

Рис. 8. Распределение работников исследуемых групп по уровню артериального давления в динамике рабочей смены (%): а) от 140/90 до 160/100 мм. рт. ст.; б) свыше 160 мм. рт. ст.

Методика математического анализа сердечного ритма выявила статистически значимые различия в уровне функционального напряжения организма работников выездных бригад, как по профессиональному фактору, так и по,её динамике в процессе трудовой деятельности (рис. 9).

□ Врачи (начало смены) [ЗВрачи (конец смены)

□ Средний медицинский персонал (начало смены) ВСредний медицинский персонал (конец смены) ■ Младший медицинский персонал (начало смены) Н Младший медицинский персонал (конец смены)

□ Водители (начало смены)

□ Водители (конец смены)

Мер

Бдв ПАРС

Рис. 9. Математический анализ сердечного ритма у работников выездных бригад СМП в динамике рабочей смены.

Выраженные физиологические изменения отмечены у работников и со стороны нервной системы. Так, на протяжении суточного дежурства изменялась продолжительность латентного периода сенсомоторных реакций: выявлено снижение возбудимости и заметное развитие утомления в ЦНС к концу рабочей смены (рис. 10).

Начало смены

Конец смены

Начало смены

Конец смены

Труппа наблюдения """ЗИТруппа контроля |

Рис. 10 Распределение работников исследуемых групп в зависимости от скорости сенсомоторных реакций (мс): а) зрительно-моторной б) слухо-моторной.

Следует отметить, что в динамике рабочей смены разница по времени реакции на световой раздражитель была несколько больше, чем на звуковой, вероятно из - за того, что в процессе труда у работников выездных бригад скорой медицинской помощи зрительный анализатор задействован больше. Существенные изменения суточной динамики были обнаружены также при исследовании индекса внимания. Показано в частности достоверное снижение индекса внимания у всех профессиональных групп в динамике рабочей смены (рис.11).

40-, ^ Врачи -< усл. ед. Водители

Фельдшера \ /Зр^--4 Санитары

Санитары^К^ / Фельдшера

Водители-^ >Врачи

| « Группа наблюдения Группа контроля |

Рис. 11. Показатели индекса внимания у работников исследуемых групп в зависимости от профессиональной принадлежности в динамике рабочей смены (усл. ед.).

Отмеченные изменения со стороны центральной нервной системы у работников выездных бригад СМП свидетельствуют о том, что под влиянием значительных нервно-психических нагрузок происходит снижение возбудимости коры головного мозга, выраженное в замедленном протекании двигательных актов, что является характерным признаком утомления. Оценка ранних изменений функционального состояния психики под влиянием различных нагрузок проводилась также по показателям тревожности, экстраверсии - интраверсии и эмоциональной стабильности. Исследования показали, что все респонденты имели умеренный уровень личностной тревожности, в то время как уровень ситуационной тревожности, характеризующий рабочее состояние исследуемых, у 81,4±1,3% из них был оценен как высокий. Тревожность увеличивалась в зависимости от возраста и стажа работников, что подтверждается прямой корреляционной зависимостью средней степени (гху=0,67) между возрастом и ситуационной тревожностью и (гху=0,59) - ситуационной тревожностью и стажем работы. Выявлена корреляционная зависимость показателей ситуационной тревожности с заболеваниями нервной и сердечно - сосудистой системы, а также с динамикой артериального давления (гху = 0,39, г^ = 0,341 и гху = 0,65 соответственно). Отмечена зависимость показателей экстра - интраверсии с заболеваниями органов пищеварения, сердечно - сосудистой и нервной систем (гху = 0,38, гху = 0,45, гху = 0,734 соответственно). Так, соотношение проявлений дисфункции сердечно - сосудистой системы у работников выездных бригад по таким функциональным показателям как пульс и артериальное давление показало что, среди респондентов, замкнутых на собственных переживаниях (интраверты), распространенность дисфункции сердечно - сосудистой системы выше (56,3%), чем у экстравертов (43,7%), то есть они в большей степени подвержены риску формирования сердечно - сосудистых заболеваний при работе в условиях выраженного психоэмоционального напряжения. По признаку эмоциональной стабильности испытуемые работники бригад распределились в

следующем порядке: эмоционально устойчивые люди (стабильные) составили среди работников выездных бригад - 47,2±1,4%, в то время как эмоционально -нестабильные (нейротичные) - 52,8±1,4%. Проведенный нами анализ уровня выраженности дисфункционального состояния сердечно - сосудистой системы в зависимости от эмоционального фона исследуемых работников показал, что показатели пульса и артериального давления напрямую зависит от уровня эмоциональной устойчивости респондентов (гху = 0,43). Для оценки особенностей эмоционального отношения персонала выездных бригад скорой помощи к своему труду мы изучили такой показатель как эмоциональное выгорание. Установлено, что более других подвержены эмоциональному выгоранию молодые работники до 29 лет и наиболее пожилые - 50 лет и старше (в 63,5±2,7% и 46,3±2,3% случаях соответственно; р<0,05). Склонность молодых работников к эмоциональному выгоранию можно объяснить так называемым «эмоциональным шоком» - несоответствием между их ожиданиями (материальными, карьерными и так далее) и реалиями трудового процесса. Эмоциональное выгорание у них чаще (в 78,4±2,3% случаев; р<0,05) выражается в форме деперсонализации, редко (в 7,3±1,4% случаев; р<0,05) в форме редукции профессиональных достижений, что характеризует особенности их личностного реагирования в мотивационно — потребительской сфере. Обратную картину мы наблюдаем при синдроме выгорания у пожилых, где ведущим симптомом наряду с эмоциональным истощением (в 48,2±2,3% случаев; р<0,05) становится именно редукция профессиональных достижений (в 57,5±2,2% случаев; р<0,05). При сравнении медицинского персонала и водителей выявлено более чем шестикратное преобладание синдрома эмоционального выгорания среди медицинских работников (у 39,1±1,7% в сравнении с 5,9±1,1%; р<0,05) и в частности у врачей (в 63,7±3,2% случаев; р<0,05), что можно объяснить значительными эмоциональными нагрузками (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение работников выездных бригад СМП по степени выраженности синдрома эмоционального выгорания (%).

Профессия

%(Р±ш)

Выраженность синдрома эмоционального выгорания у медицинского персонала выездных бригад

Медицинский персонал

39,1 ±1,7%

Водители

5,9±1,1%*

Врачи Фельдшера Санитары

I 38,1

15,3

■ ж

Выраженность различных симптомов выгорания у персонала бригад

Врачи Фельдшера Санитары Водители

35,4 ..... \—1—1 67,8

. » * Ц-1 82,5

—Л«7-6 9,5 I

6,9 ^14 5

□ Эмоциональное истощение

□ Деперсонализация

■ Редукция профессиональных достижений

Так у врачей преобладают такие симптомы выгорания как эмоциональное истощение (в 67,8±3,7% случаев; р<0,05) и деперсонализация (в 35,4±3,2% случаев; р<0,05), а у фельдшеров - эмоциональное истощение (в 82,5±1,7% случаев; р<0,05).

В процессе оценки уровня неспецифической резистентности организма установлено, что иммунная система работников выездных бригад вне зависимости от профессиональной принадлежности также постоянно находится в состоянии «стресса», что ведет к увеличению степени напряжения регуляторных механизмов и снижению неспецифической резистентности организма (дефект клеточно-опосредованной иммунной защиты). В этом состоянии происходит нерациональная трата функциональных и энергетических резервов организма с последующим их истощением, что способствует снижению адаптационных реакций и ускорению процессов старения организма.

Для точного прогноза риска нарушения здоровья работников по отдельным нозологическим группам использовались методы экстраполяции на основе многофакторного регрессионного анализа с построением идентификационных моделей, позволяющих получать оценки значений результирующей переменной на основании значений регрессоров.

Полученные идентификационные модели представлены на рисунке 12:

Рис. 12. Идентификационные модели риска заболеваний: а) сердечно - сосудистой системы; б) органов пищеварения; в) костно - мышечной системы; г) дыхательной системы; д) крови и кроветворных органов; е) нервной системы.

На основе структурного анализа идентификационных моделей было показано, что основными факторами, влияющими на показатели заболеваемости и функциональное состояние органов и систем организма, являются стаж и возраст (вклад в общую дисперсию составил 7,55% и 5,72% соответственно), при этом первый фактор значим в отношении большинства изученных нозологий, а второй - в отношении заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения и дыхания, костно-мышечной и нервной систем). Третьим по значимости фактором является профессиональная принадлежность (5,65% - профессия врача значима в отношении заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения и дыхания, костно-мышечной и нервной систем; работа среднего и младшего медперсонала неблагоприятна в плане болезней органов пищеварения, дыхания и костно - мышечной систем; водители больше подвержены заболеваниям системы кровообращения, органов дыхания, костно - мышечной и нервной систем).

Из гигиенических факторов наиболее значимыми явились показатели производственной среды и трудового процесса: параметры микроклимата (2,52% - в отношении заболеваний органов дыханйя), шума (2,92% - в отношении заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения и нервной системы), вибрации (2,52% - в отношении заболеваний системы кровообращения, костно-мышечной и нервной систем), освещенности (2,38% -в отношении заболеваний нервной системы), химических (2,82% - в отношении заболеваний системы кровообращения и органов дыхания) и биологических агентов (2,8% - в отношении заболеваний, органов дыхания), а также показатели тяжести (2,52% - в отношении заболеваний костно - мышечной системы и системы кровообращения) и напряженности трудового процесса (3,03% — в отношении заболеваний нервной системы и системы кровообращения). Помимо производственных факторов в эту же группу была включена и характеристика жилищно - бытовых условий работников: неудовлетворительные условия проживания (1,7% - в отношении заболеваний системы кровообращения, дыхания и нервной системы), гиподинамия (5,07% -в отношении заболеваний костно - мышечной, дыхательной, нервной и системы кровообращения; несоблюдение режима дня (5ЛЗ% - в отношении заболеваний системы кровообращения, пищеварения и нервной системы; нерациональный режим питания (4,93% - в отношении заболеваний органов пищеварения)

Из социально - гигиенических факторов мы выделили несколько подгрупп. Во - первых это социально - бытовые факторы: семейное положение, степень удовлетворенности / неудовлетворенности семейными отношениями, а также другие факторы, обуславливающие семейную декомпенсацию (5,24% - в отношении болезней системы кровообращения, органов пищеварения и нервной системы). Во - вторых это факторы, связанные с социальной составляющей трудового процесса: субъективная оценка наличия вредных и опасных производственных факторов (0,66% - в отношении заболеваний нервной системы; наличие психосоциальных факторов риска

21

трудового процесса (0,97% - в отношении заболеваний системы кровообращения и нервной системы; субъективная оценка интенсивности труда и наличие факта совместительства (0,73% и 0,57% соответственно - в отношении заболеваний нервной системы; средняя величина дохода на одного члена семьи ниже СЭУ (1,11% - в отношении заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения и нервной системы); низкая степень удовлетворенности своей работой и нерегулярность использования очередного отпуска (0,63% и 0,81% соответственно - в отношении заболеваний системы кровообращения и нервной системы. В - третьих это факторы, связанные с образом жизни: недостаточная продолжительность сна и факт регулярного употребления снотворных или успокаивающих средств (0,62% и 0,66% соответственно - в отношении заболеваний нервной системы; наличие факта курения (1,15% - в отношении заболеваний системы кровообращения, дыхательной и нервной систем, частота и характер злоупотребления алкоголем (1,12% - в отношении заболеваний органов пищеварения и нервной системы).

Группа физиолога - гигиенических факторов также была представлена несколькими подгруппами, каждая из которых отражала функциональные и лабораторные показатели формирования патологии. В первую подгруппу вошли функциональные показатели деятельности сердечно - сосудистой системы: частота пульса (1,11%) с расчетом индекса Руфье (0,64%), уровень артериального давления в динамике рабочей смены (1,26%), а также показатели сердечного ритма - средний RR-интервал (Мср - 0,62%), вариационный размах (BP - 0,62%), амплитуда моды (АМо - 0,73%), коэффициент вариации (CV -0,72%), индекс напряжения регуляторных систем (ИН - 0,73%), индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМо/ВР - 0,57%), мощность дыхательных волн (Бдв - 0,66%), показатель активности регуляторных систем (ПАРС -0,97%) - в отношении заболеваний системы кровообращения. Вторая подгруппа факторов была представлена показателями психофизиологического статуса: простой зрительно - и слухомоторной реакциями (ЗМР и СМР) -процент вклада в общую дисперсию 1,11% и 0,97% соответственно, индексом внимания (0,62%), показателями отражающими типологические характеристики личности (5,41% - в отношении заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения и нервной системы, а также наличие признаков эмоционального выгорания (2,01% - в отношении заболеваний системы кровообращения, пищеварения, дыхательной и нервной систем. Третья подгруппа характеризовала показатели неспецифической резистентности организма и включала такие показатели как коэффициент клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ - 1,11%), специфического иммунного лимфоцитарно - моноцитарного потенциала (СИЛМП - 0,97%) и показатель аллергической настроенности организма (AHO - 0,63%).

После определения приоритетных факторов, влияющих на прогноз риска развития основных заболеваний с оценкой его развития в зависимости от общей факторной нагрузки был разработан алгоритм действий по профилактике нарушений здоровья у работников выездных бригад СМП представленный в виде схемы (рис. 13).

Главный врач ССМП

Профпатоло N

(УфНИИ

медицины

труда и

жологии

человека)

V )

выявлении заболевания

/ч ■ , , ^_ _ <>_

Кардиолог Гастроэнтеролог |и|Ортопьа - травматолог |м|~Пульмоколдг

Невролог

__

Рис. 13. Схема профилактических мероприятий у работников выездных бригад службы СМП г. Уфы.

Представленная система профилактических мероприятий и количественная градация на основе разработанных идентификационных моделей позволяет оперативно оценить и дать прогноз риска заболевания по основным нозология м работником выездных бригад службы скорой медицинской помощи г.Уфы.

ВЫВОДЫ

1.Условия труда работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г.Уфы по спектру действующих факторов производственной среды и трудового процесса схожи и определяются взаимовлиянием параметров микроклимата, шума, вибрации, химических и биологических факторов, тяжестью и напряженностью трудового процесса. При этом в комплексе неблагоприятных факторов ведущая роль принадлежит напряженности трудового процесса, обусловленной совокупностью высоких интеллектуальных, сенсорных и эмоциональных нагрузок, а также нерациональным режимом работы, вследствие высокой производственной нагрузки.

2. Труд большей части медицинских работников выездных бригад СМП по напряженности трудового процесса относится к классу 3.2 - 3.3. Наиболее высокие показатели напряженности выражаются в большой продолжительности рабочего дня с нерегулярной сменностью и работой в ночное время в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственностью за жизнь и здоровье пациента, а также риске для собственной жизни и частой встрече с

конфликтными больными. Работа в составе выездной бригады характеризуется высокой вероятностью воздействия инфекционных агентов и, в ряде случаев, дискомфортными условиями микроклимата, что требует отнесения его по комплексной гигиенической оценке условий труда к классу 3.3 и дает основание для прогноза высокого апостериорного риска нарушения здоровья и развития заболеваний.

3. Комплекс факторов рабочей среды и трудового процесса водителей в целом сопоставим с условиями труда медицинских работников. К показателям напряженности их труда относятся высокие сенсорные нагрузки, обусловленные большим количеством объектов одновременного наблюдения (более 13) и высокой плотностью воспринимаемых сигналов (более 200) в условиях вождения автомобиля в большом городе, а также высокая степень ответственности за безопасность членов бригады и больного. Характеристика ведущего фактора позволяет отнести труд водителей к 3.2 классу вредности.

4. На состояние здоровья работников выездных бригад СМП, помимо неблагоприятных условий труда, оказывает влияние также и ряд факторов, связанных с условиями и образом жизни. Наиболее значимыми из них являются несоблюдение режима дня (у 73,7±1,3%), гиподинамия (у 62,3±1,4%) и нерациональное питание (у 53,2±1,7%). Немаловажными факторами представляются курение (у 63,5±1,4%), злоупотребление алкоголем (у 28,5± 1,3%) и вытекающие из этого напряженные взаимоотношения в семье (у 35±1,4%) и разводы (у 11,7±0,9%). Выявленные особенности образа жизни являются дополнительными факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на состояние здоровья работников.

5. Состояние здоровья работников выездных бригад СМП определяется преимущественно спецификой условий труда (многофакторность вредных воздействий, комбинированное и сочетанное действие вредных производственных и непроизводственных факторов). При этом в структуре соматической патологии преобладают болезни системы кровообращения, на долю которых приходится 42,0±1,4% всей патологии. На втором и третьем месте со значительным отрывом стоит патология органов пищеварения (14,0±1,0%) и костно - мышечной системы (12,8±0,9%).

Различия в уровнях функционального напряжения органов и систем свидетельствуют о довольно неблагоприятной динамике показателей у врачей, по сравнению со средним, младшим медицинским персоналом и водителями.

6. Выраженные физиологические изменения у работников выездных бригад СМП отмечены и со стороны центральной нервной системы. Так, на протяжении суточного дежурства изменялась продолжительность латентного периода сенсомоторных реакций - выявлено снижение возбудимости и заметное развитие утомления в ЦНС к концу рабочей смены. Показано достоверное снижение индекса внимания у всех профессиональных групп в динамике рабочей смены, что указывает на перенапряжение их нервно -психической сферы и в сочетании с другими вредными производственными факторами способствует формированию заболеваемости последних.

7. Иммунная система работников выездных бригад вне зависимости от профессиональной принадлежности постоянно находится в состоянии «стресса», что ведет к увеличению степени напряжения регуляторных механизмов и снижению неспецифической резистентности организма (дефект клеточно-опосредованной иммунной защиты). В этом состоянии происходит нерациональная трата функциональных и энергетических резервов организма с последующим их истощением, что способствует снижению адаптационных реакций и ускорению процессов старения организма

8. Структурный анализ показал, что основными факторами, влияющими на показатели заболеваемости и функциональное состояние органов и систем организма, являются стаж и возраст (вклад в общую дисперсию составлял 7,55% и 5,72%), а также профессиональная принадлежность (5,65%). Далее по убывающей идут типологические характеристики личности (5,41%), напряженные взаимоотношения в семье (5,24%), несоблюдение режима дня (5,13%), гиподинамия (5,07%) и нерациональное питание (4,93%). Немаловажными факторами представляется наличие симптомов эмоционального выгорания (2,01%) и вредных привычек: курения (1,15%), злоупотребления алкоголем (1,12%).

9. Основными направлениями мероприятий по оздоровлению труда работников выездных бригад СМП являются: снижение нервно-психических нагрузок, оптимизация микроклимата на рабочих местах, снижение загазованности и запыленности воздуха, повышение эффективности средств и методов коллективной и индивидуальной защиты организма, улучшение качества медико-профилактических мероприятий членов бригады СМП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Тимербулатов Р.Ф. Характеристика состояния сердечно-сосудистой системы у работников выездных бригад скорой медицинской помощи в процессе трудовой деятельности. / Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, Ф.Д Тимербулатов, И.Ф. Тимербулатов, А.Т. Зулькарнаева // Профилактическая медицина - 2012. - №1 -С. 16-19.

2. Тимербулатов Р.Ф. Характеристика уровня профессиональной адаптации работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи города Уфы. / Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, И.Ф. Тимербулатов, Ф.Д. Тимербулатов // Профилактическая и клиническая медицина-2012.-№1 - С. 75 -78.

3. Тимербулатов Р.Ф. К вопросу оценки отношения к здоровью и к работе работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи города Уфы. / Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, И.Ф. Тимербулатов, Ф.Д. Тимербулатов, А.Т. Зулькарнаева // Профилактическая и клиническая медицина - 2011. - №4 -С. 34-39.

4. Зулькарнаев Т.Р. Характеристика условий труда работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи Уфы (на основании изучения шума и вибрации в кабинах автомобилей скорой медицинской помощи). / Т.Р. Зулькарнаев,

Р.Ф. Тимербулатов, И.Ф. Тимербулатов, Ф.Д. Тимербулатов, А.Т. Зулькарнаева // Профилактическая медицина. -2012. -№2 -С. 53 - 58.

5. Тимербулатов Р.Ф. Изучение адаптационных и компенсаторных резервов организма работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи Уфы на основании оценки неспецифической резистентности (по методике Л.Х. Гаркави). / Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, Ф.Д Тимербулатов, И.Ф. Тимербулатов, А.Т. Зулькарнаева // Профилактическая медицина - 2012. - №3 -С. 37-39.

Публикации в других изданиях

1. Тимербулатов Р.Ф. Синдром эмоционального выгорания у медицинского персонала бригад скорой помощи как проявление профессионального кризиса у специалистов, работающих в системе «человек - человек». / Р.Ф. Тимербулатов // Материалы Республиканской научно - практической конференции «Вопросы профилактической медицины». - Уфа, 2010. - С. 60-63.

2. Тимербулатов Р.Ф. Оценка неспецифической резистентности организма работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г.Уфы (по методике Гаркави). / Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины». - Уфа, 2011. - С. 73 - 76.

3. Тимербулатов Р.Ф. Оценка уровня работоспособности персонала выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г.Уфы (по индексу Руфье)./ Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, И.Ф. Тимербулатов, А.Т. Зулькарнаева // Материалы 10-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2011». - Уфа, 2011. - С. 82 - 83.

4. Тимербулатов Р.Ф. Гигиеническая характеристика освещенности рабочих мест персонала выездных бригад Станции скорой медицинской помощи. / Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, И.Ф. Тимербулатов, Ф.Д. Тимербулатов // Материалы 11-го всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. -Москва, 2012. - Том 2. - С. 650 - 652.

5. Тимербулатов Р.Ф. Гигиеническая характеристика питания персонала выездных бригад Станции скорой медицинской помощи./ Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, И.Ф. Тимербулатов, Ф.Д. Тимербулатов // Материалы 11 -го всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - Москва, 2012. - Том 3. -С. 220-222.

6. Тимербулатов Р.Ф. Анализ заболеваемости работников выездных бригад Станции скорой медицинской помощи г. Уфы по различным нозологиям в зависимости от показателя активности регуляторных систем (ПАРС). / Р.Ф. Тимербулатов, Т.Р. Зулькарнаев, И.Ф. Тимербулатов, Ф.Д. Тимербулатов // Материалы всероссийской научно-практической конференции к 75-летию санатория «Янган-тау» «Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация». -Янган-тау, 2012. - С. 217 - 220.

Тимербулагов Руслан Фар и то шч

Гигиенические аспекты профилактики нарушения здоровья у работниюв выездных бригад . службы скорой медицинснэй помощи (напримере г.Уфы)

1402Й1 — гигиена .,

Автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских н^ к

Подписано в печать 08.02.13г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 847. Гарнитура «Т1тез№\уКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123