Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гетеротопическая аутотрансплантация селезеночной ткани при травме селезенки

МОСКОВСКИ» НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ ИНСТИТУТ СКОРО» ПОЛЮ ЩИ имени Н. В. СКЛ ИФОСОВСКОГО

На правах рукописи

ТВЕРИТНЕВА Любовь Федоровна

УДК 616.411-001-036.17-089.844

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКЛЯ АУТОТРАИСПЛЛНТАЦИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Специальность 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

W

Работа выполнена в отделении неотложной хирургии органов грудной полости Московского научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Научные руководители:

доктор медицинских наук М. М. АБАКУМОВ доктор медицинских наук М. А. САПОЖКОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К. Н. ЦАЦАНИДИ доктор медицинских наук, профессор М. В. ДАНИЛОВ

Ведущее учреждение:

Московский Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита, состоится «

» О'/С^А^л^. 1990 г. в /У. часов на заседании Ученого Совета НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (129010, г. Москва, Большая Колхоз-пая площадь, д. 3, в зале заседании Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »..... 1990 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук

И. Ф. БЯЛИК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуалъноотъ проблемы. Несмотря на расширение показаний к органосохраняюцим операциям, спленэктомия остается наиболее распространенным методом оперативного лечения травмы селезенки и производится по объективным причинам в 48-56$ случаев у больных с изолированной травмой и в 83-100$ случаев т при сочетанной травме Шиве. и соавт.,1981; Шапошников Ю.Г. и соавт.,1986; Уткин В.В. и соавт., 1988; ).

Утрата селезенки в результате травмы наносит ощутимый ущерб организму. Он заключается в резком снижении иммунных сил организма, а также•- в потере антимикробной функции и соавт. ,1982;

Хъ соавт., 1986). Кроме того, у больных после спленэкто-мии отмечается стойкий тромбоцитоз с развитием тромбоэмболитичес-ких осложнений (Цацаниди К.Н., 1984). Нарушается белковый, жировой, углеводный, минеральный обмен, обмен железа (Рояинский М.М., 1970;

Л и соавт., 1985).

Наиболее опасными осложнениями спленэктомии являются инфекционные, самым грозным из которых является "молниеносный сепсис", летальность при котором достигает 50-705?) ^.,1973).

Нарушения, происходящие в организме в результате утраты селезенки, побудили хирургов искать способы сохранения в организме селезеночной ткани, даже когда спленэктомия неизбежна. Таким варианте« является метод аутогрансплантации ткани селезенки, основанный на способности селезеночной ткани спонтанно регенерировать в организме при повреждении селезенки. К настоящему времени в литературе описаны различные методики трансплантации, отличающиеся-мезду собой как по способу приготовления трансплантатов, так и по месту их размещения.

Несмотря на все многообразие предложенных методик, среди их авторов нет единого мнения по вопросам выбора наиболее рационального способа аутотрансплантации, обеспечивающего более быструю регенерацию селезеночной ткани с быстрым восстановлением селезеночных функций, а такке отличающегося безопасностью в плане возможных осложнений в случаях некроза и инфицирования трансплантата. Не решена проблема массы пересаживаемой ткани и возможности ее увеличения без угрозы развития в этой ткани аноксии и некроза. Нерешенность многих вопросов в проблеме поиска альтернативных вариантов сохранения селезеночной ткани в организме и защиты его от инфекции у больных после спленэктомии явилось поводом доя написания данной работы.

Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы заключа -лась в разработке наиболее рационального способа аутотрансплантации ткани селезенки, который обеспечивал бы наиболее быструю регенерацию трансплантата и восстановление его функций, был бы минимально опасным с точки зрения возмошшх осложнений, обеспечивал возмоги сеть увеличения массы трансплантируемой ткани без угрозы ее аноксии и некроза.

В процессе выполнений исследования перед вами были поставлены следующие задачи: "

_ I. Разработать различные метода аутотрансплантации ткани се-

лезсщш в эксперимента на животных. ' -......

• 2. С помощью, морфологических" исследований экспериментального каторгака провести сравнительную-'оценку различных методов трансплантации, учитывая при этом кровосЕйбжошч 'Трансцлантата Е сроки завёр-пашя-его рзганерации.- ■ : ■

3. Обосновать и уточнить показания для примоноиия наиболее' рациональных методов в клинической практике.

4. Изучить динамику накопления радаофармпрепарата в трансплантатах селезенки в большом сальнике как у экспериментальных животных, так и в клинических условиях, сравнить эти данные с результатами морфологических исследований экспериментального материала.

5. В клинических условиях провести оценку функциональной активности пересаженной ткани селезенки путем сравнения в послеоперационном периода некоторых показателей периферической крови, клеточного и гуморального иммунитета, частоты и характера гнойных осложнений и летальности от них в группах больных со спленэктомией без ау-тотрансплантацяи и со спленэктомией и аутотранспланташей ткани селезенки.

6. Уточнить вопросы послеопрерационного лечения пострадавших с тяжелой травмой селезенки.

Научная новизна. Впервые разработан в эксперименте принципиально новый метод трансплантации фрагментов селезенки в печень (удостоверение на рационализаторское предложение Í& 605 от 22 ноября 1989 года), который предназначен для внедрения в клиническую ¡¡рак-тику у пострадавших с сочеганной' травмой печени и селезенки. Обоснованы показания дая использования в клинической практике одновременно нескольких методоз аутотрансплантадаи фрагментов ткани селезенки, что позволяет увеличить массу пересаживаемой ткани, избегав при этом опасности развития ишешческшс и некротических процессов в ней. Впервые прослежен в динамике процэсс восстановления функцио -нальной активности трансплантированной ткани селезенки в клинике и эксперименте. Проведение при этом в аналогические сроки морфологические исследования экспериментального материала подтвердили восстановление основных структурных элементов салезенки в пересаленной ткани.

Практическая ценность. В процессе исследований разработаны методы аутотрансплантации ткани селезенки, отличающиеся технической простотой выполнения, требующие небольших затрат времени и обеспечивавшие наиболее быстрое восстановление основных структурных элементов селезенки и наиболее раннее проявление функциональной активности трансплантированной ткани. Использование метода аутотрансплантации фрагментов ткани селезенки в большой сальник в клинической практике обеспечило более ранее восстановление показателей клинического и иммунологического анализа крови, которые были значительно снижены у больных со спленэктомией без аутотрансплантации.

Аутотрансплантацкя ткани селезенки у больных после спленэкто-ыии способствовала снижении частоты гнойных осложнений в 1,7 раза, инфекционных легочных осложнений - в 1,8 раза, а летальности от гнойных осложнений - в 4,2 раза по сравнению с больными, перенесшими спленэктомию без аутотрансплантации. Одновременное использование сразу нескольких предложенных методов аутотрансплантации фрагментов ткани селезенки позволяет увеличить массу пересаживаемой ткани и тем самым способствует более полному восстановлению функций селезенки, утраченных в результате спленэктомии.

Применение комплексного лечения гнойно-септических осложнений у больных в послеоперационном периоде с привлечением данных клинических, иммунологических, бактериологических исследований обеспечивает более благоприятное течение инфекционных процессов и снижение легальности от них.

Реализация результатов исследования. Разработанный наш метод аутотрансплантации фрагментов селезенки в большой сальник внедрен в практику хирургических отделений ШИСП им.Н.В.Склифосовского, а также - 1-й Рижской городокой клинической больницы СШ им.Н.Н.Бурденко.

По теме диссертации офорллено рационализаторское предложение.

Апробация, работы.

Основные положения п результаты работа долатоны:

- на коррекция колодах ученых г.Москвы (1986 г.);

- па межобластной наутно-пра::тттчзсхой конференции, посвященной ПО-летао со дня роддения академика Н.Н.Бурдэнко !г.Пенза, 1986 г.);

- па УД! Национальном конгрессе хирургов Болгарии (г.Елагое-воград, 1989 г.);

Апробация диссертация проведена 14 мая 1930 года на мекхли-нической конференция отделашй: неотложной хирургии органов грудной полости, патотлорфологиа, настланной хирургической гастроэнто-рогии, лаборатория консервирования тканей л трансфузиоиогии НИ1СП пм.Н.В.Склифосовского.

Публикации.- По теме днссартацзи опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работа. ДлссэртгцЕЯ выполнена иа страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания натзриалсв и кзтодоэ исследования, результатов собственных исследований, обсуздзпгя, гажютення, еибодов, практических рекомендаций г указателя житзратурн, зклзчгшязго 195 источников, из которых 85 отечестззнних я НО ивсстраяпнх. Работа иллюстрирована 7 фотогргфээл, 4 фотоотпечаткам со с'^птггггрпш, 18 микрофотографиями, I рзсукксм, 29 табллцагзт.

- а -

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены экспериментальные и клинические исследования. Экспериментальные исследования выполнены на 40 беспородных собак весом от 7 до 22 кг., которые в ходе эксперимента были условно поделены на 4 группы по 10 собак в каждой - в зависимости от способа трансплантации и вида трансплантата.

У животных I, П, Ш групп для трансплантации были использованы фрагменты селезенки. У животных 1У группы для трансплантации была использована взвесь ткани селезенки.

Первой группе собак была произведена спленэктомия и аутотранс-плантация фрагментов селезенки в большой сальник. Фрагменты селезенки приготовляли путем расоечения селезенки в поперечном направлении в области ворот, капсулу селезенки при этом не удаляли. Фрагменты имели форму треугольника и размеры 3x2,'5x1*5 см. и толщину 0,5 см. В ходе трансплантации большой сальник извлекали из брюшной полости и ■ расправляли. На его поверхность укладывали 4-5 фрагментов селе -зенки, отступая 5-6 см. от.его свободного края. Свободный край сальника набрасывали поверх фрагментов и фиксировали кетгутовыми швами вокруг каждого фрагмента.

Второй труппе собак производили аутотрансплантации двух фрагментов в большой сальник по описанной выше методике и четырех фрагментов в предбршинную клетчатку. При аутотрансплантации в предбрю-шиннув клетчатку производили два надреза брюшины по обе стороны от операционной раны, тупым путем с помощью пинцета создавали карманы в предбршинной, клетчатке, в котррые помещали фрагменты селезенки,после чего разрезы брюшины ушивали кетгутовыми швами.

Третьей груше собак производили аутотрансплантацию фрагментов селезенки в печень. При этом производили разрез печени по ее переднему краю и в этот разрез помещали фрагмент селезенки, после чего затягивали предварительно наложенный на это место П-образный кетгутовый шов.

Четвертой группе животных производили аутотрансплантацию взвеси ткани селезенки в большой сальник, стенку желудка, предбрю-штанутэ клетчатку. Для этого использовали шпириц с иглой Дюфо.Взесь приготовляли путем измельчения селезенки острым скальпелем и бритвой и фильтрации полученной массы через 6 слоев марли. Введение взвеси в больной сальник осуществляли путем гидравлического расслоения двух листков брюшины, формирующих большой сальник. После вве -денпя взвеси место пункции ушивали кетгутовыми швом. Аутотрансплантацию в предбршинную клетчатку осуществляли путем прокола париетальной брюшины со стороны брюшной полости по обе стороны от операционной раны и введения взвеси. Место вкола затем также ушивали кетгутовым швом. Аутотрансплантацию в стенку желудка'производили путем прокола его серозной оболочки и гидравлического расслоения его субсерозного слоя. Стенку желудка при этом приподнимали с помощью наложенного ранее на место прокола серозного кисетного шва, который затягивали после введения взвеси.

Кести лабораторным собакам, входящим в первую группу, которым производили аутотрансплантацию фрагментов селезенки в большой сальник, в различные сроки после операции (двум животным через 4 недели, двум - через 6 недель, одному - через 7 недель, одному - через 19 недель) выполнено радиоизотопное исследование. Исследование проводили на гамма-камере МВ-9100 (ВНР). В качестве радиофармпрепарата использовали фитатный коллоид, меченный Тс®®". При этом, доза ради офар;лтре парата рассчитывалась из учета 2 МЕК на I кг. веса собаки.

Полученный в результате экспериментов материал, представляющий собой трансплантаты ткани селезенки, сращзЕные с округаицима их ткаияш, забирали в сроки 3,6,8,12,14,18 недель, 9 месяцев и I год и направляли на морфологическое исследование. При этом материал фиксировали в 10$ нейтральном форьялнно, заливали в парафин и изготовляли срази, которые затем окрашивали гвмотоксшшном и возиком, азурэозиногз, ппкрофувсииси по Вак-Гнгону, орсеияш на эластику, по Перлсу на Еелезо, проводин» ШИК-роагавш по Сольгену. Огс— рашенние тагаги образов срззы подвергались ьакроспохшче скселу исследовании.

Клинические нсследовешя проведена у 102 пострадавших, находившихся на лачсшш е НййСП Еа.Н.В.СглЕфосоЕахого с 1980 по 1989 годы по повода" траЕкн оалегеЕКЕ. 23 башки была шполкена ешик-эктался о аутотрашяшштацБей фпаг-кп'хог сзлееенки в боладой сальник. Зги .пострадавшие оостезшш группу ясслодювсеея (I группа). Группу набладакгя (II группу) соогазалп сстпгшс 64 бельки:, которым была випошша оесеэхтомзя Саз ау го? рг,поекл;т ащпг. Обе' груши; бовьикх билв сопозкнявах по волу, созрасту, пргчЕнак е шхЕкигиги травка и тли?сгд СОС'ХШЕШ цосградашга. Ооаеаиув кассу боныга в обоих группах сославши вёотрздагаагз о оакрутой травной ггпсота, среди кстор'хх прзышфОЕак; тягалая сотагахгЕзя грггка. Большая часть башщх (65,6$ в вэрэой груша к 57? во агорой) б:эд доставлена в нкстгтут в «сосед якбо в врайнг тагеяоа состоянии, обус-г ловиашом трсъшггчгсшг довш зг 1сеокш:а21 врсЕодотерсД.,.

Ддя опрэдашшх хдюторсеа оцекгз позледоижЁ епкенакк&яа! р обоих группам боаьшя бшзх Еспожьсизаш сладугдко ,истода..Еоолсдо»-ванкя:

1. Лабораторные метода (1,3,7,14 дни после операции) : определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина, состояние свертывающей системы крови.

2. Иммунологические методы (1,2,3 недели после операции):

а) определение относительного и абсолютного количества Т и В-%яимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами- барана и мыши в гепаринизированной крови по ^/^¿¿^е^р .

б) определение иммуноглобулинов классов А,М,& по Манчини (радиальная иммунодпффузия в агаре со стандартными антисыворотками против иммуноглобулинов этих классов производства НИИ ЭМ

им.Н.О.Гамалеи);

в) определение активности $ -лизинов нефелометрическим методом по Бухарину с использованием тест-культурн ( ¿ас*. шбМя (.

г) определение антител к синегнойной палочке и протею в реакции пассивной гемаглютинации (РИГА) и к альфа-токсину стафилококка методом нейтрализации токсина по Выгодчикову;'

д) определение концентрации антигенов стафилококка, протея, синегнойной палочки в сыворотке крови больных с помощью иммунофер-ментного метода.

3. Микробиологические метода исследования проводились у больных, у которых послеоперационный период протекал с гнойными осложнениями: бактериоскопия, культивирование микроорганизмов с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, газожидкостная хроматография.

4. Морфологическое исследование: на материале, -полученном при аутопсии в случаях смерти пострадавших.

При этом методика фиксации, окраски, микроскопического исследования материала не отличалось от методики морфологического исследования экспериментального материала, которые были описаны ранее;

5). Метод радиоизотопной'спинтиграфии (2,3,4,6,8, 12 неделя, а также'- 4,5,8,9,12,15 месяц, 2 года после операции: исследование проводили на гамма-камере МВ-9100 (ВНР). В качестве радиофармпрепарата использовали фитатный коллоид, меченный тс9Эы и эритроциты, меченные Тс9Э!Л. Радиофармпрепарат в количестве 2,0 МН( на I кг. веса больного вводили в локтевую вену больного за 20 минут до начала исследования. Больного укладывали на стол в положении на спине. Датчик устанавливали над областью большого сальника. Печень и мочевой цузырь экранировались. На одно статистическое изображение набирали 300 тысяч импульсов.

6. Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась с использованием критерией Стыэдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Сравнительная опенка способов аутотранспланташш ткани селезенки в эксперименте

Морфологические,исследования материала, полученного в результате экспериментов,, установили, что пра использовании методик ауто- . трансплантации, основанных'на различных способах приготовления трансплантатов, шзвг место существенные отлнчш как в характере рапара-

*

ТЕЕ1ШХ процессов в ткани .селезенке,. так и в сроках завершения .основ-нкх этапов ее гистогенеза. . .

Так, в трансплантатах,- представляющих собой фрагменты селезенки, некротические процессы имели меньшее' распространение в си- • лу сохранности элементов стромы, которая играет роль клеточного окружения и обеспечивает более быструю регенерацию ткани селезенки. Восстановление кровеносной и-ретикулоэндотелиаяьной системы при этом было отмечено через 3-6 недель, трабекулярного аппарата и капсулы - через 3-6 недель, регенерация зрелых лимфоидных фолликулов-через 6-8 недель после операции. В то же время, при трансплантации взвеси ткана селезенки, восстановление кровеносной и ретикулоэндотелиальной систем было отмечено через 6-8 недель, трабекулярного аппарата и капсулы - через 6-8 недель, завершение регенерации зрелых лимЗзоидных фолликулов - через 8-14 недель после операции. Таким образом, регенерация селезеночной ткани, трансплантированной в виде фрагмэятсз, спорзглет этот же процесс в трансплантате в виде измельченной взвеси ткани на 2-6 недель в зависимости от этапа гистогенеза. Тем самым, способ аутотрансплантации селезеночной ткани в виде фрагментов, согласно наши исследованиям, обеспечивает более быстрое восстановление функционирующей ткани.

Морфологические исследования материала, полученного в результате экспериментов также показали, что трансплантация ткани селезенки в различные органы брюпной полости (большой сальник, стенку желудка, печень), а такяе - в предбршную клетчатку не повлияла на ход репаративных процессов в селезеночной ткани з сроки завершения основных этапов ее гистогенеза. Этот факт послужил основой для разработки нами в эксперименте новых способов аутотрансплантации фрагментов селезенки, помимо общепринятого (в большой сальник) - э печень и предбрккшшуп клетчатку, которые мы рекомендуем в клиническую практику.

. Способ аутотрансплантации в печень может быть использован у больных с сочетанной травмой печени и селезенки, которые по нашим наблюдениям составляют 15,7$ от всех больных с травмой селезенки. При этеш, местом размещения трансплантата служит рана печени. Трансплантат селезенки, богатый тромбоцитами, обеспечивает при его фиксации в печени, помимо всего, гемостатический эффект. Оставшиеся фрагменты селезенки могут быть трансплантированы в большой сальник.

, Способ аутотрансплантации фрагментов селезенки в предбршшин-ную клетчатку может быть использован у больных в случаях отсутствия у них по тем или иным причинам большого сальника, а также - в дополнение к аутотрансплантации .фрагментов селезенки в большой ■ сальник в целях увеличения массы трансплантированной ткани. Таким образом,помимо специальных показаний оба новых метода в сочетании с разработанным нами ранее методом аутотрансплантации фрагментов селезенки в большой .сальник обеспечивают возможность увеличения массы трансплантируемой ткани больше приводимой в' литературе минимальной массы (25-30$), селезенки, способной обеспечить восстановление хотя бы частичное утраченных функций селезенки. Увеличение массы пересаживаемой ткани селезенки при аутотрансплантации позволяет достигнуть более полного восстановления функций селезенки, а с другой стороны -избежать угрозы аноксии и некроза трансплантата. Последнее, по нашему мнению, достигается раздельным размещением нескольких трансплантатов в отдельные "карманы", а также' - в различные отделы брюшной полос гидри использовании, сразу нескольких методик, в отличие от методов, предполагающих размещение всей массы трансплантируемой ткани в одно место. . > •'> ■ : , ;

Проведение в экспериментах на животшпе радиоизотопные исследования с фитатным коллоидом, меченным Тс , установили, что развитие фагоцитарной активности пересаженной ткани селезенки, доказательством котрой служит захват и фиксация этой тканью радиофармпрепарата,

наступает через в недель после операции. Соотнеся эти данные о результатами морфологических исследований, мы установили, что этот процесс связан с завершением формирования кровеносной системы в трансплантате селезенки, а также - с развитием ретикулоэвдотелиаль-ной системы, макрофаги которой и осуществляют захват и фиксацию радиофармпрепарата.'

2. Оценка функциональной активности пересаженной ткани селезенки у больных в раннем послеоперационном периоде

При исследовании клинических анализов крови выявлено, что у большинства больных в обеих группах на протяжении двух недель после операции существенной разницы в динамике показателей лейкоцитоза не было. Разница показателей при этом также была статистически недостоверной.

Что касается уровня лимфоцитов, то при изучении их динамики выявлено, что у больных первой группы происходила более быстрая нормализация этих показателей. Так, в первые сутки после операции уровень лимфоцитов был сйижен у 76,3$ больных I групш до Ю,1±3,3$ и. у 68,3£ больных П группы до 10,0+3,6$, на 3 сутки - у 54,1$ больных I группы до 10,6±3,5$ и у 83,6$ больных П группы до Ю,1±3,3$, на 7 сутки - у 54,3$ больных I группы до П,6±2,3$ и.у 58,3$ больных П групш до 10,9^2,9$. Что же касается 14 суток после операции то в этот срок уровень лимфоцитов оставался сниженным только у 17,2$ больных I группы до 12,4±2,5$, в то же время, как во второй группе он был снижен у 56,3$ больных до II,8iЗ,'I$. Разница показателей пониженного уровня лимфоцитов в крови' больных I и П группы была статистически недостоверной.

При исследовании уровня тромбоцитов в крови больных т группы выявлено, что он был повышен в I сутки после операции у 36$ больных до 371342,2^34536,7в в мм3 крови, на 3 сутки - у 57,1$ больных до ЭТЗК8,3^27542,2 в ш3, на 7 сутки - у 23,5$ больных до 377300^32752,3 в мм3. На 14 сутки после операции уровень тромбоцитов оставался повышенным до 360300 только у 8,3$ больных. Сравни -вая эти данные с приводимыми в литературе, согласно которым у больных после спленэктомии имеют место стойкое, длительное (более 2 недель) повышение тромбоцитов в крови, мы установили, что в наших наблюдениях у больных после аутотрансплантации процесс норматиза-ции этих показателей происходил более быстро.

Проведенный анализ иммунологических показатели крови в двух

I

группах больных позволил нам выделить показатели, динамика которых была достоверно различной у больных со спленэкт смкей и со спленэкто-мией и аутотрансплантацией. К ним относятся: содержание т-димфовд-тов (абсолютное и относительное), содержание иммуноглобулинов 1.1,

р -дизпнов. Как известно, характерным признаком для больных, перенесших спяенэктомию, является стойкое выраженное снижение клеточного иммунитета за счет снижения уровня Т-лим$оцитов. В надшх исследованиях это отчетливо видно на примере больных второй-группы, у большинства из которых отмечалось снижение уровня Т-лииф>штов на протяжении 3 недель после операции. Так, на I неделе после операции было выявлено снижение абсолютного содержания Т-лим^юцитов до 461,8^36,0 в I мл.крови у 71,4$ больных, относительного их содержа-/ юи - до 32,22-1,8$ у 81$ больных этой группы. На II неделе после операции абсолютное число лимфоцитов было сниаено до 584,7^18,2 . в I мл. у 57,1$ больных, относительно - до 40,6^,5$ у 76,^ больных4

На третьей неделе после операции абсолютное содержание лимфоцитов у больных П группы оставалось сниженным до 497,5^33,3 в I мл. в 72,5$ случаев и относительное их содержание до 30,1^,3 - в 63,6$ случаев.

В то же самое время, в группе бальных со спленэктомией и ауто-трансплантацией динамика этих показателей была благоприятной: с увеличением срока после операции уменьшилась среди исследуемых доля больных, тлеющих в крови пониженный уровень Т-лшфоцитов. Так, на первой неделе после операции абсолютное содержание Т-лимфоцитов в крови было снижено до 581,5±45,6 в I мл. у 42,9$ больных, относительное их содержание до 43,5±1,7$ у 57,1$ больных. На второй неделе абсолютное содержание Т-лимфоцитов было снижено до 605,8±44,1в I мл у 19$ больных, относительное - до 47,(£1,3$ у 39,1$ больных. Что касается третьей недели, то к этому времени абсолютное содержание Т-лимфоцитов оставалось сниженным до 669,0 в I мл только у 7,1$ больных, а относительное их содержание - до 46,3^1,6$ у 21,4$ больных первой группы.

Исследование уровня иммуноглобулинов класса М выявило, что у больных П группы он был снижен на протяжении 3-х недель после опера ции у большей части исследуемых. Так, на I неделе после операции уровень иммуноглобулинов - М бил снижен до 80,4^3,2 мг$ у 81$ больных этой группы, на второй неделе - до 82,4±3,9 ?£Г$ у 66,7$ больных, на трзтьей неделе до 83,0±9,1 ыг$ - у 54,5$ больных. Что касается больных первой группы, то нами была отмечена положительная динамика этих показателей: так, если на I неделе после операции уровень иммуноглобулинов М был снижен до -75,913,2 мг$ у:76,2$ больных I группы, на второй неделе - до .93,8^3,3 мг$ - у 38,1$ больных, то на третьей неделе он вернулся к порке у всех исследуемых больных.

- 1Ь -

Уровень А -дизпцов в наших исследованиях был пониженным у больных Б группы до 49^2,1$ у 42,9$ иссле,дуемых на I не*еле после операции, до 52,2^2,7$ у 42,9$ исследуемых на II неделе после операции, до 54,5±1,5$ у 54,5$ исследуемых на Ш неделе после операции. В то время, как в I группе он был снижен до 56,5$ у 9,5$ больных на I неделе, до 52,5^3,8 у 19$ больных на второй неделе и до 56,С$ у 7,2$ больных на Ш неделе после операции.

Таким образом,подтверждением функциональной активности пересаженной ткани селезенки явилась доказанная в наших исследованиях более быстрая (в течение двух недель после операции) нормализация у больных первой группы таких показателей клинических анализов крови, как содержание лимфоцитов, тромбоцитов и таких показателей иммунологических анализов крови, как относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов класса М, ^З-лизинов.

Проведенные нами в раннем послеоперационном периоде радиоизотопные исследования у больных со спленэктомией и аутотранспланта-цией ткани селезенки подтвердили восстановление фагоцитарной активности пересаженной ткани у 8 из 18 исследуемых через 3-4 недели после операции и у остальных 10 - через 6 недель. Сравнивая полученные данные с результатами радиоизотопного и морфологического исследований в эксперименте, можно предположить, что у людей в пересаженной ткани селезенки в эти сроки происходит завершение формирования рети-кулоэндотелиальной и кровеносной систем.

3. Результаты клинического применения аутотрансплантации ткани селезенки. Анализ послеоперационных осложнений

В результате проведенных исследований наги установлено, что во второй группа больных чаще, по сравнению с большая первой группы, Естречались такие гнойные осложнения, как сепсис, перитонит, сводя брашной полости, инфекционные легочные осложнения. Характер и частота гнойно-септических и инфекционных легочных осложнений представлена в таблицах Л I и В 2.

Как видно пз таблицу й I, частота гнойных оолокиешй среди боьннх первой группц состазила 15,8$, среди больных второй группы — 25,6$. Таким образом, согласно нашим исследованиям, частота гнойных осложнений у больных второй груши грзвншала таковую в первой группе а 1,7 раза. Дяя болышх второй группы также были более характерны шюзествешше осдожиенгя, которее имели место у 4 из 17 больных с гнойнюля осложнение (6,3$), в то врзтля, 222 г первой группе као-гостеоннуо сслогшешхя были отшченн только у I из 6 больных с гной-ТШШ ОСЛСЕВОЕШЕЯ (2,6$).

Как Еидае пз таблицы № 2, инфокционниэ легочные осложнения в обеих группах больных включали в со-бя гнойный трахесброюгит, вшие-isy nxssp^, шгзБропнбНйВкй (едко- и язухстороянию), абсцедарутощую пнзгг.сопшз (одно— и двузсторонпвв). Прз сражении частоты этих ослож-ясня£ у болша перзой п второй груша бапо гыявлено,. что у больших со салп178к^с:.нбй и вутстракешшвтацпей Езфзкцзопшз легочные сслсггсппл в 1,8 рзга par» к составила 21,1$ против 37,5$ в группе поогржшгшг, пгрепесяшх евлввэкгонвв без аутотранешвштэдиа ткани с еле г erren.

4. Лечонгабостгот: о ?ратосй.сояб5<гакч п jocrgcnepíafloraoM ' пешог^ п aro результата

-Т9>а-

Таблица И I. Характер и частота гнойных осложнений у больных со спленэктомией

и со спленэктомией и аутотрансплантадией ткани селезенки

Вид операции

Число

больных

Характер и частота гнойных осложнений

Сепсис

абс.ч. %

Перитонит

абс

Абсцессы бр.полости

абс.ч.

%

Свищ полых органов

абс.ч.

Нагноение ран-

абс.ч.

%

Всего осложнений .

абс.ч.

Сгланэктомия без ауто -трансплантации

Спленэктомия и аутотранс-плантацкя

64

зе

I

4,7

2,6

9,4

2,6

1.6

5,3

9,4

10,9

7,9

23 26,6 у 17 больных

7 15,8 у 6 больных

3

6

Г

6

I

2

-Т9 -б~

Таблица й 2. Характер и частота легочных осложнений у больных со спленэктомией и со спленэктомией и аутотрансплантацией ткани селезенки

Вид Число больных Легочно- плевральные 0 с л о ж н е н и я Всего

операции Гнойнс хеобрс >й тратит Плевр мош зопцзв-и 2-х сторонняя пневмония Абсцецирую-щая пневмония Эмпиема плевры осложнений

абс.ч. %: абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч, %

Спленэкто-мия без аутотранс-плантации 64 3 4,7 ■ 9 14,1 10 15,6 I 1,6 I 1,6 24 37,5

Спленэктомия и аутотранс-плантация 38 - - 5 13,2 2 5,3 I 2,6 - - 8 21Д

Всего 102 . 3 2,9 14 13,7- 12 11,8 2 1.9 I 0,9 32 31 л

Как показали наши исследования, несмотря на то, что г ¿готранс-плантация ткани селезенки обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода по сравнению с больными со спленэктоми-ей без аутотрансплантации, она не избавляет больных от гнойных осложнений, среди которых, хотя и реже, но все же встречается зянелые. Из этого следует, что в раннем послеоперационном периоде все больные после сплензктомии, независимо от того, была ли произведена ауто -трансплантация ткани селезенки или нет, нуждается в исследовании и коррекции иммунного статуса, профилактической п направленной терапии.

В наших исследованиях лечение больных после сплензктомии было комплексным, основывалось на клинических, ишогнологическнх и бактериологических данных. В послеоперационном периоде всем больным со спленэктомией независимо от того, была ли выполнена аутотранс-плантация селезеночной ткани или нет, проводилась профилактическая антибактериальная терапия, восстановление кровопотерн, коррекция иммунных нарушений.

Лечение больных с гнойными осложнениями помимо комплексного косило направленный характер из учета данных иммунологического исследования крови, бактериологического исследования гнойного отделяемого из ран и полостей, а таккз - иослэдогания крови у больных с сепсисом. Обязательным компонентой лечеьзя этих больных была иммунотерапия, которая состояла из пассивней (ваодеяаз шштротайпой, ан-тисинегнойной, аятистафшгококковой гнпершь^нннх плазм, антастафа-лококкового ^-глобулина) и активной (местное пршзнзние сеногной-ной вакцины, введение стафилококкового анатоксина).

Несмотря на проводимое лечение, летальность у больных со оплен-эктомией была высокой и составила 24,5$. Причем, 12 из 25 умерших больных погибли в первые несколько суток после операции от шока и массивной кровопотери. Остальные 13 пострадавших погибли от тяжелых гнойных и легочных осложнений. Проследив уровень летальности от гнойных осложнений в первой и во второй группе, мы установили, что ,зо второй группе она была значительно выше и составила 10,9$ против 2,6$ летальности в первой группе.

Таким образом в результате проведенных исследований нами установлено, что течение послеоперационного периода у больных первой группы было более благоприятным. По нашецу мнению это можно объяо -нить тем, что в процессе регенерации имплантированная в сальник ткань селезенки оказывает стимулирующее влияние на иммунный статус организма, что проявляется в более быстрой, чем у больных второй группы нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также - в более высоком уровне- ^-дизинов у больных первой группы. Подтверждением этому служат исследования А.И.СвирноЕСкого и ооавт. (1985, 1986 г.г.), доказавших, что селезенка в процессе регенерации вырабатывает биологически-активное вещество, оказывающее стимулирующее влияние на иммунный статус организма. Згим можно объяснить меньшую частоту и тяжесть инфекционных осложнений и менее высокую летальность от них у больных, которым после спленэктомии была произведена аутотраноплантация ткани селезенки по сравнению с больными, перенесшими спленэктомию без аутотрансплантации.

ВЫВОДЫ:

1. После аутотрансплантащш селезеночной ткани в виде фрагментов, полученных при поперечном рассечении селезенки, регенерация опережает этот же процесс в трансплантате в виде измельченной взвеси ткани на 2-3 недели - на этапах формирования кровеносной и ретикулоэндотелиальной системы, трабекулярного аппарата и капсулы, на 2-6 недель - на этапе формирования зрелых лимфоидных фолликулов.

2. Темны регенерации селезеночной ткани при том или ином способе ее аутотрансплантащш не зависят от места размещения трансплантата в брюшной полости (в большом сальнике, стенке желудка, печени, предбршинной клетчатке).

3. Восстановление фагоцитарной активности трансплантированной ткани селезенки по данным радпоизотопной спинтиграфии происходит у животных через 6 недель после операции, в клинической практике -через 3-6 недель после операции.

4. У больных с сочетанннмп повреждениями печени и селезенки в качестве дополнительного места трансплантации может быть использовано место повреждения печени. При этом трансплантат селезенки, фиксированный в ране печени, оказывает крох:е того гемостатический эффект.

5. Увеличение массы пересаживаемой ткани селезенки могет быть достигнуто при использовании одновременно нескольких мест трансплантации фрагментов (печень, большой сальник, предбршинная клетчатка).

6. У больных с тяжелой травмой селезенки выполняемая после спленэктомии аутотрансплантация ткани селезенки обеспечивает более

ч

быстрое восстановление нарушенных клинических и иммунологических анализов крови, а также снижение гнойных осложнений в 1,7 раза, инфекционных легочных осложнений - з 1,8 раза, в летальности от них - в 4,2 раза по сравнению с больными, перенесшими спензкто-мню без аутотрансплантащш.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с тяжелой травмой селезенки после выполненной спленэктомии следует производить аутотрансплантацпю ткани селе-зешш в виде фрагментов с сохраненной капсулой в большой сальник.

2. При отсутствии большого сальника фрагменты селезенки могут быть трансплантированы в предбрюшинную клетчатку по разработанной нами методике. Этот способ может быть также использован одновременно о аутотрансшшдтвцяей в большой сальник в целях достижения увеличения массы пересаживаемой ткани селезенки.

3. У больных с сочетанной травмой печени и селезенки для трансплантации фрагментов селезенки следует использовать место повреждения печени. При этом оставшиеся фрагменты селезенки могут быть трансплантированы в большой сальник.

4. Послеопзрэдиоянсз лечение больных со спенэктомией и ау-тотрансшнштгцсей ткани селезенки помимо коррекции нарушений,, вызванных траЕглой и крсвопотерей, должно включать обязательную профилактическую антибактериальную терапию, коррекцию т.и.чуттпх нарушений к сииулящлэ пмунитзта. В случаях возникновения у атпх больинх инфекционных осложнений обязательны!.! компонентом лечения, -помимо

направленной антибактериальной терапии, должна быть иммунс*ератш (активная и пассивная), опирающаяся на данные иммунологических и бактериологических исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спленэктомия и аутотрансплантация селезеночной ткани при тяжелой травме селезенки. //В кн. "Тезисы докладов на межобластной научно-практической конференции". Пенза, 1936 г.,

с.23-25 (совм. с Сидоровой Т.Н.) //

2. Кпшшко-анатомические сопоставления при повреждениях селезенки. //В кн. "Травма живота" (клиника, диагностика и лечение),

М.1886 г., с.61-65 (совм. с Сапожниковой М.А., Погодиной А.Н., Михайловой Г.Н.) //.

3. Морфологические изменения аутотрансплантатов селезенки после спленэктомии в клинике и эксперименте. ("Архив патология,"

1987 г., й 12, с.31-37 (совм. о Сапожниковой М.А., Ильницкой Т.И1'

4. Антаографическая диагностика сочетанной травмы селезенки и левой почки. //"Хирургия", 1986 г., № II, с.135-137 (совм. с Ахадовым Т.А.) //.

5. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки. //"Вестник хирургии им.И.И.Грекова", 1989 г., & 10, с 134-138 (совм. с Абакумовым М.М., Титовой Т.И., Ильницкой Т.И.) //

6. Иммунотерапия в комплексном лечении гнойных осложнений повреж- . дений органов, шеи, груда, живота. //В кн."Актуальные проблемы йозокошшальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов", Минск, 1986 г., с.205-207 (совм. с Погодиной А.Н., Абакумовым М.1.'., Титовой Т.И. //.

Рационализаторское предложение "Способ сохранения функционирующей ткани селезенки при спленэктомии". Удостоверение на радиона-лизаторское предложение & 605 от 22.II.1989 года, выданное НИИСП им.Н.В.Склифосовского.