Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем

ДИССЕРТАЦИЯ
Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем - диссертация, тема по медицине
Хмылов, Леонид Михайлович Москва 2006 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Оглавление диссертации Хмылов, Леонид Михайлович :: 2006 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2.Сравнительная клиническая характеристика больных, включенных в исследование.

2.3.Методы обследования больных.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ, ОТКРЫТОЙ И ЗАКРЫТОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ.

3.1. Характеристика используемого оборудования.

3.2. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем.

3.3. Закрытая геморроидэктомия.

3.4. Открытая геморроидэктомия.

3.5 Оценка продолжительности оперативных вмешательств.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА, РАНЕВОГО ПРОЦЕССА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ.

4.1. Непосредственные результаты.

4.2 Результаты морфологического исследования глубины и характера воздействия ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции на ткани при геморроидэктомии.

4.3.Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после геморроидэктомии различными способами.

4.4. Характер заживления ран после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем и традиционными способами.

4.5. Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Хмылов, Леонид Михайлович, автореферат

Одним из наиболее распространенных заболеваний человека является геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения планеты, а удельный вес от общего числа колопроктологических заболеваний составляет 40%. По данным литературы каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Ривкин B.JI. с соавт., 1994; Воробьев Г.И., 2001).

Пожалуй, ни одной проблеме в хирургии вообще и колопроктологии в частности не посвящено такого количества публикаций, как проблеме лечения геморроя. В настоящее время в литературе описано более 250 методов хирургического лечения геморроя. Благодаря внедрению в широкую клиническую практику новейших малоинвазивных способов лечения выполнение радикальной геморроидэктомии показано не более, чем у 30% всех больных геморроем (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин B.JL, Капуллер JI.JI., 2000; Abcarian Н., 2001; Kosorok Р., 2001).

Однако, несмотря на успешное применение консервативных и малоинвазивных методов они малоэффективны при запущенных формах геморроя так, как не воздействуют в полной мере на все патогенетические звенья этого заболевания. Поэтому «золотым стандартом» лечения III - IV стадии остается геморроидэктомия, направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных узлов. Эта операция предложена Milligan Е., Morgan G. (1937), которые дали ей теоретическое обоснование, отработали методику и внедрили её в хирургическую практику. Однако из-за неудовлетворенности хирургов непосредственными результатами хирургического лечения методика постоянно совершенствовалась. Прежде всего, усилия направлены на уменьшение операционной травмы и снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома.

В современной литературе нет единодушного мнения о причинах возникновения болевого синдрома после геморроидэктомии и путях его профилактики. В равной мере, отсутствует четкое представление о функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки после геморроидэктомии и его взаимосвязь с послеоперационным болевым синдромом.

Распространено мнение, что причиной послеоперационных болей является спазм внутреннего сфинктера, который возникает после геморроидэктомии (Asfar S., 1988; Coskun А., 2001; Davies J., 2003; Galizia G., 2000; Ho Y., 1997; Mortensen P., 1987; Wasvary H., 2001). В связи с этим, предпринимались многочисленные попытки использовать хирургические или медикаментозные способы релаксации внутреннего сфинктера для улучшения непосредственных результатов лечения.

Вместе с тем, многие авторы считают, что причиной болевых ощущений является само оперативное вмешательство, выполняемое в богато иннервируемой зоне анального канала и анодерме (Ganio Е., 2001; Wexner S., 2001). По мнению Steven Wexner (2001) операционная травма влечет за собой местный отек, острую субклиническую инфекцию и воспаление.

Вместе с тем в литературе встречаются весьма противоречивые сведения о влиянии различных методов геморроидэктомии на выраженность болевого синдрома.

Так, с точки зрения I. Khubchandani et al. (2002), закрытая геморроидэктомия имеет преимущества перед открытой техникой Миллигана и Моргана, так как при ушивании ран сокращаются области анального канала, лишенные эпителиальной выстилки.

В то же время, по мнению Е. Ganio et al. (2001) сдавливание гладкомышечных волокон внутреннего сфинктера и слизистой в прошиваемой сосудистой ножке и краях раны, с развитием в последующем тканевой реакции на шовный материал является наиболее вероятной причиной болевого синдрома после закрытой геморроидэктомии.

При этом независимо от метода вмешательства, после геморроидэктомии у 34-41 % больных возникает выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков, у 15-24% -дизурические явления, приводящие к необходимости длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря, у 2-10% -кровотечения. Гнойно-воспалительные осложнения возникают у 2-3% оперированных больных. В отдаленные сроки у 6-9 % оперированных формируются стриктуры анального канала, а у 1,8-4 % пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Средний срок реабилитации после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель (Благодарный JI.A., 1999; Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Arbman G., Krook Н., 2000). Несмотря на то, что геморроидэктомия расценивается большинством хирургов как радикальный способ лечения геморроя в течении 2-3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается в 1-3% наблюдений, спустя 10-12 лет - у 8,3% больных (Генри М., Свош М., 1988; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Accarpio G., 1992; CossmanB., 1993).

В последнее время в литературе появились публикации об успешном применении ультразвукового гармонического скальпеля при самых разнообразных операциях в хирургии и колопроктологии, в том числе и для хирургического лечения геморроя (Amaral J.F., 1996; Armstrong D. et al., 2002; Khan S., et al., 2002; Kusunoki M., 1999; Maruta F., 1999; McCarus S.D.,1996; Ramadan E., et al., 2002).

Ультразвуковой скальпель позволяет одномоментно коагулировать и рассекать ткани. При этом ультразвуковой скальпель оказался эффективнее привычных методов гемостаза. Так, монополярная электрокоагуляция позволяет эффективно коагулировать сосуды, диаметр которых не превышает 1 мм. Биполярные электрохирургические инструменты обхватывают сосуд с двух сторон, и способны коагулировать артерии и вены до 1,5 - 2 мм в диаметре (Каримов P.P., 1991; Bassi R., 1997; Marquez A., 1991; Seow Choen F., 1992).

Более крупные сосуды этим способом не могут быть надежно коагулированы. Ультразвуковой скальпель позволяет выполнить коагуляцию сосудов до Змм, а по некоторым данным до 5 мм в диаметре (Armstrong D. et al., 2002; McCains S.D., 1996). Глубина термического воздействия на подлежащие ткани не превышает 1,5мм, что гораздо меньше по сравнению с глубиной повреждения тканей под воздействием электрокоагуляции.

При этом отмечается значительное уменьшение интенсивности и продолжительности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации пациентов (Amaral J.F., 1996; Armstrong D. et al., 2002; Chung CC et al., 2002; McCarus S.D., 1996).

Вместе с тем, данный метод только начал внедряться у больных страдающих геморроем и число клинических наблюдений, приведенных в рандомизированных исследованиях составляет от 14 до 29 больных (Armstrong D., et al.,2001; Chung C.C. et al.,2002; Khan S., et al.,2001; Tan J.J., Seow-Choen F.,2001; Ramadan E. et al., 2002).

Учитывая, что геморрой - одно из наиболее распространенных заболеваний человека, определение преимуществ и недостатков того или иного хирургического вмешательства при этом заболевании представляет собой актуальную научную и практическую задачу. Уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома делает оперативное вмешательство более привлекательным для больных и врачей, а сокращение сроков послеоперационной реабилитации без ущерба для радикализма операции при геморрое, поражающем людей в наиболее работоспособном возрасте, является важной социально-экономической проблемой.

Цель работы: определить возможность применения ультразвукового скальпеля при хирургическом лечении геморроя.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов геморроидэктомии, выполненной ультразвуковым скальпелем, а также традиционных закрытой и открытой геморроидэктомии.

2. При помощи патоморфологических методов оценить глубину термического воздействия ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции на ткани при геморроидэктомии.

3. Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных, перенесших геморроидэктомию и установить корреляцию между показателями тонуса внутреннего сфинктера и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

4. При помощи цитологических методов провести сравнительное изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем, а также традиционных закрытой и открытой геморроидэктомии и установить корреляцию между выраженностью воспалительной реакции и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.

5. Оценить отдаленные результаты лечения после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем, закрытой и открытой геморроидэктомии.

Научная новизна:

Нами установлено, что до операции при геморрое 3-4 стадии у 40,2% больных отмечается повышение внутрианального давления покоя, а у 65,2% пациентов - повышение внутрианального давления волевого сокращения, что свидетельствует о гипертрофии мышечной ткани внутреннего и наружного сфинктеров, как компенсаторной реакции на длительно существующий симптом выпадения внутренних геморроидальных узлов (при 3 стадии геморроя - 10,8±4,4 лет, при 4 стадии - 18,4±6,5 лет). Установленный нами факт возвращения показателей внутрианального давления к исходному уровню после заживления послеоперационных ран свидетельствует, что внутрианальное давление прежде всего зависит от сократительной способности сфинктеров, а не от наличия или отсутствия кавернозной ткани. Также этот факт является дополнительным аргументом в пользу развивающейся гипертрофии мышечной ткани анальных сфинктеров при 3-4 стадиях геморроя.

Результаты проведенного исследования позволили уточнить патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии. При этом установлено, что боли не связаны со спазмом внутреннего сфинктера, поскольку независимо от способа геморроидэктомии у всех обследованных больных в раннем послеоперационном периоде происходит выраженное снижение показателей давления в анальном канале как в состоянии покоя, так и волевого сокращения. Ни у одного из обследованных в раннем послеоперационном периоде больных не выявлено спазма внутреннего сфинктера и не обнаружено корреляции между интенсивностью болевого синдрома и показателями тонуса внутреннего сфинктера.

Вместе с тем установлена прямо пропорциональная связь между интенсивностью болевого синдрома и выраженностью воспалительной раневой реакции. Таюке установлена взаимосвязь между выраженностью воспалительной реакции и, соответственно, интенсивностью болевого синдрома и глубиной термического поражения тканей. Так, глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения ультразвукового скальпеля и 2,5±0,5мм после использования электрокоагуляции. Соответственно, после ультразвуковой геморроидэктомии отмечена наименьшая интенсивность боли по сравнению с открытой и закрытой геморроидэктомией.

Вместе с^ тем, единственным возможным объяснением более выраженного болевого синдрома в первые 3 дня после закрытой геморроидэктомии по сравнению с типичной открытой геморроидэктомией может служить сдавление тканей наложенными швами.

Также доказано, что уменьшение глубины термического поражения тканей при использовании ультразвукового скальпеля приводит к сокращению сроков эпителизации послеоперационных ран по сравнению с открытой геморроидэктомией, выполненной с применением монополярной электрокоагуляции.

Практическая значимость работы:

Метод ультразвуковой геморроидэктомии позволяет уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, в 2-2,5 раза снизить потребность больных в наркотических анальгетиках по сравнению с больными перенесшими традиционные закрытую и открытую геморроидэктомию.

Меньшая выраженность послеоперационного болевого синдрома после ультразвуковой геморроидэктомии приводит к сокращению частоты дизурических явлений по сравнению с пациентами, перенесшими открытую и закрытую геморроидэктомию.

Применение ультразвукового скальпеля приводит к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционными закрытой и открытой геморроидэктомией (18,0±3,0 мин., 40,0±9,0 мин., 32,0±7,0 мин., соответственно) (Р<0,05) и способствует увеличению пропускной способности операционной.

Применение ультразвукового скальпеля при выполнении геморроидэктомии позволяет снизить сроки восстановления социальной и трудовой активности с 21±3,0 дней до 13±1,5 дня по сравнению с традиционной открытой геморроидэктомией.

На защиту выносятся следующие положения:

1. После геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем отмечается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в 2 раза по сравнению с традиционными способами геморроидэктомии.

2. Глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения ультразвукового скальпеля и 2,5±0,5мм после использования монополярной электрокоагуляции.

3. В послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию, происходит снижение давления в анальном канале в состоянии покоя и волевого сокращения. Спазм внутреннего сфинктера не обнаружен в раннем послеоперационном периоде ни у одного из обследованных больных.

4. Ведущее значение в патогенезе болевого синдрома имеет глубина термического поражения тканей, выраженность развившейся воспалительной реакции, а также сдавление тканей наложенными швами.

5. Снижению интенсивности болевого синдрома при выполнении геморроидэктомии способствует минимальное повреждение тканей анального канала и анальных сфинктеров.

6. Сокращение сроков заживления послеоперационных ран после геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем по сравнению с типичной открытой геморроидэктомией, выполняемой монополярным электрокоагулятором, прежде всего, связано с меньшей глубиной термического повреждения подлежащих тканей ультразвуковым скальпелем по сравнению с электрокоагуляцией.

7. Минимальное повреждающее воздействие ультразвукового скальпеля на подлежащие ткани приводит к сокращению сроков восстановления социальной и трудовой активности. Это связано в первую очередь с минимальной выраженностью болевого синдрома у больных основной группы.

Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре колопроктологии его директору академику Российской Академии Медицинских наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь в проведении этой работы.

Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности коллективу 2-го клинического отделения, сотрудникам лаборатории патоморфологии и патофизиологии. Сердечная признательность автора всему коллективу ГНЦ колопроктологии, содействовавшему в проведении исследования.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем"

выводы

1. Применение ультразвукового скальпеля при выполнении геморроидэктомии приводит к существенному снижению операционной травмы по сравнению с традиционными методами. Так, после рассечения тканей ультразвуковыми ножницами глубина коагуляционного некроза составляет в среднем 0,5±0,1мм, а при использовании монополярной электрокоагуляции - 2,5±0,5мм. При этом термическое повреждение в подлежащих зоне некроза тканях при использовании ультразвукового скальпеля носят обратимый характер, а при применении электрокоагуляции -необратимый.

2. Уменьшение операционной травмы при «ультразвуковой» геморроидэктомии сопровождается снижением интенсивности послеоперационного болевого синдрома и потребности в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами, перенесшими закрытую и открытую и открытую геморроидэктомию (18,6±8,42мг 2% раствора промедола и 55,6±25,89мг, 44,5±20,12мг, соответственно) (Р<0,05). По этим же причинам отмечено снижение частоты дизурических явлений у пациентов основной группы по сравнению с контрольными группами (8,0% и 22,7%, 17,5%) (Р<0,05).

3. Восстановление показателей внутрианального давления к исходному повышенному уровню после заживления послеоперационных ран свидетельствует о гипертрофии мышечной ткани анальных сфинктеров, развившейся вследствие компенсаторной реакции на длительно существующее выпадение внутренних геморроидальных узлов.

4. Результаты проведенных физиологических исследований запирательного аппарата прямой кишки позволили уточнить патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии и доказать отсутствие корреляции между интенсивностью боли и показателями давления в анальном канале. Ни у одного больного не выявлено спазма внутреннего сфинктера в раннем послеоперационном периоде. Независимо от способа геморроидэктомии, во всех наблюдениях происходило снижение показателей внутрианального давления покоя и волевого сокращения вследствие перенесенной операционной травмы.

5. Ведущее значение в патогенезе болевого синдрома имеет глубина термического поражения тканей, выраженность развившейся воспалительной реакции, а также сдавление тканей наложенными швами. Именно этим объясняется наименьшая выраженность болевого синдрома после ультразвуковой геморроидэктомии (минимальная глубина термического воздействия), а также наибольшая интенсивность боли в течение первых 3 дней после закрытой геморроидэктомии (фактор сдавления швами) и с 6 по 15 день после открытой геморроидэктомии (фактор воспаления).

6. Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем по сравнению с традиционными закрытой и открытой геморроидэктомией приводит к уменьшению частоты ранних послеоперационных осложнений, сокращает сроки реабилитации с 21,0±3,0 дней до 13,0±1,5 дней по сравнению с традиционной открытой геморроидэктомией и может служить операцией выбора при геморрое 3-4 стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем выполняется без дивульсии анальных жомов.

2. Наружные и внутренние геморроидальные узлы следует удалять единым блоком снаружи внутрь.

3. Для минимизации термического воздействия на ткани рассечение кожи в области основания удаляемого наружного геморроидального узла производится острой кромкой титанового лезвия в режиме резания. Удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов осуществляется единым блоком в режимах коагуляции тупой поверхностью (не менее 10 секунд) и резания, что обеспечивает надежный гемостаз при минимальном термическом воздействии на подлежащие ткани.

4. Для создания адекватной протяженности коагуляционного слоя пересечение сосудистой ножки производится исключительно в режиме коагуляции широкой поверхностью титанового лезвия.

5. Во избежание рецидива заболевания и снижения риска развития сужения анального канала в позднем послеоперационном периоде при так называемом «циркулярном» геморрое ширина оставляемых кожно-слизистых перемычек при геморроидэктомии должна быть не менее 0,5см и не более 1,0см.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Хмылов, Леонид Михайлович

1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев. Книжное изд. 1971, т.2, с.5-201.

2. Ан В.К. Стриктуры анального канала и выбор метода их хирургического лечения. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1996, 23 с.

3. Благодарный JI.A. «Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя», дисс. д.м.н. М., 1999, 322 стр.

4. Благодарный JI.A., Кузьминов A.M., Абдулаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология, 2003, № 3 (5), с. 13-17.

5. Вишневский В. А, Магомедов М.Г. Ультразвуковые аппараты для хирургической мобилизации. Эндоскопическая хирургия, 2003, № 1, с.43-45.

6. Воробьев Г.И., Кузьминов A.M., Жученко А.П., Костенко Н.В., Сенашенко С.А., Романов Р.И. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии. Анналы хирургии 2001 №1, с 59-60

7. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный JI.A. «Геморрой» М., «Митра-Пресс»,2002, 192 с.

8. Генри М., Свош М. (под ред.) Колопроктология и тазовое дно./ Пер. с англ. -М., 1988.-459с.

9. Дульцев Ю.В., Титов Ю.А., Каланов Р.Г. Геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов. Хирургия, 1989, №2, с. И5-118.

10. Капуллер JI.JI., Ривкин B.JL Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М.: Медицина, 1976, 276 с.

11. Каланов Р.Г. Оценка методов геморроидэктомии без оставления культи сосудистой ножки. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1988, 21 с.

12. Козубенко М.Ю. Удаление внутренних геморроидальных узлов при помощи аппаратов для наложения механического шва. Автореферат дисс. к.м.н. Харьков, 1991, 20 с.

13. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Начальный опыт применения гармонического скальпеля при геморроидэктомии. Проблемы колопроктологии. Вып. 18, М., 2002, с. 115 119.

14. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М., «Мед.», 1986, 176 с.

15. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М. Медицина, 1994, 240 с.

16. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Башилов В.П. Применение лазерного скальпеля при увеличении геморроидальных узлов. Вестник хирургии, 1980, № 1, с.63-65.

17. Соболева С.Н. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя. Дисс. к.м.н. СПб., 2004.

18. Торопов Ю.Д., Згурский В.Г., Сергунов А.К. Хирургическое лечение геморроя. Клиническая хирургия, 1991, №2, с.29-30.

19. Федоров В.Д., Воробьев Г.И, Ривкин B.JL Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994, 430 с.

20. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984, 384 с.

21. Abcarion Н., Alexander-Williams J., Christiansen J. Benign anorectal diseases: definition characterition and analisis of treatment. Amer. J. Gastroenterol., 1994, 8: 182 190.

22. Amaral J.F. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use. Surg. Laparosc. Endosc., 1994,4 (2): 92-99

23. Andrews B.T., Layer G.T., Jackson B.T., Nicholls R.J. Randomized trial comparing diathermy hemorrhoidectomy with the scissor dissection Milligan-Morgan operation. Dis. Colon Rectum, 1993,36:580-583.

24. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs. open hemorrhoidectomy — is there any difference? Dis. Colon Rectum, 2000,43: 31-34.

25. Armstrong D.N., Ambroze W.L., Schertzer M.E., Orangio G.R. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis. Colon Rectum, 2001,44:558-564.

26. Asfar S.K., Juma Т.Н., Ala-Edeen T. Haemorrhoidectomy and sphincterotomy. A prospective study comparing the effectiveness of anal stretch and sphincterotomy in reducing pain after hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1988,31:181-185.

27. Barow В. Diatermy haemorrhoidectomy without pedlicle ligature. Coloproctology, 1994, 16: 120.

28. Bassi R, Bergami G. The surgical treatment of haemorrhoids diathermocoagulation and traditional technics. A prospective randomized study. Minerva-Chir., 1997, 52: 387-391.

29. Bleday R., Pena J.P., Rothenberger D.A., Goldberg S.M., Buls J.G. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis. Colon Rectum, 1992,35:477-481.

30. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Phillips R.K. Double-blind randomised controlled trial of effect of metronidazole on pain after day-case haemorrhoidectomy. Lancet, 1998,351:169-172.

31. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Chadwick S.J., Phillips R.K. Randomized trial of open versus closed day-case haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 1999,86:612-613.

32. Champigneulle В., Dieterling P., Bigard M., Gaucher P. Etude prospective de la fonction sphinclerienne anale avant et apres hemorroidectomie. Gaslrocnlerol. Clin. Biol, 1989,13:452-456.

33. Cheetham M.J, Philips R.K. Evidence-based practice in haemorrhoidectomy. Colorectal. Dis, 2001,3:126-34.

34. Chung C.C, Ha J.P, Tai Y.P, Tsang W.W, Li M.K. Double-blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissorshemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. Dis. Colon Rectum, 2002,45:789-794.

35. Chung Y.C., Wu H.J. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure. Dis. Colon Rectum, 2003, 46:87-92

36. Corman M.L., Allison S.I., Kuehne J.P. Handbook of colon and rectal surgery. Philadelphia: Lippincott Williams <£Wilkins, 2002:83-136.

37. Coskun A., Duzgun S., Uzunkoy A., Bozer M., Asian O., Canbeyli B. Nitroderm ITS band application for pain after hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2001,44:680-685.

38. Davies J., Duffy D., Boyt N., Aghahoseini A., Alexander D., Levenson S. Botulinum toxin (Botox) reduced pain after haemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2003,46:1097-1102.

39. Dennison A.R., Whiston R.J., Rooney S., Morris D.L. The management of hemorrhoids. Am. J. Gastroenterol., 1989,84:475-481.

40. Ferguson J.A., Mazier W.P., Ganchrow M.I., Friend W.G. The closed technique of hemorrhoidectomy. Surgery, 1971,70:480^184.

41. Filingery V., Rosatti R., Gravante G., Pietrasanta D., Fiorito D., Casciani C. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with a radiofrequency scalpel. Minerva Chir., 2002,58(3): 355-359.

42. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J., Horgan P.G. Randomized, clinical trial of Ligasure vs conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2003,46(10):1380-3.

43. Galizia G., Lieto E., Castellano P., Pelosio L., Imperatore V., Pignatelli C. Lateral internal sphincterotomy together with haemorrhoidectomy for the treatment of haemorrhoids: a randomised prospective study. Eur. J. Surg., 2000, 166:223-228.

44. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F., Milito G., Canuti S. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 2001,88:669-674.

45. Gencosmanoglu R., Sad О., Кос D., Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial. Dis. Colon Rectum, 2002,45:70-75.

46. Goligher J.C., Graham N.G., Clark C.G., De Dombal F.T., Giles G. The value of stretching the anal sphincters in the relief of post-haemorrhoidectomy pain. Br. J. Surg., 1969,56:859-861.

47. Goligher J. Surgery of the anus, rectum and colon. 5th ed. London: Bailliere Tindall, 1984.

48. Hetzer F.H., Demartines N., Handschin A.E, Clavien P.A. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch. Surg., 2002,137:337-340.

49. Hiltunen K.M., Matikainen M. Anal dilatation, lateral subcutaneous sphincterotomy and haemorrhoidectomy for the treatment of second and third degree haemorrhoids. A prospective randomized study. Int. Surg., 1992,77:261263.

50. Ho Y.H., Seow-Choen F., Low J.Y., Tan M., Leong A.P. Randomized controlled trial of trimebutine (anal sphincter relaxant) for pain after haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 1997,84:377-379.

51. Ho Y.H, Seow-Choen F., Tan M., Leong A.F. Randomized controlled trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 1997, 84:1729-1730.

52. Ho Y.H., Tan M. Ambulatory anorectal manometric findings in patients before and after haemorrhoidectomy. Int. J. Colorectal Dis., 1997,12:296-297.

53. Hosch S.B., Knoefel W.T., Pichlmeier U., Schulze V., Busch C., Gawad K.A, Broelsch C.E, Izbicki J.R. Surgical treatment of piles: prospective, randomized study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1998,41:159-164.

54. Hwang D.Y., Yoon S.G., Kim H.S., Lee J.K., Kim K.Y., Effect of 0.2 percent glyceryl trinitrate ointment on wound healing after a hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2003,46:950-954.

55. Ibrahim S., Tsang C., Lee Y.L., Eu K.W, Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing pain and complications between diathermy and scissors for closed hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1998,41:1418-1420.

56. Iwagaki H., Higuchi Y., Fuchimoto S., Orita K. The laser treatment of hemorrhoids: results of a study on 1816 patients. Jpn. J. Surg., 1989,19:658-661.

57. Jayne D.G., Botterill I., Ambrose N.S., Brennan T.G., Guillou P.J., O'Riordain D.S. Randomized clinical trial of Ligasure versus conventional diathermy for day-case haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 2002, Apr;89(4):428-32.

58. Johanson J.F., Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am. J. Gastroenterol., 1992, 87:1600-1606.

59. Khubchandani I.T., Trimpi H.D., Sheets J.A. Closed haemorrhoidectomy with local anesthesia. Surg. Gynecol. Obstet., 1972,135:955-957

60. Khubchandani I.Т., Milton S. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: a prospective, randomized study. Dis. Colon Rectum, 2002, 45:1452-1457.

61. Konsten J., Baeten C.G. Hemorrhoidectomy vs. Lord's method: 17-year follow-up of a prospective, randomized trial. Dis. Colon Rectum, 2000,43:503-506.

62. Lawes D.A., Palazzo F.F., Clifton M.A. The use of Ligasure haemorrhoidectomy in patients taking oral anticoagulation therapy. Colorectal. Dis., 2004, 6(2): 111-2.

63. Lentini J. Diathermy haemorrhoidectomy. Int. J. Colorectal. Dis., 1993,8:55.

64. Leong A.F., Husain M.J., Seow-Choen F., Goh H.S. Performing internal sphincterotomy with other anorectal procedures. Dis. Colon Rectum, 1994,37:1130-1132

65. Lestar В., Penninckx F., Kerremans R. The composition of anal basal pressure. An in vivo and in vitro study in man. Int. J. Colorectal. Dis., 1989,4:118-122.

66. Loder P.В., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips R.K. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br. J. Surg., 1994,81: 946-954.

67. Lord P.H. A new regime for the treatment of haemorrhoids. Proc. R. Soc. Med., 1968,61:935-936.

68. MacDonald A., Smith A., McNeill A.D., Finlay I.G. Manual dilatation of the anus. Br. J. Surg, 1992,79:1381-1382.

69. MacLeod J.H. Rational approach to treatment of hemorrhoids based on theory ~ of etiology. Arch. Surg, 1983, 118:29-32

70. MacRae H.M, Temple L.K, McLeod R.S. A meta-analysis of hemorrhoidal treatments. Semin. C. R. Surg, 2002,13:77-83.

71. Madoff R, Fleshman J. Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology, 2004,126(5): 1463-1473.

72. Mathai V., Ong B.C., Ho Y.H. Randomized controlled trial of lateral internal sphincterotomy with haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 1996,83:380-382.

73. McCarus S.D. Physiologic mechanism of the ultrasonically activated scalpel. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1996,3:601-608

74. Mehigan В J., Monson J.R., Hartley J.E. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet, 2000,355:782-785.

75. Micuni N., Oya M., Komatsu J., Yamana T. A prospective randomized comparison between an open hemorrhoidectomy and a semi-closed (semi-open) hemorrhoidectomy. Surg. Today, 2002,32(1 ):40-47.

76. Milito G., Cortese F., Brancaleone C., Cascione C.U. The role of prophylactic metronidazole in the management of postoperative pain after haemorrhoidectomy. Tech. Coloproctol., 1996, 4:84-86.

77. Milito G., Gargiani M., Cortese F. Randomised trial comparing LigaSure haemorrhoidectomy with the diathermy dissection operation. Tech. Coloproctol., 2002,6(3): 171-5

78. Milligan E.T., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet, 1937, 2:1119-1124.

79. Mortensen P.E., Olsen J., Pedersen I.K., Christiansen T. A randomized study on hemorrhoidectomy combined with anal dilatation. Dis. Colon Rectum, 1987,30:755-757.

80. Nicholson T.J., Armstrong D. Topical metronidazole (10 percent) decreases posthemorrhoidectomy pain and improves healing. Dis. Colon Rectum, 2004, 47(5):711-716.

81. O'Bichere A., Laniado M., Sellu D. Stapled haemorrhoidectomy: a feasible day-case procedure. Br. J. Surg., 1998, 85:377-378.

82. Palazzo F.F., Francis D.L., Clifton M.A. Randomized clinical trial of Ligasure versus open haemorrhoidectomy.Br. J. Surg., 2002, 89(2): 154-7.

83. Pescatori M., Favetta U., Amato A. Anorectal function and clinical outcome after open and closed haemorrhoidectomy, with and without internal sphincterotomy. A prospective study. Tech. Coloproctol., 2000,4:1:17-23.

84. Prise en charge de la douleur post-operatoire chez l'adulte et l'enfant. In: Recommandations de la Societe Francaise d'Anesthesie-Reanimation. Paris: Elsevier, 1998:445-461.

85. Ramadan E., Vishne Т., Dreznik Z. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: preliminary results of a new alternative method. Tech. Coloproctol., 2002, 6(2):89-92

86. Read M.G., Read N.W., Haynes W.G., Donnelly T.C., Johnson A.C. A prospective study of the effect of haemorrhoidectomy on sphincter function and faecal continence. Br. J. Surg., 1982,69:396-398.

87. Rowsell M., Bello M., Hemingway D.M. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet, 2000,355: 779-781.

88. Sayfan J., Becker A., Koltun L. Sutureless Closed Hemorrhoidectomy: A New Technique. Ann. Surg.,2001, 234(l):21-24

89. Scarpa F.J., Hillis W., Sabetta J.R. Pelvic cellulitis: a life-threatening complication of hemorrhoidal banding. Surgery, 1988,103:383-385.

90. Senagore A., Mazier W.P., Luchtefeld M.A, MacKeigan J.M., Wengert T. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis. Colon Rectum, 1993,36:1042-1049.

91. Shalaby R., Desoky A. Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 2001,88:1049-1053

92. Speakman C.T., Burnett S.J., Kamm M.A., Bartram C.I. Sphincter injury after anal dilatation demonstrated by anal endosonography. Br. J. Surg., 1991,78:14291430.

93. Sun W.M., Read N.W., Shorthouse A.J. Hypertensive anal cushions as a cause of the high anal canal pressures in patients with haemorrhoids. Br. J. Surg., 1990,77:458-462.

94. Tan J.J., Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2001,44:677-679.

95. Thomson W.H. The nature of haemorrhoids. Br. J. Surg., 1975, 62: 542-552.

96. Thorbeck C.V., Montes M.F. Haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of Ligasure compared with Milligan-Morgan operation. Eur. J. Surg., 2002,168(8-9):482-4

97. Thulesius O., Gjores J.E. Arterio-venous anastomoses in the anal region with reference to the pathogenesis and treatment of haemorrhoids. Acta Chir. Scand., 1973,139:476-478.

98. Wang J.Y., Chang-Chien C.R., Chen J.S., Lai C.R., Tang R.P. The role of lasers in hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1991, 34: 78-82.

99. Wasvary H.J., Hain J., Mosed-Vogel M., Bendick P., Barkel D.C., Klein S.N. Randomized, prospective, double-blind, placebo- controlled trial of effect of nitroglycerin ointment on pain after hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2001,44:1069-1073.

100. Wexner S.D. The quest for painless surgical treatment of hemorrhoids continues. J. Am. Coll. Surg., 2001,193(2): 174-178.

101. Wolf J.S, Munoz J.J, Rosin J.D. Survey of hemorrhoidectomy practices: open versus closed techniques. Dis. Colon Rectum, 1979,22:536-538.