Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии



СВЕТЛОВА Ольга Валентиновна

Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2010

2 з ЛЕИ 2010

004618712

Работа выполнена на кафедрах «Общей патологии и патологической физиологии» ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» и «Офтальмологии» ГО ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования», часть клинических исследований проведена в Офтальмологической клинике ГУ «Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)» и в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Балашевич Леонид Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор кафедры патофизиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Войнов Владимир Антипович

Доктор мед. наук, главный офтальмолог Московской железной дороги, руководитель офтальмологического отделения Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко Лоскутов Игорь Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГУ НИИ Глазных болезней РАМН Еричев Валерий Петрович

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится « 29 » декабря 2010 года в 13 часов на заседании Специализированного диссертационного совета Д 212.203.06. в Российском университете Дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета Дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б.

Автореферат разослан «_»__2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук, профессор

Г.А. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Как открытоугольная глаукома, так и приобретенная миопия являются наиболее частыми причинами слепоты в РФ и в мире (Либман Е.С., 2004, 2010; Мошетова Л.К., 2005; Нестеров А.П., 2008; Quigley Н.А. et al.,1997; Weinreb R.N. et al., 2000 и др.). Частота миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 6,0 до 52,1% (Кузина Е.И., 1964; Мошетова Л.К., Корец-кая Ю.М., 2003; Трубилина М.А. 2003; Yoshida М. et al., 2001). Сочетание этих двух распространенных и тяжелых заболеваний создает трудности не только при выборе лечения, но и раннего выявления глаукомы при миопической болезни (Макашова Н.В., 2004). Несмотря на значительные достижения в их диагностике и лечении, традиционные представления о патогенезе открыто-угольной глаукомы и приобретенной миопии не всегда позволяют, как показывает практика, высокоэффективно бороться с этими, зачастую, непрерывно прогрессирующими заболеваниями. Трудности выявления ключевых патогенетических звеньев и ранней диагностики этих заболеваний пока не позволяют надёжно определить начальный момент их возникновения, а имеющиеся методы лечения направлены в основном только на профилактику или замедление патологического процесса. Связано это, в значительной мере, с недостаточной ясностью и даже противоречивостью взглядов на существо функциональных процессов не только в фиброзной оболочке глаза, включая основную её часть - склеру, но и в системах аккомодации и оттока водянистой влаги, причём взаимосвязанность их работы, зачастую, не принимается во внимание.

Для устранения противоречий и определения ключевых механизмов патогенеза глаукомы и миопии необходимы анализ и обобщение наших сегодняшних знаний, основанных на достижениях морфологии, физиологии и патофизиологии, смежных разделов биомеханики и теории управления и, конечно, с учётом результатов клинических наблюдений, полученных с помощью современного диагностического оборудования по адекватным и достоверным методикам. Поэтому уже сегодня ряд авторов признаёт необходимость рациональной коррекции физиологических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность органа зрения, с целью снижения офтальмотонуса и замедления глаукомного процесса (Еричев В.П. с соавт., 1998; Егоров Е.А. с соавт., 2001; Трубилин В.Н. с соавт., 2009).

В последние годы классическая теория аккомодации Гельмгольца (1855), представляющая собой яркий пример научного прозрения, подверглась необоснованной критике (Schachar R.A., 1994,1999), поскольку нет единого мнения об исполнительных механизмах хрусталиковой аккомодации по Гельмгольцу, не разработана общая классификация всех имеющихся в глазу механизмов аккомодации, что не позволяет более эффективно корригировать аномалии рефракции.

Наблюдаемая в конце XX века массовая распространённость миопии в странах Юго-Восточной Азии (до 85% населения), а также угрожающая тенденция её прогрессирования в развитых странах (30-55% населения) показы-

вают, что патогенез приобретенной миопии изучен недостаточно и, в первую очередь, не найдены исполнительные механизмы патологического удлинения переднезадней оси глаза, связанные в том числе и с работой его аккомодационной системы. Указанные негативные тенденции говорят о высокой медико-социальной значимости рефракционных нарушений (Нероев В.В., 2002). Вопреки многолетней практике (Добровольский В.И., 1898; Галкин H.H., 1955; Радзиховский Б.Л., 1963; Дашевский А.И., 1973; Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1974), оптическая коррекция миопической рефракции сегодня проводится, как правило, с недокоррекцией, что, однако, не позволяет надёжно снизить её прогрессирование. Другим важными условиями сохранения стабильной рефракции по мнению С.Э. Аветисова и E.H. Иомдиной (2001); С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой (2005); Е.И. Сидоренко (2005,2006) и др. могут быть повышение толерантности склеры к воздействию внутриглазного давления и активация работы цилиарной мышцы с помощью медикаментозного или физиотерапевтического воздействия.

Несмотря на продолжительные исследования внутриглазного давления (ВГД), среднестатистические возрастные нормы для здоровых и нормативы ВГД для глаукомных и миопических глаз остаются недостаточно проработанными. Путь к решению этой фундаментальной задачи лежит через разработку методов объективного определения уровня ВГД в молодости у данного пациента по результатам текущего измерения офтальмотонуса, зачастую уже в пожилом возрасте. Биомеханические оценки показывают, что возможно одной из значимых причин роста офтальмотонуса является постепенное повышение ригидности фиброзной оболочки глаза с возрастом и при прогрессировании миопии, отличаясь выраженным скачком ригидности уже на ранних стадиях глаукомы. До настоящего времени в полном объёме не исследована причинно-следственная связь ВГД с функциональными свойствами фиброзной оболочки глаза - её способностью к микро флуктуациям объёма, не выявлена зависимость «ригидность фиброзной оболочки глаза - офтальмотонус», а данные по изменениям этих параметров в зависимости от возраста, биометрических параметров глаза, типа рефракции и стадии открытоугольной глаукомы достаточно разноречивы.

Общепринятая теория оттока Т. Leber (1903) о равенстве в глазу в любой момент времени объёмов продукции и оттока водянистой влаги (ВВ) фактически привела к превалированию гипотензивных воздействий при глаукоме, направленных только на снижение объёма глаза - за счёт увеличения оттока ВВ или снижения её продукции. Однако, известная функциональная зависимость Р0 = f (Е, V) истинного (Ро) внутриглазного давления от ригидности склеры (Е) и объёма глаза (V) (Нестеров А.П. и др., 1974) позволяет нам искать возможности применения второго, практически не используемого пути уменьшения ВГД - адекватного снижения ригидности склеры. За счёт упругости (жёсткости) ткани склеры и роговицы и функционирования расположенных в склере эластических волокон фиброзная оболочка глаза выполняет несколько

важных регуляторных физиологических функций: поддерживает необходимый уровень внутриглазного давления, нивелируя скачки офтальмотонуса при систолическом - диастолическом изменении объёма сосудов хороидеи, а также обеспечивает как отток водянистой влаги за счёт адекватного уменьшения объёма глаза, так и микро флуктуации его объёма в моменты преобладания продукции или оттока водянистой влаги.

Все эти регуляторные функции фиброзной оболочки глаза должны зависеть в первую очередь от уровня её ригидности и от уровня функционирования эластических волокон склеры, то есть от способности склеры к флуктуации.

Теоретические исследования ригидности фиброзной оболочки глаза, выполненные К.Е. Котляром и др. (1997); Н.В. Зиновьевой и др. (2001); I.S. Krylova at al. (2002); A.A. Симановским (2007,2008), а также клинические исследования ригидности М.В. Засеевой (2009) и патологоанатомические исследования А.Л. Пригожиной (1966) «позволяют считать, что из-за исчезновения эластических волокон из стромы склеры, нарастающего склероза и ожирения, склера теряет способность к растяжению и компенсации при увеличении содержимого глаза, при изменениях оттока и притока крови и внутриглазных жидкостей».

Один из первых исследователей ригидности фиброзной оболочки глаза - Р. Römer (1913) так определял её значение в патогенезе глаукомы: «Изменение сумки глазного яблока, которое до сих пор слишком мало принималось во внимание, является первичным симптомом заболевания и вызывает прежде всего расположение к глаукоме». Изучение на протяжение 15-ти лет интегрального показателя начальной стадии открытоугольной глаукомы (ОУГ) по клиническим признакам, проведённое Н.И, Затулиной с соавт. (2000), показало, что «начальным звеном в патогенезе ОУГ является нарастающая дезорганизация, деструкция соединительной ткани как переднего, так и заднего отрезков глаза».

По данным J.S. Fridenwald (1937), А.П. Нестерова с соавт. (1974) ригидность склеры в здоровых глазах не изменяется и составляет ~0,02 мм"3, а при глаукоме возрастает незначительно - до 26%: по А.П. Нестерову (1995) «в первом приближении ригидность склеры следует рассматривать как постоянную величину; ...следовательно, офтальмотонусявляется функцией объёма глаза». Однако, исследования В.И. Козлова (1976); В.В. Страхова и В.В. Алексеева (1995); E.H. Иомдиной (2000); В.П. Фокина с соавт. (2007); А.Е. Синеока с соавт. (2007); М.В. Засеевой (2009); J.H. Clark (1932); E.H. McBain (1958); I.G. Pallikaris et al. (2005) и др. показали, что ригидность склеры может изменяться в здоровых глазах с возрастом в 1,5-2 раза, а при глаукоме в 4-5 раз. Такие широкие диапазоны изменения ригидности склеры говорят о значительной перспективности разработки способов диагностики и снижения ригидности фиброзной оболочки глаза и, соответственно, офтальмотонуса для профилактики и лечения глаукомы.

Трабекулярный отток водянистой влаги появился эволюционно у высокоразвитых обезьян (макака-резус, шимпанзе, орангутанг) и впоследствии у человека в связи с необходимостью обеспечить более продолжительную работу глаза вблизи, когда увеосклеральный отток нарушается. Традиционные представления S. Duke-Elder (1968); A. Bill & I. Phillips (1971); А.П. Нестерова и др. (1974) о работе дренажной системы глаза предполагают, что трабекулярный отток ВВ является основным, а увеосклеральный - дополнительным.

Однако, результаты более поздней работы A. Bill (1989) показали in vivo, что по увеосклеральному оттоку у макаки-резуса оттекает 40-60% водянистой влаги, а исследования in vivo аккомодации в разных её фазах, выполненные О. Stachs et а!. (2003) у человека, выявили факт оттягивания цилиарной мышцей склеральной шпоры кзади исключительно при взгляде вблизь, что говорит о возможности реализации трабекулярного оттока только при работе глаза вблизи. Результаты этих морфо - функциональных наблюдений позволяют предположить, что эволюционно увеосклеральный отток, видимо, является у человека по-настоящему физиологически важным для поддержания процессов метаболизма в глазу и, возможно, - равнозначным трабекулярному оттоку по объёму проходящей через него водянистой влаги. Однако, для развития этих представлений необходимо провести более углублённые исследования функциональных особенностей исполнительных механизмов трабекулярного и увеосклерального оттока в норме, при глаукомной и миопической патологии.

Взаимосвязанное функционирование систем аккомодации и оттока водянистой влаги при общем исполнительном механизме - цилиарной мышце - в норме и при рефракционных и глаукомной патологиях достаточно редко рассматривалось в офтальмологии (М.С. Ремизов 1970,1984; Э.С. Аветисов и Ю.З. Розенблюм, 1973; Л .Т. Торопова, 1982,1984) и активизировалось только за последние годы, благодаря трудам В.Ф. Ананина (1992); К.Е. Котляра и др. (1996); В.В. Волкова и др. (1997); В.В. Страхова (1997); В.В. Страхова и В.В. Алексеева (2001,2009). Между тем, известно, что по мере увеличения степени миопии нарушение работоспособности цилиарной мышцы усиливается (Розенблюм Ю.З., 1996; Колотое М.Г., 1999),

Теоретическая проработка гипотезы о приоритете системы управления аккомодацией над системой управления оттоком водянистой влаги, возможно, позволит выявить важные патофизиологические механизмы прогрессирования от-крытоугольной глаукомы и приобретенной миопии, объяснить парадоксальные клинические факты, предложить более обоснованные способы снижения оф-тальмотонуса или создания рациональных условий для компенсации .аномалий рефракции в рамках концепции Э.С. Аветисова и Ю.З. Розенблюма (1981).

Базовые физиологические принципы формирования биологических систем: энергосбережение, обеспечение максимально возможной скорости функционирования и выбор рационального анатомического строения органа для обеспечения высокой надёжности работы, практически не используются при постановке задач в офтальмологических исследованиях, в том числе и для решения пробле-

мы взаимодействия аккомодационной и дренажной систем на фоне изменений регуляторных функций фиброзной оболочки глаза человека в норме и при патологии. Актуальность и необходимость решения вышеуказанных фундаментальных вопросов определила цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Исследовать функциональные особенности взаимодействия фиброзной оболочки, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии и разработать на этой основе адекватные методики их диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать теоретически функциональные особенности взаимосвязанной работы аккомодационной и дренажной систем глаза при прогрессировании приобретенной миопии и разработать рекомендации по её профилактике и лечению.

2. Исследовать взаимосвязи развития открытоугольной глаукомы с ригидностью фиброзной оболочки глаза, с функциональной способностью склеры к флуктуации и с аккомодационным тонусом цилиарной мышцы.

3. Исследовать при глаукоме и миопии патологические изменения физиологических параметров глаза: ригидности фиброзной оболочки и флуктуации склеры в зависимости от возраста, рефракции и диапазонов нормы офталь-мотонуса по А.П. Нестерову, с учётом биометрических характеристик глаза.

4. Разработать и клинически апробировать новые методы и методики ранней диагностики открытоугольной глаукомы, позволяющие определять:

- ригидность фиброзной оболочки глаза и функциональную способность склеры к флуктуации,

- уровень офтальмотонуса в молодости и его соответствие диапазонам нормы по А.П. Нестерову по измеренным параметрам в пожилом возрасте,

- функциональную устойчивость к прогибу решётчатой пластинки склеры при аккомодационной разгрузке цилиарной мышцы.

5. Разработать теоретически и подтвердить клиническими данными эффективность гипотензивных операций нового типа для лечения открытоугольной глаукомы, направленных на снижение ригидности фиброзной оболочки глаза.

6. Дополнить классическую теорию аккомодации Гельмгольца обобщённым перечнем исполнительных механизмов, разработать общую классификацию механизмов аккомодации и определить их исполнительные звенья.

Научная новизна результатов исследования 1. Аналитические исследования

1.1. Установлено, что регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования трабекулярного и увеосклерального оттока водянистой влаги.

1.2. Анализ клинических данных выявил необходимость рациональной разгрузки цилиарной мышцы для активации увеосклерального оттока, который доминирует при работе глаза на средних и дальних дистанциях и постепенно становится основным при прогрессировании глаукомного процесса.

1.3. Обнаружено, что механизм нарушения увеосклерального оттока при сокращении цилиарной мышцы может являться исполнительным звеном формирования длины глаза у человека в норме и при миопической патологии, направленным на снижение энергозатрат глаза.

1.4. Теоретически установлено, что процесс прогрессирования приобретенной миопии по нагрузочному и разгрузочному типу реализуется при нарушении увеосклерального оттока.

1.5. Выявлено, что весомым фактором риска среди причин роста внутриглазного давления в пресбиопическом периоде являются нарушение увеосклерального оттока из-за увеличения аккомодационного тонуса цилиарной мышцы, а также повышение ригидности фиброзной оболочки глаза и снижение флуктуации склеры.

1.6. Выявлена необходимость включения двух важных исполнительных механизмов в теорию хрусталиковой аккомодации Гельмгольца: хороидеи и стекловидной камеры, заполненной стекловидным телом.

1.7. Разработана комплексная классификация механизмов аккомодации с детализацией всех исполнительных звеньев, что позволяет более полно оценивать аккомодационные возможности глаза и их влияние на регуляцию оттока водянистой влаги.

2. Клинические исследования

2.1. Выявлена значимость влияния аккомодационного стимула на возникновение вторичной факотопической глаукомы.

2.2. Установлена высокая чувствительность фиброзной оболочки глаза к повышению ригидности её поверхностного слоя под воздействием мини-колпачка-присоски, приводящая к ответному повышению внутриглазного давления (р< 0,01).

2.3. Разработаны методы определения на пневмоанализаторе ORA ригидности фиброзной оболочки и функциональной способности склеры к флуктуации и предложены адекватные критерии их оценки, в том числе для миопических и глаукомных глаз: время аппланации - Та и время отклика - То.

2.4. Установлено на анализаторе ORA, что величина текущего внутриглазного давления в здоровых и глаукомных глазах находится в прямой зависимости от уровня ригидности фиброзной оболочки глаза, а флуктуация склеры - от уровня офтальмотонуса (р < 0,0001).

2.5. Выявлено равенство значений ригидности в молодых глазах до 45 лет у эмметропов, слабой степени миопов и гиперметропов - 8,13 мс (р > 0,05), а также соответствие среднего уровня ригидности фиброзной оболочки зонам нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову: низкая - 7,65 мс, средняя -8,10 мс и высокая - 8,54 мс (р < 0,001).

2.6. Полученные клинические данные позволяют сделать вывод о безусловно высокой прогностической важности параметра флуктуация склеры, отражающего индивидуальную эффективность регуляторных механизмов фиброзной оболочки глаза. Уровень флуктуации склеры при переходе от I к IV стадии глаукомы падает постепенно, но более интенсивно между III и IV стадией, снижаясь в абсолютных значениях в 3,7 раза. Диагностическая ценность флуктуации более велика, чем ригидности, которая аналогично возрастает в 1,43 раза.

2.7. Выявлено постоянство значений ригидности, индивидуального уровня ВГД и флуктуации склеры до 45 лет (р < 0,01), что позволяет применять эти величины как ориентиры цели при лечении глаукомной патологии.

2.8. Установлено, что повышение ригидности фиброзной оболочки глаза и снижение уровня флуктуации склеры в глаукомных глазах происходят параллельно прогрессированию глаукомного процесса и со значительным преобладанием над соответствующими возрастными и рефракционными изменениями (р<0,01).

2.9. Разработана и апробирована в клинике на томографе HRT-II новая методика оценки функциональной устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры и выявлено существенное увеличение объёма экскавации в миопических глазах с глаукомой (р < 0,01) при аккомодационной разгрузке цилиарной мышцы (взгляд вдаль).

2.10. Патогенетически обосновано и клинически апробировано новое анти-глаукомное воздействие, снижающее ригидность фиброзной оболочки глаза: лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС).

Практическая значимость работы

1. На базе измерительной платформы пневмоанализатора ORA разработаны новые методы ранней диагностики открытоугольной глаукомы:

- метод определения ригидности фиброзной оболочки глаза позволяет определить принадлежность глаза пациента к зоне низкой (9-12 мм рт.ст.), средней (13-16) или высокой (17-22) нормы истинного офтальмотонуса по А.П. Нестерову (1998), выработать нормы ригидности для здоровых и её нормативы для глаукомных глаз и на их основе объективно диагностировать начало развития глаукомной патологии, а также оценивать эффективность проводимого лечения;

- метод определения индивидуального внутриглазного давления пациента в молодости позволяет уточнить принадлежность данного глаза, зачастую уже в пожилом возрасте, к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД и более обоснованно выбрать рациональную тактику лечения глаукомной патологии;

- метод определения флуктуации склеры даёт возможность определить принадлежность глаза пациента к зоне низкой, средней или высокой нормы истинного офтальмотонуса по А.П. Нестерову, выработать нормы флуктуации склеры для здоровых и нормативы для глаукомных глаз и на их основе объективно диагностировать начало развития глаукомной патологии, оценивать момент достижения уровня индивидуального целевого давления и эффективность применяемых вмешательств.

2. Разработана методика оценки на томографе HRT-II функциональной устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры (РПС) при аккомодационной разгрузке цилиарной мышцы (взгляд вдаль), которая позволяет выявить степень подвижности РПС и эффективность рациональной оптической коррекции глаза для минимизации величины прогиба, в том числе - при сочетании миопии с глаукомой.

3. Обоснована функциональная целесообразность профилактики и лечения прогрессирующей осевой миопии и открытоугольной глаукомы за счёт активации увеосклерального оттока водянистой влаги с помощью рациональной оптической коррекции глаза, исключающей работу цилиарной мышцы в режиме максимального или минимального тонуса.

4. Выявлено, что широко распространённые практические методы профилактики прогрессирования приобретенной миопии с помощью медикаментозного, оптического или физиотерапевтического воздействия, направленные на восстановление аккомодационной работоспособности цилиарной мышцы, способствуют стимуляции увеосклерального оттока водянистой влаги и создают благоприятные анатомо - физиологические условия для функционирования как аккомодационной, так и дренажной систем глаза.

5. Регулярное профилактическое обследование на глаукому следует обоснованно начинать с 45 лет, а при необходимости индивидуально раньше - с момента развития пресбиопии.

6. Патогенетически обосновано и клинически апробировано новое антиглауком-ное щадящее воздействие: лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС), снижающая ригидность фиброзной оболочки и уровень офтальмотонусэ.

Личный вклад в проведенное исследование

Постановка и решение задач исследования, разработка гипотез а также анализ и обобщение полученных результатов выполнены автором самостоятельно. Клиническое определение различных физиологических и биомеханических показателей выполнялось автором как самостоятельно, так и совместно с соавторами, что указано ниже в табл. 1. Исследование функционального изменения уровня ригидности в здоровых молодых глазах при повышении ВГД с помощью колпачка-присоски выполнялось при технической поддержке к.м.н. Потёмкина В.В по оригинальной методике Ю.С. Астахова и Д.Ю. Даля (2008), предложенной ими в качестве вакуум-компрессионного автоматизированном теста на глаукому. Изложение всех разделов диссертации выполнено автором самостоятельно. Статистическая обработка полученных на пневмоанализаторе ORA клинических данных проведена совместно с к.м.н. Джусоевым И.Г., а на томографе HRT-II - с к.м.н. Хомяковой Е.Н,

Основные положения, выносимые на защиту

1. Регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования трабекулярного и увеосклерального оттока водянистой влаги.

2. Патофизиологический процесс прогрессирования глаукомы и приобретенной миопии реализуется при нарушении увеосклерального оттока, активация которого затруднена в режиме максимального или минимального тонуса цилиарной мышцы.

3. Начало глаукомного процесса и его прогрессирование во многом связаны с одновременным проявлением трёх патологических процессов: повышением ригидности фиброзной оболочки глаза, снижением функциональной способности склеры к флуктуации и увеличением аккомодационного тонуса цилиарной мышцы.

4. Ригидность фиброзной оболочки глаза отражает его способность сопротивляться изменению формы, не зависит от толщины центральной зоны роговицы (р < 0,01), повышается с возрастом и с усилением рефракции (р < 0,01), определяет величину офтальмотонуса в здоровых и глаукомных глазах (р < 0,0001), а также принадлежность данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД по А.П. Нестерову (р < 0,001).

5. В здоровых глазах до 45 лет индивидуальные значения ригидности постоянны (р < 0,01), а ригидность у эмметропов, слабой степени миопов и гиперметро-пов одинакова - 8,13 мс (р < 0,05), что следует считать ориентиром цели при лечении глаукомной патологии.

6. Флуктуация склеры отражает индивидуальную эффективность регулятор-ных механизмов фиброзной оболочки глаза, не зависит от толщины центральной зоны роговицы (р > 0,05), её уровень снижается постепенно при переходе от I к III стадии глаукомы и более резко падает при переходе к IV стадии (р < 0,01), уменьшаясь суммарно в 3,7 раза. Диагностическая ценность флуктуации более велика, чем ригидности, которая аналогично возрастает по стадиям в 1,43 раза.

7. В глаукомных глазах патологическое повышение ригидности фиброзной оболочки глаза и снижение уровня флуктуации склеры происходят параллельно прогрессированию глаукомного процесса и со значительным преобладанием над соответствующими возрастными и рефракционными изменениями (р < 0,01).

8. Новые методы ранней диагностики глаукомы позволяют определять:

- ригидность фиброзной оболочки глаза и функциональную способность склеры к флуктуации, а также принадлежность данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы внутриглазного давления по А.П. Нестерову;

- уровень офтальмотонуса в молодости по его измерениям после 45 лет;

- функциональную устойчивость к прогибу решётчатой пластинки склеры при аккомодационной разгрузке цилиарной мышцы (взгляд вдаль), -

а также выявлять степень прогрессирования глаукомного процесса и объективно оценивать эффективность проводимого лечения.

9. Патогенетически более обоснованным гипотензивным воздействием по сравнению с традиционными способами уменьшения объёма глаза является снижение ригидности его фиброзной оболочки.

10. В классическую теорию аккомодации Гельмгсшьца целесообразно включить два важных исполнительных механизма: хороидею и стекловидную камеру со стекловидным телом.

11. Разработанная классификация механизмов аккомодации с детализацией исполнительных звеньев позволяет более полно использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции, включая создание рациональных анатомо - физиологических условий для активации оттока водянистой влаги.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены в 2002-2009 гг. в следующих лекциях и докладах по физиологии глаза в норме и при патологии:

- в 4 докладах на 13-й международной конференции Европейского общества биомехаников, 2002, Вроцлав, Польша; доклад по развитию теории аккомодации Гельмгольца отмечен дипломом первой степени;

- в 9 докладах на конференциях EVER 2003-2005 (Европейское общество исследователей зрения и глаза), Аликанте, Испания; Виламура, Португалия;

- в 16 докладах на научных конференциях «Биомеханика глаза» в МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2000-2009 гг.;

- в 7 докладах в Институте Физиологии РАН на ежегодном рабочем совещании «Биомеханика» Институтов Физиологии РАН и Механики МГУ, СПб.;

- в 4 лекциях на циклах усовершенствования врачей по разделам «Глаукома» и «Миопия» в ГУ МНТК МГ, Москва;

- в 3 лекциях и б докладах по разделам «Глаукома» и «Миопия» в МОНИКИ;

- в 2 лекциях для сотрудников ГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца;

- в 3 лекциях усовершенствования врачей в СПб. филиале МНТК МГ;

- на трёхдневном спецкурсе в качестве приглашённого лектора для врачей Калужского филиала ГУ МНТК МГ, 26-28.12.05;

- на научно-практ. конф. офтальмологов Северо-Запада РФ «Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей», СПб, 08.12.06;

- на специализированной лекции по классификации механизмов аккомодации в Институте проблем передачи информации РАН, Москва, 23.03.07;

- в лекции на каф. Офтальмологии РУДН, Москва, 20.03.07;

- в 2 докладах на Всеросс. конф. «Ерошевские чтения 2007», Самара, 2007;

- в докладе о патогенезе миопии на межд. конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», ГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007;

- в лекции на каф. Офтальмологии СПб. ГМА им. И.И. Мечникова 16.03.07;

- в докладе по классификации механизмов аккомодации на международной конференции «ECVP 2007» (Visual Perseption), СПб., 2007;

- в докладе на научно-практ. конф. офтальмологов Северо-Запада РФ «Миопия: теория и практика», СПб., 12.09.08;

- в докладе на научно-практ. конф, «Глаукома: реальность и перспективы» в ГУ МНИИ Глазных болезней РАМН, 26.09.08;

- в 2 докладах на научно-практ. конф. офтальмол. Московской обл., март 2010;

- в докладе о патогенезе миопии на XII съезде офтальмологов Украины,28.05.10.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры Офтальмологии СПб. МАЛО, в практику офтальмологической клиники МОНИКИ и СПб. филиала МНТК МГ. Материалы диссертации включены в учебную программу сертификационных и тематических циклов усовершенствования врачей офтальмологов на кафедре Офтальмологии СПб. МАПО: «Патофизиология глаза. Физиологические и биомеханические особенности функционирования внутриглазных систем в норме и после хирургических и рефракционных вмешательств. Физиологические принципы гипотензивной фармакотерапии в прес-биопическом периоде. Современные представления о биомеханизмах и теории аккомодации Гельмгольца, понятиях покой аккомодации и активная аккомодация вдаль. Онтогенез подбора необходимой длины глаза и метаболическая теория миопии. Теоретические основы использования очковой, бифокальной, прогрессивной, астигматической и ОК-линзовой коррекции миопии».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 116 работ, в том числе в центральной печати опубликована 21 работа, из них а изданиях, рекомендованных ВАК - 16 работ, в зарубежной печати опубликовано б работ, в тезисах зарубежных конференций -25 работав монографиях - 2 работы (в печати), в учебных пособиях и методических рекомендациях - б работ. Получен патент РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 136 публикаций, в том числе 78 отечественных и 58 иностранных источников. Диссертация изложена на 252 страницах и включает 35 таблиц и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы Материал исследования. В основу настоящего исследования был положен теоретический и клинический материал, накопленный автором в течение 1986 -2009 гг. в городской Офтальмологической больнице №7 г. Ленинграда, на кафедре Офтальмологии ЛенГИДУВа / СПб. МАПО, в ГМПБ №2 СПб., з Офтальмологической клинике Московского Областного Научно - исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) и в Санкт -Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Фёдорова. Клиническая часть собственных исследований или исследований, проведённых совместно по поставленным автором целям и задачам, состоит из четырёх основных разделов (табл. 1). Также обобщались результаты собственного анализа опубликованных клинических работ других авторов, в том числе - по отличным от данного исследования задачам, что позволило более полно раскрыть его разделы. Среди всех исследованных глаз, глаза лиц мужского пола составили 38,4%, а женского -

61,6%. Лица мужского пола были в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 63,б±0,7 года), а женского - от 15 до 90 лет (средний возраст б7,7±0,2 года). При исследовании на пневмоанапизаторе ORA фирмы "Reichert" (USA) в зависимости от вида рефракции глаза были распределены следующим образом: с эмметропической рефракцией было 686 глаз (52,65%), с миопической рефракцией - 473 глаза (36,30%), с гиперметропической рефракцией -144 глаза (11,05%).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО РАЗДЕЛАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Номер раздела и задачи исследования, степень участия автора (собственные или совместные исследования автора, в т.ч. - в других клиниках) Кол-во пациентов /глаз Возраст % муж. / жен.

Первый раздел

Исследование взаимосвязи аккомодации с вторичной фако-топической глаукомой (собств.) 38/38 24-69 82/ 18

Разработка и клиническая апробация методики оценки на томографе НКТ-П функциональной устойчивости решётчатой пластинки склеры к прогибу (экскавации) при аккомодационной разгрузке цилиарной мышцы (совм.) 80 / 138 29-74 56/44

Разработка методики измерения и исследование взаимосвязи размеров первичной грыжи стекловидного тела с тонусом цилиарной мышцы (собств.) 17/17 24-69 76/24

Второй раздел

Разработка и клиническая апробация двух методов ранней диагностики глаукомы на пневмоанализаторе СЖА: исследование ригидности фиброзной оболочки и флуктуации склеры в здоровых и глаукомных глазах в зависимости от возраста, рефракции, биометрических параметров, стадии открытоугольной глаукомы (совм.) 661/ 1303 15-90 29/71

Разработка методики и проведение измерений офтальмото-нуса на приборе ОЯА в здоровых глазах при повышении ригидности поверхностного слоя фиброзной оболочки с помощью колпачка-присоски (собств. и совм.) 24/46 14-28 39/61

Третий раздел

Разработка и клиническая апробация методики двукратной тонометрии для определения офтальмотонуса в молодом возрасте и текущей ригидности фиброзной оболочки в здоровых и глаукомных глазах (собств. и совм.) 228/ 382 21-76 35/65

Четвёртый раздел

Клиническая оценка эффективности повторной трабеку-лопластаки по результатам анализа работоспособности исполнительных механизмов трабекулярного оттока при глаукоме (совм.) 5789/ 6336 39-71 48/52

Клиническая апробация предложенного нового антиглау-комного щадящего воздействия, снижающего ригидность фиброзной оболочки: лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС) (совм.) 48/49 54-69 42/58

Общее количество исследованных глаз - 8309

Все глаза пациентов были разделены следующим образом: первую группу составили здоровые глаза (без глаукомной патологии) 1079 глаз (82,8%), вторую группу - 224 глаза (17,2%) с первичной открытоугольной глаукомой (ОУГ). Глаза с ОУГ были распределены по стадиям заболевания: I ст.- 75 глаз (33,48%), II ст.- 86

глаз (38,39%), III ст.- 55 глаз (24,55%) IV ст.- 8 глаз (3,57%). Глаза пациентов с ОУГ не подвергались хирургическим вмешательствам, поэтому целостность их фиброзной оболочки не была нарушена, что требовалось для корректного сравнения групп здоровых и глаукомных глаз. В зависимости от уровня офтальмотонуса глау-комные глаза распределялись следующим образом: 79,9% глаз - с компенсированным ВГД (от 16 до 26 мм рт.сг.), 13,8% - с субкомпенсированным ВГД (от 27 до 32 мм рт.сг.) и 6,4% - с некомпенсированным ВГД (выше 32 мм рт.сг.). По виду медикаментозного лечения пациенты с ОУГ получали следующую терапию: раствор та-молола 0,5% - 67,5% пациентов, раствор ксалатана 0,005% - 18,3% пациентов, раствор тимолола 0,5% с раствором ксалатана 0,005% - 14,2%. Наличие у пациентов начальной катаракты и сухой формы макулодистрофии не являлось препятствием для включения их в группу исследований как здоровых, так и глаукомных глаз. По возрастному признаку все пациенты были разделены по классификации Всемирной организации здравоохранения на пять групп. В первую группу до 23 лет вошли 96 глаз (7,37)%; во вторую от 24 до 45 лет - 348 глаз (26,71)%; в третью группу от 46 до 59 лет - 304 глаза (23,33)%; в четвертую от 60 до 74 лет - 346 глаз (26,55)%; пятую группу составили пациенты свыше 75 лет - 209 глаз (16,04)%.

Офтальмологическое обследование. Из всех видов традиционных офтальмологических исследований применялись следующие: авторефрактометрия, визометрия, биометрия, тонометрия по Маклакову (груз 10 гр.), биомикроскопия, кинетическая и статическая периметрия, офтальмоскопия глазного дна. При исследовании на анализаторе биомеханических свойств глаза ORA компании Reichert (USA) всем пациентам было проведено исследование уровня ВГД, корнеального гистерезиса по стандартной методике, ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма глаза по разработанным методикам. Пахиметрия осуществлялась с помощью встроенного в ORA ультразвукового пахиметра с рабочей частотой 20 МГц.

Собственные офтальмологические методы, разработанные на базе измерительной платформы пневмоанализатора ORA

Новые разработанные нами методы динамического определения ригидности фиброзной оболочки глаза и её функциональной способности к флуктуации объёма, определяемой ниже как флуктуация склеры, используют возможности измерительной платформы пневмоанализатора ORA (рис.1). Поскольку длительность всего измерения - 20 миллисекунд, то объём глаза за это малое время, как показывают расчёты, не может измениться. Водянистая влага, смещаясь из-под роговицы внутрь глаза под воздействием струи воздуха, оказывает дополнительное давление на основную функциональную часть его фиброзной оболочки - склеру, которая при этом испытывает микро растяжение. При этом эластические волокна склеральных пластин растягиваются, волнистость самих пластин уменьшается, и происходит накопле-ние склерой потенциальной энергии, которая обеспечивает возвращение корне-

осклеральной оболочки в исходное состояние после ослабления силы воздушного импульса. В результате склера и роговица восстанавливают свою первоначальную форму: происходит функциональное микро сжатие склеры и выдавливание смещённой части водянистой влаги кпереди в исходное расположение под опять выпуклую роговицу. Необходимо отметить, что во время всего процесса внутренний объём глаза не изменяется, а изменяется только форма его фиброзной оболочки.

Рис. 1. Схема определения на пневмоанализаторе ORA ригидности (жёсткости) фиброзной оболочки глаза по времени аппланации Тд и флуктуации склеры (способности ФОГ к микро флуктуациям) по времени отклика Т0. Фаза 1. Исходное состояние формы глаза в момент начала кратковременного пневмо воздействия, во время которого объём глаза не успевает измениться. Эластические волокна склеры не растянуты. Pi - истинное ВГД. Фаза 2. Момент первой плоской аппланации, когда роговица уплощается из-за пневмовоздействия. Роговица продолжает двигаться кзади, перемещая расположенную под ней водянистую влагу внутрь глаза (выделена синим цветом). Эластические волокна склеры растягиваются, волнистость склеральных пластин уменьшается. Внутренний объём глаза при этом не изменяется, однако изменяется форма его фиброзной оболочки. Давление Р2 в глазу возрастает из-за растяжения склеры: Р2 >Pi. Время аппланации ТАот начала пневмо воздействия до момента первой плоской аппланации роговицы адекватно определяет ригидность (жёсткость на растяжение) фиброзной оболочки глаза. Фаза 3. Момент полной аппланации роговицы кзади. Пневмо воздействие уменьшается. Эластические волокна склеры растянуты максимально, волнистость склеральных пластин, минимальна. Внутренний объём глаза не изменился, однако вся водянистая влага из-под роговицы переместилась в сторону склеры, что вызвало её дополнительное растяжение. Диаметр склеры D3 у экватора, т.е. в зоне её минимальной толщины и максимальных механических напряжений, а также давление Р3 в глазу возрастают из-за максимального растяжения склеры: D3>D2, а Р3 >Р2. Фаза 4. Пневмо воздействие прекращено. Роговица движется кпереди. Время отклика Т0 между первой и второй плоской аппланацией роговицы адекватно определяет функциональную способность склеры обеспечивать микро флуктуации объёма фиброзной оболочки глаза, т.е. является критерием оценки флуктуации склеры при данном уровне внутриглазного давления Р;. Диаметр склеры D3 у экватора опять становится равен диаметру D2 как и при первой плоской аппланации, однако давление Р4 в глазу остаётся частично сниженным видимо из-за более продолжительных по времени переходных процессов в глазу, чем общее время пневмо воздействия 20 мс: D3=D2, а Р4< Р2.

При использовании термина «ригидность» у различных исследователей до сих пор не существует единства в понимании того, какова её физиологическая сущность. Как отмечал O.W. White (1990) (пер. с англ. наш): «Ригидность глаза является эмпирическим понятием, без какого-либо физического обоснования. Это одна из самых запутанных областей в офтальмологии». Поэтому нами был проведён тщательный анализ результатов, полученных разными исследователями ригидности и даны собственные адекватные предложения по унификации понятия «ригидность» применительно к глазному яблоку. Эти результаты изложены ниже.

Ригидность фиброзной оболочки глаза (ФОГ) должна определяться как свойство архитектоники этой оболочки и характеризоваться как объёмная ригидность. Корректно измерять ригидность ФОГ видимо можно только in vivo в целом, учитывая её пространственную морфоструктуру, поскольку при измерениях in vitro структура и функциональность ФОГ нарушаются. Величина объёмной ригидности фиброзной оболочки глаза в основном зависит от того, как работают структурные элементы склеры в норме и при патологии. Физиологический смысл объёмной ригидности фиброзной оболочки глаза таков.

Ригидность фиброзной оболочки глаза отражает её упругость (жёсткость) и характеризует её способность сопротивляться изменению формы при внешних или внутренних воздействиях, в том числе - при развитии глаукомной патологии. Ригидность ФОГ или обратная её величина - эластичность - зависят от биомеханических свойств структур роговицы и склеры, от их морфологического строения в норме или при патологии на данный момент, а также от объёма глазного яблока. Критерием ригидности ФОГ, определяемым с помощью измерительной платформы пневмотонометра ORA, выбрано время ап-планации Та - время от начала пневмо воздействия до момента первой плоской аппланации роговицы (при микро расширении склеры накопление в ней энергии происходит за время Та). Данный критерий соответствует значению Tin в приборе ORA, когда время пневмонагружения от начала воздействия до наступления момента первой плоской аппланации роговицы является адекватной мерой ригидности фиброзной оболочки глаза. При нагружении фиброзной оболочки глаза пневмоимпульсом, согласно законам механики, чем больше время аппланации Та, тем, соответственно, выше ригидность и, соответственно, ниже эластичность ФОГ. В обобщённом виде связь ригидности ФОГ с временем до первой плоской аппланации можно представить как Ri = f (Та).

Понятие эластичность фиброзной оболочки (величина, обратная ригидности) не позволяет в полной мере корректно оценивать такое важнейшее физиологическое свойство ФОГ, как способность к динамическому функциональному изменению объёма глаза. Для корректного описания этого ключевого ре-гуляторного свойства ФОГ, которое обеспечивается в первую очередь работой эластических волокон склеры, предложено ввести следующее новое физиологическое понятие: флуктуация склеры, которая, в отличие от ригидности

ФОГ, характеризует функциональную способность склеры нивелировать сравнительно малые изменения установившегося объёма глаза при текущем среднем уровне ВГД. Флуктуация склеры по своей сути отражает амортизирующие свойства ФОГ и её регуляторную способность к функциональным изменениям объёма глаза, являясь важным звеном среди исполнительных механизмов оттока водянистой влаги. То есть характеризует способность ФОГ нивелировать скачки ВГД и непосредственно участвовать в оттоке, «выдавливая» отработанную водянистую влагу из глаза за счёт адекватного микро сокращения его объёма. Таким образом, функциональная способность глаза пропускать в течение суток необходимый для полноценного метаболизма объём водянистой влаги обеспечивается, в том числе, и за счёт флуктуации склеры. Исследования на анализаторе ORA показали, что корректной мерой флуктуации склеры является введённый нами критерий время отклика Т0 в миллисекундах [мс] - время, за которое роговица проходит путь «внутрь» от первой аппланации до максимального прогиба и, затем, - «кнаружи» до момента второй плоской аппланации. Чем меньше время (То) восстановления формы склеры от момента первой плоской аппланации роговицы до момента второй плоской аппланации, тем в большей степени снижены регуляторные функции фиброзной оболочки глаза. Фактически этот параметр является при глаукоме и приобретённой миопии мерой оценки патофизиологических изменений регуляторного исполнительного механизма фиброзной оболочки глаза - флуктуации склеры.

Более точной мерой флуктуации склеры может быть время, за которое роговица проходит обратный путь от момента максимального прогиба «внутрь» до момента второй плоской аппланации, однако, программная модификация пневмоанализатора ORA фирмы "Reichert" (USA) пока не позволяет выделить отдельно это «время возврата». Поэтому в наших исследованиях для определения параметра «время отклика» То из общего времени пневмо воздействия Тот вычиталось время ТА - время от начала процесса до момента первой плоской аппланации: То= Tout - Та, что вносило постоянную методическую погрешность в измерения, которая, однако, во всём массиве измерений составляла в каждом отдельном случае не более 0,025 мс. Это позволило надёжно выявить относительную тенденцию изменений параметра отклика То с учётом возраста и рефракции в норме и при разной стадии глаукомной патологии.

Из предложенной унификации следует, что, начиная с молодого возраста, при оформленном объёме и разно сегментной толщине фиброзной оболочки глаза, с учётом индивидуальных анатомо - функциональных особенностей механизмов оттока водянистой влаги, ригидность определяет средний уровень ВГД и форму глазного яблока, а флуктуация регулирует малые изменения среднего объёма ФОГ и помогает осуществлять отток ВВ. То есть, согласно этим по сути биомеханическим представлениям, ригидность ФОГ в большей мере определяет гидростатическое состояние глаза, а флуктуация склеры - гидродинамическое. В частности, как показали наши исследования гидростатического состояния глаза на пневмоанали-

заторе ORA, ригидность глаз с разным типом рефракции (исключая средние и высокие степени) в молодости может быть одинакова, а офтальмотонус при этом разный из-за индивидуальных различий в морфо - функциональном оформлении путей оттока ВВ, обусловливающих разный уровень гидравлического сопротивления. Аналогично, регуляторные физиологические способности глаза по критерию флуктуации, начиная с молодого возраста, могут различаться в группах с одинаковым уровнем ригидности и офтальмотонуса.

Для иллюстрации функциональной сущности понятия флуктуация склеры в табл. 2 приведены примеры её значений в двух группах здоровых глаз до 45 лет с одинаковыми уровнями ригидности и офтальмотонуса (при его низкой норме по A.D. Нестерову 9-12 мм рт.ст.). Данные табл. 2 показывают, что в этих глазах параметры флуктуации склеры по критерию Т0 не одинаковы, поскольку отражают индивидуальные функциональные особенности её регуляторных механизмов, то есть обладают отдельной диагностической ценностью.

Таблица 2

Физиологические параметры в здоровых глазах до 45 лет с одинаковым уровнем ригидности и ВГД ora/гольд

Номер группы с одинаковым уровнем офтальмотонуса и ригидностью склеры ВГД ORA/гольд мм рт.ст. Ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию Та, мс Флуктуация склеры по критерию То, мс

1 (4 глаза) 11,0 7,538 11,663

11,625

11,475

11,400

2 (3 глаза) 12,0 7,650 11,500

11,288

11,100

В наших исследованиях также использовался штатный параметр прибора ORA - величина корнеального гистерезиса КГ - разница между двумя давлениями на рис.1: КГ = Рг - Р4, измеряемыми в моменты прохождения роговицей плоского состояния во время двунаправленного процесса аппланации. Разработчики прибора ORA считают, что феномен гистерезиса связан только с вязко-упругими свойствами роговицы, и не учитывают то важнейшее с биомеханической точки зрения обстоятельство, что глаз имеет не бесконечный, а конечный объём, когда импульс энергии от пневмо воздействия фактически передаётся одновременно на все структуры глаза. Поэтому показатель КГ в первую очередь характеризует вязко-эластические свойства глаза в целом и является мерой эластичности его фиброзной оболочки, а не только роговицы.

Методика двукратной тонометрии.

Новая разработанная методика статической диагностики - двукратная тонометрия (по Маклакову) - позволяет определить уровень офтальмотонуса в молодости и ригидность корнеосклеральной оболочки по двум последовательным (с разницей в 20 минут) измерениям по нижеприведённым формулам. Данная методика была специально разработана нами для поликлинической сети и состоит в следующем. Для глаукомы начальных стадий и при среднем возрасте (45-60 лет)

используются грузы 5 и 10 гр. Для остальных случаев - 10 и 15 гр. Линейка Поляка не применялась, потому что в ней при расчётах внутриглазного давления используется постоянное значение ригидности как у эластичного молодого глаза 0,0215 м"3), что может привести к значительным погрешностям. В нижеуказанных трёх формулах (1), полученных напрямую из уравнений механики, Ds или Dio - это диаметры отпечатков в мм, соответственно, от груза 5 или 10 гр. Коэффициенты пересчёта размерностей, приведённые в формулах, позволяют сразу получать значения внутриглазного давления в мм рт.ст., а ригидности - в мм рт.ст. / мм3.

940 („2 _d2Ud2 d:) 'тек 10 =-Г; RÍtekio = 2-Ptekíq : Рмол; PMD, =0,008-i-^--sj (1)

u10 Dio

Di

При разработке методики была использована адекватная законам механики формула определения объёмной ригидности по Р. Römer (1918):

pj - р' ~ р' [мм рт.ст./мм 3], а не общепринятая формула е = Р; ~logP| [мм-3] J.S.

V, -V, V, -V,

Fridenwald (1937). Результаты, полученные с помощью новой методики двукратной тонометрии (Засеева М.В., Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2007) основаны на клиническом исследовании 382 глаз и аналогичны результатам, полученным с помощью пневмоанализатора ORA, что говорит о целесообразности рекомендовать эту простую методику к широкому применению в поликлинической сети.

Статистическая обработка. Математическую обработку всех полученных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы SPSS for Windows, в качестве основных показателей для сравнительного анализа и описательной статистики применяли среднее значение (М) и стандартную ошибку средней величины (т). Уровень достоверности определяли по стандартному критерию Стьюдента, уровень корреляции - по коэффициенту корреляции Пирсона. При статистическом анализе использовались и непараметрические методы обработки данных.

Результаты исследования Результаты исследования механизмов аккомодации

В табл. 3 представлены уточнённые в процессе наших исследований исполнительные механизмы основного (хрусталикового по Гельмгольцу) механизма аккомодации. Один из главных вопросов в акте аккомодации - это работа порций волокон ресничного пояска, которые, как показали наши аналитические и биомеханические исследования, натянуты в большей или меньшей степени во всех фазах аккомодации, и никогда не расслабляются, а только ослабляются при взгляде полностью вблизь (Kotliar К.Е., Svetlova O.V. et al., 1999; Светлова O.B. и др„ 2002, 2003). Наши исследования также показали, что в акте хрусталиковой аккомодации необходимо безусловно учитывать ещё два ис-

полнительных механизма: хороидею (как своеобразную биологическую пружину) и стекловидную камеру с несжимаемым стекловидным телом, к которой ресничный поясок прижимает хрусталик во всех фазах аккомодации. То есть хрусталик должен быть постоянно поджат к стекловидной камере, которая демпфирует его колебания. Поэтому в классическую теорию аккомодации Гельмгольца целесообразно включить эти исполнительные механизмы, как указано в табл. 3.

Таблица 3

Исполнительные элементы механизма хрусталиковой аккомодации

По Гельмгсльиу Рациональные дополнения

Единственный механизм аккомодации: ^Активная цилиарная мышца ^.Ресничный поясок * Капсула хрусталика Не включены: Основной механизм аккомодации: ^Активная цилиарная мышца ^Ресничный поясок ^.Капсула хрусталика * Хороидея ^Стекловидная камера со стекловидным телом Плюс? Участие дополнительных механизмов аккомодации

Хороидея Стекловидная камера

Обобщённая схема работы хрусталикового (по Гельмгольцу) механизма аккомодации представлена на рис. 2. На рис. 3 представлена разработанная комплексная классификация механизмов аккомодации с детализацией исполнительных звеньев, которая позволяет рационально использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции, включая создание благоприятных ана-томо-физиологических условий для активации оттока водянистой влаги.

Рис. 2. Обобщённая схема работы хрусталикового механизма аккомодации.

Толщина хороцаек, диметры передней (ППВ) и задней (ЗПВ) порций волокон для натадноста увеличены. ППВ прикреплены более кнаружи, чем ЗПВ, и имеют большее смещение кпереди, чем ЗПВ. Это смещение волокон кпереди позволяет капсуле хрусталика округлиться. Отводящие вспомогательные волокна удерживают ППВ и ЗПВ мезду отростками цилдарной мышцы (ЦМ).

Исполнительные механизмы аккомодации

цель Обеспечить качественный приём изображения]

| Средства Н> Основной и дополнительные механизмы аккомодации

I Способр

Исполнительные механизмы:

т

Изменить расположение в глазу:

Области нахождения фокуса

ЖТ

Интраокулярные (внутриглазные)

Механизм равномерного округления сумки хрусталика при ослаблении натяжения волокон РП: единственный механизм по Гельмгольцу

Механизм округления задней поверхности капсулы хрусталика из-за понижения давления в СК и перемещения кпереди СТ

та

Области нахоадения сетчатки

Ж"

Интракапсулярный (?)

.......^ "' ■ ф

Механизм возможного изменения оптической силы ядра хрусталика

Механизм неравномерного округления сумки хрусталика при ослаблении волокон РП: неравномерная аккомодация в разных меридианах

Механизм сочетанного изменения астигматизма хрусталика и роговицы: неравномерная аккомодация в разных меридианах

Механизм стационарной установки сетчатки

механизм локального перемещения сетчатки

Механизм сужения зрачка

Механизм изменения упругости структур хороидеи

Исполнительные механизмы:

Т

Экстраокулярные (наружные)

\ Склерапьный|»

Механизм изменения только ПЗО при сжатии склеры наружными мышцами глаза

ТРоговичные

—иг—'

Механизм сужения зек для увеличения глубины резкости

Механизм сочетанного изменения веками и ресничной мышцей астигматизма роговицы

гЕ

Сочетанное изменение I астигматизма роговицы и величины] ПЗО при конвергенции-дивергенции!

Рис. 3. Уточнённые классификация и схема работы механизмов аккомодации

СК - стекловидная камера, СТ - стекловидное тело, ПЗО - переднезадняя ось, РП - ресничный поясок.

Результаты исследования вторичной факотопической глаукомы при контузионном подвывихе хрусталика 1-11 степени

Для клинического подтверждения физиологической гипотезы о преобладании аккомодации над оттоком были проанализированы собственные результаты лечения группы больных с контузионным подвывихом хрусталика I - II степени, осложнённым вторичной факотопической глаукомой (ВФТГ). Результаты представлены в табл. 4 и 5. Динамика ВГД у больных с ВФТГ показывает (табл.4), что у 38 пациентов лазерная фиксация способствовала нормализации тонометрических показателей. В отдаленном периоде (3-10 лет) у 86% больных без применения гипотензивной терапии ВГД сохранилось в пределах нормы. У 14% пациентов, которым было назначено гипотензивное лечение, ВГД через 1-2 года вновь повысилось до цифр субкомпенсации, в связи с чем этим пациентам были произведены антиглаукомные операции: синусотрабекулоэктомия с интрасклеральным микро дренированием. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами подтвердило устойчивую компен-

сацию ВГД без дополнительного применения гипотензивных средств и стабилизацию у них зрительных функций.

Таблица 4

Тонометрическое ВГД по Маклакову у больных с вторичной факотопической глаукомой до / после лечения и в отдалённом периоде

Сроки исследования Число больных с вторичной факотопической глаукомой ВГД по Маклакову у больных с вторичной факотопической глаукомой, мм рт.ст.

М±ш

До лечения 38 32.4 ± 0.95

После лечения 38 21.2 ± 0.48

Достоверность отличий р < 0,05

После лечения 38 21.2 ± 0.48

В отдалённом периоде 3-10 лет 28 21.9 ± 0.37

В отдалённом периоде 15-18 лет 17 22.7 ± 0.42

Достоверность отличий р > 0,05

Результаты тонографических исследований у данных больных при поступлении (табл.5), после лечения и в отдаленные периоды (3-10 и 15-18 лет) показывают, что средняя величина коэффициента легкости оттока (С) после лазерной фиксации стала соответствовать нормальным значениям, то есть стала значительно выше по сравнению со средними значениями этого показателя до операции. Средние значения величины минутного объема водянистой влаги (F) после лечения и в отдалённые сроки наблюдения находились в пределах нормы у всех обследованных. Коэффициент Беккера (КБ) нормализовался, что также подтверждало стабилизацию гидродинамических процессов в глазах с ВФТГ после лазерной фиксации хрусталика.

Таблица 5

Тонографические показатели у больных с вторичной факотопической глаукомой до / после лечения и в отдалённом периоде

Сроки исследования Число больных с факотопической глаукомой Наименование показателей

Истинное ВГД Р», мм рт.ст. Коэфф.-т лёгкости оттока С, мм3 / (мин • мм рт.ст.) Коэфф.-т секреции водянист, влаги F'C(Pt-10), имУимн Козфф.-т Беккера КБ, КБ = Ро/С, мин • (мм рт.ст.)2 Im3

Mtm

До лечения 38 28.72 + 1.22 0.16 ±0.013 2.88 ±0.16 203 1 27.03

После лечения 37 18.12 ±0.93, 0.26 ±0.013 2.25 ±0.12 88.3 ±12.56

Достоверность отличий р < 0,05

После лечения 37 18.12 ±0.93 0.26 ±0.013 2.25 ±0.12 88.3 ±12.56

В отдалённом периоде 3-10 лет 28 16.83 ±0.65 0.30 ±0.013 2.05 + 0.12 67.31 ±4.41

В отдалённом периоде 15-18 лет 17 18.03 ±0.43 0.20 ±0.011 2.34 + 0.11 79.25 ±4.43

Достоверность отличий р > 0,05

Таким образом, после лазерного вмешательства нестабилизированный по гидродинамическим функциям подвывих был переведен в стабилизированный. Сравнивая результаты лечения больных с ВФТГ необходимо отметить, что в связи с восстановлением расположения хрусталика в глазу, близкого к нормальному, благодаря лазерной фиксации, стала возможна нормализация гидро-

динамических процессов (Светлова О.В., Куглеев A.A., Волков В.В., Качанов А.Б., 1996). По результатам контрольных осмотров в отдаленные сроки (15-18 лет) после примененной лазерной фиксации наблюдается не только нормализация гидродинамики глаза, но и устойчивая стабилизация глауком-ного процесса и зрительных функций. В целом результаты данного клинического исследования подтверждают приоритет системы аккомодации над оттоком, поскольку при возвращении хрусталику положения, близкого к естественному, а также соответствующего восстановления первоначальной рефракции происходила нормализация тонуса цилиарной мышцы, и вторичная факотопическая глаукома не проявлялась.

Исследование функциональной устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры при разгрузке цилиарной мышцы (взгляд вдаль)

Полученные результаты исследования систематизированы и представлены в табл. б и 7. Фаза аккомодации «взгляд полностью вдаль» была реализована медикаментозно с помощью инсталляции циклоплегика короткого действия - цикломеда 1% (группа М- холиноблокаторов).

Таблица 6

Разница в показателях экскавации решётчатой пластинки склеры на HRTII при функциональной разгрузке цилиарной мышцы

Группы пациентов Кол-во пациентов Кол-во глаз Увеличение экскавации решётчатой пластинки склеры (РПС)

Средняя глубина экскавации РПС, мм Максимальная глубина экскавации РПС, мм Объем экскавации РПС, мм3 Отношение площади экскавации к площади РПС

Миопия выс. ст. 25 38 + 0,010 р< 0,005 + 0,022 р< 0,01 + 0,013 р < 0,01 + 0,026 р< 0,001

Глаукома 25 50 + 0,044 р < 0,01 + 0,092 mm р< 0,01 * 0,048 р < 0,05 + 0,076 р< 0,05

Миопия + Глаукома 30 50 + 0,031 р< 0,01 + 0,041 р < 0,01 + 0,054 р < 0,05 + 0,037 р< 0,05

До и после инсталляции цикломеда измерялось ВГД на пневмотономет-ре, при этом изменения офтальмотонуса либо не наблюдались, либо они варьировали в пределах 1-2 мм рт. ст. в положительную или отрицательную сторону, что не являлось статистически значимым изменением. При этом параметры прогиба (экскавации) решётчатой пластинки склеры в группах пациентов с глаукомой, а также при её сочетании с миопией, заметно увеличивались, что связано с повышением давления в стекловидной камере. К такому выводу приводит биомеханический анализ анатомо - функциональных особенностей расположения передней и задней порций волокон ресничного пояска в состоянии максимального натяжения при взгляде вдаль, а также расположение других структур глаза (Смольников Б.А., Игнатьев С.Н., Светлова О.В., 1997; Волков В.В., Светлова О.В., Котляр К.Е. и др., 1997). Для оценки достоверности различий исследуемых показателей применяли критерий Стьюдента, В таблице 7 число п - количество обследованных глаз.

Таблица 7

Изменение в показателях экскавации решётчатой пластинки склеры на НОТ II после создания функциональной разгрузки цилиарной мышцы

Параметры экскавации РПС Миопия выс. степ. Глаукома 1 -11 а Глаукома II а + миоп. сред. степ.

Средняя глубина экскавации, мм до разгрузки 0,161±0,012 0,282+0,012 0,28610,022

после разгрузки 0,17110,010 0,32610,008 0,31710,017

Максимальная глубина экскавации, мм до разгрузки 0,46510,023 0,63510,029 0,70910,030

после разгрузки 0,487±0,017 0,72710,018 0,75010,022

Объем экскавации, мм3 до разгрузки 0,080±0,015 0,270+0,009 0,30010,017

после разгрузки 0,073+0,017 0,313±0,014 0,354+0,014

Отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва до разгрузки 0,134+0,009 0,30310,017 0,41110,014

после разгрузки 0,170±0,012 0,37910,029 0,44810,017

Общее число глаз п = 138 п = 38 п = 50 л = 50

Оцениваемые морфометрические критерии включали 4 стереопараметра, исследуемые до и после создаваемой функциональной разгрузки: средняя глубина экскавации, максимальная глубина экскавации, объем экскавации, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва.

Полученные результаты имеют важное практическое значение: недокор-рекция миопии в сочетании с глаукомой будет приводить при взгляде вдаль к постоянному функциональному расслаблению цилиарной мышцы, ответному росту экскавации РПС и ухудшению динамики стереопараметров РПС у пациентов с миопией. Кроме того, для исключения методических погрешностей традиционная методика определения уровня экскавации РПС должна быть безусловно скорректирована путём применения обязательной циклоплегии (Рябцева A.A., Хомякова E.H., Сергушев С.Г., Светлова О.В., 2005, 2006). В результате проведённого по предложенной методике HRT-исследования с применением пробы с мидриатиком короткого действия на фоне отсутствия значимых колебаний ВГД выявлены статистически достоверные изменения параметров экскавации решётчатой пластинки склеры по данным во всех группах наблюдения, что впоследствии дало возможность составить практический диагностический алгоритм, «позволяющий относить объекты к глаукоме в сочетании с миопией, либо только к миопии» (Хомякова E.H., 2008).

Результаты исследования с помощью пневмоанализатора ORA

Одной из важнейших задач в ранней диагностике глаукомы является определение принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы истинного офтальмотонуса, согласно диапазонам значений ВГД, впервые предложенным А.П. Нестеровым (1998). Поэтому сначала нами были запланированы и проведены исследования параметров здоровых глаз до 45 лет. Результаты представлены в табл. 8 и 9.

Данные табл. 8 показывают, что каждой отдельно взятой зоне норме офтальмотонуса здоровых глаз до 45 лет соответствует свой уровень параметров

ВГДока|гольд, ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры и корнеального гистерезиса (р < 0,001). Это позволяет объективно определять по уровню значений ригидности ФОГ и/или флуктуации склеры принадлежность данного глаза к соответствующей зоне нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову при планировании лечения глаукомы.

Отметим, что аналогичное сравнение по диапазонам нормы в группах до 45 лет для параметра корнеальный гистерезис показало, что его изменения относительно малы (р > 0,33) или практически отсутствуют (р > 0,87) по сравнению с достоверными изменениями параметра флуктуации склеры. Эти факты не подтверждают диагностическую полноценность параметра КГ и говорят о его сравнительно малой чувствительности.

Таблица 8

Изменения по возрастным периодам параметров здоровых глаз до 45 лет внутри диапазонов нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову

Диапазон нормы истинного ВГД по А.П. Нестерову: мм рт.ст. Возрастной период по классификации ВОЗ, лет Кол-во глаз БГДояа|гольд Ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию время алпланацки Та, мс Флуктуация склеры по критерию время отклика Т0, мс Корнеальный гистерезис КГ, мм рт.ст.

Зона низкой нормы 9-12 до 23 21 11,6310,33 7,7010,08 11,3110,07 10,4310,34

от 23 до 45 77 11,63±0,12 7,6410,03 11,3810,03 10,4210,17

до 45 98 11,6410,12 7,6510,03 11,3610,03 10,4410,15

Зона средней нормы 13-16 до 23 43 14,85±0,19 8,1010,03 10,9510,04 10,8510,20

от 23 до 45 162 15,0910,09 8,1010,02 10,9410,02 10,8810,13

до 45 205 15,0410,08 8,1010,01 10,9410,02 10,8810,11

Зона высокой нормы 17-21 до 23 30 18,3710,20 8,5110,04 10,5310,05 10,94+0,34

от 23 до 45 88 18,9510,15 8,5610,02 10,4610,03 10,8410,17

до 45 118 18,8010,12 8,5410,02 10,4710,03 10,6610,15

Достоверность различий (р) между зонами нормы ВГД по А.П. Нестерову в группах до 45 лет

Зона низкой нормы ВГД в сравнении со средней р = 0,000 р = 0,33

Зона низкой нормы ВГД в сравнении с высокой р = 0,000 р = 0,37

Зона средней нормы ВГД в сравнении с высокой р = 0,000 р = 0,81

Из данных табл. 8 следует, что внутри каждого диапазона нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову исследуемые параметры в двух возрастных группах здоровых глаз молодого возраста достоверно не отличаются (р > 0,05), поэтому уровень их средних значений в обобщённой группе до 45 лет можно определить в качестве нормативного критерия в данном диапазоне.

Также обращает на себя внимание практически полная идентичность параметров ригидности и флуктуации у 205 глаз в двух возрастных периодах до 45 лет в зоне средней нормы офтальмотонуса 13-16 мм рт.ст. Эта тенденция прослеживается и в данных тонометрических измерений ВГД по Маклакову в здоровых глазах, полученных Н.Б. Паниной (1971), В.В. Алексеевым и Е.Б. Мартыно-вой (2001), Е.А. Егоровым и др. (2001). Эти уникальные по объёму выборки наблюдения (всего 14318 глаз) показали, что уровень индивидуального ВГД у 75% глаз не превышает 20 мм рт.ст., а 72,2% обследованных глаз принадлежат к зоне средней нормы ВГД, внутри которой 30% глаз имеют внутриглазное давление ровно 20 мм рт.ст., что как раз и соответствует зоне средней нормы по А.П. Не-

стерову в пересчёте на истинное ВГД. То есть выявленное нами сходство значений ригидности и флуктуации должно быть аналогичным у подавляющего большинства здоровых глаз в диапазоне средней нормы офтальмотонуса.

Таблица 9

Изменения параметров здоровых глаз до 45 лет по диапазонам нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову внутри возрастных периодов

Возрастной период по классификации ВОЗ, лет Диапазон нормы истинного ВГД по А.П. Нестерову, мм рт.ст. Кол-во глаз ВГДОЙА|ГОПЬД Ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию время аппланации Тд, мс Флуктуация склеры по критерию время отклика То, мс Корнеальный гистерезис КГ, мм рт.ст.

до 23 9-12 21 11,69±0,33 7,70+0,08 11,3140,07 10.49±0,34

13-16 43 14,85±0,19 8,10±0,03 10,95+0,04 10,8510,20

17-22 30 18,37±0,20 8,51±0,04 10,53±0,05 10,94±0,34

от 23 до 45 9-12 77 11,63±0,12 7,64±0,03 11,38±0,03 10,42+0,17

13-16 162 15,03+0,09 8,10±0,02 10,94±0,02 10,88±0,13

17-22 88 18.9ЗД15 8,5S±0,02 10,46±0,03 10,84±0,17

Из данных табл. 9 следует, что внутри каждой возрастной группы имеются достоверные отличия средних значений исследуемых параметров для каждого диапазона нормы офтальмотонуса (р < 0,001), что позволяет сделать важный вывод о безусловной необходимости проводить любые статистические сравнения параметров глаза только в строгом соответствии с диапазоном нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову.

Кроме того, следует отметить, что изменения параметров ригидности фиброзной оболочки глаза, ВГД ока/гольд, флуктуации склеры происходят при переходе к более высокой зоне нормы офтальмотонуса однонаправленно, последовательно и синхронно. Напротив, изменения параметра корнеальный гистерезис происходят разнонаправленно: при повышении ригидности ФОГ и офтальмотонуса его значения должны уменьшаться, а не возрастать, чего, согласно нашим биомеханическим представлениям (Светлова О.В. и др., 2010), быть не должно. Это говорит о более низкой диагностической ценности параметра корнеальный гистерезис по сравнению с предложенными параметрами ригидности ФОГ и флуктуации склеры. Полученные клинические результаты позволяют создать в будущем нормы ригидности и флуктуации для здоровых глаз до 45 лет с разделением их на диапазоны низкой, средней и высокой нормы, что особенно ценно для практического решения задачи раннего выявления глаукомы.

Из этих клинических наблюдений вытекает следующий важный вывод: уровень параметров здоровых глаз - ригидности фиброзной оболочки и флуктуации склеры - однозначно определяет их принадлежность к диапазонам нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову, а сами эти параметры по сути имеют самостоятельную диагностическую ценность.

Выявленные закономерности изменений ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры и корнеального гистерезиса в здоровых молодых глазах сохраняются до 75 лет, однако при развитии глаукомной патологии не подтверждаются, что показано в таблицах 10 и 11.

Таблица 10

Изменения параметров здоровых глаз по возрастным периодам согласно классификации ВОЗ

Возрастной период по классификации ВОЗ, ле1 ВГД ORA/ГОЛЬД» мм рт.ст. Ригидность ФОГ по критерию время аппланации Т«,, мс Флуктуация склеры по критерию время отклика То, мс Корнеальный гистерезис КГ, мм рт.ст.

до 23 лет (96 глаз) 15,4710,31 8,1610,04 10,8710,05 - 10,8010,16

от 24 до 45 лет (341 глаз) 15,68+0,18 8,1510,02 10,8710,02 10,76±0,09

от 45 до 60 лет (268 глаз) 16,0210,21 8,1710,03 10,8310,03 10,3310,10

от 60 до 75 лет (247 глаз) 16,9310,26 8,2710,03 10,7110,03 10,0710,12

от 75 лет (127 глаз) 16,9510,49 8,2910,06 10,6010,08 9,3710,17 ;

Анализ данных табл. 10 показывает, что, начиная с 45 лет, параметры здоровых глаз изменяются достоверно (р < 0,01), устойчиво, синхронно и од-нонаправленно, включая также и значения корнеального гистерезиса. Эти результаты клинически подтверждают правильность наших теоретических представлений (Светлова О.В., 2000) о направленности изменений параметров здоровых глаз с возрастом: ригидность фиброзной оболочки глаза и соответствующий ей уровень офтальмотонуса должны постепенно и синхронно возрастать, а флуктуация склеры и корнеальный гистерезис - соответственно постепенно и синхронно снижаться.

Результаты исследования патологического влияния глаукомного процесса на изменения параметров ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры и корнеального гистерезиса по стадиям открытоугольной глаукомы в возрастных группах по классификации ВОЗ приведены в табл. 11.

Таблица 11

Значения параметров глаукомных глаз в возрастных группах по классификации ВОЗ в зависимости от стадии глаукомы

Физиологические параметры глаз и возрастные группы по классификации ВОЗ Стадии глаукомы

1 стадия | II стадия | III стадия | IV стадия

Ригидность фиброзной оболочки глаза По критерию время аппланации Т«, мс / (число глаз)

от 23 до 45 лет 8,710,30 (5) 9,0±0,10 (2 -

от 46 до 60 лет 8,510,14 (19) 9,210,39 (12) 9,210,54 (5)

от 60 до 75 лет 8,7+0,13 (35) 8,710,15 (36) 9,210,31 (35) 13, ОМ, 46(3)

от 75 лет 8,310,19 (16) 8,610,11 (36) 8,810,24 (25) 11,9«,78 (5)

Флуктуация склеры По критерию время отклика То, мс / (число глаз)

от 23 до 45 лет 10,ОМ,36 (5) 9,810,15 (2) - -

от 46 до 60 лет 10,310,19 (9) 9,4710,63(12: 9,310,78 (5)

от 60 до 75 лет 9,910,17 (35) 9,8Ю,24 (36) 8,710,57 (25) 1,310,69 (3)

от 75 лет 10,510,23(16) 10,110,17(36) 9,510,39 (25) 3,611,5 (5)

Корнеальный гистерезис По критерию КГ, мм рт.ст. 1 (число глаз)

от 23 до 45 лет 9,310,96 (5) 9,810,46 (2) 1

от 46 до 60 лет 10,510,40(19) 9,15+0,67(16) 8,43+1,16 (5У

от 60 до 75 лет 9,5+0,26 (26) 7,9+0,40 (36) 6,710,50 (25)

от 75 лет 9,910,41 (16) 9,110,37 (36) 7,4210,52(25)1 1,2Ю,51 (5;

Данные таблицы 11 позволили выявить следующее. Внутри каждой из стадий глаукомы у параметров ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры и корнеального гистерезиса отсутствует достоверная связь с

возрастом, то есть на естественный возрастной тренд их изменений накладывается преобладающее влияние глаукомного процесса (р > 0,05). Однако, внутри каждой из возрастных групп чётко прослеживается тенденция однонаправленного изменения этих параметров по мере возрастания стадии глаукомы (р < 0,01), причём абсолютные значения этих изменений от стадии к стадии варьируют неравномерно, достигая максимальных различий при переходе от III к IV стадии (р < 0,01). Поэтому в ранней диагностике глаукомы необходимо учитывать уровень патологических изменений этих параметров глаза соответственно возрастной группе по классификации ВОЗ для выявления вклада в эти изменения собственно глаукомного процесса.

Полученные клинические данные в условиях диагностики нового уровня -динамического исследования in vivo, подтверждают открытую А.П. Нестеровым тенденцию медленного течения глаукомного процесса при его начальных стадиях, но, как отмечалось автором, «продолжительность развитой и далекозашед-шей стадии подвержена б'ольшим индивидуальным колебаниям» (Нестеров А.П., 1982). Следует отметить, что достоверная тенденция резкого изменения параметров ФОГ при глзукоме конечных стадий, важна для практической диагностики, поскольку позволяет объективно установить границу возможных опасных изменений и более обоснованно определять направленность лечебного вмешательства.

Для исследования в здоровых глазах зависимости между внутриглазным давлением и видами рефракции был проведен соответствующий анализ изменений этих параметров. Полученные результаты представлены на рис.4.

гиперметропия эмметропия миопия Вид рефракции

Рис. 4. Значения тонометрических показателей при разных видах рефракции в здоровых глазах

Как следует из рис. 4 миопические глаза имеют более высокие значения ВГД по сравнению с эмметропическими, а гиперметропические - более низкие при измерениях на пневмотонометре или на пневмоанализаторе ОЯА, то есть с помощью тех современных методов, при которых объём глаза во время исследований остаётся практически постоянным из-за кратковременности процесса измерений -миллисекунды. Метод Маклакова не подтверждает эту тенденцию, что требует отдельного изучения, но, по-видимому, это связано с разными методическими погрешностями у разных методов измерения ВГД (Потёмкин В.В., 2009). Значения

ВГД, полученные на пневмотонометре, а также значения ВГДовд/гольд и ВГДсвдрк, полученные на пневмоанализаторе ORA, возрастают по мере усиления рефракции глаза. Это подтверждает влияние рефракции на значения ВГД и совпадают с результатами самарского исследователя Ф. Османа (2009).

Поскольку данные на рис. 4 показывают, что значения внутриглазного давления повышаются от гиперметропии к миопии, то это может служить косвенным доказательством того, что более эластичные глаза должны быть у ги-перметропов, а более ригидные - у миопов. Клиническое подтверждение этого тезиса мы увидим в следующем разделе. Кроме того, при гиперметропии ВГДст/рк (показатель, исключающий влияние роговицы на значения ВГД) и ВГДом/гольд (показатель, учитывающий это влияние) находятся на одном уровне, это говорит об определяющем влиянии вклада склеры в формирование уровня офтальмотонуса в глазу. Полученные данные также позволяют сделать вывод о том, что упруго-эластические свойства склеры во многом определяют в глазу уровень внутриглазного давления, на что дополнительно оказывает влияние вид рефракции.

Подводя итог этому разделу исследований, можно заметить, что с возрастом в здоровых глазах достоверно изменяется уровень ВГД видимо за счёт изменения упруго - эластических свойств склеры. На фоне возрастных и рефракционных изменений глаукомный процесс приводит к значительному повышению ригидности фиброзной оболочки глаза и соответствующего уровня офтальмотонуса, связанных в первую очередь с прогрессированием ОУГ.

Определение связи биометрических показателей с возрастом и стадией от-крытоугольной глаукомы, а также выявление возрастного периода их достоверных изменений, проводилось на здоровых и глаукомных глазах. Результаты возрастных изменений биометрических показателей в здоровых и глаукомных глазах с учетом возрастной классификации ВОЗ представлены в табл. 12.

Данные табл. 12 показывают, что в здоровых глазах длина переднеззд-ней оси глаза (ПЗО) постепенно уменьшается с возрастом (р < 0,05). По-видимому, это связано с постепенным возрастным повышением ригидности ФОГ и, соответственно, офтальмотонуса, из-за чего, согласно представлениям биомеханики, глаз может приобретать новую форму: с увеличенным диаметром по экватору (где самая тонкая склера) и, соответственно, с меньшим ПЗО.

Этот результат частично расходится с данными Н.И. Затулиной с соавт. (1982), когда было выявлено некоторое увеличение ПЗО с возрастом, что скорее всего связано с более высокой погрешностью измерений в то время по сравнению с современными средствами ультразвуковой диагностики. Данный вопрос остаётся достаточно неясным до настоящего времени и требует пристального и детального изучения.

Таблица 12

Возрастные изменения биометрических показателей в здоровых и глаукомных глазах

Биометрические показатели Возрастные группы по классификации ВОЗ, лет

i группа до 23 II группа от 23 до 45 III группа от 46 до 60 IV группа от 60 до 75 V группа от 75

Здоровые глаза Длина переднезадней оси глаза - П30, мм 24,4440,21 (S6 глаз) 24,0910,09 (341 глаз) 23,3910,11 (267 глаз) 23,4010,09 (247 глаз) 23,0710,15 (127 глаз)

Радиус роговицы, мм 7,95+0,16 (96 глаз) 7,9710,15 (341 глаз) 7,7210,01 (267 глаз) 7,6710,01 (247 глаз) 7,7910,13 (127 глаз)

Центральная толщина роговицы ЦТР, мхм 566,5717,9 (30 глаз) 569,8812,79 (102 глаза) 555,4913,61 (82 глаза) 560,8113,99 (74 глаза) 542,2814,8 (32 глаза)

Глаукомныв глаза Длина переднезадней оси глаза - ПЗО, мм - 24,5110,47 (7 глаз) 23,5310,25 (36 глаз) 23,5410,44 (99 глаз) 23,1110,12 (81 глаз)

Радиус роговицы, мм - 7,8310,09 (7 глаз) 7,6810,04 (36 глаз) 7,6010,03 (99 глаз) 7,8310,15 (81 глаз)

Центральная толщина роговицы ЦТР, мкм - 571,00+23,5 (3 глаза) 557,20113,5 (10 глаз) 546,6515,67 (43 глаза) 542,8216,3 (28 глаз)

Центральная толщина роговицы (ЦТР) в здоровых глазах постепенно уменьшается (р < 0,01), что, по-видимому, также связано с естественным ростом ВГД с возрастом и ответным адекватным растяжением из-за этого всей фиброзной оболочки глаза, включая роговицу, Особенно этот процесс выражен в глаукомных глазах, отличающихся от здоровых резким достоверным повышением ригидности и, соответственно, офтальмотонуса. Полученные данные по изменениям толщины роговицы полностью совпадают с результатами более ранних морфологических исследований Н.И. Затулиной с соавт, (1982). Эти совпадающие результаты по уменьшению толщины ЦТР необходимо обязательно учитывать при постановке задачи и проведении исследований по влиянию толщины ЦТР на точность измерений офтальмотонуса или стадию глаукомного процесса, а также при отдалённом прогнозе результатов рефракционных операций. Кроме того, эти данные в определённой мере объясняют известный факт перехода физиологического прямого астигматизма (который необходим глазу человека для реализации дополнительного - «ро-говичного» механизма аккомодации) в обратный в инволюционном периоде (Розенблюм Ю.З. и др., 2007), что с точки зрения биомеханики, должно быть связано с неравномерным истончением роговицы и склеры в разных их сегментах (Затулина Н.И. с соавт., 1982) и перераспределением механических напряжений в «опорном» для роговицы корнеосклеральном кольце.

Представленные в табл.12 данные также показывают, что радиус роговицы в здоровых и глаукомных глазах с возрастом мало меняется: это говорит об относительном постоянстве статической рефракции роговицы в течение жизни.

Результаты отдельного исследования биометрических параметров глаукомных глаз в зависимости от возраста и стадии глаукомы приведены в табл. 13. Анализ данных табл. 13 показал, что все биометрические параметры глаукомных глаз изменяются разнонаправленно, а корреляция этих изменений со ста-

дией глаукомы в каждой возрастной группе и между ними отсутствует (р > 0,05). Это говорит о преимущественном влиянии глаукомного процесса на биометрические параметры глаза по сравнению с возрастными изменениями.

Анализ корреляционных связей между различными показателями выявил следующие интересные факты. Так, при сравнении данных различных видов тонометрии (табл. 14) с биометрическими показателями какой-либо зависимости офтальмотонуса от биометрических показателей не найдено, что свидетельствует об отсутствии влияния радиуса кривизны роговицы, ПЗО и ТЦР на значения тоно-метрического давления, как в здоровых, так и в глаукомных глазах.

Таблица 13

Биометрические параметры глаукомных глаз в зависимости от возраста и стадии глаукомы

Возрастные группы по ВОЗ Стадии глаукомы Длина переднезадней оси глаза ПЗО, мм Радиус роговицы, мм Центральная толщина роговицы ЦТР, мхм

II группа от 24 до 45 лет I 23,91Ю,38 (5 глаз) 7,7110,05 (5 глаз) 571,00123,50 (3 глаза)

« 26,02+0,14 (2 таза) 8,1510,02 (2 глаза) -

III группа от 45 до 60 лет I 23,27*0,23 (19 глаз) 7,7410,06 (19 глаз) 546,00132,50 (3 глаза)

II 23,39+0,44 (12 глаз) 7,5810,07 (12 глаз) 585,50114,81 (4 глаза)

III 24,8411,11 (5 глаз) 7,7210,07 (5 глаз) 530,67117,03 (3 глаза)

IV группа от 60 до 75 лет I 23,08±0,57 (35 глаз) 7,6310,04 (35 глаз) 549,0618,09 (16 глаз)

II 23,92+1,04 (36 глаз) 7,5810,04 (36 таз) 552,31114,21 (13 глаз)

III 23,6410,44 (25 глаз) 7,6210,06 (25 глаз) 536,1718,10 (12 глаз)

IV 23,6710,32 (3 глаза) 7,3610,12 (3 глаза) 553,50111,50 (2 глаза)

V группа от 75 лет I 22,6910,22 (16 глаз) 7,6110,06 (16 глаз) 537,86117,29 (7 глаз)

II 23,3110,19 (35 глаз) 8,0210,34 (35 глаз) 553,0716,05 (14 глаз)

III 23,2310,15 (25 таз) 7,73+0,07 (25 таз) 518,50+11,33 (6 глаз)

IV 22,5210,76 (5 глаз) 7,6410,10 (5 глаз) 580,00 (1 глаз)

Таблица 14

Корреляционные взаимосвязи тонометрических и биометрических показателей1

Внутриглазное давление Здоровые глаза Глаукомные глаза

ПЗО Радиус кривизны роговицы ЦТР ПЗО Радиус кривизны роговицы ЦТР

ВГД пневм. г =0,291 г =0,241 г =0,285 г =0,053 г = -0,02 г = -0,00

ВГДойА/ГОШ г =0,228 г =0,165 г =0,297 г =0,036 г=-0,04 г = -0,01

ВГД ora / ©к г =0,255 г =0,191 г =0,084 г =0,017 г = -0,07 г = -0,05

1При г < 0,3 или г > - 0,3 корреляционной зависимости нет (р > 0,05)

Этот важный вывод не подтверждает результаты многочисленных исследований о наличии зависимости между ЦТР и ВГД, что связано, на наш взгляд, со многими причинами, обусловленными не вполне корректной постановкой задачи: значительной не учтённой методической погрешностью при измерениях ВГД различными традиционными методами; расчётной погрешностью определения истинного уровня ВГД по Фриденвальду в предположении одинаковой ригидности, соответственно, у всех здоровых (- 0,02 мм"3) и всех глаукомных (- 0,027

мм"3) глаз; не учитываемой прямой механической зависимости от уровня текущего офтальмотонуса «истинной» толщины роговицы в момент измерений, когда более низкие показатели пахиметрии встречаются чаще у больных с III-IV стадиями глаукомы и, соответственно, высоким уровнем ВГД (Herndon L.W. et al., 2004); не учётом возрастного тренда изменения толщины роговицы, а также от других не менее важных причин.

Несмотря на то, что наши выводы об отсутствии связи ЦТР с ВГД по сути совпадают с выводами работы Ю.С. Астахова, Е.Л. Акопова и В.В. Потемкина (2007), использующей независящие от толщины роговицы показания контурного тонометра «Pascal», а также с выводами авторов работы N. Feltgen et al., (2001), когда уровень истинного офтальмотонуса дополнительно определялся вторым независимым методом - с помощью иглы в передней камере глаза, по нашему мнению необходимы дополнительные комплексные биомеханические, лабораторные и клинические исследования этого вопроса для выработки адекватного единого мнения.

Исследования ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры с помощью прибора ORA в здоровых и глаукомных глазах были проанализированы в зависимости от возраста, вида рефракции и стадии глаукомы. Результаты исследований параметра ригидности фиброзной оболочки глаза по критерию ТА и с учетом возрастной классификации ВОЗ представлены в табл. 15.

Таблица 15

Возрастные изменения в здоровых и глаукомных глазах ригидности фиброзной оболочки в возрастных группах по классификации ВОЗ

Возрастные группы по классификации ВОЗ Ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию время аппланации Та, мс Достоверность отличий (р)

Здоровые глаза (кол-во) Глаукомные глаза (кол-во)

1 группа до 23 лет 8,16±0,04 (96 глаз) - -

II группа от 23 до 45 лет 8,1510,02 (341 глаз) 8,В2±0,21 (7 глаз) р=0,000

III группа от 46 до 60 лет 8,17±0,03 (268 глаз) 8,87+0,17 (36 глаз) р=0,000

IV группа от 60 до 75 лет 8,27±0,03 (247 глаз) 9,03±0,13 (99 глаз) р=0,000

V группа от 75 лет 8,31±0,06 (127 глаз) - 8,84±0,14 (82глаза) р=0,001

Данные табл. 15 показывают, что ригидность фиброзной оболочки глаза в здоровых глазах до 45 лет не изменяется, но затем с возрастом постепенно увеличивается (р<0,05), а в глаукомных глазах постепенный рост ригидности наблюдается только до 75 лет (р<0,05). Сравнение ригидности в здоровых и глаукомных глазах в пределах одной и той же возрастной группы достоверно выявляет её более высокий уровень у глаукомных глаз (р<0,001). Полученные результаты также показывают, что на возрастной процесс постепенного роста ригидности в здоровых глазах накладывается патологический глаукомный процесс, что приводит к выраженному скачку ригидности фиброзной оболочки глаза и, как будет показано ниже, к соответствующему скачку офтальмотонуса.

Результаты аналогичных исследований возрастных изменений флуктуации склеры по критерию время отклика То в здоровых и глаукомных глазах с учетом возрастной классификации ВОЗ представлены в табл. 16. Данные табл. 16 пока-

зывают, что флуктуация склеры (критерий - время отклика Т0) в здоровых глазах до 45 лет не изменяется (р<0,05), но затем с возрастом снижается постепенно, а после 75 лет - более интенсивно. Проведённый нами ранее биомеханический анализ показал, что интенсивное снижение этого параметра в первую очередь должно быть связано со сравнительно резким повышением офталь-мотонуса. Однако, в этот период жизни, по данным многих исследователей (Кунин В.Д., 2003; и др.), как правило, наблюдается заметное снижение офтальмотонуса.

Таблица 16

Возрастные изменения в здоровых и глаукомных глазах флуктуации склеры в возрастных группах по классификации ВОЗ

Возрастные группы по классификации ВОЗ Флуктуация склеры по критерию время отклика То, мс Достоверность отличим(р)

Здоровые тага (вдмо^Гпауюмные гааза (кол-во)

1 группа до 23 лет 10,8710,05 (96 глаз* — —

II группа от 23 до 45 лет 10,8710,02 (341 глаз» 9,9810,25 (7 глаз) р=0,0001

III группа от 46 до 60 пет 10,8310,03 (268 глаз) 9,8110,27 (36 гпаз) р-0,0000

IV группа от 60 до 75 лет 10,7110,03 (247 глаз» 9,3510,23 (99 глаз) р=0,0000

V группа от 75 лет 10,5810,08 (127 глазЛ 9,6410,25 (82 глаза) р=0,0002

Этот патофизиологический феномен требует дальнейших исследований, хотя уровень наших знаний позволяет выдвинуть гипотезу о том, что исполнительный механизм более интенсивного снижения флуктуации склеры после 75 лет, видимо, мало связан как с ригидностью, так и с уровнем ВГД, но обусловлен другими геронтологическими процессами в глазу: например, дисфункцией цилиарно-го тела. Важно отметить, что флуктуация склеры у здоровых и глаукомных глаз в одинаковых возрастных группах достоверно отличается: в глаукомных глазах она значительно ниже, чем в здоровых (р<0,0002), но внутри каждой из этих групп она до 75 лет отчётливо коррелирует с возрастом (р<0,01).

Аналогичный анализ был проведен для значений критерия корнеальный гистерезис, представленных в табл. 17 с учетом возрастной классификации ВОЗ.

Таблица 17

Возрастные изменения в здоровых и глаукомных глазах корнеального гистерезиса в возрастных группах по классификации ВОЗ

Возрастные группы Корнеальный гистерезис КГ (мм рт.ст.) Достоверность

по классификации ВОЗ Здорозые глаза (кол-во) Глаукомные глаза (кол-во) отличий (р)

I группа до 23 лет 10,8010,16 (96 глаз) — —

II группа от 23 до 45 лет 10,7610,09 (341 глаз) 9,4410,68 (7 глаз) р=0,033

III группа от 46 до 60 пет 10,3310,10 (268 глаз) 9,7910,37 (36 глаз) р=0,071

IV группа от 60 до 75 лет 10,0710,12 (247 глаз) 7,9310,28 (99 глаз) р=0,000

V группа от 75 лет 9,3710,17 (127 глаз) 8,2910,33 (82 глаза) р=0,001

Как видно из результатов, приведённых в табл. 17, с возрастом в группе здоровых глаз значение КГ снижается (р < 0,001). Если же рассматривать значения КГ в глаукомных глазах, то с возрастным фактором в этой группе связи нет (р>0,05). Уменьшение значений корнеального гистерезиса глаза также говорит о возрастном уменьшении упруго -эластических свойств глаза в целом и способности склеры к флуктуации, в частности. При сравнении упруго-эластических

свойств здоровых и глаукомных глаз в одной и той же возрастной группе видно, что в здоровых глазах они значительно выше, чем у глаукомных.

Для решения задачи по исследованию порога значимых возрастных изменений параметров: ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры и корнеального гистерезиса изучались их значения в группах до 45 лет и после 45 лет, а результаты представлены в таблице 18.

Таблица 18

Параметры здоровых и глаукомных глаз до и после 45 лет

Физиологические параметры глаз Здоровые глаза Глаукомные глаза Достоверность отличий между здоровыми и глаукомными глазами (р)

До 45 лет ¡437 глаз) После 45 лет (642 глаза) Р До 45 лет (7 глаз) После 45 лет (217 глаз) P До 45 лет После 45 лет

Ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию время аппланации Та, мс 8,15±0,02 8,2210,02 0,026 8,8210,21 8,9310,09 0,814 р=0,000 р=0,000

Флуктуация склеры по критерию время отклика То, мс 10,87±0,02 10,7310,03 я ллл 9 9810 25 9,5410,15 0,591 р=0,000 р=0,000

Корнеальный гистерезис КГ, (мм рт.ст.) 10,7710,08 10,0410,07 0,000 9 4410 68 8,3810,19 0,323 р=0,031 п=л пол г ->---

Представленные в табл. 18 данные говорят о достоверном уменьшении параметров флуктуации склеры и корнеального гистерезиса после 45 лет в группе здоровых глаз, а также об увеличении у них параметра ригидности фиброзной оболочки глаза. В глаукомных глазах такая тенденция сохраняется, но не так выражено, что, по-видимому, связано с малым объёмом выборки глаукомных глаз до 45 лет (7 глаз). Эти параметры в здоровых и глаукомных глазах достоверно отличаются между собой в одинаковых возрастных группах, но начало их изменений в здоровых глазах совпадает с наступлением пресбиопического периода. Значения флуктуации склеры и корнеального гистерезиса в глаукомных глазах независимо от возраста значительно снижены по сравнению со здоровыми глазами (р<0,05), а значения параметра ригидность ФОГ, наоборот, значительно выше, чем в здоровых глазах (р<0,05). Выявленные нами изменения параметров склеры совпадают с результатами более поздних исследований по критерию КГ в здоровых и глаукомных глазах (Куроедов A.B. и др.,2010).

Также был проведен анализ значений ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры и корнеального гистерезиса в зависимости от вида рефракции. Результаты измерений этих параметров представлены в табл. 19. Анализ данных табл. 19 выявил факт достоверного отличия значений этих параметров в здоровых глазах в зависимости от вида рефракции: наименьшее значение флуктуации склеры и корнеального гистерезиса наблюдается в миопических глазах, а наибольшее значение - в гиперметропических глазах по сравнению с эмметропическими. Ригидность фиброзной оболочки глаза также достоверно имеет противоположную тенденцию для миопических и гиперметропических глаз.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что миопические глаза имеют большую ригидность, а гиперметропические глаза наименьшую. В глаукомных глазах не наблюдается какой-либо достоверной связи значений вышеуказанных параметров глаза с видом рефракции.

Таблица 19

Параметры здоровых и глаукомных глаз в зависимости от вида рефракции

Параметры глаз Вид реф[ шции и (количество глаз)

гиперметропия змметрспия миопия

Здоровые глаза Ригидность фиброзной оболочки, мс 8,17±0,04 (137) 8,1910,02 (517) 8,2010,02 (425)

Флуктуация склеры, мс 10,88±0,05 (137) 10,8010,03 (517) 10,7510,03 (425)

Корнеальный гистерезис, мм рт.ст. 10,8510,14 (137) 10,3210,08 (517) 10,1910,08 (425)

Глаукомные глаза Ригидность фиброзной оболочки, мс 8,8810,21 (7) 8,9710,10 (169) 8,7810,13 (48)

Флуктуация склеры, мс 9,9810,19 (7) 9,4310,18 (169) 9,9110,19 (48)

Корнеальный гистерезис, мм рт.ст. 9,7710,70 (7) 8,1410,23 (169) 9,1710,3 (48)

Достоверность отличий показателей между здоровыми и глаукомными глазами (р) Ригидность фиброзной оболочки глаза р=0,001 р=0,000 р=0,000

Флуктуация склеры р=0,000 р=0,000 р=0,000

Корнеальный гистерезис р=0,091 р=0,000 р*0,001

Значения ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры и корнеального гистерезиса в здоровых и глаукомных глазах в пределах каждого вида рефракции достоверно разнятся у здоровых и глаукомных глаз, что говорит о приоритетном воздействии глаукомной патологии на повышение уровня ригидности ФОГ и на снижение флуктуации склеры, по сравнению с влиянием вида рефракции на эти параметры в здоровых глазах. Также обращает на себя внимание устойчивое изменение всех трёх параметров в здоровых глазах по мере возрастания оптической силы рефракции и отсутствие такой тенденции при глаукоме. Это может быть связано с совместным влиянием разных патофизиологических механизмов на скорость глаукомного процесса при разной рефракции. Данный вопрос остаётся неясным до настоящего времени и требует углублённого исследования.

Обобщённые данные исследования параметров здоровых глаз в зависимости от вида и степени рефракции представлены в табл. 20. Анализ данных табл. 20 показывает, что ригидность фиброзной оболочки глаза у эмметропов, а также у слабой степени миопов и гиперметропов до 45 лет не имеет существенных достоверных отличий друг от друга (р > 0,05) и различается в абсолютных значениях не более, чем на 1,5%. Поэтому в этих глазах в возрасте до 45 лет ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию время аппланации ТА можно считать одинаковой, постоянной и равной в среднем 8,13 мс.

Отметим, что в этом «рефракционном» кластере параметр корнеальный гистерезис объективно является достаточно чувствительным к изменению вида и степени рефракции и, видимо, может быть использован для исследования рефракционных особенностей здоровых молодых глаз. Кроме того, следует выделить то обстоятельство, что средние показатели параметров молодых глаз общего «рефракционного» кластера для всех видов и степеней рефракции явля-

ются, соответственно, достаточно завышенными или заниженными по сравнению с разделёнными по виду и степени рефракции параметрами здоровых глаз, что говорит о невозможности применения «обобщённых» параметров для практики. Наоборот, на практике, как показывают полученные данные, следует определять параметры молодых глаз раздельно для трёх кластеров: кластер ги-перметропов высокой и средней степени; кластер змметропов, слабой степени миопов и гиперметропов; кластер миопов средней и высокой степени.

Таблица 20

Параметры здоровых глаз с различной рефракцией

Физиологические параметры

Степень гипврметропк

Вид и степень рефракции

высокая | средняя | слабая

Степень миопии

слабая I средняя | высокая

f п руппа до 23 лет

1ГД oRAíronw, мм рт.ст. 15,4410,28 15,3810.26 15,39+0,23 15,5610,29 16,0110,21

'игидность ФОГ, мс 8,1310,12 8,1010,14 8,1310,06 8,1510,10 8,2510,07

'луетуация склеры, мс 10,8510,24 11,0010,11 11,03+0,06 10,7410,11 10,7310,07

юрнеальный гистерезис, !м рт.ст. 11,8610,79 10,5610,38 11,57 + 0,26 10,4010,27 10,24 +0,23

количество глаз - - 9 18 23 19 27

II группа от 24-45 лат

ГД ora,1 голы), мм рт.ст. 11,71±0,84 14,83+0,31 15,3110,19 15,42+0,11 15,5610,14 15,8310,19 16,22+0,10

игидность ФОГ, мс 7,7610,16 8,0610,10 8,0710,10 8,0810,04 8,0710,06 8,2010,05 8,1810,04

луктуация склеры, мс 11,5310,22 11,0210,11 11,0710,10 10,8910,04 10,9310,06 10,7810,05 10,7510,04

эрнеальный гистерезис, м рт.ст. 12,23 + 0,50 12,30 1 0,22 10,92 + 0,22 11,25 + 0,14 10,40 + 0,17 10,1910,24 10,35+0,22

эличество глаз 4 7 24 119 67 44 76

Группа здоровых пациентов до 45 лет (глаза 1 + II групп)

ГД ояляолад. мм рт.ст. 13,7010,77 15,44+0,22 16,0810,23

игидность ФОГ, мс 8,0110,10 о сз 8,1910,02

луктуация склеры, мс 11,2110,13 10,9310,03 10,7510,03

эрнеальный гистерезис, м рт.ст. 12,2710,22 11,0010,09 10,2910,13

эличество глаз 11 260 166

Средние параметры всех здоровых глаз данной исследованной группы до 45 лет без учёта рефракции

ГД ora (гольд, мм рт.ст. 15,6410,16

игидность ФОГ, мс 8,1510.02

луктуация склеры, мс 10,8710,02

эрнеальный гистерезис, м рт.ст. 10,7710,08

эличество глаз Всего 437 глаз

Полученные в результате данного исследования клинические данные подтверждают нашу гипотезу о равенстве значений ригидности в молодом возрасте в глазах без выраженных изменений рефракции, что позволяет определять уровень офтальмотонуса в молодости у пациента после 45 лет по простому соотношению: Рмол = ВГД oRA/тальд тек • ТА мол / Тд ТЕК, где ТАМОл = 8,13 мс. Кроме того, значения параметров ВГД ora /гольд и ригидности ФОГ, полученные напрямую с помощью метода динамической пневмо диагностики ¡n vivo, в глазах с ги-перметропией средних и высоких степеней достоверно меньше, чем в глазах с миопией аналогичных степеней (р < 0,05), что говорит о более высокой ригидно-

сти фиброзной оболочки и, соответственно, большем уровне офтальмотонуса у миопических глаз с вышеуказанными степенями рефракции по сравнению с соответствующими гиперметропическими.

Этот вывод принципиально отличается от многочисленных данных других исследователей, полученных не на взрослых, а на детских глазах с помощью косвенных и, по сути, статических методов определения ригидности оболочки в миопических глазах у детей и подростков (Иомдина E.H., 2000 и др.), когда было выявлено, что миопические глаза детей имеют меньшую ригидность по сравнению с детскими глазами других рефракций. Учитывая, что к 5-летнему возрасту рефракция глаза ребёнка уже практически сформирована и, как правило, является слабо гиперметропической (Иванов A.A., 1898; Трон Е.Ж.,1947), то выявленное расхождение данных требует отдельного пристального изучения с использованием одинаковых средств диагностики как для взрослых, так и для детских глаз.

Согласно проработанным нами биомеханическим представлениям, а также морфологическим исследованиям Р.Ю. Волколаковой (1980), фиброзная оболочка миопического глаза имеет увеличение меридиональной направленности волокон в заднем полюсе глаза, а также б'ольшую натянутость поверхностных слоёв, что должно приводить к росту ригидности ФОГ и соответствующему росту офтальмотонуса в миопических глазах (Светлова О.В., 2005). Клинический эксперимент с вакуумным колпачком - присоской, проведённый нами на пневмоанализаторе ORA в рамках данного исследования на здоровых глазах, подтвердил факт существенного возрастания ригидности фиброзной оболочки глаза и уровня ВГД при увеличении натяжения поверхностных слоёв склеры. Описание и результаты этого клинического эксперимента на молодых здоровых глазах приведены в диссертации.

Данные табл. 20 также показывают, что по мере усиления рефракции в здоровых глазах до 45 лет изменения основных параметров носят однонаправленный постепенный характер по сравнению с разнонаправленными изменениями и заметными разбросами значений параметра КГ, что говорит о некоторой неустойчивости расчётных значений этого параметра, снижающей его диагностическую ценность.

Таблица 21

Параметры глаукомных глаз в зависимости от стадии глаукомы

Стадии глаукомы и число глаз Параметры глаукомных глаз

Ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию время аппланации T«, мс Флуктуация склеры по критерию время отклика То, мс Корнеальный гистерезис КГ, мм рт.ст.

1 (75 глаз) 8,65±0,09 10,20±0,1 9,84+0,20

II (86 глаз) 8,77+0,10 9,86+0,16 8,65±0,25

III (55 глаз) 9,05±0,19 9,17±0,32 7,19±0,35

IV (8 глаз) 12,39±0,53 2,79±1,06 0,76±0,38

Поскольку в глаукомных глазах не обнаружена связь вида рефракции с ригидностью и флуктуацией склеры, а возрастная динамика была выражена не яв-

но, то был проведен анализ связи этих параметров глаз со стадией заболевания. Это сравнение представлено в табл. 21.

Как видно из табл. 21, с увеличением стадии глаукомы ригидность фиброзной оболочки глаза достоверно увеличивается, а флуктуация склеры и корне-альный гистерезис уменьшаются (р < 0,01), что указывает на резкую потерю глазом в целом не только своих упруго-эластических свойств, но и потерю эффективности регуляторных функций его фиброзной оболочки.

Кроме того, уровень ригидности фиброзной оболочки глаза увеличивается постепенно от I до IV стадии глаукомы и возрастает в абсолютных значениях в 1,43 раза, что фактически подтверждает с помощью современного динамического метода пневмо диагностики на ORA более раннюю оценку А.П. Нестерова (1995) по возможному увеличению уровня ригидности склеры глаукомного глаза на 26%. Уровень флуктуации склеры падает при этом также постепенно, но более интенсивно и снижается в абсолютных значениях в 3,7 раза. Корнель-ный гистерезис также, как и флуктуация склеры, интенсивно и постепенно падает, снижаясь в абсолютных значениях в 13 раз.

Эти данные говорят о более высокой чувствительности к стадии развития глаукомного процесса параметров флуктуации и корнеального гистерезиса по сравнению с ригидностью. Кроме того, это позволяет сделать важный вывод о том, что при глаукоме в первую очередь снижается функциональная способность фиброзной оболочки глаза к микро флуктуациям объёма за счёт существенного понижения работоспособности её регуляторного исполнительного механизма - флуктуации склеры. То есть флуктуация склеры, по-видимому, является одним из ключевых звеньев в развитии глаукомного процесса и может служить важным дополнительным объективным диагностическим критерием для определения стадии глаукомы. Однако выявление диапазонов (нормативов) флуктуации склеры, характерных для каждой стадии глаукомы, требует отдельного углублённого исследования, но реализация этого перспективного направления, с появлением пневмотонометра ORA, стала возможной.

Рассмотренные выше значения параметров в табл. 8-21 показывают, что в глаукомных глазах уровни ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры менее зависят от возраста и вида рефракции, но более связаны со стадией глаукомы. Эти клинические данные помогают сделать вывод о том, что при глаукоме патофизиологические механизмы ускоряют процесс старения склеры, а это приводит к заметному скачку ригидности ФОГ уже на ранних стадиях глаукомы. Поэтому постепенный возрастной рост ригидности ФОГ становится малозаметен в общем её росте именно из-за развития глаукомного процесса. То есть уровень ригидности ФОГ, по-видимому, может также служить дополнительным достоверным объективным критерием стадии глаукомы. Однако выявление диапазонов (нормативов) ригидности, характер-ных для каждой стадии глаукомы, требует более детального исследования.

Корреляционная взаимосвязь внутриглазного давления с ригидностью фиброзной оболочки глаза, а также флуктуации склеры с уровнем ВГД по всему объёму исследованных на приборе ORA глаз представлена на рис. 4. Отметим, что, как следует из законов механики, в «закрытой» гидравлической системе, когда её внутренний объём постоянен (как при экспериментах на ORA), именно ригидность (жёсткость) фиброзной оболочки глаза определяет степень сжатия ею несжимаемых внутриглазных структур, то есть уровень офтальмотонуса. Поэтому достоверно выявленная (р < 0,0001) прямо пропорциональная корреляционная связь уровня ВГДока/гольд с уровнем ригидности ФОГ, показанная на рис. 4А, говорит о клиническом подтверждении нашей гипотезы о том, что уровень ВГД, согласно проработанным биомеханическим представлениям, определяется в первую очередь величиной ригидности ФОГ. С учётом этих представлений, из графика, представленного на рис. 4Б также следует, что чем меньше значения ВГДояа/гольд, тем больше время отклика Т0, то есть флуктуация склеры находится в прямо пропорциональной зависимости от уровня офтальмотонуса.

Корреляционная взаимосвязь ригидностью фиброзной оболочки (ФОГ) и ВГД оы/гольл

Ь i I

г

5 '»

о

5

а

А Всего 1303 глаза

г = 0,9527,

р =0,0001 Уровень

ригидности

закономерно

определяет

величину ВГД

? 8 9 10 II 12 13 1-1

Ригидность ФОГ, мс

Корреляционная взаимосвязь между ВГДояд/гольд и флуктуацией склеры

Уровень ВГД закономерно определяет флуктуацию склеры

Всего 1303 глаза

Г = -0,945, р=0,0001

2 4 6 R 10 12 14 16

Флуктуация склеры, мс

Рис.4. А. Корреляционная взаимосвязь ригидности фиброзной оболочки глаза (ФОГ) (критерий - время аппланации Т&) и уровня ВГД ока/гольд. Б. Корреляционная взаимосвязь флуктуации склеры (критерий - время отклика Т0) и уровня ВГД ояа/гольд.

Возможное влияние толщины центральной зоны роговицы на значения основных параметров фиброзной оболочки глаза было выяснено в отдельном исследовании с проведением корреляционного анализа между этими критериями без учёта нозологического фактора. Результаты представлены на рис.5.

Из графика на рис. 5А видно, что флуктуация склеры по критерию время отклика Т0 не зависит от центральной толщины роговицы (р>0,05). Однако, при увеличении значений ЦТР пропорционально и достоверно увеличиваются значения корнеального гистерезиса (рис.5,б), (р<0,001). Таким образом, флуктуация склеры, в отличие от корнеального гистерезиса, не имеет корреляционной взаимосвязи с ЦТР, т.е. является более объективным критерием оценки происходящих в глазу изменений. Показатель ригидности Та статистически достоверно (р>0,05) не зависит от ЦТР (рис. 5В) и поэтому является также более объективным критерием, чем КГ. Значения КГ зависят от центральной толщины роговицы

и этот факт существенно снижает диагностическую надёжность этого уже широко применяемого критерия. В отличие от параметра КГ, параметры ригидности и флуктуации от центральной толщины роговицы не зависят, что безусловно увеличивает диагностическую ценность этих предложенных нами показателей.

Выявленная более высокая достоверность параметров ригидности и флуктуации по сравнению с КГ позволила провести исследование взаимозависимости этих показателей друг от друга и с возрастными периодами по классификации ВОЗ, а также их взаимосвязи с офтальмотонусом в здоровых и глаукомных глазах. Результаты представлены на рис. б и 7.

Корреляционная взаимосвязь флуктуации склеры по критерию время отклика То - с центральной толщиной роговицы ЦТР

Й 5

Í.O .

г =0,005 р =0,505 Всего 1303 глаза

|Пневмотонометр ORA|

[0 440 460 480 jiw 520 540 560 580 60 620 640 66 680 700 V 0

Центральная толщина роговицы (мкм)

Корреляционная взаимосвязь корнеального гистерезиса КГ с центральной толщиной роговицы ЦТР

г =0,363 р =0,001 Всего 1303 глаза

Пневмотонометр ORA |

0 440 460 4*0 500 520 540 5б0 580 600 620 640 660 660 700

Центральная толщина роговицы (мкм)

Корреляционная взаимосвязь ригидности фиброзной оболочки глаза по критерию время зплланации ТА - с центральной толщиной роговицы ЦТР

5 о 2

О «

е 2

X S

i Пневмотонометр ORA |

> 0,166; р= 0,091

«1ИЧ "Л., .r.virf--.»•>,

Всего 1303 глаза

420 440 460 480 500 520 540 560 5-0 600 620 640 660 680 700 720

Центральная толщина роговицы (мкм)

Рис. 5. Корреляционные взаимосвязи:

A. Флуктуации склеры по критерию время отклика То с центральной толщиной роговицы ЦТР,

Б. Корнеального гистерезиса КГ с центральной толщиной роговицы ЦТР.

B. Ригидности фиброзной оболочки глаза по критерию время аппланации

ТА с центральной толщиной роговицы ЦТР.

Анализ данных на рис. б не показывает заметных отличительных особенностей интенсивности и направленности изменений с возрастом в здоровых глазах у значений ригидности ФОГ, флуктуации склеры и ВГД. В общем, имеются три явно выделяемых возрастных периода. Первый - период постоянства всех значений - длится практически до 45 лет. Второй - период постепенного синхронного роста значений ригидности и ВГД, а также снижения флуктуации склеры - длится от 45 до 75 лет. Третий - период разнонаправленных изменений значений ригидности и ВГД со значениями флуктуации склеры в глубокой старости - после 75 лет. В этом последнем периоде наблюдается постоянство уровня ВГД, измеренного на пневмоанализаторе ORA.

Наши результаты исследования офтальмотонуса, а также данные других исследователей, полученные ранее с помощью различных способов тонометрии (Кунин В.Д., 2003), почти всегда показывают снижение уровня ВГД после 75 лет. Объяснение этого феномена требует отдельного углублённого исследования, однако рассмотрение полученных нами данных по изменению ригидности ФОГ и флуктуации склеры в этом возрастном периоде позволяют отметить следующие важные факты для постановки этой задачи в будущем. Как показали наши исследования в других возрастных периодах, в старческом периоде должно происходить синхронное малое повышение значений флуктуации склеры при снижении офтальмотонуса, но наблюдается разная интенсивность этих процессов.

: ■: ■ До: 45 афт поетоянкгбо: ■ ригидности, флуктуации После 45 лет синхронный заметный рост ригидности ВГДокигояьд и снижение флуктуации После 75 лет малый рост

ригидности й ВГДояал-опьд,

■■•.'■■.■.•й.ВГДЬрдтопьд' ; ; но заметно снижение : : флуктуации склеры:•:•:•

8,30 8,25 8,20 8,15

. •<>- Ригидность фиброзной оболочки глаза, мс

/Ъг

-О 8,31

23

/

----&----

8,17

Пневмоанализатор ORA |

45 60

Возраст, годы

75

90

1079 здоровых глаз

Рис.6. Возрастные изменения в здоровых глазах параметров ригидности фиброзной оболочки глаза (критерий ТА), флуктуации склеры (критерий Т0) и уровня внутриглазного давления (ВГД ora /гольд).

Суть проблемы возможно лежит в плоскости геронтологических процессов в глазу. В старческом периоде значительно уменьшается толщина склеры и роговицы (Затулина Н.И. и др., 1986), что может оказывать заметное влияние на измерения ВГД разными способами, Продолжающееся устой-

чивое снижение значений флуктуации склеры в этом периоде говорит о значительных изменениях в архитектонике склеры и мощных деге-нерационных процессах в её коллагеновых структурах, связанных в том числе - и с исчезновением в этом периоде эластических волокон склеры. Если искать патофизиологические параллели, то можно предположить, что глаз в этом периоде жизни становится гипотоничным, с пониженными значениями ригидности и ВГД, а также с механически «ослабленным» каркасом склеры.

Кроме того, в этот период жизни интенсивность работы цилиарной мышцы падает, что приводит к соответствующему снижению продукции ВВ. Два разнонаправленных патофизиологических процесса: снижение продукции ВВ, которое приводит к уменьшению ВГД, и патологическое увеличение ригидности склеры, приводящее к повышению офтальмотонуса, нивелируют друг друга в старческом периоде, что выражается в малом изменении значений ВГД, полученных в эксперименте на приборе ORA в этом возрастном периоде. Однако, следует сделать однозначный вывод о том, что в этом периоде ригидность ФОГ и флуктуация склеры То изменяются не синхронно, а независимо, что подтверждает нашу первоначальную гипотезу о том, что эти характеристики взаимосвязаны, но по своей сути разнятся.

Взаимозависимости ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры, ВГД ora/ гольдм со стадией глаукомы представлены на рис.7.

Рис. 7. Взаимозависимости ригидности фиброзной оболочки глаза, флуктуации склеры, ВГД ora / гольдм со стадией глаукомы

Анализ результатов на рис. 7 показывает, что имеется прямо пропорциональная зависимость ригидности ФОГ, ВГД и флуктуации склеры со стадией глаукомы. Причём изменения носят постепенный синхронный характер от I до III стадии и резко изменяются при переходе к терминальной IV стадии. Это говорит о том, что после разработки нормативов ригидности ФОГ и флуктуации склеры для глаукомных глаз, эти новые объективные параметры фиброзной оболочки глаза будут, по-видимому, обладать большой достоверностью в диагностике глаукомы, особенно на ранних её стадиях.

Следует также отметить полученную в нашем клиническом эксперименте на пневмоанализаторе ORA устойчивую и не разнонаправленную тенденцию роста уровня ВГД в зависимости от стадии глаукомы. Эти результаты имеют существенное расхождение с результатами исследований других авторов: найденная с помощью разных тонометров тенденция разно направленности значений ВГД в разных возрастных периодах видимо связана с методиками и б'ольшими погрешностями измерений по сравнению с методикой на ORA. Эти расхождения также требует дальнейшего углублённого изучения, но есть весомые основания полагать, что значения ВГД 0ra / гольд в будущем могут быть приняты в качестве эталонных.

Результаты исследований по методике двукратной тонометрии

В табл. 22 и 23 представлены сравнения средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз с учётом возрастной классификации ВОЗ и рефракции, полученных с помощью разработанного нами новой методики определения ВГД в молодости с помощью двукратной тонометрии. Всего в условиях стационара исследовалось 382 глаза. Исследование глаукомных глаз проводилось на не оперированных глазах на фоне современной гипотензивной терапии. Расчёты проводились по разработанным формулам, указанным выше в разделе «Методы исследований».

Таблица 22

Сравнение значений средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз с учетом возрастной классификации ВОЗ

Возраст от 45 до 60 лет от 60 до 75 лет от 75 до 90 лет

Расчётные параметры Здоровые глаза Глаукомные глаза Здоровые глаза Глаукомные глаза Здоровые глаза Глаукомные глаза

Р тек щ, мм рт.ст. 18,911,2 25,6+1,6 20,33:1,4 24,511,9 21,3+0,6 26,2+1,1

Р мол, мм рт.ст. 15,8±1,4 14,212,1 16,211,3 14,4+2,0 15,211,9 13,4±2,3

тек, МПа / м1 2,4±0,2 3,6±0,4 2,5±0,1 3,4±0,3 2,8±0,2 3,910,5

Всего 195 глаз 32 глаза 36 глаз 28 глаз 37 глаз 22 глаза 40 глаз

Таблица 23

Сравнение средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз в зависимости от вида рефракции

Вид рефракции Гиперметропия Эмметропия Миопия

Расчётные параметры Здоровые глаза Глаукомные глаза Здоровые глаза Глаукомные глаза Здоровые глаза Глаукомные глаза

Р текщ, мм рт.ст. 16,641,1 26,311,4 17,411,2 24,711,6 19,011,4 25,8+1,3

Р мол, мм рт.ст. 15,2±1,3 15,510,9 15,8+1,4 16,5+1,6 16,411,1 15,611,9

№ тек, МПа 1 м3 2,210,1 3,410.3 2,210,3 3,0+0.4 2,310,3 3,310,2

Всего 187 глаз 26 глаз 34 глаза 16 глаз 39 глаз 31 глаз 41 глаз

Необходимо отметить, что выявленные основные тенденции соотношений ВГД (Рта) и ригидности (Ríjek) с возрастом и типом рефракции в здоровых и глаукомных глазах подтвердились и при этом втором независимом методе исследования по сравнению с результатами на пневмоанализаторе ORA. Данные табл. 23 также подтверждают полученную и на приборе ORA тенденцию о более высокой

ригидности в здоровых глазах у миопов, а более низкой - у гиперме-тропов по сравнению с эмметропами. Разработанный метод двукратной тонометрии прост и доступен для поликлинической сети и позволяет сравнительно быстро определять ВГД в молодости (Рмол) у данного пациента, а также текущую ригидность фиброзной оболочки глаза (Rítek). Эти параметры помогают определить принадлежность глаза пациента к зоне низкой, средней или высокой нормы, а также выявить степень отличия уровня текущей ригидности от нормативов в данном возрасте и / или при данной стадии глаукомы. Отметим, что для этого потребуется разработка нормативов ригидности для здоровых и глаукомных глаз.

Результаты разработки и клинической апробации новой антиглаукомной операции - лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛИГС)

Клиническая апробация разработанного метода была выполнена в МОНИКИ на YAG-лазере типа Optimis II (производство Франция) у 48 пациентов (49 глаз) с далекозашедшей некомпенсированной и терминальной болящей глаукомой: 28 женщин, 20 мужчин в возрасте 62-73 года. Уровень офтальмотонуса, измерявшийся тонометром Маклакова (груз 10 граммов), колебался в пределах 31-39 мм рт.ст. Все пациенты ранее были прооперированы традиционными способами и получали перед операцией ЛНГС максимальную гипотензивную терапию. У всех пациентов некомпенсированное ВГД сопровождалось выраженным болевым синдромом, а у ряда больных была запланирована энуклеация. Все больные были прооперированы по предложенной методике: наносились щадящие дозированные непроникающие лазерные аппликации на склере на 1/3 от толщины склеры в 3-4 мм от лимба, симметрично в четырёх сегментах экваториально. После второй аппликации, как правило, исчезал болевой синдром, а ВГД снижалось на 6-9 мм рт.ст. Уровень ригидности снижался пропорционально значениям ВГД. Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдений составил от 0,5 до 3 лет. После лазерного вмешательства наблюдалась устойчивая компенсация ВГД без применения гипотензивной терапии и отсутствие болевого синдрома. Метод показал высокую эффективность и может быть рекомендован для широкой клинической апробации как патогенетически более обоснованный, щадящий и индивидуально дозируемый (Рябцева А. А., Сергушев С.Г., Кошиц И.Н., Светлова О.В., 2007). Клинически подтверждена, предсказанная нами ранее теоретически, патогенетическая обоснованность хирургических вмешательств, направленных на снижение ригидности склеры.

Выводы.

1. Регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования путей оттока водянистой влаги, что требует рациональной коррекции аномалий рефракции в глаукомных глазах перед назначением гипотензивной терапии, а также в глазах с прогрессирующей миопией.

2. Профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрес-сированием миопии и открытоугольной глаукомы должны быть направлены в

первую очередь на стимуляцию увеосклерального оттока любыми доступными способами.

3. Проведённая впервые унификация понятия «ригидность» применительно к глазному яблоку позволила определить, что ригидность фиброзной оболочки глаза отражает её упругость (жёсткость) и характеризует её способность сопротивляться изменению формы при внешних или внутренних воздействиях, в том числе - при развитии глаукомной патологии. Адекватной мерой объёмной ригидности фиброзной оболочки глаза является определяемый на пневмоана-лизаторе ORA критерий «время аппланации» Та.

4. Впервые установлено, что ригидность фиброзной оболочки глаза не зависит от толщины центральной зоны роговицы (р < 0,01), увеличивается с возрастом и с усилением рефракции (р < 0,01), является одним из факторов, определяющих величину внутриглазного давления в здоровых и глаукомных глазах (р < 0,0001) и принадлежность данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову (р < 0,001).

5. Установлено, что патологический рост ригидности фиброзной оболочки глаза отмечается уже в начальной стадии глаукомы, превалируя над любыми возрастными и рефракционными изменениями (р < 0,001), при этом ригидность прогрессирует постепенно, отражая стадии глаукомного процесса, и изменяется скачкообразно только между далекозашедшей и терминальной стадиями глаукомы (р < 0,001). В абсолютном значении ригидность ФОГ увеличивается при глаукоме в 1,43 раза.

6. Впервые установлено, что функциональная способность фиброзной оболочки глаза к нивелированию скачков офтальмотонуса и изменениям объёма глаза является важным звеном среди регуляторных исполнительных механизмов оттока водянистой влаги и характеризуется предложенным параметром флуктуация склеры, оценивающим функциональное состояние ФОГ в норме, а также при глаукомной и миопической патологии по критерию «время отклика» То.

7. Впервые установлено, что флуктуация склеры как в здоровых, так и в глаукомных глазах напрямую зависит от уровня внутриглазного давления (р < 0,0001) и снижается при его повышении, не зависит от толщины центральной зоны роговицы, постепенно уменьшается с возрастом и усилением рефракции в здоровых глазах, достигая минимальных значений у миопов высокой степени (р < 0,01), а также дополнительно скачкообразно снижается после 75 лет (р < 0,01).

8. Впервые установлено, что патологическое снижение флуктуации склеры отмечается уже в начальной стадии глаукомы, превалируя над любыми возрастными и рефракционными изменениями (р < 0,001). Затем снижение флуктуации склеры протекает постепенно, отражая стадии глаукомного процесса, и изменяется скачкообразно только между далекозашедшей и терминальной стадиями глаукомы (р < 0,001). В абсолютном значении флуктуация склеры снижается при глаукоме в 3,7 раза, что говорит о более высокой чувствительности этого параметра к проходящим патологическим процессам по сравнению с ригидностью.

9. Флуктуация склеры позволяет определить принадлежность глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД по А.П. Нестерову (р < 0,001), объективно определить момент достижения целевого давления при глаукоме, а также отражает патофизиологические процессы, происходящие при про-грессировании открытоугольной глаукомы и миопии.

10. Разработанные новые методы определения ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры, предложенные адекватные критерии их оценки на пневмоанализаторе ORA: время аппланации - ТА и время отклика - То открывают дополнительные возможности в ранней диагностике открытоугольной глаукомы и при прогрессировании миопии.

11. Впервые установлено, что одним из факторов риска развития глаукомной и миопической патологии является нарушение увеосклерального оттока водянистой влаги. Управление тонусом цилиарной мышцы с помощью рациональной коррекции или восстановление функциональных свойств фиброзной оболочки глаза за счёт снижения её ригидности позволяют активировать этот путь оттока для лечения данных патологий.

12. Установленное постоянство уровней ВГД, ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры в здоровых глазах до 45 лет (р < 0,01) позволяет определить их как исходные индивидуальные нормативы цели, к которым следует стремиться при лечении глаукомной и миопической патологии.

13. Впервые установлено, что ригидность фиброзной оболочки глаза у эмме-тропов, а также у слабой степени миопов и гиперметропов до 45 лет не имеет существенных достоверных отличий друг от друга (р > 0,05) и различается в абсолютных значениях не более, чем на 1,5%. Поэтому в этих глазах ригидность фиброзной оболочки глаза по критерию время аппланации Та можно считать одинаковой, постоянной и равной в среднем 8,13 мс.

14. Впервые подтверждена клиническими данными наша теоретическая гипотеза о постоянстве и равенстве значений ригидности фиброзной оболочки глаза у большинства глаз в молодом возрасте, что позволяет определять уровень офтальмотонуса в молодом возрасте по вновь предложенному методу с помощью пневмоанализатора ORA или новой методики двукратной тонометрии.

15. Впервые предложенное нами патогенетически обоснованное и клинически апробированное щадящее гипотензивное воздействие, направленное на снижение ригидности фиброзной оболочки глаза - лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС) - позволяет надёжно снизить внутриглазное давление и ригидность фиброзной оболочки глаза, ликвидировать болевой синдром у больных с терминальной глаукомой.

16. Включение в классическую теорию аккомодации Гельмгольца двух важных исполнительных механизмов - хороидеи и стекловидной камеры со стекловидным телом - позволило впервые разработать обобщённую классификацию механизмов аккомодации с детализацией всех исполнительных звеньев, которая помогает более точно оценивать аккомодационные возможности глаза, комплексно использо-

вать пути эффективной коррекции аномалий рефракции, включая создание благоприятных условий для активации увеосклерального оттока.

Практические рекомендации

1. Профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрессированием приобретенной миопии и открытоугольной глаукомы должны быть направлены в первую очередь на стимуляцию увеосклерального оттока любыми доступными способами.

2. Для ранней диагностики глаукомы целесообразно использовать следующие новые апробированные методы и методики:

метод определения ригидности фиброзной оболочки глаза на приборе ORA для выявления степени патологических изменений в фиброзной оболочке глаза как фактора риска для развития ОУГ и принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД;

- метод определения с помощью прибора ORA индивидуального ВГД в молодости и принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД;

- метод определения на приборе ORA флуктуации склеры для фиксации момента достижения уровня индивидуального целевого давления в процессе лечения открытоугольной глаукомы и принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы офтальмотонуса;

- методика определения с помощью двукратной тонометрии (по Маклако-ву), в т.ч. - в условиях поликлинической сети, индивидуального ВГД в молодости по его значению в данном возрасте для уточнения требуемого уровня лечебного вмешательства;

- методика исследования устойчивости к прогибу решётчатой пластики склеры на томографе HRT-II позволяет оценивать по изменению её стерео параметров целесообразность выбранной оптической коррекции.

3. Лечебные мероприятия по борьбе с открытоугольной глаукомой должны быть направлены, в том числе, на снижение ригидности фиброзной оболочки глаза и восстановление флуктуации склеры, а раннюю диагностику глаукомных глаз необходимо проводить согласно диапазонам нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову и возрастным группам по классификации ВОЗ.

4. Профилактическое обследование здоровых лиц для определения уровня ВГД, ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры в молодости целесообразно проводить до 45 лет, а регулярное профилактическое обследование на глаукому следует начинать с 45-летнего возраста, а при необходимости в более раннем возрасте - индивидуально с началом развития пресбиопии.

5.Глаза с миопической рефракцией, имеющие более высокую ригидность склеры и пониженный тонус цилиарной мышцы в первую очередь нуждаются в обязательном обследовании на глаукому.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Светлова О.В., Куглеев A.A., Качанов А.Б., Кошиц И.Н, Новое в методике микрометрии внутренних структур глаза при коктузионном подвывихе хрусталика // Офтальмол. журн.- Одесса.-1994,- № 4,- С.219-221.

2. Светлова О.В., Куглееа A.A., Могутин Б.М. Лазерная фиксация хрусталика при его контузионном подвывихе // Вестн. офтальмол.-1996.- № 2.- т.112.- С. 9-13.

3. Волков В.В., Котляр К.Е., Кошиц И.Н., Светлова О.В., Смольников Б.А. Биомеханические особенности взаимодействия аккомодационной и дренажной регуляторных систем глаза в норме и при контузионном подвывихе хрусталика // Вестн. офтальмол.-1997,- т.113.- № 3.- С. 5-7.

4. Светлова О.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Морфологические и функциональные особенности конструкции ресничного пояска хрусталика как ключевого звена в механизме аккомодации глаза человека // Морфология.- 2003.- №3,- С.6-17.

5. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Развитие теории аккомодации Гельмгольца по результатам исследований исполнительных механизмов аккомодации // Вестник РАМН.- 2003,- № 2,- С. 3-12.

6. Розенблюм Ю.З., Кошиц И.Н., Светлова О.В., Фейгин A.A., Лазук A.B. Аккомодация в молодом возрасте. Норма и патология. // Вестник РАМН.- 2003,- № 2,- С. 17-22.

7. Светлова О.В., Засеева М.В., Суржиков A.B., Кошиц H.H. Развитие теории оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия // Глаукома,- 2003,- №1,- С.51-59.

8. Светлова О.В., Суржиков A.B., Котляр К.Е., Засеева М.В., Шухаев C.B., Кошиц И.Н. Биомеханические особенности регуляции систем продукции и оттока водянистой влаги / Глаукома.-2004,- №2,- С.бб-76.

9. Светлова О.В., Стегаев В.А., Пархомов С.Д., Котляр К.Е., Смольников Б.А., Кошиц H.H. Биомеханические причины сравнительно низкой эффективности повторной лазерной трабекулопла-стики // Глаукома,- 2004,- № 3,- С.29-39.

10. Кошиц H.H., Светлова О.В., Котляр К.Е., Макаров Ф.Н., Смольников Б.А, Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы И Глаукома,- 2005.- №1,- С. 41-62.

11. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев C.B., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиоли-ческом периоде (Часть 1. Исходные теоретические предпосылки, гипотезы и факты) // Глаукома.-2006.- № 3.- С.35-53.

12. Кошиц H.H., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев C.B., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в прес-биопическом периоде (Часть 2. Перспективные алгоритмы практических щадящих воздействий) // Глаукома.- 2006,- № 4,- С.51-70.

13. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич A.B. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть I) // Глаукома.-

2008.- № 4.- С.49-64.

14. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич A.B. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть И) // Глаукома.-

2009.- № 1.- С.46-53.

15. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Рябцева A.A., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Морфофизиологические особенности строения склеры глаза человека как ключевого звена в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Морфология.-2009.-Т. 136.- № 5,- С. 5-10.

16. Светлова О.В., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Дроздова Г.А., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Глаукома,- 2010.- № 1.- С.26-40.

Учебные пособия, методические рекомендации, автореферат:

17. Светлова О.В., Куглеев A.A., Трояновский Р.Л., Родзевич Г.В., Астахов С.Ю., Науменко В.В., Черепов Д.В. Травматические смещения хрусталика. Методические рекомендации,- СПб МАПО,-1998.-16С.(16/13).

18. Родзевич Г.В. Астахов С.Ю., Светлова О.В. Гипотония глаза. Учебное пособие.-СПб МА-ПО.-1998.-1бС.( 16/5).

19. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие,- Издат. Дом СПб.МАЛО,- 2002,- 50 С.(50/28).

20. Кошиц H.H., Светлова О.В. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца. Учебное пособие. - Издательский Дом СПб.МАПО.- 2002,- 30 С.(30/22).

21. Сзетлова О.В. Лазерная фиксация хрусталика при его контузионном подвывихе Автореф. дисс. на ссиск. уч.ст. канд.мед.наук.- СПб.-Военно-мед. акад.-1994,- 22С.

Авторские свидетельства и патенты:

22. Светлова О.В., Кошиц H.H., Крепкович A.A., Качанов А.Б., Пятлин В.В, Способ определения морфометрических характеристик глаза. - Роспатент,- Патент РФ № 2092842 от 10 окт. 1997г.

Статьи :

23. Светлова О.В. Смольников Б.А. Возможный биомеханизм развития вторичной глаукомы при контузионном подвывихе хрусталика. // «Проблемы педиатрической офтальмологии»: сб.научн.тр.- ЛПМИ.- СП6.-1993.- С.37-38. (2/1).

24. Светлова О.В., Куглеев A.A. Диагностика и динамическая классификация контузион-ных смещений хрусталика. // «Актуальные проблемы детской офтальмологии»: сб. научн.тр,-ПМИ.- СПб.-1995,- С.57-58.(2/1).

25. Svetlova O.V., Kugleev A.A. Laser fixation of a suDluxated lens. // Biomed Application of Lasers: the Intern. Soc. for Optical Engineering.-SPIZ.-Washington.-1995.- P.25-33.(8/6).

26. Котляр К,E., Светлова О.В., Смольников Б.А. О возможном механизме функциональной блокады венозного синуса в случае анатомической предрасположенности к открытоугольной глаукоме. «Глаукома»: сб.научн.тр. вып.2.-МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-М.-1996.-С.7-16.(3/6).

27. Светлова О.В., Куглеев A.A. Особенности лечения вторичной глаукомы при контузионном подвывихе хрусталика.// «Глаукома»: сб.научн. тр. вып. 2,- НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.- М.-1996,- С. 255-263. (8/6).

28. Котляр К.Е., Жилин П.А., Светлова О.В. Особенности функционирования биомеханической модели взаимосвязи регуляторных систем глазного яблока человека в норме и после ударного контузионного воздействия. //Матер, научн.-технич. конфер. студ. СПб.ГТУ.- СПб,-1996.- С.125-126. (2/1).

29. Котляр К.Е., Волков В.В., Светлова О.В., Смольников Б.А. Биомеханическая модель взаимодействия аккомодационной и дренажной рег/ляторных систем глазного яблока человека. //«Биомеханика-96»: всероссийск. научн.конф.-Т.2.-Нижний Нозгорсд.-1995.-С.101-102. (2/0,5).

30. Котляр К.Е., Смольников Б.А., Светлова О.В. Биомеханическая взаимосвязь систем управления аккомодацией и регуляцией внутриглазного давления. // Тр. каф. «Механика и процессы управления».- Изд.СПб. ГТУ. - СП6.-1996.- С.85-89.(б/2).

31. Котляр К.Е., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Биомеханическое обоснование разработки современных методов лечения открытоугольной глаукомы //«Фундаментальные исследования в технических университетах»: матер.научн.-технич.конф.-Изд.СПб,ГТУ.-СПб,-1997.-С.277-278.(2/0,7).

32. Котляр K.E., Светлова О.В., Смольников Б.А. Математическое моделирование формы хруста-ли-ка для задач глазного яблока человека //«Фундаментальные исследования в технических университетах»: матер, научн.-технич. конфер.-Изд.СПб.ГТУ.-СПб.-1997.-С.279-280. (2/0,7).

33. Смольников Б.А., Игнатьев С.Н., Светлова О.В. Оценка травматических смещений хрусталика при частичном обрыве элементов его крепления в глазном яблоке человека. // «Механика и процессы управления»: сб.научн.тр. СПб.ГТУ,- № 467,- Изд. СПб.ГТУ,- СПб.-1997.-С.172-177. (10/3).

34. Светлова О.В., Волков В.В., Котляр К.Е., Куглеев A.A., Смольников Б.А. Об особенностях функционирования некоторых внутриглазных систем при контузионном смещении хрусталика, вызванном различными типами ушиба глазницы. // «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб.работ научно-практич. конф. офтальмологов России.- Изд. «Русский Север».- Вологда. -1997.-С.32-36. (5/1).

35. Скобликов A.C., Светлова О.В. Биомеханические аспекты работы зрительного нерва при травме. // Матер, научн. конф., поев. 100-летию со дня рожд. проф. Б.Л. Поляка,- ВМА,-СП6.-1999.- С.74-75. (2/1).

36. Стегаев В.А., Светлова О.В., Пархомов С.Д., Скобликов A.C. Биомеханические причины сравнительно низкой эффективности повторной лазерной трабекулопластики //«Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы»: матер, научн.-практ.конф,- ГМП №2,- СПб.- 1999,- С.103-104. (2/1).

37. Kotliar К.Е., Svetlova O.V., Skoblikov A.S., Smolnikov B.A. Biomechanical modeling of the accom-moda-tive system based on some contemporary conceptions of lens supporting apparatus functioning // Vision Science and Its Applications. Santa Fe, Optical Society of America, 1999, p. 156-164.

38. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты профилактики индивидуальных расстройств офтальмотонуса. //«Биомеханика глаза 2001»: сб.научн.тр,- МНИИ ГБ им. Гельмгольца,-М.-2001,- С.65-94. (31/20).

39. Светлова О.В. Биомеханические особенности взаимодействия основных путей оттока внутриглазной жидкости в норме и при открытоугольной глаукоме. //«Биомеханика глаза 2001»: сб.научн.тр,- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-М.-2001.-С.95-119.

40. Светлова О.В., Кошиц И.Н, Современные биомеханические представления о теории аккомодации Гельмгольца. // «Биомеханика глаза 2001»: сб.научн. тр.- МНИИ Г Б им. Гельн-гольца.-М.-2001.- С. 142-178.(36/20).

41. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Яфаи Ю.Р. Биомеханическое воздействие трабекулярного и увеального путей оттока при начальной стадии открытоугольной глаукомы. // «Вопросы офтальмологии»: сб.научн.тр,- Красноярск.-2001,- С.83-84.(2/1).

42. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Яндиев Я.И. Уточнение теории аккомодации Гельмгольца по результатам современных исследований поддерживающего аппарата хрусталика. // «Вопросы офтальмологии»: сб.научн.тр.-Красноярск.-2001.-С.160. (1/0,5).

43. Светлова О.В. Биомеханизм регуляции увеосклерального оттока в глазу человека. // «Офтальмология на рубеже веков»: сб.научн.тр.- ВМА.- СПб.- 2001,- С.207-208.

44. Светлова О.В., Кошиц И.Н. К вопросу об адекватной модели механизма оттока внутриглазной жидкости //«Офтальмология на рубеже веков»:сб.научн.тр.-ВМА.-СПб.-2001.- С.208-209. (2/1).

45. Зиновьева Н.В., Светлова О.В., Яндиев Я.И. Использование взаимосвязи биомеханизмов аккомодации и оттока для профилактики глазных патологий. // 8-й Всероссийский съезд по теоретической и прикладной механике, аннотации докл.- Пермь.- 2001.- С.278.(1/0,5).

46. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты возможных общих причин наследственной и приобретённой миопии //«Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата»: тр. межд. симп.-МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-М.-2001.-С.77-78. (3/1).

47. Светлова О.В., Бауэр С.М., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты лечения пресбиопии по методикам R.A.Schahar и H.Fukasaku,//«Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата»: тр.межд.симл.-МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-М.-2001.-С. 232-233. (3/1).

48. Светлова О.В., Крылова И.С., Зиновьева Н.В. Кошиц И.Н. Рефракционное воздействие как естественный физиологический механизм регуляции офтальмотонуса. // «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппаратз»: тр. межд. симп. -МНИИ ГБ им. Гельмгольца,- М.-2001.- С. 234-236.(3/1).

49. Svetlova О. V., Zinovieva N.V., Krylova I. S., Koshitz I. N., Smolnikov B.A. , Fyodorova E.M., Kotliar К. E. Elaboration of the Conception of the Biomechanical Model of the Aqueous Outflow. // Russian Journal of Biomechanics.- vol.3.-2001.- P. 23-29. (7/5).

50. Svetlova O.V., Zinovieva N.V., Tomilova E.V., Koshitz I.N., Sourjikov A.V., Fedorova E.M., Smol-nikov B.A., Kotliar K.E. Elaboration of a Valid Biomechanical Model of Aqueous Humor Outflow // Acta of Bioengineering and Biomechanics.-vol.4.-Suppl. 1.-2002.-Wroclaw.-P.718. (1/0,8).

51. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Krylova I.S., Kotliar K.E., Smolnikov B.A. Further elaboration of the Helmholtz conception of the accommodation on the base of biomechanical analysis of the contemporary clinical observations // Acta of Bioengineering and Biomechanics.-vol.4.-Suppl.1.-2002. - Wroclaw.-P.719.

52. Krylova I.S., Svetlova O.V., Zinovieva N.V., Naumova E.A., Fedorova E.M., Koshitz I.N. Use of relationship between the biomechanisms of accommodation and aqueous outflow for the purpose of eye pathology prophylaxis. // Acta of Bioengineering and Biomechanics.- vol.4.-Suppl. 1.2002.- Wroclaw.- P.720. (1/0,8).

53. Naumova E. A., Naumenko V. V., Svetlova О. V., Smolnikov B. A. Biomechanical analysis of influence of parameters through transplant of cornea at the drainage system of an eye // Acta of Bioengineering and Biomechanics.- vol.4.-Suppl. 1.- 2002.- Wroclaw.- P.721-722. (2/0,5).

54. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация и взаимодействие механизмов аккомодации глаза человека. //«Биомеханика глаза 2002»: сб. научн.тр. III сем,- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-2002,- С.117-119. (3/2).

55. Светлова О.В., Стегаев В.А., Засеева М.В., Томилова Е.В., Кошиц И.Н. Морфологические и биомеханические особенности строения и функционирования дренажной зоны глаза.// «Биомеханика глаза 2004»: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им, Гельмгольца.-М.,2004.-С.109-120. (21/19).

56. Светлова О.В. Засеева М.В. Кошиц И.Н. Ригидность склеры - достоверный критерий оценки уровня и диапазона скачков ВГД в здоровых и глаукомных глазах. // Съезд офталь-мол. России, 8-й: сб.науч.тр.- М.-2005,- С. 214-215. (2/1).

57. Кошиц И.Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., котляр К.Е. Биомеханические и морфологические особенности крепления и функционирования волокон ресничного пояска хрусталика - ключевого звена в исполнительном механизме систем аккомодации и оттока водянистой влаги. // «Биомеханика глаза 2005»: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2005,- С.3-20. (18/15).

58. Кошиц И. Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Котляр К.Е. Биомеханические особенности регуляции ресничной мышцей аккомодации и оттока водянистой влаги при направленных рефракционных или фармакологических вмешательствах. // «Биомеханика глаза 2005»: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2005,- С. 20-44. (25/23).

59. Рябцеза A.A., Хомякова E.H., Сергушев С.Г., Светлова О.В. Клиническое HRT-исследование аккомодационного увеличения экскавации диска зрительного нерва при соче-танной патологии, // «Биомеханика глаза 2005»: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2005,- С. 58-64. (7/1).

60. Рябцева A.A., Сергушев С.Г., Хомякова E.H., Светлова О,В., Кошиц И.Н. Лазерная гипотензивная непроникающая склеротомия. // «Биомеханика глаза 2007»: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца,- M.-2Q07.-С.147-151. (5/2).

61. Засеева М.В., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Практический способ определения индивидуального внутриглазного давления в молодости по измерениям его текущего значения в пожилом возрасте методом Маклакова двумя разными грузами. (Планирование требуемых параметров гипотензивных операций нового типа). // «Ерошевские чтения 2007»: сб. научн.тр. Всероссийской конф.- Самара.-2007,- С.65-77. (12/11).

62. Рябцева A.A., Сергушев А.Г., Хомякова E.H., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Лазерная непроникающая склеротомия (ЛНГС): патогенетически обоснованная щадящая гипотензивная операция нового поколения, дозированно снижающая ригидность склеры // «Ерошевские чтения 2007»: сб. научн.тр. Всероссийской конф,- Самара.-2007.- С. 145-150. (9/2).

63. Кошиц H.H., Светлова О.В. Онтогенез формирования необходимой длины глаза в детстве и метаболическая теория патогенеза миопии // Глаз, № 6 (58), 2007, С. 16-31, (15/8)

64. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Макаров Ф.Н. Приобретённая миопия как классический случай преобладания аккомодации над оттоком // «Бинокулярные и глазодвигательные нарушения»: Сб. стат. научно - практ. конф. МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва,- M.-20D7.-С. 135-137. (3/2).

65. Кошиц И.Н., Светлова О-В. Глоссарий-функционарий: механизмы аккомодации. «РЕФРАКЦИЯ 2008»: сб.тез. и докл.юбил.офтальмол.конф., поев. 45-летию Самарской клинич. белн. им. Т.И. Ерошевского и 15-летия центра коррекции зрения "Октопус".-Самара.-2008.-С.54-62. (8/5).

66. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Патофизиологическая роль эластичности склеры в формировании уровня текущего внутриглазного давления при ПОУГ //«Рефракция 2008»: сб. тез. и докл. юбил. офтальмол. конф., поев. 45-летию Самарской клинич, больницы им. Т.И. Ерошевского и 15 -летия центра коррекции зрения "Октопус",- Сама-ра.-2008.-С.216-218. (3/2).

67. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Рябцева A.A., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Использование данных пнёвмоанализатора ORA или двукратной тонометрии по Маклакову для расчёта параметров лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии. // «Глаукома: реальность и перспективы»: Сб. научн. стат. научно - практ. конф. ГУ НИИ ГБ РАМН,- Ч.2.-М.-2008.- С.159-163. (5/2).

68. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Макаров Ф.Н. Ригидность и эластичность фиброз-ной оболочки глаза. Биомеханические и клинические аспекты. // «Биомеханика глаза 2009»: Сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца,- М.-2009.- С.126-133. (8/5).

69. Светлова О.В., Засеева М.В., Дроздова Г.А., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Роль ригидности и эластичности фиброзной оболочки глаза в диагностике открытоугольной глаукомы. // «Глаукома и другие заболевания глаз». Вып.5: Сб.научн.тр. региональн. конф.-СПб.-ООО «Тип. Береста»,- 2010,- С.38-44. (7/4).

Тезисы:

70. Светлова О.В., Лебехов П.П., Куглеев A.A., Родзевич Г.В. Лазерная фиксация хрусталика как спо-соб профилактики и лечения факотопической глаукомы. // Конф. офтальмологов Белорусской ССР: тез. докл., Минск, 1986. с.20-22. (2/0,5).

71. Светлова О.В., Лебехов П.И. Лечение больных с травматическим подвывихом хрусталика, осложнённым грыжей стекловидного тела. // Научно-практ. конф., поев. 100-летию каф. офтальмологии Лен ГИДУВа: тез. докл.- Л.- 1990.- С. 14. (1/0,5)

72. Svetlova O.V., Kugleev A.A. Clinical estimation of the effect of the laser fixation of a dislocated lens. // 'Technical Digest": 8-th Laser Optics Conf.- St.-Petersburg.-1995.-Vol.l.- P.366-367. (2/1).

73. Куглеев A.A., Игнатьев С.H., Смольников 6.A. Светлова O.B. Смещение хрусталика при контузионном обрыве волокон ресничного пояска. // "Актуальные проблемы офтальмологии»: тез. докл. юбил. научн. конф.- Киров.-1996.- С. 92-93. (2/0,5).

74. Светлова О.В., Куглеев A.A., Волков В.В., Качанов А.Б. Лазерное лечение вторичной факотопической глаукомы. // «Актуальные проблемы современной офтальмологии», матер. Поволжской научн.-практ. конфер. офтальмол.- Саратов,- 1996,- С. 134-135. (2/0,5).

75. Котляр К.Е., Волков В.В., Светлова О.В., Смольников Б.А., Кошиц И.Н. Биомеханические модели регуляции оттока внутриглазной жидкости через дренажную систему. // «Биомеханика - 98»: тез. докл. 4-й всероссийской конф. по биомеханике.- Нижний Новгород.-1998.-С.63.

76. Svetlova О.V., Tolmacheva A.P., Kotliar K.E. Biomechanic relationship of the accommodative, drainage and production regulative eye systems during contusive subluxation of the lens. // Abstracts of papers pre-sented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998.- P.9. (1/0,3).

77. Svetlova O.V., Bagrova LV,, Mironov A.N. Contact problems in mathematical simulation of retinal detachment //Abstracts of papers presented at the XIII ICER.-PaHs.-France.-1998.-P.13. (1/0,5).

78. Svetlova O.V., Kotliar K.E., Smolnikov B.A. Contemporary biomechanical conceptions about zonula and ehoroidea functioning //Abstr.of papers presented at the XIII ICER.-Paris.-1998.-P.43. (1/0,5).

79. Svetlova O.V., Stegaev V.A., Kotliar K.E., Koshitz I.N., Parkhomov S.D. Biomechanical aspects of laser trabeculoplasty //Abstracts of papers presented at the XIII ICER.-Paris.-1998.- P.69. (1/0,2).

80. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Kotliar K.E. The biomechanism of functional blokade of Schlemm's canal at the anatomical inclination to open-angle glaucoma. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998,- P.69. (1/0,5).

81. Svetlova O.V., Stegaev V.A., Koshitz I.N., Kot/iar K.E., Parkhomov S.D. Theoretical and practical peculiarities of laser trabeculoplasty as method of treatment for an open-angle glaucoma. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.-Paris.-France.-1998.- P.151. (1/0,2).

82. Svetlova O.V., Kugleev A.A., Koshitz I.N. Laser treatment of secondary phacotopic glaucoma during contusive subluxation of the lens. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.-Paris.- France.- 1998,- P.151. (1/0,5).

83. Kotliar K.E., Svetlova O.V., Koshitz I.N., Volkov V.V. The biomechanical interaction of the accommodative, drainage, and productive regulatory systems of an eye. // Experimental eye research.- vo!.67.-Suppl. 1.- Paris.- France.- 1998.- P.69. (1/0,5).

84. Kotliar K.E., Svetlova O.V., Koshitz I.N. Some peculiarities in functioning of the biomechanical mode! of interactions between the drainage and accommodation regulatory system of the eye. // Abstracts of Third Word Congress of Biomechanics.- Sapporo.- japan.-1998.- P.297. (1/0,5).

85. Светлова O.B., Малаховский И.В., Скобликов А.С. Изменение рефракции и прочностных свойств роговицы глаза после проведения кераторефракционных операций. // "Биомехани-ка-99": тез.докл. Российск. научн. конф.- Пермь.-1999.- С,83-84. (1/0,3).

86. Светлова О.В., Куглеев А.А., Скобликов А.С., Малаховский И.В. Биомеханические нару1 шения в капсуле хрусталика при его контузионном подвывихе. // Тез.докл. регион, научно-практ. конф. Ура-ла.- Челябинск,- 1999.- С, 63-64. (2/1).

87. Светлова О.В., Балашевич Л.И., Малаховский И.В., Скобликов А.С. Оценка критической остаточной толщины роговицы глаза при проведении кераторефракционных операций. // Тез.докл. регион, научно-практ. конф. Урала,- Челябинск.- 1999,- С.185-186. (1/0,3).

88. Скобликов А.С., Светлова О.В., Кошиц И.Н., Смольников Б.А. Разработка биомеханической моде-ли общей системы управления оттоком внутриглазной жидкости. // Тез. докл. Второго Белорусск. конгрес. по механике,- Минск.- 1999.- С. 365-366.(1/0,7).

89. Koshitz I.N., Svetlova O.V. Biomechanical aspects of the individual ophthalrnotonus disorders prophy-laxis in optical correction laser sparing intervention. // "Glaucoma and pseudoexfoliaion syndrome": internat. confer.- Pulawy.-1999.- P.18. (1/0,5).

90. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Skobiikov A.S. Biomechanical aspects of primary open - angle glaucoma, etiology and pathogenesis. // "Glaucoma and pseudoexfoliation syndrome": internat. confer.- Pulawy.-1999.- P. 43. (1/0,5).

91. Кошиц И.Н., Светлова O.B. Старение оболочек глаза - возможное ключевое звено в патогенезе открытоугольной глаукомы. // Бюлл. Санкт-Петербургского научн.-мед. общ. оф-тальм,- СПб.- январь 2000.- С.З. (1/0,5).

92. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Необходимость уточнения механизма аккомодации по результатам современных исследований поддерживающего аппарата хрусталика. // Бюлл. Санкт-Петербургского научн.-мед. общ. офтальм.- СПб.- март 2000.-^ С.4. (1/0,5).

93. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Старение оболочек глаза - возможное ключевое звено в патогенезе открытоугольной глаукомы //7-й съезд офтальмол. России, тез. докл.- .1.- М.-2000,- С.193. (1/0,5).

94. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Куглеев А.А. Физиологические особенности работы ресничной мьшцы при направленных рефракционных вмешательствах. // 7-й съезд офтальмологов России, тез.докл.- ч.1,- М.-2000,- С. 287. (1/0,5).

95. Светлова О.В., Кошиц, И.Н., Котляр К.Е. Биомеханическое уточнение теории аккомодации Гельмгольца по результатам исследований поддерживающего аппарата хрусталика. // «Биомеханика 2000»: тез. докл. 5-й Всеросс. конф. по биомеханике,- Нижний Новгород.-2000,- С. 92. (1/0,8).

96. Rodzevich G.V., Svetlova O.V., Koshitz I.i\l. Etiology and pathogenesis of primary open-angle glaucoma //Abstract of papers presented at the XIV ICER.-Santa-Fe.-OSA.-2000.-P.168. (1/0,5).

97. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Kotliar K.E., Rodzevich G.V. Eye membranes oldness, may be the main point in the pathogenesis of open angled glaucoma. // Abstract of papers presented at the XIV ICER.- Santa-Fe.- OSA.- 2000,- P.168. (2/1,5).

98. Svetlova O.V., Tolmatchova A.P., Sokolov V.O., Sourjikov A.V., Koshitz I.N. Estimation of the Level of intraocular Pressure of the Patient at young and old Age //Proceedings of the XV International Society for Eye Research.- Geneva.-2002.- P.80. (1/0,8).

99. Svetlova O.V., Koshitz I. N., Sourjikov A.V. Development of the Adequate Model of Liquid Humor Out-flow in the Eye. // Proceedings of the XV International Society for Eye Research.- Geneva.-2002,- P.82. (1/0,8).

100. Koshitz I.N., Somov E.E., Sobolev D.A., Surzhikov A.V., Kutukov A.UY., Svetlova O.V., Smolnikov B.A. Biomechanical evaluation of admissible ballistic and constructive parameters of shooting toys' bullets for ex-cluding dangerous child's eye contusion. // Ophthalmic Research.-35.-S.1.-2003.- P. 30. (1/0,5).

101. Svetlova O.V., Koshitz I.N. Evolution, classification and execution of the primary and secondary accommodation mechanisms in human eye//Ophthalmic Research.-35.-S.l.-2003.-P.44. (1/0,5).

102. Koshitz I.N., Surzhikov A.V., Svetlova O.V., Naumova E.A., Zaseeva M.V. "Optical" outflow regulation - a new perspective of refraction surgery //Ophthalmic Research.-35.-S.1.-2003.- P. 64. (1/0,5).

103. Svetlova O.V. , Koshitz I.N., Surzhikov A.V., Shuchaev S.V., Zaseeva M.V., Tomilova A.V. New dynamic theory of the aqueous outflow - a result of biomechanical analysis of nonexplained clinical data.// Ophthalmic Research.-35.-S.1.-2003,- P. 147. (1/0,5).

104. Koshitz I.N., Svetlova O.V. Contemporary conceptions of the Helmhotz's accommodation theory. // Ophthalmic Research.-35.-S.1.-2003,- P.148. (1/0,5).

105.Svetlova O., Zaseeva M., Krasnitskaya Sv., Koshits I. The Clinical definition of scleral rigidity for biomechanical model of hypotension not getting sclerotomy //Ophthal.Res.-38.-S.l.-2006.- P.54. (1/0,5).

106. Ryabtseva A., Chomyakova E., Sergushev S., Svetlova O. Biomechanical estimation of the optic nerve head parameters, measured with HRT-II in myopia and in its combination with glaucoma. // Ophthalmic Research.-38.-Sl.-2006.- P.55. (1/0,5).

107. Svetlova O., Koshits I., Smolnikov В., Gorban A., Kotliar K. Biomechanical analysis of the hypotesls on "rest of accommodation". // Ophthalmic Research.-38.-SI.-2006.-P.57. (1/0,5).

108. Svetlova 0., Koshits I., Kotliar K., Smolnikov В., Makarov F., Classification and physiological principles of accommodation mechanisms in the human eye. // Abstracts of 29th Conference on Visual Perception.-St. Petersburg, 2006.- P.5. (1/0,5).

109. Засеева M.B., Светлова О.В., Ленкевич А.В., Балашевич Л.И., Сергеев В.П., Ефимов О.А., Кошиц И.Н. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня текущего ВГД //Бюлл. Санкт-Петербург, научн.-мед. общества офтальмол.-СПб.-июнь 2008.-С.1-3.(3/2).

110. Светлова О.В., Засеева М.В., Ленкевич А.В., Балашевич Л.И., Кошиц И.Н. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и физиологического уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа//Бюлл. Санкт-Петербург, научн.-мед. общества офтальмол,- Пб.-июнь 2008.-С.4-7. (3/2).

111. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Макаров Ф.Н. Физиологическая роль увеосклерального пути оттока и тонуса цилиарной мышцы в патогенезе прогрессирующей миопии. // бюлл. Санкт -Петербург, научн.-мед. общества офтальмол.- СПб.- юнь 2008.- С.8-10. (3/2).

112. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Макаров Ф.Н. Метаболическая теория прогрессирующей миопии.// Мат.-лы 12 съезда офтальмол. Украины.- Одесса.-2010.- С.257. (1/0,5).

113. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Засеева М.В. Восстановление функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма - объективный критерий момента достижения давления цели. // 9-й съезд офтальмологов России: Тез. докл.- М.-2010.- С. 170. (1/0,5).

114. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Засеева М.В. Ригидность склеры - независимый и достоверный критерий в диагностике открытоугольной глаукомы. // 9-й съезд офтальмологов России: Тез. докл.- М.-2010.- С. 171. (1/0,5).

Монографии:

115. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А. Патофизиологические особенности взаимодействия механизмов оттока водянистой влаги и аккомодации при миопии и глаукоме. (Монография).- Изд. Дом СПб. МАПО.-2010 (в печати).- 170С. (170/132).

116. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Горбань А.И. Физиологические особенности работы исполнительных механизмов аккомодации и развитие теории аккомодации Гельмгольца. (Монография)." Изд. Дом СПб. МАПО.-2010 (в печати).- 93 С. (93/36).

Руководство диссертациями, связанными с темой исследования: 1. Котляр K.E. Разработка и анализ математических моделей независимого и связанного функционирования дренажной и аккомодационной регуляторных систем человеческого глаза.

Дисс... канд-та техн. наук.- СПб. ГГУ.- СПб.- 1998,- 182 С. (биомеханика, офтальмология). (Рук.: Смольников 5.А., Светлова О,В.)

2. Засеева М.В. Исследование ригидности склеры в здоровых и глаукомных глазах. Дисс... канд-та мед. наук.- BMA.- СПб.-2009,- 145 С. (офтальмология). (Рук.: Светлова О.В.)

Список сокращений

ВВ - водянистая влага (внутриглазная жидкость)

ВГД ora/ голд - внутриглазное давление на пневмоанализаторе ORA,

коррелирующее с ВГД по Гольдманну и учитывающее влияние упругих свойств роговицы, мм рт.ст. ВГД ora/ рк - роговично - компенсированное внутриглазное давление на пневмоанализаторе ORA, исключающее влияние упругих свойств роговицы, мм рт.ст. ВФТГ - вторичная факотопическая глаукома ЗПВ - задняя порция волокон ресничного пояска

КГ - корнеальный гистерезис, штатный критерий упруго-эластических свойств роговицы + склеры, определяемый на приборе ORA в мм рт.ст. МАН - Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком

русских эквивалентов). ... 5-е изд. М.: «Медицина», 2001. ОУГ - открытоугольная глаукома

ORA - Ocular Response Analyzer - пневмоанализатор биомеханических

свойств глаза, фирмы Reichert (USA) ПАХР - поддерживающий аппарат хрусталика (циннова связка) ПЗО - длина переднезадней оси глаза, мм ППВ - передняя порция волокон ресничного пояска РМ - ресничная мышца

РП - ресничный поясок (циннова связка, ПАХР) РПС - решётчатая пластинка склеры

CK - стекловидная камера, заполненная стекловидным телом ССО - собственно сосудистая оболочка (choroidea - хороидея по МАН) CT - стекловидное тело

Тд - время аппланаиии. критерий объёмной ригидности ФОГ, определяемый на приборе ORA в миллисекундах (мс)

То - время отклика, критерий флуктуации склеры, определяемый на приборе

ORA в миллисекундах (мс) ФОГ - фиброзная оболочка глаза

ФС - флуктуация склеры; отражает функциональную способность ФОГ к

микро флуктуации объёма глаза при текущем уровне ВГД ЦМ - цилиарная (ресничная по МАН) мышца ЦТР - центральная толщина роговицы, мкм ЦЭВ - цилиоэкваториальные волокна ресничного пояска

Подписано в печать 23.09.2010. Формат 60 х 84 1/16 Объем 3,26 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 063

Отпечатано ЗАО «Компания «Ассистент» 129110, Москва, ул. Гиляровского, 39 Тел. (495) 684-82-10

Функциональные особенности взаимодействия фиброзной оболочки, аккомодационной и дренажной систем глаза при открытоугольной глаукоме и приобретённой осевой миопии могут играть существенную роль в возникновении и развитии этих офтальмопатологий. Причины раздельного или совместного прогрессирования данных патологий могут иметь в своей основе общие патофизиологические механизмы, исследование которых, возможно, позволит выявить важные характерные особенности работы их исполнительных звеньев и выработать новые практические методы ранней диагностики рассматриваемых патологий, рекомендации по замедлению развития, а также патогенетически более обоснованные способы лечения.

По сравнению с роговицей, склера по площади поверхности является не только основной составляющей, фиброзной оболочки глаза, но обладает способностью выполнять в глазу ряд. важнейших физиологических функций, участвуя как в оттоке водянистой влаги, так и в нивелировании скачков внутриглазного давления. Патологические нарушения в работе исполнительных механизмов склеры должны накладывать свой отпечаток и на функционирование систем аккомодации и оттока, и наоборот, поскольку работа всех этих систем взаимосвязана. Изучению патофизиологических механизмов развития* открытоугольной глаукомы и приобретенной миопии и посвящена данная работа.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ как открытоугольная глаукома, так и приобретенная миопия являются наиболее частыми причинами слепоты в РФ и в мире (Е.С. Либман, 2004; Либман Е.С., Калеева Э.В., 2010; Л.К. Мошетова, 2005; А.П. Нестеров, 2008; Н.А. Quigley et al.,1997; R.N. Weinreb et al., 2000 и др.). Частота миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 6,0 до 52,1% (Е.И. Кузина, 1964; Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая, 2003; М.А. Трубилина 2003). Сочетание этих двух распространенных и тяжелых заболеваний создает трудности не только при выборе лечения, но и раннего выявления глаукомы при миопической болезни. Несмотря на значительные достижения в их диагностике и лечении, традиционные представления о патогенезе открытоугольной глаукомы и приобретенной миопии не всегда позволяют, как показывает практика, высокоэффективно бороться с этими, зачастую, непрерывно прогрессирующими заболеваниями. Трудности выявления-ключевых патогенетических звеньев и ранней диагностики этих заболеваний пока не позволяют надёжно определить начальный момент их возникновения, а имеющиеся методы лечения направлены в основном только на профилактику или замедление патологического процесса. Связано это, в значительной мере, с недостаточной ясностью и противоречивостью взглядов на существо функциональных процессов не только в фиброзной оболочке глаза, включая основную её часть - склеру, но и в системах аккомодации и оттока водянистой влаги, причём взаимосвязанность их работы, зачастую, не принимается во внимание.

Для устранения противоречий и определения ключевых механизмов патогенеза глаукомы и миопии необходимы анализ и обобщение наших сегодняшних знаний, основанных на достижениях морфологии, физиологии и патофизиологии, смежных разделов биомеханики и теории» управления и, конечно, с учётом результатов клинических наблюдений, полученных с помощью современного диагностического оборудования по адекватными достоверным методикам. Уже сегодня ряд авторов признаёт необходимость рациональной коррекции патофизиологических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность органа зрения, с целью снижения офтальмотонуса и замедления глаукомного процесса (В.П. Еричев с соавт., 2003,2006,2007; Е.А. Егоров с соавт., 2001; И.А. Лоскутов, 2002; В.Н. Трубилин с соавт., 2009).

В последние годы классическая теория аккомодации Гельмгольца (1855), представляющая собой яркий пример научного прозрения, подверглась необоснованной критике ([*.А. БсИасЬаг, 1994,1999), поскольку нет единого мнения об исполнительных механизмах хрусталиковой аккомодации по Гельмгольцу, не разработана общая классификация всех имеющихся в глазу механизмов аккомодации, что не позволяет более эффективно корригировать аномалии рефракции.

Наблюдаемая в конце XX века массовая распространённость миопии в странах Юго-Восточной Азии (до 85% населения), а также угрожающая тенденция её прогрессирования в развитых странах (30-55% населения) показывают, что патогенез приобретенной миопии изучен недостаточно и, в первую очередь, не найдены исполнительные механизмы патологического удлинения переднезадней оси глаза, связанные в том числе и с работой его аккомодационной системы. Указанные негативные тенденции говорят о высокой медико-социальной значимости рефракционных нарушений. Вопреки многолетней практике (В.И. Добровольский, 1898; H.H. Галкин, 1955 Э.С. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, 1974), оптическая коррекция миопической рефракции сегодня проводится, как правило, с недокоррекцией, что, однако, не позволяет надёжно снизить её прогрессирование. Другим важными условиями сохранения стабильной рефракции по мнению Э.С. Аветисова и E.H. Иомдиной (2001), С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой (2005) и др. могут быть повышение толерантности склеры к воздействию внутриглазного давления и активация работы цилиарной мышцы с помощью медикаментозного или физиотерапевтического воздействия.

Несмотря на продолжительные исследования внутриглазного давления (ВГД), среднестатистические возрастные нормы для здоровых и нормативы ВГД для глаукомных и миопических глаз остаются недостаточно проработанными. Путь к решению этой фундаментальной задачи лежит через разработку методов объективного определения уровня ВГД в молодости у данного пациента по результатам текущего измерения офтальмотонуса, зачастую уже в пожилом возрасте.

Биомеханические оценки показывают, что, возможно, одной из значимых причин роста офтальмотонуса является постепенное повышение ригидности фиброзной оболочки глаза с возрастом-и при прогрессировании миопии, отличаясь выраженным скачком ригидности уже на ранних стадиях глаукомы. До настоящего времени в полном объёме не исследована причинно-следственная связь ВГД с функциональными свойствами фиброзной оболочки глаза - её способностью к микрофлуктуациям объёма, не выявлена зависимость «ригидность фиброзной оболочки глаза - офтальмотонус», а данные по изменениям этих параметров в зависимости от возраста> биометрических* параметров глаза, типа* рефракции и стадии открытоугольной глаукомы достаточно разноречивы.

Общепринятая теория оттока Т. Leber (1903) о равенстве в глазу в любой момент времени объёмов продукции и оттока водянистой влаги (ВВ) фактически привела к превалированию тех гипотензивных воздействий при глаукоме, которые направлены на снижение объёма глаза - за счёт увеличения оттока ВВ или снижения её продукции. Однако, известная функциональная зависимость Р0 = f (Е, V) истинного (Р0) внутриглазного давления от ригидности склеры (Е) и объёма глаза (V) (А.П. Нестеров и др., 1974) позволяет нам искать возможности применения второго, практически не используемого пути уменьшения ВГД - адекватного снижения ригидности склеры.

За счёт упругости (жёсткости) ткани склеры и роговицы и функционирования расположенных в склере эластических волокон фиброзная оболочка глаза выполняет несколько важных регуляторных физиологических функций: поддерживает необходимый уровень внутриглазного- давления, нивелируя скачки офтальмотонуса при систолическом - диастолическом изменении объёма сосудов хороидеи, а также обеспечивает как. отток водянистой влаги за счёт адекватного уменьшения объёма глаза, так и микрофлуктуации его объёма в моменты преобладания продукции или оттока водянистой влаги.

Все эти регуляторные функции фиброзной оболочки глаза должны, зависеть в первую очередь от уровня её ригидности и от уровня функционирования эластических волокон склеры, то есть от способности склеры к флуктуации.

Традиционные представления S. Duke-Elder (1968), A. Bill & I. Phillips (1971), А.П. Нестерова и др. (1974), о работе дренажной системы глаза предполагают, что трабекулярный отток ВВ является основным, а увеосклераль-ный— дополнительным.

Однако, результаты более поздней работы A. Bill (1989) показали in vivo, что по увеосклеральному оттоку у макаки-резуса оттекает 40-60% водянистой влаги, а исследования in vivo аккомодации в разных её фазах, выполненные О. Б1ас115 et а1. (2002, 2003) у человека, выявили факт оттягивания цилиарной мышцей склеральной шпоры кзади исключительно при взгляде вблизь Результаты этих морфофункциональных наблюдений^ позволяют предположить, что увеосклеральный отток, видимо, является у человека по-настоящему физиологически важным для поддержания процессов метаболизма в глазу и, возможно, - равнозначным трабекулярному оттоку по объёму проходящей через него водянистой влаги. Однако, для развития этих представлений необходимо провести более углублённые исследования функциональных особенностей исполнительных механизмов трабекулярного и увеосклерального оттока в норме, при глаукомной и миопической патологии.

Взаимосвязанное функционирование систем аккомодации и оттока водянистой влаги при общем исполнительном механизме - цилиарной мышце - в норме, при миопической и глаукомной патологиях достаточно редко рассматривалось в офтальмологии (М'.С. Ремизов 1965,1970,1984; Э.С. Аветисов и Ю.З. Розенблюм, 1973; Л.Т. Торопова, 1982,1984) и активизировалось только за последние годы, благодаря трудам В.Ф. Ананина (1992); К.Е. Котляра (1998); К.Е. Котляра и др. (1996); В.В. Волкова и др. (1997); В.В. Страхова (1997); В.В. Страхова и В.В. Алексеева.(2001,2009). Между тем, известно, что по мере увеличения^ степени* миопии нарушение работоспособности цилиарной мышцы усиливается (Ю.З. Розенблюм; 1993).

Теоретическая проработка гипотезы о приоритете системы управления аккомодацией над системой управления оттоком водянистой влаги, возможно, позволит выявить важные патофизиологические механизмы про-грессирования открытоугольной глаукомы и приобретенной миопии, объяснить парадоксальные клинические факты, предложить более обоснованные способы снижения офтальмотонуса или создания рациональных условий для компенсации аномалий рефракции в рамках концепции Э.С. Аветисова и Ю.З. Розенблюма (1973).

Базовые физиологические принципы формирования биологических систем: энергосбережение, обеспечение максимально возможной скорости функционирования и выбор рационального анатомического строения органа для обеспечения высокой надёжности работы, практически не используются при постановке задач в офтальмологических исследованиях, в том числе и для-решения проблемы взаимодействия аккомодационной и дренажной ¡систем на фоне изменений регуляторных функций фиброзной оболочки, глаза человека в норме и при патологии.

Актуальность и необходимость решения вышеуказанных фундаментальных вопросов определила цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Была поставлена цель изучить функциональные особенности взаимодействия фиброзной оболочки, аккомодационной и дренажной систем глаза при глау-комной и миопической патологии и разработать на этой основе адекватные методики их диагностики, профилактики и лечения.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи.

1. Исследовать теоретически функциональные особенности взаимосвязанной работы аккомодационной и дренажной систем глаза при прогресси-ровании приобретенной миопии и разработать рекомендации по её профилактике и лечению.

2. Исследовать взаимосвязи развития открытоугольной глаукомы с ригидностью фиброзной оболочки глаза, с функциональной способностью склеры к флуктуации и с аккомодационным тонусом цилиарной мышцы.

3. Исследовать при глаукоме и миопии патологические изменения физиологических параметров глаза: ригидности фиброзной оболочки и флуктуации склеры в зависимости от возраста, рефракции и диапазонов нормы офтальмо-тонуса по А.П. Нестерову, с учётом биометрических характеристик глаза.

4. Разработать и клинически апробировать новые методы и методики ранней диагностики открытоугольной глаукомы, позволяющие определять:

- ригидность фиброзной оболочки глаза и функциональную способность склеры к флуктуации,

- уровень офтальмотонуса в молодости и его соответствие диапазонам нормы по А.П. Нестерову по измеренным параметрам в пожилом возрасте,

- функциональную устойчивость к прогибу решётчатой пластинки склеры при аккомодационной разгрузке цилиарной мышцы.

5. Разработать теоретически и подтвердить клиническими 1 данными эффективность, гипотензивных операций нового типа для лечения открыто-угольной глаукомы, направленных на снижение ригидности фиброзной оболочки глаза.

6. Разработать общую классификацию механизмов аккомодации и определить их исполнительные звенья на основе анализа классической теории аккомодации Гельмгольца.

Материал и методы исследования представлены в главе 2.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представляет собой комплексное исследование, основанное на первоначальной- проработке патофизиологических гипотез о механизмах развития глаукомной и миопической патологии и состоит из четырёх глав.

ВЫВОДЫ

1. Регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования путей-оттока водянистой влаги, что требует рациональной коррекции аномалий рефракции к в глаукомных глазах перед- назначением гипотензивной терапии, а также в глазах с прогрессирующей миопией:

2. Профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрессировани-ем миопии и открытоугольной глаукомы должны быть направлены в первую очередь на стимуляцию увеосклерального оттока любыми доступными способами.

3. Проведённая впервые унификация понятия «ригидность» применительно к глазному яблоку позволила определить, что ригидность фиброзной оболочки глаза отражает её упругость (жёсткость) и характеризует её способность сопротивляться изменению формы при внешних или внутренних воздействиях, в том числе - при развитии глаукомной патологии. Адекватной мерой объёмной ригидности фиброзной оболочки глаза является определяемый на пневмоанализаторе ORA критерий «время аппланации» ТА.

4. Впервые установлено, что ригидность фиброзной оболочки.глаза не зависит от толщины центральной зоны- роговицы (р < 0,01), увеличивается с возрастом» и с усилением рефракции (р < 0,01), является одним из факторов, определяющих величину внутриглазного-давления в здоровых и глаукомных глазах (р < 0,0001) и принадлежность данного глаза к зоне низкой, средней или. высокой нормы офтальмотонуса по А.П. Нестерову (р < 0,001).

5. Установлено, что патологический рост ригидности фиброзной оболочки глаза отмечается уже в начальной стадии > глаукомы, превалируя над любыми возрастными и рефракционными изменениями (р < 0,001), при этом ригидность прогрессирует постепенно, отражая стадии глаукомного процесса, и изменяется скачкообразно только между далекозашедшей и терминальной стадиями глаукомы (р < 0,001). В абсолютном значении ригидность фиброзной оболочки глаза увеличивается при глаукоме в 1,4 раза.

6. Впервые установлено, что функциональная способность фиброзной оболочки глаза к нивелированию скачков офтальмотонуса и изменениям объёма глаза является важным звеном среди регуляторных исполнительных механизмов оттока водянистой влаги и характеризуется предложенным параметром флуктуация склеры, оценивающим функциональное состояние фиброзной, оболочки глаза в норме, а также при глаукомной и миопической патологии по критерию «время отклика» Т0.

7. Впервые установлено, что флуктуация склеры как в здоровых, так и в-глаукомных глазах напрямую зависит от уровня внутриглазного давления (р < 0,0001) и снижается при его повышении, не зависит от толщины центральной зоны роговицы, постепенно уменьшается с возрастом и усилением рефракции в здоровых глазах, достигая минимальных значений у миопов высокой степени (р < 0,01), а также дополнительно скачкообразно снижается после 75 лет (р < 0,01).

8. Впервые установлено, что патологическое снижение флуктуации склеры отмечается уже в начальной стадии глаукомы, превалируя- над любыми возрастными и рефракционными изменениями (р < 0,001). Затем снижение флуктуации склеры протекает постепенно, отражая стадии глауком-ного процесса, и изменяется скачкообразно только между далекозашедшей и терминальной* стадиями глаукомы (р < 0,001). В абсолютном значении флуктуация склеры снижается при глаукоме в 3>7* раза, что говорит о более высокой чувствительности этого параметра к проходящим патологическим процессам по сравнению с ригидностью.

9. Флуктуация склеры позволяет определить принадлежность глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД по А.П. Нестерову (р < 0,001), объективно определить момент достижения целевого давления при глаукоме, а также отражает патофизиологические процессы, происходящие при прогрессировании открытоугольной глаукомы и миопии.

10. Разработанные новые методы определения ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры, предложенные адекватные критерии их оценки на пневмоанализаторе ORA: время аппланации - ТА и время отклика - Т0 открывают дополнительные возможности в ранней диагностике открытоугольной глаукомы и при прогрессировании миопии.

11. Впервые установлено, что одним из факторов риска развития глауком-ной и миопической патологии' является функциональная недостаточность увеосклерального оттока водянистой влаги. Управление тонусом ресничной мышцы с помощью рациональной коррекции или восстановление функциональных свойств фиброзной оболочки глаза за счёт снижения её ригидности позволяют активировать этот путь оттока для лечения данных патологий.

12. Установленное постоянство уровней ВГД, ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры в здоровых глазах до 45 лет (р < 0,01) позволяет определить их как исходные индивидуальные нормативы цели, к которым следует стремиться при лечении глаукомной и миопической патологии.

13. Впервые установлено, что ригидность фиброзной оболочки глаза у эмметропов, а также у слабой степени миопов и гиперметропов до 45 лет не имеет существенных достоверных отличий друг от друга (р > 0,05) и различается в абсолютных,значениях не более, чем на 1,5%. Поэтому в этих глазах ригидность фиброзной, оболочки глаза по критерию время аппланации ТА можно считать одинаковой; постоянной и равной в среднем-8,13 мс.

14. Впервые подтверждена клиническими данными теоретическая гипотеза о постоянстве и равенстве значений ригидности фиброзной оболочки глаза у большинства глаз в молодом возрасте, что позволяет определять уровень оф-тальмотонуса в молодом возрасте по вновь предложенному методу с помощью пневмоанализатора ORA или новой методики двукратной тонометрии.

15. Впервые предложенное нами патогенетически обоснованное и клинически апробированное щадящее гипотензивное воздействие, направленное на снижение ригидности фиброзной оболочки глаза - лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС) - позволяет надёжно, снизить внутриглазное давление и ригидность фиброзной^ оболочки глаза, ликвидировать болевой синдром у больных с терминальной глаукомой.

16. Включение в классическую теорию аккомодации Гельмгольца двух важны* исполнительных механизмов - хороидеи и стекловидной камеры со стекловидным телом - позволило впервые разработать обобщённую классификацию механизмов аккомодации с детализацией- всех исполнительных звеньев, которая помогает более точно оценивать аккомодационные возможности глаза, комплексно использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции, включая создание благоприятных условий для активации увеосклерального оттока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с прогресси-рованием приобретенной миопии и открытоугольной глаукомы должны быть направлены в первую очередь на стимуляцию увеосклерального оттока любыми доступными способами.

2. Для ранней диагностики глаукомы целесообразно использовать следующие новые апробированные методы и методики: метод определения-ригидности фиброзной оболочки глаза на пнев-моанализаторе ORA для выявления степени патологических изменений в фиброзной оболочке глаза как фактора риска для развития ОУГ и принадлежности данного глаза1 к зоне низкой, средней илишысокой нормы ВГД;

- метод определения с помощью прибора1 ORA индивидуального ВГД в молодости и принадлежности данного глаза к зоне низкой; средней или высокой нормы ВГД;

- метод определения на приборе ORA флуктуации склеры для фиксации момента достижения уровня индивидуального целевого давления в процессе лечения открытоугольной глаукомы-и принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы офтальмотонуса;

- методика определения с помощью двукратной тонометрии (по Маклако-ву), в том числе - в условиях поликлинической сети, индивидуального ВГД в молодости по его значению в данном возрасте для уточнения требуемого уровня лечебного вмешательства;

- методика исследования устойчивости к прогибу решётчатой пластики склеры на томографе HRT-II позволяет оценивать по изменению её стерео параметров целесообразность выбранной оптической коррекции.

3. Лечебные мероприятия по борьбе с открытоугольной глаукомой должны, быть направлены, в том числе, на снижение ригидности фиброзной оболочки глаза и восстановление флуктуации склеры, а раннюю диагностику глаукомных глаз необходимо проводить согласно диапазонам нормы офтальмотонуса по А. П. Нестерову и возрастным группам по классификации ВОЗ.

4. Профилактическое обследование здоровых лиц для определения; уровня ВГД, ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры в молодости целесообразно проводить дог 45 лет, а регулярное профилактическое обследование на глаукому следует начинать с 45-летнего возраста, но при необходимости в более раннем возрасте - индивидуально с началом развития пресбиопии.

5. Глаза с миопической рефракцией, имеющие более высокую ригидность склеры и пониженный тонус ресничной мышцы, в первую очередь нуждаются в обязательном обследовании? на глаукому.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор считает своим/долгом выразить искреннюю признательность профессорам Архиповой Л.Т., Волкову В.В., Дроздовой Г.А., Исполову Ю.Г., Иомдиной E.H., Куглееву A.A., Макарову Ф.Н., Рябцевой; A.A., Смольникову Б.А., Фролову В.А., Шаповалову СЛ., а также И.Н. Кошицу за понимание и помощь при обсуждении и решении:задач данного исследования.

Отдельную благодарность хочется, выразить профессору Балашевичу Л.И. - моему глубоко уважаемому Учителю в профессии и в жизни;,, который создал творческую атмосферу w все необходимые условия на. кафедре Офтальмологии СПб. МАПО для выполнения этой диссертационной работы.

Автор; выражает особую благодарность ученикам, а .сегодня высококлассным специалистам - к.т.н. Котляру К.Е. и к.м^н. Засеевой? М;В. за практическую помощь на всех этапах работы над диссертацией.

Особая тёплая благодарность врачам-коллегам, среднему и младшему персоналу поликлиник и стационаров, необходимая многолетняя помощь которых позволила выполнить все клинические разделы настоящего исследования.

Низкий поклон и благодарность автора за неформальную поддержку и профессиональные рекомендации по разделам этой диссертационной работы уже ушедшим, но часто вспоминаемым профессорам Лебехову. П.И., Горбаню А.И., Розенблюму Ю.З., Шамшиновой А.М:, доценту Родзевич Г.В.