Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Функциональное состояние репродуктивной системы у мужчин с алиментарным и гипоталамическим ожирением

чн

ЫШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГССР

тейлисский ордена трудового ¡красного знамени Г осу дарственный медицинский институт

На правах рукописи

МйХЕЛАШВШМ Якоб Михайлович

удк 616.697:616-0&6.52-08

©щкциональное состояние репродуктивной систеш У Ы7ЛЯИН С алиментарным И гш10таламичесним ошрениеи

14.00.03 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси - 1990

/ ,

Работа выполнена в НИЛ репродукции человека иы.И.и.Корцаниа МЗ ГССР.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

вейнберг з.г.

Официальные оппоненты - заел.деятель науки ГССР, доктор медицинских наук, профессор ИВЕРИЕЛЯ В.П., доктор медицинских наук, профессор ЧЮИНАДЗЕ Н.К.

Ведущее учрекденне - Московский ордена Трудового Красного ¡наши медицинский стоматологический институт иы.И.А.Семашко.

Защита диссертации состоится п/6_" г, с

"/-/"""час. на заседании специализированного ученого совета (К 078.01.01) при Тбилисском ордена Трудового Красного Знамени государственной медицинском институте (380077, Тбилиси, пр.Вааа Сшавела, ЗЭ .

С диссертацией «окно ознакомиться в библиотеке института .

Автореферат разослан "/у" ¿^¿¿усЯ&ЛМ^0 г

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.М.НИШАЕВА

-/кивлч^

-

' -^'Актуальность темы. Широкая распространенность и возрастающая социальная значимость ожирения ставят его в ряд наиболее актуальных проблем медицины.

Ожирение становится серьезной проблемой современности еще н потоку, что оно способствует развитию тяжелых заболеваний - атеросклероза, ишэмической болезни сердца, сахарного диабета, создает наследственные предпосылки для развития тучности, укорачивает низнь (Ивериели В.II., 1980; Татонь Я., 1931; Эпитейн Е.В., 1982; Беюя Е.А., 1986).

Доказано, что у женщин репродуктивного возраста с избыточной массой гела отмечаются различные нарушения менструального цикла, а в ряде случаев и бесплодие (Гннчеркан Е.З., 1983; Стеколыцико-ва О.Д., 1983; Вейнберг М.Э.; 1987).

Ожирение у мальчиков и подростков нередко сопровоэдается нарушением полового развития (Беюл Е.Л., IS86; Савченко О.Н. н со-ass., 1990), а у мукчин, страдайфос тучностью, зачастую выявляют снижение либидо и потенции.

В отдельных исследованиях показано, что как у подростков,так

I

и у мужчин, страдающих о ¡трением,, имеются выраженные изменения в содержании важнейших гормонов репродуктивной системы, причем во многих случаях для восстановления репродуктивной функции достаточно нормализации массы тела (Mendosa 5G. 1986; \/аСетл) i & 1986; GCav-dys w. Zumo||- В 1983).

Таким образом,ожирение следует рассматривать я в качестве одной из причин нарушений репродуктивной функции человека. В то же время имеющиеся в литературе данные чрезвычайно недостаточны, базируются на небольшой числе наблюдений, а выводы их подчас противоречивы, что не дает возможности составить целостное представ-

ление относительно патогенетических механизмов, обусловливающих нарушения репродуктивной функции у мужчин с ожирением, а также о возможности их обратного развития при редукции массы тела. Отсутствуют данные о влиянии интенсивности и продолжительности ожирения на основные показатели спермограшы.

Нет единой точки зрения о состоянии функциональных резервов гипоталамо-гипофизо-гонадальной оси у мужчин с ожирением. Следовательно, можно признать, что несмотря на значительную актуальность изучаемого вопроса, его различные аспекты, имеющие научную и практическую значимость, все еще далеки от разрешения.

В связи со сказанным в настоящем исследовании предпринята по пытка комплексного изучения функционального состояния системы гипоталагфгс-гипофиз-гонады у цужчин е ожирением и влияния редукции массы тела на состояние этой системы.

Цель и задачи исследования.' Целью данной работы являлось изу чение особенностей (функционального состояния репродуктивной системы у мужчин с алиментарным и гипоталамичесним.ожирением и устг новление возможности обратного развития имевших.место нарушений под влиянием редукции массы тела.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие основ' ные задачи:

I. Изучить особенности секреции гонадотропных гормонов, про лактина, кортизола и половых стероидов у мужчин с алиментарным гипоталамическим ожирением.

, 2. Установить особенности нарушения основных показателей си рмограммы у мужчин с алиментарным и гипоталамическим ожирением, также изучить возможную зависимость этих показателей от интеям ности ожирения.

3. Изучить влияние редукции массы тела на основные гормональные и сперматологические показатели, характеризующие репродуктивную функцию.

4. Изучить функциональное состояние центрального звена репро- • дуктивной системы на основании анализа результатов пробы с люли-берином (ЛГ-РГ).

5„. Уточнить резервные тестикулярные возможности у мужчин с ожирением посредством пробы с клостилбегитом,

■ Научная новизна работы. I. В'настоящей работе впервые произведено исследование функционального состояния репродуктивной системы у мужчин с алиментарным и гипоталамическии ожирением в сопоставлении с особенностями показателей сперматогенеза.

2. Впервые произведено комплексное исследование репродуктивной системы у мужчин с алиментарным и гипоталаыическим ожирением до и после редукции массы тела,

3. На основании пробы с люлибериком впервые Изучены особенности функционального состояния центрального звена репродуктивной системы у. мужчин с ожирением.

4. Впервые исследованы функ ци он ал ьн ые резервы тестикулов на гонадотропные стимулы у мужчин с ожирением.

Теоретическое значение работы. Проведенные исследования показали, что при ожирении у мужчин иаолюдаются выраженные сдвиги в гормональное обеспечении система репродукции, которые, по всей видимости0 ответственны за иыепщие место у них же нарушения в .основных показателях сшриограшгы., .

Одновременно было установлено 9 что у ыузггаян с огирениеа сохранены нак гонадотрошшо, так и тестикуляркыэ функциональны? резерва. Обнаруженные нарушений функционального состояния репродук-

тивной системы у лузеткн о алиментарным ü гапоталашческнм окире нием носят обратимый, скорее всего функциональный характер, и имеют тенденцию к нормализации под влиянием редукции избыточной массы тела.

Практическое значение работы. Полученные данные позволяют считать, что как алиментарное, так и гипоталаыическое ожирение является существенным фактором риска в отношении нарушений репр духтишой функции у мужчин. Почти у половины больных с ожиреь ем наблюдаются различной степени нарушения в спермограмме, коте рые зависят от интенсивности ояирения.

а

Уже на первых этапах редукции избыточной массы тела отмечае ся тенденция к нормализации основных показателей сперыограммы í гормональных параметров.

Для восстановления фертильности у мужчин репродуктивного вс раста с ожирением показано применение антиэстрогенных препарате (клостилбегит, кломифен-цитрат, тамоксифен и т.д.), которые до; гшы назначаться после редукции массы тела.

Апробация работы проведена на межотделенческой конференцш НИИ репродукции человека иы.И.Ф.Шорданиа II.06.1990 г.

Результаты исследований доложены на; I) заседании республик

некого научного общества эндокринологов (29.05.1990), Тбилиси;

2) юбилейной конференции, посвященной 30-летию основания НИИ р;

продукции человека им.И.Ф.Жорданиа (1988 г.), Тбилиси; 3) Seco* Coxqkss off We UbietnaUomaS Soc'iül>i GywicoCoeUüC. Еь^всгио^овч (2i;oidS3of). aettisae»««. «3

Внедрение результатов работа произведено в Центральной рес

блттской клинической больнице МЗ ГССР,в НШ репродукции чело им.И.Ф.Жорданиа, а также в лекционном курсе цикла усовершенств ния врачей-реяродуктологоз в НИИ репродукции человека им.Корда

Положения, выносишю на защиту: I) как алиментарное, так и шоталамическое ожирение у мужчин сопрововдается выраженными лигами функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-жады; 2) указанные выше нарушения являются ответственными за ¡ещиеся у этих мужчин нарушения в основных параметрах спермо-)аммы; 3) характерные для ожирения нарушения в секреции гонадо-юпинов, пролактина и половых стероидов, а также нарушения в осиных показателях спермогракш носят обратимый характер и начи-ат нормализовываться в процессе редукции избыточной массы те, •

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 105 стра-цах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, изло-ния собственных данных и их обсуждения, заключения, выводов, актических рекомендаций, указателя литератур! С 61 источников зчественных и 109 иностранных.авторов), иллюстрирована 15 5лицами и 3 рисунками. * '

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на исследованиях 94 мужчин, страдавших элитарным и гипоталамическии ожирением с превышением массы тела I идеальной от I до 1У степени (или от 12 до 130 %). Идеальная ;са тела определялась по номографу Покровского. Все больные бн-в возрасте от 17 до 37 лет.

Контрольную группу составили 10 практически здоровых ферти-1ых мужчин (20-30 лет) с нормальной массой тела. Из 104 обсле-онных у 41 было установлено гипоталамическое, а у 53 - алимен-мое ожирение.

У больных алиментарным ожирением его первая степень устадор-

лена у &, П - у 16, Ш - у 18 и 1У степень ожирения - у 12 боль У больных гипоталамическим ожирением П степень имелась у 3 Ш - у 20, 1У - у 13 больных.

В ходе дифференциальной диагностики большое значение прид{ ли тщательному сбору анамнеза, а том числе семейной предрасш» ценности к ожирению, характеру увеличения массы тела, наличию склонности к перееданию, образу кизни, причинам нарастания ма( тела (перенесенная черепно-мозговая инфекция, какое—лз

бо стрессовое воздействие, а также существование тяжелых ранн: токсикозов у ыатерей пациентов), состоянию сексуальной систем перенесенным воспалительным заболеваниям, гениталий, операциям по поводу крипторхизма и аарикоцеле.

При осмотре обращали внимание на развитие вторичных полое признаков: усов, бороды, мускулатуры, подмышечного и полового оволосения. С помощьв орхидокстрг рЪйсИё^ —а измеряли ем яичек.

Во время осмотра пациентов измерение кожно-подкокной склг ки позволило в большинстве случаев установить наличие дкффуз1 равномерного отложения жира как в верхнем, так и нижнем пояс! туловища.

Следует отметить, что для больных гипоталамическим окире! было в большинстве случаев характерно ожирение нижнего, или ■ глетеофеморального типа, у них же наблюдались множественные : лосы растяжения розового цвета на передней брюшной стенке, н бедрах и ягодицах и других областях тела.

¡¡родолжительность ожирения у пациентов варьировала от 5 Ж) лет. ^

!1".и*олее частыми сопутствующими заболеваниями являлись а

альная гипертензия, которая была диагностирована у 14 мужчин с иментарным и - гипоталамическим ожирением. Жалобы на одышку сердцебиение при легкой физической негрузке отмечались у 38 муки, хронический холецистит - у 28 мужчин с алиментарным и 23 -гипоталамическим ожирением.

Подавляющее большинство больных находилось на стационарном чении в отделении лечебного питания Центральной республиканской икической больницы и подверглось комплексной терапии с целью дукции избыточной массы тела.-Срок исследования и лечения в ста-юнаре, как правило, составлял 24 дня. Больнее соблюдали гипо-лорийную диеау (¿2 1200 ккал) с применением 1-2 разгрузочных ¡ей в неделю, ежедневно выполняли комплекс лечебной физкультуры, гзно- и бальнеопроцедуры. Применение медикаментозной терапии бы-| строго индиввдуаяьно. Гипотензивные и мочегонные средства назвались по показания;.).

Помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований проэоди-[ изучение содержания общего холестерина по методу Илька, обще> билирубина - методом Ендрашека, общего белка - бюретным ыэто-1М, протромбина - методом Квика, /А и К - фотометрическим метола, сахар в крови - методом Хагедорна-Иенсена.

У всех больных проводились консультация окулиста с осмотром [азного дна и цветной периметрией, а также консультация невропа->лога. Кроме того, выполнялись электроэнцефалография, рентгеко-юпия черепа с центрированием турецкого седла, а такте консуль-1ция уролога (при необходимости) с исследованием предстательной *лезы и семенных пузырьков (в некоторых случаях проводили бакта-юлогический посев сока простаты и спермы).

Исследование спермы проводили двукратно: до и поело редукции

массы тела согласно методической рекомендации ВОЗ: при 3-4-дне!

ном воздержании путем мастурбации; пробу собирали в чистую сте!

лянную посуду. Исследование пробы проводилось в среднем через '<

um. после ее разжижения и включало ее макро- и микроснопическс

изучение (внешний вид, объем эякулята, запах, вязкость, концеж

рация сперматозоидов в I ми и а эякуляте, процент подвижных и

неподвижных сперматозоидов, % патологических форм). Характерны;

показатели для фертильных мужчин: объем - 2 мл и более, концен;

А

рация сперматозоидов - 20x10 сперматозоидов/мл и более, общее

fi

количество сперматозоидов - 40x10 сперматозоидов и более, подвижность - 50 % и более с поступательными движениями, иорфояоп - 50 % й более с нормальной морфологией, жизнеспособность - 50 и более живых и не окрашенных <В03, 1987).

йгределение содержания в крови основных гормонов, характер! вующих функцию репродуктивной системы (ЛГ,'ФСГ, пролактин,■ пор' зол,эстрадиол,тестостерон), проводилось методом радиоиммунолоп ческого анализа (RIA) с помощью соответствующих k'11 -наборов фирм "Wien ¿Дог « (США) и "СЕЛ-IRE-SORfV" (Фраш?ш). Опре, ление гормонов проводили 2-х кратно:до и после редукции массы У 12 мужчин с ожирением были проведены пробы с людиберином Синтетический ЛГ-РГ фирмы "Fettig " вводили внутривенно в до 0,1 мг (100 еа), разведенным в 200 мл физиологического раствор Кровь брали из локтевой вены до введения препарата, а также сп

стя 15, 30, 60, 90 и 120 мин после его введения. У 12 мужчин с «

ожирением, для восстановления фертильности, после редукции мае тела проводили терапию антиэстрогенным препаратом - клостилбег Результаты исследований обработаны методом вариационной ст стики с использованием -критерия Стьюдента. Величины Р>0,05 считали статистически недостоверными,

РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показывают наши наблюдения, частота совлечения репродук-ивной системы в патологический процесс у мужчин с ожирением до-таточно высока.Из 94 наблюдавшихся нами мужчин те или иные нару-ения в основных показателях спорнограмшотмечались у 49, Таким браэом, у каздого второго больного ожирением можно было конста-ировать патологическую спермограмму. Среди этих нарушений сажали ¡астыми были олигоспермия (27), олигоастенозооспермия (20) и азо-юпермия (2).

Анализ нашего материала показал, что частота нарушений осно-1ных показателей спермограммы в большой мере зависит от интекси-¡н9сги ожирения. Так, в группе больных с алиментарным ожирением :двигов в показателях спермограммы не было обнаружено у больных : ожирением I степени, из 16 больных с ожирением П степени пато-югическая спермограмма обнаружена у б, из 18 больных с Ш степе-1ьго олмрения указанная патология обнаружена у 9, а среди 12 пациентов с ожирением 1У степени нарушения в спермограмме наблюда-шсь у 10. .г

Аналогичную ситуацию мн констатировали у больных гипоталаш-ческим ожирением. В этой группа не было пациентов с ожирением I степени.

Среди 10 больных со П степенью ожирения патологическая спермограмма имелась у 4, из 20 больных с Ш степенью гипоталемяческо-го ожирения II мужчин страдали патологией спермы, а среди 13 больных с 1У степенью охиреяия у 9 была установлена патологичес-яая спермограмма.

Анализ этих данных позволяет считать доказанным существова-

ние четкой зависимости между интенсивностью ожирения и наличием патологии сперш.

Представляло интерес установление характера нарушения основных показателей спермограммы от выраженности ожирения. Эти данные представлены в табл.1, 2..

Как показывает анализ этих данных, картина спермограммы как в группе больных с алиментарным, так и гипоталамическим ожирением резко меняется при ожирении Ш степени. При этом статистически достоверно ухудшаются все показатели спермограммы. Выражение уменьшаются общий объем эякулята, концентрация сперматозоидов в I мл, их общая концентрация и процент подвижных сперматозоидов: по сравнению с аналогичными показателями I степени ожирения. У них же увеличивается процент неподвижных сперматозоидов. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются при IУ степени ожирения,' при котором все показатели спермограммы еще более ухудшаются, а сама спермограмма в целом характерна для инфертильных мужчин.

Таким образом, удается проследить существование зависимости между интенсивностью ожирения и характером патологических изменений спермы.

Анализ основных показателей спермограммы после редунции массы тела показывает, что выраженных изменений в показателях спермы не наблвдается, если не считать статистически достоверного повышения концентрации сперматозоидов у больных со П степень® алиментарного ожирения. Хотя отмечается тенденция к улучшению

о

^«Х показателей спермограммы.

Как нам представляется, нормализация спермограммы происходит а более поздние сроки, чем нормализация гормональных показателей,

Основные показатели спермограммы у мужнин с алиментарным ожирением 0% гп )

Пока- . затель Степень оиирения

I ст. - 5 П ст. -16 Ш ст. -18 1У ст. -12

Объем те-стикул 39.80il.93 Р3с 0,05 37,750+0,93 Р5<0,05 35,88+1,29 34,33+1,12

Объем эякулята, мл 4,02+0,17 Р3<"0,001 Р2^ 0,001 3,58+0,16 Р5~с0,05 2,99+0,17 2,95+0,16

Концентрация сперматозоидов в кдн. в I ил эякулята 41,60+4,83 Р3< 0,01 31,62+3,76 Р5<Г0,05 31,44+4,43 Рб*0,05 18,66+3,80

Общая конц.спер-матозоидов, млн. 116,16*17,51 Рх< 0,01 ' Р2< 0,05 Р^ 8,001 100,64+10,22 Рд<0,05 101,81+17,09 58,28+13,49

% подвижности сперматозоидов 70,60+3,73 Р2< 0,05 ' Р3< 0,0Г 62,25+3,14 Р5^0,05 58,77+2,83 44,58+6,47

% неподвижных сперматозоидов 29,40+3,78 Р2<0,05 37,75+3,14 41,22+2,83 39,58+6,02

% патологических форм 16.00+0,71 15,56+1,76 17,11+1,52 11,58+2,36

Примечание: Р| - достоверность различия соответствующих показателей мезду I и П степенью ожирения у мужчин с алиментарным ожирением; Р2 - между' 1-Е; Р3 -мезду I и Р4 - меаду И-Ш; Р5 - мевду П-12, Рб - меэду Ш-1У.

Основные показатели спермограшы у мукчин с гипоталамическим ожирением Ш + т )

Показатель --.—--г- Степень ожирения

П ст. - 10 Ш ст. -20 1У ст. -1

Объем тестикул 37,50+1,11 37,45+1,11 35,53+1,01

Объем элкулЕта.мл 3,19+0,23 3,04+0,15 2,53+0,14

Концентрация сперматозоидов (в шн.) в I ыл эякулята 31,60+5,41 23,80+2,56 16,00+2,41

0,05 Р3<0,05

Общая концентрация сперматозоидов,млн. 113,05+23,22 Р2< 0,05 77,77+10,07 Р3<С 0,05 42,41+7,67

% подвижности сперматозоидов 64,50+3,76 57,25+2,03 54,15+3,98

% неподвижных сперматозоидов 35,50+3,76 . 42,75+2,03 ' 45,84+3,98

% патологических форм 12,90+1,14 11,40+1,73 9,69+0,89

Примечание: - достоверность различия соответствующих по] эателей между П и 1У степенью оглрения у мужчш с гипоталамическим ожирением; Рд - достоверное' различия соответствующих показателей мевду И и 1У степенью ожирения у мужчин с гипоталамическ] ожирением.

о которых речь пойдет ниже.

Как показал анализ полученных данных, исходный уровень ¿СГ как при алиментарном, так и при гипоталамическом ожирении оказался статистически достоверно пониженным и зависел от интенсивности ожирения.Если при ожирении I и П степени это понижение носило характер тенденции, то при 1П и 1У степени ожирения отмечается' статистически достоверно низкое содержание гормона.

При изучении концентрации ЛГ в целом по группе как у мужчин с алиментарным, так и гипоталамическим ожирением его содержание оказалось нормальным. Однако у больных с 1У степенью алиментарного ожирения уровень Ж1 оказался статистически достоверно ниже нормы.

Редукция массы тела оказала выраженное влияние на содержание гонадотропинов у больных обеих групп, т.е. имело место статистически достоверное увеличение уровня ФСГ как в целом по группе, так и у мужчин с Ш и 1У степенью ожирения. Что касается концентрации ЛГ после редукции массы тела у мужчин с 1У степенью алиментарного ожирения, то у них отмечалось его статистически достоверное увеличение по сравнению с исходным показателем. Аналогичные изменения были отмечены у мужчин с Ш и 1У степенью гипо-таламического ожирения.

Характерной для больных как алиментарным, так и гипоталамическим ожирением оказалась гиперпролакгинемия, которая имела место и после редукции массы тела.

Каких-либо изменений в секреции кортизола у мужчин как с

алиментарный, так и гипоталамическим ожирением до и после редукции массы тела установить не удалось.

Значительные изменения были обнаружены в секреции тестостерона у больных обеих групп. Закономерным оказалось статистически достоверное снижение тестостерона как в целой по груше, так и в подгруппах. Выраженных различий в содержании Г в зависимости от интенсивности ожирения установить не удалось.

Редукция массы тела приводила к статистически достоверному увеличению уровня гормона по сравнению с первоначальными его значениями (Рс 0,001). Указанное повышение имело место во всех подгруппах, однако статистически достоверным оно было при П, Ш, 1У степенях алиментарного ожирения и 21 и 1У степенях гкпоталамичес-кого ожирения.

Так же, как у больных с алиментарным ожирением, уровень ост-радиола у мужчин с гипоталамическим ожирением оказался статистически достоверно выше нормы (Р^-0,01).

Что касается зависимости секреции эстрадиола от выраженности ожирения, то его уровень у больных с Ш и ХУ степенями как алиментарного, так и гипогаламического ожирения был статистически достоверно повышенным.

После редукции массы тела происходило статистически достоверное уменьшение содержания гормона.

Согласно нашим данным, у мужчин с ожирением реакция гонадо-тропных структур гипофиза на ЛГ-РГ не выходила за рамки нормальной. Так, пиковое увеличение содержания ФСГ на 30-й мин. исследования превышало исходное в 2,4 раза. Что касается ЛГ, то его

пик наблюдался на (Ю-й мин исследования, а уровень гормона е О

2,02 раза превосходил базальный показатель.

В настоящее время придают большее значение коэффициенту ЛГ/4СГ как одному из показателей гонадогропной функции. Принято считать, что в норме этот коэффициент равен I.

Согласно нашим данным, нормальное соотношение ЛГ/ОСГ равно 0,92. У больных с алиментарным ожирением »тот показатель оказался равным 2,08, а при гмпотадамическом ожирении он составил 1,95. Такого рода изменения соотношения ЛГ/ФСГ свидетельствуют о гона-дотрошой дисфункции.

Характер изменений концентрации половых стероидов свидетельствует не только о снижении уровня Т, но и о значительном увеличении концентрации эстрадиола. Соотношение этих гормонов у лиц контрольной группы составило 0,086, тогда как у больных с алиментарным и гипоталамическим ожирением до редукции массы тела этот парамзтр бал соответственно 0,014 и 0,015.

Редукция массы тела оказала значительный эффект по отношение ко всем изучавшимся параметрам. Снижение массы тела приводило к нормализации коэффициента ЛГ/ФСГ, который после редукции массы тела для больных с алиментарным ожирением составил 1,6, а гери гипоталамическом - 1,29.

Коэффициент Т/Э^ после редукции мессы тела у больных с алиментарным и гипоталамическим ожирением приближался к нормальному (соответственно 0,061 и 0,033).

Для установления резервных возможностей семенных желез на го-надотропные стимулы и для восстановления фертильности у^цужчин "с ожирением была проведена терапия антяебтрогекнш препаратом ми - клостилбегитом (табл.3).

° Препарат применялся в дозе 50 кг а сутки в течение 3 месяцев (25 дней Приема препарата и 5 дней отдыха), Ккостяхбегит назна-

о

Влияние терапии клостилбегитом на показатели спермограшы у мужчин с ожирением (tt*m)

Показатели До лечения После лечения

Объем эякулята, мл • 3,03+0,15 3,17+0,13

Концентрация спермато- 12,00+1,46 23,83+2,64

зоидов \в млн.) а 1 мл ~

еякулята F^ 0,001

Общая концентрация сперматозоидов, жн. o3,I6+o,dí уо,сц+1/,/о

oToi

Процент подвижности 56,25+2,89 71,66+1,77 сперматозоидов Р ¿ 0,001

Процент неподвижных 43,75+2,89 28,33+1,77

сперматозоидов Р^ 0,001

Примечание: Р - достоверность различия соответствующих показателей до и после терапии у больных с ожирением.

чади к концу терапии, направленной на редукцию массы тела.

Прием клостилбегата приводил к закономерному повышению числ сперматозоидов в I мл эякулята (ь два раза), а также их концент рации в эякуляте (в три раза),увеличился процент подвижных спер катозоидов <8 1,5 раза) и уменьшился процент неподвижных (в 0,6 раза).

Таким образом, резюмируя наш данные, можно заключить, что мужчин с алиментарным и гипоталамическим ожирением отмечается г посекреция гонадотропных гормонов, гиперпролактинемия и гапврсс креция астрадиола на фоне низкого содержания тестостерона.

Наки данные дают основание говорить о том, что у атих болы

имеет иесто парциальный ЮСГ гипогонадотропный гипогонадиэм, который вызван высоким уровней эстрогенов. Подтверкдением этого нашего предположения служит и тот факт, что интенсивная мобилизация жира из жировых депо и тем самым эстрогенов приводила к нормализации уровней гонадотропинов.

Согласно напин представлениям, можно предложить следущий механизм нарушений сперматогенеза при.ожирении. Мы являемся сторонниками мнения о том, что отдельные параметры сперматогенеза находятся под контролем ФСГ и тестостерона. При этом количественную сторону процесса обеспечивает ОТ, а качественную - тестостерон. Мы считаем правильным предположение, согласно которому сни-

кетю уровней тестостерона у мужчин с ожирением может быть обус-• о

ловлено не абсолютным снижением биосинтеза этого гормона, а его усиленной конверсией в эстрогены на периферии при условии наличия мощных жировых депо. Следует отметить, что указанный переход андрогенов в эстрогены, возможно, является чисто местным процессом, в осуществлении которого центральные механизш не принимают участия. Таким образом, предложенный нами механизм дает возможность объяснить факт дефицита тестостерона и высокого уровня ес-традиола у мужчин с ожирением при парциальной гипогонадотропине-кии без наличия первичного гипоталамо-гипофизарного или тестику-лярного повреждения, В пользу этого нашего предположения свидетельству»'! экспериментальные исследования (ЗНа^о Г. с1 а[, 1932; и/.К.и£п-Уе£1еп1986), которые доказали »п >лч>о а '>г>\mIio возможность конверсии андрогенов в эстрогены у животных с ожирением без участия гипоталамо-гипофиз ар«« механизмов регуляции. О сохранении функциональных резервов гипоталамо-гипофиза и тестянул у больных с ожирением свидетельствуют и наши исследования (пробы с ЛГ-РГ к

-•Еч -

клостилбегитом).

Таким образом, как нам представляется, основным фактором, приводящим к парциальной гипогонадотропинемии у мужчин с ожирением, является гиперэстрогенемия, при этом чувствительность ги-поталамо-гипофиза к подавлению эстрогенами, возможно, даже повышена. Ояним из важных факторов является и то, что указанные нарушения носят чисто функциональный характер и нормализуются вслед за редукцией массы тела.

Выводы

1. Ожирение у мужчин репродуктивного возраста сопровождается нарушениями функционального состояния репродуктивной системы и сперматогенеза у каждого второго больного. Интенсивность этих нарушений в большой мере зависит от выраженности ожирения.

2. Нарушения в репродуктивной системе характеризуются состоянием парциального (2СГ) гипогонедотропного гипогонадизма при наличии низких значений тестостерона и высоких показателей эстради-ола.

3. Важнейшей характеристикой ожирения у мужчин является нарушение коэффициентов ЛГ/ФСГ и Т/Э£.

4. Гиперэстрогения у мужчин с ожирением обусловлена в первую очередь внегонадальной конверсией авдрогенов в эстрогены а чрезмерно развитых периферических жировых депо.

5. Основным фактором, обусловливающим состояние парциального

е

гипогонадизма у этих больных, является высокий уровень эстрадно^, л», подавляющий секрецию ФСГ.

6. У мужчин с ожирением сохранены функциональные гонадотроп-ные резервы гипофиза, а также способность тестикул реагировать на гонадотропныв стимулы.

-2.Г -

7. веющиеся сдвиги в репродуктивной системе у мужчин с ожирением носят функциональный характер, о чем свидетельствует возможность их обратного развития под влиянием редукции избыточной массы т.ела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В.процессе диагностики у мужчин репродуктивного возраста с ожирениеи необходимо тщательное исследование половой системы; характер изменений со стороны последней следует сопоставлять с выраженность® избытка массы тела.

2. В качестве основного лечебно-профилактического мероприятия у лиц с нарушениями репродуктивной фуякгрт следует считать редукции избыточной массы тела.

3. Следует добиваться возясетю более значительной и стойкой редукции избыточной массы тела (не менее 15 %), что способствует восстановлению основных показатёлейспермограммы.

4. При стойких нарушениях репродуктивной функции показано применение современных, антизстрогенных препаратов (клоетилбегит, нломйфен-цитрат» тамоксифен) по принятой схеме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иихелашвшш Я.М., Хведелидзе Т.Н., Цецхладае Н.С. Изменение уровня стероидов у мужчин с ожирением./ Матер.докл.юбил. конф., поев.30-летию основания НЙИ репродукции человека им.И.Ф. Шорданиа. - Тбилиси, 1988. - С.50.

2. йихелашвили Я.М., Ншпнианидзе Ш.П., Вейнберг М.Э. Влияние редукции массы тела на основные показатели репродуктивной системы у мужчин с ожирением. - Матер.докл.респ.научи.конф.молодых меди-

ков Грузии. - Тбилиси, 1989. - C.3I.

3. Khomaauridze A.G., Weinberg E.G., Mikhelasiivili J.M., Veinberg 1.1.E. "Obeaity and Reproductive Syatem". Abstracts of the oocond оопагозо of the International society of Gynecological Endocrinology. - Jerusalem, 1990. - P.77.

4. Михелашвили Я.М., Долидзе Т.Г., Нишнианидзе Ш.П. Состояние сперматогенеза у мужчин с ожирением. - Матер.1У Всес.съезда урологов. - М., 1990.

J J