Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Физио- и фармакотерапия урогенитальных расстройств у женщин в периоде постменопаузы

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНСТВА РОССИИ»

На правах рукописи

04201 452831 Симонов Олег Анатольевич

ФИЗИО - И ФАРМАКОТЕРАПИЯ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОДЕ ПОСТМЕНОПАУЗЫ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.Б. Овсиенко доктор медицинских наук, профессор Т.И. Деревянко

Пятигорск - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Условные обозначения и сокращения............................................4

Введение................................................................................5

Глава 1.Обзор литературы. Современное состояние проблемы урогенитальных расстройств с проявлениями недержания мочи на фоне атрофического уретрита...................................................................14

1.1 Представления о механизмах развития заболевания.........14

1.2 Способы диагностики атрофического уретрита и недержания мочи........................................................................................23

1.3 Методы лечения атрофического уретрита и недержания мочи как вариантов урогенитальных расстройств...........................................36

Глава 2. Характеристика материала и методы исследования.............46

2.1 Методы обследования больных........................................46

2.2. Лечебные методы, применяемые в работе...........................62

2.3. Статистическая обработка материала.................................64

Глава 3. Клиническая характеристика больных..............................65

Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения..........83

4.1. Непосредственные результаты лечения..............................83

4.2. Отдаленные результаты лечения.......................................99

Глава 5. Сравнительный анализ полученных результатов...............112

Обсуждение полученных результатов.........................................123

Выводы................................................................................133

Практические рекомендации

135

Список литературы

136

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

• АД - артериальное давление

• АУ - атрофический уретрит

• БОС - биологическая обратная связь

• ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

• ЗГТ - заместительная гормонотерапия

• ИК - инфракрасное

• ЛТ - лазеротерапия

• ЛФК - лечебная физическая культура

• МП - мочевой пузырь

• МПЭ - многослойный плоский эпителий

• НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

• НМ - недержание мочи

• НПМ - неосложненная постменопауза

• НС - нервная система

• ПМ - постменопауза

• УГР - урогенитальные расстройства

• УДГ - ультразвуковая допплерография

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• ЦНС - центральная нервная система

• ЭМГ - электромиография

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Недержание мочи на фоне атрофического уретрита (или цистоуретрита) -одно из часто возникающих урогенитальных расстройств (УГР) в периоде постменопаузы (ПМ). Поллакиурия, цисталгия и никтурия значительно осложняют состояние пациенток старших возрастных групп, ухудшают качество жизни данных больных. Женщины, страдающие недержанием мочи (НМ), нередко подолгу скрывают свое состояние и не обращаются за медицинской помощью. В то же время, более чем в 25% случаев именно симптомы атрофического уретрита (АУ) и НМ сочетаются с симптомами атрофического вагинита.

Урогенитальные расстройства у женщин старших возрастных групп сопровождаются развитием атрофического вагинита, атрофического уретрита и недержания мочи, что обусловлено появлением в этом возрастном периоде атрофических изменений в уротелии, связанных с эстрогенным дефицитом, нарушениями иннервации и кровоснабжения уротелия. Недостаточность эстрогенных влияний на ткани гормонозависимых органов приводит к снижению пролиферативных процессов в этих органах и тканях, в том числе - к потере эластичности уретры и васкуляризации ее подслизистого слоя. Критерием тяжести урогенитальных расстройств является именно наличие симптомов НМ - качество тонуса детрузора, тонуса запирательного аппарата уретры, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП).

В качестве лечения урогенитальных расстройств, в том числе -атрофического уретрита с недержанием мочи, часто применяется заместительная гормонотерапия (ЗГТ), а при отсутствии эффекта от нее или при недостаточной эффективности гормонального лечения используются препараты с аддитивным воздействием. Pix эффект основан на влиянии на холинэргические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря, различных структурах урогенитального тракта. Однако существующие способы

медикаментозного лечения больных с атрофическим уретритом и недержанием мочи действуют кратковременно, вызывают множество осложнений со стороны гепатобилиарной и мочевыделительной систем, которые «наслаиваются» на уже имеющиеся у большинства женщин старших возрастных групп изменения в функционировании этих систем. Кроме того, применение лекарственных препаратов не обеспечивают полной коррекции имеющихся у пациенток нарушений (Под ред. Савельевой Г.М., 2006).

Несмотря на тяжесть состояния больных данной категории, низкое качество жизни женщин с недержанием мочи на фоне атрофического уретрита, в литературе имеется достаточно мало сведений о применении щадящих методов физиотерапии в лечении этих больных. Однако наличие атрофических изменений в уротелии, сопровождающих развитие атрофического цистоуретрита, сосудистые и иннервационные изменения в уротелии, могут коррегироваться физическими методами воздействия. Известно применение фонофореза гидрокортизоновой мази и лазеротерапии, проводимой в ауторезонансном режиме, при инфракрасном или красном излучении, применяемых локально на ткани наружных половых органов, у больных краурозом вульвы (Бронештер Д.Ш., 1991; Зайнулина P.M., 1995; Овсиенко А.Б., 1998; Овсиенко А.Б., 2004). Кроме того, имеются данные о способности некоторых методик лазеротерапии (JIT) положительно влиять на соединительнотканные структуры (Овсиенко А.Б., Ефименко Н.В., Урвачева Е.Е., Луговая Л.П., Васильева С.Б., Захарова Е.Л., Андреев Е.Ю., Беляева Л.Л., 2007).

В связи с вышеизложенным, нами изучено использование фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето при атрофическом уретрите, сопровождающемся НМ. В результате проведенных исследований выявлены особенности влияния каждого метода на клинический статус и объективные показатели у пациенток данной категории.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать метод лечения больных атрофическим уретритом с недержанием мочи в периоде посФтменопаузы физическими методами воздействия с использованием фонофореза гидрокортизоновой мази с целью повышения эффективности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинико-анамнестических данных, объективного урологического и гинекологического статуса, показателей клинических и биохимических лабораторных исследований, данные аппаратной диагностики и эндоскопических методов исследования больных атрофическим уретритом с недержанием мочи.

2. Изучить в динамике на фоне получения лечебных факторов клинико-анамнестические данные, показатели объективного урологического и гинекологического статуса, клинических и биохимических лабораторных исследований, данные аппаратной диагностики и эндоскопических методов исследований у больных атрофическим уретритом с недержанием мочи.

3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственный и отдаленный результаты применения медикаментозной терапии и воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето у больных с атрофическим уретритом, сопровождающимся недержанием мочи.

4. Разработать показания и противопоказания для применения медикаментозной терапии и воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето при атрофическом уретрите, сопровождающемся недержанием мочи, как проявлении урогенитальных расстройств у женщин в периоде постменопаузы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в системе курортного лечения в сравнительном аспекте изучено влияние медикаментозной терапии, фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на состояние больных с атрофическим уретритом, сопровождающемся недержанием мочи. Установлена возможность применения фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето у данной категории больных, что уменьшает риск развития и усугубления патологических процессов в мочевыделительной и гепатобилиарной системах.

Подтверждена взаимосвязь возникновения слабости детрузора с проявлениями атрофических процессов в урогенитальных областях у женщин старших возрастных групп. Выявлено влияние атрофических изменений тканей вульвы, треугольника Льето, уретры и других отделов мочевыделительных путей на укорочение времени задержки мочеиспускания и увеличение максимальной скорости потока мочи. Установлено, что урогенитальные расстройства сопровождаются учащением дневного и ночного мочеиспускания, у части больных — дриблингом и слабой струей мочи. Определено, что недержание мочи у женщин с атрофическим уретритом сопровождается укорочением времени задержки мочи на фоне удлинения общего времени мочеиспускания.

Установлено умеренно выраженное негативное влияние коротких курсов медикаментозной терапии и комплексного метода лечения с использованием медикаментозных препаратов на функциональное состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем. Выявлено щадящее воздействие физиотерапевтической методики на состояние различных органов и систем, что демонстрирует возможность использования данного метода на различных

этапах коррекции состояния больных с урогенитальными расстройствами, атрофическим уретритом, сопровождающимися недержанием мочи.

Определено положительное влияние применяемых трех методов воздействия при урогенитальных расстройствах и атрофическом уретрите на состояние половых органов, стабилизацию и нормализацию локальных рефлексов со стороны половых органов, стабилизацию атрофических изменений тканей вульвы, влагалища и уретры.

Выявлена равнозначность итогового эффекта при использовании трех вариантов лечения — медикаментозной терапии, монотерапии в виде фонофореза гидрокортизоновой мази и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на клиническое состояние и изменения урогенитального тракта у больных с атрофическим уретритом, сопровождающемся недержанием мочи.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучено влияние медикаментозной терапии, фонофореза гидрокортизоновой мази и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на состояние больных с атрофическим уретритом, сопровождающимся недержанием мочи. Впервые для коррекции состояния больных атрофическим уретритом, сопровождающимся развитием недержания мочи, предложен метод физического воздействия — фонофореза гидрокортизоновой мази на ткани вульвы и проекцию треугольника Льето.

Подтверждена возможность патологического влияния медикаментозной терапии с использованием везикара и мази овестин на функциональное состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем. В сравнительном аспекте с методами лечения, включающими медикаментозные препараты, установлено щадящее воздействие аппаратной физиотерапии. Определено также щадящее воздействие коротких курсов медикаментозного лечения на состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем, что позволяет

использовать их на разных этапах комплексного лечения больных данной категории.

Выявлена равнозначность положительных эффектов лечения при применении всех трех изучаемых методов в отношении стабилизации атрофических процессов тканей вульвы, влагалища и уретры, улучшения и стабилизации проявлений недержания мочи. Данный аспект позволяет использовать воздействие фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето и медикаментозное лечение в разной последовательности и на разных этапах лечения для улучшения клинического состояния и объективных данных больных с урогенитальными расстройствами, страдающих атрофическим уретритом с недержанием мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основании полученных данных разработаны и предложены для практического здравоохранения новые методики лечения больных атрофическим уретритом с недержанием мочи, что позволяет повысить эффективность лечения данного контингента больных. В зависимости от состояния гепатобилиарной и мочевыделительной систем на разных этапах заболевания могут использоваться разработанные методы лечения с учетом их влияния на искомые органы и системы.

Методики, включающие медикаментозные препараты, могут применяться короткими курсами с учетом особенностей их воздействия. Для ослабления негативного влияния со стороны медикаментозных препаратов возможно поэтапное использование их с физиотерапевтическим методом лечения.

Наличие урогенитальных расстройств, сопровождающихся развитием атрофического уретрита и недержания мочи, требует обязательной коррекции состояния больных этой категории. Применение даже однократных курсов лечения значительно улучшает клиническое состояние больных, стабилизирует проявления клинического симптомокомплекса и атрофических изменений

тканей вульвы, влагалища и уретры, что способствует улучшению качества жизни пациенток с недержанием мочи и урогенитальными расстройствами.

В диагностический комплекс у больных с урогенитальными расстройствами, сопровождающимися развитием атрофического уретрита и недержания мочи, целесообразно включение оценки состояния по визуальной и невизуальной аналоговым шкалам, шкалы клинической оценки (шкалы ординат), дневника мочеиспускания, оценки Рас1-теста и урофлоуметрии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У женщин старших возрастных групп, страдающих урогенитальными расстройствами, развитие слабости детрузора напрямую связано с проявлениями атрофических процессов в урогенитальных областях.

2. Атрофические процессы тканей урогенитального тракта определяют укорочение времени задержки мочеиспускания и увеличение максимальной скорости потока мочи, что сопровождается недержанием мочи у данной категории больных, учащенным дневным и ночным мочеиспусканием малыми порциями мочи.

3. Короткие курсы медикаментозной терапии с использованием препарата везикар и мази овестин и комплексного метода лечения с применением медикаментозных препаратов вызывают умеренные нарушения функционального состояния гепатобилиарной и мочевыделительной систем; фонофорез гидрокортизоновой мази щадяще воздействует на эти же системы организма женщины.

4. Медикаментозная терапия, фонофорез гидрокортизоновой мази, применяемый на ткани вульвы и проекцию области треугольника Льето, и комплексный метод лечения, включающий медикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию, равноценно уменьшают степень недержания мочи, улучшают состояние половых органов, способствуют стабилизации и

нормализации локальных рефлексов со стороны гениталий, стабилизируют атрофические изменения тканей вульвы, влагалища и уретры.

5. Медикаментозная терапия, фонофорез гидрокортизоновой мази, и комплексный метод лечения, включающий медикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию, оказывают равнозначное положительное влияние на показатели объективных исследований по данным урофлоуметрии (увеличивая время задержки мочеиспускания, способствуя снижению максимальной скорости потока мочи и укорочению времени мочеиспускания), уменьшению количества остаточной мочи, улучшению данных бимануальных и эндоскопических исследований.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в ГБУЗ СК «Новоселицкая НРБ», ГБУЗ СК «Благодарненская ЦРБ». Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Южно-Российском форуме «Кавказская здравница — 2010» (г. Кисловодск, 2010 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Пятигорского государственного НИИ курортологии (2010 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (г. Пятигорск, 2012 г.). Результаты научных исследований по диссертационной работе при