Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Фетальные и неонатальные аритмии ( клиника, диагностика, лечение)

ДИССЕРТАЦИЯ
Фетальные и неонатальные аритмии ( клиника, диагностика, лечение) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Фетальные и неонатальные аритмии ( клиника, диагностика, лечение) - тема автореферата по медицине
Бокерия, Екатерина Леонидовна Москва 2012 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Фетальные и неонатальные аритмии ( клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

005052749

БОКЕРИЯ ЕКАТЕРИНА ЛЕОНИДОВНА

ФЕТАЛЬНЫЕ И НЕОНАТАЛЬНЫЕ АРИТМИИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

/ Кардиология - 14.01.05 Педиатрия - 14.01.08 /

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 0КТ 2012

Москва - 2012

005052749

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.

Научпые консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Беспалова Е.Д. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Васильева Е. Ю. доктор медицинских наук, профессор Басаргина E.H. доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно — исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится 201*^года в « 'Л часов на

заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д.135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы:

Фетальные нарушения ритма регистрируются в 1-5% случаев всех беременностей (PL Ferrer, 1998). Около 10% всех аритмий сопровождаются развитием водянки и внутиутробной смертностью (CM McCurdy, KL Reed, 1995). Диагностика и лечение фетальных нарушений ритма представляет собой междисциплинарную проблему, которая до настоящего времени до конца не решена. Злокачественные виды аритмий (наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий, полная поперечная блокада) в сочетании с водянкой плода являются причиной внутриутробной смерти в 3-30% случаев. Транзиторные аритмии (единичная желудочковая и предсердная экстрасистолия, синусовая тахикардия) встречаются по данным JA Copel, 1986, BJ Deal 1998 в 15-32% случаев и не требуют специального лечения. По сообщению JF Strasburger, 2000 наджелудочковая тахикардия и полная блокада диагностируются у 1 из 5000 плодов. По данным PL Ferrer, 2000 полная АВ блокада выявляется у 1:20000 детей, рожденных живыми, тот же автор предполагает двукратное увеличение числа плодов с данной патологией вследствие высокой вероятности внутриутробной смерти. Трепетание предсердий встречается в 30-46% всех случаев фетальных тахиаритмий. Отсутствие мировой статистики случаев фетальных аритмий обусловлено в первую очередь трудностями в выявлении самого факта наличия данной патологии сердца. Здесь необходимо подчеркнуть ведущую роль рутинного осмотра беременной женщины и аускультации сердца плода как скрининг-метода диагностики фетальной аритмии. Более половины всех нарушений ритма у плода диагностируется в третьем триместре беременности. С одной стороны это свидетельствует о возможности длительной компенсации имеющейся патологии, с другой объясняется более частыми посещениями женщиной врача на этом сроке гестации. Обнаружение фетальной аритмии на ранних сроках беременности ассоциируется с высоким риском внутриутробной смерти (JF Strasburger, 2000).

Основным методом диагностики нормы и патологии сердца у плода по-прежнему остается ультразвуковое исследование. Различные режимы позволяют в большинстве случаев дифференцировать предсердное и желудочковое сокращение, определить частоту сердечных сокращений, выявить наличие водянки плода и контролировать адекватность проводимой терапии. В настоящее время УЗИ является наиболее доступным, легко выполнимым и достаточно информативным методом в диагностике фетальных аритмий.

Одной из основных проблем в фетальной аритмологии "является водянка плода. Согласно данным большинства авторов, водянка плода осложняет течение наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий практически в половине случаев. Наличие недостаточности кровообращения у плода является прогностически неблагоприятным фактором, как в плане выживаемости, так и результатов терапии. Скорость нарастания водянки зависит от степени недостаточности кровообращения и, что не менее важно, гестационного возраста.

Этиологический фактор фетальной аритмии в большинстве случаев не выявляется. Однако существуют определенные особенности сердца плода, которые могут способствовать развитию нарушений ритма. Целый ряд врожденных пороков сердца (особенно затрагивающих область атриовентрикулярной борозды) может сочетаться с фетальными аритмиями.

В настоящее время отсутствуют разработанные методики и алгоритмы обследования и лечения плодов с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Неонатальная аритмии представляют определенные сложности как с точки зрения диагностики, так и лечения. Дети первых трех лет жизни в силу возрастных особенностей, зачастую, не способны четко сформулировать свои жалобы и представляют наиболее сложную категорию больных в плане использования современных высокотехнологичных методов диагностики. У таких пациентов выполнение ряда исследований невозможно по техническим

причинам; так электрокардиография высокого разрешения и метод 20-минутной оценки вариабельности ритма требуют соблюдения ряда условий (низкий уровень шума, полный покой), которые просто не осуществимы вследствие возрастных особенностей. Следствием этого является отсутствие четких критериев и показаний к медикаментозному и хирургическому лечению заболевания, профилактических мероприятий.

Злокачественный характер целого ряда нарушений ритма сердца и проводимости у плодов и новорожденных детей требует разработки алгоритмов обследования и лечения. В настоящее время в нашей стране не приняты единые протоколы лечения пациентов раннего возраста с органическими тахиаритмиями.

Учитывая вышесказанное, нам представляется важным посвятить исследование решению данных проблем.

Цель исследования - выявление спектра фетальных и неонатальных нарушений ритма сердца и проводимости с определением возможных причин их возникновения, разработкой способов диагностики, лечения и исходов. Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Выявить спектр нарушений ритма у плода, этиологические факторы их возникновения, способы диагностики.

2. Определить морфометрические изменения параметров феталыюго сердца в зависимости от вида аритмии

3. Разработать оптимальные варианты лечения аритмий плода в зависимости от их характера, наличия сочетанной патологии и времени возникновения. Определить зависимость между внутриутробной терапией аритмий и вероятностью постнатального возникновения нарушений ритма в исследуемой группе новорожденных.

4. Провести анализ возможных факторов риска возникновения фетальных и неонатальных нарушений сердечного ритма и проводимости

5. Определить структуру нарушений ритма сердца, возможные причины появления, варианты лечения и прогноз аритмий у новорожденных детей. Научная новизна:

Впервые в нашей стране осуществлено систематизированное исследование посвященное проблеме фетальных аритмий, возможных причин их возникновения. Отработаны алгоритмы обследования и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости у плодов человека.

Впервые в нашей стране проведена оценка изменений морфометрических показателей сердца плода человека на фоне имеющейся аритмии и после лечения.

В настоящем исследовании впервые дана прогностическая оценка причин и факторов, способствующих возникновению фетальных и неонатальных аритмий

Определены и разработаны алгоритмы обследования и лечения детей с наджелудочковой тахикардией, как наиболее частого вида аритмии, сопровождающегося нарушением гемодинамики и угрожающего жизни. Дана прогностическая оценка «благоприятным» формам неонатачьных аритмий. Практическая значимость.

Проведенная работа позволит расширить возможности комплексной эхокардиографии в пренатальном выявлении различных видов нарушений сердечного ритма и проводимости.Проведенное исследование позволит внедрить в практику алгоритмы обследования и лечения плодов с злокачественными видами аритмий.

Разработка алгоритмов обследования и лечения фетальных аритмий позволит адекватно оценивать состояние плода и должно способствовать более аргументированному решению о целесообразности сохранения беремнности, решать вопрос о возможности и необходимости пролонгирования беременности. Указанные схемы могут служить основой в проведении

перинатального консилиума при диагностике феталыюго нарушения сердечного ритма и проводимости.

Оценка возможных факторов риска возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости позволит выделить вероятную группу риска беременных, требующих более детального и тщательного обследования и наблюдения.

Разработка ачгоритмов обследования и лечения злокачественных аритмий у новорожденных детей будет способствовать стандартизации подходов к данному заболеванию и позволит обозначить показания к хирургическому лечению указанной патологии. Внедрение результатов работы в практику и публикации

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Перинатального медицинского центра при ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы; Перинатального кардиологического центра НЦССХ имени А.Н.Бакулева

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 28 декабря 2011 г. на объединенной научной конференции НЦССХ имени А.Н.Бакулева.

Результаты настоящей работы были представлены на съезде сердечнососудистых хирургов в 2001, 2003, 2004, 2005 гг, на конгрессе «Детская кардиология 2004», «Детская кардиология 2006», «Детская кардиология 2010», на Всероссийском съезде кардиологов в 2010 г, Ассамблее «Здоровье столицы-2010». В 2006 году автор награжден 1 премией конкурса молодых ученых на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2006» за научный доклад «фетальные аритмии: проблемы диагностики и лечения». В 2010 году в составе коллектива врачей получила премию «Призвание» за «создание нового направления в медицине» : «Система оказания высокоспециализированной междисциплинарной помощи беременным и детям с кардиоваскулярной патологией».

Материалы диссертации являются основой лекционного курса по фетальным аритмиям на курсе повышения квалификации для врачей УЗ диагностики и акушеров-гинекологов в ГЖЦ НЦССХ имени Бакулева. По материалам исследования опубликовано 19 работ (из них 13 в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 421 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, двух глав и пяти частей собственного исследования с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель литературы включает 465 источников, в том числе 190 отечественных и 275 зарубежных. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 39 рисунками, (0 схемами, 10 клиническими примерами.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования.

В первой главе представлен аналитический обзор зарубежной и отечественной литературы, в котором обсуждаются основные исторические и современные подходы к диагностике и лечению фетальных нарушений ритма сердца и проводимости, а также аритмии в периоде новорожденное™. В данной главе отражены существующие сложности своевременного выявления аритмии плода, подробно изложены причины развития водянки и предложенные в мировой практике способы лечения. Проведен анализ опубликованных работ по теме исследования с оценкой предлагаемых вариантов терапии во внутриутробном периоде. При обсуждении неонатальных аритмий рассмотрены этиологические аспекты возникновения нарушений ритма сердца у новорожденных, приведены наиболее частые варианты аритмий, обсуждены существующие на данном этапе проблемы данной области педиатрии.

Вторая глава посвящена описанию исследованных групп пациентов и методам исследования. В соответствии с задачами исследования представлена характеристика выделенных групп в зависимости от вида выявленной аритмии. Проанализированы особенности анамнеза, соматического и гинекологического статуса беременных женщин. Описана сопутствующая патология ( в частности пороки сердца) у плодов. Подробно изложены особенности ультразвукового исследования сердца плода и способы оценки патологического ритма.

Третья глава разделена на 5 частей в соответствии с поставленными задачами и представляет собой собственные результаты исследования и обсуждение полученных данных. В первой части главы представлены полученные данные морфометрических показателей фетального сердца в зависимости от выявленного вида аритмии и срока гестации. Продемонстрировано изменение параметров сердца при органических формах аритмий. Во второй части проведен анализ течения заболевания на разных сроках гестации и выявлены возможные факторы риска появления аритмии. Приведены особенности течения фетальной аритмии при наличии водянки плода и на фоне проводимой терапии. В третьей части обсуждаются вопросы терапии фетальных нарушений ритма сердца и проводимости, представлены алгоритмы диагностики и лечения фетальной экстрасистолии, брадиаритмии и органической тахиаритмии. Подробно изложены способы назначения препаратов и оценка эффективности проведенной терапии. Обоснована необходимость проведения перинатального консилиума при выявлении органических форм аритмий для оценки возможности и необходимости лечения и прогноза заболевания. В четвертой части главы проведен анализ факторов риска возникновения фетальных и неонатальных аритмий, выявлены наиболее значимые в аспекте течения и исхода органических форм аритмий. В пятой части главы представлены результаты исследования группы неонатальных аритмий. Приведены возможные причины их возникновения, особенности течения и способы лечения. Предложена схема

лечения неонаталыюй наджелудочковой тахикардии, сформулированы дозы препаратов и варианты назначения и/или смены антиаритмического медикамента. В конце каждой части подробно обсуждаются и анализируются полученные результаты исследования.

Заключение представляет собой реферативное изложение основополагающих моментов диссертации.

В выводах и практических рекомендациях изложены основные положения работы, а также возможности их использования в практической деятельности акушерских и педиатрических стационаров.

В приложении представлены клинические наблюдения случаев

фетальных аритмий на сроке 16-21 недель беременности.

Основное содержание диссертации Материалы и методы исследования Характеристика групп обследованных пациентов

Работа выполнена в Перинатальном кардиологическом центре НЦССХ

имени Л.Н.Бакулева (директор - академик РАМН Л.А.Бокерия, зав. отделением профессор Беспалова Е.Д..), в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей, отделении патологии детей грудного возраста Перинатального кардиологического центра Городской клинической больницы № 67 (главный врач - д.м.н. А.С.Шкода, зав. отделениями Казанцева И.А., Симонова Л.В., Кисленко O.A.).

Всего в исследование вошло 405 пациентов (кроме того, 30 условно -здоровых детей контрольной группы, 500 плодов с отсутствием структурных аномалий сердца и нарушением ритма сердца).

В соответствии с поставленными задачами нами было обследовано 2 группы пациентов:

1) В обобщенную по всем наблюдениям группу фетальных нарушений ритма сердца и проводимости вошло 300 беременных пациенток с различными вариантами нарушений сердечного ритма у плода. В зависимости от характера фетальной аритмии нами было проведено разделение на следующие подгруппы:

Группа 1 (N=132) - различные варианты фетальных аритмий синусового происхождения. Из них случаев синусовой тахиаритмии- 43 (34%); синусовой брадиаритмии - 25 (20%); синдрома тахи-бради - 58(46%).

Группа 2 (N=126) - обобщила в себе все препатальные наблюдения фетальной экстрасистолии различного происхождения: наджелудочковая - 99 случаев (в одном случае было отмечено сочетание н/ж экстрасистолии с синусовой тахикардией); желудочковая - 6 случаев; сочетание наджелудочковой и желудочковой форм - 21 случай. Различался также и характер наблюдаемой экстрасистолии: единичная экстрасистолия была зафиксирована в 50 случаях; постоянная - в 76 случаях (без аллоритмии - 29 наблюдений, с эпизодами аллоритмии или устойчивая аллоритмия по типу би-и/или тригимении - 47 наблюдений)

Группа 3 (N=25) - включила в себя препатальные наблюдения несинусовых тахиаритмии: 20 случаев фетальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ) и 5 случаев трепетания предсердий (ТП).

Группа 4 (N=17) - выборка наиболее редких фетальных нарушений сердечного ритма - несинусовой брадикардии по типу атриовентрикулярной блокады разной степени выраженности. Данная группа, учитывая редкость патологии, явилась достаточно многочисленной, и включила в себя 8 пренатальных наблюдений полной поперечной блокады (ППБ) и 9 наблюдений неполного атриовентрикулярного блока (АВБ) с предсердно-желудочковым проведением 2:1.

В 34 наблюдениях (10,4 % от обобщенной выборки фетальных НР) было установлено сочетание нарушений сердечного ритма у плода с различными ВПС. В большинстве случаев с пороками сердца сочетались НР по типу атриовентрикулярной блокады разной степени выраженности (более 50% наблюдений данных НР). Достаточно большое количество сочетаний со структурной патологией фетального сердца (свыше 30%) отмечено также для синусовых аритмий и экстрасистолии, однако во всех случаях - это так называемые "малые" ВПС, то есть изолированные ДМЖП, преимущественно

щелевидные. Напротив, блокада сердца плода чаще всего сопутствовала сложным порокам сердца, таким как резкая/критическая обструкция полулунных клапанов, ООАВК и КТМС. Самый низкий процент сочетаний с пороком сердца (также в большинстве случаев с ДМЖП, чаще небольших размеров) отмечен для наджелудочковых тахиаритмий.

В обобщенной выборке фетальных НР (N=300), в подавляющем большинстве случаев беременность закончилась рождением живого ребенка. Однако в 4-х случаях женщины приняли решение о прерывании данной беременности. Еще у 4-х пациенток была зафиксирована антенатальная гибель плода, которая в 2-х случаях произошла на сроке 31 неделя беременности, в 2-х наблюдениях - в 33-34 недели.

В зависимости от вида НР определялась дальнейшая тактика ведения беременной - амбулаторное лечение с последующим контролем или госпитализация в стационар. Основным методом диагностики фетальных нарушений сердечного ритма являлось УЗ исследование фетального сердца в М-, В- и допплеровских режимах - прицельная эходопплеркардиография плода. Помимо этого выполнялась кардиотокография плода. Важно отметить, что данный метод использовался не для оценки состояния плода (при наличии НР интерпретация полученных результатов невозможна), а для определения эффективности а/аритмической терапии и регистрации количества и продолжительности периодов синусового ритма. При назначении антиаритмического лечения матерям проводилось электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца, общий и биохимический анализы крови. В части случаев проводилось обследование на внутриутробное инфицирование. Беременным, у которых была выявлена органическая брадиаритмия у плода (при отсутствии врожденного порока сердца), проводилось исследование на наличие аутоиммунных антител. Контрольное обследование детей после рождения включало в себя: электрокардиографическое исследование, трансторакальную эхокардио-графию, а также суточное ЭКГ мониторирование (при необходимости).

Для диагностики нарушений сердечного ритма у плода применяется одновременное использование (ИДК) и М-режима. В М-режиме курсор располагается диагонально под острым углом и проходит через стенки разноименных предсердной и желудочковой камер, к примеру, через заднюю стенку ЛЖ, «крест сердца» (область АВ-соединения) и латеральную стенку ПЛ. Одновременная визуализация этих структур позволяет оценить синхронность и последовательность атриовентрикулярных сокращений и выявить источник эктопического ритма.

При фиксировании патологического феталыюго сердечного ритма целесообразно раздельно оценивать частоту сокращения предсердий путем регистрации кровотока через ООО. Для подсчета частоты сокращений желудочков можно использовать кривые скоростей кровотока на уровне любой магистральной артерии с последующим сопоставлением предсердной (1) и желудочковой (2) частоты (наличие/отсутствие их синхронности, вычисление соотношения 1 и 2 при органических формах НР).

2) Вторую группу составили 105 наблюдений нарушений сердечного ритма у детей в возрасте до 2-х месяцев жизни.

Исходную выборку детей мы разделили на подгруппы, исходя из формы существующих НР, верифицированных с помощью электрокардио-графических методов исследования (ЭКГ покоя на момент поступления). Таким образом, мы выделили 4 основные подгруппы пациентов:

Подгруппа 1 (п=43) - дети с нарушениями сердечного ритма по типу экстрасистолии различного характера: 11 наблюдений единичной ЭКС (25,6%), 32 случая устойчивой ЭКС (74,4%), которая в 6 наблюдениях сопровождалась эпизодами аллоритмии по типу бигимении (2 случая - сочетание би- и тригемении). Во всех случаях была установлена экстрасистолия наджелудочкового происхождения. В части наблюдений (п=7) зафиксировано уширение комплекса QRS, связанное с нарушением проведения возбуждения.

Подгруппа 2 (п=36) - дети с органическими формами тахиаритмий: наджелудочковой тахикардией, трепетанием предсердий, экстрасистолией с

частыми пароксизмами НЖТ. В 4 случаях (11%) причиной данных НР явился \VP\V синдром (по данным электрокардиографического исследования).

Подгруппа 3 (п=15) - выборка пациентов с брадиаритмиями различного генеза, за исключением атриовентрикулярных блокад. В 10 случаях была диагностирована синусовая брадиаритмия (67%), в двух наблюдениях -синоатриалышя блокада (13%), в трех случаях был выявлен синдром слабости синусового узла (20%).

Подгруппа 4 (п—11) - выборка детей с органическими брадиаритмиями вследствие проблем атриовентрикулярного проведения: 7 наблюдений полной поперечной блокады (60%) и 4 случая неполной атривентрикулярной блокады (40%), из которых две АВ-блокады типа Мобитц 2 (с предсердно-желудочковым проведением 2:1), а также две АВ-блокады II степени с периодами Самойлова-Венкебаха.

Обследование пациентов включало в себя клинический и биохимический анализ крови и мочи, электрокардиографию, нейросоно-графию (при поступлении и в динамике), ультразвуковое исследование сердца и внутренних органов. По показаниям также проводилась рентгенография органов грудной клетки и спинномозговая пункция. При необходимости выполнялось исследование на наличие анти-Рд антител.

В трех случаях были установлены щелевидные (до 3-4 мм) дефекты мышечной части межжелудочковой перегородки. У 2-х детей была отмечена недостаточность трехстворчатого клапана 1 степени. Только у 2-х пациентов зафиксирован сложный врожденный порок сердца (корригированная транспозиция магистральных сосудов).

Первичное Холтеровское мониторирование осуществлялось всем детям в первые 2-3 дня после поступления в стационар. Повторный суточный ЭКГ мониторинг проводился на фоне терапии, перед выпиской из клиники. Суточный ЭКГ контроль также осуществлялся в случае изменения дозы антиаритмического препарата в ходе лечения. Повторное эхокардио-

графическое исследование проводилось в амбулаторных условиях каждые 6 месяцев для оценки размеров и сократительной способности сердца.

Лечение детей было комплексным и включало этиопатогенетическую, симптоматическую и заместительную терапию. В результате проведенного лечения 100 детей было выписано домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра, кардиолога. Три пациента были переведены для интервенционного лечения в ФГУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Двое детей умерло.

Период наблюдения за детьми составил от 6 месяцев до 7 лет.

Характеристика исиользовапиых статистических методов и технических средств: сведения о каждом пациенте заносились в базу данных, выполненную в стандартной форме программного приложения Excel (версия: Microsoft office Excel 2007). Стандартные функции Excel были также использованы для вычисления параметров описательной статистики: значений средних арифметических изучаемых величин (М) и их стандартных отклонений (±sd).

Основной объем статистической обработки данных был выполнен в помощью программного пакета STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США), версия 6.0.

Для проведения сравнительного анализа были использованы: критерий Колмогорова-Смирнова; метод одновременного сравнения количественных характеристик в нескольких группах (F-критерий): дисперсионный анализ; критерий Ньюмена-Кейсла. Методы сравнения количественных характеристик в двух группах: стандартный двусторонний критерий Стыодента (t-критерий); критерий Мана-Уитни (непараметрический аналог t-критерия). для оценки эффективности лечения в группе постнатальных тахиаритмий (сравнение показателей сердца ребенка до и после антиаритмической терапии)применялся парный критерий Стьюдента. Критерий Уилкоксона - для оценки эффективности лечения (сравнение значений параметров фетального сердца до и после терапии). Кроме того, применялись методы регрессионного анализа.

Методы анализа качественных признаков: у1, 2-критерий и точный критерий Фишера использовались для сравнения долей альтернативных качественных характеристик в двух группах пациентов (при сравнении частоты факторов риска в разных группах. В ходе анализа использовались три уровня значимости различий: стандартный для медико-биологических исследований уровень значимости а, равный 0,05 (р<0,05) - достоверность различий 95%, а также 0,01 (р<0,01) и 0,001 (р<0,001) - достоверность различий 99% и 99,9% соответственно.

Результаты и обсуждение

Основной задачей настоящего исследования была разработка наиболее оптимальных способов диагностики и лечения органических форм аритмий у плодов и новорожденных детей, которые сопровождаются высоким риском внутриутробной и ранней неонаталыюй смерти. Учитывая большой объем диссертации в автореферате подробно изложена проблема фетальной и неонатальной наджелудочковой тахикардии, как наиболее значимом виде аритмии с точки зрения прогноза для жизни плода и ребенка. В конце автореферата представлены алгоритмы диагностики и лечения всех видов фетальных аритмий (схемы 1-5). В нашей работе мы последовательно проводили следующие исследования: определяли характер морфометрических изменений сердца для каждого вида аритмии и срока гестации и в сравнении с нормой, затем выявляли особенности течения и возможности лечения. Следующим этапом работы было выявление возможных факторов риска развития фетальных и неонатальных аритмий. Заключительной частью стало исследование новорожденных с аритмиями и определение особенностей течения, необходимости терапии, ее эффективности и прогноза.

Фетальные аритмии Вследствие недостаточного количества наблюдений фетальных НР на ранних сроках (16-21 неделя беременности), в дальнейшем сравнительном анализе участвовало только два гестационных периода: 22-29 и 30-39 недель беременности. Данное разделение по срокам основано на предыдущих

исследованиях, проведенных в ПЬСЦ НЦССХ (Беспалова Е.Д.. 2003), в которых было доказано, что линейные показатели анатомии сердца плода изменяются незначительно внутри указанных интервалов беременности, а, следовательно, могут быть охарактеризованы усредненной по данному интервалу величиной. Помимо этого существуют установленные сроки ультразвукового скрининга в период беременности: 22-23 и 30-32 недели, во время которых в основном и осуществляется диагностика заболеваний плода.

Сравнительный анализ количественных показателей анатомии фетальной ССС мы проводили отдельно для каждой из четырех выделенных нами групп НР у плода. В том случае, если между пятью исследуемыми группами (1,2,3,4 и гестационная норма) выявлялись достоверные различия значений показателей фетального сердца, в дальнейшем мы проводили попарные сравнения групп между собой и с контролем (для точного установления, между какими именно группами существуют значимые отличия).

Для интервала беремешшети 22-29 недель в сравнении участвовало 107 случаев различных нарушений фетального ритма: группа 1 ("Синусовые нарушения ритма, п=41), группа 2 (Фетальная экстрасистолия, п=45), группа 3 (Наджелудочковые тахиаритмии, п=13) , группа 4 (Атриовентрикулярная блокада, п= 8).

В таблице 1 представлены данные сравнительного анализа для срока 2229 недель беременности.

Таблица 1

Результаты межгруппового сравнения ЧСС и основных линейных параметров

фетального сердца на сроках 22-29 недель беременности

Показатель Синус. ИР Экстрасистолия нжт+тп ППБ + ВБ Норма Достоверность отличий

ЧСС баз. 141'±10 139 ±9,0 248 ± 20 67" ± 8,0 146 ±9,0 р< 0,001

ФВЛЖ 70,0 ± 2,9 69,0 ±2,3 58,5 ±2,5 66,5 ±3,5 71,5 ±1,9 р< 0,001

ФВПЖ 71,0 ±3,1 72,0 ±2,0 52,0 ± 5,5 67,0 ±2,5 72,5 ± 2,2 р< 0,001

КДРЛЖ 8,9 ±1,9 9,2 ± 1,7 8,8 ±1,9 6,7 ± 2,2 9,2 ± 1,7 р< 0,001

КСРЛЖ 5,7 ± 1,0 6,0 ±0,8 6,5 ±0,6 4,5 ± 1,2 5,8 ± 0,8 р<0,01

КДРИЖ 11,4 ± 1,2 11,9 ±0,9 9,6 ±1,9 8,9 ± 2,2 11,8 ±0,7 р < 0,001

КСР ПЖ 7,2 ± 0,7 7,5 ± 0,8 7,4 ± 1,0 5,9 ± 1,1 7,3 ± 0,4 р < 0,001

ЛП гориз. 8,8 ± 0,4 8,8 ± 1,0 8,6 ±0,5 8,4 ±0,4 8,5 ± 0,7 N5

ЛП вертик. 9,1 ±0,6 9,2 ±0,8 8,8 ± 0,7 9,3 ± 0,7 9,0 ± 0,9 N5

1111 гориз. 10,0 ±0,8 9,2 ± 1,2 13,4 ± 1,4 9,9 ± 1,2 8,9 ±1,0 р< 0,001

ПП вертик. 10,7 ±0,7 10,0 ± 0,8 15,3 ±0,7 11,2 ±0,9 9,8 ±0,6 р <0,001

НПВ 3,8 ±0,6 4,1 ±0,8 5,8 ± 1,6 4,4 ±0,5 3,9 ±0,7 р< 0,001

ВПВ 3,4 ±0,5 3,9 ±0,5 5,6 ± 1,3 4,0 ± 0,8 3,6 ±0,4 р< 0,001

МПС 5,8 ± 1,6 5,4 ±0,8 5,8 ±1,4 5,0 ±1,3 5,6 ±1,1 N8

ТМ лж 2,7 ±0,7 2,8 ± 0,4 2,5 ± 1,2 4,2 ± 1,6 2,0 ±0,9 р< 0,001

ТМпж 3,8 ±0,4 3,9 ±0,5 4,0 ± 0,8 5,5 ±1,2 3,4 ±0,7 р< 0,001

ЧСС баз - базовая частота сердечных сокращений, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ФВ ГОК - фракция выброса правого желудочка, КДР ЛЖ - конечно-диастолическнй размер левого желудочка, КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка, КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка, КСР ПЖ -конечно-систолический размер правого желудочка, ЛП гориз. - горизонтальный размер левого предсердия, ЛП вертик. - вертикальный размер левого предсердия, Ш1 гориз. -горизонтальный размер правого предсердия, ПП вертик. - вертикальный размер правого предсердия, Ш1В - нижняя полая вена, ВПВ - верхняя полая вена, МПС - межпредсердное сообщение, ТМ лж - толщина миокарда левого желудочка, ТМ пж - толщина миокарда правого желудочка, N8 - отсутствие достоверных отличий между сравниваемыми группами

Из таблицы видно, что достоверные отличия между пятью группами (р<0,001) были обнаружены нами для параметра ЧСС. Данные отличия не вызывают сомнения, учитывая исходное разделение обследуемых на группы по характеру нарушений фетального сердечного ритма, оцениваемого по частоте сердечных сокращений. Статистически значимые отличия между сравниваемыми группами были также выявлены для параметра ФВ ЛЖ (р<0,01). Не отличались от нормы группы 1 и 2: синусовых аритмий и экстрасистолий. Значения сократимости в группах 3 и 4 оказались достоверно ниже нормативных, а, следовательно, и аналогичных значений в группах 1 и 2. ФВ ЛЖ, составившая в среднем 66,5% в группе АВБ+ППБ, снижена по сравнению с нормой (71%) - в среднем на 5% (р<0,05), что тем не менее не имеет выраженных клинических проявлений в данный период беременности, но явно демонстрирует определенную неблагоприятную тенденцию. В тоже время в группе 3 (НЖТ+ ТП) снижение ФВ ЛЖ гораздо более выражено и

составляет 13%, что, очевидно, является значимым с точки зрения клинической

18

оценки функции ЛЖ и свидетельствует о формировании левожелудочковой сердечной недостаточности. Для ФВ ПЖ достоверно низкими по сравнению с нормой (р < 0,05) оказались значения данного показателя в группах 3 и 4 (органических НР) при статистической неразличимости группы нормы и групп синусовых нарушений ритма и экстрасистолий. В группе 4 (атриовентрикулярных блокад) фракция выброса правого желудочка была снижена не столь значительно - на 6% (практически также, как и ФВ ЛЖ), что, однако, является статистически достоверным. Снижение сократительной способности миокарда ПЖ в группе НЖТ составило более 20%. Аналогичные результаты межгруппового сравнения были получены нами для параметров КДР и КСР ЛЖ (достоверность отличий между всеми группами - свыше 99%). По параметру КДР ЛЖ достоверно неотличимы от нормы и между собой оказались все группы (в группе НЖТ показатель КДР ЛЖ был незначительно ниже нормы - на 0,4 мм), кроме выборки сердечных блокад, в которой показатели, как конечно-систолического, так и конечно-диастолического размеров ЛЖ были значимо снижены (р<0,05) по сравнению с нормой и другими группами фетальных НР.В группе 3 (НЖТ+ТП) оказался достоверно повышен по сравнению с нормой (на 0,7мм) и другими группами НР показатель КСР ЛЖ. Снижение КДР ЛЖ в группе 4 составило 2,5мм (отставание от нормы более, чем на 25%), КСР уменьшился на 1,3 мм, что явилось статистически достоверным (р<0,05). В этом случае КДР и КСР ЛЖ менялись однонаправлено, однако снижение КДР было более значимым, что и вызвало уменьшение ФВ ЛЖ в группе блокад в среднем на 5%. При межгрупповом сравнении достоверные отличия от нормы (р<0,05) показателя ТМ ЛЖ/ПЖ продемонстрировала только группа АВБ+ППБ (ТМ ЛЖ превысила норму в 2 раза, ТМ ПЖ - в 1,6 раза). Для КДР ПЖ нами также были установлены значимые (р<0,01) межгрупповые отличия. Данный показатель оказался достоверно ниже нормы (достоверность превышала 95%) в группах 3 и 4 -выборках органических нарушений ритма. В группе блокад данный показатель был снижен в среднем на 3 мм, что наиболее вероятно, связано с упомянутой

выше гипертрофией миокарда ПЖ. В группе НЖТ+ТП снижение КДР ПЖ в среднем на 2,2 мм можно интерпретировать, как следствие выраженной тахикардии, сокращающей время диастолы желудочков и не позволяющей им достигнуть должного КДР. При сравнении КСР ПЖ были выявлены значимые отличия между контролем и группой АВБ, данный показатель был достоверно (р<0,05) снижен, разница составила 1,5мм. В совокупности с однонаправленным, однако, более выраженным уменьшением КДР ПЖ в среднем более, чем на 2,5мм это обуславливает снижение фракции выброса правого желудочка до 67%, как упоминалось ранее. При оценке линейных размеров предсердий было выявлено, что существенно превосходит нормативный показатель диаметр ПП в группе НЖТ (р<0,01). Размер ПП в данной группе составил в среднем 1,3 х 1,5 см, превысив как горизонтальный, так и вертикальный нормативные диаметры в среднем в 1,5 раза (горизонтальный - на 4,5мм, вертикальный - на 5,5мм). Для остальных групп: 1,2,4 и нормативных значений при заданном уровне значимости а=0,01 достоверных отличий по данному критерию не выявлено. При оценке диаметра полых вен достоверные отличия от нормы получены только в группе НЖТ, в которой средний диаметр ВПВ превысил контрольное значение на 2,0 мм, а диаметр НПВ - на 1,9 мм. Для остальных групп значимых отличий от контроля выявлено не было.

Аналогичный анализ проведен для интервала 30-39 недель беременности. В сравнении участвовало 182 случая различных нарушений фетального ритма: группа 1 (Синусовые нарушения ритма, п=85), группа 2 (Фетальная экстрасистолия, п=76), группа 3 (Наджелудочковые тахиаритмии, п=12), группа 4 (Атриовентрикулярная блокада, п= 9).

Результаты сравнительного анализа морфофункциональных параметров фетального сердца при разных формах фетальных НР для сроков 30-39 недель беременности представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты межгрунпового сравнения ЧСС и основных линейных параметров фетального сердца на сроках 30-39 недель беременности

Показатель Синус. НР Экстра-снстолия І1ЖТ + ТП ППБ + ВБ Норма Достоверность отличий

ЧСС баз. 148'±9,0 145 ± 13 226 ±33 70" ± 8,0 149 ± 12 р < 0,001

ФВЛЖ 69,0 ±3,0 71,0 ±2,5 62,0 ±3,0 62,5 ± 5,5 71,0 ±2,0 р< 0,001

ФВПЖ 70,0 ±3,1 69,0 ±3,8 58,0 ±6,5 62,0 ± 6,0 71,5 ±2,5 р < 0,001

КДР ЛЖ 11,5 ±2,2 11,2± 1,9 11,4±2,0 13,6 ± 2,5 11,0 ±1,7 р< 0,001

КСР ЛЖ 7,4 ± 1,0 7,1 ±0,7 8,0 ±0,8 9,4 ±1,0 7,0 ±0,8 р< 0,001

КДР ПЖ 12,7 ± 2,0 13,8 ±1,7 14,9 ± 1,9 13,6 ± 2,2 12,5 ± 1,4 р <0,001

КСР ПЖ 8,1 ±0,8 9,0 ± 1,1 10,8 ± 1,3 9,5 ± 1,3 7,9 ± 0,7 р < 0,001

ЛП гориз. 11,4 ±0,9 11,2 ± 1,6 12,3 ±2,0 12,1 ± 1,0 11,0 ±1,2 N5

ЛП вертик. 12,9 ± 1,3 12,5 ±1,4 13,9 ± 1,3 13,2 ±1,8 12,2 ± 1,6 N3

1111 гориз. 13,7 ± 1,0 13,4 ±0,8 17,6 ±3,3 17,2 ± 1,0 12,9 ±1,3 р< 0,001

ПП вертик. 15,2± 0,9 15,0 ±1,3 19,6 ±4,5 18,9 ± 1,5 14,0 ±0,8 р< 0,001

НІІВ 5,2 ±0,7 5,4 ±0,6 7,0 ±0,44 6,8 ± 1,3 5,0 ± 0,8 р < 0,001

ВПВ 4,6 ±1,2 4,8 ±0,8 6,5 ± 0,53 6,2 ± 1,7 4,6 ± 1,0 р <0,001

МІІС 6,7 ±1,3 6,3 ±0,7 6,2 ±1,6 5,9 ±1,7 4,5 ± 0,8 р< 0,001

ТМ лж 3,6 ±0,9 3,3 ± 0,4 3,6 ±1,0 5,4 ± 1,3 3,0±1,1 р< 0,001

ТМ пж 4,9 ± 0,8 4,4 ±0,9 4,8 ±1,2 7,5 ±1,7 4,1 ±0,7 р< 0,001

ЧСС баз - базовая частота сердечных сокращений, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ФВ ПЖ - фракция выброса правого желудочка, КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка, КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка, КСР ПЖ -конечно-систолический размер правого желулочка, ЛП горнз. — горизонтальный размер левого предсердия, ЛП вертик. - вертикальный размер левого предсердия, ПП гориз. -горизонтальный размер правого предсердия, ПП вертик. - вертикальный размер правого предсердия, 1ШВ - нижняя полая вена, ВПВ - верхняя полая вена, МПС - межпредсердное сообщение, ТМ лж - толщина миокарда левого желудочка, ТМ пж - толщина миокарда правого желудочка, N5 — отсутствие достоверных отличий между сравниваемыми группами

Результаты сравнительного анализа для поздних сроков беременности

подтвердили тенденции, характерные для интервала 20-29 недель. В

большинстве случаев, параметры, показавшие достоверные межгрупповые

различия на более ранних сроках, демонстрировали дальнейшее нарастание

изменений. В то же время, ряд характеристик, не отличавшихся от нормы в 2221

29 недель, в третьем триместре были существенно изменены. Межгрунповые отличия, характерные для сроков 30-39 недель, были установлены для параметра ФВ ЛЖ (р<0,001). Существенно не отличались от нормы группы 1 и 2 (различия ФВ не превысили 2%). Значения показателя сократимости ЛЖ в группах органических аритмий оказались достоверно ниже нормативных (р<0,05) и практически не различались между собой (отличия в пределах 1%). В группах органических аритмий сократимость миокарда ПЖ была достоверно (р<0,05) ниже нормальной: в группе АВБ+ППБ - на 9%, в группе НЖТ - на 13%. Значимое (р<0,05) увеличение КДР ЛЖ (в среднем на 2,6 мм) показала только группа АВБ+ППБ. Данные различия наблюдались па фоне выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ (также, как и в 22-29 недель ТМ ЛЖ превосходила норму в среднем на 2 мм - достоверность различий свыше 95%). КДР ПЖ в группе НЖТ статистически достоверно увеличен по сравнению с гестационной нормой (р<0,05). Достоверно отличаются от нормы и от других групп НР (р<0,05) показатели КСР ЛЖ в группах 3 и 4 (органических НР). Достоверно превысили норму значения параметра в группах органических аритмий: в группе АВБ+ППБ на 1,6 мм (р<0,01), в группе НЖТ - практически на 3 мм (р<0,01), а также в группе экстр асистолий - на 1,1мм (р<0,05). Очевидно, что увеличение КСР в группе 2 явилось наименее значимым. Тем не менее, этот факт, по-видимому, отражает тенденцию к увеличению линейных размеров ПЖ при данной форме фетальных НР (наиболее вероятно за счет вклада в среднегрупповой показатель устойчивых форм фетальной экстрасистолии). В совокупности с небольшим увеличением КДР ПЖ (в среднем на 1,5мм) фракция выброса в группе 2 также была незначительно снижена - на 2,5%. Максимальное увеличение КСР ПЖ отмечено в группе фетальных тахиаритмий. Толщина миокарда и левого и правого желудочков достоверно увеличена в группе АВБ+ППБ по сравнению с нормой и группами 1 и 2 (степень достоверности свыше 99%). На поздних сроках беременности еще более выраженными по сравнению с интервалом 22-29 недель становятся изменения размеров правого предсердия и полых вен в группах органических

НР. Как горизонтальный, так и вертикальный диаметр ПП достоверно увеличен (р<0,05) по сравнению с нормой в группах 3 и 4 (в 22-29 недель достоверные отличия были установлены только для группы 3 - НЖТ). В группе НЖТ средний горизонтальный диаметр ПП превосходил гестационную норму практически на 5 мм, достигая 1,8см, вертикальный диаметр - па 5,5 мм (средний показатель порядка 2,0см). Максимальное увеличение ПП (правая атриомегалия) приходится на случаи трепетания предсердий, при которых наблюдалось увеличение обоих диаметров правого предсердия до 2,5-2,7 см. В группе АВБ+ППБ степень дилатации ПП в среднем аналогична таковой при тахиаритмиях: оба диаметра ПП увеличены в среднем на 4,5-5,0 мм, что также является достоверным. Для остальных групп (1 и 2) значимых отличий данного показателя от нормы не выявлено. При а = 0,01, достоверно превысили гестационную норму (р<0,01) диаметры ВПВ и НПВ в группах органических аритмий. Максимального расширения достигли полые вены в группе НЖТ: НПВ превысила допустимый диаметр на 2мм, ВПВ - на 1,9мм. В группе АВБ+ППБ увеличение диаметра обеих полых вен составило в среднем 1,7мм. Для остальных групп НР значимых отличий от контроля при выбранном уровне значимости установлено не было.

Оценивая значимость различных фетальных аритмий на выживаемость плода и течение беременности было выявлено, что с одной стороны существуют относительно благоприятные варианты заболевания, в то же время целый ряд нарушений ритма плода сопровождается высоким риском внутриутробной и ранней неонатальной смерти. Характеризуя особенность течения фетальной НЖТ необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев данный вид аритмии сочетается с неиммунной водянкой плода (то есть сопровождается развитием в/у недостаточностью кровообращения). Характер и частота водянки зависит от степени зрелости плода. Так, у плодов со сроком гестации до 30 недель в 80% случаев выявлялась водянка и в половине этих случаев тяжелая анасарка (11 из 13 наблюдений в 22-29 недель против 6 из 12 наблюдений на 30-39 недель).

Различия наблюдались также и по качественному составу разных форм отека плода. На сроках 22-29 недель чаще (в 8 из 11) встречались более тяжелые формы водянки плода, свидетельствующие о развитии клинически значимой сердечной недостаточности (гидроторакс, асцит, анасарка). В 30-39 недель подобные формы отека плода были зафиксированы только в 2 из 6 случаев. В 4-х наблюдениях отмечался только умеренный изолированный перикардит.

Важным признаком, характеризующим тяжесть внутриутробной сердечной недостаточности, является недостаточность трикуспидального клапана (НТК). На сроках 22-29 недель беременности НТК была зафиксирована в 50% наблюдений (6 случаев) НЖТ у плода, средний показатель НТК составил 2,5+. На сроках 30-39 недель НТК была отмечена только в одном случае (8%). Появление такого прогностически неблагоприятного признака, как турбулентный характер кровотока в полых венах, также чаще (практически вдвое) был зафиксирован на более ранних сроках - в 4 из 13 случаев (30%) в 22-29 недель беременности и в 2 из 12 наблюдений (15%) - в 30-39 недель.

Мы отметили важную закономерность: чем более ранней оказывается манифестация органических форм фетальных тахиаритмий (до 30-й недели беременности), тем более "злокачественным" является их течение и менее эффективным - лечение. Под "злокачественным" течением мы понимаем быстрое и интенсивное нарастание изменений морфофункциональных характеристик сердца плода (увеличение диаметров правого предсердия и устий полых вен, понижение фракции выброса правого желудочка) на фоне резистентности к проводимой антиаритмической терапии. Это в свою очередь способствует развитию выраженной, активно прогрессирующей недостаточности фетального кровообращения, сопровождающейся генерализованным отеком плода (формирование неимунной водянки), что определяет высокий риск внутриутробной смерти.

Зарегистрированное у всех пациенток данной группы наличие ФПН обусловлено изменением параметров феталыюй гемодинамики на фоне тахикардии, в результате чего не соблюдаются критерии КТГ и наблюдается

сдвиг показателей доплерометрии плода (изменяются кровотоки в артерии пуповины, среднемозговой и маточных артериях).

В нашей серии наблюдений мы оценивали не столько сам факт наличия фетоплацентарной недостаточности, сколько интенсивность изменения показателей плодовой гемодинамики во времени на фоне проводимого лечения. Формально констатировалась субкомпенсированная форма ФПН.

Оценивая возможности терапевтического лечения феталыюй НЖТ мы выявили 3 варианта ответа на медикаментозную терапию: а) полная (абсолютная) резистентность к проводимой терапии с нарастанием признаков в/у сердечной недостаточности на фоне лечебных мероприятий - подгруппа неэффективного лечения; б) недостаточная (относительная) эффективность терапии - полного восстановления синусового ритма не происходит, однако ЧСС снижается и купируются явления недостаточности кровообращения -подгруппа относительной эффективности лечения; в) абсолютная эффективность терапии, проявляющаяся восстановлением синусового ритма, регрессом изменений морфофункциональных показателей фетального сердца и явлений в/у ПК - подгруппа абсолютной эффективности лечения.

При наличии наджелудочковой тахикардии у плода назначался дигоксин, трансплацентарно матери. Всего в группе НЖТ+ТП (N=25) полная эффективность лечения была отмечена в 13-ти случаях, относительная эффективность - в 5-ти случаях, лечение было признано неэффективным в 7 наблюдениях. Результатом проведенного лечения стало рождение 15 из 25 детей в срок, еще 2 детей родились недоношенными ( срок беременности 35 недель). Погибло 8 пациентов. Из 5 плодов с относительным эффектом терапии, лишь в 2-х случаях фиксировалась аритмия после рождения. У одного пациента а/а терапия оказалась эффективной, в другом случае потребовалось проведение сверхчастой стимуляции.

Представленный ниже алгоритм (схема 1-3), по нашему мнению, является удобным в практическом использовании, поскольку охватывает собой весь спектр возможных клинических ситуаций при попытке лечения НЖТ (ТП) у

плода и может служить четким стандартизованным руководством специалисту при ведении беременных с органическими формами тахиаритмий у плода. При любом варианте развития событий указан необходимый и достаточный объем клинико-диагностических мероприятий: выбор адекватной дозы антиаритмика, длительность применения данной дозировки препарата, частота, сроки и необходимый объем контрольных исследований матери и плода.

При выявлении органической формы тахиаритмии у плода показана госпитализация беременной в стационар. Предполагаемая терапия любым антиаритмическим препаратом требует обязательного предварительного обследования матери. Необходимый минимум исследований включает ЭКГ и ЭХО-КГ женщины. Стандартная дозировка дигоксина составляет 3 таблетки в сутки (по 1 таблетке каждые 8 часов) с одновременным назначением препаратов калия. В течение 3-х дней насыщения ежедневно проводится ЭКГ матери. В 1-ые сутки лечения выполняется ЭХО-КГ плода, на 2-ой день помимо ЭХО-КГ осуществляется также доплерометрия плода и КТГ с регистрацией фетальной ЧСС в течение 3-4 часов. Задачей пациентки в период регистрации КТГ является фиксация нормальных показателей ЧСС плода: продолжительности и регулярности появления эпизодов синусового ритма. С учетом того, что ЧСС свыше 200 уд/мин аппарат не регистрирует, появление показателей ниже 200уд/мин должно быть расценено как попытка восстановления синусового ритма). Необходимо подчеркнуть, что на фоне аритмии мы не получим адекватных показателей фето-плацентарного кровотока, однако целью повторных допплерометрических исследований является оценка изменений показателей во времени, с момента первичной регистрации НЖТ. Сохранение и/или улучшение показателей фетальной гемодинамики отражает возможность пролонгирования беременности. К концу 3-го дня насыщения отмечается наличие или отсутствие эффекта от терапии дигоксином. В случае восстановления синусового ритма показано уменьшение дозы препарата до 2-х таблеток (0,5 мг) в сутки с интервалом приема 12 часов. Регистрация ЭКГ беременной, ЭХО-КГ и доплерометрия плода проводятся

каждые 3 дня. При сохранении положительного эффекта лечения продолжается снижение дозы дигоксина, которое осуществляется 1 раз в 3 дня с уменьшением дозы в 2 раза вплоть до минимальной дозировки (1/8 таблетки 2 р/д). Указанная дозировка сохраняется в течение 2-х недель. В случае отсутствия рецидива НР при контрольном обследовании возможна полная отмена препарата. Данный вариант ответа на лечение в нашей серии наблюдений был отмечен у 13-ти пациентов (6 плодов на сроках 22-29 недель и 7 пациентов - в 30-39 недель). У плодов более ранних сроков беременности дигоксин отменялся спустя 1 месяц от начала терапии, у пациентов поздних сроков отмена препарата производилась только в день родов (в большинстве случаев к этому моменту доза дигоксина составляла 1/8 таблетки, однако длительность приема не превышала 3-5 дней).

В случае отсутствия эффекта от 3-х дневного приема дигоксина, дозу насыщения необходимо поддерживать еще в течение 4-х дней (то есть процесс насыщения продолжается в течение 1 недели). В этом случае ежедневно осуществляется ЭКГ матери и обследование плода (ЭХО-КГ, доплерометрия, КТГ). При нормализации ритма начинается постепенное уменьшение дозы препарата по указанной выше схеме. При относительном эффекте (уменьшается частота сокращений желудочков, уменьшается или купируется водянка, сохраняется ламинарный кровоток в полых венах и минимизируется недостаточность ТК) дозировка дигоксина уменьшается до 1 таблетки 2 раза в день и принимается в течение 1 недели. Дальнейшее снижение дозы идет но указанной выше схеме и, вплоть до момента родов, беременная находится на минимальной дозировке препарата. В нашей серии наблюдений указанная схема лечения использовалась у 5-ти пациенток (в 2-х случаях первичной диагностики НР в 22-29 недель и 3-х случаях выявления аритмии в 30-39 недель беременности).

В случае отсутствия эффекта от терапии дигоксином или при ухудшении клинической картины заболевания (увеличение объема выпота в полостях, снижение фракции выброса желудочков, появление турбулентного

кровотока в полых венаях, отека плаценты и пуповины) показана смена антиаритмического препарата. В нашей серии наблюдений анасарка в сочетании с длительным существованием аритмии (для развития водянки на фоне тахикардии требуется не менее 2-х недель) и поздней диагностикой НР приводила к самопроизвольным родам спустя неделю от начала лечения. В связи с этим мы не имеем клинического опыта применения других антиаритмических препаратов. В литературе описаны случаи внутримышечного введения дигоксина плоду при наличии анасарки (предполагается что при выраженном отеке плаценты и пуповины биодоступность препарата резко снижается) с достижением положительного эффекта в 50% наблюдений. Назначение других антиаритмических препаратов при наджелудочковой тахикардии в сочетании с анасаркой ассоциируется с внутриутробной гибелью плода. Учитывая тот факт, что, несмотря на раннюю манифестацию аритмии, в части случаев выборки первичной диагностики 22-29 недель, своевременная диагностика заболевания позволила добиться восстановления синусового ритма и рождения доношенного зрелого ребенка. В связи с этим, по нашему мнению, срок беременности имеет гораздо меньшее значение в эффективности лечения, чем своевременность диагностики.

Кратко резюмируя вышеописанную схему терапии НЖТ/ТП у плода необходимо заострить внимание на ключевых, наиболее важных моментах лечения и контроля его эффективности:

1) При насыщении дигоксином ЭКГ матери, ЭхоКГ и допплерометрия плода должны проводиться ежедневно. При контроле ЧСС плода целесообразно использовать КТГ (возможно длительное применение без участия врача) для оценки эффективности насыщения дигоксином;

2) При восстановлении синусового ритма и снижении дозы дигоксина ЭКГ матери, ЭхоКГ и допплерометрию плода необходимо проводить каждые 3 дня (схема 1);

3) По достижении дозы дигоксина 1/8 таблетки и сохранении эффекта через 2 недели по данным контрольного исследования плода, возможна

отмена препарата с последующим контролем сохранения эффекта. Контрольные обследования проводятся каждые 2 недели вплоть до родов. В случае сохраняющегося синусового ритма и нормальных показателей ФПК способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями. При рецидиве аритмии (спустя 2 недели после отмены минимальной дозы дигоксина) необходимо назначение предыдущей дозы препарата с его приемом до родов. Если назначение предыдущей дозы препарата оказывается неэффективным (по истечении 3-х дней), показано полноценное повторное насыщение согласно схеме 2.

4) В случае рецидива аритмии на любом этапе снижения дозы дигоксина (указана как "п" в схеме 3) необходимо вернуться на предыдущую дозу препарата (указана как "ш" в схеме 3). Появление пароксизмов НЖТ означает недостаточный эффект насыщения дигоксииом (к примеру вследствие избыточного веса женщины, выраженного отека плаценты) и требует более длительного приема предыдущей дозы (1 неделя). Последующее снижение дозировки проводится в стандартном режиме.

5) При отсутствии эффекта от терапии дигоксином в течение 1 недели применения показана смена антиаритмического препарата. В нашей серии наблюдений имелись случаи отрицательного эффекта лечения с увеличением степени водянки и сохранением аритмии. Анасарка и длительный анамнез аритмии с истощением адаптивно-резервных возможностей плода приводили к преждевременным родам спустя 1 неделю от момента начала лечения. В связи с этим мы не имеем опыта использования других антиаритмических препаратов.

Анализируя факторы риска развития фетальных и неонатальных аритмий было выявлено, что соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, хронические инфекции матери не оказывают существенного влияния на появление нарушений ритма и проводимости у плода. В то же время, мы ввели в употребление термин "ОРВН-ассоциированная аритмия" подразумевая под этим случаи перенесенной острой вирусной инфекции за

несколько недель до выявления заболевания плода. У 8 из 25 плодов (32%) с наджелудочковой тахиаритмией имелась отчетливая связь с перенесенной ранее вирусной инфекцией. У 2 плодов при патологоанатомическом исследовании был выявлен вирус Эбштейн-Бара. Весовой вклад фактора ОРВИ на поздних сроках беременности при постнатальной регистрации НЖТ составил 11% (4/36). Считаем возможным предположить перенесенный миокардит плода и как следствие формирование эктопических очагов ритма или повреждение собственной проводящей системы.

Неонатальные аритмии Исходную группу постнатальных тахиаримий органического происхождения (N=36) мы подразделили на две подгруппы. В первую подгруппу (N=13) — "пренатальноманифеспшровавшие" вошли дети, в сопроводительной документации которых были сведения о выявлении НР во внутриутробном периоде: НЖТ (\ 1 пациентов) или экстрасистолии с периодами брадикардии в сочетании с пароксизмами НЖТ (2 ребенка). По всей видимости, еще 6 пациентов должны быть включены в данную подгруппу в связи с регистрацией НЖТ на момент рождения. Тем не менее, тот факт, что нарушения ритма не были зафиксированы на пренаталыюм этапе, не позволяет нам делать однозначных утверждений об истинном времени их появления. Во вторую подгруппу (N=23) — "постнатальновыявлеппые" были включены пациенты с наджелудочковой тахикардией, впервые зафиксированной только после рождения ребенка.

Всего в группе постнатальных тахиаритмий были зафиксированы: 28 случаев наджелудочковой тахикардии, 3 наблюдения наджелудочковой экстрасистолии с пароксизмами НЖТ, 3 случая трепетания предсердий, 1 наблюдение хронической непароксизмалыюй тахикардии (ХНТ) и 1 случай эктопической предсердной тахикардии (ЭТП). В 4-х случаях наджелудочковой тахикардии на записи ЭКГ регистрировалась дельта-волна.

Пренатальная манифестация аритмии и отсутствие лечения в этот период приводит к более длительной госпитализации детей и сложностям подбора

а/аритмической терапии. Так, в подгруппе 1 продолжительность госпитализации составила 23,5±9,4 дней против 16,7±6,9 в подгруппе 2 (р<0,01). При появлении НЖТ после рождения для контроля СР достаточно бывает одного а/аритмического препарата, назначенного в качестве монотерапии. В свою очередь, пренаталыю возникшая аритмия в части случаев требовала двухкратной смены а/аритмика. Кордарон привел к восстановлению синусового ритма у 16-ти пациептов (46%), а у 9-ти детей (26%) потребовалась смена препарата. То есть очевидна тенденция к некоторой торпидности группы неонаталыюй НЖТ в целом к кордарону. Что касается ритмонорма, то этот препарат оказался эффективным в 75% случаев при его первичном Назначении и в 100% случаев при смене другого а/аритмического препарата на ритмонорм. Дигоксин привел к восстановлению синусового ритма у 2-х детей (6%), в 2-х случаях возникла необходимость в смене препарата.

Отдельно следует остановиться на схеме назначения антиаритмического препарат и решении вопроса о смене или назначении комбинированной терапии (схема 6). Необходимо отметить, что в начале нашего исследования кордарон относился к препарату первой линии, однако по мере накопления клинического опыта использование кордарона и ритмонорма стало практически равнозначным. В случаях манифестирующего синдрома предвозбуждения желудочков пациентам назначался кордарон. Дигоксин в качестве препарата первой линии был использован при хронической непароксизмальной или эктопической предсердной тахикардии. Ритмонорм начал активно применяться в виде стартовой антиаритмической терапии в последний год исследования и его назначение не зависело от вида имеющейся наджелудочковой тахиаритмии.

Приступ пароксизмальной тахикардии купировался быстрым внутривенным введением 0,5 мл-1 мл АТФ под мониторным контролем. Затем назначался антиаритмический препарат. Кордарон назначался в начальной дозе 10-20 мг/кг/сутки внутривенно круглосуточно под постоянным мониторным контролем: у 4-х пациентов лечение начиналось с 10 мг/кг/сут, в 11 случаях — с 15 мг/кг/сут и у 14-ти детей - с 20 мг/кг/сутки. Насыщение препаратом

осуществлялось в круглосуточном режиме в течение двух дней. При положительном эффекте терапии ребенок переводился на 3-х кратный прием антиаритмика в прежней дозе (внутривенно). В случае сохранения синусового ритма, производилась смена способа введения (с внутривенного на пероральный) с сохранением дозы препарата. На фоне перрорального приема осуществлялось контрольное суточное ЭКГ мониторирование. Отсутствие нарушений ритма сердца по данным мониторного и суточного ЭКГ мониторирования было показанием для уменьшения дозы препарата. Пациенты выписывались домой на дозе в 10 мг/кг/сутки в случае стартовой дозы 15-20 мг и на 8 мг/кг/сутки при начальной дозе в 10 мг. Суточное ЭКГ мониторирование было ежемесячным. Отсутствие пароксизмов тахикардии по данным анамнеза и результатам обследования позволяло не увеличивать дозу препарата в соответствии с увеличением веса ребенка. Однако при достижении 7 мг/кг/сутки (стартовая доза 15-20 мг/кг/сутки) и 5 мг/кг/сутки (стартовая доза 10 мг/кг/сутки) дальнейшее снижение не осуществлялось. Дети получали указанную дозу препарата до 6-ти месяцев жизни. Синусовый ритм по данным контрольного суточного ЭКГ мониторирования определял снижение дозы препарата до 5 мг/кг/сутки у пациентов с начальной дозой 15-20 мг/кг/сутки и перевод на прерывистую схему введения кордарона (5 дней прием, перерыв в субботу и воскресенье) у детей, достигших дозы 5 мг/кг/сутки. Контрольное суточное мониторирование проводилось через 1 месяц и по его результатам осуществлялся перевод на прерывистую схему введения кордарона у детей с дозой 5 мг/кг/сутки и отмена препарата у пациентов, находившихся на указанном способе приема. В дальнейшем суточное ЭКГ мониторирование проводилось через 1 месяц после отмены кордарона, затем 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, после чего пациент снимался с учета.

На любом этапе ведения пациента возникновение пароксизмов тахикардии являлось поводом для возврата на предыдущую дозу кордарона и сохранение ее в течение минимум 1-го месяца. При отсутствии эффекта от стартовой дозы препарата (10-20 мг/кг/сутки) ее максимальное увеличение достигало 30

мг/кг/сутки. Сохранение длительных пароксизмов тахикардии или отсутствие синусового ритма менее 50% суток являлось показанием для смены препарата. Комбинированная схема лечения (добавление к кордарону дигоксина) использовалась в случае частичного контроля тахиаритмии на проведении монотерапии препаратом.

Схема назначения дигоксина не отличалась от таковой при лечении сердечной недостаточности. Одним из наиболее существенных противопоказаний к назначению дигоксина у пациентов с нарушением ритма является наличие синдрома предвозбуждения желудочков. Доза насыщения составляла 0,00005 г/кг и вводилась в течение 2-х дней каждые 8 часов. Затем пациент переводился на поддерживающую дозу препарата - 0,00001 г/кг/сутки (2 раза в день, каждые 12 часов). В случае отсутствия эффекта от приема дигоксина в течение 5-ти дней (по результатам динамического мониторного контроля и суточного ЭКГ мониторирования), препарат отменялся. При наличии положительного эффекта терапии, дигоксин назначался длительно (не менее 6-ти месяцев). В отличие от пациентов с врожденными пороками сердца и недостаточностью кровообращения, минимальная ЧСС при которой препарат не вводился детям с НР, составляла 90 уд/минуту. Учитывая эффект насыщения, при отсутствии аритмии по данным контрольных исследований в течение 5-6 месяцев, доза препарата не корректировалась в последующий месяц, затем производилась отмена препарата (предварительно на субтерапевтической дозе проводилось суточное ЭКГ мониторирование).

Пропанорм (ритмонорм, пропафенон) в качестве стартовой терапии начал использоваться нами в последний год исследования. Начальная доза составляет 15 мг/кг/сутки в 3 приема. Эффект может быть получен уже на втором приеме препарата. Максимальная суточная доза ритмонорма в нашей серии наблюдений составила 25 мг/кг/сутки (по данным литературы максимальная доза может достигать 60 мг/кг/сутки). При назначении указанного препарата особое внимание обращается на длительность интервала РО. Как правило, в начале приема отмечается небольшое удлинение АВ-проведения и уширение

комплекса QRS, являющееся обратимым. Необходимо отметить, что фармакокинетика (а именно, скорость метаболизма) пропафенона в организме человека, изучена не до конца, в связи с чем, у части пациентов возникла необходимость не в трех, а в четырех кратном введении препарата, с тщательным соблюдением часов приема. Противопоказанием к назначению пропафенона является наличие врожденного порока сердца. Препарат также назначался длительно (не менее 6-ти месяцев) при этом постоянно осуществлялась корректировка его дозы в зависимости от изменения массы тела пациента. В случае, если исходная доза составляла 20-25 мг/кг/сутки, она постепенно снижалась до 15 мг/кг/сутки (на 5 мг/кг 1раз в месяц с контрольным суточным ЭКГ мониторированием). Затем доза оставалась неизменной в течение 1 месяца (то есть снижалась на фоне увеличения массы тела ребенка), и после контрольного Холтеровского мониторирования препарат отменялся.

Перед назначением любого антиаритмического препарата проводилось электрокардиографическое исследование (в момент приступа тахикардии и при синусовом ритме). Суточное ЭКГ мониторирование осуществлялось на второй-четвертый день антиаритмической терапии, па фоне снижения дозы препарата или смены/комбинации медикаментов, а также перед выпиской.

В последующем контрольное суточное ЭКГ мониторирование осуществлялось через 1 месяц после выписки пациента, а также при уменьшении дозы антиаритмического препарата. После полной отмены антиаритмической терапии суточное ЭКГ мониторирование проводилось с частотой 1 раз в 3 месяца в течение одного года.

Схема І. Алгоритм лечения органических ттрітиі у плода

НЖТЛГП у влада

ТІ"___

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СТАЦИОНАР

I

'НСГ матер», Э»КГ плода, дмшлсромпрня плода

ЛЕЧЕНИЕ + НАБЛЮДЕНИЕ ja матерью и шмдбш

1).диГОНГИ И: «,75 ыг а день;

2) ПАПАШИН:

4 таблетки в «тки

.1 дня

J^bííi ДМИ.

- ЭКГ матери;

- >\кКГ клада

г»«й

3-ий день

т

- ЭКГ матери;

- Доиплер плода!

- КТГ и течение 3-4 часов t регистр, ЧСС їмо la

'.ЖГ матерії« ЭхпКГ плода, дошілеромегрия плода

ЭФФЕКТ (+) -

I

Восспшшиїчше t'iltiH'uíítiKi puma

Г

ЭФФЕКТ

ЧСС клода не нормализуете«

Постепенное снижение лоты джшссний: j 1 г X 2 р/д к течение 3-х дней

Свхршидонс дош насыщения днкжеином б течение î «c l.

Через 3 дим: ЭКГ матери: '>VOKT j 10іш. ид) ПЛОД;!

А

ЭФФЕКТ

ЭФФЕКТ

Кшдмі дтт ЭКГ »tat ери; *Э.\«КГ + ДОШМср tj.lt>*|а

М'ФІ.КІ -

"О*

О икн и і

-Já

Сохранение синусового риша

ІІОЯП.ИІІІЦ- »IIIUO ton

нжт

ЭФФККТ-ДоінШ'р N

. І ЧСС; ♦ іидаики

Чсреї 3 дни: ЭКГ матери; ЭхоКГ плода « дішилером

"ЭФФЕКТ

№Ш ішокчшіа і»: і т \ 2 р/д ( 1 недели)

I

Подойнш набяйщеивй

Jit ЙЫ.1Ч

Черо 3 дня:

- ЭКГ маїсри:

- ЭхоКГ н.шда;

- Дошшр плода

Способ р/рщрешенни определяется акушерскими показаниям и

•ЭФФЕКТ +

Коїпршіь I р/2 йсцели m (нш»: ЭКГ матери; ЭздКГ + дшгалер іиюдіі

▼ mm ЦШ«Ш«!Ш lo: 1/$т s 2 р/д (m радой)

< \1'ма 2. Алгоритм ц-нспти при доетшкешт чтшмаи.шш дшы дяиижина

Д«111*1'Н1и- ;1пш .итн.иша

1/8 Т V* 2 рам/дет, (2 шдмш)

Контроль чер 2 имс.ир; ЭКГ маи-ри: >\<>кар н(»! рафия + дшшнримеIрня it.io.ia

1 ЭФФЕКТ (*+>

ОТМЕНА ПРЕПАРАТА

Контроль через 1 нммю: шжардшнрйфня + дшшлсрометрнн пледа

ЭФФЕКТ (+

П

ЭФФЕКТ

Схема 3. Алгоритм действий при появлении мшии» НЖТ на фоне снижения дозы днгоксина

ЭФФЕКТ (+

| дозы дмшкешм де:

С

Череї 3 дм« ЭКГ мегери; ЭжаКГ + доішлер няв,»

ЭФФЕКТ

ІКТ 0

ЭФФЕКТ

"©І

Да.-Пііачіикт снижение доїм дшоксіша

поййлі'шіе ишмдші

НЖТ

І

Алюри ї м - Схема 2

Витратите к доїв дшлкешш: щ) тх2 р/д (в течение-1

Каждые 3 дни" ЭКГ «йтврм; НоКІ + дотыершшд»

СкшЛб

j НЛДЖЕДЩНКОВЛЯ ТАХИКАРДИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО/ ГРУДНОГО РЕБЕНКА

ЧСС < 240 уд'мин ' ф— | ЭКГ и'шш

моншпрпьш контроль

_____Ж>—т....... .

Двгекеин, насыщение i

| Нормализация ритма/

{Перевод я» шшер-| ишвагашчо дозу

I .ОтечноеЭКГ j мйниторирбвапве

С-' эффект) f .niSfgaSTiiit ji» ..1ЛЛ.1Щ f Выписка домой, j контроль | 1 разв месяц; ; Корректировка I дозы по весу

——ЧСС > 240 ja/MWl i'

"Ч Ontmm эффекта).

| Купирование приступа, АТФ

I

Í ± эффект )

/-—JL-JL-,

j:: Isép'tpsí4, I ! насыщение в/в, j lll-ÍSui kldVT

| 10-15 «ríKríejT ; в/в .! Р ¡I

j РиИННЮрЧ 115 мг/кг/суткп j i приема

TI

i эффект ч-

]b мг/мг/суг4 р.'д| Qэффект.) I

lfl-15 мг'кг/еут í ! 20 мт/кг/суг 34 р.;д 1 í внутрь ] j Маке, до 60 мт/кт'еут [

""-•i! f^ípjipsii, насыщение I „ И0-15,мг'кг/еут. круглосут. bíb j

j <£♦♦"!>

........X. _________„X—-

' 20 Mi 'К! /су i BÍB 3pí,l l\ | \ \ 128 ш^кт/еут внутрь 3 jpf.....

i внутрь Зр/я ;...........................................—

' ^ффигт.)

.* эффек*

¡I) \tí"fKl/CYI

внутрь Зр/д

.^ЭффСКГ

..............., \vp\V - Дигоини *» un схеме f 1S. WPW ^ймшмп^шкшт^жшдемшжзт AiiT"......Ц Ковс-цвя интервенционного арнтмодота ;

.....................'"j..........................

Примечание к схеме 6: А эффект - на фоке терапии минимум 50% ритма является синусовым:

- эффект : на фоне антнаритмической тераинв регистрируются шрокешмы тахикардии пли тахикардия неярерывно-ревдштнрующзя, синусовый ритм занимает менее 50% времени сукж. при УЗН сердца появляются признак!! аритмогенвой дисфункции, снижается фраши выброса;

* - s случае частичке!» контроля синусового ритма на фоне дшокешш, оеущеегмяетея перевод на поддерживающую доту дигешша с одновременным насыщением шраароион в/юзе HÍ-Í5 шмУсутки;

** - в случае сохранения тахикардии на фоне рнтмонорма {- эффект полная гаш препарата. * эффект снижение дом,! ритмиорма с одновременным насыщением днгокенном) возможно назначение дигашша (по схеме) только ирн отсутствии даиюнитаюних путай проведения возбуждения (синдрома WPW).

Протокол ведения пациентов с наджелудочковой тахикардией при возникновении приступов внутриутробно или после рождения (к схеме 6):

1) купирование пароксизма тахикардии (введение АТФ с последующим назначением антиаритмического средства или постепенное насыщение антиаритмическим препаратом при наличии недостаточности кровообращения 11А-Б/ 1П степени)

2) антиаритмическая терапия под динамическим контролем суточного ЭКГ мониторирования для подбора адекватной дозы препарата. На начальном этапе лечения доза кордарона не менее 10мг/кг/сутки в 3 приема, пропанорма не менее 15 мг/кг/сутки в 3-4 приема, дигоксина не менее 0,00001 г/кг/сутки в 2 приема

3) В течение 6 месяцев от начала лечения подобранная доза антиаритмического препарата не меняется, а лишь корректируется в соответствии с весом ребенка. Суточное ЭКГ мониторирование проводится 1 раз в месяц

4) При отсутствии рецидивов аритмии на фоне терапии кордароном после 6 месяцев начинается снижение дозы препараты до минимальной (10 мг/кг/сут - 7 мг/кг/сут- 5 мг/кг/сут с интервалом в 1 месяц) с переходом на 2-х кратный прием препарата (каждые 12 часов) с динамическим контролем суточного ЭКГ мониторирования. После достижения минимальной дозы переходят на прерывистую схему (5-2) приема препарата ( 5 дней в неделю принимают, 2 дня -перерыв). Указанная схема применяется в течение I месяца, затем проводится суточное ЭКГ мониторирование.

5) При отсутствии рецидивов аритмии на фоне терапии пропанормом после б месяцев жизни осуществляется переход на 2-х кратный прием препарата ( каждые 12 часов) с контрольным суточным ЭКГ мониторированием через 1 месяц.

6) При отсутствии рецидивов аритмии на фоне терапии дигоксином осуществляется перевод на субклиническую дозу 0,000005 г/кг/сут в 2 приема с контрольным суточным ЭКГ мониторированием через 1 месяц

7) При отсутствии рецидива тахикардии антиаритмический препарат отменяется. После отмены ангиаритмического препарата контроль суточного ЭКГ мониторирования проводится через 1 месяц, через 3 месяца, через б месяцев. При отсутствии рецидива аритмии пациент снимается с учета.

8) В случае рецидива аритмии на любом этапе еннжения дозы, осуществляется возврат на предыдущую дозировку и курс лечения в этой дозе пролонгируется не менее чем на 2 месяца

выводы

1. Фетальная наджелудочковая тахикардия и полная поперечная блокада являются прогностически неблагоприятными, так как сопровождаются неимушюй водянкой плода в 68% и 29% случаев, внутриутробной и ранней неонатальной смертью плода в 32% и 29% случаев соответственно.

2. Прогноз нарушения фетального ритма сердца и проводимости определяется зрелостью плода и своевременностью диагностики. При этом зрелость плода имеет меньшую статистическую значимость в сравнении с раппим выявлением патологии (р<0,05).

3. Одним из ведущих факторов риска развития аритмий у плода является острая вирусная инфекция на любом сроке беременности. Одним из ведущих триггерных факторов развития аритмий в неонаталыюм периоде является острая вирусная инфекция, перенесенная на поздних сроках беременности, т.е. вероятный миокардит плода.

4. Течение синусовых аритмий и фетальной экстрасистолии является благоприятным, так как сопровождается недостаточностью кровообращения в 3-5%. Показаниями для досрочного родоразрешения при выявлении фетальной органической тахиаритмии являются: 1) анасарка плода, 2) отсутствие эффекта от антиаритмической терапии в течение 5 дней и нарастание водянки плода, 3) прогностически неблагоприятные ЭХО-КГ признаки (турбулентный кровоток в полых венах, недостаточность трикуспидалыюго клапана 2-3 степени).

5. Основными принципами внутриутробной диагностики нарушения ритма сердца и проводимости является оценка частоты предсердного и желудочкового ритма, их взаимоотношения, выявление анатомических признаков порока сердца, водянки плода и нарушения гемодинамики.

6. Необходимым и достаточным условием получения достоверных данных для диагностики фетальной аритмии и прогноза заболевания является определение следующих морфометрических показателей сердца плода:

линейные размеры и фракция выброса обоих желудочков, размеры предсердий, диаметр полых вен, характер кровотока на уровне трехстворчатого клапана и в полых венах.

Препаратом выбора в лечение фетальной наджелудочковой тахикардии является дигоксин, способ введения и сроки применения которого определяются предложенным алгоритмом лечения. Препаратами выбора в лечении неонатальной наджелудочковой тахикардии являются кордарон, пропанорм и дигоксин. Отмена антиаритмических препаратов после 6-9 месяцев жизни не приводит к рецидиву аритмии. Антиаритмическая терапия показана при наджелудочковой тахикардии до срока 33-34 недели гестации и частой экстрасистолии с симптомами недостаточности кровообращения у плода. Метаболическая терапия необходима при блокированных вариантах экстрасистолии и синусовых аритмиях.

Показанием к имплантации электрокардиостимулятора на фоне полной поперечной блокады являются: 1) низкая ЧСС (менее 55 уд/мин), 2) дилятация полостей сердца, 3) увеличение размеров межпредсердного сообщения, 3) появление замещающих желудочковых ритмов, 4) недостаточность кровообращения, 5) задержка темпов психомоторного развития, 6) недостаточная прибавка веса в первые 6 месяцев жизни. Внедрение в акушерскую практику предложенных алгоритмов диагностики и лечения фетальных нарушений сердечного ритма и проводимости обосновано с клинико-экономической точки зрения, так как способствует снижению показателей перинатальной и неонатальной смертности, значительно уменьшает детскую инвалидизацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении любой формы фетальной аритмии для оценки прогноза требуется комплексный диагностический подход, включающий данные ЭХО-КГ, доплерометрии плода и кардиотокографии.

2. В протоколе пренатальной ЭХО-КГ обязательным является определение частоты и синхронности сердечных сокращений плода с использованием Ми В - режима в сочетании с импульсной и цветной допплерографией. При фиксировании патологического фетального сердечного ритма целесообразно раздельно оценивать частоту сокращения предсердий путем регистрации кровотока через открытое овальное окно. Для подсчета частоты сокращений желудочков можно использовать кривые скоростей кровотока на уровне любой магистральной артерии с последующим сопоставлением (1) предсердной и (2) желудочковой частоты ритма (изучением наличия/отсутствия их синхронности, вычисление соотношения 1 и 2 при органических формах НР).

3. При выявлении брадиаритмии плода в обязательном порядке показано экспертное УЗ исследование фетального сердца и обследование матери на аутоиммунное заболевание.

4. Беременные с перенесенной документированной острой вирусной инфекцией подлежат тщательному наблюдению в течение 3-4 недель после заболевания.

5. При выявлении жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и проводимости у плода (наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия с пробежками наджелудочковой тахикардии, полная поперечная блокада) обязательным является проведение перинатального консилиума для решения вопроса о возможности и способах лечения, пролонгации беременности, способе и сроках родоразрешения.

6. Проведение перинатального консилиума с комплексной оценкой полученных данных для определения алгоритма лечения с возможной пролонгацией беременности показано в случае: 1) фетальной брадиаритмии с нормальными показателями доплерометрии плода, 2) фетальной НЖТ при отсутствии любых проявлений водянки и прогностически неблагоприятных ЭХО-КГ признаков, несмотря на «нечитаемые» результаты доплерометрии и кардиотокографии плода.

7. Нарушения сердечного ритма, манифестировавшие на пренатальном этапе развития, требуют терапевтического вмешательства, имеющего своей целью избежать повреждения проводящих и нейровегетативных структур сердца, и не допустить формирования "хронических" эктопических очагов и зон кардиосклероза.

8. У детей первых месяцев жизни с наджелудочковой тахикардией и недостаточностью кровообращения 2А-Б/3 степени необходимо постепенное насыщение антиаритмическим препаратом. Указанные пациенты должны находится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, под строгим мониторным контролем, включая оценку показателей сократимости и гемодинамики, дыхательную и инотропную (допамин/добутрекс) поддержку, назначение кардиоэргов (неотон) и мочегонных препаратов.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Бокерия Е.Л. «Нарушения ритма сердца у детей первых лет жизни» // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакудева-2001-т.2-Х»2-С.6"1-77.

2. Бокерия Е.Л. «Нарушения ритма сердца у новорожденных детей при гипоксически ишемической энцефалопатии'7/ Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001г. t.46,N 1 (стр.19-21)

3. Полякова И.П., Бокерия Е.Л. «Поверхностное ЭКГ-картирование в топической диагностике нарушений ритма сердца у детей» // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2001. - N 5. - С. 33-38

4. Бокерия Е.Л. «Нарушения ритма сердца у детей: проблемы диагностики и лечения» в сборнике «Вопросы кардиологии», стр 5-9, 2003 год

5. Беспалова Е.Д., Бокерия Е.Л., Богданова Г.С, Демидов Б.С., Синьковская Е.С. « Эхографическая оценка состояния сердца плода в аспекте возникновения нарушений ритма» М. 2003 г.. 15 с. Рук. Деп. В ЦНМБ ММА им. И.М.Сеченова № Д-27356 от 12.06.03

6. Питиримова O.A., Федорова И.Г.„ Бокерия Е.Л. и др «Аспекты ведения беременности и родов у женщин с полной идиопатической атриовентрикулярной блокадой»// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева-«Сердечно-сосудистые заболевания», 2003, т.4, № 6, стр 194

7. Питиримова O.A., Бокерия Е.Л.,Тюменева А.Э. «Аспекты ведения беременности и родов у женщин с полной идиотической атриовентрикулярной блокадой» // Фундамент, науки и прогресс клин, медицины, 2004, с 19

8. Бокерия Е.Л. «Семейная полиморфная желудочковая тахикардия: «идеальный электрический убийца», Анналы аритмологии 2005 год, № 4, стр 30-35

9. Бокерия Е.Л «Эктопическая предсердная тахикардия у детей: клиника, диагностика и лечение», Анналы аритмологии 2006 год, № 3, стр 16-19

10. Бокерия Е.Л. «Жизнеугрожающие фетальные аритмии (диагностика и лечение)», Ан. аритмологии 2005, 1, 5-14

11. Бокерия Е. Л. «Феталыше тахиаритмии: проблемы диагностики и лечения» // Детские болезни сердца и сосудов : 2008 - N 2 — стр 22-29

12. Бокерия Е.Л., Беспалова Е.Д. «Фетальные аритмии: результаты диагностики и лечения» / //Анналы аритмологии. - 2008. - № 2. - С. 19-28.

13. Бокерия E.JI. , Беспалова Е.Д. «Пренатальная диагностика врожденных пороков сердца в г.Москве: миф или реальность». Тезисы доклада 5 съезда специалистов ультразвуковой диагностики.,с. 13, 2008 г.

14. Чугунова O.JL, Сухоруков B.C., Казанцева И.А., Симонова Л.В., Бокерия Е.Л., Клейменова Н.В «Метаболическая коррекция нарушений клеточного энергообмена у детей с задержкой внутриутробного развития в неопаталыюм периоде» // Российский вестник перинатологии и педиатрии (вопросы охраны материнства и детства) — 2008 г.- т.53 - N 2 - с. 13-18

15. Школышкова М.А., Дегтярева Е.А., Ильин В.Н., Бокерия E.JI. « Неонатальный скрининг новорожденных с целью раннего выявления врожденных пороков сердца», Инф письмо ДЗМ, 2009

16. Беспалова Е.Д., Бокерия Е.Л. «Перинатальный кардиологический скрининг» -методические рекомендации для врачей неонатологов, педиатров, акушеров-гинекологов, врачей функциональной диагностики, Москва, 2010 (Вопросы практической педиатрия 2010; 5 (1): 60-62)

17. Бокерия E.JI., Беспалова Е.Д., Суратова О.Г. «Фетальные органические тахиаритмии: опыт лечения», //«Анналы аритмологии», 2011, № 4

18. Бокерия E.JI., Беспалова Е.Д., Суратова О.Г. «Характер изменений морфометрических показателей сердца при различных видах фетальных нарушений ритма сердца и проводимости на сроке 22-29 недель гестации»// «Вопросы диагностики в педиатрии», 2011, Т 3, № 6, стр 33-39

19. Школьникова М.А, Бокерия E.JI.,, Дегтярева Е.А., Ильин В.Н., Шарыкин A.C. «Неонатальный скрининг с целью palmero выявления критических врожденных пороков сердца», методические рекомендации ДЗ г. Москвы, 2012, 36 стр.

Заказ № 7542 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

 
 

Оглавление диссертации Бокерия, Екатерина Леонидовна :: 2012 :: Москва

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5

ВВЕДЕНИЕ 8

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 15

1.1. Фетальные нарушения сердечного ритма. 15

1.2. Нарушения ритма сердца в постнатальном периоде. 55

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . 68

2.1. Фетальные нарушения сердечного ритма 68

2.1.1. Клинический материал 68

2.1.2. Особенности анамнеза пациенток 69

2.1.3. Разделение исходного клинического материал на группы.72

2.1.4. Сочетание врожденных пороков сердца и HP в исходной выборке фетальных аритмий.79

2.1.5. Исходы наблюдений фетальных HP.81

2.1.6. Методика обследования и ведения беременности при выявлении нарушений сердечного ритма у плода.82

2.2. Постнатальные нарушения сердечного ритма. 96

2.2.1. Клинический материал.

2.2.2. Разделение исходного клинического материала на группы.97

2.2.3. Особенности анамнеза пациенток. 99

2.2.4. Методы обследования и тактика ведения детей с HP.102

2.3. Характеристика использованных статистических методов и технических средств. 104

ГЛАВА III

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.106

ЧАСТЬ I. ФЕТАЛЬНЫЕ АРИТМИИ 106

3.1. Характер изменений морфометрических показателей сердца при различных видах фетальных нарушений ритма сердца и проводимости.106

3.2. Механизмы развития основных структурно-функциональных изменений фетального сердца при наличии НР у плода.127

3.3. Особенности течения различных видов фетальных нарушений ритма сердца и проводимости. 135

3.3.1. Синусовые нарушения ритма. 135

3.3.1.1. Изменения морфометрии фетального сердца, внутрисердечной и общей гемодинамики при разных видах синусовых нарушений сердечного ритма у плода.136

3.3.1.2. Течение и исход беременности. 141

3.3.2. Фетальная экстрасистолия. 148

3.3.2.1. Изменения сердечной морфометрии, внутрисердечной и общей гемодинамики при разных видах экстрасистолии у плода 149

3.3.2.2. Течение и исход беременности.153

3.3.3. Особенности внутриутробного течения наджелудочковых тахи-аритмий органического происхождения.164

3.3.4. Особенности внутриутробного течения сердечных блокад органического происхождения.174

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Бокерия, Екатерина Леонидовна, автореферат

Фетальные нарушения ритма регистрируются в 1-5% случаев всех беременностей (Ferrer PL, 1998). Около 10% всех аритмий сопровождаются развитием водянки и внутиутробной смертностью (McCurdy CM, Reed KL, 1995). Диагностика и лечение фетальных нарушений ритма представляет собой междисциплинарную проблему, которая до настоящего времени до конца не решена. Злокачественные виды аритмий (наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий, полная поперечная блокада) в сочетании с водянкой плода являются причиной внутриутробной смерти в 3-30% случаев. Транзиторные аритмии (единичная желудочковая и предсердная экстрасистолия, синусовая тахикардия) встречаются по данным Copel JA, 1986, Deal BJ, 1998 в 15-32% случаев и не требуют специального лечения. По сообщению Strasburger JF, 2000 наджелудочковая тахикардия и полная блокада диагностируются у 1 из 5000 плодов. По данным Ferrer PL, 2000 полная АВ блокада выявляется у 1:20000 детей, рожденных живыми, тот же автор предполагает двукратное увеличение числа плодов с данной патологией вследствие высокой вероятности внутриутробной смерти. Трепетание предсердий встречается в 30-46% всех случаев фетальных тахиаритмий. Отсутствие мировой статистики случаев фетальных аритмий обусловлено в первую очередь трудностями в выявлении самого факта наличия данной патологии сердца. Здесь необходимо подчеркнуть ведущую роль рутинного осмотра беременной женщины и аускультации сердца плода как скрининг-метода диагностики фетальной аритмии. Более половины всех нарушений ритма у плода диагностируется в третьем триместре беременности. С одной стороны это свидетельствует о возможности длительной компенсации имеющейся патологии, с другой объясняется более частыми посещениями женщиной врача на этом сроке гестации. Обнаружение фетальной аритмии на ранних сроках беременности ассоциируется с высоким риском внутриутробной смерти431,432.

Основным методом диагностики нормы и патологии сердца у плода по-прежнему остается ультразвуковое исследование. Различные режимы позволяют в большинстве случаев дифференцировать предсердное и желудочковое сокращение, определить частоту сердечных сокращений, выявить наличие водянки плода и контролировать адекватность проводимой терапии. В настоящее время УЗИ является наиболее доступным, легко выполнимым и достаточно информативным методом в диагностике фетальных аритмий.

Одной из основных проблем в фетальной аритмологии является водянка плода. Согласно данным большинства авторов, водянка плода осложняет течение наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий

238,249,263,284,295,300,325,326,354,402,431 0 практически в половине случаев . Наличие недостаточности кровообращения у плода является прогностически неблагоприятным фактором, .как в плане выживаемости, так и результатов терапии. Скорость нарастания водянки зависит от степени недостаточности кровообращения и, что не менее важно, гестационного возраста.

Этиологический фактор фетальной аритмии в большинстве случаев не выявляется. Однако существуют определенные особенности сердца плода, которые могут способствовать развитию нарушений ритма. Целый ряд врожденных пороков сердца (особенно затрагивающих область атриовентрикулярной борозды) может сочетаться с фетальными аритмиями.

В настоящее время отсутствуют разработанные методики и алгоритмы обследования и лечения плодов с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Неонатальная аритмии представляют определенные сложности как с точки зрения диагностики, так и лечения. Дети первых трех лет жизни в силу возрастных особенностей, зачастую, не способны четко сформулировать свои жалобы и представляют наиболее сложную категорию больных в плане использования современных высокотехнологичных методов диагностики. У таких пациентов выполнение ряда исследований невозможно по техническим причинам; так электрокардиография высокого разрешения и метод 20-минутной оценки вариабельности ритма требуют соблюдения ряда условий (низкий уровень шума, полный покой), которые просто не осуществимы вследствие возрастных особенностей. Следствием этого является отсутствие четких критериев и показаний к медикаментозному и хирургическому лечению заболевания, профилактических мероприятий.

Злокачественный характер целого ряда нарушений ритма сердца и проводимости у плодов и новорожденных детей требует разработки алгоритмов обследования и лечения. В настоящее время в нашей стране не приняты единые протоколы лечения пациентов раннего возраста с органическими тахиаритмиями.

Учитывая вышесказанное, нам представляется важным посвятить исследование решению данных проблем.

Цель исследования

Цель исследования - выявление спектра фетальных и неонатальных нарушений ритма сердца и проводимости с определением возможных причин их возникновения, разработкой способов диагностики, лечения и исходов.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Выявить спектр нарушений ритма у плода, этиологические факторы их возникновения, способы диагностики.

2. Определить морфометрические изменения параметров фетального сердца в зависимости от вида аритмии

3. Разработать оптимальные варианты лечения аритмий плода в зависимости от их характера, наличия сочетанной патологии и времени возникновения. Определить зависимость между внутриутробной терапией аритмий и вероятностью постнатального возникновения нарушений ритма в исследуемой группе новорожденных.

4. Провести анализ возможных факторов риска возникновения фетальных и неонатальных нарушений сердечного ритма и проводимости

5. Определить структуру нарушений ритма сердца, возможные причины появления, варианты лечения и прогноз аритмий у новорожденных детей.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране осуществлено систематизированное исследование посвященное проблеме фетальных аритмий, возможных причин их возникновения. Отработаны алгоритмы обследования и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости у плодов человека.

Впервые в нашей стране проведена оценка изменений морфометрических показателей сердца плода человека на фоне имеющейся аритмии и после лечения.

В настоящем исследовании впервые дана прогностическая оценка причин и факторов, способствующих возникновению фетальных и неонатальных аритмий

Определены и разработаны алгоритмы обследования и лечения детей с наджелудочковой тахикардией, как наиболее частого вида аритмии, сопровождающегося нарушением гемодинамики и угрожающего жизни. Дана прогностическая оценка «благоприятным» формам неонатальных аритмий.

Практическая значимость.

Проведенная работа позволит расширить возможности комплексной эхокардиографии в пренатальном выявлении различных видов нарушений сердечного ритма и проводимости.

Проведенное исследование позволит внедрить в практику алгоритмы обследования и лечения плодов с злокачественными видами аритмий.

Разработка алгоритмов обследования и лечения фетальных аритмий позволит адекватно оценивать состояние плода и должно способствовать более аргументированному решению о целесообразности сохранения беременности, решать вопрос о возможности и необходимости пролонгирования беременности. Указанные схемы могут служить основой в проведении перинатального консилиума при диагностике фетального нарушения сердечного ритма и проводимости.

Оценка возможных факторов риска возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости позволит выделить вероятную группу риска беременных, требующих более детального и тщательного обследования и наблюдения.

Разработка алгоритмов обследования и лечения злокачественных аритмий у новорожденных детей будет способствовать стандартизации подходов к данному заболеванию и позволит обозначить показания к хирургическому лечению указанной патологии.

Внедрение результатов работы в практику и публикации

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Перинатального медицинского центра при ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы; Перинатального кардиологического центра НЦССХ имени А.Н.Бакулева

Результаты настоящей работы были представлены на съезде сердечнососудистых хирургов в 2001, 2003, 2004, 2005 гг, на конгрессе «Детская кардиология 2004», «Детская кардиология 2006», «Детская кардиология 2010», на Всероссийском съезде кардиологов в 2010 г, Ассамблее «Здоровье столицы- 2010». В 2006 году автор награжден 1 премией конкурса молодых ученых на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2006» за научный доклад «фетальные аритмии: проблемы диагностики и лечения» . В 2010 году в составе коллектива врачей получила премию «Призвание» за «создание нового направления в медицине»: «Система оказания высокоспециализированной междисциплинарной помощи беременным и детям с кардиоваскулярной патологией»

Материалы диссертации являются основой лекционного курса по фетальным аритмиям на курсе повышения квалификации для врачей УЗ диагностики и акушеров-гинекологов в ПКЦ НЦССХ имени Бакулева.

По материалам исследования опубликовано 19 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 421 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, двух глав и пяти частей собственного исследования с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель литературы включает 465 источников, в том числе 190 отечественных и 275 зарубежных. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 39 рисунками, 10 схемами, 10 клиническими примерами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Фетальные и неонатальные аритмии ( клиника, диагностика, лечение)"

выводы

1. Фетальная наджелудочковая тахикардия и полная поперечная блокада являются прогностически неблагоприятными, так как сопровождаются неимунной водянкой плода в 68% и 29% случаев, внутриутробной и ранней неонатальной смертью плода в 32% и 29% случаев соответственно.

2. Прогноз нарушения фетального ритма сердца и проводимости определяется зрелостью плода и своевременностью диагностики. При этом зрелость плода имеет меньшую статистическую значимость в сравнении с ранним выявлением патологии (р<0,05).

3. Одним из ведущих факторов риска развития аритмий у плода является острая вирусная инфекция на любом сроке беременности. Одним из ведущих триггерных факторов развития аритмий в неонатальном периоде является острая вирусная инфекция, перенесенная на поздних сроках беременности, т.е. вероятный миокардит плода.

4. Течение синусовых аритмий и фетальной экстрасистолии является благоприятным, так как сопровождается недостаточностью кровообращения в 3-5% случаев. Показаниями для досрочного родоразрешения при выявлении фетальной органической тахиаритмии являются: 1) анасарка плода, 2) отсутствие эффекта от антиаритмической терапии в течение 5 дней и нарастание водянки плода, 3) прогностически неблагоприятные ЭХО-КГ признаки (турбулентный кровоток в полых венах, недостаточность трикуспидального клапана 2-3 степени).

5. Основными принципами внутриутробной диагностики нарушения ритма сердца и проводимости является оценка частоты предсердного и желудочкового ритма, их взаимоотношения, выявление анатомических признаков порока сердца, водянки плода и нарушения гемодинамики.

6. Необходимым и достаточным условием получения достоверных данных для диагностики фетальной аритмии и прогноза заболевания является определение следующих морфометрических показателей сердца плода: линейные размеры и фракция выброса обоих желудочков, размеры предсердий, диаметр полых вен, характер кровотока на уровне трехстворчатого клапана и в полых венах.

7. Препаратом выбора в лечение фетальной наджелудочковой тахикардии является дигоксин, способ введения и сроки применения которого определяются предложенным алгоритмом лечения. Препаратами выбора в лечении неонатальной наджелудочковой тахикардии являются кордарон, пропанорм и дигоксин. Отмена антиаритмических препаратов после 6-9 месяцев жизни не приводит к рецидиву аритмии.

8. Антиаритмическая терапия показана при наджелудочковой тахикардии до срока 33-34 недели гестации и частой экстрасистолии с симптомами недостаточности кровообращения у плода. Метаболическая терапия необходима при блокированных вариантах экстрасистолии и синусовых аритмиях.

9. Показанием к имплантации электрокардиостимулятора на фоне полной поперечной блокады являются: 1) низкая ЧСС (менее 55 уд/мин), 2) дилятация полостей сердца, 3) увеличение размеров межпредсердного сообщения, 3) появление замещающих желудочковых ритмов, 4) недостаточность кровообращения, 5) задержка темпов психомоторного развития, 6) недостаточная прибавка веса в первые 6 месяцев жизни.

10. Внедрение в акушерскую практику предложенных алгоритмов диагностики и лечения фетальных нарушений сердечного ритма и проводимости обосновано с клинико-экономической точки зрения, так как способствует снижению показателей перинатальной и неонатальной смертности, значительно уменьшает детскую инвалидизацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении любой формы фетальной аритмии для оценки прогноза требуется комплексный диагностический подход, включающий данные ЭХО-КГ, доплерометрии плода и кардиотокографии.

2. В протоколе пренатальной ЭХО-КГ обязательным является определение частоты и синхронности сердечных сокращений плода с использованием М - и В- режима в сочетании с импульсной и цветной допплерографией. При фиксировании патологического фетального сердечного ритма целесообразно раздельно оценивать частоту сокращения предсердий путем регистрации кровотока через открытое овальное окно. Для подсчета частоты сокращений желудочков можно использовать кривые скоростей кровотока на уровне любой магистральной артерии с последующим сопоставлением (1) предсердной и (2) желудочковой частоты ритма (изучением наличия/отсутствия их синхронности, вычисление соотношения 1 и 2 при органических формах НР).

3. При выявлении брадиаритмии плода в обязательном порядке показано экспертное УЗ исследование фетального сердца и обследование матери на аутоиммунное заболевание.

4. Беременные с перенесенной документированной острой вирусной инфекцией подлежат тщательному наблюдению в течение 3-4 недель после заболевания.

5. При выявлении жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и проводимости у плода (наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия с пробежками наджелудочковой тахикардии, полная поперечная блокада) обязательным является проведение перинатального консилиума для решения вопроса о возможности и способах лечения, пролонгации беременности, способе и сроках родоразрешения.

6. Проведение перинатального консилиума с комплексной оценкой полученных данных для определения алгоритма лечения с возможной пролонгацией беременности показано в случае: 1) фетальной брадиаритмии с нормальными показателями доплерометрии плода, 2) фетальной НЖТ при отсутствии любых проявлений водянки и прогностически неблагоприятных ЭХО-КГ признаков, несмотря на «нечитаемые» результаты доплерометрии и кардиотокографии плода.

7. Нарушения сердечного ритма, манифестировавшие на пренатальном этапе развития, требуют терапевтического вмешательства, имеющего своей целью избежать повреждения проводящих и нейровегетативных структур сердца, и не допустить формирования "хронических" эктопических очагов и зон кардиосклероза.

8. У детей первых месяцев жизни с наджелудочковой тахикардией и недостаточностью кровообращения 2А-Б/3 степени необходимо постепенное насыщение антиаритмическим препаратом. Указанные пациенты должны находится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, под строгим мониторным контролем, включая оценку показателей сократимости и гемодинамики, дыхательную и инотропную (допамин/добутрекс) поддержку, назначение кардиоэргов (неотон) и мочегонных препаратов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бокерия, Екатерина Леонидовна

1. Агеева М.И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. - № 3. - С. 28-44.

2. Агеева М.И. Допплерографическое исследование внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом его развитии во II-III триместрах беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 3. - С. 11-20.

3. Агеева М.И. Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой вене плода во II-III триместрах физиологической беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - № 3. - С. 13-27.

4. Агеева М.И. Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой вене плода во II-III триместрах физиологической беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - № 3. - С. 13-27

5. Агеева М.И. Характер изменения внутрисердечной гемодинамики у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжести // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. - № 4. - С. 21-34.

6. Агеева М.И. Характер развития и нормативные показатели артериальной гемодинамики плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2004, № 3, с 44-51

7. Агеева М.И., Озерская И.А., Никифорова Е.А. и др. Характер развития и нормативные параметра плацентарного кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004- № 3- с. 35-43

8. Ado А.Д. Патологическая физиология. Томск. Изд-во Томского университета. 1994. 468 с.

9. Адрианов A.B. Клинико-инструментальные алгоритмы системы этапной диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей // Автореферат дис. д-ра мед. наук 2005

10. Ажкамалов С. И. Цереброкардиальный синдром у детей раннего возраста. (Дифференциальная диагностика) // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998 Т.43. №5. с. 26-29

11. Акимов Г.А., Виноградов В.М.,. Александрова А.Е Некоторые направления в профилактике и терапии гипоксии мозга / // Журн. невропатологии и психиатрии. 1973. Т. 73, вып. 4,- С. 491 -496.

12. Александров A.A., Розанов В.Б. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности // Кардиология. -1995. Т.35. № 7. - С. 4-8.

13. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития // Наука, 1982, 270 с

14. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на границе нормы и патологии.// М., " Медицина", 1979

15. Балыкова Л.А., Балашов В.П. Маркелова И.А. Альмяшева М.И. Препараты метаболического типа действия в лечении аритмий сердца. — Саранск: Референт, 2007. — 134 с

16. Башмакова Н. В. Опыт неинвазивной регистрации электрокардиограммы плода с суправентрикулярной тахикардией // Российский вестник акушера-гинеколога, Т. 10, №5. 2010 С. 40-42

17. Бейер Э.В., Попов A.B., Арушанян Э.Б. Суточные колебания вариативности сердечного ритма крыс при повреждении супрахиазматических ядер гипоталамуса // Росс, физиол. журнал им. И.М.Сеченова, т. 83, № 7, 1997

18. Белова Н.Р. Нарушения ритма и проводимости при дилатации сердца у детей // Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2005

19. Белозеров Ю.М. Поражение сердца при наследственных нарушениях обмена веществ //В кн.: Акутальные вопросы кардиологии детского возраста 4.2 / 1997. -с. 5 37.

20. Берман B.C. Профилактика, клиника и лечение шока при терминальных состояниях в акушерско-гинекологической практике: Автореф. дис. на соиск. учен, степ, д-ра мед. наук. М. 1973. 44с.

21. Беспалова Е.Д. Пренатальная и ранняя постнатальная диагностика патологии сердечно-сосудистой системы.// Дисс. д-ра мед. наук М. 2003.

22. Беспалова Е.Д., Синъковская Е.С., Тюменева А.Э., Суратова О.Г. Современные ультразвуковые методы визуализации сердечно-сосудистой системы плода //М., 2003 г., 17с. Рук. деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова № Д — 27343 от 23.05.03.

23. Биянов А.Н. Дисфункция синусового узла у детей. Современные особености клиники и диагностики, возможные варианты лечения. // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2009

24. Бокерия E.JI. Эктопическая предсердная тахикардия: клиника, диагностика и лечение // Анналы аритмологии, 2006, № 3, с 16-19

25. ЪА.БокерияЛ.А. Тахиаритмии // Л.: "Медицина"., 1989

26. Большакова Г.Б. Репарация миокарды крыс в онтогенезе // Автореферат дис. д-ра биол. наук, 2009

27. Ъв.Букейр А.З. Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей при перинатальном поражении ЦНС // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2003

28. Бурова Л.Г. Экспериментальная терапия Коксаки B-вирусной инфекции субстанциями, экстрагированными из пятилистника кустарникового Penthaphylloides fruticosa (L.) О. Schwarz // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2004

29. Вавилова В.В. Вегето-висцеральные синдромы в структуре судорожных состояний у детей раннего возраста // Автореферат дис. канд. мед.наук, М., 1991

30. Ваках, Ахмад Мохибес Влияние особенностей течения беременности на ритм сердца ребенка // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2009

31. Валькович Э.И. Общая и медицинская эмбриология. СПб.: Фолиант, 2003. 317 с.41 .Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика.Лечение. // М., 1998

32. Вейн A.M., Соловьева А.Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция // М., " Наука", 1973

33. Вшенский Б.С. Инсульт // СПб.: Мед.информ.агентство. 1995. - 287 с.

34. A4. Волкова О. В., Пекарский М. И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. М.: «Медицина», 1976. — 412с.

35. AI. Вязовая И.В. Клинико-диагностической значение отдельных энзимов и фактора некроза опухоли-А. при кардиоадаптации и развитии постгипоксической кардиопатии у новорожденных детей // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2006

36. Гагарина О.В. Экспериментально-клиническое исследование эффективности неотона и карнитина при нарушениях сердечного ритма // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2007

37. Галактионова М.Ю. Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социальные проблемы) // Автореферат дис. д-ра мед. наук , 2007

38. Гергерт A.B. Функциональное состояние миокарда и вегетативная регуляция ритма сердца у детей, родившихся от матерей с хронической фетоплацентарной недостаточностью // Автореферат дис. канд. мед. наук , 2005

39. Гиляновский М.Ю. Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей плода при выборе срока и метода родоразрешения // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

40. Гладкова А.Б. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы // Автореферат дис. канд. мед. наук

41. ЪЪ.Глуховец Б.И. Миокардиодистрофия у детей с точки зрения патологоанатома // Вопросы современной педиатрии, 2011, N 1.- С.103-105

42. Глуховец Б.И., Рец Ю.В Компенсаторные и патологические реакции плода при хронической фетоплацентарной недостаточности // Архив патологии, 2008.-N 2.-С.59-62

43. Горожанина Т.З., Шиляев P.P. Показатели центральной гемодинамики новорожденных в зависимости от зрелости и срока гестации // Вестник аритмологии. 2000. №18. - с. 77 - 78.

44. Гюльмамедова JI.M. Роль латентной вирусной инфекции в формировании репродуктивных потерь у женщин с осложненным акушерским анамнезом //Автореферат дис. канд. мед. наук, 2006

45. Данилова H.H. Стрессоустойчивость как индивидуальная особенность // сборник докладов «1-ая международная конференция А.Р.Лурия» , 1998, стр 177-191

46. Дарвиш, Аббас Абдаллах Эпидемиология, факторы риска вариантов синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных и егоотдаленные последствия // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2006

47. Демьянова Т.Г. Мониторинг здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни // Автореферат дис. канд. мед. наук , 2004

48. Джанашия П.Х., Круглое В.А., Назаренко В.А. и др. Кардиомиопатии и миокардиты: уч.пособие. -М.: РГМУ, 2000. 51 с.

49. Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И., Гаспарян Н.Д., Уваров Ю.М. Особенности реологических и коагуляционных свойств крови новорожденных, родившихся в удовлетворительном состоянии // Акуш. и гин. 1983. - № 5. - С. 24-27.

50. Джитава Т. Г. Клиника, диагностика и результаты хирургического лечения синдром Вольфа -Паркинсона Уайта у детей.// Дис . канд. мед. наук. М., 1996

51. Долгушина Н.В. Патогенез и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2009

52. Домарева Т.А., Яцык Г.В. Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Вопросы современной педиатрии, 2003, № 1, 29-33.

53. Дынник О.Б, Залесский В.Н. Апоптоз и инфаркт миокарда: роль стволовых клеток в регенерации мышцы сердца// // Медицинское научно-практическое объединение "Медстрой", AT ХК "Киевгорстрой",

54. Егоров Д.Ф., Адрианов A.B. Диагностика и лечение брадиаритмий у детей. — СПб: Человек, 2008. — 320 с

55. Ермоленко С.П. Особенности системы гемостаза и структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом // Автореферат дис. канд. мед. наук , 2005

56. Забродин О.Н. Роль реакции симпатико-адреналовой системы в развитии нарушений системной гемодинамики при травме и шоке и их коррекция // Респ. сборник научных трудов. JI. 1984.С.49-58.71 .Замбржицкий И.А. Пищевой центр мозга/ 1989

57. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного//М.:Инфо-Медиа, 1996,181 с.

58. Зузенкова Л.В. Функциональное состояние эндотелия у новорожденных в критическом состоянии с постгипоксическими нарушениями сердечнососудистой системы, их немедикаментозная коррекция // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2008

59. Л. Иванов К.П., Кисляков Ю.Я. О напряжении кислорода в нервной клетке и окружающей ткани // Физиол журнал СССР, 1974, 60 (1), 900-906

60. Иванова В. В., Аксенов О. А. и др. Влияние вирусных инфекций на течение беременности и состояние здоровья детей // Педиатрия. 1988. - № 10. - С. 68-73.

61. Иванова О. В. Дизритмии у детей (распространенность, клинико-функциональная и метаболическая характеристика, особенности мониторинга // Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2008

62. Кабиева С.М. Изменение функционального состояния миокарда новорожденных детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде» // Российский педиатрический журнал, 2010.-N 2.-С.25-27

63. Каландия М.Р. Особенности сердечно-сосудистой,вегетативной нервной систем и профилактика их нарушений у новорожденных и детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2009

64. Кетлинский С. А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета Текст. / С. А. Кетлинский, Н.М. Калинина // Иммунология. 1995. №3. - С. 30-44.

65. Кицак В.Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных // Кольцове, 2004, 43 с

66. Кнорре А.Г., Суворова JI.B. Развитие вегетативной нервной системы в эмбриогенезе позвоночных и человека.// М., "Медицина", 1984

67. Кобрин В.И. Парасимпатический контроль спонтанной дефибрилляции желудочков сердца у животных разного возраста.// Физиол. журнал СССР им. И.М.Сеченова, 1990, т. 76, № 2

68. Копшова Е.Б. Системный анализ клинических и функциональных проявлений вегетовисцеральных нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы // Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2004

69. Королъкова, Е. JI. Роль преднатальной Coxsackievirus инфекции в этиологии врожденных сердечных дефектов в детях. / Е. JI. Королькова, JI. С. Лозовская // Кардиология. 1989. № 1. - С. 68-71

70. Косоногое А.Я. Тактико-технические особенности хирургического леченияполной атриовентрикулярной блокады у детей // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2006

71. Костылева A.B. Диагностика и прогноз клинических нарушений здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с использованием показателей оксида азота и аргинина слюны // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

72. Котлукова Н.П. Кардиоваскулярная патология у новорожденных и детей раннего возраста // Автореферат дис. д-ра мед. наук, М., 2001. 57 с.

73. Котлукова Н.П., Лукина Л.И., Жданова Л.И. и др. О некоторых особенностях постгипоксической транзиторной дисфункции миокарда // Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Под ред. Белозерова Ю.М. и др. М., 1997. С. 2833.

74. Котлукова Н.П., Лукина Л.И., Тихонова C.B., Хузина О.М. Нарушения сердечного ритма у новорожденных и грудных детей.//В кн" Актуальные вопросы кардиологии детского возраста", М.,1997, стр 45-50

75. Котлукова Н.П., Хузина О.М., Прахов A.B. Фетальные и неонатальные аритмии // Авторские лекции по педиатрии, 2005

76. Котлукова Н.П.,Хузина О.М., Немировский В.Б. и др. "Фетальные и неонатальные нарушения сердечного ритма и проводимости" // Педиатрия : журнал им. Г. Н. Сперанского / Союз педиатров России. — Том 86,N 2, стр 7-12

77. Красовский Е. Б., Козлова В. И. Патоморфологические и ультраструктурные изменения при вирусных воспалениях в плаценте // Вопр. охр. мат. и дет. 1978. — № 11.-С. 79-80.

78. Крыжановский Т.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. -М., 1997

79. Куприянова О.О. Суточный ритм сердца у детей.// Автореферат дис. д-ра мед. наук, РАМН. НИИ Педиатрии. М., 1995

80. Литвинова A.M., Касаткина Е.В., Краева O.A. и др. Случай внутриутробной аритмии у новорожденного //Уральский медицинский журнал, 2010.-N 5.-С.101-103

81. Макаров Л.М. , Школъникова М.А., Березницкая В.В., Курылева Т.А., Чупрова С.Н. Оценка циркадной структуры ритма сердца у детей с жизнеугрожающими тахиаритмиями // Вестник аритмологии, № 18, 2000, стр.31

82. Макаров Л.М., Термосесов С.А. Экстренная терапия нарушений ритма сердца у детей // Вестник педиатр, фармакол. и нутрициол. — 2005. — № 2 (1) — С. 27-32.

83. Малик Е.П. Риск кардиоваскулярной патологии у новорожденных с внутриутробной окись-углеродной интоксикацией // тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.09, Автореферат дис. канд. мед. наук ,2005

84. Мальчиков И.А. Значение вирусных инфекций в патологии, связанной с нарушениями противоинфекционной защиты, и методы их выявления // Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2007

85. Маслова М.В. Острая гипоксия в период прогестации у крыс и ее влияние на развитие потомства :Пептидергическая коррекция // Автореферат дис. канд. биол. наук, 2002

86. Медведев М.В., Юдина Е.В. Маточно-плацентарный кровоток. Артериальный плодово-плацентарный кровоток // Допплерография в акушерстве / Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной E.B. М.: Реальное время, 1999. С. 15-46.

87. Милованов А.П. Патология системы мать плацента - плод. - М. : Медицина, 1999. - 447 с.

88. Милованов А.П., Савельев C.B. Внутриутробное развитие человека / М.: МДВ, 2006.384 с.

89. Милованов А.П., Фокин Е.И., Рогова Е.В. Основные патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности // Архив патологии. -1995.-№4.-С. 11-16.

90. Миралиева У. С. Особенности течения раннего неонатального периода в зависимости от фактора риска перинатальной патологии // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

91. Михайлова C.B. Профилактика осложнений гестационного периода после острой респираторной вирусной инфекции // Автореферат дис. канд. мед. наук,

92. Можаева H.H. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы плода и новорожденного при нарушениях маточно-плацентарного кровотока // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2006

93. Моисеев B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики // Сердечная недостаточность Том 1/N 4/2000 (редакционная статья)

94. Мороцкая М.Е. Кардиогемодинамика у детей в периоде новорожденности // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

95. Мурзина О.Ю. Клинико-функциональные эффекты радиочастотной аблации тахикардий и аритмий у детей // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

96. Нароган М.В. Особенности вегетативной регуляции и энергетического обмена у новорожденных детей // Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2007

97. Окунева Г.Н., Левичева E.H., Логинова И.Ю.и др. Морфометрия и микроэлементный состав миокарда у поздних выкидышей и детей, погибших в первые месяцы жизни // Педиатрия 2009, Том 87, № 1, с 29-33

98. Орлова Н.В., Мельникова И.Ю., Солдаткин Э.В. Аритмии сердца у детей. -СПб, 2008.- 192 C.D55.

99. Орлова Н.В., Парийская Т. В. Кардиология в педиатрии. Новейший справочник. М.: «ЭКСМО», 2006. 523 с. 056.

100. Орлова Н.В., Солдаткин Э.В., Вениаминова Г.Н. Лечение жизнеугрожающих аритмий у новорожденных. Материалы конгресса «Детская кардиология 2000», Москва: с.24.

101. Осокина Г.Г. Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечение и мониторинг жизнеугрожающих аритмий, Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2003

102. Осокина Г.Г., Школьникова М.А., Харлап М.С. и др Анализ наиболее распространенных проблем в диагностике, лечении и ведении детей с нарушениями ритма сердца в сети первичной медицинской помощи // Лечащий врач, 2011.-N 9.-С.67-72

103. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: Руководство для врачей. СПб: «Питер», 2000. - 234 с.

104. Пасман Н.М. Перинатальная анастезиология, интенсивная терапия матери,плода и новорожденного: мат.всеросс.науч.-практич.конф. (г. Екатеринбург, 2021 октября 1999г.). Екатеринбург, 1999.-С. 105-107.

105. Перетятко Л.П., Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Введение в фетальную нозоологию // Архив патологии, 2010.-N 6.-С.9-11

106. Петерсон В.Д. Взаимосвязь патологии антенатального периода с состоянием здоровья детей и подростков // Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2004

107. Пономарева Н.В. Профилактика, диагностика и лечение перинатальных гипоксически-ишемических повреждений // Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2007

108. Постнова E.H. Нарушения адаптации и особенности раннего нервно-психического развития у доношенных новорожденных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

109. Потанина Ю.В. Эффективность мексидола в комплексной терапии экстрасистолии у детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2011

110. Прахов А. В. Неонатальная кардиология / A.B. Прахов. Изд. организация «Военно-медицинский институт ФСБ РФ». — Н. Новгород: НижГМА, 2008. — 388 с.

111. Прахов A.B. Влияние внешних стрессовых факторов на ишемические изменения миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию. // Материнство и детство, 1992, № 2-3, стр. 15 19

112. Прахов A.B. Коррекция транзиторной постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных.// Педиатрия, № 5, 1998, стр. 38-42

113. Ратманова А. Прекондиционирование миокарда: естественные механизмы кардиопротекции в норме и патологии // Medicine Review 2008; 3 (03): 27-37

114. Репин В. С., Сухих Г. Т. Медицинская клеточная биология//Бэбим, 1998, 200с

115. Руководство по фармакотерапии и педиатрии и детской хирургии / под общей редакцией проф. А.Д. Царегородцева, академика РАМН проф. В.А.Таболина. Т. 5 «Клиническая кардиология». М.: Медпрактика-М, 2004. 396 с.

116. Салалыкин В.И., Арутюнов А.И. Гипоксия головного мозга.— М.: Медици-на, 1978.

117. Салдусова O.A. Интранатальная гипоксия плода при фетоплацентарной недостаточности // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2006

118. Саркисов Д. С. Очерки истории общей патологии.— М., 1993

119. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я., Гайнуллина Э.А. Нарушения ритма сердца у новорожденных // Практическая медицина. 2010. - № 6. - С. 75-79.

120. Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю. и др. «Опыт лечения тахиаритмий, манифестировавших в антенатальном периоде» Вестник аритмологии, 2010, № 61, стр 57-59

121. Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Соколов A.A. и др. « Первый опыт наблюдения фетальных аритмий» Сибирский медицинский журнал No Г2009 (выпуск 1))

122. Сербии В. И. Клиническое течение и оценка эффективности лечения хронической тахикардии у детей // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии, 1993, с. 141-142

123. Серебрякова О.В. Патогенетические механизмы формирования кардиомио-патии при тиреотоксикозе и гипотиреозе// Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2008

124. Сидорова КС., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-лиагностические аспекты //"Знание -М", Москва, 2000

125. Симонова Л.В., Котлукова Н.П., Гайдукова Н.В. и др. Постгипоксическая дизадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001. — № 2. — С. 8-12.

126. Смирнова Т.А. Влияние внутриутробной вирусной инфекции на здоровье новорожденных // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2002

127. Соколова H.A., Маслова М.В., Маклакова A.C. и др. Пренатальный гипоксический стресс: физиологические и биохимические последствия, коррекция регуляторными пептидами // Успехи физиологических наук. 2002. Т.ЗЗ. №2. С.56-67.

128. Соломатина О.Г. Синдром слабости синусового узла у детей : (Лекция) / О. Г. Соломатина, А. Е. Суздальцев, И.А. Шевченко. М. : Центр. Ин-т усоверш. врачей, 1983. - 22 с

129. Сорокина С.Э. Возможность прогнозирования перинатального исхода по данным ультразвукового исследования фето- и маточно-плацентарного комплекса// Ультразвуковая и функциональная диагностика.2004, 2, 59-66

130. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. М.: ВИА им. В.В. Куйбышева, 1991. С. 53-77.

131. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л Д. и др. Физиология и патология плода. М.: Медицина, 2004. 356 с.

132. Судаков, КВ. Эмоциональный стресс: теоретические и клинические аспекты /Судаков К.В. Волгоград, 1997. - 168 с.

133. Сулъман Т.Б. Математическое моделирование нарушений электри-ческой и механической функции миокарда при перегрузке кардио-миоцитов кальцием // Автореферат дис. канд. физ-мат. наук, 2008

134. Тривоженко А.Б., Антонченко КВ., Попов C.B. Случай успешного лечения фибрилляции-трепетания предсердий у ребенка в перые часы жизни // Вестник аритмологии , № 24, 2001, с 5-7

135. Тринус Ф.П., Мохорт H.A., Клебанов Б.М. Нестероидные противовоспалительные средства. Киев. — 1975. С. 194

136. Трошин В. М., Трошин В. Д., Трошин О. В. Неотложные психоневрологические состояния у детей : рук. для врачей /.М. : Триада X, 1998. - 640 с

137. Трунина И.И. Нарушения ритма и проводимости сердца у новорожденных и детей первого года жизни // Автореферат дис. канд. мед. наук, М., 2006

138. Трусов Ю.В. Функциональное состояние плода // Медпресс, 2003, 120 с

139. Туровский Я.А. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы плодов и новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

140. Усенков С.Ю. Нарушения ритма сердца у детей раннего возраста, закономерности возникновения и клинического течения // Автореферат дис. канд. мед. наук , Томск, 2011

141. Хапкин Ф.И. Функциональное состояние системы гипофиз щитовидная железа - надпочечники при кардиомиопатиях и нарушениях ритма сердца у детей // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2006

142. Хитрое Н.К. Симпатические и парасимпатические механизмы регуляции сердца при адаптации к гипоксии и ее нарушениям // Автореферат дис.д-ра мед. наук. М., 1980

143. Хитрое Н.К., Пауков B.C.Адаптация сердца к гипоксии // М., «Медицина», 1991

144. Хузина О. М., Котлукова Н. П., Сперанский А. И. и др. "Фетальные аритмии (патогенетические механизмы и клинические аспекты)" // Кардиология, 2004, Том 44,N 6, стр. 95-99

145. Хузина О.М. « Нарушение сердечного ритма и проводимости у плодов в системе «мать-плацента-плод» и у новорожденных» . Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2005 год

146. Цизерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции: □ вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений // Практическое руководство ШСПб.: Элби СПб, 2002, 22 п.л.

147. Цурцилина Е.А. Состояние центральной и церебральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса //Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

148. Цыпленкова В.Г. Критические заметки по поводу парадигмы «гибернирующий и оглушенный миокард».// Кардиология. 9. 2005. 43-46

149. Черкасов Н.С. Клинико-иммунологические и биохимические проявления повреждений миокарда при заболеваниях сердца у детей раннего возраста: Автореф. Дис. д.м.н. -М., 1993. 39 с.

150. Чернова A.A., Никулина С.Ю., Шульман В.А. и др. «Ассоциации гена альфа2в-адренергического рецептора с наследственным синдмром слабости синусового узла » в сборнике тезисы конференции «Перспективы кардиологии России в XXI веке», 2009 г, стр 50

151. Чернышёв A.A. Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца у детей и подростков: клинико-функциональная характеристика и результаты лечения // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2011

152. Чернышева Т.В. Клинико-электрокардиографические варианты, дифференцированная тактика лечения синдрома слабости синусового узла у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 1992. — 15 с.

153. Чупрова С.Н., Школьникова М.А., Верченко Е.Г. Медикаментозное купирование трепетания предсердий у ребенка // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2000; 1: 24-26.

154. Шабалов Н.П. Асфиксия новорожденных.Изд-во: JL: Медицина. 1990. 157с

155. Шабунина-Басок Н.Р., Черданцева Г.А., Тулакина Л.Г. Морфофункциональные изменения системы "мать-плацента-плод" при внутриутробных вирусных инфекциях. — Екатеринбург. — 1999.

156. Шабунина-Басюк Н.Р. Морфофункциональные изменения в системе мать -плацента плод при беременности, ассоциированной с вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями //Автореферат дис. д-ра мед. наук, 2005

157. Шадрина О. В. Характеристики раннего неонатального периода в прогнозировании развития сердечных дизритми// Автореферат дис. канд. мед. наук, 2011

158. Шарыкин A.C., Кравцова Л. А. Диагностика и лечение фетальных аритмий // Российский вестник перинатологии и педиатрии : научно-практический рецензируемый журнал. — 2005,Том 50,N 2, стр 35-39.

159. Шастун Ю.А.,Горелик Н.В.,Першина Т.С. Жизнеугрожающие аритмии у детей и подростков // Тихоокеанский медицинский журнал, 2007.-N 2.-С.66-70

160. Шейбак Л.Н. Влияние фактора гипоксии на сердце новорожденного // Медицинские новости. 2008. - №2. - С. 18-22.

161. Шилова Л.Г., Бархатова КН., Фокина В. В. Оценка эффективности терапии нарушений ритма сердца у детей. Материалы конгресса «Детская кардиология 2000», Москва: с. 41

162. Шилова H.A. Прогностическое значение показателей оксида азота и молекул средней массы у новорожденных с постгипоксической кардиопатией и ее антенатальная профилактика с использованием препарата лимонтар // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2005

163. Школьникова М.А. Аритмология детского возраста как важнейшее направление педиатрической кардиологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии, № 2 , 1995, ст р 4- 8

164. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей // М., 1999

165. Школьникова М.А. Прогнозирование риска развития жизнеугрожающих состояний и внезапной смерти при нарушения сердечного ритма у детей, принципы профилактики // Автореферат дис. д-ра мед. наук в форме научного доклада. М., 1993

166. Школьникова М.А., Макаров J1.M., Березницкая В.В., Калинин JL А.

167. Жизнеугрожающие аритмии и внезапная сердечная смерть у детей. Материалы конгресса «Детская кардиология 2000», Москва: с. 18.

168. Шмелева А.Ю. Клинико-инструментальные и биохимические особенности постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей // Автореферат дис. канд. мед. наук, 2004

169. Шниткова Е.В., Бурцев Е.М., Новиков А.Е. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы// Журнал неврологии и психиатрии N3-2000, стр.57-59

170. Шубин М.Г., Авдеева М.Г., Вакуленко А.Д. Адгезивные межклеточные взаимодействия // Архив патологии. 1997. №6. -С. 3-9.

171. Эдельшнтейн Э.А. Перинатальные гипоксические неврологические синдромы. М. Изд-во: ЦОЛИУВ. 1998. 152с. 164

172. Янкевич О., Дрейзин Р. С., Махлиновская И. А., Городецкая Н.П. Вирусемия при респираторно-синцитиальной инфекции // Вопросы вирусологии.- 1975. №4. -С. 455-458.

173. Ярилин А.А. Межклеточная кооперация при иммунном ответе. Выбор клеткой формы ответа // Иммунология.- 1999. -№3. С. 17-24.

174. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология.- 1997. -№5. С. 7-14.

175. Яцечко Т.В. Нарушение системного и мозгового кровообращения при тяжелой церебральной ишемии у новорожденных//Автореферат дис.канд.мед.наук, 2004

176. Abe К; Hamada Н; ChenYJ et al Successful management of supraventricular tachycardia in a fetus using fetal magnetocardiography // Fetal Diagn Ther. 2005; 20(5):459-62

177. Abelmann WA Virus and the Heart I I Circulation. 1971; 44: 950-956

178. ACOG committee opinion. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1999;64:334-335

179. Al-Knatib S.M., Pritchett EL.C. Clinical features of Wolff Parkinson - White syndrome // Am Heart J 1999;138: 403-413.

180. Allan L.D., Anderson R.H., Sullivan I.D., Campbell S., Holf D.W., Tynan M. Evalution of fetal arrhythmias by echocardiography. II Br. Heart J. 1983 Sep.V.50, №3; p.240-245

181. Allan LD, Chita SK, Sharland GK et al Flecainide in the treatment of fetal tachycardias // British Heart Journal, 1991,Vol 65, 46-48

182. Alpert S, Fergerson J, Noel LP Intrauterine West Nile virus: ocular and systemic findings. Am J Ophthalmol 2003;136:733-5.

183. Amano K; Hirano S; Maeda M; Nishijima M Should C-section be applied to fetal arrhythmia ?// Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 Mar;72 Suppl:S73-9

184. Ambrosi A, Wahren-Herlenius M Congenital heart block: evidence for a pathogenic role of maternal autoantibodies. // Arthritis Res Ther. 2012 Apr 26;14(2):20

185. Anandakumar C, Biswas A, Chew SSL et al Direct fetal therapy for hydrops secondary to congenital atrioventricular heart block. Obstet Gynecol 1996;87:835-837.

186. Anderer G; Hellmeyer L; Tehesinl et al Combination therapy for fetal supraventricular tachycardia with flecainide and digoxin // Z Geburtshilfe Neonatol. 2005; 209(l):34-7

187. Anderson R.H. et al. Anatomy of the atrioventricular junctions with regard to ventricular preexcitation // PACE, Vol 20,1997

188. Axelsson C, Bondestam K, Frisk G, Bergstrom S et al Cox- sackie B virus infection in women with miscarriage. J Med Virol 1993;39(4):282-5.

189. Banks BA, Macones G, Cnaan A, Merrill JD, Ballard PL, Ballard RA North American TRH Study Group. Multiple courses of antenatal corticosteroids are associated with early severe lung disease in preterm neonates. J Perinatol. 2002;22:101-107. Abstract

190. Barbera A; Giraud GD; Reiler MD et al Right ventricular systolic pressure load alters myocyte maturation in fetal sheep // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2000; 279(4):R1157-64

191. Baschat AA, Gembruch U, Knópfle G, Hansmann M First trimester fetal heart block: a marker for cardiac anomaly. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:311-314.

192. Baud O, Foix-L'Helias L, Kaminski M et al Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med. 1999;341:1190-1196. Abstract

193. Bendtzen K. Interleukin 1, interleukin 6 and tumor necrosis factor in infection, inflammation and ummunity Text. / K.Bendtzen // Immunol. Lett. 1988. -Vol. 19.-P. 183-192.

194. Bingham AJ, Ooi L, Kozera L et al The repressor element 1-silencing transcription factor regulates heart-specific gene expression using multiple chromatin-modifying complexes. // Mol Cell Biol. 2007; 27(ll):4082-92

195. Blaschke RJ; Hahurij ND; Kuijper S et al Targeted mutation reveals essential functions of the homeodomain transcription factor Shox2 in sinoatrial and pacemaking development //Circulation. 2007; 115(14):1830-8

196. Bockeria L., Makhachev O., Panova M., Filippkina T., Zaets S. Parameters of the normal heart //Moscow: Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery RAMS, 2011

197. Boldt T, Eronen M, Andersson S Long-Term Outcome in Fetuses With Cardiac Arrhythmias // Obstetrics & Gynecology 2003;102:1372-1379

198. Boyd RL, Carter BS Polyhydramnios and Oligohydramnios // e-medicine, 2008

199. Brook MM, Silverman NH, Villegas M. Cardiac ultrasonography in structural abnormalities and arrhythmias. Recognition and treat- ment. West J Med 1993;159:286-300.

200. Brown GC, Karunas RS. Relationship of congenital anomalies and maternal infections with selected enteroviruses. Am J Epidemiol 1972;95(3):207-17.

201. Brucato A, Cimaz R, Caporali R Pregnancy outcomes in patients with autoimmune diseases and anti-Ro/SSA antibodies// Clin Rev Allergy Immunol Vol. 40 Issue 1 Pg. 27-41 (Feb 2011)

202. BruchezP; Sarre A; Kappenberger L The L-Type Ca+ and KATP channels may contribute to pacing-induced protection against anoxia-reoxygenation in the embryonic heart model // J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19(11): 1196-202

203. Buis-Liem 77V, Ottenkamp J, Meerman RH, Verwey R. The occurrence of fetalsupraventricular tachycardia and obstruction of the foramen ovale. Prenat Diagn 1987;7:425-431.

204. Buyon JP Neonatal lupus: bedside to bench and back //Scand J Rheumatol. 1996;25(5):271-6. Review

205. Buyon JP, Clancy RM Dying right to live longer: positing apoptosis as a link between maternal autoantibodies and congenital heart block // Lupus, 2008 Feb;17(2):86-90

206. Campbell JQ; Best TH; Eswaran H et al Fetal and maternal magnetocardiography during flecainide therapy for supraventricular tachycardia // Obstet Gynecol. 2006; 108(3 Pt 2):767-71

207. Carpenter RJ, Stras burger JF, Gar son A, Smith RT, Deter RL, Engelhardt HT Fetal ventricular pacing for hydrops secondary to complete heart block. J Am Coll Cardiol 1986;8:1434-1436.

208. Cave AC; Horowitz GL; Apstein CS Can ischemic preconditioning protect against hypoxia-induced damage? Studies of contractile function in isolated perfused rat hearts // J Mol Cell Cardiol. 1994; 26(11): 1471-86

209. Chang AC, Towbin JA Heart Failure in children and young adults // Elsevier Inc, 800 pp, 2006

210. Chang YL; Hsieh PC; Chang SD et al Perinatal outcome of fetus with isolated congenital second degree atrioventricular block without maternal anti-SSA/Ro-SSB/La antibodies// Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005; 122(2): 167-71

211. Chen Y; Yu A; Saari JT Repression of hypoxia-reoxygenation injury in the catalase-overexpressing heart of transgenic mice. // Proc Soc Exp Biol Med. 1997; 216(l):112-6

212. Christoffels VM, Moorman FM Development of the Cardiac Conduction System. Why Are Some Regions of the Heart More Arrhythmogenic Than Others? // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2009; 2: 195-207

213. Claus R, Hickstein H, Külz T Identification and management of fetuses at risk for, or affected by, congenital heart block associated with autoantibodies to SSA (Ro), SSB (La), or an HsEg5-like autoantigen // Rheumatol Int. 2006 Aug;26(10):886-95

214. Copel JA, Buyon JP, Kleinman CS. Successful in utero therapy of fetal heart block. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1384-1390.

215. Crombleholme TM, Longaker MT, Langer JC et al. Complete heart block and AV-sequential pacing in fetal lambs: the atrial contribu- tion to combined ventricular output in the fetus. Surg Forum 1989;40:268-270.

216. Cuneo BF; Strasburger JF Management strategy for fetal tachycardia // Obstet Gynecol 2000 Oct;96(4):575-81

217. Cyervenak FA, Kurjak A, Papp Z The Fetus as a Patient // The Parthenon Publishing Group, 340 pp, 2002

218. Danielsson BR; Skold AC; Azarbayjani F Class III antiarrhythmics and Phenytoin: teratogenicity due to embryonic cardiac dysrhythmia and reoxygenation damage //Curr Pharm Des. 2001; 7(9):787-802 (ISSN: 1381-6128)

219. David H; Behrisch D; Flores V Postnatal development of myocardial cells after oxygen deficiency in utero// Pathol Res Pract. 1985; 179(3):370-6

220. De Wilde H; Benatar A Cardiac rhabdomyoma with long-term conduction abnormality: progression from pre-excitation to bundle branch block and finally complete heart block // Med Sei Monit. 2007; 13(2):CS21-3

221. Deal BJ, GS Wolf, H Gelband Current concepts in diagnosis and management of arrhythmias in infants and children // 1998

222. Deloof E, Devlieger H, van Hoestenberghe R, van den Berghe K, Daenen W, Gewillig M. Management with a staged approach of the premature hydropic fetus due to complete heart block. Eur J Pediatr 1997;156:521-523.

223. Dimas VV, Taylor MD, Cunnyngham CB et al Transplacental pharmacokinetics of flecainide in the gravid baboon and fetus // Pediatr Cardiol. 2005 Nov-Dec;26(6):815-20

224. Ebenroth ES; Cordes TM; Darragh RK Second-line treatment of fetal supraventricular tachycardia using flecainide acetate. // Pediatr Cardiol 2001 Nov-Dec;22(6):483-7

225. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement. 1994;12:1-24.

226. Eliasson H, Sonesson S-V, Sharkand G et al Isolated atrioventricular block in the fetus. A retrospective, multinational, multicenter study of 175 patients // Circulation. 2011,124:1919-1926

227. Ely JW, Yankowitz J, Bowdler NC Evaluation of Pregnant Women Exposed to Respiratory Viruses // Am Fam Physician. 2000 May 15; 61(10):3065-3072

228. Engelhardt W, Grabitz RG, Funk A et al Intrauterine therapy of fetal supraventricular tachycardia with digoxin and verapamil // Z Geburtshilfe Perinatol. 1993; 197: 99-103

229. Escamilla SA, Peterson MD Transient Heart Block in a Neonate Associated with Previously Undiagnosed Maternal Anti-Ro/SSA and Anti-La/SSB Antibodies // Pediatric Cardiology, Vol. 28, No. 3. (June 2007), pp. 221-223

230. Falkensammer CB, Paul J, Huhta JC Fetal congestive heart failure: Correlation of Tei-Index and Cardiovascular-Score, J Perinat. Med., 2001; 29:390-398

231. Feng Y; Caiping M; Li C; Can R; Feichao X; Li Z; Zhice X Fetal and offspring arrhythmia following exposure to nicotine during pregnancy //J Appl Toxicol. 2010; 30(l):53-8 (ISSN: 1099-1263)

232. Ferrer PL Fetal arrhythmias // in book "Current concepts in diagnosis and management of arrhythmias in infants and children" by Deal BJ, GS Wolf, H Gelband, pp 17-63, 1998

233. Fletcher A J, Gardner DS, Edwards CM, Fowden AL, Giussani DA. Development of the ovine fetal cardiovascular defense to hypoxemia towards full term. Am J Physiol Heart Circ Physiol 291: H3023-H3034, 2006.

234. Forbes K; Kantoch MJ; Divekar A et al Management of infants with idiopathic dilatation of the right atrium and atrial tachycardia // Pediatr Cardiol. 2007; 28(4):289-96

235. Fouron JC; Fournier A; Proulx F et al Management of fetal tachyarrhythmia based on superior vena cava/aorta Doppler flow recordings // Heart 2003 Oct;89(10):1211-6

236. Friedman DM, Rupel A, Glickstein J et al Congenital heart block in neonatal lupus: the pediatric cardiologist's perspective. // Indian J Pediatr. 2002 Jun;69(6):517-22. Review

237. Friedman W.F. The intrinsic physiologic properties of the developing heart. In Neonatal Heart Disease , 1973

238. Fritschl K, Hoebekel J, Dalil H52-kDa Ro/SSA epitopes preferentially recognized by antibodies from mothers of children with neonatal lupus and congenital heart block// Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R4

239. Frohn-Mulder IM; Stewart PA; Witsenburg M et al The efficacy of flecainide versus digoxin in the management of fetal supraventricular tachycardia // Prenat Diagn 1995 Dec;15(13):1297-302

240. Gaillot T, Beuchée A, Jaillard S et al Influence of sympathetic tone on heart rate during vagal stimulation and nitroprusside induced hypotension in ovine fetus //Auton Neurosci-Basic 2005 19-25

241. Gardiner HM Keeping abreast of advances in fetal cardiology // Early Hum Dev. 2006; 82(6):415-9

242. Gembruch U Fetal tachyarrhythmia // in "Fetal Cardiology", Yagel S, Silverman NH, Gembruch, 2009 p 355-371

243. Gembruch U, Hansmann M, Redel DA, Bald R, Knópfle G. Fetal complete heart block: antenatal diagnosis, significance and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;31:9-22.

244. Gembruch U, Hansmann M, Redel DA, Bald R. Intrauterine therapy of fetal tachyarrhythmias: intraperitoneal administration of antiarrhythmic drugs to the fetus in fetal tachyarrhythmias with severe hydrops fetalis. J Perinat Med 1988;16:39-44.

245. Gembruch U, Holzgreve W Cardiac diseases in association with hydrops fetalis // in "Fetal Cardiology", Yagel S, Silverman NH, Gembruch, 2009 p 373-401

246. Gembruch U, Krapp M, Baumann P. Changes of venous blood flow velocity waveforms in fetuses with supraventricular tachycardia. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:394-399.

247. Gembruch U, Krapp M, Germer U, Baumann P. Venous Doppler in the sonographic surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84; 187-192.

248. Gembruch U, Manz M, Bald R et al. Repeated intravascular treatment with amiodarone in a fetus with refractory supraventricular tachycardia and hydrops fetalis. Am Heart J 1989;118:1335-1338.

249. Gest A, Hansen T, Hartley C, Giesler M Atrial tachycardia causes hydrops in fetal lambs // Pediat Res 1984, 18 (4 Suppl 2): 325A

250. Gest AL, Bair DK, Vander Straten MC. Thoracic duct lymph flow in fetal sheep with increased venous pressure from electrically induced tachycardia. Biol Neonate 1993;64:325-330.

251. Gest AL, Hansen TN, Moise AA, Hartley CJ. Atrial tachycardia causes hydrops in fetal lambs. Am J Physiol 1990;258: H1159-H1163.

252. Gest AL, Martin CG, Moise AA, Hansen TN. Reversal of venous blood flow with atrial tachycardia and hydrops in fetal sheep. Pediatr Res 1990;28:223-226.

253. Gilbert RD Effects of afterload and baroreceptors on cardiac function in fetal sheep. J Dev Physiol 1982;4:299-309;

254. Gilbert-Barness E; Barness LA Pathogenesis of cardiac conduction disorders in children genetic and histopathologic aspects // Am J Med Genet A. 2006; 140(19):1993-2006

255. Gillette P., Garson A. Clinical pediatric arrhythmias // W.B.Saunders Company, 1999

256. Gillette PC. Supraventricular arrhythmias in children // J Am Coll Cardiol, 5 (6Suppl): 122B-129B 1985 Jun

257. Giussani DA, Camm EJ, Niu Y, et al "Developmental programming of cardiovascular dysfunction by prenatal hypoxia and oxidative stress," PLoS ONE, vol. 7, no. 2, Article ID e31017, 2012.

258. Groves AM, Allan LD, Rosenthal E. Outcome of isolated congenital complete heart block diagnosed in utero. Heart 1996;75: 190-194.

259. Groves AM, Allan LD, Rosenthal E. Therapeutical trial of sympathomimetics in three cases of complete heart block in the fetus. Circulation 1995;15:3394-3396.

260. Gudmundsson S, Tulzer G, Huhta JC, Marsal K. Venous Doppler in the fetus with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:262-267.

261. Guntheroth WG; Cyr DR; Shields LE; Nghiem HV Rate-based management of fetal supraventricular tachycardia. //J Ultrasound Med 1996 Jun;15(6):453-8

262. Gupta M, Hamilton RM Atrioventricular Block, Third Degree, Congenital// e-medicine, 2009

263. Guthrie SO, Gordon PV, Thomas V, Thorp J A, Peabody J, Clark RH. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J Perinatol. 2003;23:278-285. Abstract

264. Gutierrez-Larraya Aguado F; Galindo Izquierdo A; Olaizola Llodio I et al Fetal supraventricular tachycardia. // Rev Esp Cardiol 1996 Jun;49(6):444-50

265. Hajdu J; Szabo I; Papp C; Gorbe E; Cesko I; Papp Z Semmelweis Management of hemodynamically significant fetal arrhythmias // Orv Hetil 1997 Sep 14;138(37):2335-8

266. Hallak M, Neerhof MG, Perry R, Nazir M, Huhta JC. Fetal supraventricular tachycardia and hydrops fetalis: combined inten- sive, direct, and transplacental therapy. Obstet Gynecol 1991;78:523-525

267. Hamdan AH Hydrops Fetalis // e-medicine, 2009

268. Hansmann M, Gembruch U, Bald R, Manz M, Redel DA. Fetal tachyarrhythmias: transplacental and direct treatment of the fetus -a report of sixty fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1991;1: 162-170.

269. Harris JP, Alexson CG, Manning JA, Thompson HO. Medical therapy for the hydropic fetus with congenital complete atrioventricular block. Am J Perinat 1993;10:217-219.

270. Hawkins J, Van Hare GF, Schmidt KG, Rudolf AM. Effects of increasing afterload on left ventricular output in fetal lambs. Circ Res 1989; 1989;65:127-34).

271. He in S; Arnon E; Kostin S et al Progression from compensated hypertrophy to failure in the pressure-overloaded human heart: structural deterioration and compensatory mechanisms //

272. Hidaka N, Tsukimori K, Hojo S Transplacental Digitalization for Nonimmune Hydrops Fetalis Caused by Isolated Noncompaction of the Ventricular Myocardium // J Ultrasound Med 2007; 26:519-524

273. Hofstaetter C, Hansmann M, Eik-Nes SH, Huhta JC, Luther SL A cardiovascular profile score in the surveillance of fetal hydrops // J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 Jul;19(7):407-13.

274. Hofstaetter C, Huhta JC. Outcome assessment in hydrops fetalis using acardiovascular score. Poster presentation at the Society of Pediatric Research, Baltimore, MD; May 7, 2002 Abst.

275. Hohmann M, Künzel W. Normalization of fetal heart rate and fetal blood pressure following reduction of uterine blood circulation // Z Geburtshilfe Perinatol. 1986 Feb-Mar;190(l):l-8.

276. Horenstein MS. Hamiltom RM Supraventricular Tachycardia, Junctional Ectopic Tachycardia: Differential Diagnoses & Workup // e-medicine, 2008

277. Huhta JC Fetal Congestive Heart Failure, Semin Fetal Neonatal Med. 2005 Dec; 10(6) :542-52.

278. Hutchinson AA, Drew JE, Yu VYH, Williams ML, Fortune BW,Beischer NA. Nonimmunologic hydrops fetalis: a review of 61 cases.Obstet Gynecol 1982;59:347-352.

279. IJzerman RG, Stehouwer C DA, J. de Geus E et al Low Birth Weight Is Associated With Increased Sympathetic Activity □ Dependence on Genetic Factors // Circulation. 2003;108:566-571

280. Ikenoue T, Martin CB Jr, Murata Y, et al Effect of acute hypoxemia and respiratory acidosis on the fetal heart rate in monkeys.// Am J Obstet Gynecol. 1981 Dec l;141(7):797-806.

281. Indik JH, Reed KL Variation and correlation in human fetal umbilical Doppler velocities with fetal breathing : evidence of the cardiac-placental connection. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1792-6).

282. Ismail KM; Martin WL; Ghosh S; Whittle MJ; Kilby MD Etiology and outcome of hydrops fetalis. I IJ Matern Fetal Med 2001 Jun;10(3):175-81

283. Ito S Transplacental treatment of fetal tachycardia: implications of drug transporting proteins in placenta. // Semin Perinatol 2001 Jun;25(3): 196-201

284. Izmirly PM, Saxena A, Kim MY et al Maternal and fetal factors associated with mortality and morbidity in a multi-racial/ethnic registry of anti-SSA/Ro-associated cardiac neonatal lupus // Circulation. 2011,124:1927-1935

285. Jaeggi E, Four on JC, Drblik SP. Fetal atrial flutter: diagnosis, clinical features, treatment, and outcome. J Pediatr 1998; 132: 336-339.

286. Jaeggi E; Fouron JC; Fournier A; et al Ventriculo-atrial time interval measured on M mode echocardiography: a determining element in diagnosis, treatment, and prognosis of fetal supraventricular tachycardia // Heart 1998 Jun;79(6):582-7

287. Jaeggi ET, Carvalho JS, De Groot E Comparison of transplacental treatment of fetal supraventricular tachyarrhythmias with digoxin, flecainide, and sotalol: results of a nonrandomized multicenter study// Circulation. 2011 Oct 18;124(16):1747-54.

288. James T.N. Morphologic considerations concerning abnormalities of automacity. AV coduction (including bypass pathways) and related subjects in the Wolff -Parcinson White syndrome // New trends in arrhytnmias, vol. V, № 1, 1989, p. 53 -62

289. James T.N. Morphologic and functional relationships between the neural structures of the heart and the cardiac conduction system // New trends of arrhythmias, vol. V, № 1, 1989,p 23-32

290. James TN « De subitaneis mortibus": Importance of the interplay between abnormalities found in the conduction system, small arteries and the neural structures of the heart // New trends of arrhythmias, vol. V, № 2, 1989,p 167-4

291. James TN. Normal variations and pathologic changes in structure of the cardiac conduction system and their functional significance // J Am Coll Cardiol, 5(6 Suppl):71B-78B 1985 Jul.

292. Jayaprasad N; Johnson F; Venugopal K Congenital complete heart block and maternal connective tissue disease // Int J Cardiol. 2006; 112(2):153-8

293. Jobe AH. Antenatal factors and the development of bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol. 2003;8:9-17. Abstract

294. Jouannic JM; Delahaye S; Fermont L; Le^Bidois J; Villain E; Dumez Y; Dommergues M Fetal supraventricular tachycardia: a role for amiodarone as second-line therapy? // Prenat Diagn 2003 Feb;23(2): 152-6

295. Jouannic JM; Delahaye S; Le Bidois J, Fermont L Results of prenatal management of fetuses with supraventricular tachycardia. A series of 66 cases.// J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003 Jun;32(4):338-44

296. Jouannic JM; Le Bidois J; Fermont L et al Prenatal ultrasound may predict fetal response to therapy in non-hydropic fetuses with supraventricular tachycardia. // Fetal Diagn Ther 2002 Mar-Apr; 17(2): 120-3

297. Kahler C; Grimm B; Schleussner E; Schneider A; Schneider U; NowakH; Vogt L; Seewald HJ The application of fetal magnetocardiography (FMCG) to investigate fetal arrhythmias and congenital heart defects (CHD) // Prenat Diagn 2001 Mar;21(3): 176-82

298. Kaistura J., Cheng W., Sarangarajan R. et al. Necrotic and apoptotic myocite cell death in the aging heart of Fischer 344 rats // Ann. J. Physiology. 1992. - Vol. 271. -P. 1215-1228.

299. Kamel R; Garcia S; Lezoualc'hF et al Immunomodulation by maternal autoantibodies of the fetal serotoninergic 5-HT4 receptor and its consequences in early BALB/c mouse embryonic development// BMC Dev Biol. 2007; 7:34

300. Kandori A, Hosono T, Chiba Y et al Classifying cases of fetal Wolf-Parkinson-Whate syndrome by estimating accessory pathway from fetal magnetocardiograms // Med. Biol. Eng. Comput, 2003, 41, 33-39

301. Kandori A, Hosono T, Kanagawa T et al Detection of atrial-flutter and atrial-fibrillation waveforms by fetal magnetocardiogram // Med. Biol. Eng. Comput, 2002, 40, 213-217

302. Kannankeril PJ; Gotteiner NL; Deal BJ; Johnsrude CL; Strasburger JF Location of accessory connection in infants presenting with supraventricular tachycardia in utero: clinical correlations // Am J Perinatol 2003 Apr;20(3): 115-9

303. Khasnis A, Jongnarangsin K, Abela G Tachycardia-Induced Cardiomyopathy: A Review of Literature: Abnormalities in Excitation-Contraction Coupling // Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28(7):710-721

304. Khositseth A, Ramin KD, O'Leary PW et al Role of amiodarone in the treatment of fetal supraventricular tachyarrhythmias and hydrops fetalis // Pediatr Cardiol. 2003 Sep-Oct;24(5):454-6.

305. Kikuchi Y, Shiraishi H, Igarashi H, Chunfeng L, Yanagisawa M. Cardiac pacing in fetal lambs: intrauterine transvenous cardiac pacing for fetal complete heart block.1. PACE 1995;18:417-423.

306. Killen S, Fish AF Fetal and Neonatal Arrhythmias// NeoReviews 2008;9;e242-e252

307. Kleinman CS, Nehgme RA Cardiac arrhythmias in the human fetus // Pediatric Cardioilogy. 2004. Vol. 25 (3). - P. 234 - 251.

308. Kleinman CS, Copel JA, Weinstein EM, Santulli TV Jr, Hobbins JC. Treatment of fetal supraventricular tachyarrhythmias. J Clin Ultrasound 1985;13:265-273.

309. Kleinman CS, Copel JA. Electrophysiological principles and fetal antiarrhythmic therapy. Ultrasound Obstet Gynecol 1991;1:286-297.

310. Knilans TK Cardiac abnormalities associated with hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995;19:483-492.

311. Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF, Benson DW, Donovan M. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients. Am J Cardiol 1992;69:1028-1032.

312. Krapp M, Gembruch U, Baumann P. Venous blood flow pattern suggesting tachycardia-induced "cardiomyopathy" in the fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:32-40.

313. Krapp M; Baschat AA; Gembruch U; Geipel A; Germer U Flecainide in the intrauterine treatment of fetal supraventricular tachycardia. //Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Feb; 19(2): 158-64

314. Krapp M; Kohl T; Simpson JM; Sharland GK; Katalinic A Review of diagnosis, treatment, and outcome of fetal atrial flutter compared with supraventricular tachycardia.// Heart 2003 Aug; 89(8):913-7

315. Krishnan A, Pike JI, Donofrio MT Prenatal Evaluation and Management of Fetuses Exposed to Anti-SSA/Ro Antibodies // Pediatr Cardiol. 2012 May 22.

316. Kuhnert M, Hellmeyer L, Stein W, Schmidt S. Twenty-four-hour CTG monitoring: comparison of normal pregnancies of 25-30 weeks of gestation versus 36-42 weeks of gestation // Arch Gynecol Obstet. 2007 ;275(6):451-60.

317. Lakoumantas JA, Panou FK, Kotseroglouv VK et al The Tei Index of Myocardial Performance: Applications in Cardiology // Hellenic J Cardiol 46: 52-58, 2005

318. Lam PM, Yuen PM, Lau TK, Leung TN Relationship between birthweight and repeated courses of antenatal corticosteroids. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2001;41:281-284. Abstract

319. Lange S, Van Leeuwen P, Geue D et al Influence of gestational age, heart rate, gender and time of day on fetal heart rate variability // Med. Biol. Eng. Comput, 2005, 43, 481-486

320. Leviton L, Goldenberg R, Baker C, et al. Methods to encourage the use of antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;281:46-52.

321. Lewis M, Mathieu-Costello O; McMillan, PJ et al., "Effects of long-term, high-altitude hypoxia on the capillarity of the ovine fetal heart", AM J P-HEAR, 46(2), 1999, pp. H756-H762

322. Li G, Xiao Y, Estrella JL, Ducsay CA, Gilbert RD, Zhang L. Effect of fetal hypoxia on heart susceptibility to ischemia and reperfusion injury in the adult rat // J Soc Gynecol Investig. 2003 Jul;10(5):265-74.

323. Liddicoat JR, Klein JR, Reddy M, et al Hemodynamic effects of chronic prenatal ventricular pacing for the treatment of complete atrioventricular block. Circulation 1997;96:1025-1030

324. Lin MG, Hsieh F-J, Shyu M-K et al Postnatal Outcome of Fetal Bradycardia Without Significant Cardiac Abnormalities 11 American Heart Journal. 2004; 147(3)

325. Lisowski LA, Verheijen PM, Benatar AA et al. Atrial flutter in the perinatal age group: diagnosis, management and outcome. J Am Coll Cardiol 2000;35:771-777.

326. Lopes LM, Cha SC, Scanavacca MI, Tuma-Calil VML, Zugaib M. Fetal idiopathic ventricular tachycardia with nonimmune hydrops: benign course. Pediatr Cardiol 1996;17:192-193.

327. Loren P. Thompson and Yazan Al-Hasan Impact of Oxidative Stress in Fetal Programming // Journal of PregnancyVolume 2012 (2012), Article ID 582748, 8 pages

328. Lutin WA, Brumund MR, Jones C, Tharpe CE, Montegomery M, McCaffrey FM Hemodynamic abnormalities in fetuses with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 1999;20:390-395.

329. Macafee CA, Fortune DW, Beischer NA. Non-immunological hydrops fetalis. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1970;77:226-237.

330. Machado MVL, Tynan MJ, Curry PVL, Allan LD Fetal complete heart block. Br Heart J 1988;60:512-515.

331. Maidman JE, Yeager C, Anderson V et al. Prenatal diagnosis and management of nonimmunological hydrops fetalis. Obstet Gynecol 1980;56:571-576.)

332. Makikallio K, Rasanen J, Makikallio T et al Human fetal cardiovascular profile score and neonatal outcome in intrauterine growth restriction// Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan;31(l):48-54.

333. Malik M., Camm AJ Heart rate variability // Futura publishing company, 1995

334. Malliani A., Pagani M., Lombardi F., Cerutti S. Clinical and experimental appraisal of sympatho vagal interaction // New trends in arrhytnmias, vol. V, 1, 1989, p. 99 -106

335. Martijn A., Oudijk, Maaike et al Sotalol in the treatment of fetal dysrhythmias // Circulation 2000; 101: 2721-2726

336. MatsudaY; Patrick J; Carmichael L et al Recovery of the ovine fetus from sustained hypoxia: effects on endocrine, cardiovascular, and biophysical activity // Am J Obstet Gynecol. 1994; 170(5 Pt 1): 1433-41

337. Maury P, Sarre A, Terrand J Ventricular but not atrial electro-mechanical delay of the embryonic heart is altered by anoxia-reoxygenation and improved by nitric oxide // Mol Cell Biochem. 2004 Oct;265(l-2):141-9.

338. McCoy MC, Katz VL, Gould N, Kuller J A. Non-immune hydrops after 20 weeks' gestation: review of 10 years' experience with suggestions for management. Obstet Gynecol 1995;85:578-582)

339. McElhinney DF, Tworetzky W, Lock JE Current Status of Fetal Cardiac Intervention // Circulation. 2010;121:1256-1263

340. McLaughlin KJ, Crowther CA, Walker N, Harding JE. Effects of a single course of corticosteroids given more than 7 days before birth: a systematic review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003;43:101-106.

341. Mercer B, Egerman R, Beazley D, et al Steroids reduce fetal growth: analysis of a prospective trial. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:S7

342. Mercer B, Egerman R, Beazley D, et al Weekly antenatal steroids in women at risk for preterm delivery: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:S6.

343. ModanlouHD; MurataY Sinusoidal heart rate pattern: Reappraisal of its definition and clinical significance // J Obstet Gynaecol Res. 2004; 30(3): 169-80

344. Moe GK, Mendez C. Physiological basis of premature beats and sustained tachycardias. N Engl J Med 1973;288:250-254.

345. Mongiovi M; Pipitone S Supraventricular tachycardia in fetus: how can we treat ?// Curr Pharm Des. 2008; 14(8):736-42

346. Moodley S, Sanatani S, Potts JE et al Postnatal Outcome in Patients With Fetal Tachycardia // Pediatr Cardiol. 2012 May 26.

347. Mori A, Uchida N, Inomo A et al Normal and abnormal diameter pulse waveforms in the fetal inferior vena cava // Prenat Diagn. 207;2793):244-50

348. Morrison JL. "Sheep models of intrauterine growth restriction: fetal adaptations and consequences," Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, vol. 35, no. 7, pp. 730-743, 2008.

349. Muller-Hansen I; Hackeloer BJ; Kattner Pre- and postnatal diagnosis and treatment of hydrops fetalis~an interdisciplinary problem // Z Geburtshilfe Neonatol 1998 Jan-Feb;202(l):2-9

350. Naheed ZJ, Strasburger JF, Deal BJ, Benson DW Jr, Gidding SS. Fetal tachycardia: mechanisms and predictors of hydrops fetalis. J Am Coll Cardiol 1996;27:1736-1740.

351. Nakai K; Fukuhiro H; Kawazoe K et al Development of 64-channel magnetocardiography and clinical application // Rinsho Byori. 2006; 54(8):844-9

352. Natarajan G, Klein MD The Fetus as a Patient: Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy // e-medicine 2006

353. Naumburg E; Riesenfeld T; Axelsson O Fetal tachycardia: intrauterine and postnatal course II Fetal Diagn Ther 1997 Jul-Aug;12(4)

354. Nimrod C, Davies D, Harder J, Iwanicki S, Kondo S. Ultrasound evaluation of tachycardia-induced hydrops in the fetal lamb. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:655659.

355. Omar HA, Rhodes LA, Ramirez R et al Alteration of Human Placental Vascular Tone by Antiarrhythmic Medications In Vitro // Journal of Cardiovascular Electrophysiology 1996; 7 (12); 1197-1203.

356. Ornoy A., Tenenbaum A Pregnancy outcome following infections by coxsackie, echo, measles, mumps, hepatitis, polio and encephalitis viruses// Reproductive Toxicology 2006, pp 3-12

357. Otero P, Leyton, A, Mariani G et al Medication Errors in Pediatric Inpatients: Prevalence and Results of a Prevention Program□// PEDIATRICS Volume 122, Number 3, September 2008, p 737-743

358. Ottaviani G; Matturri L Histopathology of the cardiac conduction system in sudden intrauterine unexplained death. Cardiovasc Pathol. 2008; 17(3): 146-55

359. Oudijk MA; Ruskamp JM; Ambachtsheer BE; et al Drug treatment of fetal tachycardias // Paediatr Drugs 2002;4(l):49-63

360. Oudijk MA; Ruskamp JM; Ververs FF; Ambachtsheer EB; Stoutenbeek P; Visser GH; Treatment of fetal tachycardia with Sotalol: transplacental pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Am Coll Cardiol 2003 Aug 20;42(4):765-70

361. Oudijk MA; Stoutenbeek P; Sreeram N; Visser GH; Meijboom EJ Persistent junctional reciprocating tachycardia in the fetus //J Matern Fetal Neonatal Med 2003 Mar;13(3):191-6

362. Ozean C; Terzic A; Bienengraeber M Effective pharmacotherapy against oxidative injury: alternative utility of an ATP-sensitive potassium channel opener //J Cardiovasc Pharmacol. 2007; 50(4):411-8

363. Ozkutlu S; Onderoglu L; Karagöz T et al Isolated noncompaction of left ventricular myocardium with fetal sustained bradycardia due to sick sinus syndrome//Turk J Pediatr. 2006; 48(4):383-6

364. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1986;57:563-570.

365. Park DS, Fishman GI Basic Science for Clinicians: The Cardiac Conduction System// Circulation. 2011 March 1; 123(8): 904-915.

366. Passier R, LW. van Laakel, Mummery C, Mummery L Stem-cell-based therapy and lessons from the heart // Nature, V.453, No 7193, P. 322-, 2008

367. Patel D, Cuneo B, Viesca R, Rasanan J, Leshko J, Huhta J. Digoxin for the treatment of fetal congestive heart failure with sinus rhythm assessed by cardiovascular profile score. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Jul;21(7):477-82

368. Perry JC. Venticular tachycardia in neonates// Pacing Clin Electrophysiol, 20 (8): 2061 5 1997 Aug

369. Petrikovsky B; Schneider E; Ovadia M Natural history of hydrops resolution in fetuses with tachyarrhythmias diagnosed and treated in utero // Fetal Diagn Ther 1996 Jul-Aug;ll(4):292-5

370. Ramadoss J, Lunde ER, Ouyang N, Chen WJ, Cudd TA. Acid-sensitive channel inhibition prevents fetal alcohol spectrum disorders cerebellar Purkinje cell loss. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 295: R596-R603, 2008

371. Ream M, Ray AM, Chandra R, Chikaraishi DM Early fetal hypoxia leads to growth restriction and myocardial thinning // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 295: R583-R595, 2008.

372. Reed KL, Sahn DJ, Marx Gr et al. Cardiac Doppler flows during fetal arrhythmias: physiologic consequences. Obstet Gynecol 1987; 70: 1-6

373. Rein AJ; ODonnell C; Geva T; et al Use of tissue velocity imaging in the diagnosis of fetal cardiac arrhythmias // Circulation 2002 Oct 1; 106(14): 1827-33

374. Richards DS, Wagman AJ, Cabaniss ML. Ascites not due to congestive heart failure in a fetus with lupus-induced heart block. Obstet Gynecol 1990; 76: 957-959.

375. Roghair RD, Miller FJ, Scholz TD et al Endothelial superoxide production is altered in sheep programmed by early gestation dexamethasone exposure // Neonatology, vol. 93, no. 1, pp. 19-27, 2007.

376. Rosen MR, Binah O, Marom S Cardiac Memory and Cortical Memory □ Do Learning Patterns in Neural Networks Impact on Cardiac Arrhythmias? // (Circulation. 2003;108:1784-1789.)

377. Saarel EV, Gomez C Fetal arrhythmia b KHure «Clinical cardiac electrophysiology in the young", 2006, vol 257,11, pp 241-256402. v Sabih D Hydrops Fetalis // e-medicine, 2008

378. Salaza SS A Surprising Case of Sustained Antenatal Fetal Bradycardia // J Midwifery Womens Health. 2006;51(4):297-299

379. Sarre A, Maury P, Kucera P, et al Arrhythmogenesis in the developing heart during anoxia-reoxygenation and hypothermia-rewarming: an in vitro model // J Cardiovasc Electrophysiol. 2006 Dec;17(12):1350-9.

380. Satosar A, Ramirez NC, Bartholomew D, Davis J, Nuovo GJ. Histological correlates of viral and bacterial infection of the placenta associated with severe morbidity and mortality in the newborn. Hum Pathol 2004;35(5):536-45.

381. Schaper J, Elsasser A, Kostin S The Role of Cell Death in Heart Failure 11 Circ Res. 1999;85:867-869

382. Schlebusch H, von Mende S, Griinn U, et al Determination of digoxin in the blood of pregnant women, fetuses and neonates before and during antiarrhythmic therapy, using four immunochemical methods. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1991;29:57-66.

383. Schleich JM, du Haut Chilly FB, Laurent MC, Almange C. Early prenatal management of a fetal ventricular tachycardia treated in utero by amiodarone with long term follow-up. Prenat Diagn 2000;20:449-452.

384. Schmidt KG Fetal bradyarrhythmia // in "Fetal Cardiology", Yagel S, Silverman NH, Gembruch, 2009 p 345-354

385. Schmidt KG, Birk E, Silverman NH, Scagnelli SA. Echocardiographic evaluation of dilated cardiomyopathy in the human fetus. Am J Cardiol 1989;63:599-605.

386. Schmidt KG, Ulmer HE, Silverman NH, Perinatal outcome of fetal complete heart block: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol 1991;17:1360-1366.

387. Schmolling J.,Renke K, Richter O. et al Digoxin, Flecainide, and Amiodarone Transfer Across the Placenta and the Effects of an Elevated Umbilical Venous Pressure on the Transfer Rate. Therapeutic Drug Monitoring. 22(5):582-588, October 2000.

388. Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR et al Larsen's Human Embryology // Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc, 686 p, 2009

389. Sheldon C.A. , Friiedman W.F., Sybers H.D . Scanning electron microscopy of fetal and neonatal lamb cardiac cells. Journal of Mollecular and Cellular Cardiology, 1976:8, 853-62

390. Shima Y, Baba C, Fujita A Simultaneous supraventricular tachycardias in both fetuses of a twin gestation// Arch Gynecol Obstet. 2004 Dec;270(4):311-3.

391. Silver W, Joos HA, Lamazor E, Prodromal arrhythmias preceding the onset of paroxysmal supraventricular tachycardia in a newborn. Pediatrics 1973;52: 871 -872.

392. Simone R.F.F. Pedra, MD; Jeffrey F.et al Fetal Cardiomyopathies □ Pathogenic Mechanisms, Hemodynamic Findings, and Clinical Outcome // (Circulation. 2002; 106:585-591.)

393. Simpson JM, Silverman NH Diagnosis of cardiac arrhythmias during fetal life // in "Fetal Cardiology", Yagel S, Silverman NH, Gembruch, 2009 p 333-343

394. Simpson JM, Sharland GK Fetal tachycardias: management and outcome of 127 consecutive cases // Heart 1998; 79:576-581

395. Simpson JM; Milburn A; Yates RW; Maxwell DJ; Sharland GK Outcome of intermittent tachyarrhythmias in the fetus // Pediatr Cardiol 1997 Mar-Apr;18(2):78-82

396. Simpson LL Fetal supraventricular tachycardias: diagnosis and management // Semin Perinatol 2000 Oct;24(5):360-72

397. Simpson LL; Marx GR; D'Alton ME Supraventricular tachycardia in the fetus: conservative management in the absence of hemodynamic compromise // J Ultrasound Med 1997 Jul;16(7):459-64

398. Singh GK Management of Fetal Tachyarrhythmias.// Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2004 0ct;6(5):399-406

399. Sonesson SE; Fouron JC; Wesslen-Eriksson E; Jaeggi E; Winberg P Foetal supraventricular tachycardia treated with Sotalol // Acta Paediatr 1998 May;87(5):584-7

400. Sonesson SE; Winberg P; Lidegran M; Westgren M Foetal supraventricular tachycardia and cerebral complications // Acta Paediatr 1996 0ct;85(10): 1249-52

401. Spinale FG, Holzgrefe HH, Mukherjee R et al. LV and myocyte structure and function after early recovery from tachycardiainduced cardiomyopathy. Am J Physiol 1995;268:H836-H847.

402. Spinale FG, Tanaka R, Crawford FA, Zile MR. Changes in myocardial blood flow during development of and recovery from tachycardia-induced cardiomyopathy. Circulation 1992;85:717-729.

403. Steenhout P, Elmer C, Clercx A et al. Carnitine deficiency with cardiomyopathy presenting as neonatal hydrops: successful response to carnitine therapy. J Inherited Metab Dis 1990;13:69-75.

404. Stevens DC, Hilliard JK, Schreiner RL et al. Supraventricular tachycardia with edema, ascites, and hydrops in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 1982;142:316-322.

405. Stokowski LA Controversies in Using Steroids: From Fetus to Newborn // Published: 06/16/2004; Updated: 06/25/2004 (Medscape education)

406. Strasburger JF Fetal arrhythmias/ Progress in Pediatric Cardiology 11 (2000) 1-17

407. Strasburger JF; Cheulkar B; Wichman HJ Perinatal arrhythmias: diagnosis and management // Clin Perinatol. 2007; 34(4):627-52, vii-viii

408. Sutton MS, Gill T, Plappert T et al Assessment of right and left ventricular function in terms of force development with gestational age in the normal human fetus. // Br Heart J. 1991 Oct;66(4):285-9

409. Suwanrath C, Sutharasaj T Sleep-wake cycles in normal fetus // Arch Gynecol Obstet (2010) 281;: 449-454

410. Thompson LP, Al-Hasan Y Impact of Oxidative Stress in Fetal Programming // Journal of Pregnancy Volume 2012 (2012), 8 pages

411. Thorp J, Jones P, Peabody J, et al The effect of antenatal steroid therapy on birth weight. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:S133.

412. Thorp JA, Jones PG, Knox E, Clark RH. Does antenatal corticosteroid therapy affect birth weight and head circumference? Obstet Gynecol. 2002;99:101-108.

413. Tonge HM, Wladimiroff JW, Noordman, Stewart PA. Fetal cardiac arrhythmias and their effect on volume blood flow in descending aorta of human fetus. J Clin Ultrasound 1986; 14:607-12;

414. Trappe HJ Acute therapy of maternal and fetal arrhythmias during pregnancy// J Intensive Care Med. 2006; 21(5):305-15

415. Tulzer G, Gudmundsson S, Wood DC, Cohen AW, Weiner S, Huhta JC. Doppler in nonimmune hydrops fetalis. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 279-283.

416. Valerius NH, Jacobsen JR. Intrauterine supraventricular tachycardia // Acta Obstet Gynecol Scand. 1978;57(5):407-410.

417. Van Engelen AD, Weijtens O, Brenner JI et al. Management, outcome and follow-up of fetal tachycardia. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1371-1375.

418. Van Leeuwen P, Geue D, Lange S Analysis of fetal movement based on magnetocardiographically determined fetal actograms and fetal heart rate acceleration // IFMBE Proceedings 2008, 22, p 1386-1389

419. Vautier-Rit S; Dufour P; Vaksmann G Fetal arrhythmias: diagnosis, prognosis, treatment; apropos of 33 cases //Gynecol Obstet Fertil 2000 Oct;28(10):729-37

420. Villain E; Vetter VL; Garcia JM; et al Evolving concepts in the management of congenital junctional ectopic tachycardia. A multicenter study // Circulation, 81(5) : 1544-9 1990 May

421. Von Bergen NH, Koppenhafer SL, Spitz DR et al. Fetal programming alters reactive oxygen species production in sheep cardiac mitochondria // Clinical Science, vol. 116, no. 8, pp. 659-668, 2009.

422. Wahren-Herlenius M, Sonesson SE. Specificity and effector mechanisms of autoantibodies in congenital heart block // Curr Opin Immunol. 2006 Dec;18(6):690-6

423. Wakai RT; Strasburger JF; Li Z; Deal BJ; Gotteiner NL Magnetocardiographic rhythm patterns at initiation and termination of fetal supraventricular tachycardia. // Circulation 2003 Jan 21;107(2):307-12

424. Walkinshaw SA, Welch CR, McCormack J, Walsh K In utero pacing for fetal congenital heart block // Fetal Diagn Ther 1994;9:183-185.

425. Webster WS; Abela D The effect of hypoxia in development// Birth Defects Res C Embryo Today. 2007; 81(3):215-28

426. Weigl M, Moritz A, Steinlechner B et al Neuronal Injury After Repeated Brief

427. Cardiac Arrests During Internal Cardioverter Defibrillator Implantation Is Associated With Deterioration of Cognitive Function // A & A August 2006 vol. 103 no. 2 403-409

428. Weindling SN, Saul JP, Triedman JK et al. Staged pacing therapy for congenital complete heart block in premature infants // Am J Cardiol 1994;74:412-413.

429. Weiner CP, Landas S, Persoon TJ. Digoxin-like immunoreactive substance in fetuses with and without cardiac pathology // Am J Obstet Gynecol 1987;157:368-371.

430. WelinAK; BladS; Hagberg H et al Electrocardiographic changes following umbilical cord occlusion in the midgestation fetal sheep // Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84(2):122-8

431. Wieczorek A, Hernandez-Robles J, Ewing L, et al Prediction of outcome of fetal congenital heart disease using a cardiovascular profile score // Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Feb 5 31(3):284-288.

432. Wood CE Fetal stress. Focus on "Effects of acute acidemia on the fetal cardiovascular defense to acute hypoxemia" by Thakor and Giussani // AJP Regu Physiol January 2009 vol. 296 no. 1 R88-R89

433. Wren C Cardiac arrhythmias in the fetus and newborn // Semin Fetal Neonatal Med. 2006; 11(3): 182-90

434. Yagel S., Silverman N.H., Gembruch U. Fetal cardiology. // NY, London: Martin Dunitz Taylor & Francis Gr., 2009. pp 593.

435. Younis JS, Granat M. Insufficient transplacental digoxin transfer in severe hydrops fetalis // Am J Obstet Gynecol 1987;157:1268-1269.

436. Zanelli SA, Stanley DP Hypoxic-Ischemic Encephalopathy // e-medicine, 2008

437. Zhang L Prenatal hypoxia and cardiac programming // Journal of the Society for Gynecologic Investigation, vol. 12, no. 1, pp. 2-13, 2005.

438. Zhao H; Strasburger JF; Cuneo BF et al Fetal cardiac repolarization abnormalities// Am J Cardiol. 2006; 98(4): 491-6

439. Zhou K-Z, Hua Y-M, Zhu Q Transplacental digoxin therapy for fetal atrial flutter with hydrops fetalis // World J Pediatr 2012 ; 8(3): 275-277

440. Zielinsky P; Dillenburg RF; de Lima GG; Zimmer LP Fetal supraventricular tachyarrhythmias. Experience of a fetal cardiology referral center // Arq Bras Cardiol 1998 May; 70 (5): 337-40