Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакологическая оптимизация эфферентных методов детоксикации у детей при тяжелой термической травме

□03446810 На правах рукописи

БОЧАРОВ РОМАН ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология 14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2008

2 2 СЕН 2008

003446810

Работа выполнена на базе Муниципального лечебно-профилактического медицинского учреждения «Детская городская больница № 4» г Томска и ГУ НИИ Фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Удут Владимир Васильевич

Скурихин Евгений Германович

Хазанов Вениамин Абрамович

Желев Виктор Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 001 031 01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634028, г Томск, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ Фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

2008 г

Амосова Е Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Ожоговая травма относится к категории наиболее тяжелых повреждений Удельный вес детей среди всех пациентов с термическими травмами варьирует от 13,8 до 75,3% [Жегалов В А. и др, 2004, Aldemir М et all, 2005], а летальность достигает 2,4 - 10% [Будкевич ЛИ и др , 2004, Tarim А, 2005] Несмотря на прогресс в лечении тяжелой термической травмы, обусловленный совершенствованием методов интенсивной терапии, респираторной поддержки, возможностью ранней некрэктомии и первичной аутодермопластики, развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), полиорганной недостаточности (СПОН) и инфекционных осложнений остаются главными причинами фатальных исходов [Альес В Ф , Кураков И П , 2003, Азолов В В и др , 2004, Herdon D N et all, 2004]

Установлено, что компенсация гиповолемических расстройств и коррекция нарушений доставки и потребления кислорода не влияет на степень выраженности токсемии [Миронов ПИ и др, 2005] Изолированное использование антибиотиков последних поколений не исключает развития нагноения ожоговых ран, а традиционные схемы инфузионной терапии в достаточной мере не снижают уровень эндогенной интоксикации [Насонова НГ1, 2003; Моррей ДП, 1995] Применение ранней некрэктомии в ряде случаев не позволяет предотвратить развитие осложнений инфекционного характера [Воздвиженский СИ и др, 2002], приводящих к неконтролируемому системному воспалительному ответу, полиорганной недостаточности и часто смерти [Sheridan R L et all, 1998]

В период острой ожоговой токсемии в сосудистое русло экстрагируются продукты распада некроза тканей и жизнедеятельности бактериальной флоры [Козинец Г П и др, 2005] Изменения со стороны свертывающей системы крови носят разнонаправленный характер и проявляются различными фазами тромбогеморрагического синдрома [Державин В М и др , 1993], приводят к глубоким расстройствам в микроциркуляции [Лычев В Г, 2001], дисфункции жизненно важных органов [Преснякова MB и др, 2005], усугублению интоксикации, формированию микроциркуляторного барьера вокруг зон некроза ожоговой раны, снижению проникновения антибактериальных препаратов Затруднение экспрессной диагностики нарушений агрегатного состояния крови приводит к неконтролируемой антикоагулянтной терапии, либо к отказу от нее [Табакина ТЕ и др , 2004]

Эндотоксемия микробной и энзимной этиологии при ожоговой травме определяет тяжесть состояния больного [Осадчая О И и др, 2004, Козинец Г П и др, 2005] Поэтому борьба с синдромом эндогенной интоксикации должна вестись на всех этапах его формирования, включая изыскание эффективных способов воздействия на источник инфекции, удаление токсинов из организма и нормализацию нарушенных функций органов [Клигуненко Е Н и др , 2005]

Патогенетически обоснованным в терапии ожоговой болезни признаются эфферентные методы детоксикации, и, в частности, плазмаферез [Лужников Е А и др , 2000, Костюченко АЛ и др , 2000, Козинец Г П и др , 2005, Назаров Н П и др , 2007] Некоторые виды проведения данной операции, например безаппаратный мембранный плазмаферез у детей недопустим, так как предусматривает однократный забор значительных объемов крови [Воинов В А, 2004] Существенным недостатком традиционного плазмафереза является необходимость использовать для замещения эксфузата аутоплазмы донорских препаратов крови, в связи, с чем сохраняется высокой вероятность инфицирования и посттрансфузионных реакций [Лужников Е А и др, 2000, Иванова OB и др, 2004] Все сказанное выше определяет необходимость разработки новых подходов и совершенствования методологии терапии ожоговой болезни

Цель работы

Разработка и оценка клинической эффективности управляемой гипокоагуляции и эфферентной детоксикации в лечении тяжелой термической травмы у детей

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системы гемостаза и фибринолиза в норме и при ожоговой болезни у детей

2 Оценить взаимосвязь выраженности изменений/нарушений в системе гемостаза и фибринолиза от степени тяжести ожогового шока

3 Изучить взаимосвязь между уровнем эндогенной интоксикации и глубины расстройств в системе гемостаза и фибринолиза

4 Разработать методику проведения управляемой фармакологической гипокоагуляции и оценить ее влияние на состояние системы гемостаза и фибринолиза

5 В сравнительном аспекте изучить эффекты нефракционированного гепарина и сулодексида «Wessel Due F» при реализации методики контролируемой антикоагулянтной терапии

6 В сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность комплексного применения малообъемного плазмафереза с экстракорпоральной контаминацией форменных элементов эксфузата крови с антибиотиком и контролируемой антикоагулянтной терапии при ожоговой болезни

Научная новизна -

Впервые у детей с термической травмой аппаратным методом проведен детальный анализ агрегатного состояния крови, демонстрирующий активацию гемостаза и дезорганизацию фибринолиза по данным коагулограммы, с выявлением выраженного ускорения I-III фаз свертывания крови, детектируемого хронометрическими показателями «г», «Ь> и «7» Показано, что

начальный этап ожогового шока сопровождается снижением активности антитромбина III

В качестве диагностического критерия при оценке степени тяжести ожогового шока использованы показатели гемостазиографического анализа цельной крови «константа коагуляции г + к» и «константа тотального свертывания крови и начало лизиса 7» (патент РФ№ 2313791)

На основании экспрессного метода получения информации о состоянии системы гемостаза по показателю «константа коагуляции г + Ь>, разработан новый методический подход к проведению антикоагулянтной терапии

Впервые, у детей с термической травмой использован прямой антикоагулянт глюкозаминогликан сулодексид (Wessel Due F) и апробирована оригинальная схема применения сулодексида при данном заболевании (патент РФ №2318521)

В острый период ожоговой болезни нарастание эндогенной интоксикации сопряжено с дисбалансом агрегатного состояния крови, характеризующегося ускорением хронометрического показателя «константы коагуляции г + Ь> Показана эффективность использования данного параметра гемостазиограммы в качестве диагностического признака роста эндогенной интоксикации и критерия проведения эфферентных методов терапии

Показано, что у детей с тяжелой ожоговой травмой сочетанное выполнение плазмафереза и экстракорпоральной контаминации форменных элементов эксфузата крови с антибиотиком в условиях проводимой управляемой гипокоагуляции обеспечивает снижение уровня эндогенной интоксикации, уменьшение риска развития синдрома системного воспалительного ответа, раннего сепсиса и осложнений ожоговой бочезни

Практическая значимость работы:

Способ аппаратной диагностики расстройств в системе регуляции агрегатного состояния крови позволяет быстро и объективно их выявлять, в кратчайшие сроки начинать целенаправленную коррекцию нарушений Предложенные способ диагностики расстройств в системе гемостаза и метод проведения антикоагулянтной терапии внедрены в практику работы отделения анестезиологии - реанимации МЛПМУ «Детская городская больница № 4» г Томска Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2313791 «Способ диагностики ожогового шока у детей с термической травмой» от 27.12 07 и на изобретение № 2318521 «Способ проведения антикоагулянтной терапии у детей с термической травмой» от 10 03 2008 Разработанный комплекс выполнения методов эфферентной терапии в условиях управляемой гипокоагуляции позволил избежать использования плазмафереза в традиционном варианте, ограничить переливания донорских препаратов крови, сократить продолжительность госпитализации за счет уменьшения числа гнойных осложнений и улучшить качество лечения

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Одной из ведущих причин расстройств микроциркуляции при ожоговой болезни у детей являются нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови, где нарастание интоксикации сопряжено с прогрессирующими нарушениями про- и антикоагулянтного звеньев гемостаза

2 Позитивные эффекты используемых вариантов эфферентной терапии в условиях управляемой гипокоагуляции обусловлены улучшением органной и тканевой микроциркуляции, удалением из кровотока веществ и олигопептидов средней массы и эффективным фармакологическим воздействием антибиотика на воспалительный процесс

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийском съезде комбустиологов (Москва, 2005 г), на Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» (Томск, 2005 г), на III Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005г), на III Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2006 г), на международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006 г), на областном обществе детских хирургов (Томск, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007 г), на международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (г Хургада, Египет, 2007 г), на Областном дне хирурга (г Томск, 20-21 марта 2008 г)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них одна в зарубежной печати, десять в центральной и двадцать пять в местной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 200 листах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 182 отечественных и 59 иностранных источников Работа иллюстрирована 45 таблицами, 11 рисунками и 2 схемами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования:

Работа выполнена за период с 2000 по 2007 г г на базе отделения анестезиологии и реанимации МЛПМУ «Детская городская больница № 4» г Томска и ГУ НИИ Фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Дизайн исследования рандомизированное, проспективное, сравнительное, контролируемое Клиническое исследование включило 200 больных в возрасте от 1 года до 14 лет с термической травмой в состоянии ожогового шока Обследование больных производилось при поступлении, через сутки, на 3-й, 5-7-е и 10-12-е сутки Выбор контрольных точек связан с течением острых периодов ожоговой болезни

Критерии включения

1 Дети в возрасте от 1 года до 14 лет,

2 Наличие термического поражения площадью более 10% ОППТ,

3 Отсутствие грубых пороков развития, способных привести к летальному исходу и без термической травмы,

4 Отсутствие тромбофилических состояний, связанных с мутациями в генах факторов свертывания (дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит антитромбина III и др ),

5 Наличие информированного согласия родителей

Оценку ожогового шока и тяжести состояния осуществляли на основе рекомендаций Екатеринбургского ожогового центра [Насонова Н П и др, 2002 г], приведенных в таблице 1, и по индексу тяжести поражения (ИТП), рекомендуемых Донецким ожоговым центром, где 1% ожога I степени принимают за 1 ед ИТП, II степени за 2 ед , III степени за 3 ед и IV степени за 4 ед [Клигуненко Е Н и др , 2005]

Оценка системы кровообращения осуществлялась во время мониторинга гемодинамики монитором «SIEMENS» модель SC 6002 ENG (Германия) Изучены и проанализированы изменения биохимического состава крови, динамика гемостаза, данные общепринятых клинических показателей

Согласно рекомендациям международной согласительной конференции по педиатрическому сепсису (IPSCC) [Goldstein В, Giroir В , Randolph A et all, 2005], для диагностики ССВО использованы возрастноспецифические пороговые диагностические значения (таблица 2), где присутствие по меньшей мере двух критериев из них подтверждают данный синдром, один из которых обязательно аномальная температура (> 38,5°С или < 36°С) или число лейкоцитов соответственно возрастному пороговому значению

Идентификация сепсиса подтверждалась наличием ССВО в присутствии предполагаемой, или доказанной инфекции (высев возбудителя, гистологическое исследование, положительные данные полимеразной цепной реакции, наличие лейкоцитов в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенологические данные, подтверждающие наличие пневмонии) [Goldstein В, Giroir В , Randolph A et all, 2005] Существование

органной дисфункции подтверждалось критериями, приведенными в таблице 3 [Goldstein В, Giroir В , Randolph A et all, 2005]

Выраженность и динамику эндогенной интоксикации оценивали по количеству лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарному индексу интоксикации по Кальф-Калифу (1941 г), по содержанию и распределению молекул средней массы в плазме, на эритроцитах и в моче, определяемому на спектрофотометре СФ-46 по методике Н И Габриэлян (1985 г)

Таблица №1

Диагностические критерии ОШ

Признаки Шок 1 степени Шок 2 степени Шок 3 степени

Нарушения поведения/сознания возбуждение возбуждение / оглушение оглушение / сопор /кома

Изменения гемодинамики ЧСС, мин АД, мм рт ст ЦВД, мм вод ст микроциркуляция > нормы на 10% норма норма мраморность > нормы на 20% норма/повышено снижено спазм > нормы на 30% снижено ниже 0 акроцианоз

Гемоглобин, г/л 120-140 140-160 > 160

Гематокрит, л/л до 0,43 0,43-0,50 >0,50

Почасовой диурез, мл/час снижен до 1/3 от нормы снижен от 1/3 до 1/2 нормы снижен > 1/2 нормы

Расстройства ЖКТ, рвота Кровотечение нет нет до 3 раз возможно более 3 раз имеется

Таблица 2

Возрастноспецифические пороговые диагностические значения ССВО _____Конференция IPSCC (2005)__

Возрастная группа ЧСС, мин ЧД, мин Число лейкоцитов, х 10 9/л САД, мм рт ст

Тахикардия Бради-кардия

0-7 дней > 180 < 100 >50 >34 <65

1 нед-1 мес > 180 < 100 >40 > 19,5 < 5 <75

1 мес-1 год > 180 <90 >34 > 17,7 <5 < 100

2-5 лет > 140 - >22 > 15,5 <6 <94

6-12 лет > 130 - >18 >13,5 <4,5 < 105

13-18 лет > 110 > 14 > 11 <4 5 <117

Таблица 3

Критерии органной дисфункции Конференция 1РБСС (2005)

Кардиоваскулярная дисфункция, несмотря на назначение изотонической жидкости внутривенно болюсно > 40 мл/кг

- падение АД менее 5 возрастного перцентиля или систолическое давление снижено на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы,

- или необходимость в вазопрессорах для поддержания АД в пределах нормы (допамин > 5 мкг/кг/мин),

- или 2 из 5 нижеперечисленных симптомов

Необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований >5,0 мэкв/л, увеличесние содержания лактата в артериальной крови > чем в 2 раза, олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/час),

удлинение времени капиллярного наполнения > чем на 5 секунд, разница между центральной и периферической температурой > 3°С

Респираторная дисфункция

- РаСЬ/ТЮз < 300 в отсутствие порока сердца «синего типа» или наличия сопутствующей патологии легких,

- или раС02 > 65 1огг или 20 мм рт ст сверх обычного содержания раС02,

- или доказанная необходимость в Ог,

- или для поддержания 5а02 > 92% РЮ2 требуется > чем на 50%,

- или необходимость в неэлективной инвазивной или неинвазивной ИВЛ

Неврологическая дисфункция

- оценка по шкале ком Глазго < 11 баллов,

- острое изменение ментального статуса с уменьшением оценки по шкале Глазго < 3 баллов от исходного

Гематологическая дисфункция

- число тромбоцитов < 80 000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего уровня, наблюдаемого за последние 3 дня

Почечная дисфункция

- креатинин плазмы крови > чем в 2 раза выше возрастной нормы или его 2-кратное увеличение от базового уровня

Печеночная дисфункция

- уровень общего билирубина > 4,0 мг/дл (исключая новорожденных),

- АЛаТ в 2 раза превышает возрастной лимит

Агрегатное состояние цельной крови исследовалось на портативном анализаторе АРП-01 «Меднорд» после забора крови из кубитальной вены в объеме 2 мл Работа прибора основана на методе низкочастотной вибрационной гемостазиографии, позволяющем производить интегральную оценку системы гемостаза, включая функциональную активность тромбоцитов, основные этапы гем о коагуляции и состояние системы

фибринолиза Анализировались следующие показатели хронометрические -«период реакции г», «константа тромбина к», «константа тотального свертывания крови и начало лизиса Т» и амплитудные - «фибрин -тромбоцитарная константа AM», «показатель тромбиновой активности Кк», «суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка F»

На основании собственных исследований, в качестве критерия при оценке состояния начальных фаз свертывания крови и интенсивности активации системы гемостаза, был выбран показатель «константа коагуляции г + к» - сумма периода реакции г и константы тромбина к

При проведении антикоагулянтной терапии основная группа (п=45) была разделена на две подгруппы Больным первой подгруппы (п=24) назначался общепризнанный нефракционированный гепарин (НПО «Вирион», г Томск), а пациентам второй (п=21) - гликозаминогликан сулодексид Wessel Due F («Альфа Вассерманн», Италия), являющийся сульфатированным мукополисахаридом, родственным гепаринам по структуре, и относящимся к группе гепарин-сульфатов [Баркган 3 С , 2000]

Введение анти коагулянта производилось непрерывно, внутривенно, микроструйно при помощи шприцевого инфузора, где расчет дозы на сутки (24 часа) исходил из массы тела (кг) х Единицы препарата В нашей работе суточный объем антикоагулянта зависел от исходного значения показателя «константы коагуляции г + к» в момент поступления, а коррекция дозы проводилась на основании данных коагулограммы и значения показателя «г + к» в последующие контрольные точки.

Методом выбора эфферентной терапии стало сочетанное выполнение малообъемного плазмафереза и направленного транспорта антибиотика После предварительной нормоволемической гемодилюции (кристаллоидный раствор Ацесоль, Дисоль) осуществляли эксфузию крови в объеме 10-12% рассчитанного ОЦК, центрифугировали при скорости 1800-2000 об/мин в течение 20 минут, выполняли плазмоэкстракцию Экстракорпоральную контаминацию форменных элементов оставшейся клеточной массы проводили с 2 мл 1 %-го раствора АТФ и антибиотиком в высшей разовой дозе в течение 20 минут при температуре окружающей среды 20-25°С, после чего эксфузат реинфузировали пациенту Обширные термические поражения сами по себе являются фактором риска по развитию полиорганной дисфункции и сепсиса, при которых целесообразно назначение антибиотиков следующих групп ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 2-4 поколения, аминогликозиды, [Куватов С С , 2002, Будкевич ЛИ и др , 2005] Нами для направленного транспорта применялся цефалоспорин 3-его поколения

Статистический анализ проводили для каждого показателя, в группах наблюдений вычисляли среднее арифметическое значение (Х~) и среднюю ошибку средней величины (ш) Достоверность различия для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по t-критерию Стьюдента в случае нормального распределения и непараметрическому U-критерию Манна-Уитни в случае отклонения распределения от

нормального [Гланц С, 1999] Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались достоверными при р < 0,05 Для аппаратного исследования агрегатного состояния крови были рассчитаны чувствительность (sensitivity - Se), специфичность (specificity - Sp), прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов теста при развитии системного воспалительного ответа

Результаты исследований и их обсуждение:

Наличие клинической картины ожогового шока отмечено у всех больных, из них 124 (62%) пациента мужского пола и 76 (38%) женского пола У 85 (42,5%) детей был выявлен ожоговый шок 1 степени, у 75 (37,5%) ожоговый шок 2 степени и у 40 (20%) пациентов - шок 3 степени

При исследовании установлено, что у всех пострадавших во время поступления имелись расстройства агрегатного состояния крови У пациентов с ОШ 1 степени значения хронометрических показателей «константа тотального свертывания крови и начала лизиса Т» и «константа коагуляции г + к» в среднем ускорялись на 16,5% и 30,36% соответственно, а значения показателей коагулограммы не отличались от референтных

В результате проведения традиционной инфузионной терапии (ТИТ) показатели агрегатного состояния крови по данным контрольных точек восстанавливались

У пациентов с ОШ 2 и 3 степени нарушения агрегатного состояния крови при поступлении были более глубокими, так показатель «константа тотального свертывания крови и начала лизиса Т» ускорялся в среднем на 25,51% и 35,13% соответственно, а «константа коагуляции г + к» - на 39,6% и 48,5% соответственно (табл 4)

При исследовании агрегатного состояния крови у больных в момент поступления выявлена зависимость глубины расстройств от степени ожогового шока Статистически достоверно отражающими эти сопряжения оказались следующие показатели «константа тотального свертывания крови и начала лизиса Т» и «константа коагуляции г + к» (табл 4)

Таблица 4

Изменения агрегатного состояния крови у детей с термической травмой при поступлении в состоянии ожогового шока

Показатели Группа контроля (п = 46) Шок 1 ст Шок 2 ст (п = 85) (п = 75) Шок 3 ст (п = 40)

Т, мин 51,90±1,35 43,34±1,65 * ! 38,66±1,21 Д 33,67±1,65 о

г + к, мин 10,97±0,19 7,64±0,20* I 6,63±0,14 А 5,65±0,17 □

Примечание здесь и далее * - р < 0,01 (по отношению к группе контроля), а- р < 0,01 (по отношению к показателям при шоке 1 ст), □ - р < 0,01 (по отношению к показателям при шоке 2 ст)

Полученные данные позволяли уточнять степень ожогового шока у пациентов при поступлении, а для практического применения были определены хронометрические интервалы этих показателей (табл 5)

Таблица 5

Хронометрические интервалы констант агрегатного состояния крови для определения степени ожогового шока у детей с термической травмой

Показатели Шок 1 степень Шок 2 степень Шок 3 степень

Т, мин 40-45 35-40 30-35

г + к, мин 7-8 6-7 5-6

Хронометрические показатели коагулограммы, активность AT III и концентрация фибриногена у больных с ОШ 1 и 2 степени не отличались между собой и от группы контроля (р > 0,05) У пациентов с ОШ 3 степени уровень активности AT III, средние значения ПТВ и ТВ степени имели отличия (р < 0,05) от таковых с OUI 1 и 2 степени и группы контроля В среднем, у всех больных определялись положительные тесты паракоагуляции и рост числа тромбоцитов (р < 0,05), указывающие на инициацию процессов свёртывания крови (табл 6)

Таблица 6

Показатели коагулограммы при поступлении ( X ±ш)

Показатели Степень ожогового шока Группа контроля (п = 46)

1 степень (п = 85) 2 степень (п = 75) 3 степень (п = 40)

ПТВ, сек 17,33 ±0,17 17,31 ±0,33 18,12 ±0,54 *, Д, а 16,58 ±0,18

ПТИ, % 94,80 ± 1,60 93,74 ±1,37 91,81 ±255 93,41 ±0,78

ТВ, сек 17,11 ±0,37 17,25 + 0,44 22,33 ±2,99 *, А, □ 16,07 ±0,13

Фибриноген, г/л 3,01 ±0,12 2,69 ± 0,08 2,86 ±0,15 2,98 ± 0,06

АЧТВ, сек 34,83 ±0,83 33,94 ±0,85 37,83 ± 1,01а 35,69 ± 0,54

РКФМ, мг 6,96 ± 1,27 * 6,7 ± 0,77 * 6,7 ± 0,97 * 0

ЭТ, + 0,37 ±0,37* 0,56 ± 0,09* 0,57 ±0,11* 0

Тр, 1 х 109/ л 325,78 ± ! 322,36 ± 32,05 * | 10,85 * 339,93 ± 14,79 * 260,3 ± 6,82

AT III, % 99,34 ±3,50 j 89,23 ±1,55 69,48 + 2,15 *, Д, □ 99,06 ± 1,66

Примечание здесь и далее * - р < 0,05 (по отношению к показателям группы контроля), Д - р < 0,05 (по отношению к показателям при шоке I ст), з~р< 0,05 (по отношению к показателям при шоке II ст)

Учитывая, что у детей ожоговое повреждение свыше 20% у детей относится к тяжелому [Гребенников В И и др, 2003, American College of Surgeons, 1977], нами в основную группу исследования (п=45) и группу сравнения (п=30) отнесены пациенты с таковой термической травмой Пациенты были сопоставимы по возрасту, площади термического поражения и индексу тяжести поражения (табл 7)

Таблица 7

Основные характеристики больных групп исследования

Группы Возраст, лет ОППТ, % ИТП, ед

Основная (п = 45) 3,75±0,56 34,91 ±2,03 97,6±5,41

Сравнения (п = 30) 5,09±0,71 38,46±3,08 96,3±8,59

Р >0,05 >0,05 >0,05

В группе сравнения (п=30) на протяжении всего изучаемого периода ожоговой болезни выявлены нарушения в виде укорочения показателей «Т» и «г + к» На 5-7 - 10-12-е сутки зарегистрировано восстановление только показателя «Т», что мы связываем с эффектом гемодилюции, возникающей в результате проводимой инфузионной терапии Показатель «константа коагучяции г + к», отражающий интенсивность активации системы гемостаза, сохранялся статистически достоверно ускоренным (р < 0,05) на протяжении всего острого периода ожоговой болезни (табл 8)

Таблица 8

Показатели агрегатного состояния крови в группе контроля и в группе сравнения ( X ± т)

Группы Показатели

Сравнения (п = 30) г 1- к, мин AM, отн ед Т, мин F, % Кк, отн ед

при поступлении 5,88 ± 0,20 * 510,04 ± 17,11 33,945 ± 1,92 * 40,6 ± 4,15 * 33,61 ± 1,45 *

Через сутки 7,70 ± 0,49* 542,84 ± 21,20 48,77 ± 2,50 18,97 ± 3,28 26,98 ± 2,14 *

3-й сутки 6,88 ± 0,33* 526,47 ± 18,04 48,68 ± 3,67 23,13 ± 4,16 36,35 ± 2,73 *

5-7-и сутки 8,14 + 0,44 * 549,47 ± 12,59- 57,04 ± 2,76 23,11 ± 2,99 29,55 ± 1,94 *

10-12-и сутки 7,91 ± 0,42 х 617,63 ± 19,52 * 56,22 ± 3,43 19,86 ± 3,52 32,46 ± 2,21 *

контроля (п = 46) 10,97 ± 0,19 518,52 ± 10,69 51,90 ± 1,35 14,74 ± 1,11 18,42 ± 0,42

Примечание здесь и далее * -р < 0,01 (по отношению к группе контроля)

Амплитудный показатель «тромбиновая активность Кк», характеризующий интенсивность тромбинообразования, был достоверно высоким (р < 0,05) во всех точках исследования Наибольшее повышение показателя «фибрин-тромбоцитарной константы AM», отражающего максимальную плотность сгустка и свидетельствующего о структурной гиперкоагуляции с вовлечением большого количества факторов свертывания, выявлено на 5-12 сутки (р < 0,05)

Проведение антикоагулянтной терапии по современным представлениям, должно обеспечить гипокоагуляцию, подтвержденную увеличением показателей хронометрических тестов коагулограммы (ТВ и АЧТВ) в 1,5-2,5 раза [Павлова M П , 1996, Авдеева H А , Калинин H В , 1998, Баркаган 3 С, 2000, Кочетов А Г , 2000, Чу прова AB и др , 2004]

За отправную информацию оценки тяжести расстройств в системе гемостаза нами взят гемостазиографический показатель «константа коагуляции г + к», равный по данным, полученным в группе контроля, 10,97±0,19 минутам С учётом его физиологических девиаций, опираясь на рекомендуемое увеличение ТВ и АЧТВ в 1,5-2,5 раза, мы получили гипокоагуляционный диапазон гемостазиографического параметра «г + к» от 16 до 28 минут Если при поступлении значение показателя «г + к» было менее 6 минут, что соответствовало OLLI 3 степени, то заданный интервал управляемой гипокоагуляции достигался назначением гепарина в суточной дозе 400 Ед/кг, а при значении «г + к» более 6 минут, соответствующий OLLI 2 степени, - 200 Ед/кг (схема 1 )

Через сутки, на основании данных контрольного исследования, доза антикоагулянта либо корригировалась, если не соответствовала ожидаемому интервалу, либо оставлялась прежней

В клинической практике применение нефракционированного гепарина выявило неблагоприятные эффекты [Костюченко A JI и др, 2000, Баркаган 3 С, 2000], в этой связи наше внимание привлек гликозаминогликан сулодексид Wessel Due F, обладающий вазопротекторным эффектом, улучшающий микроциркуляцию, эффективно подавляющий усиление реакций свертывания крови, опосредованные тромбином [Светухин A M, Баркаган ЗС, 2000, Thomas DP et al, 1989, Messa GL et al, 1995] В ходе исследования нами определено, что введение сулодексида в стартовой суточной дозе 35 ЛПЛ Ед/кг, при исходной «г + к» более 6 минут, и в суточной дозе 50 ЛПЛ Ед/кг, при «г + к» менее 6 минут, обеспечивало достижение управляемой гипокоагуляции (схема 2) После контрольного аппаратного исследования через сутки доза либо корригировалась, либо оставлялась прежней, если соответствовала заданному интервалу

По динамике показателя «г + к» видно, что у пациентов группы сравнения на протяжении всего острого периода в системе гемостаза сохранялся высокий прокоагуляционный потенциал, а в основной группе поддерживалось состояние управляемой гипокоагуляции (табл 9)

СХЕМА УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ N51

При использовании нефракционированного гепарина

1-е исследование

г + к

менее 6 минут

6 минут и более

меньше

да

больше

3-4-е исследование

укорочение константы коагуляции > 25% (вираж)

Усиление синдрома интоксикации показание к эфферентной терапии

сохранение допустимых показателей при нормальном течении ожоговой болезни

СХЕМА УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ №2

При использовании сулодексида Wessel Due F

1-е исследование

r + k

менее 6 минут

6 минут и более

да

больше

3-4-е исаедование

укорочение константы коагуляции > 25% (вираж)

сохранение допустимых показателей при нормальном течении ожоговой болезни

Таблица 9

Динамика интегрального показателя «константы коагуляции г + к» (мин) в основной фуппе и в группе сравнения (X ±ш)

Группы Сроки исследования

при поступлении Через сутки 3-и сутки 5-7-и сутки 10-12-и сутки

Сравнения (п = 30) 5,88 ±0,20 7,70 ± 0,49 6,88 ±0,33 9,06 ± 0,44 7,91 ±0,42

Основная (п = 45) 6,16 ± 0,15 18,74 ± 1,06 16,11 ±1,09 18,06 ±0,64 16,62 ±0,68

Р >0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Проводя сравнительную оценку эффекта использования нефракционированного гепарина и сулодексида выявлено, что при достижении управляемой гипокоагуляции, контролируемой по показателю «г + к» в заданном временном интервале, в первые 3-е суток гипокоагуляционный эффект по показателю « Т» был более выражен в подгруппе с сулодексидом На 10-12-е сутки эффект гипокоагуляции был достоверно выше у больных получавших нефракционированнный гепарин, что клинически выразилось повышенной кровоточивостью ожоговых ран в отличие от пациентов получавших сулодексид эффект (табл 10) Изменение коагуляционных свойств антикоагулянтов связываем с колебанием активности антитромбина III, который имеет наименьшее значение в первые 3-е суток

Таблица 10

Динамика показателя «константа тотального свертывания крови

и начала лизиса Т» (мин) в основной группе ( X ±гп)

Подгруппы Сроки исследования

при Через сутки 3-й сутки 5-7-и 10-12-и

поступлении сутки сутки

Гепарин 34,98 ± 73,10 ± 72,44 ± 81,40 ± 77,50 ±

(п = 24) 2,19 3,86 4,26 2,54 4,72

Сулодексид 35,55 ± 75,16 ± 79,49 ± 78,49 ± 66,24 ±

(п = 21) 1,40 3,56 3,39 2,44 3,31

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 < 0,001

Из маркеров интоксикации наиболее показательным оказалась количественная динамика уровня молекул средней массы в плазменной среде детектируемых на длине волны 254 им (МСМ254) Также учитывалось их распределение в биологических средах (моча, плазма, кровь), и если их накопление в моче превалировало (активное выделение), то предпочтение отдавалось проведению гемодилюции и форсированному диурезу

Эффективность проводимой антикоагулянтной терапии оценивали также по динамике показателя МСМ254 Было выявлено, что в период шока уровень эндогенной интоксикации (ЭИ) в обеих группах нарастал, при этом пик ЭИ в основной группе приходился на 3-й сутки, тогда как в группе сравнения он имел тенденцию к дальнейшему росту, достигая своего пика на 5-7-е сутки и статистически достоверно отличаясь (р < 0,05) от значений основной группы (табл 11)

Таблица 11

Динамика изменения уровня МСМ254 (уел ед) в основной группе

и в группе сравнения ( X ±ш)

Сроки наблюдения Основная группа (п = 45) Группа сравнения (п = 30) Р

через 1 сутки 0,342 ±0,014 0,344 + 0,011 >0,05

На 3-й сутки 0,36010,013 0,395 ±0,017 >0,05

На 5-7-е сутки 0,332 ± 0,008 0,403 ± 0,014 <0,05

На 10-12-е сутки 0,267 ± 0,006 0,362 ± 0,011 <0,05

В острый период ОБ рост эндогенной интоксикации, оцениваемой по показателю МСМ2з4 был сопряжен с усилением коагуляционной активности, выражаемой в укорочении значения показателя «константы коагуляции г + к», и обозначенной нами как «вираж константы коагуляции» Поэтому, показаниями к проведению эфферентной терапии стали укорочение значения показателя «г + к» более чем на 25% («вираж константы коагуляции»), и подъем уровня МСМ254 свыше 0,32 у е, при превосходящем накоплении их в плазме и на эритроцитах, либо свыше 0,39 у е при любом их распределении

Выбранный метод направленного транспорта антибиотика в комбинации с плазмаферезом выполнен 30 пациентам основной группы (п = 45), где, в среднем, проведено по 2 сеанса одному больному Однако восьми пациентам потребовалось от 4 до 7 процедур данного метода

В целом, оценивая эффективность управляемой гипокоагуляции и, выполняемой в ее условиях, комбинации малообъёмного плазмафереза и экстракорпоральной контаминацией форменных элементов эксфузата крови с антибиотиком, видно статистическое достоверное снижение (р < 0,05) уровня МСМ254 в основной группе на 5-7-е и 10-12-е сутки (табл 11)

Положительным результатом проведения сочетанной терапии мы считаем снижение числа случаев развития ССВО, раннего сепсиса и осложнений ОБ (табл 12) Так, в основной группе, ССВО выявлен у 30 пациентов (66,7%), а в группе сравнения - у 27 больных (90%), сепсис - у 16 больных основной группы (35,5%) и у 24 больных (80%) группы сравнения Такие осложнения ожоговой болезни, как пневмония и желудочно-кишечное кровотечение в основной группе отсутствовали, а в группе сравнения выявлены у 5 (16,7%) и 2 (6,7%) пациентов соответственно Проводимое лечение оказало позитивное влияние на объемы хирургической активности

Так площади оперативной пластики составили в группе сравнения 17,98+3,31%, тогда как в основной группе лишь 2,84±0,95 % ОППТ Предотвращена летальность у детей основной группы в острые периоды ожоговой болезни Общая продолжительность нахождения в стационаре у пациентов группы сравнения 44,61±4,70 койко-дня и 28,13±2,83 койко-дня в основной группе

Таблица 12

Результаты лечения в основной группе и группе сравнения

Показатели Основная группа (п = 45) Группа сравнения (п = 30)

ССВО (SIRS) 30 (66,7%) 27 (90%)

СПОН (MODS) 31 (68,1%) 28 (93,3%)

Ранний сепсис 16 (35,5%) 24 (80%)

Пневмония 0 5 (16,7%)

Желудочно-кишечные кровотечения 0 2 (6,7%)

S оперативной пластики, % 2,84 ± 0,95 17,98 ±3,31

Продолжительность койко-дня 28,13 ±2,83 44,61 +4,70

Летальность в острый период, % 0 23,3

Тяжелая термическая травма влечет за собой развитие органной дисфункции, а заинтересованность двух и более органов предрасполагает к развитию полиорганной недостаточности Нами в разные сроки отмечено развитие специфической органной дисфункции, так в первые сутки преобладали неврологическая, кардиоваскулярная и респираторная В последующие сутки проявлялась гематологическая и почечная дисфункции, что подчеркивало тяжесть течения термической травмы Наличие печеночной недостаточности зарегистрировано всего у 3 детей, что, по нашему мнению, указывает на высокие адаптационные возможности гепато-биллиарной системы Развитие органных повреждений зависело от своевременности и рациональности проведения интенсивной терапии, что видно при количественном сравнении развития синдромов органной дисфункции в основной и сравниваемой группах (табл 13)

При сочетании двух и более синдромов, за исключением одного случая, в обеих группах присутствовала гематологическая дисфункция в виде течения тромбогеморрагического синдрома, что по нашему мнению не только

сопутствует течению ожоговой болезни, но и неблагоприятно влияет на развитие осложнений ожоговой болезни

Таблица 13

Сочетание синдромов органной дисфункции у детей с ожоговой болезнью

Количество синдромов Основная группа (п = 45) Группа сравнения (п ~ 30)

Моносиндром 14(31,1%) 2 (6,7%)

Два синдрома 14(31,1%) 7 (23,3%)

Три синдрома 8(17,8%) 4 (13,3%)

Четыре синдрома и > 9 (20%) 17(56,7%)

Всего 45(100%) 30(100%)

Таким образом, оптимизация тактики антикоагулянтной и эфферентной терапии позволили снизить развитие ССВО, СПОН и раннего сепсиса, исключить такие осложнения как пневмония и желудочно-кишечное кровотечение

Выводы*

1 Исходно при поступлении в острый период ожоговой травмы, сопровождающейся нарушениями в системе регуляции агрегатного состояния крови, характеризующимися активацией и дезорганизацией фибринолиза по данным коагулограммы, аппаратным методом выявляется выраженное ускорение I-III фаз свертывания крови, детектируемое хронометрическими показателями «п>, «Л» и «7>>

2 Глубина расстройств в системе регуляции агрегатного состояния крови, оцениваемых по «константе коагуляции г + Ь> и «константе тотального свертывания крови и началу лизиса Г» аппаратной гемостазиографиии, сопряжена со степенью ожогового шока и может быть использована как дополнительный критерий оценки его тяжести

3 В острый период ожоговой травмы активация системы гемостаза, определяемая по ускорению гемостазиографического показателя «константа коагуляции г + к» - «вираж константы коагуляции», сопряжена с ростом эндогенной интоксикации и служит одним из показаний к проведению эфферентных методов детоксикации

4 В основу разработанного метода проведения управляемой гипокоагуляции положен мониторинг «константы коагуляции г + Ь> с поддержанием ее значений в пределах 16-28 минут путем микроструйного непрерывного введения прямого антикоагулянта, что обеспечивает условия торможения энзимной активации процессов свертывания крови и фибринолиза

5 Применение прямого антикоагулянта сулодексид Wessel Due F у детей при тяжелой термической травмой по оригинальной схеме позволяет обеспечить безопасное проведение управляемой гипокоагуляции в условиях снижения активности антитромбина III

6 Клиническая эффективность комплексного применения малообъемного плазмафереза с экстракорпоральной контаминацией форменных элементов эксфузата крови с антибиотиком в условиях контролируемой антикоагулянтной терапии отразилась в уменьшении числа случаев синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности, в профилактике развития осложнений ожоговой болезни, снижении площади оперативной пластики, сокращении продолжительности койко-дня

Практические рекомендации.

1 Использование аппарата АРП-01 «Меднорд» позволяет проводить экспрессную диагностику гемостазиологических расстройств, учитывать глубину их нарушений, на основании которых рассчитывать исходную дозу антикоагулянта и контролировать антикоагулянтную терапию

2 Рациональное применение прямых антикоагулянтов в режиме управляемой гипокоагуляции оптимизирует интенсивную терапию острого периода ожоговой болезни (шок и острая токсемия)

3 Использование антикоагулянта сулодексид Wessel Due F по оригинальной схеме у детей с тяжелой термической травмой показало его эффективность и безопасность

4 Методом выбора эфферентной терапии у детей младшего возраста является комбинация малообъемного плазмафереза и экстракорпоральной контаминации форменных элементов эксфузата крови, представляющей собой направленный транспорт антибиотика

5 Дифференцированный подход к выполнению комбинации данных методов эфферентной терапии в условиях управляемой гипокоагуляции способствует снижению частоты инфекционных осложнений и фатальных исходов при тяжелой термической травме у детей

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение препарата «Артезулен» для местного лечения термических ожогов у детей /НИ Трохимчук, Р В Бочаров, Н М Кравченко // Доклады юбилейной конференции «50 лет детской хирургии» Томск, 1996 -С 96-98

2 Ожоги у детей / В И Брехт, Н И Трохимчук, Р В Бочаров // Доклады юбилейной конференции «50 лет детской хирургии» Томск, 1996 - С 93-96

3 Совершенствование методов местного лечения ожогов у детей / В И Брехт, Р В Бочаров, Н И Трохимчук // «50 лет детской хирургии» Томск, 1996 -С 101-102

4 Аспекты диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений при ожоговой травме у детей /СМ Джаффаров, Р В Бочаров, А J1 Солнышко, В А Шалыгин // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии -2000 -№10, 11 -С 45-46

5 Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений при ожоговой травме у детей / Р В Бочаров, С М Джаффаров, А Л Солнышко,

В А Шалыгин // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры травматологии СибГМУ Томск, 2000 -С 13-17

6 Гастроинтестинальные кровотечения у детей с термической травмой / Р В Бочаров, С М Джаффаров, А Л Солнышко, В А Шалыгин // «Актуальные вопросы детской хирургии и реанимации». Материалы юбилейной конференции Томск, 2000 - С 93-96

7. Оценка реологических свойств крови у ожоговых больных / Р В Бочаров, С М Джаффаров, А J1 Солнышко, В А Шалыгин, Е В Кузнецов // «Актуальные вопросы детской хирургии и реанимации» Материалы юбилейной конференции Томск, 2000 - С 99-100

8 Диагностика нарушений реологических свойств крови в детской хирургии (перитонит, ожоговая болезнь, остеомиелит) / В А Шалыгин, А Л Солнышко, Р В Бочаров // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» Томск, 2000 - С 10-16

9 Анализ реологических расстройств у детей с ожогами / Р.В Бочаров, А Л Солнышко // Материалы второго конгресса молодых ученых и специалистов «Научная молодежь на пороге XXI века» Томск, 17-18 мая 2001 -С 181

10 Шок при хирургических заболеваниях детского возраста / В А Шалыгин, А Л Солнышко, Р В Бочаров, О В Коноваленко, А В Шалыгин // Учебно-методическое пособие СибГМУ, 2003 -38 с

11 Диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза и микроциркуляции при ожоговом шоке у детей / О В Коноваленко, Р В Бочаров // Сборник научных трудов III межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей - наше будущее» Томск, 2003 - С 88-91

12 Диагностика и терапия ожогового шока у детей / Р В Бочаров, А Л Солнышко, Н М Морозов, А Н Евстафьев, Н М Кравченко, Н И Трохимчук, К Г Варламов, Е В Кузнецов // Сборник научных статей, посвященный 60-летию педиатрического факультета СибГМУ - Томск, 2004 г - С 18-24

13 Антикоагулянтная терапия при ожоговом шоке у детей / РВ Бочаров, А Л Солнышко, Н М Морозов, К Г Варламов, Н М Кравченко, В А Шалыгин, Е В Кузнецов, И А Сарычев // Сборник научных статей, посвященный 60-летию педиатрического факультета СибГМУ - Томск, 2004 г - С 24-27

14 Антикоагулянтная терапия при ожоговом шоке у детей / РВ Бочаров, А Л Солнышко, Н М Морозов, К Г Варламов, Н М Кравченко // Материалы VIII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ» 22-24 сентября 2004 года г Нижний Новгород С 228-229

15 Экстракорпоральная фармакотерапия в комбинации с управляемой гипокоагуляцией при гнойно-септических осложнениях в детской хирургии /

В А Шалыгин, АЛ Солнышко, РВ Бочаров, А В Шалыгин // 10-я международная научно-практическая конференция 5, 6 октября 2004 г Новосибирск, Россия Доклады Томск Изд-во Том ун-та, 2004 - С 349-352

16 Антикоагулянтная терапия и реинфузия аутоклеточной массы крови с антибиотиком в лечении детей с тяжелой ожоговой травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко, Е В Кузнецов, К Г Варламов, В Е Щеголев, Р Р Гайфуллин // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России, г Москва, 17-21 октябрь 2005 г - С 45-46

17 Клинические эффекты использования сулодексида в комплексной терапии у детей с тяжелой ожоговой травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко, Н М Трохимчук, В Е Щеголев, Р Р Гайфуллин // Вестник неотложной и восстановительной медицины - 2005 - Т 6, №2 - С 282-283

18 Выбор варианта антикоагулянтной терапии при ожоговой болезни у детей / Р В Бочаров, А Л Солнышко, В В Удут, Р Р Гайфуллин // Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» - Томск, 17 ноября, 2005 г - С 9-10

19 Фазовые расстройства агрегатного состояния крови у детей с критическими ожогами /АЛ Солнышко, Р В Бочаров, В Е Щеголев, Е В Кузнецов, Р Р Гайфуллин, К Г Варламов, А Н Андреев, И А Сарычев // Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» - Томск, 17 ноября, 2005 г - С 55-56

20 Агрегатное состояние крови при ожоговом шоке у детей / Р В Бочаров, А Л Солнышко, Е В Кузнецов, М Н Бочарова // Материалы III Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», г Москва, 18-21 сентября 2005 г - С 103-105

21 Синдром кишечной недостаточности и ранняя нутритивная поддержка у детей с ожоговой травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко, М В Сагина, М Б Муканова, Д В Титов, Р Р Гайфуллин // Материалы V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров, Томск, 24-25 марта 2005 г - С 10-12

22 Антикоагулянтная терапия при ожоговом шоке у детей / Р В Бочаров, А Л Солнышко, К Г Варламов, Н М Кравченко, Д В Титов // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии СибГМУ -Томск,2006 г - С 132-134

23 Фазовые расстройства агрегатного состояния крови у детей с ожоговой травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко И Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь» - 2006 - Т 7, №3 - С 185-186

24 Выбор варианта антикоагулянтной терапии при ожоговой болезни у детей / Р В Бочаров, А Л Солнышко // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь» - 2006 - Т 7, №3 - С 186-187

25 Вариант коррекции расстройств гемостаза у детей с тяжелой термической травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко, В В Удут // Материалы I междисциплинарного конгресса «РЕБЕНОК И ЛЕКАРСТВО», г Санкт-Петербург, 9-10 июня 2006 г. - http //www airspb ru/reblek_10 shtml

26 Диагностические возможности аппаратной гемокоагулографии при ожоговом шоке у детей /Я В Шикунова, А Л Солнышко, Р В Бочаров // V Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов Тула, 2006 - С 274-276

27 Динамика эндотоксемии при коррекции расстройств в системе гемостаза у детей в острый период тяжелой ожоговой травмы / Р В Бочаров, Я В Шикунова, А Л Солнышко // Материалы VI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров Томск изд-во СибГМУ, 2007 - С 12-14

28 Антикоагулянтная терапия и динамика эндотоксемии в остром периоде тяжелой ожоговой травмы у детей / Р В Бочаров, А.Л Солнышко // Эфферентная терапия - 2007 - №4 С 53-57

29 Система гемостаза и агрегатное состояние крови у детей с ожоговой болезнью / Р В Бочаров, Т Г Баженова, Л Б Ерошенко, О H Афанасьева, В В Удут, А Л Солнышко, H M Морозов, Е В Кузнецов, К Г Варламов // Клиническая и лабораторная диагностика -2007 -№12 - С 45-47

30 Диагностика и коррекция расстройств агрегатного состояния крови у детей с ожоговой травмой / Р В Бочаров, M H Бочарова, А Л Солнышко, В В Удут//Бюллетень сибирской медицины -2007 -Т6, №4 - С 13-16

31 Гемостазиологический мониторинг у детей в остром периоде ожоговой болезни / Р В Бочаров, А Л Солнышко, Е В Кузнецов, К Г Варламов, В Е Щеголев, А H Андреев, Р Р Гайфуллин, И А Сарычев // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г Томск, 15-16 ноября 2007 г - С 14-17

33 Оценка влияния антикоагулянтной терапии на уровень эндогенной интоксикации у детей с тяжелой ожоговой травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко, H И Трохимчук, Т Г Баженова // Комбустиология - 2007 - № 30 - http //bum ru/authors/show/9id=3720

34 Синдром системного воспалительного ответа и его профилактика у детей с тяжелой термической травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко, H И Трохимчук, H M Кравченко // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России, г Москва, 2-5 июня 2008 г - С 78-79

35 Течение системного воспалительного ответа у детей с тяжелой термической травмой / Р В Бочаров, А Л Солнышко, В В Удут, H И Трохимчук, H M Кравченко // Четвертая ежегодная Московская коференция «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ, г Москва, 5-6 июня 2008 г - С 26 - 27

Патенты РФ

36 Способ определения степени ожогового шока у детей Патент РФ на изобретение № 2313791 / РВ Бочаров, АЛ Солнышко // Бюллетень Изобретения Полезные Модели - 2007 - №36 (IV4 ) - С 979

37 Способ проведения антикоагулянтной терапии у детей с термической травмой Патент на изобретение № 2318521 / Р В Бочаров, АЛ Солнышко// Бюллетень Изобретения Полезные Модели -2008 - №7(Нч) - С 517-518

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление АЛаТ - аланинтрансаминаза АТФ - аденозинтрифосфат AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИТП - индекс тяжести поражения

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ254 - молекулы средней массы при длине волны 254 нанометра

ОБ - ожоговая болезнь

ОППТ - общая площадь поверхности тела

ОШ - ожоговый шок

ОЦК - объем циркулирующей крови

отн. ед - относительные единицы

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

PACK - регуляция агрегатного состояния крови

РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономеров

САД - среднее артериальное давление

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТВ - тромбиновое время

ТИТ - традиционная инфузионная терапия

Тр - тромбоциты

уел ед - условные единицы

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭТ - этаноловый тест

Fi02-фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси раС02 - парциальное давление углекислоты в артериальной крови ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови Sa02- насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

Тираж 100. Заказ № 782 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40