Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологические,фармакоэкономические и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре

На правах рукописи

904604985

РАЧИНА Светлана Александровна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В СТАЦИОНАРЕ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Смоленск-2010

004604985

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Козлов Роман Сергеевич Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Белоусов Юрий Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Ушкалова Елена Андреевна Доктор медицинских наук, профессор Авдеев Сергей Николаевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится" И- ¿//£4?-10 Г. в ч на

заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах [Mandell L.A., et al, 2007, Lim W.S., et al, 2009]. Заболеваемость ВП в Российской Федерации (РФ) в 2006 г. среди лиц в возрасте 18 лет и старше составила 3,44%о, однако, по мнению экспертов, истинные цифры значительно выше официальных статистических показателей, и число случаев ВП ежегодно достигает 1,5 млн. [Чучалин А.Г., 2006].

В основе рационального выбора антимикробных препаратов (АМП) для эмпирической терапии ВП лежит знание спектра ключевых возбудителей [Mandell L., et al, 2007, Синопальников А.И., 2007]. Однако в РФ исследования, направленные на изучение этиологической структуры ВП, немногочисленны и далеко не всегда проводятся на должном методологическом уровне. По данным Минздравсоцразвития РФ у 90% больных, умерших от ВП в стационаре, этиологический диагноз остается неустановленным [Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2003].

Использование данных зарубежных исследований этиологии ВП имеет существенные ограничения, так как не учитывает особенности популяции пациентов, традиции оказания медицинской помощи (МП), географическое расположение, климатические условия и др. Таким образом, существенный научный и практический интерес представляет получение российских данных, основанных на современных методах этиологической диагностики ВП.

Одним из ключевых направлений оптимизации оказания МП пациентам с ВП считается мониторинг тактики их ведения в повседневной клинической практике [Metersky M.L., et al, 2002, Barlow G.D., et al, 2003]. Для стандартизации и упрощения процедуры оценки качества МП используются специфические измеряемые параметры -индикаторы качества (ИК) [Weingarten S., et al, 2002, Полубенцева Е.И.,

и соавт., 2006, Haaijer-Ruskamp F.M., et al, 2008]. В случае ВП к ним, например, относятся раннее начало антибактериальной терапии (АБТ), адекватный выбор АМП для стартовой терапии, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) при подозрении на ВП, бактериологическое исследование мокроты и крови до назначения АМП, использование ступенчатой АБТ [Rhew D.C., et al, 2001, Barlow G.D., et al, 2003].

Использование ИК не только упрощает и объективизирует анализ качества МП, но и позволяет выявить и количественно охарактеризовать элементы лечебно-диагностического процесса, которые должны быть объектом образовательных программ и/или административных вмешательств в конкретном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) или регионе [Mainz J., 2003, Pronovost P.J., etal, 2004].

ВП является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. По оценочным данным, затраты на лечение ВП в США в 2006 г. составили 10 млрд. долларов, стоимость лечения одного эпизода в стационаре среди трудоспособного населения варьировала от 10 до 16 тыс. долларов [Colice G., et al, 2004].

В РФ данные об экономическом "бремени" ВП и издержках на оказание МП до сих пор недостаточно изучены, что может быть связано как с недостоверностью информации о заболеваемости и смертности, так и со сложностью получения данных о потребляемых ресурсах и их стоимости [Авксентьева М.В., и соавт., 2004].

Информация о затратах на диагностику и лечение ВП среди разных категорий пациентов необходима для рационального планирования ресурсов на оказание МП, объективизации расчета тарифов на услуги в рамках программ медицинского страхования, анализа возможностей по сокращению затрат.

Цель исследования

Разработать пути оптимизации фармакотерапии, оценки качества оказания медицинской помощи и прогнозирования расходов у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на

основании изучения структуры бактериальных возбудителей, диагностики и

лечения в повседневной клинической практике и расчета прямых

медицинских затрат.

Задачи исследования

1. Изучить структуру бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых пациентов в многопрофильных стационарах г. Смоленска с помощью различных методов этиологической диагностики.

2. Выявить независимые факторы риска инфицирования госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией определенными бактериальными возбудителями.

3. Оценить качество оказания медицинской помощи взрослым пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах различных регионов России с точки зрения "следования" индикаторам качества.

4. Рассчитать прямые затраты у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на различных этапах оказания медицинской помощи с учетом возраста, тяжести течения пневмонии, осложнений и сопутствующих заболеваний.

5. Проанализировать структуру затрат и долю необоснованных расходов на проведение лечебно-диагностических мероприятий при внебольничной пневмонии в условиях многопрофильного стационара.

Научная новизна Впервые:

• Показаны различия в структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре с использованием современных методов этиологической диагностики.

• Проведена оценка адекватности оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных

стационарах различных регионов России с использованием индикаторов качества.

• Выполнен расчет прямых затрат на оказание медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией на различных этапах лечения и показаны возможности их оптимизации.

Практическая ценность работы

1. На основании данных о структуре бактериальных возбудителей разработаны рекомендации по выбору антимикробных препаратов для фармакотерапии внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска.

2. С учетом частоты встречаемости бактериальных возбудителей и результативности различных методов исследования разработаны предложения по оптимизации этиологической диагностики внебольничной пневмонии.

3. Предложены перечень и целевые значения индикаторов качества для проведения аудита медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России.

4. На основании данных об объеме и структуре прямых медицинских затрат разработаны рекомендации по прогнозированию расходов на лечение взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии среди взрослых госпитализированных пациентов с установленным этиологическим диагнозом являются M.pneumoniae,. Н.influenzae и S.pneumoniae. Этиологическая структура зависит от тяжести течения и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре (пол, доля лиц с хрони-

ческими сопутствующими заболеваниями и осложненным течением пневмонии).

2. Наибольшие проблемы при оказании медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России связаны с низкой частотой и несвоевременностью бактериологических исследований, недостаточным использованием ступенчатой антибактериальной терапии и рекомендаций по вакцинации, неадекватным выбором антибиотиков для стартовой терапии тяжелой пневмонии.

3. Наибольшая доля в структуре прямых медицинских затрат у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией приходится на госпитальный этап лечения; более 80% издержек в стационаре формируется за счет "гостиничных" услуг, лабораторных исследований и антибактериальной терапии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования вошли в национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, в план ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией, практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila, серогруппа 1.

Информационные письма о структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии и рекомендациями по выбору антимикробных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии используются в работе многопрофильных стационаров г. Смоленска: муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Клиническая больница скорой медицинской помощи», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Первая городская клиническая больница», федеральное государственное учреждение «421 Военный госпиталь Московского военного округа».

Предложенный в исследовании перечень индикаторов качества применяется для проведения аудита медицинской помощи в многопрофильных стационарах гг. Самары, Саратова, Смоленска, Владивостока, Екатеринбурга, Красноярска, Тюмени.

В работу микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» внедрено культуральное исследование респираторных образцов на селективной питательной среде с целью выявления и идентификации Legionella spp.

Результаты исследования размещены на информационном портале http://www.antibiotic.ru. используются в одобренном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации постоянно действующем Интернет-курсе дистанционного последипломного образования для врачей «Антимикробная терапия в клинике внутренних болезней» http://www.antibiotic.ru/rus/re/.

Основные положения работы излагаются при проведении занятий со студентами, ординаторами, аспирантами кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация

Результаты работы представлены на 22 и 24-й Международных конференциях по фармакоэпидемиологии и оценке риска применения лекарственных средств (Лиссабон, 2006 г.; Копенгаген, 2008 г.); Ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007 г.; Берлин, 2008 г.); XIX Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Хельсинки, 2009 г.); Международной конференции «Достижения клинической фармакологии» (Москва, 2009 г.); I Приволжской конференции по антимикробной терапии (Самара, 2008 г.); XVI, XVII и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 г.; Казань, 2007 г.; Екатеринбург, 2008 г.); XIII

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.); совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней, управления и экономики фармации, фтизиопульмонологии, госпитальной педиатрии, неврологии и психиатрии ФПК и ППС, НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Смоленск, 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 4 главы в руководствах и монографиях, 5 публикаций в зарубежных научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований содержащих 3 главы с материалами и методами, результатами и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 275 источников, в том числе 62 отечественных и 213 иностранных, приложений. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 49 рисунками.

Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы 01200608910).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

1. Исследование структуры бактериальных возбудителей

внебольничной пневмонии.

Исследование проводилось на базе многопрофильных стационаров г. Смоленска. В исследование проспективно включались пациенты с клиническим диагнозом «внебольничная пневмония», которые на момент поступления нуждались в стационарном лечении и соответствовали следующим критериям: возраст 18 лет и старше, наличие продуктивного кашля, инфильтрация в легких, выявляемая при рентгенологическом исследовании (рентгенографии или рентгеноскопии ОГК, соответствующая диагнозу пневмонии, продолжительность АБТ по поводу данного эпизода ВП < 24 ч или документированная неэффективность предшествующей терапии на амбулаторном этапе.

Критериями исключения являлись: любая госпитализация в течение 14 дней до появления данного эпизода пневмонии, развитие заболевания > 48 ч с момента госпитализации, проживание в доме престарелых/интернате > 14 дней.

У всех пациентов в течение 24 ч собирался образец свободно отделяемой или индуцированной мокроты; при наличии клинических показаний проводился бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). При тяжелой ВП помимо респираторных образцов забирались два образца венозной крови из разных периферических вен, в случае фатальной ВП - аутопсийный материал (биоптаты легочной ткани, кровь из полости сердца, ткань печени). Респираторные образцы и биоптаты легочной ткани делились на две части, одна их которых использовалась для бактериоскопии и культурального исследования, другая - для исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Образцы мокроты окрашивались по Граму с последующей бактериоскопией для оценки качества и определения преобладающего

морфотипа бактерий. Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов выполнялся посев материала на кровяной агар, шоколадный агар, приготовленные на основе Blood Agar Base (Becton, Dickinson, США) с добавлением 5% дефибрини-рованной бараньей крови, агар МакКонки (bioMerieux, Франция), желточно-солевой агар для выделения стафилококков и агар для выделения энтерококков (Оболенск, Россия). Кровь исследовали с помощью коммерческих сред Bact/ALERT aer, Bact/ALERT ana (bioMerieux, Франция).

Культурально исследовались только те образцы мокроты, в которых под малым увеличением микроскопа при просмотре не менее 10 полей зрения было выявлено 25 и более полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток. Для культивирования легионелл использовалась среда Legionella agar base (Himedia, Индия). Культивированию на данной питательной среде подвергались все респираторные образцы независимо от результатов бактериоскопии мокроты, биоптаты легочной ткани и кровь. Чашки с кровяным и шоколадным агаром инкубировали при 35°С в атмосфере с повышенным содержанием С02 (5%). Чашки с селективными средами инкубировали в аэробных условиях при температуре 35°С. Идентификация аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов проводилась в соответствии со стандартными методами и процедурами.

ПЦР для выявления ДНК М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophila выполнялась в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора с использованием разработанных в данном учреждении тест систем «АмплиСенс® Legionella pneumophila-FL», вариант FRT и «АмплиСенс® Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae-FL», вариант FRT.

У части пациентов забирались образцы венозной крови для серологического исследования (первый образец в течение 5 дней

с момента госпитализации, второй - через 28 - 35 сут после получения первого). Для серологических исследований использовались тест-системы «Sero МРа IgM», «Sero МРа IgA и «Sero МРа IgG; «Sero СРа IgM и «Sero СРа IgG (Savyon Diagnostics, Израиль); LEGIONELLA PNEUMOPHILA SEROGROUP 1 ELISA IgM и IgG (Vircell, Испания). Серологическая диагностика основывалась на определении в образцах сыворотки антител к трем видам возбудителей ВП: в парных сыворотках - М.pneumoniae (IgM, IgA, IgG), С.pneumoniae (IgM, IgG), L.pneumophila (IgM, IgG), в одиночных сыворотках - M.pneumoniae (IgM, IgA), С.pneumoniae (IgM), L.pneumophila (IgM).

Интерпретацию результатов серологических исследований проводили согласно следующим критериям: значимым являлось выявление антител класса IgM к С.pneumoniae, L.pneumophila, IgM и/или IgA к М.pneumoniae в одиночной или хотя бы в одной из парных сывороток, либо сероконверсия (т.е. изменение отрицательного результата на положительный) в парных сыворотках при выявлении антител класса IgG.

2. Исследование качества медицинской помощи у пациентов с внебольничной пневмонией.

Одномоментное фармакоэпидемиологическое (ФЭ) исследование выполнялось в многопрофильных ЛПУ различных регионов РФ. Объектом исследования являлись истории болезни (ИБ) и листы врачебный назначений пациентов с ВП в возрасте 16 лет и старше, госпитализированных в 2005-2006 гг., и не имевших на момент поступления иных заболеваний, требующих назначения системных АМП. В каждом ЛПУ проводился анализ 50% случайно отобранных эпизодов ВП, зарегистрированных в течение календарного года.

На первом этапе ИК, характеризующиеся высокой надежностью, чувствительностью, и валидностью для оценки качества МП у госпитализированных пациентов с ВП, анализировались группой экспертов с точки зрения приемлемости для практического использования в стационарах РФ. Референтным документом являлись практические

рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых [Чучалин А.Г., и соавт., 2003].

Для каждого случая ВП оценивалось "следование" следующим

ИК:

1. Рентгенологическое исследование ОГК при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнялось на амбулаторном этапе);

2. Бактериологическое исследование мокроты до назначения AM Л;

3. Бактериологическое исследование крови до назначения АМП у пациентов с тяжелой ВП;

4. Введение первой дозы системного АМП < 8 ч с момента госпитализации;

5. Соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям или локальным стандартам (при их наличии);

6. Использование ступенчатой АБТ (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении АМП);

7. Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакциной пациентам из группы риска;

8. Наличие рекомендаций по вакцинации гриппозной вакциной (октябрь-декабрь) пациентам из группы риска.

3. Расчет прямых медицинских затрат у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Исследование проводилось на базе многопрофильного ЛПУ г. Смоленска. В исследование проспективно включались пациенты 18 лет и старше с клиническим диагнозом ВП, подтвержденным рентгенологически и желании пациента принять участие в исследовании, подтвержденном письменным информированным согласием.

Критериями исключения являлись: любая госпитализация в течение 14 дней до появления данного эпизода ВП; проживание в доме престарелых/интернате > 14 дней; тяжелые сопутствующие заболевания, нарушения психики, затрудняющие контакт с больным.

Сбор данных проводился на всех этапах оказания МП, начиная с поступления пациента в приемное отделение стационара согласно схеме, представленной на рисунке 1. У каждого пациента на момент госпитализации и в ходе исследования регистрировалось потребление ресурсов, определяющих прямые медицинские затраты.

1. Этап самолечения: используемые лекарственные средства (ЛС) по поводу данного эпизода респираторной инфекции.

2. Амбулаторный этап: количество визитов к врачу в поликлинику, визитов врача на дом, объем диагностических и лечебных мероприятий, консультации специалистов, ЛС, немедикаментозные методы лечения.

3. Этап скорой МП (СМП): количество вызовов СМП.

4. Стационарный этап: количество койко-дней, проведенных в различных отделениях ЛПУ, объем лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов, ЛС, немедикаментозные методы лечения.

Ретроспективно

24-48 ч _1_

О* .V*

С*0'*0

О**

3-5 сут

4—

10-14 сут

г-

30-45 сут

„»«V

£

Рис. 1. Схема сбора данных о прямых медицинских затратах у госпитализированных пациентов с ВП

Лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов в ЛПУ классифицировались на 2 группы: 1. обоснованные - связаны с данным эпизодом ВП, ее осложнениями и/или декомпенсацией хронических сопутствующих заболеваний (ХСЗ), 2. необоснованные (связаны с ХСЗ вне обострения/без признаков декомпенсации или выполняющиеся при ВП без соответствующих показаний).

ЛС делились на 2 группы: АМП и ЛС других групп. На этапе амбулаторного лечения фиксировались только те ЛС, которые были назначены по поводу данного эпизода респираторной инфекции и/или ее осложнений. В ЛПУ регистрировалась вся фармакотерапия с уточнением показаний для назначения ЛС: 1. ВП и/или ее осложнения, 2. коррекция нежелательных явлений, 3. сопутствующие заболевания. Для каждого ЛС регистрировалось торговое и генерическое название, разовая доза, кратность, путь введения, длительность применения.

Источниками информации о потребляемых ресурсах являлись медицинская карта амбулаторного и стационарного больного, лист врачебных назначений; данные на этапе самолечения собирались путем опроса пациента во время пребывания в стационаре и телефонных контактов после выписки.

Информация о затратах получена из следующих источников:

1. Данные о стоимости койко-дня, инструментальных и лабораторных исследований, консультаций специалистов и немедикаментозных методов лечения во время госпитализации предоставлены планово-экономическим отделом ЛПУ.

2. Данные о стоимости визита к врачу в поликлинику, визита врача на дом, выполнения инъекций средним медперсоналом, диагностических исследований, немедикаментозных методов лечения получены в планово-экономическом отделе одной из городских поликлиник г. Смоленска.

3. Данные о стоимости вызова неспециализированной бригады СМП предоставлены экономическим отделом Станции скорой медицинской помощи г. Смоленска.

4. Для расчета стоимости фармакотерапии в стационаре использовались накладные аптек ЛПУ с ценами ЛС, закупавшихся в период проведения исследования. В случае использования оригинальных препаратов или генериков с торговыми наименованиями, отличными от международного непатентованного, при расчетах использовались реальные закупочные цены, для остальных генериков

рассчитывалась средняя закупочная цена разовой дозы препарата. При расчете затрат на фармакотерапию учитывали стоимость самого ЛС, инфузионных растворов, шприцев, игл, систем, предназначенных для его приготовления и введения. При расчете стоимости ЛС, применявшихся на амбулаторном этапе, использовались данные о розничных ценах на ЛС в РФ в 2007 г. базы данных RMBC Группы компаний Ремедиум.

Прямые медицинские затраты для госпитализированных пациентов с ВП рассчитывалась по следующей формуле: Прямые затраты (ПЗ), общее = ПЗ на самолечение + ПЗ на амбулаторное лечение до госпитализации + ПЗ на СМП + ПЗ на стационарное лечение, в т.ч. долечивание в другом ЛПУ + ПЗ на амбулаторное лечение после госпитализации.

4. Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных выполнялась в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8.2) и с помощью компьютерной программы M-lab, разработанной отделом информационных технологий НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка, проверка гипотезы о равенстве дисперсий - с помощью критерия Левена.

Количественные признаки, соответствующих нормальному распределению, описывались в виде минимального (Мин), максимального (Макс), среднего (Сред) значений, стандартного отклонения (СО); признаков, отличающиеся от нормального распределения - в виде медианы (Медиана), 25%-ного и 75%-ного квартилей.

Качественные признаки представлялись в виде долей {%) и абсолютных чисел.

Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилась с помощью Ькритерия Стьюдента, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий - с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера. Различия в показателях считались достоверными при значении р < 0,05.

Для выявления факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП была построена многофакторная логистическая регрессионная модель. Переменными интереса в модели являлись: возраст (16-39 лет, 40-64 года, >65 лет), степень тяжести ВП (нетяжелая уэ тяжелая), характер течения (осложненное уэ неосложненное)Г наличие ХСЗ - хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хронические болезни печени, алкоголизм, церебро-васкулярные заболевания, хронические болезни почек, онкологические заболевания, сахарный диабет (СД), хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ), факторов риска легионеллезной ВП.

Частота "следования" ряду ИК анализировалась с учетом наличия предшествующей АБТ, специальности врача, назначившего АБТ (дежурный врач уэ врач отделения) и времени госпитализации (9:00-15:00 уб 15:01-8:59 ч).

ПЗ рассчитывались с учетом тяжести заболевания (тяжелая уэ нетяжелая ВП), возраста пациентов (< 65 лет уэ >65 лет), наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, в том числе относящихся к прогностически неблагоприятным факторам риска. При расчете ПЗ на госпитальном этапе подсчитывалась доля необоснованных затрат на лабораторные, инструментальные исследования, консультации специалистов и неантибактериальную терапию.

Затраты считались необоснованными, если потребление ресурсов было связано с ХСЗ вне обострения или плановым диагностическим обследованием.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Исследование структуры бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии.

В исследование включено 326 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 43,0+19,9 лет), госпитализированных в период с 1.06.2006 г. по 31.12.2007 г. в следующие ЛПУ г. Смоленска: Смоленская областная клиническая больница (СОКБ), муниципальные ЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (КБСМП) и «Первая городская клиническая больница» (ГКБ №1), некоммерческое учреждение здравоохранения «Отделенческая больница ст. Смоленск» ОАО РЖД (ЖДБ) и ФГУ «421 Военный госпиталь Московского военного округа» (СВГ). Демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ г. Смоленска

ЛПУ N Возраст, лет Доля мужчин, % Тяжелая ВП, % Осложненная ВП, % Доля лиц с ХСЗ*, % АБТ амбула-торно, %

Мин Макс Сред СО

КБСМП 142 16,0 87,0 49,8 17,5 78,9 26,8 64,8 70,4 26,8

ГКБ №1 89 18,0 86,0 50,9 17,4 68,5 18,0 59,6 69,7 47,2

СВГ 84 17,0 74,0 22,9 10,9 98,8 8,3 10,7 10,7 16,7

СОКБ 7 18,0 77,0 42,6 20,2 71,4 28,6 57,1 71,4 0

ЖДБ 4 35,0 57,0 47,8 10,2 2/2 0 2/2 1/4 1/4

Всего 326 16,0 87,0 43,0 19,9 80,7 19,3 49,1 54,3 29,1

* ХСН, хронические болезни печени, алкоголизм, хронические болезни почек, цереброваскулярные заболевания, онкологические заболевания, ХОБЛ, СД

В большинстве стационаров преобладали мужчины, доля которых была наиболее высокой в СВГ (98,8%). Пациенты СВГ также отличались более молодым возрастом по сравнению с общей

популяцией. Тяжелая ВП регистрировалась у 19,3% пациентов, варьируя по ЛПУ от 0 до 28,6%. Удельный вес пациентов с осложнениями в среднем составил 49,1% и был наименьшим среди пациентов СВГ - 10,7%. В структуре осложнений преобладали дыхательная недостаточность (ДН) - 60,9%, плеврит - 15,3%, кровохарканье -10,2%, септический шок - 4,7%. Доля лиц с ХСЗ варьировала от 10,7% в СВГ до 71,4% в СОКБ, наиболее распространенными являлись ХОБЛ (38%), ХСН (16,6%) и хронические болезни печени (14,1%).

Всего 58,3% курили на момент включения в исследования, средняя длительность курения составила 20,5+17,4 лет. Известные факторы риска легионеллезной инфекции были выявлены в 29,8% случаев, наиболее часто встречались групповой характер заболевания (13,5%) и недавнее путешествие (10,1%).

Структура образцов, использовавшихся для культурального исследования, представлена на рисунке 2. Наиболее частым материалом являлась мокрота, которую как единственный образец или в сочетании с другими исследовали у 95,7% пациентов.

Н Мокрота 0 Кровь+мокрота ■ Кровь

Ш Аутопсийный материал ВДругое

Рис. 2. Структура образцов для культурального исследования у пациентов с ВП в многопрофильных стационарах г. Смоленска (%, п=326)

Частота положительных результатов культурального исследования мокроты при расчете на все образцы составила 24,9%, при анализе только репрезентативных образцов - 50,3%.

В структуре возбудителей, выделенных из мокроты, преобладали нипАиепгае и в-рпеитотае, на долю которых в монокультуре и в ассоциациях приходилось 81,5% выделенных штаммов (табл. 2). Роста клинически значимых возбудителей при исследовании БАЛ не получено.

Таблица 2

Структура микроорганизмов, выделенных из мокроты у пациентов с ВП в многопрофильных стационарах г. Смоленска (%)

Наименование микроорганизма КБСМП (n=35) ГКБ №1 (n=18) СВГ (n=26) СОКБ (n=1) ЖДБ (n=1) Всего (n=81)

Н. influenzae 22,9 33,3 65,4 1/1 1/1 40,7

S.pneumoniae 31,4 33,3 15,4 - - 25,9

H.influenzae + S.pneumoniae 25,7 - 11,5 - - 14,8

E.coli 2,9 11,1 - - - 3,7

K.pneumoniae 5,7 5,6 - - - 3,7

H.influenzae + S.aureus - 7,7 - - 2,5

H.influenzae + K.pneumoniae + S. pneumoniae 5,7 2,5

K.pneumoniae + P. mirabilis - 5,6 - - - 1,2

Pseudomonas spp. - 5,6 - - - 1,2

E.cloacae - 5,6 - - - 1,2

E.cloacae + K.pneumoniae 2,9 - - - - 1,2

E.coli + K.pneumoniae 2,9 - - - - 1,2

Клинически значимые возбудители из крови выделены в 20,9% случаев, в том числе в 4/9 - S.pneumoniae, в 3/9 - Klebsiella spp., по 1 -S.aureus и E.cloacae. Аутопсийный материал исследовался у 1,5% пациентов, рост микроорганизмов получен в 4/5 случаев (1-S.pneumoniae, 1 - E.coli, 1 - K.pneumoniae и 1 - K.pneumoniae + Enterococcus spp.).

Этиологический диагноз ВП при бактериологическом исследовании был установлен у 27,6% пациентов. АБТ на амбулаторном этапе достоверно снижала частоту получения репрезентативных образцов мокроты, положительных результатов культурального исследования

как мокроты, так и всех образцов в целом - 36,8% vs 53,9%, 11,6% vs 31,2% и 11,6% vs 34,2% в группе получавших и не получавших АМП, соответственно.

ПЦР выполнялась у 90,5% пациентов, включенных в исследование. В структуре материала преобладала свободно отделяемая мокрота (98,3%). Частота положительных результатов ПЦР составила 19,3%, в том числе в КБСМП - 9,4%, ГКБ - 13,2%, СВГ- 38,6%, СОКБ и ЖДБ - по 2/6 и 1/3 случаев, соответственно. Частота положительных результатов ПЦР была выше у пациентов с нетяжелой ВП - 21,2% vs 8,9% при тяжелой, однако разница не была статистически значимой (р=0,05416).

В большинстве случаев методом ПЦР выявлялась ДНК М.pneumoniae (82,5%), в том числе в 5,3% случаев в ассоциации с С.pneumoniae. Доля L.pneumophila в структуре положительных результатов ПЦР составила 8,8%. Во всех случаях L.pneumophila являлась единственным возбудителем ВП. Известные факторы риска легионеллезной пневмонии присутствовали у 3 из 5 пациентов, тяжелая ВП отмечалась в 2/5 случаев. Распространенность инфицирования М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophila среди обследованных пациентов представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Частота обнаружения ДНК М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophila методом ПЦР у пациентов с ВП в многопрофильных стационарах г. Смоленска (%)

Частота инфицирования М.pneumoniae и С.pneumoniae была выше среди пациентов с нетяжелой ВП, составив 18,0% и 4,4% и 3,2% и 0%, соответственно, причем для М.pneumoniae эта разница была статистически

значимой (р=0,02218). Частота выявления различных возбудителей ВП у пациентов, обследованных культурально и методом ПЦР, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота выявления возбудителей ВП при бактериологическом

исследовании и ПЦР в многопрофильных стационарах г. Смоленска (%)

Наименование микроорганизма КБСМП (n=127) ГКБ №1 (п=76) СВГ (n=83) СОКБ (n=6) ЖДБ (n=3) Всего (п=295)

Выявлен возбудитель, в т.ч.: 37,1 34,2 59,0 3/6 2/3 42,7

М.pneumoniae 25,5 30,8 34,7 - - 29,4

H.influenzae 17,0 19,2 16,3 1/6 - 17,5

S,pneumoniae 23,4 23,1 8,2 - - 16,7

H.influenzae+S.pneumoniae 17,0 - 6,1 - - 8,7

H.influenzae+M.pneumoniae - - 12,2 - - 4,8

L. pneumophila - - 4,1 2/6 1/3 4,0

C.pneumoniae - 3,8 6,1 - - 3,2

E.coli 2,1 7,7 - - - 2,4

K.pneumoniae 4,3 3,8 - - - 2,4

C.pneumoniae+H. influenzae +M.pneumoniae 4,1 1,6

E.coli+K.pneumoniae 2,1 3,8 - - - 1,6

H.inftuenzae+K. pneumoniae +S.pneumoniae 4,3 1,6

H. influenzae+S. aureus - - 4,1 - - 1,6

C.pneumoniae+H.influenzae - - 2,0 - ■ - 0,8

C.pneumoniae+M.pneumoniae - - 2,0 - - 0,8

E.cloacae+K.pneumoniae 2,1 - - - - 0,8

Enterococcus spp.+K.pneumoniae 2,1 - - - - 0,8

K.pneumoniae+P. mirabilis - 3,8 - - - 0,8

M.pneumoniae+S.pneumoniae - 3,8 - - - 0,8

Возбудитель не выявлен 62,9 65,8 41,0 3/6 2/3 57,3

Анализ структуры возбудителей ВП с учетом степени тяжести представлен на рисунках 4,5. Ассоциации микроорганизмов в структуре выделенных возбудителей встречались у 24,6% пациентов, из

них у 7,9% - сочетание типичных и "атипичных" возбудителей (наиболее часто - Н.influenzae и М.pneumoniae).

Н. influenzae

М.pneumoniae 32,1

S.pneumoniae+H.influenzae 10,1

Другие 7,2

K.pneumoniae 1,8

Н. influenzae+S. aureus 1,8

C.pneumoniae+H. influenzae +M. pneumoniae 1,8

M.pneumoniae+H. influenzae 5,5

C.pneumoniae 3,7

¡-.pneumophila 2,8

Рис. 4. Структура возбудителей нетяжелой ВП в многопрофильных ЛПУ

г. Смоленска (%, п=109)

S.pneumoniae 12,8

Серологическое исследование выполнялось у 35,6% пациентов, парные сыворотки были получены в 45,7% случаев. Серологические маркеры, соответствующие острой инфекции выявлены у 71,6% пациентов.

Рис. 5. Структура возбудителей тяжелой ВП в многопрофильных ЛПУ

S.pneumoniae

M.pneumoniae 11,8

L.pneumophila 11,8

K.pneumoniae 5,9

E.coll-hK.pneumoniae 5,9

E.co Ii 11,8

H. Influenzae+S. pneumoniae +K.pneumoniae Enterococcus spp.+ 5,9

K.pneumoniae 5,9

г. Смоленска (%, n=17)

Частота инфицирования М.pneumoniae, C.pneumoniae и L.pneumophila по результатам серологического исследования составила 69,0%, 25,9% и 21,6%, соответственно. Полное совпадение результатов ПЦР и серологического исследования отмечалось в 39,3% случаев. Положительные результаты ПЦР подтверждались серологически для L.pneumophila и C.pneumoniae во всех случаях, для M.pneumoniae - в 90,5% случаев. При отрицательных результатах ПЦР серологические маркеры инфекции обнаруживались с частотой 16,6%, 26,4% и 54,9% для L.pneumophila, C.pneumoniae и M.pneumoniae, соответственно.

В ходе многофакторного регрессионного анализа переменными, повышающими риск инфицирования энтеробактериями, являлись тяжесть ВП и наличие ХСЗ. У пациентов с тяжелой ВП и ХСЗ риск их выявления возрастал с 1 до 23%. Факторами, значимо связанным с инфицированием S.pneumoniae, были мужской пол и ХСЗ, их наличие повышало вероятность пневмококковой этиологии ВП с 1,9 до 21,4%; вероятность выявления Н,influenzae зависела от тяжести течения заболевания, возрастая с 1,6 до 18,3% в случае нетяжелой ВП. Частота инфицирования M.pneumoniae достоверно увеличивалась у лиц без ХСЗ и неосложненном течении ВП (46,8% vs 11,5% у пациентов с ХСЗ и осложненной ВП).

2. Исследование качества медицинской помощи у пациентов с внебольничной пневмонией.

Исследование проводилось в 29 многопрофильных ЛПУ 13 городов РФ: Владивосток, Екатеринбург, Калининград, Красноярск, Нижний Новгород, Новосибирск, Самара, Саратов, Смоленск, Тюмень, Хабаровск, Челябинск, Ярославль. В исследование включено 3798 случаев ВП у пациентов в возрасте от 16 до 99 лет (средний возраст -49,5+19,9 лет), из них 58% мужчин. Характеристика пациентов в различных ЛПУ представлена в таблице 4. Тяжелая ВП наблюдалась в среднем в 29,5% случаев; осложненное течение ВП регистрировалось у 69,4% пациентов, наиболее частыми осложнениями были ДН и плеврит (78,7% и 12,2% случаев, соответственно).

Таблица 4

Характеристика пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ различных

регионов РФ

Город и ЛПУ N Возраст, лет Доля мужчин, % Доля тяжелой ВП, %* Доля осложненной ВП, %

Мин Макс Сред СО

Владивосток: ЛПУ №1 120 19,0 86,0 48,4 14,6 41,2 9,1 73,3

ЛПУ №2 352 16,0 93,0 49,6 21,1 48,7 9,1 98,3

Екатеринбург: ЛПУ №1 157 16,0 99,0 48,3 20,8 49,0 15,3 100

ЛПУ №2 189 16,0 89,0 52,3 19,8 50,8 4,8 66,7

ЛПУ №3 149 16,0 94,0 48,5 22,1 59,7 6,3 50,3

Калининград: ЛПУ №1 157 16,0 88,0 48,9 19,2 58,3 25 29,3

Красноярск: ЛПУ №1 134 16,0 96,0 38,9 17,4 52,2 14,4 13,4

ЛПУ №2 327 16,0 '86,0 45,3 19,6 58,1 19,3 26,0

Нижний Новгород: ЛПУ №1 155 16,0 92,0 50,1 18,2 59,7 18,7 95,5

ЛПУ №2 135 16,0 88,0 56,1 17,7 66,4 28,8 . 94,1

ЛПУ №3 131 19,0 86,0 57,9 16,6 58,0 19,1 61,1

Новосибирск: ЛПУ №1 92 16,0 80,0 49,6 19,4 62,0 94,5 96,7

ЛПУ №2 139 18,0 86,0 53,5 18,7 51,8 12,2 99,3

ЛПУ №3 215 16,0 93,0 54,4 19,2 52,1 38,6 99,1

Саратов: ЛПУ №1 51 19,0 86,0 41,6 17,9 54,9 61,2 47,1

ЛПУ №2 72 18,0 90,0 47,9 18,1 72,2 29,0 40,3

Смоленск: ЛПУ №1 76 16,0 90,0 38,0 21,0 55,3 7,9 42,1

Хабаровск: ЛПУ №1 93 16,0 85,0 48,7 18,2 60,2 22,6 28,0

ЛПУ №2 124 17,0 92,0 56,5 19,6 59,8 16,8 27,4

Челябинск: ЛПУ №1 179 16,0 81,0 49,0 18,9 58,9 98,9 98,3

ЛПУ №2 58 16,0 80,0 46,4 17,8 69,0 8,6 22,4

ЛПУ N«3 221 16,0 93,0 49,7 20,4 68,8 87,7 91,9

Ярославль: ЛПУ №1 85 16,0 86,0 53,1 20,7 58,8 29,2 70,6

ЛПУ №2 55 16,0 82,0 53,0 21,4 47,3 66,7 60

Тюмень: ЛПУ №1 71 19,0 83,0 47,3 15,1 53,5 32,8 94,4

ЛПУ №2 101 17,0 91,0 49,7 20,4 70,3 13,9 96,0

Самара: ЛПУ №1 111 16,0 81,0 41,7 14,0 45,0 25,4 54,1

ЛПУ №2 32 19,0 84,0 55,7 23,0 71,9 42,1 93,8

ЛПУ №3 17 31,0 93,0 74,4 17,8 70,6 50,0 94,1

* От числа пациентов с указанной степенью тяжести ВП

Частота выполнения рентгенологического исследования ОГК в течение 24 ч с момента госпитализации варьировала от 45,3% до 100% и в среднем составила 91,9% (рис. 6).

ИЛПУ №1 Н ЛПУ №2 ОЛПУ№3

Рис. 6. Частота выполнения рентгенологического исследования ОГК <24 ч у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ, (%, п=3798)

Бактериологическое исследование мокроты выполнялось в среднем в 37,9% случаев. Наиболее часто данный метод этиологической диагностики ВП использовался в ЛПУ №3 Нижнего Новгорода (99,2%) и стационарах Челябинска (88,6%, 96,6% и 59,2% в ЛПУ №1, 2 и 3, соответственно). До начала АБТ образец мокроты был получен в среднем только у 6,1% пациентов (рис. 7).

Бактериологическое исследование крови при тяжелой ВП в среднем выполнялось в 7,7% случаев, чаще всего в ЛПУ №2 Екатеринбурга (66,7%) и Смоленске (40%). В 13 ЛПУ этот метод исследования не использовался вообще (рис. 8).

Образцы крови до начала применения АМП были получены только у 1% пациентов, причем в 25 из 29 ЛПУ уровень "следования" данному ИК был равен нулю.

ЙЛПУ №1 В ЛПУ №2 ИЛПУ №3

ЛГ оГ

¿Г У ¿г

/ .с/ / <Г ,о<?

Л ^ #

/

Рис. 7. Частота выполнения бактериологического исследования мокроты до начала АБТ у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=3798)

Время введения первой дозы АМП было указано в ИБ 61,2% пациентов. Сроки начала АБТ не регистрировались в одном ЛПУ Красноярска, в ЛПУ Хабаровска, и двух ЛПУ Нижнего Новгорода.

70 60 50403020100

✓у -

ИЛПУ №1 а ЛПУ №2 О ЛПУ №3

^ > с?

/ / *

г-Г ^ ^ „о

4? ¿Р

О* ^

.¿у <5? у*- г**

о" о4,

* / # О*

/

Рис. 8. Частота выполнения бактериологического исследования крови у пациентов с тяжелой ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=995)

Из числа случаев ВП, при которых время введения первой дозы АМП было указано, в первые 8 ч с момента госпитализации АБТ назначалась у 76,5% пациентов (рис. 9).

0ЛПУ №1 §ЛПУ №2 ЕЗЛПУ №3

Рис. 9. Частота введения первой дозы АМП в течение 8 часов с момента госпитализации у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=2323) * Сроки начала АБТ не указаны

Системная АБТ применялась у 99,8% пациентов, в 25 из 29 ЛПУ этот показатель составлял 100%. Частота монотерапии при нетяжелой ВП варьировала от 48,4% до 100%, составив в среднем 84,3%. Монотерапию при тяжелой ВП получали 66,3% пациентов; комбинации АМП наиболее часто использовались в ЛПУ №1 Ярославля и ЛПУ №3 Новосибирска. Для лечения нетяжелой ВП в качестве монотерапии чаще всего применялись цефотаксим, ампициллин и цефтриаксон (28,3%, 21,2% и 17,3%, соответственно). Предпочтения относительно выбора АМП существенно варьировали между ЛПУ. Так, например, в одном из стационаров Самары наиболее часто назначаемым препаратом являлся эритромицин, в Смоленске - цефазолин, в ЛПУ №1 Владивостока - левофлоксацин.

V /Уу 7Л

рУ\1 рт-у^

# / J „</ X

$ £ ^ # ^ ^ ¿ь0 ^ ^ „V-

о?

О0" ¿Г "к®

/

£

Рис. 10. Структура АМП, применявшихся для стартовой монотерапии нетяжелой ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=1994); *АМП с частотой назначения <1%

При тяжелой ВП в случае монотерапии предпочтение отдавалось ампициллину (26%), далее следовали цефотаксим и цефтриаксон (рис. 11). Для стартовой терапии нетяжелой ВП использовалось 98 различных комбинаций АМП, тяжелой - 87.

30 л 25 20 -15 -10 5

0

1

1

, ТУ 71 , ГГГ1

^

& / ^ ^

^ ^ ^

£ ^ ^ / с/

/V// » / /////Л*/

ж ^

^ .с^ & Л?'

0е"

/V

Рис. 11. Структура АМП, применявшихся для стартовой монотерапии тяжелой ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п= 661); *АМП с частотой назначения <1%

При нетяжелой ВП в структуре комбинаций преобладали сочетания р-лактамов с макролидами, а также амикацина с АМП из других групп. На долю комбинаций АМП, рекомендованных к применению, приходилось 41,6% назначений. При тяжелой ВП чаще всего использовались комбинации эритромицина с цефотаксимом (11,4%) и ампициллином (8,3%); в 8% случаев пациентам назначались одновременно три и более АМП. Выбор комбинаций АМП при тяжелой ВП соответствовал национальным рекомендациям только в 28,4% случаев. У пациентов с нетяжелой ВП преобладало внутримышечное введение АМП (54,8%), в 35,7% случаев АМП применялись внутривенно, в 9,4% - внутрь. При тяжелой ВП АМП наиболее часто вводились внутривенно и внутримышечно - 56,7% и 38,8% случаев, соответственно.

Выбор стартового режима АБТ соответствовал рекомендациям в среднем в 55,4% случаев (рис. 12).

1

/ / ^ / / </ ^ „/ </ //// « "

Рис. 12. Частота соответствия стартовой АБТ рекомендованным режимам у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=3306)

При нетяжелой ВП соответствие стартового режима АБТ рекомендациям наблюдалось в среднем у 72,3% пациентов, варьируя

НЛПУ №1 ВЛПУ №2 0ЛПУ №3

от 20% в ЛПУ Калининграда до 100% в одном из ЛПУ Новосибирска, Челябинска, Ярославля. В случае тяжелого течения ВП частота "следования" рекомендациям при выборе АМП была значительно ниже, составив в среднем 14,7%, причем в 9 из 27 ЛПУ, принимавших участие в исследовании, этот показатель был равен нулю. Частота "следования" рекомендациям по выбору АМП достоверно снижалась в случае наличия АБТ на догоспитальном этапе (43,9% vs 50,4%, р=0,001), при назначении АМП врачом отделения по сравнению с дежурным врачом (42,4% vs 47,6%, р<0,0001).

Ступенчатая АБТ проводилась в среднем у 18% пациентов. Наиболее часто данный подход использовался в ЛПУ №2 Челябинска, ЛПУ №1 Красноярска и ЛПУ №1 Владивостока (рис. 13).

Рис. 13. Частота ступенчатой АБТ у пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=3399)

В группе пациентов, госпитализированных с 15-01 до 8-59 ч, рентгенография ОГК в течение 24 ч выполнялась в достоверно большем проценте случаев; 83,0% уэ 71,6% (р<0,0001). В данной группе также значительно чаще стартовая АБТ назначалась своевременно (79,1% уэ 74,1%, р=0,045), а выбор препаратов соответствовал рекомендованным режимам (51,3% уэ 46,5%, р=0,00321).

Вакцинация пневмококковой вакциной пациентам из группы риска рекомендовалась в среднем в 13,8% случаев, чаще всего в ЛПУ Челябинска (рис. 14). В 20 из 29 ЛПУ рекомендаций о вакцинации пневмококковой вакциной в ИБ не было.

Рис. 14. Частота рекомендаций о вакцинации пневмококковой вакциной у пациентов с ВП из группы риска в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=1795)

Вакцинация гриппозной вакциной пациентам из группы риска рекомендовалась, в среднем, в 15,8% случаев (рис. 15).

Рис. 15. Частота рекомендаций о вакцинации гриппозной вакциной у пациентов с ВП из группы риска в многопрофильных ЛПУ РФ (%, п=2220)

3. Расчет прямых медицинских затрат у госпитализированных пациентов с внебопьничной пневмонией.

В исследование включено 160 пациентов с ВП в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 50,3+17,7 лет), из них 72,5% мужчин, госпитализированных с 1.08.2006 г. по 31.07.2007 г. Тяжелая ВП регистрировалась у 26,3% пациентов, осложненное течение наблюдалось в 69,4% случаев. Наиболее частыми осложнениями были ДН (84,7%), кровохарканье (23,4%) и экссудативный плеврит (17,1%). Фоновые и сопутствующие заболевания выявлены у 91,3% пациентов, среди них самыми распространенными были болезни сердечно-сосудистой (ИБС - 56,8%, артериальная гипертензия -49,3%, ХСН - 20,5%), бронхолегочной системы (ХОБЛ - 36,3% и др.); 9,6% пациентов злоупотребляли алкоголем, по 6,8% страдали СД и ожирением. Частота фатальных случаев ВП составила 3,1%.

Диагноз ВП был установлен в среднем на 5,5+3,8 (1-22 дня) день появления симптомов. Самостоятельно применяли ЛС для лечения данного эпизода респираторной инфекции 52,5% пациентов, в том числе 35,7% - системные АМП. Амбулаторное лечение до госпитализации получали 45,0% пациентов, инструментальные исследования из них проводились в 27,8%, лабораторные - в 6,9% случаев, ЛС были назначены 73,6% пациентам. Всего 48,6% пациентов посещали участкового терапевта в поликлинике, в 58,3% случаев осмотр пациентов выполнялся на дому; 4 пациента консультировали узкие специалисты. СМП оказывалась 60% пациентам, количество вызовов на пациента составило в среднем 1,1+0,3.

Длительность пребывания пациентов в стационаре составила 13,4+4,4 дня (1-34 дня), в ОРИТ находились 13/160 (8,1%) пациентов, практически все из них - с тяжелой ВП. Длительность пребывания в ОРИТ варьировала от 1 до 7 дней, составив в среднем 3,5+1,9 дней.

Инструментальные исследования во время стационарного лечения выполнялись всем пациентам, наиболее частыми являлись рентгенологические исследования ОГК (94,4% случаев). Доля

инструментальных исследований, не связанных с ВП, составила 22%, в их структуре преобладали ультразвуковые исследования (79,3%). Среди лабораторных исследований наиболее частыми являлись общий анализ крови и общий анализ мочи, которые назначались в 100% случаев, биохимический анализ крови выполнялся у 98,8% пациентов. Доля необоснованных лабораторных исследований составила 10,1%. Консультации специалистов потребовались дополнительно 66,9% пациентам, из них 40,3% не были связаны непосредственно с ВП и ее осложнениями.

Всем пациентам во время пребывания в стационаре назначались системные АМП. Частота применения неантибактериальных ЛС составила 98,1%, среди препаратов, назначение которых было связано с ВП, преобладали мукорегулирующие ЛС и нестероидные противовоспалительные средства. Инфузионная терапия использовалась у 85% пациентов, чаще при тяжелой ВП (97,6% уб 80,5% при нетяжелой). Среди немедикаментозных методов лечения, назначавшихся 36,9% пациентам, чаще всего применялись физиотерапевтические процедуры и ингаляции.

Перевод в специализированное пульмонологическое отделение другого стационара потребовался 11,3% пациентам, в том числе 28,6% с тяжелой и 5,1% - с нетяжелой ВП. Длительность лечения составила при тяжелой ВП 24,5+10,9 дней (15-53 дня), при нетяжелой - 13,8+4,5 дней (9-22 дня). Во время пребывания в пульмонологическом отделении всем пациентам выполнялись инструментальные исследования, наиболее частыми из них являлась рентгенография ОКГ. Количество инструментальных методов, не связанных с ВП и ее осложнениями в общей структуре составило 12%, среди них преобладали ультразвуковые исследования.

Всего 3 пациента в пульмонологическом отделении были осмотрены узкими специалистами, все консультации были связаны с данным эпизодом ВП. Лабораторные исследования выполнялись в 100% случаев, среди них наиболее часто - общий анализ крови и мочи. Доля необоснованных

данным эпизодом ВП лабораторных исследований составила 7%. Как системные АМП, так и неантибактериальные ЛС использовались у всех пациентов. На долю ЛС, применявшихся по поводу ВП и ее осложнений, приходилось 44,9% назначений. Немедикаментозные методы лечения, среди которых преобладали ингаляции физраствора с ЛС, применялись в 11,4% случаев.

Амбулаторное лечение после госпитализации получали 13,8% пациентов. Всего 9 пациентов посещали участкового терапевта в поликлинике, количество консультаций из расчета на одного пациента составило 1,2+0,4. В 1 случае после выписки из ЛПУ выполнялась рентгенография ОКГ, лабораторные исследования проводились двум пациентам с тяжелой ВП. АМП после выписки из стационара не назначались, неантибактериальную терапию получали 11,3% пациентов, наиболее часто назначались поливитамины.

ПЗ на разных этапах оказания МП пациентам с ВП представлены в таблице 5. Стоимость самолечения составила в среднем 55,2+115,9 руб. Затраты на амбулаторный этап до госпитализации варьировали от 34 до 1269,5 руб.

Таблица 5

Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с ВП,

г. Смоленск

Элемент затрат N Затраты,руб

Сред СО Мин 25% Медиана 75% Макс

Самолечение 84 55,2 115,9 0,2 2,1 11,0 48,6 751,5

Амбулаторное лечение до госпитализации 72 301,0 267,0 34 144,0 181,3 358,0 1269,5

Скорая помощь 96 861,3 239,5 780,0 780,0 780,0 780,0 1560,0

Стационарное лечение 160 10424,9 4800,5 927,9 7930,4 9437,1 11560,5 36789,3

Долечивание в другом ЛПУ 18 11475,8 5578,3 3291,7 7417,7 10124,1 16769,1 21327,4

Амбулаторное лечение после госпитализации 22 216,3 301,6 5,4 50,0 148,0 257,9 1310,7

Всего 160 12396,9 6753,7 1707,9 8610,2 10609,9 13488,3 54750,8

В структуре затрат на догоспитальном этапе наибольшая доля приходилась на вызовы врача на дом (33,9%), далее следовала стоимость самолечения (17,6%) и затраты на АБТ (14,8%).

Затраты на стационарный этап лечения варьировали от 927,9 до 36789,3 руб, составив в среднем 10424,9+4800,5 руб. У пациентов с тяжелой ВП медиана затрат была более высокой (10534,5 руб уэ 9188,4 руб при нетяжелой). В структуре затрат при нетяжелой ВП 39% приходилось на "гостиничные" услуги, далее следовала АБТ (24,1%) и лабораторные исследования (20,7%) - рисунок 16.

При тяжелом течении заболевания отмечалось возрастание затрат на лабораторные исследования (25,8%) и неантибактериальную терапию (9,9%) - рисунок 17.

Рис. 16. Структура затрат на госпитальном этапе у пациентов с нетяжелой ВП,

г, Смоленск (% от общих затрат, п=118)

Гостиничные

услуги 39,0

Лабораторные исследования

Антибактериальная терапия 24,1

Неантибактериаль ная терапия 5,6

Инструментал ьн ы е исследования 7,7

Консультации

Немедикаментоз- 1,5 ное лечение 1,4

Наименьшая доля в структуре затрат как при тяжелой, так и при нетяжелой ВП приходилась на немедикаментозное лечение и консультации специалистов (рис. 16, 17).

Медиана затрат на долечивание пациентов в специализированном пульмонологическом отделении составила 10124,1 руб. (табл. 3). В структуре затрат как при нетяжелой, так и при тяжелой ВП половина приходилась на "гостиничные" услуги - 50,5% и 49,6%, соответственно, далее следовала АБТ, затраты на лабораторные и

инструментальные исследования (25,7%, 12,0% и 7,2% при нетяжелой и 32,3%, 8,1% и 5,5% при тяжелой ВП, соответственно).

Гостиничные услуги

Лабораторные исследования 25,8

Консультации специалистов 1,1

Инструментальные исследования 7,9

Антибактериальная терапия 24,7

Неантибактериальная терапия

9,9 Немедикаментоз-

ное лечение 0,2

Рис. 17. Структура затрат на госпитальном этапе у пациентов с тяжелой ВП, г. Смоленск (% от общих затрат, п=42)

Доля необоснованных затрат была наиболее высокой в случае консультаций специалистов и неантибактериальной терапии, составив 44,5% и 38,4% (рис. 18).

50 -, 40 30 20 10

0

Консультации Неантибактериаль- Инструментальные Лабораторные специалистов ная терапия исследования исследования

Рис. 18. Доля необоснованных затрат на госпитальном этапе у пациентов с ВП, г. Смоленск (% от общих затрат, п=160)

Затраты на лечение пациентов, которым потребовался перевод в специализированное пульмонологическое отделение, существенно

возрастали по сравнению с общей группой: медиана затрат при нетяжелой ВП составила 14969,0 руб, при тяжелой - 22690,3 руб.

Затраты на амбулаторный этап после выписки пациента из стационара составили 216,3+301,6 руб, варьируя от 5,4 до 1310,7 руб. Наибольшая доля в структуре затрат как при нетяжелой, так и при тяжелой ВП приходилась на прием ЛС - 74,5% и 53,2%, далее следовали визиты в поликлинику - 22,8% и 23,3%, лабораторные исследования при тяжелой (23,5%) и инструментальные - при нетяжелой ВП (2,9%).

ПЗ на ВП у госпитализированных пациентов на всех этапах оказания МП варьировали от 1707,9 до 54750,8 руб, составив в среднем 12396,9+6753,7 руб (табл. 3). В структуре затрат наибольший удельный вес приходился на стационарный этап лечения, он составил 94,1%, при нетяжелой и 95,2% - при тяжелой ВП (в среднем 95%), далее следовали затраты на СМП (рис. 19).

Рис. 19. Структура прямых затрат у госпитализированных пациентов с ВП, г. Смоленск (% от общих затрат)

В случае тяжелой ВП гораздо большая доля затрат приходилась на долечивание в пульмонологическом отделении (21,8% уб 3,6% при нетяжелой).

Медиана затрат была достоверно выше в группе пациентов с тяжелой ВП - 14760,3 руб уэ 9870,8 руб с нетяжелой (рис. 21).

Рубли

50000

30000 25000 20000 15000 10000 5000 О

--

-- 14760,3*

а«вййй 9870,8 111

-1-

Нетяжелая ВП (п=118)

Тяжелая ВП (п=42)

Рис. 20. Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с ВП с учетом степени тяжести (мин, макс значения, медиана, 25% и 75% перцинтили) *р<0,0001

Затраты на лечение группы пациентов с сопутствующими заболеваниями в среднем составляли 12224,6+5979,8 руб (медиана -10609,9 руб), без сопутствующих заболеваний - 14193,1 + 12459,4 руб (медиана - 10942,1 руб), статистически значимых различий между группами выявлено не было (р=0,94464).

В то же время затраты на лечение ВП у пациентов с факторами риска неблагоприятного прогноза, а также при осложненном течении заболевания были достоверно выше, чем в группе лиц без факторов риска (рис. 21-22).

Среди пациентов в возрасте 65 лет и старше ПЗ составили 11720,1+4616,5 руб (от 5943,1 до 29209,7 руб), медиана - 10112 руб. Затраты на лечение в группе пациентов < 65 лет составили в среднем 12615+7313,8 руб, варьируя от 1707,9 до 54750,8 руб, медиана -10799,7 руб.

Рубли 55000 50000 45000 40000 435000 30000 25000 20000 15000

10000 4!

5000 -[

о 4

9749,9

ВП у пациентов без факторов риска (п=72)

ВП у пациентов с факторами риска (п=88)

Рис. 21. Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с ВП с учетом факторов риска (мин, макс значения, медиана, 25% и 75% лерцинтили) *р=0,00382

Достоверных различий в группах пациентов в возрасте < 65 лет и > 65 лет не отмечалось (р=0,94297). Рубли 55000 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 | 5000 -г 0 +-

1

11548,1*

.9295,6

ВП с осложнениями (п=111)

ВП без осложнений (п=49)

Рис. 22. Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с осложненной и неосложненной ВП (мин, макс значения, медиана, 25% и 75% перцинтили), *р<0,0001

выводы

1. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии в стационарах г. Смоленска являются М.pneumoniae, Н.influenzae и S.pneumoniae, на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходится 77,9% случаев пневмонии установленной этиологии; распространенность инфицирования L.pneumophila является низкой (1,7%) и не зависит от наличия известных факторов риска легионеллезной инфекции.

2. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии зависит от тяжести течения заболевания и особенностей исследуемой популяции в конкретном стационаре:

• Ведущими возбудителями тяжелой пневмонии являются S.pneumoniae (41,2%) энтеробактерии (23,6%), для нетяжелой характерен высокий удельный вес М.pneumoniae (32,1%) и Н.influenzae (20,2%);

• В стационаре, специализирующемся на оказании скорой медицинской помощи, наиболее частыми возбудителями являются Н.influenzae и S.pneumoniae (57,4%), значительный удельный вес занимает М.pneumoniae (25,5%);

• Для военного госпиталя, где преобладают лица молодого возраста без хронических сопутствующих заболеваний, характерна наиболее высокая доля "атипичных" возбудителей (46,9%) и отсутствие случаев инфицирования энтеробактериями;

• В специализированном пульмонологическом отделении городской больницы при сохранении высокой значимости Н.influenzae и S.pneumoniae (42,3%) отмечается наиболее высокая частота выявления энтеробактерий (19,1%).

3. Факторами, достоверно повышающими вероятность выявления S.pneumoniae у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией являются мужской пол и хронические сопутствующие заболевания, энтеробактерий - наличие хронических сопутствующих

заболеваний и тяжелое течение пневмонии, H.influenzae - нетяжелая пневмония, М.pneumoniae - отсутствие осложнений и хронических сопутствующих заболеваний.

4. Качество медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в России характеризуется высокой вариабельностью как в отношении степени "следования" разным индикаторам качества в одном лечебном учреждении, так и одному индикатору в разных многопрофильных стационарах:

• К индикаторам с наиболее высоким уровнем приверженности относятся рентгенологическое исследование органов грудной клетки (91,9%) и своевременное начало антибактериальной терапии (76,5%);

• Наиболее низкая приверженность характерна для своевременного бактериологического исследования крови (1,0%) и мокроты (6,1%), рекомендаций по вакцинации пневмококковой (13,8%) и гриппозной (15,8%) вакцинами, ступенчатой антибактериальной терапии (18,0%);

• Соответствие стартовой антибактериальной терапии рекомендациям является высоким при нетяжелой пневмонии (72,3%) и низким при тяжелом течении заболевания (14,7%); основными причинами низкого качества антибактериальной терапии тяжелой пневмонии являются необоснованное использование монотерапии, неадекватный путь введения и высокая частота применения нерациональных комбинаций антибиотиков.

5. Медиана прямых затрат у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в г. Смоленске составляет 10609,9 руб; достоверное увеличение затрат наблюдается у лиц с тяжелой пневмонией (14760,3 руб), наличием прогностически неблагоприятных факторов риска (11553,2 руб) и осложнений (11548,1 руб).

6. Наибольшая доля в структуре затрат при внебольничной пневмонии приходится на госпитальный этап лечения (95,0%), а в его структуре -затраты на "гостиничные" услуги (39,0% при нетяжелой, 30,4% - при тяжелой пневмонии), лабораторные исследования (20,7% при

нетяжелой, 25,8% - при тяжелой пневмонии), и антибактериальную терапию (24,1% при нетяжелой, 24,7% - при тяжелой пневмонии).

7. Наиболее высокий удельный вес необоснованных затрат на этапе стационарного лечения пациентов с внебольничной пневмонией характерен для консультаций специалистов (44,5%) и неантибактериальной фармакотерапии (38,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая профиль пациентов и структуру возбудителей в военном госпитале в схемах эмпирической антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии целесообразно шире использовать макролиды; для больницы скорой медицинской помощи препаратами выбора должны быть аминопенициллины (в том числе ингибиторозащищенные) и цефалоспорины II-III поколений; в специализированном пульмонологическом отделении городской больницы в качестве стартовой терапии следует использовать ингибиторозащищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны или цефалоспорины III поколения.

2. При планировании эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у конкретного пациента целесообразно учитывать факторы риска инфицирования определенными возбудителями: вероятность выявления энтеробактерий достоверно возрастает при тяжелом течении пневмонии и наличии хронических сопутствующих заболеваний (в 23 раза), S.pneumoniae - у лиц мужского пола с хроническими сопутствующими заболеваниями (в 11,3 раза), Н.influenzae - в случае нетяжелой пневмонии (в 11,4 раза), М.pneumoniae - при отсутствии осложнений и хронических сопутствующих заболеваний (в 4,5 раза).

3. Рутинный скрининг госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на наличие L.pneumophila в г. Смоленске нецелесообразен ввиду низкой распространенности данного возбудителя; пациентам, получавшим антибактериальную терапию на амбулаторном этапе, для повышения результативности этиологической диагностики необходимо

шире использовать некультуральные методы исследования, в частности экспресс-тест на выявление растворимого антигена S.pneumoniae в моче.

4. Для улучшения качества медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в России необходима разработка и внедрение комплекса мер образовательного и административного характера, направленных на повышение приверженности следующим индикаторам качества: своевременное начало антибактериальной терапии, адекватный выбор антимикробных препаратов, использование ступенчатой терапии, рекомендации о вакцинации гриппозной и пневмококковой вакцинами пациентов из группы риска.

5. Включение в программу аудита медицинской помощи пациентов с внебольничной пневмонией рентгенологического исследования органов грудной клетки в первые 24 ч с момента госпитализации не обязательно в силу высокого уровня приверженности данному индикатору.

6. При планировании расходов на оказание медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо учитывать долю лиц с тяжелым течением заболевания, прогностически неблагоприятными факторами риска и осложнениями, так как они повышают прямые медицинские затраты на 39,1%, 8,9% и 8,8%, соответственно.

7. Наиболее перспективными путями уменьшения расходов на лечение госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией является сокращение длительности пребывания в стационаре и затрат на необоснованную фармакотерапию и лабораторные исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, СЛ. Рачина, С.В. Яковлев II Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2006. - Т. 8. №1.-С. 54-86.

2. Яцышина С.Б. Разработка и применение ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией для обнаружения Legionella pneumophila / С.Б. Яцышина, С.А. Портенко, Т.С. Астахова, НА Осина, С.А. Рачина, С.Б. Гаранина, Ю.В. Жукова, А.В. Шишова, Т.Ю. Кондратьева, Н.С. Червякова, Т.В. Валова, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова, А.Л. Дурасова, А.Н. Куличенко, В.В. Романенко, И.С. Тартаковский, В.В. Малеев, Г.А. Шипулин)//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - С. 29-37.

3. Иванчик Н.В. Этиология фатальной внебольничной пневмонии у взрослых / Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, С.А. Рачинаt О.И. Кречикова II Пульмонология. - 2008. - №6. - С. 53-58.

4. Гучев И.А. Болезнь легионеров (Клиническое наблюдение) / И.А. Гучев, С.А. Рачина, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова, И.В. Устюжанин, Е.П. Шаль, И.П. Волков II Военно-медицинский журнал. - 2008. - Т. CCCXXIX, № 10. -С. 41-46.

5. Иванчик Н.В. Антибиотикорезистентность возбудителей фатальных внебольничных пневмоний у взрослых / Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, С.А. Рачина, О.И. Кречикова, Т.М. Синятникова II Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2008. - Т. 10. № 4. - С. 368-380.

6. Синопальников А.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях I А.И. Синопальников, С.А. Рачина, А.В. Ященко, Е.П. Шаль) // Военно-медицинский журнал. - 2009. - Т. СССХХХ. N2 2. - С. 14-20.

7. Рачина С .А. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионах РФ: опыт использования индикаторов качества / С.А. Рачина^ Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, И.В. Недорозенюк, И.В. Лещенко, Е.Н. Бочанова, В.Б. Кузин, Л.Н. Можина, А.В. Жесткое, А.А. Оськина, О.В. Решетько, Ю.В. Бурдинская, Э.А. Ортенберг, С.Ш. Сулейманов, Г.Л. Игнатова, Ш.Х. Палютин // Пульмонология. - 2009. - № 3. - С. 5-13.

8. Рачина С.А. Практические аспекты использования индикаторов качества в здравоохранении / С.А. Рачина, Е.П. Шаль // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - Т. 18. № 3. - С. 86-91.

9. Рачина С.А. Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования / С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, И.В. Недорозенюк, И.В. Лещенко, Е.Н. Бочанова, В.Б. Кузин, Л.Н. Можина, А.В. Жестков, А.А. Оськина, О.В. Решетько, Ю.В. Бурдинская, Э.А. Ортенберг, С.Ш. Сулейманов, Г.Л. Игнатова, Ш.Х. Палютин, И.В. Устюжанин // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2009. - Т. 11. № 1. - С. 66-78.

10. Чучалин А.Г. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1 / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, И.С. Тартаковский, Т.И. Карпова, Ю.Е. Дронина, О.В. Садретдинова, Р.С. Козлов, З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, Д.О. Михайлова, С.А. Рачина И Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2009. - Т. 11. № 1. - С. 4-13.

11. Чучалин А.Г. План ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.А. Рачина, А.В. Ященко // Врач. - 2009. - Специальный выпуск.

12. Рачина С.А. Оценка практики лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией с использованием индикаторов качества / С.А. Рачина, А.С. Фролова, Е.П. Шаль // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №12. - С. 135-136.

13. Рачина С.А. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей / С.А. Рачина, С.Н. Козлов II Фарматека. - 2006. - № 11. - С. 12-18.

14. Рачина С.А. Индикаторы качества ведения пациентов с внебольничной пневмонией / В кн.: Пневмония // Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского. - М.: МИА, 2006. - С. 95-110.

15. Рачина С.А. Анализ медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России с использованием индикаторов качества / С.А. Рачина, Е.П. Шаль, группа исследователей II Материалы международной научно-практической конференции молодых ученых. - Донецк, 2007. - С. 62.

16. Чучалин А.Г. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, С.А. Рачина // В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред.

Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - С. 258-266.

17. Рачина С.А. Влияние предшествующей антибактериальной терапии на результативность микробиологических исследований при внебольничной пневмонии / С.А. Рачина, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, И.В. Устюжанин, С.Б. Яцишина, Т.С. Астахова, Т.Ю. Кондратьева, Е.С. Потехина) // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2007. - Т.9. Приложение 1. - С. 35-36.

18. Рачина С.А. Оценка качества оказания медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией тяжелого течения у взрослых / С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, группа исследователей // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2007. - Т.9. Приложение 1. - С. 36.

19. Иванчик Н.В. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии / Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, Р.Ф. Зибаров, С.А Рачина, Е.П. Шаль II Сборник материалов XIV Национального конгресса "Человек и лекарство". - М.; 2007. - С. 548.

20. Устюжанин И.В. Особенности этиологии внебольничной пневмонии у пациентов многопрофильных стационаров г. Смоленска / И.В. Устюжанин, С.А. Рачина, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик, Е.П. Шаль, Е.В. Артемьева // Сборник материалов 59-й научной студенческой конференции и 35-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2007. - С. 50-51.

21. Устюжанин И.В. Описание клинического случая внебольничной пневмонии ■ легионеллезной этиологии в г. Смоленске / И.В. Устюжанин, С.А. Рачина, И.А. Гучев, Е.П. Шаль, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова // Сборник материалов 60-й научной студенческой конференции и 36-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2008. - С. 221 -222.

22. Рачина С.А. Фармакоэпидемиологические исследования антибактериальных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей / С.А. Рачина, А.А. Зайцев // В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение / Под ред. А.И. Синопальникова, Р.С. Козлова. - М.: М-Вести, 2008. - С. 254-271.

23. Козлов С.Н. Фармакоэпидемиологические исследования антимикробных препаратов / С.Н. Козлов, С.А. Рачина // В кн.: Прикладная фармакоэпидемиология / Под ред. академика РАМН В.И. Петрова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 206-219.

24. Stratchounski L. Antimicrobials prescription patterns in outpatient adults with community-acquired pneumonia in Russia: 2003 vs 1998 / L. Stratchounski, S. Ratchina, E. Bodyaeva, T. Kornilova, I. Leshenko, L. Ziganshina, N.

Shevtchenko, N. Tumanova, V. Kuzin, L. Sidorova, N. Zubareva, I. Sirotko, E. Ortenberg, S. Djachenko, L. Gabbasova, B. Bochkarev II Clinical Microbiology and Infection. - 2005. - Vol. 11. Suppl 2. - P. 673.

25. Ratchina S.A. Use of Indicators to Evaluate the Quality of care in Hospitalized Adults with Community-Acquired Pneumonia / S.A. Ratchina, E.P. Shal, A.S. Frolova, S.A. Guljaeva // Pharmacoepidemiology and Drug Safety. - 2006. -Vol. 15.-P. S210.

26. Ratchina S. Role of legionella pneumophila in aetiology of hospitalised adult patients with CAP in Russia / S. Ratchina, R. Kozlov, E. Shal, O. Kretchikova, N. Ivanchik, I. Ustjuzhanin, S. Yatsyshina, T. Astakhova, T. Kondratieva // Proceedings of European Respiratory Society Annual Congress. - Stockholm, Sweden, 2007. - P. 676S.

27. Ratchina S. Delivery of care to adult patients with community acquired pneumonia (CAP) in Russia: experience with quality indicators (Qls) / S. Ratchina, E. Shal, E. Bochanova, Y. Burdinskaya, A. Zhestkov, P. Zubeev, G. Ignatova, V. Kuzin, 1. Leshenko, N. Menkov, L. Mozhina, I. Nedorozenyk, E. Ortenberg, S. Palyutin, O. Reshetko, S. Suleymanov II Proceedings of European Respiratory Society Annual Congress. - Berlin, Germany, 2008. - P. 391-392S.

28. Ratchina S. Direct costs in adults with community-acquired pneumonia in emergency clinical hospital I S. Ratchina, E. Shal, I. Ustuzhanin, O. Asafjeva, Y. Vandezhan II Proceedings of 19th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - Helsinki, Finland, 2009. - P. S28.

Формат 60x84/16. Тираж 100. Печ. листов 1. Заказ № 3220/1. Дата сдачи в печать 12.05.2010 г.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Внебольничная пневмония (ВП) - широко распространенное заболевание, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах [12,46,56,154]. Согласно официальной статистике, в 2006 г. заболеваемость ВП в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше составила 3,44%о [46]. Однако, по мнению экспертов, эти цифры не отражают истинной заболеваемости, и число случаев ВП в Российской Федерации (РФ) среди взрослого населения ежегодно составляет около 1,5 млн. [42,56].

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. от ВП среди взрослого населения умерло более 38 тыс. человек, что составляет 27,3 на 100 тыс. жителей [38]. Несмотря на невысокие цифры летальности при ВП в общей популяции (менее 5%), у отдельных категорий больных (пожилой возраст, тяжелое течение заболевания, бактериемия и др.) этот показатель может достигать 40% [42,66,118,119,220,257].

Согласно данным государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2003 г., пневмония является важной причиной внутрибольничной летальности (>10%), а уровень диагностических ошибок при данном заболевании достигает 40% [10].

В основе рационального выбора антибактериальных препаратов (АБП) для эмпирической терапии ВП лежит знание спектра ключевых возбудителей [66]. Однако в РФ исследования, направленные на изучение этиологической структуры заболевания, по-прежнему немногочисленны и далеко не всегда проводятся на должном методологическом уровне [12,66,173,189]. Так, по данным Минздравсоцразвития РФ, у 90% больных, умерших от ВП в стационаре этиологический диагноз остается неустановленным [10]. Реальная значимость в этиологии ВП такого микроорганизма, как Legionella spp., остается неизученной, а представления о частоте встречаемости М.pneumoniae и C.pneumoniae основаны преимущественно на серологических методах исследования, отличающихся вариабельной специфичностью [32,39,54,58, 135].

Очевидно, что использование данных зарубежных исследований этиологии ВП имеет определенные ограничения, так как не учитывает особенности популяции пациентов с ВП и структуру оказания медицинской помощи (МП) в РФ, например, высокую частоту госпитализаций лиц с нетяжелым течением заболевания, а также географическое расположение и климатические условия. Таким образом, существенный интерес представляет проведение российских исследований, направленных на изучение этиологии ВП у различных категорий пациентов с использованием современных методов диагностики, в том числе методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

Одним из ключевых направлений оптимизации оказания МП пациентам с ВП традиционно считается мониторинг тактики их ведения в повседневной клинической практике. Знание реальной ситуации является неотъемлемым условием для оценки эффективности внедрения национальных рекомендаций, региональных программ и протоколов ведения больных, а также инструментом разработки конкретных и адресных мер по улучшению диагностики, лечения и профилактики ВП.

В связи с высокой медицинской значимостью качество диагностики и лечения ВП является объектом многих российских фармакоэпидемиологических исследований, как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара [24,26,27,28,29,61].

Для стандартизации и упрощения процедуры оценки качества МП в последние годы все больший интерес привлекает использование так называемых индикаторов качества (ИК) [141,185,201,267]. У пациентов с

ВП к ним относятся такие элементы лечебно-диагностического процесса, как раннее начало антибактериальной терапии (АБТ), соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) при наличии клинических признаков ВП, бактериологическое исследование мокроты и крови до назначения системных АБП, оценка оксигенации, использование ступенчатой АБТ, своевременная выписка из стационара и др. [74,187,201].

Использование ИК не только упрощает и объективизирует анализ качества МП, но и позволяет выявить и количественно охарактеризовать те элементы лечебно-диагностического процесса, воздействие на которые должно быть объектом образовательных программ и/или административных мероприятий в конкретном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) или регионе [141,167,267].

ВП является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. Как показывают исследования, в Соединенных Штатах Америки (США) по поводу ВП совершается в среднем 10 млн. врачебных визитов в год; с пневмонией связано 64 млн. дней/год временной нетрудоспособности/ сниженной социальной активности [92,111].

По оценочным данным, затраты на лечение пациентов с ВП в 2006 г. в такой стране, как США, составили 10 млрд. долларов, а стоимость лечения одного эпизода в стационаре, по данным в. СоНсе и соавт., варьировала от 10 до 16 тыс. долларов [100].

В РФ данные об экономическом "бремени" ВП и издержках на оказание МП разным категориям пациентов до сих пор неизвестны, что может быть связано как с недостоверностью эпидемиологических данных о заболеваемости и смертности, так и со сложностью получения информации о потребляемых ресурсах и расчета затрат [3].

Данные зарубежных фармакоэкономических исследований невозможно экстраполировать на РФ в связи с отличающейся структурой оказания МП, принципиально иным соотношением стоимости труда медицинского персонала и потребляемых ресурсов [48].

Информация об экономическом "бремени" ВП для общества и затратах на диагностику и лечение среди разных категорий пациентов необходима для рационального распределения ресурсов на оказание МП, планирования программ по профилактике, объективизации расчета тарифов на услуги в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования, оценки обоснованности затрат [246].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать пути оптимизации фармакотерапии, оценки качества оказания медицинской помощи и прогнозирования расходов у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на основании изучения структуры бактериальных возбудителей, диагностики и лечения в повседневной клинической практике и расчета прямых затрат.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых пациентов в многопрофильных стационарах г. Смоленска с помощью различных методов этиологической диагностики.

2. Выявить независимые факторы риска инфицирования госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией определенными бактериальными возбудителями.

3. Оценить качество оказания медицинской помощи взрослым пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах различных регионов России с точки зрения "следования" индикаторам качества.

4. Рассчитать прямые затраты у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на различных этапах оказания медицинской помощи с учетом возраста, тяжести течения пневмонии, осложнений и сопутствующих заболеваний.

5. Проанализировать структуру затрат и долю необоснованных расходов на проведение лечебно-диагностических мероприятий при внебольничной пневмонии в условиях многопрофильного стационара.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые:

• Показаны различия в структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре с использованием современных методов этиологической диагностики.

• Проведена оценка адекватности оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах различных регионов России с использованием индикаторов качества.

• Выполнен расчет прямых затрат на оказание медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией на различных этапах лечения и показаны возможности их оптимизации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. На основании данных о структуре бактериальных возбудителей разработаны рекомендации по выбору антимикробных препаратов для фармакотерапии внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска.

2. С учетом частоты встречаемости бактериальных возбудителей и результативности различных методов исследования разработаны предложения по оптимизации этиологической диагностики внебольничной пневмонии.

3. Предложены перечень и целевые значения индикаторов качества для проведения аудита медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России.

4. На основании данных об объеме и структуре прямых медицинских затрат разработаны рекомендации по прогнозированию расходов на лечение взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии среди взрослых госпитализированных пациентов с установленным этиологическим диагнозом являются М.pneumoniae, Н.influenzae и S.pneumoniae. Этиологическая структура зависит от тяжести течения и особенностей популяции пациентов в конкретном стационаре (пол, доля лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, осложненным течением пневмонии).

2. Наибольшие проблемы при оказании медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России связаны с низкой частотой и несвоевременностью бактериологических исследований, недостаточным использованием ступенчатой антибактериальной терапии и рекомендаций по вакцинации, неадекватным выбором антибиотиков для стартовой терапии тяжелой пневмонии.

3. Наибольшая доля в структуре прямых медицинских затрат у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией приходится на госпитальный этап лечения; более 80% издержек в стационаре формируется за счет "гостиничных" услуг, лабораторных исследований и антибактериальной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования вошли в национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, в план ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией, практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila, серогруппа 1.

Информационные письма о структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии и рекомендациями по выбору антимикробных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии используются в работе многопрофильных стационаров г. Смоленска: муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Клиническая больница скорой медицинской помощи», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Первая городская клиническая больница», федеральное государственное учреждение «421 Военный госпиталь Московского военного округа».

Предложенный в исследовании перечень индикаторов качества применяется для проведения аудита медицинской помощи в многопрофильных стационарах гг. Самары, Саратова, Смоленска, Владивостока, Екатеринбурга, Красноярска, Тюмени.

В работу микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» внедрено культуральное исследование респираторных образцов на селективной питательной среде с целью выявления и идентификации Legionella spp.

Результаты исследования размещены на информационном портале http://www.antibiotic.ru, используются в одобренном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации постоянно действующем Интернет-курсе дистанционного последипломного образования для врачей «Антимикробная терапия в клинике внутренних болезней» http://www.antibiotic.ru/rus/re/.

Основные положения работы излагаются при проведении занятий со студентами, ординаторами, аспирантами кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы представлены на 22 и 24-й Международных конференциях по фармакоэпидемиологии и оценке риска применения лекарственных средств (Лиссабон, 2006 г.; Копенгаген, 2008 г.); Ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007 г.; Берлин, 2008 г.); XIX Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Хельсинки, 2009 г.); Международной конференции «Достижения клинической фармакологии» (Москва, 2009 г.); I Приволжской конференции по антимикробной терапии (Самара, 2008 г.); XVI, XVII и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 г.; Казань, 2007 г.;, Екатеринбург, 2008 г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.); совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней, управления и экономики фармации, фтизиопульмонологии, госпитальной педиатрии, неврологии и психиатрии ФПК и ППС, НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Смоленск, 2009 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 4 главы в руководствах и монографиях, 5 публикаций в зарубежных научных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований содержащих 3 главы с материалами и методами, результатами и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 275 источников, в том числе 62 отечественных и 213 иностранных, приложений. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 49 рисунками.

выводы

1. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии в стационарах г. Смоленска являются М.pneumoniae, Н.influenzae и S.pneumoniae, на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходится 77,9% случаев пневмонии установленной этиологии; распространенность инфицирования L.pneumophila является низкой (1,7%) и не зависит от наличия известных факторов риска легионеллезной инфекции.

2. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии зависит от тяжести течения заболевания и особенностей исследуемой популяции в конкретном стационаре:

• Ведущими возбудителями тяжелой пневмонии являются S.pneumoniae (41,2%>) энтеробактерии (23,6%), для нетяжелой характерен высокий удельный вес М.pneumoniae (32,1%) и Н.influenzae (20,2%);

• В стационаре, специализирующемся на оказании скорой медицинской помощи, наиболее частыми возбудителями являются Н.influenzae и S.pneumoniae (57,4%), значительный удельный вес занимает М.pneumoniae (25,5%);

• Для военного госпиталя, где преобладают лица молодого возраста без хронических сопутствующих заболеваний, характерна наиболее высокая доля "атипичных" возбудителей (46,9%) и отсутствие случаев инфицирования энтеробактериями;

• В специализированном пульмонологическом отделении городской больницы при сохранении высокой значимости Н.influenzae и S.pneumoniae (42,3%) отмечается наиболее высокая частота выявления энтеробактерий (19,1%).

3. Факторами, достоверно повышающими вероятность выявления S.pneumoniae у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией являются мужской пол и хронические сопутствующие заболевания, энтеробактерий - наличие хронических сопутствующих заболеваний и тяжелое течение пневмонии, Н.influenzae - нетяжелая пневмония, М.pneumoniae - отсутствие осложнений и хронических сопутствующих заболеваний.

4. Качество медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в России характеризуется высокой вариабельностью как в отношении степени "следования" разным индикаторам качества в одном лечебном учреждении, так и одному индикатору в разных многопрофильных стационарах:

• К индикаторам с наиболее высоким уровнем приверженности относятся рентгенологическое исследование органов грудной клетки (91,9%) и своевременное начало антибактериальной терапии (76,5%);

• Наиболее низкая приверженность характерна для своевременного бактериологического исследования крови (1,0%) и мокроты (6,1%), рекомендаций по вакцинации пневмококковой (13,8%>) и гриппозной (15,8%) вакцинами, ступенчатой антибактериальной терапии (18,0%);

• Соответствие стартовой антибактериальной терапии рекомендациям является высоким при нетяжелой пневмонии (72,3%) и низким при тяжелом течении заболевания (14,7%); основными причинами низкого качества антибактериальной терапии тяжелой пневмонии являются необоснованное использование монотерапии, неадекватный путь введения и высокая частота применения нерациональных комбинаций антибиотиков.

5. Медиана прямых затрат у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в г. Смоленске составляет 10609,9 руб; достоверное увеличение затрат наблюдается у лиц с тяжелой пневмонией

14760,3 руб), наличием прогностически неблагоприятных факторов риска (11553,2 руб) и осложнений (11548,1 руб).

6. Наибольшая доля в структуре затрат при внебольничной пневмонии приходится на госпитальный этап лечения (95,0%), а в его структуре -затраты на "гостиничные" услуги (39,0% при нетяжелой, 30,4%> - при тяжелой пневмонии), лабораторные исследования (20,7% при нетяжелой, 25,8%) - при тяжелой пневмонии), и антибактериальную терапию (24,1% при нетяжелой, 24,7%> - при тяжелой пневмонии).

7. Наиболее высокий удельный вес необоснованных затрат на этапе стационарного лечения пациентов с внебольничной пневмонией характерен для консультаций специалистов (44,5%) и неантибактериальной фармакотерапии (38,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая профиль пациентов и структуру возбудителей в военном госпитале в схемах эмпирической антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии целесообразно шире использовать макролиды; для больницы скорой медицинской помощи препаратами выбора должны быть аминопенициллины (в том числе ингибиторозащищенные) и цефалоспорины П-Ш поколений; в специализированном пульмонологическом отделении городской больницы в качестве стартовой терапии следует использовать ингибиторозащищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны или цефалоспорины III поколения.

2. При планировании эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у конкретного пациента целесообразно учитывать факторы риска инфицирования определенными возбудителями: вероятность выявления энтеробактерий достоверно возрастает при тяжелом течении пневмонии и наличии хронических сопутствующих заболеваний в 23 раза), S.pneumoniae - у лиц мужского пола с хроническими сопутствующими заболеваниями (в 11,3 раза), Н. influenzae - в случае нетяжелой пневмонии (в 11,4 раза), М.pneumoniae - при отсутствии осложнений и хронических сопутствующих заболеваний (в 4,5 раза).

3. Рутинный скрининг госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на наличие L.pneumophila в г. Смоленске нецелесообразен ввиду низкой распространенности данного возбудителя; пациентам, получавшим антибактериальную терапию на амбулаторном этапе, для повышения результативности этиологической диагностики необходимо шире использовать некультуральные методы исследования, в частности экспресс-тест на выявление растворимого антигена S.pneumoniae в моче.

4. Для улучшения качества медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в России необходима разработка и внедрение комплекса мер образовательного и административного характера, направленных на повышение приверженности следующим индикаторам качества: своевременное начало антибактериальной терапии, адекватный выбор антимикробных препаратов, использование ступенчатой терапии, рекомендации о вакцинации гриппозной и пневмококковой вакцинами пациентов из группы риска.

5. Включение в программу аудита медицинской помощи пациентов с внебольничной пневмонией рентгенологического исследования органов грудной клетки в первые 24 ч с момента госпитализации не обязательно в силу высокого уровня приверженности данному индикатору.

6. При планировании расходов на оказание медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо учитывать долю лиц с тяжелым течением заболевания, прогностически неблагоприятными факторами риска и осложнениями, так как они повышают прямые медицинские затраты на 39,1%, 8,9% и 8,8%, соответственно.

7. Наиболее перспективными путями уменьшения расходов на лечение госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией является сокращение длительности пребывания в стационаре и затрат на необоснованную фармакотерапию и лабораторные исследования.