Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Факторы риска развития локальных форм туберкулеза у детей в крупном промышленном центре

□и344СБ03 На правах рукописи

Крюкова Алевтина Михайловна

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2008

2 2 СЕН

003446583

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Бородулина Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится «__»_2008г в_час на заседании диссертационного

совета Д 208 040 06 в Московской медицинской академии им И.М Сеченова (107564г Москва, ул Достоевского д 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова (117998, Нахимовский проспект, 49) Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

МП Грачева

Актуальность. Современная ситуация по туберкулезу в России за последнее десятилетие остается напряженной несмотря на все проводимые мероприятия (Аксенова В А, Клевно Н И, Лебедева JIВ и др, 2007, Касимцева О В , Овсянкина Е С , 2007, Шилова М В , 2007)

Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20,2 к 2006 году Прирост показателя заболеваемости составляет ежегодно не менее 10% (Лебедева Л В с соавт, 1995, Митинская Л А с соавт, 1997, Аксенова В А, Мейснер АФ, 2002, Парфенова Т А, Долгополов В Б , Журавкова О Б, 2003, Шилова М В , 2006, Овсянкина ЕС, 2007)

Показатель заболеваемости туберкулезом детей и подростков значительно возрастает при наличии факторов риска В туберкулезных очагах инфицировано 34,3% детей в возрасте до трех лет, 68,8% 4-6 -летних детей Ухудшился социальный статус заболевших детей 82,2% из социальных групп риска, мигранты и беженцы, из семей социально-дезадаптированных (Богданова Е В , Гаврилов А А , Лебедева Г А ,1997, Овсянкина Е С с соавт, 2001, Волчкова И Л с соавт, 2003)

У 1/3 детей школьного возраста выявляются вторичные формы туберкулеза Подростки, выявляемые при обращении в общую лечебную сеть, представляют наибольшую эпидемиологическую опасность, имея в 30% случаев туберкулез, осложненный распадом и бактериовыделением (Барышникова Л А, Федорин И М, 2007)

Наиболее частой клинической формой туберкулеза органов дыхания у детей остается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 68% Из вторичных форм преобладает инфильтративный туберкулез легких 11-13% Растет количество детей - бактериовыделителей, в том числе и с распадом, составляя от 7 до 13%, имеет место первичная лекарственная устойчивость МБТ (Давыдова Н А, Ягафарова Р К, Трунилина ИИ и др, 2007)

В настоящее время стало больше выявляться подростков из благополучных семей, в том числе и с распространенными процессами, что свидетельствует о большом резервуаре не выявленной туберкулезной инфекции (Келасова Н В, Аксенова В А, 2007)

Распространенные формы туберкулеза в 68% случаев выявляются по обращаемости в общую лечебную сеть Врачи общей практики в большинстве случаев не имеют фтизиатрической настороженности и не проводят целенаправленного обследования на туберкулез (Бородулин Б Е, 2007, Келасова Н В , Аксенова В А, 2007)

Таким образом, определение степени значимости различных факторов, играющих роль в развитии туберкулеза у детей в новых социально-экономических и эпидемиологических условиях, в условиях реализации Национального проекта «Здоровье», является актуальной проблемой

Цель исследования.

Целью работы является определение факторов риска развития локальных форм туберкулеза у детей в современных эпидемиологических условиях крупного промышленного города на примере г Самара

Задачи исследования.

1 Изучить современные особенности туберкулеза у детей и подростков в крупном промышленном городе Центральной России (г Самара)

2 Определить значимость специфических и неспецифических факторов, обуславливающих риск развития туберкулеза Оценить значение семейного (генеалогического) анамнеза Выделить значимые факторы для определения степени риска развития туберкулеза в современных эпидемиологических условиях

3 Разработать анкету и математическую модель расчета риска заболевания туберкулезом детей и подростков

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведен многофакторный анализ, изучены и выделены независимые факторы риска развития туберкулеза в современных условиях при проведении сравнительного анализа заболевших туберкулезом и здоровых детей

Впервые оценено значение семейного анамнеза с выделением генеалогических факторов риска

Изучена информативность туберкулиновых проб при диагностике туберкулеза в современных условиях у детей и подростков, вакцинированных вакциной БЦЖ

Разработаны анкеты и математическая модель для формирования групп риска по туберкулезу среди детей

В результате проведенных исследований

• Определена значимость неспецифических и специфических факторов риска развития туберкулеза,

• Выделены группы риска по заболеванию туберкулезом среди вакцинированных детей,

• На основе математического моделирования разработана методика формирования групп риска по заболеванию туберкулезом в практике фтизиатра

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволят определять степень риска развития локальных форм туберкулеза и оптимизировать формирование групп риска по туберкулезу в практике врача фтизиатра

С целью повышения качества работы фтизиатра предложена доступная анкета с включением данных, собираемых в повседневной практической работе врача фтизиатра и педиатра

Разработанная методика определения степени риска развития туберкулеза позволит дифференцированно и эффективнее проводить противотуберкулезные мероприятия

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений фтизиатрии, первичного звена здравоохранения (педиатрии, врачей общей практики)

Положения, выносимые на защиту:

1 В современных эпидемиологических условиях крупного промышленного центра для развития туберкулеза у детей возрастает значимость неспецифических факторов риска

2 При формировании групп риска по туберкулезу и проведении профилактических мероприятий, необходимо учитывать степень значимости факторов риска. Наиболее значимыми для развития туберкулеза являются неблагоприятные социальные, неспецифические медико-биологические, отягощенный семейный и генеалогический анамнез

3 Предложенная модель определения степени риска развития локальных форм туберкулеза у детей позволяет формировать группы повышенного риска и прогнозировать вероятность развития туберкулеза у детей в практике врача фтизиатра

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 научных работ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 15 Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2006), 8-ом Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, аллергологов - иммунологов Самарской области (2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007)

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики заболевания туберкулезом применяются в городском противотуберкулезном отделении ГП № 2 г Самара, противотуберкулезном диспансере Промышленного района г Самара, областном ПТД, в городской детской больнице № 1 г Самара, в городской больнице № 5 Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста,

иллюстрирована 30 таблицами, 4 рисунками, 2 анкетами, содержит 2 клинических примера Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристака изучаемых групп пациентов и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы содержит 288 источников, из которых 236 отечественных авторов

Общая характеристика обследованных групп пациентов

В соответствии с поставленными целями и задачами исследования сформирована группа детей с впервые выявленным туберкулезом за период 2005-2006 гг и методом случайной выборки набрана группа детей, без признаков туберкулеза, соответствующая группе заболевших по полу и возрасту и проживающие в тех же районах города в соответствии с дизайном исследования случай - контроль Возраст детей был от 0 до 18 лет

Группу изучения (1-я группа) составили 60 детей с локальными формами туберкулеза

Группу контроля (2-я группа) составили 63 ребенка без признаков туберкулезного поражения (табл 1)

Таблица 1

№ группы Возраст средний Мужской пол абс (%) Женский пол абс (%) Всего абс (%)

1-я 9,082±1,5 31 (51,7%) 29 (48,3%) 60(48,8%)

2-я (контроль) 9,145±1,5 34(54%) 29(46%) 63(51,2%)

всего 65 (52,8%) 58 (47,2%) 123(100%)

Анализу подвергнуты все впервые выявленные больные туберкулезом до 18 лет У всех заболевших пациентов был изучен анамнез, клинические, физикальные, рентгенологические проявления заболевания, данные туберкулинодиагностики Всем проводилось обследование на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии по Цилю-Нильсену методом флотации и методом люминесцентной микроскопии, обследование на МБТ методом посева на стандартную среду Левенштейна-Иенсена, определение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам методом абсолютных концентраций по общепринятым методикам (Хоменко АГ, 1996, Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом ВОЗ, 1998, Приказ МЗ РФ № 109 от 21 03 03) Все данные учитывались на момент выявления туберкулеза

Для сбора данных была создана единая анкета, куда вносились все данные Изучение факторов было построено на изучении неспецифических и специфических факторов

Как неспецифические изучались половозрастная характеристика, семейный анамнез полная, неполная, многодетная семья, наличие родителей, состояние

б

здоровья родителей, характер занятости родителей, миграция, пребывание в исправительно - трудовых учреждениях.

Социальный анамнез включал изучение жилищных, материально -бытовых условий, наличие фактора стресса у ребенка, вредных привычках родителей и самого ребенка (употреблении алкоголя, наркотических веществ, курении).

Медико-биологические неспецифические факторы включали изучение соматического статуса. Акушерский анамнез (от какой беременности; каких родов; течение беременности с осложнениями или без них; наличие в период беременности вредных привычек, соматических заболеваний у матери). Период новорожденное™ (наличие заболеваний, характер вскармливания). Наследственный и аллергологический анамнез.

Среди специфических факторов изучались: эпидемиологический анамнез по наличию контакта с больным туберкулезом, наличие вакцинации и ревакцинации БЦЖ, ее эффективность.

Всем детям проводилась туберкулинодиагностика согласно приказу №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л. Результаты туберкулиновых проб измерялись по общепринятой методике через 24 - 72 часа.

Для решения целей и задач, поставленных в исследовании, нами применялись принятые в доказательной медицине методы: описательный (дескриптивный) и одномерный анализ, а также многофакторное моделирование для определения вмешивающихся факторов (логистическое регрессионное моделирование). На основе многомерной логистической модели получена прогностическая модель.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 60 детей с впервые выявленными локальными формами туберкулеза, девочек было - 48,3% (29), мальчиков 51,7% (31) (группа 1). Группа контроля -63 здоровых детей, среди них 29 девочек (46%), 34 мальчика (54%) (группа 2).

Возрастно-половая характеристика изучаемой группы (рис.1).

□ 40%

□до 3-х лет ■ 4-6 лет

□ 7-14 лет

□ 15-18 лет

■ 37%

Рис. 1. Распределение по возрасту заболевших туберкулезом детей.

Соотношение девочек и мальчиков среди группы детей от 0 до 3 лет составляло 1:3- 6,9% : 19,4%, 4 - 6 лет: 37,9% :35,5%, 7 - 14 лет (1:3): 13,8% : 38,7%, 15 -18 лет: 41,4% : 38,7%.

Заболевание туберкулезом одинаково часто выявлялось у мальчиков и девочек, с небольшим преобладанием у мальчиков. При сравнении по возрасту наиболее часто туберкулез выявлялся в возрасте 4-6 лет и в возрасте 15-18 лет (рис.1). В остальных возрастных группах среди девочек туберкулез диагностировался в 3 раза реже.

Исходя из полученных данных видно, что достоверно чаще заболеваемость, независимо от пола и возраста среди детей и подростков, выявляется в возрасте, когда происходит снижение вакцинального эффекта после вакцинации БЦЖ. На фоне вакцинального иммунитета чаще заболевают мальчики.

При обследовании детей диагностированы: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 31 (51,7%), первичный туберкулезный комплекс 5 (8,3%) случаев; очаговый туберкулез 5 (8,3%), инфильтративный туберкулез 13 (21,7%), диссеминированный туберкулез 3 (5%), туберкулезный плеврит 1 (1,7%), туберкулез кожи 1 (1,7%), туберкулез периферических лимфатических узлов - 1 (1,7%).

|дтвглу иптк рот пит идт атп итк атгшу |

Рис.2. Частота встречаемости форм туберкулеза у обследованных детей Примечание. ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, НТК-первичный туберкулезный комплекс; ОТ- очатовый туберкулез, ИТ- инфильтративный туберкулез, ДТ-диссеминированный туберкулез, ТП-туберкулезный плеврит, ТК- туберкулез кожи, ТПЛУ-туберкулез периферических лимфатических узлов.

Самой распространенной формой туберкулеза среди детей и подростков является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, выявленный больше, чем в половине случаев 51,7% (31) детей. По данным Давыдовой Н.А., Ягафаровой Р.К., Трунилиной И.И. и др., 2007г. в России туберкулез внутригрудных лимфатических узлов выявляется в 68% случаев впервые заболевших детей.

Другие формы туберкулеза составили 48%, среди которых инфильтративный туберкулез легких выявлен у 21,7% (13) детей, это выше показателя в России 11% (Шилова М.В., 2007). Первичный туберкулезный комплекс у 5 (8,3%) заболевших, очаговый туберкулез в 5 (8,3%),

туберкулезный плеврит в 3 (5%) случаях, остальные формы по одному случаю (рис 2) Отмечается низкая выявляемость внелегочных форм туберкулеза, как и во всей России

При изучении распределения клинических форм туберкулеза по полу и возрасту, выявлено, что наиболее часто формы первичного периода диагностировались в возрасте 4-6 лет (35%), вторичные формы наиболее часто выявлялись в 15-18 лет, при этом инфильтративный туберкулез был в 21,7% случаев

Локальными формами туберкулеза чаще болеют дети в возрасте от 15 до 18 лет (40%), и от 4 до 6 лет (38,4%) Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов диагностировался до 15 лет, при этом чаще (35%) в возрастной категории от 4 до 6 лет Инфильтративный туберкулез в 21,7%, очаговый туберкулез в 6,7% случаев чаще выявлялись у подростков 15 -18 лет

Среди пациентов с локальными формами туберкулеза жалобы носили разнообразный характер чаще на сухой кашель 36,7%, на потерю веса 31,7%, наличие ночных потов 35%, лабильность настроения 48,3% Температура более 37,5°С у 38,3%, одышка у 16,7% детей При аускультации органов грудной клетки выслушивались хрипы у 31,7% пациентов, при перкуссии у 20% отмечалось притупление перкуторного тона в верхней доле справа Туберкулез в начале заболевания имеет различные клинические проявления, но нет одинаковых проявлений и выраженной симптоматики, что затрудняет диагностику на ранних этапах

Изучены результаты туберкулинодиагностики в период выявления заболевания и проведена оценка результатов размера папулы в зависимости от возраста (табл 2)

Таблица 2

Результаты туберкулиновых проб у детей с локальными формами туберкулеза (мм)

Возраст Проба Манту с 2 ТЕ

2-4мм абс % 5-9 мм абс % 10-16мм абс % 17 и > мм абс % ВСЕГО абс %

0-3 лет 1 (1,7) 5 (8,3) 2(3,3) - 8(13,3)

4-6 лет - 5(8,3) 14 (23,4)* 3(5) 22 (36,7)

7-14 лет - 2 (3,3) 2 (3,3) 2(3,3) 6(Ю)

15-18 лет 2(3,3) 4(6,8) 15 (25)* 3(5) 24 (40)

ВСЕГО 3(5) 16(26,7) 33 (55)* 8 (13,3) 60(100)

Примечание При сравнительной оценке, в зависимости от размера * - р <0 05

Размер папулы более 10мм был в 55% случаев, такие результаты чаще зафиксированы в возрастных группах повышенной заболеваемости 4-6 лет (23%) и в 15-18 лет (25%)

Сомнительные результаты отмечены в 5% случаев (размер папулы от 2 до 4мм), в возрасте до 3 лет и в 15-18 лет, что приходится на возраст после вакцинации и ревакцинации и указывает на ее неэффективность Слабоположительные пробы (5-9мм) зафиксированы в 26% случаев во всех возрастных группах Гиперэргические результаты всего в 13% случаев, при этом 10% приходится на возраст повышенной заболеваемости 4-6 и 15-18 лет

Чаще всего диагностика туберкулеза происходит при положительных результатах пробы Манту в возрастные периоды 4-6 и 15-18 лет, который приходится на период снижения вакцинального иммунитета

Проведена оценка туберкулиновых проб в динамике по годам у заболевших детей

При оценке данных туберкулинодиагностики, пропущенный вираж зафиксирован в 38,8% случаев, монотонный характер отмечался у 20,4% заболевших, «вираж» только в 28,6% случаев

Таблица 3

Результаты положительных туберкулиновых проб у детей с локальными формами туберкулеза

Характер пробы Абс %

«Вираж» 14* 28,6

Монотонный характер 10 20,4

Нарастающий характер 6 12,2

Пропущенный «вираж» 19* 38,8

ВСЕГО 49 100

Примечание При сравнительной оценке внутри группы, в зависимости

от размера * - р < 0,05

При оценке данных лучевой диагностики (прямой обзорной рентгенографии) - ограниченное затемнение в легочном поле выявлялось у 30% больных, поражение внутригрудных лимфатических узлов у 25%, у 8,3% рентгенологические признаки первичного туберкулезного комплекса, плеврит в 5% случаев, диссеминация и наличие кальцинатов в корне легких встречались с одинаковой частотой и составили по 1,7%

По данным линейной томограммы, у детей с локальными формами туберкулеза в 51,7% случаев диагностировались изменения в корне легких, в легочном поле 36,7%, изменения и в корне легкого и легочном поле встречались в 5% случаев

По степени поражения внутригрудных лимфатических узлов чаще диагностировались изменения бронхопульмональных лимфатических узлов

23,3% (14), по форме поражения чаще отмечалась инфильтративная форма 41,7% (25) случаев. В легочном поле чаще диагностировались инфильтратавные изменения 21,7% (13). По типу инфильтратов чаще отмечались бронхолобулярные инфильтраты 11,7% (7).

Бактериовыделителями являлись 11,7% (7) детей, при этом бактериоскогшчески микобактерии обнаруживались в 57% (4) случаев. Среди всех детей, выделяющих микобактерии туберкулеза, в 2 случаях отмечалась множественная лекарственная устойчивость (28,5%).

При оценке лабораторных показателей выраженных изменений, указывающих на заболевание, не выявлено.

Изучение факторов риска по развитию туберкулеза.

Неспецифические факторы. Из социальных факторов выявлено, что дети с локальными формами туберкулеза в 4,5 раза чаще проживали в многодетных семьях 9 (15%), в группе контроля 2 (3,2%) (Ж = 5,25 Д.И. 1,27 - 22,2 (р<0,05), среди детей изучаемой группы было 16 (26,7%) детей сирот, ОК =24,11 Д.И. 1,34 - 433,96 (р<0,05), фактор стресса встречался в 3,6 раза больше 47 (78,3%), чем в контроле 13 (20,6%), ОК = 13,1 Д.И. 5,6 - 30,8 (р<0,05), неполные семьи 20 (33,3%) встречались в 3,3 раза чаще, в группе контроля 6 (9,5%) (Ж = 4,50 Д.И. 2,01 -12,33 (р<0,05).

Рис.2. Социальные факторы риска в изучаемых группах.

Рассмотрен прожиточный уровень в семьях, относительно МРОТ. У детей с локальными формами туберкулеза прожиточный уровень, соответствующий МРОТ на человека, отмечался в 56,7% (34) семьях, в группе сравнения 1,6% (1), ОЯ = 54,24 ДИ 9,94 - 295,96 (р<0,05); ниже МРОТ 26,7% (16) и 17,5% (11) соответственно. Прожиточный уровень выше МРОТ отмечался в 16,7% (10) семьях, что в 5,1 раза меньше по сравнению с контролем 80,9% (51).

Средний доход на человека в месяц в группе детей с локальными формами туберкулеза был в 1,8 раза ниже по сравнению с контролем и составил 2090,0 руб., против 5007,9 руб. ОЯ = 15,33 ДИ 4,52 - 51,99 (р<0,05).

В школах интернатах проживали 8 (13,3%) детей изучаемой группы 011 = 20,56 ДИ 1,15-364,67 (р<0,05); проживание в частных домах без удобств отмечалось в 2 раза больше 23,3% (14), чем в группе сравнения 11,1% (7). Многонаселенные квартиры встречались у детей с локальными формами

туберкулеза в 13,3% (8), в группе сравнения 11,1% (7) случаях Проживание в общежитиях у детей изучаемой группы 13,3% (8) наблюдалось в 2,6 раза чаще, чем в контроле 4,7% (3), имели благоустроенное жилье 31,6% (19) (квартира со всеми удобствами) в 2,4 раза реже, чем в контрольной группе 73% (46) (Ж = 0,17 ДИ 0,08 - 0,38 (р<0,05) Общая площадь жилья в семьях изучаемой группы была достоверно меньше, чем в группе контроля - 32,7м2 и 59,8м2 ОЯ = 17,8 ДИ 6,87 - 46,2 (р<0,05), наличие отдельной комнаты отмечалось у 16,7% (10), что в 3,4 раза реже, чем в контроле 53,9% (34) 011 = 0,18 ДИ 0,07 - 0,41 (р<0,05)

Проживание детей в семьях с человеком, прибывшим из ИТУ, было зафиксировано в 11,7% (7) случаях изучаемой группы ОЯ = 24,11 ДИ 1,34 -433,96 (р<0,05)

Среди пациентов больных туберкулезом достоверно больше лиц, имеющих вредные привычки курение 23,3% (14) отмечалось в 4,7 раза чаще, чем в контроле 4,7% (3) ОЯ = 4,77 ДИ 1,65 - 3,79 (р<0,05), прием алкоголя отмечен у 8,3% (5), а в группе контроля 1,6% (1), наркотических веществ 3,3% (2) Кроме того, дети из группы с локальными формами туберкулеза, по сравнению с группой контроля, достоверно чаще состояли на учете в милиции 11,7% (7) ОЯ = 21,37 ДИ 1,2 - 379,3 (р<0,05)

Неполные семьи (отсутствие одного из родителей) у детей с локальными формами туберкулеза были чаще отсутствие матери у 13,3% детей, в группе контроля 4,8%, отца не было у 45% детей изучаемой группы, по сравнению с контролем (14,3%) 011= 5,23 ДИ 1,88 - 15,96 (р<0,05)

По степени занятости родителей, в группе детей с локальными формами туберкулеза, достоверно чаще были неработающие родители в группе детей с локальными формами туберкулеза матери не работали в 1,5 раза чаще 26 (43,3%), чем в группе контроля 17 (26,9%) ОЯ = 5,10 ДИ 1,45 - 17,88 (р<0,05), отцов 19 (31,7%) против 1 (1,6%) По причине неработающих родителей, в группе детей с локальными формами туберкулеза, в 4,7 раза чаще отмечались безработные матери 14 (23,3%), по сравнению с контрольной группой 3 (4,8%) ОЯ = 5,10 ДИ 1,45 - 17,88 (р<0,05), безработные отцы 11 (18,3%), а в контрольной группе таких не отмечалось 011 = 37,41 ДИ 2,13 -655,98 (р<0,05)

По категории профессий матерей в группе детей с локальными формами туберкулеза в 3,8 раза чаще встречались рабочие 19 (31,7%) по сравнению со служащими 5 (8,3%) Предпринимателей встречалось в 3,5 раза меньше в группе детей с локальными формами туберкулеза 2 (3,3%), по сравнению с контролем 7 (11,1%) Из работающих отцов, в группе в детей с локальными формами туберкулеза, рабочих по сравнению со служащими в 9 раз больше 18 (30%) и 2 (3,3%), а в группе контроля рабочих отцов в 1,9 раза больше служащих 25 (39,7%) и 13 (20,6%) Предпринимателей в группе детей с локальными формами туберкулеза было в 5 раз меньше 3 (5%), чем в контроле 15 (23,8%) и ОЯ = 0,22 ДИ 0,06 - 0,76 (р<0,05)

Таким образом, по характеру занятости родителей в группе детей с локальными формами туберкулеза, по сравнению с контролем, достоверно чаще были безработные родители, а из работающих преобладали рабочие специальности

Изучен наследственный анамнез в группах Туберкулез у родителей в анамнезе выявлен у 27 (45%) детей изучаемой группы, в группе контроля таких данных выявить не удалось, СЖ = 25,0 ДИ 7,35- 2123,85 (р<0,05) Заболевания мочеполовой сферы выявлены у 18,3% родителей, что в 2,2 раза чаще, чем в группе контроля 7,9%, эндокринные заболевания 15%, что в 3 раза чаще, по сравнению с контролем (4,8%) Аллергические заболевания, заболевания гепатобилиарной системы, ВИЧ- инфекция у родителей детей, больных локальными формами туберкулеза встречались в 5%

Среди пре - и перинатальных факторов среди детей из группы с локальными формами туберкулеза по сравнению с группой контроля выявлено, что угроза прерывания беременности 24 (40%) встречалась в изучаемой группе в 2,4 раза чаще, чем в контроле 10 (15,8%) СЖ = 2,43 ДИ 1,11 - 5,30 (р<0,05) Гестозы первой половины беременности у 12 (20%) матерей, что в 3 раза чаще, чем в группе контроля 4 (6,3%)

При выявлении вредных привычек у матери во время беременности, выявлено, что курение у матери во время беременности 20 (33,3%) наблюдалось в 6,7 раза чаще, чем в группе контроля 3 (4,8%) (Ж = 11,6 ДИ 3,45 - 39,12 (р<0,05), прием алкоголя 8 (13,3%), в контроле 1 (1,6%) (Ж = 8,33 ДИ 1,40 - 49,36 (р<0,05), прием наркотических веществ 8 (13,3%), в контроле таких матерей не наблюдалось (Ж = 25,4 ДИ 1,42 - 451,82 (р<0,05)

При выяснении наличия соматических заболеваний матери во время беременности выявлено, что хронические заболевания почек у матерей 1-ой группы в 1,6 раза чаще 11 (18,3%), чем в контроле 7 (11,1%), хронические заболевания печени в 5,5 раза больше 11 (18,3%), в группе контроля 2 (3,2%) соответственно Выявлена эндокринная патология у 8 (13,3%), туберкулез у 7 (11,7%), ВИЧ - инфекция у 6 (10%) матерей

Следовательно, из изученных факторов достоверное значение имеют наличие вредных привычек у матери в период беременности, таких как курение, прием алкоголя, наркотических веществ и наличие соматических заболеваний (эндокринная патология)

По характеру вскармливания дети из группы с локальными формами туберкулеза в 2,7 раза чаще находились на искусственном вскармливании 30 (50%) по сравнению с контролем 11 (17,5%) (Ж = 4,56 ДИ 2,02 - 10,28 (р<0,05)

Из заболеваний периода новорожденное™ у детей из группы с локальными формами туберкулеза по сравнению с контролем, чаще в 2,6 раза наблюдалась патология ЦНС 29 (48,3%), чем в группе контроля 11 (17,5%) (Ж = 4,56 ДИ 2,01 - 10,33 (р<0,05), в 6,3 раза чаще наличие внутриутробных инфекций 19 (31,7%), в контроле 3 (4,8%) СЖ = 5,25 ДИ 1,87 - 14,69 (р<0,05), недоношенность в 4,5 раза больше 9 (15%), чем в контроле 2 (3,2%) СЖ = 4,72 ДИ 1,11-19,97 (р<0,05)

Из перенесенных заболеваний достоверно чаще у детей с локальными формами туберкулеза встречалась пневмония 14 (23,3%), а в контрольной группе таких заболеваний не было СЖ = 43,32 ДИ 2,51 - 745,98 (р<0,05)

Таким образом, из постнатальных факторов имеет значение характер вскармливания ребенка, заболевания периода новорожденносги

внутриутробные инфекции, патология ЦНС, недоношенность, из перенесенных заболеваний - пневмонии

Изучены медико-биологические неспецифические факторы По соматической патологии достоверно чаще у детей с локальными формами туберкулеза, по сравнению с контролем, встречались частые ОРВИ в 3,5 раза чаще 42 (70%), чем в контроле 12 (19,0%) СЖ = 3,21 ДИ 1,54 - 6,70 (р<0,05), анемии в 2,1 раза чаще 24 (40%), чем в группе сравнения И (17,5%) (Ж = 1,93 ДИ 1,03-4,12 (р<0,05), неврологическая патология 24 (40%), в контрольной группе 11 (17,5%) СЖ = 3,06 ДИ 1,35 - 6,94 (р<0,05), инфекции мочеполовой сферы 9 (15%)и 1 (1,6%) соответственно (Ж = 4,53 ДИ 1,07 -19,1 (р<0,05)

Таким образом, среди медико-биологических (неспецифических) факторов, достоверную роль играют частые ОРВИ, анемии, неврологическая патология, инфекции мочеполовой системы у детей с локальными формами туберкулеза, по сравнению с контролем

Специфические факторы. Изучены эпидемиологические факторы риска туберкулеза в группе, где изучались как известные контакты с больным туберкулезом, так и предполагаемые

Контакт с больным туберкулезом выявлен у 35 (58,3%) пациентов из группы детей с локальными формами туберкулеза, в контрольной группе 3 (4,8%) ОЯ = 293,41 ДИ 16,97 - 5073,19 (р<0,05), по типу контакта чаще отмечался контакт семейный 26 (43,3%) случаев, у 3 (5%) с соседями по квартире, и у 16 (26,7%) случаев отмечался в анамнезе случайный контакт с больным туберкулезом По типу бактериовыделения чаще отмечался контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза 20 (33,3%) ОЯ = 1,32 ДИ 2,25 - 70,43 (р<0,05), у 14 (23,3%) с больным МБТ(-) ОЯ = 39,60 ДИ 2,30 -680,88 (р<0,05), и 13 (21,7%) из очага, где умер больной туберкулезом ОЯ = 64,61 ДИ 3,72 - 1121,40 (р<0,05)

При рассмотрении специфических факторов риска, эффективная вакцинация БЦЖ у детей из группы локальных форм туберкулеза наблюдалась у 25 (45,4%) случаев, а в контрольной 1руппе у 44 (69,8%) (табл 4)

Таблица 4

Медико-биологические факторы риска (специфические) у детей с локальными формами туберкулеза

Выявленные факторы 1-я группа абс (%) Контроль абс (%) ош 95% ДИ Р

Наличие вакцинации БЦЖ 55 (91,6) 63 (100) - - -

Эффективность вакцинации БЦЖ

Эффективная вакцинация БЦЖ 25 (45,4) 44 (69,8) 1,78 0,73-4,34 >0,05

Средний размер рубчика 3,78 ±0,63 (3,15-4,41) 4,76 ±2,4 (3,15-6,36) 2,76 0,83-9,04 >0,05

Средний размер поствакцинального рубчика в группе с локальными формами TBC составил 3,78 ± 0,63 (3,15 - 4,41), а в группе сравнения 4,76±2,4 (3,15-6,36) Эффективность вакцинации у детей с локальными формами туберкулеза ниже, чем в контроле

Прогнозирования степени риска развития туберкулеза у детей на основании факторов риска. На основании проведения логистической регрессии и многофакторного анализа нами построена модель прогнозирования развития туберкулеза у инфицированных лиц

Логистическая модель предполагает, что фактор риска (исход) принимает два возможных значения 0 - отсутствие фактора риска и 1 - фактор риска есть Анализируемые факторы взаимосвязаны, причем эта взаимосвязь может быть различной, так как неизбежны различия в социально-экономическом уровне, генеалогическом анамнезе, туберкулезном анамнезе, общесоматическом факторе и т п Исходя из этого, на основе имеющейся информации и полученных данных, при обследовании была разработана отдельная логистическая регрессионная модель для каждой группы факторов

В целом, многомерный анализ позволил выделить в качестве основных, те же прогностические факторы, что и при одномерном анализе В разработку брались данные, при которых ОШ (OR) развития туберкулеза были высокими Закономерность влияния факторов сохранилась Из факторов, демонстрирующих вероятность развития туберкулеза, составлена анкета для фтизиатра, которая поможет сформировать группы по степени риска развития туберкулеза

Для разработки решающего (предсказывающего) правила рассчитаны коэффициенты, вычисляющие вероятность развития туберкулеза в зависимости от наличия или отсутствия определенных факторов, полученных на основе логистической регрессионной модели В результате получена формула Результирующая модель имеет вид

P(Y = l\X,=xi,X1=x2, ,XiS=xli) = -——,

1 + е

где P- вероятность заболевания туберкулезом

с = 3 77749579 + 0 49520197*, -1 10267424*, - 0 62947253*, - 0 05783874*„ + 0 23952918*5 +

0 63739372*6 -2 50389739*, -3 75992424*s -3 04741373*^ +0 08738950*,0 -002369777*,, -0 02685581*,2 - 0 23384895х,э -1 06114511*,4 - 0 28543502*,, Величины *,,*2, - значения факторов, наблюдаемые у индивидуума

Величина Р>0,5 означает наличие вероятности заболевания туберкулезом, в противном случае наблюдается отсутствие исхода Уравнение предсказывающего правила было проверено на применимость в условиях противотуберкулезных диспансеров Способом оценки качества прогностического правила было его использование для вычисления вероятности заболевания туберкулезом в тестовых наборах данных

Для практического использования полученной формулы предлагается разделить обследуемых на 3 группы риска в зависимости от значения вероятности Р, которую вычислили по представленной выше формуле

- Группа низкого риска (0 < Р < 0,5),

- Группа среднего риска (0,5 < Р < 0,75),

- Группа высокого риска (Р >0,75)

Разброс данных по ряду изучаемых факторов может указывать на различную их частоту среди населения и на разное качество регистрации Исследование основано на данных, собираемых в процессе повседневной практической работы, как врача общей практики, педиатра, так и фтизиатра

ВЫВОДЫ

1 В современных эпидемиологических условиях крупного промышленного центра среди детей с локальными формами туберкулеза наиболее часто диагностируется туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (51%), инфильтративный туберкулез легких (21%) Внелегочные формы туберкулеза составляют 3,4%

2 Среди социальных факторов риска развития локальных форм туберкулеза детей наиболее значимыми являются проживание в неполных семьях (ОЯ = 4,5 ДИ 2 - 12,33), низкий материальный статус (ОЯ = 54,24 ДИ 9,94 - 295), жилая площадь в семьях менее 32,7 м2 (011 = 17,8 ДИ 6,87-46,2), безработица родителей матери (ОЯ = 5,1 ДИ 1,45 - 17,88), отцы (011 = 37,4 ДИ2ДЗ- 655)

Из медико-биологических (неспецифических) наибольшее значение имеет наличие соматической патологии у детей частые вирусные заболевания 70% (ОЯ = 3,2, ДИ 1,5-6,7), анемии 40% (ОЯ = 1,9, ДИ 1-4,12) Среди факторов отягощающих пре и постнатальный период наибольшее значение имеют вредные привычки матери во время беременности 33,3% (ОЯ =11,6 ДИ 3,45 - 39), искусственное вскармливание у 50% (ОЯ= 4,56 ДИ 2,02-10,28)

3 В современных эпидемиологических условиях у детей с локальными формами туберкулеза при туберкулинодиагностике по пробе Манту 2ТЕ отмечались результаты в 26% слабоположительные, средней и выраженной интенсивности 55%, гиперэргические в 13% Среди них монотонный характер проб у 20,4% Пропущенный ранее «вираж» отмечался в 38,8% случаев

4 Разработанная модель позволяет определить группы «высокого» риска развития туберкулеза у детей, которую можно использовать как инструмент формирования групп пациентов, нуждающихся в целенаправленных противотуберкулезных мероприятий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенных исследований рекомендуется в работе фтизиатра в соответствии с выявленными факторами, используя разработанную анкету, формировать группы риска по заболеванию туберкулезом у детей

При оценке результатов туберкулинодиагностики по пробе Манту 2ТЕ учитывать неспецифические факторы риска развития локальных форм туберкулеза с целью повышения эффективности их диагностики

Применение разработанной модели и программы персонального компьютера определения групп «высокого» риска развития туберкулеза у детей позволяет оптимизировать диагностику локальных форм туберкулеза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Николаева Н В , Олянишин В Н Облогина JIИ, Крюкова А М Особенности эпидемиологии и клинического течения туберкулеза у детей // Достижения и перспективы борьбы с туберкулезом у детей и подростков Сборник научных трудов Московского научно-исследовательского института туберкулеза Москва - 1982 - С 24-29

2 Просвирнов К П, Рассадина Е Г, Крюкова А М Совершенствование оздоровительных мероприятий по туберкулезу среди студентов мединститута и их эффективность // Сборник научных трудов к 125 -летаю Куйбышевской областной туберкулезной больницы им ЗПСоловьева -Куйбышев - 1983 - С 80-83

3 Ляхов А В , Трунова Н Г, Крюкова А М, Облогина Л И Эффективность вакцинации БЦЖ по реакции Манту с 2ТЕ // Организация противотуберкулезных мероприятий в Куйбышевской области Сборник докладов областной научно-практической конференции фтизиатров -Куйбышев - 1984 - С 50-51

4 Лебедева Л В , Николаева Н В , Хрулева Т С , Горовенко Л И, Сенькина Т И, Крюкова А М Причины стабилизации заболеваемости туберкулезом детей и пути ограничения инфекции // Сборник научных работ Московского научно-исследовательского института туберкулеза Организация борьбы с туберкулезом у детей и подростков - Москва-1986-С 10-14

5 Ляхов А В, Трунова А М, Крюкова А М Особенности туберкулеза органов дыхания у подростков по материалам самарской области // Материалы Всероссийской конференции Вопросы экспериментальной и клинической пульмонологии Самара -1991 -С 99-100

6 Крюкова А М Раннее выявление туберкулеза среди подростков г Самара в условиях обязательного медицинского страхования // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 140-летию Самарского областного противотуберкулезного диспансера - Самара - 1998 - С 28-29

7 Бородулин Б Е, Сухов В М, Крюкова А М Факторы риска заболевания туберкулезом детей в современных условиях II Пульмонология 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва - 1996 -С 574

8 Бородулин Б Е, Крюкова А М Факторы риска заболевания туберкулезом у детей // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии - Сборник научных трудов Самарского государственного медицинского университета - Самара - 1995 - С 33-38

9 Бородулин Б Е , Сухов В М, Крюкова А М Факторы риска заболевания туберкулезом детей в современных условиях // Пульмонология 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва - 1996 -С 574

Ю.Бородулина Е А, Бородулин Б Е, Назарова Н.В, Крюкова А М Инфицированность туберкулезом детей и подростков в специализированном учебном заведении // Первый губернский съезд врачей Сборник тезисов и статей - Самара - 2001 - С 83-84

11 Бородулина Е А, Крюкова А М, Бородулин Б Е Туберкулиновая аллергия у детей с атопическими заболеваниями // «Иммунитет и болезни от теории к терапии» - материалы Международного Конгресса Москва - 3-8 октября 2005 - С 175

12Крюкова АМ, Галилей МВ, Амосова ЕА Особенности проведения специфической профилактики туберкулеза в современных условиях // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров - Москва 2007 - С 277-278

13 Бородулина Е А, Амосова Е А, Титова С С, Крюкова А М Прик-тест в диагностике инфицирования микобактериями туберкулеза // 17 национальный конгресс по болезням органов дыхания - Казань - 2007 -№451 - С 180

14 Галилей М В , Амосова Е А, Крюкова А М, Бородулина Е.А, Бородулин Б Е Компьютерная томография в диагностике локальных форм туберкулеза у детей // 17 национальный конгресс по болезням органов дыхания - Казань - 2007 - № 338 - С 139

15 Амосова Е А, Крюкова А М , Галилей М В , Бородулина Е А Факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза детей // Известия Самарского научного центра Российской академии наук Специальный выпуск 12 конгресс «Экология и здоровье человека» Том 1 - 2007 - С 10-13

16 Амосова Е А, Бородулина Е А, Бородудин Б Е, Крюкова А М Факторы риска инфицирования детей микобактериями туберкулеза (МБТ) в крупном промышленном центре (статья) // Врач - 2008 - №2 - С 44-45

Подписано в печать 26 06 2008 г Формат 60х84'/,б Бумага офсетная Гарнитура Tunes New Roman Печать офсетная Объем 1,2 печ л Тираж 100 экз Заказ №2756

Отпечатано в AHO «Типография ГУВД Самарской области» 443099 г Самара, ул Куйбышева, 42 Te-i (S46) 278-26-06, 332-77-85

Актуальность проблемы. Современная ситуация по туберкулезу в России за последнее десятилетие остается напряженной несмотря на все проводимые мероприятия (Аксенова В.А., Клевно Н.И., Лебедева JI.B. и др., 2007).

Крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация складывается по туберкулезу среди детей и подростков не только в России, но и во всем мире (Перельман М.И., 2001; Мохначевская А.И., Аксенова В.А., 2006; Dolin P.J., Raviglion M.S., Kochi A., 1994; Barry R. Bloom, Peter M. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).

За последние 10 лет отмечается негативная динамика в состоянии здоровья детей. Негативная динамика связана с накоплением заболеваний, в основном, обусловленных давлением экологических и социальных факторов среды (Баранов А.А., 2001; Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А., 2004).

Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20,2 к 2005 году. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Лебедева Л.В. с соавт., 1995; Митинская Л.А. с соавт., 1997; Король О.И. с соавт., 1999; Шилова М.В., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Перельман М.И., 2001; Аксенова В.А., Мейснер А.Ф., 2002; Парфенова Т.А., Долгополов В.Б., Журавкова О.Б., 2003; Аксенова В.А., 2004).

В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4-5 на 100 тысяч детского населения к началу 90х годов 20 века до 17 на 100 тысяч к началу 21 века, за последние годы 2005-2006 показатель выше 20 на 100 тыс. (Бородулин Б.Е., Барышникова Л.А., Бородулина Е. А., 2004, Бородулина Е.А., 2006).

Самарская область относится к региону с высокой антропогенной нагрузкой, внутри области есть территории, имеющие статус экологического бедствия. По результатам комплексных осмотров 64% детей дошкольного возраста и 83% школьного возраста имеют хроническую патологию (Котельников Г.П., 1999; Маковецкая Г.А., Стуколова Т.И., Мазур Л.И. и соавт., 2002).

В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу важным разделом является повышение качества выявления туберкулеза среди детей и подростков (Митинская Л.А., 1998, Овсянкина Е.С., 2002, Аксенова В.А., 2007). Проблема определения факторов риска заболевания туберкулезом детей остаются нерешенными в комплексной оценке, для использования в диагностике. Современное состояние проблемы на фоне ухудшения эпидемиологическиой ситуации по туберкулезу у детей, с точки зрения доказательной медицины в крупном промышленном центре представляет актуальную проблему.

Таким образом, определение степени значимости различных факторов, играющих роль в развитии туберкулеза у детей в новых социально-экономических и эпидемиологических условиях, в условиях реализации национального проекта «Здоровье», является актуальной проблемой. Цель исследования.

Целью работы является определение факторов риска развития локальных форм туберкулеза у детей в крупном промышленном центре.

Задачи исследования.

1. Изучить современные особенности туберкулеза у детей и подростков в крупном промышленном центре Центральной России.

2. Изучить неспецифические факторы, обуславливающие риск развития туберкулеза. Оценить значение семейного (генеалогического) анамнеза. Выделить значимые факторы развития туберкулеза у детей и определить степень их риска. Изучить факторы риска развития туберкулеза в зависимости от возраста.

3. Разработать математическую модель и алгоритм формирования групп риска заболевания туберкулезом у детей.

Научная новизна исследования.

В работе впервые изучены независимые факторы риска развития туберкулеза в современных условиях и проведен анализ их значимости у заболевших туберкулезом детей.

Оценено значение семейного анамнеза с учетом факторов риска со стороны родителей.

Изучена информативность туберкулиновых проб при диагностике туберкулеза в современных условиях у детей и подростков, вакцинированных вакциной БЦЖ.

Разработаны анкеты, математическая модель и алгоритм формирования групп риска по заболеванию туберкулезом среди инфицированных детей.

В результате проведенных исследований:

• определены группы риска по полу и возрасту среди вакцинированных детей;

• выявлены неспецифические и специфические факторы риска;

• на основе математического моделирования разработан метод формирования групп риска по туберкулезу в практике фтизиатра;

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволяют улучшить раннюю диагностику туберкулеза у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, формировать группы риска по факторам, способствующим заболеванию.

С целью повышения качества диагностики туберкулеза на ранних этапах предложена доступная анкета с включением легко выявляемых факторов для детей с риском развития туберкулеза.

Разработанный способ определения степени риска развития туберкулеза позволит эффективнее проводить противотуберкулезные мероприятия.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений фтизиатрии, педиатрии, врачей общей практики.

Положения, выносимые на защиту:

1. В современных эпидемиологических условиях крупного промышленного центра для развития туберкулеза у детей возрастает значимость неспецифических-факторов риска.

2. При' формировании групп риска по туберкулезу и проведении профилактических мероприятий, необходимо учитывать степень значимости факторов риска. Наиболее значимыми для развития туберкулеза являются неблагоприятные социальные, неспецифические медико-биологические, отягощенный семейный и генеалогический анамнез.

3. Предложенная модель определения степени риска развития локальных форм туберкулеза у детей позволяет формировать группы повышенного риска и прогнозировать вероятность развития туберкулеза у детей в практике врача фтизиатра.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 15 Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на VII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров Самарской области (2005, 2006, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики инфицирования туберкулезом применяются в городском противотуберкулезном отделении ГП №2 г. Самара, 9 противотуберкулезном диспансере Промышленного района г. Самара, областном ПТД, в городской детской больнице № 1 г. Самара, в городской больнице №5. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертации изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 3 рисунками, 2 анкетами, содержит 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 288 источников, из которых 236 отечественных авторов.

выводы

1. В современных эпидемиологических условиях крупного промышленного центра среди детей с локальными формами туберкулёза наиболее часто диагностируется туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (51%), инфильтративный туберкулез лёгких (21%). Внелегочные формы туберкулеза составляют 3,4%.

2. Среди социальных факторов риска развития локальных форм туберкулеза детей наиболее значимыми являются: проживание в неполных семьях (OR = 4,5 ДИ 2 - 12,33), низкий материальный статус (OR = 54,24 ДИ 9,94 -295); жилая площадь в семьях менее 32,7 м2 (OR = 17,8 ДИ 6,87-46,2), безработица родителей: матери (OR = 5,1 ДИ 1,45 - 17,88), отцы (OR = 37,4 ДИ 2,13 - 655).

3. Из медико-биологических (неспецифических) наибольшее значение имеет , наличие соматической патологии у детей: частые вирусные заболевания 70% (OR = 3,2, ДИ 1,5-6,7), анемии 40% (OR= 1,9, ДИ 1-4,12).

4. Среди факторов отягощающих пре и постнатальный период наибольшее значение имеют: вредные привычки матери во время беременности 33,3% (OR = 11,6 ДИ 3,45 - 39), искусственное вскармливание у 50% (OR= 4,56 Д.И. 2,02- 10,28).

5. В современных эпидемиологических условиях у детей с локальными формами туберкулеза при туберкулинодиагностике по пробе Манту 2ТЕ отмечались результаты: в 26% слабоположительные, средней и выраженной интенсивности 55%, гиперэргические в 13%. Среди них монотонный характер проб у 20,4%. Пропущенный ранее «вираж» отмечался в 38,8% случаев.

6. Разработанная модель позволяет определить группы «высокого» риска развития туберкулеза у детей, которую можно использовать как инструмент формирования групп пациентов, нуждающихся в целенаправленных противотуберкулезных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В результате проведённых исследований рекомендуется в работе фтизиатра в соответствии с выявленными факторами, используя разработанную анкету, формировать группы риска по заболеванию туберкулезом у детей.

2. При оценке результатов туберкулинодиагностики по пробе Манту 2ТЕ учитывать неспецифические факторы риска развития локальных форм туберкулёза с целью повышения эффективности их диагностики.

3. Применение разработанной модели и программы персонального компьютера определения групп «высокого» риска развития туберкулеза у детей позволяет оптимизировать диагностику локальных форм туберкулёза.