Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных

ДИССЕРТАЦИЯ
Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных - тема автореферата по медицине
Абдувосидов, Хуршед Абдувохидович Москва 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных

На правах рукописи

АБДУВОСИДОВ ХУРШЕД АБДУВОХИДОВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.27- «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003158359

Работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении дополнительного профессионального образования

«Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Михайлянц Георгий Сергеевич

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук,

профессор Рудин Эдуард Петрович

- доктор медицинских наук,

профессор Дибиров Магомед Дибирович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « _2007 г в ¿Г часов на

заседании диссертационного Совета Д 208 041 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127437, г Москва, ул Делегатская д 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу, г Москва, ул. Вучетича, д 10а

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного сов доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБА - американское общество анестезиологов, ВАК - высшая аттестационная комиссия, ВОЗ - всемирная организация здравоохранения, ВПО - высшее профессиональное образование, ГКБ - городская клиническая больница, ГОУ - государственное образовательное учреждение, ДПК - двенадцатиперстная кишка, ДПО - дополнительное профессиональное образование, ЖКБ - желчнокаменная болезнь, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИРИ - иммунорегуляторный индекс, ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия,

МГМСУ - Московский государственный медико-стоматологический университет,

МКБ - мочекаменная болезнь,

НК - недостаточность кровообращения;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения,

ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь,

РАМН - Российская академия медицинских наук,

РМАЛО - Российская медицинская академия последипломного

образования,

СОЭ - скорость оседания эритроцитов,

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии,

УЗИ — ультразвуковое исследование,

ХВН - хроническая венозная недостаточность,

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких,

ХПН - хроническая почечная недостаточность,

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь,

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы,

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия,

ЭКГ - электрокардиография,

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,

ЭхоКГ - эхокардиография,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью и калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте по сей день остается актуальной проблемой (Савельев В С , 1999, Прудков М И, 2000, Гальперин Э И., 2004, Шулутко А.М, 2004, Брискин Б С , 2006, Kmluato I et al, 1998; Lujarn A., 1998)

По данным различных авторов, 10-15% населения всего мира страдают ЖКБ В мире ежегодно выполняется более 1-го млн холедистэктомий В России ежегодно выявляется до 1 млн человек, страдающих этим заболеванием, и выполняется более 110 тысяч холедистэктомий Как в нашей стране, так и за рубежом эта операция остается наиболее часто выполняемым вмешательством Таким образом, число больных, страдающих ЖКБ и калькулезным холециститом, все еще достаточно велико, особенно в пожилом и старческом возрасте (Пиковский ДЛ, 19В8, Данйлов MB, 1990, Ермолов А С , 1996, Лазебник Л Б , 1999, Ветшев П С и соавт , 2003, Ярема И В и соавт, 2006, Adams А К, 1987)

Пациенты пожилого (60-74 года) и старческого (75-90 лет) возраста составляют наибольшую часть от общего числа людей, обращающихся за медицинской помощью к врачам различных специальностей У большинства лиц пожилого и старческого возраста, помимо хирургического, имеются еще и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и других систем, что увеличивает риск оперативного вмешательства и анестезии, а также утяжеляет состояние больных в ближайшем послеоперационном периоде Все это повышает в 2-3 раза возможность неблагоприятных исходов операции (Дамир Б А и соавт., 1966, Чадаев А П. и соавт., 1989, Рудин Э.П. и соавт, 1999)

Осложненное течение ЖКБ в пожилом и старческом возрасте выявляются у 30-40% пациентов. Острый деструктивный холецистит - наиболее частое осложнение (15-20%) Холедохолитиаз выявляется у 15-33% больных и зачастую приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%), острый панкреатит (7,6-8%), папиллостеноз (3-5%). Лечение осложненного холелитиаза сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 14-34% (Королев Б Л. и соавт , 1983, Ярема И В и соавт, 2000, Дадвани С А ,

2000, Брискин Б С , 2002, Шулутко А М , 2002, Яковенко И Ю , 2003, Schafer М etal 1998)

Внедрение малоинвазивных технологий в лечении ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций Однако, преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания с синдромом «взаимного отягощения», делают оперативное вмешательство для этих больных трудно переносимым Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5-30%) и летальности (3-10%) Уровень послеоперационной летальности среди пациентов старше 70 лет достигает 16%, что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе (Стручков В И и соавт , 1976, Дедерер Ю Г , 1983, Кузин МИ, 1988; Луцевич ОЭ, 1995, Гальперин Э.И, 2000, Шиманко АИ, 2001, Олейников ПН, 2003, Дибиров МД, 2004, Kulliffas S et al, 1998).

В группе больных пожилого и старческого возраста, более чем в половине наблюдений неблагоприятные исходы связаны с изменениями сердечно-сосудистой, легочной, иммунной, эндокринной систем, что в значительной мере повышает риск операции Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой и других систем является характерной особенностью больных старшей возрастной группы С возрастом происходят изменения коронарного и мозгового кровотока, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности больных Эти нарушения требуют специальной коррекции в пред- и послеоперационном периодах

Таким образом, изложенное диктует необходимость поиска новых путей для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста Задачи исследования:

1 Проанализировать результаты хирургического лечения больных с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 60 за период с 1997 по 2006 год

2 Изучить особенности клинического течения ЖКБ и хронического

3

калысулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

3 Дать системную оценку факторам риска при хирургическом лечении больных ЖКБ на основе данных анализа клинического течения заболевания, клинико-инструментального обследования и результатов хирургического лечения

4. Изучить изменения местного и общего иммунитета у больных пожилого и старческого возраста ЖКБ, на основании данных иммуноморфологического исследования операционных препаратов желчного пузыря и иммунологического исследования крови.

5 Разработать рациональные методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, предусматривающих снижение послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ЖКБ Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

1. Уточнены особенности клинической картины и иммунного статуса, больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте

2. Дополнена классификация степени тяжести больных ASA (Американское общество анестезиологов) оценкой местных и общих факторов операционного риска при хирургическом лечении ЖКБ.

3 Изучены изменения структуры лимфатической системы и диффузной лимфоидной ткани желчного пузыря у больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте

4. Разработана система подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, с учетом степени функциональных расстройств, при плановом хирургическом лечении ЖКБ Практическая значимость:

1 Обобщены критерии подготовки и отбора больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом к хирургическому лечению, с использованием дополненной классификации ASA.

2 На основании клинических данных дана статистически достоверная оценка местным и общим факторам риска при хирургическом лечении ЖКБ

3 Доказана целесообразность послеоперационной регионарной лимфотропной антибактериальной терапии и общей лимфотропной

4

иммунокорригирующей терапии у больных ЖКБ в пожилом и старческом возрасте 4 Разработана методика интраоперационной, пункционной катетеризации круглой связки печени при

видеолапароскопических операциях

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику при лечении больных желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом в хирургических отделениях городской клинической больницы № 60 города Москвы

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на X и XI ежегодных международных научно-практических конференциях «Пожилой больной Качество жизни» Москва 2005, 2006, на шестой и седьмой, ежегодных научно-практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва 2005, 2006; на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедры поликлинической хирургии и реабилитации РМАПО и научного отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК медицинских журналах

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста Состоит из введения, 4-х глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографические данные содержат 149 отечественных и 57 зарубежных источников литературы Работа иллюстрирована 29 таблицами, 3 диаграммами и 10 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У большинства больных пожилого и старческого возраста ЖКБ проявляется стертой клинической картиной и характеризуется длительным течением (до 10 лет и более), с развитием выраженных патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (эмпиема желчного пузыря, перивезикальный спаечный процесс инфильтрат желчного пузыря,

перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззн, билидигистивные свищи, стрикгура холедоха).

2 У больных пожилого и старческого возраста на фоне длительно текущего воспалительного процесса при ЖКБ отмечается разрушение и облитерация структуры лимфатической сети всех слоев стенки желчного пузыря, деструкция диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса, что ведет к нарушению функции иммунокомпетентных клеток и явлениям вторичного местного иммунодефицита

3 У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных изменений воспалительный процесс при ЖКБ протекает агрессивнее, чем у более молодых пациентов Сочетание инволютивных и воспалительных изменений ведет к развитию выраженного общего иммунодефицита

4. Осложнения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита наряду с сопутствующими заболеваниями, проявляющимися нарушением функций органов и систем, являются основными факторами операциошю-анестезиологического риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения

5. Комплекс мероприятий, включающий тщательное обследование больного, предоперационную подготовку и послеоперационную регионарную лимфотропную антибактериальную терапию в сочетании с общей лимфотропной иммунокорригирующей терапией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ, снижая послеоперационные осложнения более чем в два раза

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа проводилась на кафедре поликлинической хирургии и реабилитации (зав кафедрой - проф ПН Олейников) ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (ректор - академик РАМН, проф JIК Мошетова) на базе ГКБ № 60 г Москвы (гласный врач -канд мед наук, А М Лукашев)

Обследовано 718 больных, поступивших за период с 1997 по 2006 год включительно.

Анализ результатов лечения проведен в двух группах больных Первую группу (контрольную) составили 420 больных, находившихся в клинике с 1997 по 2003 год Обследование и лечение больных этой группы проводилось с использованием традиционных

б

методов, а анализ результатов лечения проведен ретроспективно Вторую группу (основную) составили 298 больных, поступивших в клинику с 2004 по 2006 год включительно (таблица № 1) У больных этой группы в качестве обязательного компонента в систему предоперационной подготовки мы включили коррекцию выявленных функциональных нарушений После обследования и консультации с врачами терапевтического профиля больной (по показаниям) переводился в профильное отделение, для лечения сопутствующих заболеваний и коррекции функциональных расстройств В послеоперационном периоде больным пожилого и старческого возраста проводилась лимфотропная терапия

Лица старше 60 лет в обеих группах составили абсолютное большинство (72,15%). Пациенты женского пола также составили абсолютное большинство 86,5% больных Пик заболеваемости в нашем исследовании отмечен в возрастном периоде от 65 до 75 лет

Таблица № 1

Распределение больных с ЖКБ по анализируемым группам и возрасту

Группы Возрастные группы Всего

До 59 лет С60 лет до 74 лет Старше 75 лет

Контрольная группа (1997-2003гг) 124 (29,5%) 230 (54,8%) 66 (15,7%) 420 (100%)

Основная группа (2004-2006гг) 76 (25,5%) 169 (56,7%) 53 (17,8%) 298 (100%)

Сводные данные 200 (27,85%) 399 (55,57%) 119 (16,58%) 718 (100%)

У трети обследованных больных (35,1%) имелись осложнения, связанные с наличием конкрементов в желчном пузыре Наиболее часто выявлялись водянка желчного пузыря - у 67 (9,33%) больных, распространенный перивезикальный спаечный процесс - в 55 (7,66%) наблюдениях, хроническая эмпиема желчного пузыря - в 40 (5,57%) наблюдениях Реже диагностированы- перивезикальный абсцесс (5,01%), холедохолитиаз (3,34%), стриктура холедоха (1,25%), синдром Мириззи (1,25%), инфильтрат (0,97%) и билиодигестивные свищи (0,69%)

Установлено, что тенденция роста частоты сопутствующих заболеваний с возрастом увеличивается Из 718 поступивших больных лишь у 82 (11,4%) пациентов сопутствующих заболеваний

не выявлено. В то время как у 19,5% пациентов старших возрастных групп выявлены два и более заболеваний, отягощающих состояние больного Наиболее часто обнаруживались ишемическая болезнь сердца (66,7%), гипертоническая болезнь (55,4%) и ожирение (35,0%) Заболевания легочной, эндокринной системы и органов желудочно-кишечного тракта выявлены практически у каждого 3 пациента

Из 718 обследованных пациентов оперировано 598 (83,3%) больных. С применением открытого лапаротомного метода (срединный разрез или разрез в правом подреберье) оперировано 218 (36,5%) больных С использованием лапароскопического метода оперировано 380 (63,5%) пациентов У 14 пациентов с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, на первом этапе произведены ЭРПХГ+ЭПСТ с экстракцией конкрементов. На втором этапе выполнена ЛХЭ. Еще у 14 пациентов во время холецистэктомии произведены диагностические (интраоперационная холангиография) или лечебные (холедохотомия, литоэкстракция с последующим дренированием холедоха) вмешательства на холедохе При сочетанных заболеваниях (грыжа передней стенки живота, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гинекологические заболевания), проводились сочетанные операции (холецистэктомия + пластика передней брюшной стенки, холецистэктомия + диафрагмокрурорафия или холецистэктомия + надвлагалищная ампутация матки).

Данные клинического обследования больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом свидетельствуют о том, что представленный материал является типичным для стационаров хирургического профиля Преобладают пациенты женского пола (86,5%) и лица пожилого и старческого возраста (72,15%) У трети (35,1%) из обследованных больных выявлено осложненное течение болезни

При обследовании больных обеих групп мы придерживались стандартного алгоритма подробное выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, общего осмотра пациентов, лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторные исследования включали общий и биохимический анализы крови, определение гемокоагулограммы, общий анализ мочи, по показаниям - исследование гормонов щитовидной железы

Инструментальные исследования включали ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭКГ, ЭхоКГ, флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки, спирографию, ЭГДС или рентгенологическое исследование желудка По показаниям проводили ЭРПХГ, рентгенологическое или эндоскопическое исследование толстой кишки, интраоперационную контрастную холангиографию, УЗИ щитовидной железы

Стандартное морфологическое исследование операционных препаратов желчного пузыря

У больных основной группы для изучения показателей общего иммунитета мы включили к лабораторным исследованиям иммунологические методы исследования периферической крови А для изучения внутриорганной лимфатической сети, диффузной лимфоидной ткани желчного пузыря и показателей местного иммунитета к морфологическим исследованиям включили инъекционный метод, метод сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП), метод сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов (СЭМКП) и иммуногистохимический метод

Иммунологические и морфологические исследования проведены в научном отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (зав отделом - заслуженный деятель науки РФ, проф. Ю Е Выренков) под руководством доцента, канд мед наук В К Шишло

Статистический анализ данных проводили с помощью программы "Microsoft Excel-XP" Корреляцию проводили путем построения корреляционных матриц коэффициента Стьюдента и коэффициента сопряженности Х2-Пирсона Силу и направление корреляционной связи, достоверность коэффициентов определяли по статистическим таблицам Уровень надежности составил 95% Результаты собственных наблюдений

Анализ клинической симптоматики позволил установить, что у пациентов в возрасте до 59 лет преобладали болевые варианты проявления болезни, в 79,7% наблюдений У больных пожилого возраста болевой синдром и симптомы билиарной диспепсии наблюдались практически с одинаковой частотой, 37,1% и 32,1% соответственно У лиц старческого возраста на первый план в симптоматологии болезни, выходили диспептические расстройства,

9

которые выявлены в 57,1% наблюдений ЖКБ и хронический калькулезный холецистит у пациентов пожилого и старческого возраста характеризовались длительными сроками течения болезни (до 10 лет и более в 58,9% наблюдений)

Выраженные патологические изменения желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов, такие как водянка желчного пузыря (9,33%), распространенный перивезикальный спаечный процесс (7,66%), нарушающий анатомо-топографические взаимоотношения органов этой зоны, холедохолитиаз (3,34%), перивезикальный абсцесс (5,01%) и др , выявлены более чем в трети наблюдений - у 252 (35,1 %) из 718 пациентов

Подобные патологические изменения чаще обнаруживались у больных пожилого (у 138 (34,58%) из 399 больных) и старческого (у 81 (68,07%) из 119 больных) возраста

Осложнения желчнокаменной болезни фактически являлись одним из главных аргументов в обосновании показаний к хирургическому лечению этих пациентов. Вместе с тем, эти же патологические изменения явились факторами, затруднившими проведение оперативного вмешательства Нами проанализировано влияние патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов брюшной полости на ход оперативного вмешательства у больных контрольной группы, которых мы разделили на две подгруппы (таблица № 2)

Таблица № 2

Течение операции у больных контрольной группы при ограниченных и распространенных патологических изменениях желчного пузыря и органов _брюшной полости__

Подгруппы

1-я* П-я** Всего

Течение операции 11-158 п-160 п-318

Кровотечение 2 7 9

Желчеистечение 1 5 6

Повреждение холедоха - 2 2

Удлинение времени операции 3 26 29

Расширение объема операции 1 22 23

Сводные данные 7 62 69

(4,43%) (38,75%) (21,7%)

^больные с явлениями хронического калькулезного холецистита

**больные с распространенными изменениями желчного пузыря, окружающих тканей и соседних органов

Первую подгруппу составили 158 больных патологические изменения, у которых ограничивались наличием конкрементов в желчном пузыре и явлениями хронического калькулезного холецистита Вторую подгруппу составили 160 пациентов, у которых имелись патологические изменения не только желчного пузыря (водянка, эмпиема) но и окружающих его тканей (перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат, перивезикальный абсцесс) и соседних органов (холедохолитиаз, билидигестивные свищи и др ) Эти изменения мы условно назвали распространенными Дополнительно во вторую подгруппу включено 14 пациентов с выраженным спаечным процессом вследствие, ранее перенесенной лапаротомии Частота изменения хода операции у больных второй подгруппы выше более чем в 8 раз Проведенный анализ показал, что возникновение интраоперационных осложнений, удлинение времени или расширение объема операции у больных первой подгруппы обусловлено факторами не связанными с патологическими изменениями желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов. В то время как развитие подобных осложнений у больных второй подгруппы обусловлено техническими трудностями во время операции, связанными с наличием спаечного процесса в гепатобилиарной зоне, билиодигистивных свищей, синдрома Мириззи и другими

Учитывая влияние патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов на ход самой операции, мы оценили значение каждого из выявленных факторов на течение ближайшего послеоперационного периода у больных контрольной группы в тех же подгруппах (таблица № 3) Послеоперационные осложнения развились у 12 (7,6%) из 158 пациентов первой подгруппы При чем у 10 из 12 пациентов отмечены общесоматические осложнения Во второй подгруппе осложнения отмечены у 23 (14,37%) из 160 пациентов У больных второй подгруппы наиболее часто отмечены абдоминальные осложнения Высокий процент таких осложнений обусловлен, прежде всего, наличием патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов

Проведенный анализ позволяет заключить, что наиболее неблагоприятными факторами, прямо влияющими на возникновение интраоперационных и послеоперационных осложнений, являются синдром Мириззи, инфильтрат желчного пузыря, билиодигестивные

11

свищи, распространенный спаечный процесс Эти изменения в два и более раз повышают риск развития осложнений при хирургическом лечении больных с ЖКБ

Таблица № 3

Частота послеоперационных осложнений у больных контрольной группы при ограниченных и распространенных патологических изменениях желчного

пузыря

Послеоперационные осложнения Подгруппы Всего п-318

1-я* п-158 П-я** п-160

Кровотечение 1 2 3

Желчеистечение - 2 2

Перитонит - 1 1

Холангит - 1 1

Нагноение п/о раны - 5 5

Скопление желчи в подпеченочном пространстве 1 - 1

Парез кишечника - 3 3

Острый панкреатит - 3 3

Острое желудочно-кишечное кровотечение 1 1 2

Тромбофлебит п/к вен н/к 1 - 1

Нижнедолевая пневмония 1 1 2

Инфаркт миокарда 3 2 5

Острая ишемия миокарда 1 1 2

Нарушение сердечного ритма 1 1 2

ТЭЛА 1 - 1

Острый пиелонефрит I - I

Сводные данные 12 (7,6%) 23 (14,37%) 35 (11,01%)

*больные с явлениями хронического калькулезного холецистита

**больные с распространенными изменениями желчного пузыря, окружающих тканей и соседних органов

Другими неблагоприятными факторами, влияющими на исход хирургического лечения, явились сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания, на фоне которых развивались функциональные нарушения, усугубляющие соматическое состояние пациентов, наиболее часто выявлялись у больных пожилого и старческого возраста В результате у 102 (24,29%) больных контрольной группы выявлены противопоказания к оперативному лечению.

Мы сопоставили частоту послеоперационных общесоматических осложнений в различных возрастных подгруппах контрольной группы. Чаще послеоперационные осложнения развивались у больных старческого возраста Частота осложнений составила 0,91%

в группе больных в возрасте до 59 лет, 6,4% в группе больных пожилого возраста и 11,11% в группе больных старческого возраста

Анализ позволил определить прогностический коэффициент вероятности развития осложнений на фоне имеющихся неблагоприятных факторов При этом установлено, что наиболее неблагоприятным фоном для развития осложнений явились мерцательная аритмия на фоне ИБС или гипертонической болезни (10,0%), ИБС стенокардия 3 ф к (8,57%), сахарный диабех (7,5%), ожирение (6,38%) и др (таблица № 4)

Таблица № 4

Коэффициент вероятности развития послеоперационных осложнений при

различных факторах риска

Фаюор риска Прогностический коэффициент вероятности

ИБС, стенокардия 3 ф к 8,57%

Гипертоническая болезнь 2 ст 6,1%

Мерцательная аритмия* 10,0%

Сахарный диабет 7,5%

Хронический гастрит или дуоденит 1,49%

Язвенная болезнь желудка или ДПК 11,1%

Ожирение П-1У ст 6,38%

МКБ, хр пиелонефрит 2,63%

Варикозная болезнь нижних конечностей 3,03%

■^мерцательная аритмия на фоне ИБС и гипертонической болезни

Следовательно, сопутствующие заболевания с выраженными функциональными нарушениями органов и систем повышали риск хирургического вмешательства В контрольной группе у 102 (24,29%) из 420 больных они послужили противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, а у 16 (5,03%) из 318 оперированных больных привели к возникновению послеоперационных общесоматических осложнений

Таким образом, проведенный анализ позволил выделить две группы факторов влияющих на ход самой операции и на течение раннего послеоперационного периода Первую группу - мы определили как местные факторы операционного риска и отнесли к ним патологические изменения, обусловленные наличием конкрементов и воспалительных изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов Эти изменения создают технические трудности при выполнении операции и влияют на исход хирургического лечения Вторую группу - составили общие факторы операционно-анестезиологического риска, к которым мы отнесли

сопутствующие заболевания, на фоне которых развивались нарушения функции органов и систем Данные факторы обусловливали тяжесть состояния больных, влияли на течение послеоперационного периода и явились противопоказанием к плановому хирургическому лечению

Для выбора адекватной лечебной тактики и объективной оценки состояния больных ЖКБ мы дополнили классификацию степени тяжести больных ASA оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска (таблица № 5)

Таблица № 5

Степень тяжести больных с ЖКБ по классификации ASA с оценкой местных и

общих факторов риска

Степень тяжести Факторы риска

Местные Общие

Р] - практически здоровые пациенты ЖКБ с явлениями хронического калькулезного холецистита Сопутствующих заболеваний нет

Р2 - больные с умеренными системными нарушениями ЖКБ с явлениями хронического калькулезного холецистита + водянка желчного пузыря Сердечно-сосудистые заболевания, НК 1-И ст, ХОБЛ без признаков дыхательной недостаточности, Ожирение I ст, Тиреоидит, узловой зоб без функциональных расстройств, Сахарный диабет, субкомпенсированный, Варикозная болезнь нижних конечностей, XBHI-Пст, МКБ + хр пиелонефрит,

РЗ - больные с выраженными системными нарушениями ЖКБ с явлениями хронического калькулезного холецистита + спаечный процесс, эмпиема желчного пузыря, перивезикаяьный абсцесс, инфильтрат, холедохолитиаз, стриктура холедоха, Сердечно-сосудистые заболевания, НК III ст , ХОБЛ с явлениями дыхательной недостаточности 1-2 ст, Сахарный диабет, декомпенсированный, Ожирение П-IV ст, Варикозная болезнь или ПТФБ, ХВН н/к 3 ст , Язвенная болезнь желудка или ДПК (ремиссия), эрозивный гастрит или дуоденит, Узловой зоб с явлениями тиреотоксикоза, ЦВБ с хр ишемией головного мозга,

Р4 - больные с тяжелыми системными нарушениями, угрожающими их жизни ЖКБ осложненная механической желтухой, холангитом, синдромом Мириззи, бшшодигистивными свищами, Последствия ОНМК, ХОБЛ, дыхательная недостаточность 3 ст , Сердечно-сосудистые заболевания, НК IV ст, МКБ + хр пиелонефрит, ХПНII ст

Результаты хирургического лечения

Начиная с 2004 года, для более объективной оценки состояния больных, мы использовали дополненную классификацию ASA С учетом такой оценки, в качестве обязательного компонента в систему подготовки больных к операции, включена коррекция выявленных функциональных нарушений После обследования и консультации с врачами терапевтического профиля (терапевт, кардиолог, эндокринолог, невролог, пульмонолог и др) больной (по показаниям) переводился в профильное отделение, для лечения сопутствующих заболеваний и коррекции функциональных расстройств Консервативная терапия, проводимая этим пациентам, фактически представляла собой адекватную предоперационную подготовку больных к хирургическому вмешательству Практически треть - 88 (29,5%) из 298 пациентов основной группы, в связи с высокой степенью тяжести состояния, были переведены в отделения терапевтического профиля для предоперационной коррекции функциональных расстройств Наиболее часто такой коррекции требовали пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы -49 (55,7%) из 88 больных

Целенаправленная предоперационная подготовка больных к плановому оперативному лечению дала возможность в большинстве наблюдений, у 70 (78,6%) из 88 больных, компенсировать функциональные нарушения и выполнить оперативное вмешательство

Гистологическое изучение структуры лимфатических сосудов желчного пузыря позволило установить, что у больных пожилого и старческого возраста происходит разрушение сети лимфатических сосудов, с последующей их облитерацией и возникновением бессосудистых зон во всех слоях стенки этого органа Данные изменения приводят к нарушению лимфооттока в стенке желчного пузыря На фоне тйких изменений, воспалительный процесс протекает более агрессивно, вовлекая в патологический очаг все слои стенки желчного пузыря, а в ряде ситуаций соседние ткани и органы

Морфологическое исследование стенки желчного пузыря с использованием методов электронной микроскопии показали, что патологические изменения характеризуются деструкцией диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса Эти изменения сопровождаются нарушением функции иммунокомпетентных клеток и особенно выражены у больных пожилого и старческого возраста

15

Проведенные исследования показали, что у лиц пожилого и старческого возраста на фоне длительно текущего воспаления отчетливо проявляется процесс клеточной и тканевой дегенерации желчного пузыря

Иммуногистохимическое исследование желчного пузыря выявило, что у пациентов пожилого и старческого возраста обнаружено резкое снижение (более чем в два раза) популяции ведущих иммунокомпетентных клеток. Следовательно, у больных старше 60 лет имеется вторичный местный иммунодефицит, который затрудняет процессы репаративной регенерации и усугубляет течение воспалительного процесса Это в свою очередь ведет к развитию выраженных патологических изменений в самом желчном пузыре

Анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета дает основание считать, что у больных пожилого и старческого возраста на фоне ЖКБ отчетливо определяется резкое ослабление общей иммунологической реактивности Это объясняется нарушением структуры иммунокомпетентных клеток в ходе длительного воспалительного процесса у лиц старших возрастных групп, в сравнении с более молодыми пациентами

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста, на фоне инволютивных процессов, желчнокаменная болезнь сопровождается грубыми морфологическими изменениями желчного пузыря Эти изменения характеризуются разрушением лимфатической сети и деструкцией диффузной лимфоидной ткани желчного пузыря, т е клеточной и тканевой дегенерации всех слоев стенки этого органа Данные изменения приводят к развитию выраженного вторичного местного иммунодефицита Кроме того, сочетание инволютивных и воспалительных процессов при ЖКБ приводит к более резкому ослаблению общего иммунитета у больных пожилого и старческого возраста.

Выявленные иммуноморфологические изменения у больных пожилого и старческого возраста явились показанием к использованию методов лимфотропной терапии В основной группе больным пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде проводилась лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с общей лимфотропной иммунокоррекцией

Лимфотропную антибиотикотерапию мы проводили путем введения через катетер антибиотика цефалоспоринового ряда -клафоран в круглую связку печени Катетеризация круглой связки

16

печени проводилась во время операции, под контролем видеолапароскопа через кожу пунктировали круглую связку печени, пункционной иглой Через иглу проводили специальный катетер, фиксировали его к коже одним швом С помощью дозатора вводили 1,0 раствор клафорана разведенного в 5,0мл-0,5% раствора новокаина Эту процедуру повторяли после операции через каждые 24 часа в течение 5 суток

Иммунокоррекцию проводили путем подкожного введения (переднелатеральная поверхность бедра) синтетического иммуномодулятора - «имунофан» 1,0 по схеме, предложенной И.В Ярема (1999), в первый, второй, третий, пятый и седьмой дни после операции

Для сравнения эффективности проводимого лечения проанализировано течение послеоперационного периода у больных контрольной и основной групп. Проведен сравнительный анализ лабораторных данных, сроки пребывания больных в стационаре и частоты развития послеоперационных осложнений

Анализ динамики изменения отдельных показателей гомеостаза у больных сравниваемых групп свидетельствует, что включение в комплекс послеоперационного ведения больных - регионарной лимфотропной антибиотакотерапии в сочетании с общей лимфотропной иммунокоррекцией, способствует более ранней нормализации общего числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и СОЭ.

Нами доказано, что лимфотропная терапия, с применением препарата «имунофан», влияет на более ускоренное восстановление иммунологических и биохимических показателей крови

Таблица № 6

Иммунологические показатели на первый и пятый день после операции

Показатели Норма Контрольная группа Основная группа

Дни после операции Дни после операции

1 5 1 5

Т-лимфоциты, % 60-80 47,2 ±3,15 56,4 ±4,12 41,7+3,17 64,3 ±4,8

Т-хелперы,% 35-45 25,5 ±2,01 29,7 ±2,1 22,7 ±2,9 34,5 ±2,4

Т-супресеоры, % 25-30 26,9 ±2,1 27,3 ±1,1 26,8 ±5,6 27,1 ±1,1

ИРИ (Т-х/Т-с), ед 1,5-1,9 0,95 ±0,01 1 09 ±0,09 0,85 ±0,009 1,27 ±0,21

Гй в, г/л 12-14 10,1 ±0,7 11,7 ±1,1 9,6 ±0,7 13,7 ±1,0

М, г/л 1,3-1,7 0,9 ±0,05 1,1 ±0,1 0,82 ±0,04 1,3 ±0,14

А, г/л 2,1-2,9 1,8 ±0,14 2,07 ±0,15 1,1 ±0,08 2,04 ±0,3

ЦИК, ед 500-600 680 ±36,7 620 ±34,2 720 ±39,4 590 ±33,8

Сравнительный анализ позволяет утверждать, что комплексное лимфотроггнйё введение лекарственных препаратов у больных пожилого и старческого возраста восстанавливает показатели иммунной резистентности в более ранние сроки (таблица № 6).

На фоне проводимого комплекса мероприятий заметно снижение частоты послеоперационных осложнений (абдоминальных с 7,23% до 2,86% и общесоматических с 4.4% до 1,43%) и летальности (с 0,94% до 0,36%) у больных основной группы (диаграмма № ]).

Диаграмма Хн I

Частота послеоперационных осложнении и летальности в анализируемых

группах

■ абдоминальные

осложнения □ соматические осложнения

контропьнзягруппа основная группа

Таким образом, проведенный нами комплекс мероприятий, включающий предоперационное обследование 718 больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом из которых 518 (72,14%) пациентов пожилого и старческого возраста, позволил уточнить характер патологических изменений желчного пузыря, окружающих его Тканей и органов, связанных с наличием конкрементов. У 35,1% больных патологические изменения проявлялись более выраженными изменениями желчного пузыря с вовлечением в патологический процесс окружающих его тканей и соседних органов. Наиболее часто это проявлялось в группе больных пожилого (34,6%) и старческого (68,1%) возраста. У значительной части этих больных при обследовании отмечены сопутствующие заболевания с выраженными функциональными расстройствами. Факторами операционного риска при хирургическом лечении больных ЖКБ являются выраженные патологические изменения желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов и сопутствующие заболевания, на фоне которых

имелись функциональные нарушения органов и систем Классификация АЭА дополненная оценкой местных и общих факторов операционного риска является адекватной в более объективной оценке степени тяжести состояния больных при хирургическом лечении ЖКБ Учитывая наличие функциональных расстройств, у 88 из 298 больных основной группы в предоперационном периоде проведена коррекция выявленных нарушений в отделениях терапевтического профиля На фоне инволютивных процессов у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ выявляется выраженный вторичный местный и общий иммунодефицит. В связи с в этим, у больных пожилого и старческого возраста основной группы в послеоперационном периоде использована лимфотропная регионарная антибиотикотерапия в сочетании с общей лимфотропной иммунокоррекцией Такой подход к обследованию, предоперационной подготовке и ведению больных в послеоперационном периоде позволил улучшить результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью в пожилом и старческом возрасте Общий процент послеоперационных осложнений удалось снизить (с 11,63% до 4,28%) и летальности (с 0,94% до 0,36%) Частота абдоминальных осложнений снизилась с 7,23% до 2,86%, а соматических с 4,4% до 1,43%.

выводы

1 Желчнокаменная болезнь у большинства лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей

стертая клиническая картина (диспепсический синдром, бессимптомное течение),

- длительные сроки заболевания (до 10 лет и более),

развитие выраженных патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (водянка, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный спаечный процесс перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи, и другие)

2 Патологические изменения со стороны желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи) являются местными факторами операционного риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения больных ЖКБ

3 Сопутствующие заболевания, на фоне которых развиваются функциональные нарушения органов и систем являются общими факторами операционно-анестезиологического риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения у больных ЖКБ Наличие таких факторов повышает риск развития послеоперационных осложнений

4 У больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ патологические изменения желчного пузыря характеризуются разрушением лимфатической сети с последующей облитерацией лимфатических капилляров и сосудов, деструкцией диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса. Следствием этих изменений является нарушение функции иммунокомпетентных клеток и развитие вторичного местного иммунодефицита

5 У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных изменений воспалительный процесс, сопровождающий ЖКБ, протекает более агрессивно В патологический процесс вовлекаются все слои стенки желчного пузыря, а за тем окружающие его ткани и соседние органы Сочетание инволютивных и воспалительных изменений ведет к развитию более выраженного общего иммунодефицита

6 Комплекс мероприятий, включающий в себя определение степени

20

тяжести состояния больных ЖКБ по классификации ASA дополненной оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска, предоперационную коррекцию функциональных расстройств и послеоперационную регионарную лимфотропную антибактериальную терапию в сочетании с общей лимфотропной иммунокорригирующей терапией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизив частоту послеоперационных осложнений и летальности

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для адекватной оценки состояния больного и выбора рациональной лечебной тактики целесообразно использовать классификацию ASA дополненную оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска.

2 Больных пожилого и старческого возраста ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом целесообразно оперировать в ранние сроки после установления диагноза, до развития патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов.

3 У больных ЖКБ предоперационную коррекцию функциональных нарушений органов и систем целесообразно проводить совместно со специалистами терапевтического профиля При выраженных функциональных нарушениях готовить больных к операции необходимо в профильных отделениях

4 Больным ЖКБ в пожилом и старческом возрасте в послеоперационном периоде целесообразно проводить регионарную лимфотропную антибактериальную терапию Введение с помощью дозатора антибиотика клафоран 1,0 в 5,0мл-0,5% растворе новокаина в круглую связку печени, через установленный во время операции катетер Антибиотик вводится один раз в сутки, в течение 5 дней

5 Больным пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде целесообразно проводить иммунокорригирующую терапию Подкожное введение синтетического препарата «имунофан» 1,0 мл по схеме предложенной И В. Ярема (1999г)

6 Обследование и хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью целесообразно проводить в многопрофильных лечебных стационарах

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ:

1 Олейников П Н , Михайлянц Г С , Баранов О Н , Шишло В К , Сухо дулов А М, Абдувосидов X А Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом // Материалы X международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» - М, - 2005 , - «Клиническая геронтология». - Т 11, № 9 стр. 83-84

2. Олейников П Н , Михайлянц Г С , Шишло В К , Тутельян А В , Абдувосидов ХА., Круглова И.С Лимфотропная коррекция иммунологических нарушений у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом // «Проблемы амбулаторной хирургии» Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области - М 2005г стр 92-96

3 Олейников П.Н , Михайлянц Г С , Абдувосидов Х.А , Шишло В.К , Тутельян А В Некоторые особенности хирургического лечения желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита в пожилом и старческом возрасте // Материалы XI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» -М, - 2006 , - «Клиническая геронтология». - Т 12, № 9 стр. 8080

4 Олейников П Н , Михайлянц Г С., Шишло В К, Абдувосидов Х.А Факторы риска у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом // «Проблемы амбулаторной хирургии» Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области -М 2006г стр 171-173

5 Олейников П Н., Михайлянц Г С., Воробьев JIП, Абдувосидов ХА Влияние догоспитальной подготовки больных с ЖКБ на результаты хирургического лечения // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» Материалы VIII-й научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства. Северск-2006 стр 190-191

6 Олейников П Н, Михайлянц Г С , Шишло В К , Абдувосидов X А Изменения иммунного статуса и лимфотропная терапия у больных

старше 60 лет с желчнокаменной болезнью Н «Вестник лимфологии» 2007 № 1 , М , стр 21-24 7 Олейников П Н , Михайлянц Г С , Шишло В.К , Тутельян А В , Абдувосидов X А Лимфотропная иммунокоррекция и регионарная антибактериальная терапия при хирургическом лечении ЖКБ больных пожилого и старческого возраста // «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии» № 2 (26), июнь 2007, Санкт-Петербург, стр 24-27

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2Л Типография РМАПО Подписано в печать 27 07 2007 Заказ № 504, тираж 100 экз

 
 

Оглавление диссертации Абдувосидов, Хуршед Абдувохидович :: 2007 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА № 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА № 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

ГЛАВА № 3 Особенности клинического течения ЖКБ в пожилом и старческом возрасте и оценка факторов операционно-анестезиологического риска

3.1 Клинические особенности ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

3.2 Оценка факторов риска при хирургическом лечении больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом

3.2.1 Оценка местных факторов риска при хирургическом лечении больных ЖКБ

3.2.2 Оценка общих факторов риска при хирургическом лечении больных ЖКБ

ГЛАВА № 4 Результаты хирургического лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста с использованием коррекции функциональных нарушений и методов лимфотропной терапии

4.1 Предоперационная подготовка больных основной группы

4.2 Иммуноморфологические особенности и обоснование лимфотропной терапии у больных ЖКБ

4.2.1 Возрастные изменения структуры лимфатического русла желчного пузыря у больных ЖКБ

4.2.2 Возрастные изменения диффузной лимфоидной ткани стенки желчного пузыря у больных ЖКБ

4.2.3 Возрастные иммуногистохимические изменения стенки желчного пузыря у больных с ЖКБ

4.2.4 Возрастные иммунологические изменения со стороны периферической крови у больных ЖКБ

4.3 Послеоперационное ведение больных ЖКБ с применением методов лимфотропной терапии

ОБСУЖДЕНИЕ

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абдувосидов, Хуршед Абдувохидович, автореферат

Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью и калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте по сей день остается актуальной проблемой (Савельев B.C., 1999; Прудков М.И., 2000; Гальперин Э.И., 2004; Шулутко A.M., 2004; Брискин Б.С., 2006; Kiviluato I. et al., 1998; Lujani A., 1998).

По данным различных авторов, 10-15% населения всего мира страдают ЖКБ. В мире ежегодно выполняется более 1-го млн холецистэктомий. В России ежегодно выявляется до 1 млн человек, страдающих этим заболеванием, и выполняется более 110 тысяч холецистэктомий. Как в нашей стране, так и за рубежом эта операция остается наиболее часто выполняемым вмешательством. Таким образом, число больных, страдающих ЖКБ и калькулезным холециститом, все еще достаточно велико, особенно в пожилом и старческом возрасте (Пиковский Д.Л., 1988; Данилов М.В., 1990; Ермолов А. С., 1996; Лазебник Л.Б., 1999; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Ярема И.В. и соавт., 2006; Adams А.К., 1987).

Пациенты пожилого (60-74 года) и старческого (75-90 лет) возраста составляют наибольшую часть от общего числа людей, обращающихся за медицинской помощью к врачам различных специальностей. У большинства лиц пожилого и старческого возраста, помимо хирургического, имеются еще и сопутствующие заболевания сердечнососудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и других систем, что увеличивает риск оперативного вмешательства и анестезии, а также утяжеляет состояние больных в ближайшем послеоперационном периоде. Все это повышает в 2-3 раза возможность неблагоприятных исходов операции (Дамир Е.А. и соавт., 1966; Чадаев А.П. и соавт., 1989; Рудин Э.П. и соавт., 1999).

Осложненное течение ЖКБ в пожилом и старческом возрасте выявляются у 30^40% пациентов. Острый деструктивный холецистит наиболее частое осложнение (15-20%). Холедохолитиаз выявляется у 1533% больных и зачастую приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%)), острый панкреатит (7,6-8%), папиллостеноз (3-5%). Лечение осложненного холелитиаза сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 14-34%. (Королев Б.Л. и соавт., 1983; Ярема И.В. и соавт., 2000; Дадвани С.А., 2000; Брискин Б.С., 2002; Шулутко A.M., 2002; Яковенко И.Ю., 2003; Schafer М. et al., 1998)

Внедрение малоинвазивных технологий в лечении ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций. Однако, преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания с синдромом «взаимного отягощения», делают оперативное вмешательство для этих больных трудно переносимым. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5-30%) и летальности (3-10%>). Уровень послеоперационной летальности среди пациентов старше 70 лет достигает 16%, что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе (Стручков В.И. и соавт., 1976; Дедерер Ю.Г., 1983; Кузин М.И., 1988; Луцевич О.Э., 1995; Гальперин Э.И., 2000; Шиманко А.И., 2001; Олейников П.Н., 2003; Дибиров М.Д., 2004; Kulliffas S. et al., 1998).

В группе больных пожилого и старческого возраста, более чем в половине наблюдений неблагоприятные исходы связаны с изменениями сердечно-сосудистой, легочной, иммунной, эндокринной систем, что в значительной мере повышает риск операции. Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой и других систем является характерной особенностью больных старшей возрастной группы. С возрастом происходят изменения коронарного и мозгового кровотока, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности больных. Эти нарушения требуют специальной коррекции в пред- и послеоперационном периодах.

Таким образом, изложенное диктует необходимость поиска новых путей для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 60 за период с 1997 по 2006 год.

2. Изучить особенности клинического течения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

3. Дать системную оценку факторам риска при хирургическом лечении больных ЖКБ на основе данных анализа клинического течения заболевания, клинико-инструментального обследования и результатов хирургического лечения.

4. Изучить изменения местного и общего иммунитета у больных пожилого и старческого возраста ЖКБ, на основании данных иммуноморфологического исследования операционных препаратов желчного пузыря и иммунологического исследования крови.

5. Разработать рациональные методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, предусматривающих снижение послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ЖКБ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: 1. Уточнены особенности клинической картины и иммунного статуса, больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте.

2. Дополнена классификация степени тяжести больных ASA (Американское общество анестезиологов) оценкой местных и общих факторов операционного риска при хирургическом лечении ЖКБ.

3. Изучены изменения диффузной лимфоидной ткани и структуры лимфатической системы желчного пузыря у больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте.

4. Разработана система подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, с учетом степени функциональных расстройств, при плановом хирургическом лечении ЖКБ.

Практическая значимость:

1. Обобщены критерии подготовки и отбора больных пожилого и старческого возраста ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом к хирургическому лечению, с использованием дополненной классификации ASA.

2. На основании клинических данных дана статистически достоверная оценка местным и общим факторам риска при хирургическом лечении ЖКБ.

3. Доказана целесообразность послеоперационной регионарной лимфотропной антибактериальной терапии и общей лимфотропной иммунокорригирующей терапии у больных ЖКБ в пожилом и старческом возрасте.

4. Разработана методика интраоперационной, пункционной катетеризации круглой связки печени при видеолапароскопических операциях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных пожилого и старческого возраста ЖКБ проявляется стертой клинической картиной и характеризуется длительным течением (до 10 лет и более), с развитием выраженных патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (эмпиема желчного пузыря, перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билидигистивные свищи, стриктура холедоха).

2. У больных пожилого и старческого возраста на фоне длительно текущего воспалительного процесса при ЖКБ отмечается разрушение и облитерация структуры лимфатической сети всех слоев стенки желчного пузыря, деструкция диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса, что ведет к нарушению функции иммунокомпетентных клеток и явлениям вторичного местного иммунодефицита.

3. У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных изменений воспалительный процесс при ЖКБ протекает агрессивнее, чем у более молодых пациентов. Сочетание инволютивных и воспалительных изменений ведет к развитию выраженного общего иммунодефицита.

4. Осложнения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита наряду с сопутствующими заболеваниями, проявляющимися нарушением функций органов и систем, являются основными факторами операционно-анестезиологического риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения.

5. Комплекс мероприятий, включающий тщательное обследование больного, предоперационную подготовку и послеоперационную регионарную лимфотропную антибактериальную терапию в сочетании с общей лимфотропной иммунокорригирующей терапией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ, снижая послеоперационные осложнения более чем в два раза.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на X и XI ежегодных международных научно-практических конференциях

Пожилой больной. Качество жизни», Москва 2005, 2006; на шестой и седьмой, ежегодных научно-практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва 2005, 2006; на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедры поликлинической хирургии и реабилитации РМАПО и научного отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК медицинских журналах.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику при лечении больных желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом в хирургических отделениях городской клинической больницы № 60 города Москвы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографические данные содержат 160 отечественных и 54 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 3 диаграммами и 10 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных"

выводы

1. Желчнокаменная болезнь у большинства лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей: стертая клиническая картина (диспепсический синдром, бессимптомное течение);

- длительные сроки заболевания (до 10 лет и более);

- развитие выраженных патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (водянка, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный спаечный процесс, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи, и другие).

2. Патологические изменения со стороны желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи) являются местными факторами операционного риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения больных ЖКБ.

3. Сопутствующие заболевания, на фоне которых развиваются функциональные нарушения органов и систем являются общими факторами операционно-анестезиологического риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения у больных ЖКБ. Наличие таких факторов повышает риск развития послеоперационных осложнений.

4. У больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ патологические изменения желчного пузыря характеризуются разрушением лимфатической сети с последующей облитерацией лимфатических капилляров и сосудов, деструкцией диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса. Следствием этих изменений является нарушение функции иммунокомпетентных клеток и развитие вторичного местного иммунодефицита.

5. У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных изменений воспалительный процесс, сопровождающий ЖКБ, протекает более агрессивно. В патологический процесс вовлекаются все слои стенки желчного пузыря, а за тем окружающие его ткани и соседние органы. Сочетание инволютивных и воспалительных изменений ведет к развитию более выраженного общего иммунодефицита.

6. Комплекс мероприятий, включающий в себя определение степени тяжести состояния больных ЖКБ по классификации ASA дополненной оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска, предоперационную коррекцию функциональных расстройств и послеоперационную регионарную лимфотропную антибактериальную терапию в сочетании с общей лимфотропной иммунокорригирующей терапией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизив частоту послеоперационных осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки состояния больного и выбора рациональной лечебной тактики целесообразно использовать классификацию ASA дополненную оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска.

2. Больных пожилого и старческого возраста ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом целесообразно оперировать в ранние сроки после установления диагноза, до развития патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов.

3. У больных ЖКБ предоперационную коррекцию функциональных нарушений органов и систем целесообразно проводить совместно со специалистами терапевтического профиля. При выраженных функциональных нарушениях готовить больных к операции необходимо в профильных отделениях.

4. Больным ЖКБ в пожилом и старческом возрасте в послеоперационном периоде целесообразно проводить регионарную лимфотропную антибактериальную терапию. Введение с помощью дозатора антибиотика клафоран 1,0 в 5,0мл-0,5% растворе новокаина в круглую связку печени, через установленный во время операции катетер. Антибиотик вводится один раз в сутки, в течение 5 дней.

5. Больным пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде целесообразно проводить иммунокорригирующую терапию. Подкожное введение синтетического препарата «имунофан» 1,0 мл по схеме предложенной И.В. Ярема (1999г).

6. Обследование и хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью целесообразно проводить в многопрофильных лечебных стационарах.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Абдувосидов, Хуршед Абдувохидович

1. Абакумов М.М., Булава Г.В., Боровкова Н.В., Хватов В.Б. Клиническая оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. № 8, С. 24-28

2. Авдей JI.B. Клиника и хирургическое лечение холецистита. Минск, 1963.

3. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. М.: Медицина, 1980. 214с.

4. Алексеев А.А., Буянов В.М., Рдзиховский А.П., Шиманко И.И. Лимфогенная детоксикация. Киев.: Hayкова думка, 1988.

5. Алексеев Г.К. Проблемы совершенствования антибактериальной терапии //Клиническая медицина. 1999. №3. С.4-8.

6. Амелина М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени // Автореферат дисс. канд. мед. наук, Москва, 2005.-С.-24

7. Аристов И.Г. Хирургическая тактика и оценка факторов риска при холелитиазе у больных пожилого и старческого возраста // Автореферат дисс. канд. мед. наук, Пермь, 2005, С. -22

8. Асфандиярова Н.С., Коротков А.А. Особенности иммунной системы в пожилом и старческом возрасте. // Актуальные проблемы в геронтологии. М. 1996. С. 20-21

9. Асфандиярова Н.С., Шатров В.В., Гончаров JI.B. Система иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста. // Клиническая геронтология. 1996. № 4. С. 25-28

10. Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов // Под ред. О.В. Волковой, В.А. Шахламова, А.А. Миронова. М.: Медицина, 1987.

11. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит (вопросы патофизиологии и лечения). // В кн. 50 лекций по хирургии. М.: Триада X, 2004, -752с.

12. Ахтамов Д.А. Причина летальности при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста и пути ее снижения: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Самарканд, 1985.

13. Ашрафов А.А. Хирургическое лечение калькулезного холецистита и его осложнений у больных пожилого возраста. // Автореферат дисс. док. мед. наук. Киев - 1988 - С. - 34

14. Ашрафов А.А. Хирургическое лечение калькулёзного холецистита и его осложнений у больных пожилого возраста. Дис. докт. мед. наук. Баку. -1988.- С. - 373.

15. Балалыкин А.С., Брехов Е.И., Ульянов В.И. и др. Возможности и перспективы эндоскопической хирургии. // Материалы 8 Всероссийского съезда хирургов. Краснодар. - 1995. - С. 332 - 333.

16. Балалыкин J1.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. // М.: -1996. -С.-152.

17. Баранов С.А., Цодиков Г.В., Бочарова JI.B. ЖКБ у лиц пожилого возраста. // Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии. М, 1995. - С. - 9.

18. Батвинков Н.И., Гарелик П.В. Хирургические вмешательства по поводу непроходимости внепеченочных желчных протоков. // Клиническая хирургия. 1991. № 9. - С. 40-41.

19. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий: Автореферат дис.канд. мед. наук. М. - 1996. -С.-21

20. Бебуришвили А.Г. Диагностика и лечение синдрома Мириззи. // В кн. 50 лекций по хирургии. М.: Триада — X, 2004, 752с.

21. Вельский А.В., Архангельский А.В., Сафронов А.Б. Особенности патогенеза ЖКБ и острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. -1975. №1.- С. 15-19.

22. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский B.C., Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб.: Эскулап. -1997.- 150 с.

23. Брискин Б.С., Карпов КБ., Минасян A.M., Боград Л.П. Альтернативные способы лечения ЖКБ и её осложнений: Обзор информ. М., 1991.

24. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В., Котовчихина Ю.А. Возможности и трудности холецистэктомии из минилапаротомного доступа // «Анналы хирургической гепатологии». 2001. Том 6. № 1. С. 88-98

25. Брискин Б.С., Подзолкин А.А. Геронтология и хирургия — проблемы и перспективы. // В кн. Хирургические болезни в гериатрии (Избранные лекции). М.: БИНОМ. 2006. 336с.

26. Бутенко Г.М., Андриянова Л.Ф. Иммунореабилитация в геронтологии. // Проблемы старения и долголетия. 1993. Т. 3. № 1. С. 63-69

27. Буянов В.М., Перминова Г.И., Шестаков Н.Ю. Новые аспекты лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1985. № 9. -С. 146-147.

28. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. М.: Медицина, 1990.

29. Буянов В.М, Данилов К.Ю., Радзиковский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы. Киев. 1991.

30. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе иммунитета слизистой оболочки // Арх. пат. 1995. №3. С. 11-16.

31. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. ИМ. 1998. С. 17-20

32. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии И «Анналы хирургической гепатологии», 2003, Том 8, № 1, С. 72-79

33. Выренков Ю.Е. Клиническая лимфология. М.: Медицина, 1986. 170 с.

34. Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Ахундов И. Лимфогенные методы терапии при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости // Анналы хирургии. 1999. №4. С. 74 78.

35. Добровольский С.Р., Богопольский П.М., Нагай И.В., Мирзабекян Ю.Р., Дандарова Ж.Б., Колмаков Д.А. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004. № 7, С. 56-61

36. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного риска // Анестезиология и реаниматология. 1985. № 3. С. 69-72

37. Галеев М.А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 1987. № 7. С. 49-51.

38. Галеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. М.: МЕДпресс-информ 2001. 280 с.

39. Галимов О. В., Ханов В.О., Зиганынин Д.М. Оптимизация хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением // Эндоскопическая хирургия. 2007. №4. С. 26-31

40. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. М. 1992. — 62 с.

41. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия четырёхлетний опыт. // Материалы 8 Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар. - 1995. -С. 338-339.

42. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский Т.В., Унгуряну Т.В., Чевокин А.Ю. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Том 11, № 3, С. 7-10

43. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина. - 1987. — 336 с.

44. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желных протоков. // В кн. 50 лекций по хирургии. М.: Триада X, 2004, -752с.

45. Гарипов P.M. Оптимизация новых технологий малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. // Дис. док. мед. наук. Уфа. 1997. - 204 с.

46. Гиленко И.А. Диагностика и лечение механической желтухи при неопухолевых заболеваниях у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1989. № 8. С. 98-101.

47. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 2. С.3-7

48. Геронтология и гериатрия. Биологический возраст: наследственность и старение. // К. 1984. 143 с.

49. Горский В.А., Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Ованесян Э.Р., Герцог А.А., Воскресенский П.К. Интраоперационное кровотечение при лапароскопической холецистэктомии и варианты его остановки // Анналы хирургической гепатологии. 2001. Том 6, № 2, С. 95-99

50. Гостищев В.К. и др. Основные принципы диагностики и лечения холангита в хирургии желчнокаменной болезни. Всероссийская конференция хирургов. Тезисы докладов. Ессентуки, 1994. С. 38.

51. Греджев А.Ф., Конопля П.П., Хацко В.В. Клиническая оценка билиодигестивных анастомозов // Клиническая хирургия. 1988. № 9.-С. 1-3.

52. Гуревич А.Р. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Витебск. 1996. 16 с.

53. Давыдовский Н.В. Геронтология. М. 1966.

54. Дадвани С.А., Прудкув М.И., Шулутко A.M. Желчнокаменная болезнь. М. 2000.

55. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицина. 1983.

56. Дедерер Ю.М. Новое в патогенезе холелитиаза. // Клиническая медицина. 1989. №7. С. 24 - 30.

57. Дейл М.М., Джон К. Формен. Руководство по иммунофармакологии. М.: Медицина. 1998. 332 с.

58. Джумабаев С.У. Лимфатическая терапия в хирургии. Ташкент. 1991.

59. Добаев В.А. Оценка риска операции и обоснование хирургической тактики при желчнокаменной болезни у гериатрических больных. // Дисс. кан. мед. наук. Москва. 1989. с. 191.

60. Ермолов А.С. и др. Видеоскопическая холецистэктомия в комплексном лечении острого холецистита. Всероссийская конференция хирургов. Тезисы докладов. Ессентуки. 1994. С. 120.

61. Ефименко Н.А., Н.Е. Чернеховская, Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. // М.: Российская медицинская академия последипломного образования. 2001. — 160с.

62. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. Л.: Медгиз. 1952. 336 с.

63. Желябин Д.Г. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 2005, С. 21

64. Зербино Д.Д. Функции лимфатической системы в норме и патологии: поиски, решения и проблемы // Клиническая лимфология. М.: Медицина. 1986. С.18 21.

65. Иванова Т.В. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической холецистэктомии. // дисс. канд. мед. наук — М. — 1996.-с. 169.

66. Итоги дискуссии по проблеме "Острый холецистит". // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1987. № 2. С.89-92.

67. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. // М.: Анахирис. 2004. -200с.

68. Каримов Ш.И., Ким B.JL, Хакимов М.Ш., Холматов Ш.Т., Боровский С.П. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Том 9. № 1. С. — 115-119

69. Карпов О.Э. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста // Клиническая геронтология. 2005. № 4. С.-66-71

70. Козлов В.А., Айрапетов Д.В., Макарочкин А.Г., Прокопов А.Ю. Всегда ли нужно купировать приступ острого калькулезного холецистита методами консервативной терапии? // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Том 7. № 2. С. — 51-57

71. Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. Основы регионарной иммунотерапии (Иммуномодулирующая терапия заболеваний органов дыхания и пищеварения). // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2001. 184 с.

72. Колобов С.В., Ярема И.В. Гастроиммунотерапия. // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2001. 176 с.

73. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей М.: Медицина. 1990.

74. Кочнев О.С., Ким И.А., Валеев А.Г. Механическая желтуха: лапаротомия или эндоскопия. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1990. № 2. С. 26-32.

75. Кочуков В.П., Коняев В.Н. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложнённой механической желтухой // Тезисы докладов I Московского международного конгресса хирургов. Москва. - 1995. - С. 368 -369.

76. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. М. 1997. 152 с.

77. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов А.В. Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1997. № 1. С. 65-68.

78. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст? // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1996. № 5. С. 93-98

79. Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Г., Тутельян А.В., Данилина А.В. Имунофан регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней. Под редакцией В.И. Покровского. М.: ПРИМАНКО. 1998. 120с.

80. Лоран О.Б., Коридзе А.Д., Вторенко Ю.И. Лимфотропная терапия в практической урологии // Вестник лимфологии 2007. № 1. С. 17-20

81. Луцевич О.Э. и др. Четырехлетний опыт работы оперативной лапароскопии. Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Сборник трудов международной конференции. Москва. 1995. С. 181-183.

82. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопическая хирургия: истоки и настоящее. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1996. № 1. С. 39-40

83. Луцевич О.Э. Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Эндовидеохирургические методики в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. № 7. С. 16-20

84. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. // М. 1989. 352 с.

85. Малек П. Вопросы патофизиологии лимфатической системы. Прага. 1968.

86. Малиновский Н.Н., Леонтьева Н.С., Мешалкин И.И и др. Степень операционного риска (методика клинического определения и практическое значение). // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1973. №10. С. 32 - 36.

87. Малиновский И.Н., Решетников Е.А., Копоненко С.И. Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1993. № 6. С. 7-14

88. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Омаров Х.Т. и др. Проблемы безопасности анестезии у хирургических больных общего профиля с сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 4. -С. 4-6.

89. Медетов Т.Ж. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском. // Автореферат дис. кан. мед. наук. Москва. 1991. С.-22

90. Милонов О.В., Тимошин А.Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях. М. Медицина. 1981.

91. Мильков Б.О., Кулачек Ф.Г., Смирнова Н.А. и др. Определение степени интоксикации при острых гнойно-воспалительных процессах. // Клиническая хирургия. 1983. № 1. С. 60

92. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г. Желчнокаменная болезнь. О механизмах камнеобразования и современных аспектах лечения. // Клиническая медицина. 1990. № 3. С. 35-44.

93. Минченко И.Б., Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю. и др. Методы профилактики развития периоперационного инфаркта миокарда. // Материалы научно-практической конференции "Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии". СПб. 1997. С- 40.

94. Мирер Г.И. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска у мужчин пожилого и старческого возраста по данным эпидемиологического обследования в Ленинграде. // Автореферат дисс. кан. мед. наук. Каунас. 1989.-С.-21

95. ЮО.Мирошников Б.И., Светловидов В.В., Балабушкин И.А. Опыт лечения острого холецистита у больных старше 70 лет. // Вестник хирургии. 1993. № 10.-С. 108-111.

96. Мисник Л.И. Особенности иммунитета в пожилом возрасте // Новое в гастроэнтерологии. М. 1995. № 9. С. 85-87

97. ЮЗ.Мовчун А.А., Колосс О.Е., Оппель Т.А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулезного холецистита и его осложнений. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1998. № 1.-С. 8-10.

98. Нагай И.В. Место холецистэктомии из минилапаратомного доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва. 2007. С. 16

99. Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Том 11. № 1. С. 28-33

100. Юб.Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1998. № 3. С. 4-6.

101. Нечитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П. Повреждение желчныхпротоков при лапароскопической холецистэктомии // Анналыхирургической гепатологии. 2005. Том 10. № 2. С. 30-35

102. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфосорбция. М.Медицина. 1982. 240с.

103. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина. 1984.

104. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция. М.: Медицина. 1986.

105. Ш.Петри А., Сэбин А. Наглядная статистика в медицине. Перевод с английского В.П. Леонова М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144с.

106. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина, 1982.

107. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина. 1971. 200 с.

108. Н.Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1999. №3. С. 32 36.

109. Пол У. Иммунология. М.: Мир, 1987. Т. 1. 476 с.

110. Прохоров Ю.А. Хирургическая лапароскопия в лечении пациентов с ЖКБ. // Дисс. канд. мед. наук. М. - 1995. - 97 с.

111. Прудков М.И. Минилапаротомия и "открытая" лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью. //Автореферат дисс.док. мед. наук. М. 1993. С.53.

112. Прудков М.И., Коляда А.Н., Кармацкш А.Ю. Минилапаротомный доступ в хирургии острого холецистита. Тезисы докладов

113. Российской конференции «Эндохирургия сегодня». 1995. № 4. С. 123-124.

114. Раднаев В.У. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных заболеваний желчных путей, осложненных механической желтухой. // Дисс. док. мед. наук. Чита. 1997. -215 с.

115. Родионов В.В., Прикунец B.JL, Занозин Ю.Ф. Острый холецистит как проблема экстренной хирургии у больных пожилого и старческого возраста. В кн.: Острый холецистит и его осложнения. - М.: Высшая школа. 1986. С. 4 - 7.

116. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. М.: Медицина. 1991. 320 с.

117. Рудин Э.П., Юрченко С.В., Казанцев С.В. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 1990. № 10. С. 33-38.

118. Савельев B.C., Филимонов М.И. Острый холецистит (клиника, диагностика, лечение). // Методические рекомендации. М. -1982

119. Савельев B.C., Филимонов М.М., Василенко Ю.В., Капранов С.А., Винокуров М.М. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Хирургия. 1995. № 1.-С. 23-25.

120. Савченко З.И. Возрастная эволюция иммунной системы и роль ее коррекции у хирургических больных. // В кн. Хирургические болезни в гериатрии (Избранные лекции). М.: БИНОМ. 2006. 336с.

121. Сапин М.Р. О взаимоотношениях лимфатической и иммунной систем. Лимфология. Андижан, 1992. С.17-19.

122. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека. М.: Медицина. 1996. 304 с.

123. Сапин М.Р. Иммунная система и иммунодефицит //Клиническая медицина. 1999. № 1. С. 5-10.

124. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Хирургическая инфекция и системы объективной оценки тяжести состояния больных // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Том 7. № 2. С. 96-104

125. Соболев В.Е., Дуданов И.П. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. № 3. С. 22-25

126. Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Перерва О.В., Макаров В.И., Дублев Г.Н. Факторы операционного риска у больных холедохолитиазом пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Том 7. № 2. С. 64-69

127. Стручков В.И., Лохвицкий СВ., Мясник В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте. // М.: Медицина. 1979. 183 с.

128. Стручков Ю.В., Горбачева И.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. № 7. С. 12-15

129. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. // М.: Медгиз. 1934. 432 с.

130. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Колесников С.А., Барнаев А.Л., Левкин Ю.Ю. Результаты миниинвазивных операций в хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Том 11. № 1.С. 34-39

131. Турчанинов К.В. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с сахарным диабетом // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Казань. 2003. С.-24

132. Федоров В.Д., Данилов М.В., Глабай В.П. и др. Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. // Всероссийская конференция хирургов. Тезисы докладов. Ессентуки. 1994. С. 64-66.

133. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. // М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1998. 352 с.

134. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. // М.-Л. Медгиз. 1934.-392 с.

135. Федоровский Н.И. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. // Клиническая геронтология. 2003. № 2. С. 36-40

136. Чадаев А.Л. Факторы риска, прогнозирование осложнений и их профилактика при абдоминальных операциях у гериатрических больных.: Дисс. доктора мед. наук. Москва. 1989. 361 с.

137. Чомаева А. А. Криофрактография эндотелия кровеносных микрососудов гепатохоледоха и печеночных лимфатических узлов экспериментальных животных в условиях действия оксида азота // Вестник ВНЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2007. № 5. С. 197

138. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. // Киев.: Здоровье, 1993. 508 с.

139. Шаповальянц С.Г. Лапароскопическая холедохолитотомия — перспектива или возврат в прошлое. // Анналы хирургической гепатологии (Тезисы докладов VI международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ). 1998. Том 3. № 3 . С. 121.

140. Шишло В.К., Коробков Е.Е. Лимфо- и гемомикроциркулятор-ное русло лимфатического узла по данным сканирующей электронной микроскопии// Арх. анат., гистол. и эмбриол. 1990. № 11. С. 74-77.

141. Шулутко A.M., Агаджанов В.Г. Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. // В кн. Хирургические болезни в гериатрии (Избранные лекции). М.: БИНОМ, 2006. 336 с.

142. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Ржебаев К.Э., Какурин С.Н., Медведев С.С., Бабаниязов А.А. Антибиотикопрофилактика у больных острым холециститом // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Том 10. № 1. С. 79-82

143. Ярема И.В., Евдокимов В.В., Уртаев Б.М., Колобов С.В., Самохин

144. A.Я., Бодрова JI.H. Местная иммунотерапия в клинической практике // Аллергология и иммунология. 2001. Том 2. № 1. С. 125-136

145. Ярема И.В., Каадзе М.К., Казарян В.М., Бухов Р.В., Налетов В.В. Комплексное лечение распространенного инфицированного панкренекроза. // В кн. Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ ГКБ № 70. М. 2005. Выпуск VI. С. 181-183.

146. Ярема И.В., Корняк Б.С., Гамгия Н.В., Качество жизни больных с хроническим калькулезным холециститом после открытых и лапароскопических операций. // Эндоскопическая хирургия. Москва, 2006. №2, С. 161-162.

147. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К., Вазило В.Е., Павлов

148. B.В., Басанов Р.В. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1999. № 1. С. 1416

149. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К., Вазило В.Е., Павлов

150. B.В., Казачков А.Р., Козлова И.Н. Лимфодилюция как метод лечения при эндотоксикозах // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 3.1. C.-57-59

151. Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Иммунореанимация в хирургии. // В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. М. 1991. С. 44-48.

152. Adams А.К. // Perioperative problems in elderly patients. // Ann. Accad. Med. Singapore 1987 Apr. 256-270, P. 184-187.

153. Ahnalli A. Choledocoduodenostomie et papillosphoncterotomie. Etud comparative // Lyon Chir. 1981 v. 77 № 1 P. 10-141.

154. Al-Fallouji M.A., Collins R.E. Surgical relief of obstructive jaundice in a district general hospital // J.R. Soc. Med. 1985. - Vol. 78. № 3. Mar. - P. 211-216.

155. Alinder G., Merlin P., Zindgren В., Holmin T. The costifectiveness of cariv or delayed surgery in acute cholecystitis // Wid J. Surg 1985 v. 9 № 2 P. 329-334.

156. Arianoff V.A., Arianoff A.A. Analyse par tranches page de 472 Cholecystites aiques operees //Acta chir. belg. 1985. v. 85. № 5 P. 279295

157. Begeman F., Bandomer G., Herget H. The influence of B-sitosterol on biliaru cholesterol saturation and acid kinetics in man. Scand gastroent. 1978. v. 13. P 57-63.

158. Benmark S., Alinder G. Hammarstorm. Modern Trends in der Gallenchimrge // Zbl. Chir. 1983. bd. 108. №16-8 P. 1001-1006.

159. Bergman J.J., van der Mey S., Rauws E.A. et al. Long-term follow-up alter endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age // Gastrointest. Endosc. 1996. v. 44. № 6. Dec. P. 643-649.

160. Bilbao M.K., Dotter C.T., Lee T.G., Katon R.M. Complications of endoskopic retrograde cholagiopancreatography (ERCP) a study of 10000 cases // Gastroenterology. 1976. v. 70. № 3. P. 314-320.

161. Bouillot J.L., Ledomer G., Alexandre J.H. Risk factors in surgery of obstructive jaundice. Retrospective studies apropos of 176 patients // Gastroenterol. Clin. Biol. 1985. v. 9. № 3. Mar. P. 238-243.

162. Braun L., Sheider H. Problematik der choledochoduodenostomie // LangenbeckArch. Chir. 1980. bd. 351. № 2-5 P. 119-123.

163. Champauk G. Lithiasis of the common bile duct (CBD) at the time of laparoscopic surgery. What strategy to follow? // Ann. Chir. 1993. v. 47. № 7. P. 592-597.

164. Chao С., Mong F.Y., Wu H.S., Lin H.E., Tsai H.F., Wu C.S. Adjunctive choledochoduodenostomy to choledocholithotomy in the treatment of calculous biliary tract disease // J. Formos. Med. Assoc. 1992. - Vol. 91. №2. Feb. P. 168-173.

165. Conn N.O. Arational program for the management of gepatic coma gastroenterology. 1969. v. 57. P. 715-723.

166. Constantinoiu S., Niculescu I., Agache C., Papahagi P., Pribeagu S. Biliodigestive anastomoses: a modality for resolving mechanical jaundice // Rev. Chir. Oncol. Radiol. О R L Oftalmol. Stomatol. Chir. 1990. Vol. 39. №2. Mar. P. 117-126.

167. Cotton P.B. Endoscopic methods for zelief on malignant obstructive jaundice //Wed. J. Suzg. 1984. v. 8. № 6. P. 854-861.

168. Crboni M., Negro P., Tuscano D. et al. Stato actuale della sfincterotomia chirurgica ed endoscopia // Minerva chir. 1983. v. 38. № 21. P-1171-1174.

169. De la Cuadra R., Csendes A., Braghetto I. et al. Indications and results of choledochoduodenostomy in benign biliary tract diseases // Hepatogastroenterology. 1989. Vol. 36. № 3. Jun. P. 147-150.

170. Deitsch V. Voci Operative cholangiography. The case for selective instead of routne operative cholangiography //Amer. Surg. 1982. v. 48. № 7. P. 297-301.

171. Deutsch A. A., Nudelman I., Gutman H., Reiss R. Choledochoduodenostomy an important surgical tool in the management of common bile duct stones. A review of 126 cases // Eur. J. Surg. — 1991. Vol. 157. №9. Sep. P. 531-533.

172. Dimitrova V., Gaidarski R. Transduodenal papillosphincteroplasty in the treatment of choledocholithiasis and benign stenosis of the terminal choledochus and papilla Vateri // Khirurgiia (Sofiia) 1993. Vol. 46. № 3. P. 23-28.

173. Ferguson C.M. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration // Arch. Surg. 1998. Vol. 133. №4. p. 448-451.

174. Fry Т.Е. Surgical Tchiques in the management of distal biliary tract obstruction // Aaer. Surg. 1983. v. 49. № 3. P. 138-142.

175. Gain, Thiele H. Sonographische selections kriterien fur die laparoskopische cholecystectomie //Chirurg. 1992. № 63. P. 426-431.

176. Glenn F. Biliary tract diseacse // Surg. Gynec. Obstet. 1981. v. 153. № 7. P. 401-402.

177. Goltz F., Pier A., Schippers E. Laparoscopische chirurgie. // Stuttgart. New York: Georg Thieme Verlag. 1991. 92 p.

178. Grudmann E.,Volner E. Reaction Patterns of the lymph node. Part. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, New-York. 1990.

179. Hammarstrom L.E., Stridbeck H., Ihse 1. Factors predictive of early complications of endoscopic treatment of bile duct calculi // Hepatogastroenterology. 1997. Vol. 44. № 17. Sep. P. 1246-1255.

180. Huang S.M., Wu C.W., Chau G.Y., Jwo S.C., Lui W.Y., Peng F.K. An alternative approach of choledocholithotomy via laparoscopic choledochotomy // Arch. Surg. 1996. Vol. 131. № 4. P. 407-411.

181. Kameda H. Aktuelles Stund der Klinischen Cholelithiasisforchung in Japan. Leber Magen Darm. 1976. bd 6. № 6. S. 347-349.

182. Kawarada Y., Higashiguchi Т., Yokoi H., Vaidya P., Mizumoto R. Preoperative biliary drainage in obstructive jaundice // Hepatogastroenterology. 1995. Vol. 42. № 4. Jul. P. 300-307.

183. Keigley M.R., Burdon D.W. Antimicrobial prohpylaxis in surgery. London. 1979. 241 p.

184. Koch H. Endoscopic papillotomy // Endoscopy. 1975. vol. 7. P. 89-93.

185. Kuo K., Ker C.G., Sheen P.C., Wang H.J. Changes of bile duct mucosa alter choledochoduodenostomy in rats // Eur. Surg. Res. 1996. Vol. 28. № l.P. 63-69.

186. Lezoche E., Paganini A.M., Carlei F., Feliciotti F., Lomanto D., Guerrieri M. Laparoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones: a prospective study // World J. Surg. 1996. Vol. 20. № 5. Jun. P. 535-541.

187. Lo C.Y., Lai E.C., Lo C.M. et al. Endoscopic sphincterotomy: 7-year experience // World J. Surg. 1997. Vol. 21. № 1. Jan. P. 67-71.

188. Magstris F. Zur Gallenchirurgie im Senium: indikationsstellung, Risikogryppen Ergebnisse. // Lbl. Chir. 1977. Bd. 102. № 5. S. 314-320.

189. Mihmanli M., Isgor A., Erzurumlu K., Kabukcuoglu F., Mihmalli I. Longterm results of choledochoduodenostomy and T-tube drainage // Hepatogastroenterology. 1996. Vol. 43. № 12. Nov. P. 1480-1483.

190. Mittat В., Atger J., Deleuze A. et al. Laparoscopic treatment for choledocholithiasis: a prospective evaluation in 247 consecutive unselected patients // Hepatogastroenterology. 1997. Vol. 44. № 13. Jan-Feb. P. 28-34.

191. Miller R., Kimmelstiel F. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Surg. Endosc. 1993. z: 296-299.

192. Morion C. Cost containment With the of «Mini-cholecystectomy and intraoperative cholangiography» // Amer. Surgeon. 1985 v. 51. № 3. P. 168-169.

193. Munro C.L. Computed tomography of the liver. // Radiology. 1981. v. 3. P. 73-79.

194. Nagase M., Tnimura H., Setoyama, Hikasa V. Present features of galstones in Japan. Amer. J. Surg. 1978. v. 135. № 6. P. 788-790.

195. Ramirez P., Parrilla P., Bueno F.S. et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis // Br. J. Surg. -1994. Vol. 81. №1. Jan. P. 121-123.

196. Rat P., Baert D., Arveux P., Martin O., Haas O., Guillard G., Favre J.P. Results of bilio-digestive derivative surgical procedures for benign lesions // Hepatogastroenterology. 1993. Vol. 40. № 2. Apr. P. 123-125.

197. Sgroi Gr, Liberatore E., Giovilli M., Longhi F., De Monti M., Ghilardi G., Scorza R. Choledochoduodenostomy in the treatment of benign disease of the common bile duct: evaluation of long-term results // G. Chir. 1995. Vol. 16. №3. Mar. P. 103-106.

198. Shaffer E.A., Small D.M. Gallstone disease: pathogenesis and management. Curr. Prob. Surg. 1976. v. 13. № 7. P. 3-72.

199. Stoppa R., Chantriaux J.F., Henry X. et al. La fermenture ideale de la voie diliare // J.Chir (Paris). 1982. v. 119. № 3. P. 195-198.

200. Takada Т., Yasuda H., Hanyu F. Technique and management of percutaneous transhepatic cholangial drainage for treating an obstructive jaundice // Hepatogastroenterology. 1995. Vol. 42. № 4. Jul. P. 317-322.

201. Wheeler H. Pathogenesis of gallstones. Surg. Cim: N. Amer. 1973. v. 53. № 5. P. 963-972.

202. Wolff, Halm M., Ludwig K. et al. Leber-Gallen und Pancreaschirurgie. -Berlin: Veb Verlag Volk und Gesundheit. 1978. 472 S.

203. Yamaguchi Y., Aoyagi T. Current therapy of obstructive jaundice due to cholelithiasis //Nippon Rinsho. 1993. Vol. 51. № 7. Jul. P. 1860-1864.