Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Факторы риска, особенности формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением разных возрастных групп и возможности их коррекции

На правах рукописи

СТАРОДУБОВА АНТОНИНА ВЛАДИМИРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП И ВОЗМОЖНОСТИ

ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 -Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

8 АПР 2015

МОСКВА-2015

005567116

005567116

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учренздении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

академик РАН, доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Сторожаков Геннадий Иванович

академик РАН, доктор медицинских наук,

профессор Мартынов Анатолий Иванович

профессор кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Шальнова Светлана Анатольевна

руководитель отдела эпидемиологии неинфекционных заболеваний Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научно -исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Трошина Екатерина Анатольевна

заведующая отделением терапии с группой патологии метаболизма и ожирения Федерального государственного бюджетного учреждения «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.01 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Духанин Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В Европе 42% всех смертей у женщин и 38% смертей у мужчин в возрасте до 75 лет связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (ESC, 2012). Несмотря на устойчивое снижение смертности от ССЗ в последние годы, смертность от болезней системы кровообращения у российских мужчин и женщин трудоспособного возраста одна из самых высоких в Европе (Иванова А.Е., 2014). Существуют тендерные различия в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Мартынов А.И., 2014). В течение Жизни риск возникновения ССЗ у мужчин выше, чем у женщин (Mosca L, 2011), но за последние десятилетия эти различия уменьшаются за счет снижения риска у мужчин и повышения его у женщин (Towfighi А, 2009). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти у женщин, также как у мужчин, а в абсолютных цифрах от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин (Шальнова С.А., 2014, Roger VL, 2011). Известно, что эффективными мерами снижения преждевременной смертности от болезней системы кровообращения являются не только лечение, но также первичная и вторичная профилактика (Бойцов С.А., 2014, Andreotti F, 2012).

В связи с этим огромное внимание уделяется выявлению факторов риска (ФР) и поражения органов-мишеней (ПОМ) на ранних этапах развития сердечнососудистой патологии. Хотя список традиционных ФР у мужчин и у женщин одинаков, но некоторые из них, прежде всего курение, сахарный диабет 2 типа (СД) и артериальная гипертензия (АГ) у женщин имеют большую значимость, чем у мужчин (Мартынов А.И., 2004, Maas АН, 2010). У молодых женщин при отсутствии 5 основных ФР (курения, АГ, СД, гиперхолестеринемии и избыточной массы тела) ИБС и ССЗ встречаются редко (Daviglus ML, 2004). Но только 20% женщин моложе 40 лет удовлетворяют этим критериям низкого риска, в то время как 48% женщин имеют три или более метаболических фактора риска ИБС (Wilson PW, 1999). В РФ распространенность метаболических ФР среди женщин несколько выше, чем среди мужчин (повышенное АД 48,4% и 46,6%, избыточная масса тела (МТ) 62,8% и 56,2%, ожирение 32,9% и 18,6%, повышенный уровень общего холестерина (ОХ) выше 5 ммоль/л 56,4% и 47,8% соответственно) (ВОЗ, 2012).

Одним из наиболее важных ФР у женщин является ожирение. По данным ВОЗ за 2008 год: более 1,4 миллиарда взрослых людей в возрасте 20-ти лет и старше страдали от избыточной МТ, из них ожирением страдали свыше 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин. По последним данным, в период с 1980 по 2013 год в мире отмечено увеличение доли взрослых, имеющих индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2, с 28,8% до 36,9% у мужчин, и с 29,8% до 38% у женщин. Хотя после 2006 года темпы роста числа взрослых пациентов с ожирением в развитых странах замедлились, но ни в одной стране мира на настоящий момент не удалось остановить этот рост (ВОЗ, 2012).

В мире по меньшей мере 3,4 миллиона взрослых людей ежегодно умирают в результате избыточной МТ и ожирения, с которыми связывают 3,9% потерянных лет жизни и 3,8% лет DALYs (Lim SS, 2012). Избыточной МТ и ожирением обусловлено 44% случаев СД, 23% случаев ИБС и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака (Дедов И.И., 2010, Трошина Е.А, 2013). Риск этих неинфекционных заболеваний повышается с увеличением ИМТ. Большинство смертей, связанных с избыточной МТ и ожирением, происходит от ССЗ (Wormser D, 2011). Ожирение в большинстве

случаев ассоциировано с АГ, дислипидемией, нарушениями углеводного обмена (НУО) и другими состояниями, которые также являются ФР ССЗ (Reaven G, 1998, Чазова И.Е., 2012). Неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия СД, который часто ассоциирован с ожирением, у женщин более выражены, чем у мужчин: риск смерти у мужчин, страдающих СД, повышается в 2 - 3 раза, а у женщин в 5 раз, по сравнению с лицами того же пола без СД (Дедов И.И., 2012).

Лечение ожирения должно быть направлено не только на снижение МТ, но и на коррекцию ассоциированных ФР, при этом важная роль отводится мероприятиям, направленным на изменение образа жизни: здоровому питанию и повышению физической активности (Трошина Е.А, 2013). Плохая переносимость, низкая приверженность к лечению и неспособность большинства пациентов длительно следовать предложенным рекомендациям затрудняют достижение целей лечения. Актуальность поиска эффективных и безопасных схем лечения ожирения не вызывает сомнений, при этом большое значение может иметь учёт тендерной и возрастной специфики.

Таким образом, ожирение не только является независимым ФР, но в сочетании с другими факторами риска может ускорять и изменять течение сердечнососудистых заболеваний. Ожирение у женщин связано с неблагоприятным профилем факторов риска и с повышением риска как сердечно-сосудистых заболеваний, так и сахарного диабета. Актуальными остаются вопросы прогнозирования, выявления, лечения, а также предупреждения этих заболеваний у девушек и женщин с ожирением. Для разработки мер профилактики несомненный интерес представляет изучение особенностей формирования и течения сердечнососудистых заболеваний и ожирения у пациенток разных возрастных групп. Цель исследования: изучение факторов риска, особенностей формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением разных возрастных групп и оценка возможностей их коррекции. Задачи исследования:

1. Установить особенности антропометрических характеристик ожирения и их взаимосвязи с другими нарушениями у пациенток женского пола разного возраста.

2. Выявить возрастные особенности нарушений липидного и углеводного обмена при ожирении у женщин.

3. Определить характеристики суточного профиля артериального давления и характер АГ у девушек и женщин с ожирением.

4. Проанализировать риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета при ожирении и профиль факторов риска у женщин разных возрастных групп.

5. Уточнить схемы диагностики, диетотерапии и медикаментозного лечения девушек и женщин с ожирением.

6. Выявить особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин с ожирением.

7. Разработать методологию формирования групп риска по ожирению и сердечно-сосудистым заболеваниям и стратегиям их лечения.

8. Выявить тенденции и региональные особенности заболеваемости ожирением лиц разных возрастов в Российской Федерации. Оценить взаимосвязь между заболеваемостью ожирением и сахарным диабетом.

Научная новизна: Дан анализ развития научных взглядов на проблему формирования сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением. Впервые установлены взаимосвязи между семейным анамнезом, образом жизни в раннем возрасте, гинекологическим, гормональным статусом и развитием ожирения, как в подростковом возрасте, так и у женщин в репродуктивном и в постменопаузальном периодах. Определены факторы повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета при ожирении у женщин разного возраста.

Выявлены особенности течения ожирения в зависимости от возраста его возникновения или диагностики, которые заключаются в возрастной специфике антропометрических характеристик; в специфике гормонального фона; в частоте наличия сопутствующей патологии; в специфике факторов риска возникновения ожирения (семейный анамнез, образ жизни в раннем возрасте, прибавка массы тела в критические периоды жизни, гинекологический и гормональный статус) и ассоциированной с ним патологии; в специфике поражения органов-мишеней.

Получены новые данные о маркерах неблагоприятного прогноза по развитию ожирения или СД - прибавка массы тела во время беременности, в возрасте после 18 лет и в перименопаузальном периоде. Впервые выявлены новые маркеры неблагоприятного прогноза по развитию нарушений углеводного обмена, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и сахарного диабета, такие как раннее менархе и искусственное вскармливание. Впервые установлено, что низкий уровень соотношения адипонектин/лептин ассоциирован с АГ при ожирении у девушек; не повышенные уровни СТГ и гиперлептинемия - являются маркерами неблагоприятного метаболического профиля у пациенток репродуктивного возраста с ожирением. Впервые выявлено, что при АГ у девушек отмечено пониженное содержание магния; в этом случае должна проводиться коррекция питания.

Изложены доказательства того, что при диетотерапии ожирения и избыточной массы тела следует учитывать не только энергетическую ценность рациона, но и энергетическую плотность продуктов и блюд, входящих в его состав. На основании комплексного обследования и сравнительного анализа гипогликемических препаратов (акарбоза, росиглитазон, метформин) показано, что у женщин в постменопаузе с ранними нарушениями углеводного обмена и артериальной гипертензией наиболее оптимальным препаратом является метформин.

Впервые выявлены предикторы повышенного риска ССЗ, сахарного диабета и хронической болезни почек у женщин в ранней постменопаузе с учетом возрастной динамики антропометрических показателей и наличия метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением.

Определены особенности течения острого инфаркта миокарда у пациенток с ожирением.

Установлено, что сохраняется тенденция к росту заболеваемости ожирением, охватывающая практически все регионы и все возрастные группы от детей до пожилых. Низкая корреляция между заболеваемостью ожирением лиц детского и пожилого возраста свидетельствует о недорегистрации этого заболевания, преимущественно у взрослых, и недооценке этого заболевания в прогнозе сердечнососудистой заболеваемости и смертности.

Практическая значимость: Разработана методика, включающая алгоритм обследования, социологический инструментарий, программу лечения и

рекомендации для пациентов и врачей, позволяющие уточнить и формализовать критерии разделения пациенток на группы с повышенным риском возникновения ожирения или сердечно-сосудистых заболеваний, и ведение таких пациенток. Уточнены схемы диетотерапии и медикаментозного лечения девушек и женщин в постменопаузе, доказавшие медицинскую эффективность и психологическую переносимость.

Показана важность активного сбора семейного анамнеза по ожирению, ' сахарному диабету и АГ, для прогнозирования риска увеличения массы тела, формирования ожирения и ассоциированных нарушений. Разработана программа обследования пациенток с ожирением разного возраста, которая должна включать анкетирование по специальной карте опроса для девушек и женщин с ожирением, созданной в рамках данного исследования. Показана целесообразность сбора анамнестической информации о наличии раннего менархе, прибавке массы тела во время беременности, прибавке массы тела после 18 лет и о длительности грудного вскармливания. Подтверждена целесообразность проведения динамической комплексной оценки здоровья девушек и женщин с ожирением для активного выявления абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ, курения, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), увеличения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА).

Показана целесообразность проведения орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) для раннего выявления НУО у женщин с ожирением, и определены показания к проведению ОГТТ у девушек с ожирением. Показана целесообразность оценки риска СД по опроснику РтсМвк у пациентов с ожирением во всех возрастных группах, а также необходимость проведения у них суточного мониторирования артериального давления (СМАД) для диагностики АГ, определения суточного профиля и вариабельности артериального давления (АД) в течение суток. Показана целесообразность расчёта СКФ для раннего выявления хронической болезни почек (ХБП) у всех женщин в постменопаузе с ожирением. Показано, что можно определять уровень СТГ и лептина как маркеров наличия комплекса метаболических нарушений и патологических состояний у пациенток репродуктивного возраста с ожирением.

Уточнены критерии повышенной жесткости сосудистой стенки, она может диагностироваться при значениях каротидно-феморальной скорости пульсовой волны у девушек более 5,1 м/с, у женщин репродуктивного возраста - более 6,8 м/с.

Показано, что предикторами хронических заболеваний у женщин в ранней постменопаузе являются наличие ожирения, гипертриглицеридемии нарушений углеводного обмена и систоло-диастолической АГ с повышенным АД в ночные часы.

Созданы рекомендации для пациентов и для врачей, работающих с пациентами, страдающими ожирением. Полученные материалы использованы при создании российских рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков и проекта рекомендаций по профилактике ожирения у детей и подростков; при создании проекта по здоровому питанию, профилактике и коррекции избыточной массы тела и ожирения, повышению физической активности у детей школьного возраста Экспертной группы по неинфекционным заболеваниям

Партнёрства Северного Измерения в области общественного здравоохранения и социального благосостояния.

Разработан диетический рацион для пациенток с ожирением, учитывающий калорийность, химический состав и энергетическую плотность продуктов и блюд. Показана эффективность диетотерапии в программе лечения ожирения у девушек 15-17 лет.

Поведена оценка влияния гипогликемических препаратов у женщин с постменопаузальным метаболическим синдромом на антропометрические параметры, на показатели углеводного и липидного обмена, содержание лептина в плазме крови, состояние сосудистой стенки, суточное мониторирование АД, 24-часовую ВСР и установлено, что наиболее оптимальным препаратом является метформин, отличающийся хорошей переносимостью и обладающий оптимальным спектром положительных воздействий на антропометрические параметры, липидный, углеводный обмен и уровень АД, что позволяет рекомендовать его в качестве дополнения к стандартной терапии.

Показана необходимость начала мероприятий, направленных на предотвращение возникновения ожирения и ассоциированных нарушений, в раннем возрасте (включающих длительное, более 6 месяцев, поддержания грудного вскармливания); проведение этих мероприятий в течение всей жизни с повышением интенсивности в «критические» периоды жизни женщины, связанные с гормональными перестройками (пубертатный период, беременность, роды, наступление менопаузы), в связи с крайне неблагоприятным влиянием ожирения на весь профиль факторов риска, особенно в связи с повышенным риском СД, АГ и нарушением репродуктивного здоровья, связанных с инсулинорезистентностью, гипоэстрогенемией и гиперандрогенемией.

В связи с установленным ростом заболеваемости ожирением в РФ, особенно среди подростков, и наличия её тесной связи с инсулиннезависимым СД, показана необходимость создания программ для населения, направленных на пропаганду и внедрение здорового образа жизни. Показано, что подходы к профилактике инсулиннезависимого СД в разных возрастных группах населения должны различаться.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возрастные особенности течения ожирения у женщин заключаются в возрастной специфике антропометрических характеристик и гормонального фона; в частоте сопутствующей патологии; в специфике поражения органов-мишеней; в специфике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска возникновения ожирения и ассоциированных с ним нарушений и патологических состояний. Учёт этих особенностей необходим для уточнения плана обследования и определения тактики ведения пациенток с ожирением разнога возраста.

2. Имеются существенные отличия влияния ожирения как независимого фактора риска, и ожирения, ассоциированного с другими факторами, на риск возникновения и формирование сердечно-сосудистых заболеваний у женщин разных возрастных групп.

3. Необходимо выделять группы пациенток с повышенным риском ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа при ожирении,

поскольку стратегии их ведения должны учитывать и быть адаптированы к этим факторам риска для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Прогноз заболеваемости ожирением в Российской Федерации является неблагоприятным, о чем свидетельствуют тенденции выявленной обращаемости во всех возрастных группах; недовыявление патологии преимущественно у взрослых и наличие региональной вариации учтённой заболеваемости.

Конкретное участие автора в получении научных результатов. На основе обзора литературных данных автором определены цель и задачи научной работы, выбраны оптимальные диагностические и терапевтические методики, разработан протокол обследования .и лечения пациентов и дизайн проведения исследования. Автором разработана карта опроса для обследования девушек и женщин с ожирением, созданы рекомендации для пациентов и врачей. Автор принимал участие в разработке программ лечения и рационов с различной энергетической плотностью для пациентов с ожирением (70% личного участия). В ГКБ №12, в ГКБ №79, в Клинике ФГБУ «НИИ Питания» автор участвовал в работе с архивными историями болезней, проводил опрос и физикальный осмотр пациентов, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, анализ суточной вариабельности сердечного ритма .(85% личного участия), ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, шеи, органов брюшной полости, анализ данных инструментальных и лабораторных методов исследования (100% личного участия). Автором систематизированы, внесены в электронную базу, обработаны полученные данные, а также выполнена статистическая обработка и анализ региональных данных общей и первичной заболеваемости ожирением и сахарным диабетом по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения в РФ. Результаты проанализированы, обсуждены, сопоставлены с литературными данными, на основании этого сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором были написаны тезисы, научные статьи, учебные пособия, главы в монографии, результаты доложены в виде устных и стендовых докладов на ведущих российских и зарубежных медицинских конгрессах, автор способствовал внедрению в практику результатов диссертационной работы, работал в рабочей группе по созданию российских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и по профилактике ожирения у детей и подростков, осуществлял активное сотрудничество с Европейским обществом по изучению ожирения. Автором получен грант Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых - кандидатов наук и их научных руководителей МК-6368.2008.7.

Внедрение в практику. Основные результаты работы, проведённой в рамках ПНР-2, в ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова Минздрава РФ, внедрены в работу ГКБ №12, ГКБ №79 г. Москвы, Клиники ФГБУ «НИИ Питания». Внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии №2, факультетской терапии лечебного факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова, кафедре диетологии РМАПО. Опубликованы 2 учебных пособия для врачей (Комплексный подход к снижению массы тела у детей и подростков с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом: Учебное пособие. - Москва, 2011. - 80 с. Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения/ (Под редакцией М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова). - 2-е изд., перераб. и доп.-М.:

Издательство "Династия", 2012. - 208 е.), 1 учебное пособие для пациентов (Мычка В.Б., Кисляк O.A., Стародубова A.B., Кузнецова И.В., Оганов Р.Г. Как женщине сохранить здоровье и красоту: Пособие для пациентов. - Москва, 2011. - 71с), брошюра (Кисляк O.A., Стародубова A.B. Артериальная пгаертензия и ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузальном периоде. Учебное пособие. Москва. Сервье. 2007), российские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков (Александров A.A., Бубнова М.Г., Кисляк O.A., Конь ИЛ., Леонтьева И.В., Розанов В.Б., Стародубова A.B., Щербакова М.Ю. Профилактика сердечнососудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации. Российский кардиологический журнал 2012; 6 (98) S1: 1-40). Полученные данные использованы в работе "Школы терапевтов" и "Школы липидологии" РНМОТ, при создании проекта по здоровому питанию, профилактике и коррекции избыточной массы тела и ожирения, повышению физической активности у детей школьного возраста Экспертной группы по неинфекционным заболеваниям Партнёрства Северного Измерения в области общественного здравоохранения и социального благосостояния. Подготовлены симпозиум на Европейском конгрессе по изучению ожирения в Стамбуле (2011), симпозиумы Европейской Ассоциации по изучению ожирения на конгрессах диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» в Москве.

Апробация работы. Результаты работы были представлены в виде устных докладов на 18ом Европейском конгрессе по ожирению (Стамбул, 2011), на Европейском конгрессе по детскому ожирению (Дублин, 2010), на втором Общемировом Конгрессе по достижению консенсуса в педиатрии (CIP, Москва, 2012), на ежегодных Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, Москва, Казань, 2012-2014), на Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2011, 2014), на Всероссийских форумах «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2010-2011), на V-IX всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2011-2015), на Всероссийской научно-практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации» (Москва, 2013), на Международных форумах кардиологов и терапевтов (Москва, 2013-2014), на IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011), X-XI Российских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2011, 2012), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012», Всероссийском научно-образовательном форуме "Профилактическая кардиология 2010", Всероссийских научно-практических конференциях «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (2012,2014), Всероссийских конгрессах диетологов и нутрициологов "Питание и здоровье" (2011-2014), Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2012, 2013) и пр. В виде постерных докладов на Европейском конгрессе кардиологов 2014, 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, International Congresses on Prediabetes and Metabolic Syndrome (2009, 2011), и др.

Публикации. По результатам работы опубликовано 38 печатных работы: 20 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 1 статья в

иностранном журнале, разработаны методические рекомендации для пациентов, 2 учебных пособия для врачей, российские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков, а также опубликовано 54 тезиса докладов, включая 12 в международных рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста, включает 5 глав, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и описания методов, анализа эпидемиологических данных, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников, 6 приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 60 рисунками, указатель литературы включает 418 источников (113 отечественных и 305 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных и этапов исследования. Набор пациентов осуществлялся на базе ГКБ №12 и ГКБ №79 г. Москвы, Клиники ФГБУ «НИИ Питания», Научно-методического центра «Диагностика. Адаптация. Развитие» им. JI.C. Выготского при Министерстве образования и науки РФ, женской консультации МУЗ Любучанской участковой больницы Чеховского района Московской области, женских консультаций г. Москвы, а также по данным диспансерных осмотров подросткового центра № 42 ЮЗАО, детских городских поликлиник №192 ЮАО, №113 ЦАО г. Москвы, диспансерных осмотров учащихся 9-11 классов школ №1423 и №335 ЮВАО г. Москвы, студентов loro курса МГТУ, МГЛУ, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Обследование и лечение пациенток проводились амбулаторно и стационарно в ГКБ№12, ГКБ№79, в Клинике ФГБУ «НИИ Питания». Продолжительность исследования составила 8 лет: с 2006 по 2014 годы (таблица 1). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, или их законные представители подписывали информированное согласие перед включением в исследование. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

На первом этапе были проанализированы данные амбулаторных карт в поликлиниках, подростковых кабинетах, подростковом центре, карт женщин, находившихся на учёте по беременности в женских консультациях с 1993 по 2003 (отбирались женщины, имевшие нормальную массу тела до родов) для выявления пациенток, соответствующих критериям включения и не имевших критериев исключения. Кроме того, было отобрано 169 медицинских карт стационарного больного пациенток с ОИМ, в которых имелись сведения о массе тела и росте, или об ИМТ. Второй этап включал проведение осмотров с измерением АД, массы тела и роста учащихся старших классов в школах г. Москвы и студентов при проведении «Дней здоровья». На третьем этапе проводилось обследование девушек и женщин, соответствовавших критериям включения, и не имевших критериев исключения. Четвертый этап включал проспективное наблюдение, лечение и повторное обследование. Данные катамнеза были оценены у 44 женщин через 4-7 лет после первого обследования в раннем постменопаузальном периоде, проходившего на базе кафедры госпитальной терапии №2 л/ф в 2002 - 2005 годах.

Таблица 1. Этапы обследования.

Этап Название Годы Объекты исследования Характеристика

I Работа с архивными амбулаторными картами и историями 20062008 2178 медицинских карт амбулаторного больного или индивидуальных карт беременной и родильницы Предварительный этап. Набор пациентов

болезней 20062008 169 медицинских карт стационарного больного женщин с ОИМ Ретроспективное когортное исследование

II Диспансерные осмотры 20062009 832 девушки и женщины Скрининг. Предварительный этап. Набор пациентов

III Клинико-лабораторное и инструментальное обследование девушек и женщин 20062011 401 девушка и женщина Открытое одномоментное наблюдательное исследование по типу «случай-контроль»

259 девушек 68 женщин ПМ Проспективное рандомизированное

Проспективное наблюдение и повторное 20072012 51 женщина ПМ интервенционное когортное исследование (диетотерапия/ медикаментозная терапия)

IV обследование на фоне лечения и рекомендаций по изменению образа жизни 20082012 44 женщины ПМ Проспективное наблюдательное когортное исследование (обследовались дважды)

20072011 69 жеищии с ОИМ Проспективное наблюдательное когортное исследование

V Анализ заболеваемости ожирением в субъектах РФ гонгом Данные отчётов о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания ЛПУ Описательная статистика

Пятый этап включал расчеты, анализ и оценку данных о заболеваемости ожирением и СД по обращаемости в ЛПУ населения разного возраста в РФ и в субъектах РФ.

Общая характеристика больных, участвовавших в открытом одномоментном наблюдательном исследовании по типу «случай-контроль». Из

контингента отобранных при работе с медицинскими картами и при проведении диспансерных осмотров была сформирована группа пациенток, участвовавших в открытом одномоментном наблюдательном исследовании по типу «случай-контроль». По программе исследования были обследованы 401 девушка и женщина, от 14 до 65 лет (38,99±16,42) (80 нерожавших девушек в возрасте до 20 лет включительно (44 с ожирением, 36 с НМТ), 79 рожавших женщин РВ от 20 до 40 лет с НМТ до родов, послеродовый период >5 лет (34 с ожирением, 45 с НМТ), 154 женщины ПМ от 40 до 65 лет (115 с ожирением, включая 12 нерожавших, и 39 с НМТ, включая 2 нерожавших). А также 28 нерожавших пациенток 20—27 лет (18 с ожирением, 10 с НМТ), 60 пациенток с избыточной МТ (42 женщин РВ, 18 женщин ПМ). Всего было 211 пациенток с ожирением и 130 пациенток с НМТ. Критерии включения: женский пол, возраст от 15 до 76 лет, в основную группу - ожирение, в контрольную - нормальная МТ (или избыточная МТ). Критерии исключения: возраст младше 15 или старше 75 лет; вторичный характер ожирения и АГ (паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная АГ, опухоли и врожденные дисфункции коры надпочечников, феохромоцитома, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, заболевания сердца и сосудов, патология щитовидной железы, тяжелая черепно-мозговая травма), злокачественные новообразования; аутоиммунные заболевания; острые инфекционные, воспалительные заболевания в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, нарушение мозгового кровообращения; злоупотребление алкоголем; СД 1 типа; врожденные пороки сердца; хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения и/или сопровождающиеся их дисфункцией. Критериями исключения также являлись, длительность периода после последней менструации более 10 лет; СД 2 типа и другие эндокринные заболевания, установленные ССЗ, регулярный прием гипотензивных средств и/или гиполипидемических препаратов до момента включения в исследование, за исключением групп катамнеза, гипогликемической терапии и ОИМ.

Проспективное наблюдательное исследование. Было включено и обследовано по программе III этапа 44 женщины ПМ. Критерий включения: участие в программе по обследованию женщин в ранней постменопаузе на базе кафедры госпитальной терапии №2 л/ф в 2002-2005гг. Критерий исключения: отказ от участия в исследовании. Временной период между 1ым и 2ым исследованиями составил в среднем 6 лет (4-7 лет).

Общая характеристика женщин с ОИМ. В проспективное исследование были включены женщины с диагнозом ОИМ (п=69, средний возраст 61,9±7,8, от 46 до 75 лет), госпитализированные в ГКБ№12 и в ГКБ№79 г. Москвы. Критерии включения: женский пол, диагноз ОИМ, возраст до 76 лет. Критерии исключения: возраст 76 лет и старше, злокачественные новообразования; тяжелая почечная и печеночная недостаточность, СД 1 типа, пороки сердца; наличие острых инфекционных и воспалительных заболевания за один месяц до или после ОИМ,

нарушение мозгового кровообращения за 6 месяцев до ОИМ. Период наблюдения составлял 6 месяцев с 1ых-2ых суток госпитализации. Лабораторное и клиническое обследование по программе III этапа проводилось на 10ые-12ые сутки ОИМ. Ретроспективное когортное исследование ОИМ у женщин. Были проанализированы данные 169 историй болезни, отобранных из архивных историй болезней женщин, находившихся на стационарном лечении в ГКБ №79 и ГКБ №12 г. Москвы в 2006 году с диагнозом ОИМ. Критерии включения: женский пол, ОИМ, наличие сведений об ИМТ в истории болезней или диагноз ожирение. Критерии исключения: отсутствие в истории болезней сведений о МТ, росте, ИМТ и наличии ожирения или нормальной массы тела.

Диетотерапия. А. Девушки. Для проведения обследования и лечения по поводу ожирения в Клинику ФГБУ «НИИ Питания» впервые было госпитализировано 259 девушек, включая 32 с избыточной МТ (ИМТ от +1,0 до +2,0 БЭЭ ИМТ) и 227 с ожирением (ИМТ равный или более +2,0 БОЭ ИМТ) в возрасте 14-17 лет (в среднем 15,31±1,12 лет). Возраст дебюта 7,74±2,89 лет, длительность ожирения или избыточной МТ 7,5±2,76 лет, длительность госпитализации 22±0,7дней. У всех девушек проведено комплексное обследование в соответствии с протоколом обследования пациентов с ожирением (ежедневная оценка общего состояния, измерение роста, МТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ, при поступлении и выписке оценивался ИМТ в перцентилях и г-всоге в соответствии с возрастом; САД, ДАД, ЧСС, биохимические показатели в сыворотке крови (глюкоза, ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, ОГТТ с оценкой инсулина, НОМА-Ж). Переносимость оценивалась по случаям отказа от предложенной схемы диетотерапии. Программа лечения включала гипокалорийную диету, редуцированную по содержанию жиров и углеводов (таблица 2), индивидуализированную физическую нагрузку, физиотерапию.

Таблица 2. Среднесуточное содержание основных ингредиентов в редуцированной диете для пациенток с ожирением в возрасте 14-17 лет._

Возраст детей 14-17 лет

Диета 8 РНП*

Энергетическая ценность, ккал 1640 2300-2900

Белки, % по ккал 29,8 12

Жиры, % по ккал 22,3 30

Углеводы, % по ккал 47,9 58

*Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08.

Б. Женщины в постменопаузе. Включено 68 женщин в постменопаузе с ожирением (средний возраст 48,4±3,7лет, ИМТ 39,9±5,6 кг/м2), госпитализированных на 2 недели в Клинику ФГБУ «НИИ Питания РАМП» для проведения диетотерапии. Пациентки были случайным образом разделены на две группы. Основная группа (п=28) получала низкокалорийный рацион с пониженной энергетической плотностью (0,4 ккал/г) с энергетической ценностью 1600 ккал/сут, включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты), с увеличенной массой и определенным

химическим составом (белки - 98 г/сут, жиры - 54 г/сут, углеводы - 182 г/сут), специально разработанный нами на основании стандартного низкокалорийного рациона, а контрольная (п=30) - стандартный низкокалорийный вариант диеты (согласно приказу Минздрава РФ от 2003 г. № 330, имеющий энергетическую ценность 1600 ккал/сут, определенный химический состав (белки - 87 г/сут, жиры — 53 г/сут, углеводы - 194 г/сут) и энергетическую плотность 0,6 ккал/г. Эффективность оценивалась по динамике антропометрических показателей, переносимость определялась по выраженности симптомов психологического комфорта от приема пищи по 100-миллиметровым визуально-аналоговым шкалам для оценки голода и насыщения: выраженность чувства голода (Совсем не голоден — Голоден как никогда); насыщения (Совсем не чувствую сытости — Очень сыт); желание есть (Совсем нет мыслей о еде — Все время думаю о еде) (Flint,А., 2000); аноректическую активность рациона исследовали в течение первых трех дней в 21:00.

Результаты гипогликемической терапии были оценены у 51 женщин в возрасте от 48 до 60 лет в раннем постменопаузальном периоде, получавших гипогликемические препараты: росиглитазон (Роглит 4 мг, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 4мг/сут утром во время еды (п=18); акарбозу (Глюкобай 100 мг, Байер, Германия) в дозе 50 мг 3 р/сут с первой ложкой еды (п=18); метформин (Метформин Рихтер 850 мг, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 850мг сначала 1р/сут вечером во время еды и через 2 недели по 2р/сут (п=15). До и через 12 недель лечения (медикаментозная терапия и устные и напечатанные рекомендаций по изменению образа жизни) пациентки обследовались по программе для III этапа, описанной выше.

Методы исследования. Пациентки, включенные в исследование, были обследованы по единой программе обследования, которая включала опрос по специально созданной карте опроса, сбор анамнеза, в том числе гинекологического, семейного, информации о раннем периоде жизни, динамике МТ в разные периоды жизни, общее клиническое обследование с антропометрией (измерение МТ и роста, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ). Были проведены СМАД, холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовая оценка ВСР, определялась каротидно-феморальная СПВ, толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерий при проведении ультразвукового обследования магистральных артерий головы и шеи, УЗИ сердца и органов брюшной полости, до и после диетотерапии — биоимпедансометрия. Лабораторное обследование включало ОГТТ с определением инсулина/С-пептида, определение содержания липидов (ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ЛПОНП, ТГ), аполипопротеинов AI и В, вычислялся индекс атерогенности по формуле ИА=(ХС - ЛПВП)/ЛПВП), лептина, адипонектина, половых гормонов, гонадотропинов, СТГ, гормонов щитовидной железы, ТТГ, показателей, характеризующих гемостаз, клинический и биохимический анализы крови с определением концентрации креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, калия, натрия, хлоридов, общего и прямого билирубина, ACT и АЛТ, ГГТП.

У пациентов 18 лет и старше ожирение диагностировалось при ИМТ > 30 кг/м2 (ВОЗ, 1998), у пациентов младше 18 лет при значениях ИМТ выше 95 перцентиля по кривым распределения ИМТ по возрастам и в зависимости от пола (ВОЗ, 2012). АГ диагностировалась по Национальным рекомендациям для взрослых, для детей и

подростков (ВНОК, ESH/ESC 2013). Для диагностики MC мы применяли критерии ВНОК, 2007. За нормальные показатели ВСР принимали данные Bigger J.T. et al. (1995). Признаки утолщения стенки ОСА диагностировались по увеличению ТИМ более 0,9 мм (ВНОК, 2008); критерием повышенной жесткости сосудистой стенки было СПВ>10 м/с (ESH, 2012). Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) диагностировалась у женщин при ИММЛЖ >95 r/M2(ESH, 2013), у подростков при ИММЛЖ выше 44,38 г/м2-7 (ВНОК и АДК, 2008). Гиперлептинемия - при концентрации более 27,6 нг/мл (иммуноферментный метод ELISA). Для диагностики ДЛП у подростков использовали критерии, предложенные в Российских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте (2012), а у взрослых - в Европейских рекомендациях по лечению дислипидемий (2011). Для диагностики СД и других нарушений гликемии применялись критерии ВОЗ (ВОЗ, 1999-2006). Предиабет диагностировали при наличии ГГН и/или НТГ. Вычислялись индексы ИР HOMA-IR и инсулиночувствительности: Caro, Quicki, Matsuda, определялся гликированный гемоглобин (HbAlC); свободный андрогеновый индекс (САИ), и соотношение эстрадиол/свободный тестостерон. Оценивался относительный и абсолютный сердечно-сосудистый риск по системе Score, риск СД по шкалам Findrisk.

Оценка эпидемиологических данных. В качестве источника данных о пациентах с ожирением, инсулинозависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД), зарегистрированных в РФ, использовалась форма статистической отчетности №12 (отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения); и данные Росстата о среднегодовой численности населения в соответствующем регионе, соответствующего возраста, за 1993-2012 годы. Региональные данные 73 субъектов РФ без учета автономных округов с малой численностью населения оценивались по отчетам за 2010-2012 годы, а по 8 федеральным округам за 2012г. Для оценки распространения СД анализировались данные ОМС о посещении ЛПУ по Свердловской области по поводу СД (420 тыс. посещений). Впервые выявленная (далее первичная) и общая заболеваемость ожирением и СД (по обращаемости в лечебные учреждения) на 100 000 населения в Российской Федерации и в различных регионах РФ рассчитывались суммарно для обоих полов в группах: 0-14 лет и 15-17 лет включительно, 18 лет и старше (подгруппы трудоспособного и пенсионного возрастов (старше 55 лет у женщин, старше 60 лет у мужчин).

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ STATISTICA 7. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Количественные величины представлены как среднее ± стандартное отклонение, или в виде медианы и интерквартильного размаха (25й и 75й перцентиль). Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни, три и более с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису (критерий Данна) с последующим попарным сравнением групп тестом Манна-Уитни. Для сравнения частот бинарного признака в двух зависимых группах применялось построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений, использовался критерий Мак-Немара. Достоверность различий анализируемых параметров на фоне медикаментозной терапии рассчитывали по методу Вилкоксона для парных случаев

непараметрических распределений. При сравнении относительных частот в двух подгруппах применяли процедуру «Различия между двумя пропорциями». Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена. Различия считали значимыми при уровне значимости р <0,05. При отсутствии достаточного теоретического обоснования в качестве метода множественного сравнения вводили поправку Боноферони (р<0,01). Значения р меньше 0,001 указывали как р <0,001. К выбору статистически значимых значений коэффициентов корреляции подходили дифференцировано.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОЖИРЕНИЯ В НАСЕЛЕНИИ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В СУБЪЕКТАХ РФ И ОЦЕНКА ЕГО СВЯЗИ С СД 2 ТИПА. Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ ожирением. Проведённый нами анализ показал, что в РФ с 1992 по 2012 годы отмечается увеличение общей и первичной заболеваемости ожирением в разных возрастных группах, наиболее выраженное в последние годы у подростков. В период с 2002 по 2012 годы общая заболеваемость ожирением детей увеличилась на 60,4%, подростков - на 171.3%, у взрослых - на 133%. Скачкообразный рост общей заболеваемости детей произошёл в 2002 году, подростков - в 2002 и 2006 годах, взрослого населения - в 2006 году. При анализе динамики новых случаев заболевания эти скачки прослеживаются более чётко (рис. 1,2).

детей, подростков и взрослого населения РФ (на 100000 населения).

Имеются общие тенденции в динамике заболеваемости на фоне выраженных различий по уровню заболеваемости между возрастными группами. Так в 2012 году первичная заболеваемость ожирением подростков была в 4.54 раза выше, чем взрослых, и в 1,54 выше, чем детей; а общая — в 2,86 раз выше, чем взрослых, и в 2,54 раза выше, чем детей. По данным анализа корреляционных зависимостей заболеваемости ожирением населения субъектов РФ наблюдается более тесная связь между заболеваемостью ожирением детей и подростков (2012г. общая заболеваемость 11=0,826, р <0,05; первичная заболеваемость 11=0,647, р<0,05), чем взрослых и детей, или взрослых и подростков.

Региональное распределение ожирения свидетельствует, что высокая заболеваемость детей не всегда сопряжена с высокой заболеваемостью взрослого населения, и низкая заболеваемость детей может сопровождаться высокой заболеваемостью взрослого населения. В 2010-2012 годах «классическая» ситуация стабильно наблюдалась в трёх регионах с высокой общей заболеваемостью ожирением взрослых при высокой общей заболеваемости детей (Новгородская, Кировская, Саратовская области) и в трех регионах с низким распространением ожирения и среди взрослых, и среди детей (Липецкая область. Ставропольский край и Кабардино-Балкарская республика); за этот период число регионов с высокой общей заболеваемостью в разных возрастных группах увеличилось с трёх до пяти (добавились Ненецкий АО и Алтайский край), а число регионов с низкой общей заболеваемостью и детей, и взрослых снизилось с семи до трёх (в 2010 году в их число также входили Ивановская, Республики Калмыкия, Чечня, Еврейская автономная область). Это можно связать как с улучшением диагностики, но, главным образом, с ростом заболеваемости ожирением.

Установлено, что в 2012 году наиболее высокая общая и первичная заболеваемость ожирением взрослых наблюдалась в Сибирском ФО, а детей и подростков — в Северо-Западном ФО. По результатам оценки рейтинга регионов по общей и по первичной заболеваемости населения разного возраста в целом можно сказать, что наиболее благоприятная ситуация по ожирению в Северо-Кавказском и Дальневосточном ФО, и наиболее неблагоприятная в Северно-Западном и Сибирском ФО.

Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ сахарным диабетом. Чётко прослеживаются два периода в динамике развития общей заболеваемости инсулиннезависимым СД: с 1995 по 2003 годы она снизилась среди детей и подростков в 7,0 и 4,9 раз соответственно и увеличилась в 1,1 раза среди взрослого населения. С 2003 по 2012 годы показатели выросли среди всех групп населения: в 1,6 раз у детей, в 2 раза у подростков и в 1.7 раз у взрослых (рис. 3,4).

Инсулиннезависимый сахарный диабет

3500

3000 2500 2000 1500 1000

■ 18 и старше

ш цэ из ю из ш из

Рисунки 3 и 4. Общая заболеваемость инсулиннезависимым СД населения РФ в период 1994-2012 годы (на 100000 населения).

При анализе региональных данных выявлено, что корреляция между общей заболеваемостью ожирением и инсулиннезависимым СД наблюдается только у лиц пенсионного возраста (11=0,324, р<0,05). В группах более молодого возраста такая

корреляция отсутствует, что, по-видимому, можно связать как с недостатками диагностики и регистрации случаев ожирения, так и с недовыявлением случаев инсулиннезависимого СД у лиц молодого возраста.

Клиническая характеристика обследованных пациенток. Сравнивались группы пациенток с ожирением и с НМТ: девушек в возрасте до 20 лет включительно, женщин РВ в возрасте от 20 до 40 лет, и женщин ПМ в возрасте от 40 до 65 лет. Сравниваемые группы с ожирением и с НМТ не различались по возрасту. У девушек и у женщин ПМ с ожирением значения ИМТ, ОТ, ОБ, частота АО и абдоминального типа распределения жировой ткани не различались, но были значительно больше, чем у женщин РВ с ожирением (р<0,01) (рис. 5). Ожирение и АО часто сочетались.

АО (ОТ >80см), %

наличия ожирения.

Нами были определены общие признаки, характеризующие ожирение у пациенток женского пола. Во всех возрастных группах (девушек, женщин РВ и женщин ПМ) у пациенток с ожирением чаще встречался отягощенный семейный анамнез по ожирению и по СД 2 типа (рис.6), были выше уровни инсулина и С-пептида натощак, глюкозы и С-пептида после нагрузки, индексов НОМА-Ш, ТГ/ЛПВП, лептина, мочевой кислоты, индекса атерогенности, среднего САД и ИВ САД в ночные часы, ИММЛЖ и ТИМ ОСА, чаще встречались НУО и АГ (рис.7, 8), чем у лиц с НМТ того же возраста (таблица 3).

Пациентки с ожирением курили чаще, чем пациентки с НМТ: в общей группе (р=0,017), и среди девушек (р=0,049). При сравнении курящие пациентки были старше (р=0,02), у них был выше ИМТ (р=0,04), индекс НОМА-Ш (р=0,04), и ниже индексы ИЧ ((31ЛСК1, р=0,04), чем у некурящих женщин. У курящих девушек чаще были НУО (ГГН и НТГ), чем у некурящих девушек (р=0,045). У курящих женщин ПМ чаще была ГГН (р=0,046), чем у некурящих женщин ПМ. У курящих пациенток с НМТ чаще встречалась ГГН, чем у некурящих лиц с НМТ (р=0,02).

Ожирение СД

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р=0,0001 р=0,007 р=0,007

Девушки Женщины РВ Женщины ПМ Девушки Женщины РВ Женщины ПМ

■ Ожирение ИНМТ ■ Ожирение ШНГИТ

Рисунок 6. Доля пациенток, имеющих отягощенный семейный анамнез по ожирению и по СД, в группах разного возраста с ожирением и с НМТ.

При ожирении менархе наступало раньше у девушек (р=0,005) и у женщин РВ (р=0,02), и чаще встречалось раннее менархе (р=0,001), чем у пациенток с НМТ. Девушки с ожирением и с ранним менархе (п=15) были ниже ростом (р=0.02). имели более высокий уровень мочевой кислоты (р=0,02) и у них чаще встречалась АГ по данным СМАД (р=0,018), чем у девушек с нормальным или поздним менархе (п=29). Раннее менархе у женщин РВ с ожирением было ассоциировано с наличием предиабета (R=0,50, р<0,05).

Девушки с ожирением, рождённые от матерей, набравших за время беременности более 12 кг, имели большую МТ и ИМТ при рождении (р=0,03), уровень глюкозы натощак (р=0,04), чем рождённые от матерей, набравших за время беременности менее 12 кг. У женщин РВ с ожирением, возникшем в отдаленном периоде после родов, прибавка МТ за время беременности была больше и чаще встречалась прибавка МТ за время беременности >12 кг (р<0,0001), чем у женщин, сохранивших НМТ в отдаленном периоде после родов.

Пациентки, которые в раннем возрасте 6 и более месяцев находились на грудном или смешанном вскармливании (п=63), имели более низкие значения глюкозы натощак, инсулина натощак и после нагрузки (р=0,02), НОМА-IR (р=0,01), чем пациентки, которые были с рождения на искусственном вскармливании или получали женское молоко меньше 6 месяцев (п=58). Такие же закономерности были и у девушек с ожирением (р<0,001). Длительность грудного вскармливания отрицательно коррелировала с индексом НОМА-IR, уровнем инсулина и С-пептида натощак и после нагрузки (р<0,05).

Для ожирения у женщин в целом была характерна ДЛП с гипертриглицеридемией (|ОХ|ЛПНП+'['ТГ). У пациенток с ДЛП (ТОХТЛПНП+ТТГ) были выше уровни глюкозы натощак, глюкозы и инсулина после нагрузки и HbAlC, чаще наблюдались АГ и МС, высокая жесткость сосудистой стенки и ГЛЖ, чем у пациенток без ДЛП; и были выше частота МС и риск ССЗ, чем у пациенток с ДЛП (|ОХ|ЛПНП) (р<0,01). Содержание свободных андрогенов положительно коррелировало со значениями индекса атерогенности, и

отрицательно с содержанием ХС ЛПВП; а уровни ГСПС отрицательно коррелировали с содержанием ТГ.

У пациенток с АГ и ожирением (п=92) были выше уровни глюкозы натощак, после нагрузки, С - пептида после нагрузки и НЬА1С, чаще встречались ДЛП ('['ОХ, ?ХС ЛПНП), чем у пациенток с ожирением без АГ (п=72).

р=0,01

H У О, %

р=0,02

29

р=0,01

р<0,001

Женщины Р8 Женщины ПМ ШОжиоение ■ НМТ

Все

Девушки

Рисунок 7. Частота НУО при ожирении и при НМТ в группах разного возраста.

р=0,04

А Г, %

р=0,002 70 р<0,001

р<0,001

38

I 11

г i

Все

Девушки Женщины РВ Женщины ПМ

■ Ожирение ИНМТ

Рисунок 8. Частота АГ при ожирении и при НМТ у девушек и женщин.

Главным фактором, определяющим значения СПВ, был возраст. Значения СПВ у пациенток с ожирением и с НМТ статистически значимо не различались.

У 8% пациенток был очень высокий (п=31), у 9% - высокий (п=38), у 42% (п=79) - умеренный, у 42% (п=176) - низкий сердечно-сосудистый риск ССЗ. В структуре пациенток с повышенным (очень высоким и высоким) риском ССЗ и СД независимо от возраста преобладали пациентки с ожирением (69% и 89% соответственно). У пациенток с ожирением повышенный риск ССЗ и СД встречались чаще, чем у пациенток с НМТ (р=0,02 и р<0,001) (рис. 9,10).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Все О Ж Все НМТ Дев ОЖ Дев НМТ ЖенРВ ОЖ ЖенРВ НМТ ЖенПМ ОЖ ЖенПм нмт

Низкий 35 69 80 1 79 98 0 0

Умеренный 47 25 18 0 15 2 69 82

UВысокий 10 3 2 0 6 0 15 10

■ Очень высокий 9 2 0 0 0 0 16 8

Рисунок 9. Доля пациенток с различными уровнями сердечно-сосудистого риска при оценке по системе Score.

100% 90% 80% 70% 60%

S 50%

40% 30% 20% 10% 0%

■ Низкий

Слегка повышенный

Умеренный

■ Высокий

I Очень высокий

Рисунок 10. Доля пациенток с очень высоким, высоким, умеренным, слегка повышенным и низким риском СД при оценке по опроснику РшсЖвк.

Дев НМТ

ЖенРВ ОЖ

ЖенРВ НМТ

ЖенПМ ОЖ

ЖенПМ НМТ

Также нами были выявлены особенности характеристик пациенток разного возраста с ожирением. У девушек с ожирением чаще встречались отягощенный семейный анамнез по АГ (р=0,001), ДЛП (34% и 0%, р=0,008), ГГН, предиабет, утолщение ТИМ ОСА и ГЛЖ (рис. 11,12), были выше уровни ХС ЛПНП, апоВ. апоВ/А1, уровни тощаковой и постпрандиальной глюкозы, свободного тестостерона, дигидротестостерона и САИ, средние значения САД, ИВ САД, вариабельности САД в течение суток, вариабельности САД и ДАД в ночные часы; пульсового АД в течение суток, в дневные и в ночные часы; ренина и АТ-1, фибриногена, фактора Виллебрандта, был ниже уровень ХС ЛПВП. магния, ГСПС, прогестерона, ЛГ. ФСГ и ниже значения соотношения эстрадиол/свободный тестостерон, по сравнению с девушками с НМТ(таблица 3).

р=0,002

50

40 Jшш

30

о

Девушки

Рисунок 11. Доля пациенток с утолщением ТИМ ОСА.

При выраженном АО (ОТ>88см) у девушек (п=41) чаще наблюдалось утолщение ТИМ ОСА (р=0,016), ГЛЖ (р=0,002), гиперлептинемия (р<0,001), были выше риск СД по шкалам Findrisk (р<0,001), САИ (р<0,001) и ниже значения соотношения эстрадиол/тестостерон (р<0,001), чем у девушек с ОТ <88см (п=28). У девушек с ожирением и ОТЮБ>0,85 (п=20) чаще было повышение АД в дневные часы (р=0,04), были выше уровни глюкозы после нагрузки (р=0,03), ниже уровни магния (р=0,01) и САИ (р=0.02), чем у девушек с ожирением и без ОТ/ОБ <0,85 (п=23).

У большинства девушек с ожирением АГ носила характер изолированной систолической АГ. У девушек с АГ и ожирением были выше уровни НЬА1С (р=0,003), ниже уровни адипонектина и индекса адипонектин/лептин, чаще была ДЛП (р=0,01), чем у девушек с ожирением без АГ. У девушек с ожирением и повышенным риском возникновения СД (п=15) чаще встречались отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ (р=0,017), ГГН, низкое содержание ХС ЛПВП (р=0,01) и наличие АГ (р=0,001), чем у девушек с ожирением и не высоким риском СД. У девушек с ожирением, имеющих утолщение ТИМ ОСА, были выше уровни глюкозы натощак, чем у девушек с ожирением и нормальными значениями ТИМ ОСА.

СПВ у девушек была от 3,15 до 6,33 м/с (4,58±0,69 м/с). У девушек с повышенной жёсткостью сосудистой стенки (СПВ >5,11 м/с), соответствующей верхнему квартилю значений в общей группе (п=17, 65% с ожирением), были выше уровни инсулина/С-пептида натошак, глюкозы после нагрузки, ТГ и ХС ЛПОНП, индексов НОМА-Ж и ТГ/ЛПВП, и чаще встречались АГ (р=0,008), ГГН (р=0,01), НТГ (р=0,002), МС (р=0,01), были ниже уровни адипонектина и соотношения адипонектин/лептин, чем у девушек с нормальной жесткостью сосудистой стенки (п=50).

У женщин РВ с ожирением, чаще встречались НТГ (р=0,038), предиабет (р=0,03), сочетание ДЛП и патологических значений апоА1 или апоВ (р=0,01); были выше уровни ТГ, ХС ЛПОНП, НЬА1С; средние значения ДАД в ночные часы, вариабельности САД и ДАД в ночные часы; свободного тестостерона, САИ, фибриногена, фактора Виллебрандта, значения ИММЛЖ, ТИМ ОСА и СКФ, были ниже уровни ХС ЛПВП и ГСПС (р<0,05), чем у женщин РВ с НМТ (таблица 3).

Утолщение ТИМ ОСА

р=0,046 р=0,8 Р<0,01 ' 48 ' 1-1 1 1

Женщины РВ Женщины ПМ Все

■ НМТ «Ожирение

Таблица 3. Сравнительная характеристика обследованных с ожирением и с НМТ (начало).

Девушки Женщины РВ Р Женщины ПМ Р Р1 Все

Ожирение/НМТ, п 44/36 34/45 115/39 210/130

ТГ, ммоль/л

Ожирение 0,99±0,34 1,29±0,69 0,03 1,97±0,75 <0,001 <0,001 1,61 ±0,80

НМТ 0,84±0,26 0,91±0,58 0,7 1,39±0,96 0,005 <0,001 1,03±0,73

Р2 0,2 <0,001 <0,001 <0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л

Ожирение 1,27±0,23 1,38±0,33 0,2 1,46±0,37 <0,001 0,3 1,41 ±0,35

НМТ 1,5±0.27 1,55±0,33 0,5 1,51 ±0,43 0,8 0,3 1,52±0,35

Р2 0,0018 0,02 0,7 0,002

ХС ЛПНП, ммоль/л

Ожирение 2,79±0,63 3,1±0,79 0,08 4,33±1,30 <0,001 <0,001 3,69±1,29

НМТ 2,29±0.51 3,02±0,73 0,001 4,18±1,11 <0,001 <0,001 3,26±1,08

Р2 0,01 0,9 0,2 0,005

ИА, ед.

Ожирение 2,63±0,66 2,83±1,03 0,5 4,10±1,47 <0,001 <0,001 3,16±1,31

НМТ 1,87±0,61 2,34±0,82 0,04 3,18±1,45 0,004 0,034 2,37±1,0

Р2 0,0003 0,02 0,02 <0,001

Глюкоза 0, ммоль/л

Ожирение 4,69±0,93 4,40±0,85 0,2 5,24±0,80 0,001 <0,001 4,93±0,91

НМТ 3.91±0,60 4,41±0,63 0,02 4,88±0,79 <0,001 0,005 4,49±0,75

Р2 0,006 0,9 0,02 <0,001

Инсулин 0, мкМЕ/мл

Ожирение 17,8±12,8 8,41±7,22 <0,001 14,14±7,91 0,2 <0,001 13,55±9,98

НМТ 4,56±1,54 4,78±3,74 0,4 7,16±6,55 0,6 0,1 5,03±4,21

Р2 <0,001 0,03 <0,001 <0,001

Глюкоза 2, ммоль/л

Ожирение 4,96±1,48 5,38±2,09 0,4 6,96±2,79 <0,001 0,002 6,10±2,50

НМТ 3,95±0.51 4,47±1,33 0,3 5,57±1,27 <0,001 0,002 4,74±1, 28

Р2 0,004 0,06 0,007 <0,001

Девушки Женщины РВ Р Женщины ПМ р Р1 Все

С-пептид 2 пмоль/л

Ожирение 2836±1141 2362±1353 0,07 3374±1304 0,057 0,001 2807±1339

НМТ 1898±607 1497±609 0,03 2319±935 0,4 0,001 1749±748

Р2 0,008 0,009 0,006 <0,001

НОМА-т, ед.

Ожирение 3,74±2,82 1,57±1,20 <0,001 3,48±2,21 0,9 <0,001 2,98±2,36

НМТ 0,85±0,42 0,92±0,73 0,5 1,59±1,59 0,1 0,045 1,01±0,97

Р2 <0,001 0,03 <0,001 <0,001

Мочевая кислота, ммоль/л

Ожирение 0,29±0,07 0,26±0,06 0,08 0,32±0,10 0,05 0,001 0,30±0,09

НМТ 0,23±0,05 0,21±0,06 0,2 0,24±0,08 1,0 0,3 0,21 ±0,06

Р2 0,002 0,001 0,001 <0,001

Фибриноген, г/л

Ожирение 3,42±1,05 3,53±1,34 1,0 3,06±0,99 0,08 0,1 3,29±1,08

НМТ 2,38±0,93 2,65±0,73 0,09 3,11±0,78 0,01 0,06 2,59±0,82

Р2 0,001 0,005 0,6 <0,001

Ф-р Виллеб рандта, %

Ожирение 101,07±60,79 109,14±51,20 0,08 133,98± 119,91 0,4 0,038 112,92±68,53

НМТ 68,86±6,04 59,64±31,13 0,06 93,06±38,12 0,001 0,01 75,79±35,10

Р2 0,01 0,01 0,4 0,9

Магний, ммоль/л

Ожирение 0,86±0,06 0,87±0,09 0,6 0,93±0,08 0,000 0,2 0,90±0,08

НМТ 0,94±0,05 0,82±0,06 0,004 0,97±0,09 0,2 0,007 0,93±0,09

Р2 0,000 0,3 0,06 0,02

Лептин, нг/мл

Ожирение 59,47±26,93 50,67±26,66 0,1 50,94±30,94 0,05 0,9 55,38±30,04

НМТ 16,34±12,12 19,12± 14,62 0,4 21,49±10,83 0,09 0,3 17,70±12,94

Р2 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Таблица 3. Сравнительная характеристика обследованных с ожирением и с НМТ (окончание).

| Девушки | Женщины РВ | Р | Женщины ПМ | Р | Р1 | Все

САИ, ед.

Ожирение 5,88(3,35:10,26) 4(3,1:6,3) 0,016 4,2(2,6:6,6) 0,01 0,9 5,13(2,99:7,76)

НМТ 2,27(0,94:2,95) 1,11(1,1:3,4) 0,95 2,58(1,47:5,58) 0,04 0,2 2,19(1,38:3,45)

Р2 <0,001 0,003 0,1 <0,001

Эстрадиол/свободный тестостерон, ед.

Ожирение 119(79:303) 530(347:803) <0,001 188(119:290) 0,2 <0,001 220(106:384)

НМТ 613(431:996) 391(150:1113) 0,1 239(140:289) 0,1 <0,001 428(255:73)

Р2 0,005 0,2 0,4 <0,001

САД в ночные часы, мм рт. ст.

Ожирение 110,84±16,37 117,17±21,16 0,2 120,70±16,19 <0,001 0,1 117,43± 17,21

НМТ 98,00±5,55 107,38±10,99 0,001 110,97±14,02 <0,001 0,5 106,47±12,55

Р2 <0,001 0,01 <0,001 <0,001

ИВ САД в ночные часы, %

Ожирение 22,80±26,71 35,69±33,43 0,09 46,83±37,87 <0,001 0,3 38,02±35,95

НМТ 0,68±1,20 20,62±27,23 0,001 25,71±29,70 <0,001 0,3 17,68±26,51

Р2 <0,001 0,02 0,009 <0,001

ПульсАД в дневные часы, мм рт. ст.

Ожирение 54,85± 10,37 51,42±9,00 0,2 54,19±9,28 1 0,2 54,06±9.51

НМТ 46,89±6,14 52,38±9,27 0,04 45,66±20,57 0,7 0,04 48,02± 14,64

Р2 0,001 0,6 0,001 <0,001

ПульсАД в ночные часы, мм рт. ст.

Ожирение 56,09±11,27 51,12±12,37 0,06 49,73± 11,55 0,01 0,9 51,19±11,64

НМТ 43,78±5,31 48,38±9,90 0,1 44,86±12,61 0,4 0,06 45,36±10,52

Р2 <0,001 0,4 0,003 <0,001

ТИМ ОСА, мм

Ожирение 0,52±0,07 0,58±0,12 0,018 0,89±0,2 <0,001 <0,001 0,71±0,22

НМТ 0,42±0,03 0,53±0,11 <0,001 0,77±0,15 <0,001 <0,001 0,57±0,19

Р2 <0,001 0,03 0,02 <0,001

У женщин РВ с ожирением и ОТ>88см (п=23) были больше возраст (р=0,005), частота АГ (р=0,009), уровни глюкозы натощак (р=0,02), НЬА1С (р=0,01), лептина (р=0,04) и ТИМ ОСА (р=0,04), выше риск СД (р<0,001), чем у женщин РВ с| ожирением и ОТ <88 см (п=11). У женщин РВ с ожирением и ОТЮБ>0,85 (п=21) чаще встречались АГ (р=0,03), чаще повышалось ДАД в течение суток (р=0,019) и повышение АД и в дневные и в ночные часы (р=0,019), выше риск СД (Ттёпвк) (р=0,003) и была выше ТИМ ОСА (р=0,04), чем у женщин РВ с ожирением и без ОТ/ОБ <0,85 (п=13). У женщин РВ с ожирением АГ носила характер изолированной систолической АГ или систоло-диастолической АГ. У женщин РВ с АГ и ожирением чаще встречалось ОТ>88см (р=0,01), ОТЮБ>0,85 (р=0,04), ДЛП (ТОХТЛПНП) (р=0,01). повышенная жесткость сосудистой стенки, были выше уровни ХС ЛПНП, чем у женщин РВ с ожирением и нормальным АД.

У женщин РВ с ожирением, имеющих повышенный риск возникновения СД; (п=11) был больше возраст (р=0,03), уровень лептина (р=0,016), чаще встречались ОТ>88см (р=0,002) и АГ (р=0.003) и повышенная жесткость сосудистой стенки. Предиабет при ожирении у женщин РВ был ассоциирован с АО, более ранним менархе и более высоким уровнем свободных андрогенов. Женщины РВ с ожирением, имеющие утолщение ТИМ ОСА, чаще курили и у них были ниже уровни ХС ЛПВП, чем у женщин РВ с ожирением и нормальными значениями ТИМ ОСА. У женщин РВ с ожирением, имеющих повышенную жесткость сосудистой стенки, чаще встречались ОТ >88см, МС, были выше уровни прямого ренина и НЬА1С, ниже содержание ГСПС и ЛГ/ФСГ, чем у женщин РВ с ожирением и нормальными значениями СПВ.

У женщин ПМ с ожирением чаще встречались отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ. систоло-диастолическая АГ, все НУ О, ГЛЖ (рис.12), многокомпонентная ДЛП с гипертриглицеридемией (р<0,001), были выше уровни ОХ. ТГ и ХС ЛПОНП. тощаковой и постпрандиальной глюкозы, НЬА1С, пульсового АД, САД, ИВ САД, вариабельности САД в течение суток; ДАД в ночные часы, пролактина, ТТГ; и ниже содержание апоА1, ФСГ и СТГ, чем у женщин ПМ с НМТ.

р<0,001

ГЛЖ, %

р=0,3

р<0,01

80 70 60 50 40 30 20 10 О

р<0,001

Девушки

Женщины РВ Женщины ПМ Все

■ НМТ «Ожирение

Рисунок 12. Доля пациенток с ГЛЖ среди девушек и женщин с ожирением и с НМТ.

У женщины ПМ с ожирением и ОТ>88см (п=111) были выше НОМА-Ш (р=0,03), СПВ (р=0,01) и риск СД (Ртсйвк) (р=0,04) по сравнению с женщинами ПМ с ожирением и ОТ <88см (п=4). У женщин ПМ с ожирением и ОТЮБ>0,85 (п=60) чаще встречались патологические значения апоВ и апоА1, СПВ >12м/с, высокий риск ССЗ, были выше уровни С-пептида, НОМА-Щ и дигидроТС, чем у женщин ПМ с ожирением и ОТ/ОБ <0,85 (п=55) (р<0.05). У большинства женщин ПМ с ожирением АГ носила характер систоло-диастолической АГ. У женщин ПМ с ожирением и АГ чаще была ДЛП (р=0,01), высокая СПВ (р<0,001), был выше ИММЛЖ (р=0,04), чем у женшин ПМ без АГ.

У женщин ПМ с ожирением, имеющих предиабет, были выше уровни лептина и в семейном анамнезе чаще встречаются ранние ССЗ, чем у женщин ПМ с ожирением без НУО. При впервые выявленном СД у женщин ПМ был выше риск ССЗ (р=0,002) и значительно ниже соотношение эстрадиол/тестостерон свободный (р=0,017), чем у пациенток без НУО. Женщины ПМ с ожирением, имеющие повышенный риск возникновения СД (п=82), чаще имели отягощенный семейный анамнез по СД (р<0,001) и у них был выше свободный тестостерон (р=0,01), чем у женщин ПМ с ожирением и не высоким риском СД (п=28). Только у пациенток с ожирением встречались признаки субклинического гипотиреоза.

У женщин ПМ с ожирением, имеющих утолщение ТИМ ОСА, чаще наблюдалась АГ, гиперхолестеринемия, ХБП За стадии и высокая СПВ, чем у женщин ПМ с ожирением, имеющих нормальные значения ТИМ ОСА. У женщин ПМ с ожирением, имеющих высокую СПВ, чаще встречается абдоминальный тип распределения жировой ткани (ОТЮБ>0.85 или ОТ>88см), АГ. гиперхолестеринемия, утолщение ТИМ ОСА, были ниже степень ночного снижения АД и ВСР. чем у женщин ПМ с ожирением и с нормальной жёсткостью сосудистой стенки. Случаи со СКФ <60/мл/мин/1,73м2 (|СКФ, ХБП За стадии) были выявлены только у женщин ПМ (23,8%, п=16) (рис. 13). Женщины ПМ с ожирением и со |СКФ (п=12) были старше (р=0,01), у них чаще было утолщение ТИМ ОСА (р=0,007), очень высокий риск ССЗ (р<0,001), ниже значения эстрадиол/тестостерон (р=0,02) и эстрадиола (р<0.01), чем у женщин ПМ с ожирением без |СКФ.

длп мс

АО ОТ>88см Ожирение Предиабет АГ

Курение СД

I б

ю

I 81

I 75

140

I 100

I 94

100 %

О 30 40 50 60 70 80 1 ■ СКФ<60мл/|\лин/1,73м2 Рисунок 13. Частота факторов риска ССЗ и СД у женщин ПМ со |СКФ (%).

Повышенный риск ССЗ встречался преимущественно у женщин ПМ, они были старше (р<0,01), у них был ниже уровень эстрадиола (р=0,016) и выше риск СД по опроснику РтсЫвк (р=0,02), чем у женщин ПМ с ожирением без повышенного риска ССЗ (п=68). Очень высокий риск СД наблюдался только у женщин ПМ с ожирением. Наличие любого из нарушений углеводного обмена у женщин с ожирением ассоциировано с повышением риска возникновения СД, но только впервые выявленный СД ассоциирован с повышенным риском возникновения ССЗ. Во всех возрастных группах у пациенток с ожирением, имеющих ГЛЖ, был повышен риск возникновения СД.

Оценка данных проспективного наблюдения за женщинами в раннем постменопаузальном периоде. Оценка динамики МТ и ОТ, появление новых случаев ожирения, АО, СД и ХБП, повышенного риска ССЗ было произведено у 44 женщин, повторно прошедших полное обследование в среднем через 6,15±0,82 лет после первичного обследования в раннем постменопаузальном периоде (при первом визите — НМТ (п= 14), избыточная МТ (п= 12), ожирение (п= 18)). За период с 2002 по 2012 год умерло 2 пациентки от опухолевых процессов. За прошедший период в среднем по группе было отмечено изменение ряда показателей (таблица 4). Было отмечено увеличение доли пациенток с избыточной МТ и ожирением (критерий Мак-Немара=4,17, р=0,04), или с ОТ>88см (критерий Мак-Немара=9,63, р=0,019), появление новых случаев абдоминального ожирения, СД (п=3) и ХБП (п=5).

Таблица 4. Динамика некоторых показателей за время наблюдения.

1ый визит 2ой визит Р

Возраст, лет 53,0±3,8 59,0±3,83 <0,001

ИМТ, кг/м2 28,41±6,05 29,46±5,52 0,016

ОТ, см 89,0±13,25 92,0±12,19 0,027

ОТ/ОБ 0,819±0,07 0,83±0,07 0,001

anoAl, г/л 1.25±0,48 1,72±0,22 0,016

апоВ/А1 0,859±0,47 0,645±0,31 0,02

ИММЛЖ, г/м2-7 46,33±15,28 62,24± 15,82 <0,001

СПВ, м/с 9,97±2,45 11,08±1,58 0,01

вар САД день 16,0±4,59 19,95±4,46 0,001

вар САД ночь 11,59±4,25 14,99±4,46 0,009

риск ССЗ (Score), балл 2,68±1,84 4,3±2,14 <0,001

риск СД (Findrisk), балл 12,16±4,27 16,00±3,37 <0,001

SDNN, мс 137,7±36,69 103,0±24,57 <0,001

индекс SDNN 50,83±13,07 45,24±17,88 0,03

По данным проспективного наблюдения было подтверждено, что маркерами повышенного риска увеличения МТ у женщин в раннем постменопаузальном периоде является наличие гипертриглицеридемии и высокая прибавка МТ после 18 лет (более 8кг) (таблица 5). Увеличение МТ и ОТ было ассоциировано с атерогенными изменениями липидного профиля, появлением ГЛЖ, высокой жесткости сосудистой стенки и с увеличением ТИМ ОСА.

Таблица 5. Сравнительная характеристика женшин ПМ, сохранивших НМТ или приобретших избыточную МТ. ___

Сохранили НМТ Приобрели избыточную МТ Р

N 6 6

На первом визите

ТГ, ммоль/л 0,81±0,37 2,14±1,43 0,03

ТГ/ЛПВП 0,51±0,3 1,92±1,7 0,018

ПМТ после 18л, кг 1,33±3,27 8,83±7,19 0,03

ДЛП (ОХ/ХС ЛПНП + ТТГ +1ЛПВП), % 0 83,3 0,005

ДЛП (ОХ/ЛПНП), % 100 16,7 0,005

На втором визите

ХС неЛПВП, ммоль/л 3,36±0,5 4,87±0,7 0,002

СПВ>10 м/с, %* 0 100 0,005

ГЛЖ, % * 0 100 0,008

АИМТ, кг/м2 0,89±0,75 3,11±1,73 0,015

АОХ, ммоль/л -2,28±1,371 0,49±1,25 0,009

АХС ЛПНП, ммоль/л -1,86±1,72 1,05±1,58 0,03

ААпоВ/А1 0,32±0,17 1,69±0,1 0,001

АИММЛЖ, г/м2-7 -5,02±11,23 29,41±8,56 0,002

АСПВ, м/с -0,85±1,63 2,8±2,1 0,026

♦ впервые диагностировано

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ОЖИРЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕВУШЕК И ЖЕНЩИН. Оценка эффективности программы лечения, включавшей гипокалорийную диету, в коррекции выявленных нарушений пищевого статуса у девушек. Результаты, полученные на фоне 3 недель стационарного лечения ожирения у девушек представлены в таблице 6.

На момент госпитализации девушек предъявляли жалобы на повышенный аппетит (60%), головные боли (39%), жажду (11%), слабость и повышенную утомляемость (11%), одышку (13%), раздражительность (9%), сонливость (3%); были обнаружены стрии (багровые, розовые, белые) (87%), черный акантоз (21%). ДЛП (50%), НОМА-1Я>2,77 (40%), гиперинсулинемия натощак (25%). Все девушки хорошо переносили диету, неблагоприятных побочных явлений, отказов от лечебного питания не было. На фоне стационарного лечения/диетотерапии наблюдалась улучшение клинической симптоматики: Было отмечено уменьшение числа жалоб на одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, уменьшение антропометрических показателей (ИМТ, ОТ), содержания ОХ, ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП и повышение уровня инсулина натощак (р<0,001). У большинства отмечено значительное снижение МТ. Средняя редукция массы тела составила 5,32±0,12кг, что соответствовало снижению на 5,7±0,11%. Через 1 год у повторно обследованных (п=29) значения ИМТ были статистически значимо ниже исходных (р<0,001), также наблюдались более низкие уровни

инсулина натощак (р=0,01) и значения индекса НОМА-Ж (р=0,01), значения других показателей не отличались от исходных(р>0,05).

Таблица 6. Динамика различных параметров на фоне 3 недель стационарного лечения девушек с избыточной МТ и ожирением 14-17 лет __

Все До лечения После лечения Р %

N 259 259

ИМТ, кг/м2 33,76±6,09 31,94±5,44 <0,001 5,4

ИМТ, перцентиль 98,21±2,21 96,98±3,84 <0,001 1,25

ИМТ Z-scorc 2,79±0,97 2,5±0,85 <0,001 10,4

ОТ, см 97,62±13,93 91,76±12,84 <0,001 6

ОХ, ммоль/л 4,51±0,86 3,76±0,82 <0,001 16,6

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,13±0,28 0,94±0,19 <0,001 16,8

ЛПНП, ммоль/л 2,89±0,75 2,36±0,72 <0,001 18,3

ТГ, ммоль/л 1,23±0,53 1,08±0,43 <0,001 12,2

Глюкоза, ммоль/л 4,74±0,49 4,66±0,46 0,2 1,7

Жировая масса, кг 46,57±13,6 43,81±13,2 <0,001 6

Жировая масса, % 112,7±58,9 105,2±53,5 <0,001 6,7

Тощая масса, кг 48,87± 11,07 47,12± 10,69 <0,001 3,6

Масса скелетной мускулатуры, кг 29,35±4,54 28,47±4,19 <0,001 3

Объем жидкости, л 38,12±5,46 37,3±5,4 <0,001 2,2

Оценка эффективности и психологической переносимости низкокалорийного рациона с пониженной энергетической плотностью (ЭП) у женщин в постменопаузе с ожирением. Для проведения диетотерапии было госпитализировано на 2 недели в стационар 68 женщин ПМ с ожирением (средний возраст 47,3±4,1лет, ИМТ 39,7±5,7 кг/м2). Пациентки были случайным образом разделены на две группы. Первая группа (п=33) получала специально разработанный низкокалорийный рацион с пониженной ЭП и с увеличенной массой (1600 ккал/сут, 0,4 ккал/г), вторая группа (п=35) получала низкокалорийный рацион со стандартной ЭП (1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г). Через 2 недели терапии была отмечена положительная динамика: снижение жировой массы по данным биоимпедансометрии (на 48,1±0,6кг и на 45,7±0,7кг, р=0,03), в среднем по группе снижение было на 5,18±0,87% и на 4,38±0,5% соответственно (р<0,05), статистически значимых изменений антропометрических (ИМТ, ОТ) и биохимических показателей, массы скелетной мускулатуры или тощей жировой массы не было. Пациентки 1ой группы отмечали менее выраженные чувство голода и желания есть, а также более выраженное чувство насыщения, чем пациентки Ной группы (рис. 14), что свидетельствовало о хорошей переносимости и эффективности рациона с пониженной энергетической плотностью.

желание есть

р<0,001

чувство насыщения

р<0,001

выраженность чувства голода

р<0,001

о

10

20

30

40

50

60

70

80

Ш стандартная ЭГ\ ■ рацион с пониженной ЭП

Рисунок 14. Сравнение анорексигенной активности низкокалорийных рационов со стандартной и пониженной ЭП по данным визуально-аналоговых шкал.

Оценка результатов гипогликемической терапии у женщин в постменопаузе, имеющих АО, НУО и АГ. Для оценки влияния гипогликемической терапии женщины ПМ с АО, АГ, МС, с предиабетом и/или признаками инсулинорезистентности/ гиперинсулинемии (ГГН 48%, НТГ 12%. сочетание ГГН и НТГ 18%, впервые выявленный СД 4%, HOMA-IR>4 18%) были случайным образом разделены на три группы. Женщины 1ой группы принимали росиглитазон (п=18), Пой группы - акарбозу (п=18). Шей группы - метформин (п=15). Исходно ИМТ от 26,4 до 49,0 см/м2, 84% женщин имели ожирение, 59% ОТ/ОБ>0.85, 92% гиперхолестеринемию, 69% гипертриглицеридемию. 25% низкий ХС ЛПВП, 77% высокие уровни ХС ЛПНП, 71% гиперлептинемию, АГ носила характер систоло-диастолической АГ у 36% и изолированной систолической АГ у 64% пациенток , у 13% женщин было утолщение ТИМ ОСА (>0,9мм), у 9% пациенток в зоне бифуркации общей сонной артерии были обнаружены атеросклеротические бляшки, у 2% женщин СПВ была выше 10 м/с, у большинства было отмечено снижение уровней SDNN index и SDNN. Группы статистически значимо не отличались по возрасту, антропометрическим параметрам и основным характеристикам (р>0,05). К моменту начала исследования в качестве антигипертензивной терапии все получали иАПФ в среднесуточных дозах.

На фоне 12-недельной терапии росиглитазоном у 28% наблюдалось увеличение и у 44% снижение МТ, было отмечено статистически значимое снижение уровней С-пептида после нагрузки, среднего САД в течение суток, САД и ДАД в дневные часы, повысилось большинство оцениваемых показателей ВСР: SDNN; SDNN index; SDANN и RMSSD (таблица 7). Назначение препарата акарбоза в течение 12-ти недель привело к снижению МТ у 72% пациенток и увеличению МТ у 11% женшин, статистически значимому снижению ИМТ. МТ. ОТ, ОБ, уровня С-пептида и инсулина после нагрузки, инсулина натощак, лептина, СПВ, среднего САД в течение суток, в дневные и в ночные часы. На фоне терапии метформином снижение МТ наблюдалось у 93% пациенток и у 7% пациенток МТ осталась на прежнем уровне,

было отмечено статистически значимое уменьшение антропометрических показателей (МТ, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ), уровня глюкозы, С-пептида и инсулина после нагрузки, HbAlC, ОХ, ТГ, лептина, среднего САД в течение суток, в дневные и в ночные часы, максимального САД и ДАД в течение суток, среднего ДАД в дневные часы, повысились SDNN и SDANN; было отмечено снижение числа пациенток в группе, имеющих признаки НТГ на момент обследования, с 9 человек до 2 человек. Терапия препаратами не привела к повышению уровней AJIT, ACT, креатинина и мочевой кислоты (р>0,05). По данным опроса большинство пациенток оценили переносимость гипогликемической терапии как очень хорошую или хорошую (85%), без значимых различий между сравниваемыми группами. В целом по группам жалобы не привели к отказу от терапии. 44% пациенток, принимавших росиглитазон, отмечали появление нежелательных эффектов в виде увеличения массы тела (п=8); 33% женщин, принимавших акарбозу, предъявляли жалобы на учащение стула, метеоризм и/или «металлический» привкус во рту (п=6); пациентки, принимавшие метформин, жалобы на плохую переносимость препарата не предъявляли.

Особенности течения инфаркта миокарда у женщин с ожирением. По

данным ретроспективного анализа 169 историй болезни женщин с ОИМ (возраст 70,1±9,1 года, от 44 до 82 лет) у 78,7% была избыточная МТ или ожирение; 63% поступили в стационар позднее 12 часов после возникновения болевого синдрома или появления жалоб. Пациентки с избыточной МТ и ожирением (п=132) и с НМТ (п=37) различались по частоте СД 2 типа (р=0,045), НТГ (р=0,045), и содержанию глюкозы в плазме крови (р=0,02), и не различались по возрасту, частоте Сообразующего ИМ и поражения передней стенки, гиперхолестеринемии, наличию ИМ, АГ, МА и ОНМК в анамнезе и по частоте ранних осложнений ОИМ (р>0,05). При обследовании и проспективном наблюдении в течение 6 месяцев за женщинами с ОИМ (п=69, средний возраст 61,9±7,8, от 46 до 75 лет) было установлено, что у 77% пациенток с ОИМ имеется избыточная МТ или ожирение с абдоминальным типом отложения жировой ткани; характерна атипичная симптоматика (61%).

Группы не различались по возрасту, по локализации и по глубине поражения при ОИМ, по ТИМ ОСА, наличию атеросклеротических бляшек, проценту стеноз сонных артерий, по показателям ВСР: общей (SDNN), симпатической (SDANN) и парасимпатической активности (RMSSD). Но у пациенток с ожирением, имеющи НУ О (СД или предиабет, п=25), чаще диагностировался повторный ИМ (р=0,019), Q-ИМ (р=0,03), осложнения острого периода ИМ (отек легких и острая сердечна недостаточность у 33%/6%/0% женщин с СД/НТГ/без НУО), и в отдалённом период ИМ в 2,7 раза больше госпитализаций из-за обострения ИБС (р=0,02), чем у пациенток с ожирением без НУО (п=28), у которых острый период ИМ был осложнен пароксизмами MA (11 %).

Основываясь на результатах работы были сформированы представления о этиологии, протоколах обследования, лечения и профилактики сердечно сосудистых заболеваний для женщин с ожирением в зависимости от возраста которые схематично представлены на рисунках 15-20.

Таблица 7. Различные характеристики и показатели, изменившиеся на фоне гипогликемической терапии

Параметры Росиглитазон Акарбоза Метформин

Исходно 12-недель терапии Р Исходно 12-недель терапии Р Исходно 12-недель терапии Р

N 18 18 18 18 15 15

МТ, кг 94,2±15,8 94±15,4 н.д. 91,1±14,4 89,6±13,5* 0,007 91,1±16,2 86,8±3,85* 0,001

ИМТ, кг/м2 33,55±4,55 33,49±4,65 Н.Д. 34,56±5,28 33,95±5,22* 0,005 34,22±5,52 32,6±4,71 0,001

ОТ, см 101,4±12,3 100,77±12,1 н.д. 103±13,5 101,83±13* 0,009 99,06± 12,5 95,4± 11* 0,005

Глюкоза 0, ммоль/л 5,46±0,94 5,32±0,65 0,9 5,57±0,89 5,31±0,67 0,1 5,03±0,8 4,56±0,5 0,07

Глюкоза2, ммоль/л 5,98±1,82 5,97±1,83 н.д. 6,94±2,13 6,27±1,46 н.Д. 7,34±1,76 5,71±1,16* 0,02

С-пептид 2, пкмоль/л 2584±826 1756±963* 0,01 4649±1037 3091±1001* 0,01 3377±1431 2232±995* 0,003

Инсулин 0, мкМЕ/мл* 13,61±8,24 16,67±14,15 н.д. 16,27±8,5 13,64±6,14* 0,01 8,922±4,71 7,27±4,56 н.д.

Инсулин 2, мкМЕ/мл 23,48± 13,47 26,88±22,27 н.д. 85,99±56,4 49,7±35,7* 0,001 54,13±28,2 28,84±14,0* 0,02

НЬА1С,% 5,92±0,42 6,19±0,63 н.д. 6,04±0,83 6,15±0,63 н.д. 6,24±0,4 5,45±0,8* 0,02

ОХ, ммоль/л 6,68±1,63 6,32±1,25 н.д. 6,26±1,23 6,35±1,5 н.д. 6,74±0,96 5,92±1,39* 0,01

ТГ, ммоль/л 1,65±0,66 4,21±1,76 н.д. 2,07±0,35 1,86±0,78 н.д. 1,9±0,68 1,26±0,58* 0,003

Лептин,нг/дл 38,98± 15,92 41,35±21,09 н.д. 59,22±25,3 45,55±33,36* 0,04 43,6±27,25 32,92±20,47* 0,027

SDNN Index 39,37±10,18 47.37± 13,94* 0,02 52,44±36,8 46,88±19,85 н.д. 48,88±16,32 58.66±16,17 н.д.

SDANN 85,62±33,2 114,25±33,12* 0,002 83,0±16,89 90,22±28,61 н.д. 87,55±14,89 99.22± 10,62 0,04

СрСАДд 130,2±11,3 121,1±11,6* <0,001 132,2±13,5 122,2±14,6* 0,01 136,6±14,7 121,6±6,83* 0,01

СрСАДн 116,9±17,2 112,5±11,04 н.д. 119,8±18,8 103,1±35,5* 0,04 121.3±14,0 111,4±9,3* 0,049

СрДАДд 78±8,46 70,8±9,81* 0,03 77,7±11,3 75,1±15,7 0,4 81,8±12,4 75,9±5,85* 0,01

*Р<0,05 — достоверность различий между показателями до и после лечения

Патогенетические взаимосвязи при формировании ожирения и ССЗ у женщ^|

Несбалансированное питание сиров, углеводов, соли, гшерю

Низкая физическая активность

I ишгаддрогашгмия - гипоэсгрогенемия

житии - лЕптшорюисдмтность

АДИПОНЕКТИН--

Структурно-функциональное ремоделирование сердпа и сосунов

Сердечнососудистые заболевания

Рисунок 15. Патогенетические взаимосвязи при формировании ожирения и ССЗ у{ женщин.

СИМПАТИЧЕСКАЯ АКТИВА1ЩЯ-ВОС11АЛЕНИК _АКТИВАЦИЯ РА^г

ИНСМШНОРЕЗИСТЕИТНОСТЬ -ГИПЕРИПСУЛИНЕМИЯ

Генетические факторы, наследственность Факторы окружающей среды (семейные, внесемейны*

Особенности раннего развития, перинатальные факторы Специфические факторы риска Стрессовые факторы Дефицит микроэлементов (магния) ,, ,:„„„;,.Нарушения сна

ОЖИРЕНИЕ И ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ У ДЕВУШЕК И ЖЕНЩИН

Схема 1. Мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения у девушек и женщин

Пропаганда здорового образа жизни.

Здоровое полноценное питание с ограничением избытка жиро углеводов, соли.

Физическая активность.

Отказ от курения.

Полноценный сон в ночные часы.

Ежегодное проведение скрининговых осмотров (ем. схему 2).

Предотвращение избыточной прибавки массы тела в разные период; жизни женщины, включая детский и подростковый периоды, беременност] послеродовый и перименопауальный периоды.

Правильное ведение беременности и родов. Полноценное питани беременных и кормящих. Достаточная двигательная активность во врем беременности. Контроль прибавки массы тела за время беременности (г более 12 кг).

Длительная продолжительность грудного вскармливания (не менее месяцев).

Рисунок 16. Профилактика ожирения и ССЗ.

Схема 2. Ежегодные скрннннговые осмотры девушек н женшнн НМТ или \ГГ неизвестна

намерение МТ, роста, расчет ИМТ • и/или измерение ОТ

ДА j

Нормальная МТ и ОТ менее 80см

Избыточная МТ u/нли ОТ 80-88см

Сбор анамнеза (семейный анамнез по ожирению. АГ н по СД2, длительность грудного вскармливания, масса тела при рождении, вофаст менархе, прибавка МТ за беременность и после 18 лет

отягощенный семейный анамнез по ожирению, по АГ и по СД

короткий период грудного вскармливания (<6 месяпев)

ни1кая или высокая М Г при рождении

раннее менархе (<12 лет)

прибавка ЛГГ за беременность более 16 кг

Здоровый обра) жизни (здоровое питание, физическая активность, отка з от курения)

Повторный скрининг через год

Консультация терапевта, диетолога, специалиста ЛФК При необходимости проведение дополнительных обследовании н консультации специалистов (см. схему 3), коррекция или лечение сопутствующих заболеваний

Проведение бесед о здоровом обряде жизни, семейное консультирование

Повышение физической активности и изменение рациона питания Отказ от курения

Желательно посещение школы для пациентов с ожирением _

Наблюдение терапевтом/педиатром или эндокринологом, при необходимости - другими специалистами

Дополнительное обследование

Лечение

См. схемы 3-5

Рисунок 17. Проведения скрининговых мероприятий у пациенток с НМТ или у пациенток, у которых МТ неизвестна.

Схема 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕВУШЕК И ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ. Группа повышенного риска.

• Заполнение карты опроса

(сбор семейного анамнеза по ожирению. СД 2 типа)

• Лнпндограмма. апоВ. апоА!. апоВ адоА!

Глюкоза крови натощак

• Содержание лептнна в плазме кровн

СМАД

• УЗИ печени

• Относительный или абсолютный сердечно-сосудистый SCORE-рнск_

• Риск СД по шкалам FENDRÍSK

• Содержание СТГ в плазме кровн

Диагностика ГЛЖ (ЭхоКГ)

• Измерение TIГМ ОСА (У31 I ОСА)

ДЕВУШКИ ОТ/ОБ

Семейный анамнез по АГ, ранним ССЗ Курение Магний Фибриноген фактор Внллебрандта ОГТТ (при н.гтнщш покаганпй см схему 4)

ЖЕНЩИНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

ОТ

ОГТТ н/нян HbAlC ГСТТС Фнбрнноген ГГТПп ЩФ

ЖЕНЩИНЫ в НОСТМЕНОНАУ iK

ОТ/ОБ Курение

Семейный анамнез по ранних! ССЗ ОГТТ с инсулином или С-пепгадом СКФ (по формулам EPI или MDRD) СПВ свободный тестостерон

Консультаппя эндокринолога. кардиолога, гинеколога, гастроэнтеролог^ диетолога н специалиста по ЛФК

короткий период грудного вскармливания (<6 месяцев) прибавка массы тепа во время беременности _■ 16 кг раннее менархе • ГЛЖ

гнперлептннемня

гнпертрнглпперидемня

курение

ОТЮБ>0.85 АГ

С емейный анамнез по ранннм ССЗ Низкое содержание ХС ЛПВП

OT>SSCM Возраст

ОТЮБ>0.85 Семейный анамнез по С'Д г свободный тестостерон

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК нз ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА Снижение массы тела. Днета. Повышение физической активности ( Лечение см. схему 5) Диспансерное наблюдение эндокринологом, при выявлении АГ - кардиологом 1 Консультации диетолога и специалиста по ЛФК один раз в полгода, но не реже одного раза в год Лечение сопутствующих заболеваний

Рисунок 18. План обследования пациенток с ожирением. Выделение групп риска. Примечание к рис. 18: при выявлении признаков неалкогольной жировой болезни печени необходима консультация и наблюдение у гастроэнтеролога.

СХЕМА 4. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРОРЛЛЬНОГО ГЛЮКО ЮТОЛЕРЛНТНОГО ТЕСТА (ОГТТ) У ДЕВУШЕК

Наличие хотя бы одного из следующих признаков: ОТ/ОБ >0,85 Курение

Отягощенный семейный анамнез по СД, по ожирению и по ранним ССЧ (у родственников первой и второй линии)

Длительность грудного вскармливания менее 6 месяцев

Прибавка массы тела у матери за время беременности более 12 кг

Артериальная гипертензпя

Гнперглнкемия натощак

Низкие уровни ХС ЛПВП

Тпперлептинемия

Пониженные уровни СП

Мег аболический синдром

Повышенный риск СД по шкалам ПХОЙ^К

ТИМ ОСА >0,5 мм

Рисунок 19. Показания к проведению ОГТТ у девушек с ожирением.

Схема 5. ЛЕЧЕНИЕ ДЕВУШЕК И ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

ЦЕЛИ: СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПРИБАВКИ МАССЫ ТЕЛА И КОРРЕКЦИЯ ИМЕЮЩИХСЯ НАРУШЕНИЙ

Диетотерапия

Разгрузочные днн 1-2 раза в неделю (назначаются диетологом) Повышение физической активности, ЛФК, физиотерапия Отказ от курения Лечение сопутствующих заболеваний Психологическая поддержка Семенное консультирование Посещение школы для пациентов с ожирением Медикаментозная терапия ожирення н бариатрическая хирургия (определенным группам пациентов, строго по показаниям)

2 ЛЕВУШКИ

2 Зех-недедьный курс пшокалоршноп днеты и

¡£ комплекса физиотерапевтических процедур в

= стационаре

о Изокалорнйная дпета с учетом индивидуальных

Е пищевых пристрастии амбулаторно длительно

Включение в рацион продуктов, богатых

8 магнием

Рисунок 20. Лечение девушек и женщин с ожирением.

ЖЕНЩИНЫ в ПОСТМЕН-Ч'АУ л:

На этапе снижения МТ: низкокалорийный рацион с пониженной ЭП На этапе стабилизации МТ: изокалорнйный рацион с пониженной ЭП При предпабете и абдоминальном ожирении и АГ - назначение метформина

выводы

1. Выявлены особенности течения ожирения у женщин разного возраста, которые заключаются в возрастной специфике антропометрических характеристик и гормонального фона; в частоте сопутствующей патологии; в специфике поражения органов-мишеней; в специфике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска возникновения ожирения и ассоциированных с ним нарушений и патологических состояний.

2. Установлено, что у пациенток женского пола ожирение и абдоминальное ожирение сочетаются. В наибольшей степени это характерно для девушек и женщин в постменопаузе. Такое сочетание ассоциировано с частым наличием других факторов риска и со структурно-функциональными изменениями сосудов: у девушек - с повышением АД, нарушением углеводного и пуринового обмена, с относительной гиперандрогенемией, с повышением уровня фибриногена, со снижением уровня магния и с нарушением эндотелиальной функции; у женщин репродуктивного возраста - с АГ, инсулинорезистентностью, гипергликемией натощак, повышенными уровнями лептина и НЬА1С, с повышением сосудистой жесткости и с утолщением комплекса интима-медиа общих сонных артерий; а у женщин в постменопаузе - с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, патологическими изменениями в содержании аполипопротеинов А1 и В, с повышенными уровнями дигидротестостерона и с повышением сосудистой жесткости. Это обуславливает более высокий риск ССЗ и СД 2 типа у женщин с ожирением, имеющих АО. Группу повышенного риска составляют девушки и женщины в постменопаузе с ожирением и ОТ/ОБ >0,85, женщины репродуктивного возраста с ожирением и ОТ>88см.

3. Выявлено наличие возрастных особенностей нарушения липидного спектра у девушек и женщин с ожирением. Для ожирения у девушек характерна гиперхолестеринемия, повышенные уровни аполипопротеина В и пониженное содержание ХС ЛПВП. У женщин репродуктивного возраста характерно сочетание дислипидемии и низких значений аполипопротеина А1. Для ожирения у женщин в постменопаузе характерна многокомпонентная дислипидемия, обязательной составляющей которой является гипертриглицеридемия. При наличии такой дислипидемии у женщин наиболее высок риск возникновения СД и ССЗ.

4. Установлено, что независимо от возраста, у пациенток с ожирением часто определяются признаки инсулинорезистентности, тощаковая и постпрандиальная гиперинсулинемия, нарушения углеводного обмена. Спектр нарушений углеводного обмена у пациенток с ожирением имеет возрастные особенности. Для девушек с ожирением характерно наличие гипергликемии натощак. У женщин репродуктивного возраста чаще встречаются предиабет и повышенные уровни НЬА1С. При ожирении у женщин в постменопаузе все нарушения углеводного обмена, включая предиабет и впервые выявленный СД, обнаруживаются чаще, чем у женщин с нормальной МТ. У курящих женщин выше риск предиабета и СД. Наличие любого из нарушений углеводного обмена у женщин с ожирением ассоциировано с повышением риска возникновения СД, но только впервые выявленный СД ассоциирован с повышенным риском возникновения ССЗ.

5. Установлено, что среди пациенток с ожирением артериальная гипертензия встречается у 38% девушек, у 47% женщин репродуктивного возраста и у 70% женщин в постменопаузе. У девушек с ожирением чаще встречается изолированная систолическая АГ, а у женщин - систоло-диастолическая АГ. Для пациенток с ожирением всех возрастов характерно повышение систолического АД в ночные часы. Во всех возрастных группах сочетание АГ и ожирения часто сопровождается наличием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений углеводного обмена и поражением сердца как органа-мишени; а также у девушек - нарушениями липидного обмена, а у женщин репродуктивного возраста - наличием дислипидемии и повышением жесткости сосудистой стенки.

6. Профпль факторов риска СД у девушек и женщин с ожирением имеет возрастные

отличия. Повышенный риск возникновения СД у девушек с ожирением ассоциирован с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ, наличием АГ и с низким содержанием ХС ЛПВП; у женщин репродуктивного возраста - с возрастом, ОТ>88см, АГ и с повышенными уровнями лептина; у женщин в постменопаузе - с отягощенным семейным анамнезом по СД и с более высоким уровнем свободного тестостерона; и у всех пациенток с ожирением - с гипертрофией миокарда левого желудочка.

7. Выявлены специфические факторы риска формирования ожирения у пациенток женского пола с нормальной массой тела: семейный анамнез по ожирению, сахарному диабету и АГ, высокая или низкая МТ при рождении, прибавка массы тела во время беременности более 16 кг, прибавка МТ после 18 лет более 8 кг, многокомпонентная дислипидемия и гиперлептинемия. Выявлены новые маркеры неблагоприятного прогноза по развитию нарушений углеводного обмена, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и сахарного диабета при ожирении, такие как раннее менархе (до 12 лет), короткий период грудного вскармливания (менее 6 месяцев), прибавка массы тела во время беременности более 16 кг, гиперлептинемия, наряду с ОТ/ОБ >0,85, курением, гипертриглицеридемией, систоло-диастолической АГ с повышением АД в дневные и в ночные часы.

8. Уточнены схемы диагностики, диетотерапии и медикаментозного лечения девушек и женщин в постменопаузе, доказавшие медицинскую эффективность и психологическую переносимость. Обследование пациенток с ожирением должно быть комплексным, с оценкой специфических для женщин факторов риска (анамнез, в том числе акушерский и гинекологический, прибавка массы тела в разные периоды жизни, особенности раннего периода жизни). Установлено, что использование диетического рациона с низкими энергетическими ценностью и плотностью при ожирении способствует улучшению показателей состава тела, повышает чувство насыщения за счет увеличенного объема порции пищи, обладает хорошей психологической переносимостью. Показана эффективность короткого курса низкокалорийной диеты в улучшении состава тела и нормализации липидного обмена у девушек. При проведении сравнения эффективности и переносимости гипогликемических препаратов различных классов (акарбоза, метформин, росиглитазон) показано, что препаратом выбора для лечения женщин с ожирением с ранними нарушениями углеводного обмена является метформин, отличающийся хорошей переносимостью и обладающий

оптимальным спектром положительных эффектов на антропометрические параметры, АД, липидный и углеводный обмен.

9. Показано, что среди пациенток с острым инфарктом миокарда у женщин с избыточной массой тела или с ожирением частота осложнений острого периода инфаркта миокарда и повторных госпитализаций выше, чем у пациенток с нормальной массой тела, но при этом нет существенных отличий по локализации и глубине поражения. Установлено, что у каждой второй женщины с ОИМ, имеющей ожирение, выявляются нарушения углеводного обмена, при таком сочетании почти в два раза чаще диагностируется (^-образующий ИМ, в 5 раз чаще бывает повторный ИМ и чаще встречаются осложнения острого периода ИМ, чем у пациенток без нарушений углеводного обмена.

10. Разработана методология формирования групп риска по ожирению и сердечнососудистым заболеваниям и стратегиям их лечения. Она включает методику разделения пациентов на группы с повышенным риском ожирения, сердечнососудистых заболеваний и ведения таких пациентов. В разработанную методику входят алгоритм обследования, социологический инструментарий, программа лечения и рекомендации для пациентов и врачей, позволяющие уточнить и формализовать критерии выделения групп риска и особенности ведения пациентов. Разработаны схемы диетотерапии и медикаментозного лечения ожирения, включающие использование диетического рациона с низкой энергетической ценностью и энергетической плотностью у женщин в постменопаузе; гипогликемическую терапию у женщин в постменопаузе с ранними нарушениями углеводного обмена; диетотерапию в программе лечения девушек, доказавшие медицинскую эффективность и психологическую переносимость.

11. Выявлено, что основной тенденцией заболеваемости ожирением является её продолжающийся рост у лиц разных возрастов. Наиболее высокие темпы роста наблюдаются у подростков. Заболеваемость ожирением в пожилом возрасте коррелирует с заболеваемостью инсулиннезависимым СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининговые осмотры во всех возрастных группах должны включать измерение МТ, роста, расчет ИМТ и измерение АД. Девушки или женщины с избыточной МТ или с нормальной МТ, но имеющие отягощенный семейный анамнез по ожирению и по СД 2 типа, с коротким периодом грудного вскармливания (менее 6 месяцев), с низкой или высокой МТ при рождении, с ранним менархе, прибавившие более 16 кг за беременность, а также женщины в постменопаузе, прибавившие более 8 кг после 18 лет, имеют повышенный риск формирования ожирения и/или абдоминального ожирения, и ассоциированных метаболических нарушений и нуждаются в профилактике ожирения.

2. При профилактике ожирения и ассоциированных нарушений особое внимание следует уделять пациенткам женского пола в критические периоды жизни. В педиатрической практике большую значимость имеют ранний детский и пубертатный периоды: продолжительность грудного вскармливания должна быть не менее 6 месяцев, желательно до года и более, при отсутствии противопоказаний; необходимо своевременно выявлять детей и подростков с

избыточной МТ и с повышенным риском ожирения. В акушерской практике необходимо предотвращать прибавку массы тела за время беременности более 12 кг. У женщин, прибавивших за время беременности более 16 кг, необходимы мероприятия по предотвращению избыточной прибавки массы тела после родов и формирования ожирения; если у них появилось ожирение или избыточная МТ, тогда в отдаленном периоде после родов (5 лет и более) необходимо провести комплексное обследование для выявления метаболических факторов кардиоваскулярного риска с целью их последующей коррекции. В перименопаузальном периоде рекомендуется контролировать МТ, уровень АД, своевременно выявлять и корректировать имеющиеся нарушения углеводного обмена. В профилактике важную роль играет здоровое питание с ограничением избытка жиров, углеводов, соли и повышение двигательной активности.

3. При обследовании пациенток с ожирением во всех возрастных группах рекомендуется использование универсальной специально разработанной карты опроса, необходимо выявлять наличие отягощенного семейного анамнеза по ожирению, СД 2 типа, определять содержание липидов и уровень глюкозы натощак, проводить СМАД с определением суточного профиля АД, измерять ТИМ ОСА, выявлять ГЛЖ, определять относительный или абсолютный сердечно-сосудистый йСОЯЕ-риск, и риск СД по шкалам РШО!ШК. Во всех возрастных группах у пациенток с ожирением, имеющих мультикомпонентную дислипидемию, гиперлептинемию, нарушения пуринового обмена, при нормальных (не высоких) уровнях СТГ повышен риск возникновения СД и ССЗ, и должны проводиться активные мероприятия по снижению массы тела и коррекции имеющихся факторов риска.

4. При обследовании девушек с ожирением также следует определять ОТ/ОБ, наличие курения и отягощенного семейного анамнеза по АГ, содержание аполипопротеинов В и А1, апоВ/А1, фибриногена, магния и фактора Виллебрандта как маркера эндотелиальной дисфункции. Определены показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста у девушек с ожирением -это наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: повышенный риск СД по шкалам РШОШ8К; отягощенный семейный анамнез по СД, по ожирению и по ранним ССЗ у родственников первой и второй линии; длительность грудного вскармливания менее 6 месяцев; прибавка МТ у матери за время беременности более 12 кг; курение; ОТ/ОБ >0,85; гипергликемия натощак; артериальная гипертензия; метаболический синдром; низкие уровни ХС ЛПВП; пониженные уровни СТГ; гиперлептинемия, ТИМ ОСА >0,5мм. У девушек с ожирением, имеющих ОТ/ОБ >0,85 или пониженные уровни магния или низкие значения соотношения адипонектин/лептин или СПВ >5,1 м/с, следует регулярно контролировать уровень АД, необходимо провести СМАД.

5. При обследовании женщин репродуктивного возраста с ожирением также следует

определять ОТ, проводить ОГТТ и/или определение уровня НЬА1С, определять содержание ГСПС, фибриногена, ГГТП и ЩФ. У женщин репродуктивного возраста с ожирением и АГ следует проводить ОГТТ с определением уровня инсулина или С-пептида, вычислять значения индексов НОМА-Ш и апоВ/А1.

6. При обследовании женщин в постменопаузе с ожирением также следует определять ОТ/ОБ, выявлять наличие курения и отягощенного семейного

анамнеза по ранним ССЗ, проводить ОГТТ, определять содержание триглицеридов, аполипопротеинов В и Al, апоВ/А1, СКФ (по формулам EPI или MDRD), наличие ГЛЖ, необходимо измерять СПВ. Препаратом выбора для лечения женщин в постменопаузе, имеющих нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию и абдоминальное ожирение является метформин, отличающийся хорошей переносимостью и обладающий оптимальным спектром положительных эффектов на антропометрические параметры, показатели липидного и углеводного обмена, суточный профиль АД.

7. В программу комплексного лечения ожирения у девушек рекомендуется включать 3-недельные курсы гипокалорийной диеты и комплекса физиотерапевтических процедур в условиях стационара с последующим длительным назначением изокалорийной диеты с учетом индивидуальных пищевых пристрастий на амбулаторном этапе. Целесообразно проведение последующих консультации диетолога один раз в полгода, но не реже одного раза в год. При дефиците магния у девушек с ожирением или с АГ следует проводить коррекцию рациона питания, поскольку оптимальными источниками магния являются продукты питания. При диетотерапии ожирения у женщин следует учитывать, как энергетическую ценность рациона, так и энергетическую плотность Продуктов и блюд, входящих в его состав. Для повышения приверженности женщин с ожирением к диетотерапии целесообразно использовать низкокалорийные рационы с пониженной энергетической плотностью.

8. Необходимо принять единые стандарты для диагностики ожирения у детей (на основе критериев ВОЗ), применять разработанные рекомендаций для врачей и пациентов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения у детей и подростков, проведение обучающих программ для медицинского персонала, проведение целевых скрининговых и диспансерных осмотров населения для выявления избыточной массы тела и ожирения. В связи с увеличением числа пациентов с ожирением, особенно среди подростков, необходимо создание социальных программ, направленных на пропаганду и внедрение здорового образа жизни, целевой аудиторией которых будут дети и подростки. Подходы к профилактике СД 2 типа в разных возрастных группах населения должны различаться.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стародубова, A.B. Определение содержания лептина у девушек подросткового возраста с ожирением /A.B. Стародубова, Г.И. Сторожаков, B.C. Каганов, O.A. Кисляк, В.И. Сергиенко, В.М. Говорун, Л.В. Джеджеиа // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - №4(2). - С.7-12.

2. Стародубова, A.B. Оценка толщины интима-медиа у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний /A.B. Стародубова, O.A. Кисляк, Д.С. Саргаева, Г.И. Сторожаков, В.И. Сергиенко, В.М. Говорун, Л.В. Джеджея // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2009. - №88(2). - С.136-141.

3. Стародубова, A.B. Особенности жирового обмена у молодых женщин с избыточным и нормальным приростом массы тела во время беременности /A.B.

Стародубова, O.B. Драенкова, O.A. Кисляк, A.M. Копелев, С.Д. Косюра, Ф.М. Хаутиева, В.И. Сергиенко, В.М. Говорун, Л.В. Джеджея // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. -№2. - С.10-15.

4. Кисляк, O.A., Стародубова, A.B. Влияние триметазидина MB на вариабельность сердечного ритма у женщин с избыточной массой тела и ИБС / O.A. Кисляк, A.B. Стародубова, Ф.М. Хаутиева, М.Н. Агафонова, A.A. Копелев, А.М. Левинзон // Проблемы женского здоровья. - 2009. - №3 (4). - С.12-17.

5. Стародубова, A.B. Артериальная гипертензия и ожирение у подростков и лиц молодого возраста / A.B. Стародубова, O.A. Кисляк, Е.П. Петрова, Д.С. Саргаева // Врач. - 2010.-№1.-С. 13-17.

6. Стародубова, A.B., Копелев, A.A. Суточное мониторирование артериального давления / A.B. Стародубова, A.A. Копелев // Лечебное дело. - 2010. -№1. - С. 5967.

7. Котова, Д.П., Стародубова, A.B. Особенности возрастных изменений артерий артерий у женщин с ожирением / Д.П. Котова, A.B. Стародубова // Лечебное дело.

- 2010. — №4. — С.82-87.

8. Стародубова, A.B., Кисляк, O.A., Матюхина, М.Н. Динамика показателей липидного и углеводного обменов у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом на фоне антигипергликемической терапии / A.B. Стародубова, O.A. Кисляк, М.Н. Матюхина//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011.

- 1(4). — С.83-89.

9. Стародубова, A.B. Вклад генов-кандидатов липидного обмена и ожирения в развитие ишемической болезни сердца / A.B. Стародубова, A.A. Голубева, Г.А. Сильвестрова, М.В. Зейгарник, Г.И. Сторожаков, B.C. Каганов // Вестник РГМУ. -2011. -№3. - С.14-20.

10. Стародубова A.B. Индекс инсулинорезистентности и показатели углеводного обмена у женщин репродуктивного возраста в зависимости от типа их грудного питания в младенчестве / A.B. Стародубова // Вопросы питания. - 2011. - №3(80). -С.53-56.

11. Юдочкин, A.B. Современные представления о роли питания и генетических факторов в развитии метаболического синдрома / A.B. Юдочкин, Х.Х. Шарафетдинов, O.A. Плотникова, A.B. Стародубова // Вопросы питания. - 2011. -№3(80). - С.18-24.

12. Долецкая, Д.В. Влияние эндокринных факторов на состояние основного обмена у девочек-подростков с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени / Д.В. Долецкая, Л.В. Адамян, Б.С. Каганов, Т.В. Казначеева, A.B. Стародубова, Н.В. Топильская, Т.В. Сенцова, М.В. Зейгарник // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - №6 (4). — С.8-12.

13. Стародубова, A.B. Возможности профилактики СД2 и сердечно-сосудистых осложнений при предиабете. /А. Стародубова, О. Кисляк, Г. Сторожаков, М. Туршева // Врач. - 2011. -№11. - С.30-34.

14. Долецкая, Д.В. Алиментарно-зависимые нарушения у девочек-подростков с ожирением: изменения на пути к метаболическому синдрому /Д.В. Долецкая, Л.В. Адамян, Б.С. Каганов, A.A. Голубева, М.В. Зейгарник, A.B. Стародубова// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - №10(2). - С.24-28.

15. Сабгайда, Т.П., Стародубова, A.B., Рощин, Д.О. Связь распространения

инсулиннезависимого сахарного диабета с заболеваемостью ожирением и болезнями сердечно-сосудистой системы на территории РФ // Здравоохранение Российской Федерации. - 2012. - №4. - С.30-34.

16. Кисляк, O.A. Циркадные вариации артериального давления и сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / O.A. Кисляк, A.B. Стародубова, Н.В. Малышева, A.M. Копелев, A.M. Алиева, Т.Б. Касатова, Ю.Б. Червякова // Лечебное дело. - 2012. - №3. - С.85-91.

17. Павловская, Е.В. Осложнения ожирения у детей и подростков /Е.В. Павловская, М.Э. Багаева, A.B. Стародубова, А.Г. Сурков, Б.С. Каганов // Вопросы практической педиатрии. - 2012. - №7 (3). - С.50-58.

18. Стародубова, A.B., Кисляк, O.A. Возможности антигипергликемической терапии у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом / A.B. Стародубова, O.A. Кисляк // Проблемы женского здоровья. - 2013. - №8 (2). -С.11-17.

19. Стародубова, A.B. Эффективность диетотерапии ожирения у девушек /A.B. Стародубова, Е.В. Павловская, Т.В. Строкова, А.Г. Сурков // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2014. - №5. - С.61-66.

20. Кисляк, O.A., Стародубова, A.B. Скорость пульсовой волны и пульсовое давление у пациентов с артериальной гипертензией / O.A. Кисляк, A.B. Стародубова // Кардиология. - 2014. - №5. - С.34-38.

21. Кисляк O.A., Стародубова A.B. Артериальная гипертензия и ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузальном периоде. Учебное пособие //-Москва: Сервье, 2007. - 12с.

22. Мычка, В.Б. Как женщине сохранить здоровье и красоту: Пособие для пациентов. /Мычка В.Б., Кисляк O.A., Стародубова A.B., Кузнецова И.В., Оганов Р.Г.- М„2011.-71с.

23. Комплексный подход к снижению массы тела у детей и подростков с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом: Учебное пособие. - Москва, 2011. - 80 с.

24. Стародубова, A.B. Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения // Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения: Учебное пособие/Под ред. М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Династия, 2012. - 208 с.

25. Александров, A.A. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации / A.A. Александров, М.Г. Бубнова, O.A. Кисляк, И.Я. Конь, И.В. Леонтьева, В.Б. Розанов, A.B. Стародубова, М.Ю. Щербакова // Российский кардиологический журнал, 2012. - 6 (98) S1. - С. 1-40.

26. Кисляк, O.A., Стародубова, A.B. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузальном периоде /O.A. Кисляк, A.B. Стародубова //Consilium Medicum. - 2007.-№9(11).-С.21-6.

27. Кисляк, O.A. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у девушек-подростков / O.A. Кисляк, Н.В. Малышева, Е.В. Петрова, A.B. Стародубова // Проблемы женского здоровья. - 2007. - №1 (2). - С.58-68.

28. Кисляк, O.A., Царева, О.Н., Стародубова, A.B. Менопаузальный метаболический синдром: опыт лечения блокатором рецепторов ангиотензина

телмисартаном / O.A. Кисляк, О.Н. Царева, A.B. Стародубова // Справочник практического врача. - 2007. - №5(2). - С.38-44.

29. Кисляк, O.A., Царева, О.Н., Стародубова, A.B. Принципы антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме / O.A. Кисляк, О.Н. Царева, A.B. Стародубова // Лечебное дело. - 2007.- №1. - С.52-58.

30. Сахарова, Н.С. Профилактика сахарного диабета 2 типа и сердечнососудистых осложнений у пациентов с предиабетом / Н. Сахарова, Т. Мышляева, А. Стародубова, О. Кисляк // Лечебное дело. - 2008. - №4. - С.55-60.

31. Кисляк, O.A., Стародубова, A.B., Хаутиева, Ф.М. Возможности профилактики ССЗ и защита органов-мишеней у женщин с АГ и метаболическими факторами риска при лечении блокаторами рецепторов ангиотензина II / O.A. Кисляк, Ф.М. Хаутиева, A.B. Стародубова // Проблемы женского здоровья. - 2008. - №3 (2). - С.5-11.

32. Кисляк, O.A., Стародубова, A.B. Значение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией / O.A. Кисляк, A.B. Стародубова // Consilium Medicum. - 2009. - №11 (10). - С.42-47.

33. Кисляк, O.A., Стародубова, A.B., Драенкова, О.В. Прибавка массы тела во время беременности и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний / O.A. Кисляк, A.B. Стародубова, О.В. Драенкова // Consilium Medicum. - 2009. - №11 (6). -С.79-82.

34. Русакова, Д.С., Стародубова, A.B., Голубева, A.A. Роль коррекции энергетической плотности пищи в диетотерапии ожирения / Д.С. Русакова, A.B. Стародубова, A.A. Голубева // Вопросы диетологии. - 2012. -№2(1). -С.32-36.

35. Стародубова, A.B. Роль альдостерона и адипокинов в развитии инсулинорезистентности и сосудистого ремоделирования у женщин / A.B. Стародубова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №9(6). -Приложение 1.-С.315-316.

36. Хаутиева, Ф.М., Стародубова, A.B., Кисляк, O.A. Инфаркт миокарда и метаболический синдром у женщин разного возраста / Ф.М. Хаутиева, A.B. Стародубова, O.A. Кисляк // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. -№9(6). - Приложение 1. - С.345-346.

37. Starodubova, A.V., Kislyak, O.A., Storozhakov, G.I. Carotid artery intima-media thickness in obese, preobese and normal weight postmenopausal women // Atherosclerosis. - 2006. - №7 (3). - P.379.

38. Starodubova, A.V. Evaluation of carotid and femoral artery intima-media thicknness in postmenopausal women with metabolic disorders / A.V. Starodubova, A.M. Kopelev, G.I. Storozhakov, O.A. Kislyak, V.l. Svetlakov, S.D. Kosyura, V.l. Sergienko, V.M. Govorun II European Journal of Echocardiography. - 2008. - №9 (SI). - S62-63.

39. Starodubova, A. Left ventricular hypertrophy and other structural cardiac abnormalities in adolescent girls and young women with obesity / A. Starodubova, D. Sargaeva, G. Storozhakov, A. Kopelev, M. Tursheva, N Fedotova, V Svetlakov, S Kosyura // Obesitologia Hungarica. - 2009. - №10 (SI). - S48.

40. Zubovich, A. Efficiency of transient elastography in obese children with NAFLD / A. Zubovich, A. Starodubova, E. Pavlovskaya, T. Strokova, A. Surkov, Z. Ganskaya, D Sargaeva, S Kosyura, О Kisliak // Obesitologia Hungarica. - 2009. - №10 (SI). - S28.

41. Starodubova, A. Early Onset of Cardiovascular Disease and Serum Uric Acid in

young overweight males and females / A.Starodubova, G.Storozhakov, D.Sargaeva, E.Petrova, O.Draenkova, O.KisIiak, A.Kopelev, V.Govorun, V.Sergienko, L.Djedjeya // Obesity Facts. - 2009. - №2 (suppl 2). - P.l 13.

42. Starodubova, A. HDL-cholesterol and common carotid/femoral arteries intima-media thickness in adolescents and young people / A. Starodubova, D. Sargaeva, E. Petrova, 0. Kisliak, G. Storozhakov, A. Kopelev, V. Sergienko, V. Govorun // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. - 2009. - №16 (supp 11). - S59.

43. Starodubova, A. Excessive gestational weight gain predicts risk of abdominal obesity and metabolic syndrome in women with normal weight before pregnancy / A. Starodubova, O. Draenkova, O. Kisliak, G. Storozhakov, A. Kopelev, V. Sergienko, V. Govorun // Journal of Diabetes. - 2009. - №1 (SI) - A286.

44. Starodubova, A. Breastfeeding and risk of insulin resistance in later life among young patients with obesity / A. Starodubova, G. Storozhakov, O. Kisliak, D. Sargaeva, A. Kopelev, S. Kosyura, A. Surkov // Int J Pediatr Obesity. - 2010. - Suppl 1. -P.61.

45. Starodubova, A. Acute cardiogenic pulmonary oedema in women with ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST segment elevation myocardial infarction / A. Starodubova, G. Storozhakov, O. Kisliak, F. Hautieva, M. Tursheva, N. Fedotova // European Heart Journal Supplements. - 2010. - №12 . - F78-79.

46. Starodubova, A. Influence of breastfeeding on risk of insulin resistance in later life in young women /A. Starodubova, G. Storozhakov, O. Kisliak, V. Govorun, V. Sergienko, A. Kopelev, B. Kaganov, L. Djedjeya // Journal of Diabetes.- 2011. - №3 (Suppl 1). -P.175.

47. Starodubova, A. Inpatient treatment and rehabilitation of obese children and adolescents with metabolic syndrome /A. Starodubova, B. Kaganov, E. Pavlovskaya, A. Surkov, T. Strokova, A. Zubovich, G. Storozhakov, A. Kopelev // The European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. - 2011. - №18 ( Suppl 1 ). - S22.

48. Kaganov, B., Topylskaya, N., Starodubova, A. Prevalence of NAFLD in Russian middle-aged patients with obesity // Obesity reviews. - 2011. - №12 (Suppl 1). - P.269.

49. Pavlovskaya, E.V. Lipid metabolism in Russian children with overweight and obesity / E.V. Pavlovskaya, A.G. Surkov, T.V. Strokova, A.V. Starodubova, B.S. Kaganov // Obesity reviews. - 2011. - №12 (Suppl 1). - P.257-258.

50. Starodubova, A. HDL-cholesterol, obesity and early atherosclerosis in young people /A. Starodubova, G. Storozhakov, O. Kisliak, V. Govorun, V. Sergienko, L. Djedjeva, A. Kopelev, S. Kosyura // Journal of Hypertension. - 2011. - № 29 (e-Supplement A). - e 190.

51. Starodubova, A. Adiponectin/leptin ratio, arterial stiffness, hypertension and obesity related disorders in adolescent girls with obesity / A. Starodubova, O. Kislyak, G. Storozhakov, V. Govorun, V. Sergienko II European Heart Journal. - 2014. - №35 (Abstract Supplement). - P.569.

52. Rtveladze, K. Obesity trends in Russia. The impact on health and healthcare costs / K. Rtveladze, T. Marsh, L. Webber, F. Kilpi, Y. Goryakin, A. Kontsevaya, A. Starodubova, K. McPherson, M. Brown//Health. -2012.-№4-P. 1471-1484.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление AJIT - аланинаминотрансфераза АО - абдоминальное ожирение АпоВ/А1- соотношение аполипопротеина В к аполипопротеину А1 ACT - аспартатаминотрансфераза Вар - вариабельность ВСР - вариабельность ритма сердца ГГН - гипергликемия натощак ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ГСПС - глобулин, связывающий половые гормоны

ДАД - диастолическое АД ДигидроТС -дигидротестостерон ДЛП - дислипидемия

Женщины ПМ - женщины в постменопаузальном периоде Женщины РВ - женщины репродуктивного возраста

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого

желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПУ - лечебно-профилактические

учреждения

МА - мерцательная аритмия

МС - метаболический синдром

МТ - масса тела

НМТ - нормальная масса тела

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НУО - нарушения углеводного обмена

ОБ -1 окружность бедер

ОГТТ - оральный глюкозо-толерантный

тест

ОИМ - острый инфаркт миокарда ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения_

ОТ - окружность талии ОТ/ОБ - соотношение ОТ к ОБ ПОМ - поражение органов мишеней ОХ - общий холестерин РФ - Российская Федерация САД - систолическое АД САИ- свободный андрогеновый индекс СД - сахарный диабет 2 типа СКФ - скорость клубочковой фильтрации СМАД - суточное мониторирование АД СПВ - скорость пульсовой волны ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания СТГ - соматотропный гормон ТГ - триглицериды

ТИМ ОСА - толщина комплекса интима-медиа

ТТГ - тиреотропный гормон ФО- федеральный округ ФР - факторы риска

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХБП - хроническая болезнь почек ХС ЛПВГТ - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности ЭП - энергетическая плотность DALY - годы жизни с поправкой на ограничения жизнедеятельности, сумма лет преждевременно умерших и живущих с этим заболеванием HbAlC - гликированный гемоглобин RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных интервалов NN SDANN - стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5минутные участки ритмограммы SDNN index - средние значения стандартных отклонений величин интервалов NN по всем 5 минутным участкам ритмограмм

Подписано в печать: 26.02.2015 Объем: 2,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 291 Отпечатано в типографии «Реглет» И 9526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; wvvw.reglet.ru