Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эзофагопластика ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с применением микрососудистых анастомозов при послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода

На правах рукописи

00^)40 I ■

ЧАКИЕВ АЙБЕК МОЛДОШОВИЧ

ЭЗОФАГОПЛАСТИКА РОТИРОВАННЫМ

ТОЛСТО-ТОНКОКИШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ПИЩЕВОДА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2008

1 5 ДЕН 2Щ

003457847

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО Кыргызско-Российского Славянского Университета им. Б. Н. Ельцина на базе клиники им. академика И. К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор X. С. Бебезов

кандидат медицинских наук, доцент А. Т. Казакбаев

доктор медицинских наук, профессор И. С. Фунлоэр

доктор медицинских наук, профессор М. И. Бейшембаев

Ведущая организация:

ФГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится «25» декабря 2008 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н.Ельцина» (720000, Кыргызская Республика, г.Бишкек, ул. Киевская 44). e-mail: dissovetKRSU@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н.Ельцина» (720000, Кыргызская Республика, г.Бишкек, ул. Киевская 44).

Автореферат разослан « » *(£> 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, . / у 7У

доктор медицинских наук, ¿^и^*^7

профессор ^у" ¿У Н. И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пластика пищевода у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода (ПОРСП) в течение многих лет остается актуальной и до настоящего времени нерешенной проблемой хирургии. Были предложены многочисленные методы пластического замещения пищевода [В.А. Андрианов, 1991; P.A. Оморов, 1998; А.Ф. Черноусов и др., 2005; А.И. Чернооков и др., 2005; D. Mogos et al., 2000; Z. Popovic, 2002].

Наиболее опасными осложнениями при реконструктивно-восстановительных операциях на пищеводе являются некроз трансплантата и несостоятельность швов анастомозов. В большинстве случаев во время операции хирурги отмечали достаточно четкую пульсацию концевых артерий трансплантата, но, несмотря на это, в послеоперационном периоде развиваются его некроз и возникают дефекты анастомозов. Эти осложнения развиваются чаще при тотальной эзофагопластике. Изучение ее результатов по данным отечественных и зарубежных хирургов показало, что частичный и тотальный некроз трансплантата при использовании тонкой кишки наблюдается в 8-32% случаев, толстой кишки - в 1-12%, желудка - в 10-17% [А.Ф. Черноусов и др., 1998; H.A. Майстренко и др., 1999; П.П. Шипулин и др., 2005; Ч.М. Джафаров и др., 2007; I.E. Bassiouny et al., 1992; М. Pasalega et al., 2004].

В последнее время в связи с развитием микрохирургической техники и все более широким ее применением в реконструктивно-восстановительной хирургии представилась возможность выполнять пластику пищевода с улучшенным кровообращением путем анастомозирования артерий трансплантата с реципиентными сосудами зоны пластики [Бебезов Х.С. и др., 1998; Н.С. Chana et al., 2003; S. Mardini et al., 2004].

Однако для успешного внедрения данного оперативного вмешательства в широкую клиническую практику необходимо решить целый ряд вопросов, от которых зависит успех операции. Требуют дальнейшей разработки вопросы профилактики развития осложнений эзофагоплатики вследствие нарушения кровообращения в трансплантате.

Цель исследования - Улучшить результаты хирургического лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

Задачи исследования:

1. Экспериментально обосновать возможность клинического использования анастомозирования a. ileocolica и a. cólica dextra, анастомозирования а . ileocolica и а. thoracica interna при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом, а также анастомозирования с сосудами щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis) при эзофагопластике свободным сегментом тонкой кишки.

2. Изучить результаты эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с наложением микрососудистых анастомозов у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

3. Изучить результаты клинического применения свободной пластики сегментом тонкой кишки с анастомозированием с сосудами щито-шейного

ствола при формировании надставки трансплантата в области шейного отдела пищевода после предшествующей неудачной эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом.

4. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода методом эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с наложением микрососудистых анастомозов и без наложения микрососудистых анастомозов.

Научная новизна. Методом анатомического эксперимента обоснована возможность использования анастомозирования a. ileocolica и a. cólica dextra, анастомозирования а . ileocolica и а. thoracica interna при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом, а также анастомозирования с сосудами щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis) при эзофагопластике свободным сегментом тонкой кишки.

Изучены результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с микрососудистым анастомозированием а. ileocolica и a. cólica dextra, анастомозированием а . ileocolica и а. thoracica interna, а также при эзофагопластике свободным сегментом тонкой кишки анастомозированием с сосудами щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis).

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода методом эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с наложением микрососудистых анастомозов и без наложения микрососудистых анастомозов.

Практическая значимость. Микрососудистый анастомоз между а. ileocolica и a. cólica dextra или между a. ileocolica и а. thoracica interna позволяет создать дополнительное кровоснабжение критической зоны трансплантата при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

Эзофагопластика ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с наложением микрососудистых анастомозов по сравнению с эзофагопластикой ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом без наложения микрососудистых анастомозов позволяет снизить более чем в 2 раза количество неудовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и улучшить результаты хирургического лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

У бопьиых с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода, которым была произведена неудачная эзофагопластика ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом, применение свободной пластики сегментом тонкой кишки с анастомозированием с сосудами щито-шейного ствола позволяет сформировать надставку трансплантата в области шейного отдела пищевода

Основные положения, выносимые на защиту.

Анастомозирование a. ileocolica и a. cólica dextra, анастомозирование а. ileocolica и а. thoracica interna при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

Свободная пластика сегментом тонкой кишки с анастомозированием с сосудами щито-шейного ствола позволяет сформировать надставку трансплантата в области шейного отдела пищевода после предшествующей неудачной эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом.

Реализация полученных результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии клиники им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Личный вклад автора. Личное участие автора диссертации включает в себя все аспекты проведенного исследования. Автор принимал непосредственное участие в экспериментальной части исследования, клиническом обследовании и лечении больных, в том числе участвовал на операциях в качестве ассистента. Автором лично проведен анализ ретроспективного материала, результатов экспериментальных, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, хирургического лечения, а также полученных результатов исследования в целом и их статистическая обработка.

Апробация работы. Основные положения диссертационной: работы доложены и обсуждены на: Международной конференции молодых ученых и студентов КГМА (Бишкек, 2007); Ежегодной научной конференции медфакультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (Бишкек, 2008); Международной конференции молодых ученых и студентов КГМА (Бишкек, 2008); Объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, кафедры общей хирургии Кыргызской государственной медицинской академии и сотрудников клиники общей хирургии им. академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 164 источника: 106 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 58 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа состоит из двух разделов: экспериментального и клинического.

Экспериментальный анатомический раздел нашего исследования был выполнен нами на базе Республиканского патологоанатомического бюро и отделения танатологии Республиканского бюро судебной медицинской экспертизы Кыргызской Республики.

Материалом для исследования служили восходящий отдел толстого кишечника с частью подвздошной кишки с ненарушенной сосудистой системой, взятых у 10 нефиксированных трупов людей в возрасте от 20 до 50 лет, погиба:их от причин не связанных с заболеванием желудочно-кишечного тракта (мужских - 7, женских - 3). С целью анатомического обоснования разработки нового метода на данных препаратах методом анатомического препарирования, а также макро- и микроскопическим методом с применением красящих зеществ и рентгеноконтрастной артериографии была изучена сосудистая система выделенного кишечника. Также исследовались выделенные сосуды внутренней грудной артерии и щито-шейного ствола. Всего выполнено 100 исследований на 10 трупах людей.

Использовался метод исследования - анатомический эксперимент на трупном кишечном трансплантате состоящем из илеоцекальной области в широком плане (восходящая ободочная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком и терминальный отдел подвздошной кишки длиной до 50 см) с заполнении/! артериального русла данной области контрастной массой и последующей ангиографией. При проведении эксперментального раздела исследования отрабатывалась микрохирургическая техника выделения кишечного трансплантата и наложения микрососудистых анастомозов.

В основу клинического раздела работы положены результаты клинического обследования и хирургического лечения 35 больных с ПОРСП, находившихся на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. Период наблюдения составил 15 лет, с 1993 по 2008 гг.

Все больные были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 17 (48,6%) больных с ПОРСП, которым была произведена эзофагопластика с наложением микрососудистых анастомозов. Контрольную группу составили 18 (51,4%) больных с ПОРСП, которым эзофагопластика произведена без наложения микрососудистых анастомозов.

Распределение исследованных больных по полу было следующим. В основной группе из 17 больных мужчин было 7 (41,2%), женщин -10 (58,8%), в контрольной группе из 18 больных мужчин было 9 (50,0%), женщин - 9 (50,0%).

Возраст больных в основной группе был в пределах от 28 до 57 лет, средний возраст больных составил 38,2±7,2 лет. В контрольной группе возраст больных был в пределах от 25 до 61 лет, средний возраст больных составил 40,5±8,1 лет. В обеих группах большинство пациентов были трудоспособного

возраста, 20 (57,1%) из них уже имели различную группу инвалидности.

Кроме того, больные основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от вида микрососудистого анастомоза. 1 подгруппу составили 9 (53,0%) больных, которым в ходе эзофагопластики было применено анастомозирование а. ileocolica и а. colica dextra трансплантата. 2 годгруппу составили 4 (23,5%) больных, которым произведено анастомозирование а . ileocolica трансплантата и а. thoracica interna. 3 подгруппу составили 4 (23,5%) больных, которым в качестве источников кровоснабжения при свободном перемещении сегмента тонкой кишки, использовали сосуды щите-шейного ствола.

При поступлении исследуемым больным основной и контроль! ой групп проводились следующие общие и специальные лабораторные и инструментальные методы исследования:

- общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, сахар крови, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и т.д.) выполнено у всех 17 (100,0%) больных основной группы и у всех 18 (100,0%) больных контрольной -руппы;

- рентгеноконтрастное исследование пищевода выполнено у зсех 17 (100,0%) больных основной группы и у всех 18 (100,0%) больных контрольной группы. Для контрастирования пищевода использовали водорастворимое контрастное вещество - 76% раствор триомбраста, для контрастирования желудка через гастростому - бариевую взвесь;

- эзофагогастродуоденоскопия выполнена у всех 17 (100,0%) больных основной группы и у всех 18 (100,0%) больных контрольной группы. Эндоскопические исследования выполняли по общепринятой методике на аппарате «Olympus» (Япония).

При необходимости данные исследования проводились в динамгке.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятой методике на персональном компьютере пакетом прикладных программ MS Excel ХР, с вычислением средних величин ( М), среднестатистической ошибки (ш), коэффициента Стьюдента (t) и критерия достоверности (р).

Экспериментальный раздел исследования.

При проведении эксперментального раздела исследовались: длина и диаметр культей сосудов а. colica dextra и а. ileocolica через каждые 5 мм; выделялись сосуды щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. cervicalis superficialis, а. suprascapularis, а. cervicalis ascendens) с правой стороны, измеряли длину, а затем диаметр сосудов через каждые 5 мм; выделяли внутреннюю грудную артерию с правой стороны и через каждые 5 мм измеряли диаметр. А также анастомозирование а. ileocolica и а. colica dextra; анастомозирование а. ileocolica кишечного трансплантата с а. thoracica interna; исследование возможности использования сосудов щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. cervicalis superficialis, а. cervicalis ascendens, а. suprascapularis) в качестве источника дополнительного питания ротированного толсто-тонкокишечного трансплантата; исследование воз ложности

использования сосудов щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. cervicalis superficialis, а. cervicalis ascendens, a. suprascapularis) в качестве источников кровоснабжения при свободном перемещении сегмента тонкой кишки, используемого в качестве надставки при ранее неудачном выполнении ротации правой половины толстого кишечника.

Результаты экспериментальных исследований показали, что натяжение сосудистого анастомоза между а. ileocolica, а. colica dextra отсутствует, а также не создает препятствия для прохождения пищевой массы по трансплантату. При анализе диаметров анастомозируемых концов а. ileocolica и а. colica dextra разница составила 0-0,3 мм, что позволяет накладывать анастомоз адекватно, не нарушая кровоток в сосудах. При контрастировании сосудов сегмента подвздошной кишки отмечается удлините распространения контраста после наложения шунта между а. ileocolica и а. colica dextra. Минимальное удлинение контрастированных сосудов составило на 2,0-2,5 см в 3 случаях, максимальное 3-18 см в 7 случаях. Также отмечается увеличение количества сосудов образующих аркады второго порядка: на 1-2 сосуда в 2 случаях и в 8 случаях 35 сосудов (рис. 1).

Разница диаметра анастомозируемых концов а. ileocolica кишечного трансплантЕ.та а. thoracica interna на уровне 5-11 см от места отхождения от подключичной артерии составляет 0-0,2 мм, что определяет возможность адекватного анастомозирования по типу «конец в конец» (рис. 2).

Наложение анастомоза между а. colica dextra и a. ileocolica

Рис. 1 Схема анастомозирования а. ileocolica и а. colica dextra.

анастомоз

a. ileocolica

Рис. 2. Схема анастомозирования а. ileocolica и а. thoracica interna.

Нами также установлено, что сосуды щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis) являются оптимальным источником кровоснабжения при свободном перемещении сегмента тонкой кишки при эзофаголластике. Кроме того, данный метод может быть использован в качестве надставки в тех случаях, когда была ранее неудачно выполнена эзофагопластика ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом без дополнительно созданного кровоснабжения (рис. 3).

Рис. 3. Схема анастомозирования сосудов щито-шейного ствола при эзофагопластике свободным перемещением сегмента тонкой кий ки.

Клинический раздел исследования. Среди травмирующих веществ, вызвавших ПОРСП, чаще встречались органические кислоты (прежде всего, уксусная эссенция) - у 10 (58,8%) больных основной группы и у 10 (55,6%) больных контрольной группы, а также едкие щелочи и щелочеподобные вещества, соответственно - у 5 (29,4%) и у 6 (33,3%) больных. В остальных случаях причину химического ожога выяснить не удалось. Важным моментом анамнеза заболевания является то, что всем 17 (100,0%) больным эсновной группы и всем 18 (100,0%) больным контрольной группы ранее в нашей клинике были предприняты попытки бужирования пищевода, во всех случаях -неоднократно. Следует отметить, что во всех случаях, как в основное группе, так и в контрольной группе - эффект от проведенного бужировгния был временным, в динамике у данных больных через некоторое время пр эисходил регресс достигнутого эффекта

Следует также отметить, что в основной группе все 17 (100,0%) больных до поступления на эзофагопластику перенесли в общей сложности 27 различных операций, включая вмешательства по поводу ПСРСП. В контрольной группе также всем 18 (100,0%) больным ранее были произведены в общей сложности 20 различных оперативных вмешательств, выполненные по поводу ПОРСП и осложнений после бужирования ПОРСП. У 4 (23,5%)

больных в основной группе ранее уже была выполнена неудачная толсто-тонкокишечная эзофагопластика, что радикально ограничивало варианты выбора эзофагопластики.

Результаты клинического раздела исследования у больных с ПОРСП основной и контрольной групп были следующими. Жалобы на дисфагию различной ледени были у всех 100,0% больных основной и контрольной группы. В большинстве случаев в обеих группах была 3 степень дисфагии (по шкале Во\у:1) - у 11 (64,7%) больных основной группы и 12 (66,6) больных контрольно]! группы. Соответственно в основной группе и контрольной группе 2 степень дисфагии была у 2 (11,8%) и 3 (16,7%) больных, 4 степень соответственно - у 4 (23,5) и 3 (16,7) больных.

Рентгенологически в большинстве случаев, у 11 (64,7%) больных основной группы и 12 (66,6%) больных контрольной группы, диагностированы протяженные трубчатые стриктуры (более 5 см). Субтотальные и тотальные стриктуры, начинающиеся от глотки, шейного отдела пищевода и продолжающиеся до желудка, диагностированы, в основной группе и в контрольной группе соответственно - у 4 (23,5%) и 3 (16,7%) больных. Короткие стриктуры, протяженностью менее 5 см, диагностированы в основной группе у 2 (11,8%) больных, в контрольной группе - у 3 (16,7%).

Комбинированное послеожоговое рубцовое поражение пищевода и желудка было диагностировано у 3 (17,6%) больных основной группы и у 1 (5,6%) больного контрольной группы. Выраженное супрастенотическое расширение пищевода над сужением выявлено у всех 17 (100,0%) больных основной группы и у всех 18 (100,0%) больных контрольной группы.

При эзофагогастродуоденоскопии у всех 17 (100,0%) больных основной группы и у всех 18 (100,0%) больных контрольной группы выявлены в той или иной степени признаки хронического эзофагита, атрофия слизистой пищевода, стойкая атония с истончением стенок пищевода.

Всем 17 (100,0%) больным с ПОРСП основной группы и всем 18 (100,0%) больным с ПОРСП контрольной группы после обследования была произведена эзофагопластика. В основной группе эзофагопластика произведена с наложением микрососудистых анастомозов, в контрольной - без наложения микрососудистых анастомозов.

Показаниями к оперативному лечению больных с ПОРСП в основной и контрольной группы были: полная рубцовая непроходимость пищевода, не поддающаяся бужированию; ограничения возможности проведения бужа выше № 24-26 (по шкале Шарьера) и отсутствие стойкого эффекта от бужирования на протяжении 2-3 лет.

В 1 и 2 подгруппе основной группы и в контрольной группе при эзофагопластике за основу была взята техника операции - эзофагопластика ротированием толсто-тонкокишечного трансплантата по Лаферже. В 3 подгруппе основной группы - свободная пластика сегментом тонкой кишки.

Как в основной группе (1 и 2 подгруппа), так и в контрольной группе тактика хирургического лечения была 2-х этапной. Первым этапом производился начальный этап эзофагопластики с формированием и ротацией

кишечного трансплантата с антеторакальной укладкой его в позицию лищевода и с наложением нижнего желудочно-кишечного анастомоза.

Анастомоз между трансплантатом и желудком накладывали с передней стенкой антрального отдела желудка в поперечном направлении «кон в бок» двухрядным узловым швом, причем сосудистую ножку трансплантата проводили за желудком через полость сальниковой сумки и отверстие в малом сальнике. Это позволяло избежать ее натяжения, перекрута или сдазления, а также повреждения в случае повторного вмешательства на органах эрюшной полости.

Вторым этапом выполняли заключительный этап эзофагоп ластики с наложением верхнего пищеводно-кишечного анастомоза. В основной группе в 1 и 2 подгруппе во время первого этапа также накладывали микрососудистые анастомозы. В 3 подгруппе первым этапом производили свободную пересадку участка тонкого кишечника на сосудистой ножке в область верхней трети шеи. Вторым этапом производили наложение пищеводно-кишечного анастомоза и тонкокишечно-толстокишечного анастомоза.

Эзофагопластика с анастомозированием а. ileocolica и а. colica dextra трансплантата была произведена 9 больным с ПОРСП 1 подгруппы эсновной группы. Дополнительный кровоток критической зоны трансплантага создан путем анастомозирования а. ileocolica и a.colica dextra толстого кишечника по типу «конец в конец».

На данный способ эзофагопластики, при котором с целью улучшения кровообращения кишечного трансплантата, особенно его дистальногс конца, и снижения после операционных осложнений, путем создания добавочного коллатерального артериального русла анастомозированием между концами артерий а. ileocolica и a.colica dextra со стороны кишечного трансплантата и последующим его перемещением на грудную клетку в позицию повре кденного пищевода - в нашей клинике получен патент на изобретение (Кыргызкатент, № 440, от 29.12.2000 г.).

Эзофагопластика с анастомозированием а. ileocolica трансплантата и а. thoracica interna была произведена 4 больным с ПОРСП 2 подгруппы эсновной группы. Из них в 3 случаях, вследствие наличия спаечного процесса и области илиоцекального угла, в том числе вследствие патологических процессов и оперативных вмешательств (аппендэктомия, ликвидация кишечной непроходимости, ушивание перфоративной язвы желудка) ив 1 случае из-за особенностей ангиоархитектоники а. ileocolica и а. colica dextra - технически анастомозирование а. ileocolica и а. colica dextra было затруднено. Поэтому данным больным была произведена антеторакальная пластика пищевода ротированием правого отдела толстого кишечника с участком под з ¡дошного сегмента, при которой дополнительный кровоток критической зоны трансплантата был создан путем анастомозирования а. ileocolica трансплантата и а. thoracica interna по типу «конец в конец».

Эзофагопластика с анастомозированием сосудов щито-шейного лвола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis) при свободной пластике сегменте м тонкой кишки была произведена 4 больным с ПОРСП 3 подгруппы основной группы.

Показаниями к свободной пластике сегментом тонкой кишки с использованием микрососудистых анастомозов была необходимость формирования надставки трансплантата в области шейного отдела пищевода после предшествующей неудачной толсто-тонкокишечной эзофагопластики. Из данных 4 больных у 2 больных вследствие недостаточного кровообращения верхней части трансплантата ( в зоне тонкокишечного участка трансплантата) в раннем послеоперационном периоде произошел некроз данного участка. При этом некротизированный участок трансплантата был удален, что привело к значительному укорочению длины трансплантата и появлению диастаза между верхним концом трансплантата и здоровой частью пищевода. У других 2 больных при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом при проведении второго этапа оперативного лечения был выявлен значительный диастаз между верхней частью трансплантата и здоровой частью пищевода.

В качестве трансплантата (вставки) для свободной пластики пищевода брали участок тощей кишки длиной 15-20 см на сосудистой ножке. Сосудистая ножка выделялась максимально проксимальнее. Анастомоз сосудистой ножки свободного трансплантата накладывали с сосудами щито-шейного ствола: с а. thyreoidea inferior - в 2 случаях, с a. suprascapular - в 2 случаях. При анастомозировании с a. thyreoidea inferior - сосудистые анастомозы накладывались в 2 случаях слева, с a. suprascapularis - в 2 случаях справа. Микрососудистые анастомозы накладывали по типу «конец в конец».

Анализ результатов хирургического лечения больных с ПОРСП в основной и контрольной группах показал следующее. В основной группе интраоперационные осложнения были в 3 подгруппе в 1 случае, что составило относительно данной подгруппы - 25,0%, относительно всей основной группы — 5,9%. Интраоперационно развился тромбоз артериального микрососудитстого анастомоза между сосудистой ножкой свободного трансплантата тонкой кишки и а. thyreoidea inferior. В контрольной группе также в 1 (5,6%) случае было отмечено интраоперационное осложнение в виде некроза тонкокишечного участка ротированного толсто-тонко-кишечного трансплантата.

В целом в основной группе из 17 больных осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 9 (52,9%) больных (несостоятельность анастомозов, перитонит, тромбоз сосудистой ножки и гибель трансплантата, нагноение послеоперационной раны, гипостатическая пневмония, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, ишемический инсульт), в контрольной группе - у 9 (50,0%) больных (несостоятельность анастомозов, гипостатическая пневмония, экссудативный плеврит, острый инфаркт миокарда). Летальность в раннем послеоперационном периоде в основной группе составила 5,9% (1 больной), в контрольной - 5,6% (1 больной).

В позднем послеоперационном периоде в сроки до 6 месяцев после операции нами изучены осложнения и результаты хирургического лечения у 14 (82,4%) больных основной группы и у 13 (72,2%) больных контрольной группы. Из 14 больных основной группы у 9 (64,3%) больных были осложнения в позднем послеоперационном периоде: стойкий эзофагит собственного

пищевода - у 2 (14,3%) больных (2 подгруппа), анастомозит толсто оплечно-желудочного анастомоза - у 2 (14,3%) (1 и 2 подгруппа), лигатурные свищи в области лапаротомного шва - у 2 (14,3%) (1 подгруппа), спаечная болезнь - у 3 (21,4%) (1, 2, 3 подгруппы), в том числе у 1 (7,1%) (1 подгруппа) с развитием острой спаечной тонкокишечной непроходимости, потребовавшей оперативного вмешательства. Из 13 больных контрольной группы осложнения в позднем послеоперационном периоде отмечены у 8 (61,5%) больные стойкий эзофагит собственного пищевода - у 2 (15,4%), анастомозит толсто шшечно-желудочного анастомоза - у 3 (23,1%), причем у 1 (7,7%) с развитием язвы и кровотечения из зоны анастомоза, спаечная болезнь - у 3 (23,1%).

В ближайшем послеоперационном периоде в основной груше из 14 больных хорошие результаты хирургического лечения отмечены у 3 (21,4%) больных, удовлетворительные - 9 (64,3%), неудовлетворительные - у(14,3%). В контрольной группе из 13 больных хорошие результаты хирургического лечения отмечены у 2 (15,4%) больных, удовлетворительные - у 7 (53,8%), неудовлетворительные - у 5 (38,5%) (табл. 1).

Таблица 1

Результаты хирургического лечения больных с ПОРСП в основной и контрольной группах в ближайшем послеоперационном периоде, количество

больных (%)

Ближайшие послеоперационные результаты Основная группа ' <Сонт-р шьная г эуппа, п=13

1 подгруппа, (п=7) 2 подгруппа, (п=4) 3 подгруппа, (п=3) Всего, п=14

Хорошие 3 (42,9) - - 3 (21,4)* 2 (15,4)

Удовлетворительные 3 (42,9) 4 (100,0) 2 (66,7) 9 (64,3)* 7 (53,8)

Неудовлетворительные 1 (14,2) - 1 (33,0) 2(14,3)** 5 (38,5)

Примечание: * - р>0,05 по отношению к контрольной группе;

** - р<0,05 по отношению к контрольной группе.

Отдаленные результаты также изучены у 14 (82,4%) из 17 больных основной группы и у 13 (72,2%) из 18 больных контрольной группы в сроки от 6 месяцев до 3 лет, в среднем в сроке 1,1 ±0,5 лет в основной группе \ в сроке 1,0±0,6 лет в контрольной группе. При обследовании больных в различные сроки отдаленного послеоперационного периода хороший результат операции отмечен у 6 (42,9%) больных основной группы и у 3 (23,1%) больных контрольной группы, удовлетворительный результат, соответственно - у 6 (42,9%) и у 6 (46,2%) больных, неудовлетворительный результат, соответственно - у 2 (14,3%) и 4 (30,8%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Результаты хирургического лечения больных с ПОРСП в основной и контрольной группах в отдаленном послеоперационном периоде, количество __больных (%)__

Отдаленные послеоперационные результаты Основная группа Контрольная группа, п=13

1 подгруппа, (п=7) 2 подгруппа, (п=4) 3 подгруппа, (п=3) Всего, п=14

Хорошие 4(51,4) 1 (25,0) 1 (33,3) 6 (42,9)** 3 (23,1)

Удовлетво-рительные 2 (28,6) 3 (75,0) 1 (33,3) 6 (42,9)* 6 (46,2)

Неудовлетворительные 1 (14,3) - 1 (33,3) 2 (14,3)** 4 (30,8)

Примечание: * - р>0,05 по отношению к контрольной группе;

** - р<0,05 по отношению к контрольной группе.

Таким образом, результаты проведенного клинического раздела нашего исследования показали возможность клинического использования метода эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с наложением микрососудистых анастомозов у больных с ПОРСП. При этом дополнительный кровоток критической зоны трансплантата был создан путем анастомозирования а. ileocolica и a.colica dextra и а. ileocolica и а. thoracica interna. Эзофагопластика с анастомозированием сосудов щито-шейного ствола (а. thyreoidsa inferior, а. suprascapularis) при свободной пластике сегментом тонкой кишки была применена при необходимости формирования надставки трансплантата в области шейного отдела пищевода после предшествующей неудачной эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом.

Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов применения данных новых методов эзофагопластики в основной группе показал их эффективность по сравнению с методом эзофагопластики без наложения микрососудистых анастомозов в контрольной группе. При этом показатели интраоперационных осложнений, осложнений в раннем послеоперационном периоде, послеоперационной летальности, осложнений в позднем послеоперационном периоде в основной группе по сравнению с контрольной достоверных отличий не имели (р>0,05).

Анализ результатов хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде показал, что в основной группе количество хороших и удовлетворительных результатов сопоставимо с данными результатами в контрольной группе и данные показатели достоверных отличий не имели ( р>0,05). Однако неудовлетворительных результатов в основной группе было более чем в 2 раза меньше по сравнению с таковыми в контрольной группе и данные показатели имели достоверную разницу (р<0,05).

Аналогичный анализ результатов хирургического лечения в отдаленном

послеоперационном периоде показал, что в основной группе по сра тению с контрольной группой количество хороших результатов хирургического лечения было практически в 2 раза, достоверно больше (р<0,05), неудовлетвор отельных результатов - более чем в 2 раза, достоверно меньше (р<0,05), а количество удовлетворительных результатов - достоверной разницы не имели (р>( ',05).

Данные результаты позволяют в целом сделать заключе те, что анастомозирование а. ileocolica и а. colica dextra, анастомозирование а. ileocolica и а. thoracica interna при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом позволяет улучшить pt зультаты хирургического лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стр ютурами пищевода. А свободная пластика сегментом тонкой кншки с анастомозированием с сосудами щито-шейного ствола позволяет сфор мироватъ надставку трансплантата в области шейного отдела пищево;: а после предшествующей неудачной эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальное исследование показало, что анастомозир звание а. ileocolica и а. colica dextra и анастомозирование а. ileocolica и а. thoracica interna может быть использовано в качестве источника дополнительного питания критической зоны ротированного толсто-тонкокишечного трансплантата. Также эксперментально установлено, что сосуды щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis) являются оптимальным ис точником кровоснабжения при эзофагопластике свободным сегментом тонкой ю шки.

2. При эзофагопластике ротированным толсто-тонкок -плечным трансплантатом с наложением микрососудистых анастомозов у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода интраопер; щионные осложнения отмечены в 5,9% случаев, осложнения в раннем послеоперационном периоде - в 52,9% случаев, осложнения в позднем послеоперационном периоде - в 64,3% случаев, летальность ь раннем послеоперационном периоде составила - 5,9% случаев.

3. Свободная пластика сегментом тонкой кишки с анастомозирс ванием с сосудами щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis) позволяет сформировать надставку трансплантата в области шейного отдела пищевода после предшествующей неудачной эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом без дополнительно созданного кровоснабжения.

4. У больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пиш вода при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансшш татом с наложением микрососудистых анастомозов по сравнению с эзофагог ластикой ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом без и шожения микрососудистых анастомозов в ближайшем послеоперационном периоде количество хороших и удовлетворительных результатов сопоставимо соотвественно в обеих группах (р>0,05), неудовлетворительных резу штатов в основной группе соответственно более чем в 2 раза меньше по сра шению с

контрольной (р<0,05). В отдаленном послеоперационном периоде в основной группе по сравнению с контрольной группой количество хороших результатов хирургического лечения соответственно в 2 раза больше (р<0,05), удовлетворительных результатов - достоверной разницы не имеет (р>0,05), неудовлетворительных результатов - более чем в 2 раза меньше (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полная рубцовая непроходимость пищевода, не поддающаяся бужированию, ограничения возможности проведения бужирования и отсутствие стойкого эффекта от бужирования на протяжении 2-3 лет у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода являются показаниями к выполнению эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом с наложением микрососудистых анастомозов с применением микрохирургической техники.

2. У больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода обязательно выполнение рентгеноконтрастного исследования пищевода и эндоскопического исследования пищевода с целью определения тактики и выбора метода хирургического лечения.

3. Создание дополнительного кровоснабжения критической зоны трансплантата при эзофагопластике ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом путем анастомозирования а. ileocolica и а. colica dextra или а. ileocolica и а. thoracica interna позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

4. В случаях произведенной ранне неудачной эзофагопластики ротированным толсто-тонкокишечным трансплантатом у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода свободная пластика сегментом тонкой кишки с анастомозированием с сосудами щито-шейного ствола (а. thyreoidea inferior, а. suprascapularis) позволяет сформировать надставку трансплантата в области шейного отдела пищевода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TI ME ДИССЕРТАЦИИ

1. ЧакиевА.М. Тактика лечения больных с Рубцовыми структурами пищевода после химического ожога // Медицинские кадры XXI века,- 2007.- № 2,- С. 120-122. (статья)

2. Бебезов Х.С., Казакбаев А.Т., Чакиев A.M. Лечение больных постожоговыми рубоцовыми стриктурами пищевода // Центрально-Азиатский медицинский журнал.- 2007,- Т. 8 (прил. 1).- С. 78-80. (статья)

3. Бебезов Х.С., Казакбаев А.Т., Насыранбеков О.Н., Чакиев A.M. Использование микрохирургических сосудистых анастомозов для профилактики несостоятельности кишечно-пищеводного соустья при эзофагопластике // Физиология, морфология и патология человека и эсивотных в условиях Кыргызстана: ежегодный сборник научных статей медицинского факультета, посвященный 15-летию КРСУ.- Бишкек: КРСУ, 2008.- Вып. 8.- С. 317-322. (статья)

4. Чакиев A.M. Современное состояние проблемы хирургического лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода // Здравоохранение Кыргызстана.- 2008,- №1,- С. 145-147. (статья)

5. Бебезов Х.С., Казакбаев А.Т., Насыранбеков О.Н., Чакиев A.M. Микрохирургические сосудистые анастомозы как один из i ариантов профилактики несостоятельности кишечно-пищеводного соустья при эзофагопластике (экспериментальное анатомическое исследование) // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии,- 2008.- № 1.- С. 150-154. (статья)

6. Бебезов Х.С., Казакбаев А.Т., Насыранбеков О.Н., Чакиев A.M. Использование a. ileocolica для дополнительного кровоснабжения Д1 стальной части тонко-толстокишечного трансплантата при эзофагопластике Н Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.- 2008.- Т. 8, № 5,- С. 23-25. (статья)

7. Чакиев A.M. Возможность применения микрохиру] гических сосудистых анастомозов при эзофагопластике // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.- 2008.- Т. 8, № 5.- С. 26-28. (статья)

Соискатель

Чакис:) A.M.

Подписано в печать 20.11.08. Формат бумаги 60x90 1/16. Усл. печ.л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ №19. Отпечатано в ОсОО «Папирус print»

г. Бишкек, пр. Чуй 114. Тел.:+996 (312) 47-31-27