Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Этнические и конституциональные особенности здоровой кожи и проявлений угревой болезни у юношей республики Хакасия

0034667 Ю

На правах рукописи

Кобилева Наталья Геннадьевна

ЭТНИЧЕСКИЕ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВОЙ КОЖИ И ПРОЯВЛЕНИЙ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ У ЮНОШЕЙ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О 'ГГ, ----,

' - I-..... N

Красноярск, 2009

Г

003466710

Работа выполнена на кафедре анатомии человека и кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Прохоренков Виктор Иванович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Медведева Надежда Николаевна; кандидат медицинских наук Шергин Сергей Николаевич Ведущая организация:

Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 26 » мая 2009 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, л/У -Кочетова

кандидат медицинских наук, доцент Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Общеизвестно, что в основе первичного деления человечества на расы лежит цвет кожи. Наличие этнических различий строения и функций наружного покрова на сегодняшний день сомнения не вызывают, что подкреплено многочисленными исследованиями, преимущественно зарубежных авторов. В то же время имеющиеся данные касаются в основном проблемы пигментации кожи и эти исследования в большей мере посвящены негроидному населению (Morand J.J., Lightburn Е., 2003; Roberts W.E., 2004). Характеристики этно-территориальных различий таких показателей, как жирность кожи, влажность и кислотно-основное состояние кожи, качественный и количественный состав секрета сальных желез до настоящего времени изучены недостаточно. В то же время все перечисленные показатели играют существенную роль в патогенезе ряда заболеваний, в том числе угревой болезни.

Угревая болезнь (УБ) или акне относится к одному из самых распространенных заболеваний кожи, поражающее до 85% людей в возрасте от 14 до 25 лет (Юцковская, Я.А. с соавт., 2005). Актуальность исследований различных аспектов проявлений УБ определяется высокой медико-социальной значимостью проблемы. Многие исследователи подчеркивают, что акне и их последствия негативно влияют на психику пациента, существенно снижают самооценку, нередко приводят к формированию различных психоэмоциональных расстройств (Сысоева, Т.А., 2004; Матушевская Е.В. с соавт., 2007).

Термин «угревая болезнь» указывает на то, что возникновение высыпаний на коже является следствием изменения состояния всего организма и требует применения интегрального междисциплинарного подхода к терапии и оценке прогнозов дальнейшего течения (Кунгуров Н.В. с соавт., 2004; Юцковская Я.А. с соавт., 2005). Многочисленные исследования клинико-конституциональных особенностей течения соматических заболеваний доказывают, что в рамках каждого конституционального типа определяется характерный профиль патокинеза патологических процессов и состояний, имеющий значимое диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение (Николаев В.Г., 2008). На сегодняшний день доказано, что гиперсекреция сальных желез, лежащая в основе патогенеза акне, связана с гиперандрогенией, а гормональная активность наследственно обусловлена

(Шилин, Д.Е., 2003). Также наследственно обусловленным является процесс формирования морфологических свойств организма. В связи с этим можно предположить, что между вариантами клинического течения УБ и конституциональным типом существует стойкая связь. Однако работ, показывающих взаимоотношения морфофенотипических особенностей организма с характером проявлений акне на сегодняшний день явно недостаточно.

В связи с этим вышеизложенное диктует целесообразность изучения функционального состояния кожи здоровых юношей и при угревой болезни с обязательным учетом строения тела и принадлежностью к тому или иному этносу.

Цель. Провести оценку физического статуса, состояния кожных покровов, качественного и количественного состава секрета сальных желез у юношей Республики Хакасия при угревой болезни и без её проявлений в зависимости от соматотипа и этнической принадлежности.

Задачи исследования.

1. Провести антропометрическое обследование, биоимпедансометрию и соматотипирование здоровых юношей Республики Хакасия.

2. Исследовать уровень секреции сальных желез, определить влажность эпидермиса, степень трансэпидермальной потери воды и рН кожи у здоровых юношей-хакасов и европеоидов.

3. Методом газожидкостной хроматографии определить количественное содержание пальмитиновой, стеариновой, линолевой и арахидоновой кислот в секрете сальных желез у здоровых юношей в зависимости от этнической принадлежности.

4. Оценить показатели антропометрии, биоимпедансометрии, состояние кожных покровов (жирность, влажность, трансэпидермальная потеря воды, рН) и содержание жирных кислот в секрете сальных желез у юношей Республики Хакасия, страдающих угревой болезнью.

5. Провести сравнительный анализ клинического течения угревой болезни у юношей Республики Хакасия в зависимости от этнической принадлежности и соматотипа.

Научная новизна исследования. Впервые методом биоимпедансометрии проведена оценка физического статуса здоровых юношей Республики Хакасия с учетом этнической принадлежности. Впервые

у здоровых юношей проведено обследование состояния кожных покровов (влажность эпидермиса, уровень секреции сальных желез, трансэпидермальная потеря воды и рН кожи) и показаны корреляционные связи между состоянием кожи и биоимпедансометрическими показателями. На основании данных газожидкостной хроматографии описан спектр жирнокислотного состава секрета сальных желез у здоровых юношей и выявлены этнические особенности содержания пальмитиновой, стеариновой, линолевой и арахидоновой кислот.

Показаны количественные различия функционального состояния кожи у юношей с угревой болезнью в сравнении со здоровыми и выявлены этнические особенности клинических проявлений заболевания и установлены взаимосвязи между величинами биоимпеданса и степенью тяжести заболевания. У больных с акне описаны количественные соотношения жирных кислот, содержащихся в секрете сальных желез, и выявлены значительные этнические различия жирнокислотного состава, определяющего тяжесть течения угревой болезни.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленная зависимость между состоянием кожного покрова и показателями биоимпедансометрии, прежде всего величин активной и реактивной составляющей импеданса и фазового угла, позволяют рекомендовать данный метод для широкого использования в дерматологической практике для разработки прогностических критериев тяжести угревого поражения кожи.

Применение газожидкостной хроматографии спектра жирных кислот, входящих в состав секрета сальных желез, и выявленные при этом этнические различия, создают возможность подбора более эффективных методов терапии акне с обязательным учетом этнических особенностей функционального состояниякожи и жирнокислотного состава секрета сальных желез.

Результаты исследования использованы в практической работе ККВД, в КВД г. Абакана, республики Хакасия, центра медицинской косметологии г. Абакана, Красноярска, в в учебном процессе для лекционных и практических занятий по анатомии человека и кожным болезням у студентов всех факультетов КрасГМУ и медико-социального факультета Хакасского государственного университета г. Абакана.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Антропометрические и биоимпедансометрические параметры здоровых юношей Республики Хакасия имеют этнические особенности.

2. Состояние кожных покровов здоровых юношей и их физический статус находятся в корреляционной взаимосвязи друг с другом.

3. Клиническое течение УБ, характер изменений функционального состояния кожи и спектр жирных кислот секрета сальных желез имеет выраженные этнические особенности.

Апробация работы

Материалы, изложенные в диссертационной работе, докладывались и обсуждались на VI Международном конгрессе по интегративной антропологии (Украина, Винница, 2007), II Международном научном семинаре «Современные подходы к оценке соматопсихического статуса человека» (Россия, Красноярск, 2008), конференции «Актуальные проблемы антропологии», посвященной 75-летию со дня рождения Б.А. Никитюка (Россия, Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации - I. Все материалы, представленные в диссертации и опубликованные в печати, собраны, обработаны и проанализированы лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы методологии исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Библиографический список включает 98 отечественных и 42 зарубежных источников. Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Было обследовано 279 лиц мужского пола жителей Республики Хакасия в возрасте от 17 до 21 года. Этнический состав обследованного контингента на 46,6% (130 человек) представлен европеоидной расой и на 53,4%% (149 человек) хакасами. У 194 юношей (102 хакаса и 92 европеоида) не было выявлено признаков УБ. У 85 человек (38 европеоидов и 47 хакасов) отмечены проявления акне.

Антропометрическое обследование проводилось по упрощенной схеме, включающей определение длины тела, массы тела и поперечного диаметра грудной клетки. Антропометрия технически соответствовала рекомендациям, описанным в пособии В.В. Бунака (1931). Соматотипирование проводили по методике Z. Rees, Н. Eisenck (1945).

Оценка состава тела проводилась методом биоимпедансометрии (Мартиросов Э.Г., 2006). Метод основан на различиях величин электрического сопротивления биологических тканей в соответствии с законом Ома. Биологическое сопротивление характеризуется двумя составляющими -активным и реактивным. Отношение активного сопротивления к реактивному называется фазовым углом <р. Обследование проводилось при помощи анализатора баланса водных секторов организма «АВС-01 Медасс» (Россия, г. Москва). Методом биоимпедансометрии определяли абсолютное и относительное количество жировой ткани, тощую массу, общее содержание воды в организме, абсолютное количество активной клеточной массы (АКМ) и ее процент от тощей массы, а также уровень основного обмена.

При осмотре кожных покровов обращали внимание на цвет кожи, ее шелушение, сухость, гиперемию, наличие комедонов, папул и пустул, их преимущественную локализацию. Степень тяжести акне устанавливалась по упрощенной классификации Н. Gloonick, С.Е. Orfanos в интерпретации В.П. Адаскевича (2004), согласно которой выделяли четыре степени тяжести заболевания.

Аппаратное обследование кожи проводилось с помощью прибора Multi Skin Test Center® MC 750 с профессиональным программным обеспечением DermaCheck®. Определяли показатели жирности и влажности кожи, индекс трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ), кислотно-основное состояние (pH) кожи.

Для оценки жирнокислотного состава липидов, содержащихся в секрете сальных желез применяли метод газожидкостной хроматографии. Определяли содержание пальмитиновой, стеариновой, линолевой и арахидоновой кислот. Данную методики проводили на газожидкостном хроматографе Agilent 6890 plus (Hewlett Packard, США).

Полученные данные анализировались с применением методов вариационной статистики. По каждому изучаемому параметру вычислялась среднее, стандартная ошибка Юла (Гланц С., 1999). Форма распределения

признаков определялась по величине коэффициентов асимметрии и эксцесса. Достоверность межгрупповых различий по каждому признаку определялась по величине ^критерия Стьюдента. Учитывая, что применение ^критерия Стьюдента оправдано лишь в случаях нормального распределения, признаки с коэффициентом асимметрии и эксцесса, отличными от нуля ±5%, были подвержены логарифмической трансформации в нормальное распределение в соответствие с методикой Е.И. Фортунатовой (1966). Связь между отдельными признаками оценивалась при помощи корреляционного анализа (Автандилов Г.Г., 1990).

Результаты собственных исследований

Средние значения длины тела юношей-европеоидов составили 177,0±0,б8 см, массы тела - 72,56±1,67 кг. Габаритные размеры хакасов были значительно меньше (р<0,001): длина тела была равна в среднем 166,42±0,77 см, масса тела - 5 7,41 ±0,93. Поперечный диаметр грудной клетки также был достоверно большим у европеоидов (27,75±0,34 см; р<0,001) в отличие от аналогичного показателя хакасов, у которых он составил 25,69±0,18 см.

На основании расчета величины индекса Кетле-П выявлено, что число лиц с хронической энергетической недостаточностью (ХЭН) среди хакасов было незначительно выше, чем в выборке европеоидов (13,7% и 7,6% соответственно), однако эти различия не были статистически достоверными. Избыточная масса тела у хакасов регистрировалась редко - только 4 человека из 102 (3,9%) имели величину индекса Кетле-Н, превышающую значения 25,0 кг/м2. В то же время у европеоидов показатели данного индекса, соответствующие избыточной массе тела отмечены у 24 человек (26,1%). Нормальную массу тела имели 82,4% хакасов (84 человека) и 66,3% европеоидов (61 человек).

Показатели биоимпедансометрии имели выраженные этнические различия. Абсолютные значения жировой массы европеоидов в 1,76 раза превышали аналогичные параметры хакасов, составив в среднем 11,09±1,03 кг и 6,28±0,54 кг соответственно. По процентному содержанию общего жира в организме европеоиды достоверно превосходили хакасов (табл. 1).

Тощая масса в абсолютных числах у европеоидов была также достоверно больше. Однако по отношению к массе тела указанный показатель у хакасов несколько превысил таковой в сравнении юношами-европеоидами (р<0,01).

Общее количество воды в организме юношей-европеоидов в среднем составило 45,57±0,68 кг. У хакасов данный параметр был значительно ниже (37,20±0,42 кг; р<0,001). Однако учитывая то, что масса тела хакасов значительно меньше массы европеоидов, обследованные этнические группы практически не отличались по процентному содержанию воды.

Таблица 1

Показатели биоимпедансометрии у представителей разных этнических групп

Показатель Европеоиды N=92 Хакасы N=102 Достоверность

Жировая масса, кг 11,09±1,03 б,28±0,54 р<0,001

Жировая масса, % 13,65±0,99 10,24±0,61 р<0,01

Тощая масса, га- 61,57±0,95 51,12±0,58 р<0,001

Тощая масса, % 85,19±1,40 89,76±0,61 р<0,01

АКМ, кг 42,14±1,00 31,00±0,48 р<0,001

АКМ, % от тощей массы 68,10±0,90 60,40±0,40 р<0,001

Общая вода, кг 45,57±0,68 37,20±0,42 р<0,001

Общая вода, % 63,96±0,79 65,33±0,46 нет

Основной обмен, ккал 1945,77±32,71 1595,18± 15,29 р<0,001

Уровень основного обмена, определяемый на основании биоэлектрических свойств организма более низкими значениями был представлен у хакасов (р<0,001). Так юноши-хакасы расходуют за сутки в покое в среднем 1595,18±15,29 ккал, в то время как европеоиды - 1945,77±32,71 ккал.

Европеоиды и хакасы различались по величине АКМ. Как в абсолютных числах, так и по содержанию АКМ в тощей массе европеоиды значительно превосходили хакасов. Общее содержание АКМ в организме европеоидов было на 11,1 кг больше, чем у хакасов. Разница между этими показателями в процентном выражении составила 7,7%.

Анализ биологического сопротивления тканей европеоидов и хакасов показал наличие выраженных этнических различий по величинам активного сопротивления, реактивного сопротивления и фазового угла <р. Активная составляющая импеданса более высокими значениями была представлена у хакасов, реактивная - у европеоидов. Активное сопротивление в среднем составило 559,42±4,23 Ом у хакасов и 537,84±3,22 Ом у европеоидов (р<0,001). Средние значения реактивного сопротивления соответственно были равны

71,77±0,99 Ом и 84,6±1,13 Ом (р<0,001). Величины фазового угла (р у представителей коренной национальности характеризовались более высокими значениями - 7,48±0,36° - по сравнению с аналогичным показателем европеоидов - 6,52±0,16° - при уровне достоверности р<0,05.

Астенический соматотип одинаково часто регистрировался как у европеоидов, так и у хакасов. Его процентное содержание в выборке составило 61,9% (57 человек) и 63,7% (65 человек) соответственно. Нормостенический соматотип был выявлен у 22 европеоидов (23,8%), что несколько меньше, чем у хакасов (35 человек - 34,4%). Однако такие различия статистически были недостоверными. Среди здоровых хакасов пикнический соматотип регистрировался чрезвычайно редко. Величина индекса Z. Rees - Н. Eisenck менее 96, что соответствует пикническому соматотипу, выявлен лишь у 2 обследованных (1,9%). У европеоидов данный соматотип встречался достоверно чаще (13 человек - 14,3%; р<0,01).

Результаты оценки функциональных показателей кожного покрова здоровых юношей, не имеющих клинических проявлений УБ, в зависимости от этнической принадлежности представлена в таблице 2.

Таблица 2

Результаты аппаратного исследования кожи юношей без проявлений угревой

болезни

Показатель жирности Индекс ТЭПВ pH Показатель влажности

Европеоиды, N=92 57,85±2,46 8,52±0,39 5,03±0,05 44,22±1,1

Хакасы, N=102 50,12±2,23 6,96±0,22 5,25±0,03 43,24±0,99

Достоверность р<0,05 р<0,001 р<0,001 Нет

Влажность кожи у представителей разных этнических групп была практически одинаковой, статистически достоверных различий по данному показателю выявлено не было. Оценка частоты встречаемости среди хакасов и европеоидов различных типов кожи по показателю влажности также не выявило этнических особенностей. С точки зрения вариационной статистики, частоты данного параметра носили характер нормального распределения с коэффициентом асимметрии близким к нулю. Самым распространенным типом кожи в обеих группах была умеренно сухая. Такой тип имели 87,0% европеоидов (80 человек) и 88,2% хакасов (90 человек). Влажный тип кожи и

очень сухой тип в обеих группах регистрировались редко. Так, очень сухая кожа выявлена у 8 европеоидов (8,7%) и 9 хакасов (8,8%), влажную кожу имели 4 обследованных европеоида (4,3%) и 3 хакаса (2,9%).

Оценка кислотно-основного состояния кожи показала, что в среднем здоровые юноши, независимо от этнической принадлежности имеют нормальные значения рН (5,03±0,05 у европеоидов и 5,25±0,03 у хакасов). В то же время ошибка среднего величины рН была невелика, поэтому, несмотря на кажущиеся незначительными, различия между хакасами и европеоидами по указанному признаку признаны статистически значимыми (р<0,001). Данное утверждение подтверждено анализом частот. Как и в случае с критерием влажности кожи, величины рН распределяются в выборке по нормальному закону, с незначительной левосторонней асимметрией у хакасов (А=-0,11; Е=0,21). В связи с этим крайние варианты регистрируются в выборке редко. Так среди обследованных хакасов не было выявлено ни одного человека, имеющего рН кожи, соответствующее сдвигу в кислую сторону. У европеоидов сдвиг рН кожи в кислую сторону отмечен в 6,6% наблюдений (6 человек). Также редко отмечался сдвиг рН в щелочную сторону - данный показатель, превышающий значения 5,7 выявлен у 5,4% европеоидов (5 человек) и 8,8% (9 человек) хакасов. Чаще всего величина рН, независимо от этнической принадлежности находилась в пределах от 4,3 до 5,7, что соответствует нейтральной зоне. Такой показатель кислотно-основного состояния кожи выявлен у 88% (81 человек) здоровых европеоидов и 91,2% (93 человека) здоровых хакасов.

Индекс ТЭПВ достоверно более высокими значениями был представлен у юношей европеоидного типа - 8,52±0,39 усл. ед., в то время как у представителей коренной национальности он был равен 6,96±0,22 усл. ед. (р<0,001). Анализ вариационных рядов частот значений индекса ТЭПВ в группе здоровых выявил выраженную правостороннюю асимметрию (А=1,98; Е=0,94). Чаще всего значения индекса ТЭПВ лежали в пределах от 5 до 9 усл. ед. Такие показатели зафиксированы у 62,7% (52 человека) европеоидов и у 78,4% хакасов (80 человек) при уровне достоверности межгрупповых различий р<0,05.

Нормальная кожа, но с несколько повышенным индексом ТЭПВ чаще регистрировалась у европеоидов (14 человек; 16,9%) по сравнению с хакасами (6 человек; 5,9%). Независимо от этнической принадлежности юноши без проявлений УБ, но с нарушенным кожным барьером выявлялись редко: только у 8,4% (7 человек) европеоидов и 2,9% (3 человека) хакасов значение индекса

ТЭПВ превысило 13 усл. ед. Сильное повреждение кожи (индекс ТЭПВ более 17 усл. ед.) при отсутствии клиники УБ было отмечено только у европеоидов (3 человека; 3,6%).

По данным себуметрии показатели жирности кожи в среднем были выше у европеоидов (57,85±2,46 усл. ед.). У хакасов данный показатель был равен 50,12±2,23 усл. ед. (р<0,05). Значения показателя жирности, находящиеся в пределах нормы, были зарегистрированы у большинства обследованных, независимо от этнической принадлежности: у 42 европеоидов (45,7%) и у 50 хакасов (49%). Зарегистрированные значения указанного показателя у европеоидов распределяются в выборке по нормальному закону с коэффициентами асимметрии А=0,14 и эксцесса Е=0,42. У хакасов при одинаковой плотности распределения данного признака (Е=0,37) имеется более выраженная правосторонняя асимметрия (А=0,95). В связи с этим высокие значения жирности чаще выявлялись у европеоидов (27 человек; 29,3%), у хакасов аналогичные значения были получены у 18 человек (17,6%; р<0,05). Количество обследованных с недостатком кожного сала также достоверно (р<0,05) отличалось в разных этнических группах: у 33,3% хакасов (34 человека) и 25% европеоидов (23 человека) жирность кожи была представлена низкими значениями (менее 40 усл. ед.).

Характеристика конституциональных особенностей

морфофункциональных показателей здоровой кожи дана на примере европеоидов, так как в группе юношей коренной национальности чрезвычайно редко встречался пикнический соматотип. В таблице 3 представлены параметры здоровой кожи юношей в зависимости от соматотипа. Обращает на себя внимание, что по всем показателям не было выявлено никаких достоверных различий между представителями разных конституциональных типов.

Таблица 3

Показатели здоровой кожи у юношей различных соматотипов

Показатель жирности Индекс ТЭПВ рН Показатель влажности

Астенический, N=57 67,04±3,55 8,56±0,5 5,22±0,07 38,62±1,54

Нормостенический, N=22 72,25±5,21 10,0±0,72 5,18±0,09 41,04±2,25

Пикнический, N=13 65,50±9,06 7,33±2,03 5,07±0,16 41,90±4,19

Достоверность нет нет нет нет

В то же время результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии взаимосвязей между дерматологическим и физическим статусом, в частности с данными биоимпедансометрии. Сильных связей с коэффициентом корреляции г>0,5 между указанными группами признаков выявлено не было. Однако корреляции средней силы были весьма многочисленны. Значения коэффициента корреляции от 0,5 до 0,7 имели следующие пары признаков: жировая масса - индекс ТЭПВ (г=0,668), индекс ТЭПВ - масса тела (г=0,658), индекс ТЭПВ - индекс Кетле II (г=0,580), индекс ТЭПВ - общая жидкость (г=0,513). Средней силы корреляции с отрицательным значением имели пары: рН кожи - основной обмен (г=-0,503) и рН кожи - АКМ (г=-0,511). Данные корреляции были статистически достоверными (р<0,001; 0,01).

Особого внимания заслуживают корреляционные связи, между параметрами, характеризующими биофизические свойства организма (активное сопротивление, реактивное сопротивление и фазовый угол) с параметрами здоровой кожи. Самыми сильными корреляциями оказались связаны индекс ТЭПВ и рН кожи с величиной фазового угла. Эти корреляции носили обратный (отрицательный) характер с коэффициентом г=-0,832 и г=-0,71б соответственно. Корреляции средней силы зарегистрированы между величиной активного сопротивления и индексом ТЭПВ (г=-0,522), реактивным сопротивлением и индексом ТЭПВ (г=-0,531), реактивным сопротивлением и кислотно-основным состоянием кожи (г=-0,504). Уровень достоверности описанных связей был достаточным (р<0,001; 0,01).

При обследовании юношей с проявлениями УБ выявлено, что все пациенты (100%) предъявляли жалобы на наличие высыпаний на лице. У 28,2 % юношей (24 человека) локализация акне-элементов выявлена и на других участках тела (спина, плечи, грудь).

У большинства пациентов дебют заболевания приходился на возраст 1415 лет (52 человека, 61,2%). У 22 пациентов (25,9%) первые признаки УБ были выявлены позднее - в 16-17 лет. Еще более позднее начало болезни (18 лет и старше) отмечено у 6 человек (7,1%). У 5 обследованных (5,8%) дебют акне зарегистрирован до начала пубертатного периода в 12-13 лет.

Анализ дебюта УБ с учетом этнической принадлежности выявил четкие закономерности: у хакасов отмечается более позднее начало заболевания. Среди хакасов не было выявлено ни одного пациента с ранним появлением первых акне-элементов, в то время как у 5 европеоидов (13,2%) первые

признаки УБ появились в возрасте 12-13 лет. Чаще всего обследованные юноши, как европеоиды, так и хакасы называли возраст 14-15 лет в качестве дебюта акне. Однако у европеоидов на данный возрастной период приходилось достоверно больше случаев дебюта (73,7%; 28 человек) по сравнению с хакасами (51,1%; 24 человека). Начало болезни в возрасте 16-17 лет, напротив, достоверно чаще (р<0,01) регистрировалось у хакасов (18 случаев; 33,8%), в то время как в европеоидной группе только 4 человека (10,5%) отмечали первые признаки болезни в 16-17 лет. Более поздние первые проявления УБ (18 лет и старше) выявлены у 5 хакасов (10,6% случаев) и у 1 европеоида (2,6%).

По стадиям заболевания обследованные распределились следующим образом. Чаще регистрировались I стадия - комедоновая (34,1%, 29 человек) и II стадия - легкая папуло-пустулезная (45,9%, 39 человек). У 16 человек (18,8%) выявлена III стадия - тяжелая папуло-пустулезная, IV стадия -конглобатная отмечена в единичном случае (1,2%).

С учетом этнической принадлежности распределение пациентов по стадиям заболевания было различным (рис. 1). У юношей-европеоидов очень редко (3 случая; 7,9%) наблюдалась I стадия - комедоновая. У 20 человек (52,6%) диагностирована II стадия - легкая папуло-пустулезная. Стадия III -тяжелая папуло-пустулезная выявлена у 15 юношей (39,5%). Конглобатная стадия у европеоидов не встречалась.

2 стадия

4 стадия

0 10 20 30 40 50 60

Доля пациентов, % Гс Енропеоиды □ Хакасы

Рис. 1. Распределение пациентов с УБ по стадиям заболевания с учетом этнической принадлежности

Юноши-хакасы, страдающие УБ, распределились по стадиям заболевания иначе: чаще выявлялись I и II стадии акне - в 55,3% случаев (26 человек) и 40,4% случаев (19 человек) соответственно. В единичных случаях были диагностированы 3 и 4 стадии болезни (по 2,1%).

Отличия по габаритным размерам и составу тела между европеоидами с УБ и хакасами с аналогичной патологией кожи, в целом сохраняют общепопуляционный характер. Как и в группе здоровых юношей, среди страдающих УБ хакасов выявлены меньшие габаритные размеры, меньшие значения, тощей массы, АКМ, как в абсолютных, так и относительных числах, низкое абсолютное содержание жидкости в организме и меньший расход энергии в состоянии покоя.

Поражение кожи при УБ неизбежно сопровождаются изменениями жирности, кислотно-основного состояния, влажности кожи и нарушению ее барьерной функции. Анализ данных показателей выявил, что вне зависимости от этнической принадлежности при УБ показатели себуметрии значительно повышены по сравнению с группой здоровых юношей. Обращает на себя внимание наличие этнических различий данного показателя при акне. Если у хакасов с УБ себуметрия составила 75,79±3,22 усл. ед., то у европеоидов она была достоверно выше - 90,50± 1,62 (р<0,001).

У европеоидов, страдающих УБ, показатель влажности составил в среднем 34,08±2,03 усл. ед., что достоверно ниже, чем в группе сравнения (44,22±1,10 усл. ед., р<0,001). В то же время у хакасов при угревом поражении кожи влажность страдает незначительно - ее уровень практически не отличается аналогичного показателя здоровых юношей: 40,83±1,83 усл. ед. и 43,24±0,99 усл. ед. соответственно.

Кислотно-основное состояние кожи при акне у европеоидов несколько увеличивается от 5,03±0,05 у здоровых юношей до 5,28±0,09 у больных (р<0,05). Однако такие значения рН не выходят за пределы нормальной кислотности кожи. У хакасов рН кожи при угревом поражении практически не изменяется: если в норме данный показатель равен в среднем 5,25±0,03, при акне он в среднем составил 5,33±0,06.

Индекс ТЭПВ у пациентов с акне имел выраженные этнические особенности. Повышение данного индекса имеет место в обеих изучаемых группах. Однако у европеоидов ТЭПВ осуществляется тяжелее. У хакасов индекс ТЭПВ увеличивается от 6,96±0,22 усл. ед. у здоровых до 7,83 ±0,41 усл.

ед. у больных. Юноши-европеоиды, страдающие УБ, имеют среднюю величину данного индекса 10,24±0,71 усл. ед. (в группе сравнения он равен в среднем 8,52±0,39).

Попытка проследить характер изменений морфофункциональных показателей кожи, пораженной УБ, в зависимости от соматотипа показали полное отсутствие каких бы то ни было различий (табл.4). Также не было обнаружено взаимосвязей между типом телосложения и тяжестью течения акне.

Таблица 4

Показатели состояния кожи при УБ у юношей различных соматотипов

Показатель жирности Индекс ТЭПВ рН Показатель влажности

Астенический, N=33 81,76±3,52 8,84±0,60 5,40±0,07 35,33±2,18

Нормостенический, N=31 78,23±3,84 8,36±0,66 5,25±0,08 40,48±2,08

Пикнический, N=4 89,16±5,98 9,50±1,50 5,45±0,22 32,75±5,45

Достоверность нет нет нет Нет

В то же время сопоставление биоэлектрических характеристик организма, прежде всего фазового угла (р, с тяжестью заболевания показало, что чем меньше отношение активного сопротивления к реактивному, тем тяжелее протекает болезнь (рис.2).

'Европеоиды « Хакасы (

Рис. 2. Изменение величины фазового угла у юношей с УБ в зависимости от стадии заболевания и этнической принадлежности

У хакасов фазовый угол имел в среднем следующие значения: при I стадии акне - 7,92±0,18°, при II стадии - 7,25±0,11°, при III стадии - 7,29±0,13°. У европеоидов при изначально более низких значениях величины данного показателя имело место более интенсивное его снижение. Юноши с I стадией У Б имели средний размер фазового угла 6,42±0,41°, во II стадию зарегистрировано его снижение до 5,79±0,19, в III стадию - до 4,82±0,22°.

Газохроматографический анализ спектра жирных кислот липидов проводили на 12 образцах кожного сала хакасов и 10 образцах кожного сала европеоидов без проявлений УБ. Также провели аналогичный анализ образцов кожного сала юношей с клиническими проявлениями акне (12 хакасов и 9 европеоидов).

Анализ полученных данных показывает наличие отличий по качественно-количественному составу жирных кислот липидов кожного сала у представителей разных этнических групп при отсутствии кожной патологии. У здоровых хакасов в 11 из 12 образцов в жирнокислотном спектре обнаружено преобладание линолевой кислоты (С 18:2). Ее содержание в разных образцах находилось в пределах от 45,3 до 310 пикАмпер, в среднем по группе ее содержание было равно 163,31 пикАмпер. В то же время у европеоидов С 18:2 была представлена очень низкими значениями от 0 до 12,74 пикАмпер (в среднем 7,96 пикАмпер), что в 20,5 раз меньше, чем у хакасов.

Доминирующее положение в спектре жирных кислот европеоидов занимает С16:0 - пальмитиновая кислота. Во всех исследованных образцах ее содержание было наибольшим по сравнению с С18:0, С18:2, С20:4. Количество ее в пикАмпер составляло от 47,32 до 146,7. У хакасов разброс значений С16:0 в образцах меньше, чем у европеоидов (от 33,4 пикАмпер до 71,4 пик Ампер).

Содержание арахидоновой кислоты (С20:4) в липидах здоровой кожи представителей обеих этнических групп отличается невысокими значениями и равномерным распределением высоты пиков. Так С20:4 у хакасов находилась в пределах от 7,0 до 16,5 пикАмпер, у европеоидов - от 0 до 7,16 пикАмпер.

Содержание стеариновой кислоты (С18:0) в спектре жирных кислот составляет 38,69 пикАмпер у хакасов и 29,4 пикАмпер у европеоидов. Ее распределение в образцах у хакасов аналогично распределению С20:4 - разброс минимального и максимального значений невелик: от 24,0 до 54,7 пик Ампер. У европеоидов в одном образце С18:0 отсутствовала, разброс значений был от 0 до 67,2 пикАмпер.

Однако большее значение для практической деятельности имеет не абсолютная высота пиков жирных кислот в хроматограмме, выраженная в пикАмпер, а массовая доля в процентах относительно друг друга. Для этого вычисляли сумму площадей всех пиков, которая у здоровых хакасов составила 260,74 мм2, у европеоидов - 132,7 мм2. На основании суммы площадей всех пиков по формуле, представленной в подглаве 2.4. рассчитывали массовую долю жирных кислот.

По массовой доле жирных кислот хакасы и европеоиды существенно отличались друг от друга. У хакасов массовая доля С18:2 является преобладающей и составляет 62,5%. У европеоидов доминирует С16:0 (61,6%). Наименьшую массовую долю, независимо от этнической принадлежности имеет С20:4.

Исследование показало, что при УБ количество жирных кислот в спектре изменяется, однако общая тенденция, характерная и для здоровых юношей, при акне сохраняется. В липидном спектре хакасов с УБ преобладающей кислотой является С18:2 с высокой степенью вариабельности пика (от 53,5 до 367,6 пикАмпер). С18:2 в жирнокислотном спектре европеоидов представлена очень низкими пиками (в среднем 7,15 пикАмпер). Также очень низким пиком характеризуется С20:4 (2,68 пикАмпер), который у хакасов был несколько выше (17,59 пикАмпер). Преобладающей же кислотой у европеоидов является С16:0 (67,81 пикАмпер).

Характеристика массовых долей жирных кислот выявила существенные этнические различия у юношей, страдающих УБ. У европеоидов содержание С16:0 при развитии УБ существенно не меняется, ее содержание у здоровых составляет 61,6%, у юношей с проявлениями УБ - 63,9%. У хакасов, страдающих акне, массовая доля указанной кислоты снижена до 7,21%, в то время как в спектре жирных кислот кожи здоровых юношей-хакасов она занимает 17,4%.

Характер изменений массовой доли С 18:0 при акне носит противоположный характер у представителей различных этнических групп: у европеоидов содержание С18:0 резко снижается при развитии УБ от 29,4% до 6,7%; у хакасов, напротив, повышается - от 62,5% у здоровых до 71,7% при УБ.

Менее всего подвержено изменениям содержание С20:4 в спектре жирных кислот. И у хакасов, и у европеоидов массовая доля данной кислоты оставалось практически неизменной в липидах кожного сала здоровой кожи и при УБ.

выводы

1. Мужчины юношеского возраста, проживающие на территории Республики Хакасия, имеют этнические различия физического статуса, состояния кожных покровов, жирнокислотного состава липидов секрета сальных желез.

2. Здоровые юноши-хакасы отличаются от европеоидов меньшими габаритными размерами и поперечным диаметром грудной клетки. Этнические различия присущи показателям биоимпедансометрии: абсолютное и относительное количество жировой ткани, тощая масса, содержание АКМ, общая вода организма и уровень основного обмена у европеоидов достоверно выше, чем у хакасов. Преобладающим соматотипом в обеих этнических группах является астенический (61,9% европеоидов и 63,7% хакасов). Пикнический соматотип у хакасов встречается очень редко (1,9%), в то время как у европеоидов его доля составляет 14,3%. Нормостенический соматотип занимает промежуточное положение: к нему отнесены 23,8 % европеоидов и 34,4% хакасов.

3. Параметры здоровой кожи находятся во взаимосвязи с этнической принадлежностью. Показатели жирности и трансэпидермальной потери воды имеют более высокие значения у хакасов. Показатель рН кожи достоверно ниже у европеоидов. По показателю влажности здоровой кожи хакасы от европеоидов не отличаются. Изменения жирности, влажности, рН кожи и состояние ее барьерной функции при развитии УБ более выражены у европеоидов.

4. Этнические различия клинического течения УБ проявляются более поздним ее дебютом у хакасов, редко встречающимися тяжелыми формами заболевания у хакасов и значительным повышением жирности и индекса ТЭПВ у европеоидов. Конституциональные различия проявлений акне не выражены как у европеоидов, так и у хакасов.

5. Величина фазового угла <р обратно пропорциональна тяжести заболевания. Фазовый угол постепенно уменьшается по мере тяжести процесса. У хакасов фазовый угол при I стадии акне равен 7,92±0,18°, при II стадии - 7,25±0,11°, при III стадии - 7,29±0,13°. У европеоидов при изначально более низких значениях величины данного показателя имеет место более интенсивное его

снижение: при I стадии 6,42±0,41°, во II стадию - 5,79±0,19, в III стадию снижается до 4,82±0,22°. 6. Жирнокислотный состав липидов кожного сала изменяется при развитии угревой болезни. У хакасов количество линолевой кислоты остается высоким как у здоровых, так и при угревой болезни (62,5% и 71,8% соответственно). У европеоидов при изначально меньшем содержании этой кислоты (29,4%) отмечается резкое ее снижение до 6,7% при угревой болезни.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования позволяют рекомендовать метод биоимпедансометрии для широкого использования в дерматологической практике для разработки прогностических критериев тяжести угревого поражения кожи.

2. Необходимо учитывать этническую принадлежность и качественно-количественный состав кожного сала для прогнозирования тяжести угревой болезни и эффективности проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кобилева, Н.Г. Антропологические исследования в Хакасии (краткий обзор) / Н.Г. Кобилева , А.И. Кобежиков, B.C. Гладкая , Л.В. Синдеева // Biomedical and Biosocial Anthropology. - Винница, 2007. - №9. - С. 247248.

2. Николаев, В.Г. Использование антропологического подхода в клинической медицине / В.Г. Николаев, А.И. Кобежиков, Н.Г. Кобилева // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. -Красноярск, 2008. - Вып. 7. - С. 93-95.

3. Синдеева, Л.В. Сравнительный анализ этнических особенностей физического статуса монголоидного и европеоидного населения Хакасии / Л.В. Синдеева, Н.Г. Кобилева, А.И. Кобежиков, В.Г. Николаев // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2008. -Вып. 7. - С. 112-114.

4. Николаев, В.Г. Возрастные и этнические особенности состава тела студентов по данным антропометрии и биоэмпидансометрии /

B.Г. Николаев, Н.Г. Кобилева // Проблемы современной морфологии человека: сб. науч. тр., посвящённый 75- летию со дня рождения профессора Б.А. Никитюка. - М. - 2008. - С.211-213.

5. Кобилева, Н.Г. Этнические особенности состояния кожного покрова в норме и при угревой болезни / Н.Г. Кобилева, В.И. Прохоренков // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2009. - Т.2, №10. -

C. 67-71.

6. Кобилева, Н.Г. Клинические проявления акне у юношей республики Хакасия и взаимосвязь тяжести заболевания с биоэлектрическими свойствами организма / Н.Г. Кобилева // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2009. - Т.2, №10. - С. 71-74.

7. Кобилева, Н.Г. Этнические и конституциональные особенности проявления акне у юношей Хакасии / Н.Г. Кобилева// Сибирское медицинское обозрение. - 2009, №2. - С.48-51.

Подписано в печать 18.03.2009. Формат 60x90/16. Усл.печ.л. 1,38. Заказ 18/03 - 09. Тираж 50 экз.

Отпечатано в типографии ООО «ДиалогСибирь-Абакан», Российская Федерация, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Советская, 75. тел. (390 2) 22-81-00

Актуальность исследования

Общеизвестно, что в основе первичного деления человечества на расы лежит цвет кожи. Наличие этнических различий строения и функций наружного покрова на сегодняшний день сомнения не вызывают, что подкреплено многочисленными исследованиями, преимущественно зарубежных авторов. В то же время имеющиеся данные касаются в основном проблемы пигментации кожи и эти исследования в большей мере посвящены негроидному населению (Morand J.J., Lightburn E., 2003; Roberts W.E., 2004). Характеристики этно-территориальных различий таких показателей, как жирность кожи, влажность и кислотно-основное состояние кожи, качественный и количественный состав секрета сальных желез до настоящего времени изучены недостаточно. В то же время все перечисленные показатели играют существенную роль в патогенезе ряда заболеваний, в том числе угревой болезни.

Клинические исследования, преимущественно зарубежных авторов, показывают, что у представителей разных этнических групп имеет место дифференцированный характер возникновения дерматологической патологии, тяжести течения процесса, формирования осложнений, и эффективности лечебно-профилактических мероприятий (Toombs E.L., 2005; Draelos Z.D. et. al., 2006).

Угревая болезнь (УБ) или акне относится к одному из самых распространенных заболеваний кожи, поражающее до\85% людей в возрасте от 14 до 25 лет (Юцковская, Я.А. с соавт., 2005). Актуальность исследований различных аспектов проявлений УБ определяется высокой медико-социальной значимостью проблемы (Адаскевич В.П., 2003). Многие исследователи подчеркивают, что акне и их последствия негативно влияют на психику пациента, существенно снижают самооценку, нередко приводят к формированию различных психоэмоциональных расстройств (Сысоева, Т.А.,

2004; Матушевская Е.В. с соавт., 2007; Коо J., 1995; Pearl A. et ai., 1998; Kramer Т., Garralda М.Е., 1998).

Термин «угревая болезнь» указывает на то, что возникновение высыпаний на коже является следствием изменения состояния всего организма и требует применения интегрального междисциплинарного подхода к терапии и оценке прогнозов дальнейшего течения (Кунгуров Н.В. с соавт., 2004; Юцковская Я.А. с соавт., 2005). Многочисленные исследования клинико-конституциональных особенностей течения соматических заболеваний доказывают, что в рамках каждого конституционального типа определяется характерный профиль патокинеза патологических процессов и состояний, имеющий значимое диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение (Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998; Николаев В.Г., 2008). На сегодняшний день доказано, что гиперсекреция сальных желез, лежащая в основе патогенеза акне, связана с гиперандрогенией, а гормональная активность наследственно обусловлена (Шилин, Д.Е., 2003). Также наследственно обусловленным является процесс формирования морфологических свойств организма. В связи с этим можно предположить, что между вариантами клинического течения УБ и конституциональным типом существует стойкая связь. Однако работ, показывающих взаимоотношения морфофенотипических особенностей организма с характером проявлений акне на сегодняшний день явно недостаточно.

В связи с этим вышеизложенное диктует целесообразность изучения функционального состояния кожи здоровых юношей при угревой болезни с обязательным учетом строения тела и принадлежностью к тому или иному этносу.

Цель исследования

Провести оценку физического статуса, состояния кожных покровов, качественного и количественного состава секрета сальных желез у юношей Республики Хакасия при угревой болезни и без её проявлений в зависимости от соматотипа и этнической принадлежности.

Задачи исследования

1. Провести антропометрическое обследование, биоимпедансометрию и соматотипирование здоровых юношей Республики Хакасия.

2. Исследовать уровень секреции сальных желез, определить влажность эпидермиса, степень трансэпидермальной потери воды и рН кожи у здоровых юношей-хакасов и европеоидов.

3. Методом газожидкостной хроматографии определить количественное содержание пальмитиновой, стеариновой, линолевой и арахидоновой кислот в секрете сальных желез у здоровых юношей в зависимости от этнической принадлежности.

4. Оценить показатели антропометрии, биоимпедансометрии, состояние кожных покровов (жирность, влажность, трансэпидермальная потеря воды, рН) и содержание жирных кислот в секрете сальных желез у юношей Республики Хакасия, страдающих угревой болезнью.

5. Провести сравнительный анализ клинического течения угревой болезни у юношей Республики Хакасия в зависимости от этнической принадлежности и соматотипа.

Научная новизна исследования

Впервые методом биоимпедансометрии проведена оценка физического статуса здоровых юношей Республики Хакасия с учетом этнической принадлежности. Впервые у здоровых юношей проведено обследование состояния кожных покровов (влажность эпидермиса, уровень секреции сальных желез, трансэпидермальная потеря воды и рН кожи) и показаны корреляционные связи между состоянием кожи и биоимпедансометрическими показателями. На основании данных газожидкостной хроматографии описан спектр жирнокислотного состава секрета сальных желез у здоровых юношей и выявлены этнические особенности содержания пальмитиновой, стеариновой, линолевой и арахидоновой кислот.

Показаны количественные различия функционального состояния кожи у юношей с угревой болезнью в сравнении со здоровыми и выявлены этнические особенности клинических проявлений заболевания и установлены взаимосвязи между величинами биоимпеданса и степенью тяжести заболевания. У больных с акне описаны количественные соотношения жирных кислот, содержащихся в секрете сальных желез, и выявлены значительные этнические различия жирнокислотного состава, определяющего тяжесть течения угревой болезни.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявленная зависимость между состоянием кожного покрова и показателями биоимпедансометрии, прежде всего величин активной и реактивной составляющей импеданса и фазового угла, позволяют рекомендовать данный метод для широкого использования в дерматологической практике для разработки прогностических критериев тяжести угревого поражения кожи.

Применение газожидкостной хроматографии спектра жирных кислот, входящих в состав секрета сальных желез, и выявленные при этом этнические различия, создают возможность подбора более эффективных методов терапии акне с обязательным учетом этнических особенностей функционального состояния кожи и жирнокислотного состава секрета сальных желез.

Результаты исследования использованы в практической работе ККВД (г. Красноярск), в КВД г. Абакана, республики Хакасия, центра медицинской косметологии г. Абакана, Красноярска, в учебном процессе для лекционных и практических занятий по анатомии человека и кожным болезням у студентов всех факультетов КрасГМУ и медико-социального института Хакасского государственного университета г. Абакана.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Антропометрические и биоимпедансометрические параметры здоровых юношей Республики Хакасия имеют этнические особенности.

2. Состояние кожных покровов здоровых юношей и их физический статус находятся в корреляционной взаимосвязи друг с другом.

3. Клиническое течение УБ, характер изменений функционального состояния кожи и спектр жирных кислот секрета сальных желез имеет выраженные этнические особенности.

Апробация работы

Материалы, изложенные в диссертационной работе, докладывались и обсуждались на:

• VI Международном конгрессе по интегративной антропологии (Украина, Винница, 2007);

• II Международном научном семинаре «Современные подходы к оценке соматопсихического статуса человека» (Россия, Красноярск, 2008);

• Конференции «Проблемы современной морфологии человека», посвященной 75-летию со дня рождения Б.А. Никитюка (Россия, Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации — 1. Все материалы, представленные в диссертации и опубликованные в печати, собраны, обработаны и проанализированы лично автором. Внедрение результатов исследования в практику Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека и кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого», медико-социального факультета ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова», практическую деятельность Центра медицинской косметологии «Naturel» (г. Абакан).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы

1. Результаты исследования позволяют рекомендовать метод биоимпедансометрии для широкого использования в дерматологической практике для разработки прогностических критериев тяжести угревого поражения кожи.

2. Необходимо учитывать этническую принадлежность и качественно-количественный состав кожного сала для прогнозирования тяжести угревой болезни и эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ