Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Этиопатогенетическая связь хронического неязвенного колита и неспецифических вульвовагинитов у девочек

На правах рукописи

^ £ с.;'

ч"

/ ^ч

Черкасова Елена Михайловна

Этиопатогенетическая связь хронического неязвенного колита и неспецифических вульвовагинитов у девочек.

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ

14.00.01 - акушерство и гинэкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена на кафедре педиатрии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, МЗ Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Л. Пайков доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Гуркин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Юрьев доктор медицинских наук, профессор Л.А. Суслоларов

Ведущее учреждение - ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Защита состоится «......».................199 г. в «......».......часов на заседании

специализированного совета К 084.12.02. Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан «......» ........................199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, К.М.Н., доцент

А.Я. Трубина

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

В современной гинекологической практике вопрос о воспалительных заболеваниях вульвы и влагалища у девочек остается актуальным. В структуре детской гинекологической патологии первое место (40-85%) занимают вульвовагини-ты (A.A. Радионченко, Т.Н. Лозовая, Т.И. Дергачева, 1986), а заболеваниям толстой кишки подвержены 30-40 % девочек, страдающих патологией желудочно-кишечного тракта (М.А. Куршин, 1980; А.И. Ленюшкин, 1990). Согласно данным В.Л. Пайкова (1983), формирование хронической патологии органов пищеварения у девочек начинается с толстой кишки, при этом пик заболеваемости хроническим неязвенным колитом приходится на возраст от 7 до 14 лет (В.Л. Пайков, 1983) и совпадает со вторым пиком заболеваемости вульвовагинитами.

Сопоставления не кажутся случайными, если учесть анатомическую близость толстой кишки и гениталий, единство систем крово- и лимфообращения и иннервации. Поданным литературы (В.М. Асатиани, 1974; Р. В. Смесова,1985), распространенность проктологических заболеваний в 1,5 раза больше в группе гинекологически больных женщин, что в определенной степени свидетельствует о взаимосвязи между этими формами патологий.

Необходимость исследования состояния гениталий у девочек, страдающих хроническим неязвенным колитом, обусловлена и литературными данными, согласно которым причиной женского бесплодия в 50-80 % случаев становятся воспалительные заболевания гениталий (М.А. Башмакова, 1970; В.И. Бодяжи-на,1978).

При сниженных защитных свойствах полового тракта, характерных для девочек «нейтрального периода» (наличие щелочной среды и преобладание кокковой флоры, отсутствие механизмов самоочищения, снижение концентрации или отсутствие секреторного иммуноглобулина А, отсутствие палочек Додерляйна и т.д.), существенную роль в развитии воспалительных заболеваний гениталий начинают играть очаги вторичной инфекции, а также условно-патогенная флора, резервуаром которой может являться толстая кишка, особенно в условиях ее патологии. В то же время, в отечественной и зарубежной литературе вопросы, связанные с выявлением гинекологических осложнений (воспаление половых орга-

нов, нарушение менструального цикла и др.) у девочек, страдающих заболеваниями толстой кишки, в частности, хроническим неязвенным колитом; с изучением причинно-следственной связи между хроническим неязвенным колитом и вульвовагинитом, исследованы крайне недостаточно. Все изложенное свидетельствует об актуальности выполнения данной работы.

Цель исследования

Установить частоту и характер вульвовагинитов у девочек, страдающих хроническим неязвенным колитом, факторы риска развития вульвовагинитов и наличие причинно-следственной зависимости между этими формами патологий, а также разработать практические рекомендации по комплексному обследованию и мерам профилактики, направленным на снижение частоты сочетанной патологии.

Задачи исследования.

1. Установить частоту вульвовагинитов у девочек, страдающих хроническим неязвенным колитом.

2. Изучить клинические проявления вульвовагинита у девочек с хроническим неязвенным колитом.

3. Исследовать особенности местного иммунитета vulva/vaginae при хроническом неязвенном колите по цитологической картине мазка из vaginae, а также по показателям концентрации лизоцима , S lg А в промывных водах влагалища.

4. Изучить микробиологическую характеристику отделяемого из половых путей у девочек с хроническим неязвенным колитом .

5. Оценить влияние сочетанной патологии у детей с хроническим неязвенным колитом и вульвовагинитом на физическое и половое развитие девочек.

6. Изучить зависимость между степенью тяжести хронического неязвенного колита и риском возникновения и тяжестью течения вульвовагинита у обследуемых детей.

7. Определить условия и предпосылки возникновения неспецифического вуль-вовдгинита у девочек с хроническим неязвенным колитом.

8. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике и профилактике вульвовагинита у девочек, страдающих хроническим неязвенным колитом.

Научная новизна исследований.

1. Впервые в отечественной гастроэнтерологии и гинекологии детского возраста проаедено комплексное исследование, посвященное проблеме этиопа-тогенетической связи хронического неязвенного колита и неспецифических вульаовагинитов у девочек.

2. Впервые изучены клинические проявления вульвовагинита, протекающего на фоне хронического неязвенного колита, а также выявлена прямая зависимость между степенью тяжести последнего и тяжестью вульвовагинита.

3. Впервые изучены особенности местного иммунитета и микроценоза vulva и-vaginae у девочек, страдающих хроническим неязвенным колитом.

4. Впервые установлена частота вульвовагинитов (42%) у дезочек, страдающих хроническим неязвенным колитом и наоборот частота хронического неязвенного колита (70%) у девочек с хроническим вульвовагинитом.

Практическая значимость работы.

Частое сочетание вульвовагинита и хронического неязвенного колита вызывает необходимость при диагностировании одного из этих заболеваний проводить перекрестный скрининг-контроль состояния толстой кишки или полового тракта на уровне первичного звена здравоохранения, либо специализированного гастроэнтерологического (гинекологического) отделения.

При выявлении сочетанного поражения требуется комплексный подход к лечению вульвовагинита и хронического нэязвенного колита, отличающийся от тактики при монопатологии.

Основные положения диссертации, выносимые на

защиту

1. Факторами риска развития вульвовагинитов у девочек с хроническим неязвенным колитом следует считать отягощенную наследственность по гинекологической патологии, неблагоприятное течение беременности, а также искусственное вскармливание с периода новорожденное™.

2. Установлена прямая корреляция между выраженностью клинических, иммунологических и микробиологических признаков вульвовагинита и степенью тяжести хронического неязвенного колита.

3. Вульвовагинит и хронический неязвенный колит протекают в большинстве случаев как сочетанные заболевания, что следует учитывать при решении вопросов диагностики и лечения этих заболеваний.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы включены в программу школы педиатров - гастроэнтерологов г. Санкт-Петербурга (1996), доложены на Первой Российской Гастроэнтерологической Неделе (г.Санкт-Петербург), изложены в 13 научных работах, опубликованных в отечественной печати.

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ДГИБ № 3 и городского центра гинекологии детей и подростков «Ювента»(г. Санкт - Петербург).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 стр. машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результат тов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 153 работы отечественных и 66 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением состояла 101 девочка в возрасте от 3 до 15 лет. Из них 71 девочка находилась на стационарном лечении в связи с заболеванием пищеварительного тракта, 30 - лечились амбулаторно в детской поликлинике по поводу вульвовагинитов. Для отработки нормативных иммунологических показателей слизистой оболочки гениталий проведено обследование 20 здоровых девочек соответствующего возраста.

Работа выполнена на базах лечебных и исследовательских учреждений Санкт-Петербурга: в детском городском гастроэнтерологическом центре (ДГИБ №3, главный врач Тюленева Г.А.), детской поликлинике №1 Василеостровского района, ЦНИЛ и кафедры микробиологии (зав. кафедрой проф. д.м.н. В.П.Иванов) СПГМА им. И.И. Мечникова.

Учитывая цели и задачи исследования, основную группу наблюдения составили дети с лёгкой (I гр.-32) и среднетяжёлой (II гр.-27) формой хронического неязвенного колита (ХНК). Группу детей с основным диагнозом хронический гаст-родуоденит (ХГД-12), мы рассматривали как одну из контрольных (III гр.). Мы считали целесообразным также провести комплексное обследование 30 девочек (4-я фуппа) аналогичного возрастного диапазона с основным диагнозом "вульвовап/нит" (ВВ). На наш взгляд сопоставление данных гинекологического обследования девочек с хронической патологией кишечника с одной стороны, и гастроэнтерологического - детей с вульвовагинитом с другой, могло помочь в уточнении характера и природы воспалительных заболеваний гениталий у девочек с патологией органов пищеварения. Наконец, пятую группу составили 20 здоровых девочек. Эта группа использовалась нами для сравнительной оценки анамнеза, наблюдавшихся больных, а также для получения нормативных показателей S lg А и лизоцима в промывных водах vaginae.

При постановке диагноза у детей с патологией органов пищеварения использовался традиционный скрининг, включавший следующие лабораторные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование)

и инструментальные (ззофагогастродуоденофиброскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковая диагностика, термография) методы исследования.

Физикальное обследование девочек с целью выявления у них общих признаков патологии половой сферы проводилось в соответствии с рекомендациями Н.В. Кобозевой и соавт., 1988.

При клиническом обследовании особое внимание обращено на физическое развитие ребёнка. Исследовали особенности телосложения, наличие и выраженность вторичных половых признаков, их соответствие возрасту обследуемой девочки.

Степень полового развития определяли по формуле (Э. Ганер и соавт. 1969):Ма х Pb х Ах х Me, где Ма - молочные железы РЬ- оволосение на лобке,Ах -оволосение подмышечной области, Me - становление менструальной функции.

С целью количественной характеристики полового развития ребёнка проводили подсчёт балла полового развития (БПР). Анализ полового развития осуществляли путём сравнения определённой для каждого ребёнка половой формулы и балла полового развития со стандартными их значениями (таблица стандартов полового развития по М.В. Максимовой, 1970).

Гинекологическое обследование включало осмотр живота и наружных половых органов, ватноскопию (по показаниям), ректоабдоминальное исследование, ультразвуковое исследование.

Для цитологической оценки состояния половых органов и идентификации микрофлоры отделяемого половых путей проводили микроскопию фиксированных мазков, цитоморфологические исследования, а также бактериологический анализ.

Сущность микробиологического обследования детей при вульвовагинитах, вызванных условно-патогенной микрофлорой, заключалась в применении диагностического комплекса, основанного на проведении качественных и количественных методов изучения микрофлоры влагалища.

У обследуемых девочек мы определяли концентрацию секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в промывных водах из влагалища.

Для определения секреторного иммуноглобулина А по методу Манчини в нашей модификации мы использовали serum diagnosticum monospecific anti secretorum immunoglobulinum A human dry завода Ленмедполимер.

Тот же материал использовали для определения активности лизоцима не-фелометрическим методом (по Дорофейчук В.Г.,1970).

Статистическая обработка включала непараметрические методы: точное вычисление значимости качественных различий с помощью точного метода Фишера, критерии различий в средних тенденциях для независимых выборок (критерии и Вилкоксона-Манна-Уитни). Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М) и ошибок средних (м). Статистические различия между сопоставляемыми величинами считались достоверными при р< 0,05.

Результаты собственных исследований.

В результате анализа данных анамнеза обследованных больных с целью уточнения частоты отягощенной наследственности по гинекологической патологии у детей с хроническим неязвенным колитом(ХНК), оценки некоторых данных их перинатального анамнеза, наличия сопутствующей патологии внепищевари-тельной локализации была установлена более высокая частота отягощенной наследственности по гинекологической патологии в группах детей с ХНК и вульво-вагинитом в сравнении со здоровыми детьми и страдающими хроническим гаст-родуоденитом (таблица № 1). В связи с этим можно высказать предположение о наличии порочного круга : сочетанная патология гениталий и пищеварительного тракта у матери - у девочки - у матери . В пользу этого предположения свидетельствуют наши данные , согласно которым 42,5% матерей , наблюдавшихся нами девочек, страдали как хронической патологией пищеварительного тракта (преимущественно кишечника ), так и гинекологическими заболеваниями. Интересно, что по нашим наблюдениям, указанное сочетание повторялось в нескольких поколениях. Обращает на себя внимание и факт достоверно более высокой частоты отягощенной наследственности по гинекологической патологии у детей со среднетяжелой формой хронического неязвенного колита в сравнении с легкой. Видимо, генетически детерминируется не только развитие сочетанной патологии кишечника и гениталий, но и степень тяжести последней; в пользу этого свидетельствуют полученные нами данные о большей выраженности вульвова-

гинита у девочек со среднетяжелыми формами хронического неязвенного колита нежели легкими.

Таблица № 1

Сопоставление частоты отягощенной наследственности по гинекологической патологии у детей с хроническим неязвенным колитом(ХНК), хроническим гастродуоденигом(ХГД), вульвовагинитом(ВВ) и в контрольной группе.

ХНК, п=32 легкая форма ХНК, п=27 среднетяже-лая форма хгд п=12 ВВ п=30 Здоровые л=20

абс отн абс отн абс отн абс отн абс отн

Отягощенная наследственность 16 50 22 81 3 25 22 73 2 10

По нашим данным, токсикоз беременных встречается с примерно одинаковой частотой у больных с хроническим неязвенным колитом, хроническим гастро-дуоденитом , и вульвовагинитом ( соответственно 37,3% ; 41,7%; 36,7%; р > 0,05). Косвенно эти данные подтверждают высказанное выше мнение о примате генетической детерминированности, в частности, гинекологической патологии. В противном случае, если гипотетически рассматривать токсикоз беременных, как основной фактор риска развития заболеваний половых органов, то мы не наблюдали бы достоверных различий в частоте развития вульвовагинитов у детей с хроническим неязвенным колитом и хроническим гастродуоденитом , как это отмечено нами.

Нами также изучена частота искусственного вскармливания с периода но-ворожденности и раннего перевода на искусственное вскармливание наблюдавшихся больных. По аналогии с данными о частоте токсикоза беременности у матерей наших больных мы не отметили достоверных различий в группах больных с хроническим неязвенным колитом, хроническим гастродуоденитом и вульвоваги-нкггом по исследуемому показателю. Обращала на себя внимание при этом чрезвычайно высокая совокупная частота искусственного вскармливания с периода новорожденное™ и раннего перевода на искусственное вскармливание девочек

с хроническим неязвенным колитом, хроническим гастродуоденитом и вульвова-гинитом (соответственно 78%, 83,3%, 83,3%).

Таким образом, и на нашем материале подтверждаются наблюдения о влиянии характера вскармливания на здоровье ребенка. Это влияние в то же время имеет, по-видимому, неспецифический характер, создавая неблагоприятный фон для формирования той или иной патологии, в том числе и гинекологической.

Однако, не только раннее искусственное вскармливание может рассматриваться как фактор риска развития вульвовагунитов у детей с хроническим неязвенным колитом. Мы отметили равную и довольно высокую частоту (30%-50%) инфекционных заболеваний ЛОР-органов, мочевыводящих путей, и аллергопато-логии у детей с хроническим неязвенным колитом (в особенности со среднетя-жепой формой ) и вульвовагинитом (основной диагноз) (таблица № 2). Эти данные с одной стороны подтверждают литературные о роли инфекции и аллергии в развитии вульвоэагинитов, а с другой - свидетельствуют о том, что наличие у детей с хроническим неявенным колитом данной фоновой патологии можно рассматривать как риск развития у них вторичного вульвовагинита. Этот риск тем выше, чем тяжелее протекает хронический неязвенный колит. На это указывает факт достоверно более высокой частоты встречаемости ЛОР-, нефро-, аллерго-патологии у детей со среднетяжелой формой хронического неязвенного колита, нежели легкой. Наконец, обращает на себя внимание достоверно более высокая частота встречаемости аллергопатологаи у детей с хроническим неязвенным колитом независимо от степени тяжести последнего, нежели у детей с хроническим гастродуоденитом (соответственно 49,2%; 2,5%). Это дает основание высказать мнение о том, что именно аллергопатопогия может рассматриваться как ведущий фактор риска в развитии вторичных форм вульвоватонитов у детей с хронической патологией кишечника.

Таблица № 2

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у наблюдавшихся больных с хроническим неязвенным колитом(ХНК), хроническим гастро дуоденитом (ХГД) и вульвовагинитом(ВВ).

Патология ХНК,легкая форма ХНК,средне- тяжелая форма ХНК,Общая фуппа ХГД ВВ

п=32 п=27 п=59 п=12 п=30

абс отн абс отн абс отн абс отн абс отн

Ожирение 5 15,6 1 3,7 6 10,1 0 0 2 6,6

Заболевания щитовидной железы 1 3,1 2 7,4 3 5,0 2 16,6 2 6,6

Аллергические заболевания 10 31,2 19 70,3 29 49,2 3 2,5 10 33,3

Вегето - сосудистая дистония 4 12,5 9 33,3 13 22,0 5 41,6 3 10

Хронические заболевания ЛОР-органов 19 59,4 13 48,1 32 54,2 6 50 11 36,7

Микробно-воспалительные заболевания мочевых путей 5 15,6 15 55,5 20 33,8 3 25 16 53,3

Больные без сопутствующих патологий 3 9,4 2 7,4 5 8,5 3 25 1 3,3

Больные, имеющие два и более заболеваний 18 56,3 16 59,2 34 57,6 4 33,3 21 70

роны, а также отмечаемые в литературе проявления физического и полового инфантилизма у девочек с вульвовагинитом с другой , мы считали целесообразным оценить физическое и половое развитие у наблюдавшихся нами детей с хроническим неязвенным колитом (таблица № 3). 8 соответствии с проведенными нами исследованиями общие показатели физического и полового развития девочек с хроническим неязвенным колитом соответствовали региональным нормативам. В то же время, сопоставление средних показателей массы тела, роста и балла полового развития (БПР) у девочек с хроническим неязвенным колитом, хроническим гастродуоденитом и вульвовагинитом (основной диагноз) в зависимости от возраста (от 9 до 10 лот, от 11 до 13 лет, от 14 до 15 лет) позволило отметить замедление темпов физического и полового развития у девочек с хроническим неязвенным колитом в возрасте от 11 до 15 лет, коррелирующее со степенью тяжести заболевания. Необходимо отметить при этом, что у детей со среднетяжелыми формами хронического неязвенного колита в сравнении с легкими были выявлены достоверно более низкие показатели лишь массы тела и БПР; достоверных различий по показателям роста у детей со среднетяжелыми и легкими формами хронического неязвенного колита нами не отмечено.

Таблица № 3

Некоторые показатели физического и полового развития обследованных

девочек

Группы наблюдения Возраст Число больных Рост (см) Масса (кг) БПР

М+ш Р М+ш Р М+тп Р

ХГД 9-10 3 135,0+0,9 - 33,65+1,7 - 1,2+0,4 -

11-13 5 149,8+1.3 - 46,0+1,6 - 5,6+1,14 -

14-15 4 161,7+1,1 - 57,2+1,3 - 11,8+0,17 -

ВВ 9-10 10 134,7+0,7 > 33,0+0,41 < 0,53+0,1 >

11-13 9 150,2+1,2 < 46,3+1,74 < 3,48+0,9 <

14-15 4 161,4+0,5 < 55,7+1,2 < 11,07+0,1 <

ХНК 9-10 18 135,5+0,78 > 31,6+0,1 > 0,6+0,2 <

общая

11-13 12 145,6+0,9 < 40,48+0,9 < 2,14+0,6 <

14-15 17 159,0=0,1 < 49,35+0,07 < 8,17+0,2 <

Эти данные дают основание высказать несколько предположений:

1. Некоторое замедление динамики роста у девочек с хроническим неязвенным колитом в возрасте от 11 до 15 лет обусловлено не столько наличием воспалительного процесса в толстой кишке, сколько влиянием иных, внекишечных, факторов.

2. Отставание у наблюдавшихся детей в динамике показателей массы тела и балла полового развития обусловлено сочетанным влиянием воспалительного процесса в толстой кишке и внекишечных факторов.

3. Чем глубже патологический процесс в толстой кишке, тем значимей замедление динамики показателей массы тела и БПР. Уместно еще раз отметить, что указанные различия в темпах физического и полового развития девочек с хроническим неязвенным колитом не касались детей с той же патологией в возрасте от 9 до 10 лет, т.е. препубертатного периода. Это дает основание высказать мнение о том, что именно пубертатный возраст является возрастом риска в плане возможного влияния на темпы физического и полового развития тех или иных отрицательных факторов, к одним из которых можно предположительно отнести и хронический неязвенный колит.

На основании уже изложенного, объективно складывается этиопатогенети-ческая схема вульвовагинита у девочек с хроническим неязвенным колитом: отягощенная наследственность по гинекологической патологии, неблагоприятное течение беременности и раннее искусственное вскармливание, аллергопатология и частые бактериально-вирусные инфекции - вульвовагинит.

Как показали исследования, у детей с хроническим неязвенным колитом, достоверно чаще при среднетяжелых формах заболевания, были выявлены жалобы на зуд и жжение в области вульвы (соответственно 55% и 28%). Объективности ради следует указать, что аналогичные жалобы отмечены и у одной трети детей с хроническим гастродуоденитом , что, однако, достоверно реже, чем при среднетяжелых формах хронического неязвенного колита.

Одним из наиболее типичных признаков вульвовагинитов являются жалобы на бели различного характера. Как показали наши наблюдения, у 25% (3 случая) детей с хроническим гастродуоденитом наблюдались светлые, слизистые, без ихорозного запаха бели, что в совокупности с другими клиническими данными расценено нами как легкая форма вульвовагинита. В отличие от больных с хро-

ническим гастродуоденитом у детей с хроническим неязвенным колитом (чаще при среднетяжелых, реже при легких формах - соответственно 51,8% и 25% ) выявлялись гнойные или серозно-тойные бели. Уже только эти данные давали основание считать, что в среднем у 40% детей с хроническим неязвенным колитом (чаще при среднетяжелых формах) имеют место выраженные формы вульвова-гинита.

В пользу более высокой частоты и значительно большей выраженности вульвовагинита при хроническом неязвенном колите, нежели при хроническом гастродуодените, у девочек свидетельствовали и данные объективного осмотра наружных гениталий. Лишь у одной из 12 девочек с хроническим гастродуоденитом слизистая оболочка наружных гениталий была изменена (гиперемия, синюш-ность). Достоверно чаще измененная слизистая, в том числе ее эрозии, синюш-ность, высыпания наблюдались у девочек с хроническим неязвенным колитом. Именно при хроническом неязвенном колите в отличие от хронического гастро-дуоденита нами наблюдались синехии и усиление пигментации слизистой оболочки наружных гениталий, что свидетельствовало о рецидивирующем течении вульвовагинита у этих детей. По всем представленным клиническим позициям вульвовагинита последние наблюдались значительно чаще у детей со среднетя-желой, нежели легкой формой хронического неязвенного колита, что убедительно свидетельствовало в пользу наличия причинно-следственной связи между данным заболеванием и вульвовагинитом.

В связи с высокой частотой выявления вульвовагинитоа у детей с хроническим неязвенным колитом, наличием прямой зависимости между тяжестью хронического неязвенного колита и выраженностью вульвовагинита, практически значимо было изучение некоторых показателей специфического (Б 1д А) и неспецифического (лизоцим) иммунитета, а также цитологии слизистой оболочки наружных гениталий у обследованных детей. Результаты исследования Б 1д А и ли-зоцима в промывных водах влагалища были оценены нами в зависимости от степени тяжести и давности хронического неязвенного колита.

При легкой и среднетяжелой формах хронического неязвенного колита у обследованных девочек нами отмечено достоверное повышение концентрации лизоцима в промывных водах влагалища, более выраженное при среднетяжелых формах. При этом у детей с продолжительным анамнезом хронического неязвен-

нога колита концентрация лизоцима была достоверно больше в сравнении с детьми при давности хронического неязвенного колита менее 1 года. Что касается S lg А, то с одной стороны изменения его концентрации по своему характеру напоминают таковые в отношении лизоцима (она - концентрация - достоверно выше при среднетяжелых формах хронического неязвенного колита в сравнении с легкими и характеризуется тенденцией к росту при легких формах хронического неязвенного колита по мере увеличения давности заболевания). Однако, нами отмечены некоторые различия в тенденциях изменений концентрации S lg А и лизоцима в промывных водах влагалища у обследованных детей. Если у детей с легкой формой хронического неязвенного колита при давности заболевания до 1 года концентрация лизоцима уже превышала нормативные показатели, то концентрация S lg А у детей этой же группы была в среднем в 10 раз ниже, а у детей с давностью хронического неязвенного колита более 1 года едва достигала нормативных показателей. Наконец , показатели концентрации S lg А у детей со среднетяжелыми формами хронического неязвенного колита при давности заболевания до и более 1 года были примерно одинаковы.

С целью уточнения природы перечисленных различий нами проведен анализ концентрации S lg А у детей с легкой и среднетяжелой формой хронического неязвенного колита, но в зависимости от наличия или отсутствия у них вульвовагинита. Соответствующие данные представлены в таблице №4.

Таблица №4

Показатели S lg А в промывных водах влагалища у девочек с хроническим неязвенным колитом (ХНК) в зависимости от наличия или отсутствия у них вульвовагинита(ВВ) (в мкг/мл)

Показатель SIgA ХНК легкая ХНК среднетяиелая вв основной диагноз здоровые дети

ВВ{+) ВВ(-) п=9 п=21 ВВ(+) ВВ(-) п=10 п=3 л=18 п=20

0,04 0,004 (0,04-0,04) (0,004-,02) 0,12 0,07 (0,10-0,14) (0,07-0,08) 0,18 (0,16-0,2) 0,04 (0,02-0,06)

Как видно из таблицы, концентрация Б 1д А при среднетяжелой форме хронического неязвенного колита у детей с вульвовагинитом достоверно превышала таковую у детей без вульвовагинита, а у последних - у детей контрольной группы. Интересные данные получены при оценке концентрации Б 1д А в промывных водах влагалища у детей с легкой формой хронического неязвенного колита. Лишь у девочек этой группы концентрация Б !д А оказалась действительно в 10 раз ниже контрольных показателей. При наличии же вульвовагинита этот уровень соответствовал контрольным данным. Максимально высокие концентрации в промывных водах влагалища отмечены нами у детей с вульвоваги-нитом (основной диагноз). Представленные данные еще раз свидетельствуют о наличии причинно-следственной связи между хроническим неязвенным колитом и вульвовагинитом, о наличии более выраженной секреции 51дА слизистой гениталий у девочек со среднетяжелой форме хронического неязвенного колита, нежели легкой.

Основной интерес представляют наблюдения о достоверном повышении концентрации Б 1д А в промывных водах влагалища у детей с хроническим неязвенным колитом среднетяжелой формы без признаков вульвовагинита. В контексте всех приведенных выше данных это наблюдение, несмотря на его малочисленность (3), дает основание высказать мнение о том, что местные изменения в слизистой оболочке гениталий при хроническом неязвенном колите у девочек есть не столько следствие микробного влияния, сколько основного патологического процесса в толстой кишке. Иными словами наличие хронического неязвенного колита закладывает базу для развития вторичного неспецифического вульвовагинита с последующим присоединением или трансформацией микробной флоры и утяжелением проявлений вульвовагинита. Можно также предположить, что в дебюте хронического неязвенного колита (легкая форма) наблюдается торможение местной защитной реакции с последующей ее активацией по мере усиления признаков воспаления в кишечнике (среднетяжелая форма хронического неязвенного колита).

Как уже было отмечено, данные исследования Б 1д А и лизоцима в промывных водах влагалища у детей с хроническим неязвенным колитом и вульво-

вагинитом (основной диагноз) оказались одинаковы. Оказалась однотипной, по нашим наблюдениям, у девочек с хроническим неязвенным колитом и вульвова-гинитом и цитологическая картина влагалищного содержимого . При этом, наблюдалось высокое содержание «функционально-активных» нейтрофилов, что также подтверждало наличие воспалительного процесса vulva/vagina у девочек, в частности с хроническим неязвенным колитом.

При среднетяжелых формах хронического неязвенного колита на фоне высоких показателей концентрации лизоцима и S lg А в промывных водах влагалища был выявлен и обильный рост микрофлоры с выраженными патогенными свойствами в сравнении с легкими формами заболевания. Таким образом, наблюдается параллелизм между указанными лабораторными показателями вуль-вовагинита. Возвращаясь к представленным данным о повышении концентрации S lg А у детей со среднетяжелой формой хронического неязвенного колита без вульвовагинита, можно с учетом результатов исследования микроценоза, высказать мнение об определенной неполноценности защитной реакции слизистой оболочки гениталий, в первую очередь при среднетяжелой форме хронического неязвенного колита, что создает благоприятные условия для обильного роста патогенной микрофлоры.

В таблице № 5 суммированы данные о частоте вульвовагинита у детей с легкой и среднетяжелой формами хронического неязвенного колита и хронического гастродуоденита. Как видно из таблицы, достоверно чаще вульвовагинит диагностирован нами при среднетяжелых формах хронического неязвенного колита, нежели легких. Обращает на себя внимание факт выявления вульвовагинита и у небольшой части детей с хроническим гастродуоденитом (17%). Это дает основание высказать мнение о важности гинекологического обследования всех девочек с патологией пищеварительного тракта, а не только с хроническим неязвенным колитом. При этом может быть использован определенный диагностический алгоритм, позволяющий у девочек с хроническим гастродуоденитом ограничиться расспросом, анализом анамнестических данных и визуальной оценкой состояния наружных гениталий.

Таблица № 5

Частота вульвовагинитов (ВВ) у больных с хроническим неязвенным колитом (ХНК) и хроническим гастродуоденитом (ХГД)

ХНК, легкая форма ХНК,среднетяжелая ХГД п=12

п=32 форма п=27

абс отн абс отн абс отн

9 28% 16 59% 2 17%

Сопоставление результатов исследования местной специфической резистентности, цитологических показателей слизистой оболочки гениталий, количественной и качественной характеристик микроценоза гениталий у детей со сред-нетяжелой формой хронического неязвенного колита и вульвовагинита (основной диагноз), свидетельствуют об их однотипности (р>0,05). В связи с этим особый интерес представила попытка выявить у девочек с вульвовагинитом (основной диагноз) клинические симптомы хронического неязвенного колита, установить у них частоту хронического неязвенного колита, что на наш взгляд могло углубить наши представления о причинно-следственной связи между хроническими заболеваниями толстой кишки и гениталий у девочек.

С этой целью все наблюдавшиеся нами девочки с основным диагнозом хронический вульвовагинит были обследованы амбулаторно в детском гастроэнтерологическом центре (ДГИБ №3). Как показали исследования, у 70% из них был диагностирован хронический неязвенный колит. При этом нами отмечена прямая зависимость между давностью хронического вульвовагинита и проявлениями хронического неязвенного колита у этих детей. При давности основного заболевания хронического вульвовагинита свыше 1 года частота симптомов хронического неязвенного колита у них же - 77,8%, .Эти данные подтверждают все изложенное выше в отношении этиопатогенетической связи между хроническим неязвенным колитом и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий у девочек.

выводы

1. Хронический неязвенный колит (40%), хронический гастродуоденит (17%) у детей часто сочетаются с гинекологическими заболеваниями(подострый и хронический вульвовагинит) и отклонениями в виде замедления темпов полового созревания.

2. Цитологическая картина влагалищного отделяемого у девочек с хроническим неязвенным колитом характеризуется высоким содержанием «функционально-активных» нейтрофилов и соответствует таковой у девочек с основным диагнозом вульвовагинит.

3. Микробный пейзаж влагалищного отделяемого у девочек, страдающих хроническим неязвенным колитом, отличается обильным ростом микрофлоры с выраженными патогенными свойствами и соответствует таковому у детей с вуль-вовагинитом, как монозаболеванием.

4. Повышение концентрации лизоцима в промывных водах влагалища у детей с хроническим нэязвенным колитом косвенно свидетельствует о развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке гениталий.

5. Выявлена прямая зависимость между выраженностью клинических, цитологических, иммунологических и микробиологических признаков вульвовагинита и

степенью тяжести хронического неязвенного колита.

6. Вульвовагинит может рассматриваться как один из клинических маркеров гастроэнтерологической патологии: у 70% девочек с хроническим вульвовагини-том выявляются клинико-эндоскопические признаки хронического неязвенного колита.

7. Факторами риска развития вульвовагинитов у детей с хроническим неязвенным колитом следует считать отягощенную наследственность по гинекологической патологии, неблагоприятное течение антенатального периода, искусственное вскармливание с периода новорожденное™, частые ОРВИ, а также сопутствующая патология мочевых путей и аллергические заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Девочки, страдающие хроническим неязвенным колитом, нуждаются в дополнительном обследовании детским гинекологом с целью своевременной диагностики вульвовагинита.

2. Девочки с хроническим вульвовагинитом, в свою очередь, требуют клинико-лабораторного гастроэнтерологического обследования в виду нередкого развития у них хронического неязвенного колита, с целью проведения комплексной терапии.

3. Первым этапом гинекологического обследования детей с хроническим неязвенным колитом на уровне первичного звена здравоохранения либо специализированного гастроэнтерологического отделения следует считать гинекологический клинико-анамнестический скрининг в сочетании с визуальной оценкой состояния гениталий и исследование лизоцима в промывных водах влагалища.

4. Сочетанный характер хронического неязвенного колита и вульвовагинита у девочек диктует необходимость комплексного лечения этих форм патологии с целью профилактики развития более тяжелых форм вульвовагинитов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Состояние половой сферы девочек с хроническими заболеваниями кишечника // Актуальные вопросы профилактической медицины: Тезисы докладов научной конференции .МЗ и ППРФ .- СПбГМА.-СПб.,1994-С.109 (соавт. М.Ю. Ви-гурская).

2. Характеристика генитального биоценоза при вульвовагинитах у детей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта II Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Тезисы докладов научной конференции

СПбГМА им. И.И. Мечникова.-СПб., 19Э5-С.1Э8. (соавт. С.В. Азанчевская, H.A. Бучерова).

3. Хроническая патология толстой кишки как фактор риска развития вульвоваги-нитов у девочек II Российский журнал гастоэнтерологии, гепатологии, колоно-проктологии 1995.-Ms3.-C.253.(соавт. М.Ю. Вигурская, С.В.Азанчевская, О.И. Иванова, H.A. Бучерова).

4. Кпинико-анамнестические параллели при хронической патологии толстой кишки и воспалительных заболеваний гениталий у девочек II Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии: Сборник научных трудов, посвященный 5-летнему Юбилею городского детского диагностического центра Комитета здравоохранения мэрии Санкт-Петербурга. - СПб., 1996 - С.135. (соавт. B.J1. Пайков).

5. Семейные аспекты воспалительных заболеваний гениталий у девочек, страдающих хроническим неспецифическим колитом II Актуальные вопросы профилактической медицины: Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова . - СПб., 1996- С.56(соавт. В.Л. Пайков).

6. О роли генитального дисбиоценоза в развитии вульвовагинитов у девочек II Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей: Сборник научных трудов СПб МЗРФ ГПМИ -1996-С.148-151. (соавт. В.Л. Пайков).

7. Особенности местного иммунитета наружных гениталий девочек с хроническим неспецифическим колитом II Актуальные вопросы современной медицины: Те-

зисы докладов научной конференции СПбГМА им. И И. Мечникова . - СПб., 1996 -С.166.

8. Хронический неспецифический колит и генитальный дисбакгериоз у девочек// Российский журнал гастоэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии .- 1996-№4-С.140 (соавт. А.Г. Бойцов, Л.И. Кравченко, В.Л. Пайков).

9. К вопросу о ранней диагностике и профилактике воспалительных заболеваний гениталий у девочек, страдающих патологией толстой кишки // Медико - психологические аспекты полового воспитания подростков: Тезисы докладов научно-практической конференции.- СПб., 1996 - С.6-7.(соавт. Ю.А. Гуркин).

10. Хроническая патология толстой кишки и воспалительные заболевания гениталий у девочек // Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт-Петербурга: Сборник лекций и научных работ. - СПб., 1996- С.149 - 162 .( соавт. В.Л. Пайков).

11. Наследственность, особенности анте- и перинатального анамнеза девочек, страдающих хроническим неспецифическим колитом II Перинатологические грани репродуктологии и детской гинекологии: Тезисы докладов научно-практической конференции, приуроченной к 80-летию профессора Н. В. Кобозевой) под ред. профессора Ю.А. Гуркина,- СПб., 1997 - С.58-59.(соавт М.А. Гречишкина).

12. Состояние местной резистентности наружных гениталий у девочек с хроническим неязвенным колитом// Международная научно-практическая конференция «Ребенок и качество его жизни»: Тезисы докладов. - Архангельск, 1997 -С.38.(соавт. В.Л. Пайков).