Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Этиологические и патогенетические аспекты андрологического компонента преконцепционной диагностики

Актуальность проблемы

Врожденные пороки развития являются серьёзной медицинской и социальной проблемой во всем мире. По данным ВОЗ, доля аномалий развития в перинатальной и ранней смертности составляет почти половину всех случаев[106,109,258]. На лечение, часто мало эффективное, расходуются огромные средства, что послужило основанием для разработки новых и прежде всего профилактических подходов к решению этой проблемы. В последние годы во многих странах мира получила широкое распространение периконцепционная профилактика, цель которой заключается в обеспечении оптимальных условий для созревания родительских гамет, оплодотворения и раннего развития плода, что в широком смысле предусматривает систему мероприятий , направленных как на медицинское устранение некоторых факторов риска так и улучшение здоровья будущих родителей[16,36Д 11,199] .

Наибольшая эффективность периконцепционной профилактики отмечена при мультифакториальных врожденных пороках развития. В большинстве своем существующие алгоритмы консультирования супружеских пар предусматривают обследование мужчины, лишь в процессе первого, медико -генетического этапа, включающего клинико - генеологический анализ семьи, исследование хромосомного набора и т. п. Все последующие мероприятия периконцепционной профилактики возможных мультифакториальных состояний проводится гинекологом и включает достаточно полное и глубокое исследование особенностей функционирования половой системы и этиотропной и патогенетически обоснованной коррекции выявленных сдвигов. На этом фоне участие врача уролога или андролога предполагает лишь оценку показателей спермограммы а так же выявление и лечение очагов инфекции[23,75,107,108].

Подобный подход вряд ли приемлем, поскольку не учитывает накопленных в последние годы данных об активном влиянии гамет отца не только на процесс инициации, но и развития беременности, в том числе и обеспечения органо - и системогенеза. С другой стороны, не вызывает сомнения что соматическое здоровье отца и образ его жизни, в том числе и производственная деятельность, оказывают существенное влияние на процессы гаметогенеза в его половых железах, формируя потенциальную опасность нарушения здоровья потомства. Однако круг работ, посвященных изучению этиологических и патогенетических аспектов роли мужского организма в формировании мультифакториальных пороков развития потомства, остается и по сей день весьма ограниченным, что позволяет, в частности , говорить об отсутствии фундаментальной базы для системы периконцепционной профилактики в отношении мужского населения нашей страны, что делает научные разработки в этой области чрезвычайно актуальными[22,34,35] . Все выше изложенное определило цель настоящего исследования и позволило сформулировать его основные задачи.

1. Цель исследования

Изучить этиологию, факторы риска и патогенез основных патологических состояний половой сферы мужчин, приводящих к аномалиям развития у плода и перинатальной смертности а так же разработать патогенетически обоснованный алгоритм периконцепцонной профилактики для мужчин обеспечивающий минимизацию риска для потомства.

2. Задачи исследования

1.Изучить структуру заболеваемости мужчин в семьях с эпизодами привычного невынашивания и беременности, мертворождения и врожденных пороков развития.

2.Провести комплексное клинико - инструментальное исследование репродуктивного потенциала мужчин исследуемой группы.

3.Изучить особенности патогенеза андрологического компонента репродуктивных потерь в обследуемых семьях.

4,Оценить эффективность общепринятых методов восстановления репродуктивного потенциала мужчин с позиций периконцепционной профилактики.

5.Разработать алгоритм периконцепционной диагностики и реабилитации для мужчин.

6. Научная новизна

Впервые на основании результатов анализа комплексного обследования супружеских пар в рамках периконцепционной диагностики изучена структура андрологического компонента репродуктивных потерь и уточнены особенности этиологии и патогенеза заболеваний, приводящих к снижению репродуктивного потенциала у мужчин. Впервые обосновано влияние различных факторов - конституциональных, производственных, бытовых и т.д. - на состояние мужской репродуктивной системы

ВЫВОДЫ

1.Установлено, что в среднем 84 % мужчин из семей всех исследуемых групп (196 человек) не имели представления о наиболее адекватном характере воспроизводства, во всех случаях направлялись на обследование по инициативе врача - гинеколога, при этом положительно оценивали его инициативу лишь 68 человек (60,7 %), тогда как могли объяснить смысл такого обследования всего трое из мужчин (2,6 %). Более 80% мужчин не владели информацией о своей гениалогии и только 4,46 % считали эти знания значимыми при выборе полового партнера

2.Показано, что среди факторов достоверно значимых в плане развития имевших место репродуктивных потерь у обследованных пациентов обнаруживались влияние неблагоприятных факторов внешней среды и привычные интоксикации (42 % ), нарушение репродуктивной функции в семье (33%), хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы или травмы половых органов (16, 7%), наличие экстра генитальной патологии (13,4 % ) и отставание и нарушения (аномалии) полового развития (11,6% ).

3.Выявлены достоверные в сравнении с контролем (р<0,001) изменения показателей спермограмм в виде тератозооспермии(1) (49,2 %), астенозооспермии(2) (25,1 %) и полиспермии(З) (24,6 %) имеющие высокую положительную корреляцию с числом эпизодов невынашивания беременности (rl = +0,89; г2 = +0,71; гЗ = +0,75 соответственно) при оценки этиологической и патогенетической значимости привычной интоксикации в возникновении репродуктивных потерь. Менее выраженная, но достоверная связь была характерна и для других изученных факторов.

4. Установлен, что патогенетически обоснованная фармакологическая коррекция патоспермии и последующее сохранение нормоспермии в течении 5- 8 месяцев достоверно снижает число эпизодов репродуктивных потерь 1,5-2 раза. Эффективность переконцепционной нормализации показателей спермограмм существенно облегчается путем селекции гамет в процессе искусственной внутриматочной инсеминации спермой мужа. 5. В тех случаях, когда причиной предшествующих репродуктивных потерь оказывались ненаследственные факторы и были своевременно и адекватно устранены женские факторы невынашивания беременности положительный эффект в плане сохранения беременности и рождения детей без признаков аномалий развития достигается в 69 % случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врожденные пороки развития являются серьёзной медицинской и социальной проблемой во всем мире. По данным ВОЗ, доля аномалий развития в перинатальной и ранней смертности составляет почти половину всех случаев.

-На лечение, часто малоэффективное, расходуются огромные средства , что послужило основанием для разработки новых и прежде всего профилактических подходов к решению этой проблемы. В последние годы во многих странах мира получила широкое распространение переконцепционная профилактика, цель которой заключается в обеспечении оптимальных условий для созревания родительских гамет, оплодотворения и раннего развития плода, что в широком смысле предусматривает систему мероприятий , направленных как на медицинское устранение некоторых факторов риска так и улучшение здоровья будущих родителей. В сложившихся условиях назрела необходимость разработки межведомственной стратегии по охране репродуктивного здоровья населения, которая была в частности реализована в «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения на 2000- 2004 годы» Целью Концепции охраны репродуктивного здоровья населения (далее именуется Концепция) является сохранение и улучшение репродуктивного здоровья населения, повышение его репродуктивного потенциала[ 16,109,111].

Наибольшая эффективность преконцепционной профилактики отмечена при мультифакториальных врожденных пороках развития. В большинстве своем существующие алгоритмы консультирования супружеских пар предусматривают обследование мужчины , лишь в процессе первого, медико -генетического этапа , включающего клинико - генеологический анализ семьи,, исследование хромосомного набора и т. п. Все последующие мероприятия периконцепционной профилактики возможных мультифакториальных состояний проводится гинекологом и включает достаточно полное и глубокое исследование особенностей функционирования половой системы и этиотропной и патогенетически обоснованной коррекции выявленных сдвигов. На этом фоне участие врача уролога или андролога предполагает лишь оценку показателей спермограммы выявление и лечение очагов инфекции [23,75,107,108].

Подобный подход вряд ли приемлем, поскольку не учитывает накопленных в последние годы данных об активном влиянии гамет отца не только на процесс инициации, но и развития беременности, в том числе и обеспечения органо - и системогенеза. С другой стороны, не вызывает сомнения что соматическое здоровье отца и образ его жизни, в том числе и производственная деятельность, оказывают существенное влияние на процессы гаметогенеза в его половых железах, формируя потенциальную опасность нарушения здоровья потомства. Однако круг работ посвященных изучению этиологических и патогенетических аспектов роли мужского организма в формировании мультифакториальных пороков развития потомства остается и по сей день весьма ограниченным что позволяет, в частности, говорить об отсутствии фундаментальной базы для системы периконцепционной профилактики в отношении мужского населения нашей страны и делает научные разработки в этой области чрезвычайно актуальными. Все выше изложенное определило цель настоящего исследования и позволило сформулировать его основные задачи, которые согласуются с положениями Концепции о необходимости повысить роль научных центров и научно-исследовательских институтов в разработке и внедрении эффективных медицинских технологий, использовании уникальных методов диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья. Основной задачей научных исследований в области охраны репродуктивного здоровья населения, прогнозирования состояния репродуктивного здоровья является формирование стратегии в оценке уровня репродуктивного здоровья, разработке новых технологий диагностики, лечения и реабилитации нарушений репродуктивной функции, новых форм управления и организации медицинской помощи [13,27,109,119,185,188,227 ].

С целью реализации указанной задачи необходимо проведение специальных научных исследований и разработка целевых научных программ по охране репродуктивного здоровья с концентрацией научно-технического потенциала и ресурсов на приоритетных направлениях.

Российской академии наук, Российской академии медицинских наук с привлечением всех отделений необходимо осуществлять формирование и-проведение фундаментальных исследований в области репродуктивного здоровья.

Предусмотреть научные исследования на региональном уровне, финансирование которых осуществлять на основе конкурсного выделения грантов.

Для выполнения разработок теоретического и практического характера необходимо использовать все возможные источники финансирования с привлечением внебюджетных средств.

Приоритетными научными направлениями, решение которых даст практические результаты, являются:

1. Расширение эпидемиологических и социально-гигиенических исследований для выявления роли отдельных факторов риска в нарушении i репродуктивного здоровья.

2. Научная разработка методов прогнозирования и профилактики нарушений репродуктивного здоровья с учетом возрастно-половых и профессиональных особенностей населения.

3. Проведение фундаментальных исследований (физиологических, генетических, иммунологических) при изучении состояния репродуктивного здоровья человека.

4. Создание новых методов эффективной профилактики и диагностики аномалий развития новорожденных.

5. Научная разработка и внедрение эффективных высоких технологий в лечении бесплодия и невынашивания беременности.

6. Создание методов ранней диагностики, эффективного лечения и комплексной поэтапной реабилитации новорожденных детей с различными формами патологии.

7. Осуществление медико-социологических исследований по репродуктивному поведению различных групп населения для научного обоснования программ в области семейной политики.

В качестве объекта исследования выступали 233 мужчины , состоящие в браке и/или имеющие постоянного полового партнера в течении не менее одного года. Из общего числа всех обследованных было выделено две группы, в первую из которых вошли 89 мужчин обратившиеся в специализированное лечебно - диагностическое учреждение для оценки состояния репродуктивного здоровья перед зачатием. Среди них 21 человек имел детей в настоящем или предшествующем браке, тогда как у остальных 68 детей не было, однако все они не имели данных о состоянии своего репродуктивного статуса. Ранее мужчины этой группы по поводу репродуктивных проблем не обследовались и не лечились, тогда как мотивом для обращения служило лишь желание обеспечить возможность рождения здорового потомства. Во вторую группу вошли 112 мужчин, состоящих в бездетном браке, результатом, которого явилось потеря беременности, в том числе привычная, и / или являющиеся отцами детей с аномалиями развития, в том числе и погибшими в разные сроки после родов.

Контрольную группу (группа 3) составили 32 мужчины, которые имели нормальный репродуктивный потенциал, подтвержденный наличием детей, беременности у супруги и результатами клинического и параклинического обследования. Возраст мужчин во всех исследуемых группах составлял 25 - 39 лет. Кроме того, изучались карты диспансерного наблюдения за женщинами половыми партнершами обследуемых мужчин, находящиеся в Областном медицинском центе планирования семьи и репродукции (ПЛАСИР) и Областном диагностическом центре (ОДЦ) в соответствии с программой проспективного медико-генетического консультирования и преконцепционной профилактики врожденных пороков развития, разработанной Департаментом здравоохранения Нижегородской области в соответствии со стандартами ВОЗ (1993).

Мужчины обследовались с использованием методов включающих изучение анамнеза, типовые клинические обследования и специальное обследование с использованием инструментальных (тепловидение, термо - и допплерография, УЗИ исследование органов мошонки и предстательной железы .рентгенографию черепа и кисти для определения костного возраста). Изучение состояния репродуктивной системы мужчин, имеющих репродуктивные проблемы в браке , начиналось с анализа анкет, которые они заполняли в кабинете врача-андролога[109]. Вопросы анкеты касались анамнеза жизни с акцентом на периоды каких-либо контактов с вредными агентами внешней среды, включающими профессиональные факторы, периоды длительного приема лекарственных препаратов, перенесенные инфекции и оперативные вмешательства. Кроме того, как можно полнее выяснялась родословная с выявлением фактов рождения детей с какими-либо отклонениями, анализом осложнений в ходе беременности у ближайших родственников. Всем пациентам был проведено исследование семенной жидкости. Изучение эякулята включало исследование половых клеток, семенной плазмы и патологических включений [106].

Составление кинезисграммы производилось путем оценки характера движения клеток в капле нативного эякулята на стекле после естественного разжижения спермы в течение 40 минут, учитывая клетки, совершающие поступательное движение (нормокинезис), сперматозоиды (группа А), совершающие колебательные движения без активного продвижения вперед (гипокинезис -группа В), а также неподвижные гаметы (акинезис - группа С). Результат выражали в процентах. Определение скорости движения гамет.

Для определения скорости поступательного перемещения гамет использовалась фото-телевизионная установка [111].С этой целью капля эякулята, накрытая покровным стеклом, помещалась под объектив телемикроскопа и производилась съемка инвертированного изображения треков перемещения сперматозоидов с экрана монитора на пленку с выдержкой 6 секунд. При этом зафиксированные на пленке треки измерялись и высчитывалась линейная скорость перемещения клеток, которая выражалась в мкм/сек.

Изучение структуры сперматозоидов

Оценку структуры сперматозоидов производили при анализе мазков эякулята, окрашенных по Романовскому - Гимзе с масляным объективом при 900-кратном увеличении, а так же при выявлении патоспермии с использованием критериев Крюгера в рамках морфо-метрического исследования, после окраски мазков по Папаниколау.

Лабораторное исследование предусматривало проведение инфекционного скрининга [1] (бактериоскопия на мазках из отделяемого уретры, бак. посев, ПИФ ,ПЦР ) ,гормонального статуса и биопсии яичек. Материал для гистологического исследования фиксировали в фиксаторе Буэна, проводили через спирты восходящей крепости, заливали в парафин и резали на санном микротоме , срезы, толщиной 6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и изучали с помощью светового микроскопа. Фоторегистрацию полученных результатов осуществляли с помощью микроскопа. Состояние гаметогенеза кроме того оценивалось цитологическим количественным методом с определением доли клеток различных генераций сперматогенного эпителия (сперматогоний, сперматоцитов, сперматид ранних и поздних, сперматозоидов), а также клеток Лейдига и Сертоли в мазках, приготовленных из гомогенатов ткани семенника, полученных с добавлением сыворотки крови IV группы и замороженных эритроцитов IV группы для улучшения качества мазка. Обсчитывалось 500 клеток в каждом -препарате с последующим выведением следующих коэффициентов: Подсчет абсолютного числа клеток сперматогенного эпителия, клеток Сертоли и Лейдига в семенниках. Этот показатель вычислялся косвенным образом через определение количества сперматозоидов в гомогенате на единицу массы яичка. Зная долю каждого вида клеток в сперматограмме, можно вычислить абсолютное количество клеток каждого вида в единице массы половой железы а затем пересчитать этот показатель на все яичко.

Оценка репродуктивного статуса половых партнерш обследованных мужчин предполагала обработку карт амбулаторного больного при завершении лечения с исходом в беременность и роды.

Проведенное исследование показало, что в среднем 84 % мужчин из семей всех исследуемых групп (196 человек) не имели представления о наиболее адекватном характере воспроизводства, типе создания семьи, целесообразных исходах первой беременности, оптимальном времени рождения первого ребенка после вступления в брак и предпочтительном сезоне для зачатия, а так же необходимом интервале между беременностями. Таким образом уже на первом этапе обследования удалось установить, что одним из серьезных препятствий стоящих на пути организации эффективной системы преконцепционной профилактики является чрезвычайно низкая сексуальная, культура супружеских пар, и особенно мужчин, предусматривающая, в частности, наличие адекватных репродуктивных установок и знание основных принципов их реализации. Это в свою очередь, является результатом отсутствия и / или неэффективности полового воспитания и позитивного сексуального образования.

В настоящее время преконцепционная профилактика предусматривает определенную последовательность этапов, первым из которых является медико-генетическое консультирование, предполагающее исследование генеалогии. Действительно, среди специалистов, работающих как в системе естественной репродукции, так и в программах вспомогательных репродуктивных технологий достаточно широко распространенное мнение о безусловно более частой встречаемости инфертильности среди лиц , чьи родители перед их появлением на свет вынуждены были длительно лечиться от различных заболеваний половой системы [109,111,119]В части случаев даже был выставлен диагноз - первичное бесплодие. В литературе есть небольшое количество интересных наблюдений, касающихся влияния ряда медикаментозных препаратов, принимаемых женщиной, перед вступлением в беременность и в ходе самой беременности. Так, например, у женщин, страдающих склерополикистозом яичников и гиперандрогенией, по поводу чего они получали соответствующее лечение в течение длительного времени, дочери имеют признаки нарушения полового развития [139]. В то же время аналогичные данные о мужчинах практически отсутствуют в литературе за исключением единичных клинических наблюдений. В наших исследованиях в большинстве случаев, особенно при обследовании взрослых пациентов, сведения о родителях сводятся лишь к их возрасту и количеству детей в семье. Из представленных данных видно, что обследованный контингент мужчин в большинстве своем не информирован об особенностях генеалогии и более того не считает такую информированность необходимой и тем более имеющей значение в выборе полового партнера с целью продолжения рода. В наших исследованиях в большинстве случаев,особенно при обследовании взрослых пациентов, сведения о родителях сводятся лишь к их возрасту и количеству детей в семье, что сведения о соматической патологии родителей и репродуктивном потенциале каждого из них можно получить доподлинно только от самих родителей, когда они обращаются к врачу по поводу бесплодия или наличия неэффективной беременности. В случае обращения более взрослых детей самостоятельно, сведения о родителях утрачивают свою полноту примерно вдвое. Когда же пациенты обращаются по поводу уже своих проблем, данные о родителях в ряде случаев практически невозможно установить. Особенно это касается вопросов о репродуктивной системе родителей, а также наличия патологии беременности у матери, рождения детей с врожденными аномалиями развития, сведений об абортах, фактах мертворождения и ранней детской смертности.

В литературе последних лет появились единичные работы, указывающие на то, что не только ядерный материал сперматозоида используется в ходе слияния гамет, но и другие его органеллы - акросома, митохондрии, элементы осевого комплекса - , а также биологически активные вещества и ферменты влияют на ход оплодотворения и деления зиготы, формирование плаценты и развитие эмбрион [74, 75,76, 87]. Изучение структурной характеристики ткани яичек плодов с аномалиями развития мочеполовой системы в разные сроки внутриутробного развития показал, что развитие половых желез происходит с задержкой относительно сроков беременности и характеризуется негармоничным развитием сперматогенного эпителия и гормонпродуцирующих клеток, так же как и при крипторхизме возможно отсутствие клеток сперматогенеза в канальцах яичка с формированием морфологического синдрома клеток Сертоли [43, 87,271]. Представленные данные свидетельствуют и о том, что при наличии аномалий полового развития' у мальчиков, их отцов отличает достоверно более часто выявляемые олигозооспермия, астенозооспермия и особенно тератозооспермия, что прямо указывает, на патогенетическую связь мужду патоспермией и нарушениями органогенеза у потомства мужского пола. Качество половых клеток — один из наиболее важных факторов для развития эмбриона и определения вероятности успеха во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) [62,63]. Трудно получить эмбрионы хорошего качества из плохо подготовленных ооцитов и сперматозоидов. Полноценность спермального хроматина не может быть оценена методом быстрой световой микроскопии, тогда как другие факторы, такие, например, как подвижность сперматозоидов, поддаются экспресс-анализу под световым микроскопом, однако не всегда соответствуют оплодотворяющей способности спермы или возможности обеспечивать дальнейшее развитие в зиготу. Поэтому важно использовать такую технологию обработки спермы, которая гарантированно позволит отобрать нормальные, функционально активные сперматозоиды из общей имеющейся в наличии популяции. Образец семени (эякулят) состоит из семенной жидкости (плазмы), сперматозоидов, иммунных и эпителиальных клеток, клеточного дебриса и бактерий. Вирусное обсеменение тоже может иметь место. Каждый из этих компонентов оказывает значительное влияние на выживаемость сперматозоидов , иногда даже до такой степени, что может происходить полная потеря их оплодотворяющей способности после 30-минутного пребывания в семенной плазме [143,155,157,176].

In vivo подвижные сперматозоиды быстро мигрируют из разжижающегося эякулята в шейку матки, в процессе чего освобождают себя от остатков семенной плазмы и реакционногенных соединений кислорода, возникающих из клеточного детрита, и погибающих сперматозоидов. Через шейку матки сперматозоиды быстро распространяются по всему женскому репродуктив ному тракту и достигают отдел, где происходит оплодотворение [168,169]. В андрологической лаборатории этот процесс отделения подвижных сперматозоидов от остатков эякулята может имитироваться использованием как метода svim-up, так и метода центрифугирования в градиенте плотности. Эти две технологии являются наиболее широко применяемыми в ВРТ. Иногда необходимо эксплуатировать оба этих метода, например, при обработке контаминированных вирусами эякулятов Использование технологии обработки спермы, в процессе которой эффективно выделяются функционально активные сперматозоиду из эякулята, — это необходимое условие успеха во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) [30,183,188]. Хотя метод swim-up увеличивает процент содержания подвижных сперматозоидов в процессе обработки эякулята, однако не отделяет ни морфологически деформированные, ни сперматозоиды с нарушенным хроматином. В процессе swim-up не удаляются бактерии и вирусы, тогда как присутствие продуцируемых бактериями эндотоксинов, реакционноактивных соединений кислорода из клеток, мертвых или погибающих сперматозоидов, оказывает губительное действие на выживаемость всех сперматозоидов [15,111]. По сути, метод swim-up отделяет сперматозоиды от остального состава эякулята исключительно на основании их подвижности [ 15,143,157]. Поэтому малоподвижные сперматозоиды могут попадать в среду вместе с активно подвижными, как и сперматозоиды с морфологическими дефектами и поврежденной ДНК. Даже бактерии и вирусы могут преодолевать барьер между эякулятом и средой. Выявлено высокое содержание бактерий в готовой взвеси сперматозоидов, полученной при использовании среды без антибиотиков. Более того, возможно загрязнение реактогенными соединениями кислорода. Содержание большого количества таких соединений приводит к нарушению оплодотворяющей способности спермы. Напротив, центрифугирование в градиенте; плотности фракционирует клеточные популяции в соответствии с их плотностью и подвижностью. В процессе центрифугирования сперматозоиды перемещаются к той позиции в градиенте, которая одичает их собственной плотности, другими вдовами, к их изопикнической точке. Поэтому сперматозоиды с неповрежденной ДНК будут осаждаться, во время центрифугирования, тогда как сперматозоиды с нарушенным хроматином, обладающие меньшей плотностью, будут задерживаться в верхнем слое или на границе раздела сред градиента. Подобным образом изопикническая точка для сперматозоидов с морфологическими дефектами головки будет находиться на другом уровне из-за их отличающейся плотности, на котором они и будут концентрироваться. В отличие от swim-up в процессе градиентного центрифугирования удаляются аномальные сперматозоиды, посторонние клетки и бактерии. Сперматозоиды с дефектами морфологии бывают, способны осуществлять оплодотворение, однако дальнейшее развитие таких эмбрионов и развитие беременности могут быть нарушены. В нескольких публикациях утверждается взаимосвязь морфологии сперматозоидов и процента оплодотворения [15,19,155].

Заключают, что использование метода центрифугирования в градиенте плотности для приготовления образцов спермы помогает улучшить результативность программ ВРТ за счет повышения оплодотворяемости ооцитов.

Сперматозоиды с дефектами хроматина конкурируют с нормальными спермиями в процессе оплодотворения. Поэтому во избежание получения эмбрионов низкого качества очень важно не допустить их попадание в суспензию, предназначенную для ВИСМ [15,36,74,75 ]. Процент эмбрионов, прошедших дробление in vitro, и процент достигнутых беременностей в ВРТ находятся в прямой зависимости от доли сперматозоидов с интактной ДНК . Посторонние клетки например, лейкоциты и эпителиальные клетки, так же как мертвые и погибающие сперматозоиды, служат источником реакционногенных видов кислорода. В маленьком количестве они необходимы сперматозоидам для модулирования генной и белоксинтезирующей активности в процессе собственной дифференцировки и функционирования. Однако когда содержание реакционногенных видов кислорода превышает норму, происходит необратимое повреждение спермального хроматина, которое ведет к нарушению фертилизационного потенциала и некрозу спермиев. Отрицательное воздействие реакционногенного кислорода на функциональную полноценность хроматина было задокументировано и подробно описано в работах [12,15,156]. Одновременное удаление сперматозоидов с поврежденным хроматином и источников реакционногенных видов кислорода должно смягчить воздействие их высокой концентрации на образцы спермы в процессе ее обработки.

Наличие бактерий в эякуляте может оказывать прямое влияние на оплодотворяющую способность при их адгезии на поверхности сперматозоидов, что приводит к снижению подвижности последних и преждевременному индуцированию акросомной реакции. Более того, бактериальная микрофлора может проявлять непрямое воздействие, продуцируя эндотоксины. Бактерии в приготовленных образцах спермы могут контаминировать среду, используемую в программах ЭКО для культивирования эмбрионов. Установлено, что Ureaplasma urealyticum повреждает нуклеарный хроматин в сперматозоидах человека и крысы. Несмотря на высокий процент оплодотворения ооцитов в культурах, инфицированных этим микроорганизмом, эмбрионы неспособны в них развиваться до стадии бластоцисты. Возможность контролировать бактериальную контаминацию в обработанных образцах спермы без использования антибиотиков представляется очень важным с точки зрения защиты гамет от повреждения и предупреждения аллергических реакций у пациентов и медицинского персонала. Не исключено, что такие антибиотики, как гентамицин, окситетрациклин, хлортетрацик-лин, неомицин, канамицин, нистатин, амфоте-рицин В, колимицин и хлорамфеникол, являются токсичными для спермы. Хотя сочетание пенициллина и стрептомицина может быть использовано в средах для сперматозоидов, следует отметить, что дробление эмбрионов происходит быстрее при их отсутствии. Более того, пенициллин G разрушается в культуральной среде на 50% в течение 24 ч при 37° С. Таким образом, предпочтительнее использовать такую технологию приготовления спермы для удаления бактериальной микрофлоры, которая позволяет избежать добавления антибиотиков в среду для отмывки сперматозоидов [15,150,156, 185]. Способность градиента удалять вирусы, такие как, например, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Удаляться и другие патогенные вирусы, например, вирус гепатита С. В то же время отделение всех вирусов от популяции сперматозоидов может быть невозможным, недавно сообщалось об идентифицировании с помощью полимеразной цепной реакции ДНК вируса папилломы человека в сперматозоидах после обработки в градиенте Перколли. Авторы заключают, что сперматозоиды могут служить в качестве векторов для определенных вирусов. Напротив, докладывает, что источником вируса папилломы человека могли быть слущивающиеся с эрозий клетки канала уретры; такие клетки, а значит и вирусная контаминация, могут удаляться градиентом плотности. Поэтому необходимы дополнительные исследования для ответа на вопрос, могут ли частицы этого вируса успешно удаляться при центрифугировании в градиенте [ 224,283,284].

Использование центрифугирования в градиенте плотности в качестве метода для обработки спермы представляет эффективную технологию для отбора нормальных, функционально активных сперматозоидов из эякулята. Применение градиента обеспечивает выделение сперматозоидов из эякулята, контаминированного различными патогенами, и делает возможным использование программ ВРТ для пациентов, зараженных инфекциями, передаваемыми половым путем. Эффективный отбор функционально активных сперматозоидов в процессе градиентного центрифугирования для осуществления оплодотворения приводит к улучшению результатов в программах ВРТ. Эффективность переконцепционной нормализации показателей спермограмм существенно облегчается путем селекции гамет непосредственно перед оплодотворением за счет использования стандартизованного метода «всплытия» ( FertCult Flushing Medium фирмы Ferti Pro) при наличии стойкой или недостаточно корригируемой в рамках предшествующей патогенетически обоснованной терапии астенозооспермии 25 случаев. Коррекция тератозооспермии оказывается достоверно более эффективной при сепарации сперматозоидов в градиенте концентрации с использованием набора Sil Select gradient system (производитель-Ferti Pro), так же после предварительной терапии, в рамках процедуры внутриматочной инсеминации спермой мужа (20 случаев). Объем вводимой внутриматочно и предварительно обработанной спермы составлял 0,5—1,0 мл. Следует отметить несомненную важность поддержки лютеиновой фазы цикла. Существует мнение, что лютеиновая фаза цикла повреждена во всех циклах с применением овариальной стимуляции, однако это особенно касается схем в которых используются препараты аналогов ЛГ-РГ как агонистов , так и антагонистов. В своей практике мы остановились на использовании микро-низированного прогестерона в дозе 400—600 мг в виде влагалищных таблеток в сочетании с эстрадиолом валератом в дозе 2—4 мг. Через 3—4 дня после овуляторной дозы чХГ назначалась поддержка лютеиновой фазы цикла препаратами утрожестан, в виде вагинальных таблеток в дозе 600 мг в сочетании с препаратами эстра-диола валерата в дозе 2—4 мг ежедневно. Через 14—16 дней после инсеминации был проведен мочевой тест на беременность, и при положительном результате поддержка лютеиновой фазы была продолжена. Через 28 дней после процедуры проводилась вагинальная ультразвуковая сонография и подтверждалось наличие клинической беременности. В тех случаях, когда причиной предшествующих репродуктивных потерь оказывались ненаследственные факторы и что так же чрезвычайно существенно исключались женские факторы невынашивания положительный эффект от использования разработанного нами и представленного выше алгоритма переконцепционной подготовки позволял достигать положительного результата в плане рождения детей без признаков аномалий развития в 69 % случаев. Важным является вопрос о необходимости проведения повторных внутриматочных инсеминаций во время одного лечебного цикла. Нами проводится две инсеминации, поскольку результативность в этом случае возрастала по сравнению с однократной процедурой на 25-30 %. В то же время в недавно опубликованном систематическом обзоре рандомизированных исследований на 334 циклах было показано, что нет достоверных различий в частоте наступления беременности при проведении одной или двух инсеминаций в одном цикле [15 ].

Достаточно существенным является вопрос о целесообразности проведения самой внутриматочной инсеминации. Как показано выше, эта процедура, хотя и гораздо дешевле ЭКО и ИКСИ, все же требует определенных экономических затрат, дорогого оборудования и обученного персонала. В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что собственно овариальная стимуляция имеет статистически достоверное преимущество в плане наступления беременности перед так называемым запланированным половым актом, приуроченным ко времени овуляции, и перед интрацервикалъной инсеминацией. Доказано, что это справедливо как для мужского фактора бесплодия, так и для необъяснимого бесплодия [183,284]. Наше предложение использовать ВИСМ не противоречит этим данным, поскольку преследует совершенно другую цель, а именно преконцепционную селекцию мужских гамет с отбором для оплодотворения наиболее полноценных гамет в целях снижения числа репродуктивных потерь за счет снижения процента невынашивания беременности и аномалий развития потомства.

В то же время простая элиминация патологических гамет в процессе ВРТ не может полностью исключить передачи потомству патологического генетического материала и, кроме того наличии того или иного патологического процесса в органах половой системы мужчины нередко сопровождается олигоспермией, препятствующей проведению самой процедуры ВИСМ, что делает необходимым предварительное выявление и лечение заболеваний приведших к патоспермии.

Проведенное исследование показало, что половая система мужчин, жены которых обращались по поводу невынашивания беремености или ВПР находится под постоянным воздействием преимущественно тех же патогенов, что и у мужчин состоящих в бесплодных браках.

Существенно, что так же как и при оценке роли различных этиологических факторов в развитии бесплодия, проведенной нами совместно с Шупегиным В.В.(2002) при других вариантах репродуктивных потерь (невынашивании беременности) и аномалиях полового развития у потомства имело место сочетание нескольких возможных факторов развития мужской субфертильности и патоспермии, что позволяет говорить об общих закономерностях развития последней. Так, наиболее часто с патоспермией сочетались следующие комбинации патологии органов половой сферы мужчин у отдельно взятых пациентов. 1.Варикоцеле, синдром тазовых болей, гениталгия, дизурия, сексуальные дисфункции, бытовая или промышленная интоксикации (БПИ). 2.ИППП, воспалительные заболевания органов полой сферы. 3. Бытовая или промышленная интоксикации, воспалительный процесс в добавочных половых железах 4. Врожденные аномалии развития, воспалительный процесс в органах половой сферы, бытовая или промышленная интоксикации. Выявлены достоверные в сравнении с контролем (р < 0,001) изменения показателей спермограмм в виде тератозооспермии (49,2 %), астенозооспермии (25,1 %) и полиспермии (24,6 %) имеющие высокую положительную корреляцию с числом эпизодов невынашивания беременности (rl = +0,89; г2 = +0,71; гЗ = +0,75 соответственно) при оценки этиологической и патогенетической значимости привычной интоксикации в возникновении репродуктивных потерь. Менее выраженная, но достоверная связь была характерна и для других изученных факторов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что при проведении обследования мужчин в рамках программы переконцепционной диагностики выявляется достаточное многообразие этиологических факторов способных при наличии соответствующих условий привести к развитию патоспермии. К этим условиям, в первую очередь следует отнести отсутствие у мужчин соответствующих знаний и мотивации к формированию адекватному сохранению фертильности, образу жизни, который играет решающую роль в поддержании репродуктивного здоровья. Кроме того мультифактариальная структура этиологии патоспермии требует выделение наиболее значимых групп этиологических факторов, образуемых с учетом патогенетических особенностей мужской субфертильности.

Эти данные позволяют использовать в качестве принципов вторичной профилактики, теже лечебно- диагностические приемы, что и при коррекции мужской инфертильности.

Так оперативная коррекция варикоцеле сопряжена не только с достаточно высоким процентом рецидивов и осложнений, но и недостаточно эффективна с позиций репродуктологии, что ставит под сомнение целесообразность выполнения операции, в рамках программы переконцепционной профилактики. Нерешенные женские проблемы связанные с нарушениями репродуктивные функции, должны стать противопоказанием для вмешательства, в нашем исследовании они наблюдались у 75 % женщин. Консервативная патогенетическая терапия, включающая по показаниям: венотоники, ингибиторы простогландинсинтетазы, 1-адреноблокаторы, антиэстрогены, антиоксиданты на протяжении сроков кратных продолжительности гаметогенеза, но не менее 3 месяцев оказывается более эффективной, достоверно (р < 0,001) снижая процент репродуктивных потерь в виде невынашивания беременности до 19 %.

При анализе анамнестических данных о наличии хронических воспалительных заболеваний, которым в настоящее время в нашей стране отводится ведущее место в качестве причины формирования мужской инфертильности[106, 107,108,109 ], нам удалось установить, что представление о наличии такой связи действительно было ведущим мотивом для обращения к специалисту - андрологу для преконцепционной диагностики. Так в первой группе обследованных мужчин на него указали 67 мужчин ( 75,3 %), во второй 79 (70,5 %) ( наряду с жалобами на наличие выкидышей в анамнезе) и в третьей группе 3 (9,4 %). Важно, что как указывалось выше подавляющее большинство мужчин, не имели ни каких жалоб указывающих на наличие воспаления гениталий. При анализе направлений на преконцепционную диагностику, тем не менее, у 35 (39,2 %) мужчин первой, второй 75 (67 %) и третей 3 (9,4 %) групп фигурировал диагноз хронический простатит, основанием для которого в 75 % случаев являлись результаты УЗИ исследования, в 56 % случаев результаты пальцевого исследования простаты и в 34 % обнаружение избытка лейкоцитов при микроскопическом изучении сока предстательной железы. В 89 % случаев у мужчин всех групп основанием для идентификации простатита служили результаты микробиологического исследования тем или иным методом и выявления различной микробной флоры в отделяемом из половых путей, чаще уретры (94 % случаев). При проведенном нами самостоятельном повторном обследовании мужчин всех групп, согласно общепринятого алгоритма диагноз простатита был подтвержден лишь у 3 мужчин первой (3,4 %) ,6 - второй (5,4 %) и 1 третьей (3,1 %) группы. При этом патоспермия была выявлена, лишь у 2 мужчин. Используемый подход к санации половых путей в рамках переконцепционной терапии хронических воспалительных заболеваний половой системы совершенно неоправдан, поскольку:

1.Лечение проводится по факту обнаружения возбудителя, но не наличия клинических и параклинических признаков воспалительного процесса.

2.Проводимая терапия имеет низкую эффективность в плане элиминации обнаруженных возбудителей, существенно и неоправданно удлиняет сроки переконцеционной подготовки половых партнеров и увеличивает материальные расходы супружеской пары, формируя, кроме того, осложняющие репродуктивный прогноз невротические реакции и семейно-сексуальную дисгармонию.

3.Бактериологическое обследование не предусматривает, как правило, исследования всех особенностей микробного пейзажа половых путей самого мужчины. Это особенно важно в связи с наличием в литературе данных об активном включении условно патогенной флоры в процесс повреждения гамет опосредованно, через продукты перекисного окисления липидов. Они генерируются лейкоцитами в ответ на избыточное содержание любых микроорганизмов в секретах полового тракта мужчины.

Значительно более частой находкой, чем простатит, оказался хронический эпидидимит, который встречался у 8 (9 %) мужчин первой и 12 (10,7 %) второй групп. В наших исследованиях хламидии обнаруживались в 16 % случаев, нередкой 39 % наблюдалась её ассоциация с уреоплазмой, однако наиболее частой находкой являлась кишечная палочка (E/coli ), протей (Proteus) и клебсиелла (Klebsiella ), выявляемая при бактериальном посеве в 87 % случаев. Возможность инфицирования органов половой сфере этими возбудителями описана и другими исследователями, кроме того показано, что то такое инфицирование нередко ассоциировано с мужской инфертильностью. Последнее подтверждается нашими данными о достаточно ограниченных возможностях антибактериальной терапии для элиминации этих возбудителей и высоким процентом (64 %) рецидивов инфекции, сохранением клинических и параклинических признаков эпидидимита в том числе и отклонений показателей спермограмм, преимущественно в виде олиго- , терато- и астенозооспермии у 90 % обследованных. Поскольку исследование гонадостата пациентов-мужчин в случаях неэффективности антибактериальной терапии, устанавливаемой при сборе анамнеза, позволяет достоверно чаще выявить наличие признаков гипофункции щитовидной железы, сопровождающееся гиперкортизолемией, снижением андрогенной насыщенности органов-мишеней, усугубляющейся гиперэстроген - и прогестеронемией. Именно поэтому исключение из числа фармакологических средств, применяемых ранее до консультирования (антибиотики, иммуномодуляторы, энзимы и биокорректоры) и, напротив, применение андрогенов (сустанон, омнодрен и андриол) и антиэстрогенов ( тамоксифен) и альфа - адреноблокаторов в сочетании со средствами, восстанавливающими функцию щитовидной железы (препараты йода) и таденана с последующим присоединением при необходимости в рамках пульс -терапии одного - двух антибактериальных препаратов, позволяет существенно и достоверно улучшить показатели спермограмм, вплоть до их нормализации.

Наличие экстра генитальной патологии встречалось в группе мужчин из партнерских пар с репродуктивными потерями практически в четыре раза чаще в контрольной группе (13, 4 % против 3, 1% в контроле), что в 63% случаев сочеталось наличием патоспермии разной степени выраженности, наиболее часто в качестве соматической патологии ассоциированной с патоспермией выступают эндокринные нарушения, сопровождающиеся относительным или реже абсолютным дефицитом андрогенов и увеличением интенсивности их конверсии в эстрогены (например при печеночной недостаточности) и гиперпролактинемией. Существенен и вклад ятрогенной гиперкортизолемии (лечение глюкокортикоидами), которая в частности наряду с выраженной невротизацией и астенизацией сопровождается патоспермией при атопическом дерматите и других аллергических заболеваниях. Выявленная нами ятрогенная гиперпролактинемия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, так же может выступать в качестве звена патогенеза субфертильности, наряду с перманентным болевым стрессом и нарушением переваривания и всасывания необходимых для поддержания гаметогенеза веществ желудочно-кишечном тракте. Выявляемая при почечной и печеночной недостаточности токсемия и метаболическая и циркуляторная гипоксия при некомпенсированной артериальной гипертензии может по современным данным явиться причиной идентифицируемой нами патоспермии. Нормализация показателей спермограмм, у пациентов с соматической патологией требует консультирования и лечения у специалистов соответствующего профиля с обязательным контролем, за его эффективностью врачем - андрологом. Наличие патоспермии, кроме того, указывает на отсутствие достаточной и адекватной компенсации патологических проявлений основного соматического заболевания с одной стороны и является причиной репродуктивных потерь с другой. В гинекологии в рамках переконцепционной профилактики считается необходимым при наличии соматической патологии достижение стойкой ремиссии и отсутствия обострений в течении 1-5 лет до зачатия и беременности [106,109]. По нашим данным для нормализации показателей спермограмм, являющейся минимальным, обязательным условием исключения риска репродуктивных потерь, требуется, учитывая динамичность сперматогенеза, период времени кратный как минимум продолжительности 2-3 циклов сперматогенеза (5-8 месяцев), с момента нормализации патологических проявлений заболевания.

Как видно большинство мужчин подвергаются воздействию алкоголя и курения, тогда как по производственному признаку, наиболее часто в группе мужчин с репродуктивными потерями в семье (2-ая группа) ассоциированными с патоспермией и невынашиванием беременности у половых партнерш оказываются водители транспортных средств (профессионалы) (35 %), лица, занимающиеся сварочными работами (29 %) и программисты (16 %). Если к этому добавить, что при сборе анамнеза практически 75 % мужчин указывали на чрезмерные эмоциональные нагрузки и хронический стресс, который по современным представлениям можно отнести к привычным интоксикациям эндогенными продуктами, то становится ясным , что коррекция мужской инфертильности должна обязательно включать комплексную и эффективную систему лечебных воздействий, направленных на восстановление достаточной «чистоты» внутренней среды организма в целом и половых желез в частности. Это особенно важно ещё и потому, что процесс образования мужских гамет -динамический процесс, протекающий с очень высокой интенсивностью, что, естественно, сопровождается присутствием в гонадах преимущественно незрелых половых клеток, которые, как известно, значительно более чувствительны к воздействию повреждающих агентов. С другой стороны, возможность и вероятность относительно быстрой коррекции поврежденного репротоксикантами гаметогенеза у мужчин значительно возрастает в случае прекращения их поступления в организм или своевременной и/или их элиминации из организма из- за достаточно короткой продолжительности самого процесса гаметогенеза (3 месяца) и достаточно высокой устойчивости стволовых клеток сперматогенного эпителия к мутагенам [15,74,75 ]. Об этом свидетельствуют полученные нами данные. Так, динамическое наблюдение за морфо - функциональными показателями спермограмм 49 мужчин, не имевших очевидных причин патоспермии, которые в начале обследования сменили место работы, сведя к минимуму воздействие производственных репротоксикантов и одновременно, отказались по совету андролога от вредных привычек, исключив тем самым бытовые интоксикации, продемонстрировало достоверное (р < 0,05) улучшение ряда показателей качества гамет эякулята в течении 6-12 месяцев, наилучшей спонтанной коррекции поддаются показатели подвижности половых клеток, далее следует восстановление их концентрации, тогда как восстановления морфологии гамет менее вероятно и выражено. Наряду с положительным влиянием перечисленных выше факторов на восстановление фертильности гамет у мужчин, подвергавшихся воздействию репротоксикантов, успех может быть усилен использованием некоторых терапевтических воздействий и, в частности, использованием поливитаминов, энтеросорбентов (полифепан, полисорб, пшеничные отруби) эффект от использования которых при коррекции мужской инфертильности отмечали и другие исследователи [25,26,34,92 ]. Существенно, что использование в аналогичных случаях средств, стимулирующих сперматогенез, в частности, антиэстрогенов (тамоксифен) и гонадотропинов (хореонический гонадотропин человека, прегнил, пурегон), улучшают качество спермограмм лишь в 25% случаев. Количество эпизодов невынашивания беременности (п =24) и аномалий развития плода (п =12) после их применения достоверно не отличается от исходных показателей до начала переконцепционных мероприятий, что ставит под сомнение целесообразность применения стимулирующей терапии на фоне непрекращающегося действия привычной интоксикации на гаметогенез у мужчин.

Наконец в совместных исследованиях с В В Шупегиным нами было установлено, что алгоритм действий при выявлении врожденных аномлий развития половой системы не может быть изложен в виде обобщающих рекомендаций из - за чрезвычайной гетерогенности входящих в него патологических процессов, как это видно из представленной выше классификации, что и обусловливает, индивидуальный характер ведения таких пациентов при их ассоциации с мужской инфертильностью. Здесь однако, уместно определить некоторые правила, которые необходимо учитывать при обследовании и лечении пациентов этой группы.

1 .Необходимость не только медико - генетического, но и психологического и психоневрологического обследования и предоставление соответствующих документов о дееспособности.

2.Социальная и психологическая реабилитация, в том числе и в рамках эндокринологических подходов к восстановлению гонадостата, с использованием, в частности, заместительной терапии должна предварять выбор путей коорекции инфертильности.

Таким образом, участие врача андролога в рамках переконцепционной подготовки должно включать не только осмотр больного и оценку результатов спермограммы, но и предполагает детальную оценку факторов риска нарушения репродуктивной функции и последующее этиотропное и патогенетически обоснованное востановление нормоспермии. 2.Алгоритм мероприятий перекоцепционной профилактики репродуктивных потерь должен быть индивидуализирован с учетом особенностей состояния репродуктивного потенциала партнерской пары в целом,синхронизирован в плане одновременного достижения половыми партнерами момента готовности к оплодотворению, достижение которого так же как и снижение риска репродуктивных потерь и аномалий развития потомства существенно облегчается при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и в первую очередь искусственной внутриматочной инсеминации предварительно селекционированными сперматозоидами мужа после предварительного лечения.