Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Этиологические и клинико-функциональные особенности хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori - ассоциированному хроническому гастриту у детей и взрослых

ДИССЕРТАЦИЯ
Этиологические и клинико-функциональные особенности хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori - ассоциированному хроническому гастриту у детей и взрослых - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Этиологические и клинико-функциональные особенности хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori - ассоциированному хроническому гастриту у детей и взрослых - тема автореферата по медицине
Цех, Ольга Михайловна Санкт-Петербург 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.28
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Этиологические и клинико-функциональные особенности хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori - ассоциированному хроническому гастриту у детей и взрослых

Цех

Ольга Михайловна

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА, СОПУТСТВУЮЩЕГО HELICOBACTER PYLORI- АССОЦИИРОВАННОМУ ХРОНИЧЕСКОМУ ГАСТРИТУ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

14.01.28 - гастроэнтерология 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851847

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами нут-рициологии и клинического питания ФПК государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Евгений Иванович Новикова Валерия Павловна

Гриневич Владимир Борисович Ревнова Мария Олеговна

Ведущее учреждение - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «8 сентября» 2011 года в __на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Мин-здравсоцразвития России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «_»__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность исследования связана с неуклонным ростом частоты Helicobacter pylori (HP) - ассоциированного хронического га-стродуоденита (ХГД) у детей и взрослых [Григорьев П.Я., 2003; Александрова В.А., 2004; Щербаков П.Л., 2006; Ткаченко Е.И., 2007; Chuan Z., 2005], высоким уровнем инфицированное™ HP в разных странах: 50-80% у детей [В.Ф. Приворот-ский, 2005; A.Alborzi, 2006] и до 90% у взрослых [Reshetnicov O.V., 2001], а также низкой эффективностью стандартных эрадикационных схем терапии HP как у детей, так и у взрослых пациентов [Е.А.Корниенко, 2009; Успенский Ю.П., 2010; Ando et al., 2007]. Рост частоты атрофического дуоденита, начиная с детского возраста (до 15,1% при ХГД), «омоложение» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Филимонов Р.Ф., 2000; А.А.Баранов, 2002; Л.Н.Цветкова, 2009; К. Hizawa et al., 2000] обусловили интерес исследователей к изучению состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) при HP-ассоциированном ХГД. Согласно литературным данным, частота хронического дуоденита (ХД) при HP-ассоциированном хроническом гастрите (ХГ) составляет от 75% до 92% [М.Р.Конорев, 2000; Маев И.В., 2007]. Существует мнение, что частота персистенции HP в слизистой оболочке (СО) ДПК при HP-ассоциированном ХГ достигает 95%-100% и у всех пациентов вызывает развитие ХД и атрофию СО [Cheng H.H., 1992].

Появляются работы по изучению возрастных особенностей генотипов HP в СО ДПК при НР-ассоциированиом ХГД [Исаков В.А., 2003; Суворов А.Н., Мишкина Т.В., 2007; Ahmed N., 2005; Khurana R.et al., 2005; Ando et al., 2007]; результаты этих работ противоречивы. Установлено, что при HP-ассоциированном ХГД почти в 100% случаев выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Бельмер C.B., 2003; Ткаченко Е.И., 2009; Парфенов А.И., 2009; Бондаренко В.М., 2010]. В настоящее время активно изучается транслокация микрофлоры из толстой кишки в тонкую при ХГД у детей и взрослых (синдром избыточного бактериального роста (СИБР)), который усугубляет течение ХГД [Белоусова Е.А., 2009; Пасечников В.Д., 2009; Vanner S., 2008; Bures J., 2010]. В отдельных работах изучена частота СИБР при ХГД у взрослых - от 70 до 97% [Бондаренко В.М., 2007; Pimentel M., 2003; Ziegler T.R., 2007]. У детей такие исследования единичные [Мубаракши-на O.A., 2008]. В литературе нам не встретились данные по частоте дисбиоза разных отделов кишечника при HP-ассоциированном ХГД в зависимости от возраста. В некоторых работах изучена активность ферментов (дипептидаз) тонкой кишки при ХГД у взрослых [Козлова Л.С., 2007; Еремина Е.Ю., 1996]. Появляются работы, изучающие взаимосвязь ХГД и сопутствующего СИБР с лактазной недостаточностью (ЛН). У взрослых при ХГД и сопутствующем СИБР лактазная недостаточность выявляется у 87%-90% пациентов [Новикова В.П., 2006; Ардатская М.Д., 2009; Pimentel M., 2003]. У детей таких исследований недостаточно [Абрамова Т.В., 2009; Мухина Ю.Г., 2006; Klimov L., 2003]. Частота ЛН при НР-асооци-ированном ХГД в разном возрасте не изучена.

Несмотря на актуальность проблемы этиологической гетерогенности хронического дуоденита, до настоящего время не проводились работы по комплексному изучению взаимосвязи этиологических особенностей и клинико-функционального состояния СО ДПК в разном возрасте при HP-ассоциированном ХГ.

Цель исследования. Усовершенствование комплексной оценки морфофунк-ционального состояния двенадцатиперстной кишки при HP-ассоциированном хроническом гастродуодените у детей и взрослых.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических и функционально-морфологических особенностей хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп с HP-ассоциированным хроническим гастритом.

2. Оценить динамику частоты лямблиоза, а также выявления Helicobacter pylori и его отдельных генотипов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста у лиц с HP-ассоциированным хроническим гастродуоде-нитом и установить связь клинических, функциональных, морфологических и микробиологических показателей с наличием разных генотипов Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп.

3. Изучить частоту и характер дисбиотических нарушений в толстой кишке и в полости двенадцатиперстной кишки при HP-ассоциированном хроническом гастродуодените у взрослых и детей, а также проанализировать влияние синдрома избыточного бактериального роста на течение основного заболевания.

4. Проследить возрастную динамику активности ферментов щеточной каймы (лактазы, аминопептидазы М, глицил-Ь-лейциндипептидазы) и выявить факторы, влияющие на их активность.

5. Выявить клинические особенности лактазной недостаточности при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените и разработать вероятностный не-инвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей.

Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано прогресси-рование клинико-эндоскопических и функционально-морфологических признаков хронического дуоденита при HP-ассоциированном ХГД с возрастом и выявлена их взаимосвязь.

Впервые установлено, что у детей при HP-ассоциированном ХГД в двенадцатиперстной кишке чаще выявляются низковирулентые типы HP, тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя или четырьмя генами группы cag), причем генотипы HP взаимосвязаны с микрофлорой тонкой и толстой кишок.

Доказано, что при хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоци-ированному хроническому гастриту, в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых - синдром избыточного бактериального роста, а также доказана взаимосвязь синдрома избыточного бактериаль-

ного роста с функциональным состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Доказано снижение активности лактазы у всех пациентов при НР-ассоциированном ХГД и разработан вероятностный неинвазивный диагностический метод, включающий оценку анамнестических, клинических и микробиологических изменений в толстой кишке для выявления лактазной недостаточности у детей, при отсутствии специфической клинической картины.

Практическая значимость результатов исследования.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, в лечебную программу у всех взрослых больных и у большинства детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и. подростков целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

По материалам диссертационного исследования разработаны и опубликованы пособия для врачей: 1. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии; 2. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуоденитов у детей и подростков, утвержденные Комитетом по здравоохранению правительства, Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в получении результатов. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, составлен дизайн исследования. Автор лично участвовал в проведении лечебных и диагностических мероприятий, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту, по мере увеличения возраста нарастает частота гастродуоденальных жалоб, диспепсического синдрома, синдрома мальабсорбции, а также степень выраженности воспалительных и атрофических изменений в СО ДПК.

2. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8 р<0,05), но увеличивается частота персистенции и вирулентность штаммов НР в СО ДПК (г=0,73 р<0,05), что отражается в утяжелении клинической картины, появлении деструктивно-

атрофических изменений СО ДПК, увеличением степени дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках и частоты лактазной недостаточности.

З.Для хронического дуоденита, сопутствующего HP-ассоциированному хроническому гастриту, характерен дисбактериоз толстой кишки и синдром избыточного бактериального роста, частота которого коррелирует с возрастом; с возрастом также увеличивается спектр и титр патогенных микроорганизмов в обоих биотопах, что неблагоприятно влияет на клиническое течение, морфологическое состояние слизистой оболочки тонкой кишки и активность лактазы и дипептидаз щеточной каймы.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «ДИРЕАЛ» (2008г, 2011г.), XI и XII СлавяноБалтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2009, 2010»; XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009г.); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», (Санкт-Петербург, 2010г); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», (Санкт-Петербург, 2010г), на Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (20 Юг), конференции гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «Диреал» 2010. Стендовые доклады: «Особенности вирулентности Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых» XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения», Москва, 2011; «Morpho-functional and aethiological features of chronic duodenitis in children with helicobacter pylori-associated chronic gastritis» 5th Europaediatrics, Vienna, 23-26 June 2011.

Внедрение в практику.. Результаты исследования используются в лечебной работе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» г. Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра при СПбГУЗ «Детской городской поликлиники №8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, «Детская городская поликлиника №10» ЮЗАО г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, в учебном процессе для студентов 4,5 и 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов Медицинского института Орловского государственного университета.

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждение полученных ре-

зультатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками. Библиография включает 232 источников, из которых 102-иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных пациентов. Обследовано 212 больных в возрасте от 6 до 70 лет. Обследование проходило на двух базах - в Консультативно-диагностическом центре для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» Санкт-Петербурга и на базе гастроэнтерологического отделения кафедры пропе-девтики внутренних болезней с курсами нутрициологии и клинического питания ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздрава и соцразвития России. Пациенты включались в исследовании с морфологически верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит и наличием НР в слизистой оболочке желудка. Все больные были разделены на две группы - группа I - дети в возрасте от 6 лет до 17 лет - 116 человек, группа И - взрослые от 18 лет до 70 лет - 96 человек. В группе детей выделены отдельно подгруппы - 1 группа - дети от 6 до 12 лет (47 человек) и 2 группа - подростки с 13 до 17 лет (69 человек). В группе взрослых выделены подгруппы - 3 группа - взрослые с 18 до 59 лет (65 человек) и 4 группа - пожилые - старше 60 лет (31 человек). А также выделены группы - группа А - 35 детей и группа Б - 30 взрослых, у которых изучалась микрофлора тонкой и толстой кишок, а также активность лактазы и дипептидаз в тонкой кишке.

Обязательный комплекс диагностических методов. Согласно протоколу исследования, всем пациентам проводился сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, серия копрограмм, исследование на глистные инвазии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с взятием биоптатов из антрального отдела желудка, из тела желудка и трех биопта-тов из двенадцатиперстной кишки. Биоптат из антрального отдела желудка после проведения Хелпил - теста производства ООО «Синтана-СМ», биоптат из тела желудка, а также биоптат из двенадцатиперстной кишки, после проведения экспресс теста «Биохит» на лактазную недостаточность отправляли в патологоанато-мическое отделение СПбГМА им. И. И. Мечникова для морфологического и мор-фометрического исследований. Второй биоптат из двенадцатиперстной кишки доставляли в лабораторию молекулярной диагностики ГУ НИИЭМ РАМН, для гено-типирования НР методом ПЦР. Третий биоптат из двенадцатиперстной кишки брался для определения активности лактазы и дипептидаз по методу А.М.Уголева и Н.М. Тимофеевой (1969) в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН. У 35 детей и 30 взрослых при проведении ФГДС проводился забор аспирата из проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, а также забор образцов кала для исследования на дисбактериоз кишечника с ис-

пользованием тест-система La Chema фирмы Pliva (Брно, Чехия) на кафедре микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Статистические методы. Статистический анализ результатов проводили с помощью программных средств и пакета Statistica 6.0 for Windows 9.0. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: SPSS 14 версии для статистического анализа, MS Office Excel 2003 для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (т) и среднеквадратичного отклонения (а) для признаков, имеющих нормальное распределение. Достоверность различий между группами оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t) в случае нормального распределения. При сравнении частот в двух и нескольких группах использовали Х2-критерий Пирсона» Для выявления статистических связей между признаками в ряде случаев использовался корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществлялось с использованием коэффициента ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену. Различия и корреляции считали достоверными при р<0,05. Рассчитывался абсолютный и относительный риски с использованием таблиц сопряженности для сравнения групп по бинарному признаку. Критическое значение, разделяющее группы, определялось с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности с использованием стандартного пакета программы SPSS 14 версии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Сравнительный анализ клинических и морфофункциональных особенностей HP-ассоциированного ХГД у детей и взрослых

Ведущим в клинической картине у всех обследованных больных был абдоминальный болевой синдром. Корреляционный анализ показал, что по мере увеличения возраста неуклонно увеличивалась частота жалоб на боли в эпигастральной области от 46,87% у детей до 92,3% у пожилых пациентов (г=0,8, р <0,05), и уменьшалась частота жалоб на боли в околопупочной области с 65,62% у детей до 0% у пожилых (г= -0,91, р<0,05). У подростков чаще, чем у пожилых больных, отмечались слабые (12,24% и 0%, р2,4<0,05) и сильные боли в животе (24,49% и 3,85% р24<0,05), тогда как для пожилых были характерны умеренные боли (63,26% и 96,15%, р2 4<0,01). Также умеренные боли в животе у детей отмечались чаще, чем у подростков (1гр.-84,37%, 2 гр.-63,27%, р, 2<0,05). Подавляющее большинство пациентов жаловались на тупые боли (1гр.-68,75%, 2гр-69,38%, Згр.-87,5%, 4гр,-69,23%; р2,з<0,05), при этом у взрослых больных тупые боли встречались чаще, а острые (12,5%) - реже, чем у подростков (р2 3<0,05). Корреляционный анализ показал, что с возрастом уменьшалась частота жалоб на кратковременные боли в животе (г= -0,93, р<0,05), увеличивалась частота жалоб на боли, длительностью до J часа (г=0,85, р<0,05) и на постоянные боли (г=0,83, р<0,05).

У взрослых чаще, чем у детей и подростков, отмечался язвенноподобный вариант течения заболевания с жалобами на боли натощак (гр.1-31,25%, гр. 234,69%, гр.3-62,5%, ф.4-46,15%; р,,з<0,05, р23<0,05). В то же время, во всех изучаемых группах одинаково часто встречались боли, возникающие сразу после приема пищи (гр.1-18,75%, гр.2-24,49%, гр.3-25%, гр.4-26,92%; р>0,05), боли, возникающие через 2 часа после еды (гр.1-18,75%, гр.2-16,33%, гр.3-7,5%, гр.4-23,08%; р>0,05), ночные боли ( гр.1-3,12%, гр.2-8,16%, гр.3-5%, гр.4-3,85%; р>0,05) и боли, не связанные с едой ( гр.1-31,25%, гр.2-26,53%, гр.3-30%, гр.4-46,15%; р>0,05). У детей и подростков физические нагрузки чаще по сравнению с взрослыми и пожилыми (гр. 1-12,5%, гр.2-10,2%, гр.3-0%, гр.4-0%; р1,3<0,05, рм<0,05, Р2,3^0,05, р2,4<0,05) провоцировали боли в правом подреберье.

Из диспепсических жалоб у взрослых и пожилых больных чаще была отрыжка воздухом, по сравнению с детьми и подростками (гр. 1-56,25%, гр.2-42,86%, гр.3-85%, гр.4-84,61%; р13<0,01, рм<0,05, р2.3<0,001, р24<0,001).

Среди астеноневротических жалоб чаще всего встречалась повышенная утомляемость, частота которой коррелировала с возрастом (г=0,7, р<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между возрастом пациента и существованием гастритических жалоб более трех лет (г =0,23, р<0,05) и отрицательная - с числом пациентов, имеющих такие жалобы менее года (г= -0,52, р<0,05). Монотонное течение хронического гастродуоденита чаще было у детей и пожилых по сравнению с взрослыми (гр. 1-53,12%, гр.3-25%, гр.4-50%; р( 3<0,05, р34<0,05). У детей чаще, чем в группе взрослых, а у взрослых чаще, чем у пожилых наблюдалась наследственная отягощенность по заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки (гр.1-87,5%, гр.2-73,5%, гр.3-35%, гр.4-11,5%; р13<0,001, р3,4<0,05).

У детей и подростков выявлены неблагоприятные антенатальные и постна-тальные факторы жизни: часто отмечались неблагоприятное течение беременности (31,25% и 32,65% соответственно, р>0,05), пищевая и медикаментозная аллергия (46,87% и 38,77%, р>0,05), частые простудные заболевания (32,53% и 30,61%, р>0,05). У взрослых и пожилых также выявлены факторы ухудшающие течение НР-ассоциированного ХГД - профессиональные вредности - от 12,5 % до 23,08% соответственно в обеих группах (р>0,05), вредные привычки - курение (гр.3-45%, гр.4-11,5%; р3 4<0,05);. злоупотребление алкоголем (гр.3-22,5%, гр.4-3,85%; р34<0,05).У взрослых, злоупотребляющих алкоголем, выявлены морфологические особенности СО ДПК - чаще выявлялся хронический дуоденит 3 степени выраженности (70%, р<0,01), выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки СО ДПК (40%, р<0,05).

Сопутствующая патология ЖКТ, такая как рефлюкс-эзофагит (гр. 1-6,25%, гр.2- 6,12%, гр.3-17,5%, гр.4-30,77%; рм<0,05, р2,4<0,01), хронический холецистит (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.3-27,5%, гр.4-19,23%; р|3<0,01, р14<0,001, р2,3<0,001, р2.4<0,01), ЖКБ (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.3-12,5%, гр.4-34,61%; р1>3<0,05, р2.з<0,05, р34<0,05, р2,4<0,01, р14<0,001), хронический панкреатит (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.З-

25%, гр.4-46,15%; р,_3<0,01, р, 4<0,001, р2-3<0,001, р2.4<0,001), чаще по сравнению с детьми и подростками выявлялись у пожилых. ДЖВП функционального характера чаще была диагностирована у детей, чем в других группах (гр. 1-84,37%, гр.2-69,38%, гр.3-22,5%, гр.4-3,85%; ри<0,001, р,.4<0,001, р2>3<0,001, р2.4<0,001,

Рз.4<0,05).

При ФГДС у пациентов разного возраста установлено, что поверхностный эзофагит чаще встречался у пожилых, чем у детей и взрослых (гр. 1-15,62%, гр.2-16,32%, гр.3-12,5%, гр.4-30,77%; р14<0,001, р34<0,05). Выявлены особенности эндоскопической картины ДПК: бульбит (проксимальный дуоденит) чаще выявлялся у взрослых, по сравнению с детьми и подростками и был представлен эритематоз-ными изменениями СО ДПК (гр.1-15,62%, гр.2-10,2%, гр.3-62,5%, гр.4-19,23%; Р1 з<0,001, р23<0,001, рз 4<0,001). Эрозивные изменения в луковице ДПК были характерны для подростков (гр.2-22,5%, гр.3-2,5%; р2,3<0,05), тогда как атрофические изменения в проксимальном и дистальном отделах ДПК чаще наблюдались в группе пожилых, по сравнению с взрослыми и детьми (гр.2-4,08%, гр.4-3,84%; р24<0,05). Для детей и подростков характерны были диффузные поверхностные изменения СО ДПК (гр.1-28,12%, гр.2-20,41%, гр.3-5%, гр.4-19,23%; ри<0,05, р34<0,0), р2,3<0,05). С увеличением возраста увеличивалась частота ГЭР (гр.1-6,25%, гр.2-12,24%, гр.3-50%, гр.4- 42,31%; ри<0,01, р:>4<0,001, р23<0,001, р24<0,001). Частота ДГР с возрастом, наоборот, уменьшалась (гр.1-31,25%, гр.2-24,29%, гр.3-25%, гр.4-7,69%; рм<0,001, р2 4<0,001, р3>4<0,001) (Рис.12).

70,00% п 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

■ норма

<- ГЭР

- * "ДГР

62,50%-

__ 50% 5Р%

31,25% 24,49% 47,50% 42,31%

6,25% 25% 7.69%

~ А

подростки

взрослые

пожилые

Рис. 1. Характеристика моторной функции желудка у детей и взрослых с НР-ассоциироваиным ХГД

При гистологическом исследовании у всех больных выявлялся ХД в стадии обострения. В соответствии с критериями классификации R.Whitehead по степени выраженности хронического воспаления отмечено преобладание у детей и подростков воспаления 2-й степени (65,6% и 69,4% соответственно, pii2>0,05).y взрослых и пожилых пациентов чаще, чем у подростков, встречался хронический дуоденит 3-й степени выраженности (гр.2-24,5%, гр.3-55% и гр.4-57,7%; р23<0,05, р2.4<0,05, р3-4>0,05). У подавляющего большинства больных наблюдалось обостре-

ние хронического воспаления слабой и умеренной степени, без достоверной разницы между группами. В то же время у детей и подростков реже, чем у взрослых (гр. 1-21,9%, гр.2-20,4% и гр.3-47,5%; р] 3<0,05, р23<0,05) отмечалось выраженное обострение. У пожилых больных частота выраженного обострения была меньше, чем у взрослых (47,5% и 19,2%, р3 4<0,05) и сопоставима с показателями у детей и подростков.

Выявлены положительные корреляционные связи между умеренным фиброзом собственной пластинки СО ДПК, субатрофией СО ДПК, отеком СО ДПК 2 степени, выраженной лимфоцитоплазматической инфильтрацией СО ДПК и возрастом, а также отрицательная корреляционная связь между возрастом и минимальным фиброзом собственной пластинки СО (табл. 1).

Таблица 1

Корреляционный анализ между возрастом пациентов _и изменениями в СО ДПК_

Признак г - Р

фиброз 1 -0,486 р<0,05

фиброз 2 0,44 р<0,05

лимфоплазмоцитарная инфильтрация 2 0,22 р<0,05

отек 2 0,31 р<0,05

Субатрофия 0,45 р<0,05

Выявлены корреляционные связи между возрастом пациентов и морфомет-рическими показателями СО ДПК (табл. 2).

Корреляционный анализ между возрастом пациентов

Таблица 2

Признак Я Р

Высота ворсинок -0,17 р<0,05

Глубина крипт -0,14 р<0,05

Высота энтероцитов ворсинок -0,188 р<0,05

Высота энтероцитов крипт -0,196 р<0,05

Коэффициент соотношения энтероцитов ворсинок Ьнтероцитов крипты 0,239 р<0,05

МЭЛ крипт 0,15 р<0,05

Корреляционный анализ между клинической картиной и морфологическими характеристиками СО ДПК показал, что с утяжелением морфологической картины усиливались клинические проявления диспепсического, астеновегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции и уменьшались проявления болевого синдрома (табл. 3).

Анализ совокупности морфологических изменений свидетельствует, что уже в детском возрасте происходит хронизация воспалительного процесса с сохранением стойких, хотя и минимальных фиброзных и умеренных лимфоплазмоцитарных изменений. У пожилых чаще наблюдаются атрофические изменения, что свидетельствует о сочетании инволютивных процессов и снижении компенсаторных возможностей. У взрослых выявляются деструктивные изменения без явлений атрофии СО вследствие адекватной адаптивной реакции. Промежуточное положение между детьми и взрослыми занимают подростки, у которых наблюдается умерен-

ная выраженность проявлений хронического воспаления, с умеренным обострением, редкими деструктивными изменениями.

Таблица 3

Корреляционный анализ между морфологическими изменениями и клинической картиной у пациентов с НР-ассоцнированным ХГД(г, р)

Морфологические призна ки дуоденита Выраженный болевой синдром Выраженный диспепсический синдром Наличие ин-дрома мальабсорбции Выраженный ас-тено-вегета-тивный синдром

Дуоденит2-3 степени г=0,635 р<0,05 г=0,627 р<0,05 г=0,602 р<0,05 г=0,633 р<0,05

Высокая активность г=0,781 р<0,05 г=0,699 р<0,05 г=0,656 р<0,05 г=0,745 р<0,05

Фиброз 2 ст. СО ДПК г=0,688 р<0,05 г=0,886 р<0,05 г=0,791 р<0,05 г=0,777 р<0,05

Субатрофия СО ДПК г=-1 р<0,05 * г=0,903 р<0,05 г=0,832 р<0,05 г=0,896 Р<0,05

2. Этиологическая гетерогенность хронического дуоденита у детей и взрослых.

У детей чаще, чем в других группах в двенадцатиперстной кишке выявлялся изолированно лямблиоз, (гр.1-25%, гр.2-18,37%, гр.3-5%, гр.4-3,85%; р12<0,05, Р1,з<0,05, Р1,4<0,05), тогда как у подростков достоверно чаще, чем у детей и пожилых выявлялась ассоциация НР+лямблиоз (гр. 1-6,25%, гр.2-16,32%, гр.3-12,5%, гр.4-3,85%; р] 2<0,05, р2,4<0,05). Дуодениты невыясненной этиологии отмечались только у детей и подростков, причем выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом и частотой диагностики дуоденитов невыясненной этиологии (г=-0,82,р<0,05). Выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом и частотой лямблиоза (г=-0,80, р<0,05) и положительная корреляционная связь между возрастом и наличием НР в ДПК (г=0,73, р<0,05).

Сравнительная характеристика особенностей cag статуса НР у детей и взрослых с ХД, ассоциированным с НР показала, что у взрослых чаще выделялись гены cagC (взрослые-80,64%, дети-12,28%, р<0,01) и са$Е (взрослые-74,19%, дети-49,12%, р<0,01), а у детей чаще выделялся ген са^А (взрослые-58,06%, дети-80,7%, р<0,01). У взрослых выявлены более патогенные комбинации генов НР (игеС и са-gA+, cagC+, cagE+, cagH+ - у взрослых - 24,2%, у детей- 3,51%, р<0,01, игеС и какие-либо три гена группы cag-у взрослых-40,32% и дети-3,51% ,р<0,01), а у детей менее патогенные (игеС и какой-либо один ген группы сас - у взрослых-0% и у де-тей-49,12%, р<0,01; игеС и cagA-, cagC-, cagE-, cagH-y взрослых-0% и у детей-7,02%, р<0,05). Выявлены положительные корреляционные связи между этиологическим фактором (лямблиоз, лямблиоз+хеликобактериоз, только хеликобактериоз, иге С и cagA+, cagC+, cagE+, cagH+, игеС и какие-либо три гена группы игеС, какие-либо два гена, игеС и какой-либо один ген группы са£), клиническими синдромами (болевой, диспепсический, синдром мальабсорбции) и течением НР-ассоциированного ХГД (монотонное, рецидивирующее и непрерывно рецидивирующее течение) у пациентов разного возраста. Выявлены положительные корреляционные связи между перечисленными этиологическими факторами и морфоло-

гическими изменениями СО ДПК у пациентов с HP-ассоциированным ХГД. Обращает внимание, что высокопатогенные штаммы HP, имеющие 3 или 4 гена островка патогенности обуславливали выраженность дуоденита, его степень активности и развитие субатрофии, в то время, как низкопатогенные штаммы практически не влияли на морфологическую картину СО ДПК.

3. Сравнительный анализ основных микробиологических характеристик в тонкой н толстом кишке у детей н взрослых с НР-ассоцнировапным ХГД.

На основании клинико-микробиологического исследования было установлено, что дисбиотические изменения в тонкой кишке (синдром избыточного бактериального роста) выявлялись у 40% обследованных детей и 80% обследованных взрослых (р<0,05). Частота выявления СИБР имела прямую корреляционную зависимость с возрастом (г=0,503, р<0,05). Структурная перестройка биоценоза тонкой кишки проявлялась появлением в просветной флоре Bacillus species у 28,57% детей и у 40 % взрослых (р>0,05), Staphylococcus species у 11,43% детей и у 6,67% взрослых (р>0,05), дрожжеподобных грибов рода Candida albicans у 17,14% детей и у 3,33% взрослых (р>0,05). У взрослых пациентов спектр выделяемых микробов был существенно шире. У них в 36,67% случаев высевались микроорганизмы семейства Actinomyces, в 36,67% случаев - Pseudomonas aeriginosa, у 20% - Peptococcus species, у 6,67% - Eubacterium alactolyticum, у 6,67% - Eubacterium limosum. Также у взрослых, в отличие от детей, было выявлено уменьшение доминирования Lactobacillus species (68,57% и 13,33%, р<0,001) в просветной флоре. Количественные показатели высеваемости микроорганизмов из полости двенадцатиперстной кишки увеличены в обеих группах. У взрослых титр Lactobacillus spp. был достоверно ниже (2,5±1,17 и 3,04±1,38 t=-1,228, р<0,05), а татр Bacillus species выше чем у детей (3,52±1,98 и 2,6±1,64, t=-l,467, р<0,05). Титр Actinomyces, Peptococcus species и Еп-terococcus faecalis у взрослых пациентов был существенно повышен в сравнении с нормой. Нарушение микробиоценоза тонкой кишки оказывало влияние на клиническое течение и морфологическую картину ХД, утяжеляя их. Корреляционный анализ между наличием СИБР и возрастом, а также клинико-морфологическими признаками заболевания у пациентов с HP-ассоциированным ХГД представлены в таблице 4.

При повышении титров Bifidobacterium species и Lactobacillus species в просвете тонкой кишки у больных реже выявлялись диспепсический и астеновегета-тивный синдромы, синдром мальабсорбции, реже диагностировался дуоденит 2 степени, активный дуоденит, в то время, как эти же признаки выявлялись чаще при высеве Actinomyces, Staphylococcus species, Pseudomonas aeriginosa, Enterococcus faecalis, Bacillus species. При повышении титров Peptococcus species и грибов рода Candida albicans в просвете тонкой кишки у больных чаще выявлялись диспепсический синдром и синдром мальабсорбции, чаще диагностировался дуоденит 2 степени и активный дуоденит. А также обращает внимание наличие положительной корреляционной взаимосвязи между выявлением грибов рода Candida albicans,

Pseudomonas aeriginosa и субатрофией CO ДПК, выявлением Pseudomonas aeriginosa и эрозивным дуоденитом.

Таблица 4

Корреляционный анализ между СИБР и клинико-морфологическими призна-

ками заболевания у пациентов с НР-ассоцинрованным ХГД (г , р)

Признак R Р

Возраст 0,503 р<0,05

Выраженный болевой синдром 0.617 р<0,05

Выраженный диспепсический синдром 0.745 р<0.05

Наличие синдрома мальабсорбции 0,668 р<0,05

Выраженный астено-вегетативный синдром 0,702 р<0.05

Дуоденит2-3 степени гистологически 0,654 р<0,05

Высокая активность гистологически 0,642 р<0,05

Субатрофия СО ДПК гистологически 0,723 р<0,05

Эрозивный дуоденит 0,769. р<0,05

Повышение титра всех вышеназванных бактерий коррелировало с увеличением частоты болевого синдрома. Выявлены взаимосвязи между наличием отдельных микроорганизмов в тонкой кишке и клинико-морфологическими признаками дуоденита у пациентов с НР-ассоциированным ХГ позволили рассматривать нарушение микробиоценоза тонкой кишки как дополнительный этиологический факто развития дуоденита и переоценить этиологическую структуру заболевания (рис. 2).

3.33%

20.0%

6,67% v

25.71

6,67%

r&Sbr з.зз%

22.87%

Дети

417.14%

66.67%

14НР

лямблиоз <Н НР+лямблиоз J НР+СИБР 5ц НР+СИБР+лямблиоз

Я невыясненной 5И этиологии

Взрослые

Рис. 2. Гетерогенность хронических дуоденитов у обследованных больных.

Оказалось, что НР, как единственная причина дуоденита, встречался редко в обеих изучаемых группах (5,71% и 6,67%, р>0,05), а СИБР, как единственная причина дуоденита, не выявлен ни у одного больного. Сочетание НР с СИБР преобладало у взрослых пациентов (17,14% и 66,67%, р<0,001), в то время, как сочетание НР с лямблиозом и СИБР (22,87% и 13,33%, р>0,05) и НР с лямблиозом (8,57% и 3,33%, р>0,05) в обеих группах встречалось одинаково. У детей чаще, чем у взрослых, единственной причиной дуоденита был лямблиоз (20% и 3,33%, р<0,05). Обращает внимание, что у 25,71% детей и 6,67% взрослых, этиологию выявить не удалось (р<0,05). Корреляционный анализ подтвердил наличие положительной корреляционной взаимосвязи между СИБР в тонкой кишке и выявлением НР в дуоденальной слизистой оболочке. Выявлены также положительные корреляционные связи между СИБР и наличием наиболее патогенных комбинаций генов са° НР

и отрицательные корреляционные связи с выявлением менее патогенных генов НР (табл. 5).

Таблица S

Корреляционный анализ между СИБР в тонкой кишке и этиологией дуодеии-_та у пациентов с IIP-ассоциировапным ХГД (г, р)_

Признак г Р

Лямблиоз +хеликобактериоз 0,676 р<0,05

Только хеликобактериоз 0,68 р<0,05

игеС, cagA +, cagC+, cagE+, cagH+ 0,73 р<0,05

игеС, какие либо три гена группы cag 0,66 р<0,05

игеС, какие либо два гена группы cag 0,67 р<0,05

игеС, какой либо один ген группы cag -0,89 р<0,05

игеС, cagA-, cagC-, cageE-, cagH- -0,96 р<0,05

У детей выявлены отрицательная корреляционная связь между cagA статусом HP и высевом Peptococcus species (r=-0,9, р<0,05) и положительная корреляционная связь между cagC и cagE статусом HP и наличием грибов рода Candida albicans (r=0,74, р<0,05 и r=0,815, р<0,05) в просвете тонкой кишки. У взрослых выявлена положительная корреляционная связь между cagA и cagC статусами HP и высевом Pseudomonas aeriginosa (r=l, р<0,05), между cagA и высевом peptococcus species (r=0,7, р<0,05) и отрицательная корреляционная связь между cagC статусом HP и наличием bifidobacterium species в просвете тонкой кишки (г=0,6, р<0,05). Дисбиотические изменения в толстой кишке выявлялись у 100% обследованных больных с HP-ассоциированным ХГД. Частота выявления дисбактериоза толстой кишки III степени имела прямую корреляционную зависимость с возрастом (г=0,72, р<0,05). Выявлена структурная перестройка биоценоза толстой кишки при НР-ассоциированном ХГД: уменьшение доминирования бифидобактерий и лактобак-терий, бактероидов и E.coli с нормальной ферментативной активностью в обеих возрастных группах, причем титры бифидобактерий и E.coli с нормальной ферментативной активностью у взрослых пациентов были значительно ниже, чем у детей. В обеих возрастных группах отмечено появление условно-патогенной флоры: Klebsiella pneumonia, Enterobacter agglomérons, титр которых у взрослых больных был существенно выше; только у взрослых в высоком титре высевался Citrobacter freccnolli. Важной особенность микробиоценоза толстой кишки при НР-ассоциированном ХГД в обеих возрастных группах является переход в доминирующую группу St. Aureus и дрожжеподобных грибов рода Candida albicans. Дис-бактериоз второй степени чаще отмечался у обследованных детей (42,85% и 23,33%, р<0,05), у взрослых же чаще отмечались как умеренные изменения, соответствующие дисбактериозу I степени (28,57% и 40%, р<0,05), так и дисбактериоз III степени (28,57% и 36,67%, р<0,05). Выраженность дисбиотических нарушений в

толстой кишке, также как и нарушение микробиоценоза тонкой кишки, оказывали влияние на клиническое течение и на морфологическую картину ХД (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционный анализ между выраженностью дисбактериоза толстой кишки и клинико-морфологическими признаками заболевания у пациентов с НР-аесоциированным ХГД (г, р)

Признак I степень дисбактериоза II степень дисбактериоза III степень дисбактериоза

Выраженный болевой синдром 0,759 р<0,05 0,625 р<0,05 0,631 р<0,05

Выраженный диспепсический синдром 0,665 р<0,05 0,643 р<0,05 0,630 р<0,05

Наличие синдрома мальабсорбции 0,625 р<0,05 0,625 р<0,05 0,692 р<0,05

Выраженный.астено-вегетативный синдром -0,826 р<0,05 0,679 р<0,05 - 0,692 р<0,05

Дуоденит2-3 степени гистологически -0,826 р<0,05 0,679 р<0,05 0,631 р<0,05

Высокая активность гистологически -0,826 р<0,05 0,732 р<0,05 0,654 р<0,05

Субатрофия СОДК гистологически -0,826 р<0,05 0,804 р<0,05 0,654 р<0,05

Эрозивный дуоденит -0,906 р<0,05 0,804 р<0,05 0,746 р<0,05

Выраженный болевой, диспепсический синдромы и синдром мальабсорбции имели положительные корреляционные связи с наличием всех 3 степеней дисбактериоза толстой кишки. Только астено-вегетативный синдром имел отрицательную связь с наличием дисбактериоза I степени и положительную с частотой выявления дисбактериоза2 и 3 степени.

С увеличением степени дисбактериоза усиливались гистологическте изменения в СО ДПК (активность, степень выраженности, субатрофия СО и эрозивные изменения). При анализе корреляционных взаимосвязей между титрами отдельных микроорганизмов в толстой кишке и клинико-морфологическими признаками заболевания у больных с HP-ассоциированным ХГД были выделены особенности: выраженность болевого, диспепсического, астено-вегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции имели положительные корреляционные связи с наличием патогенных микроорганизмов (Klebsiella pneumonia, Enterobacter agglomérons, Citrobacter freccnolli, St. Aureus), грибами рода Candida albicans и отрицательные корреляционные взаимосвязи с титром лактобактерий и бифидобактерий в толстой кишке.

Морфологические изменения СО ДПК также имели корреляционные взаимосвязи с микроорганизмами толстой кишки: 2-3 степень выраженности ХД имела положительные корреляционные связи с титрами St. Aureus, Klebsiella pneumonia и грибами рода Candida albicans, а высокая степень активности в СО ДПК положительно коррелировала только с титром Klebsiella pneumonia.

Корреляционный анализ подтвердил наличие положительных корреляционных взаимосвязей между степенью дисбиотических изменений в толстой кишке и выявлением HP в дуоденальной слизистой оболочке.

Выявлены также положительные корреляционные связи между степенью дисбиотических изменений в толстой кишке и наличием наиболее патогенных комбинаций генов cag HP и отрицательные корреляционные связи с наличием менее патогенных генов HP. Выявлены положительные корреляционные связи между cag статусом HP и титром патогенных микроорганизмов в полости толстой кишки и отрицательные корреляционные связи cag статуса HP с титром лактабактерий, бифидобактерий, бактероидов у обследованных детей и взрослых.

При проведении корреляционного анализа выявлены положительные корреляционные связи между титрами патогенных микроорганизмов и грибов рода Candida albicans в толстой кишке и титром патогенных микроорганизмов в тонкой кишке и отрицательные корреляционные связи с титром патогенных микроорга-низмамов, грибами рода Candida albicans в толстой кишке и титром лактобактерий и бифидобактерий в тонкой кишке.

Выявлена положительная корреляционная связь между наличием СИБР в тонкой кишке и разной степенью дисбактериоза толстой кишки у пациентов с НР-ассоциированным ХГД (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ между СИБР в тонкой кишке и дисбактериозом тол-

CToii кишки у пациентов с НР-ассоцнированным ХГД (г, р)

Признак R Р

I степень дисбактериоза 0,478 р<0,05

II степень дисбактериоза 0,519 р<0,05

III степень дисбактериоза 0,679 р<0,05

4. Функциональное состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых с НР-ассоциированном ХГД.

У детей уровень активности ферментов аминопептидазы М (1,14±0,73 и 3,49±2,51, 1=-3,146, р<0,05) и глицил-Ь-лейциндипептидазы был выше, чем у взрослых (173,25±56,34 и 204,71±91,92, 1=1,274, р<0,05). Корреляционный анализ показал наличие отрицательных корреляционных взаимосвязей между активностью лактазы тонкой кишки и возрастом пациентов (г= -0,348, р<0,05).

При анализе взаимосвязи функционального состояния СО ДПК и этиологией ХГД, выявлено, что изолированный хеликобактериоз не влиял на активность ферментов щеточной каймы. Частота сочетания хеликобактериоза и СИБР тонкой кишки имела отрицательную корреляционную связь с активностью лактазы и аминопептидазы М. Частота сочетания хеликобактериоза и лямблиоза имела отрицательную корреляционную связь с активностью лактазы и глицил-Ь-лейцин-дипептидазы. Сочетание хеликобактериоза с СИБР и лямблиозом снижало актив-

ность всех трех изучаемых нами ферментов. Изолированный лямблиоз и наличие патогенных штаммов НР сопровождались снижением активности лактазы в СО ДПК. Выявлены отрицательные корреляционные связи между активностью лактазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы и наличием отдельных генов cag острова патогенное™ НР.

При анализе корреляционных связей между активностью ферментов щеточной каймы тонкой кишки и клинико-морфологическими признаками НР-ассоци-ированного ХГД у пациентов разного возраста выявлены отрицательные корреляционные связи между активностью лактазы и наличием диспепсических расстройств, между активностью всех трех изучаемых ферментов тонкой кишки и частотой развития синдрома мальабсорбции, наличием субатрофии и эрозивных изменений СО ДПК. С увеличением выраженности ХД и его активности снижалась активность лактазы.

При изучении корреляционных взаимосвязей между микрофлорой тонкой кишки и активностью ферментов щеточной каймы выявлено, что на активность лактазы отрицательно влияют все патогенные микроорганизмы, обуславливающие синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Положительная корреляционная связь выявлена между наличием лактобактерий в тонкой кишке и активностью аминопептидазы М.

Согласно результатам теста «Биохит» с биоптатами СО ДПК, гиполактазия разной степени чаще выявлялась в группе взрослых, по сравнению с детьми (взрослые-100% и дети-85,71%, р<0,05). У взрослых чаще выявлялась гиполактазия

2 степени, а у детей чаще была 3 степень (2 степень гиполактазии-дети-13,33%, взрослые-43,33%, р<0,01; 3 степень - дети-76,67%, взрослые-40%, р<0,01). Более выраженную вторичную лактазную недостаточность у детей с НР-ассоцииро-ванным ХГД мы связываем с высокой частотой лямблиоза в этой группе, поскольку нами выявлена отрицательная корреляционная связь между активностью лактазы и частотой лямблиоза. Различий по частоте 1 степени гиполактазии в обеих группах не выявлено (взрослые-16,67%, дети-10%, р>0,05).

При сопоставлении степени гиполактазии по тесту «Биохит» с активностью лактазы в биоптатах СО ДПК методом Уголева А.М. и Тимофеевой Н.М. (1969) выявлено, что у детей для 3 степени гиполактазии активность лактазы составляла 0,33±0,11 ммоль/мин на г ткани, для 2 степени- 0,5±0,17 ммоль/мин на г ткани, для 1 степени-0,7±0,26 ммоль/мин на г ткани. У взрослых для 3 степени гиполактазии активность лактазы составляла 0,22±0,15 ммоль/мин на г ткани, 2 степень -0,41±0,24 ммоль/мин на г ткани, 1 степень-0,67±0,13 ммоль/мин на г ткани. Только

3 степень гиполактазии имела положительную корреляционную связь с наличием субатрофии СО ДПК.

Таким образом, при ХД, сопутствующий НР-ассоциированному ХГ у взрослых пациентов в 100% случаев имеет место вторичная ЛН. У 83,33% взрослых есть жалобы на непереносимость молочных продуктов. У 14,29% детей при ХД, сопут-

ствующем НР-ассоциированному ХГ, ЛН отсутствует, а у детей с вторичной ЛН чаще отсутствуют жалобы на непереносимость молочных продуктов в отличие от взрослых (дети-53,33%, взрослые-16,67%, р<0,05). Это затрудняет своевременную диагностику вторичной лактазной недостаточности у детей с НР-ассоциированным ХГД и снижает эффективность стандартной терапии.

5. Алгоритм нсинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей с НР-ассоциированным ХГД.

Таблица 8

Диагностическая таблица для выявления лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденнтом

№ ПРИЗНАКИ % Баллы

1 Вздутие живота 5,5% 4

2 Респираторный аллергоз в анамнезе 6,7% 4

3 Отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника 11,23% 4

4 Урчание в животе 40,1% 4

5 Микросоматотип 4% 3

6 Повышенный рост условно-патогенной микрофлоры в кале 4% 3

7 Отставание в физическом развитии на первом году 4,3% ... 3

8 При пальпации болезненность в эпигастрии и околопупочной области 4,8% 3

9 Отрыжка воздухом 4,9% . 3

10 Неустойчивый стул 2,9% 2

11 Во время беременности 2 и более эпизодов перенесенных инфекционных заболеваний 3% 2

12 Повышенный рост гемолитических микроорганизмов в кале 3,8% 2

13 Частые ОКИ на первом году жизни 2,2% 1

14 Боли в эпигастрии и околопупочной области 2,3% 1

15 Повышенный рост З1.аигеи5 в кале 2,1% 1

Полученные при анализе таблиц сопряженности достоверные различия по частоте выявленных клинических, анамнестических и лабораторных признаков между обследованными группами позволили разработать вероятностный неинва-зивный диагностический метод для более раннего выявления вторичной лактазной недостаточности при НР-ассоциированном ХГД у детей. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной группе (дети с НР-ассоциированным ХГД

и J1H) и группе сравнения (дети с HP-ассоциированным ХГД без J1H) был рассчитан диагностический балл для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности. В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 15 признаков (табл. 8). Сумма баллов 37 и более позволяет с высокой долей вероятности диагностировать наличие лактазной недостаточности у детей с HP-ассоциированным ХГД.

ВЫВОДЫ:

1. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом увеличивается выраженность болевого, диспепсического, астено-вегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции, усиливаются воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

2. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8 р<0,05) и увеличивается частота колонизации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (r=0,73 р<0,05), причем у детей чаще выявляются низковирулентые типы HP (56,1%), тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя (40,3%) или четырьмя (24,2%) генами группы cag). У детей чаще выявляется ген cagA+( 80,7%), а у взрослых- cagC+( 80,6%) и cagE+( 74,2%).

3. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените, высоковирулентные типы HP обуславливают более тяжелое клиническое течение заболевания, выраженные воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, более высокую степень дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках.

4. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых -синдром избыточного бактериального роста, причем с возрастом в обоих отделах кишечника увеличивается спектр и титр выделяемых микробов. Выраженность дисбиотических нарушений в толстой кишке, также как и нарушение микробиоценоза тонкой кишки, оказывает влияние на клиническое течение и на морфофунк-циональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки.

5. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените активность ферментов щеточной каймы аминопептидазы М и глицил-Ь-лейциндипептидазы у детей выше, чем у взрослых. С возрастом уменьшается активность лактазы, причем частота лактазной недостаточности увеличивается с 85,71% у детей до 100% у взрослых.

6. Активность лактазы в дуоденальной слизистой оболочке снижается при наличии в двенадцатиперстной кишке высокопатогенных штаммов HP, лямблий и всех патогенных микроорганизмов, обуславливающих синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а сочетание хеликобактериоза с СИБР и лямб-

лиозом снижает также активность аминопептидазы М и глицил-L-лейциндипептидазы.

7. Применение разработанного нами вероятностного диагностического метода, основанного на использовании наиболее информативных показателей анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных обследований позволяет диагностировать лактазную недостаточность у детей без использования инва-зивных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипи-рование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.

2. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените в лечебную программу у взрослых и детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

3. Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков с HP-ассоциированным хроническим гастродуоденитом целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цех О.М. Этиологические особенности хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и подростков / В.П. Новикова, О.М. Цех, В.А. Крулевский, А.Н. Петровский, Е.Ю. Калинина // Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург-2008: материалы второго форума. СПб, 2008,- С. 173.

2. Цех О.М. Лямблиоз и сопутствующие инфекции у детей при хроническом гастродуодените / В.П.Новикова, И.Ю. Мельникова, Е.Ю.Калинина, В.А. Крулевский, Е.А.Осмаловская, М.М.Горюнова, О.М. Цех. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы шестнадцатого конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М, 2009.- С.271.

3. Цех О.М. Состояние микрофлоры тонкой кишки при хроническом гастродуодените у детей. / В.П.Новикова, О.М.Цех, Е.А. Оришак, Н.В. Барышникова. //Вопросы практической педиатрии. М. - 2009. - Т.4, №4. - С.14-19.

4. Цех О.М. Особенности микробиоценоза кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом / В.П.Новикова, О.М.Цех, Е.А. Оришак. // Материалы пятнадцатой российской гастроэнтерологической недели. М, 2009.• С. J 23.

5. Цех О.М. Ассоциация Helicobacter pylori и грибов рода Candida albicans в желудке у больных с хроническим гастродуоденитом в различных возрастных группах / В.П.Новикова, Н.В. Барышникова, О.М. Цех // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. СПб, 2010,- №2-3.- С.М67.

6. Цех О.М. Вероятностный неинвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом / В.П.Новикова, О.М.Цех, Е.И.Ткаченко, Е.Ю.Калинина, Е.А. Оришак // Здоровое питание с рождения: меди-

цина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург-2010: материалы пятого Российского форума. СПб, 2010.- С.64-66.

7. Цех О.М. Генетические особенности Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим дуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori / В.П.Новикова, О.М.Цех, Н.В. Барышникова // Педиатрия Санкт- Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы российского форума. СПб, 2010. С. 159.

8. Цех О.М. Генетические особенности Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей, больных хроническим гастродуодени-том и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Новикова, О.М.Цех, Д.В.Фадеева, Н.В. Барышникова. // Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы российского форума. СПб, 2010.- С.160.

9. Цех О.М. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуодени-тов у детей и подростков / Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Усовершенствованная медицинская технология // В.П.Новикова, И.Ю. Мельникова, О.М.Цех, Е. А. Осмаловская, Е.Ю.Калинина, В.А. Крулевский, М.М. Горюнова. СПб, 2010.-15 с.

10. Цех О.М. Особенности генотипов Helicobacter pylori в слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуоденитом ассоциированным с лямблиозом / В.П.Новикова, О.М.Цех, Н.В. Барышникова. // Медицинский Академический журнал. СПб. - 2010.- Т.10, №5.-С. 130-131.

11. Цех О.М. Гетерогенность хронического гастродуодеиита у детей / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова, М.М. Горюнова, В.А. Крулевский, АЛ. Петровский, Б.Ю. Калинина, О.М. Цех. // Российский вестник перииатологии и педиатрии (вопросы охраны материнства и детства). М. - 2010. - Т.55, №2. -С. 81-86.

12. Цех О.М. Синдром избыточного бактериального роста / В.П.Новикова, О.М. Цех. // Научно-практический журнал «Педиатр». СПб.- 2010.- Т.1, №1.-С.М54-М59.

13. Цех О.М. Особенности генотипов Helicobacter pylori у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Новикова, О.М. Цех, Н.В.Барышникова, Д.В. Фадеева. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М, 2010,- Т.20, №5. - С.111.

14. Цех О.М. Обоснование необходимости включения необходимости моле-кулярно-генетического типирования Helicobacter pylori в стандарты диагностики язвенной болезни. / В.П.Новикова, О.М. Цех, Н.В.Барышникова, A.C. Смирнова. // Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». СПб, 2010,- Т.4. - С.11-17.

15. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуоденитов у детей и подростков / Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Усовершенствованная медицинская технология // В.П.Новикова, И.Ю.Мельникова, О.М.Цех, Е. А. Осмаловская, Е.Ю.Калинина, В.А. Крулевский, М.М. Горюнова. СПб, 2010,-15 с.

16. Цех О.М. Синдром избыточного бактериального роста и функциональное состояние слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуо-денитом. / В.П.Новикова, О.М. Цех. // Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2011: материалы четвертой Российской научно-практической конференции. СПб, 2011. - С.75-79.

17. Цех О.М. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии. / В.П.Новикова, М.М.Гурова, О.М. Цех. // Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Усовершенствованная медицинская технология. СПб,-2011.- 23 с.

18. Цех О.М. Особенности вирулентности Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых. / Ю.П Успенский, Н.В. Барышникова, В.П.Новикова, О.М. Цех. // Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения: Тезисы докладов XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М, 2011.-С.48.

19. Цех О.М. Особенности морфологической перестройки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при длительном воздействии алкоголя / ЕЛО. Калинина, В.П. Новикова, О.М.Цех // Профилактическая и клиническая медицина. СПб - 2011.- Т.1, №2.- С.80-85.

20. Цех О.М. Роль Candida albicans в развитии вторичной лакгазнои недостаточности у детей н взрослых с хроническим гастродуоденитом и сопутствующим синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке / О.М. Цех, В.П. Новикова, Е.А. Оришак // Проблемы медицинской микологии. СПб - 2011.- Т.13, №2,- С.26-28.

21. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии / В.П. Новикова, М.М.Гурова, О.М. Цех. // Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Усовершенствованная медицинская технология. СПб, 2011.-23 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭР-гастроэзофагеальный рефлюкс ДПК-двенадцатиперстная кишка ДГР-дуоденогастральный рефлюкс ЖКТ-желудочно-кишечный тракт ЖКБ-желчно-каменная болезнь ЛН-лактазная недостаточность СО-слизистая оболочка

HP-Helicobacter pylori

СИБР-синдром избыточного бактериального роста

ФГДС-фиброгастродуоденоскопия

ХГД-хронический гастродуоденит

ХГ-хронический гастрит

ХД-хронический дуоденит

cag - цитотоксин-ассоциированный ген

ЛР №020365

Подписано в печать 15.06.2011 г. Заказ № 1855 Формат бумаги 60><84 1/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

 
 

Оглавление диссертации Цех, Ольга Михайловна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ НР-АССОЦИИРОВАННОМ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Хронический дуоденит при HP—ассоциированном гастрите.

1.1.1. Распространенность хронического дуоденита.

1.1.2. Классификация и критерии диагностики хронического дуоденита.

1.2. Возрастная динамика хронического дуоденита при HP-ассоциированном хроническом гастрите.

1.2.1. Клинико-эндоскопические особенности течения хронического дуоденита при HP-ассоциированном хроническом гастрите в разном возрасте.

1.2.2. Функциональные особенности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом дуодените у детей и взрослых с HP—ассоциированным хроническим гастритом.

1.2.3.Морфологические особенности слизстой оболочки двенадцатиперстной кишки у здорового человека и прихроническом дуодените, соптствующего хроническому гастриту в разном возрасте.

1.3. Этиологическая гетерогенность хронического дуоденита.

1.3.1. Роль Helicobacter pylori персистирующего в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в генезе хронических дуоденитов у пациентов разного возраста с НР-ассоциированным ; хроническим гастритом.27'

1.3.2. Роль лямблиоза в генезе хронического дуоденита при НР-ассоциированном хроническом гастрите в разном возрасте.

1.3.3. Роль дисбиоза кишечника в генезе хронического дуоденита при НР-ассоциированном гастрите у пациентов разного возраста.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных и дизайн исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общеклинические методы исследования.

2.2.2. Эндоскопические методы исследования.

2.2.3. Определение НР с помощью хелпил-теста.

2.2.4. Методы гистологичекого исследования биоптатов желудка у детей и взрослых.

2.2.5. Гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочци двенадцатиперстной кишки.

2.2.6. Генотипирование НР методом полимеразной цепной реакции.

2.2.7. Бактериологическое исследование кала и дуоденального содержимого.

2.2.8. Экспресс-тест для диагностики лактазной недостаточности «Биохит».

2.2.9. Изучение активности глицил-Ь-лейциндипептидазы и лактазы методом А.М.Уголева, Н.М.Тимофеевой (1969).

2.2.10. Диагностика лямблиоза.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Сравнительный анализ особенностей хронического гастродуоденита у детей и взрослых.

3.1.1. Клинические особенности НР-ассоциированного хронического-гастродуоденита у пациентов разных возрастных групп.

3.1.1.1. Жалобы и особенности анамнеза НР-ассоциированного хронического гастродуоденита у обследованных лиц.

3.1.1.2. Клинико-функциональные особенности НР-ассоциированного хронического гастродуоденита у обследованных лиц.

3.1.2. Сравнительный анализ эндоскопических и гистологических особенностей слизистой двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых с НР-ассоциированным хроническим гастродуоденитом.

3.2. Этиологическая гетерогенность хронического дуоденита у детей и взрослых.

3.3. Сравнительный анализ основных микробиологических характеристик в тонкой и толстой кишке у детей и взрослых с НР-ассоциированным хроническим гастродуоденитом.

3.3.1. Сравнительная характеристика изменений микробиоценоза в тонкой и толстой кишке у детей и взрослых с НР-ассоциированным хроническим гастродуоденитом.

3.4. Функциональное состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых с НР-ассоциированным гастродуоденитом.

3.4.1. Алгоритм неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Гастроэнтерология", Цех, Ольга Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. Актуальность исследования связана с неуклонным ростом частоты Helicobacter pylori (НР)-ассоциированного хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и взрослых (Григорьев П.Я., 2003; Александрова В.А., 2004; Щербаков ПЛ., 2006; Ткаченко Е.И., 2007; Chu-an Z., 2005), высоким уровнем инфицированности HP в разных странах: 50— 80% у детей (Приворотский В.Ф., 2005; Alborzi А., 2006) и до 90% у взрослых (Reshetnicov О.V., 2001), а также низкой эффективностью стандартных эра-дикационных схем терапии HP как у детей, так и у взрослых пациентов (Корниенко Е.А., 2009; Успенский Ю.П., 2010; Ando et al., 2007). Рост частоты ат-рофического дуоденита, начиная с детского возраста (до 15,1% при ХГД), «омоложение» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Филимонов Р.Ф., 2000; Баранов A.A., 2002; Цветкова JI.H., 2009; HïzawaK, et al., 2000) обусловили интерес исследователей к изучению состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) при HP-ассоциированном ХГД. Согласно литературным данным, частота хронического дуоденита (ХД) при НР-ассоцииро-ванном хроническом гастрите (ХГ) составляет от 75% до 92% (Конорев М.Р., 2000; Маев И.В., 2007). Существует мнение, что частота персистенции HP в слизистой оболочке (СО) ДПК при HP-ассоциированном ХГ достигает 95100% и у всех пациентов вызывает развитие ХД и атрофию СО (Cheng H.H., 1992).

Появляются работы по изучению возрастных особенностей генотипов HP в СО ДПК при HP-ассоциированном ХГД (Исаков В.А., 2003; Суворов А.Н., Мишкина Т.В., 2007; Ahmed N., 2005; Khurana R. et al., 2005; Ando et al., 2007); результаты этих работ противоречивы. Установлено, что при НР-ассоциированном ХГД почти в 100% случаев выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Бельмер C.B., 2003; Ткаченко Е.И., 2009; Парфенов А.И., 2009; Бондаренко В.М., 2010). В настоящее время активно изучается транслокация микрофлоры из толстой кишки в тонкую при ХГД у детей f t и взрослых (синдром избыточного бактериального роста — СИБР), который усугубляет течение ХГД (Белоусова Е.А., 2009; Пасечников В.Д., 2009; Vanner S., 2008; Bures J., 2010). В отдельных работах изучена частота СИБР при ХГД у взрослых - от 70 до 97% (Бондаренко В.М., 2007; Pimentel М., 2003; Ziegler T.R., 2007). У детей такие исследования единичные (Myбарак-шина O.A., 2008). В литературе нам не встретились данные по частоте дис-биоза разных отделов кишечника при HP-ассоциированном ХГД в зависимости от возраста. В некоторых работах изучена активность ферментов (дипептидаз) тонкой кишки при ХГД у взрослых (Козлова JI.C., 2007; Еремина Е.Ю., 1996). Появляются работы, изучающие взаимосвязь ХГД и сопутствующего СИБР с лактазной недостаточностью (ЛН). У взрослых при ХГД и сопутствующем СИБР лактазная недостаточность выявляется у 87-90% пациентов (Новикова В.П., 2006; Ардатская М.Д., 2009; Pimentel М., 2003). У детей таких исследований недостаточно (Абрамова Т.В., 2009; Мухина Ю.Г., 2006; Klimov L., 2003). Частота ЛН при HP-ассоциированном ХГД в разном возрасте не изучена.

Несмотря на актуальность проблемы этиологической гетерогенности хронического дуоденита, до настоящего время не проводились работы по комплексному изучению взаимосвязи этиологических особенностей и клини-ко-функционального состояния СО ДПК в разном возрасте при НР-ассоции-рованном ХГ.

Цель исследования. Усовершенствование комплексной оценки морфо-функционального состояния двенадцатиперстной кишки при НР-ассоцииро-ванном хроническом гастродуодените у детей и взрослых.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических и функционально — морфологических особенностей хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп с HP-ассоциированным хроническим гастритом.

2. Оценить динамику частоты лямблиоза, а также выявления Helicobacter pylori и его отдельных генотипов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста у лиц с HP-ассоциированным хроническим гастродуоденитом и установить связь клинических, функциональных, морфологических и микробиологических показателей с наличием разных генотипов Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп.

3. Изучить частоту и характер дисбиотических нарушений в толстой кишке и в полости двенадцатиперстной кишки при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените у взрослых и детей, а также проанализировать влияние синдрома избыточного бактериального роста на течение основного заболевания.

4. Проследить возрастную динамику активности ферментов щеточной каймы (лактазы, аминопептидазы М, глицил-Ь-лейциндипептидазы) и выявить факторы, влияющие на их активность.

5. Выявить клинические особенности лактазной недостаточности при HP-ассоциированном хроническом гастродуодените и разработать вероятностный неинвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей.

Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано про-грессирование клинико-эндоскопических и функционально — морфологических признаков хронического дуоденита при HP-ассоциированном ХГД с возрастом, и выявлена их взаимосвязь.

Впервые установлено, что у детей при HP-ассоциированном ХГД в двенадцатиперстной кишке чаще выявляются низковирулентые типы HP, тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя или четырьмя генами группы cag), причем генотипы HP взаимосвязаны с микрофлорой тонкой и толстой кишок.

Доказано, что при хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоци-ированному хроническому гастриту, в 100% случаев имеет место дисбакте-риоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых — синдром избыточного бактериального роста, а также доказана взаимосвязь синдрома избыточного бактериального роста с функциональным состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Доказано снижение активности лактазы у всех пациентов при НР-ассо-циированном ХГД и разработан вероятностный неинвазивный диагностический метод, включающий оценку анамнестических, клинических и микробиологических изменений в толстой кишке для выявления лактазной недостаточности у детей, при отсутствии специфической клинической картины.

Практическая значимость результатов исследования. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенныхштаммов для прогнозирования течения заболевания.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, в лечебную программу у всех взрослых больных и у большинства детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

По материалам диссертационного исследования разработаны и опубликованы пособия для врачей: 1. Комплексное лечение с использованием про-биотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии; 2. Комплексное этиотропное лечение хронических гаст-родуоденитов у детей и подростков, утвержденные Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в получении результатов. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссер- . тации, составлен дизайн исследования. Автор лично участвовал в проведении лечебных и диагностических мероприятий, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы — 100%.

Основные положення, выносимые на защиту

1. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту, по мере увеличения возраста нарастает частота гастродуоденаль-ных жалоб, диспепсического синдрома, синдрома мальабсорбции, а также степень выраженности воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

2. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8, р<0,05), но увеличивается частота персистенции и вирулентность штаммов НР в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (г=0,73, р<0,05), что отражается в утяжелении клинической картины, появлении деструктивно-атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, увеличением степени дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках и частоты лак-тазной недостаточности.

3. Для хронического дуоденита, сопутствующего НР-ассоциированному хроническому гастриту, характерен дисбактериоз толстой кишки и синдром избыточного бактериального роста, частота которого коррелирует с возрастом; с возрастом также увеличивается спектр и титр патогенных микроорганизмов в обоих биотопах, что неблагоприятно влияет на клиническое течение, морфологическое состояние слизистой оболочки тонкой кишки и активность лактазы и дипептидаз щеточной каймы.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «ДИРЕАЛ» (2008, 2011), XI и ХП Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2009, 2010»; XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», (Санкт-Петербург, 2010); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», (Санкт-Петербург, 2010), на Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (2010). Стендовые доклады: «Особенности вирулентности Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых» XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения»* Москва, 2011; «Morpho-functional and aethiological features of chronic duodenitis in children withhelicobacter pylori-associated chronic gastritis» 5th Europaediatrics, Vienna, 23-26 June 2011.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в лечебной работе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника № 23» г. Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра при СПбГУЗ «Детской городской поликлиники №8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, «Детская городская поликлиника № 10» ЮЗАО г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, в учебном » процессе для студентов 4,5 и 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов Медицинского института Орловского государственного университета.

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура, диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками. Библиография включает 232 источников, из которых 102 - иностранных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Этиологические и клинико-функциональные особенности хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori - ассоциированному хроническому гастриту у детей и взрослых"

ВЫВОДЫ

1. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом увеличивается выраженность болевого, диспепсического, астеновегетативно-го синдромов, и синдрома мальабсорбции, усиливаются воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

2. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените с возрастом уменьшается частота лямблиоза (г=-0,8 р<0,05) и увеличивается частота колонизации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (r=0,73, р<0,05), причем у детей чаще выявляются низковирулентые типы HP (56,1%), тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы HP (сочетание игеС с тремя (40,3%) или четырьмя (24,2%) генами группы cag). У детей чаще выявляется ген cagA+ (80,7%), а у взрослых — cagC+ (80,6%) и cagE+ (74,2%).

3. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените, высоковирулентные типы HP обуславливают более тяжелое клиническое течение заболевания, выраженные воспалительные и деструктивные изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, более высокую степень дисбио-тических изменений в толстой и тонкой кишках.

4. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых — синдром избыточного бактериального роста, причем с возрастом в обоих отделах кишечника увеличивается спектр и титр выделяемых микробов. Выраженность дисбиотических нарушений в толстой кишке, также как и нарушение микробиоценоза тонкой кишки, оказывает влияние на клиническое течение и на морфофункциональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки.

5. При HP-ассоциированном хроническом гастродуодените активность ферментов щеточной каймы аминопептидазы М и глицил—L—лейциндипепти-дазы у детей выше, чем у взрослых. С возрастом уменьшается активность лактазы, причем частота лактазной недостаточности увеличивается с 85,71% у детей до 100% у взрослых.

6. Активность лактазы в дуоденальной слизистой оболочке снижается при наличии в двенадцатиперстной кишке высокопатогенных штаммов НР, лямблий и всех патогенных микроорганизмов, обуславливающих синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а сочетание хеликобак-териоза с синдромом избыточного бактериального роста и лямблиозом снижает также активность аминопептидазы М и глицил-Ь-лейциндипептидазы.

7. Применение разработанного нами вероятностного диагностического метода, основанного на использовании наиболее информативных показателей анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных обследований позволяет диагностировать лактазную недостаточность у детей без использования инвазивных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАП

1. При НР-ассоциированном хроническом гастродуодените рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.

2. При НР-ассоциированном хроническом гастродуодените в лечебную программу у взрослых и детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

3. Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков с НР-ассоциированным хроническим гастродуоденитом целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Цех, Ольга Михайловна

1. Азизова Р.Ш. Оценка вегетативного статуса у детей с заболеваниями органов пищеварения / Р.Ш. Азизова, Н.К. Маершина, А.Ф. Камалова // Материалы ХП Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2005. - С. 190— 191.

2. Анфиногенова О.Б. Современные проблемы хронического гастродуоде-нита у детей и подростков / О.Б. Анфиногенова, Б.И. Давыдов // Мать и дитя в Кузбассе. Кемерово, 2004. - № 4, прил. 19. - С. 9-10.

3. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин, Н.С. Иконников // Пособие для врачей. -М., 2004. С. 28-34.

4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. Изд. «Триада-Х». — М., 1998.-С. 308-309.

5. Арутюнов ГА. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудистый континуум / Г.А. Арутюнов, Л.И. Кафарская, В.К. Власенко и др. // Сердечная недостаточность. 2004. - Т.5, № 5. - С. 224-229.

6. Баженов Л.Г. и соавт. Роль грибов рода Candida в микробиоценозе желудка при хеликобактериозе / Л.Г. Баженов и соавт. // Успехи мед. микологии. 2003. - Т. 1. - С. 8-9

7. Бандурина Т.Ю. Лямблиоз у детей / Т.Ю. Бандурина, В.Н. Самарина // Пособие для врачей. СПб., 2000. — 38 с.

8. Баранов А.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей / А.А. Баранов, В.Т. Ивашкин. М., 2002. - С. 146-150.

9. Барышникова Н.В. Синдромы избыточного бактериального роста (дис-биоза) в тонкой кишке и дисбиоза толстой кишки / Н.В. Барышникова^ Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский // Новости медицины и фармации. — М., 2009.-№4.-С. 8-9.

10. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему / Е.А. Белоусова // Фарматека. М., 2009. - № 2. - С. 10-11.

11. Бельмер С.В. Непереносимость лактозы у детей и взрослых / С.В. Бель-мер, Ю.Г. Мухина, А.И. Чубарова, В.П. Гераськина, Т.В. Гасилина // Вопросы детской диетологии. М., 2004. - Т. 2, № 1. - С. 101-103.

12. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей / С.В.Бельмер // Рус. мед. журн. М., 2004. — Т. 12, № 3. - С. 141-144;

13. Бельмер С.И. Гастроэнтерология детского возраста / С.И. Бельмер, А.И. Хавкин // Практ. руководство по детским болезням. М., 2003. — С. 131.

14. Богачев Р.С. Зависимость клинического течения и исходов хронического дуоденита от некоторых особенностей его патогенеза / Р.С. Богачев // Кли-нич. медицина. 1996. - Т. 34, № 3. - С. 44-46.

15. Богачев Р.С. Факторы, определяющие течение и исход хронического дуоденита у лиц подросткового и юношеского возраста / Р.С. Богачев // Терапевт. арх. 1993. - Т. 65, № 2. - С. 32-33.

16. Богдарин Ю.А. Метаболизм липидов при заболеваниях связанных с синдромом мальабсорбции / Ю.А. Богдарин, А.А. Репин, Д.В.Козлов // Экспе-рим. и клинич. гастроэнтерология. — 2002. — № 4. — С. 80-83.

17. Бондаренко В.М. Препараты пробиотики, пребиотики и синбиотикив терапии и профилактике кишечных дисбактериозов / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева // Фарматека. М., 2003. - № 7. - С. 56-63.

18. Бондаренко В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы / В.М. Бондаренко, T.B: Мацуле-вич // Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 23-56.

19. Бондаренко В.М. Дисбактериозы кишечника у взрослых / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева, Т.В. Мацулевич. М., 2003. - 224 с.

20. Бурова С.А. Особенности течения и терапии грибковых инфекций у детей / С.А. Бурова // Доктор. Ру. 2003 (декабрь). - С. 24-25.

21. Бухарин О.В. О некоторых механизмах персистенции Helicobacter pylori / O.B. Бухарин, В.А. Кириллов // Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунол. -2002.-№2.-С. 89-94.

22. Валенкевич Л.Н. Строение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека в старости / JI.H. Валенкевич, Н.М. Жукова //Арх. пат. — 1976. Т.38, №3. - С.58-61.

23. Валенкевич JI.H. Клиническая энтерология / JI.H. Валенкевич, О.И. Яхонтова. СПб: Гиппократ, 2001. - 288 с.

24. Видманова Т.А. Возрастные особенности терапии гастродуоденальных заболеваний у детей / Т.А. Видманова, Е.А. Жукова, Н.Е. Сазонова, Н.В. Авдеева: Consilium medicum // Педиатрия. М., 2009. — № 3. - С. 52—55.

25. Волков А.И., Назарова Е.В. Состояние детской гастроэнтерологической службы в регионах Российской Федерации / А.И. Волков, Е.В. Назарова: Здравоохранение Российской Федерации, 2008 .- № 4. С. 14-15.

26. Галова Е.А. Клинико-иммунологические особенности и коррекция терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста: Авто-реф. дис. .на соиск. ст. канд. мед. наук / Е.А. Галова. Нижний Новгород, 2008.-С. 17-18.

27. Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Ю. Голофеевский. СПб.: Фолиант, 2005. -112 с.

28. Григорьев ПЛ. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / П.Я. Григорьев. — М.: Медицина, 1986. С. 224.

29. Григорьев П.Я. Клиническая- гастроэнтерология. 3-е изд. Текст. / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. — М.: Медицинское информационное агенст-во, 2004. 767 с.

30. Григорьев П.Я. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии (метод, пособие) / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. — М, 2000. — 16 с.

31. Гриневич В.Б. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.М. Добрынин и др.: Учебно-методическое пособие — СПб.: Валмед, 2002. 35 с.

32. Гриневич В.Б. Эссенциальные фосфолипиды в структуре концепции функционального питания /В.Б. Гриневич, Е.И. Сас // Матер, науч.-практич. конференции «Интеллект и здоровье нации». — СПб., 2006. С. 5868.

33. Гурова М.М. Факторы, влияющие на антифунгальную резистентностьу детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, В.П. Новикова // Проблемы медицинской микологии. — 2010. № 4. - С. 10—13.

34. Дмитриева Ю.В. Возрастные особенности энзиматического барьера тонкой кишки при экстремальных вохдействиях: Автореф. дис. на соис. ст. канд. мед. наук / Ю.В. Дмитриева. СПб, 2005. - С. 15-16.

35. Дорофеев Г.И. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте / Г.И. Дорофеев, В.М: Успенский. М., 1984. - С. 158.

36. Дублина Е.С. Динамика клинической симптоматики хронического гаст-родуоденита в детском возрасте: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук / Е.С. Дублина. СПб., 2002. - С.23.

37. Евстратова Ю.С. Возрастные особенности Helicobacterpylori-ассоцииро-ванного хронического гастрита: Автореф. дис. . на соис. ст. канд. мед. наук / Ю.С. Евстратова. СПб, 2007. - С. 10.

38. Епимахова Ю.В. Взаимосвязь вегето-сосудистой дистонии и хронического гастродуоденита у подростков / Ю.В. Епимахова. Тула, 2010.

39. Еремина Е.Ю. Функциональные и резервные возможности процессов всасывания в тонкой кишке при нарушении питания / Е.Ю. Еремина // Врачебное дело. 1997. - № 3. - С. 13-18.

40. Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения / Е.Ю. Еремина, Е.И. Ткаченко. Саранск, Красный Октябрь, 2003. - С. 200.

41. Еремина Е.Ю. Состояние тонкой кишки при гастродуоденальной патологии: Автореф. дис. . на соис. док. мед. наук / Е.Ю. Еремина. Саранск, 1996.-С. 36.

42. Захарченко М.М. Диагностика и коррекция нарушений кишечного микробиоценоза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неос-ложненного течения: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.М. Захарченко. — СПб, 2003.-24 с.

43. Иванис H.H. Частота встречаемости, особенности клинической картины хеликобактерпозитивных хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей: Автореф. дис. . на соис. ст. канд. мед. наук / H.H. Иванис. — Ставрополь, 2004.

44. Исаков В.А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков, И.В. Домарадский. — М.: Медпрактика, 2003. С. 412-441.

45. Исмаилова A.A. Проявления атопического дерматита и гастродуоденита, сочетанного с Helicobacter pylori-инфекцией у детей: Дис. . на соис. канд. мед. наук / A.A. Исмаилова. — М., 2002.

46. Каримова JT.H. Клинико-морфологические особенности диагностики хе-ликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно и изолированно: Дис. . на соис. ст. канд. мед. наук / JI.H. Каримова. В. Новгород, 2009.

47. Картелишев A.B. Вопросы ранней диагностики предрасположенности детей к конституционально-экзогенному ожирению / A.B. Картелишев // Педиатрия. 2006. - № 4. - С. 7-11.

48. Клиническая паразитология. ВОЗ, Женева, 2002. - С. 231-240.

49. Козлова Д.И. Состояние кишечного микробиоценоза и течение Н. pylori-ассоциированного гастрита в условиях эрадикационной и синбиотической терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук / Д.И. Козлова. — СПб, 2004. — 21 с.

50. Комисарова М.Ю. Особенности заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с разным трофологическим статусом: Автореф. дис. на соис. уч. степ. канд. мед. наук/ М.Ю. Комисарова . СПб, 2007.-С. 15-19.s

51. Конорев М.Р. Принципы современной классификации дуоденитов / М.Р. Конорев, А.М. Литвяков, М.Е. Матвиенко // Клинич. медицина. — 2003. -Т. 81,№2.-С. 15-16.

52. Конорев М.Р. Диагностика, лечение и профилактика хронического дуоденита / М.Р. Конорев, A.M. Литвяков, C.B. Огризго // Метод, рекомендации. Витебск, 2000. - С. 3-5.

53. Конорев М.Р. Геликобактерный дуоденит / М.Р. Конорев. — Витебск: ВГМУ, 2002.-С. 23.

54. Конорев М.Р. Хронический дуоденит, связанный с Helicobacter pylori / М.Р. Конорев, A.M. Литвяков, Ю.В. Крылов, М.Е. Матвеенко, A.B. Ковалев, A.A. Рящиков // Клинич. медицина. 1999. - Т. 77, № 11. - С. 49-52.

55. Корниенко Е.А. Вопросы современной педиатрии / Е.А. Корниенко, Н.И. Митрофанова. 2006. - Т.4, № 4. - С. 82-86.

56. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей / Е.А. Корниенко, С.Н. Минина, С.А. Фадина, Т.Б. Лобода // Педиатр. Фармакология. 2009. - Т. 6, № 4. - С. 2-7.

57. Коровина H.A. Применение антиоксидантов при хронических гастро-дуоденитах у детей / H.A. Коровина, И.Н. Захарова, Л.А. Катаева, Е.В. Ско-робогатова // Леч. Врач. 2007. - Т.1, № 2.-С.5-7

58. Король С.М. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков: Учебно-методическое пособие / С.М. Король, Е.А. Колупаева. -Минск, 2005.-С. 10.

59. Лисочкин Б.Г. Ультраструктура клеток слизистой оболочки тонкой кишки / Б.Г. Лисочкин, O.K. Хмельницкий // Физиология всасывания (под ред. A.M. Уголева). Л.: Наука, 1977. - С.82-121.

60. Логинов A.C. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori / A.C. Логинов, Л.И. Аруин, A.A. Ильченко // Новые аспекты патогенетической терапии. -М.: ЦНИИГ, 1993. С. 231.

61. Маев И.В. Хронический дуоденит: учебное пособие / И.В. Маев, А.А. Самсонов. 2005, ГОУ ВУНМЦ МЗ и РФ. - С. 38-40.

62. Макина О.В. Патология гастродуоденальной зоны и окислительный стресс при сахарном диабете I типа у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Макина. Ярославль, 2006. - 20 с.

63. Мальков А.В. Развитие желудочно-кишечной патологии: значимость факторов риска / А.В. Мальков, А.В. Панфилова, Д.А. Малькова // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2005. — С. 94.

64. Малямова JI.H. Клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и обоснование их этапного лечения: Автореф. дис. . на соис. д-ра мед. наук / JI.H. Малямова. Екатеринбург, 2007.

65. Матвейкова Г.П. Справочник семейного врача / Г.П. Матвейкова (Вып. 1: внутренние болезни). Минск, 1992. - С. 298-300.

66. Международная классификация болезней (МКБ)-10.

67. Мельникова И.Ю. Течение и исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков: Дис. . на соиск. ученой степени д-ра. мед. наук / И.Ю. Мельникова. СПб, 2004. - С.313.

68. Минушкин О.Н. Хронический гастрит / О.Н. Минушкин, И.В. Зверков // Леч. врач. 2003. - №5. - С. 24-31.

69. Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника / О.Н. Минушкин, М.Д. Ар-датская, В.Н. Бабин и др. // Рос. медицинский журнал. — 1999. — № 3. — С. 1315.

70. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация / О.Н. Минушкин // Фарматека. 2007. - № 2. — С. 53-56.

71. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь / О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, Г.А. Елизаветина, Л.В. Масловский. — М.: Медицина, 1996. — С. 220.

72. Мубаракшина O.A. Избыточный бактериальный рост в кишечнике: особенности патогенеза и фармакотерапии / O.A. Мубаракшина // Мед. вестник.2008. — № 19.-С. 446.

73. Назаретян В.Г. Кишечный дисбиоз при хроническом гастродуодените у детей и его коррекция: Автореф. дис. .на соиск. степ. д-ра. мед. наук / В.Г. Назаретян. М., 2005.

74. Новикова В.П. Лямблиоз: учебное пособие для врачей / В.П. Новикова,, Е.Ю. Калинина, А.М. Шабалов, Е.А. Осмаловская. — СПб.: ИнформМед, 2010. 120 е., ил., - С. 39-40.

75. Новикова В.П. Дислипидемии у детей и подростков с хроническим га-стродуоденитом / В.П. Новикова, М.Ю. Комиссарова, Е.Ю. Калинина. // Terra Medica Nova. СПб., 2007. - № 2, прил.46. - С. 5.

76. Ногаллер A.M. Эффективность амбулаторного лечения больных первичным хроническим гастродуоденитом / A.M. Ногаллер, Л.Ф. Рябинкина // Арх.1991. —№ 2. С. 129-133.

77. Пайков В.Л. Дуоденит: возрастная гетерогенность и прогноз (лекция) / В.Л. Пайков, М.П. Королев, В.А. Александрова и др. // Рос. вест, перинат. и педиатр. 1994. - Т. 39, № 5. - С. 25-27.

78. Пасечников В.Д. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой* кишке / В.Д. Пасечников // Мед. вестник. — 2009. № 27. - С. 12.

79. Пасечников В.Д. Морфофункциональные проявления атрофии слизистой оболочки желудка при Helicobacter pylori ассоциированном гастрите /

80. B.Д. Пасечников, С.М. Котелевец, С.З. Чуков, А.Н. Мостовов // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - № 1. — С.26-32.

81. Парфенов А.И. Энтерология / А.И. Парфенов. М.: Триада-Х, 2002.1. C. 234-238.

82. Петеркова В.А. Ожирение в детском возрасте / В.А. Петеркова, О.В. Ремизов // Ожирение и метаболизм. 2004. — № 1. — С. 17—23.

83. Приворотский В.Ф. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение) / В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова. -СПб., 2005. ~ С.41-83.

84. Прохорова П.И. Значение комплексного обследования и лечения сопутствующей патологии у детей с хроническим гастродуоденитом / П.И. Прохорова, А.Н. Давыдова // Детская гастроэнтерология. — М., 2011. С.121-123.

85. Пучнина О.Н. Факторы развития заболеваний органов пищеварения у детей раннего возраста / О.Н. Пучнина, П.Ю. Шмаков, О.Е. Коновалов // Материалы ХП Конгресса детских гастроэнтерологов России. 2005. — С. 86-87.

86. Разживина Г.Н. Значение социально-психологических факторов при хронических заболеваниях органов пищеварения у детей / Г.Н. Разживина, Е.П. Усанова, С.Н. Шерементьева // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2005. — С.95-96.

87. Ревнова М.О. Целиакия: болезнь или образ жизни? / М.О. Ревнова. -СПб: Ольга, 2003. С. 26.

88. Решетников О.В. Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения: тез. конф. / О.В. Решетников, С.А. Курилович. Абакан, 2002. - С. 61-62.

89. Сиппонен П. Гастрит атрофический гастрит — кишечная метаплазия — рак желудка: обратима ли эта последовательность? / П. Сиппонен, К. Сеппала

90. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1999. — № 2. — С. 3033.

91. Смолянинов А.Б. Современные подходы в метаболической фармакотерапии больных хроническим гастритом и язвенной, болезнью / А.Б; Смолянинов, И.Н. Бойко. СПб., 2004. - С.72.

92. Солнышкова Т.Г. Ультроструктура клеток Панета в норме и при холера-генной интоксикации: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Г. Солнышкова. — М., 1992. -23 с.

93. Старостина О.В. Диагностика лямблиоза: что надо знать клиницистам / О.В. Старостина // Медицинская газета. М., 2004. - № 79. - С. 9.

94. Строкова O.A. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом: Автореф. дис. . на соис. ст. канд. мед. наук / O.A. Строкова. — Ульяновск, 2009.

95. Тимофеева Н.М. Пшцеварительно-барьерные функции ферментных систем тонкой кишки в норме и при патологии / Н.М. Тимофеева // Вестник Росстйской Академии медицинских наук. 1996. - № 1. - С. 37-41.

96. Тимофеева H.MI Роль пептидаз в ассимиляции белков: Обзор современных данных / Н.М. Тимофеева // Физиол. журн. 1993. - Т.79, № 6. - С. 1-18.

97. Тимофеева Н.М. Морфофункциональные изменения тонкой кишки при патологии желудочно-кишечного тракта / Н.М. Тимофеева, Е.Ю. Еремина, С.И. Леонова, В.В. Егорова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. - № 3. - С. 58-63.

98. Тимофеева Н.М. Гидролазы тонкой кишки / Н.М. Тимофеева // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. № 1. — С. 41-47.

99. Ткаченко Е.И. Питание, эндоэкология человека, здоровье, болезни. Современный взгляд на проблему их взаимосвязей / Е.И. Ткаченко // Тер. архив. -2004.-№2.-С. 67-71.

100. Ткаченко Е.И. Питание, микробиоценоз и интеллект человека / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, А.Н. Суворов. СПб.: СпецЛит, 2006. — 590с.

101. Ткаченко Е.И. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. — 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова. — СПб.: ИнформМед, 2009. 276 с.

102. Ткаченко М.А. Гастриты у детей. Организация лечебно профилактической помощи в условиях детской поликлиники / М.А. Ткаченко // Библиотека педиатрической академии. - СПб., 2004. — С.24.

103. Топчий Н.В. Проблема дисбиоза в общей врачебной (семейной) практике / Н.В. Топчий // Фарматека. 2007. - № 8/9. - С. 62-63.

104. Уголев A.M. Энтериновая (кишечная гормональная) система / A.M. Уго-лев. Л.: Наука, 1978. - 358 с.

105. Уголев А.М. Мембранный гидролиз и транспорт / А.М. Уголев. — Л.: Наука, 1986.-С. 240.

106. Уголев A.M. Патология мембранного пищеварения и ее «вторичные» проявления / A.M. Уголев // Тер. архив. — 1973. — Т.45, Вып. 4. С. 35-41.

107. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции / A.M. Уголев. Л.; Наука, 1985. — 544 с.

108. И5. Уголев A.M. Энзиматический барьер тонкой кишки / А.М. Уголев, H.H. Иезуитова, Н.М. Тимофеева // Физиол. журн. 1992. - Т.78, № 8. - С. 120.

109. Уголев А.М. Исследование пищеварительного аппарата у человека / А.М.Уголев, Н.Н.Иезуитова, Ц.Г. Масевич, Т.Я. Надирова, Н.М. Тимофеева. -Л.: Наука,1969. С. 180-196.

110. Узунова А.Н. Особенности клинико-морфологической характеристики хронического гастродуоденита у детей пубертатного периода / А.Н. Узунова,

111. A.A. Петрунин, JI.B. Абрамовская, И.И. Петрунина // Рос. вестник перинатол. и педиатр. 2005. - № 6. - С. 41-41.

112. Урсова Н.И. Современные технологии в коррекции дисбактериозов у детей: Учеб. Пособие / Н.И. Урсова. М., 2003. - С. 83.

113. Урусбамбетов А.Х. Макро- и микроскопическая анатомия тонкой кишки человека в онтогенезе: Учебно-методические рекомендации / А.Х. Урусбамбетов, Т.С. Гусейнов. Нальчик, 1981. - 54 с.

114. Филимонов P.M. Подростковая гастроэнтерология / P.M. Филимонов. — М., 1990.-С. 210.

115. Ценева Г.Я. Патогенез, диагностика и лечение инфекции, обусловленной Helicobacter pylori / Г.Я. Ценева, Н.В. Рухляда, В.Е. Назаров и др. СПб., 2003.-С.43.

116. Циммерман Я.С. О сущности понятия «дисбактериоз (дисбиоз) кишечника» и правомерности использования этого термина // Рос. журнал гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. Т. 10, № 1. - С. 81-84.

117. Шашкова И.А. Пожилой больной: СРК или ишемическая колопатия? / И.А. Шашкова, Л.А. Звенигородская, С.Г. Хомерики // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2005. № 1-2. - С. 157.

118. Шевяков М.А. Характер нарушений интестинального микробиоценоза у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / М:А. Шевяков,

119. З.К. Колб, О.Г. Савельева, Ю.В. Борзова (Тез. докладов на 6 научно-практической конференции по медицинской микологии (6 Кашкинские чтения) // Проблемы медицинской микологии. — 2003. — Т.5, № 2. — С. 43-44.

120. Шинкарик О.В. Клинико-морфологические особенности хронических гастродуоденитов у детей и совершенствование методов лечения / О.В. Шинкарик. Пермь, 2009. - С. 21-22.

121. Эйберман А.С. Клинические аспекты пилорического хеликобактериоза у детей / А.С. Эйберман // Материалы IX тематической сессии российской группы по изучению Helicobacter pylori. — Саратов, 2000. — С.39- 41.

122. Эйберман А.С. Функциональная диспепсия: дискуссионная проблема в гастроэнтерологии / А.С. Эйберман, В.Д. Трифонов // Рос. педиатр, журнал. — 2001.-№2.-С. 53-57.

123. Якубовская О.Г. Клинико-морфологическая характеристика хронического гастродуоденита у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / О.Г. Якубовская. Ставрополь, 2008. - С. 24-25.

124. Ahmed N. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology: New threats of the old friend / N. Ahmed, L.A. Sechi // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2005. -Vol. 4.-P. 1-5.

125. Akhiani, A. A. The role of type-specific antibodies in colonization and infection by Helicobacter pylori / A.A. Akhiani // Curr. Opin. Infect. Dis. 2005. -Vol. 18, N3.-P. 223-227.

126. Alpers D.H. Digestion and absorption of carbohydrates and proteins / D.H. Alpers // Physiology of the gastrointestinal tract / Ed. L.R. Johnson. N. Y.: Raven Press, 1987. - Vol. 2. —P. 1469-1487.

127. Araya J.C. Association between Helicobacter pylori genotype and the severity of gastritis in infected adults / J.C. Araya, L. Anabalon, et al. // Rev. Med. Chil. -2004.-Vol. 132, N11.-P. 1345-1354.

128. Auricchio S., Rubino R., Murset G. Intestinal Glycosidase activities in the human embryo, fetus and newborn / S. Auricchio, R. Rubino, G. Murset // Pediatrics. 1965. - Vol. 35. - P. 944-945.

129. Bago J. Effect of Helicobacter pylori eradication on extent of duodenal gastric metaplasia and grade of gastritis / J. Bago, D. Strinic, Z.B. Halle, D. Jandric, M. Tomic, A. Bilic, et al. // Coll Antropol. 2002. - Vol. 26. - P. 557-563.

130. Balli F. Helicobacter pylori. Part II. Epidemiology, diagnosis and treatment / F. Balli, M.E. Pancaldi, L. Viola // Pediatr. Med. Chir. 2000. - Vol. 21, N4. -P. 165-169.i

131. Blanchard, S.S. Treatment of Helicobacter pylori in Pediatrics / S.S. Blanch! ard, L. Bauman, S.J. Czinn // Curr. Treat. Options. Gastroenterol. 2004. - Vol. 7,1. N5.-P. 407-412.

132. Bodanszky H. Helicobacter infection in children / H. Bodanszky, A. Arato, L. Szonyi // Orv Hetil. 2000. - Vol. 141, N15. - P. 777-782.

133. Brannon P.M. Adaptation on the exocrine pancreas to diet / P.M. Brannon.M. // Annu. Rev. Nutr. 1990, N10. - P. 85-105.

134. Brot Laroche E. Mechanism of sugar transport across the intestinal bruch border membrane / Laroche E. Brot, F. Alvarado // Intest. Transp.: Fundam. and CoTp. Aspects-Berlin, 1989.-P. 147-169.

135. Bujanda L. The effects of alcohol consumptionupon the gastrointestinal tract / L. Bujanda // Am. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, N12. - P. 3374-3382.

136. Buret A.G. Immunopathology of giardiasis: the role of lymphocytes in intestinal epithelial injury and malfunction / A.G. Buret // Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2005. Vol. 100, Suppl. 1. - P. 185.

137. Bures J. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova, M. Förstl, et al. // World J. Gastroenterol. 2010, June 28. -Vol. 16, N24. - P. 2978-2990.

138. Bures J. Gastric and duodenal ulcers—etiopathogenesis, diagnosis and therapy at the milestone of the 20th century / J. Bures // Vnitr. Lek. 2004. Vol.50, suppl 1. — S. 91-93.

139. Canducci F., Cremonini F., Armuzzi A. et al. Probiotics and Helicobacter pylori eradication. // Dig. Liver Dis. 2002. - Vol. 34, suppl. 2. - S.81-83.

140. Castiglione F. Orocecal transit time and bacterial overgrowth in patients with Cron's disease / F. Castiglione, Blanco G. Del Vecchio, A. Rispo, et al. // J. Clin. Gastroenterol. 2000. - Vol. 31. - P. 63-66.

141. Castillo-Rojas, G. Helicobacter pylori: focus on CagA and VacA major virulence factors / G. Castillo-Rojas, M. Mazari-Hiriart, Y. Lopez-Vidal // Salud. Publica. Méx. 2004. Vol. 46, N.6. - P. 538-548.

142. Challacombe D.N. Trophic action of epidermal growth factor on human duodenal mucosa culture in vitro / D.N. Challacombe, E.E. Wheller // Gut. 1991. -Vol. 32,N9.-P. 991-993.

143. Cheli R. Epidemiology and etiology of "autonomous" nonspecific duodenits / R. Cheli, G. Nicolo, E. Bovero, et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1994. - Vol. 18, N3.-P. 200-205.

144. Chen X.Y. Relationship between Helicobacter pylori infection and gastric metaplasia in the mucosa of duodenal bulb / X.Y. Chen, Y. Shi, Y.S. Peng, Y.Z. Ma, S.D. Xiao // Chin J. Dig. 2004. - Vol. 9. - P. 519-522.

145. Cheng-Hin Wang. Ultrastructural changes in non-specific duodenitis / Wang Cheng-Hin, Liu Li-Jiang, et al. // World Gastroenterol. 2005. - Vol.11, N5. -P. 686-689.

146. Ciancio G. Regression of duodenal gastric metaplasia in Helicobacter pylori positive patients with duodenal ulcer disease / G. Ciancio, M. Nuti, B. Orsini, F. Iovi, M. Ortolani, A. Palomba; et al. // Dig Liver Dis. 2002. - Vol.34. -P. 16-21.

147. Correa P. Does Helicobacter pylori cause gastric cancer via oxidative stress / P. Correa // Biol. Chem. 2006. - Vol. 387, N4. - P. 361-364.

148. Crowe, S.E. Helicobacter infection, chronic inflammation, and the development of malignancy / S.E. Crowe // Curr. Opin. Gastroenterol. 2005. - Vol. 21, N.1.-P. 32-38.

149. Dajani E.Z. Selective COX—2 inhibitors and gastrointestinal mucosal injury: pharmacological and therapeutic considerations / E.Z. Dajani, N.M. Fgraw // J. Assoc. Acad. Minor. Phys. 2000. - Vol.11, N2-3. - P. 28-31.

150. Dinda P.K. Adaptive cytoprotection against ethanol-enduced small intestinal mucosal injury / P.K. Dinda, S. Wasan, I.T. Beck, P. Kossev // Am. J. of physiology Gastrointestinal and liver physiology. 1999. - Vol. 276. - P. 965-974.

151. Elta G.H. A study of the correlation between endoscopic and histological diagnoses in gastroduodenitis / G.H. Elta, H.D. Appelman, E.M. Behler, J.A. Wilson, T.J. Nostrant // Am J. Gastroenterol. 1987, Aug. - Vol.82, N8. - P. 749-53.

152. Ergerer G. Alkogol and the gastrointestinal tract / G. Ergerer, F. Stikel, H.K. Seitz // Reviews in Food and Nutrition Toxicity / V.R. Preedy, R.R. Watson (eds). London, Taylor and Francis, 2005. - Vol. 2. - P. 559-572.

153. Forchielli M.L. The role of gut associated lymphoid tissue and mucosal defence / M.L. Forchielli, W.A. Walker // Br. J. Nutr. 2005. - Vol. 93, suppl. 1. -P. S41-48.

154. Giannella R.A. Jejunal brush border injury and impaired sugar and amino acid uptake in the blind loop syndrome / R.A. Giannella.A., W.R. Rout, P.P. Toskes // Gastroenterology. 1974. - Vol. 67. - P. 965-974.

155. Giardiasis in kindergartens: prevalence study in Berlin, Germany, 2006 Para-sitol Res (2009). Vol. 105. - P. 681-687.

156. Gibson G.R. Human colonic bacteria: role in nutrition, physiolody and pathology / G.R. Gibson, G.T. Macbarlane // Boca Ratoh: CRC Press. 1995. -P. 250.

157. Guarner F., Malagelada J.R. Gut flora in health and disease // Lancet. 2003. -Vol.361 (9356).-P. 512-519.

158. Haendel G.N.O. Busatti. The old and new therapeutic approachesto the treatment of giardiasis: W here are we? / G.N.O. Busatti Haendel, F.G. Santos Joseph, A. Gomes Maria // Biologies: Targets & Therapy: July, 2009. — P. 38.

159. Hanno Troeger. Effect of chronic Giardia lamblia infection on epithelial transport and barrier function in human duodenum / Troeger Hanno, et all. // Gut. -2007.-Vol.56.-P. 330.

160. Heikkinen M. Prevalence of gastric metaplasia in the duodenal bulb is low in Helicobacter pylori positive non-ulcer dyspepsia patients / M. Heikkinen, P. Pik-karainen, M. Vornanen, S. Hollmen, R. Julkunen // Dig Liver Dis. 2001. - Vol. 33.-P. 459-463.

161. Hermans M.M. The relationship between lactose tolerance test results and symptoms of lactose intolerance / M.M. Hermans, R.J. Brummer, A.M. Ruijgers, R.W. Stockbregger // Am J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, N6. - P. 981-984.

162. Herzog B. In vitro peptidase activity of rat mucosa cell fractions against glu-taminecontaining dipeptides / B. Herzog, B. Frey, K. Pogan, et al. // J.Nutr. Bio-chem. 1996. — N7. - P. 135-141.

163. He T. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans / T. He, M.G. Priebe, H.J. Harmsen, et al. // J. Nutr. 2006. - Vol. 136. - P. 58-63.

164. Hirst B.H. Dietary regulation of intestinal carries / B.H. Hirst // Proc. Nutr. Soc. 1993. - Vol. 52. - P. 315-324.

165. Hizawa K. Cystic submucosal tumors in the gastrointestinal tract: Endosono-graphic findings and endoscopic removal / K. Hizawa, T. Matsumoto, T. Kouzuki, et al. // Endoscopy. 2000. - Vol. 32, N9. - P. 712-714.

166. Klimov Lla. Lactose tolerance in children with chronic gastroduodenal zone diseases / Lla. Klimov // Stavropol State Medical Academy. Eksp Klin Gastroenterol. 2003. - Vol. 2, N9. - P. 104,120.

167. Konorev MR. Chronis duodenitis and Helicobacter pyloryi infection / M.R. Konorev, A.M. Litvijakov, M.E. Matveenko, et al. // Pol. Arch. Intern. Med. -1998. Vol. 99, Suppl.l.-P. 50.

168. Younas M. Pak Med Assoc / M. Younas, S. Shah, A.J. Talaat // Frequency of Giardia lamblia infection in children with recurrent abdominal pain. 2008, Apr. -Vol. 58,N4.-P. 171-4.

169. Lerch M.M. Concordance of Indirect methods for the detection of lactose malabsorption in diabetic and nondiabetic subjects / M.M. Lerch, H.C. Rieband, W. Feldberg, S.Matem//Digestion.- 1991.-Vol. 48,N2.-P. 81-88.

170. Lobley R.W. Longitudinal variation in the activities of mucosal enzymes in the small intestine of suckling rats / R.W. Lobley, P.O. Burrows, P.W. Pemberton, P.M. Bradbury, S.W. D'Souza, J.L. Smart // Reprod Fertil Dev. 1996. - Vol. 8, N3.-P. 439-441.

171. Lobstein T. Prevalence of overweight among children in Europe / T. Lobstein, M.-L. Frelut // Obesity Reviews. 2003. - Vol. 4, N4. - P. 195.

172. Marcia F. Influence of bacteria from the duodenal microbiota of patients with symptomaticgiardiasis on the pathogenicity of Giardia duonalis in gnotogenic mice /F. Marcia, Torres, et al. //J. Med. Microbiol. -2000.-Vol. 49.-P. 209-215:

173. Mitchell HiM; Helicobacter pylori infection in children: potential clues to Pathogenese// H.M. Mitchell, K.M. Mitchell./ Pediat. Gastroent. Nutr . 1993. -Vol. 16.-P. 120-125.

174. Mittal, S.K. Helicobacter pylori infection in children: a review / S.K. Mittal, J.L. Mathew // Trop. Gastroenterol. 2003. - Vol. 24, N.3 .-P. 106-115.

175. Nieves M. Gastroduodenitis and Helicobacterpylori in uremic patients / M. Nieves, J. Sulbaran, C. Gaona, et al. // G.E.N. 1992. - Vol. 46, N2. - P. 113120.

176. Nissle A. Uber die Grundlagen einer e neuen ursachlichen Bekämpfung der pathologishen Darmflora / A. Nissle // Dtsch. Med. Wschr. 1916. - Dl. 42. -S. 1181-1184.

177. Oumi M. A scanning electron microscope study on the effects of different bile salts on the epithelial lining of jejunal mucosa./ M. Oumi, T. Yamamoto// Med. Electroni Microsc. 2000. - Vol. 33. - P. 11-15.

178. Ouwehand A. The role of intestinal microflora for the development of the immune system in early childhood / A. Ouwehand, E. Isolauri, S. Salminen // Eur J. Nutr. 2002. - suppl. 1. - P. 32-37.

179. Olof Sandström. Ageing and endocrin ctlls of human duodenum / Sandström Olof, El-Salhy Magdy // Mechanisms of Ageing and Development. 1999: -Vol. 108.-P. 39-48.

180. Parker T.J. Irritable bowel syndrome: is the search for lactose intolerance justified? / T.J. Parker, J.T. Woolner, A.T. Prevost, Q. Tuffiiell, M. Shorthouse, J.O. Hunter // Eur J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol. 13. - P. 219-25.

181. Pathophysiology of enteric infections with giardia duodenalis / A.G. Buret // Parasite, 2008. -N. 15. P. 261.

182. Pawlik B. Presence of fungi in stool of children / B. Pawlik, A.B. Macura, J. BialekKaleta // Med Dosw. Microbiol. 2002. - Vol. 54, N3. - P. 2739.

183. Phull P.S. Histology of chronic gastritis with and without duodenitis in patients with Helicobacter pylori infection / P.S. Phull, A.B. Price, J. Stephens, et al. // J. clin. Pathol. 1996. - Vol. 49, N5. - P. 280-283.

184. Porez-Roldjxn F. Nodular lymphoid hyperplasia by G. lamblia / F. Porez-Roldjm, et al. // Endoscopy. 2007. - Vol. 39. - P. 116-117.

185. Prieto G. Helicobacter pylori infection in children: clinical, endoscopic, and histological correlations / G. Prieto, I. Polanco, J. Larrauri, et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -1992. Vol. 14. - P. 420-425.

186. Rasinpera H. Molecularly defined adult-type hypolactasia in school-aged children with a previous history of cow's milk allergy / H. Rasinpera, K. Saarinen,

187. A. Pelkonen, I. Jarvela, E. Savilahti, K.L. Kolho // World J. Gastroenterol. 2006. -Vol. 12.-P. 2264-8.

188. Reshetnicov O.V. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in Siberia / O.V. Reshetnicov, V.M. Haiva, C. Granberg, et al. // Helicobacter. — 2001. -Vol. 6.-P. 331-336.

189. Sangild P.T. The prenatal development and glucocorticoid control of brush-border hydrolases in the pig small intestine / P. T. Sangild, H. Sjostrom, O. Norm, A.L. Fowden, M. Silver // Pediatr. Res. 1995. - Vol. 37, N2. - P. 207-212.

190. Savarino V. Effect of Helicobacter pylori eradication on 24-hour gastric pH and duodenal gastric metaplasia / V. Savarino, G.S. Mela, P. Zentilin, M.R. Meie, G. Bisso, M. Pivari, et al. // Dig Dis Sei. 2000. - Vol. 45. - P. 1315-1321.

191. Seitz H.K. Ethanol toxitityand nutritional stasus / H.K. Seitz, P.M. Suter // Nutritional Toxicology: Ed.2 (F.M. Kotsouris, M. Macke). — London: Taylor and Francis.-2002.-P. 122-154.

192. Sheu B.S. Lactobacillus and Bifidobacteria containing yogurt can improve the drug compliance of triple therapy for Helicobacter pylori eradication / B.S. Sheu, J. J. Wu, C.Y. Lo, et al. //Aliment Pharmacol Ther. 2002. - Vol. 16. - P. 1669-75.

193. Siavoshi F. Detection of Helicobacter pylori-specific genes in the oral yeast / F. Siavoshi, A.H. Salmanian, F.A. Kbari, R. Malekzadeh, S. Massarrat // Helicobacter.-2005.-Vol. 10, N4. — P. 318-322.

194. Stermer E. Alcohol consumption and the gastrointestinal tract / E. Stermer // Isr. Med. Assoc. J. 2002. - Vol. 4, N3. - P. 200-202.

195. Solnick J.V. Emergence of diverse Helicobacter species in the pathogenesis of gastric and enterohepatic diseases / J.V. Solnick, D.B. Schauer // Clin. Microbio. Rev. 2001. - Vol. 14. - P. 59-97.

196. Suerbaum S. Helicobacter pylori Infection / S. Suerbaum, P., M.D. Michetti // Volume 347:1175-1186. The New English Journal of Medicine, October 10, 2002, Number 15.

197. Takahiko K. Correlation between Helicobacter pylori OipA Protein Expression and oipA Gene Switch Status / K. Takahiko; D.L. Graham, Y. Yamaoka, et al. // J: Clin. Microbiol. 2004. - Vol. 42, N5. - P. 2279-2281.

198. Toskes P.P. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth. In: Sleisinger & Fortrand's Gastrointestinal Diseases, Fifth Edition / P.P. Toskes, R.M. Donaldson (Eds., M. Feldman, B.F. Scharschmitt, M.H. Sleisinger. 1993. - P. 1106-1117.

199. Tytgat G.N.T. The Sydney system: endoscopic division/ Endoscopicappear-ances in gastritis (duodenitis) / G.N.T. Tytgat // J. Gastijenterol. Hepatol. -1991. -Vol. 6, N3. P. 223-234.

200. Urakami Y. Endoscopic duodenitis, gastric metaplasia and Helicobacter pylori / Y. Urakami, T. Sano // J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol. 16. - P. 513518.

201. Urakami Y. Long-term follow-up of gastric metaplasia after eradication of Helicobacter pylori / Y. Urakami, T. Sano // J. Med. Invest. 2003. - Vol. 50. -P. 48-54.

202. Van der Meer S.B. Eur. J. Pediatr. / Van der S.B. Meer, P.P. Forget, E. Stobe-ringh, et al. 1992. - Vol. 151. - P. 799-801.

203. Veijola L. Clinical significance of widespread gastric metaplasia in duodenal bild / L. Veijola, A. Sankila, H. Rautelin, et al. // J. Gastroenterol. 2006. -Vol. 40,№6.-P. 510-514.

204. Velanovich V. The spectrum of Helicobacter pylori in upper gastrointestinaldisease / V. Velanovich // Amer. Surg. 1996. - Vol: 62, N1. - P. 60-63.

205. Vonk RJ. Lactose intolerance: analysis of underlying factors / R.J. Vonk, et i al. // Eur. J. Clin. Invest. 2003. - Vol. 33. - P. 70-5.

206. Voutilainen M. Gastric metaplasia and chronic inflammation at the duodenal bulb mucosa / M., Voutilainen, M., Juhola, M., Farkkila, P. Sipponen // Dig Liver Dis. 2003. - Vol. 35. - P. 94-98.s

207. Webb K.E. Intestinal absorbtion of protein hydrolysis products a review / K.E. Webb / J. Anim. Sci. 1990. - Vol. 8. - P. 3011-3022.

208. Whitehead R. Mucosal biopsy of gastrointestinal track / R. Whitehead, et al. // Fourth Ed. Saunders/ Philadelphia, 1990. - P. 45.

209. Wiser Mark Intestinal Protozoa // Tulane University. Retrieved (August 30, 2007). 2008. - N01. - P. 31.

210. Wyat J.S. Bakter pyloridis and acid induced gastric metaplasia pathogenesis of duodenitis / J.S. Wyat, B.J. Rathbone, M.F. Dixon, et al. // J. Clin. Path. 1987. -N8.-P. 841-846.

211. Wyatt J.I. Gastric epithelium in the duodenum: its association with Helicobacter pylori and inflammation / J.I. Wyatt, B.J. Rathbone, G.M. Sóbala, et al. // J. Clin. Pathol. 1990. - Vol. 43. - P. 981-986.

212. Zeyrek D. Association of Helicobacter pylori and giardiasis in children with recurrent abdominal pain / D. Zeyrek, A. Cakmak, A. Cekin // Turkiye Parazitol Derg. 2008. - Vol. 32, N1. - P. 4-7.

213. Ziegler T.R. Small bowel bacterial overgrowth in adults:a potential contributor to intestinal failure / T.R.Ziegler, C.R.Cole // Curr Gastroenterol Rep. — 2007 -Vol. 9,N6.-P. 463-467.