Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Этапное консервативное лечение больных острыми инфекционными деструкциями легких с включением средств белково-синтетического усиления

Министерство здравоохранения СССР Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии

На правах рукописи

КУРНИКОВА Ирина Алексеевна

УДК 616.24—002.3:616.008.9

ЭТАПНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ДЕСТРУКЦИЯМИ ЛЕГКИХ С ВКЛЮЧЕНИЕМ СРЕДСТВ БЕЛКОВО-СИНТЕТИЧЕСКОГО УСИЛЕНИЯ

(в терапевтической клинике) 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск 1990

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. М. Кореланов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Левашов; доктор медицинских наук, профессор И. Н. Буха-ловский.

Ведущее учреждение — Новосибирский медицинский институт.

Защита диссертации состоится «-/у* » . ¿Л___199(/г.

в _ часов на заседании специализированного ученого совета

Д 074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР (197089, Ленинград, ул. Рентгена, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР (г. Ленинград, ул. Рентгена, д. 12).

____¿1____199/,

Автореферат разослан <-> _ »__. ...г-___ _ 1990Г г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Н. А. Богданов

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ •

, • А к т у а л ь н о о т ь темы: Патология органов дыхания занимает одно иа первых мест в структуре общей забодева-емооти, а также заболеваемооти о временной утратой трудоспособности (А.Н.Кокооов»1984; В.П.Сильвестров,1987). Неослабевающий интэроо клиницистов к проблеме лечения острых йнфекци-.онных деструкций легких (ОВДЯ) рвязан как с достаточно боль- ' шой распространенностью их среда населения, так и с трудностями тактического характера (М.С.Колесников о ооавт.,1983; В.А. Шелег,1980; В.И.Стручков о соявт.,1988). Растет удельный вес осложненных форм, на высоком уровне держатся показатели леталь нос'ги и перехода процесса в хроническую форму (С.Р.Заркешев, 1980; А.И.Кабанов, Л.А.Ситко,1985; Е.Г.Григорьев о соавт., 1988; П.М.Кузшович,1988).

Роль инфекции в возникновении и развитии (ЭДЛ вполне определена, и современная медицина располагает достаточно аффективными средствами для успешной антибактериальной терапии.Однако в настоящее время хорошо известно, что патогенез 01Щ очень непроотой. Легочные деструкции сопровождаются тяжелыми расстройствами всех ввдов обмена, особенно белкового (М.Е. Алексеева,1972; А.И.Кошелев с соавт.,1977; В.В.Лагода,1985). Оценка этих нарушений, как правило, проводится на основании традиционных гслинико-лабораторных тестов без глубокого анализа причинно-следственных взаимоотношений метаболических процессов и гормонального гомеостаза. В патогенезе ОИДЛ одно из ведущих мест занимает развитие вторичной иммунологической недостаточности (В.И.Еулыгпн,, П.И.Коиелев,1988; И.В.Походзей, Ю.Н.Левашов,1988). Состояние иммунной системы монет отразить-

оя но только на процессах оаногенеаа, но и на качеотве проводимой терапии, а именно это не воегда учитывается в клинических исследованиях.

Дяя более полного раскрытия механизмов патологического процесса, оценки предлагаемых методов лечения требуются новые диагностические критерии, потоке непосредственно отражали бы ооотояние метаболизма, гормонального гомеостаза, шлуиитета.

При анатазе современных методов лечения обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство мероприятий палрав-лено на борьбу с инфекцией и интоксикацией. Это совершенно необходимо, но тем не менее, не воегда успешная антибактериачь-ная терапия молот обеспечить больному выздоровление, если не воздействовать целенаправленно на другие звенья патогенеза.

Сказанное позволяет отнести проблему рационального лечения 01Щ к числу наиболее актуальных в пульмонологии и требующих дальнейшего развития.

Настоящая работа призвана в определенной степени пополнить знания о происходящих в организме больных ОВД! натоло- ' гичеоких процессах, способах их коррекции, влиянии некоторое методов лечения на течение и исход болезни.

В комплексе лечебных мероприятий иопользовалиоь средства белково-синтетичеокого усиления (СБСУ). Предпосылкой послужила высокая эффективность их применения о анаболкзиругацей цель», активное влияние на рарновесие метаболических процессов. Одним аз наиболее рациональных СЬСУ считается комплекс адь-везин+ретаболил. В то не время, анаболические стероида очень ограниченно применялись в лечении оотрой инфекционной легочной патологии.

Аминокислотные смеси использовались в пульмонологии в

• качества заместительного оредотва, однако включение их о цель» отимуляции па вооотадовительном этапе лечения, изучение влияния на гормональные я шмуннне механизмы при ОИДЛ не проводилось.

Цель пооледования: для повышения эффективности консервативного лечения разработать и дать научную оценку этапному ведении больных .ОИДЯ, включавшему рациональ- ' нуга белково-отимулирупцую терапии о учетом тяжеотй гормонально-метаболических и иммунологических нарушений в организме больных.

3 ад ачи пооледования:

- оценить метаболические, гормональные и иммунные сдвиги при оотрых деструкция* легких и их динамику в процессе консервативного лечения;

- с учетом выявленных нарушений в метаболически-гормонально-яммунном гомэостаэе у больных острыми инфекционными, деструк-циями легких разработать схему последовательной (двухэтал-ной) консервативной теращгя, вютлалцей средотва белково-синтетического усиления и оценить их клиническую эффективность;

- изучить механизмы терапевтического действия и определить оптимальные сроки подключения средств белково-синтетического усиления в лечении больных острыми деотрукциями легких.

Научная новизна:

- впервые комплексно оценено влияние СБСУ на динамику гормонально-метаболических показателей в организме больных ОИДЛ в процессе лечения;

- впервые изучена динамика иммунного ответа при ОВДИ в процессе лечения препаратами, официально не являющими иммуно-

стимулирующими средогвамн;

- впервые выявлено коррегирунцэо дейотвие бшшово-стимулирус-щей терапии не только на метаболизм, но и на иммунную оиото-му организма. Выявлено угнетающее дейотвие СБС7 на иммунный ответ в индуктивной фаза и стимулирующее - в продуктивной, Практичеокаязначимость: Проведение двухэтапного лечения большое острыми легочными деотрукциши в терапевтической клинике о включением СБС7 позволяет ощутимо улучшить результаты лечения. Для достижения максимального эффекта предложен дифференцированный подход к назначению средств белкового усиления в зависимости от времени, прошедшего о начала заболевания (от стадии иммунного ответа). Оптимальными определены сроки 30-50 дней, А л р о б а ц я я р а 6 о т ы:

Материалы диссертации доложены и обоувдены: на заседании общества терапевтов Удмуртской АССР (г.Ижевск,1983), 3-й науч-но-практичеокой конференции молодых ученых и специалистов Молдавского НИИ туберкулеза (г.Кишинев,1986), 4-й и 5-й Республиканской научно-практической конференции "Молодежь Удмуртам _ ускорении научно-техничеокого прогреооа" (г.Иаевск, 1985,1987) , Всероссийской учредительной конференции пульмонологов (г.Рязань, 1986), ИХ Всесоюзном съезде терапевтов (г.Ташкент,1987), ХШ научной.конференции латофизиологов Урала (г.Ишвок,1989), Республиканской научно-практической конференции фтизиатххш и пульмонологов УАССР (г.Ижэвск,1989), I Воеооюзном конгрессе по болезням органов дыхания (г.Киев,окт.1990).

Публикации: опубликовано 12 работ, из них 5 -на общесоюзном уровне.

Структура и объем диоовртации:

Диооортеция изложена на 203, страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, Еаюютения (резюме о обоувдением полученных результатов), выводов, указателя литературы и рекомендаций для практического здравоохранения. Текот иллюстрирован 27 таблицами, 6 риоуннами. Указатель литературы включает 276 источников отечественных а 115 - иностранных авторов.

Внедрения:

- комплекс аминокислотные смеои и анаболнчеокие отеровдц в лечении ОШШ внедрен в практику лечебных учреаданий МЗ Удмуртской республики;

- диагностические методики и критерии оценки эффективности терашш средствами белково-сштетического усиления (СБСУ) внедрены в практику крупнейших лечебных учреждений:г,Ижевска - Первой Республиканской клиничеокой больница и Центральной районной больницы г.Воткннска;

- по результатам работы оформлено информационное пиоьмо для лечебных учреждений Удмуртии.

Положения, вннооямые на защиту:

- развиванциеоя в организме больных оотрими деотрукциями легких метаболические и иммунные нарушения являются определяющими факторами в течении заболевания. Лечебная тактика, направленная на коррекцию изменений со ctodoiiii названных сио-тем, позволяет значительно улучшить прогноз заболевания;

•- клинический эффект комплекса альвезин + ретабалил проявляется в нормализации белкового обмена и коррекции иммунных нарушений, что обеспечивает устойчивое преобладание анаболических процессов в организме и нормализацию активности

ишуноковдатентных клеток на фонь' приобретенного иммунодефицита;

- о учетом динамики ОЩЩ назначение ородотв белково-оштети-чеоного усиления (Зольным острыми легочным:! деотрукцияыи не втором этапе лечения следует проводить не рааое тридцати- -дневного срока от начала заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленной цели-и задач было проведено обследование и лечение 139 болышх 0ИЮ1 (125 муячин, 14 женщин) в возрасте от 20 до 60 лот (средний возраст 43±1,2 года).

Распределение большее по группам осуществлялось методом "слепого отбора". В результате 85 больных составили основную, которой яа втором этапе лечения в комплекса подключай! СБС7, 54 - поптратьнув. Группы оказатась сопоставимы как по возраотно-половому ооставу, так и по ввду патологического процесса.

Таблица I.

Распределение больных ОЩЩ по возраоту и половому составу (п=139)

Показатели ! Ооновная 1 Кбнтполъная ,_! ^о. ,1 % ! (М**,.. ! %

Возраот .- 20-29 лет II 12,7 7 12

30-39 лет 27 31,6 15 2В

40-49 лет 27 31,6 17 32

50-59 лет ■ 16 19,0 12 22

60 лет и отарше 4 5.1 . 3 6

ВСЕГО: 85 100 54 100

йио принято во внимание также тс оботоятельотво, что больные ОШ получали СБСУ в различные сроки от начала болэз-

нп.

Таблица 2

Распределение оболедуемых по ввду патологического процеооа (п=139)

Группа больных ! Оотрый гнойный ! Оотрый гангреноз-!_абопеоо_} ный абопеоо_

!одиночный !множеот- ! Г-

I _! венный ! |

■ _' !або. ! % !або.! % ! або. 1 %

Основная (п=85) 63 74 13 15 9 II

Контрольная (п=54) 40 74 10 . 18 4 8

ВСЕГО: 103 23 13

Таблица 3

Характеристика клинических групп на втором этапе лечения (по времени назначения СБСУ)

Группы больных 1 До 30 дней 1 30-50 дней 1 Более 50 дней

___,_ !_ або._;_

Основнач 28 32 25

Контрольная 18 17 .19

ВСЕГО: - 46 49 44

Кроме клшшко-дабораюрннх методов, всем больным проводилось рентгенологическое обследование не менее трех раз. Из лабораторных тестов особое внимание уделялоаь показателям обмена белка (общий белок и фракции, остаточный азот и мочевина).

Более углубленное исследование позволило провести использо-тчт

вание радиоактивного А 1-альбумета. Сйвороточшй альбумин, меченый I, ведет оебя в организме как нативные белки, участвуя в их обмене, именно эти его свойства и положены а основу методики. Молекула альбумина достаточно лабильна, а атом радиан тевкого йода не меняет специфичности белка и не влияет на его реакции.с другими веществами. Из болыяого числа оущеотву-

гщих ныне методик для'расчета показателей наш попользована методика, предложенная В.А.Виноградовым и А.И.Бараненковым в модификации Н.М.Пегрова и В.В.Труоова (1970).

Сиогеыный подход к оценке метаболических ношений продиктовал нш необходимость изучения гормонального отатуоа. Вое изучаемые гормоны были условно разделены на 2 труппы - катабо-личоского (кортизол, тирокоин, трийодтиронш) и анаболического (иноулин, тестоотероп) дейотвия. Количественное определение гормонов в сыворотке крови проводилось радиоиммунслогическимз методами о. использованием коммерческих наборов фирмы " Cea-iaa-sorin " (Зралцкя) и отечественных - ИБОХАН. Радиометрия проб осуществлялась на радиометре " Miai-Ganna " о обработкой результатов на компьютере " Data Box" фирмы «ькв Wallao"

Обязательна кошонентом любого исследования, связанного о инфекционным процосоом, является изучение ооотоянияг иммунной системы. Т-клетки определялись методом Е-РОК noti.Jondai e-t ai. (1972), чувствительность к теофиллину - по G.3hore ot ti. (1978). В-ятзфоцитн выявлялись в реакции EAC-F0K по G.Blanco ot oi. (1973). В оценке гуморального иммунитета ооношпш било исследование иммуноглобулинов сыворотки крови методом преципитации в агаре по a.Mtmoini et ai. (1964), Поглотительную способность макрофагов оценивал! о помощью фагоцитарного числа (54). В качеотве фагоцитируемых частиц использовалаоь оуточная культура staphyiococoue aureus . Циркулирующие иммуннне комплексы (ЦИК) иэучшшоь методом осаждения комплексов АГ-АГ но-лиэтзиенгликолем цо M.Haskova et al. (1978).

Статистическая обработка результатов по основным параметрам щюводилаоь о использованием средних величин и мер колеб-лиемости (Л.С.Качинокий,1974). Результаты исследований гормо-

нов оценены статнотгчеоет метолом для малых выборок (Р.Н.Бнрв-кова,1964). Корреляция определялась о использованием рабочей формулы для малых групи. Сравнительная оценка результатов лечения основала на определешг-: критерия

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

Всем больным,'находившимся под нашим наблюдением, проводилось только консервативное лечение.

В эавионмоотн от направленности лечебных мероприятий терапевтический ко.\шлеко был раэде"вн па два этапа. Объем проводимых мероприятий определялся тяяаотью состояния больного и наличием осложнений. На первом этапе обязательно назначались антибактериальные, антисептичеокив, дез^зятокоикационные оредотва. С целью дренирования очага у 60# больных применялись методы "малой хирургии" - трансторакальноо пунктированле и дренирование о активной аспирацией содержимого и введением лекарственных препаратов.

По показаниям назначалась сердечные средства, эуфвллин, а также препараты, улучшаицие иикроциркуляцию.

На втором этапа основная цель лечения заключалась в Стимуляции репаратявных процеооов. С этой целью бальным основной группы назначались анаболические гормоны в сочетании о сырьевыми поставками {аминокислотные смеои). "Анаболическое плато" создавалось инъекциями ретаболила по 50 иг внутримышечно I раз в 3-4 дня, на курс. 4-5 инъекций. Первая инъекция его предшествовала введению аминокислотной смеои (АМКС) на 2-3 дня. Альвезин-новый вводился по 500 мл внутривенно калельно, на кура - 6-8 инфузий с интервалом 48 часов.

Показанием для начала второго этапа лечения являлось зна-

1С

читальное уменьшение шш исчезновение интоксикации по общекли-нЕчеоким и лабораторным критериям.

В контрольной груше кшшгеко мер, саправлвЕКых на восстановление зепдатгаос сея организма, включал витаязт, хлористый кальций,' биостимуляторы, еутогемотвраш®, физиопроцедуры, МК. Проведение белково-оинтетнчеокой терапии также не нощпо-чапо физиотерапевтического воздействия и использования биостимуляторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССаЩОВДНИЯ И 112 ОБСУЖДЕНИЕ

Первый втая лечения но развернутой охеие проводился П6 банным, поступившим в оотрсм периода заболевания. Динамика показателей клинического обследования зависела от длительности болезни, оаяояпений и сопутствующей патологии,

Мероприятия первого этапа вызывали наиболее быстрое купирование проявлений интоксикации у бальных, поотушшзях нозд-иоэ 30-го дня от начала заболевания. Болоо длительный интоксикационный период иаблодаяся у большее, поступивших в ранние, сроки (до 14 дней): полноэ купирование указанных явлений достигалось у пес но раноа 20-го дня. Ш связывали вто с те«, что больные, поступившие па 30-й день болезни и позхе, как правило, уяе получали антибактериальную п дозвдтскопкациокйую терапии до поступление в специализированное отделение .

Выделение гнойной мокроты уменьшалось в среднем на 7-12 день, прекращалось оно относительно быотро у больных 2 под-1ручпч - 16,4±р,42 дня. У больных, поступивших э первые две недели в среднем - на 23-й, у госпитализированных на 3-4-Й неделе - на 21 день лечения. Наибольшая продолжительность выделения мокроты отмечалась у больных, поступивших поздно (3

подгруппа) - 30,2+0,98 для. Болевой синдром у подавяявдего числа большее исчезал г течение 12-14 дней, только в 3 подгруппе продолжало^ в пределах 17 дней в среднем.

Кая овццетельотауют наш данные, физикалыше проявления острого периода уменьшались наиболее бистро у пациентов, которые госпитализированы в певвые 4 недели и спустя 50 дней от начала болезни - на 15±0,2 и 16,5^0,34 день соответственно.

7 тех, кто был госпитализирован в период от 30-го д<> 50-го дня болезни, положительная динамика оо стороны физиквльных данных обнаруживалась приблизительно к 34 днп.

Под влиянием лечебных мероприятий первого этапа значительное клиническое улучшение отмечалось во воех подгруппах ¿более 90£), что овязано о единым тактическим подходом. Дина-шгка лабораторных и равтгенологичооких показателей подтверждала положительную направленность клинических проявлений. Ваотрое купирование интокоикации благодаря антибактериальному лечению вызывало и баг ее быстрое клиническое улучшение. Однако, как показали наши на&тецанля, мероприятия первого этапа лечения не обеспечивали восстановления метаболических нарушений (тайл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей радионуклидного ко следования белкового метаболизма в процессе первого этапа лечения

Время проведения 'Показатели обмена 131-1-альбумипа

!Распад 00!Синтез !Обманный ,аль-__;_! '(от/кг) !6умин (г/кг)

В остром периоде о выраженными признаками интоксикации (п=41) 20,9+0,37 287,6±9,2 1,38*0,03

Посла стойкого купирования интоксикация ирп значительном клиническом

улучшении (п=13) 2010,63 ЗЭ9,7£20,5 1,5840,1

р >0,05 >0,05 ^ 0,05

Включение СБСУ.на втором этапе лечения существенно таяло течение заболевания. У больных 0Щ1Д улучшалось оамочувотвне, повышался аппетит, увеличивалась маооа тела на 3-4 кг и уменьшалось количество выделяемой мокроты. Особенно выраженное влияние белново-чшнтвтичеокая терапия (ЕСТ) оказывала на больных, поотушпше: в сроки от 30 до 50 дней: у 100$ нормализовались клинические показатели я более чем у 9К? - рентгенологические. В других подгруппах динамика клинических проявлений била также более благоприятной в сравнении с контролем. Из числа поступивших до 30 дня болозли у 58$ больных наделение мокроты прекратилось, нормализация физикальных дешшх наблюдалась у 92,9$, лабораторных общоклшнческшс анализов - 88,95?. В контроле: выделение мокроты прекратилось у 56$ больных, нормализация физи-кальшсс данных - 78$, лабораторных - 29%.

В 3 подгруппе у 44$ больных, получавших БСТ, прокраажлось ввделаниэ мокроты, у - нормализовались клинические проявления и у 205« - общеклинические анализы крови (в контроле выделение мокроты прекратилось у 18$ больных, нормализация физи-калыгах данных - у 53#, анализа крови - у 32$). .

Благоприятная динамика в клинической картине, подо полагать, связана с активацией ропаративных процессов, быстрым уменьшением размеров полоотного образования, а следовательно, и.количества выделяемой мокроты и физикальных проявлений. С общим-действием на организм монно связать увеличение массы тела и улучшение самочувствия больных. Биохимические изменения в крови также отражали быстрый регресс островоспалительных проявлений в основной группе.

Под влиянием СЕСУ произошли очень заметные изменения в обмена альбумина (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей родпонуклодного исследования белкового метаболизма в процеосе второго этапа лечения

Группы больных !_Обмен альбумина_

!Реопад (%) 'Синтез (от/кг)!Обменный аяьбу-

I исследование 20,910,37* 286,1±9,2 I, зад), 03

2 исследование: - основная 15,0^9,5* 322,6110,7** 1,8ад),05**

- контрольная 18,0±0,7* 290,7+18,4* 1,62±0,04*

Практически здоровые 12,3^0,2 249,0+5,0 2,0.210,03

Прккечашю: * - достоверность различий в динамике

** - достоверность различия в сравниваема группах

В основной группе уровень распада альбумина понизился довольно оутоотвепно (р< 0,01), хотя и оставался далеким от нормы. Уровень окнтоза увеличился (в контроле оставался на • преянем уровне). Достоверно увеличился показатель обменного альбумина, но в сравнительном плане - банде' в основной группа обследуемых.

Результата наших исследований позволят! считать, что БСТ оказывает заметное влитше на течение вооотаиовнселышх пвоцессов а способствует значительному усилению окнтоза, по-.реводя соотношенпе раопад - синтез из прямой в обратную зависимость. Белково-сиптетаческая терапия во всех подгруппах большее вызывала однонаправленные изменения у получавших аналогичное лечение, независимо от ороков. Это-подтверждает положение о том, что комплеко аминокислоты + анаболические стероида (АМК ■»■ АС) является средством общэго воздействия на организм, основная точка прнложеши которого - молекулярные биотические процессы, т.е. наше вмешательство в регулятор-

ныв процессы происходит на молекулярном уровне, отсюда и однозначный эффект.

Для более полного представления о глубине и механизм» нарушений наследовался уровеш- гормонов (табл. €).

Проведение балково-синтетичеокой терапии на втором этапе лечения вызывало изменение направленности гормональных сдвигов в оторону анаболизма (увеличение уровня инсулина и теотоотеро-на). Угнетение катаболических реакций в организме в процеоое лечения подтверждается достоверным снижением Т4 (р ¿0,05) а кортизона (р£ 0,01 )1 Ваши данные позволяют утверждать, что ЕСТ оказывает опосредованъ'ое влияние и на гормональную регу-лирувдую оиотему, настраивая ее на стимуляцию анаболических реакций.

У бальшх конгрольпой группы белново-штаболические сдвиги нормализуются значительно медленнее, и к исходу заболевания продолжает преобладать явно катаболическая направленность процессов. Это нашло отражение и в клинических исходах - у каждого второго больного контрольной группы наблюдался переход в хроническую форму.

В основной группе изменения были неоднозначны. Поиски орзтн такого разнообразия результатов лечения у бсдышх, получавших одзшаходую терапию, хотя и в различные ороки, укрепили в: вас уверенность в необходимости исследования иммунной система.

Уболышх, постуливпихв ранние сроки (до ЭО дней - I подгруппа), найладалооь увеличение иммуноглобулинов всех клас-оов, особенно 1й А, а показатели клеточного иммунитета резко сшшшись о последувдей адаптацией. С увеличением длительности заболевания, наблвдалось дальнейшее повышение икмуногло-

Таблица 6

Показателя радаошлунслогага&сккх исследований уровня гормонов в крови больных ОВД в процессе белкозо-сзнтотической терапии

! Гормоны катабсдичоского действия__1 Горгоны анаболического действия

! Т3. ! Т4 ! Кортизол ! Инсузшя ! Тасгосгорон

_• (нмоль/л) • (вмоль/л) ! (таль/л) • (мкея/л) • (нг/мд)

Исследование: ! I ' 2 ! Т 1 2^ ! I ! 2 ! I 12 II 1 2

Основная груша. 1,05± 1,14± 88,1+ 70,3+ 301+ 18%* 6,08± д,3± 5,85+ 8,15±

0,07 0,06 6,0 2,9 16,4 9,3 0,43 0,85 1,4 0,8

Контрольная 1,031 1,31 77,51 58,0+*" 322± 298,¿ь* 5,44 б,4± 4,15+ 4,1%

группа 0,037 0,15 6,87 9,9 20,8 35,0 0,91 0,98 0,55 . 1,55

Норма 1,17-2,18 62-141 • 230-750_3-10 - 2-10_

Примечание: * - достоверность различай в динамике

** - достоверность различий з ор&зниваекях грушах

булинов кдаосов Айв, онижение - уровня ig М, количество Т-димфопитов в сроки от 30 до 50 дней (2 подгруппа) приближалось к норме, затем вновь резко снижалось. В процеоое лечения у больных I подгруппы динамика показателей гуморального 'иммунитета была довольно бдагопрьлтной - наблюдалось увеличение иммуноглобулина в, уровень ig А и М имел тенденцию к снижению, но оставался еще достаточно выоок. Восстанавливался клеточный иммунитет (Е-РОК), снижалась фагоцитарная активность нвйтрофи-лов и несколько повышенным оставался уровень ЦИК.

На более поздних этапах заболевания (более 1,5-2 мео) нарушения в гуморальном звене иммунитета приобретали большую глубину, хотя показатель &-Р0К увеличивался и приближался к норме, что свидетельствовало об адаптации клеточного иммунитета к создавшимся условиям и сохраняющихся резервах иммунной оиотеш. В процеоое лечения наблюдалось увеличение ig U в противовео снижению гg А и б, что расценивалось как неблагоприятная динамика, особенно в сочетании со снижением активности клеточного тамунитета. ймевдиеся нарушения в соотношении E-РОК имели дальнейшее углубление, процент Еу р -РОК увеличивался, a Ej ч>-Р0К - имел тенденцию к снижению. Уменьшалась фагоцитарная активною ть нейтрсфапов. Такого рода иммунологическая динамика нашла свое подтверждение и в исходах заболевания - у 58,вольных процесс перепел в хроническую форму.

Большая продолжительность болезни отнюдь не способствовала вооотановлению иммунных нарушений. Динамика показателей как гуморального, так и клеточного ншунитета била неблагоприятной, несмотря на проводимую терапию. Переход в хроническую форму в этой подгруппе встречался достаточно часто (58%).

Исходя из положения, что анаболические стероиды являют-

оя производными теотоотерона, можно предположить и сходное влияние их на динамику иммунного ответа, тем более, что в литературе крайне немногочисленны публикации, каоагациеся действия анаболичеоких и половых гормонов на иммунную оиотему. В монографш! Д.К.Дагаравой, Е.К.Алехина (1985) дейотвиэ анаболических оторовдов определено как иммуностимулирующее.

Имеются данные об иммунодепреооквном дейотвии половых гормонов. Авторы этих, чаще' экспериментальных, раба* обнаружили, что тестоотерон активен в отношении хуморшшюго иммунитета и но влияет на клеточный. Н.В.Швецов (1983) очитает, что пролонгированное введение теотоотерона вызывает откмуляця» первичного иммунного ответа.

Наши исследования показали, что в период заболевания до 30 дней, анаболики вызывали в организме реакцию, сходную о ответом на тестоотерон, то ость в какой-то мере оказывались неэффективным фактором лечения. Минимальное влияние на динамику иммунного ответа СБСУ отзывали после 50-го дня болезни. Реально в данном олучаа предположить, что действие алаболп-чео?шх отеровдов зависит от этапа антптелогенеза.

БСТ, вне всякого сомнения, моото отнеоти к метаболичес-кии корректорш шялунитета, и эталноотгв антптелогенеза определяется разнонаправленноеть их действия в зависимости от ороков поступления.

Кал показали наши исследования, динамика иммунных к метаболических показателей должна рассматриваться комплексно. В случаях, когда продолжительность болезни невелика, каблвда-лись достоверно сильные изменения в метаболизме, но кызгаие-сл номленсаторныо возможности иммунной системы позволяли их нивелировать, именно поэтому результаты л&чандя среди боль-

пых контрольной группы, поступивших в перше ЭО дней, не хуже, чем в ооновной. В то же время не оправдавяееоя благоприятное воздействие анаболичеоких отеровдов на ишунный ответ в этот период, по- зидшому, компенсировалось положительной метаболической динамикой.

Исходы заболевания оказалиоь более благоприятны для больных ооновной группы (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость клинических исходов от сроков проведения второго этапа лечения у наблюдавшихся бсшьннх

Группы больных !__Исходы

'.Полное вы- ¡Кпшшчеокое ¡Переход процео-!эдоровление!шздоровле-!са в хрокичес-_!_ !ние_!кую Форму_

1 группа: ^ _ ^

- ооновная (п=28) ч 11(39,3%) 15(53.6*) 2(7,1%)

- контрольная (п=18) 4(22,3%) 9(50$) 5(27,7#)

2 группа: .

- ооновная (0=32) 15(46,9^) 14(43,8?) 3(9.32)

- контрольная (п=17) - 7(41,2») 10(58,8%)

3 группа:

- основная (п=25) 10 10(40?) 5(20?)

- контрольная (п=19) 2(10,5?) 6(31,6?) 11(56,9?)

Ма провели оравнение полученных ородшк о использованием критерия Стьвдента и % , '

Оба метода подтвердили достоверность различий между основной и контрольной группами в целом (р/. 0,001). Что касается сравнительного анализа по подгруппам, то здесь достоверность неблагоприятных исходов подтвердилась для второй (р< 0,001) и третьей (р<0,05), но по первой - не выявила различий в основной группе и контроле (р>0,01).

Наиболее вероятное объяснение этому факту в том, что БСТ,'несомненно, оказывает влияние на исход при ООДЯ, но сто-

пень его различна л завиоит от длительности течения процесса. СБСУ по оказывают ощутимого влияния при применении раньие тридцатого дня, но дает высокую эффективность в орозта 1-1,5 месяца от начала болезни.

Средний койко день в целом сократился на 10,1.

Отдаленные результаты сравнивались только у больных, ш-шюавдахая о клиническим выздоровлением'- 49 чел. (37 - основной, 12 - контрольной группы). Наблюдение проводилось в точение 1,5-4 лот. Из члала^чо получавших БСТ, в тэчопие ближай-иих лет 5 человек вновь поотушии в пульмонологическое отделение о диагнозом ОЙДИ (40$), из них трое имели локализацию процесса на меото уае вылочешгсго патологического очага (25%), что было расцонепо как переход в хроническую ферму.

У больных основной группа склонпсоти к хропизвцид на от-иочеко. Один больной (3?) поступил на лочепио с 015ДЛ другой локализации. В 1"ругшо больных (37 чел.), лечившихся о применением СБСУ 32 чел. (86%) сохраншш трудоспособность. В контрольной хруппе из числа выписанных о клиническим выздоровлением (12 «ел.) работает - 6.

Экономическая эффективность от применения лечебного . комплекса составила 5 руб. 52 коп. на I рубль дополнительных затрат.

ВЫВОДЫ

1. Белково-метаболичеокие нарушения в организме болышх легочными деотрукциями, изначально формирующиеся за счет интоксикации и потери белка, вызывает вторичные сдвиги в механизмах их регуляции, замыкая таким образом "порочный круг".

2. Острый период инфекционных доотрукций.легких сопровождается повышением уровня гормонов преимущественно катаболичео-кого дейотвия (тирокоин, кортизол) и онижением - анаболического (инсулин, тестостерон).

3. Активность белково-синтетическтс процессов в остром периоде легочных доотрукций нарастает очень медленно и совершенно неадекватна окорооти катаболизма.

4. Антибактериальная и дезингоксикационная терапия бальных ОВД! на первом этапе лечения оказывает выраженное положительное действие только на динамику клинических проявлений.

5. Стойкое нарушение равновесия синтеза и распада балка в организме больных ОИДЯ влияет на исход заболевания, способствуя переходу процесса в хронический.

Включение СБСУ на втором этапе лечения стимулирует протеин - синтетические процессы при одновременном уменьшении коэффициента распада.

6. Под влиянием комплекса СБСУ: аминокислотные смеси + анаболические стероиды, - доотоварно увеличивается уровень гормонов анаболической направленности действия (инсулин, тео-тоотерон) и понижается - катаболической (кортизол).

7. СБСУ оказывают оптимальное иммуномодулирующее действие в период 30-50 дней от начала заболевания, т.е. в устойчивую продуктивную фазу иммунного ответа, что непосредствен-

но отражается на результатах лечения. В конечном итоге это позволяет оущеотвенно уменьшить частоту перехода процесоа в хроничеокий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЩИ

1. Больные ОВДЛ должны получать медицинскую помощь в специализированном центре или, при отоутотвии, в специализированных пузгшонологических отделениях, там, где модипикский персонал владеет но только терапевтическими наваками, но и приемами "малой хирургии".

2. Первый этан антибактериально-дезинтоксюсациошюго лечения проводлтоя в оотром периоде и предполагает использование всех ишщлхоя в арооналэ лечебного учрездэлия средога ооот-ветствогшо показаниям в каждом конкретном случае. После успешного проведения первого этапа терапии (стойкое снижение температуры, улучшение о алочувствия, аппетита больного, измэ-нение характера мокроты на слизистый или слизисто-гнойный, рентгенологически зафиксированное очищение полости), следует начинать второй этап лечения, направленный на коррекцию метаболических и ишунологлческих нарушений.

3. На втором этапе лечении препаратами шбора являются средства бвлково-синтвтичеокого усиления (СБС7), назначение которых требует дифференцированного подхода в зависимости от длительности заболевания. ИБС7 обладают наибольшей эффективностьи при назначении ех в период от тридцатого до пятидесятого дня заболевания.

. 4. Назначение аминокислотной смеси («ЖС) осуществляется только-пооле создания "анаболического плато" посредством внутримышечного введения рэтаболила по 50 мг I раз в 3-4 дня

(200 мг на куро). Первая инъекция - за 2 дня до назначения АМКС. Альвезин-новый вводится внутривенно кадельно со окоростью 20-40 кап в минуту в подогретом (37°С) виде через день, 5-7 процедур на куро.

5. Противопоказанием к применению СБСУ следует считать острый период болезни о выраженной интоксикацией: наличие ток-оичеокого гепатита или других заболеваний печени, при которых наблвдаетоя значительное снижение функциональных параметров,

а также явдиввдуальную непереносимость.

6. Не рекомендуется назначать указанный комплекс больным ОИДЛ в течение первого месяца болезни, особенно в первые две недели во избежание неблагоприятного влияния на динамику иммунного ответа.

7. Использование в лечебном комплексе СБСУ позволяет в большинстве случаев исключить проведение ка втором этапе специальной ишуноотимулирузсщей терапии для лечения бальных 01ЩЛ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корепанов A.M., Курникова И.А. Аминокислоты и анаболические стероиды в лечении нагноительных заболеваний легких /( Клин.мед. - I987.-T.65, Ä 2.-C.6I-64

2. КореГ'анов A.M., Курникова И.А., Корепанов A.A. Некоторые показатели белкового метаболизма и иммунитета при острых нагноительных заболеваниях легких// Врач.дело.-1988.I.-C. 5-6

3. Курникова И.А.', Корепанов A.M., Ложкин И.Д., Гребенщиков А.Ю. Белково-сянтетическая терапия и иммунный ответ у больных острыми деструкциями легких (Тер.архив.,1990. Рукопись депонирована во ВНИИМИ-МЗ СССР № Д - 19502)

4. Корепанов A.M., Стрелков Г.Н., Курникова И.А.,Корепанов A.A. Рвтросгернальная лт«|отропная антибактериальная те-

радия о пооледущим подключением оредотв бвлково-сиДОегическо-го уоиления как метод выбора в лечении острых нагноителыщх заболеваний легких // Тез.докл. XIX Воесоюзного оъезда терапевтов. - М.,1987.- УП раздел. - С.278-279

5. Курникова И.А., Корепанов A.M. Состояние малого круга кровообращения у больных о острыми деструктивными заболеваниями легких // Современные клинико-социологичоокие проблеш брон-холегочных заболеваний: Сб.научн.трудов под ред. профессора Н.Н.Евдвой.- Горький,1988.- C.I0I-I06

6. Курникова H.A. Показатели иммунитета в процессе болко-во-синтетической терапии острых деструктивных заболеваний легких // Патология дыхания, крови и регулирующих систем организма и принципы коррекции нарушений: Тез. докл. 2Ш научи, конф. патофизиологов Урала.- Ижевск, 1989.- С.50-52

7. Курникова И.А., Корепанов A.M. Влияние сопутствующих хронических неспецщ&ических заболеваний легких на динамику иммунного ответа у больных оотрыми легочными деструкциями // Основные направления совершенствования профилактики, диагностики и лечения заболеваний бронхолегочкой си гош: Таз. докл. -Ижевск, 1989.- С.47-49

8. Курникова И.А., Стрелков Г.Н., Соколова И.В. Нагнои-тельные заболевания легких и очаги гнойной инфекции в полости рта // Диспансеризация, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний: Тез. докл. Респ.копф. стоматологов.

- Ижзвск, 1987.- C.57-SI

9. Курникова П.А. Состояние малого круга кровообращения .у больных острыми деструктивными заболеваниями легких // Молодежь Удмуртии - ускорению научно-технического прогресса: Тез.докд. Респ. научночиракт. конф. - Ижевск, 1987.- С. 179181

10. Курникова И.А. Эффективность смесей.аминокислот в тэ-рапии оотрых легочных деотрукцМ // Молодежь Удмуртии - ускорению научно-технического прогресса Ижевск, 1985.- С.255-257

11. Стрелков Г.К., Курникова H.A. Дшфотроппая терапия в леченая нагноительисс заболеваний легких // Молодежь Удмуртии

- ускорению научно-технического прогресса: Тез. докл. Ресн. научао-практ. конф. - Икевск, 1987.- С.233-234

12. Корепенов A.M., Крюкова И.А. Еткяяие анаболической терапии на динамику иммунного ответа у больных оотрыми легочными деотрукцюши // Сб.резше I Воеоовзного конгрвоса по болезням органов дыхания,- Киев, 9-12 окт.,1990 - С.455

РАЦДОНШЗАТОККИЕ ПРЦЩ01ЕНИЯ

I. Стрелков Г.Н., Курникова И.А., Корепаиов A.M. Способ лечения эмпиемы плевры,- I РКБ - рац.предл. * 72 от 16.04.90

Подписано в почать 20.11.90 Тираж 100 экз. Заказ № (1С{. Межвузовская типография