Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Эпилепсия у детей с детским церебральным параличом (частота, факторы риска, клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристики)

ДИССЕРТАЦИЯ
Эпилепсия у детей с детским церебральным параличом (частота, факторы риска, клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристики) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Эпилепсия у детей с детским церебральным параличом (частота, факторы риска, клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристики) - тема автореферата по медицине
Омельченко, Надежда Николаевна Иркутск 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.11
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпилепсия у детей с детским церебральным параличом (частота, факторы риска, клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристики)

На правах рукописи

ОМЕЛЬЧЕНКО Надежда Николаевна

ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ (ЧАСТОТА, ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ)

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э356Э

Иркутск-2010

003493569

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Левитина Елена Владиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Окладников Владислав Иванович доктор медицинских наук, профессор Глухов Борис Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО«Пермская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится ««^ » сЛЛ&утт-2010 г. в^часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079 г. Иркутск м/р Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « /Я г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Распространенность детского церебрального паралича составляет 5-8 па 1000 населения, эпилепсии - 2-3% в детской популяции [Белоусова Е.Д., 2003; Цыбульский В.Б., 2005]. Мнения о частоте встречаемости эпилепсии у детей с церебральными параличами по данным литературы довольно противоречивы - от 11,5 до 90% [Клименко В.А., 1993; Соловых H.H.,1998; Белоусов В.Ю., 2009;], Проблема взаимосвязи этих заболеваний является чрезвычайно актуальной в детской неврологии. Ее значимость определяется: разнообразием клинических пароксизмов; резистентностью приступов к аптикоивульсантиой терапии в 25-30% случаев [Pcllock J.M., 2000]; усугублением под их влиянием степени тяжести уже имеющихся псрвно-психичсских нарушений, усложнением проведения реабилитационных мероприятий [Hadjipanayis А. et al.,1997; Bruck I. et al., 2001].

В современной литературе обсуждается целый ряд аспектов данной проблемы: частота эпилепсии при ДЦП, самостоятельное это заболевание или один из синдромов ДЦП; почему у одних пациентов возникают приступы, а у других пет. Тем не менее, научных работ, посвященных характеристике эпилепсии при ДЦП недостаточно [Семенова К.А., Шейкман О.Г., 1988; Клименко В.А., 1993; Маслова О.И. и соавт., 1994]. Мало изучены возрастные особенности (возраст манифестации приступов, семиология), факторы риска развития эпилепсии, какие морфофупкциопальпые изменения служат основой для формирования эпилепсии; оказывает ли наличие эпилепсии у детей с ДЦП существенное влияние на их моторное, психоэмоциональное, речевое развитие; какие иейропсихологические особенности имеются у детей с ДЦП и эпилепсией; изменяется ли работа вегетативной нервной системы у таких пациентов, какие биохимические корреляты могут отражать тяжесть патологии, в какой зависимости они находятся от характера проводимой терапии антнэпилеп тическими препаратами. Этим и другим вопросам посвящены разделы данной работы.

Двигательные расстройства у детей, страдающих ДЦП, редко носят изолированный характер. Как правило, они сопровождаются нарушением развития интеллектуально-речевых, перцептивных и коммуникативных функций [Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимопина О.В, 1988; Скворцов И.А. с соав. 2003]. Специальные психологические исследования особенностей развития сенсорных, когнитивных и интеллектуальных процессов при ДЦП и эпилепсии в зарубежной и отечественной литературе представлены недостаточно и требуют дальнейшего изучения. Практически не исследованы нейрохимические механизмы этой патологии [Васильева Е.М., 2004; Калинин В.В. и др., 2006]. В клинической картине ДЦП важное место занимает выявляемая в 88% вегетативная дисфункция [Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимопина О.В., 1988; Комель М.Л., Сумеркина М.М., 1994]. Однако, единого мнения о характере этих нарушений, преобладании того или иного вегетативного тонуса при разных формах ДЦП нет.

\

Медицинским аспектам реабилитации детей с ограниченными возможностями, как правило, отводится приоритетное место. Тем не менее, эффект проводимых мероприятий не всегда достигает желаемого. В одних случаях это вообще отсутствие каких-либо результатов, в других — низкая эффективность, в-трстьих - появление или учащение эпилептических припадков [Бронников В.А., Кравцов Ю.И., 2005]. Всесторонняя оценка факторов, способствующих манифестации эпилепсии, определяющих особенности течения и прогноз ДЦП - проблема, также требующая дальнейшего детального изучения.

Для лучшего понимания механизмов патогенеза эпилептических приступов у таких пациентов и прогноза их возникновения во время проведения реабилитационных мероприятий используется электроэнцефалография. Однако данные о характере изменений ЭЭГ у детей достаточно песпецифичпы, что объясняется их возраст-зависимой вариабельностью. В связи с этим спектральный анализ мощностей основных ритмов может быть использован как для оценки функционального состояния мозга, так и объективизации контроля эффективности лечения [Пирлик П. и др., 2001].

Неадекватный подбор антиэпилсптичсской терапии ведет к значительному ограничению использования эффективных методов реабилитационной терапии, что в свою очередь приводит к ухудшению не только двигательного, но и психо-речевого развития детей [Политова И.Я., 2006]. Исследования эффективности различных АЭГ1 при лечении эпилепсии у детей с ДЦП единичны и начали проводиться в последние годы. Сравнительных испытаний клинической эффективности топирамата при данной патологии в детской практике не проводилось.

Таким образом, изучение эпилепсии у детей с ДЦП, направленное на поиск клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических особенностей патологии, с комплексной оценкой эффективности аптиэпилсптического лечения данного заболевания является актуальным и перспективным.

Цель исследования: изучить частоту возникновения, факторы риска, клшшко-иейрофизиологические, психологические и биохимические характеристики эпилепсии у детей с детским церебральным параличом и разработать рекомендации по оптимизации пртивоэпилептичеекого лечения.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту возникновения и прогностически значимые факторы риска возникновения эпилепсии у детей, страдающих детским церебральным параличом.

2. Изучить семиотику, клинико-нейропсихологические и электроэнцефалографические характеристики эпилепсии у детей с детским церебральным параличом в зависимости от возраста, характера приступов, формы двигательного дефекта.

3. Оцепить функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией и без нес, по показателям исследования вариабельности ритма сердца

4. Изучить активность ферментов трансмембранного транспорта (Na+- К+- и Са~+-АТФазы) и изменений внутриклеточных Na и Са тромбоцитов крови у детей с детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией и без пес.

5. Обосновать терапевтическую эффективность тоиирамата в лечении эпилепсии у детей с детским церебральным параличом

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале определена частота возникновения эпилепсии у детей, страдающих детским церебральным параличом в г. Тюмени. Выявлены прогностически значимые факторы риска формирования эпилепсии у данной категории пациентов, особенности патологии пре- и перинатального периода, наследственная предрасположенность. Изучены семиологическая структура эпилепсии в зависимости от возраста дебюта припадков, их дальнейшая трансформация и прогноз. Установлены клинико-электроэицефалографические корреляции в зависимости от формы ДЦП, типа припадков, патоморфологических изменений по данным нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ), времени дебюта и возрас та ребенка. Впервые клинические проявления заболевания проанализированы с позиции исследования вариабельности ритма сердца. Обоснована целесообразность комплексного клинико-псйрофизиологичсского подхода к диагностике заболевания. Выявлена взаимосвязь клинических проявлений патологии с показателями активности ферментов трансмембранного транспорта (Na+- К+- АТФазы, Са2+- АТФазы), уровнем изменений внутриклеточного Са2' и Na\ Установлены дополнительные биохимические критерии тяжести состояния у детей, страдающих детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией. Патогенетически обоснованы показания к применению в терапии эпилепсии у детей с ДЦП аитиэпилсптического препарата топирамат. Разработаны критерии эффективности лечения с учетом клинико-нейрофизиологичсских и биохимических показателей

Практическая значимость. Изучение частоты возникновения эпилепсии среди детского населения, страдающего детским церебральным параличом в г. Тюмени позволит определить объемы необходимой

амбулаторпо-поликлипической и стационарной помощи данной категории больных. Анализ причин и факторов риска возникновения эпилепсии может быть учтен при разработке мероприятий по ранней диагностике и профилактике заболевания.

Подтверждена обоснованность комплексного клииико-нейрофизиологического и иейропсихологичсского подхода к диагностике заболевания. С цслыо оптимизации индивидуально-ориентированной терапии доказана необходимость изучения состояния вегетативной нервной системы. Исследования уровня внутриклеточных кальция, натрия и активности мембрапосвязаппых ферментов может служить дополнительным маркером тяжести патологии и эффективности лечения. Выявление клинических особенностей течения эпилепсии в совокупности с результатами нейрофизиологического и иейропсихологичсского обследования помогут прогнозировать реабилитацию и дальнейшую социальную адаптацию детей с ДЦП.

Проведенные исследования на клиническом и клеточно-молскулярном уровне позволили обосновать патогенетически и биохимически значимое применение аитиэпнлсптического препарата топирамат (топамакс) и дать конкретные рекомендации по его применению у данной категории больных.

На основании полученных данных изданы методические рекомендации: «Топамакс в лечении эпилептического синдрома у детей с детскими церебральными параличами»

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в клинико-диагностическую практику детской поликлиники и стационара ГЛПУ ТО ОКБ №2, используются в учебно-педагогической работе кафедры неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Положения, выносим!,те на защиту:

1. Факторами, наиболее ассоциированными с риском развития эпилепсии у детей с ДЦП, являются наличие у женщины отягощенного акушерского анамнеза, хроническая внутриутробная гипоксия плода, аппаратная реанимация новорожденного, а также совокупность в одном случае более 4 факторов риска.

2. Наличие эпилепсии усугубляет задержку формирования высших психических функций и усиливает выраженность вегетативных расстройств у детей с ДЦП.

3. У детей с детским церебральным параличом наблюдаются выраженные нарушения трапсмембрашюго транспорта (Ыа'-К'-АТФазы, Са"'-АТФазы, Са"' и Ка1 в тромбоцитах крови), усиливающиеся при наличии эпилепсии.

4. Комплексный подход к диагностике эпилепсии у детей с детским церебральным параличам, включающий оценку клииико-электрофизиологичсских, псйроморфологнческих и биохимических

показателен, позволяет оптимизировать выбор противоэпилептической терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на городской научно-практической конференции г. Тюмени «Когнитивные нарушения у детей», 2007 г.; па областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии» в г. Тюмени, 2008 г.; заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» при ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук - 2. Изданы одни методические рекомендации для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена па 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 8 рисунками. Список литературы включает 123 отечественных и 77 -зарубежных авторов.

Содержание работы 1. Материалы и методы исследования

За период 2005 - 2008 гг. проведено обследование и динамическое наблюдение 139 детей с ДЦП (80 мальчиков и 59 девочек) в возрасте от 1 года до 14 лет, из них группу ДЦП в сочетании с эпилепсией составили 68 пациентов (40 мальчиков, 28 девочек) (таблица 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Анализируемые Основная Группа Достоверность

показатели группа, п=68 сравнения, п=71 различии

Возраст, лет 5,8±4,2 6,2±4,1 р=0,583; 1=0,551

Половой состав:

• Мальчики 40 40 р=0,965;

• Девочки 28 31 хи-квадрат=0,02

Отбору больных предшествовало выявление частоты возникновения эпилепсии у детей с детским церебральным параличом состоящих на диспансерном учете в детских поликлиниках г. Тюмени. Исследование проведено среди 381 ребенка с ДЦП в возрасте от 1 года до 17 лет. Для изучения факторов риска методом «случай-контроль» отобрана группа сравнения в количестве 63 детей, имеющих сходство с основной группой по возрасту и полу, страдающих ДЦП без эпилептических приступов. Основную группу составили 68 детей с ДЦП в сочетании с эпилепсией.

После предварительного согласия проводилось анкетирование родителей и изучение амбулаторных карт детей с анализом генетических, перинатальных и постнатальных факторов, способствующих развитию эпилепсии у детей с

дцп.

Диагноз ДЦП устанавливался согласно клинической классификации К.А. Семеновой [1978] и эволюционпо-динамическая классификация Л.О. Бадаляна с соавт. [1987]. Диагноз эпилепсии устанавливался па основании классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Ныо-Дели, 1989) и классификации эпилептических приступов (Киото, 1981).

При сравнительном анализе на всех этапах исследования однородность основной и контрольной группы статистически подтверждалась по биохимическим и клиническим параметрам.

В настоящей работе па каждого ребенка заполнялась специальная карта обследования больного, где отмечались: паспортная часть, клинический диагноз с учетом общепринятых критериев, данные анамнеза жизни и заболевания, возраст манифестации эпилепсии, факторы провокации, характеристика эпилептического приступа, наличие или отсутствие противосудорожной терапии, эффективность проводимой терапии. Интсгративная оценка частоты эпилептических приступов осуществлялась: по опросу родителей, с учетом записей в медицинских документах (амбулаторные карты, выписки из историй болезни) и подтверждалась ведением дневника эпилептических приступов.

Комплексное обследование 139 детей с детским церебральным параличом включало:

1. Общий и неврологический осмотр.

2. Нсйропсихологичсское обследование:

• анализ адаптированных карг психологического обследования детей дошкольного возраста И.А. Скворцова [1995];

• методика нейропсихологичсского исследования А.Р. Лурия в модификации Э.Г. Симсрницкой, И.А. Скворцова, Л.И. Московичюте и др. [1988];

• исследование эмоциональной сферы при помощи проективного метода -второго

субтсста Люшера [Люшср М., 2003];

3. Нейрофизиологическое исследование:

• Электроэнцефалографическое обследование с компьютерным анализом ЭЭГ иа 21-канальном элекгроэнцефалографе «Эпцефалан-131-03» фирмы «Медиком МТД» включали визуальный анализ по стандартной схеме и исследование спектра мощности ритмов. Электроды накладывались по международной системе 10-20, в качестве референтных использовались ушные электроды.

• Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) па аппаратио программном

комплексе фирмы «НейроСофт» посредством программы «Поли-Спектр». ВРС измерялась по короткой записи (5 минут) ЭКГ в покое и на фоне ортостаги ческой пробы (АОП) с определением вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности. Контрольную группу составили 15 здоровых детей аналогичного пола и возраста

4. Материалом биохимических исследований служили периферическая кровь (плазма,

эритроциты). Контрольную группу составили 15 здоровых детей аналогичного возраста и пола. Специальные биохимические методы включали:

• Определение общего внутриклеточного кальция.

Модификация унифицированного метода определения кальция в сыворотке крови с использованием набора реактивов фирмы PLIVA-Lachema [Журавлева Т.Д. с соавт., 1989].

• Определение содержания натрия в эритроцитах.

Модификация фотометрического магний-уранилацетатного метода с использованием реактивов для определения натрия в сывиротке крови фирмы Human (Германия) и 20% трихлоруксусиой кислоты.

• Определение Na+ - К' - Mg+2 и Са'2 - АТФаз в эритроцитах.

Na - К и Mg+2 - АТФазы определялись по методу A.M. Казеннова с соавт. [1984], Саа-АТФаза - по методу М. Reinila et al. [1982].

Результаты исследований обработаны с помощью статистического пакета программы Microsoft Exel/XP (2003) и программы «Biostat» (Version 4.03, перевод на русский язык «Практика», 1998).

2. Результаты исследования

2.1. Частота возникновении, факторы риска формирования эпилепсии у детей с детским церебральным параличом

При исследовании детей с ДЦП в возрасте от 1 до 17 лет эпилепсия выявлена у 17,3% (66 из 381 детей). Максимальная частота эпилепсии при ДЦП отмечалась в возрасте от 1 до 6 лет - 22,9%, далее к наступлению пубертатного периода (11-12 лет) показатели снижались до 13,6%, а к 16-17 годам составляли 14,9%. Что касается распределения по полу, то в целом распространенность эпилепсии у мальчиков была выше, чем у девочек - 19 % (39, п=205) и 15,3% (27, п=176) соответственно (р=0,417). При этом преобладание мальчиков отмечалось во все возрастные периоды. Эпилептические приступы чаще возникали при двойной гемиплегии (45,4%), спастической диплегии (21,2%), спастической гемиплегии (15,2%). При атонически-астатической форме частота эппг.спсии составила 10,6%, при снастико-атактической - 7,6%.

При исследовании факторов риска возникновения эпилепсии у детей с ДЦП выявлено, что наиболее значимыми являются искусственная вентиляция легких у новорожденных (р=0,004), наличие у женщины отягощенного

акушерского анамнеза (р=0,026), хроническая внутриутробная гипоксия плода (р=0,037), а также совокупность в одном случае более 4 факторов риска (р=0,044). Анализ структурных изменений головного мозга выявил, что у детей имеющих кроме двигательного дефекта эпилептические приступы достоверно чаще встречается атрофия коры головного мозга (р=0,027).

2.2. Клшшко-исйронсихологичсская характеристика детей с детским

церебральным параличом в сочетании с эпилепсией и без нее.

Что касается возраста манифестации эпилептических приступов, то у подавляющего большинства пациентов с ДЦП они возникали в возрасте до 5 лет, причем, чем тяжелее двигательный дефект, тем раньше была манифестация эпилепсии. После 5 летнего возраста частота возникновения эпилептических приступов резко снижалась.

По форме эпилепсии больные распределились следующим образом. Симптоматическая генерализованная эпилепсия была диагностирована в 6 (8,8%) случаях (из них синдром Веста - 5, синдром Ленокса-Гасто - 1 случай). Симптоматическая и предположительно симптоматическая парциальная эпилепсия выявлена в 82,3 % случаев (56 человек). В структуре парциальных форм преобладали лобные эпилепсии - 38 человек (67,9%), височные эпилепсии составили 12 * человек (21,4%), лобно-височной локализации - 5 (8,9%), и темеийые 1 пациент (1,8%). Ситуационно-обусловленные приступы (фебрильиые судороги) наблюдались у 6 детей, что составило 8,8%.

Проведенное исйропсихологичсское исследование детей от 1 до 6 лег показало, что наличие эпилептических приступов не оказывает существенного влияния на развитие детей с тяжелыми и плохо курабельными формами ДЦП (двойная гемиплегия и атонически-астатическая формы). У всех детей с данными формами выявлено грубое отставании в моторном и психоречсвом развитии. Кроме того, у большинства пациентов (85,2%), не зависимо от формы ДЦП и наличия, приступов было выявлено отставание в формировании навыков конструирования. Только у 16 из всех наблюдаемых детей (14,8%) конструктивная деятельность была развита соответственно возрасту (из них 4 пациентов дети с эпилепсией). Дети со спастической диплегией и гсмипаретичсской формой ДЦП имеющие эпилептические приступы развивались по всем параметрам несколько медленнее, чем их сверстники без эпилепсии. При этом в группе детей со спастической диплегией достоверные различия выявлены в развитии мелкой моторики (р=0,047), конструктивной (р=0,028) и игровой деятельности (р=0,03); в группе детей с гемииарезом - мелкой моторики (р=0,047), конструктивной (р=0,048), интеллектуальной деятельности (р=0,037).

Нейропсихологическое исследование детей старшего возраста (7-17лст) также демонстрирует более выраженную задержку формирования высших психических функций у пациентов с ДЦП в сочетании с эпилепсией. Так у детей основной группы достоверно чаще (р=0,025) выявлялось

нарушения динамического нраксиса, а в частности (р=0,007) - динамической организации движений. Также в группе с сочетанной патологией имело место нарушение зрительной памяти, дети этой группы медленнее запоминали предложенные стимулы (р=0,017). Кроме того, у них несколько чаию встречались нарушения пространственного праксиса (57,1% и 20%, р = 0,06), сенситивного гпозиса (28,6% и 0%, р = 0,042) и речи (57,1% и 26,7%, р = 0,139), а также, затруднения при решении математических примеров (35,7% и 6,7%, р =0,080) и задач (50% и 20%, р = 0,128).

Топическая диагностика показала, что вне зависимости от наличия эпилептических приступов, в большей степени поражены теменные (71,4% детей в обеих группах), лобные и височные отделы головного мозга (66,7%), которые, уязвимы па ранних этапах пейроонтогенеза. Поражение затылочных долен отмечается у 28,6% детей основной группы и 20% - в группе сравнения. Вместе с тем выявлен высокий процент поражения срединных структур у детей с эпилептическими приступами (64,3% - в основной группе, 20% -в группе сравнения), что говорит о нарушении межполушарных взаимодействий, и отрицательно влияет на развитие нормальной доминантности полушарий и их деятельности как единой функциональной системы.

При исследовании психоэмоционального статуса с помощью теста Люшера повышение уровня тревоги выявлено у 92,9% пациентов из основной группы и у 66,7% из группы сравнения. Помимо этого, у большего количества пациентов с эпилепсией (35,7% при 20% в группе сравнения) существующие источники стресса сочетались с «патологической» компенсацией, что говорит о склонности детей этой группы к более глубоким психологическим проблемам. Это подтверждается при дальнейшем выявлении «актуальной» проблемы, с которой связана эмоциональная напряженность. При исследовании вегетативного тонуса (по методу Люшера) у детей с ДЦГ1 выявлено преобладание симпатической направленности вегетативной регуляции как в основной группе у 64,3%, так и в группе сравнения - 86,7%.

2.3. Нейрофизиологическая характеристика детей с детским

церебральным параличом в сочетании с эпилепсией и без не с.

При ЭЭГ исследовании у пациентов с сочетанной патологией чаще имели место грубые изменения БАГМ (62,1% в основной группе и 43,1% в группе сравнения). В большинстве случаев выявлен резидуально-орпшический характер нарушений в виде общей задержки формирования коркового ритма у 91,4% в основной группе и у 53,4% в группе сравнения. Генерализованная и фокальная эпилептическая активность имела место у 70,6% пациентов с сочетанной патологией и у 27,5% группы сравнения. Фокальная медленноволиовая активность выявлена в 34,4%о и 24,1% случаев соответственно. Межполушарная асимметрия была зарегистрирована у

41,4% больных в основной группе и 31% в группе сравнения. Умеренные диффузные изменения значительно чаще выявлялись в группе детей, имеющих только двигательные нарушения (17,2% при 2,9% в группе с сочетаипой патологией). Кроме того, в нашем исследовании выявлен достаточно высокий процент (27,5%) детей с ДЦГГ без эпилепсии, у которых на ЭЭГ регистрировалась эпилептическая активность. Это свидетельствует о высокой вероятности возникновения приступов у данной категории больных.

При анализе ЭЭГ в зависимости от формы ДЦП выявлено, что грубые изменения БА были характерны для детей с двойной гемиплегией, а также для пациентов со спастической диплегий при се сочетании с эпилепсией. При спастической диплегии без эпилепсии, а также при гемипарстической форме в сочетании с эпилепсией чаще регистрировались менее грубые, по выраженные общемозговые изменения. Умеренная дезорганизация корковой ритмики была характерна для дегей с гемипарстической формой, имеющих только двигательный дефект.

Результаты ЭЭГ- исследования у больных с сочетаипой патологией (ДЦП и Э) были сопоставлены с данными компьютерной и магнитио-резоионсной томографии. Установлено, что наиболее выраженные общемозговые и эиилептиформпые изменения БАГМ регистрируются у пациентов с выявленными при пейровизуализациии атрофическими изменениями и повреждениями белого вещества головного мозга (гипо- и агенезия мозолистого тела, перивентрикулярная лейкомаляция). У детей с односторонними структурными изменениями (внутримозговые, арахиоидальпые кисты, гемиатрофни или односторонние корковые атрофии) только в 1/3 случаев эпилептнформпые паттерны регистрировались в латеральном очагу поражения полушарии. В 1/3 случаев были выявлены только общемозговые изменения.

Функциональная незрелость и повышенная возбудимость коры головного мозга с избыточной активацией синхронизирующих систем подтверждена спектральным анализом ЭЭГ, выявившим повышение мощности тега- и дельта активности, усиление бета активности на фоне снижения мощности альфа-ршма.

Объективным подтверждением нарушения вегетативного баланса явилось исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Выявлено преобладание активности симпатического отдела у 53% пациентов с сочетанной патолога ей и у 44,1% детей, имеющих только двигательный дефект, преобладание парасимпатического отдела у 12,5% детей основной 17>уппы и у 17,7% пациентов группы сравнения. Соответственно смешанный тип ВРС выявлен у 34,5% и у 38,2%. У детей в обеих группах зафиксировано снижение общей мощности спектра (ТР). Это отразилось на абсолютных показателях мощности всех составляющих спектра, но преимущественно па высокочастотном НР-компоненте, характеризующем систему «быстрого реагирования» - парасимпатический отдел ВМС. Относительная составляющая - %НГ была снижена и составила у детей с ДЦП в сочетании с эпилепсией 33,7:Ы7,5%, у детей с ДЦП - 35,1±18,3% при 41,8+14,9% у

здоровых сверстников (р=0,168 и р=0,262 соответственно). Снижение абсолютных показателей симпатического ЬР-компонента . привело к увеличению в структуре спектральной мощности относительной составляющей (%ЬР) и увеличению соотношения ЬР/НР до 0,8 [0,6; 1,4] в основной группе и 0,8 [0,6; 1,2] в группе сравнения при 0,5 [0,3; 1,3] у здоровых сверстников, (р=0,076 и р=0,062 соответственно). Полученные изменения говорят об относительном повышении активности симпатико-адрсналовой системы у детей с ДЦП. В свою очередь абсолютная мощность УЬР-компонента также была несколько выше (34,8±16,2 и 34,2±17,7), чем у здоровых сверстников (32±11,5), р=0,572 и р=0,676. В результате у детей с ДЦП в обеих группах относительный вклад - %УЬР повышался и был почти равен %Н Г, в то время как у здоровых сверстников преобладал процент компонента. Это можно расценить как преобладание в вегетативной регуляции у детей с ДЦП гуморально-метаболических влияний.

При проведении активной ортостатичсской пробы (АОП) у детей с эпилепсией сохранялось достоверное снижение общей мощности спектра, тогда как у детей из группы сравнения этот показатель был сопоставим с контрольной группой. Однако относительный вклад симпатических низкочастотных колебаний (%ЬР) во время АОП нарастал в 1,3±0,3 раза в основной группе и 1,3±0,4 в группе сравнения, что достоверно ниже, чем у здоровых сверстников (р=0,031 и р=0,04 соответственно). Прирост отношения ЬР/НР у больных детей был практически в два раза меньше (в 3,6±1,7 и в 3,5±1,2 раза) чем в контроле (в 6,9 раз, р=0,031 и р=0,04). Анализ коэффициента К30:15 у большинства детей в обеих группах выявил сниженную активацию парасимпатической нервной системы на ортопробу (КЗО:15 = 1,0-1,25) - у 11 (57,9%) пациентов основной группы и ¡2 (60%) -группы сравнения. Нормальная реакция (К30.-15 = 1,25-1,75) отмечена у 4 детей в обеих группах (21,1% и 20%), парадоксальная реакция (К30:15<1,0) -у 2 детей из основной группы (10,5%), высокая реактивность (К30:15>!,75) -у 2 (10,5%) пациентов основной группы и 4 (20%) - группы сравнения.

Таким образом, у детей с ДЦП по данным исследования ВРС определяются признаки вегетативной дисфункции и недостаточности адаптационных резервов организма в виде снижения общего функционального состояния (ТР), избыточной активации САС в покое (соотношение ЬР/ПР), а также снижение активации парасимпатического отдела ВНС и замещение вегетативной регуляции на более низкий гуморалыю-метаболический уровень (%УЬР). Это приводит к неадекватности регуляториых механизмов при нагрузке, особенно у пациентов, имеющих эпилептические приступы, в виде снижения общего функционального состояния (ТР) и реактивности парасимпатического отдела (прирост 1.Р/ИР, коэффициент К30.Т5) при относительном преобладании спмпато-адрсналовой активности (%ЬР).

2.4. Характеристика активности ферментов трансмембранного транспорта у детей с детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсии и без нес

По результатам биохимических исследований активность Ка-К'-АТФазы была значительно снижена у пациентов обеих групп (основная группа - 3,7±1,2 мкмольРп/час.мл, группа сравнения - 3,4±1,3 мкмрльРн/час.мл), что приводило к значительному повышению уровня внутриклеточного натрия, особенно у пациентов с сочетаиной патологией (41,7±7,3 мкмоль/мл и 37,7± 6,2 мкмоль/мл соответственно, р = 0,008). Активность Мй^'-АТФазы в три раза превышала нормативные показатели у пациентов основной группы (13,9 ± 5,5 мкмольРн/час.мл) и в два раза у детей из группы сравнения (9,4 ± 2,5 мкмольРи/час.мл). Уровень внутриклеточного Са2' был значительно повышен по сравнению со здоровыми детьми в обеих группах, но в большей степени в группе пациентов имеющих сочетание двигательных нарушений с эпилептическим синдромом (достоверность различий между основной и группой сравнения р=0,016). Активность Са2+ -АТФазы в обеих группах превышала нормативные показатели, но между группами достоверных различий выявлено не было (15,1±3,4 мкмоль Рн в час/мл - группа с ДЦП; 17,1±5,9 мкмоль Ри в час/мл - группа ДЦП с эпилепсией, р=0,109). Это говорит о напряжении адаптациопно-компснсаторных механизмов электролитного гомсостаза при данной форме патологии, и особенно, при сочетании ДЦП с эпилепсией.

Таким образом, можно говорить о глубоких нарушениях мембрапотранспортных процессов у детей с церебральными параличами, которые значительно усугубляются при наличии у них эпилептических ,,приступов и в меньшей степени зависят от тяжести двигательного дефекта.

2.5. Эффективность тоинрамата в лечении эпилепсии у пациентов с детским церебральным параличом

С целью изучения эффективности антиэнилептичсского препарата (АЭП) топирамат в лечении эпилепсии у детей с ДЦП нами были выделены две рандомизированные по основным характеристикам группы. Основную группу составили 19 детей, получавших топирамат (топамакс) в монотерапии или в комбинации с препаратом вальпросвой кислоты (депакии-хроио). Группу сравнения составили 18 детей, которые получали депакии-хроно в моиотерапии или в комбинации с карбамазенипом (финлепсин-ретард). Топамакс назначался в дозе 1 мг/кг/сут с постепенным наращиванием до 5-10 мг/кг/сут (средняя доза 6,0±1,8 мг/кг/сут) перорально, 2 раза в день. Депакии-хроно пациенты получали в дозе 25-40 мг/кг/сут (средняя доза 30,5±5,8 мг/кг/сут). Финлепсин-ретард назначался в дозе 15-30 мг/кг/сут (средняя доза 20,8 ± 4,5 мг/кг/сут).

Оценка эффективности противосудорожпой терапии (таблица 2) показала, что через 6 месяцев лечения число пациентов у которых произошло сокращение количества эпилептических приступов на 50) и более в основной группе составляло 89,5% против 77,8% в группе сравнения (р=0,405).

Таблица 2

Сравнительная эффективность лечения эпилепсии у больных детским церебральным параличом.

Основная Группа

Анализируемые показатели группа, п= 19 сравнения, п = 18 Р

Нет эффекта 2(10,5%) 4 (22,2%) 0,405

Положительный эффект

(урежсиие судорожных 17(89,5%) 14 (77,8%) 0,405

приступов на 50% и более)

из них:

- на 50% 4(21,1%) 4 (22,2%) 1,0

- на 75% 6(31,6%) 4 (22,2%) 0,741

- отсутствие приступов 7 (36,8%) 6 (33,4%) 1,0

Резистентность к терапии на фоне применения топирамага отмечалось в 10,5% (2 детей), в группе сравнения (депакин-хроно) в 22,2% (4 детей), р=0,405. Необходимо отметить, что в обеих группах это были пациенты, получавшие комбинированную терапию.

Наряду с клиническими показателями, в работе приведен поис>ч нейрофизиологических коррелятов эффективности лечения. При визуальной оценке динамики электроэнцефалограмм у пациентов, получающих топамакс (рисунок 1), выявлялись следующие феномены:

- снижение индекса медленной активности в 31,6% (6 пациентов)

- увеличение частоты альфа ритма и появление нечетких модуляций по амплитуде - 26,3% (5 человек)

- снижение амплитуды патологических форм у 10 пациентов (52,6%)

- отсутствие специфической эпилептиформиой активности в 10,5% (2).

Кроме того па фоне лечения топираматом отмечено снижение

показателей спектральной мощности ритма всех диапазонов, но статистически значимым оказалось снижение во всех отведениях дельта- и тета- активности.

Рис. 1 Показатели визуального анализа ЭЭГ в динамике лечения эпилепсии у детей с ДЦП топироматом

С цслыо изучения влияния топамакса на внутриклеточный гомеостаз был проведен анализ изменений активности ферментов трапемембранного транспорта и уровня внутриклеточного кальция и натрия у детей с ДЦП и эпилепсией в динамике лечения (таблица 3). У детей получавших топамакс, достоверно повышалась активность Ыа-К'-АТФазы при снижении уровня внутриклеточного натрия (хотя относительно показателей здоровых детей он оставался повышенным). Кроме того, намечалась тенденция к повышению активности Са^-АТФазы, что в свою очередь приводило у пациентов к снижению уровня внутриклеточного кальция. Активность Мц2 '-АТФазы на фоне лечения существенно не изменялась, оставаясь по-прежнему высокой.

Таблица 3

Динамика активности ферментов трапемембранного транспорта и общего иптрацеллюляриого кальция и натрия в тромбоцитах у детей с эпилепсией на фоне детского церебрального паралича при лечении

тоиамаксом

Анализируемый показатель Здоровые сверстники Показатели пациентов до лечения Показатели пациентов во время лечения Р

Ыа-К' - АТФаза (мкмольРп/час.мл.) 4,65 ± 0,5 2,9 ±2,1* 5,85 ±3,1 0,001

Мй2+ - АТФаза (мкмольРп/час.мл.) 4,65 ± 0,43 8,9 ±3,8" 10,3 ±4,8* 0,288

Са2* - АТФаза (мкмольРп/час.мл.) 9,98 ±0,98 14,3 ± 8,5* 18,8 ±7,01* 0,068

Са" , мкмоль/мл 0,05 ± 0,01 0,1 ±0,03* 0,086 ±0,01* 0,176

Иа\ мкмоль/мл 17,1 ±3,9 42,65 ± 12,9* 26,1 ±8,7* <0,001

Р - достоверность показателей до и во время лечения - по парному критерию Стыодента.

'-достоверность статистических различий со здоровыми детьми.

Таким образом, полученные данные позволяют нам говорить о тоиамаксе, как об эффективном и достаточно безопасном препарате в лечении эпилепсии у детей с ДЦП. Эффективность топамакса подтверждена клиническими, электроэнцефалографичсскими и биохимическими данными.

К>

выводы

1. Частота возникновения эпилепсии у детей с ДЦП в г. Тюмени составляет 17,3%. Достаточно высокая частота заболевания (22,9%) в первые годы жизни (1-6 лет) снижается к 13-17 годам до 14,9 %. В целом эпилепсия чаще выявляется у мальчиков (19%), чем у девочек (15,3%). Прогностически значимыми факторами риска развития эпилепсии у детей с ДЦП являются: отягощенный акушерский анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия плода, искусственная вентиляция легких у новорожденных, а также совокупность более 4 факторов риска.

2. Эпилептические припадки у детей с детским церебральным параличом в 92,8% дебютируют в возрасте до 5 лет и преобладают у детей со спастическими формами ДЦП: двойной гемиплегией (40,1%), спастической диилегией (26,5%), гемипаретической формой - 23,7%. У подавляющего большинства пациентов диагностирована симптоматическая парциальная эпилепсия (82,4%), в структуре которой доминировали лобные приступы (54,4%). При пейровизулизации у этой категории больных достоверно чаще отмечалась атрофия коры головного мозга (р<0,05).

3. Ненропсихологическое обследование выявило у пациентов с ДЦП в сочетании с эпилепсией более выраженные нарушения в формировании статико-моторных и высших психических функции (р<0,05). Вне зависимости от наличия приступов, в большей степени страдают теменные, лобные и височные отделы коры; у пациентов с эпилепсией, кроме того - срединные структуры мозга. Психо-эмоциональныс расстройства в форме повышенной тревожности и эмоциональной напряженности преобладали у детей, имеющих кроме двигательного дефекта эпилептические припадки.

4. Элсктроэнцефалографичсская картина у больных ДЦП, не зависимо от наличия эпилепсии, характеризуется диффузными изменениями биопотенциалов с задержкой формирования основных форм корковой ритмики. Выраженность изменений зависит от тяжести двигательного дефекта, структурных повреждений мозга и наличия эпилепсии. У 27,5% пациентов с ДЦП при отсутствии припадков регистрировалась эпилептическая активность на ЭЭГ, что свидетельствует о высокой вероятности возникновения эпилепсии у данной категории больных. Функциональная незрелость и повышенная возбудимость коры головного мозга с избыточной активацией синхронизирующих систем подтверждена спектральным анализом ЭЭГ, выявившим повышение мощности тста- и дельта активности, усиление бета активности при снижении мощности альфа-ритма.

5. Наличие эпилепсии у детей с ДЦП по данным исследования вариабельности ритма сердца сопровождается напряжением симпатического звена вегетативной регуляции, снижением парасимпатических влияний, ригидностью регуляторных механизмов при воздействии нагрузки.

6. При эпилепсии у детей с ДЦП выявлено повышение активности Mg2+-ATOa3u, увеличение концентрации внутриклеточного натрия на фоне снижения активности №1-К'-АТФазы; повышение уровня кальция в клетке, сопровождающееся компенсаторной напряженностью Са^-АТФазного механизма. Полученные данные свидетельствуют о глубоких нарушениях мембранотраиспортных процессов у детей с ДЦП, которые значительно усугубляются при наличии у них эпилептических приступов и в меньшей степени зависят от тяжести двигательного дефекта.

7. Применение препарата топамакс в лечении детей страдающих эпилепсией в сочетании с ДЦП способствует достоверному снижению частоты приступов (через 6 месяцев лечения количество реснондеров составило 89,5%). Положительная динамика на нейрофизиологическом уровне подтверждалась снижением индекса патологической активности и спектральной мощности дельта- и тета активности с повышением мощности альфа-ритма; на биохимическом уровне - снижением внутриклеточного натрия и кальция на фоне достоверного увеличения активности Na-K+- и Са2+-АТФазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные эпидемиологические данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при планировании мсдико-социалыюй помощи детям больным ДЦП.

2. Для определения групп риска развития эпилепсии у детей с ДЦП необходимо проводить ретроспективный анализ наследственных и перинатальных факторов риска, учитывать возраст формирования патологии, а также форму двигательного дефекта.

3. Данные визуального и математического анализа ЭЭГ могут использоваться в качестве диагностического критерия риска развития эпилепсии у детей с ДЦП, электроэнцсфалографического коррелята тяжести патологии и успешности лечения.

4. С целью своевременной коррекции нарушения когнитивных функций детям с ДЦП необходимо проводить комплексное клипико-пейропсихологическое обследование, а также исследование психоэмоционального статуса.

4. Выявление специфических особенностей в параметрах вариабельности ритма сердца позволяет рекомендовать метод в качестве дополнительного критерия оценки нарушений вегетативного гомеостаза и выбора методов лечения ДЦП и эпилепсии.

5. Определение уровня внутриклеточного натрия и кальция может быть использовано как объективный критерий тяжести заболевания и дополнительный биохмичский маркер в оценке эффективности лечения.

6. С целью эффективного контроля за припадками при лечении детей с эпилепсии и ДЦП рекомендуется применение топамакса в дозах 6,0±1,8 мг/кг массы тела ребенка

Список научных трудов опубликованных по теме диссертации

1. Табанакова H.H., Нсустроева С.В Особенности ЭЭГ у детей с эпилепсией в структуре ДЦП // Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: материалы IV терапевтического форума, Тюмень. 2005,- С.50.

2. Табанакова H.H. Эпилептический синдром у детей в сочетании с аномалией Дспди-Уоксра // Клинические наблюдения интернов и ординаторов: материалы научно-практической конференции, Тюмень, 2005. -С.57.

3. Левитина Е.В., Табанакова H.H., Журавлева Т.Д. Исследование мембранотрапепортны.ч процессов у детей с детскими церебральными параличами // Сб.науч.ст. «IX Всероссийский съезд неврологов 29 мая - 2 июня». - Ярославль, 2006. - С.219.

4. Табанакова H.H., Змаповская В.А. Психоневрологическое развитие детей с детским церебральным параличом в сочетании с эпилептическим синдромом // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых, Тюмень, 2006. - С. 122.

5. Левитина Е.В., Омсльчепко H.H. Факторы риска формирования эпилептического синдрома и его влияние на развитие высших психических функций у детей с церебральными параличами // Медицинская наука и образование Урала, 2007.-№6.- С.58-61.

6. Левитина Е.В.,Омсльчепко H.H. Изучение эффективности и переносимости топамакса в терапии эпилептического синдрома у детей с церебральным параличом и без двигательных нарушений // Человек и лекарство: тезисы докладов XIV Российского национального конгресса. -М., 2007. - С.724.

7. Левитина Е.В., Омсльчепко H.H., Змаповская В.А. Состояние вегетативной регуляции у больных детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией // Современные технологии в педиатрии и детской хирурги: материалы седьмого Российского конгресса - М., 2008.-С.161.

8. Змаповская В.А. Омсльчепко H.H. Роль ботулинотерапии в повышении реабилитации детей со спастическими формами церебрального параличами // Современные технологии в педиатрии и детской хирурги: материалы седьмого Российского конгресса, М., 2008.-С.155.

9. Омсльчепко H.H. Влияние эпилептического синдрома на биохимические и нейрофизиологические характеристики детей с церебральным параличом // Медицинская паука и образование Урала. - 2009.-№1.- С.98-101.

10. Омсльчепко H.H., Змаповская В.А. Характеристика активности ферментов трапемембраипого транспорта у детей с детским церебральным

параличом в сочетании с эпилепсией // Актуальные проблемы клинической неврологии: материалы всероссийской юбилейной конференции, СПб, 29-30 сентября, 2009. - С.220

11. Левитина Б.В., Омельченко H.H. Топамакс в лечении эпилепсии у детей с детским церебральным параличом: метод, рек. Тюмень: ГОУ ВПО ТюмГМА, Россздрава 2009. 25с.

Список сокращений, принятых в автореферате

АОП - активная ортостатичсская проба

АЭП - аптиэпилептичсский препарат

БАГМ - биоэлектрическая активность головного мозга

БА - биоэлектрическая активность

ВМС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДЦП - детский церебральный паралич

САС - симпатоадрепаловая система

ЦНС - центральная нервная система

Э - эпилепсия

ЭЭГ - электроэнцефалография

НР - высокочастотные быстрые колебания (парасимпатическая система)

Ы7- низкочастотные медленные колебания (симпатическая система) УЬР - очень низкие колебания (гуморалыю-метаболичсская система)

ОМЕЛЬЧЕНКО Надежда Николаевна

ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ (ЧАСТОТА, ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ)

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.02.2010. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,5. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 428.

Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

 
 

Оглавление диссертации Омельченко, Надежда Николаевна :: 2010 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза детского церебрального паралича в сочетании с эпилепсией.

1.2. Характер нейроморфологических изменений.

1.3. Нейрофизиологические исследования.

1.4. Состояние вегетативной нервной системы.

1.5. Нейропсихологические особенности патологии.

1.6. Биохимические изменения, ассоциированные с детским церебральным параличом и эпилепсией.

1.7. Ключевые проблемы лечения эпилепсии у детей с детским церебральным параличом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Частота возникновения, факторы риска формирования эпилепсии у детей с детским церебральным параличом.

3.2. Клинико-неврологическая характеристика детей с ДЦП и эпилепсией

3.2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.

3.2.2. Эпилепсия у детей с двойной гемиплегией.

3.2.3. Эпилепсия у детей со спастической диплегией.

3.2.4. Эпилепсия у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича.

3.2.5. Эпилепсия у детей с атонически-астатической формой детского церебрального паралича.

3.2.6. Эпилепсия у детей с гиперкинетической формой детского церебрального паралича.

3.3. Нейропсихологическая характеристика детей с детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией.

3.3.1. Психоневрологический профиль детей младшего возраста.

3.3.2. Нейропсихологическое обследование детей старше 7 лет.

3.4. Результаты исследования психоэмоционального статуса детей с детским церебральным параличом в сочетании эпилепсией и без нее.

3.5. Нейрофизиологическая характеристика детей с детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией и без нее.

3.5.1. Исследование вариабельности ритма сердца.

3.5.2. Электроэнцефалографическое исследование при различных формах детского церебрального паралича в сочетании с эпилепсией.

3.6. Характеристика активности ферментов трансмембранного транспорта у детей с детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией.

3.7. Эффективность топирамата в лечении эпилепсии у пациентов с детским церебральным параличом.

 
 

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Омельченко, Надежда Николаевна, автореферат

Актуальность исследования

Распространенность детского церебрального паралича составляет 5-8 на 1000 населения, эпилепсии - 2-3% в детской популяции [Белоусова Е.Д., 2003; Цыбульский В.Б., 2005]. Мнения о частоте встречаемости эпилепсии у детей с церебральными параличами по данным литературы довольно противоречивы - от 11,5 до 90% [Клименко В.А., 1993; Соловых H.H.,1998; Белоусов В.Ю., 2009; Al-Sulaiman A.A., 2001; Aneja S., et al., 2001]. Проблема взаимосвязи этих заболеваний является чрезвычайно актуальной в детской неврологии. Ее значимость определяется: разнообразием клинических пароксизмов; резистентностью приступов к антиконвульсантной терапии в 25-30% случаев [Pellock J.M., 2000]; усугублением под их влиянием степени тяжести уже имеющихся нервно-психических нарушений, усложнением проведения реабилитационных мероприятий [Hadjipanayis A. et al., 1997; Bruck I. et al., 2001].

В современной литературе обсуждается целый ряд аспектов данной проблемы: частота эпилепсии при ДЦП, самостоятельное это заболевание или один из синдромов ДЦП; почему у одних пациентов возникают приступы, а у других нет. Тем не менее, научных работ, посвященных характеристике эпилепсии при ДЦП недостаточно [Семенова К.А., Шейкман О.Г., 1988; Маслова О.И. и соавт., 1994]. Мало изучены возрастные особенности (возраст манифестации приступов, семиология), факторы риска развития эпилепсии, какие морфофункциональные изменения служат основой для формирования эпилепсии; оказывает ли наличие эпилепсии у детей с ДЦП существенное влияние на их моторное, психоэмоциональное, речевое развитие; какие нейропсихологические особенности имеются у детей с ДЦП и эпилепсией; изменяется ли работа вегетативной нервной системы у таких пациентов, какие биохимические корреляты могут отражать тяжесть патологии, в какой зависимости они находятся от характера проводимой терапии антиэпилептическими препаратами. Этим и другим вопросам посвящены разделы данной работы.

Двигательные расстройства у детей, страдающих ДЦП, редко носят изолированный характер. Как правило, они сопровождаются нарушением развития интеллектуально-речевых, перцептивных и коммуникативных функций [Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В, 1988; Скворцов И.А. с соав. 2003]. Специальные психологические исследования особенностей развития сенсорных, когнитивных и интеллектуальных процессов при ДЦП и эпилепсии в зарубежной и отечественной литературе представлены недостаточно и требуют дальнейшего изучения. Практически не исследованы нейрохимические механизмы этой патологии [Васильева Е.М., 2004; Калинин В.В. с соавт., 2006]. В клинической картине ДЦП важное место занимает выявляемая в 88% вегетативная дисфункция [Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В., 1988; Комель М.Л., Сумеркина М.М., 1994]. Однако, единого мнения о характере этих нарушений, преобладании того или иного вегетативного тонуса при разных формах ДЦП нет.

Медицинским аспектам реабилитации детей с ограниченными возможностями, как правило, отводится приоритетное место. Тем не менее, эффект проводимых мероприятий не всегда достигает желаемого. В одних случаях это вообще отсутствие каких-либо результатов, в других — низкая эффективность, в-третьих — появление или учащение эпилептических припадков [Бронников В.А., Кравцов Ю.И., 2005]. Всесторонняя оценка факторов, способствующих манифестации эпилепсии, определяющих особенности течения и прогноз ДЦП - проблема, также требующая дальнейшего детального изучения.

Для лучшего понимания механизмов патогенеза эпилептических приступов у таких пациентов и прогноза их возникновения во время проведения реабилитационных мероприятий используется электроэнцефалография. Однако, данные о характере изменений ЭЭГ у детей достаточно неспецифичны, что объясняется их возраст-зависимой вариабельностью. В связи с этим спектральный анализ мощностей основных ритмов может быть использован как для оценки функционального состояния мозга, так и объективизации контроля эффективности лечения [Пирлик П. с соавт, 2001].

Неадекватный подбор антиэпилептической терапии ведет к значительному ограничению использования эффективных методов реабилитационной терапии, что в свою очередь приводит к ухудшению не только двигательного, но и психо-речевого развития детей [Политова И .Я., 2006]. Исследования эффективности различных АЭП при лечении эпилепсии у детей с ДЦП единичны и начали проводиться в последние годы. Сравнительных испытаний клинической эффективности топирамата при данной патологии в детской практике не проводилось.

Таким образом, изучение эпилепсии у детей с ДЦП, направленное на поиск клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических особенностей патологии, с комплексной оценкой эффективности антиэпилептического лечения данного заболевания является актуальным и перспективным.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе поставлена цель:

Изучить частоту возникновения, факторы риска, клинико-нейрофизиологические, психологические и биохимические особенности течения эпилепсии у детей с детским церебральным параличом и разработать рекомендации по оптимизации противоэпилептического лечения. Цель определила следующие задачи:

1. Определеть частоту и прогностически значимые факторы риска возникновения эпилепсии у детей, страдающих детским церебральным параличом в г. Тюмени с учетом пола и возраста.

2. Изучить семиотику, клинико-нейропсихологические и электроэнцефалографические особенности течения эпилепсии у детей с детским церебральным параличом в зависимости от возраста и формы двигательного дефекта.

3. Оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы по показателям исследования вариабельности ритма сердца

4. Установить роль активности ферментов трансмембранного транспорта (Na+-K+- и Са2АТФазы) и изменений внутриклеточных натрия и кальция эритроцитов крови в клинико-патогенетических проявлениях заболевания.

5. Обосновать терапевтическую эффективность топирамата в лечении эпилепсии у детей с детским церебральным параличом

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале определена частота возникновения эпилепсии у детей, страдающих детским церебральным параличом в г. Тюмени. Выявлены прогностически значимые факторы риска формирования заболевания: особенности патологии пре- и перинатального периода.

Изучены семиологическая структура эпилепсии в зависимости от возраста дебюта припадков, их дальнейшая трансформация. Установлены клинико-электроэнцефалографические корреляции в зависимости от формы ДЦП, типа припадков, патоморфологических изменений по данным нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ), времени дебюта и возраста ребенка. Впервые клинические проявления заболевания проанализированы с позиции исследования вариабельности ритма сердца. Обоснована целесообразность комплексного клинико-нейрофизиологического подхода к диагностике заболевания.

Выявлена взаимосвязь клинических проявлений патологии с показателями активности ферментов трансмембранного транспорта (Na+- К -АТФазы, Са - АТФазы), уровнем изменении внутриклеточного Са и Na . Установлены дополнительные биохимические критерии тяжести состояния у детей, страдающих детским церебральным параличом и эпилепсией.

Патогенетически обоснованы показания к применению в терапии эпилепсии у детей с ДЦП антиэпилептического препарата топирамат. Разработаны критерии эффективности лечения с учетом клинико-нейрофизиологических и биохимических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами, наиболее ассоциированными с риском развития эпилепсии у детей с ДЦП, являются: наличие у женщины отягощенного акушерского анамнеза, хроническая внутриутробная гипоксия плода, аппаратная реанимация новорожденного, а также совокупность в одном случае более 4 факторов риска.

2. Наличие эпилепсии усугубляет задержку формирования высших психических функций и выраженность вегетативных расстройств у детей с ДЦП.

3. У детей с церебральным параличом наблюдаются выраженные нарушения трансмембранного транспорта (ТЧа -К -АТФазы, Са -АТФазы, Са2+ и в эритроцитах крови), которые усиливаются при наличии эпилепсии.

4. Комплексный подход к диагностике эпилепсии у детей с церебральными параличами, включающий оценку клинико-электрофизиологических, нейроморфологических и биохимических показателей, позволяет оптимизировать выбор противоэпилептической терапии.

Личный вклад в выполнении работы:

Автором выявлена частота возникновения эпилепсии у детей с ДЦП с клинической верификацией диагноза и сравнительным изучением факторов, способствующих её формированию. На базе детского неврологического отделения ОКБ№2 г. Тюмени проведено обследование и динамическое наблюдение 139 детей с детским церебральным параличом, из которых у 68 двигательные расстройства сочетались с . эпилепсией. Заполнялись специализированные анкеты больного, проводилась обработка амбулаторных карт, изучение выписок из истории болезни и документации МСЭК, контролировалось нейрофизиологическое и психологическое тестирование, определялись показатели вегетативного статуса, проводилась коррекция противоэпилептической терапии. Лично автором, осуществлялся анализ и статистическая обработка клинических, нейрофизиологических и биохимических данных.

Практическая значимость

Изучение частоты возникновения эпилепсии среди детского населения, страдающего детским церебральным параличом г. Тюмени позволит определить объемы необходимой амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи данной категории больных. Анализ причин и факторов риска возникновения эпилепсии, может быть учтен при разработке мероприятий по ранней диагностике и профилактике заболевания.

С целью оптимизации индивидуально-ориентированной терапии I доказана необходимость изучения состояния вегетативной нервной системы.

Выявление клинических особенностей течения эпилепсии в совокупности с результатами нейрофизиологического и нейропсихологического обследования помогут прогнозировать реабилитацию и дальнейшую социальную адаптацию детей с ДЦП. I

Исследования уровня внутриклеточного кальция, натрия и активности мембраносвязанных ферментов может служить дополнительным маркером тяжести патологии и эффективности лечения.

Проведенные исследования, на клиническом и клеточно-молекулярном уровне позволили обосновать патогенетически и биохимически значимое применение антиэпилептического препарата топирамат (топамакс) и дать конкретные рекомендации по его применению у данной категории больных.

На основании полученных данных изданы методические рекомендации для врачей-неврологов, психиатров, интернов: «Топамакс в лечении эпилепсии у детей с детскими церебральными параличами»

Внедрение в практику.

Материалы диссертации внедрены в клинико-диагностическую практику детской поликлиники и стационара ГЛПУ ТО ОКБ №2, используются в учебно-педагогической работе кафедры неврологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на городской научно-практической конференции г. Тюмени «Когнитивные нарушения у детей», 2007 г.; на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии» в г. Тюмени, 2008 г.; заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» при ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ, в том числе в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук - 2. Изданы одни методические рекомендации для врачей.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 123 отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 8 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпилепсия у детей с детским церебральным параличом (частота, факторы риска, клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристики)"

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения эпилепсии у детей с ДЦП в г. Тюмени составляет 17,3%. Достаточно высокая (22,9%) частота заболевания в первые годы жизни (1-6 лет) снижается к 13-17 годам до 14,9 %. В целом заболевание чаще выявляется у мальчиков (19%), чем у девочек (15,3%). Наиболее значимыми факторами риска развития эпилепсии у детей с ДЦП являются: отягощенный акушерский анамнез (р=0,026), хроническая внутриутробная гипоксия плода (р=0,037), искусственная вентиляция легких у новорожденных (р^0,004), а также совокупность более 4 факторов риска (р=0,044).

2. Эпилептические припадки в 92,8% дебютируют в возрасте до 5 лет и преобладают у детей со спастическими формами ДЦП: двойной гемиплегией (40,1%), спастической диплегией (26,5%), гемипаретической формой - 23,7%. У подавляющего большинства пациентов диагностирована симптоматическая парциальная эпилепсия (82,4%), в структуре которой доминировали лобные приступы (54,4%). При нейровизулизации у этой категории больных достоверно чаще отмечалась атрофия коры головного мозга (р<0,05).

3. Нейропсихологическое обследование выявило у пациентов с ДЦП в сочетании с эпилепсией более выраженные нарушения в формировании статико-моторных и высших психических функций (р<0,05). Вне зависимости от наличия приступов, в большей степени страдают теменные, лобные и височные отделы коры; у пациентов с эпилепсией, кроме того - срединные структуры мозга. Психо-эмоциональные расстройства в форме повышенной тревожности и эмоциональной напряженности преобладали у детей, имеющих кроме двигательного дефекта эпилептические припадки.

4. Электроэнцефалографическая картина у больных ДЦП, не зависимо от.наличия эпилепсии, характеризуется диффузными изменениями биопотенциалов с задержкой формирования основных форм корковой ритмики. Выраженность изменений зависит от тяжести двигательного дефекта, структурных повреждений мозга и наличия эпилепсии. У 27,5% пациентов с ДЦП при отсутствии припадков регистрировалась эпилептическая активность на ЭЭГ, что свидетельствует о высокой вероятности возникновения эпилепсии у данной категории больных. Функциональная незрелость и повышенная возбудимость коры головного мозга с избыточной активацией синхронизирующих систем подтверждена спектральным анализом ЭЭГ, выявившим повышение мощности тета- и дельта активности, усиление бета активности при снижении мощности альфа-ритма.

5. Наличие эпилепсии у детей с ДЦП по данным исследования вариабельности ритма сердца сопровождается напряжением симпатического звена вегетативной регуляции, снижением парасимпатических влияний, ригидностью регуляторных механизмов при воздействии нагрузки.

6. При эпилепсии у детей с ДЦП выявлено повышение активности -АТФазы, увеличение концентрации внутриклеточного натрия на фоне снижения активности Ыа+-К+-АТФазы; повышение уровня кальция в клетке,

•у | сопровождающееся компенсаторной напряженностью С а" -АТФазного механизма. Полученные данные свидетельствуют о глубоких нарушениях мембранотранспортных процессов у детей с ДЦП, которые значительно усугубляются при наличии у них эпилептических приступов и в меньшей степени зависят от тяжести двигательного дефекта.

7. Применение препарата топамакс в лечении детей с эпилепсией и ДЦП способствует достоверному снижению частоты приступов (через 6 месяцев лечения количество респондеров составило 89,5%). Положительная динамика на нейрофизиологическом уровне подтверждалась снижением индекса патологической активности и спектральной мощности дельта- и тета активности с повышением мощности альфа-ритма; на биохимическом уровне - снижением внутриклеточного натрия и кальция на фоне достоверного

О-}увеличения активности №-К - и

Са -АТФазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные эпидемиологические данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при планировании медико-социальной помощи детям больным ДЦП.

2. Для определения групп риска развития эпилепсии у детей с ДЦП необходимо проводить ретроспективный анализ наследственных и перинатальных факторов риска, учитывать возраст формирования патологии, а также форму двигательного дефекта.

3. Данные визуального и математического анализа ЭЭГ могут использоваться в качестве диагностического критерия риска развития эпилепсии у детей с ДЦП, электроэнцефалографического коррелята тяжести й 3 патологии и успешности лечения.

4. С целью своевременной коррекции нарушения когнитивных функций детям с ДЦП необходимо проводить комплексное клинико-нейропсихологическое обследование, а также исследование психоэмоционального статуса.

4. Выявление специфических особенностей в параметрах вариабельности ритма сердца позволяет рекомендовать метод в качестве дополнительного критерия оценки нарушений вегетативного гомеостаза и выбора методов лечения ДЦП и эпилепсии.

5. Определение уровня внутриклеточного натрия и кальция может быть использовано как объективный критерий тяжести заболевания и дополнительный биохмичский маркер в оценке эффективности лечения.

6. С целью эффективного контроля за припадками при лечении эпилепсии у детей с ДЦП рекомендуется применение топамакса в дозах 6,0±1,8 мг/кг массы тела ребенка

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Омельченко, Надежда Николаевна

1. Адрианов О. С., Кесарев В. С., Борисенко О. В. Структурные преобразования коры большого мозга человека в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе // Мозг и поведение младенца. М.: Ин-т психологии РАН, 1993. - 343 с.

2. Аванцини Дж. Ионные каналы и эпилептогенез // Диагностика, лечение и социальные аспекты эпилепсии: материалы сателлитного симп. 7 европ. конгр. по эпилепсии. СПб., 2006. - С. 56-62.

3. Аверьянов Ю. Н. Детский церебральный паралич // Болезни нервной системы: руководство для врачей / Под редакцией Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. М: Медицина, 2003. - Т. 2 - С. 45-51.

4. Ананьева Н. И., Вассерман Е. Л. Нейровизуалиционное и доплерографическое исследование детей и подростков с гемипаретической формой детского церебрального паралича. // Медицинская визуализация. 2000.-№ 10/12.-С. 77-85.

5. Акинина 3. Ф. Отдаленные последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.09.: защ. 30.12.04. Барнаул, 2004.-20 с.

6. Аскоченская Т.Ю. Нарушение психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей: автореф. дис. . канд. психол. наук.: 19.00.04.: защ. 17.12.1990 М., 1990. - 21 с.

7. Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В. Детские церебральные параличи. Киев: Здоровье, 1988. — 328 с.

8. Байбекова Д.Р. Состояние вегетативной нервной системы у больных детским церебральным параличом // 2 Съезд неврологов и психиатров Узбекистана. — Ташкент, 1987.-С. 194-196.

9. Бронников В.А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических форм детских церебральных параличей. // Российский вестник перинатологии и педитрии. — 2005. №3. — С. 42.

10. Ю.Бронников В. А., Кравцов Ю. И. Неспецифические системы мозга и реабилитация детей с детскими церебральными параличами // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. №6. — С. 45-50.

11. П.Бронников В. А. Состояние вегетативной регуляции у больных со спастическими формами церебральных параличей в процессе лечения микроволновой резонансной терапией: дис. . канд. мед. наук: 14.00.13.: Пермь. - 1995. - 245 с.

12. Белоусова Е. Д. Эпилепсия и спастические формы детского церебрального паралича // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - №2 - С. 32-37.

13. Белоусова Е. Д., Ермаков А. Ю., Горчханова 3. К. Судорожные состояния и эпилепсия // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2004. - Т. 6. - С. 62-105.

14. Белоусова Е. Д., Ермаков А. Ю. Дифференциальный диагноз эпилепсии. М.: Пульс, 2007.-364 с.

15. Биохимические изменения эритроцитов при детском церебральном параличе и других органических поражениях центральной нервной системы. /Е. М. Васильева, и др. // Журнал неврологии и психиатрии. -2005.- №9.- С. 38-41.

16. Благосклонова Н. К., Новикова Л. А. Детская клиническая электроэнцефалография. М.: Медицина, 1994. — 324 с.

17. Булак М. Эпилепсия, ионные каналы, гены // Журнал неврологии и психиатрии. 2005. - № 12,- С. 59-61.

18. Бушенова С. Н., Кадыков А. С., Котенкова М. В. Современные возможности исследования функционирования и реорганизации мозговых структур // Неврологический журнал. 2007. - № 3. - С. 37-41.

19. Биохимические аспекты когнитивного, дефицита при различных заболеваниях /Т. Т. Киспаева, и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2008. - № 11.-С. 101.

20. Васильева Е. М., Баканов М. И. Биохимическая характеристика возможных факторов развития детского церебрального паралича // Вопросы современной педиатрии. 2005. - Т.4. - №3. - С. 59-65.

21. Васильева Е.М. Биохимические изменения, ассоциированные с детским церебральным параличом // Российский педиатрический журнал. 2004. - № 6. - С. 26-30.

22. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / А. М. Вейн и др. // М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2003. -752 с.

23. Гехт А. Б., Мильчакова Л. Е.,. Гусев Е. И Опыт применения топамакса: клинический и фармакоэкономический аспекты // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. - № 12 - С. 40-44.

24. Громов С. А., Л. В. Липатова Топамакс в лечении эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 28-31.

25. Гузева В. И. Пароксизмальные расстройства сознания у детей раннего возраста. Диагностика и реабилитация: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.13: защищена 12.05.92. СПб., 1992.-37с.

26. Гузева В. И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состония у детей. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. -568с.

27. Гусев Е. И., Никоноров А. С., Гехт А. Б. Лекарственные средства в неврологической клинике. Москва: МЕДпресс-информ, 2003. - 415 с.

28. Детский церебральный паралич: современные подходы к лечению. / Студеникин В. М. и др. // Лечащий врач. 2007. - № 5. - С. 57-60.

29. Дюлак О., Широн К. Развитие мозга и эпилепсия // Диагностика, лечение и социальные аспекты эпилепсии: материалы сателлитного симп. 7 европ. конгр. по эпилепсии. СПб., 2006. - С. 22-23.

30. Дшам1ка показниюв вегетативно! д1яльност1, псих!чних та стато-моторних функцш у д1тей з церебральным парал1чем при використанш оптим1зуючого руховного режиму 1 лазероакупунктури. / В. В. Абрамов, и др. // Медичш перспективи. 2004 - № 1 - С. 96-100.

31. Дунайкин Н. Л. Нейропихологические синдромы в младенчестве // Журнал неврологии и психиатрии. 2008. - № 1. - С. 12.

32. Евтушенко С. К. Спорные и нерешенные вопросы этиологии, патогенеза и реабилитации церебрального паралича у детей // Новые технологии в реабилитации церебрального паралича: материалы международного конгресса. Донецк, 1994,- С. 141-144.

33. Ермоленко Н. А. Клинико-психологическая и электрофизиологическая оценка результатов лечения и реабилитации детей раннего возраста с нарушениями неврологического развития: дис. . канд. мед. наук: 14:00:09. Воронеж. - 1998. - С. 10-51.

34. Зиновьева О. Е., Шенкман Б. С., Катушкина Э. А. Состояние скелетных мышц при церебральной спастичности // Неврологический журнал. — 2008.-№6.-С. 42-48.

35. Зыков В.П. Лечение заболеваний нервной системы у детей // Клиничекое руководство для врачей. М.: Триада-Х, 2009. - 416с.

36. Изменения биоэлектрической активности мозга, регистрируемые на растоянии от очага поражения церебральной ткани. / Г. П. Пирлик, и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. - №5. - С. 24-31.

37. Клинико-томографическое и иммуногенетическое исследование больных детским церебральным параличом. /М. Ф. Исмагилов и др. // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005 — № 2 — С. 55-58.

38. Казенов A.M., Маслова М. Н., Шалабодов А. Д. Исследование активности Na+- К+ АТФазы в эритроцитах млекопитающих // Журнал Биохимия. - 1984 - Т.49. - № 7. -. С. 1089-1094.

39. Калинин В. А. Клинико-электро-энцефалографические особенности эпилепсии раннего детского возраста.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13: защищена 20.05.05- Саратов, 2005. С. 22.

40. Карлов В. А. Антиэпилептические препараты и эпилептические припадки // Журнал неврологии и психиатрии. 2006. - № 4 - С. 21-26.

41. Карлов В. А., Власов П. Н., Фрейдкова Н. В. Опыт применения топирамата в комплексной терапии фармакорезистентной эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - № 7. - С. 21-26.

42. Монотерапия парциальных форм эпилепсии топамаксом. /В. В. Калинин и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. - №7. - С. 35.

43. Критические периоды головного мозга. /В. Г. Кассиль и др. // Российский физиологический журнал. 2000. - №11. - С. 18-25.

44. Клаучек С. В., Клитчеснко Г. В. Особенности биоэлектрической активности мозга у детей с различными формами последствий перинатального поражения ЦНС // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006-№4.- С. 41-45.

45. Клименко В. А. Двигательные нарушения и сопутствующие синдромы у детей с церебральными параличами, их коррекция и профилактика в условиях ортопедического стационара. Текст. автореф. дис. . д-ра мед. наук: СПб., 1993.-С.24.

46. Клименко В. А. Пароксизмальные вегетативные нарушения у детей с детскими церебральными параличами // Вопросы охраны материнства и детства. 1988. - № 5. - С. 24-29.

47. Клименко В. А., Винокурова Т. С. Состояние тонуса и реактивности вегетативной нервной системы у детей с церебральными спастическими параличами при ортопедическом лечении // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. — № 4. — С.44-46.

48. Крепе Е. М. Липиды клеточных мембран. М.: Наука, 1981 - 175 с.

49. Куринная Е. А., Барабанова М. А. Опыт терапии фармакорезестентных форм эпилепсии в амбулаторных условиях // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. - № 4. - С. 67.

50. Куренков А.Л. Роль сегментарных нарушений в формировании двигательных расстройств у больных с детским церебральным параличом // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. - № 2.- С. 34-36.

51. Лабори Г. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии. -М.: Медицина., 1974.-С. 148-151.

52. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.¡академический проспект, 2000. 350 с.

53. Люшер М. Цветовой тест Люшера. М.:Эксмо, 2003. — 191с.

54. Морфологические изменения при детском церебральном параличе. / В. Д. Левченкова и др. // Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга: материалы Всероссийской конференции. — М., 2005 С. 157-164.

55. Майданник В. Г., Бурлай М. В., Хайтович В. М. Сучасна д1агностика вегетативных дисфункш у дггей // Пед1ар1а, акушерство та гшеколопа -2000 № 2 - С. 48.

56. Мамайчук И. И. Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции -Спб.:ГУ, 2000. 76 с.

57. Маслова О. И., Шамансуров Ш. Ш., Кузенкова Л. М. Оценка дозы антиконвульсанта у детей с церебральным параличом // Новые технологии в реабилитации церебрального паралича: материалы международного конгресса. Донецк, 1994. - С. 217.

58. Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов / Э. Г. Симерницкая и др. // Методические рекомендации. М., 1988. - 25 с.

59. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. — Иваново: Ивановская областная типография Мин. РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций, 2002. — 290 с.

60. Мухин К. Ю., Петрухин А. С. Идиопатические формы эпилепсии: Систематика, диагностика, терапия. М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. — 319с.

61. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Глухова Л. Ю. Атлас электро-клиыической диагностики. М.: Альварес Паблишинг, 2004. 440 с.

62. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Миронов М. Б. Клиническая эффективность и переносимость топамакса при комбинированной терапии эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - №3. -С. 28-33.

63. Мухин К. Ю., Петрухин А. С. Эпилептические синдромы. Диагностика и стандарты терапии (справочное руководство). Москва. - 2005. -143с.

64. Неудахин Е. В., Шорина М. Ю. Психовегетативный статус у больных эпилепсией // Практическое руководство по детским болезням / под общей ред. В.Ф.Коколиной, А.Г.Румянцева. Т IX. М.: Медпрактика-М, 2008.-С. 115-123.

65. Неустроева С. В. Клинико-нейрофизиологическая структура детского контингента больных эпилепсией (по материалам юга Тюменской области): дис. . канд. мед. наук.: 14.00.13-Тюмень. —2005. 127 с.

66. Новиков А.Е. Психоневрологические расстройства у детей раннего возраста с эпилептическим синдромом // Вестник Ивановской медицинской академии. 1998. - Т. 3. - №2. — С. 33-35.

67. Особенности когнитивных функций у детей с эпилепсией. / В. И. Гузева и др. // Журнал неврологии и психиатрии. — 2008. — № 9 С. 24-28.

68. Опыт применения топамакса в лечение резистентных форм эпилепсии у детей. /Р. А. Харитонов и др. // Фарматека. — 2003. № 16 - С. 61-64.

69. Патогенетическая модель церебрального паралича у детей, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом. / С.К. Евтушенко и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2006. - №7. - С. 46-50.

70. Петров Р. В. Иммунология. — М.: Медицина., 1987 — 237 с.

71. Петрухин А. С. Неврология детского возраста. М. ¡Медицина, 2004. — 784 с.

72. Политова И. А. Необходимость лечения детей с церебральным параличом и симптоматической эпилепсией в условиях стационара // -Вопросы современной педиатрии: тезисы М., 2006. - №5. - С. 475.

73. Породен ко О. Н. Использование рентгеновской компьютерной томографии головного мозга у больных детским церебральным параличом. // Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии. М. - Т.2. - 1994. — С. 237-239.

74. Психические расстройства при эпилепсии. /В. В. Калинин, и др. // Пособие для врачей. Москва.: Печатный город, 2006, — 243 с.

75. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия: руководство для врачей / К. В. Воронкова и др. // М.: Издательство Бином, 2008. — 192с.

76. Ранние клинические признаки формирующегося детского церебрального паралича и их прогностическое значение / А. С. Петрухин и др. // Русский журнал детской неврологии. 2008. — ТIII. -№4. - С. 29-32.

77. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Барашнев Ю.И. и др.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - № 4. - С. 4146.

78. Семенова К. А., Шейнкман О. Г. Электроэнцефалографические характеристики судорожных состояний у больных первых 2 лет жизни, страдающих детским церебральным параличом. // Педиатрия. — 1988. — № 2 С. 50-54.

79. Семенова К. А. О взаимосвязи проявлений пре- и постнатального дизонтогенеза в клинике детского церебрального паралича. // Восьмой всесоюзный съезд невропатологов, психиатров, наркологов: материалы тезисов. М.,1988. - Т.2. - С. 257-259.

80. Семенова К. А. Детские церебральные параличи // Неврология детского возраста под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. Минск.: Высшая школа. - 1990,- С. 165-206.

81. Семенова Н. Ю. Возрастные особенности показателей спектральной мощности основных ритмов электроэнцефалограммы у детей. // Меицинский научный и учебно-методический журнал. 2006. - С. 1 -9.

82. Собчик Л. Н. МЦВ метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера - СПб.:Речь, 2001. — 97с.

83. Симонова Н. В. Формирование пространственно-временных представлений у детей с детским церебральным параличом // Дефектология. 1981. - № 4. - С. 25.

84. Скворцов И. А. Альманах «Исцеление» — М.: Тривола. — 1995. — 496 с.

85. Скворцов И. А., Ермоленко Н. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 153 с.

86. Сластенко О. А. Коган Б. М., Асанова А. М. Изменения функциональной активности эритроцитов при эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. — 1998. № 7. - С. 43-44.

87. Ка\Са~ обмен и регуляция цитоплазматической концентрации кальция в нейронах мозжечка крысы при действии глутамата / Т. П. Сторожевых и др. // Биохимия. - 2007. - т. 72. - № 7. с. 923-933.

88. Сумеркина М. J1. Эпилептический синдром при детском церебральном параличе // Клиника нервных и психических заболеваний.- 1997-№ 1.-С. 8-13.

89. Сумеркина М. JI. Детский церебральный паралич с эпилептическим синдромом: дис. . канд. мед. наук.: 14.00.13. М., 1995. — С. 4-34.

90. Темин П. А., Никанорова М. Ю. Эпилепсии и судорожные синдромы.- М.: Медицина., 1999. 654 с.

91. Топамакс в лечении симптоматической лобной эпилепсии / J1. Ю. Глухова и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2003 - № 12. - С. 51-52.

92. Топамакс при монотерапии эпилепсии / К. Ю. Мухин и др. // Журнал иеврологии и психиатрии. — 2004. № 8. — С. 35-40.

93. Топирамат в лечении эпилепсии у детей (обзор литературы). /М. Ю. Никонорова и др. // Фарматека. — 2003. № 4. — С. 23-26.

94. Троицкая JI. А. Дефекты речи больных эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — № I.— С. 65-69.

95. Трифонова О. Е., Белоусова Е. Д. Побочные действия топирамата // Клиническая эпилептология. — 2009. № 1. — С. 17-22.

96. Тимофеев В. И., Филимоненко Ю. И. Цветовой тест М. Люшера (стандартизированный вариант): методическое руководство М.: ГП «ИМАТОН», 2003.-31с.

97. Федин А. И., Евсеев В. Н., Зейналова С. Р. Электрофизиологический мониторинг действия топамакса у больных эпилепсией // Фарматека. — 2003. -№ 16.-С. 58-60.

98. Федин А. И., Румянцева С. А. Антиоксидантная терепия мозгового кровообращения // Лечение нервных болезней. 2001. — № 2. - С. 7-12.

99. Флетчер Р., Вагнер Э. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.

100. Цой Е. В., Назаркин А. Я. Характеристика течения детского цереббрального паралича у монозиготных и дигизиготных близнецов. // Вопросы современной педиатрии: материалы X конгресса педиатров России. М., 2006. - № 5.- С. 626-627.

101. Цыбульский В. Б. Показатели инвалидности у детей 0-17 лет в 2002 и 2003 гг. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2005. — №4. С. 49-52.

102. Шайтор В. М., Богданов О. В. ЭЭГ больных детским церебральным параличом до и после лечения методом функционального биоуправления // Журнал неврологии и психиатрии. — 1991. — № 8. С. 12-14.

103. Шипицина Л. М., Мамайчук И. И. Детский церебральный паралич -СПб.: Дидактика Плюс., 2001. 271 с.

104. Хомская Е. Д. Нейропсихолгия. СПб.: Питер. - 2005. - 496 с.

105. Эпилептология детского возраста // Руководство для врачей / под ред. А. С. Петрухина, М.: Медицина. - 2000. - 624 с.

106. Эпилептиформная активность у детей без эпилепсии клинико-электрографические корреляции. /В. Ю. Ноговицин и др. // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — Т. 10.- № 6. — С. 42-46.

107. Antoniok S., de-Silva R.V. Periventricular and intraventricular hemorrhage in the premature infants // Rev. neurology. 2000. - Vol. 31, № 3. - P. 43.

108. Avanzini G. Drug resistant cases in a population of 8570 epileptic patients observed by a network of epilepsy centers in Lombardia: relation with different syndromic pictures and risk factors // Epilepsia. - 1996. — Vol. 37, №4.-P. 10.

109. Avanzini G., Franceschetti S. Cellular biology of epileptogenesis // Lancet Neurol. 2003 - № 2. - P. 33-42.

110. Avanzini G., Franceschetti S., Avoni P. Molecular biology of channelopathies: impact on diagnosis and treatment // Expert Rev Neurother.- 2004. № 4. - P. 39.

111. Aicardi J. Epilepsy in brain injred children // Dev Med and Child Neurol.- 1990. -№32.-P. 191-202.

112. Al- Sulaiman A.A. Epilepsy in Saudi children with cerebral palsi // Saudi Med J.-2001.-Vol. 22 № 1 - P. 9-21.

113. Aneja S., Ahuja B., Taluja B. Epilepsy in children with cerebral palsi. // Indizn J pediat. 2001 - Vol.37 - № 2 - P. 111-115.

114. Andrews T. M., Elkeles R. S., Tavill A. S. Biochemical Aspects of Human Diease// Oxford. 1983. - P. 157-216.

115. Antai-Otong D. Mitigating cognitive side effects associated with topiramate // Perspectives in Psychiatr. Care. 2005. - Vol. 41. - P.92-93.

116. Arpino C., Curatolo P., Stazi M. A. Differing risk factors for cerebral palsy in the presence of mental retardation and epilepsy // Child Neurol. 1999. -Vol.14- № 3. - P. 151-155.

117. Aicardi J. The etiology jf developmental delay // Pediat Neurol. 1998. -Vol. 5- № 1. - P. 15-20.

118. Bax. M., Tydeman C., Flodmark O. Clinical and MRI Correlates of Cerebral Palsy // The European Cerebral Palsy Study. JAMA. 2006. -Vol.296. - №4.- P. 1602-1608.

119. Bartmann D., Feldkamp M., Sureth H. Vegetative disorders in children with cerebral palsy, rusuits of aninaguiry of parents // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004. - Vol. 85. - № 3. - P. 453-456.

120. Biton V. Prelimnari open label experience with topiramate in primary generalized seizures // Epilepsia. 1997. - Vol.38, - P. 42-44.

121. Blaise F. D. Pharmacokinetics and pharmocodynamics of topiramate // J Child Neurol. 2000. - № 15. - P. 27-30.

122. Brack I., Antoniuk S. A., Spessato A. Epilepsy in children with cerebral palsy // Arg Neuropsiguiatr. 2001. - Vol. 59 (1). - P. 309-323.

123. Clinical profile and predisposing factors of cerebral palsi / S.Anvar et al. // Mymensingh Med J. 2006. - Vol. 15(2) - P. 5.

124. Carisson G. Children with hemiplegic cerebral palsy: neuropsychological conseguences of early unilateral brain lesions.// Goteborg. 1994. — P. 67.

125. Clinical cours and prognosis in hypoxic-ischemic encephalopathy / N. Cerovac-Cosi, et al. // Vojnosanit Pregl. 2003. - V.60 (3). - P. 7.

126. Curatolo P., Arpino C., Stazi. M. A. Risk Factors for the cooccurrence of partial epilepsy, cerebral palsy and mental retardation // Dev Med and Child Neurol. 1995. -№ 37. - P. 776-782.

127. Daly D. D., Pedley T. A. Current practice of clinical electroencephalography New York : Raven Press, 1990. - 420 p.

128. Daly D. D., Pedley T. A. Current practice of clinical electroencephalography. Lippiccot: Raven Publisherc. — 1997. — 884 p.

129. Doose D. R., Brodie M. S., Wilson E. A. Topiramate and lamotrigine pharmacokinetics during repetitive monoterapy and combination therapy in epilepsy patients // Epilepsia. 2003. - Vol.44, № 7. - P. 917-923.

130. Epilepsy Genetic Study Group, Japan. Genetic of idiopathic epilepsies. / S.Hirose et al. // Epilepsia. 2005. - № 46 (suppl. 1). - P. 38-43.

131. Epilepsy associated with infantile hemiparesis: predictors of long-term evolution. / R. Gaggero et al. // Brain and Dev. 2001. - V 23 - № 3. -P.7-12.

132. Efficacy and cognitive side effects of tiagabine and topiramate in patients with epilepsy / N.Fritz et al. // Epilepsy Behav. 2005. - Vol.6 (3) - P. 373-381.

133. Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and ischemic brain injury in veri low birth weight infants / P. Cateaux et al. // Pediatrics. 2003. - V.l 11 (4 Pt 2). -P. 96.

134. Farguharson R. G., Quenby S., Greaves M. Anti phospholi pid syndrome in pregnancy; a randomized, controlled trial of treatment. // Obstet Gynecol. -2002. Vol. 100. - № 3. - P. 408-413.

135. Feldkamp M., Bartmann D., Sureth H. Vegetative Störungen bei Zerebral-paretischen Kinder // Mschr. Kinderheilk. 1976. - Vol. 124. - P. 583-589.

136. Fletcher N. A., Foley J. Parental age, genetic mutation and cerebral palsy. // J. Med. Genet. 1993. - № 1. - P. 44-46.

137. Garnett W.R. Clinical pharmacology of topiramate. // Epilepsia. — 2000. -Vol.41-P. 5.

138. Guerrini R., Casari G., Marini C. The genetic and molecular basis of epilepsy // Trends Mol Med. 2003. - № 9. - P.6.

139. Gururaj A. K., Sztriha L. B., Bener A. B., Epilepsy in children with cerebral palsy // Dev Med and Child Neurol. 2003. - Vol. 12 - № 2. - P. 110 - 114.

140. Gibbs F.A. Gibbs E.L. Atlas of Electroencephalography. Gambridge: ma Addison- Wesley. - 1952. - 148 p.

141. Hundozi-Hysenaj N., Harjrie D., Boshnjaku-Dalku. Epilepsi in children with cerebral palsy // Pediatric Neurology. 2008. - V.38. - P. 37-41.

142. Hadjipanayis A., Hadjichristodoulou Ch., Youroukos S. Epilepsi in children with cerebral palsy // Dev Med and Child Neurol. 1997. - № 39. - P. 659663.

143. Hughes G., Newton R. Genetic Aspects of Cerebral palsy // Dev Med and Child Neurol. 1992. - V.31. - № 1. - P.80-87.

144. Henry R. J. Clin. Chemiya. Harper & Row New York, Sec. Edit., 1974 -643 p.

145. Hughes G. Hughes syndrome: a patients guided. London: Springer, 2001. -238 p.

146. Investigation of neurodevelopment delay etiology: resouces and challenges / L.H.Caram et al. // Arg Neuropsiguiatr. 2006. - V.64(2B). - P. 72.

147. Interictal cardiovascular autonomic responses in patients with temporal lobe epilepsy / H. Ansakoipi et al. // Epilepsia. 2000. - Vol.41(l), - P. 42-47.

148. Isaacs E., Christie D. Effects of hemispheric side of injury, and presence of seizure disorder on functional ear and hand asymmetries in hemiplegic children // Neuropsychologic. 1996. - Vol. 4. - № 2. - P. 127 - 137.

149. Kim J. N., Namgung R., Chang W. Prospektive evaluation of perinatal risk factors for cerebral palsy and delayed development in high risk infants // Yonsei Med J. 1999. - Vol. 40 - № 4. - P. 363-370.

150. Koide H. Neuropathology of brainstem in severe cerebral palsy maintly due to perinatal asphixia // No To Hattatsu. 1985. -Vol. 17. - № 4. - P. 293300.

151. Laplaza F. J., Root L., Tassanawipas A. Cerebral palsy in twins // Dev. Med. Child. Neurol. 1992.-V.34.-№ 12.-P. 1053-1063.

152. Leong B. The vegetative and minimally conscious states in children: spasticity, muscle contracture and issues for physiotherapy treatment // Brain Injury. -2002. Vol. 16,- №3.-P. 217-230.

153. Lerche H. Weber YG., Jurkat-Rott K. Ion channel defects in idiopathic epilepsies // Curr Pharm Des. 2005. - Vol. 11. - P. 52.

154. Levinsohn P.M. Safety and tolerability of topiramate in children // J Child Neurol. 2000. - № 15. - P. 6-22.

155. Locatelli A., Patane L., Ghidini A. Pathology findings in preterm placentas of women with autoantibodies: a case-control study // J Matern Fetal Neonatal Med. 2002. - 11: 5 - P. 339-344.

156. Niemann G., Wakat J. P., Kragloh-Mann I. Congenital hemiparesis and periventricular leucomalacia: pathogenetic aspects on magnetic resonance imaging // Dev. Med. Child. Neurol. 1994. -№11.- V.36. - P. 943-950.

157. Okumura A., Kato T., Kuno K. MR! findings in patients with spastic cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 1997 - №6 - V.39. - P. 369-372.

158. Oxcarbazepini in the treatment of childhood epilepsy / G. Serdaroglu et al. // Pediatr Neurol. 2003. - V.28. - P. 37-41.

159. Pellock J. M., Morton L. D. Treatment of epilepsy multiply hand-icapped // Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000. 309 p.

160. Petroff O. A., Hyder F., Mattson R. H. Topiramate increases brain GAB A, homocarnosine, and pyrrolidinone in patients with epilepsy // Neurology. -1999-Vol. 49-P. 473.

161. Pregnancy and neonatal outcome in primary antiphospholipid syndrome. / A.Tincani et al. // Lupus. 2002. - 11:10. - P. 649.

162. Reeve Ch. Brain injury cerebral palsy, infantile stroke, hypoxia, autism, epilepsy, development delay // Hypermed NeuroRecovery Australia. — 2008. - № 1.-P. 273-278.

163. Rogawski M.A., Gryder D., Castañeda D. GluR5 Kainate Receptors, Seizures and the Amygdala. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2003 - Vol. 985 -P.150-162.

164. Rodgers B., Msall M., Owens T. Cystic periventricular leukomalacia and type of cerebral palsy in preterm infants // J. Pediatrics. 1994. - № 125. — P.l-8.

165. Schouman-Claeys E. Picard A., Latande G. Contribution of computed tomography in the aetiology and prognosis of cerebral palsy in children // British J. Radiology. 1989. - V.62. - P. 25.

166. Stagardized Method for Determentation of Human Erythrocyte Membrane adenosine Triphosphatases / M.Reinila et al. // Analytical Biochemistry. -1982,- Vol. 124-P. 19-26.

167. Schmidt D., Löscher W. New horizons in the development of antiepileptic drugs: search for new targets // Conference review. Epilepsy Res. — 2004. -77-160 p.

168. Schmidt D., Löscher W. Drug Resistance in epilepsy // Epilepsia. - 2005. -V. 46.-P. 858-879.

169. Singhi P., Jagirdar S., Khandelwal N. Epilepsi in children with cerebral palsy // J Child Neurol. 2003 - Vol.18 - № 3 - 174-179p.

170. Some risk faktors for cerebral palsi in veri premature infants: importance of premature rupture of membranes and monochronik twin placentashion / A.Burguet et al. // Biol Neonate. 1999. - Vol.75 - № 3 p. 177-186.

171. Sugiinoto T., Woo M. When do brain abnormalities in cerebral palsy occur? An MRI study.// Dev. Med. Child. Neurol. 1995 - № 4 - V. 37. - 285-292p.

172. Stanley F.J., Brair E. Whu hade we faild for reducet the Freguncy of cerebral palsy? // The Med. J. Of Australia. 1991. - 154. - № 6. - 622-626p.

173. Svraka E. Cerebral palsy and epilepsy in children. Text. / E. Svraka, S. Loga// Med Arh. 2005. - Vol.59 - № 3. - 188-190p.

174. The treament of eplepsy. / S. Shorvon et al. // Oxford. 1996. - 680 p.

175. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. /P. Singhi et al. // Disabil Rehabil. 2006. - Vol. 28. - № 4. - P. 183-191.

176. Topiramate. / J. H. Cross et al. // Treatment of epilepsy. 2003. - Vol. 45. -P. 535-545.

177. Topiramate and Psychiatric Adverse Edvents in Patients with Epilepsy. /M.Mulla et al. // Epilepsia. 2003. - №44 (suppl. 5). - P. 64.

178. Verrotti A., Greco R., Altobelli V. Centro-temporal spikes in non epileptic children: a long-term follow up // J Paediat Child Health. 1999. - Vol.35. -№ 1 P. 60-62.

179. Volpe J.J. Neurology of the newborn. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders. - 2001. - 486 p.

180. Wiklund L., Uvebrant P., Flodmark O. Computed tomography as an adjunct in etiological analysis of hemiplegic cerebral palsy // Neuropediatrics. -1991.-Vol.22.-№ l.-P. 50-56.

181. Zafeiriou D. I., Kontopoulos E. E., Tsikoulas 1. Characteristics and Prognosis of Epilepsy in Children With Cerebral Palsy // J Child Neurol. -1999 Vol.14 - № 5 - P. 289-294.143