Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Эпидуральная анестезия при кардиохирургических вмешательствах у детей в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

Хабибуллин Ильдар Маратович

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^434502

Санкт-Петербург 2010

003494502

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Миронов Петр Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, доцент Ульрих Глеб Эдуардович

доктор медицинских наук, профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 19 апреля 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздравапо адресу: 194199, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16.

Д.2.

Автореферат разослан «.

»

2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Г. Мазур

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Если технические аспекты оперативного лечения врожденных пороков сердца, в частности, дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) достаточно полно изучены, то анестезиологическое и перфузиологическое обеспечение данных вмешательств не всегда можно признать удовлетворительным (Л.А.Бокерия, Т.Б.Аверина, 2006 г, О. В. Струнин, Ю. Н. Горбатых, А. В. Шунькин, 2006 г, А. Г. Эрстекис, К. Б. Бабаджанов, 2008 г). В ходе искусственного кровообращения (ИК) организм ребенка оказывается в крайне нефизиологических условиях кровотока, что при недостаточной нейро-вегетативной защите приводит к распространенному вазоспазму и нарушению тканевой перфузии (A.A. Бунятян, 2005 г, G.P. Gravlee,R.F. Davis, М. Kurusz et al, 2000 г). Ситуация усугубляется последующим реперфузионным синдромом, который клинически проявляется в виде активации системного воспалительного ответа и, при отсутствии достаточной симпатической блокады в ходе операции, может стать причиной развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде (Ф.А.Хенсли мл., 2008 г, R.A. Jonas, M.F. Elliot, 1994 г). Существующие литературные данные свидетельствуют о возможности грудной эпидуральной анестезии (ГЭА) обеспечивать более адекватную нейро-вегетативную блокаду (И.Г. Амзаева, 2000 г, А.Н. Корниенко, 2000 г, Г.Э.Ульрих, 2007, S. Dhole, Y. et al., 2001 г), а тем самым способствовать уменьшению неблагоприятного воздействия ИК на организм. Кроме того, применение ГЭА в послеоперационном периоде позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков или значительно снизить дозы последних (B.JI. Айзенберг, В.И. Овчинников, 2006 г, О.С. Геодакян, JI.E. Цыпин, 2006 г). Неизученным аспектом симпатической блокады при ГЭА является ее воздействие на течение резидуальной легочной гипертензии (ЛГ), которая часто осложняет течение нерестриктивных ДМЖП и служит ведущей причиной летальности после их коррекции (Ф.А. Хенсли мл., 2008). Еще одной проблемой применения ГЭА является выбор местного анестетика (МА), т.к. наиболее часто используемый в детской практике лидокаин ие может в полной мере отвечать ряду современных требований (М.И. Неймак, В.Ю. Геронимус, 2002 г, В.Л. Айзенберг, В.И. Овчинников, 2006, F.A. Burrows, 2005 г). Исходя из вышеизложенного, предметом нашего исследования стало изучение возможности применения ГЭА как компонента анестезиологического обеспечения коррекции ДМЖП у детей раннего возраста, а также поиск оптимального МА с изучением клинической эффективности данной методики.

Цель исследования. Улучшить качество анестезиологического обеспечения коррекции дефектов межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения путем использования грудной эпидуральной анестезии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ течения операционного периода коррекции врожденных пороков сердца у детей в условиях искусственного кровообращения при традиционных методиках анестезиологического обеспечения и грудной эпидуральной анестезии.

2. Оценить клиническую эффективность использования ропивакаина для проведения грудной эпидуральной анестезии у детей при кардиохирургических вмешательствах.

3. Осуществить сравнительную оценку послеоперационного периода у детей, которым в качестве компонента интенсивной терапии применялась продленная грудная эпидуральная анестезия.

4. Исследовать влияние грудной эпидуральной анестезии на течение резидуальной легочной гипертензии и частоту развития легочно-гипертензионных кризов у детей, оперированных по поводу ДМЖП.

Научная новизна. Обоснована целесообразность использования ГЭА в комплексе анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции ДМЖП у детей. Осуществлена сравнительная оценка влияния ГЭА на системную гемодинамику у детей в ходе кардиохирургического вмешательства, в зависимости от вида применяемого местного анестетика. В результате проведенного анализа раннего послеоперационного периода у детей до трех лет с использованием продленной ГЭА доказано, что ее применение приводит к уменьшению длительности ИВЛ, а также сопровождается меньшей интенсивностью боли. Впервые посредством инвазивного мониторинга давления в ЛА показано благоприятное влияние ГЭА на легочно-артериальное давление у детей после хирургического закрытия ДМЖП.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения ГЭА при проведении кардиохирургических вмешательств в условиях ИК у детей. Показана эффективность ГЭА для повышения качества послеоперационного обезболивания, уменьшения доз применяемых анальгетиков, сокращения длительности послеоперационной ИВЛ. Доказано, что ГЭА способствует уменьшению степени резидуальной легочной гипертензии в раннем послеоперационном периоде коррекции ДМЖП и может быть использована для профилактики легочно-гипертензионных кризов.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение грудной эпидуральной анестезии в протокол анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств у детей характеризуется улучшением гемодинамического профиля в сравнении с традиционными методиками.

2. Эпидуральная анестезия на основе ропивакаина при кардиохирургических операциях у детей имеет определенные преимущества относительно лидокаина.

3. ГЭА улучшает течение послеоперационного периода у детей после кардиохирургических вмешательств, способствуя ранней экстубации и более полноценному обезболиванию.

4. Включение продленной грудной эпидуральной анестезии в протокол послеоперационного ведения коррекции ДМЖП способно уменьшить выраженность резидуальной легочной гипертензии.

Апробация работы и публикации по теме. Материалы диссертации доложены на XI ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2007 г.), на IV Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007 г.), XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007 г.), на I научно-практической конференции «Детская кардиология Приволжского федерального округа» (Казань, 2008 г.), на VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина (Новосибирск, 2008 г.), совместном заседании кафедр хирургического, анестезиологического и педиатрического профилей БГМУ (Уфа, 2009 г.), на II региональной конференции «Перинатальная кардиология и интенсивная терапия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2009 г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.).

Основной материал диссертации опубликован в 9 работах, среди которых 2 статьи и 7 тезисов докладов. На основании проведенной работы получено положительное решение о выдаче патента от 25.12.2009 г. № 2008148648/14 «Способ профилактики кризов легочной гипертензии после коррекции врожденных пороков сердца у детей». Результаты работы используются в практике отделения анестезиологии-реанимации Республиканского кардиологического диспансера г.Уфы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 110 листах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 89 русскоязычных и 125 иностранных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 2 рисунками. Личное участие автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Анестезиологическое обеспечение и послеоперационная интенсивная терапия осуществлялись лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на данных обследования и хирургического лечения в Республиканском кардиологическом диспансере г.Уфы 78 пациентов с ДМЖП в период с 1 января 2005 года по 30 апреля 2009 года. В зависимости от вида применяемых анестезиологических методик больные были распределены на несколько групп. В основной группе (п=41) анестезиологическое обеспечение проводилось с использованием ГЭА, причем в рамках исследования по выбору оптимального

местного анестетика эта группа было разделена на 2 подгруппы: в подгруппе 1А (п=29), регионарная анестезия осуществлялась с помощью ропивакаина, в подгруппе 1Б (п=12) - с помощью лидокаина. В контрольной группе (п=37) применялся стандартный многокомпонентный внутривенный наркоз. Все больные были сопоставимы по основным демографическим показателям и основным клиническим характеристикам (табл.1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных на доопераццоином этапе_

Параметр Группа Основная группа Контрольная группа

1А 1Б

Qp/Qs 3,6±0,5 3,7±0,6 3,2±0,5

СДПЖ (мм. рт. ст) 50,41±10,48 51 ±8,56 48,2+8,4

НК (по Белоконь Н.А.,1987 г) 1 7 (24,14%) 3 (25%) 9 (24,32%)

2А 5 (17,24%) 2(16,67) 7(18,92%)

2Б 13(44,83%) 5 (41,66%) 16(43,24%)

3 4(13,79%) 2(16,67%) 5 (13,52%)

Дефицит массы тела (%) 16±6,2 18±4,3 15+6,8

Возраст, (лет) 1,8+0,6 1,6±0,7

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Распределение пациентов по группам происходило случайным образом. Критериями исключения служили наличие тяжелой сопутствующей экстракардиальной патологии (в том числе тяжелый неврологический дефицит), гемодинамически значимая реканализация дефекта в послеоперационном периоде (Qp/Qs>l,5/1,0).

Было проведено оперативное лечение - коррекция порока в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии (Custodiol). Длительность окклюзии аорты у пациентов основной группы составила 46,6±18,5 минуты, контрольной -45,6±19 минут (р>0,05), общее время ИК в основной группе было 65,36±27 минут, в контрольной - 63,6±19,2 (р>0,05). Пластика дефекта производилась у 69 больного (88,46 %), у 9 (11,54%) - выполнено ушивание ДМЖП, в 24 случаях (30,77%) дополнительно к этому осуществлялась пластика кольца трехстворчатого клапана, а в 28 (35,89%) - ушивание ООО. Методика премедикации и индукции была идентична у всех пациентов: внутримышечное введение диазепама в дозе 0,5 мг/кг и атропина сульфата в дозе 0,01 мг/кг. Индукция: пропофол 2 мг/кг, фентанил 5 мкг/кг, пипекуроний 0,1 мг/кг. Проводилась интубация трахеи и перевод больных на ИВЛ аппаратом «Primus» фирмы «Drager» в режиме PSV. Инфузионная терапия осуществлялась растворами 0,9% NaCl со скоростью 4 мл/кг/час, при необходимости увеличивали скорость инфузии в зависимости от параметров гемодинамики. Системную гипокоагуляцию осуществляли введением гепарина в дозе 3 мг/кг,

за 5 минут до канюляции аорты добиваясь активированного времени свертывания (ACT) в интервале 460-600 секунд. На этапе перфузии продолжали вводить препараты общей анестезии в прежних дозировках в контур АИК. В основной группе после интубации трахеи и установки венозных катетеров положении в больного на боку осуществлялась катетеризация эпидурального пространства срединным доступом на уровне Th IV-VI. Для этого использовался набор фирмы «B/Braun» с иглой 18 G и катетером 20G. В подгруппе А - основная доза местного анестетика ропивакаина 0,2% составляла 1 мг/кг, в дальнейшем поддержание анальгезии проводилось непрерывной инфузией 0,2% ропивакаина со скоростью 0,4-0,6 мг/кг/час в течении всей операции, для чего использовали шприцевой насос. В подгруппе Б основная доза местного анестетика составляла 4 мг/кг 1% раствора лидокаина, поддержание анальгезии во время операции - инфузия 1% лидокаина со скоростью 2-3 мг/кг/час. Поддержание седации проводилось инфузией пропофола 4—8 мг/кг/час (в среднем 5,17±1,7 мг/кг/час). В ходе ИК продолжали введение пропофола в прежних дозировках в контур АИК, перед началом согревания дополнительно вводили пипекуроний 0,1 мг/кг. В послеоперационном периоде обезболивание проводилось непрерывной инфузией 0,2% ропивакаина со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час в подгруппе А и 1% лидокаина со скоростью 1-2 мг/кг/час в подгруппе Б. В контрольной группе поддержание наркоза проводилось инфузией пропофола в дозе 4-10 мг/кг/час (в среднем 8,65±2,56 мг/кг/час), пипекурония в дозе 0,05 мг/кг/час. Анальгезия осуществлялась введением фентанила в общей дозе 25 мкг/кг до этапа кожного разреза, в дальнейшем из расчета 5 мкг/кг/час, дополнительно к этому вводилось 5 мкг/кг фентанила перед кожным разрезом и перед стернотомией. Перед началом ИК для нивелирования эффекта разведения в/в вводились фентанил 5 мкг/кг, диазепам 0,5 мг/кг, пипекуроний 0,1 мг/кг. В ходе перфузии продолжали введение пропофола и фентанила в прежних дозировках в контур АИК, перед началом согревания дополнительно вводили пипекуроний 0,1 мг/кг. В послеоперационном периоде обезболивание проводилось болюсным введением промедола 0,1мл/год жизни и парацетамола (перфалган®, Bristol Myers Squibb) в дозе 1-1,5 мл/кг. В ходе работы исследовались следующие параметры: ЧСС, инвазивное артериальное давление, Sp02 (монитор «Dash 4000» производства «General Electric» США); сердечный индекс, ОПСС, УИ (монитор ПГМ - 01 «Микролюкс - Кентавр»); сердечный индекс по методу Фика и доставка кислорода; баланс перфузии, общий операционный гемо-гидробаланс (мл); уровни Sv02(%) и лактата (ммоль/л), pH, BE, глюкозы в ходе ИК; качество послеоперационного обезболивания (в баллах по шкале FLACC); длительность ИВЛ и нахождения больных в отделении реанимации (час); уровень давления в легочной артерии в послеоперационном периоде (мм.рт.ст.). С этой целью всем больным после коррекции порока, перед ушиванием перикарда проводили пункцию правого желудочка и производили измерение инвазивного систолического давления в правом желудочке, которое принимали

равным систолическому давлению в JÏA. В том случае, если СДПЖ составляло более 40% от систолического АД, производили катетеризацию JIA через стенку правого желудочка и осуществляли мониторинг давления в ней. Таким образом, появилась группа по изучению влияния различных методик анестезии на течение резидуальной JTT. В нее вошли 12 детей основной группы и 15 пациентов контрольной. После перевода больного в палату реанимации продолжали мониторирование давления в JIA, выделяя для анализа дискретные точки, которые соответствовали: моменту поступления больного в отделение реанимации; этапу пробуждения, т.е. появлению активных движений в конечностях и реакции на интубационную трубку; после экстубации; через сутки после экстубации. В работе применялся препарат ропивакаин (Naropin®, Astra Zeneka). На использование данного препарата было получено разрешение этического комитета БГМУ (протокол №2 от 26.01.2005 г) и письменное информированное согласие родителей. Данные, полученные в результате проведенного исследования, подвергались статистической обработке. В работе использовался анализ данных с применением электронных таблиц Excel из пакета Microsoft Office 2000 и BIOSTAT.

Результаты исследования. Через 30 минут после введения основной дозы MA (соответствует этапу кожного разреза) отмечалось снижение показателей ЧСС у пациентов основной группы как по сравнению с контрольной, так и относительно исходных значений. В дальнейшем в ходе всей операции данный показатель был достоверно ниже в основной группе (табл. 2).

Таблица 2

Интраоперационные показатели частоты сердечных сокращений (уд. в мин)

Этап Исходно Кожный разрез Стернотомия Восстановление сердечной деятельности

Основная 123,1±14 104,5+17,19* 109,3±18,23* 118±14,3

Контрольная 128±17 114±15,31 122±22,72 132+17,53

Р 0,167 0,005 0,008 0,0001

Здесь и далее, кроме таблицы 16;

* - достоверность различий по сравнению с исходными показателями в группе (р< 0,05); р - достоверность различий между группами.

Систолическое АД в основной группе не претерпевало значимых отклонений относительно исходных значений, не смотря на достоверно более низкие показатели на этапе кожного разреза по сравнению с контрольной. При этом в группе ТВВА уровень АД^ после восстановления сердечной деятельности снижался на 16 % относительно исходных значений (р<0,05) и на 15 % был ниже, чем в группе ГЭА (р<0,05) (табл.3).

Интраоперационные показатели систолического _артериального давления (мм рт.ст)_

Этап Группа Исходно Кожный разрез Стернотомия Восстановление сердечной деятельности

Основная 97,65±10 92,55±6,48 96,51+10 95,68±5,28

Контрольная 95,86+10,72 96,27±8,62 97,89±9 80,46±6,5*

Р 0,448 0,033 0,525 <0,01

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Сердечный индекс по данным монитора ПГМ-01 «Микролюкс-Кентавр» в основной группе характеризовался достоверным ростом относительно исходных значений в течение всей операции. В контрольной группе увеличение данного показателя отмечалось только после коррекции порока, перед ИК имело место даже некоторое снижение СИ (недостоверно). При этом перед началом ИК, а также в конце операции отмечались статистически значимые различия между группами в отношении изучаемого параметра (табл.4).

Таблица 4

Динамика СИ в ходе операции по данным реографического

монитора (л/мин/м2)

\\Этап Группа Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

Основная 3,02+0,81 3,8±0,74* 4,6+1,02* 5,2+0,81 *

Контрольная 3,2±0,94 3,1+0,62 4,38±0,77* 4,8±0,73*

Р 0,367 <0,001 0,29 0,025

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Снижение ОПСС на фоне ГЭА относительно исходных параметров происходило уже на доперфузионном этапе и сохранялось в дальнейшем в течение всей операции (табл.5). При этом перед началом ИК, а также после его завершения фиксируются достоверно более низкие показатели ОПСС в основной группе относительно группы ТВВА.

Таблица 5

Динамика ОПСС в ходе операции (дин*с/см"5)_

Этап Группа^. Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

Основная 1822,89+108 1362,06±74* 1080,27+112* 954,87±98*

Контрольная 1809,75±118 1792,26+96 1181,19±124* 939,02±93*

Р 0,732 <0,001 0,015 0,329

Снижение ОПСС приводило к нарастанию ударного индекса относительно исходных значений у всех больных, однако данное увеличение в контрольной группе было более выраженным, что приводило к появлению достоверной разницы между группами уже перед началом ИК (табл.6).

Изменение гемодинамического профиля приводило к увеличению доставки кислорода относительно исходных значений у больных на фоне применения ГЭА. В контрольной же группе перед началом ИК имело место статистически значимое снижение Б02 относительно первоначальных показателей, что приводило к появлению достоверных различий между группами на этом этапе. После коррекции порока, а также к концу операции доставка кислорода увеличивается у всех больных, однако более выраженный рост данного показателя на фоне ГЭА обусловливал его значимое преобладание в основной группе относительно группы ТВВА на завершающем этапе исследования (табл.7).

Таблица 6

Динамика ударного иидекса в ходе операции (мл/м2)_

—Этап Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

Основная 24,96±1,75 36,42±2,92* 42,15±2,53* 44,06±3,01*

Контрольная 25±1,75 27,19±2,18* 35,9+2,15* 36,36+2,54*

Р 0,92 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Таблица 7

Динамика доставки кислорода в ходе операции (мл/мин/м2)_

Этап Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

Основная 758,24±199,67 989,29±248,05* 897,8+207,05* 1053,04±196,25*

Контрольная 752,16+169,84 621,65+141,38* 859,1+186,92* 918,63±174,25*

Р 0,886 <0,01 0,391 0,002

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Больные основной группы получали достоверно более низкие дозы фентанила (в среднем в 4,1 раза, р<0,05) в связи с тем, что основной компонент анальгезии обеспечивался эпидуральной анестезией (табл. 8). Кроме того, отмечено статистически значимое снижение доз пропофола и пипекурония у пациентов основной группы (в среднем на 29,7 и 34,4% для пропофола и пипекурония соответственно).

Дозы использованных средств для общей анестезии у исследуемых детей

——_____ Группа Препарат ~~---—__ Основная группа Контрольная группа Р

Средние дозы пропофола (мг/кг) 4,5±1,6 6,4±2,8 * <0.01

Средние дозы фентанила (мкг/кг) 12,5±1,2 51,66±6,2 * <0.01

Средние дозы пипекурония (мкг/кг) 210+25,3 320±40,7 * <0.01

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Характер интраоперационного изменения изучаемых метаболических показателей в группе с ЭА в целом соответствует таковому в группе детей, у которых использовалась ТВВА. Вместе с тем, динамика их содержания в крови на различных этапах оперативного вмешательства неоднородна (табл. 9).

Таблица 9

Метаболические показатели в изучаемых группах больных в ходе

операции

——____ Группа Параметр ------- Основная группа Контрольная группа Р

Глюкоза исходно (ммоль/л) 6,01±1,58 6,3+1,54 0,415

Глюкоза на начало ИК (ммоль/л) 10,65±2,88* 12,7+2,87* <0,01

Глюкоза через 30 минут ИК (ммоль/л) 11,04+3,08* 15,7+3,58* <0,01

Лактат исходно (ммоль/л) 2,05±0,7 2,29±0,89 0,187

Лактат на начало ИК (ммоль/л) 3,03±1,24* 3,58+1,17* 0,046

Лактат через 30 минут ИК (ммоль/л) 3,44+1,04* 4,33+1,23* <0,01

Венозная сатурация исходно (%) 68,94+11,02 70,54±8,64 0,461

Венозная сатурация на начало ИК (%) 68,83±9,27 68,37+6,81 0,605

Венозная сатурация через 30 мин ИК (%) 67,83±9,18 68,92+8,9 0,597

рН на начало ИК 7,31 ±0,034 7,26±0,038 <0,01

рН 30 мин ИК 7,28±0,035 7,26±0,054 0,054

Дефицит оснований (ВЕ) на начало ИК -7,65+1,9 -8,12±1,81 0,268

Дефицит оснований (ВЕ) через 30 мин ИК -8,24±2,43 -8,21±2,14 0,954

В контрольной группе имеет место достоверное преобладание степени гликемии уже к началу ИК, а также большие показатели уровня лактата через 30 минут перфузии. Кроме того, уровень рН к началу ИК на фоне применения ГЭА был выше, относительно сравниваемой группы.

Использование двух видов МА давало возможность проанализировать гемодинамические эффекты, обусловленные влиянием самого МА. Минимальное значение ЧСС за всю операцию нами наблюдалось через 30 минут после введения основной дозы местного анестетика, что, как правило, соответствовало этапу кожного разреза. Оба препарата имели аналогичное влияние, урежая частоту сердцебиения на 18,2 % (ропивакаин) и на 17,4%

(лидокаин). При этом на всем протяжении исследования достоверных различий между подгруппами по данному параметру зафиксировано не было (табл. 10).

Таблица 10

Динамика частоты сердечных сокращений на различных этапах операции _ в подгруппах эпидуральной анестезии (уд. мин)_

Группа\^ Исходно Кожный разрез Стернотомия Восстановление сердечной деятельности

1А 123,1±14,14 104,11±17,19* 111,27±18,22* 117+14,29

1Б 124,2+14,33 105,6+12,42* 104,6±12,13* 120,61+19,87

Р 0,823 0,767 0,252 0,516

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Применение ропивакаина не сопровождалось достоверным изменением АД5|5 в ходе операции по сравнению с первоначальными показателями. Использование лидокаина приводило к достоверно более низкому уровню давления в течение всей операции, кроме того, на этапе кожного разреза, а также после восстановления сердечной деятельности зафиксировано значимое уменьшение исследуемого параметра относительно исходных значений, (табл. 11).

Таблица 11

Динамика систолического артериального давления на различных

этапах операции в подгруппах эпидуральной анестезии (мм.рт.ст)

Этап Исходно Кожный разрез Стернотомия Восстановление сердечной деятельности

1А 98,55±10,1 94,74±6,49 98,31±8,3 97,78±5,28

1Б 95,48±8,26 87,27±6,44* 92,17±4,73 89,85±4,3*

Р 0,358 0,002 0,022 <0,001

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

Показатели ОПСС в подгруппах ЭА характеризовались достоверным снижением относительно исходных величин в течение всей операции, начиная с доперфузионного этапа (табл. 12).

Таблица 12

Динамика ОПСС на различных этапах операции в подгруппах эпидуральной анестезии (дин*с/см"5)

Этап Группа Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

1А 1798,86+143 1294,24+74* 1042,78+112* 945,76±98*

1Б 1880,96+213 1525,94+96* 1170,87±124* 976,87±93*

Р 0,157 <0,001 0,003 0,354

Более выраженное снижение данного показателя перед началом ИК на фоне применения ропивакаина (28,1% в подгруппе 1А, против 18,9% в подгруппе 1Б) сопровождалось появлением статистически значимой разницы в величине этого параметра между больными разных подгрупп на данном этапе. Окончание PIK характеризуется также достоверно более низкими цифрами изучаемого показателя в основной группе. К моменту завершения операции различия нивелируются. В ходе операции отмечается достоверное увеличение УИ в обеих подгруппах ЭА, причем максимальные значения данного показателя мы наблюдали к моменту завершения операции. Различия между подгруппами начинали фиксироваться перед началом ИК и объяснялись более существенным темпом прироста УИ на фоне применения ропивакаина (57,5% против 25,2%) относительно исходных значений (табл. 13).

Таблица 13

Динамика ударного индекса на различных этапах операции в подгруппах

эпидуралыюй анестезин (мл/м2)

Этап Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

1А 25,59±1,79 39,38±3,15* 44,04±2,64* 46,58±3,26*

1Б 23,47±1,64 29,35±2,35* 37,28±2,24* 38,14±2,67*

Р 0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание:* - уровень статистической значимости р <0,05

По данным реографического монитора к началу ИК отмечается увеличение СИ в подгруппе 1А на 23,17% (р<0,05), а в подгруппе 1Б лишь на 6,13%. В дальнейшем динамика данного показателя в подгруппе ропивакаина характеризуется неуклонным ростом. При применении лидокаина СИ также увеличивается, но менее интенсивно, и статистически значимая разница относительно исходных параметров появляется только после коррекции порока и окончания ИК. Начиная с доперфузионного этапа отмечаются достоверные различия в показателях сердечного индекса между группами (табл.14).

Таблица 14

Динамика СИ на различных этапах операции по данным реографического

монитора в подгруппах эпидуральной анестезии (л/мин/м2)

^ч. Этап Группа^^^ Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

1А 3,15±0,81 4,1±0,81* 4,9±0,84* 5,45±0,76*

1Б 2,91±0,73 3,1 ±0,68 3,9±0,71* 4,6±0,84*

Р 0,38 <0,001 <0,001 0,003

Перед началом ИК в подгруппе 1А отмечается увеличение доставки кислорода на 25,91% (р<0,05). В подгруппе 1Б подобное увеличение составляет 16,44% и отвечает критериям достоверности относительно исходных значений. На этом этапе появляется статистически значимая разница в отношении данного параметра между подгруппами, сохраняющаяся в дальнейшем на всех этапах операции. Несмотря на то, что, после окончания перфузии отмечается некоторая тенденция к снижению 002 относительно предыдущего этапа, завершение операции характеризуется достоверно более высокими показателями доставки кислорода относительно исходных значений в обеих подгруппах (табл.15).

Таблица 15

Доставка кислорода на различных этапах операции в подгруппах __эпидуральной анестезии (мл/мин/м2) _

Этап Группа Исходно Перед началом ИК После окончания ИК После окончания операции

1А 756,19± 125,96 1020,7+102,22* 913,7+55,86* 1099,4+72,85*

1Б 763,2±99,02 913,4*41,32* 859,4±39,47* 941±79,49*

Р 0,865 0,001 0,004 <0,001

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05

В ходе работы анализировались некоторые параметры клинического течения послеоперационного периода у исследуемых детей. Данные о продолжительности ИВЛ и длительности нахождения больных в отделении реанимации у больных основной группы представлены в виде средних показателей у всех больных с ГЭА, т.к. достоверные различия по изучаемым параметрам между пациентами разных подгрупп ЭА отсутствовали. При этом отмечалась статистически значимое уменьшение длительности ИВЛ на фоне применения ГЭА. Однако на сроки пребывания больных в отделении реанимации данное обстоятельство не повлияло, и этот показатель был сопоставим в изучаемых группах (рис.1).

Рис. 1. Некоторые параметры клинического течения послеоперационного периода у изучаемых детей

В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома в контрольной группе наркоза была достоверно выше, чем в основной группе, различия между группой лидокаина и ропивакаина статистически недостоверны (табл.16).

Таблица 16

Выраженность послеоперационного болевого синдрома у исследуемых _ детей (в баллах по шкале РЬАСС) _

Этап Группа После экстубации Через 2 ч после экстубации Через 6 ч после экстубации Через 12 ч после экстубации

Основная группа 1А 3,11 ±0,93 3,44±1,13 3,77±0,97 3,11+1,26

1Б 3,44+1,23 3,88+1,05 4,11+1,27 3,55+1,5

Контрольная группа 7,66+1,41 4,11+1,26 8+1,22 6+1,65

Р1 0,353 0,254 0,357 0,342

Р2 <0,001 0,028 <0,001 <0,001

рз <0,001 0,571 <0,001 <0,001

р 1 - достоверность различий между подгруппами 1А и 1Б, р 2 - достоверность различий между подгруппой 1А и контрольной группой, р 3 - достоверность различий меэ/сду подгруппой 1Б и контрольной группой

Мониторирование давления в ЛА у пациентов с резидуальной ЛГ показало, что, несмотря на высокие цифры СДЛА при поступлении из операционной, пробуждение вызывает достоверный рост данного показателя у всех пациентов.

Однако если в контрольной группе это увеличение составляло 12%, то в основной - 6,75%, чем было обусловлено появление статистически значимой разницы на этом этапе между пациентами разных групп. После экстубации и устранения других негативных стимулов, повышающих легочно-сосудистое сопротивление, СДЛА несколько снижалось у всех больных и достоверность различий в отношении данного показателя между группами исчезала (табл. 17).

Таблица 17

Уровень СДЛА на различных этапах послеоперационного периода в __группах с резидуальной ЛГ ( мм рт.ст.)__

^^^^ Этап Группа При поступлении из операционной При пробуждении После экстубации Через сутки после экстубации

Пациенты основной группы с резидуальной ЛГ (п=12) 44,83+3,7 48,08±3,29* 45,75±5,06 43,91 ±4,07

Пациенты контрольной группы с резидуальной ЛГ (п=15) 48,4±5,23 55,2±5,29* 49,86±5,43 45,06+12,22

Р 0,057 <0,001 0,055 0,120

Примечание:* - уровень статистической значимости р < 0,05 Учитывая, что оценка степени ЛГ предполагает индексирование СДЛА к АДж, была изучена динамика данного показателя (рис. 2).

Рис. 2. Индекс СДЛА/ АД^ на различных этапах послеоперационного периода у изучаемых детей (%); р- достоверность различий между группами.

Пробуждение больных характеризовалось уменьшением соотношения СДЛА/АДЖ на 10,4 % (р>0,05 относительно предыдущего этапа) на фоне применения ЭА, в контрольной группе на этом этапе данное соотношение характеризовалось увеличением на 6,6 % (р>0,05 относительно исходных

значений). Подобные изменения СДЛА/ЛД^ на этапе пробуждения приводили к появлению достоверной разницы по данному показателю у больных исследуемых групп. После экстубации индекс СДЛЛ/АД^ на фоне ЭА продолжал снижаться, достигая статистически значимого различия относительно исходных значений. На этом этапе также была зафиксирована достоверная разница между больными разных групп по степени ЛГ. Через сутки после экстубации соотношение СДЛА/АД^ на фоне эпидуральной анестезии снижалось относительно первоначальных значений на 29,04 % (р<0,05), в контрольной группе данный индекс уменьшался по сравнению с исходными показателями на 28,55 % (р<0,05) причем достоверность различий по данному параметру у больных с резидуальной ЛГ разных группах через сутки после экстубации нивелировалась.

Несмотря на то, что продолжительность ИВЛ у пациентов с резидуальной ЛГ в основной группе была достоверно меньше аналогичного показателя у детей контрольной группы, существенного влияния на длительность нахождения больных в отделении реанимации это не оказало (табл. 18).

Таблица 18

Некоторые аспекты послеоперационного течения у больных с __резидуальной ЛГ__

Группа Параметр Пациенты основной группы с резидуальной Л Г (п=12) Пациенты контрольной группы с резидуальной ЛГ (п=15) Р

Длительность ИВЛ (ч) 20,9±16,8 33,5±18,3 0,04

Длительность нахождения в реанимации (ч) 119,92±67,2 152,2±53,04 0,175

Развитие кризов легочной гипертензии в послеоперационном периоде было отмечено у одного больного основной группы (8,3%), тогда как в контрольной группе - у 3 больных (20%).

ВЫВОДЫ

1. Использование ГЭА в протоколе анестезиологического обеспечения хирургической коррекции ДМЖП у детей по сравнению с традиционными методиками анестезии приводит к увеличению сердечного индекса (с 3,1 до 3,8 л/мин/м2, р<0,05) и доставки кислорода (с 621,6 до 989,1 мл/мин/м2, р<0,05) на доперфузионном этапе, достоверному снижению уровня лактата на 20,6% (с 4,33 до 3,44 ммоль/л) в ходе искусственного кровообращения и

позволяет уменьшить суммарные дозы средств общей анестезии (в частности, фентанила - в 4,1 раза, с 51,6 до 12,5 мкг/кг).

2. Применение ропивакаина в качестве местного анестетика для ГЭА при кардиохирургических вмешательствах у детей, в отличие от лидокаина, характеризуется отсутствием интраоперационной гипотензии, достоверно более высокими показателями доставки кислорода (1020,7 против 913,4 мл/мин/м2), сердечного и ударного индексов (4,1 против 3,1 л/мин/м2 и 39,4 против 29,3 мл/м2 соответственно) к началу перфузии.

3. Ранний послеоперационный период у детей в условиях продленной ГЭА сопровождается достоверно лучшим качеством обезболивания (3,1 против 7,6 балла по шкале FLACC) и значимым сокращением времени искусственной вентиляции легких с 13,9 до 5,5 часов (р<0,05).

4. Клиническое применение грудной эпидуральной анестезии у детей с резидуальной ЛГ после закрытия ДМЖП предупреждает дальнейшее повышение степени ЛГ при пробуждении пациентов (индекс СДЛА/АД^ уменьшается с 56,7% до 50,8 % в группе с ГЭА и возрастает с 62,1% до 66,5% в контрольной) и способствует уменьшению частоты развития легочно-гипертензионных кризов в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Детям с ДМЖП, осложненными ЛГ выше 2 стадии, хронической сердечной недостаточностью более Па степени и частыми бронхо-легочными заболеваниями показано включение ГЭА в протокол анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии.

2) Эпидуральный катетер устанавливается в условиях интубационного наркоза в положении больного на боку, на уровне Th IV - VI. В качестве местного анестетика предпочтительнее использовать ропивакаин. Болюсная доза его составляет 1 мг/кг массы тела в виде 0,2% раствора, в дальнейшем осуществляется непрерывная инфузия 0,2% раствора со скоростью 0,4 - 0,6 мг/кг/час в ходе операции.

3) В послеоперационном периоде целесообразно продлевать эпидуральную инфузию ропивакаина 0,2% со скоростью 0,2 - 0,4 мг/кг/час в течение 2 -5 дней в зависимости от состояния гемодинамики, величины резидуалыюго легочно-артериального давления и порога болевой чувствительности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения эпидуральной анестезии при кардиохирургических вмешательствах у детей [Текст] / В.В. Плечев, П.И. Миронов, И.М. Хабибуллин, P.P. Абзалов // Тезисы XI ежегодной сессии Научного центра

сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и Всероссийской конференцией молодых ученных. - М, 2007. - С. 127.

2. Плечев, В.В. Высокая эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения кардиохирургических оперативных вмешательств у детей раннего возраста [Текст] / В.В. Плечев, П.И. Миронов, И.М. Хабибуллин // Анестезиология и реаниматология. - 2008. -№ 1.-С. 32-35.

3. Высокая эпидуральная анестезия способна улучшить течение периоперационного периода у детей с врожденными пороками сердца [Текст] / В.В. Плечев, П.И. Миронов, И.М. Хабибуллин, P.P. Абзалов // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: тезисы 4-го Российского конгресса. - М„ 2007. - С. 220-221.

4. Использование перидуральной анестезии при хирургическом лечении врожденных пороков сердца у детей [Текст] / В.В. Плечев, П.И. Миронов, И.М. Хабибуллин, P.P. Абзалов // Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2007. - С. 216.

5. Взаимосвязь морфофункциональных показателей легких у больных с пороками сердца, осложненными легочной гипертензией [Текст] / В.В. Плечев, A.A. Евсюков, A.A. Коляскин, Д.В. Онегов, И.М. Хабибуллин // Материалы международной дистанционной научно-практической конференции. - Пермь, 2008. - С. 148-150.

6. Метод коррекции сердечной недостаточности при хирургическом лечении врожденных пороков сердца у детей [Текст] / В.В. Плечев, П.И. Миронов, И.М. Хабибуллин, P.P. Абзалов // Детская кардиология Приволжского федерального округа: материалы конференции. - Казань, 2008. - С. 40.

7. Применение эпидуральной анестезии при хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей [Текст] / В.В. Плечев, П.И. Миронов, И.М. Хабибуллин, P.P. Абзалов // Новые технологии в сердечнососудистой хирургии и интервенционной кардиологии: тезисы докладов шестых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина. - Новосибирск, 2008. - С. 19.

8. Влияние грудной эпидуральной анестезии на течение резидуальной легочной гипертензии после коррекции ДМЖП у детей [Текст] / И.М. Хабибуллин В.В. Плечев, П.И. Миронов, Д.В.Онегов, Л.Р.Красюк // Перинатальная кардиология и интенсивная терапия в Приволжском федеральном округе: материалы конференции. - Казань, 2009. - С. 50 - 51.

9. Применение грудной эпидуральной анестезии для лечения резидуальной легочной гипертензии после коррекции ДМЖП у детей [Текст] / И.М. Хабибуллин В.В. Плечев, П.И. Миронов, Д.В.Онегов, Л.Р.Красюк // Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М„ 2009. - С. 243

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АД^- систолическое артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

ВПС - врожденный порок сердца

ГЭА - грудная эпидуральная анестезия

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

МА - местный анестетик

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СДПЖ - систолическое давление правого желудочка СИ - сердечный индекс

8у02 - насыщение кислородом венозной крови

Подписано в печать 1.03.2010 г. Формат 60x84 1/16, бумага офсетная, объем 1,0 п.л. Заказ 65, тираж 100. Отпечатано в типографии ОАО «УМПО» г. Уфа, ул. Ферина, 2а