Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов B и C и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии

На правах рукописи

ЕФИМОВА Надежда Андреевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИСИ ОПИСТОРХОЗА НА ТЕРРИТОРИИ, ЭНДЕМИЧНОЙ ПО ЭТОЙ ИНВАЗИИ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2010

003494402

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области»

Роспотребнадзора

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Мефодьев Владимир Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Слободеиюк Александр Владимирович

кандидат медицинских наук, доцент

Новгородова Светлана Дмитриевна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится « 6 » апреля 2010 г. в_часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ им. ак. Е.А.Вагнера» (614990 Пермь, ул. Коммунистическая, д. 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « 5 » марта 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Сандакова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, Б и й) - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти формы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (Л.И. Шляхтенко, 2007; И.В.Фельдблюм, 2009; Г.Г. Онищенко, 2009). Несмотря на то, что четко отрегулирована система взаимодействия медицинских структур по учету и регистрации активно выявленных больных острыми и хроническими формами вирусных гепатитов В и С и носителей (Л.И. Шляхтенко, 2001; Н.В. Исаева с соавт., 2007), установление истинной широты циркуляции вирусов парентеральных гепатитов требует дальнейших исследований. Относительная «неуправляемость» эпидемического процесса (ЭП) вирусных гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) с помощью существующей системы профилактических и противоэпидемических мероприятий в связи с выраженной цикличностью их заболеваемости, делают эту проблему повсеместно актуальной, в том числе на территории Тюменской области, где вирусные гепатиты протекают часто в сочетании с описторхозной инвазией. Показатель заболеваемости описторхо-зом в Тюменской области превышает среднефедеральный в 12,3 раза. Установлено, что эпидемиологическая ситуация по описторхозу в южных районах Тюменской области за последние 30 лет не имеет тенденции к улучшению (М.И. Беляева, 2007). Это сказывается на тяжести течения и формировании хронических форм вирусных гепатитов (ВГ) с парентеральным механизмом передачи. В литературе эти вопросы мало освещены. Из немногочисленных исследований известно, что описторхоз значительно отягощает клиническое течение вирусных гепатитов, способствует формированию хронических форм и исходу в цирроз и рак печени. Однако механизмы этих процессов не достаточно изучены. Совершенно не исследовались эпидемиологические проявления заболеваемости микст-патологией (ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом) как с позиций количественных характеристик (интенсивности ЭП), так и качественных показателей (возрастно-социальная структура, цикличность, внутригодовая динамика). Не рассматривался ЭП микст-инфекций и паразитозов с позиции соцэкологической концепции Б. Л. Черкасского (2004), который рассматривает его как сложную, многоуровневую систему, обеспечивающую сосуществование, воспроизведение и распространение паразитов среди населения. Исследования в этом направлении будут способствовать рационализации эпидемиологического надзора (ЭН). Одним из неизученных компонентов системы являются молекулярно-генегические подходы к изучению паразитоценозов.

Несмотря на многочисленные исследования за последние годы по проблеме вирусных гепатитов и описторхоза никто не рассматривал эпидемиологические аспекты проблемы сочетанных ВГВ и ВГС и описторхоза.

1.2. Цель исследования

Выявление региональных эпидемиологических особенностей сочетан-ных форм ВГВ и ВГС с описторхозом на юге Тюменской области, специфики их клинических проявлений и оптимизация на этой основе системы ЭН и контроля за микст-патологией на территории, гиперэндемичной по опистор-хозу.

1.3. Задачи исследования

1. Изучение и анализ проявлений ЭП острых и хронических вирусных ВГВ и ВГС и носительства их возбудителей в многолетней динамике на юге Тюменской области.

2. Установление специфики проявлений эпидемических процессов ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом в гиперэндемичном очаге инвазии.

3. Изучение клинико-эпидемиологических характеристик и генетического аппарата у больных ВГВ и ВГС в сочетании с суперинвазионным описторхозом (СО).

4. Оптимизация ЭН и контроля за ВГВ и ВГС на территории, гиперэндемичной по описторхозу.

1.4. Научная новизна и теоретическая значимость исследования

1. Выявлены разнонаправленные тенденции в течение ЭП вирусных гепатитов В и С: снижение показателей острых нозоформ и рост хронических вирусных гепатитов (ХВГ); в динамике острого ВГВ имеют место два цикла, а острого ВГС - три цикла. Внутригодовое распределение ВГВ и ВГС характеризовалось сезонными пиками заболеваемости в августе и в декабре, пик индекса сезонных колебаний НВвАд был наибольшим в феврале, а НУС - в апреле, при ХВГВ - в январе и августе, а ХВГС - в январе. Среди установленных путей передачи вируса ГВ 16,7% приходилось на парентеральное введение наркотиков, при ВГС - 36,6% .

2. Впервые на модели Тюменской области была установлена специфика проявлений ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом (О) на гиперэндемичной по этой инвазии территории в сравнении с этими нозоформами без сопутствующей инвазии: большая величина интенсивных показателей заболеваемости, более продолжительные по времени положительные и отрицательные фазы эпидемических циклов; значительно более высокие показатели заболеваемости у детей 7-14 лет; дополнительный сезонный подъем заболеваемости в июле при ВГВ и в июне при ВГС. Указанные различия обусловлены отягчающим влиянием описторхоза на клиническое проявление ВГВ и ВГС и повышение числа заболеваний с манифестным проявлением.

3. Установлено, что частота встречаемости носительства НВзА§ на гиперэндемичной по описторхозу территории значительно превышала таковую в гипоэндемичной зоне. Впервые больные описторхозом выделены как новая группа риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и формирования

хронического носительства вирусов гепатитов В и С в результате многократного инвазирования. 4. Суперинвазионный описторхоз (длительностью течения в среднем 13±2,4 года) способствует более тяжелому течению вирусных гепатитов В и С у больных микст-патологией: достоверное увеличение уровня печеночных проб, дисбаланс в иммунной системе, создание благоприятных условий для репликации вирусов; это отражается на увеличении доли манифестных форм ОВГ в структуре заболевших и увеличением их регистрации в гиперэндемичном очаге описторхоза.

1.5. Практическая значимость работы и внедрение полученных результатов

1. В результате внедрения усовершенствованной системы ЭН и контроля достигнуто снижение заболеваемости острыми ВГВ и ВГС на юге Тюменской области за период нашей работы в соответственно в 12,8 и в 19,6 раза, с темпами снижения соответственно - 9,94% и - 3,35%.

2. Внедрение экспресс-метода прогнозирования опухолеобразования при хроническом вирусном гепатите В (ХВГВ), сочетанным с СО, может найти применение для своевременной диагностики и лечения онкопато-логии.

3. В информационную подсистему ЭН и контроля на гиперэндемичной по описторхозу территории рекомендовано в эпидемиологический мониторинг обследование на вирусоносительство ГВ и ГС больных описторхо-зом, что позволило повысить частоту выявления этих источников инфекции в целях их эпидемиологического обезвреживания; в санитарно-гигиенический мониторинг - оценку эпидемической опасности территорий в отношении описторхоза (уровень инвазии среди населения, зараженность рыбы семейства карповых и рыбопродуктов личинками опи-сторхисов при санитарно-гельминтологическом контроле), позволивших провести районирование региона с выделением гипер-, мезо- и гипоэн-демичных районов, для которых рекомендованы адаптирование комплексы профилактических мероприятий; в диагностическую подсистему рекомендован молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО в целях своевременного их лечения; в управленческую подсистему внедрен максимальный охват вакцинацией против ВГВ больных описторхозом как группы риска, в результате чего снизилось формирование значительного числа потенциальных источников инфекции.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и Пермскому краю в виде издания методического пособия «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В и С на территориях, эндемичных по описторхозу». Полученные результаты используются на кафедре медико-профилактического дела ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий

на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов эпидемиологов и паразитологов.

1.6. Положения, выносимые на защиту

1. Проявления ЭП вирусного гепатита В и С в многолетней динамике на юге Тюменской области, гиперэндемичной по описторхозу, имеет свою специфику.

2. Проявления ЭП ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом имеют количественные и качественные различия по уровню заболеваемости, характеру цикличности, продолжительности сезонного подъема, структуре клинических форм вирусных гепатитов. Больные описторхозом могут быть отнесены к группам риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и тяжести клинического течения. СО приводит, к более частому развитию онкопатоло-гии у больных ХВГВ вследствие выраженной деструкции гепатоцитов печени, дезорганизации и депрессии гуморального и клеточного звеньев иммунитета, мутации ответственных генов.

3. В систему ЭН и контроля за парентеральными ВГ на территории, гиперэндемичной по описторхозу, рекомендовано дополнительно включить оценку эколого-эпидемиологических предпосылок формирования антро-пургического очага описторхоза и молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО; обследование больных описторхозом на маркеры НВбАв и анти-НСУ, организация лечения описторхоза у больных ВГ и носителей HBsAg и анти- НСУ, что предупреждает хронизацию вирусной инфекции.

1.7. Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» 30 октября 2009 года (протокол № 4).

Основные положения диссертации доложены на областной конференции, посвященной 85-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (Тюмень 2007 г.) и 65-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области (Тюмень,2009 г.); на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», (г. Тюмень 2007 г.); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007 г.); на Всероссийской конференции по вирусным гепатитам (Санкт-Петербург, 2008 г.); на заседании Тюменского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Тюмень, 2009 г.).

1.8. Публикации

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 7 статьях и тезисах, в том числе 2 статьи в журнале «Вестник Российской военно-медицинской академии», рецензируемом ВАК РФ.

1.9. Личный вклад автора

Автор лично провела анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовила методическое пособие для врачей на межрегиональном уровне, разработала предложения в систему ЭН и контроля за парентеральными вирусными гепатитами на эндемичной по описторхозу территории; с формулировала положения и выводы диссертации. В сборе и обработке экспериментальных материалов по влиянию описторхоза на течение ВГВ и ВГС принимали участие сотрудники кафедр патологической анатомии и клинической онкологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». В целом личный вклад автора в выполнении исследований составил более 80%.

1.10. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 189 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора, литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 173 работы отечественных и 62 иностранных авторов.

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы и методы исследования

Анализ проявлений ЭП парентеральных ВГ на территории юга Тюменской области за 1993 -2008 гг. проведен на основании данных официальной статистики ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области». Проанализированы карты эпидемиологического расследования 8935 очагов ВГВ, 6404 очагов ВГС, 19296 носителей HBsAg, 21398 носителей HCV и 1102 больных ХВГ, микст-гепатитами ГВ+ГС - 235. Для установления количественных и качественных характеристик ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом (ВГВ+О, ВГС+О) и без сопутствующей инвазии изучено соответственно 2050 очагов ВГВ+О и 437 очагов моноинфекции ВГВ, 1557 очагов ВГС+О и 371 очаг моноинфекции ВГС. Для изучения клинико-иммунологических показателей и генетического аппарата у больных ХВГВ и ХВГС при сочетании с СО, с длительностью течения в среднем 13±2,4 года, проведен клинико-иммунологический анализ течения ХВГВ у 24 больных, ХВГС - у 12, ХВГВ+СО - у 14; ХВГС+СО - у 12 больных; контрольная группа (больные СО) составили 100 чел. Морфологические исследования биоптатов печени проведены у 18 пациентов ХВГВ+СО и 19 пациентов ХВГС+СО. Исследование генетического аппарата проведено в сыворотке

крови методом ПЦР у 24 пациентов с ХВГВ, у 12 пациентов с ХВГС, у 14 пациентов ХВГВ+СО, у 12 пациентов ХВГС+СО и у 100 пациентов СО (контрольная группа).

Для эпидемиологического анализа заболеваемости парентеральными ВГ использовали оценочные показатели: средний многолетний уровень, контрольный (нормированный) уровень заболеваемости, которые вычисляли с помощью генеральных средних, доверительных границ, таблиц интегрального распределения Пуассона, доверительной границы колебаний медианы показателей. Территории риска определяли на основе расчета среднемноголет-них показателей заболеваемости по сравниваемым территориям. Для каждого показателя вычислялись средние величины и среднеквадратичные отклонения, в результате определялся уровень каждого анализируемого показателя (низкий средний, высокий). За критерий группировки принимали величину среднего квадратичного отклонения (с±0,5) от среднего уровня признака (В.В. Мефодьев, 1985). Полученные данные наносили на карту. Картографирование применяли для изучения взаимосвязи территориального распределения эпидемиологических показателей с факторами риска описторхозной инвазии. Изучение эпидемиологического риска при расследовании заболеваний ВГ проводили после сравнительного анализа показателей заболеваемости в группах лиц, заболевших и не заболевших при воздействии факторов риска (профессия, употребление наркотиков, наличие описторхоза).

Статистическую обработку ежедневной и ежемесячной информации о заболеваемости населения, а также оценки привитости использован ряд компьютерных программ («АРМ-эпидемиолога»).

2.2. Проявления эпидемических процессов вирусных гепатитов В и С юге Тюменской области

По уровню заболеваемости ВГ Тюменская область относится к числу неблагополучных территорий в РФ. Показатели заболеваемости ВГВ в Тюменской области достоверно (р<0,01) превышают показатели РФ в 1,4 раза, ВГС - 2,7 раза; носительства HBsAg - в 1,4 раза; НСУ - в 1,5 раза (рис. 1).

На юге Тюменской области отчетливо прослеживается тенденция к снижению регистрации ОВГВ и ОВГС за 16-летний период, темпы снижения равны соответственно - 9,94% и -3,35%. В тоже время с 1999г. наблюдается повышение заболеваемости ХВГВ и ХВГС с выраженной тенденцией к росту (темпы роста равены +8,16% и +5,8% соответственно).

Отмечается изменение этиологической структуры ВГ с преобладанием вирусных гепатитов В и С. В многолетней динамике заболеваемости ОВГВ на юге Тюменской области ОВГВ выделено три периода. Первый период (1993-1998 гг.) - рост заболеваемости с пиком в 1995 г. (60°/оооо)- Во втором периоде (1999-2002 гг.) имел место эпидемический рост уровня заболеваемости ОВГВ: показатель заболеваемости вырос в 3,2 раза, достигнув в 2000г. максимального уровня - 72,38°/оооо- Главной причиной такого роста ОВГВ, на наш взгляд, явилось широкое распространение среди молодежи наркотиков, вводимых внутривенно. По сравнению с 1993 г. заболеваемость наркоманией

в Тюменской области выросла в 43 раза и показатель заболеваемости наркоманиями составил 50,6°/оооо- Подобная ситуация наблюдалась как в РФ в целом, так и в отдельных регионах. Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ВГВ и распространением наркоманиями за 16-летний период составил +0,92±0,15. В третьем периоде (2003-2008 гг.) отмечалось резкое снижение показателей заболеваемости ОВГВ по сравнению со вторым периодом (в 4,2 раза).

Показатель заболеваемости ОВГС в 2008г. был в 12,8 раза меньше, чем в 2000г. соответственно (5,64 и 72,4°/оооо)- Это, несомненно, можно объяснить в первую очередь проведением широкомасштабных мероприятий по иммунизации населения против ВГВ, результатами развернутой в регионе борьбы с наркоманией. Среднегодовой показатель заболеваемости ОВГВ за многолетний период на юге Тюменской области составил 35,77±1,53 /оооо-

90 80 70 60 50 40 30 20 10

ШлШи Ш,\

ю г-

вовгв иовгс ахвгв нхвгс

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости острыми и хроническими ГВ и ГС на юге Тюменской области в 1993-2008 гг. в показателях на 100 тыс. населения

В г. Тюмени среднемноголетний показатель заболеваемости ВГВ составил 47,2°/оооо; в пригородных Заводоуковском и Ялуторовском районах - 46,4 и 41,5°/осюо соответственно. Среднемноголетний показатель заболеваемости ВГВ у детей до 14 лет, проживающих на юге Тюменской области, за 19932008 гг. составил 10,19 на 10 тыс. детского населения с выраженной тенденцией снижения заболеваемости. Дети до 14 лет в структуре общей заболеваемости ОВГВ составляли в 1993 г. 9,84%, а в 2008 г. доля детей уменьшилась (1,8%, р<0,01). За анализируемый период самая большая доля детей среди заболевших ВГВ была в 1995 г. (12,31%).

Внутригодовая динамика эпидемических процессов ОВГВ и ОВГС характеризовалась сезонными пиками заболеваемости в августе и декабре, когда расчетные показатели месячной среднемноголетней заболеваемости превышали 100%-ые уровни.

В структуре вероятных путей распространения возбудителя ГВ на парентеральное введение наркотиков приходилось в среднем за многолетний

период 16,7±2,0%; на гемотрансфузии в передаче возбудителя ГВ приходилось в среднем 1,5±0,2%; удельный вес, заразившихся вирусом ГВ через единичные и множественные манипуляции в ЛПУ, составил 12,3±1,7 и 6,5±1,2% соответственно; доля лиц, заразившихся в стационарах при оперативном лечении, составила 2,7±0,86%; не имели медицинских манипуляций за 6 мес. перед заболеванием 59,2%±2,5%. Профессиональные заражения медицинских работников регистрировались в среднем в 0,6±0,4%. Среднегодовой показатель заболеваемости ОВГС за период 1993-2008 гг. составил 21,1±0,79 на 100 тыс. населения. Самый высокий показатель заболеваемости ОВГС зарегистрирован в 1999 г. и составил 78,3 °!оооо (в РФ - 20,9°/00оо), а самый низкий показатель зарегистрирован в 2008г. 3,99 на 100 тыс. населения (в РФ -2,84°/оооо)- Среди территорий юга Тюменской области в наблюдаемом периоде максимальный показатель заболеваемости ОВГС отмечен в г. Тюмени (38,69°/оооо).

Заболеваемость среди детей по административным территориям распределялась неравномерно. В 11 районах заболевания ВГС не регистрировались. Самая высокая заболеваемость ВГС среди детей до 14 лет отмечена в г. Тюмени (среднемноголетний показатель 4,95°/ооо, превышает среднеобластной в 1,9 раза). В структуре многолетней заболеваемости ВГС дети до 14 лет на юге Тюменской области занимали 2,66%.

Среди установленных вероятных путей распространения вируса ГС за многолетний период парентеральное введение наркотиков занимало в среднем Зб,6±2,6%, гемотрансфузии - 0,8±0,4%; доля лиц, получивших единичные и множественные манипуляции в лечебно-профилактическом учреждении, составила соответственно 4,6±1,04% и 1,04±1,45%; в условиях быта-3,9±0,6%; половым путем заразились ГС 43,9±1,04%. Профессиональные заражения медицинских работников ВГС зарегистрированы в среднем 0,4±0,3%. Новым проявлением эпидемического процесса ВГ стало возникновение и распространение микст-инфекций: одновременно ГА и ГВ, ГА и ГС, но чаще ГВ и ГС, поскольку эти инфекции объединены общим механизмом передачи. Уровень заболеваемости острыми формами микст-инфекций с 1996 по 1999 гг. вырос с 6,9 до 26,40/00оо- Доля этих больных в сумме ВГ колебалась от 3,7% до 16,5%.

Доля больных острыми формами микст-инфекции в сумме ОВГ колебалась в многолетней динамике от 3,7% до 16,5%. Заболеваемость ОВГВ+ОВГА регистрировалась на уровне 0,3°/оооо. ОВГВ+ОВГС - 0,9-24,6°/оооо; ОВГВ+ОВГС+ОВГД- 0,7-1,7°/оооо. Наиболее часто встречающейся сочетанной формой ОВГВ+ОВГС болели преимущественно мужчины (73,9%) в возрасте 15-19 лет. Микст-инфекциями жители городов болели в 3,7 раза чаще, чем сельские жители. Наиболее часто заражения происходили в ЛПУ при лечебно-диагностических процедурах (53,7%).

Регистрация ХВГ в Тюменской области начата с 1999 г., более всего их было зарегистрировано в 2002 г. (показатель 57,21 на 100 тыс. населения). Самый низкий показатель заболеваемости ХВГ зарегистрирован в 1999 г. -14,18°/оооо- Среднегодовой показатель ХВГ за 1999-2008 гг. составил 42,96

на 100 тыс. населения. Тенденция к росту этих инфекций была выраженной (темп роста равен +5,79%). Выраженную тенденцию к росту имеет как ХВГВ (темп роста +8,16%), так и ХВГС (темп роста +5,8%). Самый высокий показатель заболеваемости ХВГВ наблюдался в 2007 г. (11,29°/оооо), самый низкий - в 1999 г. (2,94°/оооо)- Наиболее высокий показатель заболеваемости ХВГС на юге Тюменской области наблюдался в 2002 г. (48,05 °/оооо; РФ 30,7°/оооо), самый низкий - в 1999 г. (10,630/оооо; РФ 12,9°/00оо). В структуре ОВГВ и ОВГС 29,3% составляет ВГС, на долю ВГВ приходится 41,4%, ВГА - 29,3%. В структуре ХВГ 82% приходится на долю ХВГС, 12% - ХВГВ.

Среди сельских жителей показатель заболеваемости ХВГ составил 8,21°/оооо- Уровень заболеваемости ХВГВ у сельских жителей составил 3,07°/оооо. Заболеваемость ХВГВ у сельских жителей имеет тенденцию к росту (темп роста равен +6,5%). За анализируемый период показатель заболеваемости ХВГС у детей до 1 года составил на юге Тюменской области 0,97°/ооо, У детей 1-х лет - 2,8°/ооо. Уровень заболеваемости сельских жителей ХВГС был в 2 раза выше, чем ХВГВ.

Среднегодовой показатель носительства ВГВ за период 1993-2008 гг. составил на юге Тюменской области 118,56°/оооо- Самый высокий показатель зарегистрирован в 1993 г. (237,2°/оооо), самый низкий -в 2008 г. (30,76°/оооо)-Среднемноголетний показатель (1993-2008гг.) носительства НВ5А£ среди детей до 14 лет составил 17,1°/0оо.

Показатели носительства анти-НСУ значительно превышают уровень заболеваемости ОВГС и ХВГС. Имеет место умеренно выраженный темп прироста носительства анти-НСУ, равный +4,36%. Для парентеральных ВГ характерно преобладание бессимптомных форм инфекции, поэтому важно проведение обследований на обнаружение антител к возбудителям ГВ и ГС среди групп риска. С наибольшей частотой по результатам многолетних исследований (1999-2008 гг.) НВзА£ выявлялся среди больных описторхозом (4,9%), среди пациентов наркологических и КВ-диспансеров (4,8%); среди персонала клинико-диагностических и биохимических лабораторий (2,1%).

Анти-НСУ с наибольшей частотой выявлялись также среди больных с описторхозом (6,8%), детей дома ребенка (6,3%), пациентов наркологических и КВ-диспансеров (6,2%). Довольно высокой была частота выявления анти-НУС у контактных в очагах ГС (5,0%), у больных с хронической патологией (туберкулез и др.) (3,5%), случайных доноров (2,2%).

Таким образом, наряду с ранее обозначенными, выделена новая группа риска по заболеваемости вирусными гепатитами В и С - больные описторхозом, пораженность которых возбудителями этих инфекций превышает и все другие обследованные контингента населения.

2.3. Проявление заболеваемости описторхозом и вирусными гепатитами В и С в сочетании с этой инвазией

В результате проведенного районирования территории юга Тюменской области в отношении описторхоза выделено 8 районов с высоким уровнем заболеваемости (гиперэндемичная зона) со среднемноголетним показателем

931,07±8,4°/оооо; 6 районов отнесены к мезоэндемичной зоне, показатель (139,8±5,1°/00оо) и 7 районов к гипоэндемичной зоне (30,7±2,3°/оооо), в РФ -29°/оооо- У сельских жителей заболеваемость была в 1,7 раза выше, чем у горожан (показатели соответственно 527,4±9,9 и 318,7±6,2 на 100 тыс. населения, р<0,01). Заболеваемость описторхозом в обеих группах населения была стабильной с незначительными темпами снижения (-0,1±0,03% и -0,4±0,07% соответственно) и регистрировалась во всех возрастных группах, включая детей до 1 года. У детей 1-2 лет показатель заболеваемости описторхозом составил 3,74±0,4°/ооо, У детей 3-6 лет - 43,7±4,80/ооо; у лиц с 15 лет и старше -383,2±31,1°/00оо- Внутригодовая динамика ЭП описторхоза характеризовалась осенне-зимней сезонностью; ежегодно в ноябре-декабре заболеваемость была выше фоновой годовой (31,6% зарегистрированных в течение года заболеваний).

Изучение эпидемического проявления заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной территории и без сопутствующей инвазии показало, что средний многолетний показатель заболеваемости ВГВ+О был в 1,9 раза выше, чем у лиц с моноинфекцией ВГВ (60,3±2,1 и 31,23±1,3 на 100 тыс. населения, р<0,01. Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ВГВ+О и уровнем описторхозной инвазии в многолетней динамике был равен +0,89±0,09 (связь прямая, сильная). Средний многолетний показатель заболеваемости ВГС+О на гиперэндемичной по описторхозу территории был в 1,72 раза выше по сравнению с уровнем заболеваемости моноинфекцией ВГС (45,8±1,30/00оо и 26,5±0,9°/оооо соответственно, р<0,01. Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ВГС+О и описторхозом равен +0,78±0,01 (связь прямая, сильная). Более высокий уровень заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной территории можно объяснить выраженной манифестацией клинической картины ВГВ в организме с сопутствующим описторхозом (воспалительный процесс в гепатобиллиарной системе, признаки иммунодефицита и аллергического состояния). В двух анализируемых группах больных на гиперэндемичной и гипоэндемичной по описторхозу территориях выявлены различия в характеристике эпидемических циклов заболеваемости. Характер цикличности ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной по описторхозу территории отличался более высокими показателями по сравнению с заболеваемостью моноинфекциями ВГВ и ВГС. Многолетняя динамика в обеих группах больных отличалась выраженной тенденцией к росту в положительной фазе цикла и ее снижением в отрицательной фазе. Показатели заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом в разных возрастных группах населения были выше по сравнению с заболеваемостью ВГВ и ВГС без сопутствующего описторхоза в 1,7 раза у детей 014 лет и в 3,2 раза у детей 7-14лет.

Внутригодовое распределение заболеваемости ВГВ в сочетании с описторхозом характеризовалась тремя подъемами с индексами сезонных колебаний — в июле 160%, августе - 130%, ноябре, декабре - по 150%; у заболевших моноинфекцией ВГВ регистрировались сезонные подъемы - в августе

(110%), в ноябре (130%) и декабре (120%). Полагаем, что осеннее-зимние подъемы заболеваемости ВГВ и ВГС связаны с заражением больных в весенне-летние месяцы из-за повышения активности населения в этом периоде, в том числе миграционных процессов. Дополнительный пик заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом в мае и июне, надо полагать, обусловлен сезонным подъемом заболеваемости населения описторхозом вследствие начала весеннего лова зараженной описторхамн рыбы (конец апреля-май) и увеличением манифестного проявления заболеваний ВГВ в сочетании с острым и суперинвазионным описторхозом из-за реинвазии населения.

Следовательно, качественные и количественные различия эпидемических проявлений заболеваемости ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом на гиперэндемичной территории по сравнению с заболеваемостью моноинфекциями ВГВ и ВГС характеризовались повышенным уровнем как в общей популяции населения, так и среди разных возрастных групп, различиями в проявлении цикличности, продолжительности сезонного подъема. Полагаем, что эти различия обусловлены отягощающим влиянием описторхоза на течение ВГВ и ВГС, повышением числа заболеваний с манифестным проявлением клиники этих инфекции.

2.4. Механизмы экзальтации течения вирусных гепатитов В и С на фоне суперинвазионного описторхоза

По нашим наблюдениям ВГ с парентеральным механизмом передачи в 14,3% сочетаются с описторхозом, что определяет ряд особенностей клини-ко-лабораторных показателей при микст-гепатитах. Однако в литературе имеется небольшое число публикаций, в основном по острому ВГВ (A.JI. Бондаренко, 1998, 1999; Ю.В. Лобзин, 2003). Поэтому было актуально изучение влияния описторхоза на течение и исходы вирусных гепатитов В и С у больных этим паразитозом.

При паразитозах (ХВГВ и ХВГС в сочетании с суперинвазионным описторхозом) в 2,0-3,3 раза чаще наблюдаются болевой, астено-вегетативный, диспептический, астенический, гепатомегалический синдромы; достоверно увеличиваются показатели АЛТ, ACT, тимоловой пробы, трансаминаз, щелочной фосфатазы; снижается уровень холестерина. В иммунной системе выявлены дезорганизация и депрессия гуморального и клеточного звеньев. При морфологическом изучении биоптатов печени по шкале Knodell обнаружено достоверное усиление деструктивных процессов в гепатоцитах, ослабление иммунного воспаления, выраженный перицеллюлярный склероз ге-патоцитов и синусоидальных капилляров, что существенно нарушает трофику паренхимы печени, стимулирует апоптоз и некроз.

У пациентов ХВГ+СО выявлены мутации генов р53 в 33,33%, р16 - в 8,3%, K-ras - в 25,0%, C-K.it - в 16,7%. У больных ХВГС+СО выявлены следующие мутации генов: р53 - в 50,0% (5ех, бех, 7ех, 8ех); р16 - в 21,4%; К-ras - в 50,0%; B-raf- 42,95%; C-Kit - в 35,7%; АРС - в 35,7%. Имели место сочетанные мутации генов: p53+pl6+B-raf; P53+K-ras+B-raf и K-ras+APC. Тяжелое течение ХВГВ и ХВГС в сочетании с описторхозом объясняется бо-

лее выраженными деструктивными процессами в гепатоцитах. Мутации ответственных генов приводят к более частому развитию онкопатологии у больных ХВГВ сопутствующим СО с суперинвазионным описторхозом ХВГВ. Установленное влияние СО на течение ХВГВ следует учитывать при диагностике и проведении реабилитации больных. Перспективно использовать для прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ с сопутствующим СО следующие показатели: повышение в сыворотке крови АлАт - в пределах 0,84- 0,98 Мкмоль1чхл; АсАт - 0,46-0,60 Мкмоль1чхл; циркулирующих иммунных комплексов 5% - 56,3- 58,8 опт. ед. и наличие мутации генов р53, р16, Я-гаБ, С-Кк у больного.

2.5. Организация системы эпидемиологического надзора и контроля за вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителей на территории, эндемичной по описторхозу

На основе концептуальной модели системы ЭН и контроля, разработанной кафедрой эпидемиологией Пермской государственной медицинской академией, нами обосновано два дополнительных направления: социально-экологическое и медико-профилактическое (рис. 2).

В информационную подсистему на территориях, гиперэндемичных по описторхозу, рекомендованы оценка экологических и эпидемиологических посылок формирования антропургических очагов описторхоза, санитарно-гельминтологический контроль рыбы семейства карповых и рыбопродуктов как источников описторхозной инвазии в целях осуществления районирования территории и проведения дифференцированных комплексов профилактических мер.

Предложен выход на предэпидемическую диагностику, на группы и факторы риска. В систему контроля (профилактические противоэпидемические мероприятия) рекомендованы обследования больных описторхозом на HBsAg и анти-НСУ; экспресс-диагностика ХВГВ в сочетании с СО для прогнозирования осложнения онкопатологией.

Для прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО может быть рекомендовано определение повышенного уровня в сыворотках крови: АлАт в пределах 0,84-0,98 Мкмоль 1чхл; АсАт - 0,46-0,60 Мкмоль чхл; ЦИК 5% - 56,3-58,8 опт. ед.; наличие мутации генов р53, р16, Я-газ, С-Kit у больного.

В систему управления ЭП вирусного гепатита В включена вакцинация больных описторхозом, медицинских работников, работников сферы услуг. Нами проанализирована динамика наращивания объема вакцинопрофилакти-ки против ВГВ среди населения региона, эндемичного по описторхозу, в частности, среди медицинских работников. Известно, что гельминтозы, особенно у детей, снижают напряженность поствакцинального иммунитета к дифтерии, коклюшу, столбняку (Е.С. Лейкина, 1981). Наши данные показывают, что описторхоз с небольшой интенсивностью инвазии, преобладающей в настоящее время у людей на эндемичной территории, не сказывается в значительной степени на выработке защитных антител к ВГВ.

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДСИСТЕМА

к н и о

53

03 §

о

и

с

СП

о к

л

о и

о «

и

О Ч О

О

ЭПИДЕМИОЛО-

ГЧЕСКИЙ

МОНИТОРИНГ:

- оценка заболеваемости, болезненности ОВГ и ХВГ по территории,времени,группам, клиническим проявлениям;

• оценка тенденций развития наркоманки;

• оценка уровня заболеваемости ЗППП;

- оценка уровня в^соноснтельства ВГВ и

СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ (плановый, экстренный):

• оценка скрыто протекающего эпидемического процесса среди населения, медицинских работников и контактных в очагах;

• оценка качества и эффективности вакиинопрофилактикн ВГВ.

СОЦИАЛЬНО-

ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ

МОНИТОРИНГ:

- оценка социально* экологического состояния территории;

- оценка экологических п эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага оппсторхоза;

•оценка условий для реализации искусственных путей передачи; -оценкаусловий для реализации естественных путей передачи;

- оценка качества и эффективности профилактических н противоэпидемических мероприятий.

САНИТАРНО-

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ

МОНИТОРИНГ:

- оценка гигиенических параметров состояния объектов сферы ЛПУ и сферы услуг,

• анализ результатов микробиологического контроля;

- стерильности

инструментария и материалов; •дезинфекции оборудования и инвентаря;

-эпидопасности объектов среды;

• санятарнси-ельмиято» логического контроля рыбы семейства карповых и рыбопродуктов как источников опЕеторхозноб внвазня.

УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ ПОДСИСТЕМА

ПРИНЯТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВАНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ЛПУ И СФЕРЕ УСЛУГ

Внедрение новых технологий обеззараживание гласспе-рлен-стерилизаторы, СТЭКА.

ПРОГНОЗ

Увеличение объема применения одноразового инструментария.

Совершено твование лабораторных

исследований:

обнаружен

ие вирусов

гепатитов

в объектах

риска,

контроль

при

проведени и татуажа, пирсинга.

Использ ование эффективных дез.

средств: анолкта,

Санпросвет работа среди контнн-тентов риска по

заражен ню ВГ к опнетор -хозом.

Организация лечения от олпетор-хоза

заразившихся ОВГ, больных ХГВ и носителей с целью предупреждения хроншацн и вирусной патологии п формиров ЯН11Я

оикопвго-логпп.

Рис. 2. Структура эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи

Поэтому оценка эффективности вакцинации против ВГВ в регионе, эндемичном по описторхозу, представляла интерес. Охват прививками детей 014 лет за 11 лет наблюдения вырос с 0,14 до 95,7%, а заболеваемость ВГВ снизилась с 16,°/00о до 0. У взрослых до 35 лет охват прививками вырос с 0,2 до 89%, а заболеваемость ОВГ снизилась с 42,7 до 5,64 на 100 тыс. населения (в 7,6 раза).

Среди медицинских работников охват вакцинопрофилактикой против ВГВ составил 81,9%±3,4%, среди врачей - 81,0±6,3%, среднего медперсонала - 82,5±4,1%, младшего медперсонала - 76,0±2,0%. Среди врачей разных специальностей наиболее высокий процент охвата прививками был у хирургов (92,3±7,3) и стоматологов (86,9±6,1), наименьший -у педиатров (63,8±3,3).

Профилактические прививки повлияли на снижение частоты обнаружения НВбА£ среди сотрудников учреждений службы крови в 2,1 раза, у сотрудников хирургического профиля - в 2,8 раза, у сотрудников клинико-диагностических лабораторий - с 5% до 0. Прививки против ВГВ надежно защищают от инфицирования этим возбудителем на территории с высоким уровнем заболеваемости описторхозом. Необходимо наращивать объем вакцинации против ВГВ среди больных описторхозом как группы повышенного риска.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости разными формами ВГ с парентеральным механизмом передачи показал разнонаправленные тенденции в течение эпидемического процесса: снижение заболеваемости ОВГВ с темпом -9,94%, ОВГС -3,35%; рост ХВГВ с темпом +8,16% и ХВГС с темпом +5,8%; рост носительства вируса ГС по маркеру анти-НСУ с темпом +4,36%, и снижение уровня носительства HBsAg с темпом -7,63%. Выявлено два цикла в динамике ОВГВ и три цикла при ОВГС, рост удельного веса ОВГВ до 41,4% и ОВГС - до 29,3%. Среди установленных путей передачи возбудителя ВГВ приходилось 16,7% на парентеральное введение наркотиков, а ВГС - 36,6%. Доля больных с микст-инфекциями ОВГ колебалась от 3,7 до 16,5%, а ВГ с сопутствующим описторхозом составляла 14,3%. Сероэпидемиологи-ческими исследованиями наибольшая частота выявления НВвАд и анти-НСУ зарегистрирована у больных описторхозом в 4,9% и 6,8% соответственно.

2. Количественные характеристики эпидемических проявлений ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом на гиперэндемичной территории по сравнению с моноинфекциями отличались более высоким уровнем заболеваемости в общей популяции населения и в разных возрастных группах; большей продолжительностью подъема с дополнительным пиком заболеваемости в мае-июне, связанным с обострением ситуации по описторхозу (увеличением лова зараженной рыбы в апреле-мае); указанные особенности связаны с повышением манифестного проявления заболеваний ВГВ в сочетании с острым и суперинвазионным описторхозом.

3. Суперинвазионный описторхоз отягощает течение ХВГВ, что обусловлено более выраженными деструктивными процессами в гепатоцитах печени и наличием дезорганизации и депрессии в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Мутации ответственных генов приводят к более частому развитию онкопатологии у больных этим микст-паразитозом. Предложен экспресс-метод прогнозирования опухолеобра-зования при ХВГВ в сочетании с СО, для которого характерно повышение в сыворотке крови АлАТ (0,84-0,98 Мкмоль1чхл), АсАТ (0,46-0,60 Мкмоль/чхл), ЦИК 5% (54,3-58,8 опт. ед.), тимоловой пробы (10,113,5 ед.), наличие мутации генов р53, р16, K-ras, C-kit.

4. В систему ЭН и контроля за ВГВ и ВГС на территории, гиперэндемичной по описторхозу, включены санитарно-гельминтологический контроль рыбы семейства карповых и рыбопродуктов; экспресс-метод прогнозирования онкообразования при ХВГВ на фоне СО; обследование больных описторхозом на HBsAg и анти-HCV, лечение от описторхоза больных ВГ и носителей ВГВ и ВГС с целью предупреждения хрониза-ции вирусной инфекции и формирования онкопатологии. Уровни заболеваемости ВГВ, носительства HBsAg и охвата специфической вакцино-профилактикой на территории, гиперэндемичной по описторхозу, находятся в прямой, сильной зависимости (г =±0,81±0,06%).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мефодьев, В.В.Особенности эпидемиологии вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи в регионе, эндемичном по описторхозу / В.В.Мефодьев, H.A. Ефимова, В.Г. Бычков// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. - М., 2007 - Т.1. - С. 356-357.

2. Ефимова H.A. Эпидемиологические проявления вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи в Тюменской области/Н.А.Ефимова// Материалы VII межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. - Омск, 2007 - Т.1. - С. 283-285.

3. Мефодьев, В.В. Эпидемиологическое проявление инфекций с парентеральным механизмом передачи в Тюменской области/ В.В.Мефодьев, Н.И. Лютая, H.A. Ефимова// Материалы VIII науч.-практ. конф. государств-участников СНГ. - Саратов, 2007.-С. 83-85.

4. Ефимова, H.A. Механизмы формирования неблагоприятных исходов парентеральных вирусных гепатитов на фоне описторхоза/ H.A. Ефимова,

B.Г. Бычков В.В.Мефодьев//Материалы межрегиональной науч.-практ.конф., посвящ. 85-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической эпидемиологической службы РФ. -Тюмень, 2007.-

C. 54-56.

5. Бычков В.Г. Клинико-лабораторные аспекты хронического вирусного гепатита В в сочетании с описторхозом/ В.Г.Бычков, H.A. Ефимова// Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008, №2 (22). -4.II.-C. 433-434.

6. Клинико-эпидемиологические аспекты острых вирусных гепатитов в эпидемическом по описторхозу регионе/ O.A. Бедель, А.В.Моисеенко

B.В. Мефодьев, В.А. Савин Н.А.Ефимова//Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008, №2 (22). -4.II.-C. 431-432.

7. Мефодьев, В.В. Система эпидемиологического надзора и контроля за вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителей на территории, эндемичной по описторхозу/ В.В. Мефодьев, H.A. Ефимова//Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2009. -

C.85-87.

8. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи на территориях, эндемичных по описторхозу / Н.А.Ефимова, В.В. Мефодьев, И.В.Фельдблюм, И.В. Исаева, К.А. Пав-роз//Учебное пособие для врачей -эпидемиологов, вирусологов, инфекционистов, клинических ординаторов и врачей-интернов.- Тюмень, Пермь, 2009.- 43 с.

ЕФИМОВА Надежда Андреевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИСИ ОПИСТОРХОЗА НА ТЕРРИТОРИИ, ЭНДЕМИЧНОЙ ПО ЭТОЙ ИНВАЗИИ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.12.2009 г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага Гознак №1 Тираж 100 экз. Заказ 354 Отпечатано в типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86