Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольных инфекций

На правах рукописи

ЕФРЕМОВА НАТАЛЬЯ ПЕТРОВНА

Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольничных

инфекций

14.00 30- Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нау

Москва - 2008

003170896

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Акимкин Василий Геннадьевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки

Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Ющенко Галина Васильевна

доктор медицинских наук Храпунова Изабелла Абрамовна

Ведущая организация: ФГУН «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им Н Ф Гамалеи РАМН» Роспотребнадзора

Защита состоится «20» июня 2008 г в «_» часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, ул Новогиреевская, д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Автореферат разослан «//-Г» мая 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛГГУ), в т.ч в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) [Н В Русаков, 2001, В Г Акимкин, 2004].

В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется около 1 миллиона тонн медицинских отходов, что составляет около 2% от общего количества отходов потребления [НВ Русаков, 2001; ПС. Опарин, 2001] Развитие медицины на современном этапе характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ Такое увеличение обусловлено активным внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария [В.Н. Кобрина, 1995, В.Г Акимкин 2007] Эпидемиологическая опасность медицинских отходов ЛПУ обусловлена высоким уровнем их контаминации по сравнению с бытовыми отходами условно-патогенными микроорганизмами, болезнетворными бактериями и вирусами [П С. Опарин, 2001]

В современных условиях констатируется рост заболеваемости населения страны туберкулезом В Российской Федерации за последние восемь лет заболеваемость туберкулезом увеличилась более чем на 30%, и составила в 2006 г 82,4 на 100 000 населения, в 2007 г -82,63, соответственно (в 1999 г - 61,3)

Вследствие роста агрессивности течения туберкулеза, увеличивается число больных, выявление которых происходит в соматических стационарах, куда они все чаще госпитализируются в разгар развития инфекционного процесса. Это создает угрозу распространения туберкулеза как внутрибольничной инфекции, в т ч и среди медицинского персонала

Отсутствие в настоящее время в большинстве противотуберкулезных диспансеров Российской Федерации организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности инфицирования пациентов, персонала и обсеменения функциональных помещений клинико-диагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ) и выносу инфекции за пределы медицинских учреждений [В Г.Акимкин, 2004]

Учитывая важность и значимость решения проблемы эпидемиологически безопасного обращения с отходами ПТД, следует отметить, что в последние годы она рассматривается в тесной взаимосвязи с проблемой профилактики ВБИ. Ее решение позволит существенно снизить риск профессиональной заболеваемости медицинских работников, а также, предотвратить случаи внутрибольничного инфицирования пациентов.

Однако, в настоящее время проблема обезвреживания отходов ПТД в России далека от научного и практического решения: не определены структура отходов ПТД, количественные нормы их накопления, не в полном объеме изучен вопрос об уровне и спектре бактериальной обсемененности отходов ПТД, требуют разработки организационные схемы безопасного обращения с медицинскими отходами в ПТД

Целью исследования являлось совершенствование научно-методических основ организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами ПТД в системе профилактики внутрибольнич-ных инфекций.

Задачи исследования:

1. Определить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения и медицинских работников г Челябинска и Челябинской области

2. Определить структурный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления в противотуберкулезных диспансерах

3. Изучить уровень бактериальной обсемененности отходов ПТД

4 Разработать научно-методические основы и алгоритм организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами ПТД

5 Оптимизировать организационную схему управления системой безопасного обращения с отходами в ПТД, как направление профилактики внутрибольничных инфекций

Научная новизна. На основании проведенных исследований установлена стойкая тенденция к росту заболеваемости населения и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений Челябинской области туберкулезом Впервые установлены структурный и морфологический состав отходов, количественные нормы их накопления в противотуберкулезных диспансерах. Получены научные данные о бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, охарактеризованы структура и спектр антибиотикорези-стентности микрофлоры, выделяемой из отходов ПТД.

Разработаны научно-методические основы и организационные схемы обращения с отходами ПТД, безопасные в эпидемиологическом отношении.

Определена значимость эффективного функционирования эпидемиологически безопасной системы обращения с отходами ПТД как важного направления профилактики внутрибольничных инфекций.

Практическое значение. Определен комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска инфицирования медицинского и обслуживающего персонала, уровня контаминации поверхностей функциональных помещений клинико-диагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами при обращении с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении

Разработана методика определения количественных нормативов накопления отходов в ПТД, необходимого количества инвентаря и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ПТД

Оптимизирована организационная схема управления системой эпидемиологически безопасного обращения с отходами в ПТД

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования, полученные автором, использованы при подготовке методических указаний Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15.01 2008 г МУ 3 1 23.1308 «Требования к обезвреживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных одноразового применения», территориального стандарта «Клинико-организационное руководство «Инфекционный контроль в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 5 05 2007 г № 117, а также разработана и внедрена организационная в практику схема управления системой безопасного обращения с отходами в ряде противотуберкулезных диспансеров Челябинской области Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности кафедры «Гигиены и эпидемиологии» ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004),

X межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Инновационные технологии в педагогике и на производстве» (Екатеринбург, 2004); первом Российско-Чешском медицинском форуме «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии и иммунологии Профилактика внутрибольничных инфекций» (Челябинск, 2006), IV международной конференции по медицинским отходам и выставке «Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами» (Москва, 2007).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании аппробационной комиссии ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Рос-потребнадзора 24 апреля 2008 г

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы Список литературы включает 150 отечественных и 49 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. При выполнении работы были использованы эпидемиологические, бактериологические, иммунологические (серологические) и статистические методы исследований (табл 1) Основной объем научно-исследовательской работы был проведен на базе пяти крупных противотуберкулезных диспансеров стационарного типа г Челябинска и Челябинской области с коечной мощностью от 60 до 360 коек. Изучение образования общего количества медицинских отходов, их структуры проводили по материалам договоров диспансеров с предприятиями коммунальных служб городов и частных предприятий, которые осуществляют вывоз и обезвреживание отходов ЛПУ различных классов опасности Используя полученные данные по количеству медицинских отходов, проводился расчет среднего количества накапливаемых отходов в килограммах на одну койку в сутки

Табл. 1

Общий объем проведенных исследований

№ Проведенные исследования Количество исследований, наблюдений, проанализированной документации

1. Анализ многолетней динамики заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза населения Челябинской области • 130 форм государственной статистической отчетности «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф. №1, № 2) и «О заболеваниях туберкулезом» (ф №8)

2 Анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников, сотрудников противотуберкулезных диспансеров • 1007 амбулаторных медицинских карт (ф №025/у), • 5 журналов регистрации инфекционных заболеваний (ф №060/у)

3 Изучение количественного состава, структуры отходов ПТД по данным официальных договоров стационаров с коммунальными организациями и частными предприятиями В 5 противотуберкулезных диспансерах г Челябинска и Челябинской области

4. Изучение бактериальной об-семененности отходов ПТД, опасных в эпидемиологическом отношении 3325

5. Исследование чувствительности выделенных культур к антибиотикам 2230

6 Исследование чувствительности выделенных культур к фагам 2104

7. Оценка контаминации МБТ отходов с помощью ПЦР-тест-систем методом флюоресцентной детекции (смывы с игл, шприцев, кровь и т д.) 172

При проведении бактериологических исследований руководствовались стандартными бактериологическими методами и методиками При получении роста чистой культуры микроорганизма на плотной

питательной среде проводилось дальнейшее биохимическое типиро-вание с целью определения вида микроорганизма и далее - определения чувствительности к антибиотикам Оценку контаминации МБТ отходов проводили с помощью ПЦР-тест-систем методом флюоресцентной детекции.

С целью определения риска возможного инфицирования туберкулезом в процессе профессиональной деятельности медицинского и обслуживающего персонала проведен ретроспективный эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза среди населения, медицинских работников, сотрудников противотуберкулезных диспансеров Челябинской области

В 5 противотуберкулезных диспансерах Челябинской области проводилась экспериментальная разработка, организационных схем безопасного обращения с отходами в различных по профилю функциональных отделениях ПТД, методики определения необходимого количества инвентаря и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ПТД; схемы управления системой безопасного обращения с отходами в ПТД.

Для статистической обработки данных исследования использовались прикладные пакеты программ «Microsoft Excel», «Microsoft Access», «Microsoft Office», «Statistica for Windows 5.1» с вычислением средних арифметических и их стандартных ошибок, вычисления основных статистических критериев хи-квадрат и точный критерий Фишера. Для проверки достоверности различий двух и более относительных показателей использовали t-критерий Стьюдента. Результаты исследований и их обсуждение. Многолетняя динамика заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза в Челябинской области имеет выраженную тенденцию к росту с ежегодным приростом 10% В период с 1996 по 2006 гг. уровни заболеваемости в регионе выросли в 2,1 раза, при этом в период 2002-2006 гг показатели превысили аналогичные показатели по РФ в 1,5 раза.

Вместе с ростом заболеваемости туберкулезом населения Челябинской области в период с 1996 г по 2006 г увеличился уровень заболеваемости работников системы здравоохранения с 72,5 до 110,0 случаев на 100 тыс работающих (рис 1)

Персонал противотуберкулезных диспансеров является наиболее угрожаемой категорией среди работников системы здравоохранения по риску профессионального заболевания туберкулезом

120 100 ВО 60

72,5 72 8 73 74 3

78 2 81,7 82,'

43 1 45,9

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 20О5 2006

- население РФ

-население Челябинской области -медицинские работники Челябинской области

Рис. 1. Уровни заболеваемости туберкулезом населения РФ, населения и медицинских работников Челябинской области за период 1996-2006 гг.

Уровень заболеваемости туберкулезом персонала ПТД в Челябинской области в период 1996-2006 гг превысили аналогичные показатели населения в среднем в 8,2 раза, а работников здравоохранения в 6,5 раз. Показатели заболеваемости увеличились с 461,7 в 1996 г до 720,0 в 2006 г на 100 тыс медицинских работни-ков.Максимальная заболеваемость впервые выявленными активными формами туберкулеза персонала ПТД приходится на стаж работы сотрудников до 5 лет - 71,4% заболевших сотрудников (рис 2)

Рис. 2. Удельный вес заболеваемости туберкулезом персонала ПДТ Челябинской области в зависимости от стажа работы за период 1996-2006 гг.(%)

В структуре клинических проявлений заболеваний работников системы здравоохранения туберкулез легких составляет - 54,0%, мочеполовой системы - 46,0% Максимальная заболеваемость отмечает-

ся среди среднего медицинского персонала - 44,5%, младшего и прочего персонала (службы обслуживания) по 20%, врачей - 15,5 % (рис.3).

Рис. 3. Заболеваемость работников ПТД Челябинской области по профессиональной принадлежности за период 1996-2006 гг. (%)

Удельный вес противотуберкулезных учреждений в общей численности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской области составляет 14,1%. Соотношение количества ПТД и их коечного фонда в структуре ЛПУ г. Челябинска и Челябинской области представлено в табл. 2.

Табл.2

Удельный вес ПТД и коечного фонда в общей структуре ЛПУ г. Челябинска и Челябинской области

Наименование учреждений Число уч-реяедений Удельный вес (%) Число коек Удельный вес (%)

Все ЛПУ 185 100 32361 100

Противотуберкулезные диспансеры 26 14,1 3420 10,5

Удельный вес профилированных туберкулезных больничных коек в структуре коечного фонда лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской области составляет 10,5%.

Слабая материально-техническая база противотуберкулезных учреждений является одной из причин неудовлетворительных условий труда медицинских работников и эпидемиологического риска заболевания их туберкулезом. Необходимо отметить, что в практике отечественного здравоохранения, по-прежнему, остается много руч-

ных манипуляций со шприцами и иглами после проведения инъекций, не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала и отходов, применяются устаревшие методы сбора, обеззараживания и утилизации медицинских отходов, что увеличивает риск заражения для медицинского персонала, населения и наносит вред окружающей среде. В результате проводимого нами исследования низкий уровень материально-технического состояния и неудовлетворительное состояние работы с отходами были отмечены в 12 (46,2%) из 26 имеющихся в Челябинской области и 3 (60%) из 5 обследованных ПТД при проведении данного исследования.

Рис. 4. Структура отходов ПТД Челябинской области в период 2003-2006 гг.

Полученные нами данные свидетельствуют, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстиля, в совокупности данные три фракции составляют около 90% всех отходов ПТД. Следует отметить значительное увеличение удельного веса полимерных материалов, составляющих в последние годы до 10% и более в общей структуре медицинских отходов.

Количественная характеристика отходов, образующихся в ПТД. в значительной степени, определяется емкостью стационара. Исследования, проведенные нами, на базе нескольких ПТД Челябинской области различной коечной емкости позволили установить следую-

2,4%лекарствен 0,1%цветной

ные средства \ металл

\

0,7% гипс, строитель ные-материалы

щие средние количественные нормативы образования отходов в ПТД (табл. 3).

Табл. 3

Средние количественные нормативы образования отходов в ПТД

Коечная емкость стационара Норматив образования отходов (кг/койка в сутки)

60-100 коек 1,81+0,03

100 -150 коек 2,23±0,03

150-300 коек 2,60±0,03

свыше 300 коек 3,21 ±0,04

Средние количественные нормативы образования отходов в противотуберкулезных диспансерах могут претерпевать изменения (увеличение в 1,3-1,5 раза) в зависимости от влияния ряда факторов

1) структуры медицинского учреждения (при наличии в составе противотуберкулезных диспансеров значительного удельного веса отделений хирургического и реанимационного профиля, составляющих 45-50% и более коечного фонда; некоторых специализированных подразделений, например, экстракорпоральной гемокоррекции, лабораторного центра и тп., отмечается как увеличение общего объема отходов, так и отдельных составляющих фракций, характеризующихся, в частности, высоким содержанием полимерных отходов);

2) степени и объема медицинской помощи, оказываемой посту-паемым в противотуберкулезный диспансер пациентам в порядке неотложной помощи (при организации и оказании диспансером ургент-ной медицинской помощи 3 и более дней в неделю или ежедневном приеме и госпитализации более 1/3 от всех поступающих на лечение по экстренным показаниям отмечается увеличение общего объема отходов, образующихся в стационаре).

В результате проводимой нами работы совместно с Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области установлено, что отходы всех ЖГУ города и области составляют 2,4% в общей структуре накапливаемых городскими структурами твердых бытовых отходов, а отходы ПТД - 31,5% в общей структуре медицинских отходов.

Изучение бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, опасных в эпидемиологическом отноше-

нии было проведено на базе ряда ПТД Челябинской области и в количественном выражении представлено в табл 4 Полученные нами данные, таким образом, свидетельствуют о том, что более чем в 30% случаев отходы противотуберкулезных учреждений обсеменены бактериальной микрофлорой.

Табл. 4

Удельный вес бактериальной обсемененности отходов ПТД

Лечебно-профилактические учреждения Общее количество исследований Количество положительных проб Удельный вес, %

ОПТД № 1 г.Челябинск 1048 315 30,1

ОДПД № 3 г.Челябинск 715 222 31,0

ОПТД № 6 г.Челябинск 495 172 34,7

ОТД № 3 г. Магнитогорск 610 187 30,7

ОТБ г. Копейск 457 130 28,5

Итого 3325 1026 30,9

Данный показатель напрямую зависит от санитарно-технического состояния фтизиатрических стационаров: соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям по набору и площади помещений, эффективной работы системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, эффективности препаратов, используемых для текущей и заключительной дезинфекции объектов производственной среды, наличия условий по сбору, хранению и удалению медицинских отходов

При изучении микробного пейзажа отходов ПТД было установлено, что чаще всего из исследуемых проб высевались: Mycobacterium tuberculosis -31,5%, бактерии рода Staphylococcus -22,9%; бактерии группы кишечной палочки (БГКП) - 21,9%, нефер-ментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) - 11,4%; грампо-ложительные споровые палочки (ГПСП) - 9,1%. Другие микроорганизмы встречались в ассоциациях с вышеперечисленными микроорганизмами - 96,8%, а в монокультурах высевались в единичных случаях - 3,2% (рис. 5).

21,9% БГКГ

11,4% HP

22,9% Staphylococcus

31,5 % MTB

Рис. 5 Структурная характеристика микроорганизмов, выделенных из отходов ЛТД

Анализ результатов позволяет заключить, что достоверно чаще (р<0,01) микобакгерии высевались из пищевых отходов - 59,7%, бумаги, картона - 51,8%, текстильных отходов (салфетки, тампоны, шарики т.д.) - от 27,8 до 33,4% положительных проб по сравнению с одноразовым инструментарием (шприцы, иглы- 10,2%).

Этот факт, можно объяснить тем, что пищевые и бытовые отходы, перевязочный материал значительно загрязнены патологическими выделениями пациентов (кровь, гной, мокрота и др.), что значительно осложняет процесс химического обеззараживания путем замачивания дезинфицирующими растворами по сравнению с использованными изделиями одноразового применения, а также демонстрирует в ряде случаев недостаточную его эффективность.

При изучении микробного пейзажа отходов медицинского назначения не только оценивали качественную характеристику выделенных микроорганизмов, но и определяли количество микробных клеток в исследуемом материале. Установлено, что при выделении возбудителей Mycobacterium tuberculosis количество микробных клеток в 1 мл исследуемого материала составило 10-1О . В то же время при выделении грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов (Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa и др.) количество микробных клеток в 1 мл исследуемого материала составило 107-109, что почти в миллион раз превышает бактериальную обсемененность твердых бытовых отходов (102-103).

Проведенные исследования позволили установить, что выделенные из опасных в эпидемиологическом отношении медицинских отходов микроорганизмы в 46,7% случаев обладают полиантибиотико-резистентностью, а также значительной устойчивостью к воздействию традиционно рекомендуемых концентраций растворов дезинфицирующих средств.

Учитывая, что более чем в 30% случаев, вывозимые на полигоны отходы ПТД, содержат возбудителей туберкулеза и внутри-больничных инфекций в значительных количествах, следует подчеркнуть их серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность Она определяется выносом инфекции за пределы ПТД, обсеменением данными микроорганизмами территорий полигонов захоронения, возможностью сохранения ими жизнеспособности и размножения на объектах окружающей среды, а также формированием предпосылок для циркуляции патогенных антибиотикорезистентных штаммов во внешней среде и среди населения крупных городов

Учитывая высокую степень риска потенциальной эпидемиологической опасности отходов ПТД (класс В) для персонала клиник и служб, занимающихся транспортировкой и обезвреживанием отходов, на основании собственного практического опыта и работы специалистов ПТД, в которых проводились исследования, а также с учетом требований регламентирующих документов, нами сформулированы основные методологические принципы и последовательность безопасного обращения с отходами класса В, образующихся в ПТД

1 Отходы класса В подвергаются обязательному обеззараживанию методом химической дезинфекции в местах их первичного сбора, который предусматривает погружение медицинских отходов в дезинфицирующий раствор с момента их образования, что обеспечивает надежность проводимой дезинфекции и эпидемиологическую безопасность персонала при обращении с ними

2 После дезинфекции отходы ПТД собираются в герметичную одноразовую упаковку (тару) соответствующей цветовой маркировки - красного цвета с надписью «Чрезвычайно опасные отходы. Класс В», закрепляемую только на специальных стойках-тележках. Сбор острого инструментария (иглы, перья), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в герметичную одноразовую твердую упаковку (емкости) красного цвета Собранные

отходы класса В герметично упаковываются с последующей маркировкой путем закрепления бирки с указанием кода подразделения ПТД, названием учреждения, датой и фамилией ответственного за сбор отходов лица. При нарушении целостности одноразового пакета (разрыв, порез) его необходимо поместить в другой одноразовый пакет и произвести повторную герметизацию

3 Накопление и временное хранение отходов класса В осуществляют в транспортных внутрикорпусных тележках, (либо мини-контейнерах) с соответствующей цветовой маркировкой, располагающихся в местах промежуточного сбора

4 Транспортирование всех видов отходов класса В в герметичной одноразовой упаковке (пакеты, емкости) красного цвета с помощью транспортных внутрикорпусных тележек, либо мини-контейнеров с соответствующей цветовой маркировкой к месту расположения (меж) корпусных транспортных контейнеров.

5 Перегрузка отходов в (меж) корпусные транспортные контейнеры соответствующей цветовой маркировки красного цвета.

6 Транспортировка отходов к месту их окончательного обезвреживания специальным транспортом.

7 Термическое обезвреживание отходов на специальных установках

Следует подчеркнуть, что организационные формы практического решения в каждом отдельном случае могут быть различны, и во многом они определяются организационно-штатной структурой ПТД, коечной емкостью стационара, его санитарно-техническим состоянием, структурой и профилем основных его подразделений, организационными и материальными возможностями обслуживающих подразделений и другими факторами, оказывающими существенное влияние на объем, структуру и классы отходов.

Нами предложена схема организации сбора, временного хранения и удаления отходов в отделении противотуберкулезного диспансера, а так же на основе экспериментальных данных разработана унифицированная методика определения необходимого количества инвентаря и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ПТД (табл.5).

Табл.5

Необходимое количество санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря и расходных материалов для обеспечения организации системы сбора, хранения и удаления отходов по отношению к коечной емкости ПТД (п)

Необходимое количество

№ п/ п Объект расчета Стойки-тележки для мест первичного сбора Транспортные внутри корпусные тележки для мест промежуточного сбора Одноразовые пакеты красного цвета для сбора отходов класса В (сут)

1. Коечные отделения п 0,1 п 1,33 п

2. Стационар в целом 1,5 п 0,15 п 1,5 п

В процессе выполнения работы нами на базе нескольких противотуберкулезных диспансеров Челябинской области емкостью от 30 до 360 коек разработаны стандартные организационные схемы обращения с отходами ПТД в типовых коечных отделениях хирургического, терапевтического, реанимационного профиля.

Следует выделять несколько направлений, за реализацию каждого из которых несет ответственность определенное должностное лицо (рис 6)

- административное - руководитель (главный врач) ПТД,

- организационно-исполнительное - заместитель руководителя ПТД по административно-хозяйственной части (нештатный эколог ПТД);

- методическое и контрольное - врач-эпидемиолог и (или) главная медицинская сестра ПТД

Эпидемиолог ПТД (Зам руководителя ПТД по сан -эпид работе)

Заместитель поМТО

Ответственный за утилизацию биол.отходов

Твёрдые бытовые отходы

Пищевые отходы

Заместитель руководителя ПТД по АХЧ Эколог ПТД (нештатная должность)

Заместитель по снабжению

1 \

Ответственный за радиационную безопасность

Биологические отходы

Полимерно-пластиковые отходы

Ртуть содержащие отходы

Радиоактивные отходы

Рис. 6. Организационная схема сбора и удаления отходов ПТД.

Решение данной проблемы в ПТД достигается путем решения комплекса организационных, научно-методических, эпидемиологических, экономических, правовых и технических вопросов Детализация и реализация планов по сбору и удалению отходов разрабатывается отдельно для каждого ПТД Составление плана сбора и удаления отходов специалистами ПТД включает выполнение ими следующих мероприятий:

■ Производится количественный и качественный анализ образующихся отходов. Вычисляются величины накопления отходов по классам

■ Определяется количество необходимой упаковочной тары в местах первичного сбора для каждого класса отходов.

■ Разрабатывается система сбора, хранения и удаления отходов.

■ Руководителем ПТД по согласованию с территориальным управлением Роспотребнадзора утверждается положение, устанавливающее правила обращения с отходами и персональную ответствен-

18

ность должностных лиц и сотрудников, схема удаления отходов включающая сведения о качественном и количественном составе отходов, местах для установки и виде емкостей для сбора отходов, местах промежуточного хранения отходов, о расходах на сбор, транспортировку и удаление отходов.

Кроме указанных выше методических, экономических и правовых аспектов в организации деятельности безопасной системы обращения с отходами ПТД следует выделить ряд организационно-эпидемиологических направлений решения данной проблемы, рассматриваемых в рамках профилактики ВБИ. Принимая во внимание многокомпонентность и многофакторность изучения указанной проблемы, мы выделили несколько ее элементов и сформулировали основные направления профилактики в отношении каждого из них (рис 7)

Рис. 7. Отходы ПТД как возможный фактор риска возникновения ВБИ

В отношении категории пациентов ПТД с целью снижения риска возможного инфицирования при контакте с медицинскими отходами проводятся следующие мероприятия' дезинфекция отходов, герметизация упаковочной тары; сокращение времени пребывания отходов в функциональных помещениях; правильная организация обращения с отходами внутри отделения,

- медицинского персонала ПТД (строгое выполнение алгоритма действий при выполнении функциональных обязанностей; соблюде-

ние установленных правил обращения с отходами (дезинфекция, герметизация упаковочной тары и др.), сокращение времени пребывания отходов в функциональных помещениях; наличие и использование средств индивидуальной защиты; широкое использование антисептиков, специфическая иммунопрофилактика гепатита В; использование специальных контейнеров для сбора отработанных игл и других режущих (колющих) изделий, а также деструкторов игл; умение оказать само- и взаимопомощь при аварийных ситуациях; учет аварийных ситуаций, наличие и использование в повседневной практике укладок «Анти-ВИЧ»),

- снижения уровня контаминации воздуха функциональных помещений ПТД (дезинфекция отходов, герметизация упаковочной тары, сокращение времени пребывания отходов в функциональных помещениях, использование надежных методов очистки и дезинфекции воздуха, поступающего в чистые помещения, дезинфекция воздуха помещений (установки на основе рециркуляционного принципа работы, озонирование), дезинфекция воздуха в помещениях временного хранения отходов);

- снижения уровня контаминации предметов и поверхностей функциональных помещений ПТД (дезинфекция отходов, герметизация упаковочной тары, сокращение времени пребывания отходов в функциональных помещениях, временное хранение отходов только в специально оборудованных и выделенных помещениях, организация и проведение профилактической дезинфекции, соблюдения регламента и правил проведения генеральных уборок),

- обслуживающего и технического персонала ПТД (строгое выполнение алгоритма действий при выполнении функциональных обязанностей; соблюдение установленных правил обращения с отходами (дезинфекция, герметизация упаковочной тары и др), наличие и использование средств индивидуальной защиты, широкое использование антисептиков, специфическая иммунопрофилактика гепатита В);

- членистоногих и грызунов, обитающих в ПТД (соблюдение установленных правил обращения с отходами (дезинфекция, гермети-

20

зация упаковочной тары и др),сокращение времени пребывания отходов в функциональных помещениях, временное хранение отходов только в специально оборудованных и выделенных помещениях; обеспечение грызунонепроницаемости помещений для временного хранения отходов и контейнеров; регулярное проведение работ по дератизации и дезинсекции в ПТД, своевременное удаление отходов с территории ПТД),

- транспорта (использование только специального транспорта специализированных организаций; соблюдение установленных правил обращения с отходами (дезинфекция, герметизация упаковочной тары и др), регулярная обработка и дезинфекция транспорта);

- в случае аварийных ситуаций при обращении с отходами ПТД (соблюдение установленных правил обращения с отходами (дезинфекция, герметизация упаковочной тары и др.); разработка должностных инструкций по действиям персонала в случае возникновения аварийных ситуаций, проведение тренировочных занятий, создание запаса дезинфицирующих средств и упаковочной тары, применение для сбора отходов упаковочной тары, разрешенной только для этих целей)

Заключая, необходимо подчеркнуть, что организация эпидемиологически безопасного обращения с отходами ПТД является составной частью комплекса мероприятий по профилактике ВБИ и важным направлением системы производственного контроля в ПТД.

Выводы

1 Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу на территории Челябинской области является неблагополучной В период с 2001 по 2006 гг уровни заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза превысили аналогичные показатели по Российской Федерации в 1,1-1,5 раза. В многолетней динамике отмечается тенденция к увеличению заболеваемости туберкулезом населения Челябинской области с ежегодным темпом роста 10%

2 Персонал противотуберкулезных диспансеров является категорией медицинских работников, подверженной наибольшему риску

21

профессионального заболевания туберкулезом. Уровень заболеваемости туберкулезом персонала ПТД в Челябинской области составляет 461,7 - 720,0 на 100 тыс. работающих и превышает аналогичный показатель населения в среднем в 8,2 раза, а работников здравоохранения в 6,5 раз Максимальная заболеваемость впервые выявленными активными формами туберкулеза персонала ПТД приходится на стаж работы до 5 лет (71,4% заболевших сотрудников).

3. Отходы ПТД составляют 31,5% в общей структуре медицинских отходов ЛПУ, накапливаемых в Челябинской области. В морфологической структуре отходов ПТД преобладают текстиль (31,9%), пищевые отходы (23,2%), бумага, картон (22,5%). В последнее время происходит увеличение удельного веса полимерных материалов в общей структуре медицинских отходов, составляющих в последние годы до 10% и более.

4 Количественная характеристика отходов, образующихся в ПТД, определяются коечной емкостью и профилем противотуберкулезного стационара Средние количественные нормативы образования отходов в ПТД составляют 2,23-3,21 кг/койка в сутки для стационаров емкостью от 100 до 300 (и более) коек и могут увеличиваться в 1,3-1,5 раза в зависимости от структуры противотуберкулезного учреждения, объема и экстренности медицинской помощи, оказываемой поступающим в стационар пациентам.

5 Более чем в 30% случаев, вывозимые на полигоны захоронения отходы ПТД, содержат патогенную и условно-патогенную микрофлору в значительных количествах, превышающую уровень контаминации бытовых отходов в сотни и тысячи раз В структуре выделяемых из отходов ПТД микроорганизмов преобладают М tuberculosis (31,5%), Е. coli (21,9%), Ps aeruginosa (11,4%). Выделяемые из медицинских отходов ПТД микроорганизмы в 46,7% случаев обладают полиантибиотикорезистентностью, значительной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды и традиционно рекомендуемых концентраций растворов дезинфицирующих средств Учитывая длительное сохранение данными микроорганизмами жиз-

22

неспособности и возможность размножения на объектах окружающей среды, медицинские отходы ПТД представляют серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность и формируют предпосылки для циркуляции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей инфекционных болезней (в т ч туберкулеза) во внешней среде и среди населения крупных городов

6 Алгоритм организации обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров включает последовательное выполнение следующих мероприятий, обязательную дезинфекцию, герметичную упаковку их в одноразовую тару, безопасную систему транспортировки с целью последующего уничтожения (сжигания) с использованием термических методов на специализированных установках (заводах).

7 Эффективное функционирование эпидемиологически безопасной системы сбора, временного хранения, обеззараживания и удаления отходов в ПТД является важным направлением в комплексе мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом и составной частью системы производственного контроля в ПТД

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ефремова Н П, Акимкин В Г Организация обращения с отходами противотуберкулезных учреждений как важное направление профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и вак-цинопрофилактика.- 2007 - №5 - С. 17-20.

2 Акимкин В Г, Ефремова Н П. Организация системы обращения с отходами ЛПУ в профилактике внутрибольничных инфекций города Челябинска // Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами- Материалы IV Международной конференции по медицинским отходам - С 51-53

3. Акимкин В.Г., Ефремова Н.П. Эпидемиологические задачи решения проблемы по обращению с отходами противотуберкулезных диспансеров г Челябинска, как важное направление профилактики внутрибольничных инфекций // Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами Материалы IV Международной конференции по медицинским отходам. - С. 54-56.

4 Акимкин В.Г, Ефремова Н.П. Основные методологические принципы и последовательность безопасного обращения с отходами класса В в противотуберкулезных диспансерах г. Челябинска // Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами: ; Материалы IV Международной конференции по медицинским отходам. - С. 56-59. >

5. Акимкин В Г., Ефремова Н.П. Организационно-эпидемиологические направления решения организации деятельности системы обращения с отходами противотуберкулезных стационаров // Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами: Материалы IV Международной конференции по медицинским отходам - С. 59-61.

6. Акимкин В.Г., Ефремова Н.П. Технология безопасного обращения со шприцами инъекционными одноразового применения в противотуберкулезных диспансерах // Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами. Материалы IV Международной конференции по медицинским отходам. - С. 61-63.

7. Ефремова Н.П., Харунжин В.В. Система организации профилактики внутрибольничных инфекций в Челябинской области И Профилактика внутрибольничных инфекций: Материалы 1-го Российско-Чешского медицинского форума - Челябинск, 2006 - С. 193-199

8. Ефремова Н П., Ефремов В М Организация системы обращения с отходами ЖГУ в профилактике внутрибольничных инфекций // Профилактика внутрибольничных инфекций Материалы 1-го Российско-Чешского медицинского форума. - Челябинск, 2006 - С. 214218.

Быстрые темпы урбанизации, и современное развитие здравоохранения? в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [Н.В. Русаков, 2001; В.Г. Акимкин, 2004].

В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется около 1 миллиона тонн медицинских отходов, что составляет около 2%; от общего количества отходов потребления [Н.В: Русаков, 2001; П.С. Опарин, 2001]. Развитие медицины на современном этапе характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ. Такое увеличение обусловлено активным: внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария [В.Н; Кобрина, 1995].

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов лечебно-профилактических учреждений заключается в большом содержании в них микроорганизмов. Оно в 1000 раз больше, чем в твердых бытовых отходах, в них существенно выше общее микробное число по сравнению с бытовыми отходами, обнаруживаются болезнетворные бактерии и вирусы [П.С. Опарин;. 2001].

В современных условиях констатируется рост заболеваемости населения^ страны туберкулезом. Заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium tuberculosis (МБТ), является ведущей причиной смертности взрослой части населения в разных странах мира.

Среди населения стран с ограниченными; ресурсами инфицированность МБТ составляет примерно 95%, в то же время от заболевания, вызванного МБТ, страдает порядка 1,1 млрд. человек. В 1998 г. по данным ВОЗ от туберкулеза (ТБ) умерло ориентировочно 2 миллиона человек [Г.Г. Онищенко, 2006].

В Российской Федерации за последние восемь лет заболеваемость туберкулезом увеличилась более чем на 30 %, и составила в 2006г. 82,4 на 100 000 населения (в-1999г.- 61,3) [Г.Г. Онищенко, 2006].

В настоящее время более 80% случаев смерти в стране, связанных с заболеваниями инфекционной природы, приходятся на туберкулез. Величина аналогичного показателя для 25 стран Европейского союза в 7 раз ниже и составляет 11%. [Б.В. Боравский, Т.В. Боравская, К.С. Десяткова, 2006].

По данным Минздравсоцразвития РФ, среднегодовые темпы прироста смертности от туберкулеза в 1990-2005 гг. были в 4 раза выше общей смертности. Вследствие роста агрессивности течения туберкулеза, увеличивается число больных, выявление которых происходит в соматических стационарах, куда они все чаще госпитализируются в разгар развития инфекционного процесса. Это создает угрозу распространения туберкулеза как внутрибольничной инфекции, в т.ч. и среди медицинского персонала.

По данным отраслевых форм статистического наблюдения, в 1991-2003 гг. среднегодовой темп прироста профессиональных заболеваний медицинских работников был в 80 раз выше, чем у работников остальных отраслей народного хозяйства. Различия определялись туберкулезом, доля которого в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников достигает 70% [С.А. Степанов, 2003]. Ухудшение ситуации связано с отсутствием действенных систем эпидемиологического надзора за туберкулезом, как на территории, так и в медицинских учреждениях, а также с недостаточным обеспечением биологической безопасности медицинских вмешательств.

По данным зарубежных исследователей установлены, две группы-причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населения' и медицинских работников: рост полирезистентности микобактерий к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение, а также отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, в том числе несовершенная научно -методическая^ основа, организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров [Harpaz R.,. 1996].

В общей сети учреждений здравоохранения Российской Федерации противотуберкулезные диспансеры составляют от 20 до 23 %. В структуре больничного коечного фонда профилированные туберкулезные койки составляют более 10 %. При этом, только в: 9% фтизиатрических стационаров противотуберкулезная- помощь осуществляется в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. В- настоящее время 60 % ПТД нуждаются в капитальном ремонте, 11% не канализованы. В" половине противотуберкулезных стационаров не решена проблема очистки сточных вод.

В 37 % стационаров фтизиатрического профиля не выполняются требования СанПиН 2.1.7.728.-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», в т.ч. по сбору и обеззараживанию' .мокроты туберкулезных больных [Г.Г. Онищенко, 2007 ].

Контаминированные болезнетворными микроорганизмами; "■ отходы, медицинских учреждении представляют опасность, в эпидемиологическом и; экологическом отношении: Отсутствие в настоящее время в большинстве:: противотуберкулезных диспансеров Российской Федерации; организованной системы сбора; транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности инфицирования пациентов; персонала и обсеменения-функциональных помещений клинико-диагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ) и выносу инфекции за . пределы медицинских учреждений [В.Г. Акимкин, 2004].

В настоящее. время в, мировой- практике: известны, отдельные: случаи инфицирования населения,. медицинского персонала,, связанные с отсутствием: или несоблюдением правил сбора, хранения, транспортировки: и обезвреживания медицинских отходов [Н.В. Русаков, М.М. Авхименко, 1993]. Так, в прессе широко обнародован факт загрязнения в 1988г. одноразовыми шприцами и другими медицинскими отходами курортного побережья США в районе Нью-Джерси [Н. В. Русаков, М.М. Авхименко, 1993]. Официально зарегистрированы случаи заболевания ВИЧ-инфекцией детей, игравших на свалке с инфицированными системами для переливания крови в штате Индиана [Control- of clinical wastes Infect.Wastes News, 1988]. Отмечено- заболевание СПИДом у медицинской сестры, убиравшей больничные отходы и поранившей руку иголкой шприца; инфицированного кровью5 больного СПИДом [Marcus. R1, Kay К., Mann J.M., 1989].

В-Российской Федерации известен случай заболевания детей после того, как безответственно и гигиенически безграмотно во Владивостоке на свалку были выброшены ампулы с оспенной вакциной с просроченным сроком годности, и дети, не предполагая опасности, разбивая их, подверглись воздействию этойвакцины с выраженной последующей реакцией [П.С. Опарин, Н.В. Русаков; 2001].

П.С. Опариным (2001) описаны случаи инфицирования гепатитом В'и С, ВИЧ-инфекцией лиц без определенного места жительства в г. Иркутске, обитающих на городской свалке, связанных с повторным использованием одноразовых шприцев, попавших на городские свалки без обеззараживания.

Анализ существующей практики организации обращения с медицинскими отходами является постоянным предметом рассмотрения Коллегий Министерства здравоохранения и социального развития России, Роспотребнадзора. О современном состоянии рассматриваемого вопроса достаточно красноречиво свидетельствуют основные положения писем Роспотребнадзора № 0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г. «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», № 0100/8556-05-32 от 14.10.2005 г. «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями», Постановление главного государственного санитарного врача Российской

Федерации Г.Г. Онищенко № 93 от 21.12.2007 « Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации».

Учитывая это, следует отметить, что существует высокая вероятность того, что значительная часть медицинских отходов в России неконтролируемо попадает на свалки вместе с бытовыми отходами или подлежит захоронению неупорядоченным образом, создавая тем самым значительную угрозу распространению различных инфекций. Контакт населения с вредными отходами больниц и промышленных предприятий повышает заболеваемость населения [Е.В. Печенникова, В.В. Вашкова, Е.А. Можаев, 1998].

В последние годы с особой тревогой можно констатировать, что территории городов стали подвергаться несанкционированному загрязнению медицинскими отходами: использованными шприцами, различными медицинскими изделиями.

Это может привести* к угрозе распространения туберкулеза, заражению граждан, особенно детей, вирусами гепатита В и С, другими, вирусными инфекциями, а также загрязнению окружающей среды. Система сбора, удаления, переработки, обезвреживания и уничтожения медицинских отходов, противотуберкулезных диспансеров в настоящее время несовершенна.

Удаление отходов из противотуберкулезных диспансеров осуществляется на основе нормативных актов для обращения с бытовыми отходами, а также документов, регламентирующих проведение дезинфекционных мероприятий и выделение потоков радиоактивных отходов. [Б.В. Боравский, Т.В. Боравская, К.С. Десяткова, 2006].

Учитывая важность и значимость решения проблемы эпидемиологически безопасного» обращения с отходами ПТД следует отметить, что в последние годы она рассматривается в тесной взаимосвязи с проблемой профилактики ВБИ. Ее решение позволит существенно снизить риск профессиональной заболеваемости медицинских работников, а также, предотвратить случаи внутрибольничного инфицирования пациентов. В современных условиях при разработке региональных программ профилактики ВБИ вопросы эпидемиологически безопасного обращения с отходами ПТД рассматриваются руководителями как важное направление в комплексе планируемых мероприятий по профилактике ВБИ [В.Г. Акимкин, 2005].

Таким образом, следует подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ПТД в России до настоящего времени не рассматривалась, далека от научного и практического решения, и, являясь составной частью профилактики ВБИ, требует серьезного изучения.

В настоящее время не определены морфологический и структурный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления; не в полном объеме изучен вопрос об уровне и спектре бактериальной обсемененности отходов ПТД, требуют разработки организационные схемы безопасного обращения с медицинскими отходами в ПТД.

Целью исследования являлось совершенствование научно-методических основ организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольничных инфекций.

В соответствии с целью исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения и медицинских работников г. Челябинска и Челябинской области.

2. Определить структурный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления в противотуберкулезных диспансерах.

3. Изучить уровень бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров.

4. Разработать научно-методические основы и алгоритм организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров.

5. Оптимизировать организационную схему управления системой безопасного обращения с отходами в противотуберкулезных диспансерах, как направление профилактики внутрибольничных инфекций.

Научная новизна исследования:

На основании, проведенных исследований установлена-стойкая тенденция к росту заболеваемости населения и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений Челябинской области туберкулезом. Впервые установлены, структурный'и морфологический состав-отходов, количественные нормы их накопления* в противотуберкулезных диспансерах.

На основании проведенных исследований установлена стойкая тенденция» к росту заболеваемости населения и медицинского персонала, лечебно-профилактических учреждений Челябинской области туберкулезом, показатели которой превышают общероссийские в 1,2-1,5 раза.

Впервые установлены структурный и качественный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления в противотуберкулезных диспансерах.

Получены научные данные о бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, охарактеризованы структура1 и спектр антибиотикорезистентности микрофлоры, выделяемой из отходов ПТД.

Разработаны научно-методические основы и организационные схемы обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров, безопасные в эпидемиологическом отношении.

Определена значимость эффективного функционирования эпидемиологически безопасной системы обращения с отходами ПТД как важного направления.профилактики внутрибольничных инфекций.

Практическая значимость работы:

Определен комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска инфицирования медицинского и обслуживающего персонала, уровня контаминации поверхностей функциональных помещений клиникодиагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами при обращении с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.

Разработана методика определения количественных нормативов накопления отходов в ПТД, необходимого количества санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря- и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ПТД.

Оптимизирована организационная схема управления системой эпидемиологически безопасного обращения с отходами в противотуберкулезных диспансерах.

Внедрение в практику результатов исследования:

Результаты диссертационного исследования, полученные автором, использованы при подготовке методических указаний Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15.01.2008г. МУ 3.1.2313-08 «Требования к обезвреживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных одноразового применения», территориального стандарта «Клинико-организационное руководство «Инфекционный контроль в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 5.05.2007г. № 117, а так же ряда организационно-методических документов, оптимизирующих деятельность фтизиатрических стационаров г. Челябинска и Челябинской области по организации сбора, временного хранения и обезвреживания отходов в ПТД, применяются в практической деятельности специалистов Управления Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» и эпидемиологов лечебно-профилактических учреждений.

Разработана и внедрена организационная* схема управления- системой безопасного обращения с отходами в 5 противотуберкулезных диспансерах Челябинской области.

Результаты диссертационного исследования используются: в. преподавательской, деятельности кафедры «Гигиены, и эпидемиологии» ■ ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава, кафедр «Общая гигиена», «Гигиена и эпидемиология» ГОУ-«Челябинская государственная-медицинская академия».

Апробация материалов диссертации:.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); X межрегиональной; научно-практической конференции молодых ученых и специалистов: «Инновационные технологии в педагогике и на производстве» (Екатеринбург, 2004); первом Российско-Чешском медицинском форуме «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии и иммунологии. Профилактика внутрибольничных инфекций» (Челябинск, 2006); IV международной- конференции по медицинским отходам и выставке «Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами» (Москва, 2007), X съезде организаторов госсанэпидслужбы, гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и дезинфекционистов Челябинской области, посвященного 85- летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической.службы Российской Федерации (Челябинск, 2007).

В; завершенном виде диссертация была обсуждена'и рекомендована к защите на заседании аппробационной комиссии ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" 24 апреля 2008г.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

выводы:

1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу на территории Челябинской области является неблагополучной. В период с 2001 по 2006 гг. уровни заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза превысили аналогичные показатели по Российской Федерации в 1,1-1,5 раза. В многолетней динамике отмечается тенденция к увеличению заболеваемости туберкулезом населения Челябинской области с ежегодным темпом роста 10 %.

2. Персонал противотуберкулезных диспансеров является категорией медицинских работников, подверженной- наибольшему риску профессионального заболевания туберкулезом. Уровень заболеваемости туберкулезом персонала ПТД в Челябинской области составляет 461,7 - 720,0 на 100 тыс. работающих и превышает аналогичный показатель населения в среднем в 8,2 раза, а работников здравоохранения в 6,5 раз. Максимальная заболеваемость впервые выявленными активными формами туберкулеза персонала ПТД приходится на стаж работы до 5 лет (71,4 % заболевших сотрудников).

3. Отходы ПТД составляют 31,5 % в общей структуре медицинских отходов ЛПУ, накапливаемых в Челябинской области. В морфологической структуре отходов ПТД преобладают текстиль (31,9 %), пищевые отходы (23,2 %), бумага, картон (22,5 %). В последнее время происходит увеличение удельного веса полимерных материалов в общей структуре медицинских отходов, составляющих в последние годы до 10 % и более.

4. Количественная характеристика отходов, образующихся в ПТД, определяются коечной емкостью и профилем противотуберкулезного стационара. Средние количественные нормативы образования отходов в ПТД составляют 2,23-3,21 кг/койка в сутки для стационаров емкостью от 100 до 300 (и более) коек и могут увеличиваться в 1,3-1,5 раза в зависимости от структуры противотуберкулезного учреждения, объема и экстренности медицинской помощи, оказываемой поступающим в стационар пациентам.

5. Более чем в 30 % случаев, вывозимые на полигоны захоронения отходы ЛПУ, опасные в эпидемиологическом отношении, содержат патогенную и условно-патогенную микрофлору в значительных количествах, превышающую уровень контаминации бытовых отходов в' сотни и тысячи раз. В' структуре выделяемых из отходов микроорганизмов преобладают М. tuberculosis (31,5 %), Е. coli (21,9 %), Ps. aeuruginosa (11,4 %). Выделяемые из медицинских отходовj ПТД- микроорганизмы в 46,7 % случаев обладают свойствами госпитальных штаммов и значительной устойчивостью к воздействию факторов внешней средьъ и традиционно- рекомендуемых концентраций растворов-дезинфицирующих средств. Учитывая длительное сохранение данными микроорганизмами жизнеспособности и возможность размножения»на объектах окружающей среды, медицинские отходы ПТД представляют серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность и формируют предпосылки для циркуляции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей инфекционных болезней (в т. ч. туберкулеза) во внешней среде и среди населения крупных городов.

6. Алгоритм организации обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров включает последовательное выполнение следующих мероприятий: обязательную дезинфекцию, герметичную упаковку их в одноразовую тару, безопасную систему транспортировки с целью последующего* уничтожения (сжигания) с использованием термических методов на специализированных установках (заводах).

7. Эффективное функционирование эпидемиологически безопасной системы сбора, временного'хранения, обеззараживания и удаления-отходов в ПТД является важным направлением в комплексе мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом и составной частью системы производственного контроля в ПТД.

заключение

Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов ПТД: В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется 0,6-1 млн. тонн медицинских отходов, что составляет около 2 % от общего количества-: отходов потребления; Развитие медицины на. современном этапе . характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ, в том числе отходов противотуберкулезных: диспансеров., Такое увеличение обусловлено активным внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария.

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов заключается в большом! содержании в них: микроорганизмов. Оно = в 1 ООО раз больше, чем в твердых бытовых отходах, в них существенно выше общее микробное число по сравнению с бытовыми отходами, обнаруживаются болезнетворные бактерии и вирусы. ,

В общей сети учреждений здравоохранения Челябинской области противотуберкулезные диспансеры составляют 14,1 %. В структуре больничного коечного фонда профилированные туберкулезные койки составляют более 10 %.

В Российской, Федерации только в 9 % фтизиатрических стационаров противотуберкулезная помощь осуществляется в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим; требованиям. В настоящее время 60 % ПТД нуждаются в капитальном ремонте, 11 % не канализованы. В половине противотуберкулезных стационаров не решена проблема: очистки* сточных:вод.

В 37 % стационаров фтизиатрического профиля-в стране не выполняются требования СанПиН 2.1.7.728.-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», в т.ч. по сбору и обеззараживанию мокроты туберкулезных больных.

Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и вирусами отходы ПТД представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении. Отсутствие в настоящее время в большинстве ПТД организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности обсеменения пациентов, персонала, функциональных помещений клинико-диагностических отделений противотуберкулезного диспансера патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению ВБИ и выносу инфекции за пределы противотуберкулезных диспансеров.

Во многих противотуберкулезных учреждениях не решены вопросы создания надлежащих условий труда медицинского персонала, нарушаются сроки прохождения медицинских осмотров сотрудниками. По этим причинам заболеваемость туберкулезом работников фтизиатрических учреждений в среднем по стране в 4,5 раза превышает заболеваемость населения.

В Российской Федерации за последние восемь лет заболеваемость туберкулезом увеличилась более чем на 30 %, и составила в 2006г. 82,4 на 100 000 населения (в 1999г.- 61,3), в 2007г.- 82,63 на 100 000 населения.

Многолетняя динамика заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза населения в Челябинской области имеет выраженную тенденцию к росту с ежегодным приростом 10 %. В период 19962006гг. уровни заболеваемости выросли в 2,1 раза, при этом в период 20022006гг. показатели превышают аналогичные показатели по РФ в 1,5 раза.

Вместе с ростом заболеваемости туберкулезом населения Челябинской области увеличилось число случаев заболевания работников системы здравоохранения с 72,5 до 110,0 случаев на 100 тыс. работающих. Максимальная заболеваемость отмечается среди фтизиатров, лаборантов, патологоанатомов.

Персонал противотуберкулезных диспансеров является наиболее . угрожаемой категорией среди работников системы: здравоохранения по профессиональному заболевания туберкулезом. Уровень заболеваемости туберкулезом персонала ПТД в Челябинской области в течении 1996-2006г.г. превышает аналогичный показатель населения в среднем в 8,2 раза, а . работников здравоохранения в 6,5 раз. Он увеличился к 2006 году с 461,7 до : 720,0 на 100 тыс. работающих. ■ .

•Максимальная заболеваемость впервые, выявленными активными формами туберкулеза персонала Г1ТД приходится на стаж работы до 5 лет (71,4 % заболевших сотрудников).

В структуре клинических проявлений заболеваний работников системы здравоохранения: туберкулез легких составляет - 54,0 %, мочеполовой системы - 46,0 %. Рост легочного туберкулеза отмечается с 1996 года. | Максимальная заболеваемость отмечается среди среднего медицинского j . персонала- 44,5 %, младшего и прочего персонала по 20 %, врачей- 15,5 %.

Слабая материально-техническая база , противотуберкулезных | учреждений является одной из причин неудовлетворительных условий труда

Ь медицинских работников и эпидемиологического риска заболевания их туберкулезом. . . р ' ' ■ ■ . ■ • ■ ■ ■

Необходимо отметить, что в практике отечественного здравоохранения; j по-прежнему, остается много ручных манипуляции со шприцами и иглами

I после проведения инъекций, не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала и отходов, применяются ' . . . - ; ■ ■ ' устаревшие методы, сбора, обеззараживания и утилизации медицинских i ' отходов, что увеличивает риск заражения для медицинского персонала, I населения и наносит вред окружающей среде.

В результате проводимого нами исследования низкий уровень

I' материально-технического состояния и неудовлетворительное состояние работы с отходами были отмечены в 12 (46,2 %) из. 26 имеющихся в

Ill

Челябинской области и 3 (60 %) из 5 обследованных ПТД при проведении данного исследования. ■

Необходимо подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ПТД в России далека от научного и практического решения; и, являясь составной частью профилактики ВБИ, требует серьезного изучения.

Полученные нами: данные свидетельствуют, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстиля, в совокупности данные три фракции составляют около 90 % всех отходов ПТД. Следует отметить- значительное увеличение удельного; веса полимерных материалов, составляющих в последние годы до 10 % и более в общей; структуре медицинских отходов.,

Количественная; характеристика отходов, образующихся в ПТД, определяются, прежде- всего;, коечной; емкостью стационара. Исследования; проведенные нами, на базе нескольких противотуберкулезных диспансеров; города Челябинска и Челябинской области различной коечной; емкости; позволили ; установить средние количественные нормативы образования отходов в ПТД, составляющие 2,23-3,56 кг/койка в сутки.

Средние количественные нормативы образования отходов в противотуберкулезных диспансерах могут претерпевать изменения: (увеличение в 1,3-1,5 раза) в зависимости от влияния ряда факторов:

1) структуры медицинского учреждения (при наличии в составе противотуберкулезных диспансеров; значительного удельного веса отделений хирургического и реанимационного профиля; составляющих 45-50 % и более коечного фонда; некоторых специализированных подразделений, например, отделения гемодиализа, экстракорпоральной, гемокоррекции, станции переливания; крови,. лабораторного центра и т.п., отмечается как увеличение общего объема отходов; так и отдельных составляющих фракций, характеризующихся, в частности, высоким содержанием полимерных отходов);

2) степени и объема медицинской помощи, оказываемой поступаемым в противотуберкулезный диспансер пациентам в порядке неотложной помощи (при организации и оказании диспансером ургентной медицинской помощи 3 и более дней в неделю или ежедневном приеме и госпитализации более 1/3' от всех поступающих на лечение по экстренным показаниям- отмечается увеличение общего объема отходов; образующихся в стационаре).

В результате проводимой нами работы совместно с Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области установлено, что отходы всех ЛПУ города и области составляют 2,4 % в общей' структуре накапливаемых городскими структурами твердых бытовых отходов, а отходы ПТД - 31,5 % в общей структуре медицинских отходов.

Эпидемиологическую опасность представляют отходы класса В', составляя основное звено, требующее решения при организации безопасного обращения с отходами ПТД.

Полученные нами данные, таким образом, свидетельствуют о том, что в 30,9 % случаев отходы противотуберкулезных ■ учреждений обсеменены бактериальной микрофлорой.

Данный • показатель напрямую зависит от санитарно- технического состояния- фтизиатрических стационаров: соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям по набору и площади помещений, эффективной работы системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, эффективности препаратов, используемых для текущей и заключительной дезинфекции объектов производственной среды, наличие условий по сбору, хранению и удалению медицинских отходов.

При* изучении микробного пейзажа отходов ПТД было установлено, что чаще всего из исследуемых проб высевались: Mycobacterium tuberculosis -31,5 %, бактерии рода Staphylococcus - 22,9 %, бактерии группы кишечной палочки (БГКП) — 21,9 %, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) -11,4 %, грамположительные споровые палочки (ГПСП) — 9,1 %.

113

Другие микроорганизмы встречались, как правило, в ассоциациях с вышеперечисленными микроорганизмами, а в монокультурах. высевались в единичных случаях - 3 ,2 %.

Анализ- результатов; позволяет заключить, что достоверно чаще (р<0,01) микобактерии высевались из, пищевых отходов 59,7 %, бумаги, картона- 51,8 %, текстильных отходов ( салфетки,, тампоны,! шарики-т.д.) от 27,8 до 33,4 % положитёльных проб по сравнению с одноразовым инструментарием; (шприцы, иглы-10,2%). '

При;, этом также высевались как грамположительные,' так и грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы. Этот факт, можно объяснить тем, что пищевые и бытовые отходы; перевязочный материал значительно загрязнены патологическими выделениями пациентов (кровь, гной, мокрота и др.), что значительно осложняет процесс химического обеззараживания путем замачивания- дезинфицирующими растворами по сравнению с использованными изделиями одноразового, применения, а также демонстрирует в ряде случаев недостаточную его эффективность.

Необходимо отметить, что при изучении микробного пейзажа отходов, медицинского назначения не только; оценивали качественную характеристику выделенных микроорганизмов; но ;и определяли количество микробных клеток в исследуемом материале.

Установлено, что при выделении возбудителей Mycobacterium tuberculosis количество микробных клеток в 1 мл . исследуемого материала составило; 103-105. В то же время при выделении грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов^ (Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa и др.) количество

7 Q ■ микробных клеток в 1 мл исследуемого материала составило 10'-10* что почти • в миллион раз превышает бактериальную обсемененность. твердых бытовых отходов (102-103).

Проведенные исследования позволили установить, что выделенные из опасных в эпидемиологическом отношении медицинских отходов микроорганизмы в 46,7 % случаев, обладают свойствами госпитальных штаммов, а также значительной устойчивостью к-воздействию традиционно рекомендуемых концентраций растворов дезинфицирующих средств.

Количественные характеристики содержания микроорганизмов в отходах ПТД свидетельствуют об их значительной контаминации по сравнению с бытовыми отходами.

Учитывая, что более чем в 30*9'% случаев, вывозимые на полигоны отходы ПТД, содержат возбудителей туберкулеза- и внутрибольничных инфекций в значительных количествах, следует подчеркнуть их серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность. Она определяется' выносом инфекции за- пределы ПТД, обсеменением данными микроорганизмами территорий полигонов захоронения; возможностью сохранения- ими, жизнеспособности и размножения на объектах окружающей среды, а> также формированием предпосылок для циркуляции патогенных антибиотикорезистентных штаммов во внешней среде и среди' населения^ ' крупных городов.

Учитывая высокую степень риска потенциальной эпидемиологической опасности отходовv ПТД для персонала клиник и служб, занимающихся* транспортировкой и обезвреживанием отходов, на основании собственного практического опыта и работы специалистов ПТД, в которых проводились исследования, а также с учетом требований регламентирующих документов, нами сформулированы основные методологические принципы и последовательность безопасного обращения с отходами противотуберкулезных учреждений.

Следует подчеркнуть, что организационные формы практического решения1 в каждом отдельном случае могут быть различны, и во» многом они определяются организационно-штатной структурой ПТД, коечной емкостью стационара, его санитарно- техническим состоянием, структурой и профилем основных его подразделений, организационными и материальными

• : П5>. ' возможностями обслуживающих подразделений и другими факторами, оказывающими существенное влияние на объем, структуру и классы отходов.

Нами предложена схема безопасного обращения с отходами противотуберкулезного диспансера, определено примерное необходимое количество*санитарно-гигиенического оборудования; инвентаря и расходных материалов для обеспечения организации системы сбора, хранения и удаления отходов в отделениях ПТД.

Структуру противотуберкулезного диспансера, как правило, на 70-90 % составляют типовые коечные отделения хирургического, терапевтического, реанимационного и фтизиатрического профиля. Подразделения функциональной i диагностики, лабораторного звена5 и вспомогательных служб составляют в структуре современного ПТД - 10-30 %. 1

Учитывая данный факт, в процессе выполнения работы нами на базе нескольких: противотуберкулезных диспансеров. Челябинской области емкостью от 30 до 3 60 коек разработаны стандартные организационные схемы обращения- с отходами ПТД в; типовых коечных отделениях хирургического, терапевтического, реанимационного профиля. :

Решение данной проблемы в ПТД. достигается путем решения комплекса организационных, научно-методических, эпидемиологических, экономических, правовых и технических вопросов.

Детализация и реализация планов по сбору и удалению отходов разрабатывается отдельно для каждого ПТД: Составление плана сбора и удаления отходов специалистами ПТД включает выполнение1 ими следующих мероприятий:

-Производится количественный, и качественный анализ, образующихся отходов. Вычисляются величины накопления отходов по классам.

-Определяется количество необходимой упаковочной тары в местах первичного сбора д ля каждого класса отходов.

-Разрабатывается система сбора, временного хранения, обезвреживания и удаления отаодов.

-Руководителем ПТД по согласованию с территориальным управлением Роспотребнадзора утверждается положение, устанавливающее: правила обращения с отходами и: персональную ответственность должностных лиц и сотрудников,, схема удаления: отходов-включающая сведения: о качественном и количественном составе, отходов, местах душ установки и виде емкостей для сбора отходов; местах промежуточного; хранения' отходов, о расходах на сбор, транспортировку и удаление отходов.

Кроме указанных выше методических, экономических и правовых аспектов в организации деятельности безопасной . системы обращения с отходами- ПТД следует выделить ряд организационно-эпидемиологических направлений решения данной проблемы, рассматриваемых в рамках: профилактики ВБИ. Принимая во внимание, многокомпонентность и многофакторность изучения указанной проблемы, мы- выделили'несколько- ее элементов' (медицинский, обслуживающий; технический персонал и пациенты ПТД;, предметы, поверхности и воздух функциональных помещений, членистоногие и грызуны, обитающие в ПТД, транспорт) и- сформулировали основные направления профилактики в отношении каждого из них.

Заключая, необходимо подчеркнуть, что организация эпидемиологически, безопасного обращения с отходами ПТД является составной частью комплекса; мероприятий по профилактике ВБИ и- важным: направлением системы производственного контроля в ПТД.