Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Энтеральный путь коррекции синдрома кишечной недостаточности в хирургической тактике лечения больных с ургентной абдоминальной патологией

На правах рукописи

005045345

АБУ ВАРДА ФАТХИ ХАДЕР

ЭНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УРГЕИТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 7 'МУг. 2017

005045345

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии Ковалев Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета

Ведущая организация: Государственное учебно-научное учреждение

Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

Защита состоится О 6 2012- г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 7, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан« 2.Ъ » О _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

МЛ. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Неудовлетворённость результатами лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, осложнёнными синдромом кишечной недостаточности, остаётся широко обсуждаемой проблемой в неотложной хирургии. Наряду с причинами смерти у больных с интраабдоминальной инфекцией как прогрессирование перитонита и развитие абдоминального сепсиса (63,4-92,2%), инфекционно-токсический шок (7,3-16,4%), печеночно-почечная недостаточность (15,5-26,2%), ведущее место отдают синдрому энтеральной недостаточности.

Прогрессирование патологии в брюшной полости с развитием инфекционно-воспалительного процесса способствует формированию в тканях кишечника состояния повышенной проницаемости с запуском многочисленных последовательных реакций, приводящих к возникновению энтеральной недостаточности. Кишечник становится одним из главных источников прогрессирующей интоксикации, системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

Очевидно, что проблема энтеральной коррекции неразрывно связана с лечением разносторонних проявлений СЭН и будущее в решении этой проблемы за патогенетически обоснованным воздействием на все звенья процесса его формирования. Наряду с этим, успех использования комплекса лечебных мероприятий зависит не только от адекватности коррекции метаболических расстройств, но и от эффективности восстановления нарушенных функций желудочно-кишечного тракта. В том числе характер реакции организма на развитие гнойно-септического процесса имеет влияние на функциональное состояние печени, поэтому диагностика печеночной дисфункции, прогноз ее развития у больных острым деструктивным процессом в брюшной полости, а также лечение является одним из важнейших вопросов в поиске путей снижения летальности при ЭН. Однако отсутствие единого подхода к определению степени тяжести энтеральной недостаточности

затрудняет определение оптимального объема лечения и клинически обоснованных показаний к тому или иному способу детоксикации.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, сопровождающейся развитием синдрома энтеральной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Выявить и оценить тяжесть синдрома энтеральной недостаточности у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией.

2. Выявить и проанализировать изменения в периферической крови характерные для эндотоксикоза и бактериальной транслокации у пациентов с энтеральной недостаточностью.

3. Выполнить анализ частоты и тяжести печеночной дисфункции у пациентов с синдромом энтеральной недостаточности, а также определить её зависимость от характера эндотоксикоза.

4. Определить влияние синдрома энтеральной недостаточности на операционный риск пациентов с ургентной хирургической патологией и оценить его влияние на результаты лечения.

5. Проанализировать результаты лечения больных с синдромом энтеральной недостаточности, у которых применялось ранее энтеральное назначение комбинации пребиотика и пробиотика, и сравнить с результатами лечения без него.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что изучена возможность в комплексном подходе лечения пациентов с СЭН использовать комбинированное энтеральное введение пребиотика и пробиотика. Впервые проведена комплексная оценка иимунологического статуса пациента с СЭН и анализ его зависимости от стадии процесса. Впервые у пациентов с энтеральной недостаточностью печеночная дисфункция оценена с использванием шкалы MELD и проанализирована её зависимость от тяжести

СЭН. Впервые у пациентов с энтеральной недостаточностью определена степень операционного риска и проведен анализ влияния оперативного вмешательства на результаты лечения.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику энтеральный способ коррекции СЭН у пациентов с ургентной хирургической патологией. При проведении сравнительного анализа результатов комплексного лечения пациентов с СЭН с дополнительным энтеральным способом его коррекции и стандартного подхода доказана целесообразность применения энтералыюго назначения комбинации пребиотика и пробиотика в хирургической тактике.

Данная методика применяется в клинике у больных с различной ургентной абдоминальной патологией сопровождающейся проявлениями синдрома энетарльной недостаточности, в том числе и у оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром энтеральной недостаточности отяжеляет течение ургентных хирургических заболеваний, так как в 73% случаев пациенты находятся в шоковом состоянии.

2. При II-III степени синдрома энтеральной недостаточности в 77,1% наблюдений сопровождается двумя и более признаками ССВО, что указывает на развитие абдоминального сепсиса.

3. У пациентов с острой хирургической патологией, осложненной развитием СЭН в 86% случаев наблюдается печеночная дисфункция, коррелирующая со стрессовыми изменениями показателей периферической крови.

4. У 86,7% пациентов с наличием признаков синдрома энтеральной недостаточности отмечена значительная степень операционного риска.

5. Дополнение комплекса терапии комбинированным энтеральным введением пребиотика и пробиотика позволяет сократить сроки ликвидации проявлений синдрома энтеральной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу 1-го хирургического отделения МБУЗ ГК БСМП №2 г. Рязани. Теоретические материалы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на: конференции общества хирургов Рязанской области, посвященной 80-летию проф. Епишина Н.М. (Рязань, 25 мая 2011г.); внутрибольничной клинической конференции в МБУЗ ГК БСМП (Рязань, 12 октября 2011г.); межкафедральном совещании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, инфекционных болезней с курсом инфектологии ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 29 марта 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 139 отечественных источников и 132 - зарубежных) и 4 приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика больных

Работа основана на про- и ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 242 больных с ургентной абдоминальной патологией в

БСМП г. Рязани. Критерии включения: время лечения в стационаре с 2010 по 2012 гг; наличие у пациента признаков синдрома энтеральной недостаточности.

Основную группу составили 38 пациентов, у которых в составе комплексной терапии применялась комбинация препаратов пребиотик Дюфалак и пробиотик Линекс. У пациентов контрольной группы использовался общепринятый комплексный подход лечения ургентной хирургической абдоминальной патологии.

В обеих группах, среди обратившихся пациентов, было равное количество мужчин (основная - 57,9%, контрольная - 52,9%) и женщин (основная - 42,1%, контрольная - 47,1%). Средний возраст пациентов в основной и контрольной группах составил 61,4 + 6,38 года и 64,6 + 8,23 года соответственно. Как следствие, большое количество пациентов с сопутствующими заболеваниями: сердечно - сосудистой системы в основной группе - у 25 (65,8%) пациентов, в контрольной - у 142 (69,6%); органов пищеварения - в основной группе - у 15 (39,5%) пациентов, в контрольной - у 74 (36,3%); органов дыхания - у 24,5% (50 чел.) и у 34,2%, (13 чел.) в основной и контрольной группах соответственно. Догоспитальный этап в среднем в контрольной группе составил 46,73 + 12,348 часа, а в основной - 41,68 + 9,327.

Частота распределения пациентов по основному заболеванию с осложнениями была следующей (табл. 1).

В соответствии с рекомендациями A.C. Ермолова пациенты обеих групп распределены на три категории: 1) 116(48%) пациентов с СЭН, возникшей вследствие ОКН; 2) 92 (38%) пациента, у которых поражение кишечника явилось результатом прогрессирования перитонита; 3) 34 (14%) пациента с деструктивным панкреатитом.

Распределение пациентов по степени тяжести СЭН в группах было статистически сопоставимым: с I степенью в основной группе было 11 (28,9%) человек, в контрольной - 53 (25,9%); со II степенью - в основной группе 63,2 % (24 чел.), а в контрольной - 64,8% (132 чел.); III степень выявлена у 19 (9,3%) пациентов контрольной группы и у 3 (7,9%) - в основной.

Таблица 1

Распределение пациентов по основному заболеванию и его осложнению

Основное заболевание и его Контрольная группа (п=204), абс., % Основная группа (п=38), абс., %

осложнение I ст. II ст. III ст. I ст. II ст. III ст.

Рак толстой кишки с ОКН 3 48 3 3 9 1

Спаечная ОКН 4 15 1 0 2 0

Заворот/инвагинация кишки 0 4 1 0 1 0

Ущемленная вентральная 4 4 1 0 1 1

грыжа, эвентрация

Сосудистая гангрена 0 1 9 0 0 0

кишечника

Дивертикулит Меккеля и толстой кишки с перфорацией 0 4 1 0 1 0

Деструктивный аппендицит с 19 26 0 2 4 0

перитонитом

- местный 16 4 0 1 0 0

- диффузный 3 13 0 1 3 0

- разлитой 0 9 0 0 1 0

Деструктивный холецистит с 6 2 0 1 2 0

перитонитом

- местный 4 0 0 1 0 0

- диффузный 2 1 0 0 2 0

- разлитой 0 1 0 0 0 0

Деструктивный панкреатит 9 21 1 3 2 1

+ перитонит 0 2 0 0 1 0

Перфорация полого органа 4 2 1 1 1 0

Гемоперитонеум 4 1 0 1 1 0

Абсцесс брюшной полости 0 3 0 0 0 0

Перитонит неясной этиологии 0 1 1 0 0 0

Итого (абс., (%)) 53 (25,9) 132 (64,8) 19 (9,3) 11 (28,9) 24 (63,2) 3 (7,9)

Летальность среди пациентов контрольной группы составила 19,1% (39 чел.). Пациенты чаще умирали по причине осложненного течения рака толстой кишки - 8 (4,0%) человек, панкреонекроза с его осложнениями - 9 (4,4%) человек, а также сосудистой гангрены кишечника - 9 (4,4%) человек. Вместе они составили 66,7% (26 чел.) умерших пациентов. Среди умерших - 38,5% (15 чел.) имели III степень СЭН. В раннем послеоперационном периоде умерло 28 (13,7%) человек контрольной группы (рис.1).

Рис. 1. Распределение летальности пациентов в зависимости от хирургической тактики

В результате проведенного анализа обе группы были идентичны по полу, возрасту, сопутствующей патологии, а также характеру основного заболевания, его длительности на догоспитальном этапе и тяжести СЭН.

2.2. Методы исследования и используемый способ коррекции синдрома энтеральной недостаточности

2.2.1. Способ определения степени тяжести СЭН у больных с острой хирургической патологией

Для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности использовалась система, предложенная проф. Н.В. Завада и др., в которой выделяется три степени данного состояния. Алгоритм оценки основан на ряде клинико-лабораторных данных и специальных методов обследования, характера интраоперационных изменений. В целом оцениваются 42 показателя по 10-балльной шкале. Коэффициент выраженности энтеральной недостаточности (К), вычисляется по формуле: К = Т / Ы, где Т - сумма баллов по известным признакам; N - число признаков, по которым проведена оценка состояния пациента.

2.2.2. Методы определения и оценки хирургического эндотоксикоза

Для определения тяжести эндотоксикоза и его характера использовали

лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) ЯЯ. Кальф-Калифа, его

контролировали с помощью пульсо-лейкоцитарно-температурного индекса интоксикации (ПЛТИИ) по С.Д. Химичу (1992). Для характеристики иммунной реакции был использован ядерный индекс Г.Д. Даштаянца (ЯИ): ЯИ = мон. + юн. + пя. / ся. Для объективизации напряжения иммунного ответа -лимфоцитарный индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (ЛИ): ЛИ = лимф. (%) / ся.(%) и индекс иммунореактивности (ИИР) Д.О. Иванова (2000 г.): ИИР = лимф. + э. / мон.

2.2.3. Методы определения тяжести состояния пациента, поражения внутренних органов и операционного риска в ургентной хирургии

Состояние больного оценивали в соответствии с шоковым индексом Алговера-Бурри (ШИ): ШИ = ЧСС /АД сис, а также с помощью классификации степени риска операции и анестезии (СРО), рекомендованной Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г.).

Оценку печеночной дисфункции проводили с помощью коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ) и шкалы MELD. С 2000 г. шкала MELD (Mayo end-stage liver disease) широко используется для оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени. Формула расчета: MELD = 0,957 х Log (креатинин мг/дл) + 0,378 х Log (билирубин мг/дл) + 1,120 х Log (МНО)+0,643. При значении показателя < 10 - вероятность летального исхода в течение 30 дней составляет 4%; 10-19 - 27%; 20-29 - 76%; 30-39 - 83%; > 40 - 100%.

Интраоперационное определение тяжести поражения брюшины и внутренних органов проводили с помощью индекса брюшной полости (ИБП) B.C. Савельева. Значение ИБП < 10 баллов - благоприятно, более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза.

2.2.4. Комплекс «пребиотик+пробиотик» и методика его использования

Как дополнение комплексной терапии комбинацию пребиотика Дюфалака и пробиотика Линекса назначали после предварительной интраеюнальной инфузии 200 мл 0,01% раствора анолита и парентерального введения пентоксифиллина и прокинетиков. При запрете энтерального

кормления, для энтерокоррекции вводился двухпросветный интестинальный зонд: интраоперационно или при помощи эндоскопа.

Алгоритм начинали с введения через зонд 5 мл Дюфалака, разбавляя его 100 мл физиологического раствора. К концу первых 12 часов, вводимый объем препарата суммарно увеличивался до 25 мл. В последующие 12 часов введение раствора пребиотика чередовали с использованием 2 капсул Линекса, также разведенных в 100 мл физиологического раствора. После удаления зонда, поводом к чему было прекращение выделения застойного кишечного содержимого, больные продолжали применение препаратов по схеме: 25 мл Дюфалака 3 раза в день, чередовался с трехкратным приемом 2 капсул Линекса. При этом терапия сопровождалась постепенным расширением рациона перорального приема жидкости и пищи.

2.2.5. Методы статистической обработки данных и используемое программное обеспечение

Статистическая обработка данных и построение графического изображения производилась на ПК с применением статистических пакетов Statistica v.6, SPSS 14.0 for Windows Evaluation Version, программного обеспечения DeltaGraph 5.0, MS Excel. При сравнении групп применялся критерий Стъюдента, для корреляционого анализа - линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика хирургического эндотоксикоза у пациентов с острой абдоминальной патологией в зависимости от тяжести СЭН

3.1.1. Анализ показателен периферической крови у пациентов с различной степенью выраженности СЭН

У пациентов с I степенью СЭН превалировала легкая степень токсикоза или ЛИИ был в норме, 17 (26,9%) и 28 (44,4%) соответственно. При СЭН II степени со средними показателями ЛИИ было 58 (36,9%) человек. ЛИИ, указывающий на тяжелый эндотоксикоз, отмечен у 22 (14%) пациентов и крайне тяжелый - у 54 (34,4%) (рис. 2).

шиша норма * ' л легкая ■■ средняя LLLLLU тяжелая ИЯ крайне тяжелая * ЛИИ

Рис. 2. Зависимость тяжести эндотоксикоза от степени СЭН

Крайне тяжелую степень интоксикации имели 90,9 % (20 чел.) пациентов с III степенью СЭН. Отмечена корреляция ЛИИ от степени СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,005). Изменения пульсо-лейкоцитарно-температурного индекса (ПЛТИИ) по Химичу также корреляционно зависимы от выраженности СЭН (линейная корреляция Пирсона, р < 0,005), что косвенно отражает взаимосвязь с признаками ССВО.

Ядерный индекс Даштаянца при I степени СЭН у 90,5% (57 чел.) пациентов был в норме. Однако при II степени СЭН у 77 (49%) пациентов наблюдался сдвиг лейкограммы влево (рис. 3). Катастрофическое снижение зрелых форм выявлено у 100% (22 чел.) пациентов с тяжелой степенью ЭН. Статистический анализ выявил корреляцию между сдвигами в лейкограмме и

ИВЯбез сдвига (йЩДудовлетворитльное г ' мсредней тяжести КЖЛтяжелое * И НС

Рис. 3. Зависимость нейтрофильного сдвига от выраженности сЭН

Стрессовая лимфоцитарная реакция отмечена у 36 (57,1%) пациентов с I степенью СЭН, у 87,3% (137 чел.) пациентов со II степенью СЭН и у 100% - с III степенью СЭН (рис.4). В результате получена корреляционная зависимости выраженности иммунодефицита от степени СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,001).

160 т ! 2

I ст. II ст. Ill ст.

xzzzza норма адаптивная активация шн стрессовая реакция А ЛИ

Рис. 4. Зависимость состояния иммунитета от выраженности СЭН Корреляционно подтвержденное снижение индекса иммунореактивности Иванова с увеличением степени СЭН подтверждает напряжение иммунного ответа стрессовой природы (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность критериев эндотокискоза в зависимости от тяжести СЭН

Показатель Степень ЭН, М ± п

I ст. (п=63) II ст. (п=157) III ст. (п=22) Корреляционная связь

Lx 109/л 9,06 ±3,576 12,38 ±5,449 10,60 ±3,626 р < 0,002

ЛИИ 3,125 ±3,089 7,578 ±5,021 13,603 ±5,790 р < 0,005

ПЛТИИ 2,632 ±2,420 12,834 ±9,767 15,728 ±5,572 р < 0,005

ИНС 0,070 ±0,062 1,068 ±2,882 9,180 ±4,563 р < 0,002

ЛИ 0,309 ±0,187 0,108 ±0,094 0,070 ± 0,055 р< 0,001

ИИР 9,000 ± 1,614 2,324 ±2,164 0,680 + 0,370 р < 0,05

Характер показателей периферической крови отражают «ножницы» иммунологических изменений - с увеличением степени СЭН и интоксикационных параметров уменьшается резистентность организма (рис. 5).

При достижении II степени СЭН патологические сдвиги имеют стрессовый характер, что существенно увеличивает риск развития абдоминального сепсиса.

Рис. 5. Динамика изменения иммунологических показателей в завсимости от тяжести СЭН

Как подтверждение этого при I степени СЭН частота выявления 2х и более признаков ССВО находится в пределах 33,3% (21 чел.), при II степени СЭН - в 73,9% (116 чел.), при III степени СЭН - в 100%.

3.1.2. Определение и анализ изменений тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией с учетом выраженности энтеральной недостаточности

Индекс Алговера-Бурри у 31 (49,2%) пациента с I степенью СЭН указывал на состояние, близкое к шоковому (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от тяжести состояния и тяжести СЭН

Шоковый индекс Алговера-Бурри Степень ЭН., абс., %

I ст. (п=63) II ст. (п=157) III ст. (п=22) Итого (п=242)

Норма (< 1,0) 28 (44,4) 37 (23,6) 0 65 (26,9)

Переходное состояние (1,0-1,5) 31 (49,2) 95 (60,5) 2 (9,1) 128 (52,9)

Тяжелый шок (> 1,5) 4 (6,4) 25 (15,9) 20 (90,9) 49 (20,2)

У пациентов со II степенью СЭН близкое к шоку состояние отмечено в 95 (60,5%) случаях, а в 25 (15,9%) случаях - признаки тяжелого шока, что в 3 раза больше, чем пациентов с I степенью СЭН. Наряду с этим 90,9% (20 чел.) с III степенью СЭН находилось в состоянии тяжелого шока. В результате выявлена корреляция тяжести состояния пациента от выраженности СЭН (линейная корреляция Пирсона, р < 0,0001).

При анализе изменений ШИ соответственно выраженности СЭН выявлено, что он корреляционно увеличиваются с ЛИИ, ПЛТИИ и ИНС. Наряду с этим влияние показателей клеточного и гуморального звена регуляции иммунного ответа (ЛИ, ИИР) на гемодинамику пациента при СЭН не зафиксировано.

3.1.3. Выявление и анализ функционального состояния печени, как органа участвующего в борьбе с хирургическим эндотоксикозом и бактериальной транслокацией при СЭН

Однонаправленное увеличение АЛТ в отношении АСТ/АЛТ у пациентов с СЭН, возникающее в результате незначительного цитолиза гепатоцитов, выявлено у 5 (8 %) пациентов с I степенью, у 92 (58,6%) - со II степенью и у 14 (63,6%) — с III степенью. Тяжелое поражение печени с превышением индекса де Ритиса в 1,7 балла зарегистрировано у 6 (9,5%0 пациентов с I степенью, у 36 (22,9%) - со II степенью и у 3 (13,7%) - с III степенью (табл. 4). В итоге корреляция между цитолизом гепатоцитов и выраженностью СЭН не установлена (ранговая корреляция Спирмена, р > 0,05).

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от выраженности цитолитичесого поражения печени с учетом тяжести СЭН

Индекс де Ритиса, баллы Степень ЭН., абс., %

I ст. (п=63) II ст. (п=157) III ст. (п=22) Итого (п=242)

<0,9 5 (8,0) 92 (58,6) 14 (63,6) 111 (45,9)

0,9-1,7 52 (82,5) 29 (18,5) 5 (22,7) 86 (35,5)

>1,7 6 (9,5) 36 (22,9) 3 (13,7) 45 (14,4)

В результате применения шкалы MELD тяжесть гепаторенального синдрома в интервале 10-19 баллов установлена у 108 (68,8%) больных со II степенью СЭН и у 14 (63,6%) - с III степенью СЭН. Превышение 20 бальной отметки наблюдалось у 24 (15,3%) человек со II степенью СЭН и у 8 (36,4%) - с III степенью (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от шкалы MELD и тяжести СЭН

Шкала MELD, баллы Степень ЭН., абс., %

I ст. (п=63) II ст. (п=157) III ст. (п=22) Итого (п=242)

<10 54 (85,7) 25 (15,9) 0 79 (32,7)

10-19 9 (14,3) 108 (68,8) 14 (63,6) 131 (54,1)

>20 0 24 (15,3) 8 (36,4) 32 (13,2)

Как следствие была выявлена прямая корреляционная зависимость тяжести гепаторенального синдрома от выраженности СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,05).

При изучении влияния тяжести поражения печени на выраженность гемодинамических изменений приводящих к шоковому состоянию у пациентов с СЭН четкой статистической зависимости не выявлено. Также не установлено закономерности в динамике дисфункции печени и показателей эндотоксикоза (ЛИИ, ПЛТИИ, ИНС). В тоже время отмечена корреляция тяжести поражения печени от характера лимфоцитарной реакции (индекс де Ритиса - Ранговая корреляция Спирмена, р < 0,1; шкала MELD - Линейная корреляция Пирсона, р < 0,05).

Таким образом, эндотоксикоз у пациентов с СЭН зависит, как от тяжести поражения кишечника, так и от резистентности организма. Прогрессирование СЭН способствует возникновению абдоминального сепсиса и печеночной дисфункции, что сопряжено с развитием системного воспалительного ответа.

3.2. Особенности оперативного вмешательства у пациентов с СЭН и его роль в комплексе лечебных мероприятий

3.2.1. Оценка степени риска оперативного вмешательства у пациентов с ургентной абдоминальной патологией

Оперативное вмешательство по экстренным или срочным показаниям выполнялось 211 (87,2%) пациентам с СЭН из 242. При оценке состояния пациента использовались субъективные данные, сопоставленные с показателями ШИ (табл. 6).

Таблица 6

Распределение пациентов в зависимости от оценки степени риска

Оценка Критерий (баллы) Степень ЭН, абс., %

I ст. (п=52) II ст. (п=144) III ст. (п=15) Итого (п=211)

Общее состояние Удовлетворит ельное (0,5) 23 (44,2) 36 (25,0) 0 59 (28,0)

Средней тяжести (1,0) 26 (50,0) 86 (59,7) 0 112 (53,1)

Тяжелое (2,0) 3 (5,8) 22 (15,3) 15 (100) 40(18,9)

Объём и характер операции Простая полостная (1,0) 38 (73,1) 106 (73,6) 15 (100) 159 (75,4)

Обширная, продолжитель ная (>2ч.)(1,5) 14 (26,9) 38 (26,4) 0 52 (24,6)

Характер анестезии Местная (0,5) 0 3 (2,1) 0 3 (2,1)

СМА (1,0) 0 2 (1,4) 0 2(1,4)

в/в, ЭТН (1,5) 2/50 (100) 139 (96,5) 15 (100) 206 (96,5)

Степень риска операции Незначительн ая (1,5) 0 5 (3,4) 0 5 (2,4)

Умеренная (2-3) 15 (28,8) 8 (5,6) 0 23 (10,9)

Значительная (3,5-5) 37(71,2) 131 (91,0) 15(100) 183 (86,7)

Незначительная степень риска операции была выявлена у 5 (2,4%) пациентов. Значительная степень риска операции у 37 (71,2%) человек с I степенью СЭН, у 131 (91%) - со II степенью СЭН и 15 (100%) - с III степенью СЭН.

3.2.2. Анализ выраженности патологических изменений в брюшной полости у пациентов с СЭН и оценка её влияния на тактику лечения

При анализе ИБП B.C. Савельева 211 оперированных пациентов были разделены на две группы: 1-ая группа - пациенты с СЭН, развившегося

вследствие перитонита, 2-ая группа - пациенты с СЭН, развившегося вследствие первичного поражения кишечника (табл. 7).

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от выраженности ИБП с учетом _первопричины и тяжести СЭН_

ИБП, балл ы Группы по первопричине СЭН, абс., %

1-ая группа 2-ая группа Итого

I ст. II ст. III ст. I ст. II ст. III ст.

<7 25 (26,3) 21 (22,1) 0 14(12,1) 46 (39,6) 0 106 (50,2)

8-13 13 (13,7) 25 (26,3) 1(1,05) 0 32 (27,6) 8 (6,9) 79 (37,4)

> 13 0 9 (9,5) 1(1,05) 0 11(9,5) 5 (4,3) 26 (12,4)

Итог о 38 (40,0) 55 (57,9) 2(2,1) 14(12,1) 89 (76,7) 13(11,2) 211 (100)

95 (45,0) 116(55,0)

В группе пациентов с СЭН, развившегося вследствие перитонита, было 95 (45%) человек, из них с I степенью - 38 (40%), со II степенью - 55 (57,9%), с III степенью - 2 (2,1%) (рис.6). Группа пациентов с СЭН, развившегося вследствие первичного поражения кишечника включала 116 (55%) человек, из них с I степенью - 14 (12,1%), со II степенью - 89 (76,7%), с III степенью - 13 (11,2%).

Рис. 6. Зависимость СЭН от выраженности поражения брюшины При сравнении средних показателей ИБП в выделенных группах статистического различия не выявлено (ter =1,654, р > 0,05). Ввиду чего фактором основного заболевания приведшего к развитию СЭН можно

пренебречь. Анализируя влияние тяжести ИБП на степень риска операции статистической закономерности не выявлено (ранговая корреляция Спирмена, р > 0,05).

При исследовании изменений выраженности СЭН от степени риска операции различия между анализируемыми категориями пациентов до и после оперативного вмешательства были статистически не достоверными (табл. 8).

Таблица 8

Зависимость динамики СЭН от степени риска операции_

Степень риска операции Отношение к операции Степень СЭН (п=211), абс., % 1ст, Р

I ст. II ст. III ст.

Незначительная (п=5) До операции 0 5 (100) 0 -

1 сут. п/о 0 5 (100) 0

Умеренная (п=23) До операции 15 (65,2) 8 (34,8) 0 1,717, р > 0,05

1 сут. п/о 10 (43,5) 13 (56,5) 0

Значительная (п=183) До операции 37 (20,2) 131 (71,6) 15 (8,2) 1,986, р > 0,05

1 сут. п/о 54 (29,5) 120 (65,6) 9 (4,9)

Таким образом, при адекватном хирургическом подходе оперативное вмешательство и метод обезболивания не ухудшают СЭН. Ввиду чего, коррекция СЭН должна осуществляться в послеоперационном периоде.

3.3. Особенности хирургической тактики в зависимости от путей коррекции СЭН в раннем нослеоперационном периоде

3.3.1. Влияние коррекции кишечного дисбиоза на клинические показатели пациентов с СЭН

В результате добавления комбинации пребиотика и пробиотика в комплекс лечения на 1 и 3 сутки выраженного клинического эффекта разрешения синдрома энтералыюй недостаточности не достигнуто. Однако к пятому дню в основной группе без признаков СЭН было 5 (13,2%) пациентов, а в контрольной - 3 (1,5%). Через 7 дней число пациентов без признаков СЭН в основной группе было уже 36,8% (14 чел.), в контрольной - 12,3% (25 чел.) (табл. 9).

Таблица 9

Распределение пациентов по тяжести СЭН с учетом длительности лечения

Сутки лечения, абс., %

1 -е 3 и 5 -е 7 -е

Степень ЭН Кон. Осн. Кон. Осн. Кон. Осн. Кон. Осн.

гр. п=204 гр. п=38 гр. п=204 гр. п=38 гр. п=204 гр. п=38 гр. п=204 гр. п=38

норма 0 0 0 0 3 (1,5) 5 (13,2) 25 (12,3) 14 (36,8)

I ст. 67 (32,8) 12 (31,6) 79 (38,7) 18 (47,4) 109 (53,4) 23 (60,5) 140 (62,6) 21 (55,3)

II ст. 121 (59,4) 24 (63,2) 115 (56,4) 19 (50,0) 89 (43,6) 10 (26,3) 39 (19,1) 3 (7,9)

III ст. 16 (7,8) 2 (5,3) 10 (4,9) 1 (2,6) 3 (1,5) 0 0 0

Р р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Одновременно с этим, при анализе изменений в системе гемодинамических показателей, основываясь на данных шокового индекса Алговера-Бурри, получены аналогичные результаты (рис. 7).

■ < 1,0 Н1 - 1 .5

Рис. 7. Зависимость динамики восстановления гемодинамической системы от выбранного метода лечения

Как проявление ССВО при СЭН температура тела в диапазоне суб- и фебрилитета сохранялась до 5 суток в основной группе у 24 (63,2%) пациентов, в контрольной - у 133 (65,2%). В тоже время к 7 дню лечения нормальная температура в основной группе отмечена в 21 (55,3%) случае, в контрольной - в

18

68 (33,3%). Таким образом, на 7 день наблюдения температура тела по основной группе в среднем составляла 36,8 + 0,637 С0, в контрольной - 37,1 + 1,348 С0 (рис. 8)

• Т тела, С Кон. гр. ■ ■ т тела, С Осн. гр.

Рис. 8. Динамика температурной кривой в зависимости от выбранного

метода лечения

3.3.2. Особенности динамики иммунологических и биохимических показателей при использовании энтерального пути коррекции СЭН

Интоксикация имела нисходящую тенденцию в обеих группах. Однако в основной группе снижение ЛИИ была более выраженное, чем в контрольной. Так к 5-м суткам терапии в основной группе ЛИИ составил 2,82 + 0,631, т.е. легкая степень интоксикации, в отличие от контрольной — 4,93 + 1,478. При этом на 7 день в основной группе ЛИИ был в среднем в пределах нормы, а в контрольной - еще находился в переделах снижающейгося эндотоксикоза.

Раннее восстановление лимфоцитарного индекса Гаркави-Квакиной-Уколовой было также больше характерно для основной группы. К 5 дню в основной группе среднее значения ЛИ достигли 0,32 + 0,263, а в контрольной группе - находилось еще в пределах стрессового диапазона, и было равно 0,18 + 0,134.

Показатели шкалы MELD улучшались в обеих группах. Однако восстановление функций внутренних органов, участвующих в дезинтоксикационных мероприятиях, несколько ранее наступило в основной

группе (рис. 9). Так к 5 дню в основной группе пациентов с 10 баллами и меньше по шкале MELD отмечено 29 (76,3%) человек, в контрольной - 134 (65,7%). На 7 сутки лечения нормальные показатели шкалы MELD имело 97,4% (37 чел.) основной группы, а контрольной - 88,7% (181 чел.).

п > 0.05 о > 0.05 d < 0.05 D < 0.05

В< 10 Ш10--19 Н> 19

Рис. 9. Динамика восстановления биохимических показателей крови у пациентов с СЭН в зависимости от выбранного метода лечения

Таким образом, более существенная динамика иммунологических и интоксикационных параметров крови, по-видимому, связана с дополнительным выведением эндотоксинов, вследствие подходящей структуры пребиотика, а также своевременным замещением токсинпродуцирующих штаммов микроорганизмов нормальной микрофлорой.

3.3.3. Особенности течения послеоперационного периода у больных с СЭН в зависимости от способа лечения

В результате купирования дисбиотических явлений в кишечнике на ранних сроках развития СЭН позволяет уменьшить риск развития сепсиса, и как следствие, снизить количество инфекционных и неинфекционных осложнений. Так среди пациентов обеих групп выявлены следующие осложнения (табл. 9).

В контрольной группе было 168 (82,4%) выздоровевших пациентов, а в основной - 37 (97,4%). В сроки до 14 дней в основной группе выписано 89,2% (33 чел.) выборки, в контрольной группе - 58,9% (99 чел.).

Таблица 9

Осложнения, сопровождающие течение СЭН и их зависимость от выбранного лечения

Частота встречаемости, абс., %

Осложнения Контрольная Основная

группа (п=204) группа (п=38)

Раневая инфекция 12 (5,9) 1 (2,6)

Раневая инфекция + эвентрация 2 (1,0) 0

Пневмония 18 (8,8) 3 (7,9)

Абсцесс брюшной полости 4(2,0) 0

Несостоятельность кишечного шва 5 (2,5) 0

Псевдомембранозный колит / антибиотикассоциированная диарея 6 (2,9)/9 (4,4) 0

ТЭЛА 4 (2,0) 0

Итого 56 (27,5) 4(10,5)

По причине различных осложнений более 21 дня в стационаре находилось в основной группе 10,8% (4 чел.) пациентов, в контрольной группе - 41,1% (69 бол.). В результате статистического сравнения групп по средней продолжительности госпитализации, в основной — 10,36 + 1,459 к/д и в контрольной - 13,25 + 2,451 к/д, выявлена достоверная разница (1с=2,132, р<0,05).

Летальный исход зарегистрирован в контрольной группе у 36 (17,6%) пациентов, а в основной группе - 1 (2,6%) больной. Данный факт также подтверждает значение энтерального способа коррекции СЭН.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с острой хирургической абдоминальной патологией синдром энтеральной недостаточности I степени выявлен в 26,4% наблюдений, II степени - в 64,5 % случаев, III степени - 9,1% случаев, при этом в 73% -находятся в шоковом состоянии.

2. У пациентов со II-III степенью синдрома энтеральной недостаточности в 86,6% случаев интоксикационный сдвиг ЛИИ, в среднем составляющий 11,812 + 1,792 у.е., сочетается со стрессовым снижением ЛИ и ИИР, в среднем равных 0,079 + 0,009 у.е. и 0,908 ± 0,288 у.е. соответсвенно.

3. Выраженная печеночная дисфункция со значениями шкалы MELD более 10 баллов у пациентов с синдромом энтеральной недостаточности встречается в 86,0% случаев, и коррелирует со стрессовым дефицитом лимфоцитов.

4. У пациентов с ургентной патологией проведение оперативного вмешательства не влияет на тяжесть синдрома энтеральной недостаточности.

5. У пациентов с острой хирургической патологией дополнительное комбинированное энтеральное введение пребиотика и пробиотика позволило получить статистически значимое снижение частоты СЭН в основной группе, по сравнению с контрольной, на 5 сутки лечения на 11,7%, а на 7 сутки - на 24,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, в том числе острой кишечной непроходимостью различного генеза, острым панкреатитом и его деструктивными формами или перитонитом, для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности, хирургического эндотоксикоза и развития септического состояния может использоваться шкала, разработанная проф. Н.В. Завада и соавт.

2. Для выявления факта бактериальной транслокации при синдроме энтеральной недостаточности у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, ввиду корреляционного влияния выраженности СЭН на реагирование лимфоцитарного звена по стрессовому типу, соответсвующего абсолютной лимфопении, необходимо использовать лимфоцитарный индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (ЛИ).

Комплекс интенсивной терапии у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, должен быть дополнен комбинированным энтеральным введением пребиотика и пробиотика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. К вопросу о ведении больных в неотложной хирургии // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 80 - летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина / под ред. д.м.н., проф. A.B. Федосеева. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 82-85.-(Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев).

2. Особенности соматического статуса у больных в ургентной хирургии // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки РФ, профессора Гармаша Владимира Яковлевича / под ред. к.м.н., доц. О.М. Урясьева.- Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 141-143. - (Соавт.: С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев).

3. Полиорганная недостаточность как фактор, определяющий действия хирурга при обтурационной кишечной непроходимости // Материалы ежегодной науч. конф. университета. - Рязань, 2011. - С. 68-71.- (Совм. с: A.B. Федосеев, В.Н. Бударев).

4. Полиорганная недостаточность при обтурационной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. - практ. работ, посвящ. 80-летию М.И. Гульмана,-Красноярск, 2011. - С. 328-329,- (Соавт.: A.B. Федосеев, В.Н. Бударев).

5. Проблема печеночной дисфункции у больных с синдромом энтеральной недостаточности // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. - практ. работ, посвящ. 80-летию М.И. Гульмана,- Красноярск, 2011. - С. 329-331.- (Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев).

6. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр.- Рязань; М., 2011. - Вып.8,- С. 91-96,- (Соавт.: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев, С.Н. Данюкова).

7. К вопросу диагностики ранних признаков полиорганной дисфункции у больных с синдромом энтеральной недостаточности // Вести, эксперим. и клинич. хирургии. - 2012,- Т.5,№ 1.- С.60-64. - (Совм. с: A.B. Федосеев, В.Н. Бударев, С.Ю. Муравьев, P.C. Борисенко, Н.Ю. Панина, H.A. Голякова).

8. Оптимизация лечения больных с энтеральной недостаточностью путем коррекции кишечного дисбиоза // Московский хирургический журн. -2012. - № 1. - С. 14-18,- (Совм. с: A.B. Федосеев, В.Н. Бударев, Ю.В. Карев, Ю.П. Мордвинцев, И.В. Кузнецов, В.Н. Петюшкин).

9. Фактор иммунологического контроля в тактике ведения пациентов с острой хирургической патологией // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова - 2012. - №2. - С. 145-148. - (Соавт.: А.В.Федосеев, В.Н.Бударев, С.Ю. Муравьев, И.А.Михайлов).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИБП - индекс брюшной полости

ИИР - индекс иммунореактивности

ЛИ - лимфоцитарный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

MHO - международное нормализованное отношение

ПЛТИИ - пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации

СРО - степень риска операции

ССВО - синдром системного воспалительного ответа СЭН — синдром энтеральной недостаточности ШИ - шоковый индекс Алговера-Бурри ЯИ - ядерный индекс

Научное издание

АБУ ВАР ДА ФАТХИ ХАДЕР

ЭНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается па коммерческой основе за счет средств автора (Договор №12).

Сдано в печать 18.05.2012. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 1288.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34