Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и ближайшие результаты)

На правах рукописи

ФОМИЧЕВ

Дмитрий Владиславович

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЭНДОНАЗАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ

(анатомическое обоснование, методика проведения операций и

ближайшие результаты)

14.00.28 - Нейрохирургия 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АДЕНОМ ГИПОФИЗА

□ОЗ1765

МОСКВА-2007

003176510

Работа выполнена в ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко" РАМН. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис

Александрович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Капитанов Дмитрий Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Меликян Армен Григорьевич Кандидат медицинских наук Григорьев Андрей Юрьевич Ведущая организация:

Лечебно-реабилитационный центр Росздрава, Федеральный центр нейрохирургии г. Москва

Защита состоится _ _ 200_ года в 13.00 часов на

расширенном заседании диссертационного совета Д 001 025 01 при ГУ "НИИ нейрохирургии им акад Н Н. Бурденко" РАМН (125047 , Москва, ул 4 Тверская - Ямская, д. 16).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГУ "НИИ нейрохирургии им акад Н.Н Бурденко" РАМН

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

л?

доктор медицинских наук, профессор /¿"/Ус а^ьЕГош а ко в В.А.

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

До недавнего времени в арсенале хирургических методов лечения аденом гипофиза имелись две основные методики удаления опухолей - трансназальные микрохирургические и транскраниальные операции. С годами были детально отработаны показания, методика проведения операций, подробно изучена динамика клинических синдромов в послеоперационном периоде [Трунин Ю К 1989, Кадашев Б А 1992, Григорьев А Ю 2003] У каждой методики имеются свои преимущества и недостатки. Одним из основных недостатков трансназальной микрохирургии является ограниченная панорама обзора операционного поля. В связи с этим невозможно визуально контролировать удаление опухоли из парасел-лярных пространств Удаление аденомы "вслепую" чревато риском повреждения функционально важных сосудистых и нервных структур и развитием тяжелых осложнений Один из способов решения данной проблемы отражен в т.н. методике эндоскопической ассистенции, когда выполнение основных этапов операции (доступ, основное удаление опухоли) осуществляется под микроскопом, эндоскоп в данном случае используется лишь на заключительных этапах для осмотра труднодоступных мест и оценки радикальности удаления опухоли [РаЫЬиэсЬ Я 1996, Шкарубо АН 1998] Дальнейшее стремление расширить возможности трансназальной хирургии опухолей хиазмально-селлярной области, снизить риск операций и повысить радикальность удаления опухолей, наряду с бурным развитием эндоскопической ЛОР-хирургии пара-назальных синусов, привело к рождению нового метода хирургического удаления опухолей хиазмально-селлярной области - эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии

Внедрение эндоскопических технологий позволяет получить широкий панорамный обзор операционного поля в условиях хорошей освещенности Создается возможность удалять опухоль под непосредственным визуальным контролем, что позволяет надеяться на повышение показателей радикальности и снижении риска повреждения функционально важных сосудисто-нервных образований

Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза в настоящее время одна из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии. В России в течение нескольких лет в ряде клиник применяется методика эндоскопического видеомониторинга при модифицированном транссептальном транссфеноидальном доступе по Girsh В данном случае транссептальный доступ выполняется с использованием носорасширителя, эндоскоп применяется с момента резекции костной части перегородки носа, положение инструментов контролируется при помощи интраоперацион-ной флюороскопии, в конце операции выполняется тампонада полости носа [Черебилло В Ю. 2004] Однако, с научно-практической точки зрения нас заинтересовала методика "чистой" эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии ("pure ЕЕТА") как наиболее перспективная по мнению большинства ведущих зарубежных хирургов [HDJho 1997, de Divitns 2002, Р Cappabianca 2000, 2003, 2004, G. Frank 2003, A. Kassam 2005, E. Laws 2005]

В зарубежной литературе подробно описана эндоскопическая анатомия полости носа и хиазмально-селлярной области, отработаны и описаны основные этапы эндоскопических эндоназальных операций [HD Jho 1996, de Divitns 2002, Р Cappabianca 2004] Однако, достаточно скудно представлены статистические данные по динамике основных синдромов заболевания после операции. Еще меньше данных, посвященных сравнительной характеристике полученных результатов при эндоскопических эндоназальных и трансназальных микрохирургических операциях.

Перечисленные замечания, а так же стремление получить клинический опыт эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза послужили основанием для выполнения данной работы

Цель исследования

Освоение методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, оценка эффективности данных операций и внедрение в практику с целью улучшения качества хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза

Задачи исследования

1 Проведение топографо-анатомической оценки эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа

2 Сравнительная оценка ближайших результатов в группах больных, оперированных с использованием эндоскопической эндо-назальной методики и с помощью стандартных микроскопических трансназальных операций

3 Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии в сравнении с трансназальными микрохирургическими операциями

Научная новизна

1 Уточнены основные анатомические ориентиры эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа

2 Впервые на большом количестве клинического материала проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с аденомами гипофиза, оперированных с использованием эндоскопической эндоназальной методики и с помощью стандартных трансназальных микрохирургических операций

Практическая значимость

Освоена и внедрена в практику методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, что позволило улучшить результаты лечения пациентов с аденомами гипофиза (повысить радикальность и частоту нормализации нейроофталь-мологического и гормонального статуса, снизить риск осложнений удаления аденом гипофиза, а так же срок восстановительного периода и пребывания больного в стационаре).

Внедрение в практику

Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухолей хиазмально-селлярной области внедрена в клиническую практику отделения хирургии базальных

опухолей ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. НН Бурденко" РАМН

Апробация диссертации

Материал и результаты работы были представлены на конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад Н Н Бурденко РАМН, IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006 г.), конференции "Неотложные состояния в оториноларингологии" (Украина, Мисхор, 2006 г), второй научно - практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006), международном симпозиуме "Эндоскопические технологии в нейрохирургии" (Москва, 2006 г.), 100 заседании московского общества нейрохирургов (Москва, 2006 г ), Skull Base Surgery International Symposium (Dubai, 2006), 4th World Conference of Neuro-endoscopy "Neuroendoscopy 2007" (Paris, May 2007), Black Sea neurosurgical congress (Olgrnka, Russia, 2007), 8th Congress of the European Skull Base Society (Prague, 2007), 3th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (Glasgow, UK, 2007)

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ Подготовлены к публикации две научные статьи

Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании проблемной комиссии «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения базальных внемозго-вых опухолей» ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад Н Н. Бурденко" РАМН 23 октября 2007 года

Структура и объем работы

Работа представлена на странице, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована рисунками и 21 таблицей. Список литературы, использованной в работе, состоит из 41 отечественных и 159 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту

1 Внедрение методики эндоскопической эндоназальной транс-сфеноидальной аденомэктомии приводит к увеличению радикальности удаления аденом гипофиза по сравнению со стан-

дартными трансназальными микрохирургическими операциями

2. При эндоскопическом эндоназальном транссфеноидальном удалении аденом гипофиза выше показатели нормализации повышенного уровня тропных гормонов гипофиза и улучшения зрительных функций по сравнению со стандартными трансназальными микрохирургическими операциями

3 С внедрением методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии снижается количество интра- и послеоперационных осложнений.

4. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии является эффективным методом лечения пациентов с аденомами гипофиза

Содержание диссертационного исследования Общая характеристика клинических наблюдений

В исследование включены пациенты (181 человек) с диагнозом "аденома гипофиза", оперированные в отделении хирургии ба-зальных опухолей НИИ нейрохирургии им акад НН Бурденко РАМН

Пациенты разделены на две группы

• Основная группа наблюдений состояла из первых 100 пациентов (2003 - 2004 года включительно) с аденомами гипофиза, методом лечения которых было удаление опухоли эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом с использованием 0, 30, 45, 70 градусных ригидных 4 мм эндоскопов без использования микроскопа, носорасширителя и послеоперационной тампонады полости носа

• Контрольная группа включала 81 пациента, которые были оперированы с использованием стандартного трансназального транссфеноидального микрохирургического доступа по 01гзЬ в модификации Ю К Трунина Эта группа случайным

методом набиралась из пациентов с аденомами гипофиза, оперированных в Институте за период с 2000 по 2003 год включительно. Критериями набора контрольной группы было соответствие данных больных пациентам основной группы по ряду параметров (возраст, пол, размер, локализация, гормональная активность опухолей).

Использование контрольной и основной группы было необходимо для сравнения результатов лечения, выявления преимуществ и недостатков двух методик удаления аденом гипофиза.

В таблице 1 приведены сведения о половой и возрастной характеристике групп больных, из которой мы видим отсутствие существенных различий по половому и возрастному признакам в основной и контрольной группе.

Таблица 1. Характеристика больных по полу и возрасту в основной и контрольной группах____

показатель Эндоскопическое эндоназальное удаление Микрохирургическое трансназальное удаление

Число больных 100 81

Возраст больных (лет) 13-71 13-67

Средний возраст (лет) 44 41,6

Соотношение мужчин и женщин 1 1,6 (мужчин - 38, женщин - 62) 1 1,7 (мужчин - 30, женщин - 51)

Размер опухоли определялся по данным МР-томографии Мы придерживались следующей классификации аденом гипофиза по размеру [Кадашев Б А 1992]

• микроаденомы (нет изменений размеров турецкого седла),

• небольшие (16-25 мм),

• средние (26 - 35 мм),

• большие (36 - 59 мм),

• гигантские (больше 60 мм)

Распределение опухолей по размеру в основной и контрольной группе представлено на рисунке 1, из которого видно, что группы больных сопоставимы по данному параметру.

Рисунок 1. Распределение опухолей по размеру в основной и контрольной группах.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

микро небольшие

средние большие гигантские

□ основная группа В контрольная группа

эндо супра латеро инфра анте

Рисунок 2 показывает распределение групп больных по направлению роста опухоли.

Рисунок 2. Распределение опухолей по направлению роста опухоли в основной и контрольной группах.

□ основная группа И контрольная группа

Как видно из рисунка 2, значительных различий по направлению роста опухоли в группах больных, оперированных эндоскопи-

ческим эндоназальным и микрохирургическим трансназальным доступом, не выявлено.

Распределение опухолей по гормональной активности представлено на рисунке 3, из которого видно, что основная и контрольная группы больных сопоставимы по этому признаку.

Рисунок 3. Распределение опухолей по гормональной активности в основной и контрольной группах.

—и—пг шрмпя-ищ— _-am

СТГ ПРЛ АКТГ НАГ

□ основная группа !&контрольная группа

Методы исследования

Все больные обследованы по единому плану, включающему:

1. Клинические методы:

• неврологический осмотр

• нейроофтальмологический осмотр

• осмотр оториноларинголога

• эндокринологический статус

• осмотр анестезиолога

2. Лабораторные методы:

• OAK, ОАМ, БХК, свертывающая система крови

• радиоиммунные исследования гормонов крови (ПРЛ, СТГ, ИРФ-1, ТЗ, Т4, ТТГ, АКТГ, кортизол, АГ, ФСГ, тестостерон)

3. Методы нейровизуализации:

• краниография боковая, прямая, придаточных пазух носа

• МРТ

• КТ в аксиальной и фронтальной проекции (в раде случаев)

Клинические синдромы в основной и контрольной группе были представлены краниальным болевым синдромом, зрительными и глазодвигательными нарушениями, а так лее симптомами гиперпродукции тропных гормонов гипофиза и гипопитуитарными нарушениями различной степени выраженности.

В основной группе пациентов головная боль оболочечного характера выявлена у 71 пациента (71%), в контрольной группе у 59 пациентов (73%).

Для оценки зрительных нарушений в до и послеоперационном периоде использовалась методика оценки зрительных нарушений, предложенная Кадашевым Б.А. [1992 г.]. В основной группе хиазмальный синдром выявлен у 49 пациентов (49%); в контрольной у 42 пациентов (51,8%). На рисунке 4 представлено распределение пациентов основной и контрольной группы по тяжести зрительных нарушений до операции.

Рисунок 4. Тяжесть зрительных нарушений в основной и контрольной группах.

Глазодвигательные нарушения в основной группе до операции выявлены у 6 пациентов (6%), в контрольной у 9 (11,1%). Распределение глазодвигательных нарушений по степени тяжести в основной и контрольной группе приведено в таблице 2.

50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

легкая степень средняя степень тяжелая степень

□ основная группа а контрольная группа

Таблица 2. Степень тяжести глазодвигательных нарушений в основной и контрольной группах

Основная группа Контрольная группа

Легкая степень 1 (16,7%) 2 (22,2%)

Средняя степень 2 (33,3%) 3 (33,3%)

Тяжелая степень 3 (50%) 4 (44,4%)

Всего 6 (100%) 9(100%)

У пациентов основной и контрольной группы не выявлено симптомов поражения больших полушарий головного мозга и ди-энцефальных нарушений

К гипопитуитарным симптомам относятся гипогонадизм, гипотиреоз, гипокортицизм, несахарный диабет Гипопитуитаризм в основной группе выявлен у 24 больных (24%), в контрольной у 23 пациентов (28,4%) Гипогонадизм, не связанный с гиперпролакти-немией выявлялся до операции у 11 пациентов с соматотропино-мами и гормонально - неактивными опухолями в основной (12,4%) и у 11 пациентов в контрольной группе (17,5%) Клинические проявления гипотиреоза были выявлены в дооперационном периоде у 18 пациентов основной (18%) и 19 пациентов контрольной группы (23,5%). Гипокортицизм в дооперационном периоде был выявлен у 13 пациентов основной (13%) и 15 пациентов контрольной группы (18,5%) Несахарный диабет был выявлен у трех пациентов основной группы. В контрольной группе несахарного диабета не было Для определения тяжести гипопитуитарных нарушений оценивалось наличие и степень компенсации эндокринных симптомов, а также необходимость и эффективность медикаментозной терапии В таблице 3 представлено распределение тяжести гипопитуитарных нарушений до операции в основной и контрольной группе

Таблица 3. Распределение степени тяжести гипопитуитарных нарушений в основной и контрольной группах_

Основная группа Контрольная группа

Легкая степень 12(50%) 12 (52,2%)

Средняя степень 10(41,7%) 10(43,5%)

Тяжелая степень 2 (8,3%) 1 (4,3%)

Декомпенсация - -

Всего 24(100%) 23 (100%)

Как видно из анализа клинических синдромов, основная и контрольная группы сопоставимы по всем основным вышеперечисленным параметрам

Статистический анализ.

Заполнение базы данных, изучение основных статистических параметров, вычисление достоверности, построение графиков и расчетных таблиц производились с использованием программного обеспечения Microsoft Office

Достоверность различий полученных данных определялась с использованием непараметрического критерия достоверности, вычисленного по методу X2.

Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии

Эндоскопическое эндоназальное вмешательство можно разделить на три этапа

• Назальная фаза

• Сфеноидальная фаза

• Селлярная фаза

На каждом этапе операции используется специфический эндоскопический инструментарий Все этапы эндоскопической эндоназальной операции должны производиться при обязательной визуализации ключевых точек интраназальной эндоскопической анатомии Мы выделили следующие анатомические ориентиры назальной фазы операции нижняя и средняя носовая раковина, перегородка носа, хоана, сфено-этмоидапьный карман

На назальной фазе выполняется латерализация средней носовой раковины, что обеспечивает достаточный хирургический коридор Далее производится коагуляция слизистой сфено-этмоидального кармана для предотвращения кровотечения из веточек клиновидно-небной артерии

На сфеноидальной фазе операции необходимо четко представлять расположение естественного соустья основной пазухи во избежание ошибочной трепанации решетчатой пластики решетчатой кости и повреждения ТМО передней черепной ямки Обычно естественное соустье основной пазухи располагается на 1,5 см вы-

ше верхнего края хоаны и не далее чем в 3 мм в сторону от носовой перегородки между верхней (или высочайшей) носовой раковиной и перегородкой носа Следующим этапом осуществляется резекция задних отделов перегородки носа у рострума и передняя сфеноидотомия После удаления межпазушных перегородок становятся видны ключевые анатомические ориентиры основной пазухи В центре основной пазухи при осмотре эндоскопом прямого видения располагается дно турецкого седла - более или менее выраженное в зависимости от размеров опухоли и типа основной пазухи Кпереди и сверху от дна турецкого седла располагается площадка основной кости Ниже и кзади - скат Латерально располагаются парные костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, между ними располагается оптико - каротидный карман

После коагуляции слизистой основной пазухи над местом трепанации дна седла производится трепанация дна седла Границами трепанационного окна в стандартных случаях являются сверху - переход дна седла в площадку основной кости, снизу - скат, латерально - костные выступы сонных артерий Далее производится вскрытие твердой оболочки дна седла.

На селлярном этапе, соответствующем удалению опухоли, анатомическим ориентирами являются диафрагма турецкого седла, спинка турецкого седла, дно турецкого седла, медиальные стенки кавернозных синусов

Удаление различных частей аденомы гипофиза должно производиться последовательно В первую очередь удаляется нижняя и латеральные части опухоли (но не латероселлярная часть), и лишь затем супраселлярная часть опухоли Если супраселлярную часть опухоли удалить сначала, то перерастянутая капсула опухоли под воздействием ВЧД, которое в положении лежа составляет 120 -160 мм. вод. ст. и выше атмосферного, опустится в седло и закроет операционное поле, что будет препятствовать удалению боковых и нижней части опухоли, и, соответственно снизит радикальность операции. Снизить ВЧД возможно или за счет использования острой гипервентиляции, или за счет выведения ликвора через люмбальный дренаж, либо посредством интраоперационного изменения положения головного конца пациента (положение полусидя)

На этапах удаления параселлярных частей опухоли целесообразно применять 30°, 45°, 70° эндоскопы.

После достижения тщательного гемостаза осуществляется послойная герметизация полости удаленной опухоли с использованием Tachocomb ® (Nycomed), биологического клея (Tissucol ® Baxter, Bio Glue ® Cryo Life, аутологичный фибрин - тромбиновый клей), а в ряде случаев аутожира и широкой фасции бедра. Если полость турецкого седла надежно герметизирована, нет необходимости в использовании наружного люмбального дренажа в послеоперационном периоде даже в случаях интраоперационной ликво-реи В конце операции средняя носовая раковина устанавливается в первоначальное положение. Тампонада полости носа обычно не требуется

В случаях крупных опухолей, особенно с латероселлярным распространением, предпочтительнее использовать двухсторонний эндоскопический доступ, позволяющий свободно работать в четыре руки через обе половины полости носа. В случаях небольших опухолей можно применять односторонний эндоскопический доступ

Носорасширитель мы не используем. По нашему мнению, использование носорасширителя значительно суживает операционную рану и ограничивает амплитуду работы инструментами (особенно в горизонтальной плоскости).

Результаты исследования и их обсуждение.

Нами проанализирована динамика клинических синдромов после операции, характер осложнений в послеоперационном периоде, радикальность удаления опухолей в основной и контрольной группах больных Результаты лечения оценивались при помощи ранее разработанной и используемой в нашем институте системы оценок динамики нейроэндокринных синдромов и такого ин-тегративного показателя, как "эффективность лечения" [Кадашев Б А , 1992], учитывающего динамику основного и второстепенных клинических синдромов, которая может быть различна

В таблице 4 приведены основные результаты лечения больных с аденомами гипофиза, оперированных при помощи методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэкто-мии и стандартного трансназального микрохирургического доступа

Одним из основных показателей качества хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза является динамика зрения в послеоперационном периоде. В основной группе из 49 пациентов (49%) с исходно имевшимся хиазмальным синдромом улучшение зрения отмечено у 30 больных (61,2%), отсутствие отрицательной динамики выявлено у 19 пациентов (38,8%) В контрольной группе хиазмальный синдром был выявлен у 42 пациентов (51,9%), из которых у 24 больных (57,1%) отмечено улучшение зрения после операции, у 13 пациентов (30,9%) динамика отсутствовала Однако самым важным показателем в данном случае является отсутствие нарастания тяжести хиазмального синдрома или его появления в основной группе больных В контрольной группе нарастание тяжести хиазмального синдрома отмечалось у 5 больных (12%) Данные результаты объясняются тем, что при использовании эндоскопа удаление супраселлярной части опухоли, оказывающей давление на хиазму и зрительные нервы, производится под непосредственным визуальным контролем При стандартной микрохиругической трансназальной операции супраселлярная часть опухоли не всегда попадала в поле зрения хирурга и удалялась наощупь, интуитивно В этом случае неизбежны случаи травматизации зрительных нервов и хиазмы, а так же нерадикального удаления опухоли, которые приводили к кровоизлиянию в остатки опухоли и компрессионному воздействию на зрительные пути

Меньшая травматизация функционально важных сосудистых и нервных анатомических структур кавернозного синуса объяснятся непосредственным визуальным контролем при удалении лате-роселлярной части опухоли Так мы не встречали ни одного случая появления глизодвигательных нарушений после операции в основной группе, в то время как в контрольной группе они были выявлены у 2,5% пациентов после операции. Регресс или уменьшение выраженности глазодвигательных нарушений чаще отмечен в основной группе (4 пациента - 66,7%), чем в контрольной группе (3 пациента - 33,3%)

Важным показателем хирургии аденом гипофиза является послеоперационная динамика гормонального статуса.

У пациентов с гиперсекрецией тропных гормонов гипофиза в основной группе достигнуты достоверно более высокие показатели нормализации тропных гормонов после операции Повышенный уровень гормонов нормализовался у 37 больных (80,4%) основной группы, против 19 больных (51%) контрольной группы (р = 0,5%) Такая разница показателей объясняется более радикальным удалением опухоли под непосредственным эндоскопическим обзором из наиболее труднодоступных мест - супраселлярного отдела опухоли, полости кавернозного синуса

Стандартная микрохирургическая транссфеноидальная операция значительно чаще приводит к нарастанию или появлению симптомов гипопитуитарной недостаточности (13 пациентов -16%) в отличие от эндоскопической эндоназальной операции (5 пациентов - 5%). Заметно меньшее появление гипопитуитарных расстройств после эндоскопической эндоназальной операции свидетельствует о том, что удаление опухоли производится с меньшей травматизацией гипофиза

Структура осложнений в обеих группах одинакова, однако частота осложнений различна В основной группе осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 11 больных (11%), и распределялось практически одинаково среди осложнений легкой и средней тяжести (5% и 6% соответственно). В контрольной группе количество осложнений было значительно выше - 27 (33,3%) (р-0,3). Стоит отметить больший процент осложнений средней тяжести в контрольной группе (17 пациентов - 21%) Как в основной, так и в контрольной группе тяжелых осложнений не было Нами отмечен более низкий процент инфекционных осложнений после эндоскопических эндоназальных вмешательств (2%) по сравнению с трансназальной микрохирургией (5%) Однако риск инфекционных осложнений не исключен и при эндоскопических эндоназальных операциях, в связи с чем необходимо соблюдать особую тщательность проведения антибактериальной терапии

Интраоперационная ликворея не является осложнением, а лишь особенностью любой транссфеноидальной операции По нашему мнению более высокий процент интраоперационных ликво-рей в основной группе (28 пациентов - 28%) по сравнении с кон-

трольной (18 пациентов - 22,2%), является результатом более радикального удаления опухоли и лучшей визуализацией даже небольшой ликворной фистулы при использовании эндоскопа Риск развития послеоперационной ликвореи обосновывает обязательную многослойную пластику (ТасЬосотЬ, фибрин - тромбиновый клей, аутологичный фибрин - тромбиновый клей) даже при отсутствии интраоперационной ликвореи При наличии интраопераци-онной ликвореи пластика дополняется назначением в послеоперационном периоде диуретиков (диакарб) для снижения ликворопро-дукции Стоит отметить практически одинаковое количество послеоперационных ликвореи в основной и контрольной группе (2 и 2,5% соответственно) несмотря на большее количество интраопе-рационных ликворей в основной группе. Послеоперационная лик-ворея является прямым показанием к проведению срочной операции - эндоскопической эндоназальной пластики ликворной фистулы.

Смертельных исходов в анализируемых группах больных не

было

Внедрение эндоскопической эндоназальной транссфенои-дальной методики привело к существенному увеличению количества тотального удаления опухоли. Так, опухоль тотально удалена у 90% пациентов основной и у 66,7% пациентов контрольной группы. Эти показатели статистически достоверно различаются (р = 0,011%) В основной группе больных рецидивов заболевания не отмечено (срок катамнеза 1,5 года) В контрольной группе отмечено 3 рецидива заболевания, потребовавшего повторной операции (срок катамнеза 2 года)

Повторим, что динамика основного и второстепенных клинических синдромов а так же динамика трудоспособности оценена с помощью такою интегративного показателя, как "эффективность операции" Улучшение в основной группе достигнуто у 72 больных (72%), ухудшение у 5 пациентов (5%) Эти показатели значительно отличаются от показателей контрольной группы, где улучшение отмечено у 39 пациентов (48,1%), а ухудшение у 20 больных (24,6%) (р=0,004)

Таблица 4. Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп ___

Показатели лечения Эндоскопическое Микрохирургическое

эндоназальное транссфеноидальное удаление(п =100) трансназальное транссфеноидальное удаление (п = 81)

Зрительные нарушения

Наличие до операции 49 (49%) 42 (51,9%)

Улучшение после опе- 30(61,2%) 24 (57,1%)

рации

Отсутствие динамики 19 (38,8%) 13(30,9%)

Ухудшение после опе- - 5(12%)

рации

Глазодвигательные нарушения

Наличие до операции 6 (6%) 9(11,1%)

Улучшение после опе- 4 (66,7%) 3 (33,3%)

рации

Отсутствие динамики 2 (33,3%) 6 (66,7%)

Появление после опе- - 2 (2,5%)

рации

Эндокринные нарушения - гиперсекреция тропных гормонов

Наличие до операции 46 (46%) 37 (45,7%)

Нормализация повы- 37 (80,4%) 19(51%)

шенного уровня гор-

монов

Повышенный уровень 9 (19,6%) 18(49%)

гормонов

Эндокринные нарушения - гормональная недостаточность

Наличие до операции 24 (24%) 23 (28,4%)

Усугубление/ появле- 5 (5%) 13 (16%)

ние гипопитуитаризма

Осложнения

Легкой степени 5 (5%) 10(12,3%)

Средней степени 6 (6%) 17(21%)

Тяжелой степени - -

Всего 11 (11%) 27 (33,3%)

Ухудшение зрения по- - 5(12%)

сле операции

Появление глазодвигательных нарушений - 2 (2,5%)

Усугубление/появление гипопитуитарных расстройств 5 (5%) 13 (16%)

Послеоперационная ликворея 2 (2%) 2 (2,5%)

Носовые кровотечения 2 (2%) 1 (1,2%)

Менингит 2 (2%) 4 (5%)

Радикальность

Тотальное удаление 90 (90 %) 54 (66,7%)

Субтотальное удаление* 10(10%) 27 (33,3%)

Эфе >ективность операции

Значительное улучшение 52 (52%) 15 (18,5%)

Умеренное улучшение 20 (20%) 24 (29,6%)

Без динамики 23 (23%) 22 (27,2%)

Умеренное ухудшение 5 (5%) 13 (16%)

Значительное ухудшение - 7 (8,6%)

* удалено больше 80% объема опухоли

Заключение

В транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза внедрение эндоскопической технологии позволило решить основную проблему данных операций - ограниченный обзор операционного поля, не позволяющий получить картину параселлярных пространств Данное ограничение чревато риском повреждения функционально важных сосудистых и нервных анатомических структур и нерадикальным удалением опухоли

При использовании эндоскопов с различными углами зрения (от 0° до 70°) возможна широкая визуализация эндо-, супра-, лате-роселлярных структур в условиях хорошей освещенности операционной раны. Это позволяет снизить риск повреждения основных анатомических структур, максимально радикально удалить опу-

холь, в том числе и из труднодоступных мест, своевременно выявлять интраоперационную ликворею и надежно закрывать дефект в капсуле В отличие от трансназальной микрохирургической операции, где в узкой и глубокой ране работает только хирург, при эндоскопическом эндоназальном вмешательстве имеется возможность манипулировать в четыре руки - одновременно хирургу и ассистенту Методика не требует применения носорасширителей, традиционных разрезов слизистой и послеоперационной тампонады полости носа, в связи с чем является существенно менее травматичной по сравнению со стандартной транссфеноидальной операцией Процедура легче переносится пациентами, а следовательно, сокращается длительность восстановительного периода и срок госпитализации пациентов (с восьми дней после трансназальной микрохирургической операции до пяти дней при эндоскопическом эндоназальном вмешательстве) Отсутствие необходимости ин-траоперационной флюороскопии исключает рентгеновское облучение медицинского персонала и больного

Эндоскопические операции обладают рядом условных недостатков Один из них - это двухмерное эндоскопическое изображение Эта проблема сводится к минимуму с накоплением опыта хирургом и со временем перестает ощущаться как неудобство

Вторая проблема эндоскопической эндоназальной хирургии - это сложность остановки интенсивного кровотечения в условиях узкой и глубокой раны На наш взгляд, именно при эндоскопических операциях, которые производятся в четыре руки с обязательным участием ассистента в условиях хорошей освещенности операционного поля и широкого обзора, имеется больше возможностей для контролирования и остановки даже интенсивного артериального кровотечения, чем при трансназальных микрохирургических операциях, которые производятся лишь одним хирургом

На основании нашего опыта и анализа полученных результатов можно сделать вывод, что методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэтомии является эффективным методом лечения опухолей гипофиза В настоящее время интерес к эндоскопическим эндоназальным операциям среди нейрохирургов неизменно растет, что позволяет надеяться на все более широкое применение данной методики и качественное улучшение

результатов оперативного лечения пациентов с аденомами гипофиза

Выводы

1 Эндоскопическая методика приводит к повышению радикальности удаления аденом гипофиза (90%) по сравнению со стандартными микрохирургическими трансназальными операциями (66,7%) за счет лучшей визуализации скрытых от прямого микроскопического обзора отделов опухоли.

2 За счет более радикального удаления опухоли при эндоскопических эндоназальных операциях достоверно чаще достигается нормализация повышенного уровня тропных гормонов гипофиза (80,4% в основной и 51% в контрольной группе) и улучшение зрительных функций (61,2% и 57,1% соответственно)

3 Удаление опухоли под непосредственным эндоскопическим обзором способствует снижению количества интраопераци-онных повреждений зрительных путей, глазодвигательных нервов, ткани гипофиза, тем самым снижается частота нарастания и/или появления в послеоперационном периоде зрительных расстройств (0% в основной и 12% в контрольной группе), глазодвигательных нарушений (0% и 2,5% соответственно) и питуитарной недостаточности (5% и 16% соответственно) Отмечается снижение общего количества осложнений за счет уменьшения травматичности операции (11% в основной и 33,3% в контрольной группе).

4 По "эффективности лечения" методика эндоскопической эн-доназальной транссфеноидальной аденомэктомии значительно эффективнее микрохирургических трансназальных операций (72% и 48,1% соответственно).

5 При выборе способа транссфеноидальной операции у пациентов с аденомами гипофиза, которым показано трансназальное

удаление опухоли, предпочтительнее применять методику эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной адено-мэктомии как наиболее эффективную и безопасную.

Практические рекомендации

Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии может быть рекомендована для лечения опухолей гипофиза как одна из наиболее эффективных и безопасных.

Все этапы эндоскопической эндоназальной операции должны производиться при обязательной визуализации ключевых точек интраназальной эндоскопической анатомии К анатомическим ориентирам назальной фазы операции относится нижняя и средняя носовая раковина, перегородка носа, хоана, сфено-этмоидальный карман На сфеноидальной фазе ключевыми анатомическими ориентирами является дно турецкого седла, площадка основной кости, скат, парные костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, оптико - каротидный карман На селлярном этапе анатомическим ориентирами являются диафрагма турецкого седла, спинка турецкого седла, дно турецкого седла, медиальные стенки кавернозных синусов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ринологические аспекты эндоскопического эндоназального удаления аденом гипофиза Калинин П.Л, Фомичев Д.В., Капитанов Д Н , Кадашев Б А , Трунин Ю.К , Алексеев С Н , Кутин М А , Файзуллаев Р Б , Громова В В Имаев А А. Вестник оториноларингологии № 4,2007

2. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии Калинин П Л , Фомичев Д.В , Кадашев Б А , Трунин Ю К , Капитанов Д.Н., Алексеев С.Н , Кутин М.А., Файзуллаев Р Б , Шкарубо А.Н , Лубнин А.Ю // Журнал "Вопросы нейрохирургии им акад Н Н Бурденко"

3 Эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденом гипофиза Калинин П Л , Фомичев Д В // Материалы кон-

ференции молодых ученых НИИ Нейрохирургии им акад. НН Бурденко РАМН. 27 мая 2005 г.

4 Методика герметизации полости турецкого седла при эндоскопическом эндоназальном транссфеноидальном удалении аденом гипофиза Калинин П JI, Фомичев Д В , Кадашев Б А , Трунин Ю К, Капитанов Д Н , Алексеев С Н, Кутин М А , Файзуллаев Р Б Конференция неотложные состояния в оториноларингологии Украина, Мисхор, 2006

5. Первые результаты эндоскопического эндоназального транссфе-ноидального удаления аденом гипофиза (опыт 195 операций) Калинин П.Л , Фомичев Д.В , Кадашев Б.А., Трунин Ю К , Капитанов Д.Н, Алексеев С Н., Кутин М А , Файзуллаев Р.Б., Шкарубо А Н , Астафьева JIИ IV Съезд нейрохирургов России Москва, 2006

6 Методика герметизации полости турецкого седла при эндоскопическом эндоназальном транссфеноидальном удалении аденом гипофиза Калинин П.Л, Фомичев Д.В., Кадашев Б А., Трунин Ю К., Капитанов Д Н, Алексеев С Н, Кутин М.А , Файзуллаев Р Б Вторая научно - практическая конференция оториноларингологов Южного Федерального округа. Сочи, 2006.

7. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas' experience with 145 patients Kalinin P., Fomichev D., Kadashev В, Trunin U, Kapitanov D, Alekseev S, Kutm M., Faizullaev R., Astafieva L Skull Base Surgery International Symposium Dubai, 2006

8 Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas1 experience with 300 patients Kalinin P., Fomichev D , Kadashev В, Trunin U., Kapitanov D., Alekseev S , Kutm M, Faizullaev R., Astafieva L 4th World Conference of Neuroendoscopy "Neuroendo-scopy 2007" Paris. May 2007

9 Endoscopic endonasal transsphenoidal adenomectomy - results of 310 operations. Kalinm P, Fomichev D, Kadashev B, Trunin U., Kapitanov D , Alekseev S., Kutin M., Faizullaev R, Shkarubo A., Astafieva L. Black Sea neurosurgical congress. Olgmka, Krasnodar area, Russia, 1-3 October 2007.

10 Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas: experience with 300 patients Kalinin P., Fomichev D , Kadashev В , Trunin U, Kapitanov D., Alekseev S , Kutm M, Faizullaev R,

Astafieva L 8th Congress of the European Skull Base Society Prague May 2007

11. Complications of endoscopic endonasal transsphenoidal adenomectomy Kalinin P , Fomichev D , Kadashev B , Trunin Yu, Kapitanov D, Alekseev S, Kutin M., Faizullaev R., Astafieva L., Shkarubo A The European Journal of Neurosurgery. 13th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies, Glasgow, UK, September, 2007

И/

Заказ № 547. Объем 1 п.ч. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пстроруш» г. Москва, у л Палиха-2а, те i 250-92-06 www postator ru

До недавнего времени в арсенале хирургических методов лечения аденом гипофиза имелись две основные методики удаления опухолей — трансназальные микрохирургические и транскраниальные операции. С годами были детально отработаны показания, методика проведения операций, подробно изучена динамика клинических синдромов в послеоперационном периоде [13, 16, 35]. У каждой методики имеются свои преимущества и недостатки. Одним из основных недостатков трансназальной микрохирургии является ограниченная панорама обзора операционного поля. В связи с этим невозможно визуально контролировать удаление опухоли из параселлярных пространств. Удаление аденомы "вслепую" чревато риском повреждения функционально важных сосудистых и нервных структур и развитием тяжелых осложнений. Один из способов решения данной проблемы отражен в т.н. методике эндоскопической ассистенции, когда выполнение основных этапов операции (доступ, основное удаление опухоли) осуществляется под микроскопом; эндоскоп в данном случае используется лишь на заключительных этапах для осмотра труднодоступных мест и оценки радикальности удаления опухоли [38, 94]. Дальнейшее стремление расширить возможности трансназальной хирургии опухолей хиазмально-селлярной области, снизить риск операций и повысить радикальность удаления опухолей, наряду с бурным развитием эндоскопической ЛОР— хирургии параназальных синусов, привело к рождению нового метода хирургического удаления опухолей хиазмально-селлярной области -эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии.

Внедрение эндоскопических технологий позволяет получить широкий панорамный обзор операционного поля в условиях хорошей освещенности. Создается возможность удалять опухоль под непосредственным визуальным контролем, что позволяет надеяться на повышение показателей радикальности и снижении риска повреждения функционально важных сосудисто-нервных образований.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза в настоящее время одна из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии. В России в течение нескольких лет в ряде клиник применяется методика эндоскопического видеомониторинга при модифицированном транссептальном транссфеноидальном доступе по Girsh. В данном случае транссептальный доступ выполняется с использованием носорасширителя, эндоскоп применяется с момента резекции костной части перегородки носа, положение инструментов контролируется при помощи интраоперационной флюороскопии, в конце операции выполняется тампонада полости носа [36]. Однако с научно-практической точки зрения нас заинтересовала методика "чистой" эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии ("pure ЕЕТА") как наиболее перспективная по мнению большинства ведущих хирургов [58, 60, 62, 63, 69, 86, 87, 89, 96, 124, 125, 133, 135, 151].

В зарубежной литературе подробно описана эндоскопическая анатомия полости носа и хиазмально-селлярной области, отработаны и описаны основные этапы эндоскопических эндоназальных операций [59, 62, 63, 86, 87, 89, 125, 126]. Однако, достаточно скудно представлены статистические данные по динамике основных синдромов заболевания после операции. Еще меньше данных, посвященных сравнительной характеристике полученных результатов при эндоскопических эндоназальных и трансназальных микрохирургических операциях.

Перечисленные замечания, а так же стремление получить клинический опыт эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза послужили основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Освоение методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, оценка эффективности данных операций и внедрение в практику с целью улучшения качества хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза.

Задачи исследования

1. Проведение топографо-анатомической оценки эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа.

2. Сравнительная оценка ближайших результатов в группах больных, оперированных с использованием эндоскопической эндоназальной методики и с помощью стандартных микрохирургических трансназальных операций.

3. Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии в сравнении с трансназальными микрохирургическими операциями.

Научная новизна

1. Уточнены основные анатомические ориентиры эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа.

2. Впервые на большом количестве клинического материала проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с аденомами гипофиза, оперированных с использованием эндоскопической эндоназальной методики и с помощью стандартных трансназальных микрохирургических операций.

Практическая значимость

Освоена и внедрена в практику методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, что позволило улучшить результаты лечения пациентов с аденомами гипофиза (повысить радикальность и частоту нормализации нейроофтальмологического и гормонального статуса, снизить риск осложнений удаления аденом гипофиза, а так же срок восстановительного периода и пребывания больного в стационаре).

Внедрение в практику

Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухолей хиазмально-селлярной области внедрена в клиническую практику отделения хирургии базальных опухолей ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН.

Апробация диссертации

Материал и результаты работы были представлены на конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (Москва, 2006 г.), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006 г.), конференции "Неотложные состояния в оториноларингологии" (Украина, Мисхор, 2006 г.), Второй научно - практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006), международном симпозиуме "Эндоскопические технологии в нейрохирургии" (Москва, 2006 г.), 100 заседании московского общества нейрохирургов (Москва, 2006 г.), Skull Base Surgery International Symposium (Dubai, 2006), 4th World Conference of Neuroendoscopy "Neuroendoscopy 2007" (Paris, May 2007), Black Sea neurosurgical congress (Olginka, Russia, 2007), 8th

Congress of the European Skull Base Society (Prague, 2007), 3th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (Glasgow, UK, 2007). По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ. Подготовлены к публикации две научные статьи. Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании проблемной комиссии «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения базальных внемозговых опухолей» ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН 23 октября 2007 года.

Структура и объем работы

Работа представлена на 145 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 22 таблицами. Список литературы, использованной в работе, состоит из 41 отечественных и 159 иностранных источников.

выводы

1. Эндоскопическая методика приводит к повышению радикальности удаления аденом гипофиза (90%) по сравнению со стандартными микрохирургическими трансназальными операциями (66,7%) за счет лучшей визуализации скрытых от прямого микроскопического обзора отделов опухоли.

2. За счет более радикального удаления опухоли при эндоскопических эндоназальных операциях достоверно чаще достигается нормализация повышенного уровня тропных гормонов гипофиза (80,4% в основной и 51% в контрольной группе) и улучшение зрительных функций (61,2% и 57,1% соответственно).

3. Удаление опухоли под непосредственным эндоскопическим обзором способствует снижению количества интраоперационных повреждений зрительных путей, глазодвигательных нервов, ткани гипофиза, тем самым снижается частота нарастания и/или появления в послеоперационном периоде зрительных расстройств (0% в основной и 12% в контрольной группе), глазодвигательных нарушений (0% и 2,5% соответственно) и питуитарной недостаточности (5% и 16% соответственно). Отмечается снижение общего количества осложнений за счет уменьшения травматичности операции (11% в основной и 33,3% в контрольной группе).

4. По "эффективности лечения" методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии значительно эффективнее микрохирургических трансназальных операций (72% и 48,1% соответственно).

5. При выборе способа транссфеноидальной операции у пациентов с аденомами гипофиза, которым показано трансназальное удаление опухоли, предпочтительнее применять методику эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии как наиболее эффективную и безопасную.

Практические рекомендации

Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии может быть рекомендована для лечения опухолей гипофиза как одна из наиболее эффективных и безопасных.

Все этапы эндоскопической эндоназальной операции должны производиться при обязательной визуализации ключевых точек интраназальной эндоскопической анатомии. К анатомическим ориентирам назальной фазы операции относится нижняя и средняя носовая раковина, перегородка носа, хоана, сфено-этмоидальный карман. На сфеноидальной фазе ключевыми анатомическими ориентирами является дно турецкого седла, площадка основной кости, скат, парные костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, оптико - каротидный карман. На селлярном этапе анатомическим ориентирами являются диафрагма турецкого седла, спинка турецкого седла, дно турецкого седла, медиальные стенки кавернозных синусов.