Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическая диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких

На правах рукописи

ТРЕФИЛЬЕВА Елена Ивановна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА^4 У БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С АКТИВНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 Р ДПР ¿0(2

Москва - 2012

005019639

005019639

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в Государственном бюджетном учреждении «Туберкулезная больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич Официальные оппоненты:

ДИБИРОВ Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии

НЕЧИПАИ Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор, ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, заведующий рентгеноэндоскопическим диагностическим отделением

Ведущая организация: ФБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского».

Защита диссертации состоится ^¿¿idt? 2012 г. в 14:00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206 Москва, ул. Вучетича д. 10а.

Автореферат разослан » ^¿¡/¿Т??'/ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БОМЖ без определенного места жительства,

ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия,

ВГС вирусный гепатит С,

ВИЧ вирус иммунодефицита человека,

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,

ДГР дуоденогастральный рефлюкс,

дн дыхательная недостаточность,

ДПК двенадцатиперстная кишка,

жкт желудочно-кишечный тракт,

МБТ микобактерия туберкулеза,

ПБ пищевод Барретта,

пжп пищеводно-желудочный переход,

ПЦР полимеразная цепная реакция,

сэ4+ Т4 лимфоциты-хелперы,

ск саркома Капоши,

спид синдром приобретенного иммунодефицита,

ТБ туберкулез,

ФБС фибробронхоскопия,

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия,

Н. ру!оп хеликобактер пилори

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) увеличила продолжительность жизни и уменьшила заболеваемость оппортунистическими инфекциями у больных ВИЧ-инфекцией. В то же время ВИЧ-инфекция способствует переходу инфицированное™ микобактерией в заболевание туберкулезом, которое в силу отсутствия иммунитета неудержимо прогрессирует и приводит к летальному исходу (Батыров Ф.А., 2005; ТБ/ВИЧ, 2004). Госпитальная смертность достигает 43-89% случаев (Алексеева Л.П., 2008; Покровский В.В., Онищенко Г.Г., 2002; Ми А., 1998; WHO/HIV AIDS/2002/2; WHO/HTM/TB/2004).

Пандемия ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом обусловила рост заболеваемости инфекциями, ассоциированными с иммунодефицитом (вирусные инфекции, кандидоз и другие микозы, некоторые гнойно-септические инфекции, цитомегалови-русная инфекция, микоплазмозы, деструктивные заболевания бронхов).

В патологический процесс у данной категории больных включаются практически все органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, ГЭРБ, пищевод Барретта, кандидоз пищевода и кишечника, гастрит, бульбит, колит и др.) (Лабутина Ю.О., 2006; Старцева Г.Ю., 2002; Al.Anazi А., 2009; Трефильев И.Е., 2010). По мнению A. Mocroft и соавт. (2003), С. Sigrid, Vervoort и соавт. (2007), частота поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных остается высокой, особенно у больных с иммунодепрессией.

Поражение пищевода вторичными заболеваниями по результатам эндоскопического осмотра у этих больных, по мнению ряда авторов, встречается значительно чаще, включая и кандидоз пищевода, более характерный для поздних стадий ВИЧ-инфекции (Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В., 2004; ШевяковМ.А., 2007). В то же время, по данным М. Pennacio и соавт. (1992), поражения пищевода могут протекать бессимптомно в 48% случаев. Следовательно, уровень CD4+< 200 кл/мм3 является важным ориентиром для планового обследования верхних отделов ЖКТ. Возникающая дисфагия в процессе развития таких вторичных заболеваний, как ГЭРБ и кандидоз, может приводить к дефициту веса и/или кахексии, усугублять течение основного заболевания и интоксикации, что требует коррекции лечения, питания и эндоскопиче-

ского, морфологического и ПЦР-контроля лечения. Характерными для ВИЧ/ТБ-инфицированных больных являются онкологические заболевания, в первую очередь саркома Капоши и лимфомы, которые могут протекать с поражением органов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев они также клинически не проявляются и становятся случайными находками при проведении эндоскопического исследования или обнаруживаются на секции (Кроун С., 2006).

Особого внимания требует сопутствующая патология бронхиального дерева у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных. До настоящего времени от 20 до 40% случаев специфического поражения бронхов остается не выявленной, поэтому вторичные инфекции и инфекционные осложнения, все клинические формы туберкулеза легких в различных фазах развития СПИДа, особенно в период выявления заболевания, требуют эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки бронхиального дерева.

Бронхоскопия, выполненная этим больным, позволяет получить дополнительную информацию о тяжести состояния, уточнить диагноз и провести коррекцию лечения специфического поражения легких и бронхиального дерева.

Эндоскопическая оценка состояния желудочно-кишечного тракта остается краеугольным камнем диагностики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных с выраженной иммунной недостаточностью. Тем не менее роль эндоскопических методов диагностики патологии верхних отделов пищеварительного тракта и бронхиального дерева у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях в литературе практически не освещена. Необходимость проведения эндоскопических исследований у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания на собственном клиническом материале и результаты применения их в клинической практике легли в основу данной работы.

Цель работы - изучение роли и места эндоскопических методов в диагностике вторичных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и выраженность поражения пищевода ГЭРБ и кандидозом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких и определить тип грибка.

2. Оценить степень влияния рефлюксной болезни и кандидоза на слизистую оболочку верхних дыхательных путей у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких.

3. Оценить роль и значение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с использованием морфологического исследования, ПЦР в диагностике патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких.

4. Обосновать целесообразность включения в схему лечения ингибиторов протонной помпы и противогрибковых препаратов у обследованной группы больных в дополнение к специфической антимикробной и высокоактивной антиретровирусной терапии.

Научная новизна

Впервые в России на большом клиническом материале изучена патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с использованием современных эндоскопических методов диагностики, включая дополнительные методы (ЫВЬрежим, хромоско-пия, биопсия, забор материала на лабораторное исследование - ПЦР, морфологию).

Практическая значимость

Проведенные исследования доказали большую ценность эндоскопических методов в диагностике оппортунистических заболеваний у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях. Современные методы эндоскопического исследования с использованием видеоэндоскопов с высокой разрешающей способностью позволили на ранних стадиях выявить частоту патологии верхних отделов желудочно-кишечного

тракта ВИЧ/ТБ-инфицированных больных в стадии вторичных заболеваний. Полученные визуальные данные способствуют назначению адекватного лечения оппортунистических заболеваний ЖКТ в дополнение к антибактериальной и антиретровирусной терапии. Результаты исследования позволяют оптимизировать сроки эндоскопического контроля эффективности лечения патологии верхних отделов пищеварительного тракта, что способствует избеганию состояний, усугубляющих иммунодепрессию и течение основного и сопутствующего заболеваний.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГБУ «Туберкулезная больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы». Эндоскопические методы диагностики включены в план обследования больных ВИЧ/ТБ, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГОУ ПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на цикле «Эндоскопическая диагностика в хирургии» и для подготовки среднего медицинского персонала.

Дальнейшее внедрение результатов настоящего исследования в клиническую практику будет способствовать повышению результативности ранней диагностики оппортунистических заболеваний ЖКТ, уточнению распространенности патологии, своевременному назначению лечения, объективной оценке его эффективности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Своевременная эндоскопическая диагностика патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях с использованием современной видеоэндоскопической аппаратуры позволяет установить частоту вторичных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Использование эндоскопических методов исследования пищевода у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных дает четкое представление о характере и тяжести грибкового поражения пищевода, что во многом определяет успех лечения больных на поздних стадиях заболевания и восстановление основных функций пораженного органа.

Фибробронхоскопия позволят установить наличие воспалительных изменений слизистой оболочки бронхиального дерева, в частности, вызванных постоянной микроаспирацией содержимого желудка во время приступа кашля.

Включение ингибиторов протонной помпы и противогрибковой терапии в схему лечения ВИЧ/ТБ-инфицированных больных с выявленной патологией верхних отделов ЖКТ является необходимым и обоснованным.

Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (зав. кафедрой - профессор С.Н. Переходов), на базе ГБУ «Туберкулезная больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач кандидат медицинских наук Л.П. Алексеева).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждались в рамках Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (2008; 2009). Апробация диссертационного исследования проведена на заседании сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» 22.04.2011 г.

Степень личного участия в работе

Основу исследования составили материалы анализа результатов эндоскопического исследования 204 больных, в обследовании которых автор принимала непосредственное участие. Автором выполнено 80% эзофагогастродуоденоскопий и 40% фиб-робронхоскопий (ФБС). Личное участие соискателя включает оформление научных статей и выступление на научно-практических конференциях; написание и оформление диссертационной работы, внедрение в клиническую практику разработанных рекомендаций.

Публикации

По материалам, представленной к защите диссертации опубликованы 4 научные статьи в журналах, в том числе 1 - в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 130 источников (82 отечественных и 48 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками, 9 таблицами и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Материалы диссертации основаны на результатах практической деятельности двух специализированных отделений № 1 и 9 по лечению ВИЧ/ТБ-инфицированных больных туберкулезной больницы № 11 г. Москвы.

С 2008 по 2010 гг. обследовано 204 больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции (СПИД) с активной формой туберкулеза (ВИЧ/ТБ-инфицированные больные). Данной группе больных выполнено 350 эндоскопических обследований верхних отделов пищеварительного тракта и 135 больным - 253 эндоскопических исследования бронхиального дерева.

Средний возраст обследованных больных составил 33,2±0,8 года. Основной контингент обследованных больных - люди без определенного места жительства в возрасте от 20 до 40 лет (98%), с отягощенным наркологическим и психическим анамнезом. Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение по возрасту и полу у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

абс. ч. уд.вес,% абс. ч. уд.вес,% абс. ч. уд.вес,%

20-30 41 20,1 26 12,7 67 32,8

31-40 81 39,7 23 11,3 104 51

41-50 22 10,8 8 3,9 30 14,7

Старше 50 2 1 1 0,5 3 1,5

Итого 146 71,6 58 28,4 204 100

По результатам оценки состояния обследованных больных при поступлении в стационар: удовлетворительное - в 15% случаев, средней тяжести - в 21%, тяжелое и крайне тяжелое - в 64%. Тяжесть состояния определялась выраженностью интоксикации, вызванной иммунодепрессией, туберкулезной интоксикацией, хроническим алкоголизмом, наркоманией. При этом у больных отмечались заторможенность, гектиче-ская лихорадка с проливным потом, снижением массы тела. В 99% анализируемой группы выявлена III (Б, В) стадия развития ВИЧ-инфекции, а именно - стадия вторичных заболеваний.

Несмотря на молодой возраст и короткий срок длительности заболевания, в 44% у обследуемой группы больных установлена диссеминированная форма ТБ, отличающаяся многообразием клинических проявлений, протекающих от острого септического состояния до вялотекущего процесса. Больным ВИЧ/СПИД с диссеминированной формой ТБ свойственно лимфогематогенное распространение инфекции (43% - соче-танное поражение лимфатических узлов), которое зависит от уровня иммунодепрес-сии. При уровне CD4+ < 200 кл/мм3 (69%) диссеминация приобретает милиарный характер и сопровождается усилением тяжести кандидозного поражения органов пищеварения. Инфильтративная форма ТБ выявлена в 26% случаев. У этих больных соче-танное поражение лимфатических узлов установлено рентгенологически и эндоскопически в 29%. Инфильтративная форма туберкулеза отличалась острым началом, легочными симптомами различной степени выраженности (кашель, выделение мокроты, одышка), снижением веса, интоксикацией.

С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии смертность от ВИЧ-инфекции и СПИДа резко сократилась. Антиретровирусная терапия значительно продлевает жизнь, по сутн, переводит ВИЧ-инфекцию в разряд хронического заболевания, требующего постоянного, т.е. пожизненного, приема препаратов (Werneck-Silva A., Prado I., 2009). В то же время поражения ЖКТ у этих пациентов при лечении ВААРТ продолжают составлять высокий процент. Желудочно-кишечная патология у пациентов рассматривается как результат иммунодепрессии, интоксикации, патологии печени, а также как следствие терапии, более вероятны результаты осложнений на препараты. Эндоскопическая оценка состояния ЖКТ остается основным методом диагностики, особенно у пациентов с иммунодепрессией, которая является пусковым механизмом коинфекции. Число CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови помогает предсказать риск возникновения вторичных заболеваний. У ВИЧ-инфицированных пациентов с числом CD4+ <200 кл/мм3 самый высокий риск. Поэтому эндоскопия в диагностике оппортунистической инфекции верхних отделов ЖКТ у больных ВИЧ-инфекцией в эру ВААРТ занимает особое место (Ермак Т.Н. и др., 2009; Кравченко A.B., 2008; Dunn L. и др.. 2007).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ данных эндоскопического исследования ВИЧ/ТБ-инфицированных больных показал, что в 98% случаев имелась патология пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК). Патология верхних отделов ЖКТ проанализирована у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных (ШБ; IIIB стадии): мужчины - 146 (71,6%), женщины - 58 (28,4%). Воспалительно-дегенеративные и инфекцнонно-воспалительные изменения пищевода выявлены у 99% ВИЧ/ТБ-больных.

Среди всей выявленной патологии пищевода следует отметить наибольший процент ГЭРБ и поражения пищевода грибковой инфекцией.

У 43% больных имелся длительный анамнез ГЭРБ и выявлены эндоскопические признаки хронического воспаления. Результаты анализа показали у 88 больных признаки рефлюкс-эзофагита, который является одним из основных эндоскопических критериев ГЭРБ. Из них у 26 больных заболевание осложнилось эрозивно-язвенным

процессом. По данным литературных источников (Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е. и др., 2009), воспалительно-дегенеративные изменения пищевода встретились чаще у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных (до 99%), чем в обычной популяции людей. Функциональные нарушения нижнего пищеводного сфинктера в той или иной степени наблюдались в 86% случаев.

Следует отметить, что в формировании патогенеза ГЭРБ у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных участвует помимо основных целый ряд дополнительных существенных факторов:

- изнуряющий кашель, вызванный активной формой туберкулеза легких, ослабленное поверхностное дыхание, часто вынужденное положение - лежа на здоровом боку;

- полная или частичная деструктуризация нижнего пищеводного сфинктера при недостаточности розетки кардии и наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

- первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (употребление психотропных веществ, алкоголя, адинамичный образ жизни);

- ослабление перистальтики грудного отдела пищевода.

Каждый из перечисленных дополнительных факторов у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных в отдельности может быть причиной возникновения ре-флюксной болезни, особенно у больных, ослабленных основным заболеванием.

Особое место в процессе формирования рефлюксной болезни у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных занимает длительный изнуряющий кашель, который во многих случаях заканчивается рвотой и микроаспирацией содержимого желудка в просвет бронхиального дерева, тем самым создавая порочный круг (рис. 1).

Рефлюкс кислого

содержимого

желудка

Микроаспирация в бронхиальное дерево

Кашель

Поддержание и усиление воспалительных изменений бронхиального дерева

Рис. 1. Схема порочного круга при формировании патологии пищевода и бронхов у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных

Кислое содержимое желудка раздражает слизистую оболочку бронхов, вызывая у больных усиление воспалительных специфических проявлений (29,33%), новые приступы кашля (рис. 2).

,11%

6,67%

Н Катаральный □ Атрофический ■ Трахеобронхит ■ Гнойный Ш Туберкулез бронха^]

Рис. 2. Изменения, выявленные в бронхиальном дереве у обследованных больных

Прием per os противотуберкулезных и ретровирусных препаратов (иногда до 40), по нашему мнению, имеет прямое отношение к формированию патогенеза заболе-

13

ваний ЖКТ, так как они негативно влияют на слизистую оболочку пищевода и желудка. В частности, лечение неврином вызывает лекарственную гиперчувствительность в виде лихорадки, недомогания и нарушений со стороны ЖКТ и органов дыхания.

Стоит обратить особое внимание на возникновение и прогрессирование эрозив-но-язвенного процесса пищевода в пищевод Барретта. Эндоскопическая картина предракового состояния в виде пищевода Барретта с морфологической верификацией в процессе исследования выявлена у 3 больных. Отличительной особенностью у описанных ВИЧ/ТБ-инфицированных больных от литературных данных является молодой возраст до 30 лет у 2 больных и 49 лет - у 1. Выполнение хромоскопии у этих больных позволило прицельно выполнить взятие биопсийного материала в целях подтверждения эндоскопического заключения. Несомненно, больным с пищеводом Барретта необходимо назначение разработанной схемы лечения, согласованной с основной терапией, и проведение эндоскопического контроля 1 раз в 3 мес. с обязательным выполнением хромоскопии и пошаговой биопсии подозрительных участков. Также возможно рассмотрение татуировки подозрительных участков для ориентирования при последующем эндоскопическом контроле и прицельной биопсии из отмеченных участков слизистой оболочки. Отрицательные результаты морфологического исследования требуют повторного выполнения биопсии и консультации специалистов-онкологов, морфологов.

Современная эндоскопическая техника позволяет использовать ЫВ1-режим для детального изучения состояния слизистой оболочки и подлежащих тканей, особенно при подозрении на пищевод Барретта.

ад е

Рис. 3. Слизистая оболочка дистального отдела пищевода пролапс слизистой оболочки желудка-, а - белый свет; б - окраска метиленовый синий; в - ЫВ1-режим

Необходимо отметить тесную связь воспалительных и инфекционных поражений пищевода, в частности грибкового поражения пищевода у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных. Визуально позитивная картина грибкового поражения пищевода в проведенном исследовании выявлена у 70 (34,3%) ВИЧ/ТБ-инфицированных больных III стадии (от поражения дистального отрезка пищевода до тотального поражения всех трех отделов органа). Сочетание эндоскопически позитивного грибкового поражения с хроническими воспалительными явлениями пищевода выявлено у 28,92% обследованных больных. И только у 5,39% больных - сочетание пептического воспаления и грибкового поражения. Представленные данные можно трактовать как присоединение грибковой инфекции к ранее возникшей ГЭРБ, значительно реже - наоборот.

У 134 больных визуально грибковое поражение пищевода при проведении ЭГДС не определялось. В связи с этим у данной группы больных (с отрицательной эндоскопической картиной грибкового поражения пищевода) был взят мазок щеточной биопсией со слизистой оболочки пищевода, что позволило выявить у 36 (17,6%) больных из этой группы положительную ПЦР реакции на грибковое поражение. Это доказывает необходимость взятия браш-биопсии у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных даже при отсутствии эндоскопических признаков грибкового поражения, так как у данного контингента грибок на фоне выраженного иммунодефицита теряет условно-патогенный характер и быстро прогрессирует, приводя к тотальному поражению пищевода с сужением просвета, что в свою очередь, влияет на общее состояние и питание больных. В литературе упоминается, что Candida имеется у 30-50% здоровых людей в виде условно-патогенного агента. Однако у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом легких является триг-герным механизмом в развитии грибковой инфекции и требует лечения и неоднократного эндоскопического контроля в процессе лечения. Стоит отметить у обследованных больных наличие значительной распространенности процесса, вплоть до сужения просвета до Vi.

Анализ результатов осмотра пищевода позволил сделать вывод, что установить признаки грибкового поражения пищевода на самых ранних стадиях активации (0 -

стадия «паутинной сеточки») возможно только во время ЭГДС при осмотре видеоэндоскопом с увеличением.

При анализе эндоскопическая картина тотального грибкового поражения пищевода с сужением просвета не всегда подходила под классическое описание классификации KODSI. Поэтому в своей работе выделили три степени сужения просвета (рис. 4).

а - сужение I степени б — сужение II степени в — сужение III степени (1/4 просвета) (1/3 просвета) (1/2 просвета)

Рис.4. Степень сужения пищевода грибковым прог1ессом Диагностика и дифференциальная диагностика грибкового поражения пищевода довольно сложна, поскольку она представлена, по существу, одними клиническими проявлениями, отличающимися в основном лишь по степени их выраженности. Для кандидозного эзофагита характерно (не обязательно) сочетание с поражением полости рта, чаще в виде молочницы, отмечаются боли при глотании, дисфагия разной степени выраженности. Загрудинные боли, не связанные с глотанием, особенно выраженные, встречаются довольно редко. Эндоскопическая картина в основном зависит от продолжительности поражения заболеванием и степени иммунодепрессии. В запущенных случаях могут развиваться псевдомембранозные поражения, приводящие к снижению проходимости пищевода. Обычно кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической терапии, однако, у обследуемой группы больных наблюдалась задержка нормализации эндоскопической картины.

Оценка эффективности лечения пациентов с микозами обычно представляет значительные трудности для клинициста и требует постоянного эндоскопического контроля лечения. Выполненное нами контрольное эндоскопическое исследование

больных с грибковым поражением пищевода показало неадекватность антифунгаль-ной терапии в 9% случаев, что потребовало дополнительной коррекции схемы лечения. Поэтому эндоскопический контроль проводимой терапии целесообразно выполнять не реже 1 раза в две недели.

Существенное влияние на течение основного и сопутствующих заболеваний имеют функциональные нарушение кардиального жома в виде недостаточности смыкания розетки кардии у 150 обследованных больных и у 25 - в виде косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Указанные изменения значительно влияют на качество жизни больных. Доказательствами являются отсутствие аппетита, боли при глотании, загрудинные боли, выраженная изжога. Иллюстрацией дискомфорта за счет патологии пищевода (в частности ГЭРБ) является снижение массы тела у 132 ВИЧ/ТБ-инфицированных больных. Из них у 69 больных снижение веса составило более 10%, вплоть до кахексии.

У обследованных ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях пристального внимания требуют патологические изменения слизистой оболочки и функциональные нарушения желудка и ДПК. При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки желудка и ДПК у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных установлена следующая визуальная картина изменений, представленная на рис. 5.

Рис. 5. Патология желудка у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных

При эндоскопическом осмотре 204 обследованных патологию желудка удалось установить у 187 ВИЧ/ТБ-инфицированных больных. Из этой группы согласно Сиднейской классификации у 40,6% установлены эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита и у 35% - признаки хронического воспаления. У 2 ВИЧ/ТБ-инфицированных больных IV стадии выявлена саркома Капоши и только у 1 больного установлен диагноз рака желудка с морфологической верификацией. По половому составу больные распределились следующим образом: мужчин / женщин (3:1). Возрастная группа от 20 до 50 лет - 182 чел. и только 5 чел. были старше 50 лет по сравнению с обычной популяцией, где пик выявления патологии желудка приходится на возраст старше 50 лет. Представленные данные указывают, что патология желудка у обследованных больных имеет тенденцию к омоложению за счет снижения иммунитета, сопутствующей патологии пищевода, печени, функциональных расстройств верхних отделов пищеварительного тракта; на фоне неврологических расстройств, а также характеризуется наличием значительного процента хронических воспалительных изменений.

Патология ДПК при эндоскопическом осмотре установлена у 190 ВИЧ/ТБ-инфицированных больных из всей группы обследованных {рис. б). У этих больных также преобладали хронические воспалительные процессы слизистой оболочки -64,2%. И только у 5% имелись постъязвенные рубцовые изменения, чел.

140 120 100 80 60 40 20 О {<

X

_ш„

-35"

-+9-

10

"ШШ"

у

¿г

о*

¿г

«г

Рис. 6. Патология ДПК у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных

По нашему мнению, хроническому характеру патологических изменений ДПК способствовало наличие у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных патологии печени в виде вирусного гепатита и длительно существующего дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Следствием ДГР является развитие морфологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК. Чаще всего страдает антральный отдел желудка. Практически всегда ДГР сопутствует заболеваниям печени, билиарной системы и у больных Нр-ассоциированным гастритом. Патология желудка и ДПК, учитывая анатомо-физиологическую взаимосвязь с гепатобилиарной системой, носит синотропный характер. То есть наличие воспалительного процесса в печени и желчевыводящих путях способствует развитию патологии ЖКТ, и наоборот. Патология печени выявлена более чем у 90% обследованных больных. Из этой группы 182 (89,2%) чел. имели тяжелую патологию печени в виде хронического гепатита С, у более 4% больных установлен цирроз печени вследствие алкоголизма и присоединившегося вирусного гепатита. Стоит отметить также молодой возраст данной группы больных: с вирусным гепатитом С (ВГС) - 182 больных в возрасте от 20 до 40 лет; с циррозом - 10 больных в возрасте до 40 лет.

Заметное влияние на течение оппортунистических заболеваний пищеварительного тракта имеют психогенные факторы. Так, нервно-психические расстройства усиливают проявление личностной и реактивной тревоги, депрессии, ипохондрии, а также признаки вегетативной дистопии (Рыкова С.М., Погромов А.П., Дюкова Г.М., 2003). Литературные данные и собственные наблюдения показывают, что патология верхних отделов ЖКТ встречается чаще среди людей с теми или иными психическими отклонениями, возможно, в связи с искаженным восприятием ими симптомов болезни (Avi-dan В., Sonnenberg A., Giblovich Н., Sontag S., 2001).

Нарушение неврологического статуса ВИЧ/ТБ-инфицированных больных выявлено у 79 (39%) больных из 204 анализируемых. Из них 55 (69,6%) больных страдали токсической энцефалопатией: 39 мужчин и 16 женщин, что указывает на то, что лица мужского пола подвержены токсической энцефалопатии в 2 раза чаще. В то же время этому заболеванию чаще подвержен самый молодой контингент от 20 до 40 лет.

Опыт проведенных исследований показывает, что для успешного лечения ВИЧ/ТБ-инфицированных больных и предотвращения рецидивов сопутствующих заболеваний необходимо учитывать факторы, предопределяющие течение, знать методы диагностики и возможности использования медикаментозных препаратов различного механизма действия в лечении данных заболеваний, а также вести индивидуальную работу с каждым больным. Существенное значение имеет отношение больного к необходимости детального обследования, его мотивация, эмоциональный настрой, понимание сути и значения выполняемой процедуры. Собеседование врача с больным о необходимости и важности проведения инвазивного метода дает положительный результат, особенно с применением психологических тестов. Тест САН позволяет максимально быстро оценить общее психологическое состояние пациента. Тест Кеттелла отражает модель индивидуально-психологических черт и при наложении на единую модель раскрывает своеобразие конкретной личности. На практике тест Кеттелла дает возможность прогнозировать свойственное поведение в определенных жизненных ситуациях, в том числе и во время проведения эндоскопического исследования. В результате больной практически всегда соглашается не только на первичное диагностическое исследование, но и на последующие лечебные и контрольные процедуры. Работа должна быть индивидуальной, т.е. учитывать конкретные обстоятельства, которые могут помешать пациенту следовать назначениям врача.

Таким образом, у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных с сопутствующей патологией пищеварительного тракта возникает больше проблем, связанных с лечением, так как увеличивается количество принимаемых лекарственных препаратов, что повышает опасность неблагоприятного их взаимодействия, возрастает количество нежелательных реакций. Все это требует своевременной диагностики патологии ЖКТ и гепатобилиарной системы, на основании результатов которой назначается взвешенная и эффективная терапия указанной патологии. В то же время проводимая ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с ТБ и вирусными гепатитами, по мнению ряда авторов (Алексеева Л.П., 2008; Werneck-Silva A., Prado I., 2009), является целесообразной, и относительно безопасной.

На основании анализа результатов эндоскопического исследования пищевода можно сделать заключение, что патология верхних отделов ЖКТ у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с туберкулезом легких составляет около 98%. Поэтому эндоскопическое исследование как единственный объективный метод с использованием всех дополнительных методик становится наиболее информативным. Включение эндоскопических методов диагностики в план обследования больного при поступлении в клинику независимо от наличия или отсутствия жалоб у больного является обоснованным. Врач-эндоскопист обязан во время эндоскопического исследования с учетом состояния больного выполнить максимум возможных дополнительных манипуляций (биопсия, браш-биопсия, хромоскопия, осмотр в режиме NBI и др.).

Полный осмотр верхних отделов пищеварительного тракта является обязательным не только при первичном осмотре, но также при выполнении контрольного эндоскопического исследования. Так, при контрольном обследовании больного врач-эндоскопист не должен ограничиваться осмотром пищевода, если при первичной ЭГДС выявлено грибковое поражение пищевода. В данной ситуации необходимо целенаправленно осмотреть желудок и ДПК, поскольку за время лечения грибкового поражения пищевода могут развиться и другие изменения в желудке, в ДПК, а также в гепатобилиарной системе, требующие коррекции медикаментозного лечения. Соблюдение правил эпидемиологической безопасности в эндоскопическом отделении инфекционной больницы является залогом сохранения здоровья сотрудников и должно осуществляться в соответствии с требованиями нормативно-методических документов по применению конкретных дезинфицирующих средств, эффективных в отношении вирусов (в том числе возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ), бактерий (в том числе микобактернй ТБ), грибов рода Candida. Одним из оптимальных условий эпидемиологической безопасности в эндоскопическом отделении инфекционной больницы является организация моечно-стерилизационного блока с использованием современных дезинфицирующих растворов и моечных машин.

Дальнейшая работа над поставленными задачами будет способствовать возможности улучшения диагностики и лечения сопутствующей патологии у больных ВИЧ-

инфекцией с активной формой ТБ и позволит не только облегчить участь этой категории крайне тяжелых больных, но и повысить качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические методы исследования с использованием дополнительных манипуляций являются золотым стандартом в диагностике оппортунистических заболеваний желудочно-кишечного тракта у крайне сложных ВИЧ/ТБ-инфицированных больных с полиорганным поражением,

2. Эндоскопические методы исследования позволили установить воспалительно-дегенеративные изменения верхних отделов пищеварительного такта у 99% обследованных ВИЧ/ТБ-инфицированных больных.

3. Результаты проведенного исследования показали, что у 34% ВИЧ/ТБ-инфицированных больных имеется эндоскопически позитивная картина грибкового поражения. У 17,6% выявлено обсеменение слизистой оболочки пищевода Candida albicans по данным лабораторных исследований (ПЦР-диагностика) мазков, взятых с помощью дополнительных методов (браш-биопсия) во время эндоскопического исследования.

4. Результаты лабораторных исследований (ПЦР-диагностика) позволили подтвердить наличие грибкового поражения слизистой оболочки пищевода у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных и в 100% случаев установить тип грибка (Candida albicans).

5. Использование хромоскопии у больных при подозрении на пищевод Барретта (эро-зивно-язвенное поражение слизистой оболочки) позволило с высокой точностью провести «пошаговую» биопсию и морфологически подтвердить эндоскопическое заключение - пищевод Барретта.

6. Для профилактики и раннего выявления сопутствующей патологии пищевода, желудка и ДПК у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой ТБ при поступлении в стационар необходимо проводить эндоскопическое исследование, не дожидаясь появления жалоб на пищеварительные расстройства и для контроля лечения.

7. На основании данных эндоскопического исследования клиницистом разрабатывается алгоритм подбора схемы противотуберкулезной, ВААРТ, ИПП, противовоспалительной и противомикозной терапии для каждого больного с учетом выявленной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта необходимо включить в план обследования ВИЧ/ТБ-инфицированных больных при поступлении в клинику.

2. Учитывая негативное отношение ВИЧ/ТБ-инфицированных больных к инвазивным методам исследования, в частности к эндоскопическим методам исследования связанное с тяжестью состояния (интоксикация, неврологические и психические нарушения), требуется более тщательная психологическая подготовка в виде разъяснения значимости эндоскопических исследований в целях ранней диагностики вторичных заболеваний ЖКТ и назначения оптимального лечения.

3. Обязательным является лабораторное исследование мазков на грибковое поражение, которое позволяет не только подтвердить наличие грибковой инфекции, но и установить тип грибка, что имеет принципиальное значение при назначении противогрибковой терапии.

4. Выявленный и подтвержденный кандидоз пищевода диктует сроки эндоскопического контроля процесса лечения не реже 1 раза в 2 недели. При неэффективном лечении эндоскопическое исследование позволяет повторно взять анализы на чувствительность патогена и скорригировать схему лечения данного больного.

5. Эндоскопическая диагностика - высокоинформативный метод, объективизированный возможностью морфологической идентификации заболевания по биопсийному материалу, благодаря чему должна занимать основное место в комплексе диагностических мероприятий, предпринимаемых при подозрении на пищевод Барретта.

6. Выполнение эндоскопических исследований у ВИЧ/СПИД-инфицированных больных с вторичными заболеваниями (кандидоз, вирусные гепатиты, активная форма туберкулеза) требует четкого соблюдения эпидемиологического режима работы в

отделении эндоскопии инфекционной больницы (выполнение условий защиты персонала, больных).

7. Строгое соблюдение правил эпидемиологической безопасности в эндоскопическом отделении инфекционной больницы является залогом сохранения здоровья сотрудников, осуществляется в соответствии с требованиями нормативно-методических документов по применению конкретных дезинфицирующих средств, эффективных в отношении вирусов (в том числе возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ), бактерий (в том числе микобактерий туберкулеза), грибов рода Candida.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСССЕРТАЦИИ

1. Трефильева Е.И. Эндоскопическая диагностика патологии пищевода у ВИЧ-инфицированных больных с активным туберкулезом легких // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. — № 7. - С. 110-113.

2. Трефильева Е.И., Трефильев И.Е. Эндоскопическая диагностика патологии пищевода у ВИЧ/СПИД больных с активным туберкулезом легких // Матер, науч.-практ. конф. мол. уч., посвящ. Всемирному дню борьбы с туберкул.: Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: 24-26 марта 2010 г.-М„ 2010.-С. 133-135.

3. Трефильева Е.И., Трефильев И.Е. Эндоскопическая диагностика патологии бронхиального дерева у больных активной формой туберкулеза // Сб. тез. 14-го Московского межд. конгр. по эндоскоп, хир. под ред. проф. Галлингера. М., 2010. -С. 368-370.

4. Трефильева Е.И., Переходов С.Н., Трефильев И.Е. Роль и значение эндоскопии в диагностике заболеваний бронхиального дерева у больных туберкулезом легких // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М„ 2011. - Т. 8. - С. 96-101.

Подписано в печать: 27.03.2012 Объем: 1,0усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 86 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru