Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ - тема автореферата по медицине
Татаринцев, Алексей Викторович Москва 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

ТАТАРИНЦЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.17-хирургия, 14.03.05 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Москва-2011

4844033

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ректор -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЯРЕМА Владимир Иванович

БАРИНОВ Евгений Христофорович

НАХАЕВ Виктор Иванович

СУНДУКОВ Дмитрий Вадимович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «19» апреля 2011 года в 14е2 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»

2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 2050%. Сравнение этих данных с исследованием Ю.Д. Сергеева (1988) показывает, что частота предъявления исков к представителям хирургических специальностей за прошедшие два десятилетия не только не уменьшилась, но и приобрела тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и необходимости продолжения исследований. (Новоселов В.П., 2001; Ерофеев C.B., Новоселов В.П., 2008; Рыков В.А., 2002; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Акопов В.И., Маслов E.H., 2006; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2002; Савельев B.C., 2008; Сергеев Ю.Д., 2001, 2002, 2007, 2008).

В настоящее время имеет большое значение как можно более раннее выявление инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Также необходимо раннее и точное выявление дефектов и ошибок в диагностике и лечении инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Насущность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи (МП) больным хирургического профиля. Тем не менее, современных публикаций по данной теме очень мало.

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. Однако в одном случае она обусловлена недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В другом же случае - в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к его возникновению.

По данным проведенных исследований, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок и дефектов оказания

\

медицинской помощи, колеблется от 28,8 до 60% (Ерофеев C.B., Новоселов В.П., 2008; Жебровский В.В., 2006).

Особое место при рассмотрении вопроса неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи занимают гнойно-воспалительные осложнения. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев так или иначе связаны с инфекцией. Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов. Некроз и перфорация органов брюшной полости - наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%.

Одной из важных задач судебно-медицинской экспертизы является оценка адекватности (правильности) лечебно-диагностических мероприятий, а также оценка степени тяжести вреда здоровью, полученного пациентом в результате неверной тактики лечения, ошибочной диагностики и т.п. Однако в экспертной практике настоящего времени нет чёткого алгоритма оценки степени вреда здоровью при несвоевременной диагностике инфекционного осложнения или заболевания в экстренной хирургии, хотя частота подобных случаев, требующих экспертного исследования неуклонно растёт. Следует отметить, что до настоящего момента какого-либо научно-практического анализа в области хирургической инфекции в судебной медицине не проводилось. Для правильной экспертной оценки каждого случая необходимо привлечение врачей-специалистов в области хирургии.

Все вышеперечисленное определило не только актуальность исследуемой проблемы, но и основные направления данной работы, в которой поставлены следующие цели и задачи.

Цель исследования

Научно обосновать критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией и разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения осложнений и неблагоприятных исходов в хирургической практике.

Задачи исследования: 1. Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и неблагоприятные исходы в экстренной абдоминальной хирургии и

причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного и экспертным картам летальных исходов.

2. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся недостаткам оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Провести количественный анализ встречающихся ошибок и дефектов оказания данного вида хирургической помощи.

3. Разработать алгоритм анализа дефектов оказания медицинской помощи в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции.

4. Предложить меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов.

5. Научно обосновать рекомендации, направленные на повышение профессиональной подготовки хирургов, на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Научная новизна

Впервые в экстренной абдоминальной хирургии и судебной медицине:

• проведен анализ медицинской документации и экспертных карт летальных исходов с целью изучения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

• проанализированы недостатки оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

• установлены поводы для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

• разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки и дефектов оказания экстренной хирургической помощи, позволяющие повысить качество лечения, а также достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз;

• предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания

медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Практическая значимость

Проведенный анализ медицинской документации и заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией, позволили выявить основные причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи.

Предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача-хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с качеством оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенное исследование показало, что дефекты оказания медицинской помощи имели место во всех случаях, где были выявлены недостатки ведения и оформления медицинской документации, упущения в диагностике и лечении, что свидетельствует о несоответствующем уровне профессиональной подготовки специалистов.

2. Проведенный анализ дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией обнаружил, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них сопутствующей соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостаточная подготовка врачей-хирургов.

3. Разработанные объективные критерии экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи в лечении абдоминальной хирургической инфекции позволяют повысить не только качество лечения, но и научную обоснованность судебно-медицинских экспертиз.

Личный вклад автора

Весь представленный в диссертации материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 129 медицинских карт стационарного больного, 105 экспертных карт летальных исходов пациентов с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Разработаны анкеты и по ним осуществлен социологический опрос врачей-хирургов. Изучены нормативные документы по вопросам системы организации стандартов качества оказания экстренной хирургической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2010; 2011). Результаты диссертационного исследования доложены на: ХХХХШ научно-практической конференции ТулГУ (Тула, 2007); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ (2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2010); 1-й, 3-й, 4-й, и 5-й научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МНОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006; 2008; 2009, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (Суздаль, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, судебной медицины и медицинского права МГМСУ, медицины катастроф МГМСУ, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ, производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011) и 9-го танатологического отделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 125 отечественных и 10 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В соответствии с целью работы, для получения максимально достоверной информации по существующим проблемам, были проанализированы и изучены:

1. Первичная медицинская документация - медицинские карты стационарного больного (129 карт);

2. Экспертные карты летальных исходов (105 карт);

3. Проведено социологическое исследование мнения врачей-хирургов, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией (100 врачей).

Статистические методы исследования Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере под управление ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для обработки данных: SPSS

(версии 17,0) и Microsoft Excel 2007. Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%.

Результаты собственных исследований

С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции анализу были подвергнуты 129 медицинских карт стационарного больного и 105 экспертных карт летальных исходов. Пациенты поступали на лечение в Химкинскую Центральную городскую больницу (Московская область, г. Химки) в период с 1999 по 2008 гг. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из больных, умерших в хирургических и терапевтических отделениях стационара. Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных.

Из общего числа больных было 68 (52,7%) женщин и 61 (47,3%) мужчина. Средний возраст составил 55,05±18,23 лет, минимальный -17 лет, максимальный - 88 лет. Длительность нахождения больных (как оперированных, так и не оперированных) в стационаре составила в среднем 5,82±3,7 суток, минимум - сутки и менее, максимум - 16 суток.

Анализ дефектов проводился по следующей схеме:

1. Дефекты диагностики;

2. Дефекты лечения: общие, лечебно-хирургические, лечебно-тактические;

3. Дефекты организации медицинской помощи;

4. Дефекты ведения и оформления медицинской документации.

Общее количество выявленных дефектов при анализе 129 медицинских карт больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией составило - 2289 случаев. Дефекты диагностики составили 762 (33,3%) случая, дефекты лечения - 584 (25,51%) случая, дефекты организации медицинской помощи - 90 (3,9%), дефекты ведения и оформления медицинской документации - 853 (37,3%).

Анализ медицинских карт стационарного больного показал, что нет ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской документации. Различные недостатки ведения истории болезни встречались более чем в 80% случаев. Наиболее часто из них встречались дефекты в виде небрежности написания, неразборчивый почерк, записи разными чернилами и почерками, исправления (36,4% медицинских карт). Краткость, шаблонность, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного встречались в 34,1% медицинских карт. Непрофессиональное оформление протокола операции отмечено в 31,7% медицинских карт. Отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения отмечено в 22,5% медицинских карт. Дефекты написания заключительного клинического диагноза отмечались в 17,5% случаев.

Дефекты диагностики так же встречались в каждом проанализированном случае и составили 33,2% от общего числа дефектов оказания медицинской помощи. Основным из этой группы дефектов стала недооценка тяжести состояния больного, что было отмечено более чем в 60% случаев. Неполное лабораторно-инструментальное обследование отмечено в 60,5% случаев, непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований - в 47,3%. Переоценка данных проведенных исследований выявлена в 22,5% случаев.

Дефекты лечения составили 25,5% от всех выявленных дефектов и встречались также в каждом проанализированном случае. Частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 34,1%. Технические погрешности в ходе операции выявлены у 42,6% от общего числа оперированных больных. Неверный объем оперативного вмешательства выявлен в 34,1% случаев. Так же отмечен высокий уровень технических дефектов в период

послеоперационного лечения и неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде - 26,3% наблюдений.

Лечебно-тактические дефекты выявлены в 32,7% от всех дефектов лечения. Неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 13,9% больных, ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению - у 19,4%, неверное определение сроков хирургического лечения выявлено более чем у 30% больных. Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 32,5% оперированных больных.

Дефекты организации медицинской помощи составляют 3,9% от всех дефектов. Наиболее часто среди данной группы отмечены следующие дефекты: несвоевременный вызов необходимого консультанта (19,4%), несвоевременный созыв консилиума (11,6%).

Изучение дефектов позволяет выделить объективные и субъективные причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи. Среди объективных причин можно выделить наиболее часто встречающиеся: трудности дифференциальной диагностики выявлены при лечении 16,5% больных; отсутствие преемственности в обследовании и лечении больных - у 11,2% больных. Диагностические затруднения при клинической оценке симптомов, дистанцированных от пораженного органа выявлены у 11,2% больных.

Среди субъективных причин ведущее место принадлежит несоблюдению регламентированной системы диагностики (56,9%), неверной интерпретации результатов лабораторных, инструментальных методов обследования (54,2%), недостаточному объему обследования больных (56,3%), поспешности в обследовании больных (46,35%). Отсутствие динамического наблюдения за состоянием больных выявлено 30,5% случаев, несоблюдение регламентированной системы хирургического лечения - в 27,8%. Неоправданная гипердиагностика выявлена в 15,8% случаев.

Прямым следствием дефектов оказания медицинской помощи является закономерное развитие неблагоприятных исходов того или иного этапа лечения. Из общего числа случаев первичное оперативное вмешательство проводилось у 97 больных. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 55 (75,2%) оперированных. Наиболее часто послеоперационные осложнения

и

возникали после операций на кишечнике (22 случая) и операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (26 случаев).

Одно из первых мест хирургического лечения занимает такой дефект как неверное определение сроков оперативного вмешательства: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 48 больных и составила в среднем 16,04 часов. Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часов, минимум - 6 часов, максимум - 96 часов.

Количество повторных оперативных вмешательств составило 38 случаев. Наиболее часто повторно выполняемой операцией стала релапаротомия. Она была выполнена в 86,8% случаев. Среди причин выполнения релапаротомий первое место занимает несостоятельность швов и анастомозов ЖКТ.

Количество выявленных и указанных в клиническом диагнозе послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки составило более 100 случаев. Лидирующее место среди общего числа занимает послеоперационный перитонит (около 40%).

В послеоперационном периоде не было диагностировано 68 осложнений. Первое место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 42,6% случаев, далее идет нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей -11,5% случаев и абсцесс брюшной полости - 9,9% случаев.

Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% от их общего числа составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что дефекты оказания медицинской помощи в экстренной абдоминальной хирургии возникают при всех нозологических формах и на всех этапах лечебного процесса. В большинстве случаев это приводит к неблагоприятным последствиям для пациентов. Именно от качества выполнения лечебно-диагностических мероприятий зависят результаты лечения.

Проведенное социологическое исследование врачей-хирургов в экстренной абдоминальной хирургии путем анонимного анкетирования в медицинских учреждениях города Москвы, дало следующие результаты.

Стаж работы по специальности у хирургов в неотложной абдоминальной хирургии в среднем составил 11,4±2,7 лет. Квалификационную категорию по специальности имели 53% опрошенных хирургов. Подавляющее большинство респондентов ученой степени не имели. Большинство оперативных вмешательств выполнялись опытными хирургами со стажем работы 11-15 лет. Основными источниками повышения своего профессионального уровня большинство хирургов отметили чтение специальной медицинской литературы и посещение научных конференций.

Согласно опросу, почти каждый третий хирург признавался о допущении им врачебной ошибки, которая привела к неблагоприятному исходу. При этом каждый четвертый опрошенный хирург не станет сообщать об этом руководству в связи с возможными наказанием и потерей авторитета среди коллег. Основными причинами возникновения конфликтных ситуаций является негативный настрой родственников пациента (42,7%). Основным путем разрешения конфликтной ситуации хирурги считали - попытка самостоятельного разрешения ситуации, путем дополнительной беседы и подробного разъяснения ситуации (65,5%).

Существующая форма медицинской карты стационарного больного на сегодняшний день не удовлетворяет 64,0% хирургов. Большинство хирургов (57%) оформляет медицинскую документацию тогда, когда есть на это время. В условиях ограниченности во времени и высокой загруженности хирурга при лечении больных в экстренной абдоминальной хирургии, заполнение настоящей формы медицинской карты стационарного больного требует много времени. Поэтому необходимо переработать имеющуюся форму медицинской карты стационарного больного соответственно условиям работы.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что имеется явная необходимость тщательного анализа причин и видов дефектов оказания медицинской помощи по результатам исследований медицинской документации, разработка алгоритма анализа оказанной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Принимая во внимание данные литературы и материалы проведенного исследования, нами был разработан алгоритм оценки оказанной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией {табл. 1).

Таблица 1

Алгоритм экспертной оценки медицинской помощи больным хирургического профиля при неблагоприятном исходе оказания _медицинской помощи_

Аналитический этап Критерий оценки

Информационно-аналитический этап, включающий анализ данных медицинских документов. 1. Оценка правильности ведения и оформления медицинской документации: • хорошее качество ведения • удовлетворительное • неудовлетворительное 2. Анализ качества медицинской помощи путем изучения медицинской документации.

Оценка качества выполненных лечебно-диагностических мероприятий в сравнении соответствию стандартам оказания медицинской помощи 1. правильность, 2. своевременность, 3. обоснованность, 4. достаточность, 5. адекватность

Выявление дефектов оказания медицинской помощи по этапам её оказания (объективная, научно-обоснованная оценка полноты использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдения стандартов обследования и лечения) 1. Дефекты организации медицинской помощи, 2. Дефекты диагностики, 3. Дефекты лечения, • соответствие вышеперечисленным требованиям; • соответствие не в полном объеме; • несоответствие либо отсутствие необходимого оборудования, или по другим причинам

Оценка влияния объективных и субъективных факторов на процесс и результат оказания медицинской помощи 1. прослеживается связь между факторами и исходом оказания медицинской помощи, 2. не прослеживается связь между факторами и исходом оказания медицинской помощи.

Выявление первичного дефекта

Установление вторичных дефектов и неблагоприятных исходов (осложнений)

Установление причин возникновения первичных и вторичных дефектов

Установление причин развития неблагоприятных исходов (осложнений) процесса оказания медицинской помощи

Определение роли дефектов в наступлении неблагоприятного исхода

Установление связей между действиями медицинского работника и возникновением дефектов медицинской помощи и неблагоприятных исходов

Квалификация действий медицинского работника 1. надлежащее оказание медицинской помощи 2. ненадлежащее оказание медицинской помощи

Надлежащее оказание медицинской помощи 1. обоснованность действий врача на всех этапах лечебно-диагностического процесса 2. исход обусловлен тяжестью состояния 3. исход обусловлен дефектом оказания медицинской помощи 4. неблагоприятный исход - результат несчастного случая

Ненадлежащее оказание медицинской помощи 1. действия врача не имеют причинной связи с расстройством здоровья пациента, 2. действия врача напрямую связаны с расстройством здоровья пациента.

Выработанные на основе проведенного исследования и анализа критерии оценки качества оказания медицинской помощи могут значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертов и экспертных комиссий, а также повысить качество оказания хирургической помощи.

выводы

1. Анализ медицинской документации стационарных больных позволил выявить основные группы дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в экстренной абдоминальной хирургии при диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции, определить частоту их встречаемости и основные причины их возникновения - упущения в диагностике, лечении, организации медицинской помощи, ведении и оформлении документации.

2. Исследование качества ведения и оформления медицинской документации позволило выявить множество недостатков: неполный анамнез заболевания; отсутствие сведений о своевременности оказания медицинской помощи, о добровольном информированном согласии пациентов с планами диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях; недостаточность сведений об особенностях течения того или иного заболевания и др.

3. Проведенный анализ свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических дефектов являются неправильная оценка врачами общего состояния больных, неправильная оценка хирургами данных лабораторно-инстру ментальных исследований и выявленной клинической симптоматикой, недостаточно тщательное обследование и расспрос больного, что может стать поводом для подачи жалоб и исков к лечебным учреждениям.

4. Выявленные основные виды неблагоприятных исходов лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией и их причины могут быть использованы в качестве экспертных критериев и алгоритма оценки ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Эти данные могут быть использованы при подготовке врачей-хирургов для повышения уровня их профессиональных и правовых знаний.

5. Проведенное исследование свидетельствует, что возникновению конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов к лечебным учреждениям способствуют: дефекты организации медицинской помощи, а также дефекты информационно-деонтологического характера. Проведение анализа качества экстренной медицинский помощи, выявление причин дефектов оказания медицинской помощи будет способствовать развитию и совершенствованию механизмов обеспечения и контроля качества оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения и предотвращения возможных конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны родственников умерших пациентов необходимо не только осуществлять ведение и оформлять медицинскую документацию, согласно требованиям законодательства РФ в сфере здравоохранения, но усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактических учреждений.

2. Реализация основных прав пациента на получение любого вида медицинской помощи, возможный отказ от медицинского вмешательства или проведение любой процедуры необходимо оформлять в письменном виде (записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя). Оформлению любого документа должно предшествовать разъяснение в доступной для пациента (или его законного представителя) форме о любых возможных последствиях.

3. Постоянный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов, недостаточно высокий уровень правовой грамотности врачей-хирургов в условиях динамичного изменения законодательства РФ в сфере здравоохранения диктует необходимость повышения уровня профессиональной медико-правовой осведомленности врачей-хирургов, интернов, ординаторов.

4. Занятия по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков, изучением дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов, анализом возникновения их причин и профилактических мер.

5. К основным мероприятиям по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной абдоминальной хирургии относятся: совершенствование подготовки врачей бригад скорой медицинской помощи, хирургов поликлиник и стационаров, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной хирургии; руководителям подразделений стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь, необходимо проводить совместно с клиническим фармакологом

постоянный контроль качества диагностики и фармакотерапии с последующими разборами на клинико-анатомических и врачебных конференциях; обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной хирургической помощи.

6. Систематический анализ летальности больных с острыми хирургическими заболеваниями позволит: систематически выявлять и незамедлительно устранять дефекты в оказании медицинской помощи пациентам; целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи в стационарах, допустивших дефекты в ведении пациентов; проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня, допустившего нарушения; выявлять причины, повлекшие снижение качества медицинской помощи, и принимать адекватные организационные и дисциплинарные меры, планировать и внедрять в процесс оказания МП элементы контроля качества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Татариицев A.B. Ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи больным хирургического профиля // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - 2006. - № 2 (49). - С. 425.

2. Баринов Е.Х., Татаринцев A.B., Черепанин А.И. Дефекты оказания медицинской помощи больным хирургического профиля // Проблемы хирургии в современной России. - СПб., 2007. - С. 212-214.

3. Баринов Е.Х., Татаринцев A.B., Трихпоева А.Б. К вопросу об ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи больным хирургического профиля // Общественное здоровье и здравоохранение: профилактическая и клиническая медицина. XXXXIII научно-практическая конференция профессорско-преподавательского состава ТулГУ (медицинский факультет): Сборник научных трудов кафедры СГ и ПД / Под общ. ред. Т.В. Честновой. - Тула, 2007. - С. 21-22.

4. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу об ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи больным хирургического профиля // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М., 2008. - Вып. 1. - С. 160-161.

5. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Медицинская карта стационарного больного как источник вещественных доказательств при проведении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М., 2008. - Вып. 1. -С. 161-162.

6. Черепанин А.И., Баринов Е.Х., Татаринцев A.B. Роль медицинской документации в выявлении дефектов оказания медицинской помощи больным хирургического профиля // Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ: Альманах клинической медицины. - Ярославль, 2008. - Том 17. -С. 189.

7. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи больным хирургического профиля: инфекционные осложнения в хирургии // Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации: Влияние Космической погоды на биологические

системы в свете учения A.JI. Чижевского - М., 2008. - С. 508.

8. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина E.H. К вопросу о дефектах оказания медицинской помощи // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М., 2008. - Вып. 2. - С. 16-20.

9. Татаринцев A.B. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи больным хирургического профиля: инфекции в хирургии. // XXXI Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. Труды конференции / Под ред. И.Ю.Лебеденко. - М., 2009. -С. 338-339.

10. Ярема В.И., Новикова О.М., Татаринцев A.B. Острый аппендицит в структуре дефектов оказания медицинской помощи // Хирург. -2009. -№ 11.-С. 19-23.

11. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. К вопросу о дефектах диагностики хирургических инфекций кожи и мягких тканей на догоспитальном этапе // Медицинская экспертиза и право. - 2010. - № 2. - С. 24-27.

12. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. Изучение дефектов оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией // Медицинская экспертиза и право. - 2010. - № 5. - С. 17-22.

13. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев A.B., Ярема В.И. Изучение дефектов диагностики хирургических инфекций кожи и мягких тканей на догоспитальном этапе // Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию судебно-медицинской службы Кировской области: Сборник научных трудов / Под ред. В.В. Колкутина и др. - Киров, 2010. - С. 262-266.

14. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. Дефекты оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией - состояние вопроса // Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: Проблемы и перспективы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х. Поркшеяна. -М., 2010.-С. 121-123.

15. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев A.B., Ярема В.И. Дефекты диагностики инфекций в хирургии на догоспитальном этапе // Медицинское право. - 2010. - № 6. - С. 41-44.

16. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. «Основные причины дефектов диагностики и лечения абдоминальной хирургической инфекции // Медицинская экспертиза и право. -2011.-№2.

Подписано в печать: 15.03.11 Тираж: 100 экз. Заказ № 3787 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 3/5, стр. 2 (495)661-60-89; www.reglet.ru

 
 

Оглавление диссертации Татаринцев, Алексей Викторович :: 2011 :: Москва

Список сокращений Введение '

Глава 1. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОШИБКИ И ДЕФЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (ОБЗОР ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ)

Ненадлежащее оказание медицинской помощи в абдоминальной хирургии

Медицинское и юридическое значение медицинской карты стационарного больного

Дефекты оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования Методы исследования

ИЗУЧЕНИЕ МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Изучение результатов анкетирования врачей-хирургов Анализ результатов анкетирования врачей-хирургов Разработка алгоритма исследования дефектов оказания медицинской помощи

Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА АБДОМИНАЛЬНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ИНФЕКЦИЮ

Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПО ГРУППАМ И ПРИЧИНАМ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Основная группа Втора группа

Анализ основных причин дефектов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Татаринцев, Алексей Викторович, автореферат

В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 20-50%. Сравнение этих данных с исследованием Ю.Д. Сергеева (1988) показывает, что частота предъявления исков к представителям хирургических специальностей за прошедшие два десятилетия не только не уменьшилась, но и получила тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и необходимости продолжения исследований (Новоселов В.П., 2001; Ерофеев C.B., Новоселов В.П., 2008; Рыков В.А., 2002; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Акопов В.И., Маслов E.H., 2006; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2002; Савельев B.C., 2008; Сергеев Ю.Д., 2001, 2002, 2007, 2008).

Вопросы оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля, ошибок и осложнений в хирургической практике имеют большое значение для современной медицины.

Следует отметить, что в настоящее время, первоочередное значение имеет как можно более раннее выявление острой абдоминальной хирургической инфекции. Также необходимо раннее и точное выявление дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции. Актуальность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля. Тем не менее, современных исследований по данной теме очень мало. На сегодняшний день отмечается тенденция информационного дефицита как в отношении экспертизы трупов в случае подозрения на дефект оказания медицинской, так и алгоритмов их раннего выявления.

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. Однако в одном случае 4 развитие неблагоприятного исхода обусловлено недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В другом же случае - в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к его возникновению.

По данным проведенных исследований, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, колеблется от 28,8 до 60% (Ерофеев С. В., Новоселов В. П., 2008; Жебровский В.В., 2006).

Особое место при рассмотрении вопроса неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи занимают гнойно-воспалительные осложнения. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев, так или иначе, связаны с инфекцией (Савельев B.C. и др., 2005, 2006, 2008). Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, червеобразного отростка, поджелудочной железы и т.д. Некроз и перфорация органов брюшной полости — наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов брюшной полости, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30% (Савельев B.C. и др., 2005, 2006, 2008).

Одной из важных задач судебно-медицинском экспертизы является оценка адекватности (правильности) лечебно-диагностических мероприятий, проводимых у лиц, страдающих тем или иным заболеванием, а также оценка степени тяжести вреда здоровью, полученного пациентами в результате 5 неверной тактики лечения, ошибочной диагностики и т.п. Однако в экспертной практике настоящего времени нет чёткого алгоритма оценки степени вреда здоровью при несвоевременной диагностике инфекционного осложнения или заболевания в экстренной хирургии, хотя частота подобных случаев, требующих экспертного исследования, неуклонно растёт.

Необходимо выявить закономерности и перспективы развития судебно-медицинской экспертизы в случае ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля в случае хирургической инфекции как основного заболевания и как развившегося осложнения. Для правильной экспертной оценки каждого случая необходимо привлечение врачей-специалистов в области хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно обосновать критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией и разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения осложнений и неблагоприятных исходов в хирургической практике.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и неблагоприятные исходы в экстренной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного и экспертным картам летальных исходов.

2. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся недостаткам оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Провести количественный анализ встречающихся ошибок и дефектов оказания данного вида хирургической помощи.

3. Разработать алгоритм анализа дефектов оказания медицинской помощи б в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции.

4. Предложить меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов,

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение профессиональной подготовки хирургов, на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые в экстренной абдоминальной хирургии и судебной медицине:

- проведен анализ медицинской документации и экспертных карт летальных исходов с целью изучения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

- проанализированы недостатки оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

- установлены поводы, послужившие для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции; разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной хирургической помощи, позволяющих повысить качество лечения, а так же достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз; предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенный анализ медицинской документации и заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией, позволили выявить основные причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи.

Предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача-хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и родственниками умерших пациентов, связанных с качеством оказания медицинской помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проведенное исследование показало, что дефекты оказания медицинской помощи имели место во всех случаях, где были выявлены недостатки ведения и оформления медицинской документации, упущения в диагностике и лечении, что свидетельствует о несоответствующем уровне профессиональной подготовки специалистов.

2. Проведенный анализ дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения больных, недостаточная подготовка врачей-хирургов.

3. Разработанные объективные критерии экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи в лечении абдоминальной 8 хирургической инфекции позволяют повысить не только качество лечения, но и научную обоснованность судебно-медицинских экспертиз.

Личный вклад автора: Весь представленный в диссертации материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 129 медицинских карт стационарного больного, 105 экспертных карт летальных исходов пациентов с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Разработаны анкеты и осуществлен по ним социологический опрос врачей-хирургов. Изучены нормативные документы по вопросам системы организации стандартов качества оказания экстренной хирургической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО

МГМСУ Росздрава (Москва, 2010; 2011). Результаты диссертационного исследования доложены: на ХХХХШ научно-практической конференции

ТулГУ (Тула, 2007); на научно-практической конференции хирургов

Центрального Федерального округа РФ (2008); на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 75летию судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2010); на

1,3,4, и 5-ой научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МНОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва,

2006; 2008; 2009, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (Суздаль, 2009); на научно-практической конференции с международным участием, 9 посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010); на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, судебной медицины и медицинского права МГМСУ, медицины катастроф МГМСУ, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ, производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011) и 9-го танатологического отделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно - медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно - медицинской экспертизы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, из них 6 в журналах рецензируемых ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 125 отечественных и 10 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ"

ВЫВОДЫ

1. Анализ медицинской документации стационарных больных позволил выявить основные группы дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в экстренной абдоминальной хирургии при диагностике и

103 лечении острой абдоминальной хирургической инфекции, определить частоту их встречаемости и основные причины их возникновения -упущения в диагностике, лечении, организации медицинской помощи, ведении и оформлении документации.

2. Исследование качества ведения и оформления медицинской документации позволило выявить множество недостатков: неполный анамнез заболевания; отсутствие сведений о своевременности оказания медицинской помощи, о добровольном информированном согласии пациентов с планом диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях; недостаточность сведений об особенностях течения того или иного заболевания и др.

3. Проведенный анализ свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических дефектов являются неправильная оценка врачами общего состояния больных, неправильная оценка хирургами данных лабораторно-инструментальных исследований и выявленной клинической симптоматики, недостаточно тщательное обследование и расспрос больного, что может стать поводом для подачи жалоб и исков к лечебным учреждениям.

4. Выявленные основные виды неблагоприятных исходов лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией и их причины могут быть использованы в качестве экспертных критериев и алгоритма оценки дефектов оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Эти данные могут быть использованы при подготовке врачей-хирургов для повышения уровня их профессиональных и правовых знаний.

5. Проведенное исследование свидетельствует, что возникновению конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов к лечебным учреждениям способствуют: дефекты организации медицинской помощи и дефекты информационнодеонтологического характера. Проведение анализа качества экстренной

104 медицинской помощи и выявление причин дефектов оказания медицинской помощи будут способствовать развитию и совершенствованию механизмов обеспечения и контроля качества оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения и предотвращения возможных конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны родственников умерших пациентов необходимо не только осуществлять ведение и оформлять медицинскую документацию согласно требованиям законодательства РФ в сфере здравоохранения, но и усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактических учреждений.

2. Реализацию основных прав пациента на получение любого вида медицинской помощи, возможный отказ от медицинского вмешательства или проведение любой процедуры необходимо оформлять в письменном виде (записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя). Оформлению любого документа должно предшествовать разъяснение в доступной для пациента (или его законного представителя) форме о любых возможных последствиях.

3. Постоянный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов, недостаточно высокий уровень правовой грамотности врачей-хирургов в условиях динамичного изменения законодательства РФ в сфере здравоохранения диктуют необходимость повышения уровня профессиональной медико-правовой осведомленности врачей-хирургов, интернов, ординаторов.

4. Занятия по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков, изучения дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов, анализа

105 возникновения их причин и профилактических мер.

5. К основным мероприятиям по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной абдоминальной хирургии относятся: совершенствование подготовки врачей бригад скорой медицинской помощи, хирургов поликлиник и стационаров, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной хирургии; руководителям подразделений стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь, необходимо проводить совместно с клиническим фармакологом постоянный контроль качества диагностики и фармакотерапии с последующими разборами на клинико-анатомических и врачебных конференциях; обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной хирургической помощи.

6. Систематический анализ летальности больных с острыми хирургическими заболеваниями позволит: систематически выявлять и незамедлительно устранять дефекты в оказании медицинской помощи пациентам; целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи в стационарах, допустивших дефекты в ведении пациентов; проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня, допустившего нарушения; выявлять причины, повлекшие снижение качества медицинской помощи, и принимать адекватные организационные и дисциплинарные меры, планировать и внедрять в процесс оказания медицинской помощи элементы контроля качества.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Татаринцев, Алексей Викторович

1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство. / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. —- М.: Литтерра, 2006. — 168 с.

2. Абеуов М.Е. Сочетанные гнойные осложнения острого холецистита // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Материалы научно-практической конференции / Под ред. Ж.Ш. Жумадилова и др. — Семипалатинск, 1991. с.3-4.

3. Абзалиев Б.А. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при остром холецистите // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Материалы научно-практической конференции / Под ред. Ж.Ш. Жумадилова и др. Семипалатинск, 1991. - с.4-5.

4. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза: Учебное пособие. -М.: Медицина, 2004. 304 с.

5. Акопов В.И. К истории судебной ответственности врачей и судебно-медицинской экспертизы при дефектах медицинской помощи // Проблемы экспертизы в медицине. 2002. - №1. - С. 3-8.

6. Акопов В.И., Маслов E.H. Страдания Гиппократа. (Правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). Ростов-на-Дону: изд-во «Приазовский Край», 2006. - 520 с.

7. Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов врачей / Под ред. Б.М. Когут. — Комсомольск-на-Амуре: Комсомольский-на-Амуре государственный технический университет, 1998. 336с.

8. Андреева В.В., Быховская O.A., Богданова Л.Е., Коссовой А.Л. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. - № 2. -с.5-9.

9. Ардашкин А.П. Гносеологический и информационный аспекты объектасудебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональнойдеятельностью медицинских работников // Проблемы экспертизы в медицине. 2002. - №2. - с.4-7.

10. Ю.Астапенко В.Г., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». Мн.: Выш. Школа, 1982. - 180 с.

11. П.Ашурлаев K.M. Гнойно-воспалительные заболевания после холецистэктомии у больных с ожирением // Ошибки и осложнения в хирургии / Под ред. А.З. Магомедова. Ставрополь, 1989. - с.76-81.

12. Ашхамаф М.Х. Причины летальности и ошибки при лечении больных с ущемленными грыжами // Хирургия. — 1991. №5. — с.125-128.

13. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей / Л.Н.Бисенков, П.Н.Зубарев, В.М.Трофимов, С.А.Шалаев, Б.И.Ищенко / Под ред. Л.Н.Бисенкова, П.Н.Зубарева.— СПб.: Гиппократ, 2006,— 560 с.

14. Блинов H.H., Хромов Б.М. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л.: Медицина, Ленингр. отделение, 1965. - 564 с.

15. Брискин Б.С., Яценко A.A., Поляков И.А. Релапаротомия в неотложной абдоминальной хирургии // Проблемы неотложной хирургии: Сборник научных работ. Том VI. - Москва, 1998. - с.13-14.

16. Бунина М.В., Головенко E.H., Лабутина Ю.О., Самойленко В.В., Силаев Б.В., Фадеев В.В. Предоперационный период / под. ред. В.В. Самойленко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - с. 62-74.

17. Винокуров Н.М., Савельев В.В., Аммосов В.Г. Хирургические вмешательства при инфицированных формах панкреонекроза // Хирургия. -2009. №11.с.23-26.

18. Власов А. П. Аппендицит / А. П. Власов, В. В. Сараев. — Саранск: Издательство Мордовского университета, 2005. — 304 с.

19. Волков В.Н., Датий A.B. Судебная медицина: Учеб. пособие для вузов / Под ред. проф. А.Ф. Волынского. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2000, —639 с.

20. Воробьев Г.И., Минц Я.В., Веселов В.В. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. -1989.-№2.-с.47-51.

21. Врач: права, обязанности, ответственность / М.А. Шишов, Ю.М. Нестеренко Ростов н/Д: Феникс, 2008. - с. 188-209.

22. Гагушин В.А. Технические ошибки и опасности в хирургическом лечении острого холецистита // Нижегородский медицинский журнал. — 1992. -№2. с.85-90.

23. Галкин P.A., Лещенко И.Г. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение: Монография. Самара: ООО "ИПК "Содружество", 2008. - 372 с.

24. Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты.1082.е изд., переработанное и дополненное. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. -528с.

25. Гецманова И.В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2007. - №2. - С. 33-40.

26. Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии: Сборник научных статей / Под ред. А.Н. Волкова. Чебоксары: Изд-во Чувашского университета, 2005. - 138с.

27. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника // Клиническая хирургия. 1997. - №9-10. - с.24-25.

28. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 768 с: ил.

29. Григорьев И.Ю. Юридическая оценка врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранения. 2003. -№2. - С.11-20.

30. Григорян P.A. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. -400 с.

31. Гузеев А.И. Пути снижения послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов живота в условиях городской больницы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - Том 159. - №3. - с.21-24.

32. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2001. - №4. - с. 15-20.

33. Диагностические и тактические ошибки при лечении ущемленных грыж / H.A. Шор, A.A. Олыпанецкий и др. // Общая и неотложная хирургия: Республиканский межведомственный сборник. Выпуск 19. - Киев: Здоровья, 1989. - с. 115-119.

34. Дугин С. В. К вопросу об опасностях и ошибках в абдоминальной хирургии / Первая клиническая здравоохранению России. — 2000. - с. 196.

35. Ерофеев С. В., Новоселов В. П. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. - №1. - С. 35-38.

36. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, C.B. Готье и др. — М.: МИА, 2006. — 448 с: ил.

37. Желчнокаменная болезнь: Руководство / С.А. Дадвани и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 176 с.

38. Жижин Ф.С., Ворончихин А.Е., Дряхлов В.А. Анализ врачебных ошибок при ущемленных грыжах // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск VI. - Ижевск-Москва: Изд-во «Глобус», 1993. - с.176-179.

39. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 424 с.

40. Закон Российской Федерации от 22.07.1993г. №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

41. Захаров С.О. Экспертный анализ медицинской деятельности при производстве судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Самара, 2004. - С. 72-79.

42. Казарян В.М. Клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии и меры их профилактики: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2008. - 297 с.

43. Канорский И.Д., Васильков З.Ф., Суховеров A.C. Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости // Хирургия. 1994. - №6. — с.23-25.

44. Каншин H.H. Хирургическое лечение перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. М.: ПРОФИЛЬ, 2004. - 64 с.

45. Кемеров C.B. Ошибки хирургического лечения распространенного гнойного перитонита // Хирургия. — 2005. №9. — с. 50-53.

46. Колесов В.И. Острый аппендицит. Ленинград: МЕДГИЗ, 1959. - 291 с.

47. Красильников Д.М. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулезным холециститом и холедохолетиазом. / Д.М. Красильников, И.И. Хайруллин, А.З. Фаррахов, М.И. Маврин. — Казань: Медицина, 2008. — 176 с.

48. Красильников Д.М. Ранние послеоперационные осложнения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Д.М. Красильников, И.И. Хайруллин, А.З. Фаррахов. — Казань: Медицина, 2005. —152 с.

49. Кригер А.Г., Федоров A.B., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002. - 244 с.

50. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев И.А. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. -2003.-№8.-с.19-23.

51. Кукош М.В., Мезинов В.В. Диагносика хирургических болезней: учебное пособие. Н.Новгород: Издательство НГМА, 2009. - 64 с.

52. Курбонов K.M., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. 2007. - №8. -с.38-42.

53. Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине.— СПб.: СпецЛит, 2002,- 63 с.

54. Леонтьев О. В. Юридические основы медицинской деятельности: учебное пособие. — СПб.: СпецЛит, 2006.- 128 с.

55. Медицинское право: учебное пособие / С.Ю. Сашко, Л.В. Кочорова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - с. 164-212.

56. Мельников B.C. Социальные и правовые аспекты медицинской деятельности. — Киров: Кировский государственный медицинский институт. 1997. - 190с.

57. Мельников B.C. Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских, работников за неблагоприятные исходы медицинской помощи // Проблемы экспертизы в медицине. 2002. - №1. - С. 8-12.

58. Мельников B.C. Социальные и правовые аспекты медицинской деятельности. Киров, 1997. — 190 с.

59. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. — М.: Медицина, 1990. — 560 с.

60. Моргун П. А. Профилактика ненадлежащего оказания медицинской помощи: проблемы, пути решения // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М., 2005. - С. 448-452.

61. Назыров Ф.Г., Девятов В .Я. Драмы и трагедии в хирургии: науч. изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 288 с.

62. Наумов Н.В. Причины несостоятельности межкишечного анастомоза и методы профилактики / Н.В. Наумов с соавт. Новосибирск: Наука, Сибирское Предприятие РАН, 1999. - 91 с.

63. Научно-практическая ежегодная конференция ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: сборник работ / Под ред. А.Е. Борисова, А.К. Рыбкина. СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2001. - 480с.

64. Непроходимость кишечника: Сборник статей / Под ред. Е.М. Благишко. -Новосибирск, 1993. 180с.

65. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения: Ответственность, права, правовая защищенность. — Новосибирск: Наука, 2001.— с. 121-139.

66. Острый панкреатит: Руководство для врачей / под ред. проф. Э.В. Недашковского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с.

67. Ошибки и патогенетические аспекты осложнений при лечении деструктивного панкреатита / Газиев P.M., Мамаев М.М., Саидов М.О. II Ошибки и осложнения в хирургии / Под ред. А.З. Магомедова. -Ставрополь, 1989. с.90-96.

68. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Под ред. Блинова Н.И. — М.: Медицина. 1972. - 486с.

69. Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина E.H. Исторические аспекты отношения врачей к своим профессиональным ошибкам // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. - №5. - С.44-46.

70. Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. - 196с.

71. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников // Врачебная газета. 2002. - №7. - С. 10-11.

72. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова — М.: Литгерра, 2006. — 208с.

73. Проблема надежности кишечного анастомоза при перитоните и кишечной непроходимости / В.А. Горский, Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер и др. // Трудный пациент. 2005. - №4. - с.23-27.

74. Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии. Сборник научных трудов. Том LXXIII. М., Изд. МЗ РСФСР, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1988. 176с.

75. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) / О. В. Галимов А. Ж. Гильманов В. О. Ханов Е. Н. Бирюкова Т. Р. Ибрагимов // Хиругия. -2008.-№10.-с.27-31.

76. Проценков М.Г., Гужеедов В.Н. Методика учета дефектов оказания медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы // Судебно-медицинская экспертиза. 1989. - №1. — с.44-45.

77. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулезным холециститом и холедохолитиазом / Д.М.Красильииков, А.З.Фаррахов, И.И.Хайруллин, М.И.Маврин. —Казань: Медицина, 2008.— 176с.

78. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок // Книга практикующих врачей: Перевод с англ. М.: Практика, 1994. - 208с.

79. Робак А.Н., Робак Н.К. Синдром несостоятельности анастомозов внутрибрюшных органов // Проблемы медицины и биологии: Сборник научных статей. Курган, 1996. - с.87-90.

80. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. — М., Издательство «Триада-Х», 2005, 640с.

81. Рыков В.А. О патологоанатомической экспертизе дефектов медицинской помощи и их правовых последствий // Проблемы экспертизы в медицине. -2002.-№1,-С. 14-17.

82. Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В., Чубченко C.B. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. 2008. - №1. - с. 26-32.

83. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва, 2001. - 288 с.

84. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: Учебный комплекс: в 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 784 с.

85. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. Москва: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. 2008. - 399 с.

86. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии // Медицинское Право. -2007. -№1.- С. 10-14.

87. Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения // Медицинское Право. 2007. -№4. - С. 3-6.

88. Сергеев Ю.Д., Мохов A.A. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 312 с.

89. Сергеев Ю.Д., Мохов A.A. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 312 с.

90. Сергеев Ю.Д., Мохов A.A. Основы медицинского права России: Учеб. пособие / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 360 с.

91. Сергеев Ю.Д., Мохов A.A. Основы медицинского права России: Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационноеагентство», 2007. 360 с.

92. Слепых Н.И. Послеоперационные раневые инфекции: причины и последствия // Казанский медицинский журнал. 2001. - Том 82. - №3. -с.186-190.

93. Соболев В.Е., Дуданов И.П. Диагностика и лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. 2007. -№3. - с.22-25.

94. Совцов С.А. Ошибки, опасности и осложнения при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом / Хирургия. 1992. - №4. - С.62-65.

95. Соседко Ю.И. Работа судебно-медицинских экспертов по выявлению и профилактике дефектов медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 1991. - №3. - с.33-37.

96. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки / Г.И. Синиченко и др. СПб.: Фолиант, 2007. - 192 с.

97. Стручков Ю.Д., Горбачев И.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита // Хирургия. 2007. - №7. - с.12-15.

98. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб: Северо-Запад, 1999. С.10-28.

99. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002. - 80 с.

100. Томилин В. В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2000 - Т.43. -№1. - с. 3-7.

101. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи // Судебно-медицинская экспертиза. -2000. Том 43. - №6. - С.4-8.

102. Тягунов Д.В. Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи: Автореф. дис. . кандидата мед. наук. Москва, 2010. - 27 с.

103. Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Медицинское право. 2008. - №4. - С. 44-46.

104. Утешев Н. С. , Малюгина Т. А. , Богницкая Т. Н. , Пахомова Г. В. Острый Аппендицит. Москва: Медицина, 1975.

105. Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельностив Российской Федерации» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3.

106. Ханевич М. Д., Бордаков В. Н., Зубрицкий В. Ф. Послеоперационная интраабдоминальная инфекция в неотложной хирургии. СПб: Аграф +, 2009.

107. Хирургические инфекции: Практическое руководство / Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. Издание 2-е, переработанное и дополненное. —М.: Литтерра, 2006. — с.13-35, 470-562.

108. Хрячков В.В. Осложнения и медицинские ошибки у больных, умерших от острого холецистита и желчнокаменной болезни // Ошибки, опасности, осложнения в хирургии и их профилактика / Под ред. В.В. Хрячкова. -Ханты-Мансийск: ГУИПП «Полиграфист», 2000. с. 41.

109. Черкалина Е.Н. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в неонаталогии: Дис,- . канд. мед. наук. Москва, 2009. — 165 с.

110. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Антонов О.Н. Профилактика несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта // Хирургия. -2005. -№12.-с.25-29.

111. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Таймаскина М.Т., Житарева И.В, Ахименко A.M. Диагностика интраабдоминальных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости // Анналы хирургии. -2007.-№2.-с.71-77.

112. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии. — М.: Колос, 2010.

113. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Дефекты в ведении историй болезни в ургентной абдоминальной хирургии и их значение // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2006. Т. 165, № 3. - С. 86-88.

114. Ярема И.В., Поляков С.В.,Нахаев В.И.,Казарян В.М., Новикова О.М. Медицинское и гражданско-правовое значение документации в ургентной абдоминальной хирургии // Научно-практический журнал «Хирург». 2009. -№12.-С. 42-47.

115. Staines A. Learn from our errors // Lancet. 2001. - Vol. 12, No. 357. -P. 1534.

116. Scheppokat K.D., Lachmuhd J., Neu J. Compensation for diagnostic errors // Dtsch. Med. Wochenschr. 2001. - Bd. 126. - № 14. - S. 414.

117. Leape L.L. Error in medicine // JAMA. Dec 21, 1994. - Vol. 272. - No. 23 -P. 1851(7).

118. Johnson L.J. How to avoid medication errors // Med. Econ. 2001. - Vol. 78, No. 8.-P. 137.

119. Hesp W., Hendriks Т., Shillings P. et al. Histological features of wound repair: a comparison between experimental ileac and colonic anastomoses. Br J Exp Pathol 1985; 66: 511-518.

120. Filk'ms J.A. Crim'malization of Mtdical Negligence, In: Legal Medicine. 2004, Mosby, Inc. 750 p. 289. Goic A. Sources of error in clinical practice // Rev. Med. Chil. - 2001. - Vol. 129, №12.-P. 1459-1462.

121. Emmott D. Medical error in surgery // Bioethics Forum 2001. - Vol. 17, No. 2.-P. 26-31.

122. De Villie K. Disclourse of rises proposed medical treatment // Technology assessment. Health Care. 1998. - Vol. 14. - P. 197-211.

123. Bhattacharya K., Cathrine A.N. Reporting surgical errors: Myth or reality? // Indian Journal of Surgery. 2004. - Vol. 66. - Issue 1 (January-February).

124. Beverly C.J. Medical error self-reporting can be easily implemented. Point // Nurs. Leadersh. Forum. 2001. - Vol. 6, No. 1. - P. 9-11.