Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Эхоструктурные особенности сосудистых поражений при системых васкулитах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

НГ6 ~шг----------------------------------------------------

На правах рукописи ПРОКОПЕНКО Александр Валерьевич

УДК 616-018. 2-073. 432. 19:005

ЭХОСТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАС1СУЛИТАХ

14. 00. 39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярое лав ль, 1955

Работа выполнена е Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель :

доктор медицинских наук,профессор К. П. Шилкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук," профессор Э. С. Мач доктор медицинских наук, профессор Т. Е Николаева

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И,М.Сеченова

Защита состоится г. в часов нг

заседании диссертационного Совета Д. 084. 32.01 при Ярославской государственной медицинской .академии ( 150000, г.Ярославль, ул. Революционная, 5 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат чедицинских паук,

профессор А. А. Зотов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ

В настоящее время в большинстве стран мира сформировался неэпидемический тип патологии, при котором хронические неин-Фэкционные заболевания играют значительную роль в определении структуры причин смерти населения, причем на первый план выходят болезни системы кровообращения ( И. í¿ Вирганская, В. И. Дмитриев, 1992).

Безусловно, среди поражений сердечно-сосудистой системы доминируют атеросклеротические процессы, в частности ишемичес-кая болезнь сердца, но в последние годы отмечается рост и воспалительных изменений сосудистой стенки, которые вызывают ише-мические висцеральные синдромы и расстройства регионального кровотока ( R А. Насонова, М. Г. Астапенко, 1989; В. А. НасоноЕа и соавт. , 1993; G.Hughes, М. A. Khamashta, 1990).

Так, сосудистые поражения характерны для целого ряда ревматических заболеваний, составляя сущность патологического процесса при системах васкулитах ( Е. Е Семенкова, 1988,1993; К.Г. Барнс, 1990; P. A. Bacon, 1991; G. G. Hundes, 1991 ) и определяя клинику, течение и прогноз таких нозологических форм гак системная красная волчанка, системная склеродермия,ревматоидный артрит ( Р. М. Балабанова, 1991; Н. Г. Гусева,1987, 1993; RA. Насонова, 1993; Э. С. Мач, 1994 ).

Вопросы гетерогенности ревматических заболеваний, имеющих мультифакторную этиологию и зависящих от внешних средовых и стрессовых факторов, а'также внутренних предпосылок, привлекают внимание исследователей. Известны иммуногенетические,кли-нико-лабораторные и иммунобиологические субтипы основных ревматических заболеваний ( 0. М. Фаломеева , 1989 Е А. Тинигин и соавт. ,1991; 3. С. Алекберова и соаЕТ. ,1992; ).

В то же время гетерогенность сосудистых поражений при ревматических заболеваниях изучена в меньшей степени. Данные об изменении сосудистой стенки основаны, главным образом, на результатах ангиографического исследования ( V. Р. Arend et al. , 1990; R. V. Lightfoot et al., 1990) и биопсии пораженных сосудов (С. Г. Раденска-Лоповок и соавт. , 1994).

Классификационные критерии системных васкулитов.опубли-

- о _

кованные ACR в 1930 году (W. P. Arend et al. , 1990; R. Vv Light foot et al., 1990;G. G. Hunder et al. , 1990) , включай также результаты контрастных методов исследования и биопсии.

В то же время разработанная Р. А. лорошаевой и соавторам (1992) схема комплексной диагностики синдрома дуги аорты пр неспецифическом аортоартериите [НАД] предусматривает использо вание как ангиографических данных, так и результатов ультраз вуковой допплерографии.

Неинвазивные ультразвуковые методы исследования выгодн отличаются от ангиографических безопасностью для больного высокой информативностью ( А. В. Покровский и соавт. , 1994; Т.F О'Donne 1 et al. , 1985; J.P.Fletcher et al. , 1990).

До настоящего времени при системных васкулитах недоста точно освещены вопросы оценки функционального состояния сер дечно-сосудистой системы в целом и центральной гемодинамики, зависимости от локализации,степени и характера поражения пере 4*фических сосудов.

Углубленное изучение центальной и периферической гемоди намики способствует раннему выявлению поражения того или иног органа.диагностике латентной сердечной недостаточности, позво ляет определить топику поражения периферических сосудов, уточ нить функциональные резервы кровотока,дать рекомендации по ре абилитации .данного контингента больных и по подбору адекватно терапии. Основное внимание при назначении лечения, как прави ло, отводится патогенетической терапии, которая имеет цель воздействие на целый ряд биологических систем для нормализаци иммунных, гемокоагуляционных, реологических и метаболически нарушений С Е. Н. Семенкова, 1983,1994; В. А. Насонова, Я С. Сиги дин, Г. В. Лукина 1994 ). Коррекция же гемодинамических наруше ний и ишемических расстройств нередко отходит на второй план а иногда и совсем не учитывается.

Целый ряд авторов указывает на трудность диагностик системных васкулитов, в том числе и НАА, на ранних этапах бо лезни, подчеркивая, что диагноз ставится лишь в развернуто стадии болезни при наличии тяжелых сосудистых поражений ил осложнений, когда прогноз становится плохим ( Г. А. Лыскика соавт. , 1993; К. Ishikawa, 1986; С. L. 3chamroth et al. .

- о "

Мало изучены и патологические висцеральные синдромы ише-мического генеза, возникающие при воспалительных изменениях сосудов внутренних органов и проявляющиеся синдромом "брюшной жабы", исследуя аналогичный синдром при атеросклерозе брюшной аорты, М. X. Абулов с соавторами (1990) предложили термин "ише-мическая абдоминальная висцеропатия", что в принципе отражает изменения, характерные и для ревматических заболеваний.

Практически не исследовано состояние венозного звена сосудистого русла, которое вовлекается в патологический процесс при целом ряде ревматических заболеваний.

Таким образом, исходя из всего выше изложенного, интересным является вопрос о возможности применения комплексной неинвазивной оценки состояния центральных, периферических и органных отделов сердечно-сосудистой системы у больных системными васкулитами и другими ревматическими заболеваниями.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

целью работы является диагностика топического уровня, определение эхоструктурных и гемодинамических особенностей сосудистых поражений при некоторых - формах системных васкули-тов, оценка взаимоотношения центрального и периферического звеньев сердечно-сосудистой системы при этих нозологических формах с разработкой дифференциально-диагностических критериев по данным неинвазивыных методов исследования.

Для"решения данных вопросов были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности эхоструктурных изменений сосудистого русла при системных васкулитах по данным ультразвуковых методов исследования.

2. Оценить возникающие гемодинамические изменения при данных нарушениях в различных сосудистых регионах.

3. Разработать критерии ишемического синдрома и степень его выраженности.

4. Сопоставить взаимное влияние центрального и периферического звеньев кровообращения при данных нозологических фор-

мах.

5. Оценить состояние цетральной гемодинамики и морфомет-рии сердца.

6. Разработать достоверные дифференциально-диагностические критерии по полученным результатам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены возможности применения комплекса неинва-зивных методов исследования для определения локализации и характера поражений сосудистой стенки при ревматических заболеваниях и влияние данных изменений на гемодинамику. Отмечена топическая гетерогенность сосудистых изменений, которая может, быть использована для дифференциальной диагностики отдельных нозологических форм. Полученные данные могут быть применены в качестве критериев тех или иных форм ревматических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Неинвазивные методы диагностики сосудистых поражений стали внедряться в клиническую практику как безопасные для больного и высоко информативные методы, которые позволяют поставить первичный диагноз и контролировать течение процесса. Их использование позволило диагностировать изменения сосудистой стенки воспалительного характера, определять наличие тромбов, провести дифференциальную диагностику с атеросклеротическими и дегенеративными изменениями сосудистого русла, определить и оценить степень выраженности данных процессов и их влияние на гемодинамику, проводить контроль эффективности терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выраженность и тяжесть сосудистых поражений при системных васкулитах обусловлена топикой и степенью выраженности

патологического процесса.

2. Различные нозологические формы системных васкулититов имеют характерные особенности поражений сосудистого русла, что обуславливает их топическую гетерогенность и может быть использовано в дифференциальной диагностике с помощью комплекса инструментальных неинвазивных методов исследования.

3. Предлагаемая система комплексной оценки состояния центрального и периферического звеньев кровообращения, Еключая математический аппарат воспроизведения этого состояния, позволяет контролировать и корригировать проводимую терапию, и прежде всего сосудистые нарушения.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), городской научно-практической конференции (Ярославль,1992), I Всеросийском съезде ревматологов (Оренбург,1993), конференции ревматологов России " Системная красная волчанка. Системные васкулиты. Критерии диагностики и активности" ( Ярославль, 1993), выездном цикле "Антифосфолипидный синдром" для кардиологов и ревматологов Костромы и Костромской области (Кострома, 1994), научной конференции Института ревматологии РАМК "Синдром Рейно и системные васкулиты" ( Москва, 1994).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 13 работ. Методы диагностики СВ с использованием предлагаемых критериев внедрены в работу базовых лечебных учереждений ( МСЧ НЯ НПЗ, муниципальная клиническая больница N 8 г.Ярославль) и целого ряда клинических учереждений города ( областная клиническая больница, клиническая больница N1, клиническая больница N9, клиническая больница N5, гарнизонный военный госпиталь).

Основные положения диссертации используются для проведе-

f?

- l_l -

ния занятий со студентами, интернами, ординаторами, врачами, слушателями ФПК медицинских училищ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, указателя литературы, включающего 109 отечественных и 115 иностранных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 24 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты обследования 273 человек. Под наблюдением находилось 90 больных с различными формами системных васкулитов( СВ) и системной красной волчан-кой(СКВ), в том числе 45 - НАА, 20 - облитерирующим тромбанги-итом ( ОТ), 5 - узелковым периартериитом (УП), 20 - СКВ. Группу сравнения составили 68 больных с атеросклеротическим поражением разных сосудистых регионов(ОА), 15 больных с патологией почечных артерий в виде фибро-мышечной дисплазии, 20 пациентов с компрессионными синдромами непарных висцеральных ветьей брюшной аорты и 80 здоровых лиц.

Возраст больных СВ и СКВ находился в пределах от 18 до 63 лет, средний возраст 36,67+2,57 года. В группе больных с облитерирующими заболеваниями атеросклеротического генеза средний возраст составил 51,4+3,67 года.

Для проведения комплексного анализа состояния центрального и периферического звена сердечно-сосудистой системы использовались методы неинвазивной оценки, такие как эхокардиог-рафия (ЭхоКГ) и дуплексно-триплексное ангиосканирование( ДТАС).

Главным и основополагающим моментом в выборе данных методик являлась безвредность для больного,относительная простота и отсутствие длительной специальной подготовки, а также возможность многократного повторения методики не только hs стационарном, но и на амбулаторном этапе работы.

В работе было использовано оборудование: многофункциональная ультразвуковая система S3D-630 фирмы "Aloka"(Япония), с допплеровской приставкой UJR-38 , с набором мультикристалли-ческих линейных, конвексных и злекторнно-механических датчиков с частотой 2,5- 7,5 м Гц, фотопринтером и видеосистемой для регистрации, кардиоваскулярная система Sonos -1500, фирмы "Hewlett Packard" с набором 68-288 кристальных электронных зондов с частотой 2,3-7,5 мГц и системами регистрации.

ЭхоКГ выполнялась в режиме двухмерного изображения в реальном масштабе времени с использованием Ii-модального, доппле-ровского и цветного допплеровского картирования с применением механических и анулярных зондов с частотой 2,3 - 3,5 мГц, с разверткой экрана 60 - 90 градусов.

Исследование проводилость по стандартным методикам (H. R Шиллер, М. А. Осипов, 1993;S. М. Collins, D. J. Skorton, 1986; H. Feigenbaum, 1986; N. C.Nanda, 1978).

Основные морфометрические данные левых и правых отделов сердца и показатели центральной гемодинамики включали: диаметр аорты (Ао diam), систолические и диастолические размеры (LYIDd.LYIDs) и объемы (ESV.EDV) левого желудочка ( объемы полости рассчитывались по формуле L.E. Тichholz et al. ,1976), ударный объем (SV), минутный объем (СО), сердечный индекс (CI), диаметр легочной артерии (РА), соотношение диаметра основного ствола легочной артерии к аорте(РА/Ао), диаметр левого предсердия (LA diam), отношение диаметра левого предсердия к диаметру аорты (LA/Ao), диаметр выносящего тракта правого желудочка в диастолу (RVDd) , толщина миокарда межжелудочковой перегородки (МЯЛ) в диастолу (IYSd),систолу ( IVSs), систолический прирост МЖП ( %IVS), толщина миокарда задней стенки левого яелудочка (ЗСЛЙ) в диастолу ( LVFWd), систолу (LYFVs), систолический прирост ЗСЛЖ (% LVPV), циркулярное укорочение волокон миокарда (F3), фракция выброса (EF), плошддь раскрытия митрального (MVA), аортального клапана (А ао), масса миокарда (MM, LVmass) левого желудочка ( использовалась модифицированная формула Тейхольца - R. В. Devereux et al. , 1986; D. Levy et al., 1987), скорости трасклапанных потоков и потоков регурги-таций.

Цветное допплеровское картирование Енутрисердечных потоков помогало в правильной локации потоков и позволяло проводить качественный и полуколичественный .анализ патологических сбросов.

Для исследования центральных и периферических артериальных и венозных стволов применялась методика ДТАС.

Дуплексное ангиосканирование включало В-модальное исследование в реальном масштабе времени, с непосредственной визуализацией искомого сосудистого русла и окружающих его тканей в трехмерном пространстве за счет исследования в продольных и поперечных плоскостях сканирования в их естественных анато-мо-топографических взаимоотношениях.

Методика спектродопплерографии отражала непосредственное продвижение форменных элементов крови в данном сосуде в конкретный момент времени, давала возможность измерить потоко-во-скоростные показатели, отражающие пропускную способность сосуда и косвенно позволяющие судить о состоянии сосудистого тонуса в данной точке измерения и в дистальных отделах.

Отличительной особенностью методики триплексного сканирования являлось то, что к первым двум составляющим прибавлялось цветное допплеровское картирование потока по данному сосуду в зависимости от его направления и-скорости , позволяющее на качественном уровне судить о его состоянии, детальнее определять анатомо-топографические взаимоотношения, добиваться более точного определения количественных показателей кровотока по спекродопплерограмме.

Для создания математической модели состояния гемоцирку-ляции в сосудистом русле использовались основные показатели: максимальная скорость систолической части допплерограммы ( Ушах), минимальная диастолическая скорость (Угтпп), средняя скорость за сердечный цикл (Уш&ап), диаметр данного сосуда в точке снятия спектродопплерограммы (Б1ат). Данные замеры осуществлялись на таких артериальных сегментах , как восходящий отдел аорты, дуга аорты, нисходящий отдел аорты, брахиоцефаль-ный ствол, билатеральные артерии: общие сонные, экстракраниальные отделы наружных, внутренних сонных, подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые, общие подвздошные,

наружние подвздошные, общие бедренные, бедренные, подколенные, передние и задние бальшеберцовке, a также брюшная аорта в трех фрагментах, чревный ствол, обшая печеночная, селезеночная артерии, верхнебрьоеечная, почечные. Остальные показатели являлись производными. Рассчитывался объем потока крови через данный участок С Flow), индекс пульсационности (PI), индекс резистентности (RI), конечно-диастолический индекс (EDR), Введены новые индексы. Для оценки влияния показателей центральной гемодинамики на периферический кровоток предложен индекс потока ( IF1 ), который .отражает в процентном или пропорциональном отношении'объемный кровоток по данному сосуду к минутному объему, рассчитываемому при проведении ЭхоКГ. Для билатеральных артерий введены индексы асимметрии: диаметра ( ID D ), максимальной скорости (ID Vmax ), минимальной скорости ( ID V min ), средней скорости потока( ID Vmean ), объема потока ( ID Flow ), индексов пульсационности ( ID PI ), резистентности ( ID RI ), конечно-диастолического индекса( ID EHR ).

Кроме всех выше перечисленных индексов при наличии сте-нозируюших или аневризматических процессов проводился расчет процента стенозирования и расширения исследуемого сосуда.

Все полученные цифровые значения по центральной и периферической гемодинамике в различных исследуемых группах были сведены в единую базу данных с ипользованием таблично-графи-.ческой системы QUATTRO PRO 4.00 ( Borland Internat.Inc. ,1992 )

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексная оценка состояния центрального и периферического звена кровообращения у больных СБ и СКВ позволила выявить ряд закономерностей в плане особенностей поражения сосудистого русла и показателей гемодинамики, характерные для конкретных нозологических форм. Предлагаемые математические системы воспроизведения состояния периферической гемодинамики и их соотношения с состоянием центрального звена системы дали возможность в каждом конкретном случае проводить оценку расстройств кровообращения в заинтересованной зоне с целью корригирования проводимой терапии.

Данные, полученные при исследовании сердца и крупных стволов с помощью ЭхоКГ у больных НАА, позволяют выделить типы и субтипы данной нозологической формы.

Так, у 5 пациентов (11,1 НМ имел место IV тип поражения, ибо на фоне сочетанного вовлечения нескольких артеральных сегментов процесс затрагивал и легочный ствол, что выражалось в дилятации последнего. Диаметр основного ствола превышал 3, 56 см практически на всем его протяжении , что сопровождалось относительной недостаточностью клапана легочной артерии без признаков его органического поражения. Данные изменения вовлекали в процесс и правый желудочек с умеренным расширением полости до 3, 18 + 0,11 см, гипертрофией модераторного пучка с явлениями дисфункции трехстворчатого клапана. При этом не наблюдалось гипертрофиии свободной стенки правого желудочка, толщина ее в диастолу не превышала 0,7 см.

У 7 пациентов ( 15,51 от всей группы больных и 31,16% от группы с 111 типом поражения) имела место дилятация анулоаор-талъного кольца без видимого нарушения структуры самого аортального клапана. У всех больных фиксировались потоки аортальной регургитации разной степени выраженности, причем распространение волны было характерно для центрального типа . Средний возраст больных составлял 40,25 +5,27 года, длительность заболевания более 5 лет. В данной подгруппе отмечались и изменения по состоянию полостного аппарата сердца МЫ левого желудочка в среднем составляла 186,83 + 7,08 г ( в оставшейся группе среднее значение массы 160, 83 + 6,99г, Р< 0,05 ). При симметричной гипертрофии отмечались изменения диастолйческой функции левого желудочка в виде преобладания фазы позднего ди-аетолического наполнения, что сопровождалось более выраженной папиллярно-хордальной дисфункцией левого атриовентрикулярного клапана с умеренной регургитацией и тенденцией к расширению полости предсердия. Имеется повышение нагрузки на левые отделы сердца с явлениями увеличения фракции выброса в данной подгруппе ( ЕР - 77,39 + 2,13Х и соответственно 70,61 + 0,83 1 , Р < 0,01). Такие жэ отличия касаются и правых отделов сердца-определялось достоверное увеличение диаметра полости правого желудочка до 2,68 + 0,23 см ( во всей группе 2,17 + 0,06 см

Р< 0,05), и увеличение скорости.потока по легочной артерии ( 89,31 + 1,04 см/с и 79,74 + 1,09 , Р< О, G5).

В 3 случаях ( 6,66% больных) имелось структурное изменение митрального клапана в виде митрального порока с преобладанием стеноза левого атриоверикулярного отзерстия, плошадь митрального отверстия в среднем составила 2,06 + 0,45 см'2, при среднем диаметре полости левого предсердия 3,32 + 0,23 см. У одной больной наблюдалась тенденция к прогрессировали» митрального стеноза. Все больные данной группы имели патологию брюшного отдела аорты ( II и III типы поражения).

Шлученные данные позволят1 поставить ряд вопросов , тем более, что отсутвует единое мнение в отношении этиологии НАА. Во-первых , не является ли сочетание стеноза брюшного отдела аорты и поражения митрального клапана субтипом течения данного заболевания. Во-вторых, не следует ли рассматривать поражение митрального клапана как результат вялотекущего инфекционного бакэндокардита на фоне лечения стероидными препаратами. В-третьих, не существует ли "микст-синдром", то есть сочетание НАА с истинным ревматическим процессом.

фи сравнении основных показателей морфоыетрии и центральной гемодинамики у больных НАА , распределенных на 4 возрастные группы и подгруппы по плошади тела, с соответствующими подгруппами здоровых лиц отмечаются достоверные отличия по массе миокарда, толщине стенок левого желудочка, систолическим и Диастолическим объемам, фракции выброса, ударному и минутному объему, ударному и сердечному индексам. Все выше указанные показатели были увеличены в группе больных. Излученные данные позволяет сделать вывод, что в данной группе больных имеется более высокая нагрузка на центральное звено кровообращения, связанная с повышением периферического сопротивления.

Учитывая, что при атеросклеротическом поражении также может иметь место дилятация восходящего отдела аорты, в дифференциально-диагностическим отношении следует иметь в виду, чтс при ОА чаше встречается дегенеративный кальциноз устья аорты i аортальных полулуний с формированием аортального порока. Данное положение подтверждается обнаруженными изменениями в группе с ОА. Еыявлена подгруппа больных с наличием дегенеративны:

изменений со стороны клапанного аппарата леЕых и правых отделов сердца, которая состояла из 6 человек (8, 82%) , средний возраст составил 59,87 + 3,28 года, преобладали мужчины, в соотношении 2:1. При этом наблюдалось поражение аортального клапана в виде склерозирования и кальцификации аортальных по-лулуний, чаще правой коронарной створки, или в области комис-сур, непосредственно прилежащих к фиброзному кольцу клапана. У половины больных данной подгруппы наблюдалось склерозирование с кальцифицированием структур митрального клапана; в области митрального бугорка, фиброзного кольца клапана, комиссур, кончиков папиллярных мышц, в средней трети хорд, главным образом передне-латеральной группы. В 4 случаях имел место стеноз устья аорты, со средней площадью сечения 3,24 + 0,87 см'2 .

Кроме выше указанных поражений клапанного аппарата»сердца в исследуемых и сравниваемых группах, у одной больной СКВ с повышенными титрами к фосфолипидам имелся типичный органический митральный порок с преобладанием стеноза Можно полагать, что данная патология отражает течение вторичного антифосфоли-пидного синдрома при СКВ ( Е. Н. Насонов, 1989; 3. С. Алекберова и соавт. , 1992; Л. А. Калашникова и соавт., 1993 ).

При УП и ОТ выявленные структурные изменения морфометрии сердца характеризовали отбщэгемодинамическую нагрузку на центральное звено кровообращения.

У 7 пациентов ОТ (352) масса миокарда левого желудочка превышала 160 г, при среднем значении по всей группе 135,42 + 4,27 г. У 6 пациентов из данной подгруппы ( 85,72) имелась артериальная гипертензия. Гипертрофия миокарада в основном носила симметричный характер, с незначительным преобладанием гипертрофии ШШ. Толщина ЫКП в диастолу в данной подгруппе составляла 1,049 + 0,126 см, при толщине по всей группе 0,941 + 0,023 сы ( Р<0,05). У 3 пациентов (152) наблюдалось расширение полости левого предсердия до 3,48 + 0,31 см, при атриоаор-тальном индексе 1,15 + 0,056. Двое из них имели нарушение ритма в виде мерцательной аритмии. У 57,1 X лиц с гипертрофией миокарда левого желудочка имелось нарушенние диастолического .наполнения.

У 3 пациентов УП (60%) диагностирована умеренно выражен-

нал гипертрофия левого желудочка с массой миокарда 186,34 + 15,43 г, а -также умеренно выраженная папиллярно-хордальная дисфункция митрального клапана на фоне гипертрофированных папиллярных мышц без выраженного нарушения внутриеердечной'гемодинамики. Не отмечалось расширения полостей сердца. При сравнении с группой здоровых лиц с аналогичными конституционально-возрастными показателями определялось увеличение ударного и минутного объемов и их индексов.

Итак, во всех группах больных имела место разной степени выраженности и распространенности гипертрофия миокарда левого желудочка Важным элементом гемодинамических расстройств, ко7 ■торые могут возникать на этом Зоне, является снижение растяжимости гипертрофированного миокарда и нарушение его расслабления в диастолу, что сопровождается повышением концентрации внутриклеточного кальция. Данные изменения лат возможность проведения активного терапевтического вмешательства с применением блокаторов медленных кальциевых каналов, которые могут предупреждать дезорганизацию мышечных волокон в миокарде, обнаруживаемую с большим постоянством при гипертрофии миокарда любого происхождения (М. Tanaka et al.. 1987).

Анализ качественных признаков поражения сосудистой системы при исследуемых формах позеолил выявить определенные критерии, которые могут являтся дифференциально-диагностическими.

Так, при НАА таким качественным признаком можно считать утолщение сосудистой стенки, но с ровным внутренним контуром последней с плавным входом и выходом из стенозируемого участка Наблюдается как концентрическая ,так и эксцентрическая (чаще) модель сужения проксимальных отделов артериального русла. Вероятно, данный феномен может расцениваться , как ответ интимальных слоев на повышенную нагрузку в виде гиперплазии. Эксцентричность поражения в основном встречается на передних, передне-боковых отделах сосудистой стенки, а также в областях бифуркационных разветвлений эластических сосудов. Распространение стеноза может быть различным по длиннику, чалзэ всего имеет место вовлечение устья артерии или участков в непосредственной близости от него.

У 15% больных с поражением брахиоцефальных артерий выяв-

ляетсл 4-гномен отсутствия поражения устья в сочетании с ускоренным стекотическим типом допплерограммы. По всей видимости, данный феномен южно рассматривать как проявление псеБдомемб-ранозного типа поражения, связанного с гиперплазией стенки самой дуги аорты в области устьев брахиоцефальных ветвей.

При исследовании артерий брахиоцефального русла у части больных неспецифическим аортоартериитом после стенозируемого сегмента отмечались постстенотические аневризмы. Б большинстве случаев эти изменения наблюдались при стенозе, превышающем 50% значения исходного диаметра артерии. Та}-; , у всех 11 больных с уровнем стеноза 50- 75% диаметра левой общей сонной артерии и у 15,5% всех пациентов с поражением легой подключичной артерии диагностирован данный тип аневризм .

Проявлением активности текущего процесса можно считать обнаружение дъухконтурности сосудистой стенки в области стеноза, с более высоким уровнем эхогенности наружного и внутреннего слоеЕ и с гипоэхогенным средним слоем. Опредение данного феномена рассматривается как показание для назначения активной противовоспалительной терапии с применением глюкокортикостерс-идое к цитостатиков "в виде пульс-тералик.

Повышенными "зонами интереса" для НАА необходимо считать левые ветви дуги аорты ( 77,7% поражений), терминальный отдел грудной -и супрареналькый отдел брюшной аорты (71,1%, в 75% случаев га счет стеноза и в 25% - за счет аневризмы данного отдела) с вовлечением непарных висцеральных ветвей ( чревного свола - бб,б%_ от числа обследованных, верхней брыжеечной -46, 6%). Характерна билатеральность поражения брахиоцефальных ветвей ( в 35,9% случаев поражения данного отдела ).

фи патологии брюшного отдела аорты можно Еыделить три типа сочетаного поражения : первый - начальный сегмент брюшного отдела и дистального отдела грудной аорты, второй - инфраре-нальный с терминальным отделом и вовлечением устья или устьев подвздошных артерий и третий - тотальный или субтотальный тип с поражением всего длинника данного сегмента и ветвей. По всей вероятности, последний тип является исходом прогрессирования двух предшествующих.

Лиф^егекииалько-диагностическим признаком атеросклероти-

ческого поражения сосудистого русла является обнаружение ат~-роматозкых наложений и эксцентричность их расположения по отношению к . периметру сосуда, в основном по задней стекке артерий. Зонами "повышенного интереса" являются области бифуркации сонных артерий, терминальный отдел бршной аорты, подв-здошко-бедренный сегмент, подколенные артерии, брахиоцефзльный ствол.

У больных облитерирущим тромб&кгиитом основные изменения касались дистального русла как верхних,так и нижних конечностей. Качественным признаком следует считать сужение дис-тальных артерий, чаще ниже средней трети голени, или предплечья, вплоть до полной облитерации сосуда с участками уплотнений сосудистой стенки, которые отличаются по своей плотности от окружающих тканей и внутрипросветными эхопозитив-ными низкоплотностными образованиями. Возможна локация пристеночных тромбов в области бифуркации обшей бедренной артерии,с вовлечением глубокой мышечной ветви. Диагностическим критерием также следует считать вовлечение венозной системы верхних или нижних конечностей, включая активно текущий флебит, варикозное изменение поверхностных вен нижних конечностей, посттромбофле-бетический синдром, варикозная деформация, клапанная недостаточность глубоких вен или тромбоз глубоких вен голени.

При анализе патологических изменений в группе больных узелковым периартериитом и СКВ четких патогномоничных качественных признаков поражения сосудистой системы не выявлено.

Предлагаемая математическая модель воспроизведения состояния периферической гемодинамики позволила в количественном отношении отразить состояние кроЕообрал?ения в разных зонах поражения сосудистой системы, а также провести анализ влияния степени выраженности, распространенности и топики поражения на гемодинамику в различных бассейнах.

На примере группы больных НАА был проведен анализ сравнения показателей периферической гем^икамики с аналогичными по полу, возрасту,плошади поверхности тела подгруппами здоровых лиц. Учитывая то многообразие и неоднородность выраженности изменений в полученных подгруппах, данный тип распределения не дал непосредственных результатов, в сеязи с чем был выбран

_ » ^ _ i ».I

индивидуальный подход к рассморению гемодинамических сдвигов с посегментйрной оценкой поражения.

При таком типе анализа представлен ряд вакономерностей влияния различных типов поражения на кровообращение в заинтересованных зонах.

Так, при наличии дилятации восходящего отдела аорты отмечается снижение объема кровотока по брахиоцефальному стволу, правой общей сонной артерии и ее Еетвям, в меньшей степени по левой контрлатеральной системе. Видимого влияния на гемодинамику в верхних конечностях данный тип патологии не оказывал.

При наличии расширения дуги аорты страдают в основном левые ветви каротидной системы.

Анализ поражений каротидной системы ( включая и патологию брахиоцефального ствола) выявил несколько моментов. Во-первых, минимальные стеноэирующие эффекты, менее 30% диаметра артерии, ке изменяют объемы гемоциркуляции по каротидной системе. Во-вторых, при стенозирующем процессе одной из каро-тидных систем до 60% диаметра, суммационный объем кровотока по каротидной системе в целом снижается не более, чем на 10% от исходного. В-третьих, при гемодинамичееки значимых стенозах одной из артерий системы, превышающих 60% диаметра, не происходит включения механизма увеличения объема кровотока по контрлатеральной артерии. Имеет место перераспределение объемов кровотока по системам наружной и внутренней сонной артериях, с обеднением кровотока по наружной не только на стороне поражения, но с контрлатеральной стороны, с включением явлений спаз-мирования в данной системе.

Предложенная методика расчета участия коллатерального кровообращения при патологии подключичных артерий помогла выявить процент участия коллатералей в кровоснабжении верхних конечностей (%Flow Coll. =[1-( (Flow a subcl.-0,346xFlow a subcl. )/ Flow a. axil. ) 1x100, где Flow a. subcl. -истинно существующий объем кровотока по подключичной артерии в ее проксимальном сегменте, Flow a axil. - объем кровотока по подмышечной артерии). Так, уже на низкоградационных стенозах включаются коллатеральные пути обеспечения и составляют от 8 до 20% основного кровотока по артериям верхних конечностей. При субокклюзирую-

i Fi 1 t

ших процессах коллатеральный кровоток обеспечивает 2/3 общего объема кровообеспечения, при этом объем кровотока снижается только на 50% от уровня группы здоровых лиц. Гемодинамические изменения происходят на фоне снижения резистентости сосудов верхних конечностей, так что данная реакция может рассматриваться как феномен защиты конечности от ишемии.

Сравнение поражений каротидной системы при НАА и ОА показало, что более дистальный атеросклеротический тип поражения каротидной системы в плане обеспечения мозгового кровотока значительно хуже, чем проксимальное поражение при аортоартери-ите. Так, при одинаковом проценте проксимального и дистального стеноза ( 50% уровень поражения общей сонной артерии при НАА и соответствующий уровень стеноза внутренней сонной артерии при облитерирующем атеросклерозе), снижение объема кровотока и индекса объема не равнозначно. При аортоартериите индекс объема кровотока по внутренней сонной артерии составляет 62,73% от показателя в группе здоровых, а при облитерирующем атеросклерозе - 41,15% , что практически на 20% объема ниже. Весьма вероятно, данное явление может быть связано и с состоянием проксимального русла при атеросклерозе. Даже при отсутствии значительного стеноза общей сонной артерии, когда объем поступления крови в каротидную систему не изменен, имеется снижение эластичности сосуда. В этих случаях наблюдается повышение индексов пульсационности и резистентности на общей сонной артерии, что вызывает снижение объема дистального русла и давления в коротидах в диастолу из-за отсутствия реверсионной волны наполнения, которая не проводится по склерозированной системе.

На основании сравнения показатей гемодинамики по верхней конечности у больных ОТ и клинических проявлений ишемии выделены 3 степени ишемического синдрома ( 11,111 и IV) по суммирующему объему кровотока в диастальных артериях руки и индексу данного объема ( таблица 1).

Отмечается , что в группе больных НАА, имеющей и субокк-люзирующее течение поражения, ишемический синдром не превышал 11 степени.

Анализируя состояние кровообращения в верхних конечностях у больных УП и СКВ ,было отмечено изменение индексов пуль-

сационности и резистентности как в сторону их повышения, так.и снижения. Данные изменения можно трактозать как внешнее влияние периферической нервной системы на'сосудистый тонус указанных регионов. Б то же время не исключаются и дисциркуляторныё нрю-яел^ния на уровне диетального русла и нарушения в системе микроциркуляции. Имеющиеся ишемические расстройства не связаны "с нарушением т^спортной функции артериальной системы верхней конечности.

Таблица 1. Взаимоотношение суммарных объемов кровотока по диотнльннм отделам руки и степени ишемии конечности

Суммарный объем кровотока ! по лучевой и локтевой ! артериям ( л ) Sunt Fiowj Суммарный индекс объема (%) Sum IF1

П степень ишемии |

0,053 + 0,012 | 0,8 + С,14S

11! степень ишемии " !

С,041 + 0,0CS - | 0,52 + 0,125

IV степень ишемии |

менее 0,029 1 менее 0,4

Анализ гемодинамики по непарным висцеральным ветвям у больных ЕАА позволил сделать несколько выводов. Проксимальное стенозирование аорты с низкой локализацией обуславливает снижение кровообеспечения чревного ствола ( без его вовлечения в патологический процесс), вероятно, вследствие слабого развития коллатерального пути кровотока Достоверное снижение объема кровотока по ветвям чревного ствола, не в полной степени корригированное коллатеральным путем притока, возникает в условиях стенозироЕания чревного ствола, превышающего 52% уровень диаметра артерии. Аналогичные данные получены и при изучении состояния кровотока по верхней брыжеечной артерии.

На основании полученных данных предложены формы расчетов степени стеноза непарных висцеральных ветгей ( У = - 36,5843 +

3,215837 х X + (3 х 0,30827), где Y - степень стеноза чревного ствола X - среднее значение индексов ( IF1 + Flow + EDR + Vmax + RI + PI) / 6; Y = - 3.85 + 2,537183 x X + ( 3 x 0.209), где, Y - показатель степени стеноза верхней брыжеечной артерии. X -среднее значение дискриминантно-выделенных показателей) и роли коллатералей в кровоснабжении органов данной зоны (для обшей печеночной артерии - Z Coll.=(!-((О,423xFlow Тг. celiac. )/Flow a hepat. com. ) xlOO; для селезеночной артерии - Z Coll. =(l-((0,35xFlow Tr. celiac. )/Flow a. lien. )xlOO).

Проведенный анализ состояния почечной гемодинамики выявил, что у больных НАА, не имевших поражения почечных артерий, процент почечного кровотока к минутному объему имел статистически достоверное снижение и составлял 16.84 +1,19 Z, что на 24,Sir. ниже, чем б соответсЕующей группе здоровых лиц.

Такая же тенденция в снижении отношения почечного кровотока к минутному объему кровообращения наблюдалась и в группе с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и нижних конечностей без стенотических изменений самих почечных артерий и окклюзирутощих процессов супрарекального русла. У данной категории больных подобное соотношение составляло'17,89 + 2,15 £ , что на 18,45 Z ниже группы здоровых лиц.

Вероятнее всего, обеднение почечного кровотока может быть объяснено изменением геыоциркуляции в брюшном отделе аорты и ниже за счет снижения эластичности сосудистой стенки данного региона

Данные факты можно интерполировать на довольно часто встречаемую в группе НАА артериальную гипертензию. Только у 5Z больных, имеющих данный симптом, нарушения имеют вазоренальный механизм. В остальных случаях артериальная гипертензия, вероятно, имеет многофакторную природу и связана с ишемическим синдромом головного мозга, с потерей барорефлекторного контроля со стороны каротидных синусов и со-снижением эластичности крупных артериальных стеолов.

При анализе состояния почечной гемодинамики в группе больных с облитерирующим тромбангиитом видимых стенозируюших и ачевризматических процессов не наблюдалось, хотя по показателям кровотока данная группа имела достоверные отличия от соот-

ьетствующей группы здоровых лиц , выражающиеся в снижении ди-астолических скоростей, индексов резистентности, пульсацион-ности и конечно-диастолического соотношения. Подобные изменения наблюдались у 40% обледованных с этой патологией, причем у 6 больных ( 30% от всей группы ) поражения носили односторонний характер,без преимущественного вовлечения правой или левой артерии ( соотношение 1:1) , у двоих больных с умеренно выраженной артериальной гипертензией в процесс были вовлечены обе артерии. При сравнении показателей объема кровотока по почечным артериям значимых различий не отмечалось. По всей видимости, указанные явления могут быть связаны с более ранним склерозированием сосудистой стенки из-за поражений системы vasa vasoruiTi Следует отметить, что показатели резистентности сосудистой стенки при ОТ не достигали такого уровня, который наблюдается в группе с атеросклеротическим поражением сосудистого русла без стенозов собственно почечных артерий.

У больных с узелковым периартериитом, имеющих стенозы почечных артерий, показатели допплерограмм потока по основным стволам отражали выраженность стенозируюшего эффекта, у двух больных со стенозом левой почечной артерии процент стеноза составил 52,57+10,54. Б одном случае имел место стеноз правой почечной артерии с процентом к диаметру артерии 38. У данной группы больных, не имевших проксимального изменения аорты, по-чечно-аортальное соотношение в среднем составило 2,96+0,24. Максимальная скорость потока при поражении левой почечной артерии была 231,56+25,56 см/с, минимальная 48,56+11,45 см/с, а объем кровотока 154,67+21,34 мл/мин.

Проведенный дискриминантно-регрессионный анализ показателей допплерографии почечных артерий при их стенозировании позволил выделить ряд параметров и предложить уравнения для более четкого расчета процента стеноза почечных артерий при их би-и монолатеральном поражении ( для билатерального поражения: Y - - 8,678 + 1,161 х X, где Y - процентное значение стеноза почечной артерии, X - средняя показателей допплерограмм [ V max, V min, V mean, Flow, 1F1, почечно-аортальное соотношение - RAR, ID Vrrean, ID Flow]; при использовании данной методики расчета диагностическая ценность в плане исключения или подт-

верлщения наличия стеноза почечной артерии по допплерограммам потока определяется 207. уровнем стенозирования артерии и выше, при средней показателей (X), равной или превышающей 25,58 условных единиц; для монолатерального поражения: У = -10,435 + 1,19 х X, где X и У имеют те же обозначения, что и в выше представленном уравнении; при этом диагностическая ценность в определении стеноза при монолатеральном поражении находится на уровне 157, от диаметра артерии, при критическом значении средней индексов, равной 20,55 условных единиц).

Анализ состояния гемодинамики в нижних конечностях позволил выделить ДЕе нозологические формы, такие как ОТ и ОА, с наиболее выраженными ишемическими расстройствами в данном регионе. На основании полученных данных изменений гемодинамики в этих группах, сравнении клинической картины и проявлений ишеми-ческих расстройств были предложены степени оценки ишемического синдрома в нижних конечностях по суммирующему кровотоку дис-тальных артерий и его индексу. Выделенными оказались II,III и IV степени ишемии ( таблица 2).

Таблица 2. Критерии ишемического синдрома дистальных отделов нижних конечностей по данным суммарного объема кровотока и индекса соотношения с минутным объемом кровообращения

Степень ишемии | По* Бит | ( л/мин) | 1П Бит 1

II степень | 0,148 + 0,052 | 2,61 + 1,095 *

III степень | 0.068 + 0,028 | 1,20 + 0,571 А

IV степень | менее 0,040 | 0,68 + 0,061 *

1 | и менее

* - данные индексовые соотношения выработаны на основе полученного среднего значения минутного объема кровообращения у всех обследованных групп и равного 5,88 + 0,49 л/мин.

Анализируя клинические проявления I степени ишемии нижних конечностей и их выражение в суммарном объеме кровотока в

покое, достоверных отличий"от границ групп здоровых лиц получено не было. По всей вероятности, функциональная несостоятельность артериального аппарата кровообеспечения при данной степени ишемии,' возникапдая только в момент значимой физической активности, должна проявляться в виде сохраняющегося уровня кровотока в покое без адекватного прироста в ответ на наг- ■ рузку. Возможно и снижение данного объема на фоне нагрузки при включении патологического вазоспатического синдрома.

Анализируя состояние объемов кровотока по дистальному руслу нижних конечностей в группе больных НАА, максимальная степень ишемических расстройств не превышала второго уровня.

Проведенный анализ частоты и определенной топики пораже ния при ОТ,НАА и ОА показал, что атеросклеротический процесс в сосудах нижних конечностей имеет выраженный каскадный характер, как с вовлечением проксимального, так и дистального русла. Имеет место более проксимальное начало субокклюзируюших и окклюзирукших процессов по сравнения с облитерируюшим тромбан-гиитом, при котором основные морфологические изменения отмечаются на артериях, лежащих ниже подколенной ямки. При аортоар-териите основные патологические изменения локализуются на проксимальном участке, обеспечивающем кровоснабжение нижних конечностей. Именно данный тип поражения с развитием коллатерального кровообращения .до отхождения магистральных артерий нижних конечностей можно рассматривать как защитный механизм от значительных ишемических расстройств.

Анализируя данные по гемодинамике в нижних конечностях в группах с УП и СКВ, достоверных отличий от групп здоровых лиц получено не было. При анализе показателей, отвечающих за состояние сосудистй стенки, а именно, индексов резистентности и пульсационности, у всех бальных УП и у 752 больных с СКВ отмечалось их достоверное повышение на днстальных артериях нижних конечностей, причем изменения резистентности и пульсационности при СКВ носили асимметричный характер. При УП повышение индексов отмечалось с обеих сторон. Данные изменения, вероятно, связаны с периферическим ангиоспазмом.

Вовлечение в патологический процесс венозной системы отмечено у 100% больных ОТ, при других нозологических формах, а

именно НАА, СКВ и УП патология венозной системы, по всей вероятности, требует исключения сочетанной патологии.

Гетерогенность топического пораления при НАА позволила распределить данную группу больных на 4 основных типа поражения: I тип - поражение дуги аорты и брахиоцефальных ветвей ( 24,4%), II тип - вовлечение брюшного отдела аорты, его ветвей и магистральных артерий, кровоснабжащих нижние конечности С 15,5%), III тип - сочетанное поражение торако-абдоминальных фрагментов С 48,8%) и IV тип - сочетание изменений артерий разного уровня с патологией легочного ствола ( 11,1%).

На основании выше перечисленных данных разработана дифференциально-диагностическая таблица ( таблица 3), в которой дана качественная оценка и определены характерные особенности топики поражения и патологического субстрата, вызывающего изменение гемодинамики.

Таблица 3. Качественная дифференциально-диагностическая

таблица поражения центрального и периферического звена кровообращения при основных формах системных васкули-тов, системной красной волчанке и облитерируицем атеросклерозе

| НАА | ОТ | УП | СКВ | ОА -1-2-3-1-5-6—

Поражение клапанного 1 1 1 1 1

аппарата сердца МК 1 - 1 - | МК | AK,МК,ТК I

Дилятация восходящего с аорт. | 1 | |с патолог. |

отдела аорты недостат| - I - | - Iаорт, створ|

Поражение каротидной проксим. | 1 | | дистал, |

системы тип | - 1 - | - (зона бифур|

Поражение брахиадьных проксим. | 1 | |чаше,ствол|

ветвей дуги аорты чачу? дев| - 1 - | - | дистал. |

Поражение дистальных 1 1

отделов верхних ко- 1 1

нечностей 1 +++ 1 1 I + 1

Еысокостепенные гра- 1 1 1 1 1

дации ишемии верхних 1 +++ 1 " 1 - I + ? 1

Таблица 3 , продолжение -1-

конечностей Высокая степень развития коллатерального кровообращения верхних конечностей Дисциркуляторные нарушения в дистальных отделах верхних конечностей

Поражение брюшного отдела аорты и его ветвей

Изолированное поражение ветвей брюшной аорты

Поражение•проксимальных артериальных сегментов нижних конечностей

Поражение средних артериальных сегментов нижних конечностей

Вазоспастические реакции на дистальных артериях конечностей Поражение дистальных сегментов артериальной системы конечностей

Еыраженные ишемичес-кие расстройства в дистальном русле нижних конечностей Отношение стенозирую-

-3-1-5-

+++

+++

++

++

+++

+++

+++

+?

+++

+++

+?

++

+++

+++

+++

+?

++

Га~ :ица 3 . продолжение

==1 2= 3—4 5=&

щегз эффекта к пери-1 1 1 1 1 1

метру пораженного 1 1 I 1 1 1

сосуда 1 1 1 I

концентрическое 1 ++ 1 без 1 - 1 - 1 +? ' 1

эксцентричное 1 1 прей-1 1 1 1

за счет передней 1 +++ 1мущест1 - 1 - 1 +? 1

за счет задней стенки! - 1 -ва 1 - 1 1 +++ 1

Стено-окклюзирущие 1 1 1 1 1 1

процессы в дистальном! - 1 +++ 1 - 1 - 1 ++ I

русле 1 1 1 1

Подводя итоги работы, следует подчеркнуть необходимость комплексных исследований состояния центральной и периферической гемодинамики у больных системными васкулитами и системной красной волчанкой для объективной оценки статуса больных и прогноза заболевания. Простота, доступность и возможность многократного повторения исследований делает возможным динамическое наблюдение за данным контингентом лиц не только в стационарных. но и амбулаторных условиях работы. Полученные данные могут помочь в клинической практике для проведения дифференциальной диагностики сосудистых поражений разного генеза.

ВЫВОДЫ

1. Качественные характеристики структуры поражения сосудистой системы, выявленные при обследовании больных НАА.0Т, ОА ультразвуковыми методами, наряду с топикой изменений, является дифференциально-диагностическими признаками данных форм, что позволяет верифицировать сосудистые поражения разного генеза.

2. Существующая топическая, структурная и гемодинамичес-кая гетерогенность сосудистых поражений у больных системными васкулитами послужила предпосылкой создания математической модели. в основе которой лежат показатели, полученные при неин-вазивных ультразвуковых методах исследования сердечно-сосудис-

той системы Данная модель дает возможность проводить количественную оценку состояния центрального и периферического звена кровообращения у конкретного больного в конкретный период времени.

3. Оценка состояния мозгового, органного и периферического кровотока должна проводиться на основании топики, выраженности поражения, степени развития коллатерального кровотока в заинтересованных зонах, при их индивидуальном анализе, с учетом соотношения с соответствующими группами здоровых лиц, аналогичных по полу, возрасту и конституциональным показателям ( площади поверхности тела), а также в связи с показателями центральной гемодинамики ( определение индекса потока).

4. Обнаружение стенозирующих процессов непарных висцеральных Еетвей брюшного отдела аорты не явяляется синонимом ишемической абдоминальной висцеропатии, так как необходимо учитывать состояние дистальных ветвей и роль коллатерального кровообращения.

5. Топическая гетерогенность НАА определяется 4 типами поражения, с возможностью вовлечения клапанного аппарата сердца в виде формирования стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, что отражает высокую активность процесса. Развитие коллатерального кровообращения у больных данной нозологической формой -нивелирует выраженные стено-окклюзирукхцие процессы, а редкое и нерезко выраженное вовлечение в патологический процесс дистального русла дает преимущества в кровообеспечении по сравнению с ОА и ОТ.

6. Наиболее выраженные расстройства регионарного кровотока в конечностях имеют место при облитерирующеы .тромбангии-те, что обусловлено дистальностью поражения и невозможностью адекватного коллатерального типа обеспечения. Ишемические расстройства на верхних конечностях, наблюдаемые у больных УП и СКВ, не связаны с транспортной функцией магистральных артерий руки. Вовлечение венозной системы при ОТ можно считать одним из кардинальных признаков данной нозологической формы, тогда как патология вен при НАА, СКВ, УП чада является вторичной и должна рассматриваться как сочетанное поражение.

7. Предложенный комплекс неинвазивной оценки центрально-

VI

-С.! ~

го и периферического звена кровообращения с определением степени ишемического синдрома конечностей ( расчет суммационного кровотока по дистальным артериям и индекса потока) дает возможность контролировать и корригировать проводимую терапию при системных васкулитах, уточнить прогноз заболевания и его осложнений, определять тактику и подходы к оперативному лечению и позволяет более объективно решать вопросы врачебно-трудовой экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование состояния центрального и периферического- звеньев кровообращения, еключэя эхокардиографию и дуплексно-триплексное ангиосканирование, рекомендуется использовать при обследовании больных системными васкулитами , системной красной волчанкой и близкими к ним состояниями с целью выявления нарушений и изменений в системах центрального и периферического кровотока, ранней и дифференциальной диагностики и определении прогноза течения заболеваний, контроля за эффективностью проводимой терапии и более объективного решения экспертных вопросов трудоспособности.

2. Предлагаемая математическая модель воспроизведения гемодинамики периферического звена кровообращения дает возможность оценить его состояние при различных типах работы центрального звена кровообращения и выявить зоны, угрожаемые по ишемическому синдрому, не только при системных васкулитах,. но и при стено-окклюзирующих процессах любой этиологии, позволяет дифференцированно подходить к принципам ведения больных и проводить отбор больных для оперативного лечения.

3. Предложенная форма расчета участия коллатерального кровообращения в кровоснабжении конечностей и органных артериальных зон позволяет контролировать и избирательно развивать коллатеральное кровообращение в ишемизироЕанных участках, а формы расчетов процентов стеноза органных артерий по данным допплерографической оценки, позоляют объективизировать полученные данные.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Особенности гемодинамики конечностей при неспецифическом аортоартериите С в соавторстве А. Е Лужинским, А. Е Брю-хановым) //Вопросы клиники,лечения и реабилитации больных при ревматических заболеваниях. - Ярославль,1989. - С. 85 - 88.

2. Ультразвуковая допплерография в диагностике расстройств артериального кровотока при системных васкулитах и системной красной волчанке ( в соавторстве с А. Е Лужинским, А. К Брюхановым, И. Е Иванчиковым)// Современные способы лучевой диагностики в кардиологии.- Томск,1990. - С. 128- 129.

3. Артериальный кровоток в конечностях у больных системной красной волчанкой ( в соавторстве с А. Е Лужинским, А. Е Брюхановым, И. Е Иванчиковым)// Клинические аспекты ревматических заболеваний. - Саратов, 1990. - С. 64- 66.

4. Актуальные вопросы реабилитации больных системными васкулитами С в соавторстве с Е Е Шилкиной, А. С. Полтыревым, А. Е Брюхановым И. Е Иванчиковым)// Экспетриза трудоспособности и реабилитация при ревматических заболеваниях. Сборник трудов II ММИ. - Москва,1991. - С. 70--74

5. Топическая геторогенность сосудистых поражений при ревматических заболеваниях С в соавторстве с ЕЕ Шилкиной, А. Е Лужинским, А. Е Брюхановым)// Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск,1991. - С. 57- 58.

6. Диагностика сосудитых поражений при системных васкулитах по данным сонографии ( в соавторстве с Е Е Шлкиной)// Тезисы докладов I Всесоюзного съезда ассоциации врачей ультразвуковой диагностики. - Москва,1991. - С. 165

7. Модуляция функций нейтрофилов у больных системной красной волчанкой, неспецифическим аортоартериитом и облитери-рующим тромбангиитом ( в соавторстве с А. Г. Бородиным, В. А. Романовым, Е Л. Крыловым)// Системные васкулиты. Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активности (Материалы симпозиума 19-21 октября 1994 года). - Ярославль,1994. - С. 58

8. Состояние почечной гемодинамики у больных с неспецифическим аортоартеритом ( в соавторстве с А. Е Лужинским)// Современные проблемы ревматологии. - Ярославль,1994. - С. 62.

- 29 -

9. Clinical significance of anticardiolipin antibodies in patient with polyarteritis nodosa ( E. L. Nasonov, N. P. Shilkina, A. A. Baranov)// 5th. Int. Symp. on Antiphospholipid antidodies. San Antonio,Texas, September,11-13,1992. - P. 077.

10.Von Willebrand's factor antigen in patients with systemic vasculitis ( E. L. Nasonov, N. P. Shilkina, A. A. Baranov)/ / 7 Congr. Rheum. Chehoslovakia Piestany,(Abstracts ),1992. -P. 54.

11. Clinical significance of antibodies to cardiolipin in PAN ( E. L. Nasonov, N. P. Shilkina, A. A. Baranov)// J. Rheumatol. -1992. - N. 4. - P. 27-32 (Rus).

12. Pulse therapy of patients with Takayasus disease and thromboangiitis obliterans( A.G. Borodin, A. A. Baranov, V. LKrilov, A.H. Bruhanov)// Clin. Rheumatol. - Vol. - 13. - N 2. - 1994. - P. 385.

13. Levels of protein C and protein S in the patients with Takayasu's disease ( E.L.Nasonov, N. P.Shilkina, A. A. Baranov)// VIII EULAR Symposium, 8-11 June, Istanbul,Turkey, Clin. Rheumatol. - 1994. - Vol. 13.

P. 345,(Abstract).