Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения.

ДИССЕРТАЦИЯ
Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения. - тема автореферата по медицине
Рыжикова, Ирина Борисовна Москва 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения.

684613214

РЫЖИКОВА ИРИНА БОРИСОВНА

Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения

14.01.05 - Кардиология

1 8 НОЯ 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004613214

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Доктор медицинских наук, профессор

Колтунов Игорь Ефимович

Мартынов Анатолий Иванович Барт

Борис Яковлевич

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развитая РФ

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ

Ьъ АШСС

Автореферат разослан« » ' 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

APA II - антагонисты рецепторов ангиотензина II

БСК - болезни системы кровообращения

ГХС - гиперхолестеринемия

Гр. - группа

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - масса тела

КБС - коронарная болезнь сердца

КЖ - качество жизни

МИ - мозговой инсульт

МТ - масса тела

ОХС - общий холестерин

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ТДС - тревожно-депрессивные состояния

ТЛБА - транслюминальная баллонная ангиопластика

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФР - факторы риска

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиограмма ß- АБ - бетаадроноблокаторы

EURO ASPIRE - European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (госпитальная шкала тревоги и депрессии) PCS - physical component score, показатель физического благополучия MCS - menta] component score, показатель психического благополучия SF - Social Function, опросник оценки КЖ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от ССЗ погибают

более 17 млн человек. Ожидается, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всем мире

~ 25 млн. человек в год. Смертность от БСК в РФ составила в 2006 г. 56,5% смертности от

всех причин. ИБС, как причина смерти среди ССЗ, занимает в РФ лидирующую позицию

- 26,7%. (Оганов Р.Г. с соавт., 2006). Наиболее грозным осложнением ИБС является ИМ.

В частности, в 2002г. 1,1 млн американцев перенесли ИМ, из них 650 тыс. перенесли его

впервые, а более чем у 45% человек ИМ стал фатальным. С внедрением в практику

современных методов лечения ИМ, включая эндоваскулярные и хирургические,

госпитальная летальность от этого заболевания снизилась с 25 - 30% до 17 - 18%, а при

неосложненном течении ИМ до 7 -10% (Ford Earl S, et al., 2007).

За последние 30 лет в России отмечается неблагоприятная тенденция роста

показателей смертности от ИМ. В 1996 г. от ОИМ умерли 55,9 тыс. человек. Согласно

официальной статистике в 2005 г. число больных ИМ составило 163,3 тысячи, из них

умерло 64 тысячи. Общая смертность, таким образом, составила 39,2%, при госпитальной

летальности ~ 25%. Особенность складывающейся ситуации в России заключается еще и в

том, что основное увеличение смертности в стране за последние 15 лет произошло за счет

лиц молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста. (Беленков Ю.Н. с соавт.,

2007).

Величина смертности и частота новых ССО является максимальной в течение первых 3 мес. после ИМ (Steg Р G, et al, 2004). В течение 2 лет частота смертей, новых случаев ИМ и МИ достигает 7% в год (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001). Значительную роль в снижении показателей инвалидизации и смертности в отдаленном периоде после ИМ играет адекватная вторичная профилактика в постинфарктном периоде (Marques-Vidal Р, et al 2000, Bata I R,et al 2000). Однако, в настоящее время приходится констатировать, что эффективность вторичной профилактики ИМ далека от оптимальной.

В странах Европы в рамках исследования EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) были проведены три крупномасштабных исследования в 1995-1997гг, 1999-2000гг, 2006-2007гг, в рамках которых были сопоставлены результаты обследований пациентов с ИБС, перенесших ИМ и другие ОКС, а также вмешательства по реваскуляризации миокарда. Установлена высокая частота распространения модифицируемых ФР среди больных ИБС, включая курение, ожирение, СД, АГ, ГХС (De Bacquer D, et al 2004). Изучение эффективности вторичной профилактики в динамике показало, что частота курения среди больных

4

практически не изменилась (19,4% vs 20,8%), распространенность ожирения увеличилась (25,3% vs 32,8%). Как следствие на 18-20% возросло число больных СД, количество больных с АГ практически не изменилось (55,4% и 53,9%) (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001).

В исследовании EUROASPIRE III впервые участвовала Россия. Учитывая вышеизложенное, исследование по оценке распространенности ФР среди больных перенесших ИМ и соответствия проводимой медикаментозной терапии современным национальным клиническим рекомендациям по ведению этой категории больных, а также проведения сравнительной оценки эффективности вторичной профилактики в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы является важной и актуальной.

Цель исследования - оценить эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе у больных, перенесших ИМ, а также провести сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты стационарного лечения больных ИБС, перенесших ИМ: частоту повторных ОКС, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.

2. Оценить соответствие рекомендаций, данных пациенту при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных, перенесших ИМ.

3. Исследовать распространенность и уровни кардиоваскулярных ФР в российской когорте больных, перенесших ИМ.

4. Проанализировать соответствие терапии, рекомендованной больным перенесшим ИМ на отдаленном этапе, современным стандартам лечения.

5. Провести сравнительную оценку всех изученных показателей в РФ и некоторых странах Западной Европы.

Научная новизна исследования. Впервые в России проведено исследование в рамках EUROSPIRE III по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики и соответствия рекомендаций, данных пациентам ИБС, находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ, при выписке и на отдаленном этапе современным стандартам ведения этой категории больных, а также проведен сравнительный анализ всех изученных показателей в когортах пациентов РФ и из стран Западной Европы.

Впервые был представлен аналитический материал по оценке социального, трудового, психологического статусов пациентов, перенесших ИМ, а также их информированности о ФР и изменении образа жизни на отдаленном этапе наблюдения.

Впервые в рамках крупного международного исследования дан сравнительный анализ частоты ФР в российской когорте пациентов и когортах пациентов из стран Западной Европы. Показано, что в российской когорте и когортах из стран Западной Европы на отдаленном этапе наблюдения после ИМ выявлена высокая встречаемость кардиоваскулярных ФР (курение, избыточная МТ, ожирение, гиподинамия).

На отдаленном этапе наблюдения установлено, что по сравнению с когортами из стран Западной Европы, в российской когорте отмечено наибольшее число случаев дислипидемии и ранее недиагносцированного СД.

Практическая значимость. Внедрение результатов исследования в практическую деятельность кардиологической и терапевтической служб позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия, проводимые у больных ИБС с ИМ, акцентируя и направляя медицинские ресурсы на наиболее значимые в медико-социальном отношении аспекты. Полученные данные позволят выработать стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности и эффективности лечения больных ИМ. Сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и стран Западной Европы позволит выявить наиболее негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и оптимизировать медицинские ресурсы.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе Городской клинической больницы г.Жуковского.

Данные предложения целесообразно использовать в практическом здравоохранении - поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, диспансерах и консультативных центрах.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемом журнале из Перечня ВАК.

Результаты исследования были представлены на Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» 26 мая 2009 г. Москва.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробации кандидатской диссертации ГНИЦ ПМ 30 мая 2010г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 211 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 238 источника, в т.ч. 147 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 39 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась в рамках международного исследования EUROASPIRE III по единому протоколу. Таким образом, была предоставлена возможность провести сравнительною оценку эффективности мероприятий по вторичной профилактике на отдаленном этапе в российской когорте пациентов, перенесших ИМ в России и когортах пациентов из некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).

Клиническая характеристика больных. В исследование включены 278 больных находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ в Московском областном кардиологическом центре на базе городской клинической больницы г.Жуковского и ФГУ ГНИЦ ПМ, перенесенного не ранее 6 мес. и не > 3 лет до включения в исследование (в среднем 21 мес. наблюдения). Диагноз ИМ на стационарном этапе лечения был установлен согласно существующим критериям национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, 2007 г. Все пациенты, включенные в исследование, были приглашены на интервью (отдаленный этап наблюдения). В случае неявки пациента на визит указывалась причина: смерть, ухудшение состояния, изменение места жительства, нежелание и др. В случае смерти больного указывалась дата и ее причина - коронарная смерть, некоронарная смерть. В рамках исследования врачом заполнялась индивидуальная карта пациента единого образца, состоящая из вопросов ретроспективной оценки особенностей, качества стационарного этапа лечения и отдаленного этапа наблюдения пациента. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Стационарное лечение по поводу ОИМ (N=278) История болезни, выписной эпикриз

Дизайн исследования

средняя длительность наблюдения 21 мес.

ВИЗИТ (11=156) ИНТЕРВЬЮ •Отдалённые результаты стационарного лечения •Социально-демографичские показатели •ФР •Изменение образа жизни

. - иценка психологического статуса по шкале ндиь

Оценка качества жизни с помощью опросника 8Р-12

-/

Центральная лаборатория Г.Хельсинки

•Липидный спектр, глюкоза крови •НЬА1с у больных с СД

Исследование содержания монооксида углерода в выдыхаемом воздухе с помошью СМОКЕЛАЙЗЕРА

Рис. 1 Дизайн исследования. Этапы исследования:

* Информация, полученная при аиализе медицинской документации (история болезни, выписной эпикриз) при поступлении в стационар и на момент выписки:

наличие в анамнезе КБС, информация о факторах риска, проведение методов реваскуляризации миокарда, лабораторные показатели.

* Интервью с пациентом: социально-демографические характеристики, наличие ФР и их динамика за период наблюдения, перенесенные повторные ОКС и ИМ, ТИА, ОНМК, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.

* Оценка соответствия проводимой терапии современным стандартам.

Анализировалось соответствие рекомендаций, полученных пациентами на момент поступления и при выписке из стационара, а также на отдаленном этапе наблюдения современным стандартам терапии больных ИБС, перенесших ИМ, а так же их приверженность рекомендованному лечению (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, 2007). Учитывалась частота назначения антидиабетических препаратов, комбинированных препаратов, препаратов для подавления аппетита или для снижения МТ, наличие рекомендаций по назначению никотинзаместительной терапии. Приверженность пациента проводимой терапии оценивали в соответствии с ответом на вопрос: «Принимаете ли вы препараты регулярно?». Положительный ответ на этот вопрос проверялся согласием

8

пациента с утверждениями: «Я не пропускаю ни одного приема», «Я принимаю лекарства в дозах, рекомендованных врачом». Методы исследования

Офисное измерение АД выполнялось с помощью ртутного тонометра трижды на одной и той же руке, в положении сидя, через 15 мин отдыха с интервалом в 5 мин. и расчетом средних величин.

Офисное измерение ЧСС проводилось трижды с интервалом 5 мин. путем пальпации пульса на лучевой артерии в течение 1 мин. и расчетом средних величин. Оптимальной считала ЧСС в диапазоне от 55 до 60 в минуту.

Оценка избыточной МТ. Для вычисления ИМТ измеряли вес пациента (кг) и рост (м) и использовали формулу: ИМТ= масса тела (кг)/ рост в м2. Степень избыточной МТ или ожирения определяли по классификации ВОЗ (1997). Избыточной МТ считали при показателях ИМТ =25,0-29,9 кг/м2. ИМТ > 30,0 кг/м2 определяли как ожирение. Оценка психологического статуса. Для оценки уровня тревоги и выраженности депрессии использовалась субъективная психометрическая шкала HADS При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялись три области его значений: 0-7 - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, >11- клинически выраженная тревога /депрессия . Оценка КЖ. Для оценки КЖ использована методика SF-12 (Social Function), которая отражает субъективные показатели восприятия состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим пациентом. Опросник SF-12 состоит из 12 вопросов, отражающих два аспекта КЖ: физический и психологический. По каждой из 8 шкал оценивались средние показатели. Расчет значений шкал SF-12 производился с использованием специального лицензионного авторского пакета статистических программ.

Метод оценки уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе. Всем пациентам при визите измеряли уровень СО в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Smokerlyzer pi СО (Bedfont, Великобритания). Для некурящих пациентов уровень СО в выдыхаемом воздухе был < 0,6 ррт.

Метод оценки лабораторных показателей. Целевые уровни ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ оценивались в соответствии с национальными рекомендациями по лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, 2007. Оптимальными уровнями считали: ОХС <4,5 ммоль/л, ЛНП<2,5 ммоль/л, ЛВП >1,0 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л. Содержание глюкозы

венозной крови оценивали в соответствии с критериями диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999). Нормальным считали показатель глюкозы венозной крови <6,1 ммоль/л. Забор крови осуществлялся из локтевой вены строго натощак, период голодания > 12 ч.. Образцы проб отправляли в центральную лабораторию the Laboratory of Analytical Biochemistry, National Public Health Institute, Хельсинки, Финляндия, где измеряли надлежащие показатели на биохимическом анализаторе Architect с8000, Abbot Laboratories, Abbot Park, Иллинойс, США.

Методы статистического анализа результатов исследования. Компьютерный анализ результатов настоящего исследования выполнен с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средней, стандартного отклонения, ошибки репрезентативности (М±т). При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам. При оценке достоверности динамики «количественного показателя» от визита к визиту у одного и того же количества больных использовали формулы t-критерия Стьюдента для парных измерений. Достоверность связи между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия х2 Пирсона, коэффициентов сопряженности Крамера и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно критериям включения в исследование вошли 278 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу ИМ в период 2005-2006 гг. Длительность пребывания в стационаре варьировала от 1 до 36 суток, средняя продолжительность госпитализации 17,75±8,02 суток. На отдаленном этапе были обследованы 56,12% (п=156) пациентов. Период наблюдения составил в среднем 21 мес. Средний возраст пациентов -66,51±10,01 лет. 51,9% пациентов до поступления в стационар имели стенокардию напряжения, для каждого четвертого ИМ стал повторным, 6,4% перенесли в прошлом МИ или ТИА, 12,9% указали на наличие СД. АКШ было проведено 1,3%; никто из пациентов в анамнезе не указал на перенесенную ТЛБА.

За период наблюдения умерли 26,7% больных, включая 19% в стационаре и 7,6% на отдаленном этапе. В группе женщин смертность была достоверно выше: в стационаре 25% (п=31) жен. vs 14,3% (п=22) муж., р<0,05; за период наблюдения 12,1% (п=15) жен. vs

3,9% (6) муж., (р<0,001). За период наблюдения повторно перенесли ИМ 1,3% (п=2) больных, ОКС без подъема сегмента ST 1,92% (п=3), МИ и ТИА по 1 больному (1,28%).

В российской когорте пациентов после ИМ установлена высокая частота распространенности кардиоваскулярных ФР. На отдаленном этапе наблюдения 35,2% больных имели избыточную МТ - ИМТ>25 кг/м2, ожирение - ИМТ>30 кг/м2 - отмечено более чем у трети пациентов (34,6%), абдоминальное ожирение с учетом пола - у 14,1%.

На наличие АГ при поступлении в стационар указали 79,5% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения - 80%. Распространенность АГ в изучаемой когорте была несколько больше у женщин, чем у мужчин: 89,25% vs 75,52%, (р<0,05).

На момент госпитализации курили - 18% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения - 14%. Из числа курящих 41% выкуривали более 10 сигарет в сутки, практически у трети курящих показатели СО в выдыхаемом воздухе превысили 10 ЕД (возможность ограничения повседневной деятельности). В российской части исследования EUROASPIRE III курили чаще мужчины, чем женщины: 27,7% vs 5,38%, (р<0,001). Среди некурящих пациентов у 13% показатели СО (ррт) были в пределах 6-10 ЕД, т.е. имел место факт пассивного курения.

Подавляющее большинство пациентов с ИМ (93%) оценили свой уровень физической активности на отдаленном этапе наблюдения как низкий. Отчасти этот факт можно объяснить большим числом пациентов в возрасте > 60 лет (75,5%), имеющих группу инвалидности (83,3%). Однако обращает на себя внимание факт практически отсутствия мотивации к изменению образа жизни - не выразили намерения приступить к выполнению регулярных физических тренировок 83% пациентов. Только 6% больных на отдаленном этапе наблюдения выполняли физические тренировки с увеличением ЧСС > 2 раз в нед.. Эта группа пациентов была малочисленной, однако регулярную физическую активность в большей степени имели мужчины 6,38% (п=7), чем женщины 3,23(п=2), (р<0,01).

Пациенты российской когорты, перенесшие ИМ, демонстрируют низкую мотивацию к изменению образа жизни и в отношении других ФР: 85% курильщиков не сделали попытки отказаться от курения за период наблюдения, 71% не намерены отказаться от курения и в дальнейшем. 83% пациентов не планируют заниматься регулярными физическими тренировками.

При поступлении в стационар у подавляющего большинства пациентов (81%) выявлена гиперхолестеринемия (ОХС>5,0 ммоль/л), гипертриглециридемия (ТГ>1,7ммоль/л) - у 72,4%. Уровень ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л отмечен у абсолютного

большинства пациентов (90,2%), снижение ХС ЛВП с учетом пола - у 44%. На отдаленном этапе наблюдения более чем у половины пациентов (64,7%) показатели ОХС > 5,0 ммоль/л, у 79,5% ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, менее чем у половины пациентов (43,6%) отмечено пониженное содержание ХС ЛВП и ГТГ (41%).

На момент госпитализации уровень глюкозы >6,1 ммоль/л диагносцирован у 4,4% больных, а у 5,8% он был > 7,0 ммоль/л. Крайне негативная тенденция на отдаленном этапе наблюдения - большая распространенность среди пациентов изучаемой когорты повышенной концентрации глюкозы крови. Практически больше чем у трети пациентов (36,6%) уровень глюкозы крови был > 6,1 ммоль/л, у каждого четвертого (19,6%) > 7,0 ммоль/л. Частота случаев впервые выявленного СД на отдаленном этапе наблюдения составила - 16,5%.

Симптомы тревоги присутствовали у 66% больных, при этом у 42,3% они носили субклинический характер, а у 23,7 % - клинически значимый. Симптомы депрессии имели место у 47,4% пациентов, в т.ч. субклинически значимой депрессия была у 28,2%, а клинически значимой у 19,2% пациентов. Таким образом, клинически значимая тревожная и депрессивная симптоматика присутствовала у каждого четвертого пациента. У женщин чаще встречались субклинически выраженные симптомы тревоги 50,1% (п=31) vs 37,23% (п=35), (р<0,01) и депрессии - 35,48% (n=22) vs 23,4% (п=22) (р<0,01). Так же достоверно чаще встречаются среди женщин по сравнению с группой мужчин клинически значимые ТДС: клинически значимые симптомы тревоги отмечены у 29,03% (п=18) женщин и у 20,21% (п=19) мужчин, (р<0,1); симптомы депрессии - у 27,42% женщин (п=17) и 13,38% (п=13) мужчин (р<0,01).

Оценка больными КЖ после перенесенного ИМ на отдаленном этапе наблюдения по показателям физического благополучия PCS была невысокой. Значения показателя PCS в среднем составили 35,46 ± 9,37 балла. Уровни PCS менее 40 баллов были у 74,36% пациентов, менее 30 баллов - у 29,49%. Показатели психического благополучия MCS в среднем составили 43,13 ± 8,98 балла. Уровни MCS < 40 баллов отмечены у 51,61% , а < 30 баллов у 8,33% пациентов. Женщины чаще давали низкие оценки КЖ по показателям физического и психического благополучия. Уровни PCS < 40 баллов были у 90,32% женщин и у 63,86% мужчин (р<0,001), PCS< 30 баллов - у 43,55% женщин и 20,21% мужчин, (р<0,001). MCS<40 баллов отмечены у 51,61% женщин и 24,47% мужчин (р<0,001), MCS <30 баллов - у 16,13% женщин и у 3,19% мужчин (р<0,01). Низкая оценка КЖ связана с наличием низкой физической активности, клинически значимых и требующих коррекции ТДС у большинства пациентов после

перенесенного ИМ. ИМ ассоциируется с высокими показателями инвапидизации больных. Число пациентов, имеющих инвалидность по ССЗ, на отдаленном этапе наблюдения возросло в 8 раз - с 10,9 до 83,3%.

До перенесенного ИМ, ставшего причиной включения в исследование, работали 51,93% пациентов. На пенсии находились 62,82%. Среди мужчин, по сравнению с женщинами, работали достоверно больше пациентов: 73,41% ув 19,35%, (р<0,001); достоверно меньшее количество мужчин по сравнению с группой женщин находилось на пенсии: 47,9 % 85,4% соответственно, (р<0,001). Пенсионеры, получающие пенсию по инвалидности, составили 15,39%, в т.ч. инвалидность по ССЗ имели 10,9%. До поступления в стационар число пациенты, имеющие полную трудовую занятость, составили - 48,72%, частичную (имели инвалидность с ограничением рабочего времени) -3,21%.

На отдаленном этапе количество работающих пациентов уменьшилось и составило 39,74% . Число пенсионеров увеличилось до 87,18%. Работающих мужчин на отдаленном этапе после перенесенного ИМ было достоверно больше, чем работающих женщин - 58,5% ув 11,3%, соответственно (р<0,001). Среди женщин пенсионеров было больше, чем среди мужчин 100% уэ 78,72% (р<0,001). На отдаленном этапе количество пациентов, сохранивших полную занятость составило 14,1% Ув 48,72% до поступления в стационар. Ожидаемо возросло число пациентов, получивших инвалидность по ССЗ с 10,9% до 83,33% пациентов и число пациентов с частичной занятостью до 25,64% Ув 3,2% до поступления в стационар.

Оценивалось соответствие проводимой лекарственной терапии и полученных пациентом при выписке рекомендаций европейским и национальными рекомендациями по лечению больных ИМ. Международные и национальные рекомендации по лечению ОКС с подъемом сегмента 8Т к препаратам вторичной профилактики ССЗ у пациентов с ИМ после выписки из стационара относят антиагреганты, статины, ИАПФ, (3-АБ (2007). Данные о назначении этих препаратов пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения представлены на рисунке 2.

Подавляющее большинство пациентов согласно их утверждениям принимали антиагреганты. Наиболее часто рекомендовали аспирин: на момент выписки -99,1%, на отдаленном этапе наблюдения - 97,4%. Клопидогрел использовали крайне редко: на отдаленном этапе наблюдения его получали 2 пациента (0,64%). Высокая частота назначения антиагрегантной терапии у больных ИМ как на момент госпитализации, так и на отдаленном этапе наблюдения является позитивным фактом.

2 90,% -Л

X В0.% -

5 70,% -

О

о 60,% -

з? 50,% -40,% -30,% -20,% -10,% -0,% -I

-- юо,% - 5 90,% -

I о 70-% - 5 б0'% -

I « I1! 40,% -30,% -

I * 1 II < * | Р 10'%

Группы препаратов

Выписка из стационара

группы препаратов

Отдаленный этап

Рис.2 Группы лекарственных препаратов, рекомендованных пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения.

Несколько реже назначались р-АБ. На момент выписки рекомендации по приему препаратов этой гр. получили 92% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения - 89%. Наиболее часто назначаемым препаратом среди р- АБ у больных ИМ в российской части исследования Е1ЖОА8Р1КЕ был атенолол; он был рекомендован к приему на отдаленном этапе наблюдения у 34,6% пациентов. Метопролол назначали реже - 22,4%. Отмеченная в исследовании тенденция к более частому использованию атенолола пациентами с ИМ негативна. Атенолол не применялся в контролируемых исследованиях по вторичной профилактике ИМ, следовательно, не было доказано его положительного влияния на отдаленные показатели выживаемости и смертности. В ряде проведенных исследований доказана эффективность метопролола по снижению фатальных осложнений ССЗ. Бисопролол на отдаленном этапе наблюдения получали 21,1% больных.

ИАПФ на момент выписки из стационара были рекомендованы 81,8% пациентов, частота назначения препаратов этой гр. на отдаленном этапе наблюдения практически не изменилась (81,1%). Наиболее часто назначаемый препарат больным перенесших ИМ по результатам проведенного исследования - эналаприл (40,38%), реже -периндоприл - 27,56%.

Несмотря на достаточно хорошую переносимость и безопасность АРА-2 назначают больным ИМ крайне редко. На момент выписки лозаратан был назначен всего 0,44% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения - 0,64%.

На момент выписки 48,89% больных ИМ получали статины. Отмечен позитивный факт более широкого использования статинов на отдаленном этапе в качестве вторичной профилактики ССЗ: по утверждениям пациентов статины принимали 63,46%. Наиболее часто назначался симвастатин - 49,36% , реже - аторвастатин 10,6%. Розувостатин на отдаленном этапе наблюдения был назначен 2 пациентам (0,64%). Препараты других гр. в качестве липид-снижающей терапии: препараты никотиновой кислоты, фибраты, групп эзетемиба, не рекомендовались к приему.

На момент выписки из стационара 66,26% больным ИМ были назначены нитраты. На отдаленном этапе нитраты принимали 64,74% пациентов. Наиболее часто назначались мононитраты -57,5%, реже - динитраты 6,41%. Широкое использование нитратов больными ИМ на отдаленном этапе, с одной стороны, можно объяснить наличием в большом числе случаев стенокардии напряжения различных функциональных классов. С другой стороны, только небольшая группа пациентов с ИМ на отдаленном этапе наблюдения подверглась вмешательствам на коронарных сосудах сердца. Вмешательства по реваскуляризации миокарда за указанный период проведены 10,26% пациентам, в т.ч. КШ - 5,7%, ТЛБА - 4,49%.

Полученные результаты продемонстрировали недостаточную эффективность медикаментозной терапии в плане вторичной профилактики у больных, перенесших ИМ, как на момент выписки из стационара, так и на отдаленном этапе наблюдения. Недостаточно адекватно осуществляется контроль по достижению целевых уровней ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ. Несомненно позитивной тенденцией является достижение целевых уровней АД по уровню САД и ДАД без учета СД у большинства пациентов на момент выписки из стационара - 83,3%, с учетом СД число пациентов достигших целевых уровней меньше - 80,3%.

На отдаленном этапе наблюдения не достигли целевых уровней АД по уровню САД и ДАД без учета СД - 17,3% пациентов, однако с учетом СД целевых уровней не достиг практически каждый пятый (19,9%). Крайне негативная тенденция касается отсутствия достижения целевых уровней липидов у подавляющего большинства пациентов. Анализ показателей липидного профиля показал, что к концу наблюдения у 80% больных уровень ОХС был >4,5 ммоль/л, у 87% - ХС ЛНП был >2,5 ммоль/л, ХС ЛВП< 1,0 у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин - у 44% больных, ТГГ - ТГ>1,7 ммоль/л у 41%. Показатели липидного профиля у больных на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения представлены на рисунке 3.

Рис.3 Показатели липидного профиля у больных на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения.

Недостаточную эффективность проводимой медикаментозной терапии у больных ИМ на отдаленном этапе отчасти можно объяснить относительно невысокой приверженностью пациентов лечению. Со слов больных, 14,74 % из них забывали принимать лекарственные препараты и нарушали кратность их приема. По мнению 85,26% нарушений в схеме назначенного лечения не было. Однако, 45,4% пациентов признали факт самостоятельного изменения дозировок лекарственных препаратов и кратности их приема.

С другой стороны, обращает на себя внимание тот факт, что лекарственные препараты назначаются на отдаленном этапе в относительно невысоких дозах при сохраняющихся нецелевых уровнях САД, ДАД, ЧСС, ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ. Среднесуточные дозы основных гр. лекарственных препаратов, назначаемых пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Среднесуточные дозы основных групп лекарственных препаратов назначаемые больным ИМ на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения

Название Среднесуточная доза (мг) Р

лекарственного На момент выписки На отдаленном этапе

препарата из стационара наблюдения

Атенолол 49,9 ± 18,4 47,2 ± 14,3 н/д

Метопролол 60 ± 30,4 44,9 ± 27,8 <0,05

Эналаприл 12,9 ± 6,9 10,8 ±4,0 <0,05

Периндоприл 3,7 ± 0,8 3,8 ±0,9 н/д

Аторвостатин 9,5 ±3,1 12,8 ±5,1 <0,05

Симвастатин 11,6 ±4,1 11,8 ±3,9 н/д

Примечание: р-достоверность связи между визитами

Отдельная глава посвящена выполнению сравнительного анализа частоты распространения основных кардиоваскулярных ФР, соответствия проводимой медикаментозной терапии в аспектах вторичной профилактики современным стандартам ведения больных ИМ, а также эффективности медикаментозной терапии в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы.

Полученные результаты исследования продемонстрировали наличие высоких уровней основных ФР и их высокую частоту распространенности у пациентов после перенесенного ИМ на отдаленном этапе. Частота распространения среди пациентов после перенесенного ИМ в странах Западной Европы такого ФР как избыточная МТ (ИМТ>25 кг/м2) была достаточно высокой - > 70%. Наибольшее количество пациентов с ИМТ>25 зарегистрировано в когорте больных Кипра - 88%, наименьшее - в Финляндии (74,3%); в российской когорте 69,8%. В свою очередь, число пациентов с показателями ИМТ>30 кг/м2 в когортах пациентов стран Западной Европы варьировало от 48% до 23%, наиболее часто пациенты с ожирением встречались в когорте пациентов Греции. В российской когорте частота распространения этого ФР составила 34,62%.

Частота распространения табакокурения среди пациентов российской когорты, перенесших ИМ, составила 14,1%. Этот показатель в сравнении с когортами пациентов из стран Западной Европы был ниже - наибольшее число случаев табакокурения отмечено на Кипре (20,5%), Франции (20,1%).

В российской когорте 12,89% пациентов указали на наличие СД. По сравнению с когортами стран Западной Европы этот показатель был наименьшим. Во Франции, число пациентов с диагносцированным СД достигло 35%.

Крайне неблагоприятным фактом стало выявление гипергликемии натощак (>7,0 ммоль/л) при длительности голодания >6 часов у пациентов, отрицающих наличие СД, на отдаленном этапе. По количеству пациентов с недиагносцированным СД российская когорта занимает одну из лидирующих позиций. Наибольшее количество пациентов с недиагносцированным СД зарегистрировано в когорте пациентов Греции - 30,5%, наименьшее - Великобритании (4,2%). Частота диагносцированного и недиагносцированного СД в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы представлена на рисунке 6.

Данные исследования подтвердили высокую частоту распространения АГ среди пациентов, перенесших ИМ, в когортах пациентов стран Западной Европы и РФ. Наибольшая частота распространения АГ зарегистрирована в когорте пациентов Германии - 89,6%, наименьшая - в Греции: 62,2%. В российской когорте 79,5% пациентов указали на наличие у них АГ.

Рис. 6 Частота диагносцированного и недиагносцированного СД среди пациентов российской когорты и когорт пациентов стран Западной Европы

Вторичная профилактика ИБС у пациентов на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы была недостаточно эффективной. В российской когорте отмечено наибольшее число пациентов с низкой физической активностью (92,9%) по сравнению с данными из стран Западной Европы. Количество пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок

на отдаленном этапе наблюдения было наибольшим в Нидерландах - 51,9%, несколько меньшим в Ирландии - 47,0 %, Великобритании - 43,4%, соответственно, наименьшее число пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок было зарегистрировано в российской когорте пациентов. Число пациентов оценивших свой уровень физической активности как низкий, и пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок в российской когорте и когортах из стран Западной Европы пациентов % представлены на рисунке 7.

В Российской когорте выявлена чрезвычайно высокая частота распространения у пациентов субклинически и клинически выраженной тревожно-депрессивной симптоматики. Сравнительный анализ результатов анкетирования с использованием субъективной психометрической шкалы НАОв представлен на рисунке 8. Учитывались значения шкал > 8 баллов. В российской когорте пациентов в сравнении с когортами стран Западной Европы зарегистрировано наибольшее число пациентов, невысоко оценивших КЖ. Результаты анкетирования с использованием опросника БЕ-12 продемонстрировали субъективную оценку пациентами физического и психологического благополучия. Показателям физического/психологического неблагополучия соответствовали значения шкал <40 баллов. Преобладание показателей физического/психологического неблагополучия в российской когорте пациентов и когорт пациентов стран Западной Европы представлены на рисунке 9.

Регулярные физические тренировки

Белымя 46,9

¡йрЯЖЦ 47 Нидерланды

О 50 100%

Рис. 7 Число пациентов, оценивших свой уровень физической активности как низкий, и пациентов, придерживающихся регулярных физических тренировок, в российской когорте и когортах стран Западной Европы в %

Рис.8 Преобладание тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов ИМ российской когорты и когортах пациентов стран Западной Европы.

Рис. 9 Показателями физического и психического неблагополучия в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы.

При сравнительном анализе эффективности медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ, в российской когорте и когортах стран Западной Европы, в рамках исследования EUROASPIRE III, можно сделать вывод о широком использовании антиагрегантов у больных на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте и когортах стран Западной Европы.

Наиболее часто антиагреганты назначались в пациентам Греции (98,4%), на Кипре (97,7%), реже - в когортах пациентов Германии (90,6%), Испании (89,6%). В когорте пациентов из РФ частота назначения антиагрегантов составила 97,7%.

20

В-АБ назначались больным, перенесшим ИМ, несколько реже, чем других групп. Чаще всего р-АБ назначались в когорте пациентов Финляндии (93,2%), реже - в Испании (59,7%). В российской когорте р-АБ были рекомендованы в 89,1% случаев.

Несомненно, позитивным явился факт частого назначения ИАПФ в российской когорте пациентов на отдаленном этапе по сравнению с когортами стран Западной Европы - 76,8%. В когорте пациентов Великобритании частота назначения ИАПФ составила 62%, Франции - 61,9%, Германии - 56,8%. Реже всего ИАПФ рекомендовались к приему в когорте пациентов Испании - 34,1%.

Отчасти, это можно объяснить более широким назначением АРА II больным на отдаленном этапе в когортах стран Западной Европы. Препараты этой группы в российской когорте практически не назначались (0,64%). В когорте пациентов Франции частота назначения АРА составила 19,9%, Испании - 19,6%, Германии - 18,1%, Великобритании -17,8%.

Надо отметить, что в гораздо меньшем проценте случаев при сравнении с когортами пациентов стран Западной Европы в российской когорте используются в целях вторичной профилактики ССЗ сгатины - 63,4%. Чаще их назначали в когорте пациентов Финляндии (95,4%), Нидерландах (92,%), Греции (91,8%); реже - в когорте пациентов Испании (73,5%).

Российская когорта пациентов занимает лидирующие позиции по частоте назначения нитратов (64,7%), триметазидина (28,8%) больным ИМ на отдаленном этапе наблюдения. Частота назначения триметазидина пациентам после перенесенного ИМ во Франции составила всего 9,2%. В таких странах как Италия, Греция, Германия, Финляндия триметазидин пациентам не назначали. Наименьшая частота случаев назначения нитратов отмечена в Бельгии - 9,8%, чаще всего нитраты были назначены в когорте пациентов Кипра.

В исследовании была установлена недостаточная эффективность медикаментозной терапии в плане вторичной профилактики ССЗ в когортах стран Западной Европы и РФ. Российская когорта пациентов занимает лидирующую позицию по частоте распространения среди пациентов на отдаленном этапе нецелевых уровней ОХС (ОХС>4,5 ммоль/л) - 79,4%. В когорте пациентов Германии нецелевые уровни ОХС отмечены у 51,5% , Великобритании -30,9%. Реже всего нецелевые уровни ОХС встречались в когорте пациентов Финляндии - 5,8%. Такая же тенденции отмечена и по частоте распространенности среди пациентов нецелевых уровней ХС ЛНП (ХС ЛНП>2,5 ммоль/л): в российской когорте пациентов она составила 86,5%. Среди когорт из стран

Западной Европы наиболее часто нецелевые уровни ХС ЛПНП отмечены в когорте пациентов Кипра - 58,9%, реже всего в когорте пациентов Финляндии - 24,8%.

Наилучшие показатели по достижению целевых уровней САД и ДАД зарегистрированы в российской когорте пациентов (16,6%) - и это несомненно позитивная тенденция. Наибольшее число пациентов не достигших целевых уровней АД (по комбинации САД и ДАД) без учета СД в когортах пациентов стран Западной Европы отмечено у пациентов из Финляндии (63,7%), наименьшее - Греции (24,1%). С учегом СД целевые уровни АД не были достигнуты в несколько большем проценте случаев; в когорте пациентов из Финляндии, с учетом СД число пациентов, у которых не были достигнуты целевые уровни АД, увеличилось с 63,7% до 68,4%; в российской когорте пациентов - с 16,6% до 24,4%.

Недостаточная эффективность немедикаментозной и медикаментозной вторичной профилактики у больных ИМ, в свою очередь, сказалась на показателях инвалидизации на отдаленном этапе наблюдения. В российской когорте отмечено наибольшее число инвалидов в сравнении с когортами пациентов стран Западной Европы (89,7%). В когортах пациентов Кипра этот показатель составил 16,6%, Греции - 17,6, Бельгии - 37,6%. На участие в реабилитационных программах в российской когорте указали 0,64%, в когорте пациентов Ирландии - 88%. Показатели инвалидизации и участия пациентов в реабилитационных программах в российской когорте и когортах стран Западной Европы представлены на рисунке 10.

Рис 10 Показатели инвалидизации больных ИМ и участие пациентов в реабилитационных программах на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте и когортах пациентов стран Западной Европы

Выводы

1. В российской когорте и когортах из стран Западной Европы на отдаленном (в среднем 21 месяц наблюдения) этапе после инфаркта миокарда выявлена высокая частота распространения кардиоваскулярных факторов риска. Показатели по российской когорте: курение - 14%, гиподинамия - 92%, избыточная масса тела - 35%, ожирение - 35%, абдоминальное ожирение - 14%, сахарный диабет - 16,4%.

2. Пациенты российской когорты, перенесшие инфаркт миокарда, демонстрируют низкую мотивацию к изменению образа жизни: 85% курильщиков не сделали попытки отказаться от курения за период наблюдения, 71% не намерены отказаться от курения и в дальнейшем. 83% пациентов не планируют заниматься регулярными физическими тренировками.

3. По сравнению с когортами из стран Западной Европы, в российской когорте среди пациентов чаще встречается дислипидемия, как на момент госпитализации по поводу инфаркта миокарда, так и на отдаленном этапе. К концу наблюдения в российской когорте зарегистрировано наибольшее количество больных, не достигших целевых уровней липидов: общего холестерин у 80%, холестерина липопротеидов низкой плотности у 87%, холестерина липопротеидов высокой плотности в зависимости от пола у 44% больных.

4. В ходе тендерного анализа установлено, что показатели выживаемости и показатели эффективности вторичной профилактики на отдаленном этапе у женщин, после перенесенного ИМ, хуже, чем у мужчин.

5. При анализе характера рекомендованной больным медикаментозной терапии в российской когорте обращает внимание более низкая в сравнении с когортами Западных стран частота использования на отдаленном этапе после инфаркта миокарда статинов и высокая частота применения нитратов. В то же время достаточно широко назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты и Р-адреноблокаторы.

5. Препараты с доказанной эффективностью благоприятного влияния на отдаленный прогноз, в частности, Р-адреноблокаторы и статины, у больных, перенесших ИМ, назначаются в российской когорте в неоправданно низких дозировках.

6. В российской когорте больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет место недостаточный контроль уровня глюкозы крови на отдаленном этапе. К концу периода наблюдения у 16% больных выявлен недиагносцированный ранее сахарный диабет.

7. В российской когорте на отдаленном этапе после инфаркта миокарда выявлена

наибольшая среди сравниваемых стран встречаемость как тревожной, так и депрессивной

симптоматики. Тревожная симптоматика присутствовала у 66% (клинически значимая

тревога - у 23%), депрессивная - у 47% больных (клинически значимая - у 19%).

23

8. Инфаркт миокарда в российской когорте ассоциируется с высокими показателями смертности (26,7% умерших, включая 19% в стационаре и 7,6% на отдаленном этапе) и инвалидизации (число инвалидов по сердечно-сосудистым заболеваниям возросло за период наблюдения в 8 раз).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования могут использоваться для совершенствования системы оказания медицинской помощи и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у больных ИБС после перенесенного ИМ в Российской Федерации. Медицинские ресурсы целесообразно направить на выявленные в рамках настоящего исследования наиболее негативные тенденции и недостатки системы оказания медицинской помощи, определяющие прогноз у данной категории больных: высокая частота распространения гиперлипидемии и дислипидемии, недиагносцированного сахарного диабета, тревожно-депрессивных состояний.

С учетом выявленного высокого уровня распространенности основных модифицируемых факторов риска и отсутствия достижения их целевых уровней у большинства пациентов, одной из основных задач медицинской помощи данному контингенту больных должна стать вторичная профилактика, подразумевающая как немедикаментозные мероприятия, так и использование препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз в адекватных дозах. С этой целью целесообразно повышать уровень знаний и навыков медицинских работников, в первую очередь первичного звена, а также возможно шире внедрять различные образовательные программы для пациентов.

Могут иметь также значение административные меры, направленные на поощрение как регулярного мониторинга модифицируемых факторов риска у амбулаторных пациентов с ИБС, так и достижения ими целевых уровней факторов риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Рыжикова И. Б., Погосова Н.В., Колтунов И.Е., Поздняков Ю.М., Выгодин В.А. Оценка эффективности вторичной профилактики у больных, перенесших острые коронарные синдромы на отдаленном этапе. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; №7, С 59-63.

2. Колтунов И.Е., Погосова Н.В., Поздняков Ю.М., Рыжикова И.Б.

Частота встречаемости факторов риска, исходы и аспекты вторичной реабилитации у больных инфарктом миокарда на отдаленном этапе. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. Тверь. 2009, С. 118-119.

3. Поздняков Ю.М., Уринский A.M., Кузнецов Р.Л., Белоносова C.B., Рыжикова И.Б., Бондаренко И.Д., Патрихалкина О.В.

Эффективность терапии эпросартаном у больных артериальной гипертонией, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006, №6 32-36.

4. Патрихалкина О.В., Уринский A.M., Рыжикова И.Б., Чижикова Т.В., Королев О.П.. Ермолюк Е.Г., Поздняков Ю.М.

Эффективность работ Школ Здоровья для больных АГ в условиях дневного стационара. Новые профилактические технологии в кардиологической практике. Сборник статей и тезисов. Москва.2005; С. 72-75.

5. Поздняков Ю.М., Калинина A.M.. Наумчева H.H., Уринский М.Е., Белоносова C.B.. Рыжикова И.Б., Патрихалкина О.В.

Значение новых профилактических технологий в улучшении здоровья населения Московской области. Здоровье нации - основа процветания России. Материалы конгресса Всероссийского форума. Москва. 2005; С 46.

6. Рыжикова И.Б., Тарасов A.B., Поздняков Ю.М., Погосова Н.В., Колтунов И.Е.

Оценка физической активности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения. Вестник Ивановской медицинской академии 2010; Том 15 №2: С 26-28.

Подписано в печать 2.11.2010 г. Формат б0х841/,6. Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ 118.

Отпечатано в типографии ООО «Петит» 140180, г. Жуковский, ул. Энергетическая, 7. (495) 556-17-30

 
 

Оглавление диссертации Рыжикова, Ирина Борисовна :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературных данных.

1.1 Ишемическая болезнь сердца: эпидемиологическая ситуация.

1.2 Клинико-экономические аспекты лечения ИБС.

1.3 Немедикаментозные аспекты вторичной профилактики ИБС.

Распространенность факторов риска (ФР). Эффективность профилактических вмешательств.

1.3.1 Артериальная гипертония.

1.3.2 Психоциальные факторы.

1.3.3 Курение.

1.3.4 Гиперхолестеринемия. Дислипопротеидемия.

1.3.5 Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе.

1.3.6 Низкая физическая активность. Физические тренировки.

1.4 Медикаментозные аспекты вторичной профилактики ИБС.

1.4.1 Роль препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) и других 31 дезагрегантов во вторичной профилактике ИБС профилактике ИБС.

1.4.2 Применение ß-адреноблокаторов.

1.4.3 Применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.

1.4.4 Роль гиполипидемической терапии во вторичной профилактике 40 ИБС.

1.5 Хирургические методы лечения больных, перенесших ИМ, и их 42 влияние на прогноз заболевания.

Глава II. Материалы и методы исследования.

Глава III. Результаты собственных исследований.

3.1 Клинико-демографические показатели обследованной когорты больных.

3.1.1 Пол, возраст, масса тела.

3.1.2 Образование.

3.1.3 Социальный статус.

3.1.4 Трудовой статус.

3.2 Частота распространения факторов риска и их динамика у пациентов 69 перенесших ИМ на момент поступления в стационар, выписки и на отдаленном этапе наблюдения.

3.2.1 Курение.

3.2.2 Физическая активность.

3.2.3 Индекс массы тела, окружность талии.

3.2.4 Артериальная гипертония.

3.2.5 Общий холестерин.

3.2.6 Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

3.2.7 Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

3.2.8 Триглицериды.

3.2.9 Глюкоза крови.

3.3 Отдаленные результаты исследования.

3.4 Оценка психологического статуса больных ИМ на отдаленном этапе наблюдения.

3.5 Оценка качества жизни больных ИМ на отдаленном этапе Наблюдения.

3.6 Осведомленность больных, перенесших ИМ, об основных кардиоваскулярных факторах риска и их целевых уровнях.

3.7 Изменение образа жизни у больных, перенесших ИМ на отдаленном этапе наблюдения.

3.8 Медикаментозная терапия рекомендованная больным, перенесшим ИМ, при выписке и на отдаленном этапе наблюдения.

3.8.1 Медикаментозная терапия больных, перенесших ИМ, на момент выписки из стационара.

3.8.2 Медикаментозная терапия у больных, перенесших ИМ, на отдаленном этапе наблюдения.

3.9 Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ.

3.9.1 Оценка эффективности проводимой терапии у больных ИМ на 113 момент выписки из стационара.

3.9.2 Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ, на отдаленном этапе наблюдения.

Глава IV. Сравнительный анализ распространенности факторов риска и эффективности проводимой вторичной реабилитации у пациентов перенесших ИМ в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы.

4.1 Сравнительный анализ частоты распространения кардиоваскулярных факторов риска.

4.2 Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии.

Глава V. Обсуждение результатов исследования. 144 Выводы. 155 Практическая значимость. 156 Список литературы. 157 Приложения.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Рыжикова, Ирина Борисовна, автореферат

Актуальность проблемы

По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) погибают более 17 миллионов человек. Ожидается, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всем мире приблизительно 25 млн. в год. При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина смерти среди ССЗ, занимает лидирующую позицию [31]. В XX веке в России, как и в других индустриально развитых странах, на смену инфекционным заболеваниям, являвшихся ведущей причиной смерти населения, пришли неинфекционные заболевания. У нас в стране смертность от внешних причин составляет 17%, онкологические заболевания 14%, тогда как смертность от ССЗ составляет 54%. [56,57].

На протяжении нескольких последних десятилетий показатели смертности от ССЗ и внешних причин в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии постепенно снижались. Так, в США, смертность от ИБС в период с 70-х до середины 90-х годов снизилась на 51%, а от ССЗ на 46%. В тот же период времени показатели сердечно-сосудистой смертности в России прогрессивно росли, что привело к значительному разрыву показателей смертности между странами. К настоящему времени, по сравнению с развитыми западными странами, российские стандартизированные показатели сердечно-сосудистой смертности выше в 3-4 раза [20 ,25, 26]. В 2005 г. в России умерло 620 000 больных ИБС, то есть каждый четвертый из общей структуры смертности погибает от этого заболевания [31].

В 2002 1,1 миллионов американцев перенесли наиболее грозное осложнение ИБС — инфаркт миокарда (ИМ), из них 650 тысяч перенесли его впервые, более чем в 45% случаев ИМ был фатальным. С внедрением в практику современных методов лечения ИМ, включая эндоваскулярные и хирургические, госпитальная летальность от этого заболевания снизилась с 25%-30% до 17%-18%, а при неосложненном течении ИМ до 7%-10% [195].

За последние 30 лет в России отмечается неблагоприятная тенденция роста показателей смертности от ИМ. В 1996 году от острого ИМ умерло 55,9 тысяч человек [25, 26]. Согласно официальной статистике в 2005 году число больных ИМ составило 163,3 тысячи, из них умерло 64 тысячи. Смертность таким образом составила 39,2%, при госпитальной летальности около 25%. Особенность складывающейся ситуации в России заключается еще и в том, что основное увеличение смертности в нашей стране за последние 15 лет произошло за счет лиц молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста [31,25].

Показатель летальности и частота новых сердечно-сосудистых осложнений является наибольшей в течение первых 3 месяцев после ИМ. Однако, в течение 2 лет частота случаев смерти, новых ИМ, мозговых инсультов достигает 7% в год [109, 205]. Значительную роль в снижении показателей инвалидизации и смертности в отдаленном периоде после ИМ играет адекватная вторичная профилактика в постинфарктном периоде.

В странах Европы в рамках программы ЕХЖОАЗРЖЕ были проведены три крупномасштабных исследования в 1995-1997 гг., 1999-2000 гг., 2006-2007 гг., в рамках которых были сопоставлены результаты обследований пациентов с ИБС, перенесших ИМ и другие острые коронарные синдромы (ОКС), а также вмешательства по реваскуляризации миокарда[168, 171, 216]. Результаты исследования продемонстрировали высокую частоту встречаемости модифицируемых факторов риска среди больных ИБС в странах Западной и Восточной Европы, включая курение, ожирение, сахарный диабет (СД), артериальную гипертонию (АГ), повышенный уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Исследование показало недостаточную эффективность мероприятий по вторичной профилактике у этой категории больных. Изучение эффективности вторичной профилактики в динамике показало, что частота курения среди больных практически не изменилось (19,4% против 20,8%), распространенность ожирения увеличилась (25,3% против 32,8%). Как следствие на 18-20% возросла частота встречаемости больных с СД, частота встречаемости больных с АГ практически не изменилась (55,4% и 53,9%)

В исследовании Е1ЖОА8РШЕ III (2006-2007 гг.) впервые участвовала Россия, что открыло возможность для получения актуальной и важной для здравоохранения информации по сопоставлению эффективности мер вторичной профилактики ИМ в России со странами Западной Европы.

Цель исследования

Оценить эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе у больных, перенесших ИМ, а также провести сравнительную оценку эффективности вторичной профилактики в нашей стране и странах Западной Европы.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты стационарного лечения у больных ИБС, перенесших ИМ (частота повторных острых коронарных событий, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения).

2. Оценить частоту распространения и уровень кардиоваскулярных факторов риска у больных, перенесших ИМ.

3. Оценить соответствие рекомендаций, данных пациенту при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных, перенесших ИМ.

4. Оценить соответствие терапии, рекомендованной больным, перенесших ИМ на отдаленном этапе, современным стандартам лечения.

5. Провести сравнительную оценку всех изученных показателей в нашей стране и странах Западной Европы.

Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики и соответствия рекомендаций, данных пациентам ИБС, находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ, при выписке и на отдаленном этапе современным стандартам ведения этой категории больных, а также проведена сравнительная оценка всех изученных показателей в нашей стране и странах Западной Европы.

Впервые был представлен аналитический материал по оценке социального, трудового, психологического статусов пациентов перенесших ИМ, а также их информированности о ФР и изменении образа жизни на отдаленном этапе наблюдения.

Впервые в рамках крупного международного исследования проведен сравнительный анализ встречаемости ФР в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы. Показано, что в российской когорте и когортах стран Западной Европы на отдаленном этапе наблюдения после ИМ выявлена высокая встречаемость кардиоваскулярных факторов риска (курение, избыточная масса тела, ожирение, гиподинамия).

По данным отдаленного этапа наблюдения установлено, что по сравнению с когортами стран Западной Европы, российская когорта занимает лидирующие позиции по встречаемости дислипидемии, недиагносцированного ранее СД.

Практическая значимость

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность кардиологической и терапевтической служб позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия, проводимые у больных ИБС с ИМ, акцентируя и направляя медицинские ресурсы на наиболее значимые в медико-социальном отношении аспекты. Полученные данные позволят выработать стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности и эффективности лечения больных ИМ. Сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и стран Западной Европы позволит выявить наиболее негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и оптимизировать медицинские ресурсы.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения."

Результаты исследования могут использоваться для совершенствования системы оказания медицинской помощи и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у больных ИБС после перенесенного ИМ в Российской Федерации. Медицинские ресурсы целесообразно направить на выявленные в рамках настоящего исследования наиболее негативные тенденции и недостатки системы оказания медицинской помощи, определяющие прогноз у данной категории больных.

С учетом выявленного высокого уровня встречаемости основных модифицируемых факторов риска и отсутствия достижения их целевых уровней у большинства пациентов, одной из основных задач медицинской помощи данному контингенту больных должна стать вторичная профилактика, подразумевающая как немедикаментозные мероприятия, так и использование препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз в адекватных дозах. С этой целью целесообразно повышать уровень знаний и навыков медицинских работников, в первую очередь первичного звена, а также возможно шире внедрять различные образовательные программы для пациентов.

Могут иметь также значение административные меры, направленные на поощрение как регулярного мониторинга модифицируемых факторов риска у амбулаторных пациентов с ИБС, так и достижения ими целевых уровней факторов риска.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Рыжикова, Ирина Борисовна

1. Аганбегян А.Г., Варшавский Ю.В., Жуковский В.Д. О программно-целевом управлении в здравоохранении./ySPERO 2007.№ 7. С.5-26

2. Адилова М.С. Результаты 5-летней много факторной первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца в Ташкенте. //Терапевтический архив. Т.62.- №12. - С.34-37

3. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Дземешкевич С.Л. и др. Оценка факторов риска госпитальной летальности у больных ишемической болезнью сердца с высоким операционным риском.//Грудн.и сердечно-сосуд.хир. 2005. - №2. - С. 14-20.

4. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Исследование CURAGE: обескураживают или воодушевляют его результаты?//Кардиоваск.терап.проф. 2007 - 7 - С.95-104

5. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Безлекарственные методы лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца. М., 1998. - С.201

6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Лечение больных после острых коронарных синдромов. //Consilium Medicum. 2004 - Vol .6 -С.-211-215

7. Белоусов Ю.Б., Грацианский Н.А., Бекетов А.А. Оценка фармакоэкономической эффективности аторвастатина (липримара) при вторичной профилактике ИБС // Качественная клиническая практика 2002. - №1. — С.62-70

8. Беркович О.А., Беляева О.Д., Баженова Е.А. и соавт. Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца // РМЖ. 2002.-10(19) -С. 8-14

9. Бичан Н.А. Разработка эффективной и безопасной стратегии вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших Сообразующий инфаркт миокарда, при длительном проспективном наблюдении. Дисс. докт. мед. наук М. 2002

10. Бичан Н.А. Сравнение эффективности атенолола и пропранолола во вторичной профилактике больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. // Новые направления в клинической медицине 2000.- С.ЗЗ8.Статья из сборника

11. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Перова Н.В.и др. «Правастатин в коррекции атерогенной экзогенно-индуцированной постпрандиальной гиперлипидемии // Кардиология- 2002-№42\1\.- С.27-32.

12. Оганов Р.Г. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Кардиология: Руководство для врачей (под редакцией Р.Г.Оганова, И.Г. Фоминой.) // М.: Медицина, -2003. С 45-47.

13. Волков B.C. Психологическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца. 1998

14. Волков B.C., Платонов Д.Ю. Контроль артериальной гипертонии среди населения: состояние проблемы.// Кардиология. 2001. №9,С.22-25

15. Гиляревский С.Р. Азбука вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Тактика и стратегия больных, перенесших острый коронарный синдром или инфаркт миокарда. Сердце. Т.1.№1. С.34-36.2002

16. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской федерации в 2000г.// Здравоохранение Российской федерации.- 2002. № 1.- С.3-9.

17. Джаиани H.A., Терещенко С.Н. Фармакологические акспекты вторичной профилактики инфаркта миокарда. Consilium medicum. Т.8.№>5. С.66-71. 2006.

18. Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике.// Рациональн. фармакотер. в кардиологии 2005 - №3 - С.57-65

19. Еганян P.A., Калинина A.M. Структура питания населения одного из районов Москвы и ее связь с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в аспекте развития медицинской профилактики.// Вопр.пит. 1997. - №3. - С.3-7.

20. Жуковский Г.С., Константинов В.В., Варламова Т.А., Капустина А.В. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах //Рус.мед.журн. 1997.-Т.5, №9.

21. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999. М.: Минздрав РФ, 2000. - 210с.

22. К здоровой России: политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. М., 1997. - С.97

23. Калинина A.M. Влияние много факторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни (10-летнее наблюдение). Автореферат докторской диссертации, 1993, 45с

24. Калинина A.M. Чазова Л.В., Павлова Л.И. Прогностическая значимость поведенческих привычек (курения, употребления алкоголя, двигательной активности) в популяции мужчин 40-59 г.Москвы.//Тер. Архив. 1991.№1. - С-20-24

25. Калинина A.M., Чазова Л.В. Влияние многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни (10-летнее наблюдение).// Тер.архив. 1998. №1.С.8-12

26. Камардина Т.В., Глазунов И.С., Оганов Р.Г. и др. результаты проведения международной компании по отказу от курения на популяционном уровне в России. // Проф. заболев, и укрепл. здоровья. 2001 - №4. - С.35-39

27. Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. -1232с

28. Карпов Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. результаты клинического этапа национальной программы ПРЕМЬЕРА // прогресс в кардиологии.- 2006.- №2.- С. 1-4.

29. Красницкий В. Б. Выбор b-блокатора залог успеха лечения больных ишемической болезнью сердца и артериальнойгипертонией.// Российский медицинский журнал 2008 - 29 -1916

30. Кукес В.Г., Семенов A.B. Современная фармакотерапия гиперлипидемий: взгляд клинического фармаколога //РМЖ -2006-21-1961

31. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-mult.// «Психологический журнал». 1981. - №3. - С.118-123

32. Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал. 2002 №1 С.26-32

33. Лякишев A.A. «Клиническое применение статинов, 2003» РМЖ; 2003; 11(4);193-196

34. Мартынов А И. Метопролол: результаты контролируемых клинических исследований //Клин.фармаколо.тер., 2004 №13. С 48-53.

35. Мамлеева Ф.Р., Кылбанова Е.С., Малютина С.К. и др. Фактическое питание и избыточная масса тела у жителей Новосибирска.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - №6. - С.21-25.

36. Марцевич С.Ю., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Исследование ПРОЛОГ: основные итоги и руководство к действию.// Кардиоваск.терап.проф. 2006 - 6 - С. 23-26

37. Медико-демографические показатели в Российской федерации в 2004г. Статистические материалы. Официальное издание министерства здравоохранения и социального развития РФ; Москва,2004.

38. Мельник И.В. Влияние длительной вторичной профилактики ишемической болезни сердца, проводимой в амбулаторно-поликлинических условиях, на клиническое течение и исход заболевания. Дис. доктора мед. наук М 1991.

39. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Национальные рекомендации.// Кардиоваск.терап. и профил. 2007. - №.6 (8) - Приложение 1

40. Мычка В.Б., Шарипова Г.Х., Флегонтова Н.В., Чазова И .Е. Применение b-адреноблокаторов у больных с метаболическим синдромом.//Кардиоваск.теап.проф. 2008 - 2- С.55-59

41. Национальные клинические рекомендации. ВНОК. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - №6 (6). Приложение 3.

42. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр).// Сердечная недостаточность 2006 8(2) - С. 1-35

43. Небиеридзе Д.В., Мелия А, Кулиева Г.Р. Бета-адреноблокаторы в клинической практике: все ли они одинаковые? //Кардиоваск.терап.проф. 2007 - 3 - С.90-93.

44. Оганов Р Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. и др. Релиф -регулярное лечение и профилактики ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты многоцентрового исследования Кардиология 2007. №47 С. 58-66

45. Оганов Р.Г, Перова Н.В. Питание и лечение атерогенных дислипопротеидемий.// Кардиология 1990. - №5. - С.5-7.

46. Оганов Р.Г. Вторичная профилактика инфаркта миокарда. // Клиническая фармакология и терапия. Т.З. №.3. С.16-18. 1994

47. Оганов Р.Г. Основные принципы многофакторной профилактики ишемической болезни сердца.//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998- №1 - С. 18-23

48. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б. и др. Московское областное кооперативное исследование «Постстационарная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов.//Кардиология 2004. - 11 -С. 17-23

49. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С. и др. Влияние курения на смертность от хронических неинфёкционных заболеваний порезультатам проспективного исследования. // профилак.забол.и укрепл. здоровья. -1998-3-СЛЗ-15.

50. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. //Профилактическая кардиология. -М., 2003, 187 с

51. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Филиппов С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP — Angina Treatment Patten) // Кардиология -2003-№ 5. С.9-15

52. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б., Левин A.M.,

53. Шкребнева И.И, Титарова Ю.Ю., Цирулева Ю.Ю. Качество профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных саханым диабетом 2 типа в амбулаторных условиях. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008- №7.- С.9-14

54. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечнососудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России. // Кардиология 2007 -Т.47. - №1 - С.4-7

55. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие профилактической кардиологии в России. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004- № 3.- С. 10-15

56. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения ССЗ.// Кардиология — 2007.- №12.- С.4-9.

57. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога.//Кардиология. 2005 - №8 - С.38-44.

58. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. (ред) Болезни сердца. М 2006

59. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д., Жуковский Г.С., Шестов Д.Б. Артериальная гипертония и ее вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний // профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001.- №4.- С.11-15.

60. Оганов Р.Г.,Калинина А М, Поздняков Ю.М. Профилактическая кардиология. Москва.- 2007.-213с.

61. Отчет о состоянии здравоохранения в мире 1995г. Ликвидация разрывов. Женева: ВОЗ, 1995. - 139с.

62. Перова Н.В., Щербакова И.А., Нечаев A.C. и др. Показатели атерогенности липопротеидов плазмы крови и коронарный атеросклероз (по данным селективной ангиографии).// Кардиология. 1985. - №10. - С.87-97.

63. Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения.// Психиатр, и психофармакол. 2002. - Т.5 - №5 - С. 195-198.

64. Погосова Г.В., Ахмеджанов Н. М., Качанова Н.П., Колтунов И.Е. Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и никотиновой зависимости.// Профилактическая медицина. 2009. - №5 - С.29-34.

65. Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Мелик-Оганджанян Г.Ю., Соколова О.Ю. Приверженность к лечению сердечнососудистых заболеваний: проблема врачей и пациентов.// Кардиоваск.терапия и профилактика, 2009; №4

66. Роль аспирина в сердечно-сосудистой профилактике. От редакции.// Клин. Фармаколог и тер. 2005.- № 14(3)- С. 5-26

67. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца пол редакцией акад. Е.И.Чазова, член-корреспондента РАМН

68. B.В.Кухарчука, проф. С.А.Бойцова . 2007 с.707.

69. Сидоренко Б.А. Бета-адреноблокаторы вол вторичной профилактике после инфаркта миокарда. Клиническая фармакология и терапия. Т.З. №3.С.50-52.

70. Сорокин Е.В. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.// Кардиология. 2006.№4.С.81-84

71. Социально-экономические аспекты инвалидности. Под ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006.136 стр

72. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз у больных АГ и ИБС: первые результаты проспективного этапа российского многоцентрового исследования КООРДИНАТА.// Кардиология. 2007 - №10.1. C.24-30

73. Чазова И.Е., Беленков Ю.Н., Ратова Л.Г. и др. От идеи к клинической практике. Первые результаты российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА).// Сист.гиперт. 2004. №2. С. 18-23

74. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М: Медиа-Медика, 2004

75. Чазова JI.B., Александров A.A., Калинина A.M., Иванов .М. проблемы курения и здоровье населения. // Курение и здоровье в России. Под ред. А.К.Демина. М., 1996. - С.213-229.

76. Чазова Л.В., Калинина A.M., Иванов В.М., Стан В.В. Повышение информированности населения по вопросам здоровья первый шаг к профилактике хронических неинфекционных заболеваний. // Профил.заболев. и укрепление здоровья. - 1999. - №2 - С.34-47

77. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации.// РКЖ. 2006. №4. С.45-50

78. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. От имени участников программы ПРЕМЬЕРА. Артериальная гипертония и ИБС в амбулаторной практике врача кардиолога. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006 - 5(2) -С.73-80

79. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения.//Профилак.забол.и укрепл.здоровья 1998 - №8. - С.9-12

80. Шальнова С.А., Деева А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль.// Проф. заболев, и укрепление здоровья. 2001 - №2. - С.3-7.

81. Школьников В. М., Милле Ф. Смертность в России: затянувшееся отставание. Мир России 1999- Т.8.- С. 138-162

82. Школьников В.М., Вишневский А. Смертность в России: главные группы риска и приорететы действия. М. Московский центр Карнеги, выпуск 19. 1997.-С.27-29

83. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ИБС. М. - «Медицина». - 1978. - 320с

84. Эрлих А.Д., Грацианский Н. А. и др. Независимый регистр острых коронарных синдромов Рекорд. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Атеротромбоз №1 (2)2009 С. 105-119

85. Явелов И. С. Применение Р-блокаторов при сердечнососудистых заболеваниях: современные рекомендации.//Соп8Йшт Medicum 2005 - Vol.7 - Р.945-956

86. Явелов И.С., Аверков О.В. Новые данные об антитромботическом лечении острых коронарных синдромов, представленных на XX конгрессе Европейского кардиологического общества // Вена, 23-27 августа 1998г.// Кардиология 1999.- № 4. - С.63-71

87. Guidelines Committee. J Hypertens 2003 - 21 - P.l011-1053

88. Abbot R.D., Wilson P.W., Kannel W.B. et al. High density lipoprotein, total cholesterol screening and myocardial infarction. The Framingham Study. Arteriosclerosis 1988;8 P. 207-211

89. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction //Circulation. 2004 - 110 — P.282-292

90. ADA: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl.l): 4-121.

91. Agabiti-Rosei, Trimarco B, Muiesan M.L.,Reid J et al. ELSA Echocardiographic Substudy Group. Cardiac structural and functional changes during long-term antihypertensive treatment with lacidipin and atenolol in the European Lacidipin Study on

92. Atherosclerosis (ELSA).// Hypertens 2005.- Vol. 23. - P 10911098.

93. American Heart Association: Physical Inactivity Biostatistical Fact Sheets. 1999 - Dallas: AHA, 1999.

94. Anda R. et al. Depressed affect, hopelessness, and risk of ischemic heart disease in cohort of US adults. // Epidemiology. 1993 - V.4.- P.285-294.

95. Andradi S.E. et al. Complince and knowledge of hypertensive patients attending PHC centres in AL-Khobar.//JAMA 1995; 274:P.1049-1057

96. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. // BMJ.- 2002. Vol.324 (7329). - P.71-86.

97. Austin M.A., McKnight B., Edwards K.L. et al. Cardiovascular disease mortality in familian forms of hypertrigliceridemia: a 20-year prospective study. // Circulation. 2000. - Vol.101. - P.2777-2782.

98. Baigent C, Keech A, Kearney P M et al Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins.// Lancet. 2005. VOL 366(9493) - P.1267-1278

99. Balsano F., Violi F., Cimminiello C. Ticlopedin in unstable angina. Circulation. 1990. - Vol. 82 - P.2282-2283

100. Bang L.E., Buttenschon L., Kristensen K.S. et al. Do we undertreat hypertensive smokers? A comparison between smoking and nonsmoking hypertensives.// Circulation. 1994 - 90(1) - P.248-253

101. Barefoot J.C., Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction and total mortality in a community sample. // Circulation. 1996. - Vol. 93. -P.1976-1980.

102. Barret-Connor E. Does Hyperglycemia really cause coronary heart disease? //Diabetes Care. 1997 - 20. - P.1620-1623.

103. Bartecchi C., Alsever R.N., Nevin-Woods C. et al. Reduction inthe Incedence of Acute Myocardial Infarction Associated With a Citywide Smoking Ordinance.//Circulation 2006;114:P.1490-1496.

104. Bata I.R., Gregor R.D., Eastwood B.J., Wolf H.K. Trends in the incidence of acute myocardial infarction between 1984 and 1993 -The Halifax County MONICA Project// Can. J. Cardiol. 2000. -Vol. 16, №5. - P.589-595

105. Berger A.K.,Schulman K.A., Gersh B.J.et al Primary coronary angioplasty vs thrombolysis for the management of acute myocardial infarction in eldery patients.// JAMA 1999 282 - P.341 - 348

106. Bhatt D.L., Steg P.G., Ohman E.M. et al. International prevalence, recognition and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006 - 295 - P. 180189

107. Borch-Johnsen K., Kreiner S. Proteinuria:value as predictor of cardiovascular mortality in insulin dependent diabetes mellitus.//Br.Med.J.(Clin.Res.Ed.) 1987. - 294 (6588) - P.1651 -1654.

108. Braxton J.H., Hammond G.L., Letsou G.V. et al. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarctionl.// Circulation. 1995 - 59 -P.l 141-1149

109. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Five-year clinical and functional outcome comparing bypass surgery and angioplasty in patients with multivessal coronary disease //JAMA. 1997. - 277. - P. 715-721

110. CARRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events. Lancet. 1996. - Vol.348. - P. 1329-1339

111. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bicoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial.W Lancet 1999 -353(9-146)-P. 9-13

112. Cullen P., Schulte H., Assmann G. The Munster Heart Study (PROCAM). Total mortality in middle-aged is increased at low total and LDL cholesterol concentration in smokers but not in nonsmokers. // Circulation. 1997 - Vol.96. - P.2128-2136.

113. CURE Study Investigators. The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent event (CURE) trial programme.// Eur .Heart J. -2000 Vol.21 - P.2033 - 2041

114. Curran M.P., McCormack P.L., Simpson D. Perindopril. A review of its use in patients with and at risk of developing coronary artery disease. Drugs 2006 - 66(2) - P.235-255

115. DECODE study group on behalf of the Europian Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and mortality: comparision of WHO and American Diabetes Association Diagnostic criteria.//Lancet. 1999. - 354 - P.617-621.

116. Deepak L. B., Keith A. A., Fox M.B. et al. Clopidogrel and Aspirin Along for the Prevention of Atherothrombotic Events.// N. Engl. J. Med. 2006 - 354

117. DtnissenA., Jaarsma T. Anxiety and information need of myocardial infarction patients and they spouses.// Eur. Heart. J. -1996-17 (Abstract Suppl) 133

118. Eagle K.A., Goodman S.G., Avezum A. et al. Practice variation and missed opportunities for reperfusion ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Lancet - 2002 - 359 - P.373-377

119. Escobedo L.G., Caspersen C. Y. Risk factors for sudden coronary death in the United States.// Epidemiology. 1997 - Vol.8. - P. 175180.

120. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 3 Joint European Societies' Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. // Eur J Cardio VaskPrev Rehabil 2003. - 10(Suppl 1). - P.l-78.

121. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of European society of cardiology //Eur. Heart J. 2004. - Vol.25 - P. 166-181.

122. Faergeman O. Evolution of statin therapy: an ongoing story.// Eur Heart J Suppl 2004. - 6(Suppl A) - A3-A7

123. Fletcher G.F., Balady G., Blair S.N. et.al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans.// Circulation 1996 - 94 - P.857-862.

124. Freemantie N., Cleland J., Young P. et al Beta-blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis.// BMJ. 1999 - 318 - P. 1730-1737.

125. Friedman M, Rosenman R.H. Type A behavior and your heart. -New York: Knopf, 1974.

126. G.Van der Bomy, P.de Knijff, F.Haverkate et al., Tissue plasminogen activator and risk of myocardial infarction: the Rotterdam Study. II Circulation 1997. - Vol. 95. - P. 2623-2627.

127. Giampaoli S., Palmieri L., Pilotto L., Vanuzzo D. Incidence and prevalence of ischemic heart disease in Italy: estimates from the MIAMOD method// Inal.HeartJ. 2001. - Vol.2, №5. - P. 349355.

128. Glassman A.N., Shapiro P.A. Depression and the course of coronary artery disease. // Am.J.Psychiatry. 1998 - Vol.155. - P.4-11.

129. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low risk patients after myocardial infarction.W N Engl J Med 1998 - 339 - P. 489-497

130. Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G.L. et. all. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals fromthe American Heart Associations/Circulation. 1999. - 100.-P.l 134-1146.

131. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology.// Eur Heart J. 2005 - Vol. 26 (22) - P. 2472.

132. Guidelines on the management of stable angina pectoris -executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of European Society of Cardiology(Fox K. et al.) // Eur. Heart J.2006, 27 P.1341-1381

133. Harrington R E et al. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. // Chest 2004. - 126 (3Suppl.)- P.513-548

134. Headland U.E., Stauer B.E. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption.// Circulation-2001 104 (13)-P. 1477-1482

135. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. // Lancet 2002;360 - P. 7-22

136. Herlitz J.,Dellborg M., Karlson B.W. et al. Long-term mortality after acute myocardial infarction in relation to prescribed dosages of a beta-blocker at hospital discharge.// Cardiovasc Drugs Ther 2001 - 14-P.589-595.

137. Hermanson B., Omenn G.S., Kronmal R.A. et all. Beneficial six-year outcome of smoking cessation in older men and women with coronary artery disease: results from the CASS registry.// New Engl. J. Med. 1988 - 319. - P.1365-1369.

138. Heyden S., Schneider K.A., Fodor J. G. Smoking habits and antihypertensive treatment.// Nephron 1987 - 47(Supl.l) - P 99103

139. Hiatky M.A., Rogers W.J., Johnstone I. et al. Medical care costs and quality of life after randomization to coronary angioplasty or coronary bypass surgery //N. Engl.J.Med. 1997. - 336. - P. 92-99

140. HOPE Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril on cardiovascular events in high-risk patients: The Heart Outcomes Prevention Evaluation study Investigators.//New Engl. J. Med. 2000 - Vol 342 - P. 145-153

141. Janosi A., Ghali J., Herlits J. et al. for MERIT-HF Study Group. Metoprolol CR XL in postmyocardial infarction patients with chronic heart failure: experiences from MERITHF. Am.Heart J, 2003,146(4), 721-728

142. Journath G.,Nilsson P. M., Petersson U et al. Hypertensive smokers have a worse cardiovascular risk profile than non-smokers in spite of treatment a national study in Sweden.// Blood Press. -2005.- 14(3)- P.144-150

143. Jouven X., Desnos M., Guerot C et al. Prediction sudden death in the population: the Paris Prospective Study.// Circulation 1999 -99-1978-1983

144. Kavachi I., Sparrow D., Vokonas P.S., Weise S.T. Symptoms of anxiety ad risk of coronary heart disease. Normative Aging Study. //Circulation. 1994 - 90(5) - P.2225-2229.

145. Keely E.C., Boura J.A., Grines C.L. et al. Primary angioplasty versus intravenosus thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials.// Lancet -2003-361 -P.13-20

146. Keil U. Coronaiy artery disease: the role of lipids, hypertension and smoking.// Basic Res Cardiol. 2000 - Vol.95. - Suppl.l. - №9. -P.152-158.

147. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes.// Diabetes Care. 1995. - 18 (2) - P. 258-268.

148. K0 D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. et al. b-Bloker therapy and symptoms of depression, fatique, sexual dysfunction.// JAMA -2002-288-P.351-357

149. Kris-Etherthon R. et al. Omega-3 Fatty Acids and Cardiovascular Disease. New Recommendation From the American Heart Association // Ateroscl Nhromb Vase Biol 2003 - 23 - P. 150-152

150. Lakka T.A., Laukkanen J.A., Rauramaa K et all. Cardiorespiratory fitness and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men.// Ann Intern Med 2001 - 134 - P. 12-20.

151. Lam T.H., He Y. Passive smoking and coronary heart disease: a brief review. // Clin. Exp.Pharmacol.Physiol. 1997 - 24 - P.993-996.

152. Lehto S., Ronnemaaa T., Pyorala K., Laakso M. Poor glycemic control predicts coronary heart disease events in patients with type 1 diabetes without nephropathy.// Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol. -1999. 19 (4). - P. 1014-1019.

153. Leon M., Baim D.S., Popma J.J.et al., A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Studi Investigators. New Engl.J/Med. 1998. - Vol.339. -P.1665-1671.

154. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. // Euro Heart J. 2001; 22 (7): 554-572.

155. Lloyd C.E., Kuller L.H., Ellis D. et all. Coronary artery disease in IDDM. Gender differences in risk factors but not risk. //Arterioscler.Thromb Vasc.Biol. 1996. - 16 (6). -P.720-726.

156. Low M.R., Thompson S.G., Wald N.J. Assessing possible hazard of reducing serum cholesterol.// BMJ. 1994 - Vol.308.- P.373-379

157. Luepker R.V., Lando H.A. Tobacco use and passive smoking. In «Preventive Cardiology». Wong N.D.,Black H.R., Gardian Y.M. (ed) McCrow Hill // Health Professonal Division - 2000 - P.217„-250.

158. Lunkinen N., Laippala P., Tenicuri H. V. Depressive symptoms and risk of sudden cardiac death among the elderly.// Europ. Heart J 2003 - Nov.24(22)- P 2021- 2026

159. Madsen M., Rasmussen S., Juel K. Acute myocardial infarction in Denmark. Incidence development and prognosis during a 20-year period //Ugeskr.Laeger. 2000. - Vol.162, №44. - P.5918-5923

160. Margolis J.R., Gillum R.F., Feinleib M., Brasch R., Fabsitz R. Community surveillance for coronary heart disease. The Framingham Heart Study and previous short term studies.// Am J.Cardiol. - 1976-37 - P.61-7. Fur Heart J. Vol.18. March 1997.

161. Maron D.J. Nonlipid primary and secondary prevention strategies for coronary heart disease // Clin. Cardiol/ 1996.- 19.- P.419-423

162. Marques-Vidal P., Ruidavets J.B., Cambou J.P., Ferrieres J. Incidence, recurrens and case fatality rates for myocardial infarction in southwestern France, 1985 to 1993 // Heart. 2000.- Vol.84, №2. -P.171-175

163. McMurray J., Solomon S., Pieper K. et al. The Effect of Valsartan, Captopril, or Both on Atherosclerotic Events After Acute Myocardial Infarction. An Analysis of the Valsartan in Acute

164. Myocardial Infarction Trial (VALIANT)// J. Am Coll. Cardiol. -2006 Vol.-47 - P.726-733

165. MIAMI Trial Reserch Group. Metoprolol in acute myocardial infarction // Eur. Heart J 1985. - Vol.6/ - P. 199-226.

166. Mogun H., Avorn J. Noncompliance with antihypertensive medications: the impact of depressive symptoms and psychosocial factors. J . Gen.intern. Med. 2002 - Jul. - 177. - P. 504-505

167. Monster T.B., Johnsen S.P., Olsen M.L. et all. Antidepressants and risk of first-time hospitalization for myocardial infarction: population-based case-control study. // Am .J. Med. 2004 -117(10)-P.732-737.

168. Moreno R.,Lopez-Sendon J., Garcia E. et al. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patient with acute myocardial infarction.// JACC -2002 39 - P.598-603

169. Neaton J. D., Blackburn H.,Jacobs D. et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992; 152 - P. 14901500

170. Patrono C et al. Platelet-active drugs:the relationship among dose, effectiveness, and side effects: The seventh ACCP cjnference jn antithrombotic and thrombolytic therapy. // Chest 2004. - Vol.126 - P.234S-264S

171. Penninx B et al. Depression and cardiac mortality. // Arch.Gen.Psychiat. 2001. - Vol. 58. - P.221-227.

172. Pepine C.J., Kowey P. R., Kupfer S et al. INVEST Investigators. Predictors of adverse outcome among patients with hypertension and coronary artery disease. J. Am Coll. Cardiol. 2006 - 47 - P.547-551

173. Peterson E.D., Shaw L.J., Califf R. Risk stratification after myocardial infarction.// Ann.Intern.Med. 1997 - Vol.126. - P.561-582.

174. Rabin R, de Charro F EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group// Ann Med 2001, Vol 33, № 5, P 337-343

175. RISC Group. Rise of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men withunstable coronary artery disease. The RISC Group // Lancet. 1990 - Vol.336.-P.827-830.

176. Rosenberg L., Kaufman D.W., Helmich S.R. et all. The risk of myocardial infarction after quitting smoking in men under 55 years of age.// New Engl. J. Med. -1985-313 -P. 1511-1514.

177. Rosenberg L., Palmer J.R., Shapiro S. Decline in the risk of myocardial infarction among women who stop smoking. // N. Engl. J. Med. 1990 - 322 - P.213-217.

178. Seccareccia F.JPannozzo F., Dima F. et al. Heart rate as predictor of mortality: the MATISS progekt.// Am J Public Health -2001 91 -P.1258-1263.

179. Shephard R.J., Balady G.J. Exercise as cardiovascular therapy.// Circulation. 1999 - 99- P. 963-972.

180. Shwartz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D. et al., Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL .Study: A Randomized Controlled Trial //J.A M.A. 2001. - Vol. 285.-P. 1711-1718.

181. Simoons M.L. Cardio-vascular disease in Europe: challenges for the medical profession// Eur Heart J 2003 - 24 - P.8-12

182. Singh B.N. CIBIS, MERIT-HF and COPERNICUS trial outcomes: do they complete the chapter on beta-adrenergic blockers as antiarhytmic and antyfibrillatory drugs? //J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2001 - 6 - P. 107-110.

183. American College of Cardiology// J. Amer. Coll. Cardiology. 2001 - Vol.38.-P.1581-1583.

184. Steenland K., Thun M., Lally C. et all. Environmental tobacco smoke and coronary heart disease in the American Cancer Society CPS-II cohort.// Circulation. 1996 - 94 - P.622-628

185. Steg P.G., Thuaire C., Himbert D. et al. DECOPI (DEsobstruction

186. COronaire en Post-Infarctus): a randomized multi-centre trial of occluded artery angioplasty after acute myocardial infarction.// Eur Heart J 2004. - 25. - P.2187-2194.

187. Stenestrand U et al. Early Statin Treatment Following Acute Myocardial Infarction and 1 «Year Survival»// JAMA 2001 Vol 285, №4 - P.4430-4436

188. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. e tal. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complicatins of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.//BMJ -2000. 321 (7258).- P.405-412.

189. Sussecov A., Zubareva M., Solovieva E. et al. Treatment with statin and attaintment of LDL C goals in patients with hyperlipidemia: main results of the Moscow Statin Survey (MSS).// Atherosclerosis - 2006. - 27(Suppl). - P.l 16 (Abstract)

190. The CAPRICORN Investigation. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomized trial. // Lancet. 2001. -Vol.357.-P.1385-1390.

191. The SOLVD Investigations. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive cardiac failure.// N Enl. J. Med. 1991.- Vol. 325 - P. 293-302

192. The Task Force for the management of arterial hypertension of the Europen Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension.// J Hypertens 2007- Vol.25 - P 1105-1187

193. The World Health Report 2002: Reducing risks, Promoting healthy life. Geneva: World Health Organization, 2002

194. Theroux P., Ouimet H., McCans J. et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. // N. Engl. J.Med. 1988. - Vol. 319. - P.1105-1 111.

195. Theroux P., Waters D., Qiu S. et al., Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of unstabl angina. Circulation. 1993 - Vol.88 - P.2045-2048

196. Thoelke H., Von Ferber L., Salzsieder E. et all. Diabetes prevalence from health insurance data: evaluation of estimates by comparison with a population- based diabetes register.// Diabetes Metab. 1993 - 19(lPt 2) - P.89-95.

197. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type II diabetes: UKPDS 39 // Br Med J 1998 -317 -P.713-720

198. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).// Lancet. 1998 - 352 - P.837-853.

199. Viskin S., Kitzils I., Lev E. et al. Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction: from randomized trials to clinical practice. // J. Am. Coll. Cardiol. 1995 - 25 - P. 13271332

200. Weiss S.T. Cardiovascular effects of environmental tobacco ' smoke.//Circulation. 1996. - 94 - P.599

201. West of Scotland Coronary Prevention Stady (WOSCOPS) Group Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West Scotland Coronary Prevention Stady (WOSCOPS) // Circulation 1998 Vol. 97\15\. -P.1440-1445

202. Williams R.B., Barefoot J.C., Califf R.M. et al. Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients with angiographically documented coronary heart disease. // J.A.M.A. 1992. - Vol.267. - P.520-524.

203. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // N.Engl .J. Med. 2000, 342 P. 145-153

204. Schuster H, Barter PJ, Stender S et al. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvostatin Therapy (MERCURY) Study.// Am Heart J. 2004. - 147(4). - P.705-713

205. McKenney JM, Jones PH, Adamczyc MA et al. Comparison of the Efficacy of Rosuvostatin Versus Atorvostatin, Simvastatin, and

206. Pravastatin in Achieving Lipid Goals: Results From the STELLAR Trial. // Curr Med Res Opin. 2003. - 19 (8). - P.689-698).

207. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale.// Acta Psychiatr Scand. 1983. - Jun; 67 (6). - P.361-370.

208. Diaz A, Bourassa M.G., Guertin M.C., Tardif J.C. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease.// Eur Heart J. 2005; 26 - P. 867874

209. Earl S. Ford, Umed A Ajami, Janet B Croft at all. Explaining the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980-2000.//New Eng.J.Med. 2007; 356. - P.2388-2398.

210. William E Boden, Robert A. O 'Ruurke, Koon K. at all. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease//New Eng.J.Med. 2007; 356. -P.1503-1516.