Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России

ДИССЕРТАЦИЯ
Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России - тема автореферата по медицине
Кононец, Александр Семенович Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.26
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России

На правах рукописи

КОНОНЕЦ АЛЕКСАНДР СЕМЕНОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОИЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

ФСИН РОССИИ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003461987

На правах рукописи

КОНОНЕЦ АЛЕКСАНДР СЕМЕНОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

ФСИН РОССИИ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - заслуженный деятель науки Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, профессор В.В. Ерохин) и в ФСИН России (директор - действительный государственный советник юстиции Российской Федерации 1 класса - Ю.И. Калинин).

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич, заслуженный деятель науки Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ерохин Владислав Всеволодович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор - З.Х. Корнилова; доктор медицинских наук, профессор - В.А.Стаханов, доктор медицинских наук, профессор - Б.С. Кибрик;

Ведущая организация:

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 28 » апреля_ 2009 г. в 13.00 на заседании

диссертационного совета Д 001.052.01 при государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук» (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН Автореферат разослан «__»_200 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова В.А.

Актуальность исследования.

Лекарственно-устойчивый туберкулез легких - это заболевание, при котором у больного в мокроте выявляются штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ), устойчивые к действию противотуберкулезных препаратов (ПТП). Лекарственно-устойчивый туберкулез легких является тяжелым и очень опасным инфекционным заболеванием с высоким риском летального исхода и высоким уровнем эпидемической опасности.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН России) остается напряженной, несмотря на значительные успехи в снижении заболеваемости и смертности, однако в последние годы на первый план выдвигается проблема заболевания контингентов ФСИН России туберкулезом легких с выделением МБТ, устойчивых к ПТП. Так, в начале 80-х годов прошлого столетия первичная лекарственная устойчивость МБТ у больных туберкулезом легких не превышала 5 - 8%, при этом устойчивость отмечалась к 1-2, реже к 3 препаратам. В настоящее время более 17% больных туберкулезом легких с впервые установленным диагнозом, выделяют лекарственно-устойчивые штаммы МБТ к 3 и более препаратам, в том числе и множественно-лекарственные устойчивые (МЛУ) штаммы МБТ [Какорина Е.П., Михайлова Л.А., Михайлова Ю.В. и др., 2006; Шилова М.В., 2007].

Применяемые в настоящее время стандартные режимы химиотерапии у больных с впервые выявленным заболеванием и рецидивами деструктивного туберкулеза легких (режимы I и Па по приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109), до получения данных о лекарственной устойчивости, ориентированы на пациентов, выделяющих чувствительные к противотуберкулезным препаратам МБТ. В то же время у этой категории больных в настоящее время имеется высокий риск развития лекарственной устойчивости МБТ, и для них предусмотрен 116 режим химиотерапии, который еще практически не применяется в учреждениях ФСИН России.

В случае установления лекарственно-устойчивого туберкулеза стратегия лечения пациента должна быть изменена как можно раньше с назначением резервных препаратов [Рабухин А.Е., 1970; Хоменко А.Г., 1980, 1898; Чуканов В.И., 1997; Мишин В.Ю., 2001; Espinal М.А., Kim S.J., Suarez P.G. et al., 2000; Iseman M.D., 2002; и др.]. Поэтому одной из важных проблем современной фтизиатрии является повышение эффективности лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, что имеет не только клиническое, но и эпидемическое значение, т.к. сокращает резервуар и предотвращает распространение туберкулезной инфекции, устойчивой к противотуберкулезным препаратам, не только в исправительных учреждениях ФСИН России, но и среди населения Российской Федерации.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в исправительных учреждениях ФСИН России.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и спектр первичной и вторичной устойчивости МБТ к основным и резервным противотуберкулезным препаратам в различных группах больных туберкулезом легких (впервые выявленные, рецидивы, хроническое течение заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

2. Изучить особенности клинических проявлений туберкулеза легких при различном спектре лекарственной устойчивости МБТ у исследуемых групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хроническое течение заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

3. Изучить эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у различных групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хроническое течение заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

4. Разработать и обосновать тактику лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у различных групп больных (впервые выявленные,

рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

5. Изучить патоморфологическую характеристику туберкулеза легких и основные причины смерти больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ контингентов исправительных учреждений ФСИН России.

Научная новизна:

1. В работе впервые изучена частота и спектр устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, структура первичной и вторичной лекарственной устойчивости МБТ у различных групп больных туберкулезом легких (впервые выявленные, рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

2. Впервые изучены особенности клинических проявлений лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у различных групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

3. Впервые изучена эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии в лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких у различных групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

4. Впервые изучены основные причины смерти и патоморфологическая характеристика клинических форм у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в исправительных учреждениях ФСИН России.

Практическая значимость работы

1. Представлена характеристика лекарственно-устойчивого туберкулеза легких среди больных исправительных учреждений ФСИН России. Выделены группы пациентов с устойчивостью МБТ к основным и сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов.

2. Научно обосновано применение Пб стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России.

3. Разработана рациональная тактика индивидуализированной химиотерапии у больных туберкулезом легких с устойчивостью МБТ к основным и сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов в исправительных учреждениях ФСИН России.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных туберкулезом легких в исправительных учреждениях ФСИН России выявляется высокая частота как первичной, так и вторичной лекарственной устойчивости МБТ, при этом также отмечается высокий уровень устойчивости к отдельным противотуберкулезным препаратам.

2. Клинические проявления впервые выявленного туберкулеза легких у более одной трети больных характеризуются распространенными деструктивными процессами с наличием выраженной туберкулезной интоксикации, массивным бактериовыделением и высоким уровнем первичной полирезистентности и МЛУ МБТ. В этих случаях I стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) является малоэффективным.

3. Пб стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких является наиболее эффективным режимом при лечения пациентов с первичной полирезистентностью и МЛУ МБТ.

4. Клинические проявления рецидивов туберкулеза легких у более двух третей пациентов характеризуются распространенными деструктивными процессами с наличием выраженной туберкулезной интоксикации, массивным бактериовыделением и высоким уровнем вторичной полирезистентности и МЛУ МБТ. В этих случаях Па стандартный режим

химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) является неэффективным.

5. Пб стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) у больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких является наиболее эффективным режимом при лечения пациентов с полилирезистентностью и МЛУ МБТ.

6. Клинические проявления деструктивного туберкулеза легких с МЛУ МБТ зависят от спектра лекарственной устойчивости, при этом у больных с МЛУ к основным противотуберкулезным препаратам режим химиотерапии комбинацией резервных препаратов является эффективным, а у больных с МЛУ к сочетанию основных и резервных препаратов прогноз заболевания неблагоприятный.

7. Основными причинами смерти больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких является тяжелое прогрессирующее течение заболевания, часто осложняющееся легочным кровотечением и отеком головного мозга, при этом доминируют фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез легких и генерализованный туберкулез.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений ФСИН России и используются в учебном процессе преподавания студентам и последипломном образовании врачей на факультете пенитенциарной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты исследования оформлены в виде методических рекомендаций ФСИН России «Химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и больных с рецидивами деструктивного туберкулеза в учреждениях ФСИН России» (Москва, 2006).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

VII Международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID) (Москва, 2005);

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2005);

XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005);

Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких» (Москва, 2006);

XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006);

VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007);

XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007);

XXXIX Международном конгрессе Союза борьбы с туберкулезом и болезням легких (Кейптаун, Южная Африка, 2007).

Результаты исследования опубликованы в 47 научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. В диссертации представлены 60 таблиц, 65 рисунков и 3 диаграммы. Список литературы включает 346 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа проводилась в противотуберкулезных больницах мужских исправительных учреждений Воронежской, Ивановской и Нижегородской областей.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 545 ВИЧ-отрицательных взрослых мужчин в возрасте от 20 до 62 лет, страдающих различными формами туберкулеза легких. Среди 545 взрослых мужчин, больных туберкулезом, было 149 (27,3%) больных различными формами впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких, 120 (22%) впервые выявленных больных туберкулезом легких, находящихся на лечении 1 и Об режимами химиотерапии, 127 (23,3%) с рецидивом заболевания и 149 (27,3%) больных деструктивным туберкулезом легких на индивидуальном режиме химиотерапии (из них 86 (15,8%) с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и давностью заболевания от 3 до 8 лет).

Всем больным в условиях стационара проводилось детальное клинико-рентгенологическое обследование. Применялись как обязательные (клиническое обследование больного, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, общий анализ крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (углубленное рентгенологическое исследование, исследование функций печени и почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЖКТ).

Химиотерапия проводилась в соответствии с приказом Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109, при этом особое внимание уделялось сравнительной эффективности различных режимов химиотерапии в интенсивную фазу лечения.

Анализ летальных случаев проведен по материалам вскрытий умерших от фиброзно-кавернозного лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, при этом материалом для анализа послужили результаты патологоанатомического

изучения легких и других внутренних органов. За основу патоморфологического распределения больных принята классификация клинико-анатомических форм туберкулеза, утвержденная приказом Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109.

При статистической обработке материала учитывались средние величины и их ошибки. Вычисление достоверности качественных различий проводили методом сравнения по процентам, т.е. определяли величину отношения разности в частоте исследуемого показателя в сравниваемых группах и ее ошибок [Гублер Е.В., 1978].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатель заболеваемости туберкулезом легких в ФСИН России с 1999 г. по 2006 годы снизился с 3137 до 1387 на 100 тыс., а показатель смертности, за этот период времени, - с 238 до 79 на 100 тыс., т.е. соответственно: в 2,3 и 3 раза (р<0,05). Однако за последние 5 лет отмечается рост числа больных туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью на 14% (МЛ У на 4,1%), которая в 2006 году составила - 46,5% (МЛУ - 19,0%). Увеличилась также и вторичная лекарственная устойчивость (ЛУ) на 10% (МЛУ на 5%), которая в 2006 году составила - 51,5% (МЛУ - 26%). При этом устойчивость к стрептомицину выявлялась у 78% пациентов, рифампицину - у 66%, изониазиду - у 62%, этамбутолу - у 56%, канамицину - у 40%, протионамиду - у 33,4%, офлоксацину - у 23%, ПАСК -у 23% и капреомицину - у 12%.

Таким образом, высокий уровень, как первичной, так и вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), диктует необходимость совершенствования режимов химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких.

Эффективность 1 стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомици н/этамбутол) изучены у 149 мужчин с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением в возрасте 20 - 62 года. Диссеминированный

туберкулез легких был диагностирован у 16 (10,7%) больных, очаговый - у 9 (6,0%), инфильтративный - у 102 (68,4%), казеозная пневмония - у 9 (6,0%), туберкулема - у 2 (1,3%) и кавернозный - у 11 (7,4%).

Лекарственно-чувствительные штаммы МВТ были выделены у 33,1% и лекарственно-устойчивые - у 66,9%. Монорезистентность отмечалась у 16,2% больных, полирезитентность - у 30,1% и множественная лекарственная устойчивость МБТ (МЛУ) - у 20,6% больных.

Ретроспективный анализ эффективности интенсивной фазы химиотерапии у 149 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких выявил 3 группы пациентов.

1-ю группу составили 111 (74,5%) больных, у которых к концу 3 месяца химиотерапии было установлено прекращение бактериовыделения. Во 2-ю группу вошли 29 (19,5%) больных с сохраняющимися положительными результатами микроскопии мазка мокроты и в 3-ю группу -9 (6%) вошли пациенты, у которых на фоне не прекращающегося бактериовыделения и деструктивных изменений в легких установлено прогрессирование туберкулезного процесса в легких. При этом у 33 из 37 больных, с сохраняющимся бактериовыделением после интенсивной фазы лечения, 1 стандартный режим химиотерапии вел к появлению лекарственной устойчивости МБТ к большему числу противотуберкулезных препаратов (ПТП).

Основными причинами замедленной динамики и неэффективности I режима химиотерапии в интенсивную фазу лечения являются: распространенные деструктивные формы туберкулеза легких, массивное бактериовыделение и появление лекарственной устойчивости с развитием полирезистентности и МЛУ МБТ.

В соответствии с задачами диссертационной работы проведено исследование по определению эффективности применения 116 режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, празинамид, этамбутол, канамицин и фторхинолоны) у 60 мужчин с деструктивным туберкулезом легких

и с бактериовыделением, в возрасте 20 - 62 лет (1-я группа). Из группы фторхинолонов использовались ломефлоксацин или левофлоксацин, зарегистрированные в Российской Федерации как противотуберкулезные препараты и разрешенные для лечения туберкулеза в течение трех месяцев [Справочник Видаля «Лекарственные препараты в России» 2006, 2007]. В сравнении с I режимом химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) у 60 пациентов с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких в том же возрасте (2-я группа).

Больные в наблюдаемых группах были идентичны по половым, возрастным и клинико-рентгенологическим параметрам. Первичная лекарственная устойчивость МВТ установлена в 43,3% случаев у больных 1-й группы (монорезистентность - 6,7%, полирезистентность - 13,3% и МЛУ - 23,3%). У больных 2-й группы первичная ЛУ отмечалась в 46,7% (монорезистентность - 10%, полирезистентность - 16,7% и МЛУ - 20%).

Частота и сроки прекращения бактериовыделения, подтвержденного методом посева мокроты, у больных в наблюдаемых группах представлены в табл.1.

Таблица 1

Группа Число Сроки прекращения Число больных

больных больных бактериовыделения (мес.) сМБТ+

3 6 через 6 мес.

1-я Абс. 60 56 4 -

% 100 93,3±3,2 6,7±3,2 -

2-я Абс. 60 38 6 16

% 100 63,3±6,2 10,0±3,9 26,7±3,3

Как следует из табл. 1 через 3 месяца интенсивной фазы химиотерапии прекращение бактериовыделения у больных 1-й группы было установлено в 93,3% случаев, у больных 2-й - в 63,3%, что на 30% меньше (р<0,05). После получении данных лекарственной чувствительности МБТ и коррекции химиотерапии через 6 месяцев все больные 1-й группы прекратили бактериовыделение, а у больных 2-й группы этот показатель составил всего 73,3%.

Следует отметить, что после коррекции химиотерапии у 22 (36,7%) больных 2-й группы, с продолжающим бактериовыделением, через 3 месяца интенсивной фазы лечения, удалось добиться прекращение бактериовыделения только у 4 пациентов. У 16 (26,7%) больных бактериовыделение сохранялось и через 6 месяцев, несмотря на коррекцию хиомиотерапии, проведенную с учетом полученных данных лекарственной устойчивости МБТ. Это говорит о том, что коррекция химиотерапии может иметь положительный эффект через 3 месяца после начала лечения, при получении результатов первичной лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ стандартным непрямым методом абсолютных концентраций.

За указанный период лечения при применении I режима химиотерапии уже формируется вторичная лекарственная устойчивость, а последующая коррекция химиотерапии является не вполне адекватной, и это определяет низкую эффективность всего основного курса лечения.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных в наблюдаемых группах по методу посева мокроты, в зависимости от первичной лекарственной чувствительности МБТ, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Группа Характер Число Число Число

больных начальной больных больных с больных с

ЛЧ МБТ с МБТ+ МБТ- МБТ+

через 3 мес. через 3 мес.

1-я ЛЧ Абс. 34 34 -

% 100 100,0 -

Монорезистентность Абс. 4 4 -

% 100 100,0 -

Полирезистентность Абс. 8 8 -

% 100 100,0 -

МЛУ Абс. 14 10 4

% 100 71,4 28,6

2-я ЛЧ Абс. 30 30 -

% 100 100,0 -

Монорезистентность Абс. 6 6 -

% 100 100,0 -

Полирезистентность Абс. 11 2 9

% 100 18,2 81,9

МЛУ Абс. 13 - 13

% 100 - 100.0

Как показано в табл. 2 применение Иб режима химиотерапии позволяет в интенсивную фазу лечения через 3 месяца полностью добиться прекращения бактериовыделения при лекарственной чувствительности, моно- и полирезистентности и у 10 из 14 (71,4%) пациентов - МЛУ МБТ. В то же время применение 1 режима химиотерапии позволяет полностью добиться прекращение бактериовыделения только при лекарственной чувствительности и монорезистентности, а при полирезистентности только у 2 из 11 (18,2%) пациентов и ни в одном случае при МЛУ МБТ.

Частота и сроки закрытия каверн (CV) в легких у больных в наблюдаемых группах представлены в табл. 3.

Таблица 3

Группа Число Закрытие CV (мес.) Число больных

больных больных с CV+

с CV+ 4 6 через 6 мес.

1-я Абс. 60 34 5 11

% 100 56,7±6,3 8,3±3,6 18,3±5,0

2-я Абс. 60 28 10 22

% 100 46,7±6,4 16,6±4,8 36,7±6,2

Как следует из табл. 3 у больных 1-й группы через 4 месяца число пациентов с закрытием каверн в легких составило 73,3% и через 6 месяцев -81,7%. В то время как у больных 2-й группы закрытие каверн в легких в эти сроки наблюдения составляло, соответственно: 46,7% и 63,3% (р<0,05).

Побочные реакции на ПТП у больных 1-й группы установлены у 10 из 60 (16,7±4,8%), и у больных 2-й - у 12 из 60 (20,0±5,1%) (р>0,05). Все побочные реакции носили устранимый характер и купировались применением патогенетических методов лечения.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность 116 режима химиотерапии и его хорошую переносимость при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ.

Для выполнения задач, поставленных в этом исследовании, нами обследовано 127 больных мужчин с различными клиническими формами

рецидива деструктивного туберкулеза легких и бактериовыделением, в возрасте от 20 до 62 лет, которые были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 42 больных, которые лечились Пб режимом химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, канамицин и протионамид), во 2-ю группу вошли 33 больных, получающих Па режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин), в 3-ю группу были включены 52 больных с рецидивом туберкулеза легких, которые ранее проходили основной курс лечения в период нахождения в исправительных учреждениях, и на которых сохранились истории болезни, где имелись сведения об определенной лекарственной устойчивости МБТ при первичном заболевании. При этом режим химиотерапии состоял из комбинации 4-5 ПТП, с сохраненной чувствительностью МБТ.

Больные в наблюдаемых группах были сопоставлены по половым, возрастным и клинико-рентгенологическим параметрам. Первичная (начальная) лекарственная устойчивость установлена в 100% случаев у больных 1-й группы (монорезистентность - 20,7%, полирезистентность -48,3% и МЛУ - 31%), в 87,5% (монорезистентность - 16,7%, полирезисгентность - 45,9% и МЛУ - 25%), также в 100% и у 2-й группы больных (монорезистентность - 11,4%, полирезистентность - 27,2% и МЛУ -61,4%).

Частота и сроки прекращения бактериовыделения, определенного методом посева мокроты, в наблюдаемых группах представлена в табл. 4.

Таблица 4

Группа Число Сроки прекращения Число больных

больных больных бактериовыделения (мес.) с МБТ+

с МБТ+ 3 6 через 6 мес.

1-я Абс. 29 25 4 _

% 100 86,2±6,4 13,8±6,4 -

2-я Абс. 24 6 14 4

% 100 25,0±8.8 56,3±9,9 16,7±7,6

3-я Абс. 44 3 23 18

% 100 б,8±3,8 52,3±7,5 40,9±7,4

Как следует из табл. 4 через 3 месяца интенсивной фазы химиотерапии прекращение бактериовыделения у больных 1-й группы было установлено в 86,2% случаев, у больных 2-й группы - в 25% и у больных 3-й группы - в 6,8%, соответственно на 60,2% и 79,4% меньше (р<0,05). Низкая эффективность химиотерапии у больных 3-й группы, обусловлена тем, что химиотерапия назначалась с учетом лекарственной чувствительности, полученной при первичном заболевании (2-4 года назад), что не отражает настоящую устойчивость при рецидиве заболевания, в виду возможности заражения МБТ с новой лекарственной устойчивостью.

После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ и проведения коррекции химиотерапии, все больные 1-й группы прекратили бактериовыделение через 6 месяцев, у больных 2-й группы прекращение бактерииовыделения составило 83,3%, у больных 3-й группы - 59,1%.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных в наблюдаемых группах, подтвержденного методом посева мокроты в зависимости от лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Группа больных Характер начальной ЛЧ МБТ Число больных с МБТ+ Число больных с МБТ-через 3 мес. Число больных с МБТ+ через 3 мес.

1-я Монорезистентность Абс. 6 % 100 6 100,0 -

Полирезистентность Абс. 14 % 100 14 100,0 -

МЛУ Абс. 9 % 100 5 55,5 4 44,5

2-я ЛЧ Абс. 3 % 100 3 100,0 -

Монорезистентность Абс. 4 % 100 4 100,0 -

Полирезистентность Абс. 11 % 100 9 81,2 2 18,8

МЛУ Абс. 6 % 100 - 6 100,0

3-я Монорезистентность Абс. 5 % 100 5 100,0 -

Полирезистентность Абс. 12 % 100 4 33,3 8 66,7

МЛУ Абс. 27 % 100 — 27 100,0

Как показано в табл. 5 применение 116 режима химиотерапии позволяет в интенсивную фазу лечения через 3 месяца полностью добиться прекращения бактериовыделения при моно- и полирезмстентности и у 5 из 10 (55,5%) пациентов с МЛУ МБТ. Применение 11а режима химиотерапии позволяет полностью добиться прекращение бактериовыделения только при лекарственной чувствительности и монорезистентности, при полирезистентности у 9 из 11 (81,2%) пациентов и ни в одном случае при МЛУ МБТ. Применение режима химиотерапии, основанного на данных лекарственной чувствительности, полученной при первичном заболевании, позволяет добиться прекращение бактериовыделения только при монорезистентности, при полирезистентности у 4 из 12 (33,3%) пациентов и ни в одном случае при МЛУ МБТ.

Следует отметить, что в 1-й группе больных, получавших в интенсивную фазу лечения 116 режим химиотерапии, развитие лекарственной устойчивости МБТ к ПТП произошла у 3 из 29 (10,3%) пациентов. В то время как у больных 2-й группы, получавших в интенсивную фазу лечения Па режим химиотерапии, выявлено развитие лекарственной устойчивости МБТ к ПТП у 9 из 24 пациентов (37,5%), у больных 3-й группы режим химиотерапии был основан на данных лекарственной чувствительности МБТ, полученной при первичном заболевании, развитие лекарственной устойчивости МБТ к ПТП была выявлена у 13 из 44 (29,6%) пациентов.

Таким образом, развитие лекарственной устойчивости МБТ к ПТП у больных рецидивами туберкулеза легких происходит при неэффективных Па и режимах химиотерапии, основанных на данных лекарственной чувствительности МБТ, полученных при первичном заболевании, Пб режим химиотерапии у этих больных является наиболее оптимальным.

Частота и сроки закрытия каверн (CV) в легких у больных в наблюдаемых группах представлены в табл. 6.

Таблица 6

Группа Число Сроки закрытия СУ (мес.) Число больных с

больных больных с СУ+

СУ+ 4 6 после 6 мес.

1-я Абс. 30 14 14 2

% 100 46,7±9,1* 4б,7±9,1 6,6±4,5*

2-я Абс. 25 4 12 9

% 100 16,0±7,3* 48,0±10.1 36,0±9,б*

3-я Абс. 50 4 16 30

% 100 8,0±3,8* 32,0+6,5 60,0±6,9*

Всего Абс. 105 22 42 41

% 100 21,0±3,9 40,0+4,8 39,1+4,7

Как следует из табл. 6, закрытие каверн в легких у больных 1 -й группы через 4 месяца лечения произошло в 46,7%, во второй группе - у 16% больных, т.е. в 2,9 раза меньше (р<0,05). Использование режимов химиотерапии на основании данных лекарственной устойчивости, полученных при первичном заболевании (в 3-й группе), позволило достигнуть закрытие каверн в легких через 4 месяца лишь у 8% больных.

Через 6 месяцев лечения закрытие каверн в 1-й группе отмечено у 93,4% больных, во второй группе - у 64% больных, что свидетельствовало о более высокой эффективности (по данному критерию) режима 116 химиотерапии по сравнению с На режимом химиотерапии (р<0,05). В 3-й группе закрытие каверн в легких через 6 месяцев лечения было достигнуто у 40% больных.

Побочные реакции на ПТП при проведении Нб режима химиотерапии у больных 1-й группы наблюдались у 8 (19,0±6,05%) человек, при Па режиме химиотерапии у больных 2-й группы - у 7 (21,2±7,11%) пациентов, т.е. побочные реакции на ПТП при обоих режимах лечения встречались с одинаковой частотой. В 3-й группе при применении режимов химиотерапии, основанных на результатах предыдущих исследованиях лекарственной чувствительности МБТ, побочные реакции на ПТП наблюдались у 19 (36,5±6,67%) больных, это связано с назначением большего количества резервных ПТП для лечения заболевания в данной группе.

В 1-й группе только у 2 (4,8%) пациентов, а во второй - у 1 (3%) больного побочные реакции носили неустранимый характер (неврит слухового нерва). В 3-й группе неустранимые побочные реакции выявлялись у 15 (28,8%) пациентов (чаще гепатотоксические, нефротоксические и нейротоксические эффекты). Остальные побочные реакции во всех трех группах носили устранимый характер.

Таким образом, проведенное исследование по изучению эффективности Пб режима химиотерапии показало его высокую эффективность и низкую частоту побочных реакций в интенсивную фазу химиотерапии при лечении больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ.

Эффективность индивидуализированных режимов химиотерапии изучены у 149 взрослых мужчин, больных различными формами деструктивного туберкулеза легких, выделяющих МЛУ МБТ, в возрасте от 20 до 62 лет.

Спектр МЛУ МБТ у наблюдаемых больных туберкулезом легких с МЛУ (М±ш) представлен в табл. 7.

Таблица 7

Число больных Спектр МЛУ

HR+S HR+S + К HR+SE+ К HR+SE+ KPt HR+SE+ KPtFq HR+SE+Äft (Cs/Cap)

Абс. 149 % 100 45 30,2±3,8 25 16,8±3,1 30 20,1±3,3 14 9,4±2,4 19 12,8±2,7 16 10,7±2,5

Примечание: Н - изониазид, Я - рифампицин, 5 - стрептомицин, К - канамицин, Е -этамбутол, Р1 - протионамид. Рц - фторхинолон, Се - циклосерин, Сар - капреомицин.

Как видно из таб. 7, МЛУ МБТ в сочетании с основными ПТП (изониазидом, рифампицином и стрептомицином) встречалась у 30,2% больных и МЛУ в сочетании с основными и резервными ПТП - у 69,8% пациентов.

Чаще всего МЛУ МБТ сочеталась с устойчивостью к канамицину в 66,8% случаев, к протионамиду - в 32,9%, фторхинолонам - в 12,8%, к циклосерину или капреомицину- в 10,7% случаев.

Следовательно, спектр устойчивости МБТ при сочетании изониазида и рифампицина с другими ПТП разнообразен и требует более тщательного подбора химиотерапии не для всей группы больных, а по конкретному случаю в зависимости от спектра лекарственной устойчивости МБТ.

Преобладающей клинической формой у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ был фиброзно-кавернозный туберкулез легких в 57,7% случаев. Далее с убывающей частотой встречались: диссеминированный и инфильтративный туберкулез (14,8%) и казеозная пневмония (12,7%).

У больных при МЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину и аминогликозидам в 95,7% случаев инфильтрация в легких распространялась в пределах 1-2 долей с преобладанием каверн до 4 см в диаметре у 65,7% пациентов. Следует отметить, что у 117 (78,5%) пациентов процесс в легких был двусторонний, что в основном было связано с очагами бронхогенного обсеменения, у 32 (21,5%) больных процесс был односторонним, с умеренно выраженными клиническими проявлениями болезни.

В то время как у больных при МЛУ МБТ в сочетании с лекарственной устойчивостью к основным и резервным ПТП поражалось, как правило, 2-3 и более долей с размером каверн более 6 см в 84,8% случаев. Клинические проявления в этих случаях сопровождались выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями болезни.

Химиотерапия таким больным проводилась по индивидуализированным режимам с учетом лекарственной устойчивости МБТ к ПТП для каждого конкретного случая. Длительность интенсивной фазы химиотерапии определялась сроками прекращения бактериовыделения. В фазу продолжения лечения использовались не менее трех ПТП, к которым сохранилась чувствительность МБТ.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных туберкулезом легких, выделяющих МЛУ МБТ при лечении резервными ПТП, подтвержденного методом посева мокроты на питательные среды представлены в табл. 8.

Таблица 8

Спектр МЛУ Число больных Сроки прекращения бактериовыделения (мес.) Число больных с МБТ+ через 12 мес.

6 12

ни+э Абс. 45 % 100 45 100,0 — -

Ш+З+Й: Абс. 25 % 100 25 100,0 - -

НИ+ЗЕ+Я Абс. 30 % 100 18 60,0±8,9 12 40,0±8,9 -

НИ^Е+К/'Г Абс. 14 % 100 4 28,6±12,1 7 50,0±13,3 3 21,4±10,9

iln~S^KPtFq Абс. 19 % 100 - 3 15,8±8,4 16 84,2±8,4

(С$/Сар) Абс. 16 % 100 - - 16 100,0

Всего Абс. 149 % 100 92 61,7*4,0 22 14,8±2,9 35 23,5±3,5

Как следует из табл. 8, при МЛУ МБТ в сочетании со стрептомицином или канамицином используемый режим химиотерапии резервными ПТП позволил добиться прекращения бактериовыделения к 6 месяцу лечения в 100% случаев. При МЛУ МБТ в сочетании со стрептомицином, этамбутолом и канамицином прекращения бактериовыделения удалось добиться через 12 месяцев. При МЛУ в сочетании с устойчивостью к основным ПТП, канамицину и протионамиду прекращение бактериовыделения через 12 месяцев отмечалось у 78,6±10,9% (у 11 из 14) пациентов. При МЛУ к основным ПТП в сочетании с канамицином, протионамидом и фторхинолонами прекращения бактериовыделения через

12 месяцев химиотерапии удалось добиться только у 15,8±8,3%.(у 3 из 19) больных. При МЛУ к основным ПТП в сочетании с канамицином, протионамидом и циклосерином и/или капреомицином прекращения бактериовыделения не было ни в одном проценте случаев.

Таким образом, химиотерапия резервными ПТП является эффективной у больных с МЛУ только в сочетании с устойчивостью к основным ПТП. По мере появления дополнительной лекарственной устойчивости к резервным препаратам эффективность лечения снижается. При появлении лекарственной устойчивости дополнительно к канамицину и протионамиду еще возможна высокая эффективность химиотерапии с применением резервных препаратов, к которым сохранена чувствительность.

При появлении лекарственной устойчивости дополнительно к фторхинолонам, циклосерину и/или капреомицину, эффективность лечения крайне низкая или полностью отсутствует.

Закрытие каверн в легких через 6 месяцев химиотерапии наблюдалось только при МЛУ МБТ у 26,7% больных, в сочетании с устойчивостью к основным ПТП (изониазиду, рифампицину, стрептомицину и/или этамбутолу) у 16% больных и с устойчивостью к канамицину и/или протионамиду у 10% больных.

При МЛУ МБТ к основным ПТП (изониазиду, рифампицину, стрептомицину и/или этамбутолу) и канамицину используемый режим химиотерапии резервными препаратами позволил добиться закрытия каверн в легких к 12 месяцу лечения в 91,1±4,2% (у 41 из 45 больных), 88,0±6,4% (у 22 из 25 больных и 70,0±8,3% (у 21 из 30 больных) случаев соответственно.

При МЛУ к основным ПТП в сочетании с устойчивостью к канамицину, протионамиду и фторхинолонам и/или к циклосерину, капреомицину ни в одном проценте случае не было отмечено закрытия каверн в легких.

Таким образом, оценка эффективности химиотерапии по прекращению бактериовыделения у больных туберкулезом легких с ЛУ МБТ должна проводиться с учетом конкретного спектра лекарственной устойчивости МБТ как к основным, так и к резервным препаратам.

Побочные реакции на резервные ПТП, клиническими и лабораторными методами были установлены у 66 (44,3±4,0%) из 149 пациентов. Применение комплексного патогенетического лечения и непродолжительные перерывы в

лечении позволили у 56 (84,8%) из 66 больных устранить побочные реакции на резервные ПТП и продолжить лечение, не изменяя назначенного режима химиотерапии.

Таким образом, в клинических условиях выявление МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к резервным ПТП определяет новое качественное состояние больных как в плане течения заболевания, так и в плане дальнейшего проведения химиотерапии этой категории пациентов. В связи с этим с клинической точки зрения мы считаем, что классификация МЛУ МБТ должна подразделяться на 2 основные группы:

• 1-я группа - МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью с основными ПТП;

• 2-я группа - МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью с основными и резервными ПТП.

Больные, относящиеся к 1-й группе, имеют лучший клинический прогноз, как в плане проведения эффективной химиотерапии, так и в плане подготовки к хирургическому лечению, поскольку к больным данной группы возможно применение чувствительных резервных ПТП.

Больные, относящиеся ко 2-й группе, имеют более неблагоприятный прогноз, и их лечение вызывает определенные трудности, т.к. резерва ПТП у них нет.

В настоящем исследовании проанализированы протоколы вскрытий 72 мужчин, умерших от туберкулеза. Средний возраст составил 38,1 лет и средняя длительность заболевания 6,4 года.

По формам туберкулеза случаи распределены следующим образом: фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 28 случаев (38,9%), казеозная пневмония - 20 случаев (27,7%), диссеминированный туберкулез легких и генерализованный туберкулез - по 12 случаев (по 16,7%). Из выше перечисленных, у 10 умерших развился генерализованный туберкулез, а у двух - диссеминированный туберкулез легких.

Общий анализ непосредственных причин смерти (без учета форм туберкулеза) показал, что самым частым смертельным осложнением являлось прогрессирование туберкулезного процесса (60 умерших, 83,3%).

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (28 человек) наиболее частой причиной смерти являлось прогрессирование туберкулеза (22 человека, 78,6%), на втором месте - гемаспирация при легочном кровотечении (4 человека, 14,2%), далее - уремия отмечена у 2 умерших (7,2%).

У умерших от казеозной пневмонии (20 человек) прогрессирование туберкулеза привело к летальному исходу в 95% случаев (19 человек), 1 больной погиб от легочного кровотечения с гемаспирацией (5%).

При диссеминированном туберкулезе легких в 100% случаев непосредственной причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса.

У пациентов, умерших от генерализованного туберкулеза без ВИЧ-инфекции (8 человек), констатированы следующие смертельные осложнения: прогрессирование туберкулеза (5 человек, 62,5%), отек головного мозга (2 человека, 25%), разлитой перитонит (1 человек, 12,5%).

Среди умерших преобладали лица трудоспособного возраста. Среди форм заболевания превалировал фиброзно-кавернозный туберкулез, второе место по частоте встречаемости занимала казеозная пневмония, далее следовали диссеминированный туберкулез легких и генерализованный туберкулез.

Изучение смертельных осложнений показало, что в большинстве случаев прогрессирование туберкулеза явилось непосредственной причиной смерти.

Затем в порядке убывания - гемаспирация при легочном кровотечении, отек головного мозга и специфическое поражение его оболочек, уремия как осложнение длительно текущего деструктивного туберкулеза легких и амилоидоз почек, а также разлитой перитонит в результате перфорации туберкулезных язв кишечника при генерализованном туберкулезе.

Морфологическое исследование показало, что изменения в легких обычно были двусторонними, часто с множественными крупными полостями распада (поликаверноз), бронхогенными очагами-отсевами во всех отделах легких с формированием острых пневмониогенных каверн.

При гистологическом исследовании констатировано выраженное преобладание альтеративных и экссудативно-альтеративных изменений, таких как широкий слой казеозного некроза в стенках хронических каверн с интенсивной лейкоцитарной инфильтрацией с расплавлением фиброзной капсулы и распространением на прилежащую легочную ткань; специфическое поражение бронхов всех генераций; наличие свежих бронхогенных очагов-отсевов с секвестрацией и развитием острых полостей распада; вовлечение в патологический процесс сосудов. Продуктивный компонент воспаления был обычно достаточно слабо выражен, как и явления организации.

Все вышеизложенное свидетельствует о тяжелом прогрессирующем течении заболевания со значительным преобладанием деструктивных форм туберкулеза и наличии генерализации процесса.

ВЫВОДЫ

1. Показатель заболеваемости туберкулезом легких в ФСИН России за 1999 - 2006 годы снизился с 3137 до 1387 на 100 тыс. осужденных, показатель смертности - с 238 до 79 на ¡00 тыс., т.е. соответственно: в 2,3 и 3 раза, но при этом отмечается рост как первичной лекарственной устойчивости на 14% и первичной МЛУ на 4,1%, так и вторичной - на 10% и вторичной МЛУ на 5%, при довольно низкой эффективности химиотерапии: прекращение выделения МБТ у впервые выявленных больных составляет 57,9%, закрытие полостей распада 58%.

2. У впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением, находящихся на лечении в противотуберкулезных

стационарах пенитенциарных учреждений УИС, лекарственная устойчивость МБТ установлена в 66,9% случаев, в т.ч. МЛУ - в 20,6%.

3. Показано, что у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением, применение I стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) позволяло в интенсивной фазе лечении добиться прекращения бактериовыделения в 69,7% случаев, (при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением в 30,3% случаев установлено формирование лекарственной устойчивости МБТ к большему числу ПТП).

4. Установлено, что у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением применение Нб стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) позволяет в интенсивной фазе лечении (3 месяца) добиться прекращения бактериовыделения в 93,3% случаев, при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением ни в одном случае появление лекарственной устойчивости к другим ПТП не вьивлено.

5. У больных с рецидивом деструктивного туберкулеза легких и бактериовыделением, находящихся на лечении в противотуберкулезных стационарах пенитенциарных учреждений УИС, лекарственная устойчивость МБТ определялась в 96,9% случаев, в т.ч. МЛУ - в 43,3%.

6. Применение Па стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) у больных с рецидивами деструктивного туберкулезом легких и бактериовыделением позволяет в интенсивной фазе лечения добиться прекращения бактериовыделения в 37,5% случаев, при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением в 37,5% случаев установлено нарастание МЛУ. Применение Нб стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) позволяет в интенсивной фазе лечения добиться прекращения бактериовыделения в 86,2% случаев, при этом у пациентов с

продолжающимся бактериовыделением в 10,3% случаев установлено появление ЛУ к другим ПТП.

7. Применение режима химиотерапии, основанного на данных лекарственной устойчивости при первичном заболевании, позволяет в интенсивной фазе лечении добиться прекращения бактериовыделения в 68,2% случаев, при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением в 29,6% случаев наблюдается появление ЛУ к другим ПТП.

8. Доказано, что у больных деструктивным туберкулезом легких МЛУ МБТ в 30,2% случаев сочетается с другими основными ПТП (стрептомицином и этамбутолом) и в 69,8% - с основными и резервными ПТП (с канамицином в 66,8% случаев, с протионамидом - в 32,9%, фторхинолоном - 12,8%, с циклосерином или с капреомицином - 10,7%).

9. У больных с деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ к основным ПТП режим химиотерапии резервными ПТП позволяет добиться прекращения бактериовыделения через 6 месяцев лечения в 97% случаев и через 9 месяцев лечения закрытия каверн в легких у 91,1% пациентов.

10. У больных с деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ к основным ПТП в сочетании с канамицином и протионамидом прекращение бактериовыделения происходит в 71,4% случаев, закрытие каверн - в 35,7%; в сочетании с канамицином, протионамидом и фторхинолоном прекращение бактериовыделения отмечено у 15,8% пациентов.

11. Анализ секционного материала показал, что среди форм туберкулеза с МЛУ МБТ, приведших к смерти больных, доминировали фиброзно-кавернозный туберкулез легких (38,9%), казеозная пневмония (27,7%), диссеминированный туберкулез легких (16,6%), генерализованный туберкулез (16,7%), что свидетельствовало о тяжелом течении процесса с преобладанием распространенных деструктивных форм.

12. Непосредственной причиной смерти при туберкулезе легких с МЛУ МБТ, как основном заболевании явились прогрессирование специфического

процесса (83,4%), легочное кровотечение (8,4%) и отек головного мозга при генерализованных формах с поражением оболочек мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением, в интенсивной фазе лечения, до получения микробиологических данных лекарственной чувствительности МБТ, необходимо использование Нб стандартного режима химиотерапии, состоящего из комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхино-лона и канамицина (амикацина).

2. У больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких и бактериовыделением, находящимся на лечении в противотуберкулезных учреждениях УИС в интенсивной фазе лечения, до получения микробиологических данных лекарственной чувствительности МБТ, необходимо использовать Пб стандартный режим химиотерапии, состоящий из комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхинолона, канамицина (амикацина) и протионамида.

3. При выявлении лекарственной устойчивости МБТ хотя бы к одному основному ПТП необходимо проведение микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ к резервным противоуберкулёзным препаратам в каждом случае при выделении культуры МБТ.

4. После получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ необходима коррекция химиотерапии и назначение индивидуализированных режимов лечения в соответствии с результатами тестов определения лекарственной чувствительности МБТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Наумова А.Н., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Аксенова К.И., Кононец A.C. Течение деструктивного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза». - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 89-90.

2. Комиссарова О.Г., Абдуллаев Р.Ю., Мишин В.Ю., Аксенова К.И., Кононец A.C., Голубева Л.И., Страченкова H.H., Белобородова Н.Г. Эффективность лечения больных рецидивами туберкулеза легких. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза». - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 144-145.

3. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Аксенова К.И., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Страченкова H.H., Белобородова Н.Г., Голубева Л.И. Побочные эффекты при лечении впервые выявленных и больных рецидивами туберкулеза легких. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза». - Санкт-Петербург.-2005.-С. 158-160.

4. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Аксенова К.И., Наумова А.Н., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Страченкова H.H., Голубева Л.И., Белобородова Н.Г. Побочные эффекты резервных противотуберкулезных препаратов при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза». - Санкт-Петербург. - 2005. -С. 161-163.

5. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Мартынова Л.П., Наумова А.Н., Комиссарова О.Г., Аксенова К.И., Кононец A.C. Эффективность левофлокса-цина в режимах химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза». - Санкт-Петербург.-2005.-С. 163-165.

6. Аксенова К.И., Мишин В.Ю., Кононец A.C., Сидорова М.Г., Сафонова С.Г., Демушкина H.H., Тагиев Ф.Г., Мазуров С.Н., Астахова J1.A., Юркевич O.A. Роль и значение профилактических обследований в раннем выявлении туберкулеза у сотрудников пенитенциарных учреждений. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - М. -2005.-с. 205.

7. Аксенова К.И., Мишин В.Ю., Кононец A.C., Сидорова М.Г., Сафонова С.Г., Демушкина Н.И., Тагиев Ф.Г., Мазуров С.Н., Астахова Л.А., Юркевич O.A. Чувствительность к туберкулину у сотрудников пенитенциарных учреждений. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 205.

8. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Белобородова Н.Г., Голубева Л.И., Назарова.Н.В., Хорошилова Н.Е. Новый стандартный режим химиотерапии рецидивов туберкулеза легких и случаев повторного лечения. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 207.

9. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Сидорова C.B., Сафонова С.Г., Аксенова К.И., Демушкина Н.И., Тагиев Ф.Г., Мазуров С.Н., Астахова Л.А., Юркевич O.A. Значение санитарной профилактики туберкулеза в пенитенциарных учреждениях. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 208.

10. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Наумова А.Н., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Белобородова Н.Г., Голубева Л.И.,. Назарова Н.В., Хорошилова Н.Е., Страченкова H.H. Течение туберкулеза легких при множественной лекарственной устойчивости к основным и резервным препаратам. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 209.

11. Страченкова H.H., Фомина О.Ю., Кононец A.C., Мишин В.Ю. Причины высокой заболеваемости и рецидивов туберкулеза в учреждениях

УИС Кемеровской области. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 210.

12. Страченкова H.H., Фомина О.Ю., Кононец A.C., Мишин В.Ю. Нежелательные эффекты резервных препаратов у больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. -с. 210.

13. Сраченкова H.H., Фомина О.Ю., Кононец A.C., Мишин В.Ю. Эффективность лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. // XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. - М. - 2005. - с. 210.

14. Комиссарова О.Г., Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Эргешов А.Э. Эффективность нового стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами заболевания. // Материалы научной сессии посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких». - М. - 2006. - С. 9899.

15. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мохирева Л.В., Голубева Л.Н., Хорошилова Н.Е., Мякишева Т.В. Эффективность нового стандартного режима химиотерапии с использованием фторхинолонов в лечении больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. // Материалы научной сессии посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких». - М. - 2006. - С. 109-110.

16. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Наумова А.Н. Эффективность лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью к основным и резервным препаратам. // Материалы научной сессии посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней лег-ких».-М.-2006.-С. 110-111.

17. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Хорошилова Н.Е., Голубева Л.И., Наумова А.Н., Мякишева Т.В. Течение и эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью ми-кобактерий. // Медицина в Кузбассе. - 2006. -№ 4. - С. 214-215.

18. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Наумова А.Н., Мякишева Т.В. Течение и лечение остропрогрессирующего туберкулеза легких, осложненного неспецифической бронхо-легочной инфекцией. // Медицина в Кузбассе. - 2006. -№ 4. - С. 215-216.

19. Мишин В.Ю., Комиссарова О.Г., Голубева Л.И., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Хорошилова Н.Е., Мохирева Л.В. Эффективность нового стандартного режима химиотерапии при лечении больных туберкулезом легких. // Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 4. - С. 216-217.

20. Аксенова К.И., Мишин В.Ю., Чернышов С.И, Орлова Н.В., Демушкина Н.И.. Сидорова C.B., Кононец A.C. Значение флюорографии в своевременной изоляции больного туберкулезом в следственных изоляторах ФСИН. // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов. - М. - 2006. - С. 167.

21. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мохирева Л.В., Комиссарова О.Г., Наумова А.Н., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е. Эффективность комбинированного препаратам ломекомб при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких. // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов. - М. - 2006. - С. 190.

22. Чуканов В.И., Комиссарова О.Г., Мишин В.Ю., Абдуллаев Р.Ю., Кононец A.C. Эффективность стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких. // Пробл. туб. и болезни легких. - 2006. - № 8. - С. 9-13.

23. Мишин В.Ю., Назарова Н.В., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Садовский А.И. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких. //Пробл. туб. и болезни легких. -2006. -№ 10. - С. 7-12.

24. Мишин В.Ю., Чуканова В.И., Аксенова К.И., Григорьев Ю.Г., Гиллер Д.Б., Дейкина О.Н., Демихова О.В., Зарвражнов С.П., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Наумова А.Н. Лечение больных туберкулезом легких. // Учебно-методическое пособие для врачей. Под редакцией проф. В.Ю.Мишина. - М.: МГМСУ. - 2006. - 120 с.

25. Мишин В.Ю., Комиссарова О.Г., Кононец A.C., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Мохирева Л.В. Эффективность применения комбинированного противотуберкулезного препарата ломекобм при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. - Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». - М. - 2007. - С. 440441.

26. Мишин В.Ю., О.Г.Комиссарова, Наумова А.Н., Кононец A.C., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Мякишева Т.В., Садовский А.И., Нагорная Е.Д., Шевчук Е.Ю. Эффективность ПБ стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких. - Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». - М. - 2007. - С. 441.

27. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Мохирева Л.В. Эффективность комбинированного препарата протиокомб при лечении больных рецидивами туберкулеза легких. - Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». - М. - 2007. - С. 441442.

28. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Наумова А.Н. Химиотерапия больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным препаратам. - Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». - М. - 2007. - С. 526.

29. Кононец A.C., Мишин В.Ю., Сидорова C.B. Химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и больных с рецидивами деструктивного туберкулеза с бактериовыделением в

Учреждениях уголовно-исполнительной системы Российской Федерации. // Методические рекомендации ФСИН РФ - М. - 2006. - 7 с.

30. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мохирева Л.В., Комисарова О.Г., Наумова А.Н., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е. // Эффективность комбинированного препарата ломекомб при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких. // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник научных трудов. - 2007. - С 168.

31. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мохирева Л.В., Комисарова О.Г., Наумова А.Н., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е. // Эффективность комбинированного препарата протиокомб при лечении впервые больных рецидивами туберкулеза легких. // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник научных трудов. - 2007. - С 168.

32. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Мохирева Л.В., Комисарова О.Г., Наумова А.Н., Мякишева Т.В., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Садовский А.И., Нагорная Е.Д., Шевчук Е.Ю. Эффективность Иб стандартного режима химиотерапии при лечении больных рецидивами туберкулеза легких. // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник научных трудов. - 2007. - С 168.

33. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Комисарова О.Г., Наумова А.Н., Мякишева Т.В., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е., Садовский А.И., Шевчук Е.Ю. // Эффективность Нб стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких. // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник научных трудов. - 2007. - С 169.

34. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Комисарова О.Г., Кононец A.C., Мякишева Т.В., Голубева Л.Н., Хорошилова Н.Е., Наумова А.Н. Эффективность лечения больных с лекарственной устойчивостью микобактерий к основым и резервным препаратам (XDR). // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник научных трудов.-2007.-С 170.

35. Мишин В.Ю., Комиссарова О.Г., Кононец А.С., Мохирева Л.В. Эффективность и побочное действие комбинированного препарата ломекомб при химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких. // Монография: «Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких» Под редакцией В.Ю.Мишина.- 2007. - М.: МИА. -Глава 8 (8.1)-С. 154-175.

36. Кононец А.С. Режимы химиотерапии в учреждениях УИС России. // Научный журнал: Человек: преступление и наказание. - 2007. - № 3. - С. 137-138.

37. Кононец А.С. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы. // Научный журнал: Человек: преступление и наказание. - 2007. -№ 4. - С. 13-14.

38. Мишин В.Ю., Кононец А.С., Голубева Л.И. Эффективность и переносимость нового стандартного режима химиотерапии с использованием фторхинолонов у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. // Русский медицинский журнал. - 2007. - Том. 15. - № 18 (299). - С. 1302-1305.

39. Belilovsky Е., Jakubowiak W., Borisov S., Kononetz A. Diversity of the spread of ТВ and ТВ control activities in Russian regions. // The International Journal of Tuberculosis and Lang Disease. - 2007. - Vol. 113.-№ 11.-38th World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lang Disease. - Abstract book. - S. 181.

40. Kononetz A.S., Safonova S.G., Sidorova S.V. Success in detection and treatment of MDR-TB patients. // The International Journal of Tuberculosis and Lang Disease. - 2007. - Vol. 113. - № 11. - 38th World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lang Disease. - Abstract book. - S. 225.

41. Мишин В.Ю., Кононец А.С., Голубева Л.И., Хорошилова Н.Е. Клинические проявления и эффективность лечения больных с деструктивным туберкулезом с множественной лекарственной микобактерий в противоту-

беркулезных учреждениях ФСИН России.// Медицина критических состояний. - 2008. - № 3 . - С. 8-13.

42. Кононец A.C., Сафонова С.Г., Сидорова C.B., Хорошилова Н.Е., Голубева Л.И. Мишин В.Ю. Клинические проявления и эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий в противотуберкулезных учреждениях ФСИН России. // Пульмонология. -2008. - № 3. - С. 67-72.

43. Кононец A.C. Лекарственно-устойчивый туберкулез в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной систеы.// Пробл.туб. и болезни легких. - 2008. -№ 12. -С.60-62.

44. Кононец A.C., Мишин В.Ю. Эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с высоким уровнем развития лекарственной устойчивости возбудителя.// Инфекционные болезни . -2008. -Том 6.-№4.-С. 68-71.

45. Кононец A.C. Эффективность индивидуализированных режимов химиотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза.// Медицина критических состояний.-2008,-№5, 6 .-С. 13-21.

46. Кононец A.C. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза в учреждениях ФСИН России. // Хирург. -2009. - №2 . -С.47-52.

47. Кононец A.C. Эффективное лечение впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких. // Врач . -2009. -№2 - -С. 65-66.

 
 

Оглавление диссертации Кононец, Александр Семенович :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

ГЛАВА 3. Частота и характер лекарственной устойчивости микобактерий у больных туберкулезом легких в медицинских подразделениях исправительных учреждений ФСИН России.

ГЛАВА 4. Клинические проявления и эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких с высоким уровнем развития лекарственной устойчивости микобактерий.

ГЛАВА 5. Клинические проявления и эффективность стандартных режимов химиотерапии у больных с рецидивами туберкулеза легких и высоким уровнем развитии лекарственной устойчивости микобактерий.

ГЛАВА 6. Клинические проявления и эффективность индивидуализированных режимов химиотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза.

ГЛАВА 7. Патоморфологическая характеристика туберкулеза легких и основные причины смерти больных с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (по данным аутопсийных исследований).

 
 

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Кононец, Александр Семенович, автореферат

Лекарственно-устойчивый туберкулез легких — это заболевание, при котором у больного в мокроте выявляются штаммы микобактерий туберкулеза (МВТ), устойчивые к действию противотуберкулезных препаратов (ПТП). Лекарственно-устойчивый туберкулез легких является тяжелым и особо опасным инфекционным заболеванием с высоким риском летального исхода и высоким уровнем эпидемической опасности [Мишин В.Ю., 2005].

Однако, несмотря на значительные успехи в снижении заболеваемости и смертности, в последние годы на первый план выдвигается проблема лекарственной устойчивости МВТ. Так, в начале 80-х годов прошлого столетия первичная лекарственная устойчивость МВТ у больных туберкулезом легких не превышала 5-8%, при этом устойчивость была к 1-2, реже к 3 препаратам. В настоящее время уже более 17% больных туберкулезом легких с впервые установленным диагнозом выделяют лекарственно-устойчивые штаммы МВТ к 3 и более препаратам, в том числе множественно лекарственно-устойчивые (МЛУ) штаммы МВТ [Какорина Е.П., Михайлова Л.А., Михайлова Ю.В. и др., 2006].

Из-за отсутствия эффекта химиотерапии больные лекарственно-устойчивым туберкулезом легких длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих устойчивым возбудителем. При этом основной причиной увеличения числа больных с приобретенной (вторичной) лекарственной устойчивостью является неадекватная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом. Чем больше число таких больных, тем выше резервуар туберкулезной инфекции и риск распространения ее среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом легких с начальной (первичной) лекарственной устойчивостью МВТ [Хоменко А.Г., 1997; Шилова М.В., 2007].

Применяемые в настоящее время стандартные режимы химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких и рецидивами 4 заболевания (режимы I и На по приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109) ориентированы на пациентов, с чувствительными МБТ ко всем пр'отивотуберкулезнвм препаратам. В то же время у впервые выявленных больных имеется высокий риск развития лекарственной устойчивости МБТ, и для них предусмотрен 116 режим химиотерапии, который еще практически не применяется у больных ФСИН России.

До настоящего времени остается неизвестной частота первичной и вторичной МЛУ МБТ к основным и резервным препаратам у контингентов УИС России. В литературе отсутствуют данные о распространенности наиболее неблагоприятного варианта лекарственной устойчивости, устойчивости к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов и практически не освящены клинические проявления и эффективность лечения туберкулеза при различном характере лекарственной устойчивости МБТ.

В случае установления лекарственно-устойчивого туберкулеза стратегия лечения пациента должна быть изменена как можно раньше с назначением резервных препаратов [Рабухин А.Е., 1970; Хоменко А.Г., 1980, 1898; Чуканов В.И., 1997; Мишин В.Ю., 2001; Espinal М.А., Kim S.J., Suarez P.G. et al., 2000; Iseman M.D., 2002; и др.]. Поэтому одной из важных проблем современной фтизиатрии является повышение эффективности лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, что имеет не только клиническое, но и эпидемиологическое значение, т.к. сокращает ее резервуар и предотвращает распространение туберкулезной инфекции, устойчивой к противотуберкулезным препаратам, не только в исправительных учреждениях ФСИН России, но и населения Российской Федерации.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в исправительных учреждениях ФСИН России.

Задачи исследования;

1. Изучить частоту и спектр первичной и вторичной устойчивости МБТ к основным и резервным противотуберкулезным препаратам в различных группах больных туберкулезом легких (впервые выявленные, рецидивы, хроническое течение заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

2. Изучить особенности клинических проявлений туберкулеза легких при различном спектре лекарственной устойчивости МБТ у исследуемых групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хроническое течение заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

3. Изучить эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у различных групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хроническое течение заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

4. Разработать и обосновать тактику лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у различных групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

5. Изучить патоморфологическую характеристику туберкулеза легких и основные причины смерти больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ у контингентов исправительных учреждений ФСИН России.

Научная новизна:

1. В работе впервые изучена частота и спектр устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, структура первичной и вторичной лекарственной устойчивости МБТ у различных групп больных туберкулезом легких (впервые выявленные, рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

2. Впервые изучены особенности клинических проявлений лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у различных групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

3. Впервые изучена эффективность стандартных и индивидуализированных режимов химиотерапии в лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких у различных групп больных (впервые выявленные, рецидивы, хронические течения заболевания) в исправительных учреждениях ФСИН России.

4. Впервые изучены основные причины смерти и патоморфологическая характеристика клинических форм у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в исправительных учреждениях ФСИН России.

Практическая значимость работы

1. Представлена характеристика лекарственно-устойчивого туберкулеза легких среди больных исправительных учреждений ФСИН России. Выделены группы пациентов с устойчивостью МБТ к основным и сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов.

2. Научно обосновано применение 116 стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России.

3. Разработана рациональная тактика индивидуализированной химиотерапии у больных туберкулезом легких с устойчивостью МБТ к основным и сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов в исправительных учреждениях ФСИН России.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных туберкулезом легких в исправительных учреждениях ФСИН России выявляется высокая частота как первичной, так и вторичной лекарственной устойчивости МВТ, при этом также отмечается высокий уровень устойчивости к отдельным противотуберкулезным препаратам.

2. Клинические проявления первые выявленного туберкулеза легких у более одной трети больных характеризуется распространенными деструктивными процессами с наличием выраженной туберкулезной интоксикации, массивным бактериовыделением и высоким уровнем первичной полирезистентности и МЛУ МВТ. В этих случаях I стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) является малоэффективным.

3. 116 стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких является наиболее эффективным режимом при лечения пациентов с первичной полирезистентностью и МЛУ МВТ.

4. Клинические проявления рецидивов туберкулеза легких у более двух третей пациентов характеризуется распространенными деструктивными процессами с наличием выраженной туберкулезной интоксикации, массивным бактериовыделением и высоким уровнем вторичной полирезистентности и МЛУ МБТ. В этих случаях Па стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) является неэффективным.

5. Иб стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) у больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких является наиболее эффективным режимом при лечения пациентов с полилирезистентностью и МЛУ МБТ.

6. Клинические проявления деструктивного туберкулеза легких с МЛУ МБТ зависят от спектра лекарственной устойчивости, при этом у больных с МЛУ к основным противотуберкулезным препаратам режим химиотерапии комбинацией резервных препаратов является эффективным, 8 а у больных с МЛУ к сочетанию основных и резервных препаратов прогноз заболевания неблагоприятный. 7. Основными причинами смерти больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких является тяжелое прогрессирующее течение заболевания, часто осложняющееся легочным кровотечением и отеком головного мозга, при этом доминируют фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез легких и генерализованный туберкулез.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений ФСИН России и используются в учебном процессе преподавания студентам и последипломном образовании врачей на факультете пенитенциарной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты исследования оформлены в виде методических рекомендаций ФСИН России «Химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и больных с рецидивами деструктивного туберкулеза в учреждениях ФСИН России» (Москва, 2006).

Результаты исследования вошли в учебно-методическое пособие для врачей фтизиатров «Лечение больных туберкулезом легких» под редакцией проф. В.Ю. Мишина, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей (Москва, 2006).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

VII Международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) 9 и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID) (Москва, 2005);

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2005);

XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005);

Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких» (Москва, 2006);

XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006);

VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007);

XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007);

XXXIX Международном конгрессе Союза борьбы с туберкулезом и болезням легких (Кейптаун, Южная Африка, 2007).

Результаты исследования опубликованы в 47 научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. В диссертации представлены 60 таблиц, 65 рисунков и 3 диаграммы. Список литературы включает 346 источников отечественных и зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России"

выводы

1. Показатель заболеваемости туберкулезом легких в ФСИН России за 1999 - 2006 годы снизился с 3137 до 1387 на 100 тыс. осужденных, показатель смертности — с 238 до 79 на 100 тыс., т.е. соответственно: в 2,3 и 3 раза, но при этом отмечается рост как первичной лекарственной устойчивости на 14% и первичной МЛУ на 4,1%, так и вторичной — на 10% и вторичной МЛУ на 5%, при довольно низкой эффективности химиотерапии: прекращение выделения МБТ у впервые выявленных больных составляет 57,9%, закрытие полостей распада 58%.

2. У впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением, находящихся на лечении в противотуберкулезных стационарах пенитенциарных учреждений УИС, лекарственная устойчивость МБТ установлена в 66,9% случаев, в т.ч. МЛУ - в 20,6%.

3. Показано, что у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением, применение I стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) позволяло в интенсивной фазе лечении добиться прекращения бактериовыделения в 69,7% случаев, (при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением в 30,3% случаев установлено формирование лекарственной устойчивости МБТ к большему числу ПТП).

4. Установлено, что у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением применение Иб стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) позволяет в интенсивной фазе лечении (3 месяца) добиться прекращения бактериовыделения в 93,3% случаев, при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением ни в одном случае появление лекарственной устойчивости к другим ПТП не выявлено.

5. У больных с рецидивом деструктивного туберкулеза легких и бактериовыделением, находящихся на лечении в противотуберкулезных

213 стационарах пенитенциарных учреждений УИС, лекарственная устойчивость МБТ определялась в 96,9% случаев, в т.ч. МЛУ — в 43,3%.

6. Применение Па стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) у больных с рецидивами деструктивного туберкулезом легких и бактериовыделением позволяет в интенсивной фазе лечения добиться прекращения бактериовыделения в 37,5% случаев, при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением в 37,5% случаев установлено нарастание МЛУ. Применение Пб стандартного режима химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и канамицин) позволяет в интенсивной фазе лечения добиться прекращения бактериовыделения в 86,2% случаев, при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением в 10,3% случаев установлено появление ЛУ к другим ПТП.

7. Применение режима химиотерапии, основанного на данных лекарственной устойчивости при первичном заболевании, позволяет в интенсивной фазе лечении добиться прекращения бактериовыделения в 68,2% случаев, при этом у пациентов с продолжающимся бактериовыделением в 29,6% случаев наблюдается появление ЛУ к другим ПТП.

8. Доказано, что у больных деструктивным туберкулезом легких МЛУ МБТ в 30,2% случаев сочетается с другими основными ПТП (стрептомицином и этамбутолом) и в 69,8% — с основными и резервными ПТП (с канамицином в 66,8% случаев, с протионамидом - в 32,9%, фторхинолоном - 12,8%, с циклосерином или с капреомицином — 10,7%).

9. У больных с деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ к основным ПТП режим химиотерапии резервными ПТП позволяет добиться прекращения бактериовыделения через 6 месяцев лечения в 97% случаев и через 9 месяцев лечения закрытия каверн в легких у 91,1% пациентов.

10. У больных с деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ к основным ПТП в сочетании с канамицином и протионамидом прекращение

214 бактериовыделения происходит в 71,4% случаев, закрытие каверн - в 35,7%; в сочетании с канамицином, протионамидом и фторхинолоном прекращение бактериовыделения отмечено у 15,8% пациентов.

11. Анализ секционного материала показал, что среди форм туберкулеза с МЛУ МБТ, приведших к смерти больных, доминировали фиброзно-кавернозный туберкулез легких (38,9%), казеозная пневмония (27,7%), диссеминированный туберкулез легких (16,6%), генерализованный туберкулез (16,7%), что свидетельствовало о тяжелом течении процесса с преобладанием распространенных деструктивных форм.

12. Непосредственной причиной смерти при туберкулезе легких с МЛУ МБТ, как основном заболевании явились прогрессирование специфического процесса (83,4%), легочное кровотечение (8,4%) и отек головного мозга при генерализованных формах с поражением оболочек мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением, в интенсивной фазе лечения, до получения микробиологических данных лекарственной чувствительности МБТ, необходимо использование 116 стандартного режима химиотерапии, состоящего из комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхинолона и канамицина (амикацина).

2. У больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких и бактериовыделением, находящимся на лечении в противотуберкулезных учреждениях УИС в интенсивной фазе лечения, до получения микробиологических данных лекарственной чувствительности МБТ, необходимо использовать 116 стандартный режим химиотерапии, состоящий из комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхинолона, канамицина (амикацина) и протионамида.

3. При выявлении лекарственной устойчивости МБТ хотя бы к одному основному ПТП необходимо проведение микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ к резервным противоуберкулёзным препаратам в каждом случае при выделении культуры МБТ.

4. После получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ необходима коррекция химиотерапии и назначение индивидуализированных режимов лечения в соответствии с результатами тестов определения лекарственной чувствительности МБТ.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кононец, Александр Семенович

1. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно-резистентный) туберкулез у детей и подростков // Пробл. туб: 2003. - № 1. - С. 25 - 28.

2. Аленова А.Х., Исмаилова А.Т., Дильмагабётов Д:С. Взаимовлияние типов лекарственной резистентности и иммунитета у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 2002. - № 7. - С. 8 - 10.

3. Аминев Х.К., Гарифуллин З.Р. Возможности хирургического лечения больных с лекарственной. устойчивостью микобактерий туберкулеза // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня»; -М., БИНОМ. 2003. - С. 268.

4. Багиров М.А. Комплексное хирургическое лечение больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких: Автореф. . дис. докт. мёд. наук. — М: 2004. — 47 с.

5. Баласанянц Г.С., Греймер М.С. Особенности химиотерапии у больных остропрогрессирующим туберкулезом легких // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. - 2000. - С. 24-25.

6. Баласанянц Г.С., Гришко А.Н. Развитие эпидемической ситуации в Северо-Западном регионе России // Х1Г Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Санкт-Петербург- 2003;1. С. 265. .

7. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. — М. — 1979. — 296 с.

8. Бойерс М., Цвишенбергер Дж. Консервативное и хирургическое лечение туберкулеза и других микобактериозов (лекция) // Пробл. туб. 1998. -№2.-С. 47-51.

9. Борзенко А.С., Антонов Ю.В., Некрасов А.В. и др. Оценка эффективности полиоксидония у больных деструктивными формами туберкулеза легких // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. -Санкт-Петербург. 2000. - С. 284.

10. Борзенко А.С., Попкова H.JL, Джура П.И. и др. Биодоступность изониазида при комбинированной химиотерапии с применением иммуномодуляторов у больных туберкулезом легких // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. - 2000. - С.63-64.

11. Борзенко А.С., Фролов Г.А., Гагарина С.Г. Возможности коллапсотерапии при лечении деструктивного туберкулеза легких с устойчивостью возбудителя. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. - 2007. - С. 451-452.

12. Борисов С.Е., Соколова Г.Б. Этиотропное лечение туберкулеза при лекарственной устойчивости М. tuberculosis: взгляды и рекомендации международных организаций // Consilium Medicum. 2001. - Т. 3. - № 12'. -С. 595-602.

13. Борисов С.Е., Белиловский Е.М., Морозова Т.И. и др. Опыт мониторинга использования противотуберкулезных препаратов (на примере рифабутина) // Пробл. туб. 2003. - № 5. - С. 9 - 14.

14. Бязров С.Х., Корнаев С.Н., Бедоева A.M., Дзугкоева З.К. К вопросу эффективности лечения туберкулеза у впервые выявленных больных при различных организационных формах терапии // Кубанский научный мед. вестник. 2001. - № 4 (58). - С.30-31.

15. Валиев Р.Ш. Особенность течения и эффективность лечения различных вариантов деструктивного туберкулеза легких в современных социально-экономических условиях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. - 2000. -36 с.

16. Васильева И.А. Лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью // Кубанский научный мед. вестник. — 2001 -№4(58).-С. 26-27.

17. Васильева И.А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — М. -2002.-40 с.

18. Вишневский Б.И., Вишневская Е.Б. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на Северо-Западе России // Пробл. туб. 2003. -№ 5. - С. 42-45.

19. Воронина Г.А. Эффективность химиотерапии больных остропрогрессирующим туберкулезом легких. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1999. - 26 с.

20. Вылегжанин С.В. Инволюция туберкулеза при контролируемой химиотерапии укороченной длительности у впервые выявленных больных туберкулезом легких. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М. — 2001. -46 с.

21. Гарифуллин З.Р. Проблема скрытой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в хирургии легких // Материалы юбилейной сессии. 80-летие Центрального НИИ туберкулеза РАМН. 75 лет со дня рождения академика РАМН А.Г. Хоменко-М:-2001. С. 162-163.

22. Гарифулин З.Р. К вопросу совершенствования хирургической тактики при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. - 2007. -С. 454.

23. Голышевская В.И, Черноусова Л.Н., Шашкина Е.Ф. и др. Современная лабораторная диагностика туберкулеза органов дыхания // Пульмонология. -1999.-№4.-С. 89-94.

24. Голышевская В.И., Иртуганова О.А., Смирнова Н.С. Сравнение нитратредуктазного и автоматизированного ВАСТЕС MGIT 960 AST методов определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Пробл. туб. 2003. - № 8. - С. 34 - 37.

25. Голышевская В.И., Севастьянова Э.В. Сравнительный анализ эффективности микробиологической диагностики туберкулеза в различных регионах России. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». -М. 2007. - С. 119.

26. Гольянова К.И., Аминев Х.К., Жерненко В.В., Аталинова И.Н. Причины смерти больных в стационаре с учетом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // В кн. Химиотерапия туберкулеза. — М. 2000. -С. 56-57.

27. Горохова Т.В. Динамика и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулеза (по данным микробиологической лаборатории НПО «Фтизиатрия») // Пробл. туб. -1997.-№2.-С. 33-35.

28. Готовцева А.И., Чуканов В.И. Эффективность химиотерапии больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». М. - 2003. -С. 253-254.

29. Гращенкова О.В. Основные пути оптимизации эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией // Пробл. туб. — 1999. №2. -С. 13-15.

30. Гришина А.Т. Итоги применения DOTS в России // Пробл. туб. — 1999. -№1.-С. 9-12.

31. Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А. и др. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Пробл. туб. 2003. - № 2. - С. 36 - 38.

32. Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А. и др. Результаты лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». — М. — 2003. — С. 276.

33. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — Л. 1978. - 294 с.

34. Гуревич Г.Л., Борщевский В.В., Окуловская С.С. Эффективность химиотерапии с использованием резервных препаратов у больных полирезистентным туберкулезом органов дыхания. // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. - 2000. - С. 51.

35. Данилова Е.В. Особенности клинического течения и эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью возбудителя: Автореф. . дисс. канд. мед. наук.-М.-2005.-24 с.

36. Дильмагамбетов Д.С. Клиника, диагностика и лечение впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания при наличии первичной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Алматы. - 2002. - 24 с.

37. Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Радзевич А.Э. и др. Хроническое легочное сердце в клинике туберкулеза. М. - 2001. - 237 с.

38. Дорожкова И.Р., Медведева И.М. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на современном этапе // Туберкулез и экология. — 1997.-№ 2.-С. 25-28.

39. Дорожкова И.Р., Попов С. А., Медведева И.М. Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в России за 1979 1998 гг. // Пробл. туб. - 2000. - № 5. - С. 19 - 22.

40. Дорожкова И.Р., Попов С.А., Медведева И.М. Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в отдельных территориях России за 1979 1998 гг. // В кн. Химиотерапия туберкулеза. - М. - 2000. - С. 86.

41. Дорошенкова А.Е., Сокол JI.A., Гребенников С.В., Дорошенко Ю.В. Лечение больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. Санкт-Петербург. - 2000. - С. 287.

42. Дорошенкова А.Е., Гребенников С.В., Кожемякин А.А. и др. Первичные и повторные операции во фтизиохирургии // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». М. - 2003. - С. 277.

43. Дрыга О.П. Непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения остропрогрессирующего туберкулеза легких: Автореф. . дис. докт. мед. наук. М. - 2004. - 50 с.

44. Еримбетов К.Д. Повышение эффективности лечения больных мультирезистентным туберкулезом легких при сочетании хирургических методов с адекватной химиотерапией. // Пробл. туб. 2003. - № 4. -С. 39-41.

45. Ерохин В.В., Земскова З.С., Подолянко П.Н., Рыбка Л.Н. Паталогоанатомические особенности туберкулеза, не выявленного при жизни, в ГКБ г. Москвы // Тезисы докладов IV(XVI) Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров Йошкар-Ола. - 1999. - С. 16.

46. Ерохин В.В., З.С. Земскова, М.В. Шилова. Патологическая анатомия туберкулеза. М. - 2000. - 149 с.

47. Ерохин В.В., Земскова З.С., Гедымин JI.E. и др. Патологоанатомическая диагностика основных форм туберкулеза, его осложнений и исходов. Методическое пособие для врачей. — М. — 2002. — 44 с.

48. Ерохин В.В., Гедымин JI.E., Лепеха Л.Н. и др. Особенности морфологии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». — М. — 2003. — С. 66.

49. Ерохин В.В., Зюзя Ю.Р., Лепеха Л.Н., Гедымин Л.Е. и др. Особенности тканевых и клеточных реакций при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. 2003. - С. 272.

50. Ерохин В.В. Основные итоги и перспективы работы сотрудничающего центра ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. // Пробл. туб. 2004. - № 8. - С. 3 - 7.

51. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Казеозная пневмония (патологическая анатомия, патогенез, диагностика, клиника и лечение). -М. 2005. - 204 с.

52. Жамборов Х.Х., Дорошенкова А.Е., Бабаева И.Ю. О причинах неэффективности стандартной химиотерапии при впервые выявленном деструктивном туберкулезе легких // В кн. Химиотерапия туберкулеза. — М. 2000. - С.34.

53. Жестовских С.В. Диагностика и течение рецидивов туберкулеза органов дыхания в период напряженной эпидемической ситуации. // Автореф. дис. . канд. мед наук. — М. — 2002. — 36 с.

54. Мишин В.Ю., Жестовских С.Н. Рецидивы туберкулеза органов дыхания. // Пробл. туб. и болезни легких. — 2004. — № 4. — С. 11-13.

55. Жемков В.Ф., Ивановский В.Б., Петрова Л.И., Племянникова Г.И.

56. К вопросу микробиологической диагностики туберкулеза //223

57. XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. — 2003.-С. 273.

58. Жук Н.А. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом // Пробл. туб. 2003. - № 4. - С. 34 - 39.

59. Жукова М.П. Результаты 30-летних наблюдений за контингентом больных туберкулезом легких с выделением лекарственно-устойчивых и чувствительных микобактерий туберкулеза // Пробл. туб. 1997. - № 5. -С. 12-15.

60. Жукова М.П. Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди больных туберкулезом бактериовыделителей // Пробл. туб. 1998. - № 1. - С. 14-17.

61. Жукова М.П. Основные источники формирования контингентов больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые и чувствительные микобактерии туберкулеза // Пробл. туб. 1998. - № 4. - С. 4 - 5.

62. Задремайлова Т.А. Особенности клинических проявлений и течения туберкулеза легких у больных, страдающих опийной наркотической зависимостью: Автореф. . дис. канд. мед. наук. М. — 2005. - 24 с.

63. Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза // Пробл. туб. 2001. - № 9. - С. 3 - 5.

64. Золотарская М.А. Коломиец В. М., Долгополова З.Р. и др. Значение эпидемиологического мониторинга для эпидемиологического анализа // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». — М.-2003.-С. 85.

65. Зюзя Ю.Р., Лепёха Л.Н., Гедымин Л.Е., Бурцева С.А., Ерохин В.В. Тканевые и клеточные реакции легких при лекарственно-устойчивом туберкулезе. // Пробл. туб. 2004. — № 8. - С. 53 - 57.

66. Ильина Т.Я., Жангиреев А.А., Сидоренко О.А. Резистентность микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом и при рецидивах заболевания //Пробл. туб. -2003. -№5.-С. 19-21.

67. Казенный Б.Я. Клиническое и эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: Автореф. . дис. канд. мед. наук. — М. 2004. — 28 с.

68. Капков Л.П., Корнилов В.Н., Горовенко Л.И. Причины роста посмертного выявления туберкулеза //Тезисы докладов IV (XVI) Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. - 1999. — С. 54.

69. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Некоторые особенности лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у больных с остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких // Пробл. туб. 2003. - № 8. - С. 3 - 5.

70. Кильдюшева Е.И. Эффективность комбинированной химиотерапии деструктивного туберкулеза легких в сочетании с кратковременным искусственным пневмотораксом: Автореф. . дисс. канд. мед. наук. -М.-2001.-16 с.

71. Кильдюшева Е.И., Скорняков С.Н., Егоров Е.А. и др. Особенности применения искусственного пневмоторакса на этапах лечения деструктивного туберкулеза легких. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. - 2007. - С. 451-452.

72. Келасова Н.В., Аксенова В.А., Клевно Н.И. и др. Динамика лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков за 11 лет. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. — 2007. -С. 251-252.

73. Кобелева Г.В., Байбородова Т.И., Молчанова О.М., Казакова J1.M. Танатогенез больных казеозной пневмонией в зависимости от пола. // Пробл. туб. 2007. - № 9. - С. 50-51.

74. Ковалева С.И., Корнилова З.Х., Батыров Ф.А. Особенности выявления и лечения туберкулеза у лиц без определенного места жительства // Пробл. туб. 1997. - № 6. - С. 42-43.

75. Какорина Е.П., Михайлова Л.А., Михайлова Ю.В. и др. Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых Российской Федерации. — М. — 2006. 126 с.

76. Колпакова Т.А., Пряхина В.Н. Первичная лекарственная устойчивость к антибактериальным препаратам у больных туберкулезом легких и сопутствующим сахарным диабетом // В кн. Химиотерапия туберкулеза. -М.-2000.- С. 37-38.

77. Комиссарова О.Г. Особенности течения процесса и эффективность лечения рецидивов туберкулеза легких у больных с различным уровнем генерации оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах крови: Автореф. . дис. канд. мед. наук. М. - 2005. - 26 с.

78. Кононец А.С. Режимы химиотерапии в учреждениях УИС России. // Человек: преступление и наказание. 2007. - № 3. - С. 137-138.

79. Кононец А.С. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы. // Человек: преступление и наказание. 2007. -№ 4. - С. 13-14.

80. Кононец А.С. Эффективность индивидуализированных режимовхимиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких,226выделяющих множественно устойчивые микобактерии. // Человек: преступление и наказание. 2008. - № 1. — С. 13-15.

81. Копылова И.Ф., Зимина В.Н., Медников Н.Г. Проблема устойчивости к антибактериальным препаратам в Кузбассе // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. - 2000. - С. 51-52.

82. Корнеев А.А., Голышевская В.И., Севастьянова Э.В. и др. Биологические свойства лабораторных штаммов и клинических изолятов микобактерий, полирезистентных к противотуберкулезным препаратам // Пробл. туб. — 1999. -№ 2. -С. 44-47.

83. Краснов В.А., Поташова В.А., Нарышкина С.Л. Варианты комплексной терапии различных категорий больных туберкулезом легких // Пробл. туб. -2003.-№ 2.-С. 27-31.

84. Краснов Д.В. Андренко А.А., Грищенко Н.Г. и др. Возможности хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня».— М. 2003. - С. 282.

85. Краснов Д.В. Коллапсохирургия в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. - 2006. - 25 с.

86. Кривонос П.С., Авдеев Г.С., Гриневич А.Ф., Шамшур В. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза (ЛУ МБТ) в тюрьмах Беларуси // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. -2003.-С. 278.

87. Круду В., Гинда С., Голищева О. и др. Лекарственная чувствительность

88. М. tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулезом в Республике227

89. Молдова // Научные труды (к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы). (Сб. трудов. Под ред. Литвинова В.И.) — М. — 2001.-С. 231-232.

90. Кузмин А.В. Значение быстрого определения множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis методом биочипов в клинике туберкулеза легких: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М. — 2006.-20 с.

91. Кузьмин А.Н. Особенности клинического течения и эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М. 2002. - 17 с.

92. Кузьмина Н.В. Особенности течения туберкулеза и нарушений иммунитета у больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-резистентные микобактерии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М.- 1996. -20 с.

93. Ливчане Э. Лекарственная непереносимость, методы ее диагностики и коррекции при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. - 2003. — 22 с.

94. Литвинов В.И., Медников Б.Л., Ловачева О.В. и др. Резистентность микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. - 2000. - С. 49-50.

95. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза // Научные труды (к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы). (Сб. трудов. Под ред. Литвинова В.И) М. - 2001. - С. 216 - 219.

96. Макиева В.Г. Течение и эффективность комплексного лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М.- 2003. -47 с.

97. Маласова В.Г., Аксенова В.А., Клевно Н.И. и др. Течение лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. - 2007. - С. 259.

98. Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Кауган Д., Сандвен П. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Баренц-регионе Россиии Норвегии // Пробл. туб. 2002. - № 2. - С. 41 - 43.

99. Мишин В.Ю., Васильева И.А., Мартынова Л.П. Эффективность применения ломефлоксацина в комплексном лечении больных с полирезистентным туберкулезом легких, осложненным неспецифической бронхолегочной инфекцией. // Пробл. туб. 1999. — № 6. - С.20 - 22.

100. Мишин В.Ю., Степанян И.Э. Фторхинолоны в лечении туберкулеза органов дыхания. // Русский медицинский журнал. — 1999. — № 5. — С. 234-236.

101. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Феномен индукции нарастающей поливалентной лекарственной резистентности микобактерий при стандартных курсах химиотерапии. // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. — С.-П. — 2000. — С. 293.

102. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Лечащий врач. 2000. — № 3. — С.4 — 9.

103. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение // Пробл. туб. 2001. - №3. - С. 22 - 29.

104. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания // Consilium Medicum. 2001. - Т. 3. - № 3. - С. 148 - 154.

105. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: диагностика и лечение // Пульмонология. — 2001. № 4. - С.40 - 45.

106. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких. Учебно-методическое пособие. М. - МГМСУ. — 2001. - 24 с.

107. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Сигаев А.Т., Осадчая О.А. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса при лечении деструктивных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Кубанский научный мед. вестник. — 2001. № 4 (58). - С. 28-29.

108. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Вылегжанин С.В. Эффективность стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением // Пробл. туб. -2001. -№ 7. -С.13 18.

109. Мишин В.Ю. К вопросу об оптимизации химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — Том 4. — № 1. -С. 4-14.

110. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: клиника, диагностика и лечение // Consilium Medicum. — 2002. Т. 4. - № 12. -С. 645-650.

111. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью // Пробл. туб. — 2002. — № 12. — С. 18 — 23.

112. Мишин В.Ю., Васильева И.А., Макиева В.Г. и др. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами // Пробл. туб. 2003. — № 7. — С. 24-28.

113. Мишин В.Ю., Наумова А.Н., Комиссарова О.Г. Химиотерапия больных с лекарственной устойчивостью М. tuberculosis к основным и резервным препаратам // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» М. - 2003. - С.257-258.

114. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Комиссарова О.Г. и др. Химиотерапия полирезистентного туберкулеза легких // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 2003. - С. 284.

115. Мишин В.Ю., Чуканов В .И., Григорьев Ю.Г. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. М. — 2004. - 207 с.

116. Мишин В.Ю., Мартынова Л.П., Наумова А.Н., Комиссарова О.Г. Эффективность и переносимость левофлоксацина у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. // Атмосфера № 3 (14). 2004. - С. 53 - 56.

117. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких. Учебное пособие для врачей. М. - 2005. - 142 с.

118. Мишин В.Ю., Комиссарова О.Г., Аксенова К.И. и др. Эффективность химиотерапии рецидивов туберкулеза легких. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. — Том 7. — № 2. -С. 44.

119. РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких». — М. — 2006.-С. 109-110.

120. Мишин В.Ю. Лечение больных туберкулезом легких. // Учебно-методическое пособие для врачей. М. - МГМСУ. - 2006. - 120 с.

121. Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких. — М. 2007. - 245.

122. Морозова Т.И. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в Приволжском Федеральном округе // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня.» — М. — 2003. — С. 35.

123. Морозова Т.П., Завалев В.И., Троицкий В.В., Моклецов Е.Н. Пути повышения эффективности микробиологической диагностики туберкулеза // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — 2003. — С. 285.

124. Нарышкина С.Л., Краснов В.А., Поташова В.А. Особенности клиники и терапии больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» — М. -2003.-С. 246.

125. Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких // Русский мед. журнал. 1998. - Т. 6. - № 17 (77). - С. 1143 - 1145.

126. Немцова Е.С., Казенный Б.Я. Эффективность культурального и бактериоскопического методов у больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Пробл. туб. — 2001. № 5. — С. 40-41.

127. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Фомина Н.И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Свердловской области // Пробл. туб. — 2002. — №9. С. 8 - 11.

128. Новикова Т.И. Особенности течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных, выделяющих полирезистентные микобактерии туберкулеза: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. - 1998. -34 с.

129. Окуловская С.С., Гуревич Г.Л., Богомазова А.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом // Пробл. туб. 1999. - № 6. — С. 6 — 8.

130. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация по Российской Федерации и меры ее стабилизации // Пробл. туб. — 2003. № 11. - С. 4 - 9.

131. Отс О.Н., Шилова М.В., Синицин М.В. Современные тенденции в хирургии легочного* туберкулеза. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». — М. 2003. - С. 277.

132. Павлов Ю.А., Жаворонков А.Л. Особенности противотуберкулезных мероприятий в пенитенциарной системе Ивановской области. //

133. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». — М.-2007.-С. 67-68.

134. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М. - 1998. — 352 с.

135. Падейская Е.Н. Переносимость и безопасность антимикробных препаратов группы фторхинолонов: редкие и очень редкие нежелательные явления. // Инфекция и антимикробная терапия. — 2001. — № 3 (1). — С. 4-13.

136. Падейская Е.Н. Таваник — возможности в терапии туберкулеза. // Качественная клиническая практика. — 2003. № 1. — С. 4 — 12.

137. Панкратова Л.Э. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза по материалам стационара г. Саратова. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. - 2007. - С. 181.

138. Паролина Л.Е., Завалев Т.И., Морозова Т.И. Туберкулез легких: социальные проблемы. — Саратов. — 2003 .- 151 с.

139. Паролина Л.Е., Казимироваа Н.Е. Характеристика больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких. Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. М. - 2006. - С. 117-118.

140. Паролина Л.Е., Казимирова Н.Е., Амирова З.Р. Фторхинолоны в лекарственной терапии прогрессирующего туберкулеза. // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. трудов. — Казань 2007. - С. 190.

141. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких // Пробл. туб. 1998. -№ 3. - С. 27-36.

142. Перельман М.И. О концепции национальной российской программы борьбы с туберкулезом // Пробл. туб. 2000. — № 3. - С. 51 — 55.

143. Перельман М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Пробл. туб. 2001. — № 8. -С. 3-5.1521 Перельман М.И. Туберкулез в России // Consilium Medicum. — 2001. -Т. 3. — № 12.-С. 564-568.

144. Полуэктова Ф.Г. Особенности течения и эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 2004. - 20 с.

145. Приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М. - 2003. - 347 с.

146. Попов С.А. Интерпретация результатов определения лекарственной устойчивости M.tuberculosis культуральными методами // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» М. - 2003. — С. 91.

147. Проходцев Д.Н. Эффективность хирургического лечения' больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 2004. - 24 с.

148. Прохоров Е.П., Ходашова М.Л., Балта Ю.Е. Отдаленные результаты лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» М. - 2003. -С. 261.

149. Пунга В.В., Ковалева С.И., Жукова М.П. и др. Современные проблемы-выявления и лечения больных туберкулезом // Пробл. туб. — 1997. № 5. -С. 7-9.

150. Пунга В.В., Хоменко А.Г., Стоюнин М.Б. и др. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях // Пробл. туб. 1997. - № 6. - С. 15-17.

151. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999. -№1. - С. 14-16.

152. Пунга В.В., Ерохин В.В., Якубовяк В. Организационные формы противотуберкулезной помощи населению в экспериментальных территориях России // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». М.: БИНОМ, 2003. - С. 38.

153. Пунга В.В., Якубовяк В., Клюге X. И др. Влияние рекомендаций ВОЗ на показатели противотуберкулезной помощи населению (опыт экспериментальных территорий) // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». М. - 2003. - С. 38.

154. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. М. - 1970. - 400 с.

155. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. ВОЗ. 1998. -47 с.

156. Репин Ю.М., Аветисян А.О., Елькин А.В. и др. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулеза легких // Пробл. туб. -2001.-№9. -С. 6-9.

157. Рогожина Н.А., Лямина Е.Л., Гурьянов В.Ч. Причины неэффективного лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. — 2000. - С. 32-33.

158. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ее значение в практике диспансерной работы // Пробл. туб. — 1996. № 3. -С. 6-8.

159. Севастьянова Э.В., Шульгина М.В., Пузанов В.А. и др. Анализ лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в экспериментальных регионах России, внедряющих программу ВОЗ по борьбе с туберкулезом // Пробл. туб. 2002. - № 12. - С. 11 - 14.

160. Северин Е.С., Зыкова И.Е., Хомяков Ю.Н. Молекулярная медицина и лечение туберкулеза в XXI веке // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. -2000.-С. 11.

161. Скорняков В.В., Волченков Г.В. Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. - 2007. - С. 464-465.

162. Скачкова Е.И. Причины, факторы и группы риска формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 2003. - 29 с.

163. Смирнов Г.А. Клиническая химиотерапия туберкулеза. JI. — 1984. -308 с.

164. Смирнов Г.А. Методы патогенетической терапии в пульмонологии: Методические рекомендации. Казань. - 1992. - 22 с.

165. Соколов В.А., Кильдюшева Е.И., Егоров Е.А. и др. Возможности коллапсотерапии при лечении деструктивного туберкулеза легких // Пробл. туб.-2002.-№5.-С. 16-19.

166. Соколова Г.Б., Куничан А.Д., Богадельникова И.В. и др. Новые подходы к лечению лекарственно-резистентных форм туберкулеза // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. - 2000. - С. 47-48.

167. Соколова Г.Б., Можокина Г.Н., Куничан А.Д. и др. Максаквин в комплексном лечении туберкулеза // Пробл. туб. 2000. - № 5. -С. 35-39.

168. Соколова Г.Б., Борисов С.Е., Куничан А.Д. и др. Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза: Пособие для врачей. М. - 2003. - 25 с.

169. Старушкин О.Г., Захаров А.В., Погодина М.В. Коллапсотерапия в лечении современного туберкулеза легких // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. С.-Пб. - 2000. - С. 297.

170. Страчунский JI.C., Кречиков В.А. Моксифлоксацин фторхинолон нового поколения с широким спектром активности. // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2001. - № 3. - С. 243 - 259.

171. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М. - 2002. - 379 с.

172. Стрелис А.К., Янова Г.В., Петрова Л.Е. и др. DOTS в сочетании с DOTS-PLUS — современная стратегия наступления на туберкулез // В кн. Химиотерапия туберкулеза. — М. 2000. - С. 26-27.

173. Стрелис А.К., Щегерцов Д.Ю., Буйнова Л.Н. и др. Побочные эффекты при лечении больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью М. Tuberculosis // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» -М. 2003. - С. 263.

174. Стрелис А.К., Янова Г.В., Перемитин Г.Г. и др. Современные особенности внедрения стратегии ВОЗ под названием DOTS в России на примере Томской области // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» М. - 2003. - С. 42.

175. Стрельцов В.П., Соколова Г.Б., Перельман М.И. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью M.tuberculosis // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» М. - 2003. - С. 285.

176. Тунгусова О.С. Молекулярно-генетические аспекты развития лекарственной устойчивости в условиях угрозы развития эпидемии туберкулеза в Архангельской области: Автореф. дисс. . докт. мед наук. — Архангельск. 2004. - 34 с.

177. О.С. Тунгусова, А.О. Марьяндышев, Г. Бьюне и др., Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза генотипа Beijing в местах лишения свободы Архангельской области. // Пробл. туб. 2004. - № 8. -С. 35-41.

178. Филатова М.С. Особенности течения и лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких: Автореф. дисс. . канд. мед наук. М. -2004.-25 с.

179. Флигиль Д.М. Патоморфоз и морфологическая характеристика диссеминированного туберкулеза легких в столичном мегаполисе Москва: Автореф. дис. . канд. мед наук. М. - 2006. - 27 с.

180. Фирсова В.А., Полуэктова Ф.Г., Рыжова А.П., 2007. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у подростков, больных туберкулезом. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». М. - 2007. - С. 265-266.

181. Ходашова М.Л., Юдицкий В.М., Семенова О.В. Отдаленные результаты лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у социально адаптированных пациентов // Пробл. туб. 2004. - № 3. — С. 26 - 28.

182. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. — М. — 1980. — 279 с.

183. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Мишин В.Ю. и др. Эффективность применения офлоксацина в комплексном лечении больных туберкулезом легких, осложненным неспецифической бронхолегочной инфекцией. // Новые лекарственные препараты. 1995. - Выпуск 11. — С. 13-20.

184. Хоменко А.Г., Васильева И.А. Динамика выявления микобактерий туберкулеза при 2-этапной стандартной химиотерапии // Пробл. туб. -1996. -№ 6. -С. 52-54.

185. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулеза. // Пробл. туб. — 1996. — № 5. -С. 21-23.

186. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями // Пробл. туб. 1996. - № 6. - С. 42 - 44.

187. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Пробл. туб. 1997. -№6.-С. 9-11.

188. Хоменко А.Г. Современная химиотерапия туберкулеза легких. // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - № 4. - С. 16 - 20.

189. Хоменко А.Г. Стратегия DOTS и ее распространение в России // Пробл. туб. 1999. -№1. - С. 4 - 8.

190. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях // Пробл. туб. 1999. - № 1. -С. 22-27.

191. Хорошутина В.В. Эффективность химиотерапии у больных с осложненным течением впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 2003. - 23 с.

192. Худушина Т.А., Волошина Е.П. Диагностика бациллярного туберкулеза // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. — С.- Пб. 2000. - С. 278.

193. Чуканов В.И., Кузьмина Н.В. Состояние иммунитета у больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза // Пробл. туб. 1996. - № 1. - С. 17-19.

194. Чуканов В.И. Проблемы лечения туберкулеза легких // Пробл. туб. — 1997.-№5.-С. 17-19.

195. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Васильева И.А. Полирезистентный туберкулез проблемы выявления и лечения. // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2000. - № 1. - С. 56 - 62.

196. Чуканов В.И. Клиническое значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Научные труды (к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы). (Сб. трудов. Под ред. Литвинова В.И) М. - 2001. - С. 117 - 123.

197. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Наумов В.Н. Особенности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. // Кубанский научный мед. вестник. 2001. - № 4 (58). - С. 23-24.

198. Чуканов В.И., Готовцева А.И. Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М. - 2003. - С. 295.

199. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Осадчая О.А. и др. Новая эра пневмоторакса в лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня» М. - 2003. - С. 266.

200. Чучалин А.Г. Новое поколение противотуберкулезных препаратов // Пробл. туб. 2000. - № 5. - С. 6 - 8.

201. Шайхаев А.Я., Наумов В.Н. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя // Пробл. туб. 2000. - № 4. - С. 24 - 26.

202. Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., Селина Л.Г., Газалиев М.Г. Характеристика патогенной микрофлоры у хирургических больных с MDR туберкулезом // Кубанский научный мед. вестник. — 2001. № 4 (58). - С. 55 - 58.

203. Шакирова Д.Х., Сафиуллин Р.С., Валиев Р.Ш. Фармакоэкономический анализ химиотерапии больных туберкулезом // Казанский мед. ж. 2004. -Т. 85. -№ 2. - С. 149-151.

204. Шалайко Т.А., Лопаткина З.М., Одинец B.C. Химиотерапия лекарственно-устойчивых форм туберкулеза легких в комплексе с коллапсотерапией // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М., 2000. -С. 75-76.

205. Шерстнева Т.В. Немедикаментозные резервы повышения эффективности лечения в стационаре // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». -М. 2003. - С. 250.

206. Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации // Вестник научно-исследовательского института фтизиопульмонологии. — М.- 1999.-Выпуск 1. С.14 — 23.

207. Шилова М.В. Организация и результаты химиотерапии туберкулеза в России // В кн. Химиотерапия туберкулеза. М. - 2000. - С. 14-15.

208. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века // Пробл. туб. 2001. -№ 5. - С. 8 - 13.

209. Шилова М.В. Особенности распространенности туберкулеза в разных федеральных округах России // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». М. - 2003. - С. 31.

210. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2005 году. Воронеж. - 2006. -127 с.

211. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 году. Воронеж. - 2007. -143 с.

212. Шмелев Е.И., Чуканов В.И. Применение фторхинолонов при туберкулезе // Consilium Medicum. 2000. - Т. 2. - № 10. - С. 429 - 432.

213. Шубин Е.Ю. Влияние эпидемической ситуации по туберкулезу в гражданском секторе на заболеваемость в уголовно-исполнительной системе. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». -М.- 2007. -С. 41.

214. Яковлев В.П., Литовченко К.В. Левофлоксацин — новый антимикробный препарат группы фторхинолонов. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001.-Том 3.-№ 5.-С. 132-140.

215. Abate G. Drug-resistant tuberculosis in Ethiopia: Problem scenarios and recommendation // Ethiopian Med. J. 2002. - Vol. 40. - № 1. - P. 79 - 86.

216. Abe C. Multidrug-resistant tuberculosis. 1. Drug susceptibility testing and its standardization // Kekkaku. 1998. - Vol. 73. - № 11. - P. 649 - 655.

217. Abe C., Aono A., Hirano K. Evaluation of the BACTEC MGIT 960 system for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis isolates compared with the proportion method on solid media. // Kekkaku. 2001. - Vol. 76. -№ 10.-P. 657-662.

218. Abe C., Hirano K., Wada M., Aoyagi T. Resistance of Mycobacterium tuberculosis to four first-line anti-tuberculosis drugs in Japan, 1997 // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5. - № 1 - P. 46 - 52.

219. Aliyu M.H., Salihu H.M. Tuberculosis and HIV disease: two decades of a dual epidemic // Wien. Klin. Wochenschr. 2003. - Vol. 115. - № 19 - 20. - P. 685 - 697.

220. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. -2002.

221. Augustynowicz-Kopec E., Zwolska Z., Jaworski A. et al. Drug-resistant tuberculosis in Poland in 2000: second national survey and comparison with the 1997 survey // Int. J. Tubercul. Lung Dis. 2003. - Vol. 7 - № 7. -P. 645-651.

222. Bastian I., Colebunders R. Treatment and prevention of multidrug-resistant tuberculosis // Drugs. 1999. - Vol. 58. - №4. - P. 633 - 661.

223. Becerra M.C., Bayona J., Freeman J. et al. Redefining MDR-TB transmission 'hot spots' // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - Vol. 4. - № 5-P. 387-394.

224. Berning S. The role of fluorquinolones in tuberculosis today. // Drugs. 2001. -V. 61.-№ l.-P. 9-18.

225. Billy C., Perronne C. Treatment of tuberculosis infection. // Ann. Med. Interne (Paris) 2002. - Vol. 153. - № 2. - P. 119 - 127.

226. Blomberg В., Fourie B. Fixed-dose combination drugs for tuberculosis: application in standardized treatment regimens // Drugs. 2003. - Vol. 63. -№6. -P. 535-553.

227. Bloom D.C. Tuberculosis: Pathogenesis, protections and control. — 1998. — Washington D.C. ATS Press. - 581 p.

228. Canettl G., Rist N., Grosset J. Primary drug resistance in tuberculosis. // Am. Rev. of Tub. and Pulmon. Dis. 1964. - V.90. - № 2. - P. 792 - 799.

229. Casal M., Rodrigues I., Guttierrez J. et al. In vitro activity of antimicrobial against mycobacterium. // Drugs Exptl. Clin. Res. 1988. - № XXIV -P. 741 -745.

230. Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs-world-wide. // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2006. - V. 55. - P. 301 - 305.

231. Chierakul N., Klomsawat D., Chulavatnatol S. et al. Intrapulmonary pharmacokinetics of ofloxacin in drug-resistant tuberculosis // Int. J. Tubercul. Lung Dis. 2001. - Vol.5. - № 3. - P. 278 - 282.

232. Chun H., Shon, J., Yoon Y. et al. Pharmacokinetics of ofloxacin in patients with multi-drug resistant tuberculosis //Clin. Pharmacology and Therapeutics. -2002.-Vol. 71.-№ 2.-P. 85.

233. Churchyard G.J., Corbett E.L., Kleinschmidt I. et al. Drug-resistant tuberculosis in South African gold miners: incidence and associated factors //Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - Vol. 4. - № 5. - P. 433 - 440.

234. Coninx R., Pfyffer G.E., Mathieu C. et al. Drug resistant tuberculosis in prisons in Azerbaijan: case study // BMJ. 1998. - Vol. 316. - № 7142. -P. 1423 - 1425.

235. Coninx R., Mathieu C., Debacker M. et al. First-line tuberculosis therapy and drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons // Lancet. 1999. - Vol. 353.-№9157.-P. 969-973.

236. Davies P.D.O. Drug-resistant tuberculosis Concluding remarks // New vistas in therapeutics, from drug design to gene therapy: drug-resistant tuberculosis, from molecules to macro-economics. - 2001. - Vol. 953. -P. 241-246.

237. Dolcetti A., Osella D., Moshini M.T. et al. Efficacy of ofloxacin in the treatment of pulmonary tuberculosis in sixty patients. // Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 3rd Intern. Sympos. New Quinolones. Vancouver. - 1990. - P. 81-82.

238. Drobniewski F., Hutchinson D.C.S. Multiple-drug-resistant tuberculosis // Baillieres Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 5. - № 2. - P. 243 - 268.

239. Drobniewski F., Eltringham I., Graham C. et al. A national study of clinicaland laboratory factors affecting the survival of patients with multiple drug245resistant tuberculosis in the UK // Thorax. 2002. - Vol. 57. - № 9. -P. 810-816.

240. Dye C., Williams B.G. Criteria for the control of drug-resistant tuberculosis //Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2000. - Vol. 97.-№ 14.-P. 8180-8185.

241. Eltringham I .J., Drobniewski F. Multiple drug resistant tuberculosis: etiology, diagnosis and outcome // Br. Med. Bull. 1998. - Vol. 54. - № 3. -P. 569-578.

242. Espinal M.A. The global situation of MDR-TB // Tuberculosis (Edinb). -2003.-Vol. 83.-№ 1-3.-P. 44-51.

243. Espinal M.A., Kim S.J., Suarez P.G. et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries // JAMA. 2000. - Vol. 283. - № 19. - P. 2537 - 2545.

244. Espinal M.A., Laserson K., Camacho M. et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis: analysis am R. Mycobacteria: treatment approaches and mechanisms of resistance // J. Med. Liban. 2000. - Vol. 48. - № 4. -P. 248-254.

245. Flament-Saillour M., Robert J., Jarlier, V. et al. Outcome of multi-drug-resistant tuberculosis in France A nationwide case-control study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 160. - № 2. - P. 587 - 593.

246. Fodor Т., Vadasz I., Lorinczi I. Drug-resistant tuberculosis in Budapest // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2. - №9. - P. 732 - 735.

247. Frothingh Dye C., Espinal M.A., Watt C.J. et al. Worldwide incidence of multidrug-resistant tuberculosis // J. Infect. Dis. 2002. - Vol. 185. - № 8. -P. 1197-1202.

248. Frothingham R. Mycobacteria: treatment approaches and mechanisms of resistance // J. Med. Liban. 2000. - Vol. 48. - № 4. - P. 248 - 254.

249. Garcia-Garcia M.D., Ponce-de-Leon A. Jimenez-Corona M.E. et al. Clinical consequences and transmissibility of drug-resistant tuberculosis in southern Mexico // Archives of Internal Medicine. 2000. - Vol. 160. - № 5. -P. 630-636.

250. Grange J.M., Zumla A. Advances in the management of tuberculosis: clinical trials and beyond //Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - Vol. 6. - № 3. -P. 193-197.

251. Granich R.M., Moore M., Binkin N.J. et al. Drug-resistant tuberculosis in foreign-born persons from Mexico, the Philippines, and Vietnam — United States, 1993-1997 // Int. J. Tubercul. Lung Dis. 2001. - Vol.5. - № l. -P. 53 -58.

252. Grosset J. Basis for short-course chemotherapy. //Chest. 1981. - V.80. -P. 719-720.

253. Guidelines for National Programmers. Treatment of Tuberculosis. — WHO. — 1997.-77 p.

254. Guidelines for the Management of Drug-Resistant ТВ. WHO. - 1997. -47 p.

255. Guidelines for establishing DOTS-PLUS pilot projects for the management of multidrag resistance tuberculosis MDR-ТВ. WHO. - 2000. - 95 p.

256. Han J.P., Sun S.L., Li R.Z. et al. The short-term and long-term treatment outcomes in patients with pulmonary tuberculosis positive for drug-resistant and sensitive strains. // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2003. - Vol. 26. - № 2. -P. 70-73.

257. Horsburgh C.R., Feldman Jr. S., Ridzon R. Practice Guidelines for the Treatment of Tuberculosis. Guidelines from the Infections Diseases Society of America. // Clinical Infections Disease. 2000. - № 31. - P. 633 - 639.

258. Hutchison D.C.S., Drobniewski F.A., Milburn H.J. Management of multiple drug-resistant tuberculosis // Respiratory Medicine. 2003. - Vol. 97. - № 1. -P. 65 - 70.

259. Iseman M.D. Management of multidrug-resistant tuberculosis // Chemotherapy. 1999. - Vol. 45. - Suppl. 2. - P. 3 - 11.

260. Iseman M.D. Treatment and implications of multidrug-resistant tuberculosis for the 21st century // Chemotherapy. 1999. - № 45. - Suppl. 2. - P. 34 - 35.

261. Iseman M.D. Tuberculosis therapy: past, present and future // Eur. Respir. J. Suppl. 2002. - № 36. - P. 87s - 94s.

262. Jouveshomme S., Dautzenberg B. Antitubercular chemotherapy // Rev. Mai. Respir. 1997. - №14. - Suppl. 5. - P. 88 - 104.

263. Jouveshomme S., Dautzenberg В., Bakdach H., Derenne J.P. Preliminary results of collapse therapy with plombage for pulmonary disease caused by multidrug-resistant mycobacterium // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. -№ 157(5 Pt 1)-P. 1609-1615.

264. Kim S.J. Current problems of drug-resistant tuberculosis and its control // Kekkaku. 2002. - Vol. 77. - № 11. - P. 735 - 740.

265. Kimerling M.E., Kluge H., Vezhnina N. et al. Inadequancy of current WHO re-treatment regimen: treatment failure and MDR-TB // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1999. Vol. 3. - № 5.- P. 451 - 453.

266. Kruuner A., Sillastu H., Danilovitsh M. et al. Drug resistant tuberculosis in Estonia // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2. - № 2. - P. 130 - 133.

267. Laserson K.F., Kenyon A.S., Kenyon T.A. et al. Substandard tuberculosis drugs on the global market and their simple detection //Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2001. Vol. 5. - № 5.- P. 448 - 454.

268. Li G., Wu X., Zhang T. et al. Surveillance of drug resistant tuberculosis in Hubei, China. // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2002. - Vol. 25. -№ 12.-P. 723-726.

269. Leysen D.S., Haemers A., Parryn S.A. Micobacteria and new quinolones. // Antimicrob. Agents Chemoter. 1989 - № 33 (1) - P. 26 - 31.

270. Long R. Drug-resistant tuberculosis // Canadian Med. Association J. — 2000. -Vol. 163.-№4.-P. 425-428.

271. Lubasch A., Erbes R., Mauch H. et al. Sparfloxacin in the treatment of drug resistant tuberculosis or intolerance of first line therapy //Eur. Respir. J. — 2001. Vol. 17. - № 4. - P. 641 - 646.

272. Lumb R., Bastian I., Dawson D. et al. Tuberculosis in Australia: bacteriologicaly confirmed cases and drug resistance, 2001 // Commun. Dis. Intell. 2003. - Vol. 27. - № 2. - P. 173 - 180.

273. Maranetra KN. Quinolones and multidrug-resistant tuberculosis // Chemotherapy. 1999. - № 45. - Suppl.2. - P. 12 - 18.

274. Mishin V.Y. Chemotherapy efficacy in ТВ patients resistant to major and reserve drugs. // Abstracts 15th ERS Annual Congress. Copenhagen, Denmark. -2005.-P. 648.

275. Mitarai S., Yamada H., Otomo K. et all. Extensively drug-resistant (XDR) tuberculosis in Japan. // 38th World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Abstract Book. -2007. South Africa. - S. 61.

276. Moore M., Onorato I.M., McCray E. et al. Trends in drug-resistant tuberculosis in the United States, 1993-1996 // JAMA. 1997. - Vol. 278. -№ 10.-P. 833-837.

277. Murali M.S., Sajjan B.S. DOTS strategy for control of tuberculosis epidemic // Indian. J. Med. Sci. 2002. - Vol. 56. - № 1. - P. 16 - 18.

278. Mwinga A. Drug-resistant tuberculosis in Africa // New vistas in therapeutics, from drug design to gene therapy: drug-resistant tuberculosis, from molecules to macro-economics-2001.-Vol. 953.-P. 106-112.

279. Nakajima Y. Surgical treatment of multidrug resistant pulmonary tuberculosis cases // Kekkaku. 1997. - Vol. 72. - № 1. - P. 25 - 34.

280. Namba K. View of development of fluoroquinolones // Kekkaku. 1999. -Vol. 74. - № l.-P. 47-52.

281. Ohno H., Koga H., Kohgo S. Genetic mechanisms of drug-resistance //Kekkaku. 1998. - Vol. 73. - № 11. - p. 657 - 663.

282. Ortona L., Antinori A. Principles of therapy for tuberculosis //Rays. 1998. -Vol. 23. -№ l.-P. 181 - 192.

283. Park S.K., Kim C.T., Song S.D. Outcome of chemotherapy in 107 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998.-Vol. 2.-№ 11.-P. 874-877.

284. Parola D., Delf Orso D., Giovagnoli S. et al. The tolerability and therapeutic efficacy of rifabutin in the treatment of pulmonary tuberculosis // Recenti Prog. Med. 1999. - Vol. 90: - №5. - P. 254 - 257.

285. Peloquin C.A. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis // Drugs. 2002. - Vol. 62. - № 15. - P. 2169 - 2183.

286. Pfyffer G.E. Drug-resistant tuberculosis: resistance mechanisms, and rapid susceptibility testing // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. 2000. -Vol. 130. - № 49. - P. 1909 - 1913.

287. Picciocchi A., Granone P., Margaritora S. et al. Surgical management of pulmonary tuberculosis // Rays. 1998. - Vol. 23. - № 1. - P. 193 - 202.

288. Pomerantz B.J., Cleveland J.C. Jr., Olson H.K. et al. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. -Vol. 121.-№3.-P. 448-453.

289. Pomerantz M., Brown J.M. Surgery in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis//Clin. Chest Med. 1997.-Vol. 18.-№ l.-P. 123 - 130.

290. Portaels F., Rigouts L., Bastian I. Addressing multidrug-resistant tuberculosis in penitentiary hospitals and in the general* population of the former Soviet Union // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Vol. 3. - № 7. - P. 582 - 588.

291. Pritchard A.J., Hayward A.C., Monk P.N. et al. Risk factors for drug resistanttuberculosis in Leicestershire poor adherence to treatment remains250an important cause of resistance // Epidemiology and infection. — 2003. Vol. 130.-№2.-P. 481 -483.

292. Quelapio M.I. Egos G. E., Orillaza R.B., Tupasi Т.Е. XDR in Philippines. 38th World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Abstract Book. 2007. - South Africa. - S. 63.

293. Quitugua T.N., Seaworth B.J., Weis S.E. Transmission of drug-resistant tuberculosis in Texas and Mexico //J. of Clin. Microbiology. 2002. - Vol. 40. - № 8. - P. 2716-2724.

294. Rao S.N., Mookerjee A.L., Obasanjo O.O. et al. Errors in the treatment of tuberculosis in Baltimore // Chest. 2000. - Vol. 117. - № 3. - P. 734 - 737.

295. Schaaf H.S., Van Rie A., Gie R.P. et al. Transmission of multidrug-resistant tuberculosis // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. - Vol. 19. - № 8. - P. 695 - 699.

296. Seung K.J., Bai G.H., Kim S.J. et al. The treatment of tuberculosis in South Korea // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003. - Vol. 7. - № 10. - P. 912 - 919.

297. Shimao T. Global situation of ТВ and its control. // Kekkaku. 1999. -Vol. 74.-№2.-P. 83-90.

298. Sonnenberg P., Murray J., Shearer S. et al. Tuberculosis treatment failure and drug resistance—same strain or reinfection? // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. -2000. Vol. 94. - № 6.- P. 603 - 607.

299. Sumitomo S. Treatment of multi drug resistant tuberculosis. // Nippon Rinsho. 1998. - Vol. 56. - № 12. - P. 3171 - 3175.

300. Sung S.W., Kang C.H., Kim Y.T. et al. Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999.-Vol. 16. -№ 2. P. 187-193.

301. Taylor J.P., Bergmire-Sweat D., Suarez L. Epidemiology of drug-resistant tuberculosis in Texas // Am. J. Epidemiol. 1999. - Vol. 149. - № 4. -P. 359-365.

302. Taylor J.P., Suarez L. Prevalence and risk factors of drug-resistant tuberculosis along the Mexico-Texas border // Am. J. of Public Health. 2000. - Vol. 90. - № 2. - P. 271 - 273.

303. Telenti A., Iseman M. Drug-resistant tuberculosis What do we do now? // Drugs. - 2000. - Vol. 59. - № 2. - P. 171 - 179.

304. Telzak E.E., Chirgwin K.D., Nelson E.T. et al. Predictors for multidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected patients and response to specific drug regimens // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Vol. 3. - № 4. -P. 337-343.

305. Thielen H., Heykes-Uden H., Niemann S. Spread of a drug-resistant strain of mycobacterium tuberculosis among homeless people in a German city. //Pneumologie.-2004.-Vol. 58.-№ 1.-P. 17-22.

306. Todd P.A., Faulds D. Ofloxacin. A reappraisal of its antimicrobial activity, pharmacology and therapeutic use. // Drags. 1991. -№ 42. - P. 15-25.

307. Toma's Tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring — questions and answers. Edited by T.Frieden. // WHO. 2004. - 350 s.

308. Tsuyuguchi I. Immunotherapy for MDR-TB (multi-drug resistant tuberculosis)—its feasibility. // Kekkaku. 1999. - Vol. 74. - № 6. -P. 479-491.

309. Tsuyuguchi K. Multidrug-resistant tuberculosis. Additional comment: primary multidrug-resistant tuberculosis—diagnosis and treatment. // Kekkaku. -1998. Vol. 73. - № 11. - P.687 - 690.

310. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (Перевод с английского). Под редакцией И.Бастиан и Ф.Порталс. — М. 2003. - 357 с.

311. Туберкулез выявление, лечение и мониторинг. Вопросы и ответы. Под редакцией Т. Фридена. (Перевод с английского). ВОЗ. — Женева. - 2004. -387 с.

312. Van Leuven M., De Groot M., Shean K.P. et al. Pulmonary resection as an adjunct in the treatment of multiple drug-resistant tuberculosis // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - № 5. - P. 1368 - 1372.

313. Van Rie A., Warren R., Richardson M. et al. Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment // N. Engi. J. Med. -1999.-Vol. 341.-№ 16.-P. 1174-1179.

314. Van Rie A., Warren R., Richardson M. et al. Classification of drug-resistant tuberculosis in an epidemic area // Lancet. 2000. - Vol. 356. - № 9223. -P. 22-25.

315. Viljanen M.K., Vyshnevskiy B.I., Otten T.F. et al. Survey of drug-resistant tuberculosis in northwestern Russia from 1984 through 1994 // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998.-Vol. 17.-№ 3.-P.177 - 183.

316. Wang G.B., Peng Y.L., Zhang G.L. et al. Sample survey of drug-resistant tuberculosis in Henan, China, 1996 //Respirology. 2002. - Vol.7. - № 1. - P. 67 - 72.

317. Wang P.D., Lin R.S. Drug-resistant tuberculosis in Taipei, 1996-1999 // Am. J. of Infection Control. 2001. - Vol. 29. - № 1. - P. 41 - 47.

318. Yew W.W. Directly observed therapy, short-course: the best way to prevent multidrug-resistant tuberculosis // Chemotherapy. 1999. - № 45. - Suppl. 2. -P. 26-33.

319. Yew W.W., Chan C.K., Chau C.H. et al. Outcomes of patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis treated with ofloxacin/levofloxacin-containing regimens // Chest. 2000. - Vol. 117. - № 3. - P.744 - 751.

320. Yoshiyama Т., Supawitkul S., Kunyanone N. et al. Prevalence of drug-resistant tuberculosis in an HIV endemic area in northern Thailand // Int. J. Tubercul. Lung Dis. 2001. - Vol.5. - № 1. - P. 32 - 39.

321. Yoshiyama Т., Yanai H., Rhiengtong D. et al. Development of acquired drug resistance in recurrent tuberculosis patients with various previous treatment outcomes // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - Vol. 8. - № 1. - P. 31 - 38.t

322. Yotsumoto H., Yonemaru M., Suzuki К. et al. A clinical study on tuberculosis among young adults in Japan: analysis on patients admitted to national hospitals in Kanto- and Kinki-areas in the year 2000. // Kekkaku. -2003. Vol. 78. - № 8. - P. 525 -531.

323. Zhanel G.C., Ennis k., Vercaigne L. et al. A critical review of fluoroquinolones. Focus on respiratory tract infections. // Drags. — 2002. -№62(1)-P. 13-59.

324. Zofia Z., Ewa A.K., Magdalena K. Primary and acquired drug resistance of tuberculosis bacilli in Poland. // Pneumonol. Alergol. Pol. 1999. - Vol. 67. -№ 11-12.-P. 536-545.