Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка

ДИССЕРТАЦИЯ
Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка - тема автореферата по медицине
Горбунов, Александр Юрьевич Ижевск 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка

На правах рукописи

ГОРБУНОВ Александр Юрьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «УВИНСКАЯ» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА

14.00.05 - Внутренние болезни

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2004

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Вахрушев Яков Максимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Корепанов Анатолий Максимович

доктор медицинских наук, профессор

Владимирский Евгений Владимирович

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург.

Защита состоится «"/3 » уЫ/О-*^ 2004 года в Ж часов на заседании диссертационного Совета К.208.029.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

» ОуН^ииМгШ года-

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Казакова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, основным методом лечения осложненных ее форм, по-прежнему, является резекция желудка (Чернышев АЛ., Белоконев В.И, 1989; Жижин Ф.С. с со-авт., 1998; Кузин М.И., 2001). При этом совершенствование хирургической техники и внедрение новых оперативных методов существенно сократили число ближайших послеоперационных осложнений (Жерлов Г.К. с соавт., 2001). На улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительно повлиял принцип индивидуального выбора метода операции (Репин В.Н. с соавт., 1993; Проничев В.В., 1999; Мартов Ю.Б. с соавт., 2001).

Вместе с тем, резекция желудка не приносит полного излечения болезни, так как от 10-15% до 70-85,9% случаев у пациентов развиваются те или иные постгастрорезекционные расстройства, сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которых создают определенные трудности в их лечении (Халмуратова Р.А. с соавт., 1994; Вахрушев Я.М., Иванов ЛА., 1998; Сумин В.В. с соавт., 2001; Delcore R., Cheung L.Y., 1991; Eagon J.C. et al., 1992). При этом, ведущее место среди постгастрорезекционных расстройств занимает гастрит культи желудка (Нуртдинов М.А. с соавт., 1997; Бурденко Е.Г., 2000; Королев МЛ. с соавт., 2002).

В этой связи вопрос о проведении реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на желудке, является весьма актуальным (Клименко Л.И., 1997; Мурадов Н.Н., Исламов Б.Ф., 2000; Барановский А.Ю., 2001). В реабилитации больных с заболеваниями пищеварительной системы широко используется бальнеотерапия (Бобров Л Л. с соавт., 1999; Попов А.А. с соавт., 2003). При этом, наиболее эффективными считаются минеральные воды средней и малой минерализации, в которых преобладают гидрокарбонат - анионы, сульфат - анионы, хлорид - анионы, катионы натрия, магния, кальция (Выгоднер Е.Б., 1987; Серебрина Л.С. с соавт., 1995; Зорина ВЛ. с соавт., 2002).

В последние годы в лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения успешно используется сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода санатория «Ува» Удмуртской Республики (Горбунов Ю.В., 1998; Субботин СП., 2002). Однако, ее эффективность при постгастроре-зекционных синдромах не изучена.

Цель работы. Клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды «Увинская» в лечении больных хроническим гастритом культи желудка.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни..

2. Оценить терапевтическую эффективность минеральной воды «Увин-ская» по общеклиническим и морфологическим данным.

3.Провести исследование некоторых гормонов, циклических нуклеоти-дов, метаболитов коллагена и определить их роль в реализации действия минеральной воды «Увинская».

4. Определить показания к применению минеральной воды «Увинская» у больных хроническим гастритом культи желудка.

Научная новизна. Впервые проведено изучение влияния минеральной воды «Увинская» на клинико-функциональные показатели и морфологическое состояние слизистой оболочки у больных хроническим гастритом культи желудка. Показано, что минеральная вода «Увинская» оказывает противовоспалительное действие на слизистую оболочку культи желудка с благоприятными сдвигами ее микрорельефа, дифференцировки специализированных гландулоцитов и тенденцией к нормализации микроциркуля-торного русла. Положительные морфологические изменения тесно сочетаются с клинико-функциональными показателями, что проявляется в исчезновении или уменьшении болевого синдромов, диспепсических жалоб, тенденцией к нормализации кислотообразующей функции культи желудка. Установлено значение ряда гормонов и циклических нуклеотидов в реализации терапевтического эффекта минеральной воды «Увинская».

Сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода «Увинская» оказывает положительное влияние на динамику ряда показателей обмена белков и метаболитов коллагена.

Практическая значимость. Результаты исследований вносят вклад в углубление представлений об этиологии и патогенезе хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. В работе дано клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды «Увинская» в лечении больных с постгастроре-зекционными расстройствами и разработаны научно обоснованные рекомендации по ее использованию в конкретной клинической ситуации с учетом функционального состояния культи желудка. Показано, что бальнеотерапия MB «Увинская» способствует клинико-морфологической ремиссии и позволяет снизить частоту рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1.У больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка по поводу ее осложнений, по данным отдаленных наблюдений, в 100% случаев выявляется хронический гастрит культи желудка.

2.Применение сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды «Увинская» является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом в лечении больных хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью.

3.Бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» оказывает положительное влияние на динамику ряда гормональных показателей и циклических нуклеотидов, а также способствует восстановлению обмена белков и коллагена у больных хроническим гастритом культи желудка.

4. Минеральная вода «Увинская» при хроническом гастрите культи желудка обеспечивает уменьшение частоты обострений заболевания в отдаленном периоде.

Внедрение в практику. Метод лечения больных с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью минеральной водой «Увинская» внедрен в практику работы санатория «Ува», гастроэнтероло-

гических и терапевтических отделений 1 Республиканской клинической больницы и 8 городской клинической больницы г. Ижевска.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири (Ижевск, ,2001), III внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению» (Ува, 2002), IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), V Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), 7 Международном Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 8 рисунками, 27 фотографиями, 3 клиническими примерами. Указатель литературы включает 260 отечественных и 105 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач проведено всестороннее, целенаправленное обследование и лечение 100 больных хроническим гастритом культи желудка, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни.

У 68% пациентов произведена резекция желудка по способу Бильрот-1, а у 32% - по Бильрот-2. Мужчин было 89, женщин - 11 в возрасте от 21 до 74 лет (средний возраст - 52,42 ± 1,2 лет). Продолжительность заболевания у 38% пациентов с болезнью оперированного желудка составила от 7 до 9 лет, у 24% - от 4 до 6 лет, у 24% - свыше 10 лет и у 14% - до 3 лет.

По поводу кровотечения были оперированы 36% пациентов, стеноза привратника - 28%, пенетрации язвы в поджелудочную железу, сальник и круглую связку печени — 14%, перфорации язвы - 10%, часторецидиви-

рующего течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 5%,.гигантской язвы двенадцатиперстной кишки - 3%. Кроме этого, 4% пациентов язвенной болезнью желудка были оперированы в связи с угрозой повторного желудочного кровотечения.

У 14 больных после операции в анамнезе отмечался демпинг - синдром легкой степени тяжести, у 7 - анастомозит, у 2 - синдром приводящей петли функционального характера и у 2 - гипогликемический синдром легкой степени тяжести.

При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использован ряд современных лабораторно-инструментальных, радиологических, радиоиммунологических и морфологических исследований. Так, определение уровня общего белка и белковых фракций в сыворотке крови проводилось на аппарате «Livia user manual» фирмы «Cormay» (Италия). Содержание в крови холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов, глюкозы, аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы определялось на анализаторе FP-901 (М) фирмы «Labsystems» (Finland). Содержание в сыворотке крови билирубина оценивалось на аппарате «Livia user manual» фирмы «Cormay» (Италия), а калия, натрия и кальция — на анализаторе «Easy Lyte Calcium» фирмы «Medica» (США).

Интрагастральная рН-метрия проводилась при помощи зонда оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами (Маша-гатов В.Ф. с соавт., 1978). При этом учитывался базалъный уровень рН, позволивший разграничить нарушения желудочной секреции на гипо-, нормо-, и гиперхлоргидрические состояния. Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике ЮЛ. Лея (1988). Оценка моторно-эвакуаторной функции культи желудка осуществлялась с помощью динамической гастросцин-тиграфии (Петров Н.М. с соавт., 1998).

Для оценки состояния слизистой оболочки культи желудка всем больным до лечения проводилось эндоскопическое исследование фиброгастро-дуоденоскопом японской фирмы «ОЛИМПУС». При фиброгастроскопии для гистологического исследования осуществлялась прицельная биопсия

СОЖ 2-3 кусочков с задней и передней стенки культи желудка. Оценка гистологических препаратов проводилась на кафедре патологической анатомии ИГМА доцентом, к.м.н. ЕЛ. Баженовым.

Наличие Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки культи желудка исследовали с помощью окраски карболовым фуксином (Rocha G.A. etal., 1989).

При определении в крови обследуемых антител к HP методом непрямого иммуноферментного анализа применялась тест-система «Immunocomb II Helicobacter pylori IgG» фирмы «Orgenics» (Израиль). Концентрация специфических IgG выражалась в ед/мл.

Оценка показателей метаболизма коллагена проводилась по результатам уровней свободного гидроксипролина (СГОП), пептидосвязанного гидро-ксипролина (ПГСОП) в сыворотке крови и общего гидроксипролина (Об-ГОП) в гомогенатах биоптатов слгаистой оболочки культи желудка по методу П.Н. Шараева с соавторами (2003). Концентрация СГОП, ПГСОП в сыворотке крови выражалась в мкмоль/л, а концентрация общего гидрокси-пролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка - мг/100 мг сухой ткани. Количественное определение гормонов и циклических нуклеотидов в сыворотке крови проводилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов.

Результаты исследований представлены в международных единицах СИ и подверпгуты статистической обработке с вычислением средних величин (М), средних ошибок (т). Результаты исследования сравнивались путем вычисления критерия достоверности разности показателей Стьюдента (t) и определения вероятности (р) и считались достоверными при р<0,05. Для выявления зависимости между различными показателями использовался метод корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование свидетельствует, что ведущим клиническим синдромом у обследуемых был болевой, имевший место у всех больных. У 75% пациентов были боли ноющего характера, а у 66% боли носили перио-

б

дический характер. У 16 больных преобладал болевой синдром слабой интенсивности, у 70 - возникал после приема пищи, а у 89 - протекал без иррадиации.

У всех пациентов были констатированы те или иные диспепсические проявления, а у части - наблюдалось сочетание двух и более диспепсических симптомов. При объективном обследовании у 65% больных отмечалась обложенность языка белым налетом. Боль при пальпации эпигастралъ-ной области выявлена у 72% пациентов. Боли локализовались в зоне Шоф-фара у 9 больных. Болезненность в точках Кача и Поргеса отмечалась у 20. Положительный симптом Менделя был выявлен у 12 пациентов. При пальпации печени ее болезненность в правом подреберье была выявлена у 4 пациентов. При этом размеры печени по Курлову были увеличены у 3. У 10 больных отмечались положительные «пузырные» симптомы — Лепене и Ортнера.

Курсовое лечение минеральной водой «Увинская» получили 70 пациентов, которые составили группу наблюдения. Методика бальнеотерапии была следующей: на фоне диеты №1 по М.И. Певзнеру минеральная вода назначалась в начальной дозе 50 мл в течение 3 дней (с последующим увеличением до 100-150 мл) 3 раза в день. Пациентам с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка вода назначалась за 30 минут, а больным с повышенной кислотностью за 1-1,5 часа до приема пищи, температурой 28-30° С. Курс водолечения составил 21 день. Температурный режим водолечения, время приема и количество принимаемой минеральной воды обоснованы экспериментальными данными и результатами острого клинического тестирования, которые проводились сотрудниками кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав. - доктор медицинских наук, профессор Корепанов А.М.) Ижевской государственной медицинской академии.

Группу сравнения составили 30 больных, которые получали, наряду с лечебным питанием, медикаментозную терапию: пепсидил, ацидин-пепсин, витамины группы В, мотилиум, децител, ферментные препараты, рибоксин; по показаниям - спазмолитики, антациды, Нг-блокаторы гистаминовых ре-

цепторов, антибактериальные препараты (ампициллин, амоксициллин, фу-разолидон).

В процессе курсового лечения минеральной водой «Увинская» полностью удалось снять болевой синдром у 40% больных, у 45,8% пациентов отмечено его уменьшение, у 7,1% он сохранился, а у 7,1% - усилился. Усиление болей было связано с появлением острых (неполных) эрозий в слизистой культи желудка у 3 (4,3%) и пептической язвы анастомоза у 2 (2,9%) пациентов, что подтверждалось проведенной контрольной фиброгастродуо-деноскопией на 12-14 день от начала бальнеотерапии. Уменьшение болевого синдрома в группе наблюдения происходило на 4-6 день (4,92 ± 1,2), исчезновение - на 7-10 (9,52 ± 1,4) день водолечения, а в группе сравнения уменьшение на 2-3 день (2,34 ± 0,96) и исчезновение на 3-6 (5,2 ± 1,2) день от начала медикаментозной терапии.

Курсовая бальнеотерапия способствовала устранению и диспепсических жалоб. Наиболее быстро в обеих группах больных устранялись рвота, тошнота и отрыжка. В ходе курсовой терапии благоприятное действие водолечения сопровождалось уменьшением метеоризма и урчания в животе. У 34 пациентов нормализовался стул.

Боль при пальпации эпигастральной области после лечения сохранилась у 14 пациентов из 50 группы наблюдения и у 3 из 22 группы сравнения. Кроме этого, у 6 больных, получивших водолечение, отмечалась болезненность соответственно в точках Кача и Поргеса и сохранялся положительный симптом Менделя. В группе сравнения у 3 пациентов после лечения сохранились боли при пальпации, а у одного - определялся положительный симптом Менделя.

Благоприятная динамика клинических проявлений болезни у больных гастритом культи желудка после курсовой бальнеотерапии MB «Увинская» сопровождалась и некоторыми положительными изменениями со стороны ряда лабораторных показателей. В частности, уровень гемоглобина у пациентов группы наблюдения достоверно увеличивался с 123,3 ± 4,7 до 133,4 ± 2,7 г/л (р<0,05), а у больных группы сравнения с 114,4 ± 5,9 до 126,1 ± 3,8 г/л (р>0,05). В обеих группах больных наблюдалась тенденция к увеличе-

нию количества эритроцитов, а в группе наблюдения отмечалось уменьшение СОЭ.

Курсовая бальнеотерапия МВ «Увинская» оказывала благоприятное влияние на ряд параметров функционального состояния печени. Так, в группе наблюдения отмечалось снижение уровня билирубина с 12,29 ± 2,04 до 7,56 ±1,1 мкмоль/л (р<0,05) и щелочной фосфатазы со 105,27 ± 10,22 до 88,2 ± 12,11 ед/л (р>0,05). Содержание общего белка в группе наблюдения увеличивалось с 68,3 ± 1,23 до 74,2 ± 1,55 г/л (р<0,05), а в группе сравнения - с 683 ± 1,23 до 75,9 ± 0,9 г/л (р<0,001). У пациентов группы сравнения увеличивался и уровень альбуминов с 48,43 ± 2,03 до 54,7 ± 1,9% (р<0,05).

Мы проследили за динамикой болевого синдрома в зависимости от исходного состояния кислотообразующей функции культи желудка. Для этого больные были подразделены на группу с пониженной (рН>2,0) и группу с повышенной кислотностью (рН<1,6). При этом у большинства обследуемых (73 пациента) наблюдалась пониженная кислотообразующая функция культи желудка (рН = 4,17 ± 0,12). У 27 больных выявлялась повышенная кислотность (рН = 1,88 ± 0,14). Разница между повышенным и пониженным рН была достоверной (р<0,001). Среди обследуемых как с высоким, так и с низким рН преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет (53,2 ± 3,18). Однако, в группе больных с пониженной кислотностью отсутствовали больные до 30 лет и в 16,4% случаев составили лица старше 60 лет. В группе пациентов с пониженной кислотностью в 65,7% случаев сроки после оперативного лечения были более 7 лет, а в группе с повышенной кислотностью в 77,8% случаев - сроки составили от 4 до 9 лет.

Анализ характеристики болевого синдрома в зависимости от кислотообразующей функции культи желудка свидетельствует, что периодически возникающая, неинтенсивная (слабая), ноющая боль, которая возникала сразу после приема пищи, больше характерна для пациентов с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотообразующей функцией. У больных с хроническим гастритом культи желудка с повышенной кислотностью боль у большинства обследуемых носила постоянный характер, усиливалась натощак и была более интенсивной.

В процессе проводимого курсового лечения уменьшение болевого синдрома у большинства обследуемых с пониженной кислотностью как группы наблюдения (55 пациентов), так и группы сравнения (18 больных) наступало на 4-6 день от начала проводимой терапии, а исчезновение болей на 7-10 день в группе наблюдения и на 3-6 день в группе сравнения. В то же время, из 15 пациентов с повышенной кислотностью, получавших бальнеотерапию MB «Увинская» у 5 боли усилились, а у 5 остались без изменений. Наряду с положительной динамикой болевого синдрома у обследуемых как с пониженной, так и с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка наблюдалась и положительная динамика диспепсических проявлений болезни. Их исчезновение в процессе проводимого лечения отмечалось несколько раньше у больных с пониженной кислотностью как в группе наблюдения, так и в группе сравнения.

При объективном исследовании боль при пальпации брюшной стенки после курсового лечения обычно уменьшалась несколько позже обратного развития эпигастралгий. Несколько быстрее она проходила у пациентов как группы наблюдения, так и группы сравнения с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка, чем у больных с повышенной кислотностью.

В процессе бальнеотерапии минеральной водой «Увинская» уровень ба-зального повышенного рН пациентов достоверно понижался с 4,17 ± 0,12 до 3,68 ± 0,14 (р<0,05). В то же время у больных с пониженным'рН бальнеотерапия приводила к незначительному его повышению с 1,88 ± 0,14 до 1,96 ± 0,17 (р>0,05). В группе сравнения полученная динамика была более выраженной: у пациентов с пониженной кислотностью рН уменьшался с 4,17 ± 0,12 до 2,31 ± 0,12, а с повышенной кислотностью рН увеличивался с 1,88 ± 0,14 до 2,23 ± 0,15 (р<0,001).

Для более объективной оценки полученной положительной динамики в группе наблюдения проводилось исследование стимулированного гистами-ном рН до и после курсового лечения минеральной водой «Увинская». При этом, уровень стимулированного рН по отношению к базальному в группе больных с пониженной кислотностью до лечения имел тенденцию к пони-

жению. Однако, его понижение с 4,17 ± 0,12 до 3,92 ± 0,09 было недостоверным (р>0,05). Аналогичная динамика была выявлена во второй группе пациентов, где пониженный базальный рН после стимуляции гистамином уменьшался с 1,88 ± 0,14 до 1,76 ± 0,11 (р>0,05).

После проведенной курсовой бальнеотерапии отмечалось несколько иная динамика стимулированного рН по отношению к базальному: в группе наблюдения с пониженной кислотностью уровень его достоверно понижался с 3,68 ± 0,14 до 2,84 ± 0,16 (р<0,01), в группе больных с повышенной кислотностью понижался незначительно с 1,96 ± 0,17 до 1,85 ± 0,13 (р>0,05). Кроме этого, существенная положительная динамика стимулированного рН отмечалась в группе пациентов с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка после проведенного лечения, где уровень его достоверно понижался с 3,92 ± 0,09 до 2,84 ± 0,16 (р<0,001). В группе пациентов с повышенной кислотностью стимулированный рН увеличивался незначительно (с 1,76 ± 0,11 до 1,85 ± 0,13, р>0,05).

У больных хроническим гастритом культи желудка, по данным гастрос-цинтиграфии, выявлялись различные типы моторных нарушений резецированного органа. Так, у 5 больных был выявлен «застойный» тип эвакуации. При этом время опорожнения резецированного желудка увеличивалось до 88,8 ± 5,5 минуты (норма = 45-60 минут). У 3 больных с хроническим гастритом культи желудка и сопутствующим демпинг-синдромом легкой степени тяжести эвакуация пробного завтрака отмечалась в ускоренном темпе, но равномерно и оценивалась как «удовлетворительно-ускоренный» тип. Время опорожнения желудка при этом сокращалось до 36,6 ±1,5 минут. У 2 обследованных эвакуаторная функция резецированного желудка находилась в пределах нормативных значений и составляла 55,8 ± 3,61 минут. После курсовой бальнеотерапии значительного улучшения моторно-эвакуаторной функции культи желудка не отмечено (р>0,05). Вместе с тем, у пациентов с «застойным» и «удовлетворительно-ускоренным» типом эвакуации наблюдалась тенденция к улучшению исследуемых временных параметров с 88,8 ± 5,5 до 82,3 ± 6,2 минут и с 36,6 ± 1,5 до 42,7 ± 4,7 минут соответственно.

Проведенные гистологические и электронно-микроскопические исследования показали глубокую перестройку структурно-функциональной организации слизистой оболочки культи желудка, характерную для хронического гастрита. При этом изменения захватывали как эпителиальный компонент слизистой, так и собственную ее пластинку с нарушением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и образованием клеточного инфильтрата, состоящего из различных гематогенных клеток. Важно отметить, что для большинства больных с пониженной кислотностью характерно наличие в слизистой культи хронического атрофического гастрита с поражением обкладочных и главных клеток. У пациентов с повышенной кислотностью чаще выявлялись признаки поверхностного гастрита без поражения желез. Заслуживает внимания факт появления G-клеток в фундальных железах слизистой культи желудка в обеих группах обследуемых.

Курсовая бальнеотерапия приводила к снижению плотности инфильтрата собственной пластинки слизистой, а также к положительной динамике в структурных компонентах сосудов микроциркуляторного русла в биоптатах больных как с пониженной, так и с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка. Однако, наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в биоптатах пациентов с высоким рН. При этом, митотиче-ский индекс достоверно снижался с 4,84 ± 0,14% до 3,43 ± 0,11% (р<0,001). Митотический индекс в биоптатах слизистой культи желудка больных с высокой кислотностью достоверно не изменялся (р>0,05). Бактериоскопиче-ское выявление Helicobacter pylori показало наличие слабой (у больных с высоким рН) и умеренной (у больных с низким рН) обсемененности микроорганизмами, а исследование в крови содержания антител к HP свидетельствовало о сохраняющейся после оперативного вмешательства инфекции у пациентов обеих групп.

Причем, у большинства обследуемых с повышенной кислотностью наблюдалась более высокая концентрация специфических к HP иммуноглобулинов G, чем у больных с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка. После курсового лечения минеральной водой «Увинская» колонизация HP слизистой культи желудка сохранялась.

Проведенное исследование уровня гастрина в крови больных гастритом культи желудка показало, что у пациентов как с пониженной, так и с повышенной кислотностью имеет место достоверное понижение базального уровня гастрина в крови по сравнению со здоровыми (таблица 1).

После проведенной курсовой бальнеотерапии в обеих группах обследуемых наблюдалось достоверное его понижение по сравнению со здоровыми. Однако следует отметить, что после курсового лечения MB «Увин-ская» у больных с пониженной кислотностью наблюдалось дальнейшее достоверное уменьшение гастрина в крови по отношению к исходному его уровню. У пациентов с повышенной кислотностью его понижение было незначительным.

Таблица 1.

Динамика уровня гастрина и циклических нуклеотидов у обследуемых в процессе курсовой бальнеотерапии

Обследуемые группы Гастрин (пг/мл) цАМФ (пмоль/л) цГМФ (пмоль/л)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Здоровые 122,4 ±5,3 - 12,8 ± 13 - 7,3 ±0,5 -

Больные гастритом с пониженной кислотностью 81,95 ±3,84 р<0,001 60,28 ±3,15 р<0,001 р1<0,01 24,32 ±1,19 р<0,001 20,38 ±1,3 р,<0,05 7,65 ±0,8 р>0,05 5,96 ±0,9 Р,Х>,05

Больные гастритом с повышенной кислотностью 64,23 ±3,68 р<0,001 61,51 ±4,86 р<0,001 Р1>0,05 23,43 ±2,8 р<0,001 21,16±3,2 р,>0,05 8,94 ±0,92 р>0,05 6,71 ±0,3 р,<0,05

Примечание: р - достоверность различий по отношению к здоровым; pi — достоверность различий по отношению к исходному уровню; п — число наблюдений.

Проведенный корреляционный анализ показал, что у больных с пониженной кислотностью до лечения наблюдается слабая положительная связь, между уровнем гастрина и рН культи желудка (г = 0,25). У пациентов с повышенной кислотностью до лечения на фоне низкого уровня гастрина в

крови и пониженного уровня рН также отмечается положительная корреляция (г = 0,22).

После курсового лечения минеральной водой «Увинская» у больных с пониженной кислотностью наблюдалась достоверная динамика восстановления взаимосвязи, присущей нормальному состоянию гастродуоденальной системы между гастринообразованием и продукцией соляной кислоты. При этом, повышение кислотности в базальных условиях способствовало понижению уровня гастрина (г = 0,75). Во второй группе больных на фоне тенденции к повышению рН отмечено незначительное уменьшение уровня гастрина (г = -0,15).

У больных хроническим гастритом как с пониженной, так и с повышенной кислотностью отмечено повышение содержания циклических нуклео-тидов в крови по сравнению со здоровыми (таблица 1). При этом, было более существенное увеличение уровня цАМФ, чем цГМФ. После проведенной курсовой бальнеотерапии отмечено понижение содержания цАМФ в обеих группах больных. Однако, если у пациентов с повышенным рН уровень его понижался достоверно, то у обследуемых с пониженным рН это снижение было недостоверным. У больных с пониженной кислотностью содержание цГМФ изменялось незначительно, а у пациентов с повышенной кислотностью уровень цГМФ снижался достоверно.

Из вышеизложенного принципиальное значение имеет, на наш взгляд, достоверное понижение цАМФ больных с повышенным рН. Увеличение кислотообразующей функции культи желудка к концу бальнеотерапии у больных этой группы вызывает снижение «напряженности» секреторных факторов, в частности, гастрина. Это обстоятельство, в конечном итоге, приводит и к понижению уровня цАМФ в крови.

У пациентов хроническим гастритом культи желудка с повышенной кислотностью курсовое лечение минеральной водой приводит к недостоверному увеличению рН, снижению уровня гастрина (р>0,05) и достоверному уменьшению уровня цГМФ. Вероятно, данное обстоятельство в этой группе пациентов связано с меньшим противовоспалительным и незначительным ощелачивающим эффектом водолечения.

У больных хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью в изучении механизма действия МВ «Увинская» большим подспорьем явилось определение уровня метаболитов коллагена в крови и био-птатах обследуемых (таблица 2). У пациентов до лечения в сыворотке крови отмечалось значительное увеличение содержания СГОП и ПСГОП, а коэффициент отношения СГОП/ПСГОП в сравнении со здоровыми лицами был снижен. После проведенного лечения больных отмечено достоверное снижение в крови СГОП и тенденция к снижению ПСГОП и показателя СГОП/ПСГОП.

Таблица 2.

Динамика показателей обмена коллагена в сыворотке крови и биоптатах СОЖ у больных гастритом культи желудка в процессе лечения (М±т)

Группы обследуемых СГОП (мкмоль/л) ПСГОП (мкмоль/л) СГОП/ ПСГОП ОбГОП (мг/100мг сухой ткани)

Группа наблюдения (п=10) 42.42 ±2.9* 31,48±3,2 ** 35.64 ±2.5* 28,7 ±3,3 1.19 ±0.07 1,1 ± 0,06 7.5 ± 0.8 12,5 ± 1,34 ♦*

Здоровые (п=10) 12,2 ±0,45 8,6 ±0,34 1,35 ±0,11 8,4 ±0,43

Примечание: в числителе — показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * -различие статистически достоверно по сравнению со здоровыми; ** —различие статистически достоверно по сравнению с исходным уровнем; п - число наблюдений.

Уровень общего гидроксипролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка у пациентов до лечения в сравнении со здоровыми был незначительно снижен. После проведения курсовой бальнеотерапии уровень его по сравнению с исходным достоверно увеличивался.

Изменения гормонального статуса после резекции желудка по поводу язвенной болезни достаточно широко освящены в литературе (Вахрушев Л.М., Иванов Л.А., 1998; Проничев В.В. с соавт., 1998; АЬгаЬашоуюЬ О.О. й а1., 1996). Однако, проблема изучения состояния гормонального статуса при применении минеральных вод у больных с постгастрорезекционными син-

дромами остается достаточно актуальной. В связи с этим нами была предпринята попытка оценить динамику содержания ряда гормонов у больных с резецированным желудком в процессе курсового лечения минеральной водой «Увинская». Базальный уровень исследуемых гормонов в крови пациентов был неоднозначным в зависимости от кислотообразующей функции культи желудка (таблица 3).

Так, исходный уровень кортизола у пациентов с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка был значительно выше, чем у здоровых и достоверно превышал его уровень в группе пациентов с высокой кислотностью. У больных с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка базальный уровень кортизола также достоверно превышал уровень здоровых и был существенно снижен по сравнению с группой пациентов с пониженной кислотностью.

На фоне увеличения кортизола отмечено незначительное увеличение содержания инсулина в обеих группах обследуемых и С-пептида в группе больных с пониженной кислотностью. Гиперкортизолемия, очевидно, отражает эндокринно-метаболическую адаптацию организма на состоявшееся оперативное вмешательство (Шаляпина В.Г., Ракицкая В.В., 2003).

После проведенного курса лечения MB «Увинская» выявлена отчетливая динамика изменения уровней гормонов анаболически-катаболического действия (таблица 3). При этом более существенные сдвиги были отмечены в группе больных с гастритом культи желудка с повышенной кислотностью: достоверно увеличивался уровень кортизола и наблюдалась тенденция к увеличению инсулина. Незначительное увеличение инсулина и С-пептида отмечалось и в группе больных гастритом культи желудка с пониженной кислотностью.

Заслуживают определенного внимания и результаты исследования ти-реоидных гормонов, также имеющих причастность к регуляции функций органов пищеварения. Так, у обследуемых обеих групп отмечено незначительное снижение в крови уровня трийодтиронина. В то же время у больных с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью отмечалось повышение исходного уровня тироксина по сравнению со здоро-

выми, а у пациентов с повышенной кислотностью - его понижение. В процессе бальнеотерапии минеральной водой «Увинская» было установлено, что содержание трийодтиронина в обеих группах обследуемых повышалось, несколько даже превышая уровни у здоровых в группе больных с пониженной кислотообразующей функцией. Уровень тироксина у пациентов с пониженной кислотностью также имел тенденцию к дальнейшему повышению, а в группе больных с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка отмечалось его дальнейшее снижение.

Таблица 3.

Динамика уровней некоторых гормонов в крови больных гастритом культи желудка в процессе бальнеотерапии MB «Увинская»

Гормоны Здоровые (л=15) Больные с низкой кислотностью (п=20) Больные с высокой кислотностью (п=15)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Кортизол (нмоль/л) 364,8 ± 22,3 *899ДЗ±86,9* 752,24 ±71,63 »573,35 ±45,6 802,9±86,7**

Инсулин (мкед/мл) 8,83 ± 0,96 9,65±0,8 11,08 ±1,3 10,4 ±1,5 11,6 ±1,4

С-пептид (пмоль/л 300,0 ±37,1 583,61±107,4 718,19± 121,9 - -

ТТГ (мкед/л) 2,19 ±0,27 1,89±0,21 1,84 ±0,2 2,29 ± 0,94 1,91 ±0,78

ТЗ (нмоль/л) 1,82 ±0,14 1,7±0,17 2,12 ±0,53 1,56 ±0,29 1,71 ±0,46

Т4 (нмоль/л) 117,5± 15,2 128,92± 11,35 150,69 ± 12,49 115,75 ±13,14 112,4±9,86

стг (мкед/л) 1,47 ±0,1 ♦0,63 ±0,07 1,44 ±0,34** - -

Примечание: * слева —различие статистически достоверно по сравнению со здоровыми; * справа -различие статистически достоверно между группами обследуемых с пониженной и повышенной кислотностью; ** —различие статистически достоверно по сравнению с исходным уровнем; п - число наблюдений.

При изучении исходных уровней секреции гормонов гипофиза выявлены разнонаправленные их изменения. В частности, у обследуемых с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка выявлено незначительное снижение уровня ТТГ, а у больных с повышенной кислотностью отмечалось его увеличение. После курсового лечения минеральной водой «Увинская» отмечено незначительное снижение уровня ТТГ в обеих группах больных. Исходный уровень СТГ у больных гастритом культи желудка с пониженной кислотообразующей функцией был снижен. После курсовой бальнеотерапии отмечено достоверное его увеличение в данной группе пациентов.

Отмеченные сдвиги в содержании в крови кортизола, инсулина, С-пептида, СТГ, ТТГ, гормонов щитовидной железы в ходе лечения минеральной водой «Увинская», следует признать благоприятными, особенно у больных с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка, как свидетельствующими о достижении динамического равновесия между процессами катаболизма (кортизол) и анаболизма (СТГ, инсулин и С-пептид). Следовательно, курсовой прием минеральной воды «Увинская» при хронических гастритах культи желудка с пониженной кислотностью проявляет себя как корректор метаболизма негормоналыгой природы и позволяет активно воздействовать на процессы, происходящие в слизистой оболочке культи желудка, особенно в плане восстановления кислотообразования.

Анализ течения хронического гастрита' культи желудка с различной кислотообразующей функцией в отдаленные сроки после бальнеотерапии MB «Увинская» показал более благоприятную динамику у больных с пониженной кислотностью (увеличение продолжительности ремиссии, уменьшение частоты обострений заболевания, стабилизация показателей рН и гастрина).

Таким образом, предложенный и апробированный метод лечения больных хроническим гастритом культи желудка сульфатной натриево-кальциевой MB «Увинская» улучшает клинико-функциональные показатели пациентов с пониженной кислотностью. При этом важно подчеркнуть, что наступившие положительные структурно-функциональные сдвиги со стороны слизистой оболочки культи желудка сопровождаются достоверным

снижением митотического индекса, улучшением микроциркуляции и уменьшением воспалительно-дистрофических процессов в СОЖ. Достигнутые благоприятные изменения обеспечивают дальнейшую регрессию воспалительных проявлений в резецированном органе, что приводит к положительной динамике в эндокринной регуляции координированной деятельности культи желудка.

Итоги проведенной работы позволили рекомендовать минеральную воду «Увинская» для лечения больных хроническим гастритом культи желудка. При курсовой бальнеотерапии апробирован оптимальный питьевой режим водолечения и определены показания для его проведения. Показанием для бальнеотерапии минеральной водой «Увинская» является морфологически верифицированный гастрит культи желудка с пониженной кислотностью.

Выводы

1. У пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу осложнений язвенной болезни, в 100% случаев выявляется хронический гастрит культи желудка: у 73% больных он протекает с пониженной кислотностью, а у 27% - с повышенной. Клиническая картина заболевания находится в определенной зависимости от возраста больных, сроков оперативного лечения, кислотообразующей функции культи желудка и инфицированности Helicobacter pylori.

2. Курсовая бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» у 45,8% больных приводит к уменьшению болевого синдрома, у 40% - его исчезновению, у 82,9% - ликвидации диспепсических жалоб, у 54,6% - нормализации стула, у 34,2% - устранению болезненности живота при пальпации.

3. Минеральная вода «Увинская» оказывает положительное влияние на структурные компоненты слизистой культи желудка: нормализуется ультраструктурная организация сосудов микроциркуляторного русла, уменьшается воспалительная активность и совершенствуется дифференцировка специализированных гландулоцитов. Наиболее эффективные изменения отмечены у пациентов гастритом культи желудка с пониженной кислотностью,

что подтверждается достоверным снижением митотического индекса с 4,84 ±0,14% до 3,43 ±0,11%.

4. Важным результатом бальнеотерапии у больных с пониженной кислотностью является повышение кислотобразования в культе желудка. Это достигается восстановлением гастринового механизма секреции соляной кислоты и улучшением посреднической роли в обкладочных клетках циклических нуклеотидов.

5. При бальнеотерапии у больных гастритом культи желудка с пониженной кислотностью наблюдается достоверное увеличение СТГ и тенденция к увеличению инсулина, С-пептида, Тз, Т4 и снижению кортизола; при повышенной кислотности отмечено достоверное увеличение кортизола при практически неизмененных уровнях инсулина, ТТГ, Тз и Т4.

6. Бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» оказывает положительное влияние на обмен коллагена, проявляющееся снижением в крови свободного гидроксипролина (СГОП), пептидосвязанного гидроксипролина (ПГСОП), показателя соотношения СГОП/ПСГОП в сыворотке крови и увеличением содержания общего гидроксипролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка.

Практические рекомендации

1. Перед применением минеральной воды «Увинская» у больных хроническим гастритом культи желудка следует провести следующий минимум обследования: полный анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, внутрижелудочную рН-метрию, фиброгастроскопию (по возможности с биопсией слизистой культи желудка и ее гистологическим исследованием), ультразвуковое исследование гепатобилиарного тракта. При выявлении клинических симптомов демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли рекомендуется проводить гастросцинтиграфто.

2. Бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» показана больным при морфологически верифицированном хроническом гастрите культи с пониженной кислотностью, в фазу неполной клинической ремиссии заболе-

вания, при отсутствии язвы анастомоза и эрозий слизистой оболочки желудка (в том числе по данным анамнеза).

3. Минеральная вода «Увинская» назначается на фоне диеты № 1 по М.И. Певзнеру (идеальный вариант - диета № Р) в начальном объеме 50 мл 3 раза в день в течение 3 дней температурой 28°С с последующим увеличением дозы до 150 мл (2/3 стакана). Воду пьют медленно, небольшими глотками за 30 минут до приема пищи, 3 раза в день в течение 21 дня.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Иванов Л.А. Значение продолжительности язвенной болезни и различных ее осложнений в формировании постгастрорезекционных синдромов после резекции желудка /Иванов Л.А., Лысенко В.А., Горбунов А.Ю., Гурьянова О.Ю., Стеклова Г.П., Быданов В.А. //В кн.:«40- летие МСЧ № 4» (юбилейный сборник). - Ижевск, 2000.- С 78.

2. Иванов Л.А. Оценка слизеобразующей функции желудка после оперативного лечения больных язвенной болезнью /Иванов Л.А., Горбунов А.Ю. //В кн.: «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (материалы конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири) - Ижевск, 2001.- С. 47-48.

3. Горбунов А.Ю. Применение минеральной воды «Увинская» в лечении больных с постгастрорезекционными синдромами /Горбунов А.Ю. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 126.

4. Горбунов А.Ю. Некоторые аспекты восстановительного лечения больных с постгастрорезекционными синдромами /Горбунов А.Ю., Вахру-шев Я.М., Баженов Е.Л. //Агрокурорт. - 2002. - № 4. - С. 15 - 16.

5. Горбунов А.Ю. Клинико-морфологическая оценка бальнеотерапии при постгастрорезекционном гастрите /Горбунов А.Ю., Баженов Е.Л., Вах-рушев Я.М. //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2002. -№ 14,15.-С.158.

6. Горбунов А.Ю. Морфологическая характеристика слизистой оболочки культи желудка до и после курсового лечения минеральной водой «Увин-ская» (Удмуртия) /Горбунов А.Ю., Баженов Е.Л., Вахрушев Я.М., Капустин Б.Б. //Морфологические ведомости, Москва-Минск, 2003. - № 1-2. - С. 56 — 58.

7. Вахрушев Я.М. Изучение некоторых показателей гормонального статуса и белкового обмена при использовании минеральной воды «Увинская» в лечении больных постгастрорезекционными синдромами /Вахрушев Я.М., Горбунов А.Ю., Григус Я.И. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-

тологии, колопроктологии (10-летний юбилей журнала). - 2003. - № 5. — С. 24.

8. Марданов Д.Н. К оценке клинико-функционального состояния органов пищеварения у больных, оперированных по поводу язвенной болезни /Марданов Д.Н., Горбунов А.Ю., Григус Я.И., Зорина А.В., Петрова ТА., Мандрыгина Г.В. //Труды Ижевской государственной медицинской академии (юбилейный сборник). - Ижевск, 2003. - Т. XLI. - С. 107 -109.

9. Бабин С.Н. Радионуклидный метод исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника /Бабин С.Н., Марданов Д.Н., Горбунов А.Ю. // Материалы III Межвузовской конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2003. - С. 97 - 99.

10. Петров Н.М. Исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника у больных язвенной болезнью /Петров Н.М., Марданов Д.Н., Горбунов А.Ю., Бабин С.Н. //Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранешм». - Казань, 2003. - С. 217.

11. Горбунов А.Ю. Динамика уровней гормонов и циклических нуклео-тидов в крови при бальнеотерапии больных с постгастрорезекционными синдромами /Горбунов А.Ю., Зорина А.В., Вахрушев Я.М. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 87.

12. Вахрушев Я.М. Социально-гигиеническая характеристика больных с постгастрорезекционными расстройствами /Вахрушев Я.М., Иванов Л.А., Горбунов А.Ю., Марданов Д.Н. //Социально-гигиенический мониторинг населения /Материалы 7 Республиканской научно-практической конференции. - Рязань. - 2003. - С. 78 - 80.

13. Вахрушев Я.М. Оценка метаболизма коллагена у больных гастритом культи желудка, оперированных по поводу язвенной болезни /Вахрушев Я.М., Горбунов А.Ю., Шараев П.Н. //Материалы 7 Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва. - 2003. - С. 19.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика Подписано в печать 15.03.04. Формат 60x84 1/16 Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ №476. Типография Удмуртского государственного университета. 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

 
 

Оглавление диссертации Горбунов, Александр Юрьевич :: 2004 :: Ижевск

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СОКРАЩЕНИЙ), ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Некоторые механизмы формирования постгастрорезекционных расстройств у больных, оперированных по поводу язвенной болезни.

1.2. Современные методы медикаментозного лечен™ больных с постгастрорезекционными расстройствами.

1.3. Общие закономерности терапевтического действия на организм минеральных вод при заболеваниях органов пищеварения.

ГЛАВА II. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Объект и методы исследования.

2.2. Методы лабораторных и инструментальных исследований.

2.2.1. Общеклинические и биохимические методы исследования.

2.2.2. Опенка кислотообразователъной функции культи желудка.

2.2.3. Оценка моторно-эвакуаторной функции культи желудка.

2.2.4. Морфологические методы исследования слизистой оболочки кулыпи желудка.

2.2.5. Определение показателей метаболитов коллагена.

2.2.6. Методы исследования гормонов и антител к Helicobacter pylori.

2.3. Характеристика минеральной воды «Увинская» и методика лечения обследуемых.

ГЛАВА III. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ ПО ДАННЫМ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

3.1. Динамика клинических симптомов при использовании бальнеотерапии.

3.2. Влияние бальнеотерапии на общеклинические лабораторные показатели.

ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДОЙ

УВИНСКАЯ» НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА.

4.1. Влияние бальнеотерапии на кислотообразующую функцию культи желудка.

4.2. Оценка моторно-эвакуаторной функции культи желудка в процессе бальнеотерапии.

4.3. Результаты морфологических исследований слизистой оболочки культи желудка в процессе бальнеотерапии.

4.4. Оценка эффективности курсовой бальнеотерапии у больных гастритом культи желудка в отдаленные сроки.

ГЛАВА V. ИЗУЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЕЙ ГОРМОНОВ, ЦИКЛИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДОВ И ОКСИПРОЛИНА ПОД ВЛИЯНИЕМ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ.

5.1. Динамика уровня гастрина в процессе курсовой бальнеотерапии.

5.2. Динамика уровня циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) в процессе курсовой бальнеотерапии.

5.3. Динамика некоторых гормонов в процессе курсового лечения mb «Увинская».

5.4. Динамика метаболитов коллагена в процессе курсового лечения минеральной водой «Увинская».

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Горбунов, Александр Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, основным методом лечения осложненных ее форм по-прежнему является резекция желудка (Чернышев A.JL, Белоконев В.И, 1989; Сумин В.В., 1997; Жижин Ф.С. с соавт., 1998; Жерлов Г.К. с соавт., 2001; Кузин М.И., 2001). При этом совершенствование хирургической техники и внедрение новых оперативных методов существенно сократили число ближайших послеоперационных осложнений (Жерлов Г.К. с соавт., 2001). На улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительно повлиял принцип индивидуального выбора метода операции (Репин В.Н. с соавт., 1993; Проничев В.В., 1999; Мартов Ю.Б. с соавт., 2001).

Вместе с тем, резекция желудка не приносит полного излечения болезни, так как от 10-15 % до 70-85,9 % случаев у пациентов развиваются те или иные постгастрорезекционные расстройства, сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которых создает определенные трудности в их лечении (Доценко А.П. с соавт., 1992; Халмуратова Р.А. с соавт., 1994; Вахрушев Я.М., Иванов JI.A., 1998; Наумов В.Ф. с соавт., 1998; Окоемов М.Н. с соавт., 1999; Ручкин В.И., 1999; Чернов В.Н. с соавт., 1999; Шапошников А.В., 1999; Кузин М.И., 2001; Сумин В.В. с соавт., 2001; Woodward E.R., Hocking М.Р., 1987; Delcore R., Cheung L.Y., 1991; Eagon J.C. et al., 1992). При этом ведущее место среди постгастрорезекци-онных расстройств занимает гастрит культи желудка (Нуртдинов М.А. с соавт., 1997; Бурденко Е.Г., 2000; Иванов М.А. с соавт., 2002; Королев М.П. с соавт., 2002).

В этой связи вопрос о проведении реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на желудке, является весьма актуальным (Клименко Л.И., 1997; Кулиев Э.А. с соавт., 1997; Крылов Н.Н., Кузин

М.И., 2000; Мурадов Н.Н., Исламов Б.Ф., 2000; Барановский А.Ю., 2001; Жерлов Г.К. с соавт., 2002). На сегодняшний день в реабилитации больных с заболеваниями пищеварительной системы широко используется бальнеотерапия (Бабов К.Д. с соавт., 1999; Бобров J1.JI. с соавт., 1999; Попов А.А. с соавт., 2003). При этом наиболее эффективными считаются минеральные воды средней и малой минерализации, в которых преобладают гидрокарбонат - анионы, сульфат — анионы, хлорид - анионы, катионы натрия, магния, кальция (Выгоднер Е.Б., 1987; Серебрина JI.C. с соавт., 1995; Барановский А.Ю., 2001; Зорина В.А. с соавт., 2002;). В последние годы в лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения успешно используется сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода санатория «Ува» Удмуртской Республики (Горбунов Ю.В., 1998; Субботин С.П., 2002). Однако, ее эффективность при постгастрорезекционных синдромах не изучена.

Цель работы: Клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды «Увинская» в лечении больных хроническим гастритом культи желудка.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни.

2. Оценить терапевтическую эффективность минеральной воды «Увинская» по общеклиническим и морфологическим данным.

3. Провести исследование некоторых гормонов, циклических нуклео-тидов, метаболитов коллагена и определить их роль в реализации действия минеральной воды «Увинская».

4. Определить показания к применению минеральной воды «Увинская» у больных хроническим гастритом культи желудка.

Научная новизна. Впервые проведено изучение влияния минеральной воды «Увинская» на клинико-функциональные показатели и морфологическое состояние слизистой оболочки у больных хроническим гастритом культи желудка. Показано, что минеральная вода «Увинская» оказывает противовоспалительное действие на слизистую оболочку культи желудка с благоприятными сдвигами ее микрорельефа, дифференцировки специализированных гландулоцитов и тенденцией к нормализации микроциркуля-торного русла. Положительные морфологические изменения тесно сочетаются с клинико-функциональными показателями, что проявляется в исчезновении или уменьшении болевого синдромов, диспепсических жалоб, тенденцией к нормализации кислотообразующей функции культи желудка. Установлено значение ряда гормонов и циклических нуклеотидов в реализации терапевтического эффекта минеральной воды «Увинская». Сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода «Увинская» оказывает положительное влияние на динамику ряда показателей обмена белков и метаболитов коллагена.

Практическая значимость. Результаты исследований вносят вклад в углубление представлений об этиологии и патогенезе хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. В работе дано клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды «Увинская» в лечении больных с постгаст-рорезекционными расстройствами и разработаны научно обоснованные рекомендации по ее использованию в конкретной клинической ситуации с учетом функционального состояния культи желудка. Показано, что бальнеотерапия MB «Увинская» способствует клинико-морфологической ремиссии и позволяет снизить частоту рецидивов заболевания.

Внедрение в практику. Метод лечения больных с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью минеральной водой «Увинская» внедрен в практику работы санатория «Ува», гастроэнтерологических и терапевтических отделений 1 Республиканской клинической больницы и 8 городской клинической больницы г. Ижевска.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири (Ижевск, 2001), III внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению» (Ува, 2002), IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), V Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), 7 Международном Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 8 рисунками, 27 фотографиями, 3 клиническими примерами. Указатель литературы включает 260 отечественных и 105 иностранных источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка"

Выводы

1. У пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу осложнений язвенной болезни, в 100 % случаев выявляется хронический гастрит культи желудка: у 73 % больных он протекает с пониженной кислотностью, а у 27% - с повышенной. Клиническая картина заболевания находится в определенной зависимости от возраста больных, сроков оперативного лечения, кислотообразующей функции культи желудка и инфицированности Helicobacter pylori.

2. Курсовая бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» у 45,8 % больных приводит к уменьшению болевого синдрома, у 40% - его исчезновению, у 82,9 % - ликвидации диспепсических жалоб, у 54,6 % - нормализации стула, у 34,2 % - устранению болезненности живота при пальпации.

3. Минеральная вода «Увинская» оказывает положительное влияние на структурные компоненты слизистой культи желудка: нормализуется ультраструктурная организация сосудов микроциркуляторного русла, уменьшается воспалительная активность и совершенствуется дифференцировка специализированных гландулоцитов. Наиболее эффективные изменения отмечены у пациентов гастритом культи желудка с пониженной кислотностью, что подтверждается достоверным снижением митотического индекса с 4,84 ±0,14 % до 3,43 ± 0,11 % (р<0,001).

4. Важным результатом бальнеотерапии у больных с пониженной кислотностью является повышение кислотобразования в культе желудка. Это достигается путем восстановления гастринового механизма секреции соляной кислоты и улучшением посреднической роли в обкладочных клетках циклических нуклеотидов.

5. При бальнеотерапии у больных гастритом культи желудка с пониженной кислотностью наблюдается достоверное увеличение СТГ и тенденция к увеличению инсулина, С-пептида, Тз, Т4 и снижению кортизола; при повышенной кислотности отмечено достоверное увеличение кортизола при практически неизмененных уровнях инсулина, ТТГ, Т3 и Т4.

6. Бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» оказывает положительное влияние на обмен коллагена, проявляющееся снижением в крови свободного гидроксипролина (СГОП), пептидосвязанного гидроксипролина (ПГСОП), показателя соотношения СГОП/ПСГОП в сыворотке крови и увеличением содержания общего гидроксипролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка.

Практические рекомендации

1. Перед применением минеральной воды «Увинская» у больных хроническим гастритом культи желудка следует провести следующий минимум обследования: полный анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, внутрижелудочную рН-метрию, фиброгастроскопию (по возможности с биопсией слизистой культи желудка и ее гистологическим исследованием), ультразвуковое исследование гепатобилиарного тракта. При выявлении клинических симптомов демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли следует проводить гастросцинтиграфию.

2. Бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» показана больным с морфологически верифицированном хроническом гастрите культи с пониженной кислотностью, в фазу неполной клинической ремиссии заболевания, при отсутствии язвы анастомоза и эрозий слизистой оболочки желудка (в том числе по данным анамнеза).

3. Минеральная вода «Увинская» назначается на фоне диеты № 1 по М.И. Певзнеру (идеальный вариант - диета № Р) в начальном объеме 50 мл 3 раза в день в течение 3 дней температурой 28°С с последующим увеличением дозы до 150 мл (2/3 стакана). Воду пьют медленно, небольшими глотками за 30 минут до приема пищи, 3 раза в день в течение 21 дня.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Горбунов, Александр Юрьевич

1. Активация гастрииового аппарата у крыс водой «Нафтуся» и ее отдельными компонентами / И.А. Бутусова, М.С. Яременко, С.В. Ивасивка, Т.А. Ильина// Физиологический журнал. - Т. 34, № 3. - 1988. - С. 38-43.

2. Арнольд А.П. К вопросу о сравнительном действии шерских минеральных вод на внешнесекреторную функцию печени: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.П. Арнольд. Красноярск, 1972. - 23 с.

3. Аруин Л.И. Эндорфин-, гастрин- и соматостатинсодержащие клетки в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни желудка и хроническом гастрите / Л.И. Аруин, И.В. Зверков, В.А. Виноградов // Клин. мед. 1986. - Т. 64, № 9 - С.84 - 88.

4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника./ Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А.Исаков. М.: Триада - X, 1998.484 с.

5. Аттаев С.Д. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений после резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / С.Д. Аттаев, М.Р. Абдуллаев, Д.С. Аттаев // Тез. докл. 8 Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. — С. 10 - 11.

6. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача./ А.Ю. Барановский. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001. - 416 с.

7. Ю.Батвинов Н.И. Слизеобразующая функция желудка и ее состояние после хирургического лечения язвенной болезни/ Н.И. Батвинов, Н.Н. Иоске-вич; Хирургия. 1994. - № 12. - С. 51-53.

8. Бершивили З.Л. Клиническое значение исследования оксипролина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1989. - 21 с.

9. Брискин Б.С. Хеликобактерная контаминация слизистой оболочки культи желудка в разные сроки после оперативного лечения / Б.С. Брискин, И.А. Пешкова, Е.А. Малышев//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —2002. № 5. - С. 21.

10. Бурденко Е.Г. Резекция желудка и Helicobacter pylori / Е.Г. Бурденко, О.Н. Минушкин // Кремлевская медицина. 2000. - № 1.- С. 63- 65.

11. Бутолин Е.Г. Клиническая информативность основных лабораторных показателей биологических жидкостей организма (справочное пособие)./ Е.Г. Бутолин, В.Г. Иванов Ижевск. - 1998. - 199 с.

12. Вахрушев Я.М. Гипофизарно-надпочечниковая система при язвенной болезни и хроническом гастрите / Я.М. Вахрушев // Сов. мед. -1984. -№ 10. -С. 13-15.

13. Вахрушев Я.М. Заболевания желудочно-кишечного тракта и состояние нейро-гормональных регуляторных систем / Я.М.Вахрушев, JI.A. Иванов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. 1995. - Т.5. - № 3. - С. 47.

14. Вахрушев Я.М. К характеристике изменений секреторной функции желудка у больных язвенной болезнью после резекции желудка / Я.М.Вахрушев, JI.A. Иванов // Терапевтический архив 1991 - № 2.- С. 14-16.

15. Вахрушев Я.М. Новые подходы к патогенетической терапии больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными расстройствами / Я.М.Вахрушев, JI.A. Иванов // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Тезисы докладов. Томск, 1993. - С. 35.

16. Вахрушев Я.М. Постгастрорезекционные синдромы. / Я.М.Вахрушев, JI.A. Иванов. Ижевск: Издательство «Экспертиза», 1998. - 140 с.

17. Вахрушев Я.М. Специфическое динамическое действие пищи. / Я.М.Вахрушев. Ижевск, изд. «Экспертиза», 1996. - 114 с.

18. Веселов А.Я. Микрофлора желудочного сока и чувствительность ее к антибиотикам при пострезекционных гастритах / А.Я. Веселов, В.И. Ручкин, В.В. Семенов // Антибиотики и химиотерапия. 1989. - Т.34, №9.-С. 677-680.

19. Влияние минеральной воды Нафтуся на желудочное кислотообразова-ние / В.П. Перченко, И.Л. Попович, Г.И. Стеценко, С.М. Петрова, И.С.

20. Флюнт, Я.М. Модрицкий // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1991. - № 2. — С. 48 - 52.

21. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения: Руководство для врачей / под ред. А.Ю. Барановского СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2002. — 576 с.

22. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Е.Б. Выгоднер, Москва: Медицина, 1987. 303 с.

23. Гаврилюк З.А. Роль водно-электролитного обмена в механизме действия слабоминерализованной воды на желчеобразование: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / З.А. Гаврилюк Львов, 1983. - 21 с.

24. Галкин В.А. Холелитиаз. Новое в профилактике / В.А. Галкин // Терапевтический архив. 1996. - № 1. - С. 6 — 7.

25. Гвозденко ТА. Правильное дозирование внутреннего приема минеральных вод залог эффективного терапевтического воздействия / Т.А. Гвозденко // Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры." 2000.-№3.- С. 17-18.

26. Гейвандова Н.И. Некоторые особенности метаболизма коллагена у больных с хроническими заболеваниями печени / Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, В.И. Мосин // Клиническая медицина. 1989. - Т. 67. - № 11. -С. 59-62.

27. Геллер Л.И. Лечебное применение гастроинтестинальных гормонов (обзор) / Л.И. Геллер // Советская медицина. 1987. - № 1. — С.36 - 39.

28. Голиков С.Н. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний / С.Н. Голиков, Е.С. Рысс, Ю.И. Фишзон-Рысс. Санкт-Петербург. - 1993. - 287 с.

29. Горбашко А.И. Способ лечения демпинг-синдрома после резекции желудка по первому способу Бильрота / А.И. Горбашко, О.Х. Батчаев, В.П. Акимов // Вестник хирургии. 1988. - № 4. - С.133-136.

30. Гормональные особенности патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.С. Логинов, В.Г. Арбузова, Н.Ш. Ами-ров, О.В. Астафьева, Л.А. Звенигородская // Терапевтический архив. -1995.-№ 10.- С.19 —23.

31. Гребенев А.Л. Применение в современной врачебной практике антихо-линергических препаратов при лечении язвенной болезни /А.Л. Гребе-нев, А.А. Шептулин // Терапевтический архив. 1993. - № 4. - С. 83 -86.

32. Григорьев П.Я. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко.// Клин, мед. 1998.-№6.-С. 11-15.

33. Григорьев П.Я. Гастроцепин в терапии и профилактике обострений язвенной болезни, ассоциированной с пилорическим хеликобактериозом / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, И.В. Васильев // Клиническая медицина. -1996. -№ 1. -С. 50-51.

34. Григорьев П.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии / ПЛ. Григорьев, Э.П. Яковенко. М.: Медицина, 1997. - 228 с.

35. Григорьев П.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии., 2-е изд. / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2003. - 480 с.

36. Дзвонковский Т.М. Дифференцированное применение CL-SO-4-K-Mg-Na минеральной воды в комплексном санаторно-курортном лечении больных хроническим гастродуоденитом: Дисс. . канд. мед. наук / T.ML Дзвонковский. Ивано-Франковск. - 1986. — С. 26 — 27.

37. Доценко А.П. Пилоросохраняющие резекции желудка при гастродуоде-нальных язвах / А.П. Доценко, А.И. Зайчук, М.М. Сербул // Хирургия. -1992.- №4. -С. 15-18.

38. Дуодено гастральный рефлюкс у больных хроническим гастритом / И. В. Маев, JI. М. Салова, А. А. Самсонов, Н. Г. Андреев // Учебно - методическое пособие. -М.: ГОУ ВУНМЦМЗ РФ, 2001.-48 с.

39. Ефремов А.В. Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта после резекции по поводу язвенной болезни / А.В. Ефремов, Н.И. Коротков, Н.И. Бойцов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 5. - С. 26.

40. Иванов Л.А. Изучение секреции гипофизарно гонадных гормонов и гастрина у больных язвенной болезнью после резекции желудка / Л.А.

41. Иванов, Я.М.Вахрушев, Д.Н. Марданов // Современные тенденции развития гастроэнтерологии: Тезисы докладов научно — практической конференции Ижевск, 1998.-С. 106- 107.

42. Иванов JI.A. Изучение хеликобактериоза у больных язвенной болезнью после резекции желудка / JI.A. Иванов, Я.И.Григус // Развитие идей академика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии: Материалы конференции М., 1996. С. 119-120.

43. Иванов JI.A. К вопросу изучения патогенеза развития постгастрорезек-ционного синдрома при язвенной болезни / JI.A. Иванов // Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. Санкт-Петербург, 1995. -С.100.

44. Иванов JI.A. Механизмы формирования постгастрорезекционных расстройств и новые методы патогенетического их лечения: Дисс. . докт. мед. наук / JI.A. Иванов Ижевск, 2000. - 231 с.

45. Ивасивка С.В. Влияние нагрузки минеральной водой «Нафтуся» на эндокринные клетки антрального отдела желудка крысы /С.В. Ивасивка // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1986. - № 6. - С. 55-57.

46. Ивашкин В.Т. Ненаркотические анальгетики и поражение желудочно-кишечного тракта: фактор риска, лечение, профилактика / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, М.А. Макаръянц // Клин. мед. 2001. - № 3. - С. 4 -7.

47. Ивашкин В.Т. Тактика терапевта при впервые выявленной и рецидивирующей язве желудка / В.Т. Ивашкин, А.В. Калинин, Г.А. Минасян // Терапевтический архив. — 1990. №.2. - С. 120-134.

48. Ивашкин В.Т. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины./ В.Т. Ивашкин, Г.А. Минасян, A.M. Уголев Л., «Наука», 1990. -303 с.

49. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori и хронический гастрит / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина// Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 3. - № 2.- С.54 -60.

50. Исаков В.А. Пролиферация эпителиоцитов в условиях оперированного желудка и при хеликобактерном гастрите. / В.А. Исаков, Гуревич Л.Е. //

51. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии. Колопроктологии. 1996. - Том 6. - № 4. - Приложение № 3. - С. 96 - 97.

52. Казначеева Л.Ф. Организация реабилитационных мероприятий при гастроэнтерологической патологии у детей / Л.Ф. Казначеева, М.Ю. Денисов, Г.Ф. Миронова; Новосибирск. 1995. - 65 с.

53. Калиш Ю.И. Секреторная функция желудка и послеоперационный демпинг-синдром / Ю.И. Калиш, A.M. Хаджибаев, Ю.И. Макаров // Хирургия. 1987. - №5. - С. 12-15.

54. Канарейцева Т.Д. Клинико-морфологические особенности рефлюкс — гастрита у больных язвенной болезнью до и после оперативного вмешательства / Т.Д. Канарейцева, В.Я. Мигунова // Архив патологии. 1985. -№5.-С. 77-80.

55. К вопросу о механизмах иммунотропного действия питьевых минеральных вод / О.Л. Колесников, Г.А. Селянина, И.И. Долгушин, А.А. Колесникова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002. - № 3. - С. 15-17.

56. Клименко Л.И. Принципы поэтапной реабилитации больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Л.И. Клименко // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1997. Т. 7: № 2. С. 45.

57. Клиническое значение рН-метрии оперированного желудка у больных язвенной болезнью / Л.А. Иванов, Я.И. Григус, Д.Н. Марданов, В.А. Быданов, А.Г. Гуреев // Материалы 2 съезда терапевтов Удмуртии. Ижевск, 1996, с. 37.

58. Кононов А.В. Местный иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori / А.В. Кононов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктолгии. 1999. - №2. - С. 15-22.

59. Копытов Е.Л. Механизмы цитопротекции и особенности их функционирования у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Е.Л. Копытов // Тез. докл. 8 Всерос. Съезда хирургов. Краснодар. 1995.-С. 122-124.

60. Коржукова П.И. Постгастрорезекционные расстройства / П.И. Коржуко-ва // Клиническая медицина. 1988. - № 10. - С. 148 - 152.

61. Королев Ю.Н. Взаимосвязь изменений состояния митохондрий и межклеточных соединений гепатоцитов при внутреннем применении крем-нийсодержащих вод / Ю.Н. Королев, Л.Н. Панова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины . 1996. - № 3. - С.34-35.

62. Королев Ю.Н. Действие питьевых минеральных вод на процессы репаративной регенерации в желудке / Ю.Н. Королев // Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры. 1998. - № 6.- С. 21 - 24.

63. Коррекция гормонального ответа при лечении демпинг-синдрома питьевыми минеральными водами / В.И. Владимиров, Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, Н.В. Ефименко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1999. - № 2. - С. 11-14.

64. Крылов А.А. Содержание СТГ гипофиза при язвенной болезни / А.А. Крылов, Р.А. Зарембский, Е.М, Решетнева // Клиническая медицина. — 1984.-Т. 62,№1.-С. 71-75.

65. Крылов Н.Н. К методике оценки результатов операций на желудке / Н.Н. Крылов, М.И. Кузин // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 12 - 20.

66. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 27-32.

67. Кузин Н.М. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка / Н.М. Кузин, А.В. Самохвалов // Хирургия. 1986. - №10. - С. 41-46.

68. Курилович С.А. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири / С.А. Курилович, О.В. Решетников; Под ред. академика РАМН Ю.П. Никитина- Новосибирск, 2000. 165 с.

69. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка / Ю.Я. Лея // Материалы симпозиума -Душанбе 1988.- С. 74-76.

70. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка / Ю.Я. Лея // Клиническая медицина. 1996. - № 3. - С. 13-16.

71. Литвиненко А.Г. Клинико-иммунологические параллели при ревматоидном артрите / А.Г. Литвиненко // Тезисы 4 съезда курортологов и физиотерапевтов УССР. Одесса, 1985. - Т. 4/1. - С. 212 - 213.

72. Лопаткина Т.Н. Возможности применения сандостатина в гастроэнтерологии / Т.Н. Лопаткина // Тер. Архив. 1995. № 7. - С. 66-68.

73. Лоранская Т.И. Функциональное состояние поджелудочной железы в отдаленные сроки после СПВ / Т.И. Лоранская, И.Б. Пупко, Т.А. Цаги-тян // Советская медицина. 1989. - № 2. - С. 113.

74. Макарова Н.П. Перспективы хируругического лечения язвенной болезни / Н.П. Макарова, В.Н. Пермяков, В.Г. Тутунин // Тезисы VIII съезда хирургов России. Краснодар. - 1995. - С. 162.

75. Матросова Е.М. Ваготомия / Е.М. Матросова, А.А. Курыгин, С.Д. Гройсман- JL: Наука. -1981.-215 с.

76. Машагатов В.Ф., Алексеева Н.К., Кулач Н.Н. Измеритель кислотности содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (рац. пред. № 49, 78).-Ижевск, 1978.

77. Маянский Д.Н. Проблемы хронического воспаления в современной паофизиологии / Д.Н. Маянский // Патол. физиол. и эксперимент, терапия. 1994. -№ 2. - С. 51-55.

78. Межуева П.Ф. Комплексное лечение больных хроническим эрозивным гастритом в условиях курорта / П.Ф. Межуева, Л.И. Новожилова //

79. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1989. -№ 2. -С. 42-44.

80. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике /

81. B.В. Меньшиков // Справочник. М. - Медицина. - 1987. - 369 с.

82. Мизуров Н.А. Функциональные изменения печени у больных до и после резекции желудка по поводу язвенной болезни / Н.А. Мизуров // Клиническая хирургия. 1986. - № 11. - С. 54.

83. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь./ О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, П.А. Елизаветина, Л.В. Масловский-М., 1995. 152 с.

84. Минушкин О.Н. Резекция желудка и камни желчного пузыря / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский // Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, Санкт-Петербург. 1995. - С. 155-156.

85. Минушкин О.Н. Helicobacter pylori после резекции желудка / О.Н. Минушкин, Л.Е. Денисов, Е.Г. Бурдина, С.Ю. Кутепова, С.Г.Бурков //

86. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001.-№2.-С. 34-36.

87. Михайлова О.Д. Оценка эффективности и обоснование сочетанного применения курантила и липанора в комплексной терапии хронического панкреатита: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / О.Д. Михайлова. — Ижевск, 2000. — 23 с.

88. Мшцук В.Г. Изменения иммунологической реактивности при заболеваниях желудка под влиянием санаторно-курортного лечения / В.Г. Ми-щук, А.В. Мищук, В.М. Ткач // Тезисы 4 съезда курортологов и физиотерапевтов УССР. Одесса, 1985. - Т. 4/2. - С. 251 - 252.

89. Мищук В.Г. Содержание гастрина в крови и ультрастуктура гастрин-продуцирующих клеток при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью / В.Г. Мищук, Б.В. Шутка // Врачебное дело . — 1991. -№6.-С. 61-63.

90. Морозов И.А. Интерэпителиальные лимфоциты в патогенезе и морфогенезе атрофического гастрита (электронно-микроскопическое исследование) / И.А. Морозов, Б.Х. Рачвелишвили // Архив патологии. -1987.-№6.-С. 11-20.

91. Мосин В.И. Язвенная болезнь (гормональные аспекты патогенеза) / В.И. Мосин,- Ставрополь, 1981. 179 с.

92. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. / В.Г. Мыш; Новосибирск: Наука 1987. - 166 с.

93. Нарушение эвакуаторной функции желудка после операций / В.И. Белоконев, В.Н. Чернышев, С.Г. Кочетков, И.К. Александров // Хирургия. 1989. - № 4. - С. 127-130.

94. Недвецкая JI.M. Иммунологические аспекты язвенной болезни / JI.M. Недвецкая, К.Н. Прозоровская, М.М. Ахмедов //Сов. мед. -1987. -№ 3. -С. 32-36.

95. Никитин В.Н. Возрастная и эволюционная биохимия коллагеновых структур/ В.Н. Никитин, С.Э. Перский, Л.А. Утевская Киев: Наукова думка, 1977.-279 с.

96. Николаев Н.О. Роль способа формирования гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот-2 в развитии демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли / Н.О. Николаев, С.Г. Гришин // Хирургия. -1985.-№10.-С. 6-10.

97. Новые клинические наблюдения за лечебными эффектами гастроце-пина / Е.И. Зайцева, О.В.Титова, Л.С. Мелехова, Т.Г. Макаренко, Т.Е. Сосина // Клин, медицина. 1996. - № 3. - С. 49 - 50.

98. Ногаллер A.M. Эффективность лечения больных язвенной болезнью квамателом / A.M. Ногаллер, М.А. Бутов, А.С. Луняков // Клин, медицина. 1996. - № 9. - С. 55 - 58.

99. Об иммунотропном действии питьевых минеральных вод / Г.А. Селянина, О.Л. Колесникова, И.И. Долгушин, А.А. Колесникова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2001.-№ 4.- С. 51-53.

100. Одишелашвили Г.Д. Модификация резекции желудка по Бильрот-1 / Г. Д. Одишелашвили, А.В. Куприянов // Материалы 9-й научно- практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии». -Томск.-2001.- С. 180-181.

101. Осадчук Т.К. Исследование оксипролина в желудочном соке и его диагностическое значение / Т.К. Осадчук, Ю.К. Мотин, М.А. Осадчук // Лабораторное дело. 1982. - № 4. - С. 208 - 210.

102. Осояну Г.И. Хлоридно-сульфатно-натриевые минеральные воды в комплексном лечении больных хроническим гастритом / Г.И. Осояну, Н.Ф. Мельник // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1983. № 4. -С. 45-46.

103. Островский А.Б. Пострезекционный гастрит в иммунологическом аспекте / А.Б. Островский // Терапевтический архив. -1983. -Т. 55 № 2. -С. 82-86.

104. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике / А.В. Охлобыстин// Методические рекомендации для врачей. -М., 1996.- 31 с.

105. Павлова Е.С. Значение перераспределения лимфоидных популяций в иммуномодулирующем эффекте пелоидов / Е.С. Павлова, Л.И. Позднякова // Тезисы 4 съезда физиотерапевтов и курортологов. Одесса, 1985. -Т4/2.-С. 277-278.

106. Петров В.П. В пользу ранних операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.П. Петров, А.Г. Рожкова, Н.П. Гомолка // Тезисы VIII съезда хирургов России. Краснодар. — 1995. — С. 219.

107. Петров Н.М. Радионуклидные методы в гастроэнтерологии / Н.М. Петров, С.Н. Бабин, Н.А. Лебедева // Тезисы докладов научно практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». -Ижевск. - 1998. -с. 212-217.

108. Подолужный В.И. Кислотность желудка после резекции по Бильрот-II / В.И. Подолужный // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии, 1995, т.5: № 3. Приложение № 1. С. 186.

109. Показания и методы исследования больных на Helicobacter pylori / П.Я. Григорьев, В.Г. Жуховицкий, Э.П. Яковенко, Е.В. Таланова // Российский Гастроэнтерологический журнал. 1999. - № 1. — С. 17-23.

110. Полушина Н.Д. Адаптационные реакции в гормональных системах при внутреннем применении минеральных вод / Н.Д. Полушина // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1991.-№6.-С. 26.

111. Полушина Н.Д. Превентивная курортология (достижения и перспективы)/ Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, JI.A. Ботвинова- Пятигорск, 1997.-225 с.

112. Полушина Н.Д. Экспериментально-клинические параллели гормо-номодулирующего действия питьевых минеральных вод / Н.Д. Полушина, В.К. Фролков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1996. № 6. -С. 28-31.

113. Помелов B.C., Барамидзе Г.Г. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного рефлюкс гастрита / B.C. Помелов, Г.Г. Барамидзе // Хирургия. - 1994. - № 5. - С. 32 - 35.

114. Постгастрорезекционные расстройства. / В.Х. Василенко, П.И. Кор-жукова, И.О. Николаев, В.Н. Пономаренко- М.: Медицина, 1974. 255 с.

115. Постолов П.М. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и рефлюкс гастрита (обзор литературы) / П.М. Постолов, Е.Н. Зюбина // Хирургия. - 1989. - № 2. - С. 132 - 137.

116. Постолов П.М. Этиология и патогенез гастрита после операций на желудке (обзор литературы) / П.М. Постолов, Е.В. Гук // Хирургия. -1988.-№5.-С. 143- 146.

117. Пострезекционные осложнения у больных с язвенными пилородуо-денальными стенозами / М.Н. Окоемов, А.И. Иванов, В.В. Остобунаев, А.В. Подколзин // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1999. - № 5. - С. 37.

118. Пострезекционный гастрит в иммунологическом аспекте / А.Г. Земляной, С.А. Алиев, Н.В. Левашова, Л.Ф. Шабанова, В. Л. Шульгин // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1985. - № 9. - С. 18 - 20.

119. Причины возникновения и тактика лечения послеоперационных рецидивов язвенной болезни / П.Я. Григорьев, В.А. Исаков, Э.П. Яковен-ко, В.И. Вдовиченко // Клиническая медицина. 1990. - № 1. - С. 136144.

120. Проничев В.В. Оценка роли нейро-гуморальных регуляторных систем в выборе оперативного вмешательства и прогнозирование его эффективности при осложненных формах язвенной болезни: Автореф. дисс. докт. мед. наук /В.В. Проничев. Москва, 1999. - 39 с.

121. Пятницкая Г.К. Распространенность заболеваний органов пищеварения в г. Москве / Г.К. Пятницкая, Л.М. Тучина, М.А. Берлина // Российский гастроэнтерологический журнал. 1997. - № 4. — С. 72.

122. Репин В.Н. Выбор операции при хронических нарушениях дуоденальной проходимости / В.Н. Репин, П.О. Рыжаков, М.В. Репин // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии ». — Томск. 1993. — С. 156.

123. Родуэл В. Сократительные и структурные белки / В кн.: Биохимия человека / В. Родуэл // Пер. с англ. М.: Мир, 1993. - т.2. - С. 347 - 350.

124. Рудая Н.С. Клинико-эндоскопическая, морфологическая оценка арефлюксных анастомозов после резекции желудка у больных с гастро-дуоденальными язвами: Автореф. дисс. канд. мед. наук / Н.С. Рудая. -Томск, 1999.-22 с.

125. Рузова Т.К. Влияние минеральной воды у больных хроническим га-стродуоденитом на желудочную секрецию / Т.К. Рузова, М.М. Гурвич // Экспериментальная и практическая гастроэнтерология. 2003. - № 1.

126. Материалы XXX научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. С. 10<

127. Ручкин В.И. Применение устройств на основе никелида титана, zzzrxpH резекции желудка / В.И. Ручкин // Гармония и здоровье. 1999. - N» С. 21-22.

128. Рысс Е. С. Болезни органов пищеварения/ Е. С. Рысс, Б. И. Hly^. ^ ут. ко.- СПб.: Ренкор, 1998. 336 с.

129. Рычагов Г.П. Прогнозирование риска рецидива язвы после ваготсг2»гггч^ги:и / Г.П. Рычагов // Хирургия. 1991. - № 3. - С. 23 - 26.

130. Рябцев В.Г. Послеоперационный рефлюкс гастрит / В.Г. P^CzESczzz^eB, Л.В. Чистов, Н.Б. Исмаилов // Клиническая медицина. - 1990. - N» S2. — С. 22-27.

131. Самсонов М.А. Постгастрорезекционные синдромы. / М.А.нов, Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова М., «Медицина». 1984. - 192 -<=--г

132. Сандостатин при лечении диареи различного генеза // Е.А. Белсп=>^з^со-ва, А.Р. Златкина, Т.С. Мишуровская, К.В. Беззубик / Тер. архив. —- № 7. С. 62-65.

133. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродз~^-<оде-нальных язв / В.Н. Сацукевич // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 24 - 2

134. Свиридов О.В. Структурные и функциональные аспекты многч^г^и^сомпонентной системы белков, связывающих тиреоидные гормоны в —таз-ме крови человека / О.В. Свиридов // Успехи совр. биол. 1994. —HL4. -№4.-С. 492-512.

135. Селятицкая В.Г. Функциональное состояние щитовидной желе=гз:ы у крыс, получавших повышенное количество йода с питьевой водой ^^ IB .Г.

136. Селятицкая, B.C. Пальчикова // Проблемы эндокринологии. -1994. -ТГМО-№ 6-С. 50-53.

137. Середюк Н.Н. Концепция иммунорегулирующего действия хлорид-но-сульфатно-калиево-магниево-натриевой минеральной воды / Н.Н. Середюк // Тезисы докл. симпозиума по вопросам питьевого лечения минеральными водами. М., 1983. — С. 21 22.

138. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). / В.В. Серов, А.Б. Шехтер- М.: Медицина, 1981. -312 с.

139. Смолянинов А.Б. Лечение актовегином больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом / А.Б. Смолянинов // Клин. мед. — 2000. № 6. -С. 24-27.

140. Современные методы изучения функциональной морфологии эндокринных клеток /В.В. Южаков, Н.Т. Райхлин, И.М. Кветной, Н.Д. Яковлева, Э.С. Курилец, Р.П. Манохина // Архив патологии. 1996. — т. 58, № 2. — С.21-28.

141. Содержание гастрина, бомбезина и соматостатина в крови и желудочном соке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка / А.С. Логинов, В.Г. Арбузов, О.В. Астафьева, Н.Ш. Амиров, Л.А. Звенигородская // Тер. архив. 1992. № 2. - С. 40-43.

142. Способ хирургического лечения демпинг-синдрома / Н.Э. Куртсеи-тов, Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, В.Я. Митасов // Материалы научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии». Томск.- 2001. - С. 166-167.

143. Справочник по санаторно-курортному отбору / Л.Т. Антонова, М.И. Антропова, Н.М. Бондаренко М.: «Медицина», 1986. - 528 с.

144. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Б.И. Атясов, А.Н. Беляев, Ю.А.

145. Юшин, С.А. Козлов // Тез. докл. 8 Всерос. съезда хирургов. Краснодар. 1995.-С. 13-14.

146. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Приказы МЗ РФ № 125 от 17 апреля 1998 г. М.: МЗ РФ, 1998.-42 с.

147. Субботин С.П. Опыт лечения больных хроническим гастродуодени-том сульфатной натриево-кальциевой минеральной водой «Увинская» (Удмуртская Республика): Дисс. . канд. мед. наук // С.П. Субботин. -Ижевск, 2002.- 112 с.

148. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка в лечении болезней оперированного желудка / В.В. Сумин, Л.Ф. Вершинина, Ф.С. Жижин // Учебно методическое пособие. - Ижевск. — 2001. — 15 с.

149. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка / В.В. Сумин Ижевск. -Экспертиза. - 1997. — 123 с.

150. Ткаченко Е.И. Клинические и функционально морфологические особенности хронического рефлюкс - гастрита / Е.И. Ткаченко, В.Ю. Голофеевский, О.А. Саблин // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - №1. - С. 9 - 17.

151. Уголев A.M. Гормоны пищеварительной системы: Физиология, патология, теория функциональных блоков./ A.M. Уголев, О.С. Радбиль. -М.: Наука, 1995.-283 с.

152. Уровень гастрина в сыворотке крови при разных формах хронического гастрита / Л.И. Геллер, Н.Б. Мурзина, А.Л. Геллер, М.В. Грязнова // Клин. Лаб. Диагностика. 1992. - № 3 - 4. - С. 34 - 36.

153. Уткин В.В. Диагностика и лечение пострезекционного рефлюкс — гастрита / В.В. Уткин, P.P. Рибениекс // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1985. - № 4. - С. 37 - 40.

154. Федоров Н.А. Циклические нуклеотиды и их аналоги в медицине. / Н.А. Федоров, М.Г. Родуловацкий, Г.Е. Чехович. М.: «Медицина», 1990.-192 с.

155. Фомина Л.А. Кальций крови и морфофункциональные изменения желудка при язвенной болезни / Л.А. Фомина // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2001.- № 2. Материалы Пленума научного общества гастроэнтерологов. С. 155 156.

156. Фролков В.К. Лечебные и профилактические эффекты минеральной воды «Donat Mg» / В.К. Фролков, Е.А. Пугина // Учебно-методическое пособие для врачей. — М., ООО «Стелмас-Д». 2002. - 23 с.

157. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта./ А.В. Фролькис. — Л.: Медицина, 1991. 224 с.

158. Функция печени и состояние липидного обмена у больных до и после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте / В.Г. Васильков, Л.В. Куришвили, Н.Ю. Келина, Л.О. Артемьев // Анестезиология и реанимация. 1996. - № 3. — С. 21 - 25.

159. Хабурзания А.К. Морфометрия оперированного желудка / А.К. Ха-бурзания, Б.Ш. Бадуров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995, т.5. - №3. - Приложение № 1. - С. 243.

160. Хаджиев О.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв / О.И. Хаджиев, В.И. Лупальцев // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 28 - 30.

161. Халимов Э.В. Гемомотородинамические нарушения при различных типах хронического гастрита / Э.В. Халимов, З.М. Сигал // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - № 5. - С. 13 — 16.

162. Халмуратова Р.А. Нейрорегуляторная регуляция секреторной деятельности желудка при постваготонических синдромах / Р.А. Халмуратова, М.М. Сативолдыев, М.В. Арутюнова // Хирургия. 1994. - № 6. — С. 28-30.

163. Хирургия постгастрорезекционных расстройств / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, В.В. Нестеров, Н.Э. Курсеитов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. - № 12. - С. 149-150.

164. Хирургия язвенной болезни / Ю.Б. Мартов, В.В. Аничкин, С.Г. Подо-линский, Л.А. Фролов- М.: Медицинская литература, 2001. 264 с.

165. Хомерики С.Г. Процессы регенерации в слизистой оболочке желудка и канцерогенез / С.Г. Хомерики // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоропроктологии -2001. Т. XI, №2. - С. 17-23.

166. Хоромский Л.Н. Механизмы эвакуаторной функции культи желудка после резекции по Гофмейстеру Финстереру / Л.Н. Хоромский, В.В. Бенедикт // Хирургия. - 1992. - № 4. - С. 58 - 61.

167. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков, Э.П. Яковенко- Амстердам, 1993. 362 с.

168. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний./ Я.С. Циммерман Пермь: ПГМА, 2003.-288 с.

169. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. / Я.С. Циммерман Пермь. - 1992. - 336 с.

170. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (очерки клинической гастроэнтерологии). Выпуск первый / Я.С. Циммерман — Пермь: ПГМА, 2000. 256 с.

171. Черноусов А.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. / А.Ф. Черноусов, П.М. Бого-польский, Ф.С. Курбанов Москва. - Медицина, 1996. - 256 с.

172. Чернышев В.Н. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: метод, рекомендации./ В.Н. Чернышев, В.И. Белоконев- М. 1989. - 21 с.

173. Чернышев A.JI. Состояние внешнесекреторной функции печени у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / A.JT. Чернышев, К.М. Тарасов, С.Д. Каратаев // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - №2. - С. 75.

174. Чистова М.А. Хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов / М.А. Чистова, JI.B. Чистов // Хирургия. 1994. - № 5. - С. 29 -32.

175. Чуков С.З. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические сопоставления при патологии желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori /С.З. Чуков, И.А. Морозов, В.Д. Пасечников // Архив патологии. -2002. № 4. - С. 37 - 40.

176. Шаляпина В.Г. Реактивность гипофизарно-адренокортикальной системы на стресс у крыс с активной и пассивной стратегиями поведения. / В.Г. Шаляпина, В.В. Ракицкая // Российский физиологический журнал. 2003. - Т.89. - №5. - С. 585 - 590.

177. Шапошников А.В. Медикаментозное и оперативное лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением / А.В. Шапошников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 8. 1999. - № 5. - С. 47.

178. Шварц В.Я. Некоторые аспекты изучения лечебного действия минеральных вод при заболеваниях органов пищеварения / В.Я. Шварц, В.Н. Фролков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1990. № 1. - С. 20-24.

179. Шварц В.Я. Нормализующее действие минеральных вод на функциональное состояние органов пищеварения / В.Я. Шварц //Вопросыкурортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. —1991. -№4.-С. 30-34.

180. Шептулин А.А. Гастроцепин в лечении гастроэнтерологических заболеваний / А.А. Шептулин // Клин, медицина. 1996. - № 9. - С. 13 — 15.

181. Шидловский В.А. Распознавание желудочно-пищеводного и дуоде-но-гастрального рефлюксов у больных язвенной болезнью по данным рН-, балл оно- и тензиографии / В. А. Шидловский, Ю.М. Полоус // Врачебное дело- 1988. -№3. С. 18-21.

182. Шкатова Е.Ю. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с актовегином в комплексной терапии больных язвенной болезни с труднорубцующимися язвами: Автореф. дисс. . канд. мед. наук /Е.Ю. Шкатова. Ижевск, 1996. — 20 с.

183. Шкляев А.Е. Эффективность применения рибоксина в комплексном лечении больных первичным хроническим дуоденитом: Дисс. . канд. мед. наук / А.Е. Шкляев. Ижевск, 2001. - 160 с.

184. Эндоскопические и гистологические изменения слизистой оболочки культи желудка при инфицировании Helicobacter pylori / JI.H. Иншаков, Ц.Г. Масевич, Л.М. Асанина, Н.А. Аброян, В.М. Фомина // Вестник хирургии. 1999. - № 2. - С. 13 - 16.

185. Эндоскопические и иммуноморфологические изменения слизистой оболочки оперированного желудка / В.Л. Полуэктов, А.В. Кононов, В.И. Кузьмин, В.В. Ленберг // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1996. -№ 3.- С. 15-17.