Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Эффективность этапного восстановительного лечения детей с последствиями родовых периферических парезов верхней конечности

На правах рукописи

КОРЯНОВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭТАПНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ РОДОВЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ПАРЕЗОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ни правах рукописи

КОРЯНОВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭТАПНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ РОДОВЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ПАРЕЗОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.51. - воссшновительная медицина, лечебная физк\льтура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I'.IÓOP.I HMIIO IIICII.I В IV "I blIlllOpCKIlM I DCS UIpCI НСИМЫЙ На.УЧНО-ИсЫСДОИ.ПС IIAMIH

имсипу i к>рорто>к>1 ии Миничсра isa Здравоохранения Российской Федерации» Научные руководители:

доктор медицинских на>к. профессор Л М Кабина доктор метицинских наук Л А Череващенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук. профессор В.Н. Айвазов кандила! медицинских наук С Н Ьвсеева

Ведущая организация:

Российский научный иежр восстановительной медицины и курортологии Минздрава Российской Федерации (г Москва)

'Зашита диссертации состоится << 6»» _ 2005 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 0И01 при ГУ «Пятигорский Государственный НИИ курорютогии Минздрава Российской Федерации» (357501. i Пятигорск. пр.Кирова. 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Пятигорский Государственный НИИ курорточогии МЗ РФ»

Ученый секретарь д иссер i аииопно! о сове i а. кандидат медицинских на\к

К Н Чалая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СМТ - синусоидальные мочу лированные токи УСВ - углекисло-сероводородные ванны ЦНС - центральная нервная система ЭМГ - электромиография

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Частота травматического повреждения нервной системы в родах составляет в среднем 2-3 на 1000 новорожденных (0,2 - 0,3 %) (Н. В. Седыкина, Л О. Бадалян, Л Т Журба, Н. М Всеволжская, 1980). По данным других авторов (А. Ю. Ратнер, А. А. Рассказова, 1978), частота этой патологии 2% (38 детей на 1900 новорожденных) Периферические парезы и параличи рук наблюдаются преимущественно у детей большой массы, рождающихся в ягодичном и ножном предлежании. Одной из основных причин травмы плечевого сплетения являются акушерские манипуляции, оказываемые при запрокидывании рук плода, затрудненном выведении плечиков и головки (М. В. Волков, Ф Р. Богданов, Б. Бойчев, В. Д. Дедова, Д. А. Новожилов, 1968; А. Ю. Ратнер, 1978, Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволжская, 1980; Л. О. Бадалян, 1984).

Клиническая картина акушерских парезов и параличей зависит от локализации повреждения плечевого сплетения, корешков и спинного мозга.

Особенностью данного заболевания является то, что по мере развития ребенка паретическая рука отстает в росте. Укорочение руки отмечается в 57% случаев (М. А Иванов, 1982) В итоге даже при небольшой степени пареза развивается асиммария плечевого пояса (А. Ю Ратнер. 1978) ограничивается манипулятивная функция, а нередко и полностью отсутствует. Все это придает проблеме не только медицинский, но и социальный характер, в связи с чем, актуальным является разработка новых, эффективных методов лечения последствий родовых парезов верхних конечностей у детей.

В литературе внимание авторов обращено на лечение родового пареза верхних конечностей в грудном и раннем детском возрасте (А. Ю. Ратнер, 1978; Л. О Бадалян, Л Т Журба, Н М Всеволжская, 1980; А Ф Персиан, П. Т Дабижа, Р С. Гамарга, 1983; Л. О. Бадалян, 1984, А. Т. Крисюк, Т. А Кинчая-Полищук и др, 1988). Лечение направлено на стимуляцию регенерации поврежденных нервных волокон, профилактику контрактур, рассасывание травматической инфильтрации тканей и гематомы. Оно включает ортопедические укладки, как метод обеспечивающий расслабление корешков плечевого сплетения, покой, а в дальнейшем профилактику контрактур, лечебную гимнастику, массаж, медикаментозную терапию, физиотерапию.

Положительные результаты консервативного лечения по данным Б П Береснева и Э. Г Марголина (1983) отмечено в 40 - 50% случаев, а по наблюдениям А П Крисюк, И М. Зинченко (1991) у 20-30% больных, остальные дети становились инвалидами.

По мнению Береснева В П и Марголина Э Т. (1993) уменьшению инвалидизации детей с родовой травмой плечевого сплетения способствует тесное взаимодействие специалистов акушерско-гинекологической. неврологической, нейрохирургической, ортопедической служб, позволяющее правильно и своевременно применить консервативно-реабилитационные мероприятия, а так же перейти к оперативному вмешательству на плечевом сплетении или на мышечпо-костном аппарате руки

Все авторы, занимающиеся восстановительным лечением летей с родовыми брахиоплекситами. указывают на получение лучших результатов в том случае, если

лечение начато в грудном и раннем детском возрасте и непрерывно на всех возрастных этапах (Трошин В Д., Березнюк Л И . Сенчукова Е. М., Еленина Л Д (1978). Борисенко Б. Т. Борисова О Г., Келейников Г. Т (1969), Мюян Г X., Колоян К Л, Саркисян О А, Маленков Н Н, Овсянкин Н. А. (1976); Попова О Ф.. БурыкинаА Д (1992) и т д.).

Но те же авторы рекомендуют санаторно-курортное лечение не раннее 2-3 лет, применяют различные сочетания морских купаний, грязелечения и физиолечения, либо бальнеолечение с физиолечением. По нашему мнению не изучено комплексное воздействие бальнео-. грязелечения и электростимуляции мышц паретичной руки и в доступной нам литературе не освещен вопрос о применении курортных факторов в качестве восстановительного лечения у оперированных больных

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, показана хирургическая коррекция. Существующие методы оперативного лечения детей с родовым повреждением плечевого сплетения подразделяются на вмешательства на нервах (Д А Новожилов, 1968; М В Волков, В Д. Дедова, 1980; М В. Волков, Г. М Тер-Егиазаров, 1983, Б. П. Берсенев, Э. Г. Марголин, 1993; В. Ф. Бланданский, В. К Комарцев, 1993) и операции на мышцах, суставах, костях (М. В. Волков, В. Д. Дедова, 1980; И. Матев, С. Банков, 1981; А. П. Крисюк, И. М Зинченко, 1991;В Ф. Бланданский, В. Д. Комарцев, В. К. Миначенко, 1993; Б. П. Береснев, Э. Г. Марголин, 1993; М. А. Овсянкин, Н. Н. Маненков, 1993).

В доступной литературе недостаточно освещен вопрос по оперативному удлинению верхней конечности и коррекции контрактур у детей с родовыми периферическими парезами, также не разработаны методики лечения этих больных на курортном этапе.

Цель исследования

Разработать дифференцированный подход к выбору методов лечения детей с родовыми периферическими парезами верхних конечностей и определить эффективность этапного лечения.

Задачи исследования 1. Изучить особенности нейроортопедической патологии детей с периферическими родовыми парезами верхних конечностей с учетом тяжести поражения.

2 Выявить характер изменения нейроортопедического статуса детей с акушерскими парезами, подвергшихся оперативному вмешательству.

3 Изучить влияние бальнеогрязелечения в комплексе с электростимуляцией на клинико-функциональное состояние больных с акушерскими парезами, в том числе и после хирургической коррекции.

4 Определить непосредственные и отдаленные результаты курортного лечения. 5. Изучить эффективность этапного лечения (курорт, хирургическая коррекция -

курорт).

6 Уточнить показания для оперативного и курортного лечения детей с последствиями акушерских парезов. Научная новизна исследования

Впервые систематизирован исходный характер функциональных и нейрофизиологических изменений у больных с последствиями родового

брахиоплексита. Определены критерии тяжести поражения у больных с последствиями акушерского пареза верхней конечности.

Установлена отчетливая положительная динамика клинических и нейрофизиологических показателей под влиянием бапьнеогрязелечения в комплексе со стимуляцией мышц у больных с последствиями родового брахиоплексита. Показано, что комплексная курортная терапия, включающая углекисло-сероводородные ванны, грязевые аппликации и электростимуляцию мышц паретичной руки - является самостоятельным и эффективным методом лечения больных со средней тяжестью поражения, а у оперированных больных на этапе восстановления. Доказана максимальная эффективность двухэтапного лечения (хирургического и санаторно-курортного), за счет восстановления как функции, так и длины паретичной конечности.

Впервые разработаны показания к курортному и оперативному методам лечения детей с последствиями родового брахиоплексита

Практическая ценность научных результатов

Проведенные исследования позволят практическим врачам выбрать правильную тактику лечения больных с парезами верхней конечности с учетом тяжести поражения и возраста детей, что будет способствовать сокращению сроков лечения и повышению эффективности медицинской и социальной адаптации зтой категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработаны критерии оценки тяжести поражения на основе выявленных клинико-функциональных особенностей патологии у больных с последствиями родового брахиоплексита.

2. Комплексная курортная терапия, включающая УСВ-ванны, грязелечение, стимуляцию мышц - является обоснованным патогномоничным методом лечения детей с последствиями родового брахиоплексита.

3. Применение двухэтапного лечения в виде: хирургического удлинения верхней конечности и санаторно-курортного восстановления - является обоснованной тактикой с получением максимальной эффективности.

4 Курортное лечение детей с последствиями родового брахиоплексита, подвергшихся хирургическому удлинению, целесообразно начинать через 1,5-2 месяца после снятия аппаратов с сегментов верхней конечности.

Реализация полученных результатов

Разработанные комплексы внедрены и успешно применяются в детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники Государственного НИИ курортологии при лечении детей с последствиями родовых периферических парезов верхней конечности, санаториях «Лесная поляна», «Пятигорье». «Горячий ключ», в ЦГБ г. Пятигорска.

По материалам диссертационной работы сделан доклад на конференции молодых ученых в Государственном НИИ курортологии (г. Пятигорск, февраль, 2004 г.) и международной конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации» (Ессентуки-Астана, ноябрь, 2004 г.) По теме диссертации опубликовано 6 научных статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных резулыагов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 66 рисунками. Список литературы включает 199 источников, из них 168 отечественных и 31 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования: Обследовано 90 больных детей в возрасте от 1 года до 17 лет с последствиями родового брахиоплексита Больные разделены на 2 гручпы Первая группа - 45 пациентов со средней степенью поражения обследована дс начала лечения курортными факторами и через 2-3 дня после проведенного лечения Из этой группы больных - 19 детей обследовано в отдаленные сроки после санаторно-курортного лечения. Сроки эти составили от 7 месяцев до 3,9 лет.

Вторая группа больных с тяжелыми поражениями - 45 детей, обследована в сроки: до операции, после оперативного удлинения и коррекции (т.е после снятия аппаратов с удлиненного сегмента), после проведенного лечения курортными факторами В отдаленные сроки после санаторно-курортного лечения обследовано 22 больных в сроки от 8 месяцев до 3,6 лет.

Клинические проявления последствий родовых брахиоплекситов изучались по специальной схеме: анамнестические данные, жалобы. Объективное клиническое обследование заключалось в изучении особенностей нейроортопедической патологии у детей:

особенности установки верхней конечности и отдельных сегментов в покое у больных стоя;

объемы движений в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах паретичной руки в сравнении со здоровой верхней конечностью;

- объемы мягких тканей в паретичной верхней конечности на плече и предплечье в верхней, средней, нижней третях в сравнении со здоровой рукой, мелкая моторика пальцев кисти паретичной руки;

клиническая длина сегментов паретичной и здоровой верхних конечностей и плечевого пояса;

сила кисти паретичной руки по 5 балльной шкале.

Состояние нервно-мышечной системы оценивалось по данным клиники (чувствительность и сухожильные рефлексы) и электромиографических исследований (дельтовидной, трапециевидной мышц, сгибателей и разгибателей кисти), проведенными у всех больных.

Электромиографический метод заключался в регистрации колебаний электрических потенциалов мышц. Электромиограмма отражала электроактивность, возникающую при возбуждении двигательных окончаний и мышечных волокон. Отведения мышечных потенциалов осуществляется с помощью поверхностных электродов Поверхностные электроды регистрировали суммарную электрическую активность от мышечных волокон. Использовался 4-х канальный электромиограф МО 42 венгерской фирмы «Медикор». Нижняя граница полосы пропускания частот - 2 Гц, верхняя - 20000 кГц, скорость временной развертки 0,5 миллисек/дел до 50

миллисек/дел Коэффициент усиления от 100 мкВ/дел до 500 мВ/дел. Запись проводилась с помощью стандартных биполярных отводящих электродов.

Клиническое аппаратное обследование дополнялось рентгенологическими исследованиями. Использовался рентгенапиарат диагностический Т1Ж800 - Ш производство ГДР. Рентгенограммы проводились с измерительной линейкой и сантиметровой сеткой для уточнения размеров и взаимоотношений сегментов конечности, плечевого пояса и грудной клетки.

Руководствуясь рентгенологическими данными, в хирургической группе больных проводился расчет будущего удлинения каждого сегмента паретичной руки с целью уравнивания или запасом на последующий рост. При восстановлении длины верхней конечности необходимы специальные расчеты с учетом восстановления анатомии, биомеханических и пропорциональных соотношений сегментов. Методики лечения.

Первая группа (45 человек) - получали комплексное курортное лечение, включающее:

- Лечебный режим

- Рациональное питание в количественном и качественном отношении

- Лечебная физкультура но специальной методике

- Массаж шейно-воротниковой зоны, спины паретичной и здоровой верхних конечностей

- Углекислосероводородные ванны при температуре воды 37°С, экспозиции 10-15 минут, на курс 8-10 процедур, частотой 3 раза в неделю.

- Грязевые процедуры в виде аппликаций на шейно-воротниковую область и пораженную верхнюю конечность, температурой 38 - 39°С, продолжительностью 7 -15 минут, на курс 8-10 процедур, через день.

- СМТ на двигательные мышечные точки по 1 - 2 минуты на каждую точку, режим переменный, III - II род работы, частота модуляций 30 Гц, коэффициент модуляций 75

- 100 %. На сеанс не боле 4-5 точек. На курс лечения 10-12 процедур

Вторая группа пациентов (45 человек) получала хирургическое лечение в виде вмешательства в костную ткань с дальнейшим постепенным удлинением и коррекцией деформаций и контрактур паретичной руки по методу Илизарова.

Эти же дети получили вышеописанный комплекс санаторно-курортного лечения через 1,5-2 мес. после окончания хирургического лечения.

Результаты лечения во всех группах больных оценены по восьми критериям (см. Оценочную таблицу):

Восстановление длины сегментов и их пропорциональности Восстановление оси сегментов верхней конечности Восстановление амплитуды движений в суставах паретичной руки Уменьшение атрофии мягких тканей паретичной руки

Динамика функциональных возможностей паретичной руки по самообслуживанию

Динамика электромиограмм

Динамика сухожильно-мышечных рефлексов

- Динамика силы кисти паретичной руки

Оценочная таблица результатов санаторно-курортного и оперативного лечения

Параметр Признак Балл

Удлинение - Полное восстановление длины сегментов, в том числе с запасом на последующий рост 5

- Непропорциональное уравнивание длины сегментов, т.е удлинено плечо, но осталось укорочение предплечья. -1 см 4

-2 см 3

-3 см и более 2

- Укорочение равно исходному (прежнее) 1

Ось - Соответствует норме или функционально-выгодное положение 5

- Деформация - 10° 4

- 15-20° 3

- более 20° 2

- Деформация равна исходной 1

Амплитуда движений в суставах - Амплитуда движений увеличена в каждой плоскости: - от 30° и более 5

-от 15 до 30° Г 4

-...до 15° 3

- Амплитуда сохранна в пределах исходной 2

- Уменьшение амплитуды движений 1

Атрофия - Разницы в объемах мягких тканей нет (по сравнению со здоровой рукой) 5

- Величина атрофии уменьшилась от 1см и более 4

- Величина атрофии уменьшилась от 0,5 до 1 см 3

- Разница в объемах мягких тканей осталась прежней или динамика незначительна 2

- Отечность мягких тканей, либо увеличение атрофии 1

Функциональные возможности руки по самообслуживанию - Функциональные возможности улучшились 5

- Сохранены в пределах исходных 4

- Ухудшение в выполнении некоторых работ 3

Данные электромиографии - Амплитуда элктромиограмм сравнялась со здоровой рукой 5

- Амплитуда электромиограмм выросла на 200 мкВ и более 4

- Амплитуда электромиограмм выросла от 50 мкВ до 150 мкВ 3

- Амплитуда элктромиограмм осталась прежней или динамика незначительна 2

- Амплитуда электромиограмм уменьшилась 1

Сухожильно-мышеные рефлексы на паретичной руке - Повысились (повышение сохранилось) 5

- Снижение сохранилось 4

- Отсутствие сохранилось 3

Сила кисти паретичной руки - Сила кисти сравнялась со здоровой рукой или увеличилась на 2 балла 5

- Увеличилась на 1 балл (появилось сжатие кисти, ранее не сжимаемой) 4

Сила сохранилась прежней (равняется исходной) 3

- Сила снизилась 2

Полученные результаты исследований обрабатывались методом математической статистики с определением средних величин, достоверности различий. Проводился математический анализ исследуемого материала с применением критерия Стьюдента. Все статистические расчеты проводились на персональном компьютере IBM PC Pentium IV с применением программных пакетов «STATLAND» и «EXCEL».

Результаты и их обсуждение

Клиническая картина у наблюдаемых больных проявлялась в виде 3-х основных форм' паралича Эрба-Дюшена при поражении нервных волокон, идущих от С5 - С6 сегментов - у 53,3 %, смешанный тип - паралич, вызванный повреждениями отдельных нервов и их сочетанием - у 38% больных. Нижний дистальный тип акушерского пареза (Дежерин - Клюмпке), возникший при поражении нижнего и срединного пучков плечевого сплетения - у 9% больных

Все больные были разделены на данные группы условно, т. к. симптомокомплекс зависел от тяжести родового повреждения, возраста и ранее проведенного консервативного лечения Степень поражения верхней конечности у наших больных была различной, но в основном тяжелой н средней степени тяжести.

У всех больных в разной степени были поражены мышцы отводящие и вращающие плечо кнаружи, их поражение вызывает функциональные нарушения с формированием приводящей контрактуры плечевого сустава. Внутриротационная установка верхней конечности усугубляется в процессе роста ребенка, что отмечено у 93 % больных в обеих группах.

Средне-физиологическое положение предплечья в группе с тяжелыми последствиями заболевания было у половины наблюдаемых, а у детей со средней степенью поражения - у 90 %, у остальных имело место патологическая (пронационная, либо супинационная) установка предплечья.

В группе больных со средней степенью поражения верхней конечности дефицит движения на пронацию и супинацию составил 75 %, а в группе с тяжелыми поражениями - 93 % от объема движений в норме.

Деформация кисти у наблюдаемых больных определялась доминирующим поражением мышц, иннервируемых лучевым, срединным или локтевым нервами. Деформации кисти различных видов имели 36 % больных со средней степенью и 56 % - с тяжелой степенью поражения. В группе больных с тяжелой степенью поражения не сжимали кисть в кулак и сжимали с мышечной силой 0 баллов - 26 % больных, соответственно со средней степенью поражения - 16 % детей. Максимальная сила кисти в больной руке достигала 4 баллов, таких наблюдаемых было 4 % в группе тяжелых и 16 % в группе среднетяжелых поражений. В группе с тяжелой степенью поражения отсутствие мелкой моторики пальцев наблюдалось у 10 детей, в группе со средней степенью поражения таких больных было 4. Грубые нарушения мелкой моторики пальцев кисти приводили к значительным или полным ограничениям в самообслуживании.

У больных отмечены укорочения всех сегментов руки и плечевого пояса на пораженной стороне. Следует отметить, что в группе со средней степенью поражения величины укорочений сегментов верхней конечности и плечевого пояса были меньше, чем у тяжелых больных, т.е. тяжесть поражения напрямую зависела от величины укорочений (рис.1).

7,8

в.конечность

плечо

предплечье

кисть

Примечание' Щ средняя степень поражения тяжелая степень поражения

Рис. 1 Укорочение сегментов паретичной верхней конечности

Анализ материала показал, что сколиоз возникает у детей с укорочением плеча на 3 см и более, либо с укорочением всей верхней конечности на 5 см и более. Сколиоз позвоночника выявлен у 87% детей.

Величины атрофии мягких тканей были больше в группе пациентов с тяжелой степенью поражения. Так разница в объеме мягких тканей на плече составила: от 0,5 до 9 см. У больных со среднетяжелым поражением разница

составила- от 0,5 до 5 см. В области предплечья разница в объеме мягких тканей в группе с тяжелыми поражениями также была более выражена (рис 2).

плечо

предплечье

верхняя треть средняя треть нижняя треть Примечание: Ц средняя степень поражения | тяжелая степень поражения Рис. 2 Атрофия мягких тканей

Болевая чувствительность в группе с тяжелыми поражениями отсутствовала у 4%, была снижена у 49% детей. В группе пациентов со средней тяжестью поражения чувствительность была снижена у 7% больных.

Сухожильно-мышечные рефлексы были снижены у 60% пациентов со средней тяжестью поражения и у 69 % - с тяжелыми поражениями; отсутствие сухожильно-мышечных рефлексов наблюдалось у 40% больных со среднетяжелыми поражениями и у 31 % с тяжелыми поражениями верхней конечности.

Амплитуда миограмм в группе со средней степенью поражения была снижена и составила: от 64 % до 77% от здоровой стороны. В группе с тяжелыми поражениями показатели амплитуды электромиограмм мышц пораженной руки составили: от 57% до 63% от здоровой руки (рис.3).

1 тип электромиограмм отмечен у 1/3 больных со среднетяжелым поражением верхней конечности и 1/7 пациентов из группы тяжелых больных У подавляющего числа детей (69% среднетяжелых и 84% тяжелых) имелся 2 тип миограмм, т.е. отмечалась заинтересованность передних рогов спинного мозга. Зарегистрированный 4 тип «биоэлектрическое молчание» имел место только в

дистальных отделах, т.е. сгибателях или разгибателях кисти у 1 человека из средне! яжелых и у 3 детей с тяжелыми поражениями.

О

Ж

о,"

Л®

Л

Ж

Примечание: 1 здоровая рука средняя степень поражения тяжелая степень поражения

Рис 3 Показатели амплитуды ЭМГ паретичной руки

По изученным рентгенограммам выявлены: укорочение, атрофия костей верхней конечности с остеопорозом и истончением кортикального слоя всех сегментов, гипоплазия головки плеча, утолщение суставной поверхности лопатки, гипотрофия этой половины грудной клетки и костей плечевого пояса, деформации, укорочение и клювовидно-измененные суставные концы ключицы и отростка лопатки.

Выявленные особенности нейро-ортопедической патологии у больных с последствием родового брахиоплекиста мы систематизировали и представили на схеме!

НЕЙР00РТ011ЕДИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ПОСЛЕДСI ВИЯХ РОДОВОГО БРАХИОПЛЕКСИТА

снижение, либо отсутствие сухожильно-мышечных рефлексов

снижение чувствительности

укорочение верхней конечности

уменьшение размеров плечевого пояса

сколиоз грудного отдела

о я и

ъ

о

п «

о.

ж

я &

X

о

гипотрофия, атрофия мьпиц

о

«з-

ю !85 сБ

5

X X О X

и

X

о

Си

с.

9

5

3

X

о о. с

св

= Я

II

X я

и X

ш >> Чи и

X я

н £

я ^

Ё о ¡л

и

X

л к

и &

ю

X

ъ

Си о

•е-

и

Ч

3

с. ю о и

ь

о

ш

о X

и ж

& у

о с

о с:

о и

0> X

V X X о? 3 я

X с X

¡с г

ё и я

с о ч

о с; о X (и о И и X

о X X <и т

о. и £

2 о. ч с и о о а. в X >>

и X

X л

X =:

и X

а со ей

л X и а. с и X

X

X ■л

с; и

8.

а с

с >.

X X Г X

и <и

ээ

33 2 2

о

Ведущие признаки

Больные со средней степенью поражения курортное лечение переносили легко. В локальном статусе положение верхней конечности и отдельных сегментов сохранилось прежним, укорочение сегментов верхней конечности также соответствовало прежним цифрам.

Отмечено увеличение объема движений в суставах пораженной верхней конечности. В плечевом суставе увеличение во всех плоскостях составило от 13 до 23 градусов, в лоетевом - от 16 до 18 градусов, в лучезапястном - 18 градусов. Одновременно увеличилась и сила кисти, что составило в среднем 0,6 балла Количество больных, не сжимающих паретичную кисть в кулак, сократилось в 2 раза. Одновременно у 2 больных сила кисти сравнялась со здоровой рукой. Мелкая моторика пальцев кисти при полном нарушении улучшилась у % больных, а в случаях незначительного нарушения - восстановилась в полном объеме у 11 % больных (рис.4).

Рис 4 Объем движений в суставах паретичной руки

Под влиянием санаторно-курортного лечения отмечено уменьшение атрофии мягких тканей пораженной конечности Объем мягких тканей возрос на всех измеряемых уровнях сегментов верхней конечности. Объемы на паретичном плече увеличились от 0,5 до 0,72 см, на предплечье - от 0,46 до 0..53 см (рис.5)

плечевом сустав л октевой сустав л учезапястныб сустав

□ плечевой сустав О локтевой сустав □ лучезапястный сустав

плечо

предплечье

И до сан.-кур. леч. □ после сан.-курлеч.

Рис. 5 Атрофия тканей паретичной руки под влиянием санаторно-курортного лечения

Высота сухожильно-мышечных рефлексов повысилась у 17 % детей. Амплитуда осцилляции электромиограмм увеличилась от 12% до 22% (рис.6)

Рис 6 ЭМГ паретичной руки под влиянием санаторно-курортного лечения

У больных с тяжелым парезом верхней конечности, получивших хирургическое удлинение и коррекцию вся верхняя конечность удлинена от 5,5 до 13,5 см, это составило от 24 % до 62 % от исходной длины иаретичной руки.

Вся верхняя конечность была уравнена в результате оперативного лечения с запасом и без запаса на последующий рост у 21 больного, а у 24 больных осталось укорочение от 0,5 до 7,5 см.

Одновременно с удлинением сегментов верхней конечности производилась коррекция патологической внутриротационной установки в плечевом суставе за счет регенерата Результаты коррекции представлены на рис 7. Видно, что установка в плечевом суставе приблизилась к нормальным цифрам у 43 больных и лишь у 2 больных внутриротационная установка составила 60°.

45-20

градусы

□ до хирургич.лечения ■ после хирургнчлечения

Рис. 7 Коррекция патологических установок в плечевом суставе у тяжелых больных

В результате оперативной коррекции изменилось и положение предплечья, т.е. функционально-выгодное для самообслуживания положение у всех больных После завершения хирургического лечения улучшилось положение кисти, как за счет выведения предплечья в функционально-выгодное положение, так и за счет натяжения мягких тканей при удлинении. В итоге, у 90 % больных достигнуто нормальное положение кисти, одновременно улучшилось положение пальцев кисти.

Результаты санаторно-курортного лечения больных в сроки 1,5 2 месяца после хирургического лечения Сохранился результат хирургической коррекции внутриротационной установки в плечевом суставе и созданное функционально-выгодное положение предплечья и кисти у всех больных

Процесс восстановления протекал быстрее, т.е объем движений в плечевом, локтевом, лучезапястном достоверно вырос в 1.5-2 раза Изменилась в лучшую

сторону и картина силы кисти оперированной руки после санаторно-курортного лечения Сократилось на 2/3 число детей, не сжимающих кисть в кулак и одновременно увеличилось в 2 раза количеаво больных, сжимающих кисть в кулак с мышечной силой 4-5 баллов.

Улучшилась болевая чувствительность оперированной руки после санаторно-курортного лечения у 4 % больных, аналогично повысились сухожильно-мышечные рефлексы паретичной руки.

У всех больных после санаторно-курортного леченич выросли на 1/3 амплитуды осцилляции ЭМГ во всех мышцах. Таким образом, улучшение, достигнутое в результате оперативного лечения, закрепилось санаторно-курортным восстановлением (рис.8).

Рис 8 ЭМГ паретичной руки под влиянием санаторно-курортного лечения у оперированных больных

После санаторно-курортного восстановления хирургических больных, по данным рентгенографии, перестройка регенератов в полноценную кость протекала быстрее.

Результаты лечения во всех группах больных оценены по 8 критериям. Результаты лечения оценивались по балльной системе- значительное улучшение - от 31 до 38 баллов - 45 детей,

- улучшение - от 23 до 30 баллов - 42 пациента,

- незначительное улучшение - от 20 до 22 баллов - 3 ребенка Значительное улучшение отмечено только в группе больных, получивших

санаторно-курортное лечение после хирургического удлинения.

В значительное улучшение О улучшение □ незначительное улучшение

Рис 9 Результаты лечения

Таким образом, лучший эффект достигнут в группе пациентов, которые получали восстановительное лечение в виде 2-х этапов. У данных больных отмечено анатомическое восстановление длины верхней конечности, достигнута максимально выгодная для функции коррекция деформаций, восстановлен объем движений в суставах, также немало важен косметологический результат.

Анализ отдаленных результатов курортной терапии показал, что в группе больных, получивших комплексное санаторно-курортное лечение, достигнутые результаты сохранились в полном объеме в сроки до 10 месяцев после окончания лечения. В отдаленные сроки (более 1 года) отмечено ухудшение таких показателей, как объем движений в крупных суставах паретичной верхней конечности и увеличение атрофии мягких тканей плеча и предплечья. Но при этом у всех больных сохранилась в прежнем объеме, достигнутом санаторно-курортным лечением, мелкая моторика пальцев кисти и сила кисти, чувствительность и сухожильно-мышечные рефлексы

Результаты, достигнутые санаторно-курортным лечением у оперированных больных, сохраняются в отдаленный период и имеют тенденцию к дальнейшему улучшению состояния паретичной руки: уменьшение атрофии, увеличение объема движений суставов, повышение силы кисти.

выводы

1. У больных с последствиями родового брахиоплексита выявленные особенности клинических проявлений выражались в патологической установке сегментов верхней конечности, контрактурами в суставах паретичной руки, укорочением сегментов верхней конечности и плечевого пояса, атрофией мягких тканей пораженной руки, нарушением мелкой моторики пальцев кисти, наличием чувствительных расстройств, снижением электромиографических показателей и изменением типа электромиограмм паретичной руки. Рентгенологическими признаками являлись: атрофия костей, остеопороз. гипоплазия головок плечевой, локтевой и лучевой костей, наличие подвывихов и вывихов в суставах, растянутость суставной сумки плечевого сустава, деформация ключицы и костей плечевого пояса.

2. Тяжесть поражения верхней конечности у больных с последствиями родового брахиоплексита определялась следующими критериями: величиной патологической установки, выраженностью контрактур, величинами укорочений, выраженностью атрофии, наличием и тяжестью нарушений моторики пальцев кисти, наличием чувствительных расстройств, снижением и отсутствием сухожилыю-мышсчных рефлексов, наличием сколиоза позвоночника, величинами снижения электромиогрфических показателей и изменением типа электромиограмм паретичной руки, тяжестью рентгенологических признаков

3. Проведенные комплексные бальнео-, грязелечение и стимуляция мышц паретичной руки у больных с последствиями родового брахиоплексита способствовали' уменьшению атрофии мягких тканей, увеличению объема движений в суставах, увеличению силы паретичной кисти и в конечном итоге улучшению функции пораженной руки по самообслуживанию

4. У больных, получивших хирургическое лечение по поводу последствий родового брахиоплексита, выявленные изменения включали. уравнивание укороченных сегментов верхней конечности (в том числе с запасом на последующий рост), коррекцию внутриротационной установки плеча путем деротации в области регенерата, коррекцию пронационной установки предплечья в локтевом суставе, коррекцию контрактур в плечевом и локтевом суставах за счет реконструкции в области регенерата- Коррекцию патологической установки кисти в функционально выгодное положение.

5. Максимальная эффективность лечения достигнута в группе, получившей восстановительное лечение в виде двух этапов: хирургическое лечение и комплексное санаторно-курортное лечение У всех больных достигнуто анатомическое восстановление длины верхней конечности, максимально выгодная для функции коррекция деформаций, восстановлен объем движений в суставах Также достигнут хороший косметологический результат

6 В отдаленный период рез) льтаты санаторно-курортного лечения в группе оперированных больных сохраняются и имеют тенденцию к дальнейшему улучшению функционального состояния верхней конечности У больных, получивших только санаторно-курортное лечение, результаты сохраняются в течение 10 месяцев, затем наступает ухудшение отдельных показателей

7. Установлены показания к оперативному удлинению верхней конечности у пациентов с последствиями родового брахиоплексита возраст от 7 лет и более, укорочение плеча 3 см или всей верхней конечности 5 см; выраженная

внутриротационная установка в плечевом суставе, патологическая пронационная установка предплечья в локтевом суставе, мешающая самообслуживанию, грубые контрактуры в плечевом и локтевом суставах, патологическая установка кисти, ограничивающая объем движений в пальцах.

Разработаны показания к санаторно-курортному лечению: возраст от 1 года и более; незначительное укорочение плеча и всей верхней конечности; атрофия разной степени выраженности мягких тканей сегментов паретичной руки; контрактуры в суставах пораженной руки. Санаторно-курортное лечение необходимо как предоперационная подготовка для быстрого послеоперационного восстановления и улучшения регенераторных возможностей удлиненной верхней конечности В качестве этапа восстановления санаторно-курортное лечение необходимо проводить в сроки 1,5 - 2 месяца после снятия аппаратов с удлиненной верхней конечности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к санаторно-курортному лечению больных с последствиями родового брахиоплексита:

возраст от 1 года и более;

незначительное укорочение плеча и всей верхней конечности;

- атрофия разной степени выраженности мягких тканей сегментов паретичной руки;

контрактуры в суставах пораженной руки;

санаторно-курортное лечение необходимо как предоперационная подготовка для быстрого послеоперационного восстановления и улучшения регенераторных возможностей удлиненной верхней конечности;

в качестве этапа восстановления санаторно-курортное лечение необходимо проводить в сроки 1,5 - 2 месяца после снятия аппаратов с удлиненной верхней конечности.

2. В показаниях к оперативному удлинению верхней конечности пациентов с последствиями родового брахиоплексита следует исходить из особенностей нейро-ортопедической патологии, желания пациентов избавиться от физического и косметического недостатков, возможностей методик

возраст от 7 лет и более;

укорочение плеча 3 см или всей верхней конечности 5 см; выраженная внутриротационная установка в плечевом суставе, патологическая пронационная установка предплечья в локтевом суставе, мешающая самообслуживанию;

грубые контрактуры в плечевом и локтевом суставах,

- патологическая установка кисти, ограничивающая объем движений в

пальцах.

3 Рекомендуемый комплекс санаторно-курортного лечения больных с последствиями родового брахиоплексита:

- лечебный режим;

рациональное питание в количественном и качественном отношении, лечебная физкультура.

массаж шейно-воротникоЕоГ) зоны, спины, паретичной и здоровой верхних конечностей;

- углекислосероводородные ванны при температуре воды 37"С, экспозиции 10-15 минут, на курс 8-10 процедур. Частотой 3 раза в неделю;

грязевые процедуры в виде аппликаций на шейно-воротниковую область и пораженную верхнюю конечность, температурой 38° - 39°С, продолжительностью 7 -15 минут, на курс 8-10 процедур, через день;

СМТ на двигательные мышечные точки по 1 -2 минуты на каждую точку, режим переменный, III - II рол работы, частота модуляций 30 Гц, коэффициент модуляций 75 - 100% На сеанс не более 4-5 точек На курс лечения 10 - 12 процедур.

На повторный курс санаторно-курортного лечения больные могут направляться через 10-12 месяцев.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Курортное лечение детей с родовыми периферическими парезами верхней конечности // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы III научно-практической конференции - Сочи, 2002 - С. 30-31 (соавт. JI.M. Бабина, JI.A. Череващенко).

2 Восстановительное лечение детей с последствиями родовых периферических парезов верхней конечности // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса «Здравница 2002» - М., 2002. - С. 106 (соавт. JI.M. Бабина, JI.A. Череващенко) л

3. Восстановительное лечение курортными факторами детей с последствиями ' родового брахиоплексита, перенесших хирургическое удлинение // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса «Здравница 2004» - М., 2004 - С. 142. t

4. Сравнительные результаты лечения больных с последствиями родового брахиоплексита // IV Международная научно-практическая конференция «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации» - Астана-Ессентуки, 2004 - Т.1 - С. 329330 (соавт. JI M. Бабина, JI.A. Череващенко).

5. Способ коррекции сгибательных контрактур пальцев кисти в комплексе с курортным лечением у больных с центральными и периферическими парезами верхней конечности // IV Международная научно-практическая конференция «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации» - Астана-Ессентуки, 2004 - Т.1 - С. 293294.

6. Особенности нейроортопедической патологии у больных с последствиями родового брахиоплексита. Показания к санаторно-курортному и хирургическому методам лечения // Сб. научных трудов, поев. 75-летию организации Екатеринбургского мед.научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» - Екатеринбург -2004-С. 607-609.

L

X

i

i

РНБ Русский фонд

2005-4 47763

4

11 АПР 2005

f il - À

изо

Актуальность темы.

Частота травматического повреждения нервной системы в родах составляет в среднем 2-3 на 1000 новорожденных (0,2 - 0,3 %) (Н. В. Седыкина, Л. О. Бадалян, JI. Т. Журба, Н. М. Всеволжская, 1980). По данным других авторов (А. Ю. Ратнер, А. А. Рассказова, 1978), частота этой патологии 2% (38 детей на 1900 новорожденных). Периферические парезы и параличи рук наблюдаются преимущественно у детей большой массы, рождающихся в ягодичном и ножном предлежании. Одной из основных причин травмы плечевого сплетения являются акушерские манипуляции, оказываемые при запрокидывании рук плода, затрудненном выведении плечиков и головки (М. В. Волков, Ф. Р. Богданов, Б. Бойчев, В. Д. Дедова, Д. А. Новожилов, 1968; А. Ю. Ратнер, 1978; JI. О. Бадалян, JL Т. Журба, Н. М. Всеволжская, 1980; Л. О. Бадалян, 1984).

Клиническая картина акушерских парезов и параличей зависит от локализации повреждения плечевого сплетения, корешков и спинного мозга.

Особенностью данного заболевания является то, что по мере развития ребенка паретическая рука отстает в росте. Укорочение руки отмечается в 57% случаев (М. А. Иванов, 1982). В итоге даже при небольшой степени пареза развивается асимметрия плечевого пояса (А. Ю. Ратнер, 1978), ограничивается манипулятивная функция, а нередко и полностью отсутствует. Все это придает проблеме не только медицинский, но и социальный характер, в связи с чем, актуальным является разработка новых, эффективных методов лечения последствий родовых парезов верхних конечностей у детей.

В литературе внимание авторов обращено на лечение родового пареза верхних конечностей в грудном и раннем детском возрасте (А. Ю. Ратнер, 1978; Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволжская, 1980; А. Ф. Персиан, П. Т. Дабижа, Р. С. Гамарга, 1983; Л. О. Бадалян, 1984; А. Т. Крисюк, Т. А. Кин-чая-Полищук и др., 1988). Лечение направлено на стимуляцию регенерации поврежденных нервных волокон, профилактику контрактур, рассасывание травматической инфильтрации тканей и гематомы. Оно включает ортопедические укладки, как метод обеспечивающий расслабление корешков плечевого сплетения, покой, а в дальнейшем профилактику контрактур, лечебную гимнастику, массаж, медикаментозную терапию, физиотерапию.

Положительные результаты консервативного лечения по данным Б. П. Береснева и Э. Г. Марголина (1983) отмечено в 40 - 50% случаев, а по наблюдениям А. П. Крисюк, И. М. Зинченко (1991) у 20 - 30% больных, остальные дети становились инвалидами.

По мнению Береснева В. П. и Марголина Э. Т. (1993) уменьшению инва-лидизации детей с родовой травмой плечевого сплетения способствует тесное взаимодействие специалистов акушерско-гинекологической, неврологической, нейрохирургической, ортопедической служб, позволяющее правильно и своевременно применить консервативно-реабилитационные мероприятия, а так же перейти к оперативному вмешательству на плечевом сплетении или на мышечно-костном аппарате руки.

Все авторы, занимающиеся восстановительным лечением детей с родовыми брахиоплекситами, указывают на получение лучших результатов в том случае, если лечение начато в грудном и раннем детском возрасте и непрерывно на всех возрастных этапах (Трошин В. Д., Березнюк JI. И., Сенчукова Е. М., Еленина JI. Д. (1978); Борисенко Б. Т, Борисова О. Г., Келейников Г. Т. (1969); Мгоян Г. X., Колоян К. А., Саркисян О. А., Маленков Н. Н., Овсян-кин Н. А. (1976); Попова О. Ф., Бурыкина А. Д. (1992) и т.д.).

Но те же авторы рекомендуют санаторно-курортное лечение не раннее 2-3 лет, применяют различные сочетания морских купаний, грязелечения и физиолечения, либо бальнеолечение с физиолечением. По нашему мнению не изучено комплексное воздействие бальнео-, грязелечения и электростимуляции мышц паретичной руки и в доступной нам литературе не освещен вопрос о применении курортных факторов в качестве восстановительного лечения у оперированных больных.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, показана хирургическая коррекция. Существующие методы оперативного лечения детей с родовым повреждением плечевого сплетения подразделяются на вмешательства на нервах (Д. А. Новожилов, 1968; М. В. Волков, В. Д. Дедова, 1980; М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, 1983; Б. П. Берсенев, Э. Г. Марголин, 1993; В. Ф. Бланданский, В. К. Комарцев, 1993) и операции на мышцах, суставах, костях (М. В. Волков, В. Д. Дедова, 1980; И. Матев, С. Банков, 1981; А. П. Кри-сюк, И. М. Зинченко, 1991 ;В. Ф. Бланданский, В. Д. Комарцев, В. К. Мина-ченко, 1993; Б. П. Береснев, Э. Г. Марголин, 1993; М. А. Овсянкин, Н. Н. Ма-ненков, 1993).

В доступной литературе недостаточно освещен вопрос по оперативному удлинению верхней конечности и коррекции контрактур у детей с родовыми периферическими парезами, также не разработаны методики лечения этих больных на курортном этапе.

Цель исследования

Разработать дифференцированный подход к выбору методов лечения детей с родовыми периферическими парезами верхних конечностей и определить эффективность этапного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нейроортопедической патологии детей с периферическими родовыми парезами верхних конечностей с учетом тяжести поражения.

2. Выявить характер изменения нейроортопедического статуса детей с акушерскими парезами, подвергшихся оперативному вмешательству.

3. Изучить влияние бальнеогрязелечения в комплексе с электростимуляцией на клинико-функциональное состояние больных с акушерскими парезами, в том числе и после хирургической коррекции.

4. Определить непосредственные и отдаленные результаты курортного лечения.

5. Изучить эффективность этапного лечения (курорт, хирургическая коррекция - курорт).

6. Уточнить показания для оперативного и курортного лечения детей с последствиями акушерских парезов.

Научная новизна исследования

Определен и впервые систематизирован исходный характер функциональных и нейрофизиологических изменений у больных с последствиями родового брахиоплексита. Выявлены критерии тяжести поражения у больных с последствиями акушерского пареза верхней конечности.

Установлена отчетливая положительная динамика клинических и нейрофизиологических показателей под влиянием бальнеогрязелечения в комплексе со стимуляцией мышц у больных с последствиями родового брахиоплексита. Показано, что комплексная курортная терапия, включающая углеки-сло-сероводородные ванны, грязевые аппликации и электростимуляцию мышц паретичной руки - является самостоятельным и эффективным методом лечения больных со средней тяжестью поражения, а у оперированных больных на этапе восстановления. Доказана максимальная эффективность двухэтапного лечения (хирургического и санаторно-курортного), за счет вос-' становления как функции, так и длины паретичной конечности.

Впервые разработаны показания к курортному и оперативному методам лечения детей с последствиями родового брахиоплексита.

Практическая ценность научных результатов

Проведенные исследования позволят практическим врачам выбрать правильную тактику лечения больных с парезами верхней конечности с учетом тяжести поражения и возраста детей. Это позволяет сократить сроки лечения и повысить эффективность медицинской и социальной адаптации этой категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработаны критерии оценки тяжести поражения на основе выявленных клинико-функциональных особенностей патологии у больных с последствиями родового брахиоплексита.

2. Комплексная курортная терапия, включающая УСВ-ванны, грязелечение, стимуляцию мышц — является обоснованным патогномоничным методом лечения детей с последствиями родового брахиоплексита.

3. Применение двухэтапного лечения в виде: хирургического удлинения верхней конечности и санаторно-курортного восстановления - является обоснованной тактикой с получением максимальной эффективности.

4. Курортное лечение детей с последствиями родового брахиоплексита, подвергшихся хирургическому удлинению, целесообразно начинать через 1,5-2 месяца после снятия аппаратов с сегментов верхней конечности.

Реализация полученных результатов

Разработанные комплексы внедрены и успешно применяются в детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники Государственного НИИ курортологии при лечении детей с последствиями родовых периферических парезов верхней конечности, санаториях «Лесная поляна», «Пятиго-рье», «Горячий ключ», в ЦГБ г. Пятигорска.

По материалам диссертационной работы сделан доклад на конференции молодых ученых в Государственном НИИ курортологии (г. Пятигорск, февраль, 2004 г.) и международной конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации» (Ессентуки-Астана, ноябрь, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 6 научных статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 66 рисунками. Список литературы включает 199 источников, из них 168 отечественных и 31 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У больных с последствиями родового брахиоплексита выявленные особенности клинических проявлений выражались в патологической установке сегментов верхней конечности, контрактурами в суставах паретичной руки, укорочением сегментов верхней конечности и плечевого пояса, атрофией мягких тканей пораженной руки, нарушением мелкой моторики пальцев кисти, наличием чувствительных расстройств, снижением электромиографических показателей и изменением типа электромиограмм паретичной руки. Рентгенологическими признаками являлись: атрофия костей, остеопо-роз, гипоплазия головок плечевой, локтевой и лучевой костей, наличие подвывихов и вывихов в суставах, растянутость суставной сумки плечевого сустава, деформация ключицы и костей плечевого пояса.

2. Тяжесть поражения верхней конечности у больных с последствиями родового брахиоплексита определялась следующими критериями: величиной патологической установки, выраженностью контрактур, величинами укорочений, выраженностью атрофии, наличием и тяжестью нарушений моторики пальцев кисти, наличием чувствительных расстройств, снижением и отсутствием сухожильно-мышечных рефлексов, наличием сколиоза позвоночника, величинами снижения электромиогрфических показателей и изменением типа электромиограмм паретичной руки, тяжестью рентгенологических признаков

3. Проведенные комплексные бальнео-, грязелечение и стимуляция мышц паретичной руки у больных с последствиями родового брахиоплексита способствовали: уменьшению атрофии мягких тканей, увеличению объема движений в суставах, увеличению силы паретичной кисти и в конечном итоге улучшению функции пораженной руки по самообслуживанию.

4. У больных, получивших хирургическое лечение по поводу последствий родового брахиоплексита, выявленные изменения включали: уравнивание укороченных сегментов верхней конечности (в том числе с запасом на последующий рост), коррекцию внутриротационной установки плеча путем деротации в области регенерата, коррекцию пронационной установки предплечья в локтевом суставе, коррекцию контрактур в плечевом и локтевом суставах за счет реконструкции в области регенерата. Коррекцию патологической установки кисти в функционально выгодное положение.

5. Максимальная эффективность лечения достигнута в группе, получившей восстановительное лечение в виде двух этапов: хирургическое лечение и комплексное санаторно-курортное лечение. У всех больных достигнуто анатомическое восстановление длины верхней конечности, максимально выгодная для функции коррекция деформаций, восстановлен объем движений в суставах. Также достигнут хороший косметологический результат.

6. В отдаленный период результаты санаторно-курортного лечения в группе оперированных больных сохраняются и имеют тенденцию к дальнейшему улучшению функционального состояния верхней конечности. У больных, получивших только санаторно-курортное лечение, результаты сохраняются в течение 10 месяцев, затем наступает ухудшение отдельных показателей.

7. Установлены показания к оперативному удлинению верхней конечности у пациентов с последствиями родового брахиоплексита: возраст от 7 лет и более; укорочение плеча 3 см или всей верхней конечности 5 см; выраженная внутриротационная установка в плечевом суставе; патологическая пронационная установка предплечья в локтевом суставе, мешающая самообслуживанию; грубые контрактуры в плечевом и локтевом суставах; патологическая установка кисти, ограничивающая объем движений в пальцах.

Разработаны показания к санаторно-курортному лечению: возраст от 1 года и более; незначительное укорочение плеча и всей верхней конечности; атрофия разной степени выраженности мягких тканей сегментов паретичной руки; контрактуры в суставах пораженной руки. Санаторно-курортное лечение необходимо как предоперационная подготовка для быстрого послеоперационного восстановления и улучшения регенераторных возможностей удлиненной верхней конечности. В качестве этапа восстановления санаторно-курортное лечение необходимо проводить в сроки 1,5-2 месяца после снятия аппаратов с удлиненной верхней конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показания к санаторно-курортному лечению больных с последствиями родового брахиоплексита: возраст от 1 года и более; незначительное укорочение плеча и всей верхней конечности; атрофия разной степени выраженности мягких тканей сегментов паретичной руки; контрактуры в суставах пораженной руки; санаторно-курортное лечение необходимо как предоперационная подготовка для быстрого послеоперационного восстановления и улучшения регенераторных возможностей удлиненной верхней конечности; в качестве этапа восстановления санаторно-курортное лечение необходимо проводить в сроки 1,5-2 месяца после снятия аппаратов с удлиненной верхней конечности. В показаниях к оперативному удлинению верхней конечности пациентов с последствиями родового брахиоплексита следует исходить из особенностей нейро-ортопедической патологии, желания пациентов избавиться от физического и косметического недостатков, возможностей методик:

- возраст от 7 лет и более;

- укорочение плеча 3 см или всей верхней конечности 5 см;

- выраженная внутриротационная установка в плечевом суставе;

- патологическая пронационная установка предплечья в локтевом суставе, мешающая самообслуживанию;

- грубые контрактуры в плечевом и локтевом суставах;

- патологическая установка кисти, ограничивающая объем движений в пальцах.

3. Рекомендуемый комплекс санаторно-курортного лечения больных с последствиями родового брахиоплексита: лечебный режим; рациональное питание в количественном и качественном отношении; лечебная физкультура; массаж шейно-воротниковой зоны, спины, паретичной и здоровой верхних конечностей; углекислосероводородные ванны при температуре воды 37°С, экспозиции 10-15 минут, на курс 8-10 процедур. Частотой 3 раза в неделю; грязевые процедуры в виде аппликаций на шейно-воротниковую область и пораженную верхнюю конечность, температурой 38° -39°С, продолжительностью 7-15 минут, на курс 8-10 процедур, через день;

СМТ на двигательные мышечные точки по 1 -2 минуты на каждую точку, режим переменный, III - II род работы, частота модуляций 30 Гц, коэффициент модуляций 75 — 100%. На сеанс не более 4-5 точек. На курс лечения 10-12 процедур. На повторный курс санаторно-курортного лечения больные могут направляться через 10-12 месяцев. '