Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Додиализная трансплантация трупной почки в комплексном лечении больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии при первичной почечной патологии

На правах рукописи

ПИМГОЮВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ДО ДИАЛИЗНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРУПНОЙ ПОЧКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В АЗОТЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Кемерово - 2007

003059955

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шраер Теодор Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Штофин Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Торгунаков Аркадий Петрович

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

диссертационного Совета К 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА

Рпп ППЯГ1Я

Защита состоится

на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальным вопросом при проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ) является определение оптимальных сроков начала этой терапии Общепринято начинать ЗПТ в 5-й стадии хронического заболевания почек, те в стадии уремии, комбинируя диализ с последующей аллотрансплантацией трупной почки (Розенталь РЛ, 1984, Рябов С И , 2000, Чупрасов В В , 2001, Тгаупог IР е1 а1, 2002) Однако к моменту развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) в организме наступают тяжелые изменения, характерные для уремии и, несмотря на то, что диализ выводит больного из этого тяжелого состояния и корригирует развившиеся нарушения гомеостаза, прогрессирование ХПН и ее осложнений он предотвратить не может Кроме того, с течением времени, при длительном лечении гемодиализом, он привносит еще и свои характерные осложнения В итоге, пациент остается в состоянии перманентной болезни с постепенно прогрессирующими нарушениями со стороны всех органов и систем и, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленными как имеющейся почечной недостаточностью, так и самой диализной терапией

В США и странах Европы существует практика, когда при перспективе необходимости начала заместительной терапии пациенту предлагается на выбор додиализная трансплантация почки (ДТП), или лечение диализными методами уже в азотемической стадии ХПН (АБс1ега1а5 А (М а1,1998, ОапоупсЬ С М , 2001, Каемке В Ь е1 а1, 2002) В России ДТП применяется при родственных пересадках и при сахарном диабете, когда проводят и додиализную трансплантацию трупной почки в азотемической стадии ХПН (Мойсюк ЯГ, 2001, Шумаков ВИ, 2006)

Существует еще и социальный аспект додиализной трансплантации трупной почки согласно отчету по данным регистра Российского диализного общества за 2005 год обеспеченность ЗПТ в России не достигает уровня 5-летней давности этой терапии в странах Европы и США обеспеченность диализом в России составляет 69,0 больн /млн , в то время как в США этот показатель достигает 300,0 больн /млн , а в странах Европы - 150,0 больн /млн Кемеровская область в Сибирском округе по обеспеченности ЗПТ находится па 7 месте - 62,9 больн /млн, а по обеспеченности диализной терапией на 10 месте - 35,3 больн /млн, и входит в 25% регионов с неудовлетворительной обеспеченностью ЗПТ (Бикбов Б Т и соав , 2005)

Совокупность значимости решения как медицинских, так и социальных аспектов проблемы ЗПТ послужила основанием для проведения данной работы

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных хронической почечной недостаточностью введением в комплекс заместительной почечной терапии аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии хронической почечной недостаточности до начала лечения диализом

Задачи исследования

1 Выявить критерии, определяющие показания для проведения додиализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии

2 Изучить в сравнительном аспекте соматический статус больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и больных хронической почечной недостаточности в стадии уремии после

предварительного лечения программным гемодиализом перед операцией аллотрансплантация трупной почки

3 Провести сравнительную оценку течения посттрансплантационного периода в ближайшем и отдаленном периоде у больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и больных хронической почечной недостаточностью в стадии уремии после предварительного лечения программным гемодиализом

4 Разработать показания для проведения додиализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и систему оценки больного при определении этих показаний

Научная новизна

Впервые в России разработаны принципы аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии у больных хронической почечной недостаточностью при первичной почечной патологии Впервые выявлены критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью и определены показания для проведения аллотрансплантации трупной почки до начала лечения диализом на основании сравнительного анализа соматического статуса перед операцией и течения послеоперационного периода больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и после предварительного лечения гемодиализа

Практическая значимое! ь

Разработанные критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью для проведения аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии до начала лечения диализом позволяют улучшить результаты лечения после аллотрансплантации почки Додиализная трансплантация трупной почки позволяет уменьшить число больных

хронической почечной недостаточностью, которые умирают в условиях отсутствия диализной терапии Разработанная балльная система комплексной оценки соматического статуса больного хронической почечной недостаточностью позволяет провести адекватный анализ больного на дооперационном этапе и определить оптимальные сроки для проведения додиализной аллотрансплантации трупной почки

Основные положения, выносимые на защиту

1 Проведение додиализной аллотрансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии показано с учетом комплексной оценки соматического статуса больного

2 Додиализная аллотрансплантация трупной почки, проводимая больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии, улучшает отдаленные результаты за счет снижения частоты факторов риска развития кардиоваскулярной патологии как перед аллотрансплантацией почки, так и через год после операции, по сравнению с больными хронической почечной недостаточностью в стадии уремии, получавшими до операции аллотрансплантации почки лечение программным гемодиализом

3 При отсутствии возможности проведения диализных методов лечения додиализная аллотрансплантация трупной почки позволяет сохранить жизнь больному хронической почечной недостаточностью

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику Межрегионального центра трансплантации на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на научно-практической конференции «Мединтекс» (Кемерово, 2006, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 рисунками и 50 таблицами Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы содержит 163 источника, в том числе 89 зарубежных

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, курация больных, выполнение операции аллотрансплантация трупной почки 15 больным, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнено на 71 больном (37 мужчин и 34 женщины) с хронической почечной недостаточностью, находившихся на лечении в Межрегиональном центре трансплантации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» с 2001 по 2005 гг Из них было сформировано 2 группы

1 Группа азотемической стадии хронической почечной недостаточности (ГАС) - 38 пациентов хронической почечной недостаточностью (ХПН) в азотемической стадии, находившихся в «листе ожидания» на операцию аллотрансплантация почки (АТП) Из них 20 пациентам проведена АТП в додиализном периоде (ГАС 1) и 18 больных умерло без какого-либо вида заместительной почечной терапии (ЗПТ) из-за отсутствия возможности его проведения от прогрессирования ХПН (ГАС 2) ГАС 2 была выделена с учетом небольшого количества выполненных до диализных трансплантаций, для определения критериев показанности и оптимального срока проведения АТП в азотемической стадии

2 Группа уремической стадии хронической почечной недостаточности (ГУС) - 33 больных ХПН, находившихся в «листе ожидания» на операцию АТП и получавших лечение программным гемодиализом до проведения операции В эту группу не включены больные, которые имели после операции АТП отсроченную функцию трансплантата в результате острого канальцевого некроза, верифицированного гистологически, в связи с тем, что больные ГАС не имели данного осложнения

По демографическим показателям, нозологическому составу, основному проводимому оперативному лечению (АТП) пациенты групп были сопоставимы

Отличие группы больных ХПН в уремической стадии заключалось в получении больными ХПН гемодиализной терапии до операции АТП

На всех пациентов с ХПН в азотемической стадии, подвергшихся операции АТП, составлены индивидуальные статистические карты, которые состояли из двух частей Первая часть содержала паспортные данные, развернутый диагноз, анамнез заболевания, лабораторные и инструментальные методы исследования при постановке пациента в «лист ожидания» и перед операцией АТП, оценку скорости прогрессирования ХПН путем определения индекса Mitch, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а так же контроль физиологических параметров, который осуществлялся по показателям артериального давления (АД), суточному диурезу и весу больного Вторая часть статистической карты включала результаты клинических и специальных методов исследования, характеризующих течение раннего послеоперационного периода, объем проводимой иммуносупрессивной терапии, наличие и характер осложнений, исход заболевания, причину смерти Статистическая карта для гемодиализного больного отличалась наличием дополнительных разделов, содержащих сведения о времени начала гемодиализной терапии, ее длительности, наличии предыдущих АТП и их исходах Особенность статистической карты больного ХПН, не получившего ни одного из видов ЗПТ, состояла в наличии листа динамического наблюдения до развития уремической стадии ХПН и констатации смерти

В качестве стандартной оценки тяжести ХПН использовалась классификация ХПН по С И Рябову (1982), основанная на определении стадии ХПН в зависимости от концентрации креатинина крови и СКФ

Для расчета СКФ использовалась формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)

СКФ (мл/мин) = 6,09x (SCR)"° 999 x возраст (годы)"0176 x (SJ"017 x альбумин0 318 xO,762 (для женщин), где Scr - концентрация креатинина в сыворотке крови в ммоль/л, Sur - концентрация мочевины в сыворотке крови в ммоль/л, альбумин крови - в г/л

Нормальная величина СКФ - 100-130 мл/мин

Для более полной комплексной оценки состояния больных ХПН в азотемической стадии учитывалась степень выраженности анемического синдрома, скорость прогрессирования ХПН, тяжесть артериальной гипертонии (АГ), наличие гиперкалиемии, сопутствующая патология

Для оценки тяжести анемии использовалась классификация анемий по Ю Г. Митереву и Л Н Ворониной (1992) Оценка уровня АД производилась по наиболее распространенной классификации АГ, предложенной в европейских рекомендациях общества гипертонии и европейского общества кардиологии (2003) Для оценки нарушений липидного обмена использовалась таблица оптимальных значений липидных фракций плазмы, основанная на Европейских рекомендациях Ш пересмотра (2003) Расчет индивидуальной скорости прогрессирования ХПН проводился методом Mitch с соав (1980) Фосфорно-кальциевый коэффициент для гемодиализных больных рассчитывался по формуле, рекомендованной Инициативной группой по улучшению результатов лечения заболеваний почек (2002) Коэффициент = кальций кровихфосфор крови

В процессе изучения вопроса об оптимальном сроке проведения додиализной трансплантации трупной почки, анализируя биохимические и физиологические показатели больных ХПН в азотемической стадии до проведения операции АТП, были выделены те, которые изменялись

наиболее значительно, определяя степень компенсации ХПН Эти показатели были определены как критерии показанности ДТП В зависимости от степени изменения каждого из выделенных показателей, он был оценен в баллах и по сумме баллов была получена комплексная оценка каждого больного, в зависимости от которой больных относили к той или иной группе (табл 1)

Таблица 1 - Комплексная оценка соматического статуса больного

ХПН в азотемической стадии

Параметры Баллы

1 2 3

Концентрация креатинина крови (ммоль/л) 0,35-0,45 0,46-0,70 >0,70

СКФ (мл/мин) 15-20 10-15 <10

Гемоглобин (г/л) 83-110 66-82 <66

Уровень АД (на фоне гипотензивной терапии) мм рт ст <140 140-160 >160

Наличие ИБС нет нет есть

Гиперкалиемия нет преходящая стойкая

Скорость прогрессирования ХПН (повышение концентрации креатинина крови, ммоль/л в месяц) <0,03 0,03 >0,03

- при отсутствии ИБС баллы не добавлялись,

- при отсутствии гиперкалиемии баллы не добавлялись

По количеству набранных баллов выделено 3 группы

• 1 группа — < 6 баллов, группа ожидания, начало ЗГГТ не показано,

• 2 группа - 7-10 баллов, показана ДТП или начало диализной терапии,

• 3 группа - >10 баллов, показано начало диализной терапии с возможной последующей АТП

Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики Вычисление средних значений

представлено в виде медианы и квартального отклонения (Me±Q) Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова При анализе различий количественных признаков были использованы критерии Крускала-Уоллиса и U-тест Манна-Уитни Для анализа связи между двумя признаками, выявления различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков применялся метод ранговой корреляции Спирмена Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов достоверности корреляции Различия считали достоверными при р<0,05 Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ Biostat 4 03 (Россия) и Statistica 6 0 фирмы InstallShield Software Corporation (США)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение дооперационного статуса больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) в азотемической стадии и пациентов, получавших предварительное лечение программным гемодиализом, показало, что как по лабораторным, так и по клиническим данным, а так же по общему самочувствию состояние пациентов группы азотемической стадии ХПН (ГАС) было лучше (табл 2)

По наличию сопутствующей патологии больные ГАС были соматически более сохранны (табл 3)

Исходная характеристика двух групп была сопоставлена с течением послеоперационного периода и исходом трансплантации в этих группах Послеоперационный период был более гладким с меньшим количеством осложнений как иммунного, так и неиммунного характера у больных ГАС 1

Таблица 2 - Сравнительная характеристика соматического статуса больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии

ХПН, после лечения программным гемодиализом перед АТП

Параметры ГАС 1 (п=20) ГУС (п=33)

Пне! шцированность вирусами гепатитами 0 17* (51,5%)

анемия Легкая степень 20 (100%) 15* (45,5%)

Средняя степень 0 11* (33,3%)

Тяжелая степень 0 7* (21,2%)

и, < Нормальное АД 9 (45%) 10* (30,3%)

Мягкая АГ 10 (50%) 16* (48,5%)

Средняя АГ 1 (5%) 7* (21,2%)

Лимфопения 10 (50%) 33* (100%)

Дислипидемия 8 (40%) 26* (78,8%)

Предсуществующие антитела 0 16* (48,5%)

Нарушения фосфорно-кальцисвого обмена 0 33* (100%)

Водовыделительная функция 20 (100%) 8* (24,2%)

Примечание - р<0,05 по сравнению с больными ГАС 1

Таблица 3 - Сопутствующая патология у больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после

лечения программным гемодиализом

Сопутствующая патология ГАС 1 (п=20) ГУС (п=33)

Язвенная болезнь 12 перстной кишки Абс 3 9*

% 15 27,3

Ишемическая болезнь сердца Абс 1 0

% 5 0

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе Абс 0 2

% 0 6,0

Итого Абс 4 11*

% 20 33,3

Примечание - р<0,05 по сравнению с больными ГАС 1

Общее количество больных с неиммунологическими осложнениями в ГАС I было меньше (р=0,000): 5 (25%) против 18 (54,5%) больных ГУС (рис.1).

- р<0,05 по сравнению с больными ГАС 1.

Рисунок 1 - Характер неиммунологических осложнений у диализных и до диализных больных в посттрансплантационном периоде.

В результате возникших осложнений неиммунногб характера у реципиентов ГАС 1 в 3 случаях был потерян трансплантат, при этом в одном случае наступила смерть больной (перфорация подвздошной кишки с развитием перитонита и невозможности проводить иммуносупрессию, что привело к удалению трансплантата, и развившееся в последующем кишечное кровотечение, что в комплексе привело к летальному исходу). В ГУС в одном случае развившееся острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне лечения острого криза отторжения привело к смерти больного с функционирующим трансплантатом, а у б реципиентов трансплантат был удален вследствие невозможности проводить адекватную и ммун о супрессию из-за наличия осложнений неиммунного характера. Все эти нсиммунные осложнения были предопределены исходным соматическим статусом реципиентов.

Иммунологические осложнения в виде острого криза отторжения встречались чаще у больных ГУС (р=0,001): в 16 случаях (48,5%) против 2 (10%) больных ГАС I, однако в обеих группах из-за криза было потеряно по 2 трансплантата (6% и 10% соответственно - р=0,89). Во всех случаях развития острого криза отторжения у додиализных больных, имелась яркая клиническая картина криза отторжения вплоть до разрыва трансплантата, что объясняется меньшим уровнем им му но депрессии за счет отсутствия уремии.

Меньшим количеством острых кризов отторжения и осложнений неиммунного характера объясняется и более ранняя нормализация всех показателей у больных ГАС 1 после операции АТП (рис.2).

натрии ночи

относительная плотность мочи кре атинин крови

мочевина крови

калий мочи

эритроциты крови АД

натрий мочи гемоглобин крови

диурез

□ ГАС ■ ГУС

Рисунок 2 - Сроки нормализации показателей после АТП у больных ХПН в азотсмичсской стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом.

Несмотря на лучший исходный соматический статус больных ГАС К в послеоперационном периоде в этой группе тоже были осложнения и

потери трансплантатов, причем в одном случае - с летальным исходом Проведенный анализ полученных данных показал, что определяющим моментом при развитии осложнений был исходный статус реципиента На основании этого, с использованием разработанной балльной таблицы, додиализные больные были распределены по группам предполагаемой эффективности АТП в зависимости от набранного количества баллов и наличия факторов риска Фактором риска считался показатель, который набрал свое максимальное значение В итоге были сформированы 2 группы

• Группа А - с предполагаемой высокой эффективностью от ДТП - 710 баллов без наличия показателя с максимальным значением или 79 баллов при наличии показателя с максимальным значением

• Группа В - с предполагаемой сомнительной эффективностью от ДТП - 10 и более баллов с наличием показателя с максимальным значением

В группу с предполагаемой высокой эффективностью вошло 16 больных, из них у 3 пациентов возникли посттрансплантационные осложнения различного характера В группу с предполагаемой сомнительной эффективностью вошло 4 больных, все они прошли с осложнениями, причем в одном случае наступила смерть больной

В раннем послеоперационном периоде умерло по 1 больному в обеих группах - 5% и 3% соответственно (р=0,654)

Конечный результат трансплантации трупной почки больным ХПН в двух группах представлен в таблице 4

Изучение состояния больных обеих групп через 1 год после АТП показало, что показатели липидного, углеводного и фосфорно-кальциевого обмена у больных, которым выполнена ДТП, по сравнению с реципиентами, которым выполнена АТП после предварительного лечения гемодиализом, и после операции лучше (рис 3)

Таблица 4 - Результат АТП у больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным

гемодиализом

Исход трансплантации ГАС 1 (л—20) ГУС (п=33)

Абс. % Абс. %

п. „ н Криз отторжения 2 10 2 6,1

К я ас О « § га С в: и а й Неиммунологические осложнения 3 15 6* 18,2

Смерть рсципие нта ОНМК 0 0 ] 3,0

Перфорация подвздошной кишки, перитонит 1 5 0 0

Общая потеря трансплантата 5 25 9' 27,2

Сниженная функция трансплантата 0 0 1 3,0

Хор он: ал функция трансплантата 15 75 23* 69,7

Годичная выживаемость трансплантата 15 75 23* 69,7

Примечание: - р<0,05 по сравнению с больными ГАС 1.

□ ГАС 1 я ГУС

*- р<0,05 по сравнению с ГАС 1.

Рисунок 3 - Частота нарушений углеводного, липидного и фосфорпо-кальциевого обмена у больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом, через год после АТП.

У всех реципиентов обеих групп в исследуемые сроки уровень АД был нормальным, хотя и достоверно отличался (р=0,004) и составлял САД 118,3±5,6 и ДАД 78,0±5,9 мм рт ст у больных ГАС, САД 125,6±8,5 и ДАД 78,9±5,2 мм рт ст в группе ГУС Это объяснялось тем, что у всех додиализных больных АД, согласно используемой классификации, соответствовало оптимальному и нормальному уровню, в то время как в группе гемодиализных больных только в 52,2% случаев уровень АД отвечал оптимальным и нормальным значениям (САД 118,4±5,7, ДАД 75+4,1 мм рт ст), а в 47,8% случаев относился к высоким нормальным значениям (САД 132,8+2,6, ДАД 82,8±2,6 мм рт ст)

При этом количество получаемых гипотензивных препаратов было различным в группе реципиентов ГАС 1 и ГУС (табл 5)

Таблица 5 - Количество препаратов при гипотензивной терапии больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом через 1 год после АТП

Количество препаратов ГАС 1 (п=15) ГУС (п=23)

Абс % Абс %

1 препарат 8 53 0* 0

2 препарата 7 47 9* 39,1

3 препарата 0 0 14* 60,9

Примечание - р<0,05 по сравнению с больными ГАС 1

Нарушения уровня АД, состояния липидного, углеводного и фосфорно-кальциевого обменов - это факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (КаБ^ке В Ь е( а1, 1995, Томилина НА и соав, 2005) Кардиоваскулярная патология после АТП является ведущей причиной смерти реципиентов и составляет 42,5% (Томилина Н А и соав , 2003)

Таким образом, больные, у которых нет факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, имеют благоприятный прогноз для долгосрочной выживаемости

При анализе изменений состояния больных ГАС 1, которым была выполнена ДТП, от момента постановки в «лист ожидания» до операции АТП и изучении динамики показателей этих больных, группа была разделена на подгруппы в зависимости от периода ожидания (табл 6)

Таблица 6 - Динамика показателей додиализных больных от постановки в «лист ожидания» до операции АТП в зависимости от

времени ожидания

СКФ, мл/мин Креатинин, АД, мм рт ст Гемоглобин, г/л

ммоль/л

Динамика показателей за период наблюдения 4 месяца (п=10)1

Лист Перед Лист Перед Лист Перед Лист Перед

ожидания АТП ожидания АТП ожидания АТП ожидания АТП

15,8± 13,7± 0,38+ 0,44± 134± 133+ 101,5+ 97,9±

1,3 1,1 0,06 0,05 17,1 1 16,2 8,4 4,8

Р=0,027 Р=0,026 Р=0,095 Р=0,255

Динамика показателей за период наблюдения 6 месяцев (п=5)2

Лист Перед Лист Перед Лист Перед Лист Перед

ожидания АТП ожидания АТП ожидания АТП ожидания АТП

15,1± 12,1± 0,42± 0,53± 140+ 133,8+ 98± 91±

1,7 1,5 0,05 0,06 24,8 13,8 8,8 6,2

Р=0,03 Р=0,03 Р=0,439 Р=0,104

Динамика показателей за период наблюдения 1 год (п=5)3

Лист Перед Лист Перед Лист Перед Лист Перед

ожидания АТП ожидания АТП ожидания АТП ожидания АТП

15,9+ 9,2± 0,4+ 0,6± 132,5+ 141,3± 100,8+ 94,8±

1,5 2,4 0,07 0,1 16,6 15,5 4,6 3,1

Р=0,003 Р=0,017 Р—0,411 Р=0,074

Было выявлено, что все больные поставлены в «лист ожидания» с примерно одинаковыми показателями СКФ (р1_з=0,275), креатинина крови (р1-з=0,272), АД (р1 з=0,750) и гемоглобина (р1.3=0,206), т е больные находились в одинаковом соматическом состоянии Однако перед

операцией АТП концентрация креатинина крови и СКФ уже достоверно отличались в зависимости от времени нахождения в листе ожидания наиболее низкий уровень СКФ и высокая концентрация креатинина крови отмечались у больных с наибольшим сроком наблюдения (1 год), в то время как при сроке наблюдения 4 месяца показатели СКФ были наибольшими, а концентрация креатинина крови наименьшая При сравнении СКФ при постановке в «лист ожидания» и перед операцией АТП отмечается ее снижение с течением времени (р<0,05), в то время как концентрация креатинина крови, напротив, повышается (р<0,05) Во всех периодах наблюдения показатели АД и гемоглобина существенно не изменялись (р>0,05)

Период наблюдения додиализных больных ХПН, не получивших ЗПТ, с момента постановки в «лист ожидания» до уремической стадии ХПН составил от 4 до 20 месяцев (9,6±1,1), а при сопоставлении исходных показателей СКФ, креатинина крови, гемоглобина и АД с периодом развития уремической стадии ХПН, было установлено, что быстрее эта стадия наступала у больных с наименьшим исходным уровнем СКФ (коэффициент корреляции 0,96) и наиболее высоким уровнем креатинина (коэффициент корреляции 0,97), что отображено в таблице 7

Таблица 7 - Длительность наблюдения до развития уремии в зависимости от исходных показателей при постановке в «лист ожидания»

Исходные показатели

СКФ (мл/мин) Креатинин крови, (ммоль/л) Гемоглобин (г/л) АД (систолич), мм рт ст

Срок наблюдения 4 месяца (п=4)

9,3±0,5 10,49±0,09 89,6 ± 1,2 132,5+9,6

Срок наблюдения 6 месяцев (п=5)

12,6+2,3 0,5+0,06 82,3 ± 3,2 137,5 + 15

Срок наблюдения 1 год (п=7)

14,1±1,7 0,41±0,05 101,3 + 1,3 147,1 ±13,8

Срок наблюдения 20 месяцев (п-2)

16,5±1,8 0,3± 0,02 105,0± 1,3 130,0± 5,0

Степень выраженности анемии и показатели АД у больных этой группы не являлись изначально основными факторами, определяющими период времени, прошедший с момента постановки в лист ожидания до развития терминальной стадии ХПН (коэффициент корреляции 0,71 и 0,69 соответственно)

Таким образом, ориентируясь на такой показатель как скорость прогрессирования ХПН, можно с большой вероятностью предполагать сроки наступления уремической стадии ХПН и смерти больных без ЗПТ Учитывая имеющиеся данные, все 20 пациентов, которым была выполнена ДТП, должны были погибнуть в срок от 4 до 12 месяцев Полученные имеют важное значение в свете социального аспекта ЗПТ с одной стороны - это практически полное отсутствие диализных мест, с другой стороны - катастрофическая нехватка донорских органов За последние годы значительно улучшилось качество диализной терапии, что привело к снижению заболеваемости и смертности пациентов, получающих лечение гемодиализом (Сеска ] Е1 а1, 2000, МоеНег 8 е1 а1, 2002, Бикбов Б Т и соав, 2004) В результате состав гемодиализных пациентов практически не изменялся, а при отсутствии дополнительных диализных мест новых больных принять на лечение программным гемодиализом было практически невозможно Рисунки 4 и 5 демонстрируют крайне низкое количество диализных больных в «листе ожидания» за исследуемый период и очень незначительное количество больных, принятых на лечение гемодиализом В итоге в 2003-2005гг сложилась ситуация, когда в «листе ожидания» не было достаточного количества гемодиализных пациентов для проведения адекватной селекции пары донор-реципиент (рис 6) При этом под наблюдением нефрологов находились больные ХПН, которым в ближайшем будущем, исчисляемом месяцами, уже бы потребовался гемодиализ, а при

невозможности его проведения из-за отсутствия диализных мест альтернативой была смерть.

77 60 50 29 61

2001 2002 2003 2004 2005 годы

Здиализныебольные

□ додиалиэные больные

Рисунок 4 - Соотношение диализных и додиализных больных в «листе ожидания» в 2001-2005 гг.

2001 2002 2003 2004 2005

Рисунок 5 - Больные, принятые на гемодиализ в 2001-2005 гг.

□ неиспользованные

донорские почки ■ листожидания

Рисунок 6 - Взаимосвязь численности «листа ожидания» К количества неиспользованных донорских почек в 2001-2005 гг.

Таким образом, выполнение ДТП трупной почки больным ХПН в азотемичеекой стадии с одной стороны способствует решению медицинских аспектов проблемы ЗПТ путем улучшения отдаленных результатов АТП за счет лучшего исходного соматического статуса больного (по сравнению с больными, которым выполняется АТП после предварительного лечения программным гемодиализом), с другой стороны снимает остроту социального аспекта - крайнего дефицита диализных мест с отсутствием возможности спасти жизнь больному ХПН

ВЫВОДЫ

1 Больным ХПН в азотемичеекой стадии показана додиализпая трансплантация трупной почки

2 Критериями отбора для додиализной трансплантации трупной почки являются концентрация креатинина сыворотки крови, показатель СКФ, степень анемии, выраженность и контролируемость АГ, наличие гиперкалиемии, наличие сердечно-сосудистой или другой сопутствующей патологии, скорость прогрессирования ХПН, а также наличие факторов риска развития кардиоваскулярной патологии

3 Додиализная трансплантация трупной почки, проводимая в азотемичеекой стадии ХПН, обеспечивает лучший соматический статус больного после АТП, по сравнению с больными, перенесшими АТП в комплексе с предварительной гемодиализной терапией

4 Выделение групп предполагаемой эффективности позволяет прогнозировать и предотвращать осложнения посттрансплантационного периода и улучшать результаты АТП за счет снижения частоты развития факторов риска сердечно-сосудистой патологии

5 При отсутствии возможности проведения ЗПТ диализными методами введение додиализной трансплантации трупной почки в комплекс

заместительной терапии позволяет сохранить жизнь большему числу больных с ХПН

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная балльная система комплексной оценки соматического статуса больного хронической почечной недостаточностью и выделение на основании этих данных групп предполагаемой эффективности позволяют провести адекватный анализ больного на дооперационном этапе и определить оптимальные сроки для проведения додиализной трансплантации трупной почки

На дооперационном этапе необходим постоянный контроль за больным в динамике после постановки его в «лист ожидания» на операцию АТП с мониторингом клинических, биохимических и физиологических показателей, чтобы своевременно выявить ранее не диагностированные факторы риска, а при необходимости даже отказаться от операции АТП

Больные ХПН в азотемической стадии имеют меньшую выраженность иммунодепрессии, в связи с чем, криз отторжения носит более тяжелый характер Поэтому при выполнении додиализной трансплантации необходимо проводить четырехкомпонентную иммуносупрессию с использованием моноклональных антител

У пациентов с предельно сниженным показателем СКФ, или наличием гиперкалиемии, или с непрерывным прогрессированием ХПН без стабилизации показателей, оставшийся резерв собственных почек минимален, поэтому при развитии различных осложнений больному может потребоваться проведение гемодиализа

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Первый опыт додиализной аллотрансплантации почки / Т И Шраер, А А Сальмайер, Т А Пиминова и соав // Настоящее и будущее технологичной медицины материалы всероссийской науч-практ. конф - Ленинск-Кузнецкий, 2002 - С 184-185

2 Пиминова Т А О сроках выполнения аллотрансплантации почки И Проблемы медицины и биологии материалы межрегиональной науч-практ конф - Кемерово, 2003 - С 173-174

3 Додиализная трансплантация почки от трупного донора больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии / Т И. Шраер, Т А Пиминова, А А Сальмайер // Клиническая трансплантация органов материалы конференции - Москва, 2005 -С 113-114

4 Случай додиализной трансплантации трупной почки ребенку / М С Басалаева, А А Сальмайер, Т А Пиминова и соав // Нефрология и диализ-2005 -№3 - С 311

5 Пиминова Т А Додиализная трансплантация трупной почки // Медиптекс тезисы научно-практических конференций - Кемерово, 2006 - С 292-294

6 Пиминова Т А Социальные и экономические аспекты додиализной трансплантации трупной почки // Мединтекс тезисы научно-практических конференций - Кемерово, 2007 - С 105-107

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АТП - аллотрансплантация почки

ГАС - группа больных хронической почечной недостаточностью в

азотемической стадии ГУС - группа больных хронической почечной недостаточностью в

уремической стадии ЗПТ - заместительная почечная терапия ИБС - ишемическая болезнь сердца СКФ - скорость клубочковой фильтрации ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано к печати 23 04 2007 Формат 60x84'/16 Объем 1,0 уел печ л Тираж 100 экз Редакционно-издательский отдел ИУУ СО

РАН

650610, Кемерово, ГСП-610, ул Рукавишникова, 21 Тел 210-500

По данным многочисленных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, частота вновь выявленных случаев терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) составляет 30-50 случаев на 1 млн. населения в год [65]. На сегодняшний день к методам лечения ТХПН относятся аллотрансплантация почки (АТП), программный гемодиализ, перитонеальный диализ. Удельный вес гемодиализа в общей структуре заместительной почечной терапии (ЗПТ) в нашей стране составляет 70,2%, АТП-24,1%, перитонеального диализа-5,7% [7]. Однако общепризнанно, что успешная АТП наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов, обеспечивая их полную социальную и медицинскую реабилитацию. В США и странах Европы ЗПТ предлагается больным уже в стадии ТХПН 2Б по С.И.Рябову на выбор - диализ или АТП [77, 96, 104, 117, 119]. При согласии больного проводится додиализная трансплантация почки (ДТП). У нас ДТП применяется только при родственных пересадках и при ТХПН в исходе диабетической нефропатии [32]. Наиболее распространенным в России является применение ЗПТ в последовательности: диализ - АТП. Причем оптимальными сроками для начала лечения диализом считается хроническая почечная недостаточность (ХПН) ЗА по Рябову [37, 49, 54, 72], то есть, уремическая стадия с уже развившимися осложнениями самой ТХПН. Очень характерны для больных с уремией изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: те или иные функциональные и морфологические изменения сердца констатируются в 74,4% наблюдений [4, 11, 12, 13, 48], у 100% пациентов выявляется артериальная гипертония (АГ), причем у 0,6-12%о она неконтролируемая [17, 24], перикардит выявляется у 30-40%) больных [17]. Осложнения аппарата дыхания в виде уремического пневмонита при ТХПН встречаются у 20-75%) [17]. Костная патология присутствует у 15% пациентов

6 ■■•.■';''' ТХПН, что обусловлено нарушениями фосфорно-кальциевого обмена [17, 40,

133]. Анемия есть у всех больных с уровнем креатинина выше 0,45 ммоль/л [56,

71, 90, 106]. Характерны осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы, причем часты кровоизлияния в мозг, которые приводят к смерти больных ТХПН в 10-20% случаев [17].

Кроме того, с началом диализной терапии присоединяется ряд серьезных осложнений, связанных с проведением самого диализа (чаще всего гемодиализа). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, перикардит) в конечном итоге, служат непосредственной причиной летальных исходов у 40-60% больных

XFIH на гемодиализе. [50, 91, 157]. По данным американских исследователей, застойная сердечная недостаточность присутствует у 35% диализных больных, патология коронарных артерий-у 40% [96].

Второй, наиболее частой, причиной смерти диализных больных в 1-5-35%-. является инфекция [45, 46]. Частота ее развития обусловлена специфической уремической иммуносупрессией и различными, факторами риска, с самой процедурой гемодиализа (50% случаев сепсиса у этих больных приходится, на долю «шунтового сепсиса», нагноения: артерио-венозной фистулы хотя и встречаются реже, но занимают существенное место среди входных ворот инфекции) [55, 133, 138]. Как последствия активации эндогенной и экзогенной инфекции, выделяются септическая пневмония, тяжело протекающий бактериальный эндокардит, остеомиелйты и артриты, которые также часто являются причиной смерти этих больных [27, 89, 109, 112]:

Среди инфекционных осложнений у больных на гемодиализе, особое место занимает вирусный гепатит. Доля больных, инфицированных вирусом гепатита В, колеблется в диапазоне от 4 до 80%>, и в среднем составляет 16,75%о, а вирусным гепатитом С - от 2 до 80%о, в среднем-22%о [7].

Как уже указывалось, анемия существует у всех уремических больных. В связи с тем, что больные на гемодиализе постоянно остаются в состоянии

7 ■.•■'.' субуремии, анемию устранить у них не удается. Кроме того, хронический гемодиализ сам, по себе способен поддерживать. анемию. Одна из наиболее важных причин этого - потери крови во время сеансов подключения «искусственной почки». Суммарная величина кровопотери у больных на гемодиализе колеблется от 2,5 до 7,8 л в год [70]. 1 . ,

При лечении гемодиализом в , результате ; воздействия ряда дополнительных факторов у больных не только ускоряется-развитие основной костной' патологии, но и возникает новая форма - диализная остеопения, характеризующаяся: выраженным болевым синдромом и многочисленными, плохо консолидирующимися переломами [31, 40, 75].

Одними из осложнений хронического гемодиализа, делающими АТП невозможной, являются осложнения -со стороны нервной системы. При длительном лечении диализом часто нарастают явления энцефалопатии и в 4% : случаев развивается, так называемая,.диализная деменция, нечувствительная к консервативной терапии и АТП [17, 38, 47]. г

Все вышеперечисленные осложнения значительно ухудшают соматическое состояние больного, а успешная ДТП во многом, зависит от исходного статуса реципиента.

Кроме того, существует социальный аспект,-вынуждающий прибегать к ДТП - это низкая обеспеченность больных ТХГТН диализной терапией, в результате чего ряд больных погибает так и не дождавшись, свободного диализного места. Согласно отчету по данным регистра, Российского диализного общества за 2005 год почти- половина населения нашей страны проживает в регионах, резко отстающих по уровню развития помощи при ТХПН. Средний по России уровень обеспеченности заместительной почечной терапией - 50 больн./млн. и более. Доля же субъектов РФ, которые обеспечивают этот уровень - 33% [7].

Число отделений, в которых проводится гемодиализ, в пересчете на 1 млн. населения, в среднем по России-1,5, что примерно в 5 раз меньше, чем было в

8 :

2002 году в. странах, входящих в Европейскую Ассоциацию диализа и трансплантации - 8,0 и в 10 раз меньше, чем в США - 14,2 в 2001 г. [101, 160]. Обеспеченность диализом в России составляет 69,0 больн./млн., в то время как в США этот показатель достигает 300,0 больн./млн., а в странах Европы - 150,0 больн./млн. [7, 96]. I

Прослеживается опасная тенденция к замедлению числа роста реципиентов почечного аллотрансплантата. •

В РФ крайне низкая обеспеченность ЗПТ (менее 25 больн./млн) почти 4% населения и неудовлетворительная обеспеченность (25-50 больн./млн) еще практически 22% населения [7]. Кемеровская область входит в число регионов с неудовлетворительной обеспеченностью ЗПТ.

Совокупность значимости решения как медицинских, так и социальных аспектов проблемы ЗПТ послужила поводом для проведения данной работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных хронической почечной недостаточностью введением в комплекс заместительной почечной терапии аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии хронической почечной недостаточности; до начала лечения диализом.

Задачи исследования

1. Выявить критерии, определяющие показания для проведения додиализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии.

2. Изучить в сравнительном аспекте соматический статус больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и больных хронической почечной недостаточности после предварительного лечения программным гемодиализом перед операцией аллотрансплантация трупной почки.

3. Провести сравнительную оценку течения посттрансплантационного периода в ближайшем и отдаленном периоде у больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и больных хронической почечной недостаточностью после предварительного лечения программным гемодиализом.

4. Разработать показания для проведения додиализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и систему оценки больного при определении этих показаний.

Научная новизна

Впервые в России разработаны принципы аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии у больных хронической почечной недостаточностью при первичной почечной патологии. Впервые выявлены критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью и определены показания для проведения аллотрансплантации трупной почки до начала лечения диализом на основании сравнительного анализа соматического статуса перед операцией и течения послеоперационного периода больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и после предварительного лечения гемодиализа.

Практическая значимость

Разработанные критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью для проведения аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии до начала лечения диализом позволяют улучшить результаты лечения после аллотрансплантации почки. Додиализная трансплантация трупной почки позволяет уменьшить число больных хронической почечной недостаточностью, которые умирают в условиях отсутствия диализной терапии. Разработанная балльная система комплексной оценки соматического статуса больного хронической почечной недостаточностью, позволяет провести адекватный анализ больного на дооперационном этапе и определить оптимальные сроки для проведения додиализной аллотрансплантации трупной почки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение додиализной аллотрансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии показано с учетом комплексной оценки соматического статуса больного. 2. До диализная аллотрансплантация трупной почки, проводимая больным хронической почечной;недостаточностью в азотемической стадии, улучшает отдаленные результаты за счет снижения частоты факторов риска развития кардиоваскулярной патологии как перед аллотрансплантацией, так и через-год после операции, по сравнению с больными хронической почечной недостаточностью в стадии уремии, • получавшими до . операции, аллотрансплантации почки лечение программным гемодиализом. 3. При отсутствии возможности проведения диализных методов лечения додиализная трансплантация трупной почки позволяет сохранить жизнь больному хронической почечной недостаточностью.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в,клиническую практику Межрегионального центра трансплантации на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены . и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на научно-практической конференции «Мединтекс» (Кемерово, 2006, 2007).

Личный вклад автора

• Анализ и статистическая обработка материала (истории болезни, амбулаторные карты, листы ожидания), а так же интерпретация полученных результатов.

• Выполнение 15 операций аллотрансплантация трупной почки больным хронической почечной недостаточностью как после предварительного лечения гемодиализом, так и в додиализном периоде.

• Ведение больных в послеоперационном периоде после операции аллотрансплантации трупной почки.

• Динамическое наблюдение больных после выписки из стационара и при нахождении в «листе ожидания» (додиализный период).

ВЫВОДЫ

1. Больным ХПН в азотемической стадии показана додиализная трансплантация трупной почки.

2. Критериями отбора для додиализной трансплантации трупной почки являются: концентрация креатинина сыворотки крови, показатель СКФ, степень анемии, выраженность и контролируемость АГ, наличие гиперкалиемии, наличие сердечно-сосудистой или другой сопутствующей патологии, скорость прогрессирования ХПН, а также наличие факторов риска развития кардиоваскулярной патологии.

3. Додиализная трансплантация трупной почки, проводимая в азотемической стадии ХПН, обеспечивает лучший соматический статус больного, по сравнению с больными, перенесшими АТП в комплексе с предварительной гемодиализной терапией.

4. Выделение групп предполагаемой эффективности позволяет прогнозировать и предотвращать осложнения посттрансплантационного периода и улучшать результаты АТП за счет снижения частоты развития факторов риска сердечно-сосудистой патологии.

5. При отсутствии возможности проведения ЗПТ диализными методами введение додиализной трансплантации трупной почки в комплекс заместительной терапии позволяет сохранить жизнь большему числу больных с ХПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная балльная система комплексной оценки соматического статуса больного хронической почечной недостаточностью и выделение на основании этих данных групп предполагаемой эффективности позволяют провести адекватный анализ больного на дооперационном этапе и определить оптимальные сроки для проведения додиализной трансплантации трупной почки.

На дооперационном этапе необходим постоянный контроль за больным в динамике после постановки его в «лист ожидания» на операцию АТП с мониторингом клинических, биохимических и физиологических показателей, чтобы своевременно выявить ранее не диагностированные факторы риска, а при необходимости даже отказаться от операции АТП.

Больные ХПН в азотемической стадии имеют меньшую выраженность иммунодепрессии, в связи с чем, криз отторжения носит более тяжелый характер. Поэтому при выполнении додиализной трансплантации необходимо проводить четырехкомпонентную иммуносупрессию с использованием моноклональных антител.

У пациентов с предельно сниженным показателем СКФ, или наличием гиперкалиемии, или с непрерывным прогрессированием ХПН без стабилизации показателей, оставшийся резерв собственных почек минимален, поэтому при развитии различных осложнений больному может потребоваться проведение гемодиализа.