Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии

ДИССЕРТАЦИЯ
Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии - тема автореферата по медицине
Беляков, Кирилл Михайлович Нижний Новгород 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.13
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

БЕЛЯКОВ КИРИЛЛ МИХАЙЛОВИЧ

ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ПАТОГЕНЕЗ, НОВЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□Э47еасш

Нижний Новгород, 2009

003476009

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Густов Александр Васильевич

Официальныеоппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова (г. Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук, профессор Назаров Вячеслав Михайлович, ФГОУ институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична, ГУЗ Нижегородская детская областная клинической больница (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (г. Москва)

Защита диссертации состоится « »_2009г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Н. Новгород, пл. Минина, д.10/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «___»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.В.Фомин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Изучение полиневропатий является актуальной проблемой. Группа данных заболеваний относится к числу наиболее распространенных. Полиневропатии занимают четвертое место среди причин временной нетрудоспособности (Трошин В.Д.,1998; Жулев Н.М., 2005). Достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили в последние годы даче ко продвинуться в понимании механизмов развития многих полиневропатий и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения (Густов A.B., 2003;Левин О.С., 2005).

Тем не менее, остаются неизученными вопросы патогенеза, доклинической диагностики, клинико-нейрофизиологические критерии, определяющие тяжесть течения и темпы восстановления нарушенных функций, а также способы эффективного лечения (Григорьева В.Н.,2005).

По данным различных авторов до 70% поражений периферической нервной системы носят преимущественно аксональный характер (Яхно Н.Н.,2001;Скоромец А.А.,2003;Жулев Н.М., 2005; Левин О.С., 2005).

Онкологические больные с опухолями различных локализаций в 7,5%-48% случаев страдают паранеопластическими полиневропатиями, причем зачастую развитие полиневропатии опережает обнаружение раковой опухоли (Storstein A.,Larson А., 1999; VedelerC., 2001; Алексеева О.П.,2007). Нередко, течение полиневропатии не зависит от основного заболевания и требует самостоятельного лечения (Гемке Г.Р., 1994; Шакирова И.Н., 1999; Vedeler С., 2001). У онкологических больных, получающих химиотерапию, в 15%-77,8% случаев развиваются токсические полиневропатии, значительно отягчающие прогноз (Шакирова И.Н., 2001). Вопросы своевременной диагностики и лечения данных полиневропатий остаются недостаточно изученными.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России и одно из первых мест по частоте развития паранеопластических осложнений (Трапезников H.H.,

Аксель Е.М.,1999; Летягин В.П., 2000). Наблюдения за пациентками, перенесшими радикальное лечение рака молочной железы и лучевую терапию, свидетельствуют о том, что более чем у 95% из них развивается ряд функциональных нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии, обусловленных, в том числе, множественной мононевропатией, что служит причиной стойкой инвалидизации у 80% больных (Савин A.A., 1999; Hansen N., Morrow М., 1999; Алясова A.B.,2004). Ранняя диагностика и лечение множественных мононевропатий у больных раком молочной железы представляют собой сложную и не решенную проблему.

В России зарегистрировано более 2 миллионов больных сахарным диабетом (Балаболкин М.И. и др., 2000). Диабетическая полиневропатия является одной из самых распространенных форм патологии нервной системы при сахарном диабете. Причем, частота возникновения полиневропатии коррелирует с продолжительностью заболевания (Балаболкин М.И., 1999). Число больных с бессимптомной диабетической полиневропатией составляет до 39% (Боровков H.H., Занозина 0.в.,2003). Нарушая в дебюте заболевания комфортность жизни, диабетическая полиневропатия приводит затем к серьезным осложнениям и тяжёлой инвалидизации пациента (Дедов И.И., 1998; Варварина Г.Н.,2006). Изменения, лежащие в основе диабетической полиневропатии, изучены детально, однако вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения остаются по-прежнему актуальными.

Поражение периферической нервной системы относят к частым осложнениям хронической почечной недостаточности. Около 50% больных, которым проводился гемодиализ, имеют клинические проявления полиневропатии (Ермоленко В.М., 2000; Крупин В.Н., Белова А.Н., 2005). Полиневропатия является осложнением, существенно ухудшающим качество жизни больного с хронической почечной недостаточностью и влияющим на длительность его жизни (Ogura Т., 2001). Рядом авторов уремическая полиневропатия рассматривается как основной

критерий адекватности гемодиализа (Apostolou Т., Gokal R., 1999; Burn D.J., Bates D., 1998). Хорошее качество гемодиализа защищает больного от развития уремической полиневропатии, но в то же время и сам диализ может сопровождаться развитием полиневропатии (Burn D.J., Bates D., 1998). В целом приходится констатировать, что вопросы распространенности и характера поражения периферической нервной системы при хронической почечной недостаточности изучены недостаточно.

Цель исследования: на основании ютинико-

электронейромиографических и лабораторных данных изучить наиболее распространенные дисметаболические полиневропатии, разработать комплексные критерии их ранней диагностики и новые методы восстановительной терапии. Задачи исследования

1. Провести клиническое, электронейромиографическое и лабораторное исследование дисметаболических полиневропатий и множественных мононевропатий.

2. Выявить клинические и электронейромиографические особенности дисметаболических полиневропатий, множественных мононевропатий, установить закономерности их возникновения и общие механизмы патогенеза.

3. На основании анализа динамики клинической картины и электронейромиографических показателей, исследовать течение паранеопластической полиневропатии, токсической полиневропатии обусловленной цитостатической терапией, уремической полиневропатии и постмастэктомической множественной мононевропатии.

4. Изучить возможности метода клиновидной дегидратации для диагностики паранеопластической и уремической полиневропатии.

5. Изучить влияние озонотерапии на течение поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

6. Определить влияние лечения крайне-высокочастотным электромагнитным излучением на развитие и течение диабетической полиневропатии.

7. Исследовать эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом церулоплазмин.

Научная новизна

На основании клинического и электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы впервые выявлено, что в половине случаев, у них развивается вегетативно-сенсорная полиневропатия с повреждением аксонов.

Впервые показано отсутствие влияния лучевой терапии и оперативного лечения на течение паранеопластической полиневропатии у больных раком молочной железы.

Установлена роль цитостатической терапии рака молочной железы в развитии моторно-сенсорно-вегетативной аксональной полиневропатии, которая развивается у 80% женщин.

Впервые выявлено, что лучевая терапия обуславливает тотальное поражение нервов плечевого сплетения, а при оперативном вмешательстве, часто, возникает осложнение в виде поражения подкрыльцового нерва аксонально-демиелинизирующего характера.

Впервые установлено, что поражение периферических нервов наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии по аксональному типу.

Выявлена негативная роль длительной гемоднализной терапии как возможной причины прогрессирования полиневропатии. Установлено, что пациенты на гемодиализе имеют наиболее тяжелую форму уремической полиневропатии.

Впервые изучены варианты и частота развития уремической полиневропатии у пациентов с трансплантатом почки. Определено, что тяжесть полиневропатии в этой группе пациентов минимальна.

Впервые установлены факторы риска развития и тяжелого течения полиневропатии при хронической почечной недостаточности, достоверно подтверждена связь между выраженностью хронической почечной недостаточности и наличием тяжелых форм полиневропатии.

Разработан новый метод диагностики паранеопластической полиневропатии: «Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии», патент №2315304 от 20 января 2008г.

Разработан новый метод диагностики уремической полиневропатии: «Способ установления уремического генеза полиневропатии», патент №2314527 от 10 января 2008г.

Впервые установлена эффективность озонотерапии в лечении поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

Впервые доказана эффективность пунктуры шумовым и моночастотным спектрами резонансного крайне-высокочастотного электромагнитного излучения при лечении диабетической полиневропатии.

Впервые разработан метод лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы при первичном обращении женщины и после каждого этапа комбинированного или комплексного лечения с целью ранней диагностики паранеопластических и токсических полиневропатий, а также постмастэктомических мононевропатий.

Показана необходимость проведения электронейромиографии с исследованием моторных, сенсорных и симпатических порций нервов, в

сочетании с игольчатой ЭМГ для получения полной и достоверной информации о состоянии периферических нервов.

Применение озонотерапии оказывает существенное положительное влияние на течение множественных мононевропатий и полиневропатий у больных раком молочной железы.

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по диагностике полиневропатии на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности, у пациентов, получающих гемодиализ и у реципиентов трансплантата почки. Введение этих методов диагностики в рутинную практику способствовало повышению выявляемости полиневропатии при хронической почечной недостаточности: на додиализной стадии с 10,6 % до 60,3 %, на гемодиализе с 40,1 до 86,8 %, у реципиентов трансплантированной почки с 8,7 % до 54,1 %.

Своевременная и полная диагностика позволила проводить вторичную профилактику уремической полиневропатии на основе ранее разработанных методик. Доказанные корреляционные связи между стадией хронической почечной недостаточности, методом и адекватностью заместительной почечной терапии, патологическими синдромами, сопровождающими хроническую почечную недостаточность и выраженностью полиневропатии, положены в основу разработки программ по первичной профилактике уремической полиневропатии при хронической почечной недостаточности.

Выявлена эффективность лечения больных диабетической полиневропатией с использованием пунктуры электромагнитным излучением крайне-высокочастотного диапазона на резонансных шумовых частотах, позволяющая существенно повысить эффективность лечения данной группы больных.

Выявлена эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Основные положения выносимые на защиту

1. По данным клинико-электронейромиографического исследования более чем у половины больных раком молочной железы, хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом выявляется поражение структур периферической нервной системы, чаще всего по типу вегетативно-сенсорной полиневропатии с преимущественным повреждением аксонов нервных стволов.

2. Особенности морфологической картины плазмы крови могут быть использованы для подтверждения генеза паранеопластической и уремической полиневропатии.

3. Применение пунктуры электромагнитным излучением миллиметрового диапазона на резонансных для пациента частотах и использование препарата «Церулоплазмин» в лечении диабетической полиневропатин приводит к уменьшению выраженности неврологического дефицита и улучшению качества жизни пациентов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Всероссийских съездах неврологов (Казань,2001; Ярославль,2006); X конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург,2001); 1II,IV,V,VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2002,2003,2004,2005); I конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии.» (Н.Новгород,2002); заседаниях Нижегородского областного научного общества неврологов (Н.Новгород, 2006, 2008); научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (Н.Новгород,2003); на совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава (Н.Новгород,2009); межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи-2004» (Киров,2004); Международной

научно-практической конференции «Дни науки-2005» (Днепропетровск, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005);1У конференции Российского Диализного Общества (Санкт-Петербург,2005); V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работы из них 11 статей в журналах рецензируемых ВАК и 1 монография, получено 2 патента на изобретения.

Внедрение. Разработанные диагностические методы и лечебные программы внедрены в работу отделений: функциональной диагностики, физиотерапевтического, эндокринологического, неврологического, гемодиализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и в работу онкологических отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, в учебный процесс на кафедрах Нижегородской государственной медицинской академии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии, а также онкологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 300 страницах машинописного текста, содержит 85 таблиц и 39 рисунков. Список литературы включает 196 работ отечественных и 194 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические, нейрофизиологические и другие виды исследований проводились на базе ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, Нижегородского областного онкологического диспансера и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения

квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии.

В соответствии с целями и задачами работы осуществлено комплексное обследование 515 пациентов.

По характеру патологии больные разделялись на 3 группы.

1) 110 больных раком молочной железы.

2) 255 диабетической полиневропатией.

3) 150 больных хронической почечной недостаточностью.

Критерии включения: пациент с соответствующей нозологией в рамках

одного из трех выбранных направлений.

Критерии исключения: наличие у пациента других заболеваний, сопровождающихся поражением периферической нервной системы.

В целях определения диапазонов нормы для изученных ЭНМГ показателей было обследовано 50 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 38,1±4,2лет). К этой группе отнесены те обследованные, которые не предъявляли жалоб на состояние здоровья, активно участвовали в трудовой деятельности, в анамнезе которых не было хронических соматических и неврологических заболеваний, при исследовании не выявлено отклонений со стороны неврологического статуса.

Было обследовано 110 больных раком молочной железы (РМЖ) с гистологически подтвержденным диагнозом заболевания: первой стадией -10 (9%), второй стадией - 26 (23,6%), третьей стадией - 40 (36,4%), четвертой стадией - 34 (31 %).

Среди них были женщины в возрасте от 30 до 76 лет. Средний возраст обследованных больных составил 52,1 ±3,3 года.

Было обследовано 255 пациентов диабетической полиневропатией в возрасте от 17 лет до 75 лет. Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (1994) с учетом диагностических шкал, рекомендованных исследовательской

группой Neurodiab при EASD (P.J.Dyck 1999) и подтверждался результатом инструментального обследования.

Среди обследованных пациентов было 144 женщины и 111 мужчин. Средний возраст больных сахарным диабетом 1 типа составлял 30,9±4,3 лет, сахарным диабетом 2 типа - 52,2±4,6 год.

Больные диабетической полиневропатией были разделены на две основные группы:

1) 152 пациента сахарным диабетом 1 и 2 типа исследованные с целью определения эффективности лечения методом пунктуры высокочастотным электромагнитным излучением,

2) 103 пациента сахарным диабетом 2 типа исследованные с целью определения эффективности препарата «Церулоплазмин».

Среди обследуемых пациентов 55,3% составили женщины, а 44,7% мужчины.

Длительность заболевания в первой исследуемой группе колебалась от нескольких месяцев до 42 лет и в среднем составляла 8,91 лет. Продолжительность заболевания у 42,8% пациентов составляла до 5 лет, у 39,5% - от 6 до 15 лет, у 17,7% - свыше 16 лет. Средний возраст начала заболевания при сахарном диабете 1 типа составлял 21,3±1,9 года, при сахарном диабете 2 типа 44,4±3,5 года.

В исследование второй основной группы вошли 82 больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 2 типа в возрасте от 42 до 75 лет (51,9±9,9) с длительностью сахарного диабета от 0 до 17 лет, которые получали церулоплазмин. Контрольную группу составил 21 больной в возрасте от 42 до 69 лет (53,5±11,2) с длительностью сахарного диабета от 0 до 13 лет, не получавшие церулоплазмин.

Анализ распространенности неврологических нарушений у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) основан на данных обследования 274 пациентов, лечившихся в отделении диализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко в

период с 2000 г. по 2005 г., и 347 пациентов с «додиализной» ХПН/трансплантатом почки, состоявших на амбулаторном диспансерном наблюдении в областной консультативной поликлинике в 2000-2005 гг.

Пациенты имели разные стадии хронической почечной недостаточности и получали разные методы лечения в случае терминальной стадии ХПН. Среди обследованных мужчин было 312 человек (50,2 %), женщин - 309 человек (49,8 %). Возраст обследованных составил от 18 до 76 лет, в среднем 46,07 ± 0,97 лет. В структуре патологии (МКБ-10, 1994), приведшей к ХПН, преобладающим являлся хронический гломерулонефрит -415 (66,8%), поликистоз - 99 (15,9%), гипертензия - 56 (9%), прочие заболевания - 51(8,2%) пациентов.

Исследованные пациенты имели все стадии хронического почечного заболевания: I стадия ХПН - 41(6,6%), II стадия ХПН - 50(8,1%), III стадия ХПН - 84 (13,5%), IV стадия ХПН - 123 (19,8%), V стадия ХПН - 323 (52%).

Комплексное неврологическое, лабораторное и инструментальное обследование проведено 150 больным.

Все обследованные в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и метода заместительной почечной терапии (при терминальной ХПН) были разделены натри группы:

1 группа - 51 пациент с «додиализной» стадией хронической почечной недостаточности, с длительностью ХПН от 1 до 6 лет (3,29±0,4 года);

2 группа - 72 пациента, получавшие заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, длительностью от 1 до 15 лет (4,62±0,43 года);

3 группа - 27 реципиентов трансплантата почки, давность трансплантации от 1 года до 15 лет (6,2±0,9 года).

Во время работы использовалась формализованная документация с подробным изложением субъективных и объективных симптомов, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Комплекс исследований включал неврологическое обследование, электрофизилогические методы: электронейромиографию и игольчатую электромиографию, лабораторные методы диагностики.

Больным раком молочной железы клинико-инструментальное исследование проводилось до начала лечения, после лучевой терапии, после оперативного лечения и после каждого последующего курса химиотерапии, от трех до семгг раз.

Пациенты сахарным диабетом исследовались двукратно, до и после лечения. Больным диабетической полиневропатией, процедуры электромагнитного излучения крайне - высокочастотного (КВЧ) диапазона проводились на корпоральные биологически активные точки по известным классическим акупунктурным рецептам. Применялись аппарат, генерирующий шумовой спектр КВЧ («АМФИТ 0,2 - 10/01»), которым было пролечено 82 пациента и моночастотный источник излучения КВЧ -аппарат «ЯВЬ-1», им лечение получили 70 человек. Они составили группу сравнения. И в основной группе, и группе сравнения эффективность лечения оценивалась для больных сахарным диабетом первого и второго типов с длительностью заболевания до и свыше пяти лет.

Церулоплазмин фирмы «Имбио», назначали в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней на фоне базовой сахароснижающей терапии инсулином или таблетированными средствами. В контрольной группе пациентам на фоне аналогичной сахароснижающей терапии в качестве placebo вводился изотонический раствор натрия хлорида внутривенно капельно по 200 мл ежедневно в течение 5 дней.

Для количественной оценки выраженности симптомов диабетической полиневропатии использовалась шкала тотального симптоматического счета (ТСС), шкала невропатического симптоматического счёта (НСС) и шкала нейропатического дисфункционального счёта (НДС).

Больным хронической почечной недостаточностью исследование проводилось от одного до трех раз на фоне программного гемодиализа.

Электронейромиографические показатели регистрировались на аппарате «МВЫ-нейромиограф» (Россия).

Электронейромиографическое исследование осуществлялось при помощи стимулирующего поверхностного пластинчатого электрода (катод располагался дистальнее, анод проксимальнее), отведение - стандартным набором монополярных, пластинчатых электродов диаметром 5 мм.

Исследовались следующие нервы.

1) Моторные порции срединных нервов, малоберцовые нервы, а также локтевой, лучевой и подкрыльцовый нервы на стороне мастэктомии;

Оценивались: амплитуда моторного ответа (М-ответ), форма М-ответа, длительность М-ответа, площадь М-ответа, латентность М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ), резидуальная латентность (РЛ).

2) Сенсорные порции срединных нервов и икроножные нервы исследовались по антидромной методике (дистальное наложение отводящих электродов л стимуляция аналогично исследованию СПИ по двигательным волокнам).

Оценивались: амплитуда потенциала действия (ПД), форма ПД, длительность ПД, площадь ПД, латентность ПД, СПИ по сенсорным волокнам.

3) Симпатические порции срединных и большеберцовых нервов.

Оценивались: амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП), форма ВКСП, терминальная латентность ВКСП.

Игольчатая электромиография проводилась концентрическими биполярными игольчатыми электродами площадью сечения 0,07 мм.

Регистрирующий игольчатый электрод вводился в двигательную точку дельтовидной мышцы на стороне опухоли и с противоположенной стороны.

Анализировалась спонтанная активность в покое: активность введения, активность концевой пластинки, потенциалы фибрилляций (ПФ), положительные острые волны (ПОВ), потенциалы фасцикуляций (ПФЦ).

Также изучались параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ): амплитуда потенциала двигательной единицы; длительность; фазность.

При обработке результатов электронейромиографического и электромиографического исследований использовались нормативные показатели разработанные в Отделе нервно-мышечной патологии человека с Российским миастеническим центром НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Гехт Б.М., 1999).

Вибрационная чувствительность исследовалась на аппарате «ВТ-2» с рук и ног на низких (63 Гц), средних (125Гц) и высоких частотах (250Гц).

Всем больным проводилось исследование общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови, в том числе: альбумин крови, фосфор крови, общий холестерин, гемоглобин, сахар по общепринятым в клинической практике методикам.

Степень коррекции уремической интоксикации мы оценивали по клиренсу креатинина. У больных на консервативно курабельной стадии и у пациентов с трансплантированной почкой клиренс креатинина рассчитывался по формуле MDRD (Dupont Р., 2002). У больных, находящихся на программном гемодиализе, мы использовали показатель эквивалентного ренального клиренса мочевины. Отдельно у больных второй группы: рассчитывался эквилибрированный Kt/V (eKt/V), как мера адекватности гемодиализного лечения.

У 98 больных (35 с паранеопластической поли невропатией и 63 с уремической полиневропатией) проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

Способ осуществлялся следующим образом: у больных с клиническими признаками ПНП забирали кровь из локтевой вены натощак, центрифугировали ее в течение 10 минут при 1500 об/мин, плазму в

количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете на малом увеличении. На рис. 1 -представлена микрофотография (увеличение х40) фации плазмы крови в норме, где отражены две зоны - периферическая и центральная. В периферической зоне располагаются овальные конкреции и аркообразные трещины, которые в виде прямых радиальных трещин продолжаются в центральной зоне.

3

1

Рисунок 1. Фация плазмы крови в норме

1 - периферическая зона фации плазмы крови

2 - край фации

3 - радиальные трещины.

Метод клиновидной дегидратации, позволяет делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 1998). Предложен «Способ оценки состояния гомеостаза» (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2000), в котором по параметрам зональных структур высушенной капли биологической жидкости определяют состояние гомеостаза как нормальное или патологическое. Но какая конкретно патология может быть диагностирована, не уточняется. Для подтверждения генеза и

дифференциальной диагностики полиневропатий этот метод ранее не использовался.

Математическая обработка данных осуществлялась с применением пакета статистического анализа Microsoft Exel 2003 и Statistica 6.0 для Windows ХР. Для выборок с нормальным распределением использовались общепринятые алгоритмы вариационной статистики и параметрические критерии: вычисление средних величин, дисперсии, стандартных отклонений; для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента t, для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции Браве-Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05.При распределениях, отличающихся от нормального, анализ результатов исследования осуществлялся с применением непараметрических критериев. Выявление различий в средних тенденциях для независимых выборок осуществлялось с использованием критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни; вычисление значимости различий долей (процентов) производилось по методу углового преобразования Фишера; для установления связи между двумя признаками определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований

Для исследования паранеопластических полиневропатий, мы разделили основную группу - 110 больных раком молочной железы по стадиям, женщины исследовались при первичном обращении, до начала лечения.

В результате проведенного исследования мы обнаружили, что при первичном осмотре у 30% женщин имела место незначительно выраженная вегетативно-сенсорная полиневропатия, проявлявшаяся жалобами на чувство онемения, «ползания мурашек», потливость стоп, а также гипестезией в дистальных отделов нижних конечностей и снижением вибрационной чувствительности на ногах.

По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуды, длительности и площади М-ответов с малоберцовых нервов,

снижение амплитуды, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуды ВКСП и увеличение ТЛ с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По результатам игольчатой ЭМГ регистрировалась спонтанная активность в виде ПФ, ПФЦ, ПОВ, потенциалы двигательных единиц были увеличенной амплитуды, длительности, с увеличенным количеством полифазных и псевдополифазных потенциалов, т.е. имелась характерная картина неврального процесса. Данная ЭНМГ картина свидетельствовала о вегетативно-сенсорной полиневропатии с поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей, моторной полиневропатии с поражением периферических нервов нижних конечностей по аксональному типу. Изменения были выявлены у 53,5% женщин. Различий в зависимости от стадии рака молочной железы мы не обнаружили.

Следующий этап исследования проводился после лучевой терапии и операции. Изменений в юшническо-электронейромиографической картине по сравнению с результатами до начала лечения не было.

Обследование основной группы после первого курса химиотерапии показало, что уже у 50% женщин имелась клиническая картина полиневропатии, которая проявлялась чувствительными нарушениями в дистальных отделах рук и ног, двигательными нарушениями в дистальных отделах ног. По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, снижение амплитуд, длительности и площади потенциалов действия с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд вызванного кожного симпатического потенциала с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение числа ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов. Такая ЭНМГ картина выявлялась у 65,5% женщин и была характерна для повреждения по аксональному типу

моторных, сенсорных и симпатических порций срединных нервов, малоберцовых, икроножных и симпатических порций болыпеберцовых нервов, что характерно для моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатии по аксональному типу.

Исследования, проведенные после второго курса химиотерапии, показали, что у 60% женщин имелась клиника сенсорной полиневропатии с поражением дистальных нервов рук и ног, моторной полиневропатии нижних конечностей. По результатам ЭНМГ исследования было обнаружено дальнейшее достоверное снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, амплитуд, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд ВКСП с симпатических порций срединных и болыпеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов.

Таким образом, у 80% пациенток имела место моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу

Исследования, проведенные после 3 и 4 курса химиотерапии, не выявили значимых изменений в клинической картине, ЭНМГ и ЭМГ показателях по сравнению с результатами после второго курса химиотерапии.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что у больных раком молочной железы при проведении химиотерапии, в результате действия цитостатиков в 80% случаев развивается токсическая полиневропатия сначала вегетативно-сенсорная, затем моторно-сенсорно-вегетативная с повреждением преимущественно аксонов. Наиболее выраженная клиническая картина и изменение ЭНМГ показателей регистрируются после проведения второго курса химиотерапии, без дальнейшего ухудшения при проведении последующих этапов химиотерапии. Видимо, это обусловлено достижением максимальной

кумулятивной дозы препарата именно ко 2 курсу химиотерапии с параллельным нарастанием реиннервационных процессов (рис.2).

р<0,05

0,0035 |

мкВс

Шдо леч.

□ после опер. Е31 курс

□ 2курс

□ Зкурс Е34курс

Рис. 2. Динамика площади потенциала действия с срединного нерва у больных раком молочной железы IV стадии в процессе химиотерапии

(1,2,3,4 курс - курсы химиотерапии). С целью изучения множественных мононевропатий с повреждением

нервов плечевого сплетения у больных раком молочной железы нами

обследовано 110 женщин. Женщинам проводилось клиническое,

электронейромиографическое и электромиографическое исследование,

которое включало в себя анализ ЭНМГ показателей с моторных порций

срединного, локтевого, лучевого, подкрьгльцового нервов на стороне

опухоли, а также дельтовидной мышцы на стороне опухоли.

После лучевой терапии у 61,8% женщин появилась изменения в

неврологическом статусе в виде снижения сухожильных рефлексов и

гипестезии в зоне иннервации срединного, локтевого, лучевого и

подкрыльцового нервов на стороне опухоли. По результатам

электронейромиографического и электромиографического исследования у

72,7% пациенток были зафиксированы изменения показателей, характерные

для аксонально-демиелинизирующего повреждения срединного, локтевого,

лучевого, подкрыльцового нервов на стороне опухоли.

После оперативного вмешательства - радикальной мастэктомии в

щадящих модификациях по На^её-Меуег и Раиеу-Оеуяоп у 85,5% женщин

была развернутая клиническая картина множественной мононевропатии с легким периферическим парезом в руке, больше в проксимальном отделе за счет поражения преимущественно подкрыльцового нерва. По данным ЭНМГ и ЭМГ обследования у 90,9% больных регистрировались изменения показателей с подкрыльцового нерва, характерные для его поражения по аксонально-демиелинизирующему типу.

Следовательно, у женщин после лучевой терапии под воздействием ионизирующего излучения развивалось повреждение всех нервов плечевого сплетения, а мастэктомия приводила к дополнительному повреждению подкрыльцового нерва.

Дальнейшие курсы химиотерапии, приводили к развитию токсической

полиневропатии, что усугубляло клинические проявления множественной

мононевропатии и находило отражение в изменениях ЭНМГ и ЭМГ

показателей со всех нервов по аксоналъному типу с пиком изменений после

второго курса химиотерапии (рис. 3).

р<0,05

а - о лечения

□ после лучевой терапии □после операции Шпосле1 курса хим.тер.

□ после 2 курса хим. тер.

□ после 3 курса хим. тер.

□ после 4 курса хим. тер.

Рис. 3. Изменение амплитуды М-ответа с подкрыльцового нерва при лечении

рака молочной железы. Лечение полиневропатий и ятрогенных мононевропатий у больных

раком молочной железы представляет собой сложную проблему в силу

ограниченных возможностей для терапии.

Мы разделили I !0 женщин на две группы. В первую группу вошли 55

женщин, которые получали витамины группы В: В1 - 6% раствор по 2 мл

внутримышечно, чередовали с Вб - 5% раствор по 2 мл внутримышечно

десять дней и никотиновую кислоту: 1% раствор с 1мл до 7мл внутривенно

струйно. Другим 55 пациенткам проводились инфузии озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200мкг/л. Курс состоял из 10 процедур, проводившихся ежедневно.

Сравнение этих групп выявило статистически достоверные различия в клиническом течении и изменениях ЭНМГ, ЭМГ показателей. В группе пациентов, получавшей озонотерапию, выраженность двигательных и чувствительных нарушений, а также отклонения ЭНМГ и ЭМГ показателей были менее значимы по сравнению с группой сравнения, что отражает, по видимому, роль окислительного стресса в патогенезе повреждения нервов у этой категории больных (рис.4).

@ 1 курс Е31 курс 03. Н2курс 02курс оз. Б Зкурс Шкуре 03. Э4курс Е4курс 03.

Рисунок 4. Динамика амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала с симпатической порции большеберцового нерва в процессе

лечения

Примечание: 1,2,3,4 курс - курсы химиотерапии, оз. -озонотерапия,*р<0,05 между группами.

Таким образом, своевременно проведенное клинико-неврологическое и

ЭНМГ исследование у больных раком молочной железы способствует

раннему выявлению паранеопластических и ятрогенных полиневропатий и

множественных мононевропатий. Озонотерапия является эффективным

способом лечения невропатий у больных раком молочной железы.

У 35 больных раком молочной железы с паранеопластической полиневропатией до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

При сопоставлении результатов ЭНМГ и ЭМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 90% больных, которым был поставлен диагноз паранеопластической полиневропатии, выявлялось сочетание двух признаков: наличие волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации (рис.5,6). Исследования показали, что форма трещин фации может быть связана с конформационными изменениями белковых молекул (Белова Л.М., Потехина Ю.П., 2003). Морщины в периферической зоне фации плазмы крови являются маркером интоксикации (Шабалин В.Н, Шатохина С.Н., 2001). Обнаружение их у онкологических больных возможно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс опухолевого роста, является интоксикация и дисметаболические нарушения.

Рисунок 5. Микрофотография фации плазмы крови больной раком молочной

железы с паранеопластической полиневропатией Примечание: волнообразные трещины в центральной зоне фации - указаны стрелками I.

Рисунок 6. Микрофотография фации плазмы крови больной раком молочной

железы с паранеопластической полиневропатией Примечание: морщины в периферической зоне фации - указаны стрелками 2.

У пациентов со злокачественными новообразованиями без

неврологической симптоматики в фации плазмы крови в 28% случаев присутствовали волнообразные трещины, и 28% случаев - морщины, но сочетания этих признаков не было отмечено.

При своей простоте и дешевизне способ имеет чувствительность 90%, специфичность 100%. Проведенные корреляционные исследования выявили достоверную отрицательная связь: сочетания двух признаков волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации с амплитудой потенциала действия икроножного нерва (г=-0,4, р<0,05), с амплитудой М-ответа малоберцового нерва (г=-0,49, р<0,05), с амплитудой ВКСП симпатической порции большеберцового нерва (г=-0,32, р<0,05), что отражает связь выявленных изменений в фации с аксональным повреждением нервов.

Таким образом, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ установления паранеопластического генеза полиневропатии: патент №2315304 от 20 января 2008г.

Для решения поставленных вопросов было обследовано 152 пациента диабетической полиневропатией, получавших лечение электромагнитным излучением.

Статистические показатели результатов обследования сравнивались в группах больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типа с длительностью заболевания до 5, и более 5-ти лет и в контрольной группе здоровых лиц.

Исследование периферического звена вегетативной нервной системы по данным вызванных кожных симпатических потенциалов показало у больных с длительностью сахарного диабета как первого так и второго типов свыше пяти лет наличие вегетативной полиневропатии. Аналогичные данные были получены и при электронейромиографическом исследовании. Амплитуда потенциала действия и М-ответа, скорость распространения возбуждения по икроножному и малоберцовому нервам была достоверно снижена, а терминальная латентность увеличена в группах больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов по сравнению с группой здоровых лиц. Причём при нарастании длительности заболевания эти нарушения были более выраженными, особенно при диабетической полиневропатии на фоне сахарного диабета 1 типа.

Выраженность болевого синдрома достоверно уменьшалась при применении ЭМИ с шумовым спектром во всех группах обследуемых больных. В группе сравнения отмечалось достоверное уменьшение болевого синдрома только у больных с длительностью заболевания пять и менее лет. Были выявлены достоверные отличия в эффективности лечения невропатической боли для лиц страдающих диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета первого и второго типов до пяти лет в основной группе и группе сравнения. Для тех, кто болел диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов более пяти лет эти различия не были статистически значимы.

Аналогичные результаты были получены и при исследовании динамики неврологических симптомов, оцениваемых по шкалам НСС и НДС. После проведения курса лечения аппаратом, генерирующим шумовой спектр ЭМИ («АМФИТ 0,2 - 10/01»), выраженная полиневропатия осталась только у 3,7% больных (до лечения у 30,5%, р<0,05), тогда как в группе сравнения она оставалась в 12% случаев (до лечения 34,3%, р>0,05). В 33,6% случаев умеренная и тяжёлая полиневропатии перешли в незначительно выраженную, тогда как в группе сравнения только в 20%.

На фоне применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в лечении больных диабетической полиневропатией отмечалось улучшение проводимости по двигательным, чувствительным и вегетативным волокнам нервов нижних конечностей. Применение аппарата с шумовым спектром воздействия вызывало достоверное увеличение скорости распространения нервного импульса по указанным нервам и увеличение амплитуды ответов, в то время как применение постоянных длин волн не оказывало достоверного положительного эффекта, не вызывая улучшения ЭНМГ показателей, что обусловлено, по видимому, меньшим влиянием на процесс реиннервации.

Таким образом, результаты работы свидетельствуют о том, что применение шумового спектра электромагнитного излучения миллиметрового диапазона, выступающего как неспецифический фактор коррекции обменно-трофических нарушений и вегетативной регуляции, приводит к субъективному и объективному улучшению состояния пациентов. Восстановление неврологического дефицита позволяет добиваться положительного результата в профилактике и лечении диабетической полиневропатии.

Было обследовано 82 больных сахарным диабетом 2 типа которые получали церулоплазмин. Контрольную группу составил 21 больной не получавшие церулоплазмин. Все больные сахарным диабетом находились в состоянии декомпенсации.

Нами получены данные о положительном влиянии церулоплазмина на проявления дистальной сенсорно-моторной полиневропатии. В результате лечения, проведенного у больных сахарным диабетом типа 2, уменьшилась частота и интенсивность болей, судорог, жжения, онемения нижних конечностей. Наблюдалось улучшение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Подтверждением восстановления функции периферических нервов служит увеличение таких электрофизиологических параметров как амплитуда М-ответа малоберцового нерва и потенциала действия по сенсорным волокнам икроножного нерва (таб.1).

Таблица 1.

Динамика ЭНМГ- показателей моторных волокон малоберцового нерва у больных диабетической полиневропатией получавших церулоплазмин и __плацебо (М(б)) _

Показатели Группа 1 (ЦП), п=41 Группа 2 (плацебо), п=15

До лечения После Р До лечения После Р

Амп 1т. справа (мВ) 4,78(2,13) 5,35(2,24) 0,0004 4,74(1,79) 4,81(1,87) 0,45

Амп 2т. справа (мВ) 4,08(2,00)* 4,44(2,04) 0,015 4,21(1,65) 4,36(1,88) 0,4

Амп 1т. слева (мВ) 4,98(2,15) 5,74(2,28) 0,0007 4,93(1,98) 5,18(2,09) 0,36

Амп 2т. слева (мВ) 4,37(1,95) 4,84(1,96) 0,014 4,64(1,62) 4,71(2,11) 0,46

СПИ справа (м/с) 47,6(6,6) 48,5(6,1) 0,19 45,5(4,7) 47,4(4,4) 0,12

СПИ слева (м/с) 48,2(5,3) 48,2(5,3) 0,9 49,1(2,4) 50,0(3,7) 0,2

* - р=0,047 ло сравнению с контрольной группой здоровых (амп. - 5,1(2,2)).

В нашем исследовании улучшение неврологической симптоматики

происходило параллельно со снижением интенсивности

свободнорадикального окисления. Вероятно, введение церулоплазмина

привело к снижению активности перекисного окисления, в том числе на

мембранах нервных волокон, и восстановлению дефицита антиоксидантных

ферментов в нервных клетках. Кроме того, антигипоксические и

нейропротективные свойства препарата (Смирнов A.A., 2005) также могли

способствовать восстановлению структуры нейрональной мембраны, нарушенного аксоиального транспорта и проведения нервных импульсов по волокну.

Полученный положительный эффект в клинической картине дистальной сенсорно-моторной полиневропатии сохранялся в течение 3 месяцев после проведенного лечения.

Оценка распространенности и клинических вариантов поражения периферической нервной системы включила в себя ретроспективное и проспективное исследование неврологического статуса 150 пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью.

По нашим данным жалобы, характерные для поражения периферических нервных стволов, выявлены у 47,5% пациентов. Характер жалоб соответствовал сенсорной невропатии. При объективном обследовании самыми частыми признаками были снижение вибрационной чувствительности в стопах и нарушение тактильной чувствительности по типу «носков», «чулок» и «перчаток». По мере усугубления уремической интоксикации чувствительные и двигательные расстройства нарастали. Клинические проявления полиневропатии наиболее отчетливо были представлены у додиализных пациентов со снижением клиренса креатинина менее 10 мл/мин. У больных, получавших заместительную почечную терапию, клинические проявления были менее выражены, полиневропатия регистрировалась лишь при проведении электронейромиографического исследования, т.е. носила субклинический характер. По данным клинико-

электронейромиографического исследованиия поражение периферических нервов было зафиксировано у 78,5% пациентов с ХПН.

С позиций нейрофизиологии полиневропатию, связанную с почечной недостаточностью, в литературе описывают по-разному: либо как аксональную, либо как смешанную аксонально-демиелинизируюшую (Laaksonen S.,2002). При этом некоторые авторы демиелинизацию относят к вторичным изменениям, а другие (Jedras М., 1998) находят подтверждение обратному.

Наши данные свидетельствуют о наличии у пациентов первых двух групп смешанного характера поражения, но с преимущественным поражением аксона. Для пациентов с трансплантированной почкой признаки демиелинизациии были не характерны, а наблюдалось исключительно аксональное поражение. Во всех трех группах сенсорные волокна страдали в большей степени в сравнении с двигательными (таб. 2).

Таблица 2.

Электронейромиографические показатели у пациентов с хронической почечной недостаточностью в сравнении с группой здоровых лиц

ЭНМГ показатели Контрольная группа (п=30) Пациенты с ХПН (п=65) Уровень достоверности (Р)

Амплитуда М-ответа, мВ 5,10+1,20 3,29±0,24 <0,01

Скорость распространения волны по двигательным волокнам, м/с 51,49+2,10 41,27+1,73 <0,001

Амплитуда потенциала действия, мВ 0,0068+0,0003 0,0033±0,0002 <0,001

Скорость распространения волны по чувствительным волокнам, м/с 53,20±2,20 42,60±2,03 <0,001

Помимо двигательных и чувствительных волокон, при уремии поражается и вегетативная порция нервных стволов. Вегетативная полиневропатия чаще протекает субклинически, выявить ее можно лишь с

помощью инструментальных методов. В нашей работе нарушение показателей, характеризующих функциональное состояние периферических вегетативных волокон, выявлено во всех трех группах (таб.3) Обнаружено значительное снижение амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала, в особенности в группе с трансплантированной почкой. Возможно, это связано с прямым токсическим действием иммуносупрессивных препаратов.

Таблица 3.

Показатели вызванного кожного симпатического потенциала у реципиентов трансплантата в сравнении с пациентами до гемодиализа, на гемодиализе и _______группой контроля___

Показатели вызванного кожного симпатического потенциала Контроль (п=30) Реципиенты трансплантата (п=15) Пациенты на гемодиализе (п=31) Пациенты с «додиалнзной» ХПН (п=32)

Амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала. мВ 255,0 + 81,0 48,5 + 11,6* 88,6 + 10,4** 88,9 ± 13,6**

Терминальная латентность вызванного кожного симпатического потенциала, с 1,58 ±0,16 1,22 ±0,07* 1,52 ±0,13* 1,38 ±0,13

Примечание: р<0,01 (по сравнению с группой контроля)

№ р<0,05 (по сравнению с группой реципиентов трансплантата). Тем не менее сопоставление групп по всем другим показателям

электронейромиографическим показателям функционирования периферической нервной системы демонстрируют отчетливую тенденцию к их улучшению у больных после трансплантации почки. Полученные данные вполне объяснимы, так как трансплантация почки наиболее полно защищает пациента от токсико-метаболических проявлений ХПН.

Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным ЭНМГ, у додиализных больных средние значения показателей нервной проводимости выглядят лучше, чем у больных, получающих гемодиализ. Это может объясняться наличием в данной группе пациентов с начальной стадией ХПН, на которой периферическая нервная система ещё не страдает. Кроме того, необходимо учитывать указания на то, что сам по себе гемодиализ может приводить к усугублению проявлений полиневропатии (Burn D.J., 1998).

Методы лечения полиневропатии у больных с ХПН не отличаются от методов, используемых в терапии других дисметаболических полиневропатий. Проведенные нами корреляционные исследования показали, что наличие и

тяжесть неврологических осложнений находятся в прямой зависимости от стадии ХПН, оцененной по клиренсу креатинина, что подтверждалось корреляцией клиренса креатинина с клиническими проявлениями полиневропатии (г=- 0,41, р<0,001), амплитудой М-ответа (г=0,25, р<0,05), СРВ по двигательным (г=0,44, р<0,001) и чувствительным (г=0,56, р<0,001) волокнам. Также на частоту и тяжесть патологии периферической нервной системы влияла адекватность заместительной почечной терапии. Об этом свидетельствовало наличие достоверной связи между коэффициентом адекватности гемодиализа (еКл/У) и клиническими проявления полиневропатии (г=-0,39, р<0,05), СРВ по чувствительным (г=0,40, р< 0,05) и двигательным волокнам (г=0,44, р<0,05). Нами была выявлена достоверная корреляция тяжести ряда основных синдромов, развивающихся и осложняющих течение ХПН, таких как белково-энергетическая недостаточность и хроническое воспаление, анемия и синдром фосфорно-кальциевых нарушений с тяжестью и частотой возникновения осложнений со стороны периферической нервной системы. Так уровень гемоглобина коррелировал с клиникой полиневропатии (г=- 0,34, р<0,01), скоростью распространения волны по двигательным (г-0,40, р<0,01) и чувствительным (г=0,50, р<0,001) волокнам. Уровень альбумина крови коррелировал с клиническими проявлениями полиневропатии (г=- 0,33, р<0,01), скоростью распространения волны по двигательным (г=0,30, р<0,01) и чувствительным (г=0,50, р<0,001) волокнам. Уровень неорганических фосфатов крови был связан с клиническими проявлениями полиневропатии(г=0,40, р<0,001), амплитудой М-ответа (г=-0,30, р<0,05), скоростью распространения волны по двигательным (г=-0,30, р<0,05) и чувствительным (г=-0,30, р<0,05) волокнам.

Обращает на себя внимание, что ни длительность ХПН, ни нозология основного заболевания, приведшего к ХПН, не выявили влияния на поражение периферических нервов ни в одной из исследованных групп.

Исходя из вышеизложенного, необходимо раннее выявление доклинических форм полиневропатий, развивающихся на фоне ХПН.

Основой этому должно послужить включение в план ведения пациента с ХПН осмотров невролога и применение инструментальных методов исследования. Основными методами профилактики полиневропатии при ХПН являются своевременное начало заместительной почечной терапии и достижение её адекватности. С точки зрения развития уремической полиневропатии трансплантация почки является более предпочтительным методом терапии терминальной стадии ХПН.

Коррекция ряда основных синдромокомплексов, развивающихся при ХПН и осложняющих её течение, таких как анемия, белково-энергетическая недостаточность, фосфорно-кальциевые нарушения, может существенно снижать тяжесть, а в некоторых случаях предупреждать развитие полиневропатии.

У 63 больных ХПН до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

При сопоставлении результатов клинического, ЭНМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 37 из 39 больных ХПН, которым клинически и электронейромиографически был поставлен диагноз уремической полиневропатии выявлялось сочетание двух признаков трещин параллельных краю фации или расположенных под углом, а так же морщин в периферической зоне фации (рис.7). Обнаружение морщин у урологических больных закономерно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс хронической почечной недостаточности, является интоксикация. Образование морщин может быть также обусловлено присутствием в плазме «средних молекул», которые являются продуктами деградации белков (Грызунов Ю.А., 1994). Трещины, параллельные краю или располагающиеся под углом, в периферической зоне фации плазмы крови являются признаком нарушений липидного обмена (Потехина Ю.П., 2004). У пациентов с ХПН без неврологической симптоматики в фации плазмы крови в 20% случаев присутствовали трещины под углом и параллельные краю, и 20% случаев - морщины в периферической зоне фации, но сочетания этих

признаков отмечено не было. Способ имеет чувствительность 100%, специфичность 97%.

Корреляционные исследования выявили достоверную отрицательная связь: сочетания двух признаков трещин под углом и параллельных краю, а так же морщин в периферической зоне фации с амплитудой ПД икроножного нерва (г=-0,42, р<0,05), с амплитудой М-ответа малоберцового нерва (г=-0,46, р<0,05), с амплитудой ВКСП симпатической порции большеберцового нерва (г=-0,34, р<0,05), что отражает связь выявленных изменений в фации с аксональным повреждением нервов.

\ ч

\

< . .' ^

1

Рисунок 7. Фация плазмы крови больного хронической почечной недостаточностью с уремической полиневропатией

1 - периферическая зона фации плазмы крови

2 - край фации

3 - трещины расположенные под углом и параллельные краю фации

4 - морщины.

Таким образом, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ установления уремического генеза полиневропатии: патент №2314527 от 10 января 2008г.

Подводя общий итог, необходимо отметить, что представленные полиневропатии являются частым осложнением основного заболевания, встречаются более чем в 50% случаев при всех рассмотренных нозологиях,

проявляются, преимущественно, в виде аксонального поражения нервов, значительно ухудшают прогноз и качество жизни пациентов. Ранняя диагностика с использованием электронейромиографии, своевременно и адекватно назначенное лечение, позволяют значительно снизить тяжесть полиневропатии.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим и общим патогенетическим механизмом, в развитии дисметаболических полиневропатий различного генеза, является повреждение аксонов нервных стволов.

2. У больных раком молочной железы в 53,5% случаев развивается паранеопластическая вегетативно-сенсорная полиневропатия по аксональному типу с преимущественным повреждением нервов нижних конечностей.

3. В результате химиотерапии у 80% больных раком молочной железы, возникает токсическая моторио-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу с повреждение нервов рук и ног. Максимальная выраженность полиневропатии отмечается после второго курса химиотерапии.

4. После проведенной лучевой терапии у 72,7% женщин наблюдается, субклинически протекающая множественная мононевропатия с повреждением нервов верхнего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения, а после мастэктомии у 90,9% женщин развивается множественная мононевропатия с преимущественным повреждением подкрыльцового нерва.

5. Уремическая полиневропатия наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорных нарушений по аксональному типу; для реципиентов трансплантированной почки характерна меньшая частота и субклиническое течение полиневропатии.

6. Частота развития уремической полиневропатии находится в прямой зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и адекватности метода коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности, и не зависит от нозологии основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности.

7. Тяжесть уремической полиневропатии находится в прямой корреляционной зависимости от синдромов анемии, белково-энергетической недостаточности, фосфорно-кальциевых нарушений, развивающихся при хронической почечной недостаточности.

8. Исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ диагностики паранеопластического и уремического генеза полиневропатии.

9. Инфузии озонированного физиологического раствора оказывают существенный позитивный эффект в лечении паранеопластичеких, токсических полиневропатий и множественных мононевропатий у больных раком молочной железы.

10. Воздействие шумовым спектром электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на биологически активные точки приводит к значительному улучшению клинической и апектронейромиографической картины диабетической полиневропатии, наибольшая эффективность отмечается при длительности сахарного диабета менее пяти лет.

11. Препарат церулоплазмин оказывает выраженный положительный эффект при лечении диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-неврологический осмотр и электронейромиографическое исследование следует проводить после каждого лечебного этапа у больных раком молочной железы для своевременного выявления токсической полиневропатии, а так же лучевой и постмастэктомической множественной мононевропатии.

2. На этапе химиотерапии рака молочной железы в виду высокой частоты развивающихся повреждений периферических нервов целесообразно проведение инфузий озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200м кг/л в количестве 10 процедур ежедневно.

3. В комплексной терапии диабетической полиневропатии при сахарном диабете I и II типов с длительностью течения до 5 лет следует воздействовать шумовым спектром крайне - высокочастотного электромагнитного излучения, продуцируемого аппаратом «АМФИТ-0,2-10/01» в количестве 10 процедур.

4. В комплексном лечении диабетической полиневропатии при сахарном диабете II типа целесообразно использовать церулоплазмин в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней.

5.Для своевременной и полной диагностики неврологических осложнений в план обследования пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо включать: осмотр невролога с периодичностью 1 раз в 6 месяцев для всех категорий пациентов; электронейромиографическое исследование на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности при снижении клиренса креатинина менее 20 мл/мин в обязательном порядке, у пациентов, находящихся на гемодиализе, с периодичностью 1 раз в год, у пациентов, перенесших трансплантацию почки, через год после трансплантации, а затем только по показаниям.

6. Пациенты с хронической почечной недостаточностью нуждаются в тщательном контроле азотемии на «додиализной» стадии и адекватной заместительной почечной терапии при развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности с достижением коэффициента адекватности гемодиализа (еКь'У) не менее 1,2 или методом трансплантации

почки, что служит основой ранней первичной профилактики уремической полиневропатии.

7.Трансплантация почки, являющаяся наиболее адекватным методом заместительной почечной терапии, предпочтительна для снижения частоты развития уремической полиневропатии.

8. Для подтверждения уремического или паранеопластического генеза полиневропатии можно использовать метод клиновидной дегидратации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляков, K.M. Диагностические возможности электронейромиографии в оценке эффективности парентеральной озонотерапии при различных видах полинейропатии / К.М.Беляков [и др.] / Центрально-Азиатский медицинский журнал: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканского Диагностического Центра МЗ Кыргызской Республики.-2000,-Приложение 1.-С.41.

2. Сидорова, Н.В. Вариабельность ритма сердца и вегетативная дисфункция у больных артериальной гипертонией с инсулиннезависимым сахарным диабетом / Н.В. Сидорова, K.M. Беляков //Тезисы конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа, Н.Новгород, 15-17 февраля 2000.-С.127-128.

3. Беляков, K.M. Опыт применения аппарата КВЧ- терапии шумовым излучением «АМФИТ-0,2/10-01» в лечении диабетической полиневропатии / К.М.Беляков [и др.] // И Российская научно-техническая конференция «МЕДТЕХ-2000», Геленджик, 25-30 сентября 2000,- С.67-68.

4. Беляков, K.M. Паранеопластические полиневропатии у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова, A.B. Густов // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 21-24 мая 2001 .-С. 125.

5. Беляков, K.M. Особенности течения паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова, A.B. Густов// Десятая конференция «Нейроиммунологпя»: тезисы докладов,Санкт-Петербург,2001 .-С.24-26.

6. Гундерчук, О.Н. Динамика электронейромиографических показателей и особенностей вегетативной регуляции у больных с диабетической полиневропатией при воздействии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона / Гундерчук О.Н., Беляков K.M., Гришина

B.В.// Актуальные проблемы гериатрии: Сборник научных трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. -Санкт-Петербург, 2001.- С.116-117.

7. Беляков, K.M. Динамика электронейромиографических показателей у больных диабетической полиневропатией при воздействии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона / К.М.Беляков [и др.] // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2124 мая 2001. -С.137-138.

8. Беляков, K.M. Особенности паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы/ К.М.Беляков, A.B. Алясова, А.В.Густов //Актуальные проблемы гериатрии: сборник трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург, 2001.-С.94-95.

9. Беляков, K.M.Особенности повреждения плечевого сплетения у больных раком молочной железы после мастэктомии / K.M. Беляков // Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула,2002.-

C.18-19.

10. Беляков, K.M. Клинико-электронейромиографическая характеристика повреждений плечевого сплетения после мастэктомии / К.М.Беляков,

A.B. Алясова // Материалы Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2002.-С.104.

11. Беляков, K.M. Особенности неврологических проявлений постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова // Нейронауки и здоровье человека: материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород,2002.-С.103-105.

12. Гундерчук, О.Н. Применение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией /О.Н. Гундерчук, K.M. Беляков, В.В.Гришина// Материалы Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2002.-С. 158.

13. Беляков, K.M. Оценка эффективности применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией по результатам электронейромиографического исследования / K.M. Беляков [и др.] // Нейронауки и здоровье человека: материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород, 2002.-С.200.

14. Беляков, K.M. Варианты паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / K.M. Беляков //Материалы Четвертой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2003.-С.86-87.

15. Беляков, K.M. Опыт применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией / K.M. Беляков [и др.] // Материалы Четвертой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2003.-С.181-182.

16. Беляков, K.M. Роль свободнорадикально опосредованного окислительного стресса в развитии диабетической полинейропатии / K.M. Беляков [и др.] // Сахарный диабет. - Москва.- 2004.-№3.-С.22-24.

17. Беляков, K.M. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова// Материалы международной научно-практической конференции «Дни науки-2005»,Днепропетровск,2005.-С.26-28.

18. Липатов, К.С. Особенности электронейромиографической картины у больных с уремической полиневропатией / К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Материалы международной научно-практической конференции «Дни науки-2005»,Днепропетровск,2005.-С.39-41.

19. Беляков, K.M. Периферические неврологические проявления уремии / К.М.Беляков [и др.] // Нефрологический семинар, Санкт-Петербург, 2005.-С.90-92.

20. Липатов, К.С. Электронейромиографическая оценка уремической полиневропатии / Диагностика и лечение рака мочевого пузыря/ К.СЛипатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Четвертый международный урологический симпозиум, Нижний Новгород,2005,-С.127-128.

21. Беляков, K.M. Выраженность и обратимость поражения нервных волокон при уремической полиневропатии / К.М.Беляков [и др.] // Нефрология и диализ.-Сан кт-Петербург.-2005.-№3.-С.402-403.

22. Алясова, A.B. К вопросу восстановительной терапии больных с постмастэктомическим синдромом /A.B. Алясова, K.M. Беляков// Нижегородский медицинский журнал. Приложение к НМЖ. Озонотерапия.- Нижний Новгород.- 2005. - С.87-88.

23. Липатов, К.С. Поражение периферической нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью / К.С.Липатов, К.М.Беляков,

А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Нефрология и диализ. - Санкт-Петербург.-2005.-№4.-С. 458-462.

24. Снегирева, JI.C. Опыт применения препарата «Церулоплазмин» в лечении периферической диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, Г.Н. Варварина, К.М.Беляков П Ремедиум Приволжье: эндокринология. - Нижний Новгород. - 2005. - С. 60-61.

25. Липатов, К.С. Распространенность полиневропатии при ХПН по данным электронейромиографии / К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Материалы Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2005.-С.290-291.

26. Снегирева, Л.С. Влияние терапии церулоплазмином на выраженность симптомов диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, К.М.Беляков, Г.Н. Варварина // Материалы Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2005.-С.440-441.

27. Беляков, K.M. Динамика показателей ЭНМГ на фоне терапии диабетической полиневропатии церулоплазмином / K.M.Беляков, Л.С.Снегирева // Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая-2июня 2006.- С.244.

28. Беляков, K.M. Особенности уремической полиневропатии / К.М.Беляков, К.С. Липатов // Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая-2июня 2006.- С.244.

29. Беляков, K.M. Клинико-электронейромиографическая характеристика паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / K.M. Беляков, A.B. Алясова, М.Ю. Кирсанов // Материалы II международной научно-практической конференции «Современные научные достижения -2006», Днепропетровск,2006. - Т. 13.- С.58-59.

30. Беляков, K.M. Результаты применения аппарата КВЧ-терапии шумовым излучением «Амфит-0,2/10-01» в лечении диабетической полиневропатии

/ К.М.Беляков, О.Н. Гундерчук И Материалы I международной научно-практической конференции «Наука и технологии: шаг в будущее -2006», Белгород, 2006.- Т.15,- С.51-52.

31. Беляков, K.M. Клинико-электронейромиографическая характеристика эффективности парентеральной озонотерапии при различных видах полиневропатий / К.М.Беляков, С.А.Котов //Материалы 1 международной научно-практической конференции «Наука и технологии: шаг в будущее -2006», Белгород, 2006,- Т.15,- С.52-53.

32. Беляков, K.M. Особенности неврологических нарушений у больных раком молочной железы после мастэктомии / К.М.Беляков, A.B. Алясова, М.Ю.Кирсанов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №3. -С.13-16.

33. Снегирева, J1.C. Эффективность терапии церулоплазмина в терапии диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, К.М.Беляков, Г.Н.Варварина // Нижегородский меднцннскнй журнал. - 2006. - №3. -С.96-98.

34. Беляков, K.M. Особенности морфологической картины плазмы крови при уремической полиневропатии / K.M. Беляков [и др.] // Нижегородский .медицинский журнал. -2006. - №4. - С. 16-18.

35. Липатов, К.С. Клинико-электронейромиографическая характеристика поражений периферической нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью / К.С.Липатов, К.М.Беляков, В.Н. Крупин, А.Н.Белова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №5. -С. 13-i 5.

36. Беляков, K.M. Необходимость и достаточность использования антиоксидантов в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа / K.M. Беляков [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологин и медицины, приложение 1. - 2006. - С. 112-118.

37. Снегирева, Л.С. Роль естественных антиоксидантов в лечении поздних осложнений сахарного диабета / Л.С. Снегирева, Г.Н.Варварина, K.M.

Беляков // Высокие медицинские технологии в эндокринологии // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 30 октября-2 ноября 2006. -С.211.

38. Беляков, K.M. Применение антиоксидантов в терапии больных сахарным диабетом 2 типа / K.M. Беляков [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 30 октября-2 ноября 2006. - С.117.

39. Kopishinskaya, S.V. Gluten polyneuropathy / S.V. Kopishinskaya, A.V. Gustov, K.M. Belyakov, O.E. Kutzeva // European journal of neurology. -Brussels. -2007. -№14. -P.20.

40. Беляков, K.M. Особенности неврологических нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом / K.M. Беляков, A.B. Алясова, М.Ю.Кирсанов // Российский онкологический журнал. - 2007. - №1. -С13-15.

41. Беляков, K.M. Особенности клинико-электронейромиографических проявлений и морфологической картины плазмы крови при паранеопластических полиневропатиях / К.М.Беляков, A.B. Густов, Ю.П. Потехина, И.Г.Терентьев // Неврологический журнал. - 2007.- №5.-С.26-29.

42. Беляков, K.M. Особенности морфологической картины плазмы крови при полиневропатиях /К.М.Беляков // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2007. - T.XXXIX. - Вып.1. - С.115-118.

43. Беляков, K.M. Результаты использования церулоплазмина в терапии диабетической полиневропатии / К.М.Беляков // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. -2007. - T.XXXIX. - Вып.1. - С.59.

44. Беляков, K.M. Паранеопластические полгшевропатии: монография / К.М.Беляков, А.В.Густов - Нижний Новгород: Издательство НижГМА, 2007.- 96с.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Беляков, K.M. Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии / К.М.Беляков, Ю.П. Потехина // Патент на изобретение №2315304; заявлено 06.02.2006; опубликовано 20.01.2008, Бюл.№2.-Пс.

2. Беляков, K.M. Способ установления уремического генеза полиневропатии / К.М.Беляков, Ю.П.Потехина, К.С. Липатов // Патент на изобретение №2314527; заявлено 21.03.2006; опубликовано 10.01.2008, Бюл.№1.-9с.

Список сокращени й

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВКСП - вызванный кожный симпатический потенциал

ДЕ - двигательная единица

ДПН - диабетическая полиневропатия

ЗПТ- заместительная почечная терапия

КВЧ - крайне - высокие частоты электромагнитного излучения

М - ответ - мышечный ответ

НДС - шкала невропатического дисфункционального счета

НСС - шкала невропатического симптоматического счета

ПД - потенциал действия

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

ПНП- полиневропатия

ПОВ - положительная острая волна

ПФ - потенциал фибрилляций

ПФЦ-потенциал фасцикуляций

РЛ - резидуальная латентность

РМЖ - рак молочной железы

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПИ - скорости проведения импульса

СРВ - скорость распространения возбуждения

ТЛ - терминальная латентность

ТСС - шкала тотального симптоматического счета

ХПН- хроническая почечная недостаточность

ЦП - церулоплазмин

ЭМГ - электромиография

ЭМИ - электромагнитное излучение

ЭНМГ — электронейромиография

Подписано в печать 08.07.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печл. 2,0. Заказ № 125. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

 
 

Оглавление диссертации Беляков, Кирилл Михайлович :: 2009 :: Нижний Новгород

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Вопросы терминологии, классификации и распространенности полиневропатий

1.2.Паранеопластические полиневропатии

1.3.Токсические полиневропатии, обусловленные применением цитостатической терапии

1.4.Диабетическая полиневропатия

1.5.Уремическая полиневропатия •

1.6.Множественные мононевропатиии у больных раком молочной железы

1.7.Лечение невропатий

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1.Материалы исследования

2.2.Методы исследования

Глава 3. Клинико-электронейромиографическая характеристика паранеопластических и токсических полиневропатий у больных раком молочной железы

3.1.Особенности течения паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы

3.2.Особенности течения токсических полиневропатий у больных раком молочной железы

3.3.Динамика клинико-электронейромиографических показателей в процессе лечения паранеопластических и токсических полиневропатий у больных раком молочной железы

ЗАИсследование морфологической картины плазмы крови методом клиновидной дегидратации у больных раком молочной железы

Глава 4. Характеристика множественных мононевропатий у больных раком молочной железы

4.1 .Особенности множественных мононевропатий у больных раком молочной железы после лучевой терапии и мастэктомии

4.2.Динамика клинико-электронейромиографических показателей в процессе лечения множественных мононевропатий у больных раком молочной железы

Глава 5. Клинико-электронейромиографическая картина у больных диабетической полиневропатией

5.1 Клинико-электронейромиографические показатели в группах больных диабетической полиневропатией

5.2 Динамика неврологической симптоматики после проведения курса лечения КВЧ излучением

5.3 Динамика электронейромиографических показателей у больных диабетической полиневропатией после проведенного курса лечения КВЧ излучением

5.4 Динамика клинико-электронейромиографических показателей у больных диабетической полиневропатией после проведенного курса лечения церулоплазмином

Глава 6. Особенности уремической полиневропатии

6.1 Клиническая характеристика полиневропатии при хронической почечной недостаточности

6.2 Картина поражения периферических нервов при хронической почечной недостаточности по данным электронейромиографии

6.3 Факторы влияющие на течение полиневропатии

6.4 Исследование морфологической картины плазмы крови методом клиновидной дегидратации у больных хронической почечной недостаточностью

 
 

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Беляков, Кирилл Михайлович, автореферат

Актуальность темы. Изучение полиневропатий является актуальной проблемой. Группа данных заболеваний относится к числу наиболее распространенных. Полиневропатии занимают четвертое место среди причин временной нетрудоспособности [175,75]. Достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили в последние годы далеко продвинуться в понимании механизмов развития многих невропатий и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения [110].

Тем не менее, остаются неизученными вопросы патогенеза, доклинической диагностики, клинико-нейрофизиологические критерии, определяющие тяжесть течения и темпы восстановления нарушенных функций, а также способы эффективного лечения при целом ряде нозологических форм поражений периферической нервной системы [51].

По данным различных авторов до 70% поражений периферической нервной системы носят преимущественно аксональный характер[75,110,198].

Онкологические больные с опухолями различных локализаций в 7,5%-48% случаев страдают паранеопластическими полиневропатиями, причем зачастую развитие полиневропатии опережает обнаружение раковой опухоли [187,277,357,375,378]. Нередко, течение полиневропатии не зависит от основного заболевания и требует самостоятельного лечения [39,187,204]. У онкологических больных, получающих химиотерапию, в 15%-77,8% случаев развиваются токсические полиневропатии, значительно отягчающие прогноз [33,334]. Вопросы своевременной диагностики, дифференциального диагноза и лечения данных полиневропатий остаются недостаточно изученными, в то время как ранняя постановка диагноза может способствовать более быстрому обнаружению опухоли (в случае паранеопластической полиневропатии) и своевременно назначенному лечению (паранеопластические и токсические полиневропатии).

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России и одно из первых мест по частоте развития паранеопластических осложнений [3,67,111,324,339]. Кроме того, наблюдения за пациентками, перенесшими радикальное лечение рака молочной железы и лучевую терапию, свидетельствуют о том, что более чем у 95% из них неизбежно развивается ряд функциональных нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии, обусловленных, в том числе, повреждением нервных стволов плечевого сплетения, что служит причиной стойкой инвалидизации у 80% больных [21,133,151,303]. Ранняя диагностика и лечение повреждений плечевого сплетения у больных раком молочной железы представляют собой сложную и не решенную проблему.

В Российской Федерации зарегистрировано более 2 миллионов больных сахарным диабетом, из которых около 300 тысяч приходится на пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом и около 1 700 000 — с инсулиннезависимым сахарным диабетом [14]. Диабетическая полиневропатия является одной из самых распространенных форм патологии нервной системы при сахарном диабете. Причем, частота возникновения полиневропатии коррелирует с продолжительностью заболевания. При манифестации сахарного диабета она выявляется у 3,5 — 6,1% больных, через 5 лет от начала заболевания признаки диабетической полиневропатии имеют уже 12,5 - 14,5% пациентов. Через 10 лет этот показатель увеличивается до 20 - 25%, через 15 лет - 23 - 27%; через 25 лет - 55 - 65% больных страдают выраженным поражением периферической нервной системы [12]. Число больных с бессимптомной диабетической полиневропатией составляет до 39%. Нарушая в дебюте заболевания комфортность жизни, диабетическая полиневропатия приводит затем к серьезным осложнениям и тяжёлой инвалидизации пациента [62]. Изменения, лежащие в основе диабетической полиневропатии, изучены детально, однако вопросы своевременой диагностики и адекватного лечения остаются по-прежнему актуальными.

Поражение периферической нервной системы относят к частым осложнениям хронической почечной недостаточности [57, 68,106].Около 50% больных, которым проводился гемодиализ, имеют клинические проявления полиневропатии [106]. Полиневропатия является осложнением, значимо ухудшающим качество жизни больного с хронической почечной недостаточностью и влияющим на длительность его жизни [332]. Рядом авторов уремическая полиневропатия рассматривается как основной критерий адекватности гемодиализа [207,228]. Несмотря на адекватный диализ, у больных имеется высокий риск развития полиневропатии. Хорошее качество гемодиализа защищает больного от развития уремической полиневропатии, но в то же время и сам диализ может сопровождаться развитием полиневропатии [228]. В целом приходится констатировать, что вопросы распространенности и характера поражения периферической нервной системы при хронической почечной недостаточности изучены не достаточно.

Цель исследования: на основании клиникоэлектронейромиографических и лабораторных данных изучить наиболее распространенные дисметаболические полиневропатии, разработать комплексные критерии их ранней диагностики и новые методы восстановительной терапии. Задачи исследования

1. Провести клиническое, электронейромиографическое и лабораторное исследование дисметаболических полиневропатий и множественных мононевропатий.

2. Выявить клинические и электронейромиографические особенности дисметаболических полиневропатий, множественных мононевропатий, установить закономерности их возникновения и общие механизмы патогенеза.

3. На основании анализа динамики клинической картины и электронейромиографических показателей, исследовать течение паранеопластической полиневропатии, токсической полиневропатии обусловленной цитостатической терапией, уремической полиневропатии и постмастэктомической множественной мононевропатии.

4. Изучить возможности метода клиновидной дегидратации для диагностики паранеопластической и уремической полиневропатии.

5. Изучить влияние озонотерапии на течение поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

6. Определить влияние лечения крайне-высокочастотным электромагнитным излучением на развитие и течение диабетической полиневропатии.

7. Исследовать эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом церулоплазмин.

Научная новизна

На основании клинического и электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы впервые выявлено, что в половине случаев, у них развивается вегетативно-сенсорная полиневропатия с повреждением аксонов.

Впервые показано отсутствие влияния лучевой терапии и оперативного лечения на течение паранеопластической полиневропатии у больных раком молочной железы.

Установлена роль цитостатической терапии рака молочной железы в развитии моторно-сенсорно-вегетативной аксональной полиневропатии, которая развивается у 80% женщин.

Впервые выявлено, что лучевая терапия обуславливает тотальное поражение нервов плечевого сплетения, а при оперативном вмешательстве, часто, возникает осложнение в виде поражения подкрыльцового нерва аксонально-демиелинизирующего характера.

Впервые установлено, что поражение периферических нервов наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии по аксональному типу.

Выявлена негативная роль длительной гемодиализной терапии как возможной причины прогрессирования полиневропатии. Установлено, что пациенты на гемодиализе имеют наиболее тяжелую форму уремической полиневропатии.

Впервые изучены варианты и частота развития уремической полиневропатии у пациентов с трансплантатом почки. Определено, что тяжесть полиневропатии в этой группе пациентов минимальна.

Впервые установлены факторы риска развития и тяжелого течения полиневропатии при хронической почечной недостаточности, достоверно подтверждена связь между выраженностью хронической почечной недостаточности и наличием тяжелых форм полиневропатии.

Разработан новый метод диагностики паранеопластической полиневропатии: «Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии», патент №2315304 от 20 января 2008г.

Разработан новый метод диагностики уремической полиневропатии: «Способ установления уремического генеза полиневропатии», патент №2314527 от 10 января 2008г.

Впервые установлена эффективность озонотерапии в лечении поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

Впервые доказана эффективность пунктуры шумовым и моночастотным спектрами резонансного крайне-высокочастотного электромагнитного излучения при лечении диабетической полиневропатии.

Впервые разработан метод лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы при первичном обращении женщины и после каждого этапа комбинированного или комплексного лечения с целью ранней диагностики паранеопластических и токсических полиневропатий, а также постмастэктомических мононевропатий.

Показана необходимость проведения электронейромиографии с исследованием моторных, сенсорных и симпатических порций нервов, в сочетании с игольчатой ЭМГ для получения полной и достоверной информации о состоянии периферических нервов.

Применение озонотерапии оказывает существенное положительное влияние на течение множественных мононевропатий и полиневропатий у больных раком молочной железы.

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по диагностике полиневропатии на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности, у пациентов, получающих гемодиализ и у реципиентов трансплантата почки. Введение этих методов диагностики в рутинную практику способствовало повышению выявляемости полиневропатии при хронической почечной недостаточности: на додиализной стадии с 10,6 % до 60,3 %, на гемодиализе с 40,1 до 86,8 %, у реципиентов трансплантированной почки с 8,7 % до 54,1 %.

Своевременная и полная диагностика позволила проводить вторичную профилактику уремической полиневропатии на основе ранее разработанных методик. Доказанные корреляционные связи между стадией хронической почечной недостаточности, методом и адекватностью заместительной почечной терапии, патологическими синдромами, сопровождающими хроническую почечную недостаточность и выраженностью полиневропатии, положены в основу разработки программ по первичной профилактике уремической полиневропатии при хронической почечной недостаточности.

Выявлена эффективность лечения больных диабетической полиневропатией с использованием пунктуры электромагнитным излучением крайне-высокочастотного диапазона на резонансных шумовых частотах, позволяющая существенно повысить эффективность лечения данной группы больных.

Выявлена эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Основные положения выносимые на защиту

1. По данным клинико-электронейромиографического исследования более чем у половины больных раком молочной железы, хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом выявляется поражение структур периферической нервной системы, чаще всего по типу вегетативно-сенсорной полиневропатии с преимущественным повреждением аксонов нервных стволов.

2. Особенности морфологической картины плазмы крови могут быть использованы для подтверждения генеза паранеопластической и уремической полиневропатии.

3. Применение пунктуры электромагнитным излучением миллиметрового диапазона на резонансных для пациента частотах и использование препарата «Церулоплазмин» в лечении диабетической полиневропатии приводит к уменьшению выраженности неврологического дефицита и улучшению качества жизни пациентов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Всероссийских съездах неврологов (Казань,2001; Ярославль,2006); X конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург,2001); III,IV,V,VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2002,2003,2004,2005); I конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии.» (Н.Новгород,2002); заседаниях Нижегородского областного научного общества неврологов (Н.Новгород, 2006, 2008); научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (Н.Новгород,2003); на совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава (Н.Новгород,2009); межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи-2004» (Киров,2004); Международной научно-практической конференции «Дни науки-2005» (Днепропетровск, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005); IV Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород,2005); IV конференции Российского Диализного Общества (Санкт-Петербург,2005); V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работы из них 11 статей в журналах рецензируемых ВАК и 1 монография, получено 2 патента на изобретения.

Внедрение. Разработанные диагностические методы и лечебные программы внедрены в работу отделений: функциональной диагностики, физиотерапевтического, эндокринологического, неврологического, гемодиализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и в работу онкологических отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, в учебный процесс Нижегородской государственной медицинской академии на кафедрах Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов неврологии, нейрохирургии и психиатрии, а также онкологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 300 страницах машинописного текста, содержит 85 таблиц и 39 рисунков. Список литературы включает 196 работ отечественных и 194 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии"

259 ВЫВОДЫ

1. Ведущим и общим патогенетическим механизмом, в развитии дисметаболических полиневропатий различного генеза, является повреждение аксонов нервных стволов.

2. У больных раком молочной железы в 53,5% случаев развивается паранеопластическая вегетативно-сенсорная полиневропатия по аксональному типу с преимущественным повреждением нервов нижних конечностей.

3. В результате химиотерапии у 80% больных раком молочной железы, возникает токсическая моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу с повреждение нервов рук и ног. Максимальная выраженность полиневропатии отмечается после второго курса химиотерапии.

4. После проведенной лучевой терапии у 72,7% женщин наблюдается, субклинически протекающая множественная мононевропатия с повреждением нервов верхнего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения, а после мастэктомии у 90,9% женщин развивается множественная мононевропатия с преимущественным повреждением подкрыльцового нерва.

5. Уремическая полиневропатия наблюдается у 78,5%) пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорных нарушений по аксональному типу; для реципиентов трансплантированной почки характерна меньшая частота и субклиническое течение полиневропатии.

6. Частота развития уремической полиневропатии находится в прямой зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и адекватности метода коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности, и не зависит от нозологии основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности.

7. Тяжесть уремической полиневропатии находится в прямой корреляционной зависимости от синдромов анемии, белково-энергетической недостаточности, фосфорно-кальциевых нарушений, развивающихся при хронической почечной недостаточности.

8. Исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации у может быть использовано как способ диагностики паранеопластического и уремического генеза полиневропатии.

9. Инфузии озонированного физиологического раствора оказывают существенный позитивный эффект в лечении паранеопластичеких, токсических полиневропатий и множественных мононевропатий у больных раком молочной железы.

10. Воздействие шумовым спектром электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на биологически активные точки приводит к значительному улучшению клинической и электронейромиографической картины диабетической полиневропатии, наибольшая эффективность отмечается при длительности сахарного диабета менее пяти лет.

11. Препарат церулоплазмин оказывает выраженный положительный эффект при лечении диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-неврологический осмотр и электронейромиографическое исследование следует проводить после каждого лечебного этапа у больных раком молочной железы для своевременного выявления токсической полиневропатии, а так же лучевой и постмастэктомической множественной мононевропатии.

2. На этапе химиотерапии рака молочной железы в виду высокой частоты развивающихся повреждений периферических нервов целесообразно проведение инфузий озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200мкг/л в количестве 10 процедур ежедневно.

3. В комплексной терапии диабетической полиневропатии при сахарном диабете I и II типов с длительностью течения до 5 лет следует воздействовать шумовым спектром крайне - высокочастотного электромагнитного излучения, продуцируемого аппаратом «АМФИТ — 0,2-10/01» в количестве 10 процедур.

4. В комплексном лечении диабетической полиневропатии при сахарном диабете II типа целесообразно использовать церулоплазмин в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней.

5. Для своевременной и полной диагностики неврологических осложнений в план обследования пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо включать: осмотр невролога с периодичностью 1 раз в 6 месяцев для всех категорий пациентов; электронейромиографическое исследование на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности при снижении клиренса креатинина менее 20 мл/мин в обязательном порядке, у пациентов, находящихся на гемодиализе, с периодичностью 1 раз в год, у пациентов, перенесших трансплантацию почки, через год после трансплантации, а затем только по показаниям.

6. Пациенты с хронической почечной недостаточностью нуждаются в тщательном контроле азотемии на «додиализной» стадии и адекватной заместительной почечной терапии при развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности с достижением коэффициента адекватности гемодиализа (eKt/V) не менее 1,2 или методом трансплантации почки, что служит основой ранней первичной профилактики уремической полиневропатии.

7.Трансплантация почки, являющаяся наиболее адекватным методом заместительной почечной терапии, предпочтительна для снижения частоты развития уремической полиневропатии.

8. Для подтверждения уремического или паранеопластического генеза полиневропатии можно использовать метод клиновидной дегидратации.

263

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Беляков, Кирилл Михайлович

1. Акимов, А.А. Лечение функциональных нарушений в период после радикальной мастэктомии / А.А. Акимов и др. // Казанский медицинский журнал.-1989.-№6.-С.424-425.

2. Акинин, Г.В. Диабетическая нейропатия — практические аспекты клинической диабетологии. МЗ Администрации Кировской области, Кировский областной эндокринологический диспансер: пособие для врачей / Г.В. Акинин. Киров. - 2001. - С. 68 - 77.

3. Алясова, А.В. Клинико-нейрофизиологическая и нейро-иммунологическая характеристика больных раком молочной железы: автореферат дис. . д-ра мед. наук / А.В. Алясова. -Иваново,2004.-43с.

4. Аметов, А.С. Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии / А.С. Аметов, A.M. Грановская-Цветкова, Н.С. Казей. М.: Российская медицинская академия Минздрава РФ. - 1995. - 64 с.

5. Аметов, А.С. Диабетическая полиневропатия: настоящее и будущее / А.С. Аметов, И.А. Строков // Российский медицинский вестник. — 2001. Т. 6. - №1. - С. 35-40.

6. Анциферов, М.Б. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) / М.Б. Анциферов, Г.Н. Галстян, Т.М. Миленькая. М.: Б. И.,1995. - 43 с.

7. Анциферов, М.Б. Сахарный диабет / М.Б. Анциферов и др. 2001 - №2 -С. 2-6.

8. Артамонова, Н.О. Характеристика частоты отдаленных повреждений после лучевой терапии по данным отечественных и зарубежных авторов / // Н.О.Артамонова, Ю.Т. Киношенко, Н.А. Бусыгина // Тезисы докладов Всесоюзного совещания. — Обнинск, 1988.-С.11-13.

9. Бадалян, JI.O. Клиническая электронейромиография / JI.O. Бадалян, И.А. Скворцов. М.:Медицина, 1986.-368с.

10. Баженова, А.П. Рак молочной железы / А.П. Баженова, Л.Д. Островцев, Г.Н. Хаханашвили. М.:Медицина,1985.-189с.

11. Балаболкин, М.И. Сахарный диабет: перспективы лечения и профилактики поздних осложнений / М.И. Балаболкин // Терапевтический архив. — 1987. Т. 59. - №11. - С. 38.

12. Балаболкин, М.И. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская // Терапевтический архив. — 1999. Т. 10. - №77. - С. 5- 12.

13. Балаболкин, М.И. Новая классификация, критерии диагностики и показатели компенсации сахарного диабета / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000. - Т. 72. - №10. - С. 5 - 10.

14. Балаболкин, М.И. Диабетическая невропатия / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2000. Т. 100. - № 3 - С. 57 - 64.

15. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М.: Медицина. -2000. - 672 с.

16. Балаболкин, М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета / М.И.Балаболкин, Е.М. Клебанова // Проблемы эндокринологии. 2000. — Т. 46. - №6. — С.29-34.

17. Барабой, В.Н. Перекисное окисление, биоэнергетика в механизме стресса. Нарушения биоэнергетики в патологии и пути их восстановления / В.Н. Барабой.- М.Д993.-С.27-32.

18. Баринов, А.Н. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению: обзор / А.Н.Баринов, М.В. Новосадов, И.А.Строков//Неврологический журнал.- 2002.-Т. 7.-№3-С.54-58.

19. Баринов, А.Н. Клинические проявления болевого синдрома при дистальной диабетической полиневропатии / А.Н.Баринов и др. // Боль. 2003. - №1. - С. 21 -25.

20. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения / М.С.Баринов, А.Ф. Цыб.-М.-.Медицина, 1985.-293 с.

21. Бахлаев, Е.И. ГТаранеопластические синдромы у больных раком легкого / Е.И. Бахлаев//Вопросы онкологии.-2001.-Т.47.-№4.-С.440-443.

22. Белова, А.Н. Нейрореабилитация / А.Н.Белова.- М.:Антидор,2000.- 568с.

23. Белова, JI.M. Исследование конформационных изменений молекулы альбумина в различных условиях методом клиновидной дегидратации / JI.M. Белова, Ю.П.Потехина // Нижегородский медицинский журнал. -2003.-№3-4.-С. 86-90.

24. Бреговский, В.Б., Диабетическая полиневропатия нижних конечностей: краткое руководство для практических врачей / В.Б. Бреговский, А.Г. Залевская. СПб.,2000.- 264с.

25. Бурса, Т.Р. Критерии диагностики диабетической полиневропатии при популяционном исследовании / Т.Р. Бурса и др. // Проблемы эндокринологии. 2004.-№1.-Т. 50.- С. 9-13.

26. Вейн, A.M. Вегетативные расстройства / A.M. Вейн.-М.:МИА,2003. -752с.

27. Вейн, А.М.Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов / A.M. Вейн, А.Б. Данилов //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1992.- Т.92.-вып.5.-С.З-7.

28. Вельшер, J1.3. Возможности светотерапии больных постмастэктомическим синдромом / JI.3. Вельшер и др. // Новые технологии в клинической практике: сборник научных работ.- М.,1999.-С.26-29.

29. Вербовая, Н.И. Роль гликозилированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета / Н.И.

30. Вербовая, Е.А. Лебедева // Проблемы эндокринологии. — 1997. №1. - Т. 43.-С. 43-46.

31. Вогралик, В.Г. Пунктурная рефлексотерапия / В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик. Горький, 1988. - 335 с.

32. Войнаревич, А.О. Диагностика и лечение нейротоксических осложнений химиотерапии производными платины у онкологических больных / А.О. Войнаревич и др. //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.-1997.-№1 .-С.8-12.

33. Вострикова, Е.В. Клинико-электромиографическое изучение кортико-спинального тракта у больных сахарным диабетом 1 типа: автореферат дис. . канд. мед. наук / Е.В. Вострикова. — Новосибирск,2002. 20с.

34. Всемирная Организация Здравоохранения. Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету. Второй доклад: серия техн. докл. ВОЗ. — 1981. -№646. 88с.

35. Галстян, Г.Р. Лечение дистальной диабетической полиневропатии / Г.Р. Галстян // Русский медицинский журнал. — 2002. Т. 10. - №11. - С. 506 -510.

36. Гарин, A.M. Новые цитостатики в лечении злокачественных опухолей / А.М.Гарин, В.А. Горбунов.- М.Д998.-С.41-60.

37. Гарин, A.M. Сложные ситуации, трудные и спорные вопросы ведения больных раком молочной железы / A.M. Гарин //В кн.: Новое в терапии рака молочной железы (под ред.Н.И. Переводчиковой).-1998.-С.67-76.

38. Гемке, Г.Р. Паранеопластические поражения нервной системы / Г.Р. Гемке, Н.Э. Оленговича, В.П. Маслов// Клиническая медицина.-1994.-Т.72.-№6.-С.57-58.

39. Герасименко, В.Н. Реабилитация онкологических больных / В.Н. Герасименко и др.. -М.Медицина, 1988.-270с.

40. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электронейромиография / Б.М. Гехт.-Л., 1991.-112с.

41. Гехт, Б.М. Нервно-мышечные болезни / Б.М. Гехт, И.А. Ильина.- М.: Медицина, 1982.-С. 314-347.

42. Гехт, Б.М. Поражение вегетативных волокон периферических нервов при полиневропатиях / Б.М. Гехт и др. // Журнал невропатологии и психиатрии им С.С.Корсакова.-1989.-Т.89.-вып.4.-С.35-41.

43. Гехт, Б.М.Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт и др.. Издательство Таганрогского государственного радиотехнического университета, 1997.-370 с.

44. Гехт, Б.М. Практические аспекты клиники и лечения полиневропатий / Б.М. Гехт, Д.М. Меркулова// Неврологический журнал.-1997.-Ж2.-С.4-9.

45. Гехт, Б.М. Клиника, диагностика и лечение демиелинизирующих полиневропатий / Б.М. Гехт и др. //Неврологический журнал.-1996. -№.1.-С. 12-17.

46. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М. :Практика, 1999.- 459 с.

47. Гнатышак, А.И. Паранеопластические психопатологические синдромы / А.И. Гнатышак, Х.Р. Богута// Вопросы онкологии.-1990.-Т.36.-№8.-С.918-921.

48. Горбачева, Ф.Е. К оценке информативности комплексного электромиографического и иммунологического обследования больных диабетической полиневропатией / Ф.Е. Горбачева, О.Е. Зиновьева, В.А.

49. Парфенов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -1991.-Т. 91.- №4.-С. 20-22.

50. Гринберг, Д.А. Клиническая неврология / Д.А. Гринберг, М.Д. Аминофф, Р.П. Саймон. М.:Медпресс-информ,2004.-520с.

51. Грызунов, Ю.А. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Ю.А. Грызунов, Г.Е. Добрецов. М.гИРИУС, 1994. - 226 с.

52. Гусев, Е.И. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии / Е.И. Гусев. -Москва,2000.-3 86с.

53. Густов, А.В. Клинико-радиотермометрические критерии диагностики заболеваний нервной системы: дис. . д-ра мед. наук / А.В. Густов. — Горький, 1989-289с.

54. Густов, А.В. Прогрессирующие мышечные дистрофии: учебное пособие / А.В. Густов, Е.И. Карпович. -Н.Новгород, 1998.-45с.

55. Густов, А.В. Озонотерапия в неврологии. Н.Новгород / А.В. Густов и др.. Издательство «Литера», 1999.-179с.

56. Густов, А.В. Лекарственные препараты в неврологии / А.В. Густов и др.. Н.Новгород: Изд-во НГМА,1999.-С99.

57. Густов, А.В. Сахарный диабет и нервная система: учебное пособие / А.В. Густов, А.А. Смирнов, Л.Г. Стронгин. Нижний Новгород: Издательство «Литера», 1999. - 48 с.

58. Давыдов, А.Л. Сердечно-сосудистые и метаболические нарушения при сахарном диабете 2-ого типа, осложненном нейропатией: дис. . канд. мед. наук / А.Л. Давыдов. М.,1996. - 210 с.

59. Дедкова, Е.М. Паранеопластические заболевания / Е.М. Дедкова, А.С. Рабен. Москва: Медицина, 1977.-136 с.

60. Дедов, И.И. Введение в диабетологию: руководство для врачей / И.И. Дедов -М., 1998.-200 с.

61. Дедов, И.И. Основные достижения по научным исследованиям направлениям «Сахарный диабет» / И.И. Дедов // Вестник Российской Академии медицинских наук. -М.: Медицина, 1998. №7 - С. 24 - 29.

62. Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: методические рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова. М. Медиа Сфера, 2002. - 88 с.

63. Демидова, Т.Ю. Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета / Т.Ю. Демидова, А.С. Аметов // Русский медицинский журнал. — 1998. Т. 6.-№12.-С. 757-758.

64. Джанелидзе, М.Т. Некоторые вопросы клиники и патогенеза паранеопластических поражений нервной системы / М.Т. Джанелидзе, P.P. Шакаришвили // Восьмой Всесоюзный Съезд невропатологов, психиатров и наркологов: тезисы докладов.-Москва, 1988.-Т.1.-С.-35-37.

65. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение / под ред. М.И. Балаболкина. М.: Издательство «Экспертиза»,2003. - 110с.

66. Дымарский, Л.Ю. Рак молочной железы / Л.Ю. Дымарский. -М.,Медицина,1980.-205с.

67. Ермоленко, В.М. Нефрология: руководство для врачей / В. М. Ермоленко. М.: Медицина, 2000. - С. 596-657.

68. Ефимов, А.С. Влияние микроволновой резонансной терапии на некоторые клинические и метаболические показатели у больных сахарным диабетом / А.С. Ефимов, Б.Н. Угаров, Е.В. Эпштейн // Терапевтический архив. 1991. - №10. - С. 51 - 54.

69. Ефимов, А.С. Клиническая диабетология / А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская. Киев: Здоровье, 1998г. — 319 с.

70. Ефимова, О.В. Диабетическая дистальная полиневропатия: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Ефимова. — М., 1993. — 18 с.

71. Жиронкина, Н.П. Полиневропатии / Н.П. Жиронкина // Международный медицинский журнал.-1998.-Т.4.-№2.-С.60-63.

72. Жукова, JT.A. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение / JT.A. Жукова, Т.Ю. Лебедев, А.А. Гуламов.-Москва, 2003. 44с.

73. Жулев, Н.М. Невропатии: руководство для врачей / Н.М. Жулев и др.. -Санкт-Петербург, 2005. -416с.

74. Заболотных, В.А. Практический курс классической клинической электронейромиографии / В.А. Заболотных, В.Н. Команцев, А.Г. Поворинский. -СПб,1998.-82с.

75. Заволоков, И.Г. Клинико-патогенетические варианты полиневропатий и их лечение: автореферат дис. .кан. мед. наук / И.Г. Заволоков. -Санкт-Петербург, 1996.-22с.

76. Залуцкий, И.В. Реабилитация больных с постмастэктомическим синдромом / И.В. Залуцкий, Н.Н. Антоненкова, А.Г. Жуковец// Высокие технологии в онкологии: материалы 5 Всероссийского съезда онкологов, Казань,4-7 октября 2000г. Казань,2000-T.3.-C.34-35.

77. Занозина, О.В. Влияние пунктурной терапии на клинические и параклинические показатели у больных сахарным диабетом и дистальной полиневропатией: дис. . канд. мед. наук / О.В. Занозина. Нижний Новгород, 1997. - 205 с.

78. Занозина, О.В Окислительный стресс в развитии диабетической полиневропатии. Роль альфа-липоевой кислоты в терапии метаболических нарушений / О.В. Занозина и др.. Нижний Новгород: Нижегородский гуманитарный центр,2002. - 32 с.

79. Зенков, Н.К. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика / Н.К.Зенков, Е.Б. Меныцикова, С.М. Шергин // Новосибирск: РАМН, Сибирское отделение, 1993 .-С28-3 5.

80. Зефирова, Г.С. Сахарный диабет: руководство по клинической эндокринологии / Г.С. Зефирова; под ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер Пресс, 1996. - С. 206-279.

81. Зубова, Н.Д. Диагностика и лечение поздних лучевых повреждений / Н.Д. Зубова//Тезисы докладов Всесоюзного совещания. Обнинск, 1998.-С.117-118.

82. Калинин, А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях/ А.П. Калинин, С.В. Котов. М.: Медицина, 2001. - 272с.

83. Камышева, Е. П. Сахарный диабет в прошлом, настоящем и будущем / Е.П. Камышева // Сб. научных работ «Актуальные вопросы внутренней патологии». Н. Новгород,2001. — С. 41 - 45

84. Карлов, В.А. Терапия нервных болезней: руководство для врачей / В.А. Карлов.- М.: Шаг, 1996.-653 с.

85. Карпович, Е.И. Полиневропатии у детей и подростков: патогенетические варианты и комплексные критерии диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования исходов: автореферат дис. . д-ра мед.наук / Е.И. Карпович.-Н.Новгород,2002.-42с.

86. Керимов, А.Х. Постмастэктомический синдром и некоторые методы его предупреждения: методические рекомендации / А.Х. Керимов //Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей им. А.Алиева МЗ СССР. Баку, 1991.-28с.

87. Кипервас, И.П. Периферические туннельные синдромы / И.П. Кипервас, М.В. Лукьянов. -М., 1991.-254с.

88. Киргшов, К.А. Иглоукалывание и прижигание: практическое руководство / К.А. Киргшов, В.Ю. Киргичев. Иркутск: ВосточноСибирское книжное изд-во, 1995. - 432 с.

89. Князев, Ю.А. Сахарный диабет / Ю.А. Князев, И.И. Никберг. М.: Медицина, 1989. - 144 с.

90. Коган, В.Е. Проблема анализа эндогенных продуктов перикисного окисления липидов / В.Е. Коган, О.Н.Орлов, Л.Л. Прилипко. -М.,1986.-154с.

91. Козлов, Д.В. Гематологические паранеоплазии при раке молочной железы / Д.В. Козлов, Н.А. Зорин // Клиническая медицина.-1997.-Т.75.-№1.-С.14-16.

92. Козлов, С.В. Комплексная диагностика и консервативное лечение постмастэктомического синдрома: дис. . канд. мед. наук / С.В. Козлов. -Куйбышев, 1988.-144с.

93. Команцев, В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии: руководство для врачей / В.Н. Команцев, В.А. Заболотных. Санкт-Петрбург,2001.-349с.

94. Комишина, Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы: дис. . канд. мед. наук / Е.Ю. Комишина М.,1997.- 258с.

95. Конторщикова, К.Н. Перикисное окисление липидов при коррекции гипоксических нарушений физико-химическими факторами: дис. . д-ра биол. наук / К.Н. Конторщикова.-Н.Новгород, 1992.-314с.

96. Коренькова, Е.В. Практический опыт реабилитации инвалидов с постмастэктомическим синдромом / Е.В. Коренькова, A.M. Боровиков //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-1997.-№3 .-С.70-80.

97. Корочина, И.Э. Паранеопластический синдром в клинике внутренних болезней / И.Э. Корочина, Ю.А. Дорошенко // Актуальные проблемы клинической медицины: сборник научных и методических трудов.-Оренбург,1996.-С.250-257.

98. Котов, С.А. Клинико- нейрофизиологическое обоснование озонотерапии заболеваний нервной системы (Механизмы действия, технологии, эффективность): автореферат дис. .д-ра мед.наук / С.А. Котов.-Иваново,2000.-42с.

99. Котов, С.В. Диабетическая нейропатия / С.В. Котов, А.П. Калинина, И.Г. Рудаков. М.: Медицина, 2000. - 232с.

100. Крайнова, Т.А. Основные свойства и механизм действия препарата «Церулоплазмин»: автореферат дис. .докт.мед.наук / Т.А. Крайнова.-Москва, 2005.-40с.

101. Крупин, В.Н. Нейроурология: руководство для врачей / В.Н. Крупин, А.Н. Белова. Москва, 2005.- 464с.

102. Кузина, И.В. Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным нейропатической формой синдрома диабетической стопы: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Кузина М., 1997. - 28с.

103. Кукушкин, M.JI. Патофизиологические механизмы болевых синдромов / М.Л. Кукушкин // Боль. №1. - 2003. - С. 5 - 12.

104. Кухтевич, А.В. Паранеопластический синдром (лихорадка, анемия, мигриркющие тромбофлебиты) при раке яичников / А.В. Кухтевич и др.. //Терапевтический архив.-1999.-Т.71.-№10.-С.46-48.

105. Левин, О.С. Полиневропатии / О.С. Левин.- Медицинское информационное агентство,2005. — 496с.

106. Летягин, В.П. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / В.П.Летягин и др.. М.,1997.-259с.

107. Мазовецкий, А.Г. Сахарный диабет / А.Г. Мазовецкий, В.К. Беликов. -М.: Медицина, 1987.- 285 с.

108. Манелис, Э.С. К этиологии и патогенезу полиневритов: обзор литературы / Э.С. Манелис // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова.- 1986 .-Т.86. -выпуск 11.-С. 1720-1726.

109. Мирза-Заде, В.А. Автономная диабетическая нейропатия: (Патогенез, клиника, диагностика, лечение) дис. . д-ра мед. наук / В.А. Мирза-Заде. Баку, 1991. - 342 с.

110. Миронова, И.В. Роль диабетической невропатии в развитии синдрома диабетической стопы / И.В. Миронова, И.А. Строков, М.В. Гуреева // Клиническая медицина. 1998. - №6. - С. 30.

111. Михайленко, А.А. Закономерности изменения вызванного кожного вегетативного потенциала при заболеваниях нервной системы / А.А. Михайленко и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-1997.-Т.97.-№4.-С.5 8-61.

112. Михеев, М.М. Клинико-электрофизиологические аспекты патогенеза и лечения диабетической полиневропатии: дис. . канд. мед. наук / М.М. Михеев. СПб.,2000. - 117 с.

113. Мкртумян, А.Ф. Лечение сахарного диабета и его осложнений / А.Ф. Мкртумян // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - № 17. - С. 773 - 777.

114. Могилевский, И.Л. Микроциркуляторные нарушения в верхней конечности при постмастэктомических отеках / И.Л. Могилевский, Н.Н. Осмоловская, С.А. Депутович// Советская медицина.-1985.-№4.-С. 15-20.

115. Моисеенко, В.М. Алгоритм выбора терапии 1,11,111 линии терапии / В.М. Моисеенко//Практическая онкология.-2000.-№2.-С.22-25.

116. Неретин, В.Я. Клинико-электронейромиографическое состояние нервно-мышечной системы у больных сахарным диабетом 1 и 11 типов / В.Я. Неретин // Русский медицинский журнал. — 2001. -Т.9. №9. - С. 34 -38.

117. Николаев, С.Г. Электромиографическое исследование в клинической практике (методики, анализ, применение) / С.Г. Николаев, И.Б. Банникова. -Иваново, 1998.-120с.

118. Никушкин, Е.В. Перикисное окисление липидов в центральной нервной системе в норме и при патологии / Е.В. Никушкин//Нейрохимия.-1989.-№ 1 .-С. 124-145.

119. Новиков, А.В. Невропатическая боль. Патофизиологические механизмы и принципы терапии / А.В. Новиков, Н.Н. Яхно// Русский медицинский журнал. 2001.- Т. 9. - №7 - 8. - С. 317 - 324.

120. Орлова, Р.В. Принципы лечения больных диссеминированным раком молочной железы / Р.В. Орлова, В.М. Моисеенко// Практическая онкология.-2000.-№2.-С. 19-21.

121. Остапова, В.В. Сахарный диабет / В.В. Остапова. М., 1994. - 96 с.

122. Островцев, Л.Д. Влияние распространенности процесса на прогноз при раке молочной железы / Л.Д. Островцев// Хирургия.-1983.-№ 11.-С.40-43.

123. Павлов, А.С. Роль лучевой терапии при хирургическом лечении больных раком молочной железы / А.С. Павлов, B.C. Доценко//Вопросы онкологии.-1987.-Т.ХХХШ.-№3.-С.40-45.

124. Панченко, В. Паранеопластические маски злокачественной лимфомы / В. Панченко//Врач.-2002.-№2.-С.30-31.

125. Панченко, В. О паранеопластическом синдроме / В. Панченко, А. Ершов, Н. Медведь// Врач.- 1999.-№7.-С.28-30.

126. Пасов, В.В. Вопросы деонтологии и медицинские аспекты лучевых повреждений периферической нервной системы / В.В. Пасов, М.С. Бардычев//Российский онкологический журнал.-1999.-№3 .-С.30-34.

127. Пасов, В.В. Лучевые плексопатии и их лечение / В.В. Пасов, М.С. Бардычев, А.А. Дегтярева// Вопросы онкологии.-1993.-Т.39.-№4-6.-С.207-210.

128. Периферические нейропатии: доклад исследовательской группы ВОЗ (Серия технических докладов №654) / Всемирная организация здравоохранения.- Женева, 1982.

129. Петелина, Л.В. Дифференциальная диагностика полинейропатий: Клинико- электромиографическое исследование / Л.В. Петелина. — М., 1998. 195 с.

130. Полушин, О.Г. Паранеопластический синдром в клинике рака легкого / О.Г. Полушин, О.В. Недобыльский//Клиническая медицина.-1994.-Т. 72.-№4.-С.39-42.

131. Пономарева, Е.Н. Паранеопластические неврологические синдромы: обзор / Е.Н. Пономарева и др. //Медицинские новости.-2000.-№4.-С.31-35.

132. Потехина, Ю.П. Клинико-экспериментальное обоснование применения озонотерапии у больных компрессионно-ишемическими невропатиями: автореферат дис. . канд. мед. наук / Ю.П. Потехина/- Н.Новгород, 1997. -38с.

133. Потехина, Ю.П. Исследование морфологической картины сыворотки крови больных ишемической болезнью сердца / Ю.П. Потехина и др. // Альманах «Геронтология и гериатрия». Вып. 3. - Москва, 2004. - С. 219221.

134. Преображенская, И.С. Заболевания мышц и периферических нервов:некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения (по материалам журнала Journal of Neurology за 1995-1996гг.) / И.С. Преображенская//Неврологический журнал.-1997.-№1 .-С.59-62.

135. Прихожан, В.М. Классификация диабетической невропатии / В.М. Прихожан // Проблемы эндокринологии. 1987. - №3. - С. 79 - 85.

136. Пронин, В.И. Мастэктомия и ее последствия / В.И. Пронин, Ю.Л. Розанов, Л.З. Вельшер,- М.:Медицина,1985.-С.ЗО.

137. Радкевич, В.Е. Сахарный диабет / В.Е. Радкевич. М.: «Грэгори-Пэйдж», 1995. - 320 с.

138. Ракитин, А.А. Направленное лимфотропное воздействие на шейное и плечевое нервные сплетения в терапии постмастэктомического синдрома / А.А. Ракитин и др. //Морфология и хирургия: сборник статей,-Новосибирск, 1999.-С. 155.

139. Савин, А.А. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома / А.А. Савин и др. //Неврологический журнал.-1999.-№6.-С.19-21.

140. Сахарный диабет: сборник научных трудов / редколлегия М.Н. Солун (отв. ред.) и др.. Саратов: СГЛИ, 1985. - 160 с.

141. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при сахарном диабете: пособие для врачей / под ред. И.И.Дедова.- Москва, 2003.-40 с.

142. Селезнев, А.Н.Скаленус-синдром и методы его патогенетической терапии / А.Н. Селезнев и др.. -М., 1997.-114с.

143. Семиглазов, В.Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы / В.Ф. Семиглазов// Практическая онкология.-2000.-№2.-С.26-30.

144. Семиглазов, В.Ф. Минимальный рак молочной железы (профилактика, выявление, лечение) / В.Ф. Семиглазов, А.Г. Веснин, В.М. Моисеенко.-СПб.: Гиппократ, 1992.-240с.

145. Сердюк, Ю.А. Результаты электромиографического исследования лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения / Ю.А. Сердюк// Медицина сегодня и завтра.-1998.-№1.-С. 141-145.

146. Сивоус, Г.И. Диабетическая полиневропатия у детей и подростков: клиника, диагностика / Г.И. Сивоус и др. // Проблемы эндокринологии 2003.-№6.-Т. 49.-С. 3-8.

147. Смирнова, В.Ю. Диабетическая дистальная полиневропатия: (Патогенез, диагностика, лечение): дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Смирнова. М., 1997.-155с.

148. Смирнова, Ю.В.Паракарциноматозные полиневропатии / Ю.В. Смирнова, К.В. Смирнов, А.Г. Ремнев //Избранные вопросы онкологии: материалы Международной научно-практической конференции, Барнаул.-20-21 июля 1999г.- Барнаул, 1999.-С. 147.

149. Спасова, Н.В. Изучение влияния рефлексотерапии на гликемию, инсулиносекрецию и сенсомоторную нейропатию у больных сахарным диабетом: дис. . канд. мед. наук/Н.В. Спасова.-Чебоксары, 1998.- 116 с.

150. Стаханов, М.Л. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных постмастэктомическим отеком верхней конечности: сборник научных работ к 90-летию рождения академика В.И.Стручкова / М.Л. Стаханов и др..-М.,1998.-Т.6.-С.164-165.

151. Стаханов, М.Л. Постмастэктомический синдром-классификация, диагностика, лечение, профилактика: дис. .д-ра мед. наук / М.Л. Стаханов.-М.,2001.-352с.

152. Стоилов, Л Н. Клиника и диагностика диабетической автономной нейропатии / Л.Н.Стоилов, М.И. Балаболкин // Врач.-2000. -№1.-С.23- 24.

153. Строков, И.А. Фармакотерапия диабетической полиневропатии: реальность и перспективы / И.А. Строков // Неврологический журнал. -2001.-№5.-Т. 6.-С. 4-8.

154. Строков, И.А. Клиника диабетической полинейропатии / И.А. Строков и др. // Русский медицинский журнал. 1998.- Т. 6. - №12. - С. 797 -801.

155. Строков, И.А. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии / И.А. Строков, А.И. Баринов // Неврологический журнал. 2001. - Т. 6. - №6. - С. 47-52.

156. Строков, И.А. Лечение диабетической полиневропатии / И.А. Строков и др. // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - №7 - 8. - С. 314 -317.

157. Строков, И.А. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии / И.А. Строков и др. // Неврологический журнал. — 2000. №5.-Т. 5.- С. 14-19.

158. Строков, И.А. Роль окислительного стресса в развитии поражений периферического нерва при сахарном диабете / И.А. Строков, В.Ю. Смирнова, С.П. Мясоедов // Актуальные вопросы железнодорожной медицины. 1997.- С. 404 - 406.

159. Торопина, Г.Г. Соматосенсорные вызванные потенциалы при болевой форме диабетической полиневропатии / Г.Г. Торопина, А.Н. Баринов, Н.Н. Яхно // Неврологический журнал. 2002.- №1.- Т. 7.- С. 29 - 35.

160. Трошин, В.Д. Основы неврологии: руководство / В.Д. Трошин, Е.М. Бурцев. -Н.Новгород: изд-во НГМА,1998.-345с.

161. Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение) / В.Д. Трошин.- Н. Новгород: Издательство НГМА,2004.- 579с.

162. Тюляндин, С.А. Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы / С.А. Тюляндин//Практическая онкология.-2000.-№2.-С.З-11.

163. Ходулев, В.И. Изменения формы М-ответа при полиневропатиях различного генеза / В.И. Ходулев, Н.И. Нечипуренко, С.В. Марченко//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2001.-№8.-С.29-31.

164. Центр «Диабетическая стопа» диабетическая периферическая сенсомоторная полиневропатия: патогенез, клиника и диагностика. - М., 2000.-22 с.

165. Филиппов, П.П. Паранеопластические антигены и ранняя диагностика рака / П.П. Филиппов// Соросовский образовательный журнал.-2000.-Т.6.-№9.-С.25-30.

166. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.

167. Чандрашекара, М. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при сахарном диабете и ее роль в патогенезе диабетической автономной нейропатии: дис. . канд. мед. наук / М. Чандрашекара М., 1994.-118 с.

168. Чиквашвили, Б.Ш. Современные подходы к прогнозированию течения и лечению рака молочной железы: автореферат дис. .д-ра мед. наук / Б.Ш. Чиквашвили.-М., 1993.-37с.

169. Шабалин, В.Н. Морфология биологических жидкостей человека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина. М.: Хризостом, 2001. - 304 с.

170. Шабалин, В.Н. Способ оценки состояния гомеостаза / В.Н. Шабалин, С.Н. Щатохина, В.В. Шабалин. Патент РФ №2147124 С1.

171. Шабалин, В.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина // Кристаллографические методы исследования в медицине: сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф.-М., 1997.-С. 3-9.

172. Шакирова, И.Н. Паранеопластические синдромы / И.Н. Шакирова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 1999.-№ 10.-С. 5561.

173. Шакирова, И.Н. Индивидуальное прогнозирование токсической дистальной полинейропатии при химиотерапии солидных злокачественных опухолей / И.Н.Шакирова и др.. // Российский онкологический журнал.- 2002.-№2.-С. 18-21.

174. Шакирова, И.Н. Периферическая нейротоксичность таксотера / И.Н. Шакирова и др. //Современная онкология.-2000.-Т.З-№2.-С.79-80.

175. Шакирова, И.Н. Нейротоксичность паклитаксела / И.Н. Шакирова, М.Б. Стенина, Н.С. Бесова// Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.-1999.-№8.-С.45-50.

176. Шатохина, С.Н. Ранняя диагностика уролитиаза, определение степени его активности и состава камнеобразующих солей мочи (система Литое) / С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин // Урология и нефрология. 1998. -№1. — С. 19-23.

177. Шкалы тесты и опросники медицинской реабилитации / под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор, 2002. - 440 с.

178. Щекина, Р.В. Клинические формы, принципы диагностики и пути коррекции поражения периферической нервной системы при сахарном диабете:дис. . канд. мед. наук /Р.В. Щекина. М., 1998. - 147 с.

179. Эсбери, А.К. Заболевания периферической нервной системы / А.К. Эсбери, Р.У. Джиллиата.- Москва: Медицина, 1987.-203с.

180. Яхно, Н.Н. Болезни нервной системы: руководство для врачей / Н.Н. Яхно и др.. М.: Медицина,- 2001.-Т1.-С. 431-433.

181. Abe, К. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy accompanied by carcinoma / K. Abe, F Sugai //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.-1998.-Vol.65.-№3.-P.403-404.

182. Adams, R.D. Disease of the peripheral nerves. In Principles of neurology (5th ed.) / R.D. Adams, M. Victor. New York: McGraw-Hill Inc., 1993. -p.l 144-1145.

183. Alvira-Dupla, M.R. Paraneoplastic syndromes with peripheral nerve involvement / M.R. Alvira-Dupla, E. Mayayo-Artal // Rev. Neurol.-2000.-Vol.31.-№12.-P. 1223-1225.

184. Amato, A.A. Neuropathies associated with malignancy / A.A. Amato, M.P. Collins // Semin. Neurol.-1998.-Vol.l8.-№l.-P.125-144.

185. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy // Diabetes Care. 1988. - №11. - P. 592 - 597.

186. Antoine, J.C. Paraneoplastic peripheral neuropathies / J.C. Antoine//Rev Neurol.-Paris.-2001.-Vol. 157.-№12.-P. 1557-1560.

187. Antoine, J.C. Paraneoplastic anti-CV2 antibodies react with peripheral nerve and are associated with a mixed axonal and demyelinating peripheral neuropathy / J.C. Antoine et al. // Ann. Neurol.-2001.-Vol.49.-№2.-P.214-221.

188. Antoine, J.C. Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathies in patients with and without anti-onconeural antibodies / J.C. Antoine et al. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.-1999.-Vol.67.-№l-P.7-14.

189. Apostolou, T. Neuropathy and quality of life in diabetic continuous ambulatory peritoneal dialysis patients / T. Apostolou, R. Gokal // Peril Diallnt. 1999. - 19 Suppl 2. — P. 242-247.

190. A Practical Guide to EORTC Studies/ ed. P. Therasse.- Brussel, 1996.-P.141-142.

191. Armitage, P. Statistical Methods in Medical Research / P. Armitage, C. Berry.-Oxford, 1988.-402p.

192. Asahina, M. Paraneoplastic sensory neuropathy / M.Asahina, T. Hattori//Ryoikibetsu Shokogun Shirizu.-2000.-Vol.29.-Pt.4.-P.363-366.

193. Asbury, A.K. Pathology of Peripheral Nerve Philadelphia / A.K. Asbury, P.C. Johnson. Saunders, 1987. - 322 p.

194. Assal, J.P. Diagnostic efficacy in diabetic peripheral neuropathy / J.P. Assal et al. // Diabetologia. 1988. - Vol. 31 - P. 466 - 476.

195. Barbano, R. Pharmacotherapy of Painful Diabetic Neuropathy / R. Barbano et al. // Curr. Pain Headache Rep.- 2003. -№ 7 (3). P. 169 - 217.

196. Bazzi, C. Uremic polyneuropathy: a clinical and electrophysiological study in 135 short- and long-term hemodialyzed patients / C.Bazzi et al. // Clin. Nephr. -1991.- Vol.35.-P.176-181.

197. Le Beau, J.M. Differential laminin gene expression in dorsal root nerve of patients with diabetic neuropathy / Le Beau et al. // Exp. Neurol. 1994. -Vol.127.-P. 1-8.

198. Bechich, S.Anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuropathy and breast cancer / S. Bechich et al. //J. Neurol.-2000.-Vol.247.-№7.-P.552-553.

199. Belmin, J. Diabetic neuropathy in elderly patients. What can be done? / J. Belmin, P. Valensi// Drugs Aging. 1996. - Vol. 8.- № 6. - P. 416 - 429

200. Benzing, T. Paraneoplastische Kleinhirndegeneration bei Morbus Hodgkin / T. Benzing et al. //Dtsch. med. Wschr. -1997.-Vol. 122.-P. 493-496.

201. Behringer, D. Paraneoplastic polyneuropathy preceding the diagnosis of Hodgkin's disease and non-small cell lung cancer in a patient with concomitant Borrelia burgdorferi infection / D. Behringer et al. //Ann. Hematol.-2001.-Vol.80.-№4.-P.232-235.

202. Blaes, F. Intravenous immunoglobulins in the therapy of paraneoplastic neurological disorders / F. Blaes et al. //J. Neurol.-1999.-Vol.246.-№4-P.299-303.

203. Bolton, C.F. Peripheral neuropathy associated with chronic renal failure / C.F. Bolton // Can J Neurol Sci. 1980.-№ 7. -P. 89.

204. Boulton, A. Neuropathic diabetic foot ulcers / A. Boulton, R.S. Kisner, L. Vileikyte//N.Engl.J.Med. -2004.- Vol.351.- P.48-55.

205. Brill, V. NIS-LL : the primary measurement scale for clinikal trial endpoints in diabetic peripheral neuropathi / V. Brill // Eur. Neurol. 1999 - Vol. 41 — P. 8- 13.

206. Brorson, H. Complete reduction of lymphoedema of the arm by liposuction after breast cancer. Scand. / H. Brorson, H. Svensson //J. plast. reconstr. Surg.-1997.-Vol.31 .-№2.-P. 137-143.

207. Brouns, R., Neurological complications in renal failure: a review / R. Brouns, P.P. De Deyn // Clinical Neurology and Neurosurgery.-2004. Vol 107(1). - P. 116.

208. Bruse, V. Diabetic Neuropathy / V. Bruse, V.Taylor, P.J. Dyck -Philadelphia, 1999.-358 p.

209. Bunn, PJr. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 4 th ed. / eds. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S.J.B.- Philadelphia, 1993.-P.2026-2067.

210. Burn, D.J. Neurology and the kidney / D.J. Burn, D Bates // Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998. -Vol.65.- P. 810-821.

211. Calderoni, A. Autoimmune processes as paraneoplastic manifestations in familial breast carcinoma / A. Calderoni H.J. Altermatt, M. Pirovino//Dtsch. Med. Wochenschr.-1994.-Vol.l 19 (36).-№9.-P.l 194-1198.

212. Camdessanche, J.P. Paraneoplastic peripheral neuropathy associated with anti-Hu antibodies. A clinical and electrophysiological study of 20 patients / J.P. Camdessanche//Brain.-2002.-Vol.l25.-Pt. 1 .-P. 166-175.

213. Cameron Norman, E. Diabetes / E. Cameron Norman, A. Mary // Metabolism Reviews. 1994. - Vol. 10 - №3 - P. 189 - 224.

214. Campana, W.M. Erythropoietin and erythropoietin receptors in the peripheral nervous system: changes after nerve injury / W.M. Campana, R.R. Myers // FASEB J. 2001. - Vol. 15. -P. 1804-1806.

215. Cavaletti, G. The incidence and course of paraneoplastic neuropathy in women with epithelial ovarian cancer / G. Cavaletti et al. //J. Neurol.-1991.-Vol.238.-№7.-P.371-374.

216. Chong, M.S. Diagnosis and treatment of Neuropathic Pain / M.S. Chong, Z.H. Bajiva // J. Pain Symptom Manage. 2003. -Vol.25.- №5. - P.4 - 14.

217. Clements, R.S.J. Diabetic neuropathy new consepts of its etiology / R.S.J. Clements // Diabetes. - 1979. - Vol. 28. - P. 604 - 611.

218. Consensus statement. Standardizing measures in diabetic neuropathy // Diab. Care. 1995. - Vol. 18 - №1. - P. 59 - 82.

219. Cornblath, D.R. Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with intravenous immunoglobulin / D.R. Comblath et al. //Ann. Neurol.-1991 .-Vol.30.-№ 1 .-P. 104-106.

220. Coscelly, C. Safety of tolresat in diabetic neuropathy: Italian multicentre surveillance study / C. Coscelly et al. //Clin Drug Invest. 1995.- №10. -P.235 - 241.

221. Dalmau, J.O. Paraneoplastic syndromes affecting the nervous system / J.O. Dalmau, J.B. Posner//Semin.Oncol.- 1997.-Vol.24.-P.318-328.

222. Dalmau, J. Paraneoplastic syndromes / J. Dalmau et al. // Ann. Neurol.-1990.-Vol.27.-P.544-547.

223. Definition, Diagnosis and Classificstion of Diabetes Mellitus and its Complications // Report of a WHO Consultation. -WHO/NCD/NCS/1999.02.

224. Delmez, J.A. Peripheral nerve entrapment syndromes in chronic hemodialysis patients / J.A. Delmez et al. // Nephron. 1982. - Vol.30. -P.l 18-123.

225. Diabetes mellitus and exercise// Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. — Suppl. 1.-P. 1 - 10.

226. Direkze, N.C. Wriggling muscles as a sign of lung carcinoma / N.C. Direkze et al. //J. R. Soc. Med.-2000.-Vol.93.-№7.-P.373-374.

227. Djavanmard, M.P. Impaired hemorheology in patients with postmastectomy lymphedema / M.P. Djavanmard et al. //Breast Cancer Res. Treat.-1996.-Vol.38.-№3.-P.283-288.

228. Dropcho, E.J. The remote effects of cancer on the nervous system / E.J. Dropcho//Neurol. Clin.-1989.-Vol.7.-№3.-P.579-603.

229. Dubas, F. Paraneoplastic neurologic syndromes / F. Dubas//Presse. Med.-1991 .-Vol.20-№22.-P. 1041 -1046.

230. Dupont, P. Colchicine myoneuropathy in a renal transplant patient / P. Dupont et al. // Transpl hit. -2002. -№ 15(7). P.374-376.

231. Dyck, P.J. Detection, characterization and staging of polyneuropathy: assessed in diabetes / P.J. Dyck // Muscle and nerve. 1988 - Vol. 11 - P. 21 -32.

232. Dyck, P.J. Segmental demyelination secondary to axonal degeneration in uremic neuropathy/ P.J. Dyck et al. // Mayo Clin. Proc. 1971. -Vol. 46. -P. 400-431.

233. Dyck, P.J. Diagnosis, staging, and classification of diabetic neuropathy and association with other complications / P.J. Dyck, J.L. Karnes, O'Brien // Diabetic neuropathy.- Philadelphia, 1987. P. 36 - 44

234. Dyck, P.J. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and stages severity/ P J. Dyck, J.L. Karnes, O'Brien //Neurology. 1992. -Vol. 42. -P.l 164 - 1170.

235. Dyck, P.J. Clinical and Neuropathologic Criteria for the Diagnosis and Staging of Diabetic Neuropathy / P.J. Dyck et al. // Brain. 1985. - Vol. 108-P. 861-880.

236. Dyck, P.J. Approaches to improve epidemiological studies of diabetik neuropathy: insights from the Rochester Diabetic Neuropathy Study/ P.J. Dyck et al. // Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 5 - 8.

237. Dyck, P.J. Diabetic Neuropathy / P.J. Dyck, P.K. Thomas. -Philadelphia,!999. — P. 260-267.

238. Eckel, F. 44jahriger Patient mit Kardiakarzinom und paraneoplastischer Orbitopathie/F. Eckel et al. //Dtsch. med. Wschr.-1998.-Vol. 123.-P. 11031106.

239. Ewing, D.J. Autonomic Neuropathy: textbook of Diabetes / ed.J.C. Pickup, G. Williams. Oxford Blackwell scientific publications, 2000 - Vol. 2 - P. 635 -647.

240. Feldman, E.L. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new understanding of an old problem / E.L. Feldman // J. Clin. Invest. — 2003. — Vol. Ill, №4.-P. 431 -433.

241. Ferguson, M.W.J. The histology of diabetic foot ulcers / M.W.J. Ferguson et al. //Diabet. Med. 1996. - Vol. 13. - Suppl. №. 1. - P. 30 - 33

242. Fetel, M. Textbook of Neurology, 9 th ed. / eds. L.Rowland.- Philadelphia, 1995.-P.935-945.

243. Fietz, T. Trommelschlegelfinger und Arthralgien als reversibles paraneoplastisches Syndrom (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom) beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom / Т. Fietz et al. // Dtsch. med. Wschr.-1998.-Vol.123.-P. 1507-1511.

244. Forsyth, P.A. Paraneoplastic neuronopathy / P.A. Forsyth et al. //J.Neurooncol.-1997.-Vol.35.-№l.-P.47-53.

245. Franflin, G.M. Risk factors for distal symmetric neuropathy in NIDDM / G.M. Franflin et al. // D. care. 1994. - Vol. 17 - №10 - P. 1172 - 1177.

246. Fujimoto, S. A clinicopathological study of a patient with anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuronopathy with multiple cranial nerve palsies / S.A. Fujimoto et al. //Clin Neurol. Neurosurg.-2002.-Vol.l04.-№2.-P.98-102.

247. Galer, B.S. Painful diabetic polyneuropathy: epidemiology, pain description, and quality of life / B.S. Galer, A. Gianas, M.P. Jensen // Diabetes Res. Clin. Pract. 2000. - Vol. 47. - №2. - P. 123 - 128.

248. Gerard, J.-M. Les complications neurologiques du diabete / J.-M. Gerard // Rev. med. Bruxelles. 1995. - Vol. 16. - № 4. - P. 249 - 252

249. Giuliano, D. Diabetes mellitus, hypertension and cardiovascular pathology: the role of oxidative stress? / D. Giuliano, A. Ceriello, G. Paolisso // Metabolism. 1995. - Vol. 44. - P. 397 - 403.

250. Grant, J.A. Neuropathy test and normative results / J.A. Grant, P. O'Brien, P.J. Dyck// Diabetic neuropathy. Philadelphia, 1999 - P. 123 - 134.

251. Graus, F. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes / F. Graus et al. // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2004.- Vol.75.-P.l 135-1140.

252. Graus, F. Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis: analysis of 200 patients / F. Graus et al. //Brain.-2001.-Vol. 124.-Pt.6-P.l 138-1148.

253. Grisold, W. Uremic neuropathy / W Grisold et al. // Clin. Neurol. Neurosurg.- 1995.-Vol.97.-№l.-P. 106-111.

254. Guiheneuc, P. Peripheral neuropathies of chronic renal insufficiency / P. Guiheneuc // ReviewNephrologie . -1997. -Vol.8(5). -P. 165-173.

255. Guo, Y.P.Carcinomatous neuropathy: clinical and pathologic findings of sural nerve biopsy in 7 cases / Y.P. Guo//Zhonghua Shen Jing Jing Shen Ke Za Zhi.-1989.-Vol.22.-№4.-P.216-9, 253-254.

256. Halter S.K. Carpal tunnel syndrome in chronic renal dialysis patients / S.K. Halter et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1982. - Vol.62. -P. 197-201.

257. Hanaoka, T. Case of Occult Breast Cancer with Paraneoplastic Polyneuropathy / T. Hanaoka et al. //Breast Cancer.-1997.-Vol.4.-№3.-P. 187191.

258. Heuss, D. Atiologische Abklarung einer Polyneuropathie / D. Heuss, M. Hecht // Dtsch. med. Wschr.-2001.-Vol. 135-P. 568-574.

259. Hilz, M.J. Autonomic disorders in polyneuropathies / M.J. Hilz, M. Dutsch//Med. Klin.-1998.-Vol.93.-№9.-P.533-540.

260. Hughes, R.A. Inflammatory neuropathies / R.A. Hughes/ZBaillieres. Clin. Neurol.-1994.-Vol.3 .-№ 1 .-P.45-72.

261. Humbel, R.L. Autoantibodies in neurologic diseases / R.L. Humbel //Z. Arztl. Fortbild.-1994.-Vol.88.-№7-8.-P.579-582.

262. Ikeda, T. Long-term effect of epalrestart on cardiac autonomic neuropathy in subjects with non-insukin dependent diabetes mellitus/ T. Ikeda, K. Iwata, Y. Tanaka//Diabetes Res.Clin.Pract. -1999.-Vol.43.-P. 193-198.

263. International Concuensus on the Diabetic Foot 1999. - 96p.

264. International Guidelines on the Outpatient management of Diabetic Peripheral Neuropathy. 1995. - 17p.

265. Iwahashi, T. Peripheral neuropathy / T. Iwahashi et al. // J.Neurol. Neurosurg. Psychiat.- 1997.-Vol.63.-№4.-P.516-519.

266. Jacob, S. Improvement of insulinsimulated glucose disposal in type 2 diabetes after repeated parenteral administration of thioctos acid / S. Jacob et al. //Exp.Clin.Endocrinol.Diabetes. -1996.-Vol.l04.-P.284-288.

267. Jedras, M. Uremic neuropathy-I. Is uremic neuropathy related to patient age, duration of nephropathy and dialysis treatment? / M. Jedras et al. // Pol. Arch. Med. Wewn. 1998. -Vol. 99(6). -P. 452-461.

268. Jennekens, F.G. Peripheral neuropathy in renal and hepatic insufficiency. In: Matthews W.B.ed. Handbook of clinical neurology //Neuropathies. Amsterdam: Elsevier. - 1987. - Vol.20. - P. 355-364.

269. Juul, S.E. Erythropoietin and erythropoietin receptor in the developing human central nervous system / S.E. Juul et al. // Pediatr Res. 1998. -Vol.43. -P. 40-49.

270. Juul, S.E. Immunohistochemical localization of erythropoietin and its receptor in the developing human brain / S.E.Juul et al. // Pediatr Dev. Pathol. 1999.- №2. - P. 148-158.

271. Kaestenbauer, T. Diagnosis of diabetic sensory neuropathy by vibration perception thereshold. Comparison of the Rydel-Seiffer tuning fork and the neurothesiometr/ T. Kaestenbauer et al. //Diabetes. -2001.-Vol.49.-P.186.

272. Kanda, T. Peripheral neuropathy in uremia / T. Kanda // Neurol. Med. 1987. — Vol. 26.-P. 8-17.

273. Kempler, P. Neuropathies / P. Kempler. Springer, 2002.-308p.

274. Kimura, J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice / J. Kimura. Philadelphia: FA Davis Company, 1989. - P.332-352.

275. Kimura, J. Medical technology of neuropathy/ J. Kimura // Journal of Medical Technology. 1996. -Vol.40. - P.757-759.

276. Kirvela, M. Haemodynamic and catecholamine responses to induction of aneaesthesia and tracheal intubation in diabetic and non-diabetic uraemic patients / M. Kirvela, M. Scheinin,L.Lindgren // Br. J. Anaesth. 1995. -Vol.74-P. 60 -65.

277. Koehler, P.J.Peroneal nerve neuropathy in cancer patients: a paraneoplastic syndrome? / P.J. Koehler et al. //J. Neurol.-1997.-Vol.244.-№5.-P.328-332.

278. Kohara, N. Inter-trial variability of nerve conduction studies: multicenter analysis / N Kohara et al. // Japanese Journal of Electroencephalography and Electromyography. 1994. - Vol.22. - P.384-393.

279. Krarup, C. Neurophysiological studies in malignant disease with particular reference to involvement of peripheral nerves / C. Krarup, C. Crone//J. Neurol.-2002.-Vol.249.-№6.-P.651-661.

280. Kruger, S.,Sensorimotor polyneuropathy and systemic amyloidosis as paraneoplastic symptoms of a carcinoid-like well differentiated carcinoma of the breast / S. Kruger et al. //Dtsch. Med. Wochenschr.-1998.-Vol.l23.-№7.-P.179-184.

281. Kun, K. Treatment of diabetic neuropathy with gamma linolenic acid / K. Kun et al. // Diabetes Care. 1993. - Vol.16. - P. 8 - 15.

282. Kuronuma, K. Small cell lung cancer associated with anti-Hu antibody-positive paraneoplastic neurologic syndrome / K. Kuronuma et al. //Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.-2000.-Vol.38.-№2.-P. 148-152.

283. Laaksonen, S. Neurophysiologic parameters and symptoms in chronic renal failure / S. Laaksonen et al. // Muscle Nerve. 2002. - Vol.25(6). -P. 884-890.

284. Lamaze, R.Nontumoral nervous complications of bronchial cancer / R. Lamazeet al. // Rev. Pneumol. Clin.-1985.-Vol.41. -№6.-P.375-380.

285. Lauria, G. Epidermal nerve fiber density in sensory ganglionopathies: clinical and neurophysiologic correlations/ G.Lauria et al. //Muscle Nerve.-2001 .-Vol.24.-№8.-P. 1034-1039.

286. Leone, M. Follow-up of nerve conduction in chronic uremic patients during hemodialysis/М. Leone et al. //Ital. J.Neurol. Sci.-1992.-Vol.l3.-P.317-321.

287. Levey, A.S. A more accurate method to estimate glomeralar filtration rate frome serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal 'Disease Study Group / A.S. Levey et al. //Ann. Intern. Med.-1999.- Vol.130. P. 461-170.

288. Levin, К. Polyneuropathy / К. Levin // Neurol. Clin.- 1997.-Vol.l5.-№3.-P. 597-614.

289. Levy, M.N. Vagal Control of the Heart: Experimental Basis and Clinical Implications / M.N. Levy, P.J. Schwartz. Armonk, NY: Futura, 1994. - 23 lp.

290. Low, P.A. Peripheral nerve energy metabolism in experimental diabetic neuropathy / P.A. Low et al. // Neuroscience Research Communications. -1997.-Vol. 21. -№ l.-P. 49-56

291. Malik, R.A.Transperineureal capillary abnormalities in the surial nerve of patients with diabetic neuropathy / R.A. Malik et al. // Microvase. Res. -1994.-Vol.48. -P.236 245.

292. Miyazima, S. Neuropathy/ S. Miyazima // Kidney and Dialysis. 1986. -V.21.-P.581-584.

293. Morishita, E. Erythropoietin receptor is expressed in rat hippocampal and cerebral cortical neurons, and erythropoietin prevents in vitro glutamate-induced neuronal death / E. Morishita // Neuroscience. 1997. - Vol.76. -P.105-116.

294. Moskal, W. Severe sensorimotor polyneuropathy in primary hyperparathyroidism / W. Moskal//Neurol. Neurochir. Pol.-1999.-Vol.33.-№6.-P.1443-1447.

295. Miiller, Ch. Klinisch- neurophysiologische Studie zur muskularen Ermtidung bei mitochondrialen Myopathien / Ch. Miiller et al. // Dtsch. med. Wschr.-2001.-Vol. 145.-P.1000-1010.

296. Musunuru, K. Paraneoplastic neurologic disease antigens: RNA-binding proteins and signaling proteins in neuronal degeneration/ K.Musunuru, R.B. Darnell//Annu. Rev. Neurosci.-2001.-Vol.24.-P.239-262.

297. Nath, U. Neurological paraneoplastic syndromes / U. Nath, R. Grant// J. Clin. Pathol.-1997.-Vol.50.-№12.-P.975-980.

298. Neucragnani, F. Neuropatic periphercle nel diabete / F. Neucragnani// Journal neuropsicopharmacol. 1999. - Vol.21 - №1. - P. 15-23.

299. Neuropathies — Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / ed. P. Kempler. Hungary,2002. - 308p.

300. Neubalkay, B. New diagnostic criteria for diabetes and mortality in older adults / B. Neubalkay et al. // Diabetes Care 1999. - Vol.353. - №9146. -P. 68-69.

301. Nobile-Orazio, E. Are there immunologically treatable motor neuron diseases? / E. Nobile-Orazio, M. Carpo, N. Meucci//Amyotroph. Lateral. Scler. Other. Motor. Neuron. Disord.-2001.-№2.-Suppl.-P.23-30.

302. Nonryle, C. Nonenzymatic glycation of peripheral and central nervous system proteins in experimental diabetes mellitus / C. Nonryle, C.K. Liow // Muscle and Nerve. 1997. - Vol. 20. - №3. - P. 577 - 584.

303. Oates, P.J. The poliol pathway a culprit in diabetic neuropathy? / P.J. Oates // Neuroscience Research Communications. - 1997. - Vol. 21, № 1. - P. 33-40.

304. Pantalone, D. Peripheral paraneoplastic neuropathy, an uncommon clinical onset of sigmoidcancer. Case report and review of the literature / D. Pantalone et al. //Tumori.-2002.-Vol.88.-№4.-P.347-349.

305. Pardo, J. Antiganglioside antibodies in peripheral neuropathies / J. Pardo//Neurologia.-2001.-Vol.l6.-№7.-P.289-292.

306. Patchell, R.A. Neurological complications of organ transplantation / R.A. Patchell //Ann Neurol. 1994. -Vol.36. -P.688-703.

307. Pham, H. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration / H. Pham et al. //Diabetes Care. 2000.- Vol.23. - P.606-611.

308. Plante-Bordeneuve, V. Subacute sensory neuropathy associated with Hodgkin's disease / V. Plante-Bordeneuve et al. // J. Neurol. Sci.-1994.-Vol.l21.-№2.-P. 155-158.

309. Posner, J.B. Paraneoplastic syndromes/ J.B. Posner //Neurol. Clin.-1991.-Vol.9-№4.-P.919-936.

310. Reiner, M. Intravaskulare Lymphomatose (angiotropes Lymphom). Eine seltene Differentialdiagnose bei schmerzhaften Beinschwellungen mit therapierefraktarem Fieber / M. Reiner et al. //Dtsch. med. Wschr. -1998.-Vol.123.-P. 1303-1307.

311. Rennert, H. Paraneoplastic polyneuropathies / H. Rennert //Psychiatr. Neurol. Med. Psychol.-1989.-Vol.41.-№3-P.129-133.

312. Rodier, G. Involvements of the peripheral nervous system and primary Gougerot-Sjogren syndrome / G. Rodier, J.C. Weber // Rev. Med.Interne.-1996.-Vol.l7.-№7.-P.558-562.

313. Rogemond, V. Anti-CV2 autoantibodies and paraneoplastic neurological syndromes / V. Rogemond, J. Honnorat//Clin. Rev. Allergy. Immunol.-2000.-Vol. 19.-№1 .-P.51-59.

314. Rudnicki, S.A. Paraneoplastic syndromes of the spinal cord, nerve, and muscle / S.A. Rudnicki, J. Dalmau//Muscele Nerve .-2000. Vol.23.-P. 18001818.

315. Said, G. Nerve biopsy finding in different patterns of proximal diabetic neuropathy / G. Said et al. // Ann. Neurol. 1994. - Vol.35. - P.559 - 569.

316. Said, G. Progressive centripetal degeneration of axons in small fibre diabetic polyneuropathy / G. Said, G. Slama, J. Selva // Brain. 1983. -Vol. 106. - P. 791 -807.

317. Sakakibara, R. Paraneoplastic motor neuron disease / R. Sakakibara // Ryoikibetsu Shokogun Shirizu.-2000.-Vol.29.-Pt.4.-P.355-359.

318. Samoto, N. A case of tarsal tunnel syndrome due to an amyloid tumor in a long-term hemodialysis patient/ N. Samoto et al. // Orthopaedic Surgery and Traumatology. 1992. -Vol.40. - P. 1408-1412.

319. Schaumburg, H.H. Uremic neuropathy. Disorders of peripheral nerves 2nd ed. / H.H. Schaumburg, A.R. Berger, P.K. Thomas. Philadelphia: FA Davis, 1992.- P. 156-163.

320. Schwendemann, G. Immune neuropathies / G. Schwendemann, M. Schulz//Fortschr. Neurol. Psychiatr.-1989.-Vol.57.-№10.-P.425-433.

321. Selby, J.V. The natural history and epidemiology of diabetic neuropathy. Implications for prevention and control / J.V. Selby, S.C. Fitz Simmons, J. M. Newman // J. Amer. Med. Ass. 1990. - Vol.263 .-№ 14. - P. 1954 - 1960.

322. Shaheen, F.A. Reversible uremic deafness: is it correlated with the degree of anemia? / F.A. Shaheen et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1997. -Vol.106.-P.391-393.

323. Standarts of medical care for patients with diabetes mellitus // Diabetes Care. 2000. - Vol.23. - Suppl.l. - P. 32 - 42.

324. Stracke, H. Diagnostik und therapie der diabetischen polyneuropathie / H. Stracke // Med.Welt. -1995.-Vol.46.-P.61-63.

325. Steck, A. J. Inflammatory neuropathy: pathogenesis and clinical features / A.J. Steck//Curr. Opin. Neurol. Neurosurg.-1992.-Vol.5.-№5.-P.633-637.

326. Steck, A.J. Treatable immune-mediated neuropathies / A.J. Steck, J Fruh//Schweiz. Med. Wochenschr.-1995.-Vol.l7.-№125 (24).-P. 1216-1222.

327. Storstein, A. Neuropathy and malignancy: a retrospective survey / A. Storstein, C. Vedeler//J.Neurol.- 2001.-Vol.248.-P.322-327.

328. Sugai, F. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy accompanied by hepatocellular carcinoma / F. Sugai et al. //Intern. Med.-1997.-Vol.36.-№l.-P.53-55.

329. Sumner, C.J. The spectrum of neuropathy in diabetes and impaired glucose tolerance / C.J. Sumner et al. //Neurology,2003.-V0I.6O.-P.108-111.

330. Suzuki, M. Improvement of anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuropathy after chemoradiotherapy in a small cell lung cancer patient / M. Suzuki et al. //Intern. Med.-2001.-Vol.40.-№11.-P.l 140-1143.

331. Takigawa, N. A case of small cell bronchogenic carcinoma accompanied by polyneuropathy and SIADH / N. Takigawa et al. //Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.-1993.-Vol.31 .-№3.-P.346-351.

332. Tanaka, K.A Study on pathomechanisms of paraneoplastic neurological syndrome / K.A. Tanaka //Rinsho Shinkeigaku.-2001.-Vol.41.-№12.-P.1150-1152.

333. Tarsy, D. The nervous system and diabetes / D. Tarsy, R. Freeman //Joslin's diabetes mellitus / eds. C. R. Kahn, G. C. Weir. 13th ed. - Pennsylvania, 1994.-P.794-816.

334. Thomas, P.K. Screening for peripheral neuropathy in patients treated by chronic hemodialysis / P.K. Thomas // Muscle Nerve. 1978. -№1. - P.396-399.

335. Thomas, P.K. Classifications, differential diagnosis and staging of diabetic peripheral neuropathy/ P.K. Thomas// Diabetes. 1997. - Vol. 46 - P. 54 - 57

336. Thomas, P.K. Polyneuropathy / P.K. Thomas// Eur. Neurol. 1999. - Vol. 41. — P. 35 — 43.

337. Toepfer, M.Neuromyotonia, myocloni, sensory neuropathy and cerebellar symptoms in a patient with antibodies to neuronal nucleoproteins (anti-Hu- antibodies) / M.Toepfer et al. //Clin. Neurol. Neurosurg.-1999.-Vol. 101.-№3.-P.207-209.

338. Tollison, C.D. Handbook of Chronic Pain Management /C.D. Tollison.-1989.-P.38-56.

339. Tomlinson, D.R. Neurotrophic factors regulation of neuronal phenotype / D.R. Tomlinson et al. // Neuroscience Research Communications. - 1997. — Vol.21 - №1.-P. 57-66.

340. Torazza, M.C. Uremic pruritus / M.C. Torazza et al. // Minerva Urol. Nefrol. 1997,- Vol.49(3).-P.125-132.

341. Toykura, M. Clinical significance of the F wave area in diabetic neuropathy / M. Toykura // Electromyogr. and Clin. Neurophysiol. 1999. - Vol. 39. - №2. -P. 93-99

342. Tsavaris, N. Cancer Chemother / N.Tsavaris et al. // Pharmacol.-1997-Vol.40 №.4.- P.353-357.

343. Valbonesi, M. Plasma-exchange in neurological diseases / M. Valbonesi et al. //Ric. Clin. Lab.-1983.-Vol. 13.-№i.-P.75-84.

344. Valbonesi, M. A critical approach to therapeutic apheresis in the management of inflammatory dysimmune polyneuropathies / M. Valbonesi et al. // Haematologia.-Budap.-1985.-Vol. 18.-№ 1 .-P.33-43.

345. Valli, G. Clinical and neurophysiologic features in paraneoplastic polyneuropathy / G. Valli, O. Strada, C. Pirovano//Tumori.-1988.-Vol.74. -№2.-P23 7-241.

346. Van Dam, P.S. Oxidative stress and antioxidant treatment in diabetic neuropathy / P.S. Van Dam, B. Bravenboer // Neuroscience Research Communications. 1997.-Vol. 21. -№ 1.-P. 41 -48.

347. Vinik, A.I. Diabetic autonomic neuropathy / A.I. Vinik, R. Freeman, T. Erbas//Semin.Neurol. -2003.-Vol.23.-P.365-372.

348. Walcher, J. Hepatocellular carcinoma presenting with paraneoplastic demyelinating polyneuropathy and PR3-antineutrophil cytoplasmic antibody / J. Walcher, T. Witter, H.D. Rupprecht//J. Clin. Gastroenterol.-2002.-Vol.35.-№4.-P.364-365.

349. Wambach, G. Secondary achalasia within the scope of polyneuropathy in small cell bronchial cancer / G. Wambach, P. Weller, D. Zeidler//Internist.-Berl.-1987.-Vol.28.-№ 1 .-P.79-81.

350. Wang, J.F. Morphometric evaluation of paraneoplastic neuropathies associated with carcinomas, lymphomas, and dysproteinemias / J.F. Wang, J.M. Schroder//J. Peripher. Nerv. Syst.-1998.-Vol.3.-№4.-P.259-266.

351. Watkins, P.J. Diabetic autonomic neuropathy / P.J. Watkins// N. Engl. Med. J. 1990 Vol. 322 - P. 1078 - 1079.

352. Watkins, P.J. Uremic polyneuropathy / P.J. Watkins, P.K. Thomas // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. - Vol. 65. - P. 620 - 632.

353. Wilbourn, A.J. Diabetic Neuropathy / A.J. Wilbourn, B. Katirji//In:Samuels M.A.,Feske S.K.Office practice of Neurology, 2d ed. Churchill Livengstone,2003.- P.586-591.

354. Willert, C. Claudia Ohnesorge Untersuchung der Leitgeschwindigkeiten autonomer Nervenfasern mittels sympathischer Hautantwort / C. Willert, H. Roder // Dtsch. med. Wschr.-2001.-Vol. 124.-P. 588-596.

355. Winer, J. Gamma delta T cells infiltrating sensory nerve biopsies from patients with inflammatory neuropathy / J. Winer et al. //J. Neurol.-2002.-Vol.249.-№5.-P.616-621.

356. Wokke, J.H. Nerve circuit disorders: determination of polyneuropathy / J.H. Wokke, N.C. Notermans //Ned. Tijdschr. Geneeskd.-1997.-Vol.l41.-№48.-P.2321-2324.

357. Wolff, S.P. Diabetes mellitus and free radicals. Free radicals, transition metals and oxidative stress in the aetiology of diabetes mellitus and complications/S.P. Wolff//Br. Med. Bull.- 1993.- Vol.49. P.642-652.

358. Yasuda, T Pathophysiology and origin of a neuropathy / T. Yasuda, G. Sohue // Journal of Medical Technology. 1996. - Vol.40. - P.760-766.

359. Young, M.L. A Multicentre Study of the Prevalence of Diabetic Peripheral Neuropathy in the United Kingdom Hospital Clinic population / M.L. Young et al. // Diabetologia. -1993. P. 150 - 154.

360. Ziegler, D. Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropathy/ D. Ziegler // Diabetic Medicine. 1996. - Vol. 13. - P.34 - 38.