Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика моторных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств в восстановительном периоде инсульта на фоне проводимых реабилитационных мероприятий

На правах рукописи

Чистякова Вера Анатольевна

ДИНАМИКА МОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ ПРОВОДИМЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з МАЙ 2015

005568786

Иркутск —2015

005568786

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Катаева Надежда Григорьевна Официальные оппоненты:

Прокопенко Семен Владимирович — доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО, заведующий кафедрой

Доронин Борис Матвеевич — доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится " /?£ " июня 2015 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru.

Автореферат разослан" " О 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, Стародубцев

доцент Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Двигательные расстройства являются наиболее частыми и тяжелыми последствиями нарушения мозгового кровообращения (Боголепов Н.К, 1953; Кадыков A.C., 1991, 1997). Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90 % больных, а примерно в 40-50 % случаев сочетается с сенсорными нарушениями (Иванова Г.Е., 2007; Белова А.Н., 2010; Bruno A.A., 2002). Чрезвычайная медицинская и социальная значимость сосудистых заболеваний головного мозга объясняется тем, что 30 из 100 заболевших — лица, полные творческих сил и возможностей. Около 80 % перенесших это заболевание становятся инвалидами. К концу первого года после инсульта только 20 % возвращаются к труду; 31 % требуется постоянный уход; 20 % не могут самостоятельно передвигаться; 55 % больных не удовлетворены качеством жизни (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2007; Иванова Г.Е., 2010). По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, реальна задача достижения бытовой независимости не менее чем у 70 % больных, выживших после инсульта. Основополагающим в решении этой задачи является хорошо поставленная на всех этапах нейрореабилитационная помощь (Иванова Г.Е., 2010; Белова А.Н., Прокопенко C.B., 2010; Feigenson J.S., 1999). По организации и развитию реабилитации можно судить об уровне культуры и медицины в стране. В связи с этим проблема повышения эффективности и улучшения качества реабилитационного процесса является весьма актуальной.

Степень разработанности темы. Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения (Кадыков A.C., 2008). По результатам многих исследований определено, что восстановление нарушенных неврологических функций происходит преимущественно в первые 6 месяцев после инсульта, иногда в более поздние сроки (Хабиров Ф.А., 2005; Епифанов В.А., 2006; Белова А.Н., 2010; J. Stein, 2009). З.С. Хостикоевой (2006) отмечено, что отсутствие в последующем реабилитационных мероприятий приводит к прекращению дальнейшего восстановления нарушенных функций, а у многих больных - к ухудшению достигнутых в стационаре положительных результатов. Согласно данным литературы, физическая реабилитация благоприятно

3

сказывается и на эмоциональном фоне постинсультных больных (Крицкая С.И., 2008). При раннем начале реабилитации депрессия встречается в меньшем проценте случаев и протекает более мягко (Бойко Е.А., 2010; Рокошевська В., 2010).

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что на процессы ней-ропластичности можно влиять как при помощи фармакологических средств (Оди-нак М. М, 2002), так и используя специальные реабилитационные программы, основанные на постоянной двигательной стимуляции (Дамулин И.В., 2007; Nudo R.J., 2006; Köllen B.J., 2009). Несмотря на наличие множества методов физической реабилитации (от обычной лечебной физкультуры до высокотехнологичных роботизированных методик) и инструментальных способов клинического анализа движений («МБН-Биомеханика» (Черникова JI.A., 2005), «Видеоанализ движений» (Титаренко Н.Ю., 2006), программно-аппаратный компьютерный комплекс «Дорожка» (Похабов Д.В. и др., 2006), остается актуальной разработка новых и усовершенствование существующих методов реабилитации, а также инструментальных методов оценки двигательных функций, особенно имеющих небольшую стоимость, чем достигается доступность нейрореабилитационной помощи.

Цель исследования — разработать комплекс нейрореабилитационных мероприятий с применением зеркальной терапии и индивидуального ортезирования кисти и оценить динамику моторных и тревожно-депрессивных расстройств в восстановительном периоде инсульта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики восстановления объема движений, мышечного тонуса, функции ходьбы и мелкой моторики кисти у постинсультных больных и оценить результаты лечения в конце восстановительного периода в зависимости от сроков проведения реабилитационных мероприятий.

2. Оценить эффективность зеркальной терапии и метода индивидуального ортезирования кисти в комплексе физической реабилитации и определить наиболее оптимальные периоды их применения.

3. Разработать новую технологию безмаркерного метода анализа видеоизображений для автоматизированной диагностики нарушений функции ходьбы и применить ее для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у постинсультных больных.

4. Провести анализ динамики тревожно-депрессивных расстройств и качества жизни в восстановительном периоде инсульта на фоне физической реабилитации и определить наличие (отсутствие) влияния на них двигательных нарушений.

Научная новизна. Определены особенности динамики моторных нарушений в восстановительном периоде инсульта на фоне реабилитационных мероприятий и между курсами лечения. Впервые традиционный комплекс реабилитации дополнен зеркальной терапией и методом индивидуального ортезирования кисти, отличающимся новой технологией изготовления ортеза. Впервые разработан и применен на практике модифицированный безмаркерный метод анализа видеоизображений для автоматизированной оценки нарушений функции ходьбы. Выявлено положительное влияние физической реабилитации, проведенной в раннем восстановительном периоде, на выраженность тревожно-депрессивных расстройств в позднем восстановительном периоде инсульта. Отмечено отсутствие влияния двигательных нарушений на эмоциональное состояние и психологический компонент качества жизни постинсультных больных в позднем восстановительном периоде.

Научная новизна полученных данных подтверждена патентом на изобретение «Способ комплексной реабилитации больных с центральным спастическим парезом верхних конечностей» № 2422167 от 05.08.2009 г., а также свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ №2014614141 от 17.04.2014 г. «Программа для определения параметров походки человека по видеопотоку «OCHAG» (ONE CAMERA HUMAN GAIT ANALYSIS).

Теоретическая и практическая значимость работы. Материалы исследования могут быть использованы как рекомендации по ведению больных в восстановительном периоде инсульта. При этом указывается на наибольшую эффективность двух курсов реабилитации в течение первого года после перенесенного инсульта. Предложенные лечебные (зеркальная терапия и метод индивидуального ортезирования кисти) и диагностические (модифицированный метод анализа видеоизображений) технологии наряду с небольшой стоимостью имеют доказанную эффективность. Для их применения в лечебных учреждениях не требуется дорогостоящего оборудования и специального обучения кадров, что повышает доступность нейрореабилитационной помощи постинсультным больным.

Материалы исследования внедрены в повседневную лечебную деятельность неврологического отделения Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального государственного бюджетного учреждения «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения

5

высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Две работы участвовали в конкурсе ЗОЛОТАЯ МЕДАЛЬ 1ТЕ Сибирской ярмарки МЕДСИБ в номинации «Разработка, исследование и успешное внедрение медицинских технологий диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в терапии и неврологии» и получили награды: малая золотая медаль за работу «Зеркальная терапия в комплексе физической реабилитации постинсультных больных» (2010) и большая золотая медаль за работу «Комплексная реабилитация больных с центральным спастическим парезом верхних конечностей» (2012). В 2014 г. проект № 74-16-70008 «Теоретические и практические аспекты оценки параметров ходьбы человека в постинсультный период» получил грант РГНФ в конкурсе «Российское могущество прирастать будет Сибирью и Ледовитым океаном».

Методология и методы исследования. Работа относится к открытому рандомизированному клиническому исследованию. Объект исследования — двигательные и тревожно-депрессивные расстройства у больных в восстановительном периоде инсульта. Единицы наблюдения — больной в восстановительном периоде инсульта с синдромом спастического гемипареза, больной в восстановительном периоде инсульта без двигательных нарушений, учетные первичные медицинские документы. Исследование основывается на принципе комплексного методологического подхода к изучению динамики моторных и тревожно-депрессивных расстройств в течение первого года после перенесенного инсульта на фоне реабилитационных мероприятий, проведенных в разные восстановительные периоды, и сравнительный анализ результатов лечения при применении различных комплексов реабилитации. Применялись общенаучный метод (сравнительно-сопоставительный), а также частно-научные методы (клинический, инструментальный, статистический).

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвященные изучаемой проблеме. За весь период работы изучено 216 источников: 163 отечественных и 53 зарубежных. Второй этап исследования включал обследование и лечение 107 больных после ишемического и геморрагического инсульта и исследование функции ходьбы у 20 здоровых лиц из группы сравнения. На третьем этапе произведен статистический анализ данных исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. При раннем начале реабилитационных мероприятий достигается стойкое улучшение параметров двигательной активности (степени пареза, навыка ходьбы и функции кисти) в восстановительном периоде инсульта. Исключение составляет мышечный тонус, показатели которого между курсами лечения ухудшаются.

2. Применение метода зеркальной терапии в раннем восстановительном периоде достоверно улучшает объем движений в руке, а сочетание его с методом ортезирования кисти в позднем восстановительном периоде способствует снижению постинсультной спастичности по сравнению с традиционным подходом.

3. Разработанный модифицированный метод анализа видеоизображений позволяет дать объективную оценку состоянию функции ходьбы и ее динамики путем определения коэффициента ритмичности ходьбы.

4. Физическая реабилитация, проведенная в раннем восстановительном периоде, способствует уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств в позднем восстановительном периоде. Наличие двигательных нарушений не оказывает влияния на эмоциональное состояние и психологический компонент качества жизни постинсультных больных в позднем восстановительном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки, адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ SPSS Statistics 13.0. и Microsoft Excel. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы неврологии» (Томск, 2008, 2010, 2011), IV Международной конференции «Когнитивные науки» (Томск, 2010), IX региональной научно-практической конференции «Родинские чтения» (Северск, 2013), а также на заседаниях Областного общества неврологов (Томск, 2009,2011).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и рекомендована к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (протокол № 39 от 06.11.2014 г.).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертационных работ, 1 статья в зарубежном журнале, 1 патент на изобретение, 1 программа для ЭВМ.

Объем и структура диссертации. Общий объем диссертации составляет 146 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 3 глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 216 источников: 163 отечественных и 53 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Всего в исследование было включено 127 человек. Из них 107 перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, 20 — здоровые лица. Медиана возраста (Me [Р25; Р75]) составила 57 [52; 63] лет. Из числа постинсультных больных 89 (83,3 %) перенесли ишемический инсульт, 18 (16,7 %) - геморрагический. Локализация инсульта в бассейне средней мозговой артерии слева имела место у 34 (31,8 %) пациентов, в бассейне средней мозговой артерии справа у 53 (49,5 %), в вертебрально-базилярном бассейне у 20 (18,7 %) больных. Диагноз был верифицирован при помощи магнитно-резонансной или компьютерной томографии у 104 (97,2 %) больных. В остальных случаях диагноз установлен на основании клинических данных. По половому признаку пациенты представлены следующим образом: 58 мужчин (54,2 %) и 49 женщин (45,8 %).

По состоянию двигательных функций и по срокам проведения реабилитационных мероприятий пациенты были разделены на III группы. Критериями включения в исследование являлись: перенесенный инсульт (ишемический и ге-

моррагический) в системе средней мозговой артерии и в вертебрально-базилярном бассейне, наличие синдрома спастического гемипареза от легкой до грубой степени для пациентов I и II групп и отсутствие двигательных нарушений для больных III группы, длительность заболевания от 1 месяца до года, возраст от 30 до 75 лет включительно на момент подписания информированного согласия. Не включались в исследование пациенты в остром периоде инсульта, с наличием декомпенсированной соматической патологии, с признаками деменции, тяжелыми депрессивными расстройствами (более 30 баллов по шкале Бека), с афазией средней и тяжелой степени, с симптоматической эпилепсией. Пациентам проводилось полное клиническое обследование с оценкой неврологического статуса, учитывались данные анамнеза, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования: электрокардиографии, электроэнцефалографии, ультразвукового исследования сосудов шеи, холтеровского мониторирования электрокардиографии. При необходимости пациентам проводились консультации кардиолога и психиатра.

Первая основная группа состояла из 55 (43,3 %) человек (31 мужчин, 24 женщин). Пациентам I группы реабилитационные мероприятия были начаты в раннем восстановительном периоде (РВП): от 1 до 6 месяцев после инсульта. По количеству проведенных курсов лечения больные внутри группы были разделены на 2 подгруппы: 1а (34 человека) - прошли 1 курс реабилитации в РВП и осмотрены в динамике через 6 месяцев, 16 (21 человек) - получили 2 курса реабилитации с интервалом в 3—4 месяца. Вторая группа (контрольная) представлена в количестве 30 (23,6 %) человек (19 мужчин, 11 женщин). Пациенты II группы по разным причинам прошли курс реабилитации в условиях стационара только в позднем восстановительном периоде (ПВП): от 7 до 12 месяцев после перенесенного инсульта. В III контрольной группе пациенты на момент госпитализации не имели двигательных нарушений и прошли курс лечения в конце восстановительного периода инсульта. Всего в III группе наблюдалось 22 (17,3 %) человека (13 мужчин, 9 женщин). В целом группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести неврологического дефицита. В качестве группы сравнения была также набрана IV группа из 20 (15,8 %) человек (11 мужчин, 9 женщин), в анамнезе которых отсутствовали данные по факту перенесенного инсульта (таблица 1).

9

Таблица 1 - Характеристика групп

Группы Подгруппы Количество лиц, п Возраст, лет (Me [Р25; Р75]) Степень гемипа- реза, баллы (Me [Р25; Р75]) Курс лечения

РВП пвп

I 1а 34 56 [50,25; 60,5] 1,94 [0,50; 3,75] + -

16 21 59 [56; 67] 2,50 [1,68; 3,19] + +

II - 30 56,5 [48,5; 62,25] 2,13 [1,47; 3,41] - +

III 22 57,5 [53,25; 66,25] 0 - +

IV - 20 58 [52,25; 68,25] 0 - -

Оценка двигательных и чувствительных нарушений проводилась при помощи шкал, разработанных в НИИ неврологии РАМН (Столярова Л.Г., Кадыков A.C., Ткачева Г.Р., 1982), а также шкалы спастичности Ашфорта. Для исследования жизнедеятельности были применены «Индекс активностей повседневной жизни Бартела» (Barthel ADL Index по F. Mahoney, D. Barthel, 1965; С. Granger и соавт., 1979; D. Wade, 1992), тест «Ходьба с регистрацией времени и расстояния» (Timed Walking Test). Регистрировалось время, затраченное пациентом для прохождения 15 метров в секундах. Мелкая моторика кисти оценивалась при помощи «Теста с колышками и девятью отверстиями» (D. Goodkin., 1988; Nine-Hole peg test no D. Wade, 1992). Оценка двигательной активности при помощи данных тестов проводилась до и после курса лечения, а также при контрольном осмотре пациентов 1а подгруппы. Тревожно-депрессивные нарушения выявлялись при помощи шкалы тревоги Спилбергера (Spielberger C.D. и соавт., 1970) и шкалы самооценки депрессии Бека (Beck А.Т., Ward С.Н., 1961). Для исследования свойств личности применялся опросник Айзенка. Оценка когнитивных функций проводилась при помощи «Краткой шкалы оценки психического статуса» (Mini-mental state examination, или MMSE по Folstein М. и соавт., 1975) и «Теста рисования циферблата часов» (Clock Drawing Test; Lezak M.D., 1983). Для определения качества жизни использовалась «Короткая версия опросника здоровья» (MOS 36-Item Short-Form Health Survey, или MOS SF-36). Оценка эмоционально-волевой сферы и качества жизни проводилась до лечения и в конце восстановительного периода. Когнитивные функции изучались до лечения для отбора пациентов в исследование. Среди пациентов с двигательными расстройствами легкие и умеренные ког-

нитивные нарушения в раннем и позднем восстановительном периодах диагностированы в 42,9 % случаев. Среди пациентов без моторных нарушений - в 50 % случаев.

Статистическая обработка результатов выполнялась на основе лицензионного пакета статистических программ «SPSS 13.0». Для проверки правильности распределения числовых данных использовался метод Колмогорова - Смирнова. Распределение считалось правильным при вероятности ошибки данного теста >0,05. В исследовании все переменные были распределены неправильно. Межгрупповое сравнение неправильно распределенных независимых переменных проводилось методом Манна - Уитни, а оценка достоверности различий между двумя зависимыми числовыми переменными - на основании метода Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием метода Спирмана. Для всех статистических тестов различия считались достоверными при статистическом уровне значимости р < 0,05. Для сравнения данных, представленных частотами, использовался критерий х-квадрат Пирсона. Рисунки сделаны при помощи программы Microsoft Excel 2003.

Комплекс физической реабилитации. Пациенты с двигательными нарушениями проходили в стационаре курс реабилитации с применением массажа, элек-тромиостимуляции, теплолечения, кинезиотерапии, метода проприоцептивной коррекции с использованием лечебного костюма «Адели», зеркальной терапии и метода ортезирования кисти. Нами предложен способ изготовления индивидуального ортеза на кисть из полиуретанового бинта «Rhena cast». При наличии выраженного повышения мышечного тонуса и затруднении при формировании ортеза мы применяли проводниковую анестезию плечевого сплетения по стандартной методике из аксилярного доступа с использованием 2 % раствора лидокаина, что позволяло временно расслабить кисть пациента и свободно проводить манипуляции на ней. Ортез надевался после проведения всех процедур на Ъ-4 часа и при необходимости в ночное время.

Для проведения зеркальной терапии был изготовлен специальный стол с двухсторонним зеркалом, установленным посередине стола. Пациент садится таким образом, чтобы пораженная рука находилась за зеркалом. Пациент смотрит в зеркало в сторону больной руки, а видит в нём свою здоровую руку. В таком положении по команде врача больной старается выполнить синхронные движения обеими руками самостоятельно или с помощью инструктора по лечебной физкультуре. Таким образом, у пациента создаётся иллюзия здоровой руки. Данная

И

терапия обладает стимулирующим влиянием на головной мозг и улучшает функцию пораженного полушария, воздействуя на зеркальные нейроны.

Для диагностики нарушения функции ходьбы разработана новая модификация метода анализа видеоизображений. В основе разработанной технологии лежит видеосъемка передвижения пациента и последующий математический анализ смещения центра масс тела при ходьбе, проводимый с помощью специально разработанной программы. Преимущества данного метода: на теле пациента отсутствуют какие-либо датчики и маркеры, нет необходимости в специальной подготовке кадров, не требуется дорогостоящей аппаратуры (достаточно 1 видеокамеры и персонального компьютера).

Результаты исследования и их обсуждение

Определены исходные (до лечения) и итоговые значения параметров двигательной активности: объем движений, мышечный тонус, нарушение функции ходьбы и мелкой моторики кисти. Итоговыми значениями являлись показатели двигательной активности в конце восстановительного периода: для 1а подгруппы - при контрольном осмотре в ПВП, для 16 подгруппы - после 2-го курса реабилитации, для II группы — после курса лечения в ПВП. Сравнивалась степень восстановления двигательных функций между пациентами 1а и 16 подгрупп, получившими 1 и 2 курса реабилитации соответственно, а также итоговые величины в I и II группах. У пациентов I группы на фоне лечения отмечалось достоверное уменьшение степени гемипареза и улучшение навыка ходьбы, причем лучшие результаты достигнуты у больных 16 подгруппы. Если в 1а подгруппе в течение всего восстановительного периода показатели степени гемипареза улучшились на 0,625 [0,25; 1,125] балла, то в 16 подгруппе после двух курсов реабилитации отмечалось улучшение показателей на 1,38 [0,81; 1,75] балла (р = 0,066). Показатели степени нарушения ходьбы в 1а подгруппе улучшились на 1,0 [0; 4,0] балл, в 16 подгруппе — на 3,0 [1,0; 4,5] балла (р < 0,05). К концу первого года после перенесенного инсульта среди пациентов 16 группы количество случаев со значительным и умеренным улучшением (уменьшение степени пареза на 1-2 балла) составило 71,4 % (15 больных), тогда как в 1а подгруппе лишь 35,3 % (12 больных) (р < 0,05). При сравнении степени улучшения результатов биомеханических тестов (теста с 9 колышками и теста с регистрацией времени ходьбы) в зависимости

от кратности курсов реабилитации достоверных различий между пациентами 1а и 16 подгрупп не получено.

У пациентов II группы, получивших курс реабилитации только в ПВП, на фоне проводимого лечения отмечалось статистически значимое улучшение по всем параметрам двигательной активности. Но при сравнении итоговых показателей степени пареза было выяснено, что пациенты, получившие курс реабилитации в РВП, имели достоверно лучшие результаты, чем пациенты II группы (1,13 [0,69; 2,19] балла, против 1,88 [1,09; 2,75] балла) (р < 0,05). Результаты биомеханических тестов, отражающих состояние функции ходьбы и мелкой моторики кисти, у пациентов, прошедших курс реабилитации только в ПВП, были хуже, чем в случае раннего начала восстановительных мероприятий. Однако достоверно значимых различий не выявлено. При этом во II группе в ПВП тест с 9 колышками могли выполнить только 33,3 % больных, что меньше, чем в 1а подгруппе (44,1 %) и в 16 подгруппе (61,9 %) (р < 0,05).

Проведен анализ динамики параметров двигательной активности в основной группе в каждой контрольной точке: в 1а подгруппе - до и после лечения в стационаре в РВП и через 6 месяцев после выписки, в 16 подгруппе — до и после каждого курса лечения в раннем и позднем восстановительном периодах (рисунки 1 и 2). Надо отметить, что вне стационара пациенты самостоятельно занимались только лечебной физкультурой.

Рисунок 1 - Динамика двигательных нарушений в контрольных точках для пациентов 16 подгруппы

Примечание: 1 - до лечения в РВП; 2 - после 1 курса лечения; 3 - до 2 курса лечения в ПВП; 4 - после 2 курса лечения

В интервале между курсами реабилитации единственным показателем, который ухудшался, являлся мышечный тонус (рг-з > 0,05). По остальным параметрам двигательной активности отмечалось стойкое улучшение (р|-2 < 0,05, риз < 0,05, рм < 0,05). Аналогичные изменения выявлены и у пациентов 1а подгруппы (рисунок 2).

Рисунок 2 - Динамика двигательных нарушений в контрольных точках для пациентов 1а подгруппы Примечание: 1 - до лечения в РВП; 2 - после лечения; 3 - контрольный осмотр в

ПВП

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что при проведении курса физической реабилитации в РВП достигается стойкое и сохраняющееся в течение всего восстановительного периода улучшение большинства параметров двигательной активности (степени пареза, навыка ходьбы и результатов биомеханических тестов), кроме мышечного тонуса, показатели которого у 61,8 % больных в отсутствие лечебных мероприятий ухудшаются.

Для восстановления функции руки в комплексе реабилитации была применена зеркальная терапия и индивидуальное ортезирование кисти по предложенной технологии. Зеркальная терапия назначалась уже в РВП. Ортезирование кисти дополняло комплекс лечения в ПВП, когда происходило нарастание мышечного тонуса. Для оценки эффективности зеркальной терапии в РВП пациенты были разделены по объему лечения на 2 подгруппы: с применением (21 человек) и без применения (34 человека) зеркальной терапии. Проводилось исследование объема движений и мышечного тонуса в руке до и после курса лечения. Степень пареза в подгруппе пациентов с применением зеркальной терапии уменьшилась

на 0,75 [0,5; 1,0] балла, тогда как в подгруппе с использованием стандартной терапии - на 0,5 [0,25; 0,75] балла (р < 0,05). Влияния метода на динамику мышечного тонуса не отмечено.

В ПВП зеркальная терапия сочеталась с методом ортезирования кисти. По объему лечения больные были разделены на 3 подгруппы: пациенты 1 подгруппы в комплексе реабилитации получали зеркальную терапию (19 человек), у пациентов 2 подгруппы зеркальная терапия сочеталась с методом ортезирования кисти (15 человек), пациентам 3 подгруппы проводилась стандартная восстановительная терапия (17 человек). У пациентов с сочетанным применением зеркальной терапии и индивидуального ортезирования кисти (2 подгруппа) было достигнуто максимальное (на 0,625 [0,31; 0,94] балла, р < 0,05) снижение мышечного тонуса в сравнении с другими подгруппами: у пациентов 1 подгруппы мышечный тонус уменьшился на 0,25 [0,25; 0,5] балла, в 3 подгруппе мышечный тонус не изменился. При сравнении степени увеличения объема движений в руке в представленных подгруппах статистически значимых различий в зависимости от используемых методов реабилитации не было выявлено. Во всех подгруппах отмечалось небольшое улучшение: в 1 подгруппе на 0,25 [0,25; 0,5] балла, во 2 - на 0,375 [0,25; 0,69] балла и в 3 - на 0,25 [0; 0,5] балла.

Для оценки функции ходьбы представлены собственные результаты по применению модифицированного безмаркерного метода анализа видеоизображений. Данный метод применен у 15 больных. Видеосъемка пациентов проводилась до и после курса лечения, оценивались длительность фазы переноса и коэффициент ритмичности ходьбы. Для сравнения результатов была набрана контрольная группа здоровых людей из 20 человек. В норме коэффициент ритмичности равен 0,94—1,0. При наличии гемипареза длительность фазы переноса больной ноги больше фазы переноса здоровой, поэтому коэффициент ритмичности будет меньше 1 (отношение фазы переноса здоровой ноги к фазе переноса больной ноги). Коэффициент ритмичности определялся у каждого пациента индивидуально как средняя величина ритмичности каждого полного цикла ходьбы. В контрольной группе здоровых людей длительность фазы переноса составила 0,53 [0,49; 0,56] секунды. У постинсультных больных длительность фазы переноса здоровой ноги до и после лечения (0,21 [0,17; 0,3] сек. и 0,22 [0,17; 0,33] сек.) была значимо меньше фазы переноса больной ноги (0,34 [0,25; 0,42] сек. и 0,33 [0,22; 0,43] сек.) (р< 0,01). При оценке параметров ходьбы на фоне реабилитации получена стати-

стически значимая динамика коэффициента ритмичности ходьбы при отсутствии динамики фазы переноса (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика длительности фазы переноса и коэффициента ритмичности

ходьбы до и после лечения

Показатель Постинсультные больные (п=15) (Ме ГР25; Р75]) Р

До лечения После лечения

1. Фаза переноса здоровой ноги (сек.) 0,21 [0,17; 0,3] 0,22 [0,17;0,33] р = 0,134

2. Фаза переноса больной ноги (сек.) 0,34 [0,25; 0,42] 0,33 [0,22; 0,43] р = 0,308

3. Коэффициент ритмичности ходьбы 0,75 [0,52;0,83] 0,90 [0,74; 0,93] р = 0,004*

Примечание: * - статистически значимые различия внутри группы по критерию

Вилкоксона (р < 0,05)

Применение данной методики на практике может дать важную информацию о двигательных расстройствах, характеризуя не только качественные, но и количественные характеристики ходьбы. Метод анализа видеоизображений очень чувствителен и весьма информативен при оценке этой функции в динамике.

Изучена распространенность тревожно-депрессивных расстройств в различные восстановительные периоды и их динамика на фоне реабилитационных мероприятий. Сравнение эмоционального состояния постинсультных больных в ПВП показало, что среди пациентов, проходивших курс реабилитации в РВП, реже развиваются депрессивные расстройства (60 % случаев против 80 %) и они менее выражены, чем у пациентов с поздним началом реабилитационных мероприятий (11 [6,5; 15,0] баллов против 15 [10,5; 18] баллов) (р < 0,05). У пациентов без двигательных нарушений депрессивные расстройства встречаются в 54,5 % случаев, их выраженность составила 13 [9,0; 20,5] баллов (р > 0,05). Также отмечено, что у пациентов I группы в конце восстановительного периода реже (23,6 % случаев) наблюдается высокий уровень реактивной тревожности в сравнении с больными II группы (46,7 % случаев) (р < 0,05). Таким образом, физическая реабилитация, проведенная в РВП, оказывает значимое влияние на эмоциональный фон постинсультных больных в ПВП. Воздействия физической реабилитации на

уровень личностной тревожности не отмечено. В ПВП при частотном анализе у больных I и II групп по всем категориям реактивной тревожности (низкая, умеренная, высокая) и по степени ее выраженности в сравнении с пациентами III группы без двигательных нарушений достоверных различий не получено (р > 0,05). Не выявлено прямой зависимости выраженности депрессивных расстройств (R = -0,097; р = 0,644) и реактивной тревожности (R = 0,048; р = 0,813) от степени тяжести двигательных нарушений.

При сравнительном анализе показателей качества жизни в ПВП среди пациентов с двигательными нарушениями (I и II группы) и пациентов без двигательных расстройств (III группа) получены статистически значимые различия только по показателю «физическое функционирование» (I группа - 40 [15; 60]; II - 35 [10; 55] и III группа - 57,5 [35; 76,25] балла) (р < 0,05). По всем параметрам психологического компонента здоровья (жизнеспособность, психологическое здоровье, социальное и эмоциональное функционирование) статистически значимых различий во всех группах не отмечено. Самые низкие показатели в ПВП во всех группах имели параметры «ролевое функционирование» (I группа — 0 [0; 25]; II -0 [0; 0] и III группа — 0 [0; 31,25] балла) и «эмоциональное функционирование» (I группа - 0 [0; 83,5]; II - 0 [0; 67] и III группа - 0 [0; 72,75] баллов). Остальные показатели составили 40-60 % от нормы. При оценке качества жизни больных в ПВП в зависимости от тяжести двигательного дефицита получены статистически значимые различия опять же только по параметру «физическое функционирование»: у пациентов с легкими и умеренными двигательными нарушениями данный параметр составил 40 [25; 55] баллов, у пациентов с выраженными и грубыми двигательными нарушениями - 5 [0; 25] баллов (р < 0,0001).

Определена статистически значимая умеренная корреляция между степенью выраженности депрессивных расстройств и качеством жизни больных в ПВП среди всех пациентов, перенесших инсульт. Чем более выражены депрессивные расстройства, тем хуже как психологический (R = — 0,291; р = 0,023), так и физический (R = - 0,317; р = 0,013) компоненты здоровья. Выявлена статистически значимая обратная корреляция между возрастом и качеством жизни постинсультных больных в ПВП (физический компонент здоровья: R = — 0,415; р = 0,001; психологический компонент здоровья: R = — 0,305; р = 0,014).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. В конце восстановительного периода в случае раннего начала реабилитационных мероприятий состояние двигательных функций (степени пареза, мышечного тонуса, моторики кисти) значимо лучше, чем при позднем начале реабилитационных мероприятий. В интервале между курсами лечения (при 2 курсах) и между выпиской из стационара и контрольным осмотром через 6 месяцев (при 1 курсе лечения) у 61,8 % больных отмечается нарастание мышечного тонуса в отличие от остальных параметров двигательной активности.

2. Два курса реабилитации с интервалом в 3—4 месяца повышают эффективность реабилитационных мероприятий в сравнении с одним курсом, проведенным в раннем восстановительном периоде. Количество случаев со значительным и умеренным улучшением при двух курсах реабилитации составило 71,4 %, тогда как при однократном курсе лечения лишь 35,3 %.

3. Применение зеркальной терапии в раннем восстановительном периоде позволяет уменьшить степень пареза по сравнению со стандартным подходом на 25 % (0,75 [0,5; 1,0] балла против 0,5 [0,25; 0,75] балла (р < 0,05)). В случае позднего восстановительного периода метод зеркальной терапии в сочетании с индивидуальным ортезированием кисти позволяет достичь максимального (на 0,625 [0,31; 0,94] балла) снижения мышечного тонуса в сравнении с другими подгруппами: у пациентов с применением зеркальной терапии мышечный тонус уменьшился на 0,25 [0,25; 0,5] балла, в подгруппе пациентов со стандартной терапией мышечный тонус не изменился.

4. На основе результатов параметров ходьбы, полученных при помощи модифицированного метода анализа видеоизображений, определено, что для оценки эффективности восстановления навыка ходьбы наиболее информативен показатель коэффициента ритмичности: на фоне проводимых реабилитационных мероприятий коэффициент ритмичности у постинсультных больных с синдромом спастического гемипареза улучшился с 0,75[0,52;0,83] до 0,90 [0,74; 0,93].

5. Выявлено уменьшение частоты встречаемости тревожно-депрессивных расстройств в конце первого года после перенесенного инсульта при проведении физической реабилитации в раннем восстановительном периоде в сравнении со случаями, когда курс лечения был проведен только в позднем восстановительном

18

периоде (для депрессивных расстройств 60 % случаев против 80 %, для уровня реактивной тревожности 23,6 % против 46,7 %).

6. В позднем восстановительном периоде наличие и степень выраженности двигательных нарушений не оказывают влияния на состояние эмоционально-волевой сферы и психологический компонент здоровья больных. Коморбидные депрессивные расстройства снижают как физический (R = - 0,317; р = 0,013), так и психологический (R = - 0,291; р = 0,023) компоненты здоровья.

Практические рекомендации

Для врачей неврологов, врачей ЛФК, реабилитологов центров нейрореаби-литации, отделений и кабинетов восстановительного лечения:

1) при лечении пациентов в восстановительном периоде инсульта на амбулаторном этапе необходимо делать максимальный акцент на мероприятия по снижению мышечного тонуса. Рекомендуется направлять пациентов на повторные курсы реабилитации с интервалом в 3-4 месяца, что будет способствовать повышению эффективности восстановительных мероприятий;

2) в комплекс физической реабилитации для восстановления функции руки в раннем и позднем восстановительном периодах рекомендуется включать зеркальную терапию. Занятия проводятся ежедневно в течение 10-15 минут и должны дополнять основной комплекс физических упражнений. Количество занятий — 15-20 на курс лечения;

3) для профилактики и лечения постинсультной спастичности можно изготовить кистевой ортез из полиуретанового бинта «Rhena cast» по предложенной технологии непосредственно «у постели больного». Носить ортез рекомендуется в течение 3—4 часов ежедневно, а также в ночное время при выраженном повышении мышечного тонуса;

4) для автоматизированной диагностики степени нарушения ходьбы рекомендован модифицированный метод анализа видеоизображений. Метод прост в применении, не требует специального обучения, позволяет за короткий промежуток времени провести объективную диагностику и оценить динамику восстановления функции ходьбы. Большим преимуществом данной модификации метода является возможность проведения диагностики в режиме online;

5) для достижения максимального эффекта реабилитации, заключающегося в повышении качества жизни постинсультных больных, необходимо своевременно

19

проводить профилактику, диагностику и лечение тревожно-депрессивных расстройств.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Полученные в нашей работе результаты изучения динамики моторных нарушений позволят обратить внимание исследователей на изучение эффективности различных методов реабилитации в восстановительном периоде инсульта и, особенно, на амбулаторном этапе, когда происходит ухудшение состояния мышечного тонуса. Воздействие зеркальной терапии на процессы нейропластичности головного мозга также требует дальнейшего изучения. Возможно, стимуляция зеркальных нейронов будет способствовать восстановлению не только двигательных функций, но и эмоционально-волевых расстройств. Продолжение работы по применению модифицированного метода анализа видеоизображений для диагностики нарушений функции ходьбы расширит возможности оценки различных параметров движения (скорость, энергию, траекторию, гонометрию и др.), что позволит без значимых экономических затрат повысить качество диагностики двигательных функций у постинсультных больных и упростить работу врача.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чистякова, В.А. Влияние характерологических особенностей личности на развитие постинсультных депрессивных расстройств / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева, A.M. Елисеева // Актуальные вопросы неврологии: сборник пятой Межрегиональной конференции. — Новосибирск, 2008. — С. 85-86.

2. Чистякова, В.А. Распространенность депрессивных и когнитивных нарушений у постинсультных пациентов / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева, A.M. Елисеева // Психические расстройства в общеврачебной практике: материалы конференции. — Томск, 2009. - С. 208-210.

3. Чистякова, В.А. Эффективность зеркальной терапии и метода ортезирования кисти в комплексе двигательной реабилитации пациентов после перенесенного инсульта / В.А. Чистякова, A.A. Родионова [и др.] // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. — Новосибирск, 2009. — С. 72—73.

4. Чистякова, В.А. Влияние когнитивных нарушений на качество жизни пациентов после перенесенного инсульта / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева [и др.] //

Сборник тезисов IV Международной конференции по когнитивной науке. -Томск, 2010.-С. 582.

5. Катаева, Н.Г. Когнитивные нарушения после инсульта / Н.Г. Катаева, H.A. Корнетов, В.А. Чистякова [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.-2010. -№ 1,- С. 37-41.

6. Чистякова, В.А. Применение зеркальной терапии в комплексе физической реабилитации после перенесенного инсульта / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева [и др.] // Актуальные вопросы неврологии: сборник тезисов 8-ой межрегиональной с международным участием научно-практической конференции. - Новосибирск, 2010. - С. 90-91.

7. Чистякова, В.А. Динамика моторных и эмоциональных нарушений, качества жизни в восстановительный период инсульта / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева // Бюллетень сибирской медицины. —2011. —№ 2. — С. 98—103.

8. Родионова, A.A. Способ комплексной реабилитации больных с центральным спастическим парезом верхних конечностей / A.A. Родионова, В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева, К.П. Вакс // Изобретения. Полезные модели: официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.-2011,-№ 18.

9. Чистякова, В.А. Особенности течения восстановительного периода после перенесенного инсульта у пожилых / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева // Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии: сборник материалов конференции. — СПб., 2011.-С. 233-234.

10. Чистякова, В.А. Динамика качества жизни пациентов после перенесенного инсульта в восстановительном периоде на фоне физической реабилитации / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы Российской научно-практической конференции. - Иркутск, 2011. - С. 200-201.

11. Катаева, Н.Г. Автоматизированная оценка степени нарушений ходьбы после перенесенного инсульта / Н.Г. Катаева, М.Ю. Катаев, В.А. Чистякова // Медицинская техника. — 2012. -№ 1. — С. 40-44.

12. Чистякова, В.А. Применение метода анализа видеоизображений для диагностики нарушения ходьбы у постинсультных пациентов / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева, М.Ю. Катаев // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. — Н. Новгород, 2012. — С. 726—727.

13. Чистякова, В.А. Влияние локализации инсульта на восстановление двигательных функций в зависимости от тяжести неврологического дефицита / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева // Материалы XIII Межрегиональной научно-практической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии. - Новосибирск-Томск, 2012. — С. 127.

14. Катаев, М.Ю. Определение и анализ двигательной активности постинсультного пациента из потока изображений / М.Ю. Катаев, С.Г. Катаев, Н.Г. Катаева, В.А. Чистякова // Информатика и системы управления. — 2012. — № 4 (34). - С. 43-50.

15. Automated estimation of severity of walking disordes in patients after stroke / N. G. Kataeva, M.Y. Kataev, Y.A. Khamaganov, V.A. Chistyakova // Biomedical Engineering. - 2012. - Vol. 46, № 1. - P. 36-38.

16. Чистякова, В.А. Оценка ритмичности ходьбы у постинсультных больных с использованием метода анализа видеоизображений / В.А. Чистякова, Н.Г. Катаева [и др.] // Родинские чтения: материалы IX региональной научно-практической конференции. - Северск, 2013. - С. 170-172.

17. Чистякова, В.А. Способ комплексной реабилитации больных после перенесенного инсульта в позднем восстановительном периоде / А.А. Родионова, В.А. Чистякова, К.П. Вакс, Н.Г. Катаева // Родинские чтения: материалы IX региональной научно-практической конференции. - Северск, 2013. - С. 120-122.

18. Катаев, М.Ю. Программа для определения параметров походки человека по видеопотоку «OCHAG» (ONE CAMERA HUMAN GAIT ANALYSIS) / М.Ю. Катаев, Н.Г. Катаева, С.Г. Катаев, В.А. Чистякова, М.О. Абрамов // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топология интегральных микросхем: официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности (Роспатент). — 2014.-№5(91).

19. Катаев, М.Ю. Определение и анализ двигательной активности постинсультного пациента по видео потоку / М.Ю. Катаев, Н.Г. Катаева, С.Г. Катаев, М.О. Абрамов, В.А. Чистякова // Бюллетень сибирской медицины. — 2014. — Т. 13, № 5. - С. 36-41.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

РВП - ранний восстановительный период ПВП - поздний восстановительный период

22

Подписано в печать 24.03.2015 Формат А4/2. Ризография

Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_

Отпечатано в ООО «Позитив-НБ» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а