Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Дифференцированные подходы к патогенетической коррекции нарушений гомеостаза у плода при переношенной беременности

На правах рукописи

003454505

ПЕТИНА ЮЛИЯ ВЕНИАМИНОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА У ПЛОДА ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ЦЕ!' 2008

Москва-2008

003454505

Работа выполнена на кафедре общей патологии и на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Коваленко Людмила Васильевна Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

Морозов Сергей Георгиевич Петрухин Василий Алексеевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « //» 2008 г. в /^¿^¿Я? часов на

заседании Диссертационного (гаветаДХЮ1.003.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН» (125315, Москва, ул. Балтийская, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «_ и » М-Лд^ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Скуратовская

Лариса Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основной причиной страдания переношенного плода является фето-плацентарная недостаточность, ведущие патогенетические механизмы развития которой — нарушения маточно-плацентарного и фетопла-центарного кровотоков - сопровождаются нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, расстройствами микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения (Ирышков ДС., 2006; Краснопольский В.И., 2006; Стрижаков А.Н., 2006), что приводит в результате к внутриутробной гипоксии плода.

Множество исследований посвящено современным методам диагностики интранатального состояния плода: кардиотокография, ультразвуковое сканирование, допплерометрия, интранатальная фетальная пульсоксиметрия, оценка его дыхательных движений (Антонова И.Ш., 2006; Бурлев В.А, 2006; Демидов В.Н, 2007; Сидорова И.С., 2007; Luttkus А.К., 2003; Haydon M.L., 2006).

Несмотря на широкое внедрение этих методов в практическое акушерство, индивидуальной оценки потенциальных возможностей ребенка перенести родовой стресс при запоздалых родах до сих пор не существует (Стрижаков А.Н. и др., 2003; Тимохина Т.Ф., 2003). Многие акушеры признают необходимость предотвращения запоздалых родов, но их число остается достаточно высоким (до 9,9%), как высоки и неблагоприятные исходы (Серов В.Н., 2007; Сичинава Л.Г., 2007), такие как: перинатальная заболеваемость и смертность, большое число родо-разрешающих операций и осложнений в родах. Заболеваемость переношенных новорожденных в 2 раза выше, чем доношенных, частота неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде достигает 222%о (Газазян М.Г., 2003; Лобанов A.B., 2007; Alexander J.M, 2000).

Проблемы ведения родов с пролонгированной и переношенной беременностью остаются нерешенными; отсутствуют четкие критерии прогноза неблагополучия плода в процессе запоздалых родов, что не всегда позволяет своевременно решить вопрос об изменении метода родоразрешения в интересах плода. Назрела необходимость усовершенствования комплексной оценки интранатального состояния плода с целью прогнозирования развития и прогрессирования острой асфиксии плода.

Цель исследования: изучение интранатального состояния плода и возможных механизмов его изменения при пролонгированной и переношенной беременности с целью выбора патогенетически обоснованного метода коррекции.

В соответствии с поставленной целью были выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить состояние кислородного обеспечения плода в интранаталь-ном периоде при пролонгированной и переношенной беременности.

2. Исследовать внутриутробные дыхательные движения плода и реактивность его сердечно-сосудистой системы в интранатальном периоде при пролонгированной и переношенной беременности.

3. Оценить прогностическое значение метода фетальной пульсокси-метрии плода в оценке состояния новорожденного.

4. Исследовать влияние нарушения кровотока в системе мать - плацента - плод при пролонгированной и переношенной беременности на кислотно-основное состояние новорожденного.

5. Разработать математическую модель определения критериев выбора оптимального метода коррекции в зависимости от интранатального состояния плода у рожениц с пролонгированной и переношенной беременностью.

6. Патогенетически обосновать и разработать алгоритм ведения родов у рожениц с пролонгированной и переношенной беременностью в зависимости от интранатального состояния плода.

Научная новизна исследования

Сниженное насыщение кислородом артериальной крови плода вызывает активацию компенсаторно-приспособительных механизмов, поддерживающих гомеостаз плода в интранатальном периоде. Степень снижения насыщения кислородом отражает степень компенсации адаптационно-приспособительных механизмов плода (критическим порогом является сатурация в 30%).

В работе дана оценка высокой значимости фетальной пульсокси-метрии при определении интранатального состояния плода и в выборе акушерской тактики при ведении запоздалых родов и родов у рожениц с пролонгированной беременностью.

Проведена комплексная оценка современных методов диагностики интранатального состояния плода. Определена взаимосвязь между уровнем оксигенированного гемоглобина (3р02) плода, исследованного с помощью интранатальной фетальной пульсоксиметрии, и параметрами кислотно-основного гомеостаза у новорожденного. Теоретическая и практическая значимость Полученные в работе данные представляют теоретический интерес для понимания закономерностей и механизмов нарушений интранатального гомеостаза у переношенного плода. Произведенные исследования позволили систематизировать известные критерии критического состояния плода в родах и сопоставить с вновь разработанными.

Выработана тактика ведения запоздалых родов и родов с пролонгированной беременностью. Разработана математическая система прогноза развития и прогрессирования острой асфиксии плода у рожениц с пролонгированной и переношенной беременностью. Разработан и патогенетически обоснован алгоритм ведения запоздалых родов и родов у рожениц с пролонгированной беременностью в зависимости от интра-натального состояния плода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Перенашивание беременности приводит к нарушению кровотока в системе мать - плацента - плод, развитию компенсированного и декомпенсированного метаболического ацидоза у плода в интранаталь-ном периоде и асфиксии после рождения.

2. Снижение сатурации крови у переношенного плода является маркером развития асфиксии новорожденного.

3. Разработанная модель экспертной оценки состояния плода при переношенной и пролонгированной беременности позволяет обосновать дифференцированные подходы к патогенетической коррекции нарушений гомеостаза у плода при переношенной беременности.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Сургут, 2001, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007); Международной научно-практической конференции «Медико-экологические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2001); Научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ханты-Мансийского автономного округа (Сургут, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006); VII Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 28 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 156 источников, из которых 109 отечественных и 47 иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных цели и задач было обследовано 250 рожениц, из них: 80-е неосложненным течением беременности и родов, в сроке гестации 37-40 недель, и 170-е пролонгированным сро-

ком беременности (41-43 неделя) в возрасте от 16 до 42 лет. Беременные были сопоставимы по возрасту и паритету.

Для проведения комплексного исследования все пациентки были разделены на следующие группы: контрольную - 80 чел. с неосложнен-ным течением беременности и родов в сроке гестации 37-40 недель; основную - 170 чел. со сроком гестации 41-43 неделя и больше, которая разделена на 5 подгрупп в зависимости от метода родоразрешения и наличия признаков переношенности у новорожденных.

Первую подгруппу (п=52) составили пациентки, консервативные роды у которых закончились рождением детей без признаков переношенности. Вторую подгруппу (п=22) - роженицы, роды у которых закончились через естественные родовые пути рождением детей с признаками переношенности. Третью подгруппу (п=26) - роженицы, у которых запоздалые роды закончились оперативным путём. Показанием к кесареву сечению послужил дистресс плода в родах: дети имели признаки перезрелости. В четвертой подгруппе (п=30) - роженицы, прооперированные в плановом порядке по поводу переношенной беременности в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и отсутствием биологической готовности организма беременной к родам. В этой подгруппы все дети имели признаки перезрелости. Пятую подгруппу (п=40) - роженицы, роды у которых были индуцированными по поводу перенашивания Все дети с признаками перезрелости.

Окончательный диагноз переношенной беременности устанавливали ретроспективно после рождения плода с признаками биологической перезрелости (наличие синдрома Беллентайна-Рунге).

При изучении акушерского статуса было выявлено, что у 19,4% рожениц из основной группы нарушения менструального цикла в анамнезе (в контрольной группе у 8,6%), у 15,9% - первичное или вторичное бесплодие (в контрольной группе у 5%), почти у каждой 3-ей (30%) -артифициальные аборты в анамнезе, у каждой 3-ей (32,9%) - самопроизвольные аборты в анамнезе.

Среди осложнений настоящей беременности в основной группе наиболее часто встречался гестоз - 33,5% (у 57 рожениц), угроза прерывания в ранние сроки беременности - 21,2% (у 36 рожениц), инфекция половых путей у 24,1 % (у 41 роженицы) В контрольной группе -инфекция половых путей - выявлена у 8,6% беременных.

Наиболее распространённое осложнение в родах у рожениц в основной группе - преждевременный разрыв плодных оболочек - 14,7% (25 рожениц) и дистресс плода - 15,3% (26), что явилось основной причиной оперативного завершения родов (3 подгруппа) в 100%. В контрольной группе роды протекали без осложнений.

Обследованные пациентки п=250

Контрольная группа (п=80) (срок берем 37-40нед)

Основная группа (п=170) (срок берем 41пед и больше)

1-я подгр.(п=52) Продонг бер-ть Сроч коне роды Дети неперено-шел 2-я подгр (п=22) Перенош бер-ть Запозл- коне роды 3-я подгр (п=26) Перенош бер-ть Запозд роды Перенош дети 4-я подгр (п=30) Перенош бер-ть План кес сеч Перенош дети

ч г * г г

Клннико-биохимическое исследование

РБрОг

Околоплодные воды

КТГ

Допплер-ия -арт пуповины-маточ арт-спир арт, ср мозг арт

ж

Статистическая обработка полученного материала

Дыхательные движения плода

Выбор метода родоразрешения

Кесарево сечение

Самостоятельные роды

Оценка состояния новорожденных ^-

Оценка степени

асфиксии по шкале АПГАР

КОС новорожденных (1а<Л, рН)

7

Новорожденные группы высокого риска

Рис 1. Дизайн исследования

В основной группе наблюдался высокий процент рождения крупных плодов - у 35 родильниц, что составило 20,1%. В контрольной группе крупные плоды только у 10 родильниц (12,5%).

В 4-й подгруппе с целью индукции родов назначался при недостаточно зрелой шейке матки (по Бишопу 3-4 балла) или зрелой шейке матки (по шкале Бишопа 5-8 баллов) Простин Е2 вагинальный гель в дозе 1,0 мг. При отсутствии регулярной родовой деятельности препарат вводили повторно в дозе 1,0 мг через 24 часа до 3 раз.

В родах всем роженицам и основной, и контрольной групп проводилось определение интранатального состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрии, фетальной пульсоксиметрии, регистрировались дыхательные движения плода, определялся биохимический состав околоплодных вод, а также оценивались кислотно-основной и газовый составы артериальной крови новорожденных, взятой из пуповины сразу после рождении;

Ультразвуковые исследования осуществляли по общепринятой методике. Использовали приборы ACUSON «SEQUOIA 512» корпорации АКУСОН, (США) и «Logiq-400» компании «GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS». Проводили фетометрию, определяли положение плода в полости матки. Оценивали количество околоплодных вод. С использованием конвексного датчика 3,5 МГц в течение 30 минут изучали дыхательные движения плода, которые в родах определялись при продольном и поперечном сканировании туловища плода в масштабе реального времени по характеру смещения грудной клетки и живота. Определяли количество, продолжительность эпизодов, частоту и форму ДДП, взаимосвязь с маточными сокращениями.

Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодового кровообращения производилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, среднемозговой артерии плода, спиральных артериях. Сердечную деятельность плода оценивали на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, активности самого плода.

Кардиотографическое исследование в интранатальном периоде осуществляли по стандартной методике при помощи фетального кар-диотокографа «TEAM SONICAID OXFORD 8000», Англия, каждые 2-3 часа. Оценивались критерии DAWES - REDMAN в компьютерной обработке.

С помощью интранатальной фетальной пульсоксиметрии в процентном выражении определяли уровень оксигенированного гемоглобина плода. Для интранатальной неинвазивной оценки FSp02 применяли фетальный пульсоксиметр «SONICAID FM 840 «NELLCOR N-400», (Англия) с оксисенсорным датчиком FS-14. Сенсорный датчик вводили роженицам в латентную и активные фазы родов при отсутствии плодного пузыря к щёчно-височной области плода до получения чёткого устойчивого сигнала.

Кислотно-основной и газовый состав крови новорожденного

определяли путём забора пробы из артерии пуповины до её пересечения спектрофотометрическим методом на газоанализаторе ABL фирмы Radiometer (Дания) 735 серии. Определяли рН, рС02, р02, НС03, избыток, дефицит буферных оснований (BE), содержание молочной кислоты (clac).

Проведено детальное определение диагностической ценности и экспертной оценки каждого из применяемых методов диагностики ин-транатального состояния плода.

Для прогнозирования развития асфиксии плода в родах нами предложены математическая система оценки интранатального состояния плода и выбор соответствующей тактики ведения родов. За основу взята схема Шортлиффа (1986г), основанная на коэффициентах уверенности (КУ): КУ(Ь:е)=МД(Ь:е) - МНД(Ь:е). Где КУ(И:е) - уверенность в гипотезе h с учётом свидетельства е, МД(Ь:е) - мера доверия h при заданном е, МД(Ь:е) - мера недоверия гипотезе h при свидетельствах е. Формула Шортлиффа МД(Ь:е1:е2)=МД(Ь:е1)+ МД(1ге2)*(1 - МД(Ь:е1)).

В основе предложенной нами системы диагностики и прогнозирования развития асфиксии плода те же принципы расчета Шортлиффа -последовательный анализ данных интранатального состояния. В зависимости от диагностической и прогностической ценности каждому методу исследования присваивались соответствующие классы свидетельств (А, В и С), основанные на значениях коэффициента корреляции Пирсона для каждого метода исследования и их отдельных параметров.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA-5» согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Glans С., 1998). Взаимосвязь каждого признака, характеризующего состояние плода на данный момент исследования, и риск развития асфиксии в родах определялись с помощью коэффициента линейной корреляции, выраженность взаимосвязи уточнялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона, достоверными считались признаки при р< 0,05 (Glans С., 1998).

Все исследования выполнены в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» и Клиническом перинатальном центре г. Сургута.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние кислородного обеспечения плода в интранатальном периоде при пролонгированной и переношенной беременности

Нами выявлено, что в латентную фазу родов в контрольной группе показатель сатурации крови плода составил 48,22±1,53%.

В 1 -й подгруппе средние значения Р8р02 в латентную фазу родов составили 47,29±2,88%, в активную фазу 44,71±3,05% .

Во 2-й подгруппе изучаемый показатель в латентную фазу родов был достоверно ниже, чем в контрольной группе, и составил 33,1±0,9% (р<0,01). В активную фазу родов также отмечено достоверное снижение сатурации крови - 30,5±0,6% (р<0,01). Снижение показателя происходило у всех рожениц этой подгруппы в конце схватки от 10 до 20% (рис. 2).

„о^Фь^ьфър^^

Ч7<?1 П

Рис. 2. Сатурация плода при переношенной беременности в активную фазу родов (Р5р02 - 27-35%)

В 3-й подгруппе зарегистрированы самые низкие значения сатурации крови плода, которые составили в латентную фазу родов 32,5±1,7% (р<0,01), в активную фазу родов - 25,9±1,3% (р<0,01). Выраженное падение значения Р5р02 отмечалось в момент пика схватки (на 25-27% от исходной величины) у 9 (34,6%) пациенток.

В 5й подгруппе нами были зарегистрированы средние значения Р8р02 в латентную фазу родов 41,7±2,2% (р<0,01), в активную фазу 39,9±1,7% (р<0,01). Снижение сатурации происходило не более, чем на 10-12% от исходной величины в конце схватки.

Достоверное снижение сатурации плода во 2-й и 3-й подгруппах свидетельствовало о наличии внутриутробной гипоксии плода, как проявление фетоплацентарной недостаточности утри переношенной беременности. Изменение внутриклеточного метаболизма в сторон}' преобладания анаэробного является ведущим патогенетическим механизмом

развития гипоксических повреждений органов и тканей плода. У пациенток первой и пятой подгрупп, где дети родились без признаков Бел-лентайна-Рунге, кислородное обеспечение крови плода было в пределах нормы. Признаки гипоксии плода отсутствовали.

Внутриутробные дыхательные движения плода и реактивность его сердечно-сосудистой системы в интранатальном периоде при пролонгированной и переношенной беременности

Анализ данных УЗИ показал, что в подгруппах основной группы нами зарегистрированы следующие типы дыхательных движений плода (ДДП) в латентную и активную фазы родов:

1) в 1-й подгруппе в латентную фазу родов зарегистрированы нормальные нерегулярные эпизодического характера ДДП у 19,2% рожениц; нормальные регулярные эпизодического характера ДДП у 36,5% рожениц, регулярные повторяющиеся высокоамплитудные ДДП у 42,3% рожениц, ДДП отсутствовали в 1,9% случаев. В активную фазу родов у рожениц этой подгруппы также преобладали нормальные типы ДДП. Патологические типы ДДП в виде регулярных повторяющихся высокоамплитудных нами зарегистрированы у 36,5% рожениц, у 3,8% рожениц ДДП отсутствовали.

2) во 2-й подгруппе в латентную фазу родов у 36,4% рожениц зарегистрированы нормальные нерегулярные эпизодического характера ДДП. У 31,8% рожениц отмечались регулярные эпизодического характера ДДП. Патологические типы ДДП преобладали над нормальными. У 72,7% рожениц - регулярные повторяющиеся высокоамплитудные ДДП, у 13,6% - ДДП отсутствовали, в 4,5% наблюдения нами зарегистрированы ДДП типа удушье или «gasps» (рис. 3). В активную фазу родов нами зарегистрированы все типы ДДП, без преобладания каких-либо типов. Так, нормальные нерегулярные эпизодического характера ДДП встретились у 54,5% рожениц, регулярные эпизодического характера - у 90,9% рожениц, патологические типы ДДП в виде регулярных повторяющихся высокоамплитудных - у 81,85%, ДДП в виде «gasps» у 18,2% рожениц, дыхательные движения отсутствовали у 13,6% рожениц.

Рис. 3. Нормальные дыхательные движения с эпизодами «gasps»

3) в 3-й подгруппе в процессе родов отмечался рост патологических ДДП. Так, в латентную фазу родов нормальные нерегулярные эпизодического характера ДДП нами отмечались всего у 23% рожениц, регулярные эпизодического характера ДДП - у 15,4% рожениц, патологические ДДП в виде регулярных повторяющихся высокоамплитудных -у 69,2% рожениц, ДДП типа удушье или «gasps» - у 23% рожениц, ДДП отсутствовали в 15,4% случаях. В активную фазу родов регулярные повторяющиеся высокоамплитудные ДДП зарегистрированы у 80,8% рожениц, ДДП типа «gasps» - у 19,2 % рожениц, ДДП отсутствовали у 19,2% рожениц.

4) в 4-й подгруппе исследование ДДП не проводилось. Родораз-решение в этой подгруппе было оперативным в плановом порядке.

5) в 5-й подгруппе в процессе родов у рожениц нами отмечались все виды ДДП. Так, у 60% рожениц и в латентную, и в активную фазу родов преобладали регулярные эпизодического характера ДДП, у 12,5% рожениц в латентную, у 20% в активную - зарегистрированы нормальные нерегулярные эпизодического характера ДДП, у 35% рожениц в латентную и 55% в активную - регулярные повторяющиеся высокоамплитудные ДДП, ДДП типа «gasps» в этой группе нами не отмечено.

6) в контрольной группе в латентную фазу родов у 57,5% рожениц регистрировались нормальные нерегулярные эпизодического характера ДДП. Регулярные эпизодические ДДП отмечались в 42,5% наблюдений в этой группе. Патологических ДДП нами не выявлено.

Таким образом, при пролонгированной и переношенной беременности во время родов нами зарегистрированы как нормальные, так и патологические типы дыхательных движений плода. Более выраженное перенашивание (наличие признаков Беллентайна-Рунге у новорожденных) существенно отражается на функциональном состоянии дыхательной системы плода. Отсутствие в контрольной и появление в основной группе патологических Д ДП объясняются развитием компенсаторно-приспособительного механизма, активизирующего при возникновении гипоксии, который опосредуется хеморецепторами дуги аорты и влияет на особенности кровоснабжения плода, так называемый аортальный рефлекс. Гипоксия является проявлением ФПН при переношенной беременности. При более выраженной гипоксии аортальный рефлекс сопровождается перераспределением кровотока в пользу таких жизненно важных органов, как мозг, сердце, надпочечники. Накопление углекислоты в крови приводит к возбуждению ретикулярной формации и появлению у плода ДД. Так, наши результаты исследования свидетельствовали о преобладании регулярных повторяющихся высокоамплитудных ДДП и ДДП типа «gasps» во 2-й и 3-й подгруппах, у пациенток, дети которых родились

с признаками переношенное™. Также в этих подгруппах нами зарегистрированы эпизоды полного исчезновения ДДП, что может объясняться выраженным воздействием гипоксии плода.

При более выраженном перенашивании нами также выявлены по данным КТГ нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода различной степени. Так, в 1-й подгруппе, где новорожденные не имели признаков переношенности, нами не зарегистрированы нарушения реактивности сердечно-сосудистой (ЧСС плода от 135,6±12,6 уд/ мин в латентную фазу до 141,8±13,0 уд/мин в активную фазу родов, наличие акцелераций от 9,4±3,2 до 8,2±3,2, вариабельность от 36,59±7,49 до 37,36±9,21, STV интервал от 7,27±1,85 до 6,8±2,8). В основной группе во 2-й подгруппе у 3 рожениц (13,6%) нами отмечены децелераиии (Dipl) в активную фазу родов. Их число за 10 минут составило 1,48±2,02 (глубиной 20-30 уд/мин, длительностью более 60 сек, амплитудой 3040 уд/мин).

В 3-й подгруппе нами зафиксированы глубокие нарушения сердечно-сосудистой системы, что проявлялось в патологических типах КТГ: ЧСС плода от 145,8±28,8 до 137,8±24,0 уд/мин, снижение количества акцелераций от 3,7±2,1 в латентную фазу до 2,4±1,4 в активную фазу родов, снижение вариабельности до 21,0±3,05, STV интервала от 4,01±2,14 до 2,74±1,04. У 10 пациенток (38,5%) в активную фазу родов нами зарегистрированы децелерации Dip 2 в количестве 1,52±2,08 и 1,48±2,02 за 10 минут наблюдения соответственно (рис. 4). Время появления через ЗО-бОс после начала схватки, общая продолжительность -60 сек, амплитуда - от 20 до 60 уд/мин есть признак нарушения маточ-но-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода.

Рис. 4. Патологический тип КТГ (децелерации Dip 2) при переношенной беременности. Пациентки 3-й подгруппы

Такие урежения базального ритма в ответ на схватку свидетельствуют о неполном восстановлении сердечно-сосудистой системы плода после схватки, что указывало на степень выраженности гипоксии плода (Стрижаков А.Н. и др., 2004, 2006; Цидвинцева Л.Н., 2005; Сорокина С.Э., 2005). Снижение частоты акцелераций или их отсутствие, монотонный ритм ЧСС (низкая вариабельность) также являются неблагоприятным прогностическим признаком и требуют решения вопроса о необходимости быстрого завершения родов.

В 5-й подгруппе у пяти рожениц в активную фазу отмечались де-целерации в количестве 0,47±1,22 за 10 минут. Все они относились к типам Dip 0 (Длительность 20-30 сек, амплитуда 30 уд/мин, возникает на сокращения матки), Dip 1. Децелерации Dip 1, зарегистрированные во 2-й и 5-й подгруппах, отмечались в конце I и начале II периода родов. По мнению Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Белоцерковцевой Л.Д. (2004), Dip 1 или ранние децелерации являются рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы плода на сдавление головки или пуповины во время схватки. Dip 1 встречается как при физиологических, так и при осложнённых родах, что можно расценить как признак достаточных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. Очевидно, что сердечно-сосудистая система переношенного плода во второй и пятой подгруппах реагировала на интенсивные схватки в конце первого и начала второго периода родов урежением базального ритма с последующим полным восстановлением ЧСС.

Таким образом, нормальные типы ДДП, нормальные кривые КТГ свидетельствовали об удовлетворительном состоянии плода. При пролонгированной беременности одинаково часто встречались нормальные и патологические типы ДДП, нормальные кривые КТГ. При более выраженном перенашивании преобладали патологические типы ДДП и КТГ, что увеличивало риск рождения плода в состоянии асфиксии.

Прогностическое значение метода фетальной пульсоксиметрии плода в оценке состояния новорожденного

При анализе численных значений сатурации крови плода в родах выявлено, что при запоздалых родах значения FSp02 достоверно ниже, чем во время родов при пролонгированной беременности. Это подтверждает мнение ряда авторов, что большая зрелость структур ЦНС при перенашивании сопровождается повышением их потребности в кислороде. Поэтому центры, отвечающие за гомеостаз существующего уровня парциального давления кислорода в крови, воспринимают его как недостаточный, т.е. как гипоксию.

Коэффициент линейной корреляции с основными критериями интранатального состояния плода и состоянием при рождении в исследуемых группах указывал на разные степени корреляции.

Значения коэффициента Пирсона в латентную и активную фазу родов при значениях Р8р02 <30% и >30% существенно отличались. Так, в латентную фазу родов этот показатель при значениях РБрСЬ <30% составлял г=0,43 (р<0,05), при значениях РБрОг >30% он снижался до г=0,23 (р<0,05). В активную фазу родов значения коэффициента Пирсона колебались от г=0,67 (р<0,01) при РБрОз <30% до г=0,17 (р<0,05) при Р8р02 >30%.

Следовательно:

• снижение предельного значения БрОг пуповинной крови плода ниже 30% является критическим, служит показателем высокой вероятности развития дистресса плода и требует немедленного оперативного вмешательства;

• уменьшение сатурации на 20-25% от исходной величины при постоянном мониторировании свидетельствует о высокой вероятности начинающейся гипоксии плода.

Учитывая достоверную корреляционную зависимость значений коэффициента Пирсона и степени асфиксии плода, их различные значения в зависимости от фазы родов и уровня Р5р02, можно судить об этом методе как о высокоэффективном прогностически верном методе интранатальной диагностики состояния плода.

Таким образом, на основании этих исследований выявлено, что наиболее достоверным показателем интранатального состояния плода является содержание в его крови кислорода. Возможность неинвазивного его определения делает предпочтительным метод фетальной пульсок-симетрии в сравнении с другими способами оценки состояния плода.

Влияние нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод при пролонгированной и переношенной беременности на кислотно-основное состояние новорожденного

Проведённый анализ результатов допплерометрического исследования в родах свидетельствует о повышении сосудистого сопротивления в системе маточных и пуповинных артерий в основной группе, что отражает структурные и функциональные изменения сосудистой системы плаценты и изменение внутриорганной гемодинамики матки во время родов (табл. 1).

Наиболее высокое значение ИР в маточных артериях нами зарегистрировано в 3-й подгруппе. Так же, как и во 2-й подгруппе, здесь отмечались самые низкие значения ИР в СМА плода. Это свидетельст-

вует о перераспределении кровообращения в пользу ЦНС и, в первую очередь, головного мозга плода вследствие большей его зрелости и уменьшением поступления к нему кислорода из-за морфологических изменений в плаценте при переношенной беременности.

Таблица 1

Показатели индекса резистентности в основной и контрольной группе в латентную фазу родов (п=250, М±ш)

Группы Артерия пуповины, IR Маточные артерии, IR Спиральные артерии, IR Мреднемоз-говая артерия, IR

Правая Левая

Контрольная группа (п=80) 0,48±0,01 0,40±0,01 0,42±0,01 0,31±0,01 0,73±0,02

Основная группа

Первая подгруппа (п=52) 0,50±0,01 0,43±0,01* 0,41±0,01 0,33±0,01** 0,74±0,01

Вторая подгруппа (п=22) 0,51±0,01 0,42±0,07 0,45±0,01 0,33±0,006** 0,69±0,02

Третья подгруппа (п=2б) 0,51 ±0,01 0,49±0,01** 0,44± 0,01 0,33±0,01** 0,64±0,01

Четвёртая подгруппа (п=30) Плановая операция

Пятая подгруппа (п=40) 0,52±0,01 0,44±0,03 0,47±0,02 0,33±0,01 0,73±0,04

Примечание достоверность различий по сравнению с контрольной группой *р < 0,03,

**р < 0,02, - индекс резистентности

Отдельные параметры ДМ свидетельствовали о невысокой плотности их взаимосвязи с уровнем асфиксии плода. Так, достоверные значения коэффициента Пирсона выявлены лишь для ГДН Ш степени -г=0,38 (р<0,05).

Определение критериев выбора оптимального метода родоразре-шения в зависимости от интранатального состояния плода у рожениц с пролонгированной и переношенной беременностью

На основании проведенного исследования нами предложена математическая система диагностики и прогноза развития асфиксии плода. Используя эту систему, разработан алгоритм (рис. 5) определения интранатального состояния плода и выбор соответствующей тактики ведения родов. Система диагностики и прогноза развития асфиксии плода основана на трехэтапном и последовательном анализе клинической ситуации и результатов определения интранатального состояния плода и оценке соответствующих им классов свидетельств.

Рис 5 Алгоритм определения интранатального состояния плода и выбора патогенетически обоснованной тактики ведения родов

Степень вероятности развития асфиксии плода определялась на основе суммарной оценки всех выявленных признаков. Реализация данной программы проводилась с помощью экспертных оценок, в основу которых положены правила взвешенных свидетельств с уточнением мер доверия (МД) в соответствии с уравнением Шортлиффа (мера доверия устанавливались экспертным путем в интервале от 0 до 1). Учитывались максимальные значения го каждого класса свидетельств (А, В, С).

Совокупность свидетельств любой пары рассматриваемых классов (А+В; В+С; А+С) давала уверенность в правильности прогнозирования развития асфиксии плода.

Патогенетическое обоснование и разработка алгоритма ведения родов у рожениц с пролонгированной и переношенной беременностью в зависимости от интранатального состояния плода

На основании выявленных корреляционных зависимостей между параметрами внутриутробного состояния плода и риском развития у него асфиксии разработана математическая модель, позволившая патогенетически обосновать алгоритм ведения запоздалых родов и родов у рожениц с пролонгированной беременностью в зависимости от интранатального состояния плода.

На I этапе принимается решение о тактике ведения родов: оперативный или консервативный метод родоразрешения.

• Поводится анализ результатов антенатального состояния плода. При компенсированной стадии фетоплацентарной недостаточности (компенсированная форма внутриутробной гипоксии плода) по результатам антенатального обследования (КТГ имеет нормальный тип, по данным ДМ отсутствие ГДН или ГДН 1 А или 1 Б ст., отсутствие патологических типов ДДП) проводится подготовка к родам через естественные родовые пути.

• При выраженном перенашивании, сопровождающемся симптомами субкомпенсированной формы хронической внутриутробной гипоксии плода особенно в сочетании с поздним возрастом роженицы, крупным плодом, ОАА, целесообразно избрать тактику оперативного родоразрешения путём операции кесарево сечение в плановом порядке.

II этап исследования проводится интранатально и включает динамический контроль КТГ каждые 2-3 часа, определение ДДП, определение РБрОг в латентную и активную фазу родов, оценку характера околоплодных вод.

• При отсутствии признаков страдания плода на КТГ при регулярном мониторировании каждые 2-3 часа, отсутствии патологических типов ДДП, РБрОг выше 30% в латентную и активную фазы родов при

неосложнённом их течении роды ведутся и заканчиваются консервативно.

• При наличии признаков внутриутробной гипоксии плода: подозрительный тип КТГ в латентную фазу родов, при наличии FSp02 выше 30% в латентную и активную фазы родов, прозрачных светлых или прозрачных зелёных водах, отсутствии патологических типов дыхания роды продолжаются консервативно.

• При прогрессировании внутриутробной гипоксии плода, что выражается в появлении подозрительных типов КТГ в сочетании с зелёными водами и снижением FSp02 ниже 30% в латентную фазу родов необходимо закончить роды оперативным путём. Если подозрительный тип КТГ сопровождается снижением FSp02 ниже 30% в активную фазу родов, то при отсутствии возможностей к быстрому завершению родов (проведение вакуум-экстракции плода за головной конец) роды также завершаются оперативным путём.

• При FSp02>30% роды продолжаются консервативно с определением ДДП, динамическим контролем КТГ каждый час, определением FSpOj в активную фазу родов.

• При патологическом типе КТГ проводится определение FSp02 с одновременной записью КТГ, определение ДДП. При наличии зелёных вод, снижении сатурации плода < 30% роды необходимо закончить оперативным путём в связи с высоким риском развития мекониальной аспирации в родах вследствие наступления стадии декомпенсации внутриутробной гипоксии плода.

• Регистрация регулярных повторяющихся или типа gasps ДДП является неблагоприятным фактором и свидетельствует о выраженном снижении оксигенации плода

Для динамичной оценки интранатального состояния плода и своевременного принятия решения необходимо на партограмме отмечать суммарную оценку мер доверия каждого свидетельства из групп А, В, С в латентную и активную фазы родов. При тенденции к росту общей меры доверия следует изменить тактику ведения консервативных родов в пользу irx оперативного завершения в связи с повышением риска развития асфиксии плода.

Применение алгоритма оценки функционального состояния плода при пролонгированной и переношенной беременности в интрана-тальном периоде и дифференцированный подход позволяет осуществить оптимальный выбор метода родоразрешения, что существенно изменяет структуру перинатальных исходов в сторону уменьшения заболеваемости и смертности гипоксического генеза. Так, в течение последних 2-х лет в Перинатальном Центре отсутствует перинатальная

смертность в структуре запоздалых родов и родов при пролонгированной беременности. Предложенный подход к выбору оптимального метода родоразрешения увеличил частоту плановых кесаревых сечений по поводу перенашивания с 1,5% до 3,6%, снизил частоту экстренных операций по поводу дистресса переношенного плода с 19% до 7,5% в структуре экстренных операций, позволил уменьшить количество рожденных детей в состоянии «тяжёлой» гипоксии при самопроизвольных родах - с 4,2% до 1,6%. При экстренном оперативном родоразрешении такие исходы отсутствуют.

Прогнозирование степени индивидуального риска самопроизвольных родов для плода уменьшило рождение детей с мекониальной аспирацией в структуре запоздалых родов с 6% до 1,6%. Таким образом, адекватный выбор метода родоразрешения при переношенной и пролонгированной беременности соответственно функциональному состоянию плода позволил улучшить перинатальные исходы.

ВЫВОДЫ

1. При доношенной и пролонгированной беременности FSp02 в интранатальном периоде превышала 30%-ный критический порог. Перенашивание беременности приводило к снижению FSp02 ниже критического (30%) порога.

2. При пролонгированной беременности у плода наблюдали только нормальные и регулярные повторяющиеся высокоамплитудные ДДП. Перенашивание беременности приводило к появлению патологических типов ДЦП и патологических типов КТГ. Патологические ДДП у переношенного плода в виде регулярных повторяющихся высокоамплитудных наблюдали в среднем у 70,9% рожениц в латентную и у 81,3% рожениц в активную фазы родов. ДДП типа удушье или «gasps» наблюдали в запоздалых родах в среднем у 13,8% рожениц в латентную фазу и у 18,7% рожениц в активную фазы родов. Патологический тип КТГ характеризовался наличием умеренной тахикардии или брадикар-дии, появлением спонтанных децелераций, снижение вариабельности и STV интервала.

3. Достоверное снижение FSp02 переношенного плода является маркером развития асфиксии новорожденного: в латентную фазу родов при FSp02 <30%, в активную фазу родов родов при FSp02 <30%.

4. Повышение сосудистого сопротивления (рост ИР) в маточных артериях и артериях пуповины, снижение сосудистого сопротивления в средне-мозговой артерии сопровождались развитием компенсированного и декомпенсированного метаболического ацидоза у плода и рождением его в асфиксии. Степень асфиксии новорожденных досто-

верно подтверждалось параметрами рН и уровнем лактата артериальной крови новорожденных.

5. При перенашивании беременности критерием благополучного родоразрешения является оценка совокупности показателей сатурации крови плода, КТГ, ДМ, ДДП. При развитии признаков дистресса плода в интранатальном периоде (патологические типы КТГ, преобладание патологических типов ДДП, снижение РБр02 ниже 30%, наличие ГДН в системе мать - плацента - плод) оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение.

6. Разработан алгоритм оценки функционального состояния плода при пролонгированной и переношенной беременности в интранатальном периоде. В зависимости от типов кардиотокограмм и определения сатурации крови целесообразно проводить поэтапную интрана-тальную диагностику состояния плода с последующим выбором оптимального метода родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным и определяющим требованием интранатальной диагностики плода при пролонгированной и переношенной беременности является многофакторность. Точность диагностики тем выше, чем больше параметров внутриутробного состояния плода принимается во внимание при его обследовании.

2. Для определения интранатального состояния плода при пролонгированной и переношенной беременности следует проводить КТГ; определение уровня РБрОя, ультразвуковое сканирование в режиме реального времени, позволяющего изучать ДДП; ДМ исследование кровотока в системе мать - плацента - плод.

• При нормальном типе КТГ и нормальном состоянии кровообращения в системе мать - плацента - плод или ГДН 1 А или 1 Б степени, или начальных признаках централизации кровообращения по данным ДМ, роды ведутся консервативно с динамической записью КТГ каждые 2-3 часа. При отсутствии акушерских осложнений роды заканчиваются консервативно.

• При подозрительном типе КТГ в латентную фазу родов (отсутствие акцелераций, снижение БТУ интервала с 6 до 3 уд/мин, снижение или повышение базального ритма на 5 уд/мин от крайних допустимых значений) проводится определение РБр02 и Д ДП.

• При ГБр02<30% и преобладании патологических типов ДДП роды необходимо закончить оперативным путём в связи с высоким рис-

ком развития асфиксии в родах. При Р8р02>30% роды продолжаются консервативно с контролем ДДП, динамическим контролем КТГ каждый час, определением Р8р02 в активную фазу родов

• При возникновении патологических типов КТГ (наличие умеренной тахикардии или брадикардии, появлении спонтанных деце-лераций, снижение вариабельности и БТУ интервала), появлении зелёного окрашивания околоплодных вод, снижении Р8р02< 30% необходимо экстренное оперативное родоразрешение в связи с высоким риском развития мекониальной аспирации в родах.

• При наличии светлых вод, отсутствии снижения Р8р02 ниже критического (30%) уровня, отсутствии патологических ДДП роды продолжают консервативным путём.

3. Риск развития асфиксии у новорожденного рассчитывается с помощью математической системы прогнозирования перинатальных исходов у рожениц с пролонгированной и переношенной беременностью (Петина Ю.В. и др., 2008). Тактика ведения родов определяется уровнем интегрального показателя суммы мер доверия, определяется поэтапно.

В зависимости от экспертной оценки нами предложена следующая тактика ведения родов у пациенток с пролонгированной и переношенной беременностью.

• Так, при значениях МДоб<0,60 риск развития асфиксии плода невысок и роды ведутся через естественные родовые пути с динамической оценкой МДоб.

• При значениях МД от 0,60 до 0,80 сумма результатов исследования расценивается как сомнительная и требуется проведение метаболической терапии для плода, необходим динамический мониторинг состояния плода с повторной оценкой МД.

• В случае результирующей величины проведенных исследований (МДоб>0,80) консервативные роды угрожаемы по развитию асфиксии плода и метод родоразрешения пересматривается в сторону операции кесарево сечение.

4. Комплексную оценку состояния новорожденного с целью определения степени перенесенной гипоксии в родах следует проводить по данным шкалы Апгар, степени компенсации метаболического ацидоза.

5. При выраженном перенашивании, сопровождающемся симптомами хронической гипоксии плода, особенно в сочетании с поздним возрастом роженицы, неправильным предлежанием, крупным плодом, отягощенным акушерским анамнезом целесообразно избрать тактику оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Петина Ю.В. Перинатальные аспекты ведения родов // Второй конгресс «Научная молодёжь на пороге XXI века»: Сб. материалов. -Томск, 2001.-С. 94.

2. Петина Ю.В. Возможности фетальной пульсоксиметрии в оценке состояния плода при ведении родов // III окружная конференция молодых учёных ХМАО «Наука и инновации Ханты-Мансийского автономного округа»: Сб. тезисов докладов. - Сургут, 2002. - С. 109.

3. Петина Ю.В. Состояние кислотно-щелочного состояния и газового состава крови у новорожденных при разных методах родоразреше-ния // Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии: Сб. науч. тр. -М. Изд-во ММА им И.И. Сеченова, 2003. - С. 171-177.

4. Петина Ю.В. Интранатальная диагностика плода при ведении родов с переношенной беременностью // Вестник новых медицинских технологий. - 2004. - Т. XI. № 4. - С. 41-43.

5. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Петина Ю.В. Особенности ведения индуцированных родов при пролонгированной беременности // Вестник новых медицинских технологий. — 2006 - Т. XIII. № 3. — С. 106-108.

6. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Петина Ю.В. Математическая система прогнозирования перинатальных исходов у рожениц с пролонгированной и переношенной беременностью // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. № 2. - С. 56-59.

Список сокращений

ДДП - дыхательные движения плода

КОС - кислотно-основной состав

КТГ - кардиотокограмма

ИР - индекс резистентности

МА - мекониальная аспирация

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

МД - мера доверия

МДоб - мера доверия общая

САМ - синдром аспирации мекония

УЗИ - ультразвуковое исследование

ДМ - допплерометрия

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ГДН - гемодинамические нарушения

ЦНС - центральная нервная система СМА - средне-мозговая артерия BE - основания крови рС02 - напряжение углекислого газа

pH - отрицательный логарифм активности иона водорода -log[H+]

р02 - напряжение кислорода

s02 - насыщение гемоглобина кислородом

Sp02 - уровень оксигенированного гемоглобина

FSp02 - фетальная сатурация

Lac - лактат крови

НС03 - бикарбонат

Base (Ecf) - дефицит оснований

STV - коротковолновая вариабельность

Differentiated approaches to pathogenic correction of homeostatic disorders in fetus of post-term pregnancy.

Summary

The urgency of the post-term pregnancy is caused by high perinatal morbidity and mortality. The basic cause of suffering of the prolonged fetus is th.e developing fetal-placental deficiency. The main pathogenic mechanisms are maternal-placental and fetal-placental disorders.

The purpose of the dissertation is the investigation of the intranatal fetus's condition and possible mechanisms of its change during the prolonged and post-term pregnancy for choosing the theoretically substantiated pathogenic method of correction.

In this dissertation the condition of respiratory and cardiovascular system, an oxygen homeostasis of a fetus, and also the acid-alkaline homeostasis of fetuses' and newborns' blood during the post-term pregnancy are investigated. On the basis of the results of the research, the mathematical model of determination of the optimum correction method depending on intranatal condition of the prolonged fetus is developed. The algorithm of delivery assistance in prolonged and post-term pregnants is based and developed as well.

Facts of our investigation are of theoretical interest for understanding of regularities and mechanisms of intranatal homeostatic disorders in the retarded fetus. The results of the research have practical importance for support of the best perinatal outcomes in the post-term pregnancy.

Петина Юлия Вениаминовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА У ПЛОДА ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.10.2008 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100. Заказ № 140.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра СурГУ. Тел. (3462) 23-25-75.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. (3462) 32-33-06.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.