Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Дифференцированное лечение ранних форм цереброваскулярных заболеваний различными физическими факторами в санаторно-курортных условиях

На правах рукописи

ФИЛАТОВА Людмила Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ФОРМ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАЗЛИЧНЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ

УСЛОВИЯХ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.51 - восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2002

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В. Шпрах Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент С.Г. Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.Д. Молоков доктор медицинских наук, Н.Ф. Мирготова

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится" 2002 г.

в & часов на заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан ^ " Л/у&У?^ 2002

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент A.B. Стародубцев

>/ ' } ■ ! /

/ С - , V ■

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Создание и практическая реализация лечебно-ирофилакшческил программ, включающих применение методos направленной физиотерапевтической коррекции ранних форм цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), относятся к числу актуальных и приоритетных проблем медицинской реабилитации (Трошин В.Д., 1992; Бабов К.Д. и др., 1995).

Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, характеризующихся стадийным прогредиентным течением с развитием мозговых инсультов, обусловливает важность разработки методов выявления и лечения прежде всего ранних форм ЦВЗ, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны (Ежов В.В., 1994). За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении проблемы ЦВЗ, что привело к некоторому снижению частоты транзиторных ишемических атак, церебральных кризов и инсультов (Манвелов JT.C. и др., 1998). В то же время смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет от 18 до 22% в общей структуре смертности. Летальность при инсультах - 30 - 35% (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж., 2001). Поэтому изучение ранних форм ЦВЗ имеет не только медицинскую, но и социальную значимость.

В настоящее время доказано, что последовательное осуществление -комплексных лечебных воздействий с включением специальных методов климато-, бальнео-, психо-, дието-, кинезо- и физиотерапии способствует существенному расширению функциональных возможностей организма и удлинению ремиссии клинических проявлений ЦВЗ (Ежова В.А., Куницина JI.A., 1984; Шиман А.Г., Максимов A.B., 1991). Вместе с тем использование немедикаментозных методов без должного дифференцированного подхода, учета механизмов и специфических особенностей действующих лечебных физических факторов значительно снижает конечную эффективность и ведет к дискредитации их оздоровительных возможностей. В связи с этим существует потребность в уточнении основных методических подходов к назначению физиотерапии, оказывающей направленное корригирующее действие на основные звенья патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга.

Цель исследования: разработать и обосновать методические подходы к лечению ранних форм цереброваскулярных заболеваний с использованием комбинированных бальнеологических и физиотерапевтических методов в санаторно-курортных условиях. Задачи исследования: 1. Разработать оптимальные комплексы лечения физическими факторами в санаторно-курортных условиях для больных, страдающих ранними формами ЦВЗ.

2. Разработать комплексы лечения для больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

3. Изучить эффективность курортного лечения у больных с ранними формами ЦВЗ при его стандартных и сокращенных сроках.

4. Изучить отдаленные результаты курортного лечения у больных с ранними формами ЦВЗ.

Научная новизна. Разработаны и внедрены методы дифференцированного лечения больных с ранними формами цереброваскулярных заболеваний в условиях курорта в зависимости от особенностей их клинической картины.

Дана оценка эффективности терапевтического действия основного природного лечебного фактора курорта «Ангара» - хлоридной натриевой воды (минерализация 28г/дм3) при ранних формах ЦВЗ. Определены показания к ее изолированному и комбинированному применению с методами аппаратной физиотерапии у больных с ранними формами ЦВЗ атеросклеротического и гипертонического генеза.

Разработаны методы дифференцированного лечения в санаторно-курортных условиях больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования разработаны и внедрены в практику наиболее эффективные методы бальнео- и физиолечения ранних форм ЦВЗ, а также методы комбинированной терапии физическими факторами больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС в условиях курортов Восточной Сибири. Установлены оптимальные сроки санаторно-курортного лечения больных с этой патологией.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации "Дифференцированное лечение ранних форм цереброваскулярных заболеваний различными физическими факторами в санаторно-курортных условиях" (Иркутск, 2001). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии, физиотерапии и курортологии Иркутского ГИУВа, кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследований внедрены на курортах "Ангара" и

"Байкал".

Положения, выносимые на защиту:

1. Хлоридные натриевые ванны изолированно и в сочетании с низкочастотными переменным магнитным и импульсным электромагнитными полями, электросонтерапией и синусоидальными модулированными токами оказывают у больных с ранними формами ЦВЗ нормализующее и стабилизирующее влияние на их субъективные и объективные симптомы, микроциркуляцию, церебральную

и центральную гемодинамику.

2. Применение бальнеофизиотерапии у больных с ранними формами ЦВЗ должно быть дифференцированным и зависеть, в первую очередь, от особенностей клинической картины сосудистой патологии головного мозга.

3. Курортное лечение больным с ранними формами ЦВЗ должно проводиться в стандартные сроки (21 день).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 190-летию курорта "Горячинск" и 80-летию курорта "Аршан" (Аршан, 2000), на III региональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2000), на заседаниях Ассоциации неврологов Иркутской области и областного общества физиотерапевтов и курортологов (Иркутск, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных статьи и методические рекомендации "Дифференцированное лечение ранних форм цереброваскулярных заболеваний различными физическими факторами в санаторно-курортных условиях".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах (текстовая часть - на 94 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 41 таблицей. Указатель литературы содержит 126 работ отечественных авторов и 64 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования. Лечебные комплексы 1.1. Характеристика обследованных лиц

В основу работы положены результаты обследования 217 больных с ранними формами ЦВЗ гипертонического и атеросклеротического генеза, получавших 21-дневное санаторное лечение на курорте «Ангара». Под наблюдением находились 145 женщин и 72 мужчины. По возрасту больные распределялись в соответствии с классификацией возрастных категорий ВОЗ. Лиц молодого возраста (до 45 лет) было 52, среднего (4559 лет) - 165. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) имелись у 131 (60,6%) пациентов, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I стадии - у 86 (39,4%). Этиологическим фактором развития ЦВЗ у 114 (52,5%) больных являлся церебральный атеросклероз, у 43 (19,9%) - артериальная гипертензия I и II степени, у 60 (27,6%) -сочетание церебрального атеросклероза и АГ.

Проведено также обследование 108 больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС молодого и среднего возраста (средний возраст

52,81+0,51 лет). Мужчин было 64, женщин - 44. В данной группе ИПНКМ имелись у 46 (42,6%) больных, ДЭI стадии - у 62 (57,4%). Обследование проводилось до и после курса лечения. В основных и контрольных группах больных не было выявлено достоверных отличий по возрасту, продолжительности заболевания и основным проявлениям заболевания.

1.2. Методы исследования

Больным с ранними формами ЦВЗ проводилось клиническое неврологическое и терапевтическое исследование. При диагностике ранних форм ЦВЗ использовались общепринятые критерии (Шмидт Е.В., 1985).

У пациентов с сочетанной кардиоцереброваскулярной патологией помимо исследования субъективного и объективного неврологического статуса определялись функциональный класс стенокардии, давность заболевания, наличие или отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда, уровень АД.

Для исследования церебральной гемодинамики использовался метод реоэнцефалографии (РЭГ). Исследование проводилось по биполярной методике в стандартных фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведениях на 4-х канальном реографе РГ4-01 с регистрацией кривой на мингографе 34 фирмы "Siemens". Анализ реографических кривых проводился по двум основным направлениям: 1) анализ, основанный на трактовке внешней формы реографической волны и се основных компонентов; 2) анализ с использованием цифровых расчетов по методике И. В. Соколовой и др. (1977) с выделением артериальной и венозной компонент.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла проводилась биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы глаза с помощью оптического блока фотощелевой лампы SL-211 фирмы "Karl Zeiss". Состояние микроциркуляции оценивалось по методу В. С. Волкова и др. (1976).

При проведении экспериментально-психологического исследования использовались общепринятые методы исследования психологического статуса сосудистых больных, такие как корректурная проба Бурдона, таблицы Шульте, тест на запоминание 10 слов (Лурия А.Р., 1969; Блейхер В.М., 1976).

Для оценки эффективности санаторно-курортного лечения определяли частоту случаев клинического улучшения в группах больных, а также индекс клинической эффективности, характеризующий степень эффективности лечения в среднем по группе (Федорова Н.В., 1987). Эффект лечения у каждого больного оценивали по 4-х балльной шкале: отсутствие эффекта - 0 баллов, незначительное улучшение -1 балл, умеренное улучшение -2 балла, выраженное улучшение - 3 балла. Индекс

клинической эффективности определялся как средняя величина количества баллов в группе больных, получавших то или иное лечение.

Для углубленного анализа динамики жалоб у больных на фоне проводимой терапии определяли индекс выраженности церебрального симптома до и после лечения. Выраженность каждого симптома оценивали но 3-х балльной шкале: отсутствие симптома - 0 баллов, умеренно выраженный - 1 балл, выраженный - 2 балла. Индекс выраженности церебрального симптома до и после лечения определяли как средний групповой балл. Определяли также индекс эффективности влияния методов лечения на тот или иной симптом. Степень изменения симптома у каждого больного оценивали по 4-балльной шкале: усиление (- 1 балл), без изменений (0 баллов), уменьшение (1 балл), исчезновение (2 балла), а индекс определяли как средний групповой балл.

В группе больных с сочетанной кардиоцереброваскулярной патологией определяли индекс работы сердца и использовали его в качестве теста "входной ванны" (Фсдотченко A.A., 1992), центральную гемодинамику исследовали с помощью эхосонографа "Acusón 128 ХР Но".

Для изучения отдаленных результатов санаторно-курортного лечения было опрошено 100 человек анкетным методом, из них у 20 пациентов, поступивших на повторный курс лечения через 1 год, было проведено клинико-лабораторное исследование в динамике.

Применялись общепринятые методы вариационной статистики. Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95%. Расчеты проводились на персональном компьютере по программам, разработанным в пакете MS Excel 97©, версии 7,0 с использованием библиотеки статистических функций.

1.3. Лечебные комплексы

Пациенты были разделены на 7 групп, каждая из которых состояла из 31 человека. В 6 группах больные получали хлоридные натриевые ванны как изолированно, так и в сочетании с методами аппаратной физиотерапии. Физические факторы назначались через день. Седьмая группа являлась контрольной. Больные 7 группы получали фоновую терапию (терренкур, диету, массаж, ЛФК), физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения им не применялись. Больные основных и контрольных групп получали также гипотензивные, антиангинальные средства (по показаниям). Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и мозговой метаболизм, пациентам, включенным в исследование, не назначались.

Больные 1 группы получали ХНВ с температурой 36°С, продолжительностью 10 минут. Курс лечения составил 10 процедур через день.

Больным 2 группы были назначены ХНВ и низкочастотное переменное магнитное поле от аппарата "Магнитер". Магнитотерапия азначалась по методике воздействия на воротниковую зону в синусоидальном режиме с частотой 50 Гц, магнитной индукцией - 10 мТл. Экспозиция составляла 20 мин., курс лечения - 10 процедур через день.

3 группа больных получала ХНВ и низкочастотное импульсное электромагнитное поле от аппарата "ИНФИТА". Использовали следующую методику: 1 процедура - частота 30 Гц, экспозиция - 3 мин.; 2-я и последующие процедуры: 40 Гц - 5'; 52 Гц - 7'; 57 Гц - 9'; 64 Гц - 12'; 60 Гц-9'; 57 Гц-7'; 52Гц-5'; 40Гц-5'; 30 Гц-3'. Курс - 10 процедур.

4 группа больных принимала ХНВ и электросонтерапию по глазнично-затылочной методике. Частота импульсов составляла 30 Гц; экспозиция -20 мин, сила тока регулировалась по ощущениям пациента. Курс лечения -10 процедур через день.

Больным 5 группы назначались ХНВ и синусоидальные модулированные токи по методике воздействия на воротниковую зону от аппарата «Амплипульс-5». Использовали переменный режим, ПНУ род работ но 6 минут каждым, с глубиной модуляции 75% и частотой 100 Гц. Экспозиция составляла 12 минут. Курс лечения - 10 процедур через день.

Больным с ранними формами ЦВЗ (6 группа), получавшим санаторно-курортное лечение в сокращенных сроках (12 дней), назначались ХНВ с температурой 36°С, продолжительностью 10 минут. Курс лечения составил 6 процедур через день.

Больные с сочетанной кардиоцереброваскулярной патологией получали следующее лечение:

- 1 группа (31 чел.). Назначались поясные ХНВ с температурой 36°С, продолжительностью 10 минут. Курс лечения составил 10 процедур через день.

- 2 группа (31 чел.). Назначались ХЬЮ и низкочастотное переменное магнитное поле от аппарата "Магнитер". Магнитотерапия назначалась по методике воздействия на воротниковую зону в синусоидальном режиме с частотой 50 Гц, магнитной индукцией - 10 мТл. Экспозиция составляла 20 мин., курс лечения -10 процедур через день.

- 3 группа (26 чел.). Использовались ХНВ и электросонтерапия по глазнично-затылочной методике. Частота импульсов составляла 30 Гц; экспозиция - 20 мин, сила тока регулировалась по ощущениям пациента. Курс лечения - 10 процедур через день.

- Контрольная группа больных (20 чел.) получала фоновую терапию (терренкур, диету, массаж, ЛФК), физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения им не применялись.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дифференцированное применение хлоридных натриевых ванн и методов аппаратной физиотерапии у болм?!дх с ранними

формами ЦВЗ

Во всех исследуемых группах зафиксировано субъективное улучшение состояния. Частота случаев клинического улучшения в 1 группе составила 87,1%, во 2 группе - 90,4%, в 3 группе - 90,4%, в 4 группе - 90,4%, в 5 группе - 83,8%, в контрольной группе - 67,8%. Индекс эффективности курортного лечения во всех группах был достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе больных. В 1 группе больных он составил 2,23, во 2 группе - 2,48, в 3 группе - 2,38, в 4 группе - 2,35, в 5 группе - 2,03, в контрольной группе - 1,45 баллов. Наиболее высокий индекс эффективности курортного лечения был при комбинированном применении ХНВ и ПеМП, однако статистически достоверных различий между основными группами не выявлено. При оценке степени выраженности основных симптомов заболевания в группах больных, получавших ХНВ изолированно, а также с ПеМП, ИНЭМП, отмечался статистически достоверный регресс всех церебральных жалоб на фоне лечения. У больных, получавших ХНВ с электросном, при оценке такого симптома, как шум в ушах и голове, статистически достоверных различий до и после лечения не выявлено. При комбинированном применении ХНВ и СМТ наблюдалась положительная динамика церебральных жалоб, однако достоверных различий выраженности до и после лечения таких синдромов, как кохлеарный, астенический, диссомнический не было (таблица 1).

При углубленном анализе динамики субъективных церебральных жалоб нами выявлена различная степень выраженности влияния предложенных методов лечения на отдельные симптомы заболевания (таблица 2). Индекс влияния курортного лечения на головную боль оказался значительно выше при комбинированном применении ХНВ и электросонтерапии по сравнению с контрольной группой (р<0,001), а также с группами больных, получавшими ХНВ изолированно и в сочетании с ИНЭМП и СМТ (р<0,05). Индекс влияния курортного лечения на головокружение был статистически достоверно (р<0,05) выше во всех группах по сравнению с контрольной, более высокий показатель отмечался в группе, получавшей ХНВ и электросонтерапию. Шум в ушах и голове подвергся наибольшей положительной динамике в группе больных, получавших ХНВ и ИНЭМП (р<0,001), а также при изолированном применении ХНВ и при сочетании ХНВ с ПеМП (р<0,05). Индекс влияния курортного лечения на синдром зрительных нарушений был статистически достоверно выше во всех группах больных по сравнению с контрольной. Наилучшая динамика отмечалась при

Таблица I

Динамика церебральных жалоб до и после лечения у больных с ранними формами ЦВЗ (в баллах)

Жалобы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Головная боль 1,6710,97 0,31±0,И *** 1,410,12 0,5±0,1 *** 1,4+0,14 0,5б±0,13 *** 1,Э4±0,13 0,2710,08 1,23±0,13 0,76±0,П *

Головокружение 0,7 ±0,1 0,29±0,09 ** 0,56+0,09 0,310,08 • 0,6+0,09 0,23 ±0,07 ** 0,55+0,09 0,13+0,06 *** 0,76+0,07 0,3610,0$ ***

Шум в ушах и голове 0,65±0,12 0,1810,07 ** 0,76+0,14 0,4±0,11 * 0,53±0,12 0,13±0,06 ** 0,62±0,13 0,37+0,12 0,8310,12 0,53±0,12

Зрительные нарушения 0,74±0,09 0,12±0,06 0,5+0,09 0,16±0,0б 0,6±0,09 0,23±0,07 ** 0,65+0,1 0,17+0,07 Ф** 0,46+0,09 0,13+0,06 **

Высокая утомляемость 1,54+0,09 0,48±0,1 1,36±0,11 0,43+0,09 *** 1,46+0,11 0,5±0,11 ** 1,4110,11 0,48±0,09 »+• 1,6+0,09 0,63±0,1!

Нарушения в эмоционально-волевой сфере 1,03+0,14 0,3810,11 0,73+0,14 0,36±0,1 * 1,1±0,15 0,510,11 ** 1,2±0,15 0,48±0,1 0,6610,16 0,3310,08

Нарушения сна 1,0±0,15 0,4 5±0,14 * 0,5±0,1 0,1310,06 ** 0,7+0,15 0,23 ±0,1 * 0,8610,15 0,2+0,1 0,56±0,15 0,310.11

Примечание: звездочки - достоверные различия показателей до и после лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,00!

Таблица 2

Индексы эффективности влияния курортного лечения у больных __с ранними формами ЦВЗ (в баллах)_

Жалобы Баллы

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Контрольная группа

Головная боль 1,3310,12* 1,48+0,12* 1,2810,14 1,7+0,09** 1,0410,16 0,9310,15

Головокружение 1,44±0,18* 1,38+0,18* 1,76+0,1* 1,33+0,18* 0,75+0,16

Шум в ушах и голове 1,37+0.17* 1,26+0,22* 1,58+0,9** 1,1410,18 0,61+0,14

Зрительные нарушения 1,57+0,19 1,6±0,6** 1,26+0,22* 1,42+0,8** 1,1710,24* 0,44+0,2

Высокая утомляемость 1,48±0,11* 1,410,11* 1,09±0,12

Нарушения в эмоционально-волевой сфере 1,25+0,19 1,2+0,18* 1,68±0,1** 1,4310,1** 0,9210,7 0,7810,15

Нарушения сна 1,36±0,21 1,7+0,16* 1,27+0.22 1,44±0,21* 1,1410,27 0,78+0,15

Примечание: звездочки - достоверность различий между индексами эффективности влияния курортного лечения в основных и контрольной группах: * - р<0,05; ** - р<0,001

изолированном применении ХНВ, а также при комбинированном применении ХНВ с ПеМП, электросонтерапией (р<0,001). Наибольшая положительная динамика этих нарушений астенического синдрома наблюдалась при применении ХНВ в сочетании с ИНЭМП и с электросонтерапией. Диссомния регрессировала во всех группах, однако достоверные различия по сравнению с контрольной группой получены в группе больных, получавших ХНВ с ПеМП.

Результаты экспериментально-психологического исследования зафиксировали положительную динамику в конце курса лечения как в основных, так и в контрольной группе больных. Статистически достоверных различий при сравнении результатов между группами нами не выявлено, следовательно, можно предположить, что положительный эффект был связан с курортным лечением в целом и не зависел от его методов. Следует отметить, что грубых изменений мнестико-

интеллектуальной сферы у больных ранними формами ЦВП молодого и среднего возраста нами не наблюдалось.

Анализ состояния микроциркуляторного русла под влиянием предложенных методов лечения выявил достоверное снижение степени выраженности нарушений в нериваскулярном и внутрисосудистом звене микроциркуляции при комбинированном применении ХНВ с импульсным электромагнитным и переменным низкочастотным магнитным полем. Отмечалось уменьшение нериваскулярного, внутрисосудистого, суммарных индексов во всех группах, хотя статистически достоверных различий нами не выявлено. Изменений в сосудистом звене микроциркуляции в конце курса лечения не выявлено ни в одной из групп.

Изучение динамики церебрального кровотока под влиянием физических факторов выявило улучшение его основных показателей в конце курса лечения. Во всех исследуемых группах получены статистически достоверное увеличение амплитуды артериальной компоненты, значительное улучшение показателей периферического сосудистого сопротивления, венозного оттока, межполушарной асимметрии, что свидетельствует об улучшении пульсового кровенаполнения, нормализации повышенного тонуса артериол и улучшении венозного опока. Характерных различий изменения показателей церебрального кровотока в каждой отдельной исследуемой группе нами не выявлено, хотя при комбинированном применении ХНВ и магнитотерапии отмечалась более выраженная положительная динамика у больных АГ.

1.2. Исследование эффективности курортного лечения у

больных ЦВЗ при его стандартных и сокращенных сроках

Нами дана оценка результатов курортного лечения у больных с ранними формами ЦВЗ, получавших ХНВ при его стандартных (21 день) и сокращенных (12 дней) сроках. Субъективное улучшение состояния имелось в обеих группах. Однако частота клинического улучшения при лечении в стандартных сроках была несколько выше (87,1%), чем при сокращенных сроках (74,2%). Индекс клинической эффективности у больных, получавших лечение в стандартных сроках, был выше (2,23 балла), чем при сокращенных сроках (1,88 балла), хотя статистически достоверных различий между группами не выявлено. При оценке динамики церебральных жалоб достоверных различий при сравнении между группами не отмечалось, в то же время величина балла при оценке каждого симптома была ниже у больных, получавших курс лечения в сокращенных сроках. Следовательно, при стандартных сроках лечения ХНВ оказывали более выраженное действие на субъективные проявления ЦВЗ, чем при сокращенных.

Результаты экспериментально-психологического исследования фиксировали положительную динамику в обеих группах, однако досговорные различия показателя внимания до и после печения получены в группе больных, находившихся на санаторно-курортном лечении 21 день.

При анализе состояния микроциркуляторного русла под влиянием ХНВ статистически достоверных различий не выявлено ни в одной из групп. Достоверное улучшение всех показателей церебральной гемодинамики отмечалось в группе больных, получавших лечение в стандартных сроках. При сокращенных сроках лечения наблюдалось статистически достоверное увеличение амплитуды артериальной компоненты, при анализе остальных показателей достоверных различий по сравнению с исходными данными не выявлено.

2.3. Отдаленные результаты эффективности курортного лечения у больных с ранними формами ЦВЗ

Согласно результатам анкетирования, положительный эффект от полученного лечения у 4% больных сохранялся менее 1 месяца, у 15% -от 1 до 3 месяцев, у 26% - от 3 до 6 месяцев, у 33% - от 6 до 9 месяцев, у 15% - от 9 до 12 месяцев, у 7% - более 1 года. 4 пациента в течение последующего года перенесли гипертонический церебральный криз, 1 -транзиторную ишемическую атаку, 2 - ишемический инсульт. Таким образом, у 55% пациентов с ранними формами ЦВЗ, получавших курортное лечение, клинический эффект сохранялся более полугода.

Для углубленного анализа динамики жалоб в отдаленном периоде мы определяли индекс эффективности влияния курортного лечения на тот или иной симптом. Проведена сравнительная оценка индексов эффективности влияния курортного лечения при выписке из санатория и в отдаленном периоде (через 1год) у больных НПНКМ и ДЭ I ст.

Индекс эффективности влияния курортного лечения на

цефалгический синдром у больных с НПНКМ был статистически достоверно (р<0,05) выше в отдаленном периоде, чем при выписке из санатория. При сравнении индексов эффективности влияния курортного лечения на такие синдромы, как вестибулярный и диссомнический значительных различий не выявлено. Индекс эффективности влияния курортного лечения на астенический синдром был статистически достоверно (р<0,05) ниже, чем непосредственно после проведения курса лечения на курорте.

При сравнении индексов эффективности влияния курортного лечения на отдельные симптомы у больных ДЭ I ст. непосредственно после лечения и в отдаленном периоде статистически значимых различий нами не выявлено, хотя отмечалась тенденция к улучшению некоторых показателей в динамике.

Среди пациентов (20 чел.), поступивших на повторный курс лечения, НПНКМ имелись у 8, ДЭ I ст. - у 10, ДЭ II ст. - у 2 человек. Этиологическим фактором развития ЦВЗ у 6 пациентов являлся церебральный атеросклероз, у 5 пациентов - артериальная гипертензия, у 9 пациентов - их сочетание.

Повторное клинико-лабораторное исследование этих больных показало, что у 15 из них изменений в неврологическом статусе не наблюдалось, а у 5 человек отмечался переход в более высокую стадию хронической недостаточности мозгового кровообращения. Результаты повторного экспериментально-психологического исследования и биомикроскопии бульбарной конъюнктивы у 75% больных динамики не выявили. Это свидетельствует о стабилизирующем влиянии курортного лечения на субъективные и объективные симптомы ранних форм ЦВЗ.

1.4. Дифференцированный подход к назначению хлоридных натриевых ванн и аппаратной физиотерапии больным с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС

Результаты курортного лечения показали положительное влияние предложенных методов бальнео- и физиотерапии на клинико-функциональное состояние больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС. Положительная динамика субъективной симптоматики наблюдалась во всех исследуемых группах, хотя более выраженный эффект отмечался при сочетании физических факторов. Оценка степени регресса основных симптомов ЦВЗ и ИБС проводилась по клиническим показателям. Динамика субъективной церебральной симптоматики и клинических признаков ИБС в группах была неодинаковой. Наибольшая положительная динамика церебральных жалоб имелась в 3 группе больных. Улучшение отмечалось у 92,3%, отсутствие эффекта - у 7,7% больных. Случаев ухудшения состояния в данной группе исследуемых нами не выявлено. Улучшение субъективного состояния встречалось статистически достоверно чаще по сравнению с отсутствием эффекта и ухудшением состояния (р<0,001) в данной группе и динамикой церебральных жалоб в 1 группе больных (р<0,05) (табл. 3). Индекс клинической эффективности составил 2,73 балла и был статистически достоверно (р<0,001) выше по сравнению с контрольной группой. Во второй группе клиническое улучшение отмечалось у 80,7% больных. Эффект от полученного лечения отсутствовал у 19,3% больных. В данной группе положительная динамика церебральной симптоматики достоверно (р<0,001) превышала отсутствие эффекта и ухудшение состояния. Индекс клинической эффективности составил 2,29 баллов и был статистически достоверно (р<0,01) выше по сравнению с контрольной группой. В 1 группе улучшение наблюдалось у 67,8% больных. Эффект от полученного лечения отсутствовал у 32,2% больных. Улучшение субъективного

состояния встречалось статистически достоверно выше (р<0,01) по сравнению со случаями отсутствия .эффекта от лечения в данной группе. Индекс клинической эффективности состаьнл 2,16 баллов и был

Таблица 3

Улучшение субъективного состояния у больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС (в %)

1 группа 2 группа 3 группа Достоверность различий

Церебральная симптоматика 67,8±8,4 80,7±7,1 92,3±5,3 Р1>0,05, р2<0,05, Рз>0,05

Кардиальная симптоматика 61,3±8,7 80,7±7,1 73,1 ±8,9 р,>0,05, р2>0,05, Рз>0,05

Примечание: р[ - достоверность различий между показателями 1 и 2 групп; р2 - достоверность различий между показателями 1 и 3 групп; Рз - достоверность различий между показателями 2 и 3 групп

статистически достоверно (р<0,05) выше по сравнению с контрольной группой. Случаев ухудшения состояния в исследуемых группах нами не выявлено.

Оценка эффективности курортного лечения клинических проявлений ИБС показала, что наибольшая положительная динамика имелась во 2 группе. По нашим данным, у 80,7% отмечалось улучшение состояния, у 16,1% больных эффект от лечения отсутствовал, у 3,2% зафиксировано ухудшение состояния (увеличение частоты приступов стенокардии, потребности в нитроглицерине). Положительная динамика кардиальных жалоб статистически достоверно (р<0,001) была выше, чем отсутствие эффекта от лечения и ухудшение состояния. Индекс клинической эффективности составил 2,09 баллов и был статистически достоверно (р<0,01) выше по сравнению с контрольной группой. В 3 группе улучшение наблюдалось в 73,1%, отсутствие эффекта - в 19,2% случаях. Ухудшение состояния отмечалось у 7,7% больных. Положительная динамика субъективного состояния встречалась достоверно (р<0,001) чаще, чем случаи отсутствия эффекта и ухудшения состояния. Индекс клинической эффективности составил 2,03 баллов и был статистически достоверно (р<0,01) выше по сравнению с контрольной группой. В 1 группе у 61,3% наблюдалось улучшение, у 29,1% эффект от лечения отсутствовал, у 9,6% отмечалось ухудшение состояния.

Достоверных различий между случаями улучшения состояния и отсутствием эффекта и ухудшением состояния в данной группе не выявлено. Индекс клинический эффективности составил 1,66 балла (р<0,05).

При повторном проведении экспсрнментально-психологического исследования наблюдалось незначительное снижение среднего времени отыскивания чисел по таблицам Шультс - 42,34±1,32 сек (р>0,05). При проведении корректурной пробы наблюдалась выраженная положительная динамика показателя внимания по сравнению с исходными данными -148,4±23,6% (р<0,001). Средний показатель пробы на запоминание 10 слов составил 8,1910,21 (р>0,05).

При анализе микроциркуляции после окончания курса лечения статистически достоверных различий с исходными данными в 1, 3 и контрольной группах нами получено не было, хотя отмечалось уменьшение величины периваскулярного, внутрисосудистого и суммарного индексов. Во 2 группе больных имелось статистически достоверное (р<0,05) снижение периваскулярного индекса.

РЭГ-исследования, проведенные в динамике, фиксировали улучшение мозгового кровообращения у наблюдаемых больных. Во всех группах отмечалось статистически достоверное увеличение амплитуды артериальной компоненты: в 1 группе - с 0,13410,007 Ом до 0,14710,006 Ом (р<0,05); во 2 группе - с 0,14210,004 Ом до 0,15810,006 Ом (р<0,01); в 3 группе - с 0,14010,006 Ом до 0,15210,008 Ом (р<0,05). Наблюдалась выраженная тенденция к снижению тонуса сосудов мелкого и среднего калибра: в 1 группе - с 109,714,3% до 102,013,1%); во 2 группе - с 116,513,1% до 108,914,5%; в 3 группе - с 106,814,6% до 102,2+4,6% (р<0,001); а также увеличение показателей венозного оттока (р<0,05). В 2 группе больных имелось статистически достоверное (р<0,05) уменьшение межполушарной асимметрии.

У 33 больных определяли индекс работы сердца в качестве теста "входной ванны". Средний показатель перед приемом ванны составил 100,212,63 усл. ед., в конце процедуры - 98,9312,55 усл. ед., через 20 мин -91,3513,31 усл. ед. Полученные данные свидетельствуют, что ХНВ оказывают заметное влияние на АД и ЧСС не только в период приема, но и в большей степени, после процедуры. Средний показатель через 20 мин после приема ванны являлся статистически достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с исходными данными.

выводы

1. Применение хлоридных натриевых ванн с последующим воздействием низкочастотными переменным магнитным и импульсным электромагнитным полем, электросонтерапией и синусоидальными модулированными токами у больных с ранними формами сосудистых заболеваний головного мозга способствует регрессу субъективной церебральной симптоматики и оказывает нормализующее влияние на микроциркуляцию, церебральную и центральную гемодинамику.

2. Подход к назначению хлоридных натриевых ванн и различных методов физиотерапии должен быть дифференцированным в зависимости от особенностей клинической картины цереброваскулярного заболевания. При наличии цефалгии, кохлео-вестибулярных, астенических и зрительных нарушений наиболее эффективно изолированное применение ХНВ, а при присоединении к этим расстройствам диссомнии - комбированное применение ХНВ и низкочастотного переменного магнитного поля. При превалировании цефалгии, астении и диссомнии показано сочетание ХНВ с электросонтерапией, а при кохлео-вестибулярных и зрительных расстройствах с выраженными изменениями в эмоционально-волевой сфере - сочетание ХНВ с низкочастотным импульсным электромагнитным полем. При доминировании вестибулярных нарушений целесообразно комбинированное применение ХНВ и синусоидальных модулированных токов.

3. Клинический эффект курортного лечения у больных с ранними формами ЦВЗ имеется как при его стандартных, так и при сокращенных сроках. Более выраженная положительная динамика субъективной церебральной симптоматики, а также показателей мозгового кровотока наблюдается при стандартных сроках пребывания на курорте.

4. Изолированное применение ХНВ и их сочетание с физиотерапевтическими процедурами способствуют стабилизации субъективной и объективной симптоматики ЦВЗ в течение 1 - 12 месяцев, при этом положительный эффект курортного лечения у 55% больных сохраняется более 6 месяцев.

5. У больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС наиболее выраженное положительное влияние на субъективную церебральную симптоматику и клинические проявления ИБС, церебральную гемодинамику и микроциркуляцию оказывает комбинированное применение ХНВ с магнитотерапией или электросонтерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В курортном лечении больных с ранними формами ЦВЗ в качестве базисной терапии следует широко использовать хчорилные натриевые ванны.

2. При ранних формах ЦВЗ хлоридные натриевые ванны могут применяться изолированно и в сочетании с низкочастотными переменным магнитным и импульсным электромагнитным полем, электросонтерапией или синусоидальными модулированными токами. Выбор тактики лечения должен быть обусловлен особенностями клинической картины сосудистой патологии мозга, а именно наличием и преобладанием тех или иных субъективных симптомов заболевания.

3. У больных с ранними формами ЦВЗ в сочетании с ИБС целесообразно комбинированное применение ХНВ с магнито- или электросонтерапией.

4. Больным с ранними формами ЦВЗ следует рекомендовать стандартные сроки курортного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение эффективности терапевтического действия хлоридных натриевых ванн при ранних формах цереброваскулярной патологии в санаторно-курортных условиях при стандартных и сокращенных сроках лечения //Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых. -Иркутск, 2000. - С.140-141.

2. Комбинированное применение хлоридных натриевых ванн и магнитотерапии при ИБС в сочетании с ранними формами цереброваскулярной патологии //Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 190-летию курорта "Горячинск" и 80-летию курорта "Аршан". - Иркутск, 2000. - С.54-58 (в соавторстве с O.A. Мышенко).

3. Сочетанное применение хлоридных натриевых ванн и импульсных низкочастотных электромагнитных полей у больных с ранними формами цереброваскулярных заболеваний гипертонического генеза //Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2001. -С. 101 -103 (в соавторстве с О. А. Мышенко).

4. Дифференцированное лечение ранних форм цереброваскулярных заболеваний гипертонического генеза различными физическими факторами в санаторно-курортных условиях //Сибирский медицинский журнал. - 2001. - №5. - С.24-28 (в соавторстве с O.A. Мышенко и В.В. Шпрахом).

5. Дифференцированное лечение ранних форм цереброваскулярных заболеваний различными физическими факторами в санаторно-курортных условиях // Методические рекомендации - Иркутск, 2001. -22с (в соавторстве с O.A. Мышенко).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНЭМП - импульсное низкочастотное электромагнитное поле НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ПеМП - переменное магнитное поле

РЭГ - реоэнцефалография

СМТ - синусоидальные модулированные токи

ХНВ - хлоридные натриевые ванны

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦВП - цереброваскулярная патология